Especialidades Mdicas

Cardiologia Invasiva

Excelentes resultados na angioplastia coronria e no implante de stent com medicamentos.

Cardiologia Invasiva

Excelentes resultados na angioplastia coronria e no implante de stent.

Voc ser internado porque seu mdico recomendou que seja submetido a um tratamento especializado chamado angioplastia coronria ou implante de stent. Esses tratamentos vm sendo praticados desde 1977, em milhes de pacientes e em vrios pases, com resultados altamente satisfatrios em pessoas que, como voc, so portadoras da chamada doena arterial coronria. O objetivo deste manual inform-lo melhor sobre sua doena e o tratamento a que ser submetido, oferecendo esclarecimentos sobre o que acontece antes, durante e depois do procedimento.

O corao e as artrias coronrias

O corao uma bomba hidrulica de paredes musculares, cuja finalidade impulsionar o sangue oxigenado (ou arterial) que vem dos pulmes para toda a circulao. Para que o corao exera esta funo preciso que sua musculatura tambm receba o sangue arterial, que funciona como um combustvel para o msculo cardaco. Este sangue chega ao miocrdio por meio das artrias coronrias, que so os primeiros ramos da aorta, o grande vaso que nasce diretamente do corao. As coronrias so duas: a direita e a esquerda (figura 1). A coronria esquerda, logo aps sua origem, divide-se em dois ramos principais: a artria descendente anterior e a artria circunflexa. Esses ramos e a coronria direita so os principais vasos a irrigar o miocrdio. Na maioria das vezes, a distribuio do fluxo sangneo faz-se da seguinte forma: a coronria direita irriga a parede inferior do corao, a descendente anterior a parede anterior e a circunflexa a parede lateral.

Figura 1: esquema evidenciando a rede arterial coronria, que se origina na raiz da aorta, com destaque aos ramos principais.

A doena coronria
A doena coronria provocada em geral pela aterosclerose, que se caracteriza pela presena de placas que obstruem o fluxo de sangue nesses vasos. Esses bloqueios so causados pelo acmulo de lpides (material gorduroso) na parede vascular, o que conhecido como placa de ateroma ou "leso" (figuras 2 e 3). Qualquer pessoa pode desenvolver aterosclerose em suas artrias coronrias. Entretanto, algumas esto mais predispostas, por apresentarem fatores de risco que, especialmente quando associados, aumentam a probabilidade de aparecimento da doena. Esses fatores so: tabagismo; diabetes; hipertenso arterial (presso alta);

Figura 2: vaso sadio.

Figura 3: vaso com obstruo. A imagem evidencia uma artria coronria com suas vrias camadas de tecido, destacando-se um vaso com obstruo por placa de ateroma.

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dislipidemia: aumento das gorduras sangneas (colesterol e triglicrides) problema potencializado por dieta inapropriada; falta de exerccio fsico; excesso de peso; estresse; histrico familiar de doena coronria (parentes prximos que j tenham apresentado angina ou infarto do miocrdio).

O diagnstico da doena coronria

A doena coronria geralmente diagnosticada pela presena de dor anginosa e/ou por meio de exames complementares no-invasivos especficos, como o teste de esforo (figura 4), a

Figura 4: teste de esforo.

cintilografia com radioistopos (MIBI, tlio 201), o ecocardiograma com estresse e a angiotomografia coronria, cujos resultados reforam a suspeita clnica. Sendo esses exames no-invasivos positivos, o mdico necessita conhecer precisamente o local da(s) eventual(is) estenose(s), o nmero dessas obstrues coronrias e o estado de contrao do msculo cardaco para poder confirmar a suspeita diagnstica e escolher a forma de tratamento mais adequada para cada caso. O nico exame que fornece essas informaes com exatido a cinecoronariografia, feita por meio das tcnicas de cateterismo cardaco. O cateterismo realizado introduzindo-se uma pequena sonda, chamada cateter, em uma artria perifrica (do brao, da virilha ou do pulso), que conduzida at a origem das coronrias. Quando o cateter atinge o orifcio desses vasos, injetase contraste iodado e a coronria filmada em vrias posies, o que fornece o diagnstico de certeza e determina a conduta a ser tomada. Este exame, altamente informativo e conclusivo, apresenta riscos muito baixos, controlveis no prprio laboratrio de cateterismo cardaco.

