ACTA REUNION DE EQUIPO MEDICINA FAMILIAR SEPTIEMBRE 15 DE 2011 TAMIZACION DE SUICIDIO

LEONARDO MEDINA OSPINA, RI MEDICINA FAMILIAR, PUJ DRA. ESPERANZA ESCOBAR ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR

INTRODUCCION

Segn la Organizacin Mundial de la Salud en su documento Prevencin del Suicidio de 2009 se presentan 1000000 de suicidios anuales en el mundo, 3000 cada da y un suicidio cada 40 segundos a nivel mundial. El suicidio es una de las principales causas de muerte en menores de 35 aos. Respecto a los intentos suicidas cada ao se presentan alrededor de 20000000 de intentos fallidos. Se ha encontrado que el 83% de los pacientes que se han suicidado han tenido una visita con su mdico de atencin primaria un ao antes del desenlace y hasta el 66% lo ha hecho el mes anterior. Es por esto que se deben buscar estrategias adecuadas para la prevencin del suicidio en atencin primaria [1].

DESARROLLO DEL TEMA

En Colombia se suicidaron 1864 personas en 2010, cada da 5 colombianos se quitan la vida. La tasa de suicidios para Colombia 2010 fue de 5,1 x 100000 habitantes y es la tercera causa de muerte violenta en edades entre 15 y 30 aos. Por lo anterior es evidente que el suicidio es un problema importante de salud pblica [2,3]. TAMIZACION DE RIESGO SUICIDA: Existen variadas opiniones acerca de realizar tamizacin de riesgo suicida. En general la evidencia actual es insuficiente para recomendar o estar en contra de la tamizacin del riesgo suicida (USPSTF, CTFPHC) [4]. Sin embargo el CTFPHC hace la anotacin de que los mdicos deben permanecer alerta ante los pacientes con alto riesgo suicida particularmente si hay evidencia de trastorno psiquitrico u otros factores de riesgo mayores. La Academia Americana de Pediatra recomienda preguntar acerca de ideacin suicida en la entrevista con el adolescente [5]. La Academia Americana de Psiquiatra del Nio y del Adolescente recomienda que los mdicos estn alerta ante los pacientes con alto riesgo para suicidio [5].

La Gua para los Servicios Preventivos del Adolescente de la Asociacin Mdica Americana recomienda interrogar anualmente a los adolescentes acerca de conductas o emociones que indiquen riesgo suicida [5]. El nico intento Cuantificado y Documentado de prevencin primaria del suicidio utilizando una escala validada es la GDS-SI la cual se utilizo en cuidado primario con una sensibilidad de 0,79 y especificidad de 0,80. El punto de corte fue de 1. Geriatric Depression Scale-Suicide Ideation Screening Items GDS Item No. Item 3 Do you feel that your life is empty? 7 Do you feel happy most of the time? 11 Do you think it is wonderful to be alive? 12 Do you feel pretty worthless the way you are now? 14 Do you feel that your situation is hopeless? Respecto a los factores de riesgo y las otras escalas psicomtricas aqu presentadas es de anotar que estaran dentro del mbito de la prevencin secundaria y no de la tamizacin [6].

PREVENCION SECUNDARIA DEL SUICIDIO: La propuesta para este propsito sigue los lineamientos de un modelo cubano presentado en la Revista Cubana de Medicina General Integral que sigue la siguiente secuencia [6]. Factores de Riesgo + Signos de Alarma ------------------ Pruebas Psicomtricas------Resultado + Criterio Clnico----------------CONDUCTA

FACTORES DE RIESGO SEGN ETAPA DEL CICLO VITAL [8,9]

Factores de Riesgo Sociales en Adultos Tensin social. Cambio de posicin socio econmico. Problemas con las redes sociales de apoyo. Prdidas personales. Prdida de empleo. Catstrofes. Desarraigo. Aislamiento Exposicin al suicidio de otras personas. Violencia ambiental, de gnero y violencia

Intergeneracional. Factores de Riesgo familiares en Adultos Funcionamiento familiar problemtico. Alta carga suicida familiar. Abandono afectivo y desamparo. Familia inexistente. Violencia domstica. Abuso sexual.

