GLAUCOMA

Tambin conocido como neuropata ptica glaucomatosa

Produccin del humor acuoso

Secrecin activa: supone el 80% y se produce por un proceso metablico activo (bombeo enzimtico Na/K) en el epitelio del cuerpo ciliar en los procesos ciliares Secrecin pasiva: supone el 20% y se produce por mecanismos de ultrafiltracin y difusin

PROCESOS CILIARES
Se produce el humor acuoso en el epitelio de los procesos ciliares

Procesos ciliares vistos desde vtreo Proceos ciliares vistos desde cmara posterior

Anatoma del sistema de drenaje del humor acuoso

En el ngulo iridocorneal se encuentran las estructuras por las que se produce la salida del 90% del humor acuoso del globo ocular Va trabecular : 90% de la filtracin Va uveal : 10% de la filtracin Va iridiana: insignificante

Anatoma del sistema de drenaje del humor acuoso

Via escleral

Via uveal Via iridiana

El angulo iridocorneal
En el ngulo iridocorneal se encuentran las estructuras por las que se produce la salida del 90% del humor acuoso del globo ocular

Fisiologa del sistema de drenaje del humor acuoso a Trabeculum

d Canal de Schlemm e Canal colector y
vena acuosa

h Angulo iridocorneal g Espoln escleral f Msculo ciliar h

Circulacin del humor acuoso

A traves de la pupila llega a la cmara anterior

Para salir por el trabeculun va uveoescleral e iris

Pasa a la cmara posterior De los procesos ciliares

La presin intraocular
Viene determinada por tres factores La cantidad de produccin del acuoso La resistencia encontrada en los sistemas de drenaje Valor de la presin venosa epiescleral Es independiente de la presin arterial La presin normal vara entre 6-8 mm Hg y 21 mm Hg Sufre oscilaciones a lo largo del da siendo ms alta por la maana y ms baja por la tarde

Concepto de glaucoma
Es la lesin de las fibras ganglionares a nivel de la cabeza del nervio ptico o papila por un proceso isqumico causado por una alteracin de la presin intraocular. Se caracteriza por la prdida de campo visual de forma tpica, con mantenimiento de la agudeza visual central

Mtodos de exploracin en el paciente glaucomatoso

La tonometra
Es la medida de la presin intraocular Se realiza con tonometros de aplanacin Se considera: alterada por encima de 25mm Hg sospechosa entre 21 y 25 mm Hg

Mtodos de exploracin en el paciente glaucomatoso

La gonioscopa
Es el estudio del ngulo iridocorneal Se realiza con lentes directas o indirectas

Mtodos de exploracin en el paciente glaucomatoso

La gonioscopa
El angulo se clasifica en gradaciones de 0 a 4

Mtodos de exploracin en el paciente glaucomatoso

La gonioscopa

Mtodos de exploracin en el paciente glaucomatoso

La exploracin de la papila y la capa de fibras del nervio ptico Se realiza mediante oftalmoscopa Se valora la excavacin papilar Existen mtodos de cuantificacin de la excavacin mediante polarimetria lser y mtodos de fotografia de fibras, as como mtodos de oftalmoscopa confocal con lser (HRT) que son los mas eficaces en el momento actual.

La excavacin papilar

Mtodos de exploracin en el paciente glaucomatoso

La distribucin de la capa de fibras del nervio ptico en retina y papila

Mtodos de exploracin en el paciente glaucomatoso

La campimetra

Mtodos de exploracin en el paciente glaucomatoso

La campimetra
Se realiza con campmetros automticos que estudian los defectos de umbral y utilizan estrategias matemticas para acortar los tiempos de exploracin

Mtodos de exploracin en el paciente glaucomatoso

Avance de las lesiones campimtricas
Disminucin de la sensibilidad general, aumento de la mancha ciega con escotomas para maculares absolutos Escotomas en el rea de Bjerrum y escaln nasal Avance de estas lesiones a 5 Unin de las lesiones Visin anular e islote temporal

Mtodos de exploracin en el paciente glaucomatoso

La campimetra

Otros mtodos de exploracin en el paciente glaucomatoso

Existen mtodos de cuantificacin de la excavacin y de medicin del espesor de la capa de fibras del nervio ptico mediante polarimetria lser y mtodos de fotografia de fibras, as como mtodos de oftalmoscopa confocal con lser pero no estn estandarizados ni completamente difundidos

Biomicroscopa ultrasnica PERG, PEV focales, etc...

