Coagulopatias e hemoglobinopatias

Coagulopatias As coagulopatias hereditrias so doenas hemorrgicas resultantes da deficincia quantitativa e/ou qualitativa de uma ou mais das protenas plasmticas (fatores) da coagulao e so representadas pelas hemofilias A e B. A maioria dos pacientes apresenta deficincia quantitativa ou qualitativa de um dos fatores da coagulao (fator VIII para a hemofilia A ou fator IX para o B). A deficincia de um desses fatores se manifesta pela presena de sangramento espontneo, em situaes de trauma ou procedimentos cirrgicos, ou diagnosticados ocasionalmente. Sob um critrio estritamente etiolgico, as coagulopatias hereditrias podem ser classificadas de acordo com as seguintes deficincias de fator: 1. Deficincia de fibrinognio (fator I), que subdivide-se em: 1.1. Afibrinogenemia 1.2. Hipofibrinogenemia 1.3. Disfibrinogenemia 2. Deficincia de protrombina (fator II) 3. Deficincia de fator V 4. Deficincia de fator VII 5. Deficincia de fator VIII - Hemofilia A 6. Deficincia de fator IX - Hemofilia B 7. Deficincia de fator X 8. Deficincia de fator XI 9. Deficincia de fator XII 10. Deficincia do fator estabilizador da fibrina (fator XIII) 11. Doena von Willebrand Dentre as coagulopatias hereditrias, as hemofilias e a doena von Willebrand (DVW) so as mais comuns. So consideradas coagulopatias raras as deficincias de fatores I, II, V, VII, X e XIII. Hemofilias A e B A hemofilia uma doena hereditria hemorrgica, ligada ao cromossoma X. As manifestaes hemorrgicas no primeiro ano de vida so observadas nas formas moderadas e graves, sendo os hematomas secundrios a injees intramuscular (IM), punes venosas, traumas e sangramentos em mucosa oral as mais frequentes. Raramente, observa-se no recm-nascido hemorragia no coto umbilical e no sistema nervoso central (SNC). Como sangramentos no SNC podem ocorrer, muitas vezes espontaneamente, cefalias no explicadas devem ser tratadas como hemorragias intracranianas, at que o quadro se esclarea. Outra hemorragia potencialmente grave a retroperitonial (localizada atrs do peritneo), que pode ser volumosa a ponto de causar choque hipovolmico (diminuio acentuada do volume sanguneo), se tratada tardiamente. Doena de von Willebrand uma doena hemorrgica hereditria causada por uma diminuio ou uma disfuno da protena chamada fator de von Willebrand (FvW). Isto ocorre devido mutao no cromossomo 12 e caracterizada por deficincia qualitativa ou quantitativa do fator de von Willebrand. A diversidade de mutaes leva ao aparecimento das mais variadas manifestaes clnicas possibilitando a diviso dos pacientes em vrios tipos e subtipos clnicos. A coagulopatia se manifesta basicamente atravs da disfuno plaquetria associada diminuio dos nveis sricos do fator VIII coagulante, existindo tambm casos raros de doena de von Willebrand adquirida. Foi descrita pela primeira vez em 1925 pelo mdico finlndes Erik Adolf von Willebrand. Essa a doena hemorrgica mais comum e atinge cerca de 2% da populao mundial, alcanando igualmente ambos os sexos; porm, mulheres tm mais probabilidade de ter a doena diagnosticada pelas manifestaes durante a menstruao. Fator de von Willebrand O fator de von Willebrand uma glicoprotena produzida pelas clulas endoteliais e megacaricitos, presente no plasma e nas plaquetas. Sinais e sintomas O quadro clnico, em geral, de instalao abrupta, podendo ocorrer: sangramentos cutneos (presena de petquias - pequenos pontos vermelhos no corpo, na pele ou mucosas, causada por uma pequena hemorragia de vasos sanguneos); equimoses; sangramentos mucosos: presena de epistaxe (sangramentos nasais), gengivorragia, menorragia, hematria ou sangramentos no trato gastrointestinal, sangramentos menstruais prolongados. Hemoglobinopatias Hemoglobinopatias so doenas genticas decorrentes de anormalidades na estrutura ou na produo da hemoglobina, molcula presente nos glbulos vermelhos e responsvel pelo transporte do oxignio para os tecidos. Mais de 300 defeitos estruturais da hemoglobina j foram identificados, sendo a anemia falciforme a hemoglobinopatia mais conhecida. Os defeitos na taxa de produo das cadeias de hemoglobina so as talassemias (alfa ou beta-talassemias, de acordo com a cadeia cuja sntese est prejudicada).