Axion Arts
O HCor est operando um novo equipamento de angiografia, o Axion Arts, que permite aos mdicos fazerem avaliaes a partir de fuses de imagens de angiografia com ressonncia magntica e PET-CT. Sua tecnologia indita facilita a aquisio, troca e gravao de imagens, aumenta em 40% a qualidade da imagem adquirida, reduz em 30% a dose de radiao para o paciente e realiza os exames em tempo 30% menor do que os modelos anteriores.

O tratamento da doena coronria

Quando existem obstrues importantes nessas artrias (comprometimento de 50% ou mais da luz do vaso), necessrio que se realize algum tipo de tratamento para aumentar o fluxo sangneo para o msculo cardaco, para aliviar os sintomas e evitar quadros agudos e graves, como a angina instvel e o infarto do miocrdio. O tratamento da doena obstrutiva coronria pode ser exclusivamente clnico ou invasivo, por meio das tcnicas de cateterismo (angioplastia coronria) ou de cirurgia de revascularizao miocrdica.

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Tratamento clnico
Consiste no combate angina e aos fatores de risco. Para reduzir a dor, so empregados medicamentos que diminuem a freqncia cardaca, a fora de contrao do miocrdio e/ou dilatam as artrias coronrias. Outros medicamentos tambm costumam ser associados aos antianginosos para reduzir a agregao de plaquetas, os lpides e a presso arterial, alm daqueles para o controle do diabetes. Esta teraputica de certa forma paliativa, uma vez que a obstruo coronria no reduzida, embora possa ser estabilizada. O tratamento clnico inclui tambm o rigoroso controle no-medicamentoso dos fatores de risco e a mudana do estilo de vida, procurando evitar o sedentarismo e o estresse. Tratamento cirrgico Na cirurgia de revascularizao miocrdica, o cirurgio, com o trax do paciente aberto, procede anastomose de um vaso sangneo normal da perna (ponte de veia safena) entre a aorta e a poro normal da coronria aps a placa de ateroma, ou anastomosa uma artria do trax (mamria) coronria lesada. Assim, o sangue desviado pela ponte ou pela mamria, contornando o local obstrudo para proporcionar melhor irrigao musculatura cardaca. Mais recentemente, outras artrias tm sido empregadas com esta finalidade (radial, gastroepiplioca).

Angioplastia
No incio de sua aplicao clnica, a angioplastia era indicada somente para pacientes com obstrues importantes em uma nica artria coronria. Com o progresso da experincia e o avano tecnolgico, as indicaes foram ampliadas e um maior nmero de pacientes passou a ser beneficiado pela tcnica. Hoje, o procedimento pode ser aplicado tambm aos portadores de obstrues em mais de um vaso e de leses de pontes de veia safena. Vrios pacientes que h algum tempo teriam indicao formal para cirurgia de revascularizao so agora tratados de forma igualmente eficaz pela angioplastia. Atualmente, de 50% a 60% dos casos com indicao cirrgica podem ser abordados com sucesso pelo cateterismo teraputico. Pode ser empregada, ainda, na fase inicial do infarto do miocrdio, para salvar parte da musculatura em sofrimento agudo. O HCor possui trs laboratrios modernos para os procedimentos da cardiologia invasiva, que renem todos os equipamentos necessrios para a realizao de exames diagnsticos e procedimentos teraputicos por meio dessas tcnicas de cateterismo cardaco.