Clasificacin de los glaucomas

La hipertensin ocular Congnitos y adquiridos o del adulto De ngulo abierto y de ngulo cerrado Primarios y secundarios De presin normal o de presin alta Con bloqueo pupilar o sin bloqueo pupilar

Glaucoma congnito
Se da en nios recien nacidos o en las primeras semanas de la vida. Muy poco frecuente: 1/10.000 nios Hay una alteracin en el ngulo con una unin directa del iris al trabeculum obturandolo. Sntomas: lagrimeo, fotofoba Signos: crnea traslucida, ojos grandes

Glaucoma congnito

El glaucoma crnico simple de ngulo abierto

Es una enfermedad que no da sntomas y conduce a la ceguera (la ceguera silenciosa). Afecta al 2% de la poblacin mayor de 40 aos y supera el 3% por encima de los 70 aos. Supone el 80% de los glaucomas La deteccin precoz es esencial Factores de riesgo: antecedentes familiares, miopa, diabetes, enfermedades cardiovasculares

El glaucoma crnico simple de ngulo abierto

Otros glaucomas de ngulo abierto

El glaucoma pigmentario El sndrome pseudoexfoliativo El glaucoma de presin normal El glaucoma neovascular incipiente

En realidad se trata de casos de glaucomas secundarios

Glaucomas de ngulo abierto SECUNDARIOS

Inflamatorios: Sindrome de uveitis de Fuchs Sndrome de Posner-Schlossman Facoltico Por hematies Por celulas fantasma Postraumticos: Recesion o rotura del ngulo

Glaucoma Diagnstico y tratamiento

GLAUCOMA DE ANGULO CERRADO

Glaucoma primario de ngulo cerrado agudo o congestivo

Aparece bruscamente en ojos predispuestos F.R.: Mujeres, mayores de 60 aos, sudeste de Asia, china y esquimales. Hipermtropes Cuadro clnico: agudo con perdida de visin, dolor intensisimo, nauseas y vmitos. Signos: ojo rojo, pupila en midriasis media, edema crneal, PIO > de 50 mm Hg. cmara estrecha, ngulo cerrado, papila congestiva sin excavacin.

Glaucoma de ngulo cerrado secundarios

Glaucoma neovascular avanzado Glaucomas inflamatorios con bloqueo pupilar sin bloqueo pupilar Glaucoma facomrfico

Glaucoma Diagnstico y tratamiento

GLAUCOMA DE ANGULO CERRADO

Glaucoma primario de ngulo cerrado agudo o congestivo

Aparece bruscamente en ojos predispuestos F.R.: Mujeres, mayores de 60 aos, sudeste de Asia, china y esquimales. Hipermtropes Cuadro clnico: agudo con perdida de visin, dolor ocular intenssimo, cefalea, nauseas y vmitos. Signos: ojo rojo, pupila en midriasis media, edema crneal, PIO > de 50 mm Hg., cmara estrecha, ngulo cerrado, papila congestiva sin excavacin.

Glaucoma agudo

GLAUCOMAS SECUNDARIOS
Con ngulo abierto

Con ngulo cerrado

Glaucomas de ngulo abierto secundarios

Inflamatorios: Sindrome de uvetis de Fuchs Sndrome de Posner-Schlossman Facoltico Por hematies Por celulas fantasma Postraumticos: Recesion o rotura del ngulo

Glaucomas de ngulo cerrado secundarios

Glaucoma neovascular avanzado Glaucomas inflamatorios con bloqueo pupilar sin bloqueo pupilar Glaucoma facomrfico

Diagnstico del glaucoma

Campo con alteracin de tipo glaucomatoso Alteracin papilar con excavacin o signos de sufrimiento del anillo de tejido nervioso (hemorragias, exudados, etc) Tensiones elevadas o curva tensional alterada Alteraciones del ngulo que hagan sospechar subidas de tensin

El tratamiento del Glaucoma

MDICO LSER QUIRRGICO

Medicacin antiglaucomatosa
Derivados de las prostaglandinas Betabloqueantes Simpaticomimticos alfa-adrenrgicos Inhibidores de la anhidrasa carbnica Parasimpaticomimticos Frmacos osmticos

Derivados de las prostaglandinas

Aumentan el drenaje uveo-escleral Colirio de Latanoprost, Travatoprost y Bimatoprost

Efectos secundarios:
Hiperemia conjuntival, pigmentacin del iris.