A hemoglobina do ser humano adulto (hemoglobina A) uma protena formada por duas cadeias alfa e por duas cadeias beta, codificadas por genes diferentes. As hemoglobinopatias so causadas por uma alterao em um desses genes, afetando a estrutura da molcula (hemoglobinopatia estrutural) ou sua taxa de produo (talassemia). Fonte: Centro de Educao e Apoio para Hemoglobinopatias (Cehmob-MG). A hemoglobinopatia mais comum a doena falciforme, com alta prevalncia na populao brasileira. Alguns pacientes sofrem dessa doena em sua forma mais grave, apresentando crises falcmicas, que so crises de dor. Os sintomas possveis, alm de uma anemia crnica, so disfunes no bao, queda de imunidade, deficincia no crescimento, alteraes cardiovasculares, sseas, renais, oftalmolgicas, alm do risco de sofrer acidente vascular cerebral (AVC), causando sequelas motoras e do desenvolvimento. Doena Falciforme uma das doenas hereditrias mais comuns no Brasil e apresenta, j nos primeiros anos de vida, manifestaes clnicas importantes, o que representa um srio problema de sade pblica no pas. Em Minas Gerais, a doena falciforme foi includa na triagem neonatal em 1998. A doena falciforme resultante de alterao gentica caracterizada pela presena de um tipo anormal de hemoglobina denominada Hemoglobina S (HbS). Ela faz com que as hemcias adquiram a forma de foice (da o nome falciforme), em ambiente de baixa oxigenao, dificultando sua circulao e provocando obstruo vascular. As hemcias tm a funo de carregar oxignio para os tecidos, principal combustvel para os rgos. No caso da doena falciforme, pelo fato de as hemcias apresentarem a forma de foice so destrudas precocemente, alm de se agregarem e diminuir a viscosidade do sangue nos pequenos vasos do corpo. Com isso, ocorre leso nos rgos atingidos, causando dor, destruio dos glbulos vermelhos, ictercia e anemia. A forma mais frequente da doena, e tambm a mais grave, a homozigtica, que denominada Anemia Falciforme ou Drepanocitose (Hb SS) e ocorre quando a criana herda de ambos os pais o gene S. Quando a criana herda o gene S de um dos pais e, do outro, o gene para a Hemoglobina A normal, ela ser apenas portadora do Trao Falciforme (HbAS). Nesse caso, no apresentar a doena, podendo, no entanto, transmiti-la aos filhos. Sintomas Crises de dor a complicao mais frequente da doena falciforme, sendo muitas vezes a primeira manifestao da doena. As crises duram normalmente de 4 a 6 dias, mas podem persistir por semanas. Infeco, febre, desidratao e exposio ao frio extremo podem precipitar as crises de dor. Algumas pessoas na idade adulta se queixam de que depresso e exausto fsica podem iniciar as crises. Elas podem ocorrer nos braos, pernas, nas articulaes, no trax, no abdmen e nas costas. Ictercia (cor amarela nos olhos) o sinal mais comum da doena. Quando o glbulo vermelho se rompe, aparece um pigmento amarelo no sangue, que se chama bilirrubina. A urina fica da cor de coca-cola e o branco dos olhos torna-se amarelo. O quadro no contagioso e no deve ser confundido com hepatite. Infeces e febre As infeces constituem a principal causa de morte das pessoas com doena falciforme. Elas podem provocar a morte das crianas em poucas horas. As pneumonias (Infeces do pulmo) so as mais frequentes. Tambm as meningites, as infeces nos rins e osteomielites (infeco no osso) ocorrem mais em crianas e adultos. Os episdios de febre, principalmente nas crianas, devem ser considerados sinais de perigo iminente e, na sua persistncia, indispensavel procurar assistncia mdica. Por causa da maior ocorrncia das infeces at os cinco anos de idade, obrigatrio o uso de antibitico preventivo (penicilina ou eritromicina), desde a descoberta da doena at essa idade. O carto de vacinas deve ser atualizado e complementado com vacinas como a antipneumoccica. Anemia A maioria das pessoas apresenta anemia crnica, com nveis de hemoglobina to baixos como 6,0 g/dl. Por ser anemia crnica, o organismo est adaptado a conviver com esses nveis