HospitalUniversitario12deOctubre Madrid

PROTOCOLODELDONANTEACORAZNPARADO

HOSPITAL12DEOCTUBRE

ProtocolodedonanteacoraznparadoHospital12deOctubre

NDICEDELPROTOCOLODEDONANTEACORAZNPARADO Introduccin: 1. 2. 3. 4. 5. Justificacin. Antecedenteshistricos. Clasificacin. Particularidades. Trasladosenhelicptero.

mbitodedesarrollodelprograma: 1. Entidadesimplicadas:Hospital12deOctubre,SUMMA112,SAMUR. Pacientessusceptiblesdeentrarenelprocesodedonacinytrasplante(criterios deinclusin): 1. mbitoextrahospitalario. 2. mbitohospitalario. Actuacionesextrahospitalariastraslaentradaenelprocesodedonanteacorazn parado(DCP): 1. 2. 3. 4. Diagnsticoextrahospitalariodeparadacardiacairreversible. ActivacindelDCP. Primercontactoconelhospital. Traslado:Ambulancia,helicptero.

ActuacinintrahospitalariamientrassetrasladaelDCP: 1. LlamadasdesdelaCoordinacin. 2. PreparacindelacamaenUCI1PlantaUrgencias. 3. Preparacindequirfano. LlegadaalhospitaldelDCP: 1. Personalquelorecibe:Intensivista,enfermeraycoordinadormdico. Diagnsticodemuerteporparadacardiaca: 1. Firmadelcertificadodemuerte:MdicoUCI. 2. Actuacionessobreelcadver. TrasladoaquirfanodelDCP: 1. 2. 3. 4. Recorrido. Materialnecesario. Personalnecesario. Monitorizacineneltraslado.

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RecepcinenelquirfanodelDCP: 1. Personalquelorecibe. 2. Monitorizacinenelquirfano. 3. Mquinadecirculacinextracorprea. Canalizacindefemorales: 1. Cirujano. 2. Catteres. Entradaenbomba(tiempomximodebomba:240minutos): 1. 2. 3. 4. 5. Tiempomximohastasuentrada:120minutos. Personalquecontrolalabomba. Monitorizacinhemodinmica. Anlisis. Personal.

Trmiteslegales: 1. Localizacindefamiliares. 2. Entrevistafamiliar. 3. PeticinalJuzgado. Extraccinderganos: 1. 2. 3. 4. Composicindelequipoextractorheptico. Composicindelequipoextractorrenal. Extraccindetejidos:equipoextractor. Preparacindelcadver.

Composicindeequipos. Documentosanexos: 1. Timetableconmomentodelproceso,lugarypersonalqueinterviene. 2. DocumentodecomunicacinalJuzgadosobrelasmaniobrasde preservacin. 3. DocumentosobreinformeclnicoalJuzgado. 4. Documentosobremuerteporparadacardiaca. 5. Peticinfamiliaryjudicial.

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INTRODUCCIN El desarrollo de las tcnicas quirrgicas, de los cuidados pre, intra y postoperatoriosde lospacientes,de la inmunologadeltrasplante yde lapreservacin de losrganos,hahechoquelostrasplantesderganos ytejidosseconviertanenuna terapia eficaz para un nmero importante de enfermedades, alargando de forma significativa la supervivenciade lospacientes y lacalidadde vidade los mismos.Por todo ello, las indicaciones de los mismos han crecido deforma espectacular haciendo quecadavezmspacientessepuedanbeneficiardeuntrasplante.Esteincrementoenel nmerodeindicacionesnosehaacompaadodeunaumentoproporcionalenelnmero dedonantes,porloquelaslistasdeesperacontinuandocreciendo. Espaa ha hecho un gran esfuerzo en los ltimos aos y ha incrementado el nmerodedonantesenmuertecerebralhastacifrasde3033pmp,muyporencimade cualquierotropasdesarrollado.Estelogrosebasaenlaprofesionalizacindelproceso detectandotodaslas muertescerebralesque seproducenen las UnidadesdeCuidados Intensivos (UCIS) e introducindolas en el proceso de donacin y trasplante. Esto incluye la valoracindeldonante,sumantenimientohemodinmico,elconsentimiento familiar y ladistribucinde losrganosdonados.Unade lasbasesen laobtencinde estas cifras es la ampliacin de la edad del donante con la sistemtica utilizacin de rganosdedonantesmayoresde60aos.Asaproximadamenteel30%delos33pmp sonmayoresde60aos. Apesardeestegrannmerodedonanteslaslistasdeesperadetrasplantenose reducen y hay bolsasdereceptoresdedeterminadascaractersticasque handeesperar aospararecibiruntrasplanterenalymesespararecibiruntrasplanteheptico,siempre ycuandonofallezcanantes. Paraeltrasplanterenallaprimeraalternativaaldonanteenmuertecerebral(MC)sera el donante vivo. En nuestra opinin, esta opcin debera orientarse al paciente en predilisis mientrasqueparaelpacienteconcirrosiseltrasplantehepticodevivoes unaalternativadegranvigencia. La segunda alternativa es el donante a corazn parado (DCP). Utilizado antes del reconocimiento cientfico y legal de la MC, su uso se desech por el alto ndice de fracasos inmediatos (trombosis, no funciones primarias) debido a la alta isquemia caliente que tenan los rganos obtenidos de estos donantes. Las tcnicas de reanimacin cardiopulmonar con la intubacin y el masaje eficaz han logrado la resucitacin de muchospacientes.Del mismo modo logran mantenerunaadecuada perfusindelosrganosdelospacientesquenoresponden.Todoestollevaretomar la extraccin de rganos procedentes de estos donantes. Por lo tanto el uso de estos donantes a corazn parado, que fueron abandonados tras la llegada de la muerte cerebral,hanmostradoserunavavlidaparalaobtencinderganos.Aslosriones procedentes de DCP tienen una supervivencia a largo plazo superponible o incluso superioralosobtenidosdedonantesconMC(). El objetivo de este protocolo es : La utilizacin de rganos y tejidos para el trasplante de aquellas personas que fallecen por parada cardiaca irreversibles y cumplenlosrequisitosgeneralesdelosdonantes. Por lo tanto, definimos los donantes a corazn parado como aquellos donantes en los quelamuertesediagnosticaporparadacardiacairreversible.