Preparao do paciente

O paciente internado no dia do procedimento, j tendo sido orientado a tomar medicao especfica (antiagregantes) desde a vspera. Quando o paciente tiver mais de 70 anos, dever trazer exame que avalie sua funo renal (creatinina sangnea). Deve ser observado um jejum de 4 a 6 horas antes do procedimento.

Aspectos tcnicos

A angioplastia praticada empregando-se as tcnicas de cateterismo cardaco, nos mesmos laboratrios em que so realizados os exames diagnsticos. O sistema dilatador geralmente introduzido pela virilha e constitudo por dois cateteres e um guia metlico. O cateter externo (cateter-guia) mais rgido e permanecer na origem do vaso que ser tratado, para dar apoio e direcionar o cateter interno (cateter-balo) e o guia metlico. Este ltimo ento introduzido, ultrapassando a leso. Sobre o guia metlico, que funciona como um trilho, deslizado o cateter-balo, que possui um pequeno balo insuflvel na ponta e conduzido pelo interior da coronria, at ficar exatamente sobre a obstruo a ser tratada (figura 5). O balo preenchido ento com uma soluo de soro e contraste, sob presso controlada (figura 6), dilatando a luz vascular. Injees intracoronrias subseqentes desse contraste permitem avaliar o resultado imediato da dilatao (figura 7).

Figura 5: esquema mostrando uma obstruo grave da artria, com o cateter-balo desinsuflado sobre o guia metlico altura da placa. Observa-se o stent sobre o balo.

Figura 6: insuflao do balo "esmagando" a placa contra a parede arterial, desobstruindo mecanicamente o vaso. Com a insuflao do balo, liberado o stent.

Figura 7: resultado final da angioplastia coronria, que restituiu artria sua funo, conduzindo livremente o sangue musculatura, pela dilatao do ateroma. V-se o stent liberado, bem unido parede vascular.

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Mais recentemente, passou-se a utilizar uma pequena prtese de metal, o stent, para garantir uma dilatao mais ampla e promover sustentao permanente da parede do vaso. Esta prtese liberada sobre a obstruo, por meio do prprio balo. O stent, alm das vantagens mencionadas, reduz as taxas de retorno da obstruo (reestenose). A partir de 2002, stents impregnados com medicamentos antiproliferativos (rapamicina ou Pachitaxel) tm sido aplicados com melhores resultados tardios, evitando cicatrizaes exageradas ou a reestenose. O procedimento demora, em mdia, de 40 a 60 minutos e no traz ao paciente desconforto maior do que a prpria cinecoronariografia. H uma chance mdia de 95% a 98% de se conseguir a dilatao com sucesso. O insucesso do procedimento implica, na maioria das vezes, a realizao da cirurgia de revascularizao em seqncia ao cateterismo, o que hoje ocorre em menos de 1% dos casos. Por isso, sempre que se realiza a dilatao coronria, o centro cirrgico avisado.

Cuidados aps a angioplastia com balo ou stent

Aps o procedimento bem-sucedido, o paciente permanece internado de 24 a 48 horas, exceto nos casos em que a dilatao praticada na vigncia de quadros agudos (angina instvel e infarto do miocrdio), que podem prolongar esse perodo para at 5 a 7 dias. Durante a internao, so realizados exames de sangue e eletrocardiogramas. Quaisquer sintomas que surjam durante esse perodo devem ser prontamente informados ao mdico assistente. Especial ateno deve ser dada ao local do cateterismo, que no deve apresentar dor excessiva ou sangramento. Nos casos feitos pela perna, o paciente ter um dispositivo, denominado introdutor, retirado no prprio laboratrio de cateterismo, procedimento que demora cerca de 30 minutos.

Medicamentos

Aps a angioplastia com balo ou stent, os pacientes apresentam melhora dos sintomas quando presentes ou negativam os testes detectores de isquemia, como o da figura 4. A maioria permanece assintomtica e por isso acha desnecessrio prosseguir com o uso dos medicamentos prescritos na alta hospitalar e os suspende. Isso no deve ser feito em hiptese alguma, pois a medicao visa adequada cicatrizao do local dilatado, que demora cerca de 4 a 6 meses.