Factores de Riesgo psicolgicos en Adultos Intento de autoeliminacin anterior. Prdidas familiares. Frustraciones intensas. Ansiedad. Depresin. Baja autoestima. Cambio brusco del estado anmico.

Alteraciones del sueo. Abandono personal.

Factores de Riesgo Biolgicos en adultos Trastornos metablicos. Factores genticos de enfermedades psiquitricas en primer grado de consanguinidad. Edades extremas de la vida, edades avanzadas. Enfermedades y dolor crnico (accidentes vasculares, sida, neoplasias, entre otras). Enfermedades terminales. Trastornos psiquitricos. Deterioro cognitivo.

Factores de riesgo sociales en Nios y Adolescentes Discriminacin. Bullying (hostigamiento en los centros educativos) Pertenencia a una minora tnica. Exilio, emigracin, migracin interna, des ruralizacin. Institucionalizacin. Problemas con la ley. Abandono escolar. Expulsin escolar. Inflexin acadmica o mal rendimiento. Trabajo infantil. Primeras horas luego de un arresto.

Factores de Riesgo familiares en Nios y Adolescentes Maltrato, Negligencia, Sobreproteccin, Ausencia de lmites, Crisis disciplinaria Trastornos en la relacin padre-hijo. Confusin de roles familiares. Patologa psiquitrica en el ncleo familiar.

Brecha generacional amplia con los mismos. Paternidad adolescente. Antecedentes familiares de suicidio. Separacin de los progenitores por muerte, abandono o divorcio. Mudanzas frecuentes. Situaciones de hacinamiento. Prdida de autoridad de los progenitores. Frecuentes rias y querellas en el hogar. Falta de comunicacin intra- familiar. Llamados de atencin humillantes. Muerte de Familiar significativo. Conflicto familiar reciente. Suicidio de alguien cercano

Factores de Riesgo individuales en Nios y Adolescentes Abuso sexual en la infancia y/o adolescencia. Imposibilidad de postergar la realizacin de deseos (baja tolerancia a la frustracin). Trastornos de ansiedad (temor, nerviosismo, hiperactividad, tensin). Trastornos de conducta. Trastornos de adaptacin. Trastornos del humor (excitacin, depresin). Abuso de sustancias (cualquier tipo de droga). Deseo de reunin con ser querido fallecido. Mayor exposicin a situaciones de riesgo de vida. Trastornos del sueo (insomnio, hipersomnia). Trastornos alimentarios. Aislamiento. Hipocondra. Amores contrariados. Enfermedades crnicas. Conflictos graves con amigos. Problemas relacionados con su sexualidad. Muerte de una figura importante o idealizada. Presenciar la muerte de un ser querido.

Antecedentes personales de IAE. Baja autoestima. Culpa. Alta hospitalaria reciente.

Factores de Riesgo sociales en la Vejez Prejuicios contra la vejez. Soledad. Aislamiento. Reduccin de ingresos con cambios bruscos de situacin. Jubilacin. Jubilacin compulsiva. Prdida de roles sociales. Eventos humillantes como consecuencia de los prejuicios

sociales. Cuando se tiene ms aos, mayor riesgo suicida.

Factores de Riesgo familiares en la Vejez Ser viudo, sobre todo en el primer ao de duelo. Considerarse una carga para su familia. Poseer antecedentes familiares de suicidio. Ser vctima de maltrato en todas sus formas (fsica, psicolgica, patrimonial, sexual y negligencia). Institucionalizacin. Sobreproteccin negativa generando prdida de autonoma. Prdida de autonoma. Mudanzas con prdidas de lugares privados. Prdida de privacidad.

Factores de riesgo Biolgicos en la Vejez Enfermedades terminales. Etapas iniciales de la Enfermedad de Alzheimer. Alcoholismo.

Factores de riesgo Psicolgicos en la Vejez Ansiedad. Depresin. Miedos. Baja autoestima. Cambios en los hbitos de comer. Cambios bruscos en los estados de humor. Cambios en los hbitos de dormir. Abandono o negligencia de su cuidado personal. Duelos de seres queridos o amigos. Obsesin por la muerte. Desesperacin. Desesperanza. Desarrollar vnculos simbiticos. No aceptar la vejez por narcisismo patolgico. Agresividad.