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Lapuestaenmarchadelproyectodedonantesacoraznparadohasupuestoun importantedesafoparalosequiposdetrasplanteanivelmundial,siendolostiemposy la reduccin de la isquemia los principales obstculos. Con el fin de facilitar y sistematizaresteproceso,Kootstrapropusoen1995unaclasificacindelosdonantesa corazn parado en cuatro categoras considerando el tipo de parada cardiaca y la dificultad para su realizacin. Esta estratificacin fue aceptada en la Conferencia de Maastrichde1995,dandolugaraloqueenlaactualidadconocemoscomo categoras deMaastrich : Tipo I. Ingresados cadver: Son aquellos donantes que fallecen fuera del hospital e ingresan con la finalidad de ser donantes de rganos sin haber recibidomaniobrasderesucitacin. Tipo II. Resucitacin infructuosa: Son pacientes que sufren una parada cardiorrespiratoriayenlosquelosintentosderesucitacinnotienenxito. Tipo III. Par ada cardiaca controlada: Son pacientes con lesiones neurolgicasseverasquenocumplenloscriteriosdeMC,alosqueselesretira lasmedidasdesoporte. TipoIV.Paradacardiacaduranteeldiagnsticodemuertecerebral. LosgruposIyIIcorrespondenalosdonantesincontroladosylosgruposIIIyIVlos donantescontrolados.

PRINCIPIOSTICOS 1. Elfinltimodeesteprotocoloeslaobtencinderganosytejidosvlidospara eltrasplante. 2. Durantetodoelprocedimientoyhastaqueelcadverseaentregadoalafamilia oalaautoridadjudicial,semantendrelmximorespetohaciaelmismoyasu familia,manteniendoladignidaddelprocesodelamuerte. 3. Se considera fundamental el derecho de la familia a estar informada en todo momento del procedimiento, no ocultando su realizacin fuera cual fuera la voluntaddeldifuntoolafamiliaacercadeladonacin. 4. Igualmenteseconsiderafundamentalelderechodelafamiliaaveraldifuntoy disponerdeunosminutosparadespedidas. 5. Ladefinicindemuertesegnloscriterioscardiacosserealizaracordeconla legislacinvigente(AnexoIdelRealDecreto2070/99Artculo10.5). 6. No se realizar ningn procedimiento sobre el cadver hasta que no est certificadaladefuncinporelmdicoquellevacabolareanimacin. 7. El equipo que realice la reanimacin ser diferente al equipo que realice la extraccinyeltrasplante.

DEFINICINDEMUERTE Sediagnosticar la muerteporelcese irreversiblede la funcincardiaca, manifestada por la ausencia de latido cardiaco, demostrado por la ausencia de pulso central o por trazado electrocardiogrfico, y de ausencia de respiracin espontnea, ambas cosas duranteunperodonoinferioracincominutos.

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La irreversibilidad del cese de las funciones cardiorrespiratorias se deber constatar tras el adecuado perodo de aplicacin de maniobras de reanimacin cardiopulmonar avanzada. Este perodo, as como las maniobras a aplicar se ajustarn dependiendo de la edad y circunstancias que provocaron la parada cardiorrespiratoria (PCR).Entodomomentodebernseguirselospasosespecificadosenlosprotocolosde reanimacin cardiopulmonar (RCP) avanzada que peridicamente publican las sociedadescientficascompetentes.En loscasosdetemperaturacorporal inferiora32 C se deber recalentar el cuerpo antes de poder establecer la irreversibilidad de la paradayportantoeldiagnsticodemuerte. Ser el mdico que dirigi la resucitacin cardiopulmonar el que certificar la defuncin.

PROCEDIMIENTO Las entidades implicadas en el desarrollo de este programa sern el Hospital 12 de Octubre,SUMMA112ySAMUR.
o EXTRAHOSPITALARIO

Objetivo:Trasladodepacientesdelmedioextrahospitalarioquesufren una PCR irreversible y cumplen las caractersticas detalladas posteriormente. Dicho traslado se realizar con maniobras de RCP avanzada y en un tiempo, desde que se produce la parada hasta que se llegaalhospital,nosuperiora90minutos. Situacin actual: Con la incorporacin del Hospital 12 de Octubre al programa de Donante a Corazn Parado son dos los hospitales de la Consejera de Sanidad y Consumo (Hospital Clnico San Carlos y Hospital 12 de Octubre) comprometidos en su realizacin. Esto hace necesario extremar los esfuerzos en coordinacin para rentabilizar y racionalizar los recursos disponibles evitando as disfunciones que puedan afectar a la viabilidad de los rganos. Esta Coordinacin Operativa,deacuerdoconlaCoordinadoraAutonmicadeTrasplantes, ser realizada por el Centro Coordinador de Urgencias y EmergenciasSanitariasde laConsejeradeSanidadyConsumode laComunidaddeMadrid,gestionadoporelSUMMA112. LoscriteriosporlosqueseregirlaCoordinacinOperativadelpresente programason: 1. Disponibilidad del hospital receptor para asumir al posible donante. 2. Menortiempodetrasladoenlasmejorescondicionesparala realizacindelmasajecardiaco. 3. Encasodepacientestrasladadosenhelicptero,existenciade helisuperficieenelhospitalreceptor.

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Procedimiento:

PARADACARDIACA EXTRAHOSPITALARIA

InstauracindemaniobrasdeS.V.A.

PARADACARDIACA IRREVERSIBLE

Criteriosposibledonanteasistolia

NOTIFICACINALCENTROCOORDINADOR DEURGENCIASYCOMIENZODEL TRASLADOMANTENIENDORCPAVANZADA

Localizacindelafamilia

ACTIVACINDELPROGRAMADEDONANTESENASISTOLIA MEDIANTELLAMADADIRECTAALACOORDINADORADE TRASPLANTESDEL12DEOCTUBREY/OALAUCIDETRAUMAY EMERGENCIAS

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Procedimiento:

PARADACARDIACA INTRAHOSPITALARIA

InstauracindemaniobrasdeS.V.A.