mais baixos de hemoglobina. A causa dessa anemia a destruio rpida de hemcias e, no, da falta de ferro. Em algumas situaes, pode ser agravada e haver necessidade de transfuso de concentrado de hemcias, como nas infeces graves, sequestro esplnico e aplasia (parada de produo de hemcias pela medula ssea). Sndrome mo-p Nas crianas pequenas, as crises de dor podem ocorrer nos pequenos ossos das mos e dos ps, causando inchao, dor e vermelhido no local. Crise de sequestrao esplnica As pessoas com doena falciforme podem sofrer repentinamente um acmulo de grande volume de sangue no bao, que denominado crise de sequestrao esplnica. Nessas crises, o bao aumenta rapidamente de volume e ocorre queda de nvel de hemoglobina, podendo provocar choque e morte. Essa crise uma das principais causas de morte nas crianas com doena falciforme. Ela deve ser prontamente diagnosticada e tratada. Por isso, os pais e responsveis aprendem com os profissionais de sade a fazer a apalpao do bao, para notar se ele, de repente, aumentou de tamanho. Acidente vascular cerebral quando a crise vaso-oclusiva acontece nos vasos do crebro, causando derrame. Aproximadamente 10% das pessoas

com doena falciforme, entre 3 e 15 anos de idade, so vtimas de derrame. Dependendo da rea afetada, a criana pode apresentar paralisia dos membros (braos e pernas) ou rosto, convulses, coma e distrbio da fala. Embora a recuperao possa ser completa, so frequentes dano intelectual, sequelas neurolgicas graves e morte. A repetio do acidente vascular cerebral provoca danos maiores e aumenta a mortalidade. Priapismo Quando a crise vaso-oclusiva ocorre nos vasos que irrigam o pnis, h ereo prolongada e dolorosa. mais frequente nos adolescentes ou pr-adolescentes. Os episdios prolongados, com durao de mais de trs horas, devem ser encaminhados ao servio de urgncia. Antes disso, deve ser estimulada a hidratao, exerccios leves e banhos mornos. H risco de impotncia sexual, caso o episdio no seja tratado adequadamente. Diagnstico Com a sua incluso no Programa Estadual de Triagem Neonatal (PETN-MG), em maro de 1998, a doena falciforme e outras hemoglobinopatias passaram a ser identificadas pelo Teste do Pezinho em Minas Gerais. O diagnstico realizado pelo Laboratrio de Triagem Neonatal do Ncleo de Aes e Pesquisa em Apoio Diagnstico (Nupad), que funciona na Faculdade de Medicina da UFMG. Tratamento O recm-nascido identificado com doena falciforme ser encaminhado para a consulta numa unidade da Fundao Hemominas e acompanhado por profissionais das Unidades Bsicas de Sade (UBS). As consultas devero ser mensais para crianas com at um ano de vida e, de trs em trs meses, com at cinco anos. A Fundao Hemominas a responsvel pelo seguimento hematolgico das pessoas com hemoglobinopatias do estado de Minas Gerais, sendo esse acompanhamento realizado em 11 unidades regionais. Hemocentro de Belo Horizonte Hemocentro Regional de Montes Claros Hemocentro Regional de Juiz de Fora Hemocentro Regional de Governador Valadares Hemocentro Regional de Uberaba Hemocentro Regional de Uberlndia Ncleo Regional de Sete Lagoas Ncleo Regional de Divinpolis Ncleo Regional de Patos de Minas Ncleo Regional de Manhuau Ncleo Regional de Diamantina

O atendimento s pessoas com doena falciforme feito por equipe multiprofissional, com adoo de protocolo de medidas preventivas e tratamento das complicaes da doena. Alm disso, pessoas com doena falciforme, familiares e profissionais de sade passam por programa de educao continuada. Pacientes recebem gratuitamente os medicamentos bsicos para o tratamento. Em funo de sua gravidade, a doena falciforme requer, para acompanhamento adequado, avaliaes especializadas (cardiolgicas, odontolgicas, entre outras) e laboratoriais e de imagem para identificao precoce de complicaes (litase, miocardiopatia, nefropatia), propiciando melhor acompanhamento. Talassemia Talassemia deriva da combinao das palavras gregas thalassa = mar, e haemas = sangue. Com esta palavra, os