SIGNOS Y SEALES DE ALERTA: Seales, comportamientos o verbalizaciones que nos deben hacer poner en marcha los mecanismos adecuados segn el caso individual para la contencin del comportamiento suicida. IS PATH WARM?: Mnemotecnia para la evaluacin de signos de alarma de suicidio [10].

I S P A T

Ideation (Ideacin) Substance Abuse (Abuso de sustancias) Purposelessness (sin sentido) Anxiety (ansiedad) Trapped (sensacin de atrapamiento)

H W A R M

Hopelessness (desesperanza) Withdrawal (aislamiento) Anger (ira, furia) Recklessness (impulsividad) Mood Change (cambio de nimo)

Juhnke, G. A., Granello, P. F., & Lebrn-Striker, M.A. (2007). IS PATH WARM? A suicide assessment mnemonic for counselors (ACAPCD-03).

SEALES DE ALERTA SEGN ETAPA DEL CICLO VITAL [11]

Seales de Alerta Adultos

Somatizaciones. Tiempo libre sin aprovechar. Desmotivaciones. Falta de concentracin. Trastornos alimentarios. Desesperanza. No sentirse querido. Sentirse una carga para su familia y allegados. No poder proyectarse. No tolerar los elogios.

Seales de Alerta Nios y Adolescentes Verbales

Estaran mejor sin m En esta casa estoy dems La vida no vale la pena Si esto sigue as me mato

Quisiera terminar con todo Quisiera dormirme y no despertar Voy a matarme Cuando ya no est se van a arrepentir Fulano hizo bien en matarse, la tena clara Y otras.

No Verbales
Auto mutilaciones. Bajar el rendimiento escolar. Regalar cosas significativas sin motivo aparente. Abandono de actividades que antes disfrutaba. Aislamiento. Abandono personal.

Seales de alerta en la vejez

Repartir objetos queridos. Realizar testamento. Expresar deseos sobre su funeral. La vida no tiene sentido. No s por qu vivo. Deseo descansar del todo. No quiero dar ms trabajo. No quiero vivir ms, ya viv bastante. Manifestar tener mala auto percepcin de su salud.

La deteccin de estos factores de riesgo es la herramienta principal en la atencin primaria para la prevencin del comportamiento suicida. La presencia de uno o ms de estos factores nos debe llevar a clarificar la situacin individual para tomar la conducta apropiada ya sea con escalas psicomtricas o con la rpida y adecuada remisin a un profesional calificado.

ESCALAS PSICOMETRICAS Las dos escalas presentadas a continuacin han sido validadas en poblacin con alto riesgo de suicidio o en personas con psicopatologa o con psicopatologa e institucionalizadas [13].como se menciono anteriormente la escala GDS-SI si ha sido validada en atencin primaria y vale la pena resaltar que en este campo hay mucho que investigar para crear o adaptar los instrumentos de prevencin secundaria a la tamizacin en atencin primaria.

ESCALA DE RIESGO SUICIDA. R. PLUTCHIK Y VAN, PRAGA, 1994

1. Usted acostumbra a tomar pastillas como aspirina o tabletas para dormir. S ______________ No______________ 2. Usted tiene problemas para quedarse dormido. S ______________ No______________ 3. Usted algunas veces siente que va a perder el control de s mismo. S ______________ No______________ 4. Tiene usted poco inters en estar con personas. S ______________ No______________ 5. Usted presiente que su futuro va a ser ms malo que bueno. S ______________ No______________ 6. Usted alguna vez ha sentido que vale poco. S ______________ No______________ 7. Se siente desesperanzado en cuanto a su futuro. S ______________ No______________ 8. Usted a menudo se siente tan frustrado que solo desea estar acostado y libre de conflictos. S ______________ No______________ 9. Usted se siente deprimido ahora. S ______________ No______________ 10. Est usted separado, divorciado o viudo. S ______________ No______________ 11. Alguien en su familia ha tratado de suicidarse. S ______________ No______________ 12. Ha estado usted alguna vez tan bravo que ha sentido que podra matar a alguien. S ______________ No______________ 13. Usted ha pensado alguna vez en suicidarse. S ______________ No______________

14. Alguna vez le ha dicho a alguien que usted podra suicidarse. S ______________ No______________ 15. Alguna vez ha tratado de matarse. S ______________ No______________ Interpretacin: el riesgo suicida es alto cuando el sujeto tiene 7 tems o ms con respuestas positivas [14].