PARADACARDIACA IRREVERSIBLE

Criteriosposibledonanteasistolia

ACTIVACINDELPROGRAMADEDONANTES ENASISTOLIACONLLAMADAALA COORDINADORADEASISTOLIA

Avisoalafamilia

TRASLADODELPACIENTEALAUCIDEPOLITRAUMAPARA CONTINUARRCPAVANZADACONCOMPRESOREXTERNO LUCASEINICIARPREPARACINPARAPOSTERIORTRASLADO AQUIRFANO

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ManiobrasdeSoporteVitalAvanzado

1. Cardiocompresinexterna(manualoautomtica). 2. Ventilacin mecnica mediante aislamiento definitivo de la va area con los siguientesparmetros: FIO2 del100%. Vt:610ml/Kg. Fr:1215rpm. 3. Accesovenoso(evitaraccesovenosofemoral). 4. Lquidosainfundir(evitarlasobrecargadevolumen): Coloides:Evitarinfusindemsde50cc/Kg/h. Cristaloidesalternandoconloscoloides. 5. Monitorizacin.

CriteriosdeposibleDonanteenAsistolia

1. Deben cumplir las condiciones generales con respecto a las enfermedades neoplsicas,sistmicasotrasmisibles. 2. Laedadparaladonacindebeestarcomprendidaentre18y55aos. 3. Horadeparadaconocida. 4. Intervalo de tiempo desde que se ha producido la parada hasta que se han iniciadolasmaniobrasderesucitacinpulmonaravanzadainferiora15minutos. 5. Causa de la muerte conocida o fcilmente diagnosticable, descartndose agresiones. 6. Nosospechadelesionessangrantesenabdomenytrax. 7. Aspectoexternosano,sinfactoresderiesgoparaVIH.

Cronogramadelprocedimiento

EltiempodesdequeseproducelaPCRhastaqueseinstauranlasmaniobrasde RCPavanzada:NOSUPERIORA15MINUTOS. Eltiempodesdeque seproduce laPCR hastaqueserealiza latrasferenciadel pacientealhospitalreceptor:NOSUPERIORA90 MINUTOS.

Localizacindelafamilia

En aquellas situaciones en las que la familia no tenga conocimiento de la asistencia y traslado al hospital receptor, desde el Centro Coordinador de UrgenciassesolicitarayudaparasulocalizacinalasFuerzasdeSeguridaddel Estado (Guardia Civil y Polica Nacional) o a las Policas Locales, segn el mbitoterritorialenelqueestemosactuando.

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Infor macin que desde el Centro Coordinador de Urgencias se facilitaralCoordinadordeTrasplantes:

1. 2. 3. 4.

Edad,sexoyantecedentesclnicosdelpaciente. PosiblecausadelaPCR,siseconoce. Lugardelaasistenciaytiempoaproximadodetraslado. Recurso en el que va a ser trasladado (UVI mvil o Helicptero) y servicioextrahospitalarioalquepertenece. 5. Conocimientodeloshechosporpartedelafamiliadelpaciente. Cualquier incidencia que se produzca durante la fase extrahospitalaria y pueda afectar al desarrollo del protocolo, ser de forma inmediata puesta en conocimientodelCoordinadordeTrasplantesporpartedelCentroCoordinador deUrgencias.

o INTRAHOSPITALARIO

ActuacinintrahospitalariamientrassetrasladaelDCP

La Coordinadora de Trasplante recibe la primera llamada de alerta de los ServiciosdeEmergenciaExtrahospitalariaanteunposibleDCP(Cdigo9 Cdigo 0) e inicia la coordinacin de todo el proceso. Para ello iniciar el procesoalertandodemanerasimultneaalosprofesionalesdelosdiferentes equipos: recepcin en la UCI, traslado a quirfano, perfusin y mantenimiento,hastalaobtencindelospermisosfamiliaresyjudiciales.Al mismo tiempo debe organizar la extraccin de rganos y tejidos, que se llevar a cabo una vez que estn resueltos todos los trmites, y los trasplantesderganosquesegeneren.Seseguirnlossiguientespasos: LlamadaalequipodelaUCIdePolitrauma,formadopor:1mdico intensivista,1enfermeray1auxiliardeenfermera. LlamadaalServiciodeSeguridaddelhospital. Llamadaal jefedeceladores.Losceladoresson fundamentalespara larecepcindelDCPysuposteriortrasladoaquirfano. AlertaalCoordinadorMdico. Alerta al Anestesista que ser el responsable de asegurar la disponibilidaddelquirfanodelaPlantaBajadondesetrasladarel DCPparalaperfusinyposteriorextraccinderganosytejidos. Localizacinde2enfermerasy1auxiliarparaprepararelquirfano dondesevaarealizarlaperfuisn. Localizacindelequipodeperfusinintegradopor:1anestesilogo, 1 enfermera perfusionista y 1 cirujano (4 Planta y/o ciruga cardiaca).

Este equipo debe llegar al hospital en un tiempo inferior a 30 minutos.

Localizacindelmicrobilogo. Localizacindelinmunlogo.

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Localizacin del equipo de enfermera para la extraccin heptica, renalydetejidos. Localizacin del equipo de cirujanos para la extraccin heptica, renalypulmonar.

LlegadaalhospitaldelDCP

La llegada del donante se puede producir a travs de alguno de los accesos prioritarios que existen en la UCI de Trauma y Emergencias: la rampa para el acceso terrestre y el helipuerto para el transporte areo. La zona de recepcin y mantenimiento ser el Box 9 de la Unidad con el material disponible. Aqu ser recibido por un mdico intensivista, 1 enfermeray1auxiliar.Sedebenrecogercomomnimolossiguientesdatosy seemitiruninformeconlosmismosalaentregadeldonanteenquirfano: 1. Filiacin. 2. Horadelaparada, horadeactivacin,horade llegadaa la UCI, horadellegadaaquirfano. 3. Registro de los tiempos: Tiempo de parada circulatoria total < 15, tiempo de RCP prehospitalaria (registro de maniobras realizadas), tiempo de parada circulatoria intrahospitalaria, tiempo de RCP hospitalaria (registro de maniobras realizadas), tiempodeisquemiacaliente. 4. Antecedentespersonales. 5. Datosdelprocesoactual. 6. Datosfamiliares. 7. Valoracin de la idoneidad del donante (quedarrecogido en un formulario en el que se rellenarn todos los campos). Se comprobarn nuevamente los criterios de donante en asistolia teniendoencuenta: Inicialmente el protocolo va dirigido a donantes no controlados,tipoI.Enelfuturosevalorarlaposibilidad decontemplarotrotipodedonantes. Cumplir las condiciones generales de los donantes respecto aenfermedades sistmicas, neoplsicas o trasmisibles. Edadconocida:1855aos. Menosde15minutosdeparadacirculatoriatotal(tiempo transcurrido desde el incio de la PCR hasta que se establecen maniobras de reanimacin avanzada) antes de instaurarlasmedidasderesucitacincardiopulmonar. Tiempo total desde el inicio del PC definitiva hasta el inciodebypassinferiora120minutos. Posibilidaddelocalizaraunfamiliarenmenosde4horas. Causademuerteconocida,descartndoseagresiones. Nosospechadelesionessangrantesenabdomen. Instauracin de masaje cardiaco externo y ventilacin asistidaenmenosde15desdelahoradelamuerte.