mdicos queriam descrever uma doena do sangue cuja origem est nos pases banhados pelo mar, mais precisamente, no Mediterrneo, como Itlia e Grcia. A doena consiste em uma anemia hereditria em que ocorre a produo de glbulos vermelhos menores e com menos hemoglobina (componente dos glbulos vermelhos responsvel pelo transporte de oxignio no nosso corpo), o que causa a anemia. A talassemia no contagiosa e no causada por deficincia na dieta de ferro, carncia de vitaminas ou sais minerais. Hoje, a doena atinge praticamente o mundo todo, por causa das migraes. Percentagens relevantes de portadores de talassemia so registrados no Canad, Estados Unidos, Brasil e Argentina, bem como na ndia e Austrlia. Tipos O tipo mais comum no Brasil e no mundo a beta-Talassemia. Clinicamente so identificados dois grupos de betaTalassemia: Talassemia Minor (ou trao talassmico) e Talassemia Major. Alguns pacientes ficam entre esses dois extremos, sendo considerados portadores da Talassemia Intermediria. Talassemia Minor A talassemia mnor, ou trao talassmico, no precisa de tratamento, mas muito importante saber se a pessoa portadora da doena. Por se tratar de uma deficincia gentica, ela pode ser transmitida aos filhos e gerar um portador de talassemia major, caso o cnjuge tambm seja portador do trao talassmico. Alm disso, se a alterao no descoberta, as crianas acabam sendo submetidas, inutilmente, a tratamentos repetidos para anemia por deficincia de ferro. Talassemia Major A talassemia major, se no for tratada, faz com que a criana pare de crescer e o bao vai se tornando maior. A medula ssea aumenta dentro dos ossos, tentando fazer mais e mais glbulos vermelhos. Porm, os glbulos vermelhos que a

medula produz no contm hemoglobina suficiente. Na medida em que o tempo passa, o bao, cuja funo destruir os glbulos vermelhos velhos em circulao, comea a destruir tambm os glbulos vermelhos jovens e, posteriormente, os glbulos brancos e as plaquetas. Sintomas O talassmico minor habitualmente no apresenta qualquer sintoma, levando uma vida totalmente normal. Na maioria dos casos, a nica alterao evidente a cor da pele, que se apresenta mais plida do que nas pessoas normais. Aparentemente saudveis ao nascer, os talassmicos major desenvolvem, ao longo do primeiro ano de vida, os primeiros sinais da anemia que caracterizam a doena: palidez, desnimo, falta de apetite e hipodesenvolvimento. Com o tempo, tornam-se ictricos (a pele e a esclertica ocular tornam-se amarelos) e h, ainda, deformidades sseas. A anemia persistente leva a um aumento do bao, fgado e corao. Os problemas cardacos e as infeces so as causas mais comuns de morte entre as crianas com Talassemia major. O diagnstico feito a partir de estudo do sangue do paciente e de seus familiares. Tratamento A Fundao Hemominas a responsvel pelo seguimento clnico-hematolgico das pessoas com talassemia em Minas Gerais, sendo esse acompanhamento realizado em 11 unidades regionais (citadas acima). preciso fazer a transfuso de sangue, a cada duas a quatro semanas, a fim de corrigir a anemia e garantir que os tecidos recebam uma quantidade normal de oxignio. Uma alternativa de cura cada vez mais utilizada o transplante da medula ssea. A medula ssea de um talassmico no capaz de produzir uma quantidade de glbulos vermelhos normais - se ela for substituda por medula ssea normal, o problema estar resolvido. Para efetuar a cirurgia, necessrio ter um doador compatvel. Os doadores mais provveis so um irmo ou uma irm do paciente talassmico. De modo geral, um entre quatro irmos um doador compatvel.
Fontes: http://pt.wikipedia.org/wiki/Doen%C3%A7a_de_von_Willebrand; Centro de Educao e Apoio para Hemoglobinopatias (Cehmob-MG); Manual de Tratamento das Coagulopatias Hereditrias (Coordenao da Poltica Nacional de Sangue e Hemoderivados; Departamento de Ateno Especializada; Secretaria de Ateno Sade; Ministrio da Sade Maro/2005); Coagulopatias Hereditrias Hemofilias A e B (Dra. Mitiko Murao Fundao Hemominas).