ESCALA DE DESESPERANZA DE BECK Marcar como verdadero o falso

1. Veo el futuro con esperanza y entusiasmo 2. Quizs debera abandonar todo porque no puedo hacer las cosas mejor. 3. Cuando las cosas estn mal, me ayuda pensar que no va a ser as para siempre. 4. No puedo imaginar cmo va a ser mi vida dentro de 10 aos. 5. El tiempo me alcanza para hacer lo que ms deseo hacer. 6. En el futuro, espero tener xito en lo que ms me importa. 7. El futuro aparece oscuro para m. 8. En la vida, espero lograr ms cosas buenas que el comn de la gente. 9. En realidad, no puedo estar bien, y no hay razn para estarlo en el futuro. 10. Mis experiencias pasadas me han preparado bien para el futuro. 11. Ms que bienestar, todo lo que veo por delante son dificultades. 12. No espero conseguir lo que realmente quiero. 13. Espero ser ms feliz de lo que soy ahora. 14. Las cosas nunca van a marchar de la forma en que yo quiero. 15. Tengo gran confianza en el futuro. 16. Como nunca logro lo que quiero, es una locura querer algo. 17. Es poco probable que en el futuro consiga una satisfaccin real. 18. El futuro aparece vago e incierto para m. 19. Se pueden esperar tiempos mejores que peores. 20. No hay razn para tratar de conseguir algo deseado pues, probablemente no lo logre.

Las preguntas marcadas con negrilla-cursiva se califican con 1 punto cuando se responden como verdaderas, las numeradas normalmente cuando se responden como falsas. Un puntaje superior a 10 es considerado de riesgo para conducta autoagresiva con una prediccin de 93,8% [13].

CONCLUSIONES

El suicidio es un problema importante y creciente de salud pblica a nivel mundial. En general la tamizacin de riesgo suicida no est recomendada a nivel de la atencin primaria. Dado que es un desenlace prevenible se debe entrenar a los mdicos de atencin primaria en la identificacin precoz de los factores de riesgo y signos de alarma y as tomar las decisiones adecuadas ante este tipo de pacientes. Usar y aplicar las herramientas adecuadas para medir el grado de riesgo suicida en los pacientes que lo ameriten en los que se puede lograr un impacto en la prevencin del suicidio. Se debe fomentar la investigacin en el tema del suicidio y su prevencin para impactar la morbilidad y mortalidad asociadas a esta causa (Espectro suicida).

BIBLIOGRAFIA

1. 2. 3. 4. 5. 6.

OMS, Prevencin del suicidio, 2009 FORENSIS, Informe medicina legal, 2010 Torres de Galvis y colaboradores, segundo estudio de salud mental, 2010 USPSTF, 2010-2011 Am Fam Physician. 2004 Dec 1;70(11):2187-2190. PLoS Medicine | www.plosmedicine.org June 2010 | Volume 7 | Issue 6 | e1000271 7. Rev Cubana Med Gen Integr 2002;18(2) 8. PLoS Medicine | www.plosmedicine.org 2 June 2010 | Volume 7 | Issue 6 | e1000271 9. DIGESA Ministerio de salud pblica Octubre 2007. URUGUAY 10. Juhnke, G. A., Granello, P. F., & Lebrn-Striker, M.A. (2007). IS PATH WARM? A suicide assessment mnemonic for counselors (ACAPCD-03). 11. Am Fam Physician. 2004 Nov 15;70(10):1981-1986. 12. WHO/MNH/MBD/00.4 13. ALCMEON, 55, ao XVII, vol. 14, N 3, marzo de 2008 14. Rev Cubana Med Gen Integr 2002;18(2)