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Traslado realizado con masaje cardiaco, ventilacin mecnicaeinfusindelquidos.

Mantenimientodeldonante

El donante se mantendr con las medidas adoptadas en el medio extrahospitalario: 1. Monitorizacin. 2. Ventilacinmecnica:Fio2:100%Vt:610ml/KgFr:1215rpm. 3. Acceso venoso: Se comprobarn y asegurarn los accesos venosos delmedioextrahospitalario.Seevitarelaccesofemoral. 4. Infusin de lquidos: Cristaloides y coloides alternando. Se debe evitar la sobrecarga de volumen. Infusin mxima de coloides: 50 cc/Kg/hora. Hemoderivados: lmite inferior de transfusin de concentradosdehemates:7g/l. 5. Drogasvasoactivas. 6. Extraccin de anlisis: grupo sanguneo y Rh, serologa: CMV, VHB, VHC, VIH, seroteca, hemograma, bioqumica, gasometra, coagulacin,orina:proteinuriaygravindex,muestrasparaelJuzgado de Guardia (sangre, orina y jugo gstrico). Se conservarn ms muestras de sangre para repetir o completar las determinaciones precisas (ej: txicos). Existir un protocolo especfico para la realizacindeanlisisqueaportarelCoordinadorMdico. 7. RealizacindeRxTraxporttilenBox9. 8. Cardiocompresorexterno. 9. Anticoagulacinconheparinasdicaenbolo:500UI/Kg.

Diagnsticodemuerte

Durante 5 minutos se suspenden las maniobras de resucitacin y se observa la ausencia de latido cardiaco, ausencia de pulso central o trazado electrocardiogrfico.Semedirlatemperaturaparaconstatarqueessuperior a32Cencasocontrariosedeberncontinuarlasmaniobrasderesucitacin yelrecalentamiento. El mdico intensivista certificar la muerte en el documento diseado especialmente por la institucin y se emitir en un fax al juez. El Coordinador Mdico comunicar al Juzgado de Guardia mediante fax la existenciadeunposibledonanteenasistolia y lasolicituddepermisopara inciarlasmaniobrasdepreservacindelosrganosytejidos.

Infor macinyentrevistafamiliar

Unodelospuntosclavedelprocesoeslalocalizacindelafamiliaenel menor tiempo posible, para informarles de la muerte de su familiar y preguntarles sobre los deseos del difunto acerca de la donacin. La localizacindelafamiliaserealizarcomosehaexplicadopreviamenteen laactuacinextrahospitalaria.Enlaentrevistafamiliarsetendrnencuenta lossiguientespuntos:

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1. Lainformacinsobrelamuerteladarelmdicoquehayafirmadoel certificadodedefuncin:intensivista. 2. Se procurar dejar un espacio de tiempo entre la informacin de la muerte y la solicitud de donacin. La peticin de la donacin la realizar el Coordinador mdico as como todo el proceso posterior deinformacin. 3. Seinformaralafamiliasobreelinciodelbypassysufinalidad. 4. Sefacilitarlavisitaaldonantecuandolafamilialodesee. Se intentar que la familia sea recibida y acompaada por uno de los Informadores Hospitalarios. Ser trasladada a una sala privada donde dispondrndelascomodidadesprecisasytelfonodelibreutilizacin.Aqu elmdicointensivistainformaralafamiliasobreelfallecimientoypasado untiempoprudencialelCoordinadormdicosolicitarelasentimientosobre la donacin, la finalidad del bypass, las razones para el mantenimiento de medidas de resucitacin an sin esperanzas de recuperacin, los pasos judiciales En este momento el Coordinador Mdico asumir el resto del proceso: remitir al Juzgado el fax con la autorizacin familiar, la solicitud de extraccinfirmadaporelCoordinador,elcertificadodemuertecardiaca,la hojadehistoriaclnicaelaboradoporlosintensivistasylahojadeasistencia delServiciodeEmergenciaExtrahospitalaria. Posteriormente se le permitir a la familia la visita de su familiar que se realizarenelquirfanodelaPlantaBaja.

Trasladodeldonanteaquirfano

Seavisartelefnicamentealquirfanosobrelasalidadeldonantedela UCI.Eltrasladoserealizarconeldonanteacompaadoporelintensivistay enfermera con el mantenimiento del soporte habitual. A la llegada a quirfano se entregar la documentacin de registro elaborada durante el proceso. Todoslospotencialesdonantesquedarnregistradosenunabasededatos.

Mtododepreservacin

El equipo encargado del procedimiento de preservacin, slo inciar sus actuaciones cuando el equipo mdico responsable del proceso de reanimacin cardiopulmonar haya dejado constancia escrita de la muerte, especificando la horadefallecimiento. En los casos en que sea necesaria la autorizacin judicial (muerte accidental o cuandomedieunainvestigacinjudicial),serealizarlaoportunacomunicacin alJuzgadodeInstruccinsobrelaexistenciadeunpotencialdonante,mediante fax. Tras la respuesta positiva del Juzgado o bien transcurridos 15 minutos sin respuesta negativa, se recogern muestras de sangre, orina y jugo gstrico que quedarn a disposicin del Juzgado de Instruccin. Posteriormente se podrn iniciarlasmaniobrasdepreservacin. Para el mantenimiento del flujo sanguneo de los rganos y tejidos, y como mtodo de preservacin previo a la extraccin reglada, se utilizar el bypass

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cardiopulmonar femorofemoral total o parcial con circulacin extracorprea, oxigenacinexternaehipotermiaprofunda. Eltiempoquetrascurredesdequesediagnosticalamuertehastaqueeldonante entra en bypass, se mantendr ste con masaje cardiaco externo, ventilacin mecnicayperfusindelquidos.