Receptores del sstema smpatico

Betabloqueantes
Disminuyen la produccin de humor acuoso: Colirios de: Maleato de timolol al 0.5% Betaxolol, levulonol, carteolol

Contraindicaciones:
Asmticos, cardipatas (bloqueos e insuficiencia cardiaca), enfermedad pulmonar obstuctiva crnica.

Simpaticomimticos Alfa adrenrgicos

Inhiben la produccin de acuoso por disminucin del flujo sanguineo a nivel ocular Colirio de Brimonidina al 0.2% Efectos secundarios: Alergias a medio largo plazo

Inhibidores de la anhidrasa carbnica

Inhiben la produccin de humor acuoso. En colirio la Dorzolamida, y Brinzolamida En comprimidos la Acetazolamida Contraindicaciones: Antecedentes de clico nefrtico Pacientes cardivasculares no compensados Efectos secundarios: Hormigueos, perdida de Potasio, perdida de efecto

Parasimpaticomimticos
Aumentan el drenaje por el trabculum. Colirio de Pilocarpina al 2%

Efectos secundarios:
Miosis, disminucin de luminosidad, espasmo de acomodacin, sinequias a largo plazo Posibilidad de bloqueo pupilar

Asociaciones de colirios
Interesa que tengan mecanismos de accin complementarios Hasta tres frmacos Existen asociaciones comercializadas Mejoran el cumplimiento del paciente

Frmacos hiperosmticos
De uso en medio hospitalario Glicerol: se usa por via oral Manitol al 20%: por va intravenosa 100 cc en 10 minutos 500cc en 30 minutos Contraindicados en pacientes con descompensacin cardiaca congestiva o cardipatas mal controlados

LSER
-Trabeculoplastia con Lser de Argn -Iridotomias perifricas con Lser de Argn y Lser YAG -Ciclodestruccin con Lser Diodo

LSER
Trabeculoplastia con Lser de Argn

LSER
Iridotomias perifricas con Lser de Argn y Lser YAG

Ciclodestruccin con Lser o Crioaplicacin

QUIRRGICO
-Trabeculectoma -Tecnicas de trabeculectoma no penetrantes: Viscocanalostomia, esclerectomia profunda y similares. -Iridectoma perifrica -Vlvulas -Iridenclesis perifrica subescleral

Trabeculectoma

Trabeculectoma

Trabeculectoma

Trabeculectoma
Tijera de Vannas

Trabeculectoma

Trabeculectoma
La iridectoma perifrica basal es fundamental

Vlvulas de drenaje para glaucomas refractarios (no responden a otro tratamiento)

Medicacin antiglaucomatosa
Betabloqueantes Inhibidores de las prostaglandinas Alfa adrenergicos Inhibidores de la anhidrasa carbnica Parasimpaticomimticos

Betabloqueantes
Colirios de: Maleato de timolol al 0.5% Betaxolol, levulonol, carteolol

Contraindicaciones:
Asmticos, cardipatas (bloqueos e insuficiencia cardiaca) enfermedad pulmonar obstuctiva crnica.

Inhibidores de las prostaglandinas

Colirio de Latanoprost,

Efectos secundarios:
Hiperemia conjuntival, pigmentacin del iris, crecimiento de las pestaas, pigmentacin de prpados.

Alfa adrenrgicos
Colirio de Brimonidina al 0.2%

Efectos secundarios:
Alrgias a medio largo plazo

Inhibidores de la anhidrasa carbnica

En colirio la Dorzolamida En comprimidos la Acetazolamida

Contraindicaciones:
Antecedentes de clico nefrtico.

Efectos secundarios:
Hormigueos, perdida de Potasio, perdida de efecto

Parasimpaticomimticos
Colirio de Pilocarpina al 2%

Efectos secundarios:
Miosis, disminucin de luminosidad, espasmo de acomodacin, sinequias a largo plazo