RecepcinenelquirfanodelDCP

Una vez valorado el potencial donante y si cumple los requisitos establecidos,seprocederaltrasladodeldonantealquirfanodelaPlantaBaja. En ste ser recibido por: 1 anestesilogo, 1 cirujano, 1 perfusionista, 2 enfermerasajenasalEquipoExtractory1auxiliardeenfermera. El anestesilogo recibe y mantiene al posible donante hasta la extraccin de rganos. Se mantendr cardiocompresin externa, ventilacin mecnica (FiO2 100%, VT 610 ml/Kg y FR 1215 rpm) y perfusin de lquidos (cristaloides, coloidesysangreparamantenerhemoglobina>7g/l)hastaeliniciodelbypass cardiopulmonar. La perfusionista es la persona encargada del montaje, cebado, instauracin y retiradadelbypassocirculacinextracorprea(CEC). Alallegadadelaenfermeraaquirfano,seprocederalarevisindelaparataje y material necesario,comprobandoquetodoestdisponible.Posteriormentese realizar el paso del potencial donante a la mesa quirrgica y se iniciar su monitorizacin.Unavezrealizadoestosecontinuardelasiguienteforma: 1. Canulacinpercutneaomediantediseccindelavenayarteriafemoral paraconexinalbypass. 2. Colocacinenlaarteriafemoralcontrariadeunglobodeoclusinartica enloscasosenquesepreciseunbypassespecial. 3. Paralelamentesepreparlamquinadebypass. 4. Terminadalacanulacinylapreparacindelamquina,seconectarel donantealbypassiniciandolahipotermia. Al tiempo que se estn realizando los procedimientos descritos, el equipo extractor heptico acudir al quirfano para la preparacin del instrumental y material necesarios para la extraccin. La solucin de Belzer se llevar a quirfanoenesemomentoysemantendrpreservadaenneverasporttilescon hielohastaqueseconozcaladecisinfamiliar. LacanalizacindearteriayvenafemoralserrealizadaporelResidentede guardiadeCirugaCardiacaobienporunodeloscirujanosdelEquipoExtractor Heptico. Para ello se utilizar una cnula arterial multiperforada peditrica de 16Fry25cmdelongitudyunacnulavenosade75cmymismogrosor.Enel supuestodequesetratedeunpotencialdonantedepulmnsecolocaratravs de la femoral contralateral un baln de Fogarty para interrupcin del flujo sanguneoporencimadelniveldelaarteriamesentricasuperior. Paralelamenteseprocederalmontajedelsistemaporpartedelaperfusionista. El circuito consta de un oxigenador de membrana (polipropileno) con sistema abierto(cardiotomooreservoriodecardiotoma),tubosdetygonde3/83/8en todosucircuito,menoseltubode1/41/4dondeeloxigenadorrecibelamezcla

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deaireoxgenonecesariaencadamomento,yelcabezaldebombaqueserde un 1/21/2 de silicona. Todo ello viene preconectado y estril. La mquina de CEC ser de rodillo. Es imprescindible cada vez que se utilice comprobar su oclusin.Elpuntoadecuadodeoclusin esaquelquecon60cmde agua hace que la cabeza se encuentre ligeramente incompetente. Se conectarn las aguas del intercambiador de calorfro al intercambiador de oxgeno y se pondr en funcionamientoparacomprobarquenohayningunafuga.Tambinseconectar la entrada de los gases (mezcla aireoxgeno) que proviene del mezclador de gasesalaentradaparagasesdeloxigenador. Una vez montadotodoelcircuitoensusdistintossoportesseproceder alcebadoyrecirculacindelmismo: 1. 2. 3. 4. 5. Cristaloide(Plasmalyte148enagua).Volumen800ml. 500ccdecoloide(Volumen6%). Bicarbonatosdico1M:dosisde1mEq/Kg. 250ccdeManitolal20%(Osmofundina20%). Heparinasdica1%:dosisde50mg.

Dependiendodelestadodeldonantesevalorarlaidoneidaddeincorporarotras soluciones,hemoderivados,medicacin Lassolucionesdecebadoentrarnenelcircuitoatravsdeunalneadecebado rpidopasandoalcardiotomoyalrodillodelabombaocabezalarterial(donde recibirflujo)paraqueatravsdelatubuladurade3/83/8lleguealoxigenador. Desdeaqupasaralalneaarterialqueconectadaconlalneavenosaretornar alcardiotomo. El sistema recircular a un flujo de aproximadamente 45 litros/min. Una vez que se haya comprobado la ausencia de burbujas y fugas en el circuito, se clampar la lnea arterial y venosa para conectarse con la arteria y vena femorales respectivamente. El oxigenador permanecer recirculando a un flujo de60120ml/minhastalaentradadefinitivaenbypass. Una vez finalizada la canulacin se iniciar la CEC para ello se conectar la lnea arterial con la arteria femoral y la lnea venosa con la vena femoral, se desclamparnlaslneasyseabrirnlosfiltrosdeaireyoxgenoparaconseguir 2 unndicecardiacode2,22,4l/min/m .Posteriormenteseiniciarlahipotermia hasta alcanzar 1520C, momento en el que se disminuir el ndice cardiaco a 2 1,62 l/min/m . En todo momento se intentar mantener al donante en las mejorescondicionesdeperfusin,oxigenacinytemperatura. Desde la entrada en bypass hasta su retirad se mantendr un hemofiltro adaptado al circuito para ultrafiltrar de manera continua al donante, consiguiendoasdisminuirlasobrecargahdrica,aumentarelhematocritoconel consiguienteahorrodehemoderivadosydisminuirlosproductosdedegradacin delarespuestainflamatoriaylosfactoresdenecrosistumoral. La retirada de la CEC se realizar por indicacin del personal facultativo que est a cargo del donante en ese momento. Para ello se bajar el flujo, se clamparnlaslneasarterialyvenosaparainiciarsuretirada. Elmontajedelbypassserealizaren1015minutos.Lacanulacindelavenay arteriafemoralserealizaren20minutos.

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Iniciado el bypass se suspende el masaje cardiaco y la ventilacin mecnica, inicindose entonces la hipoter mia. El tiempo mximo hasta la entradaenbombaserde120minutos. Eltiempomximodebombaserde240minutos. Sedarporterminadoelbypassenlassiguientessituaciones: Cuandose obtengantodoslospermisosyserealicelaextraccin. Cuando la familia manifieste la oposicin del potencial donante a la donacinoniegueelconsentimientoparalamisma. Pasadas4horasdebypasssinlospermisosparalaextraccin. Imposibilidad de mantener un flujo adecuado por falta de retorno o prdidasexageradas.

Extraccinderganos

Una vez obtenida la autorizacin familiar/judicial se proceder a la extraccinderganos:riones,hgadoypulmonessiprocede.Asimismose extraernlostejidos:crneas,segmentosvasculares,huesos Teniendoencuentalascaractersticasdeldonanteyelcumplimientoestricto de los tiempos se utilizar una tcnica de extraccin rpida (Starzl, 1987). Para ello se heparinizar directamente como en la tcnica clsica y se canalizar sin demora la aorta en el cayado, la arteria pulmonar y la aorta infrarrenal clampando, perfundiendo y exanguinando como en la tcnica clsica.Lavenamesentricasuperiorsecanulartambinyatravsdeella se perfundir la porta. Una vez perfundidos y enfriados los rganos se realizarladiseccindelosmismoscomoenlatcnicaclsica,peroconla dificultadaadidadedisecarvasosexanges,quepuedenserdaadossino se posee experiencia en la tcnica de extraccin. Tambin se requiere el empleodeunamayorcantidaddelquidodepreservacinporaortayaquese perfundetodoelpaqueteintestinal. Posteriormenteserealizar lacirugade bancoderionese hgado.Se tomarnmuestrasparabiopsiaenfrescoyregladaderionesascomocua heptica para anlisis histolgio previo a la perfusin. Una vez realizados estos procedimientos se iniciar el proceso de preservacin y registro de rganosytejidossegnprotocolosespecficos. El proceso concluye con la comunicacin, por parte del Coordinador de Trasplantes, a travs de fax al Juzgado de Guardia de la finalizacin de la extraccin. El cadver quedaradisposicinjudicialparalarealizacindeautopsia. Seadjuntarnlasmuestrasdesangre,orinayjugogstrico.

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ProtocolodedonanteacoraznparadoHospital12deOctubre

RECURSOSMATERIALES 1. 2. 3. 4. 5. 6. MonitorBsico:ECG,PA cruentaeincruenta,SatO2yETCO2. 2Cardiocompresoresexternos.Ventiladormecnicoporttil. 2bombonasdeoxgeno. Mquinadeanlisis. Material quirrgicoparadiseccindearteriayvena. Sistemadebypassfemorofemoralconcirculacinextracorprea,oxigenacin externaehipotermiaprofunda.Elsistemadebypassconstade: MATERIALNOFUNGIBLE: Bombaderodillo. Intercambiadordecalorfro. Carrodesoporteparaoxigenador,conbombonasdetransporte deairemedicinalyoxgeno. Armariodetransporte. Brazoajustable. Mangueradeaire. Mangueradeoxgeno. Mezcladordegases.

Monitorcontransductordepresin. Manmetrosdeairemedicinalyoxgeno. Manguerasparaairemedicinalyoxgeno. Clampdetubos8unidades. Aparatoparacontroldetiempodecoagulacinactivado. ModeloHemocromJr.+. AlargaderasparasondasdetemperaturacontomaYSI. MATERIALFUNGIBLE: Custompack: Oxigenadoryreservoriosistemaabierto. CircuitosdetubosparaCEC. Cpuladepresin(2U). Conexiones(1u.de3/8*3/8*1/2). Llavesdetrespasos(10u.). Alargaderasarteriales:MM(2u.),MH(2u.),todasde 100cm. Setdecebadorpido. Sistemadehemoconcentracin. Setpercutneodecnulasfemoralarterialyvenosa. Cnulaarterialpeditricade16Fr. Cnulavenosafemoral. Balnintraartico.

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ProtocolodedonanteacoraznparadoHospital12deOctubre

CubetasdeTCA. Terminalnasofarngeoy/orectaldesechable.

7. Sistemadecomunicacinparaelpersonallocalizado.

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ProtocolodedonanteacoraznparadoHospital12deOctubre

DEFINICIONESYTIEMPOSMXIMOSDELASPARTESDELPROCESO:

Tiempodeparadacirculatoriatotal:tiempotranscurridodesdeeliniciodelaparada cardiorrespiratoria hasta que se establecen medidas de reanimacin avanzada. Tiempo inferiora15minutos. Tiempo de RCP extrahospitalaria: tiempo transcurrido desde el inicio de la RCP avanzadahastasullegadaalhospital. Tiempo de parada circulatoria intrahospitalaria: tiempo (normalmente de observacin)transcurridosinmedidasdesoportevitalavanzadoenelhospital. TiempodeRCPintrahospitalaria:tiempotranscurridodesdeelingresoenelhospital hastasullegadaalbloquequirrgico,conmedidasdesoportevitalavanzado. Tiempodecanulacin: tiempotranscurridodesdelallegadaalbloquequirrgicohasta eliniciodelbypasscardiopulmonarqueincluyeladiseccindelosvasosfemoralesy lacolocacindelascnulascorrespondientes. Tiempodeisquemiacaliente:tiempotranscurridodesdequeseproducelaparada cardiorrespiratoriahastaelmomentoenqueseiniciaelbypasscardiopulmonar. Tiempoinferiora120minutos. Horadeiniciodebypasscardiopulmonar:horadeconexindelascnulasal sistemadebypass. Horadeiniciodepreservacinencaliente:horaenqueseiniciaelbypassen normotermia(37C). Tiempodebypasscardiopulmonarcaliente:tiempoenqueelintercambiadorde temperaturapermaneceennormotermia. Horadeiniciodepreservacinenfro:horaenqueelaguadelintercambiadorde calorseleaadehieloparaproducirhipotermia. Tiempodebypasscardiopulmonarfro:tiempotranscurridodesdeeliniciodela preservacinenfrohastalaperfusindesolucionesdeconservacin. Tiempototaldebypasscardiopulmonar:tiempototaldesdeeliniciodelbypass (independientementedelatemperatura)hastaeliniciodelaperfusindesolucionesde conservacin(Collins,M400,solucindeBeltzer). Tiemponosuperiora240 minutos. Horadefindebypasscardiopulmonar:horadeiniciodeperfusin delquidosde conservacin(Collins,M400,solucindeBeltzer)equivalealahoradeclampaje.

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ProtocolodedonanteacoraznparadoHospital12deOctubre

Horaclampaje:horaenqueseinicialaperfusindelquidosfrosdeconservacin (Collins,M400,solucindeBeltzer),equivalentealiniciodelaisquemiafra. Tiempodeisquemiafra:tiempotranscurridodesdelahoradeclampajehastael desclampajearterialenelreceptor. Tiempoinferiora24horas.

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ProtocolodedonanteacoraznparadoHospital12deOctubre

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RECOGIDADEDATOSDEDONANTEACORAZONPARADOENQUIROFANO
FECHA: DONANTEN: CIRUJ ANO: ANESTESIOLOGO: PERFUSIONISTA: ENFERMERAS: AUXILIAR: COORDINADOR: COORDINADORADEENFERMERIA:

IDENTIFICACION

TIEMPODERCPINTRAHOSPITALARIA TIEMPODECANULACION TIEMPODEISQUEMIACALIENTE(<120MIN) HORADEBYPASSCARDIOPULMONAR HORADEINICIODEPRESERVACIONENFRIO TIEMPOTOTALDEBYPASSCARDIOPULMONAR(<240MIN.) HORADEFINDEBYPASSCARDIOPULMONAR HORADECLAMPAJ E TIEMPODEISQUEMIAFRIA(<24HORAS) RGANOSEXTRAIDOS

TIEMPODERCPINTRAHOSPITALARIA:Tiempotranscurridodesdeelingresoenelhospitalhastasullegadaalbloquequirrgico,conmedidasdesoportevitalavanzado. TIEMPO DE CANULACION: Tiempo transcurrido desde la llegada al bloque quirrgico hasta el inicio del bypass cardiopulmonar que incluye diseccin de los vasos femorales y la colocacindelascnulascorrespondientes. TIEMPODEISQUEMIACALIENTE:Tiempotranscurridodesdequeseproducelaparadacardiorrespiratoriahastaelmomentoenqueseiniciaelbypasscardiopulmonar. HORADEBYPASSCARDIOPUMONAR:Horadeconexindelascnulasalsistemadebypass. HORADEINICIODEPRESERVACINENFRIO:Horaenqueaguadelintercambiadordecalorseleaadehieloparaproducirhipotermia. TIEMPOTOTALDEBYPASSCARDIOPULMONAR:Tiempototaldesdeeliniciodelbypass(independientementedelatemperatura)hastaeliniciodelaperfusindesolucionesde conservacin. HORADEFINDEBYPASSCARDIOPULMONAR: Horadeiniciodeperfusindelquidosdeconservacin. HORADECLAMPAJ E: Horaenqueseinicia laperfusindelquidosfrosdeconservacin. TIEMPO DE ISQUEMIA FRIA: Tiempo transcurrido desde la hora de clampaje hasta el desclampaje arterial del receptor.

CERTIFICADODEMUERTEPORPARADA CARDIORRESPIRATORIA

SecertificalamuerteporparadacardiorrespiratoriadeD/D una vez que aplicadas las maniobras de reanimacincardiopulmonaravanzadaadecuadasaestepacientesehaconstatado deformainequvocalaausenciadelatidocardiaco.Estosehademostradoporla ausencia de pulso central y trazado electrocardiogrfico, la ausencia de respiracinespontneadurantemsdecincominutosytodoellocontemperatura corporalsuperiora32C.

Madriddede200

Hora:

Fdo:Dr/a: Cargo: NColegiado:

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Sr /aJ uezdeGuar diadeMadr iddelda.de..de200

Por lapresente lecomunico laexistenciaenel Hospital12deOctubrede Madrid de un fallecido por parada cardiorrespiratoria. Se le solicita el permiso necesario para iniciar las maniobras de preservacin de rganos y tejidos con vistasaunaposibledonacindelosmismos.Paraelloseleadjuntaelcertificado dedefuncinylarecogidadelasmuestrasdesangre,orinayjugogstricocomo marcapreceptivamenteelRD2070/99.

: DatosdeFiliacin: Sexo: Edad: Causaaparentedemuerte: Lugardeparadacardiorrespiratoria: 1Atencin: Traslado:

Madriddede200

Hora:

Fdo:Dr/a Cargo: NColegiado:

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PROGRAMAPORMENORIZADODELMANEJ ODELDONANTEENASISTOLIAEN ELHOSPITAL12DEOCTUBRE

Momentodelproceso 0 Paradacardiacaenla calle 1 Posibledonante 2 Trasladodeldonante 3 Mientrassetraslada
120min.

Lugar Calle Calle Calle Calle

Personal SUMMA112/SAMUR SUMMA112/SAMUR Polica,Coordinadora* SUMMA112/SAMUR Coordinador IntensivistaPerfusionista Cirujanos*. Intensivista,Coordinador, EnfermerayAuxiliares (UVI/Urg).Celadory Seguridad. Perfusionista,Cirujanos, Enfermera,Anestesista. CeladorySeguridad. Perfusionista,Enfermerade Qx,AuxiliardeQx, Cirujano,Coordinador+ Coordinadora.Anestesista. Perfusionista,Auxiliar, Coordinador,Anestesista. Coordinador Bsquedafamiliarprevia: PolicaMunicipal. Informacinde fallecimiento:Coord. Equipoextractor Perfusionista:sacarde bomba. Enfermera,Anestesista.

4 Llegadadel donante

UVIdePolitrauma Box9

5 Mientrassetrasladaa quirfano 6 Per fusin

Enelquirfanodela plantabaja Quirfano delaplantabaja

7 Mantenimineto 8 PermisoFamiliar

Quirfano Saladestinada
240min.

9 Extraccinderganos

Quirfano delaplantabaja

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PROGRAMAPORMENORIZADODELMANEJ ODELDONANTE INTRAHOSPITALARIOENASISTOLIAENELHOSPITAL12DEOCTUBRE

Momentodelproceso 0 Paradacardiacaenel hospital 1 Posibledonante 2 Trasladodeldonantea UCIpolitrauma 3 Llegadadeldonante

Lugar UCIs/Planta Hospital Hospital 120minutos UVIdePolitrauma Box9 Enelquirfanodela plantabaja Quirfano delaplantabaja

Personal MDICOSUCI MDICOSUCI Coordinadora* MDICOSUCI CoordinadorMdico Intensivista,Coordinador, EnfermerayAuxiliares (UVI/Urg).Celadory Seguridad. Perfusionista,Cirujanos, Enfermera,Anestesista. CeladorySeguridad. Perfusionista,Enfermerade Qx,AuxiliardeQx, Cirujano,Coordinador+ Coordinadora.Anestesista. Perfusionista,Auxiliar, Coordinador,Anestesista. Coordinador Avisoala familiaporva telefnica. Informacinde fallecimiento:Coord. Equipoextractor Perfusionista:sacarde bomba. Enfermera,Anestesista.

4 Mientrassetrasladaa quirfano 5 Per fusin

6 Mantenimineto 7 PermisoFamiliar

Quirfano Saladestinada
240min.

9 Extraccinderganos

Quirfano delaplantabaja

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*SUMMA112/SAMUR
CentralitaH12O

COORDINADORA

UVIPolitrauma

Coordinador

Anestesista+Perfusionista+Cirujano(Cardiacoy/o4)+EnfermeriayAuxiliaresdeQx+Celador

FUNCIONES 1. Intensivista:Certificarlamuerte,mantenimientodelcadver. 2. Coordinador mdico: Encargado de la organizacin global de todo el proceso. Establecerlostiempos,obtenerlahistoriadelfallecido,mantenerlarelacinconel juzgado, informar a la familia del fallecimiento y obtencin del permiso familiar paraladonacin. 3. Cirujano: Canalizacin de vasos femorales con colocacin de baln artico si es precisoyconexinabombadecirculacinextracorprea. 4. Per fusionista:Montajedelabombaymantenimientodelamismahastasalidade bomba. 5. Anestesista:Mantenimientodelcadverhastalaextraccindelosrganos. 6. Coordinadoradeenfer mera:ActivacindelosequiposyapoyodelCoordinador mdico. 7. Equipo de enfer mera: Participacin en todo el proceso segn los protocolos de actuacinelaborados. 8. Celador:Seencargardelostrasladosquepreciseelpotencialdonante. 9. Seguridad: Apoyo del proceso en la llegada del donante al helipuerto y a la urgencia.

PolicaMunicipal:Localizaalafamiliayladesplazaal Hospital. Intensivista:Informaalafamiliadelfallecimiento,sloenausenciadelCoordinador. Coordinador: Informa a la familia del fallecimiento y realiza la entrevista familiar para la donacin.

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COMPOSICINDELOSGRUPOSIMPLICADOS

A. Intensivos Dr.EmilioAlted. Dr.JuanCarlosMontejo. Dr.ngelMontero. Dr.DaroToral. Dr.GonzaloHernndez. Dr.MarioChico. DraMercedesCataln. B. CoordinadorasdeTrasplante: SrtaMSolVereda. SrtaMPazCebrin. SrtaSofaVzquez. SrtaEnriquetaNuo. C. CoordinadoresMdicos: Dr.EnriqueMoralesRuiz. Dr.EduardoGutirrezMartnez. DraEstherGonzlezMontes. Dr.AmadoAndrsBelmonte. Dr.ManuelPragaTerente. DraTeresaOrtuodeSolo. Dr.JosMMoralesCerdn. Dr.EduardoHernndezMartnez. DraMJosGutirrez.

D. Cirujano4Planta: Dr.EnriqueMoreno. Dr.IgnacioGarca. Dr.ManuelAbradelo. Dr.JuanCarlosMeneu. Dr.RamnGmez. Dr.CarlosJimnez. Residentesdeguardiadela4Planta.

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E. CirujanosExtractores(Urlogos/ExtraccinHeptica): Dr.RafaelDazGonzlez. Dr.FilgenesAguirre. Dr.AlfredoRodrguezAntoln. Dr.JuanPasas. Dr.FedericodelaRosa. Dr.ManoloPamplona. Cirujanosdela4Planta.

F. Equipodeperfusin: MercedesCerroGarca. MTeresaGarcaMaellas. EsterElorzMarcotegui. YolandaGilGarca. UrmiKuiperdal.

G. Anestesistas: Dr.FranciscoPrezCerd. Dra.ArantzaMartnezdeGuereu. Dr.IldefonsodelCampoSnchez. Dr.ManuelCorts. Dra.OlgaGonzlez. Dra.Raquel Jimnez. Dr.FernandoTorcal. DraMaraIsabelReal.

H. Enfer merasdequirfano: Trasplanterenal: BlancaMartnezdeLagosOrtega. GabrielaPuertoRuiz. MJosSnchezDorronsoro. ngelPasoIglesias. AntonioFidelCampoyPrez. TrasplanteHeptico: SalazarAntn,Diana. GmezNavarro,JuanFco. LinaresEstrems,Mercedes.

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VaqueroJimnez,Israel. MerinoVielva,RosaM. PucheGarca,Antonio. DeVicenteFigueroa,Cristina. CaballeroCalvo,MCarmen. GmezPrieto,Isabel. CarcelenRodrguez,Consuelo. OrtegaRedondo,Mercedes. FafilaHidalgo,Mngeles. GonzlezRuiz,Lourdes. PascualLpez,Francisca. GalloMelndez,Miriam. MuelaMico,Monserrat. MirallesVegara,JosM.

I. Auxiliaresdequirfano: Trasplanterenal: CatalinaHerreraDez. IncolazaSerrano. CarmenBenavides. CarmenBarroso. TrasplanteHeptico: CuadradoClavel,Dolores. FerreraReales,Estrella. HernndoPrez,Encarnacin. LpezJimnez,Isabel. LpezMartnez,MCarmen. LuelmoVives,Emilia. OrtzDueas,Mercedes. MorianoGmez,Elena. GarcaPrez,Lidia.

J . CirujanosCardiacos: ResidentesdeguardiadeCirugaCardiaca.

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Sr /aJ uezdeGuar diadeMadr iddelda.de..de200

Porlapresentelecomunicoqueenrelacinconlasolicitudpreviadeinicio depreservacinderganosde..stanose hapodidorealizardeunmodosatisfactorio,porloquenoesvlidocomodonante derganos.Seharealizadola recogidadelasmuestrasdesangre,orinayjugo gstricocomomarcapreceptivamenteelRD2070/99. Comunicoestoshechosparaqueseleconsiderecomouncadverjudicial enelquenosevaasolicitarladonacinderganosporlosmotivospreviamente descritos a pesar de la actitud favorable de la familia hacia la donacin. Por lo tanto,elcadverquedaasudisposicinparaloqueconsidereoportuno.

Madriddede200

Hora:

Fdo:Dr/a Cargo: NColegiado:

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