Os pacientes que se submetem ao uso do stent recebem medicao adicional, que deve ser mantida pelo prazo estabelecido pelo mdico, poca da alta hospitalar.

Controle dos fatores de risco

A angioplastia uma forma paliativa de tratamento e no a cura definitiva da doena coronria, que uma doena habitualmente progressiva. A melhor forma de retardar ou impedir que se desenvolva a doena em outras artrias coronrias o controle associado e efetivo dos fatores de risco, j anteriormente mencionados. Desta forma, deve-se: eliminar o fumo (a simples reduo do nmero de cigarros por dia insuficiente); controlar adequadamente a presso arterial e o diabetes; restringir ao mximo a ingesto de alimentos ricos em gordura, especialmente se o paciente apresentar colesterol alterado. Devem ser evitados: carnes gordurosas: cupim, contra-fil, paio, lingia, picanha; frutos-do-mar: camaro, lagosta, marisco, ostra; vsceras: fgado de boi e galinha, corao, lngua, miolo; pele de aves; banha, bacon, toucinho; leo de coco, coco e derivados; azeite-de-dend; enlatados em leo; frituras em preparaes milanesa; manteiga; embutidos: salame, mortadela, presunto, salsicha; queijos amarelos: prato, mussarela, parmeso, provolone, gorgonzola; gema de ovo e ovo de codorna; leite integral e derivados; molhos: maionese, ros, quatro queijos; biscoitos recheados, amanteigados, waffles, croissants, folhados e tortas; salgadinhos: coxinha, croquete, pastel e salgadinhos de pacotes; bolos recheados; chocolate;

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sorvetes cremosos; creme de leite e chantilly; pipoca; abacate.

Os alimentos saudveis aconselhados so: carnes magras (alternar com aves e peixes): coxo-mole e duro, vitela, patinho, fil mignon, lagarto, alcatra e msculo; aves (sem pele): frango, chester e peru (preferncia pelas partes brancas); peixes: pescada, merluza, cao, robalo, badejo, truta, salmo, sardinha e atum frescos; leite e derivados desnatados; queijos brancos: minas, frescal, ricota e cottage; leguminosas: feijo-roxinho, feijo-preto, feijo-branco, gro-de-bico, lentilha e ervilha; cereais: aveia, farelo de aveia e farelo de trigo; gorduras vegetais: leo de soja, milho, girassol, canola, oliva e margarinas moles; verduras: acelga, alface, almeiro, agrio, brcolis, chicria, escarola, espinafre, rabanete, repolho e tomate; legumes: alcachofra, aspargo, berinjela, cebolinha, chuchu, couve-flor, nabo, palmito, pepino, quiabo e vagem; frutas: abacaxi, amora, caju, damasco, framboesa, goiaba, jabuticaba, laranja, lima, limo, mamo, maracuj, melo, melancia, mexerica, morango, pitanga, pssego, rom e tangerina aquelas contendo muito acar somente se no houver diabetes associado; gelatina (de preferncia diet).

Atividade fsica

A maioria dos pacientes est apta a retornar progressivamente sua atividade fsica habitual imediatamente aps a angioplastia. Entretanto, devido s particularidades de cada caso, o retorno ao trabalho e aos esforos fsicos mais intensos deve-se dar na poca recomendada pelo mdico. No caso de a dilatao ser realizada nos primeiros dias de evoluo do infarto agudo do miocrdio, a atividade fsica habitual deve ser retomada depois de quatro a seis semanas da convalescena.

Medidas antiestresse

A programao das atividades habituais deve contemplar um estilo de vida em que as tenses dirias sejam reduzidas, no sentido da diminuio da carga de estresse: horrios das refeies, sono, fins de semana, frias, etc. devem ser considerados.

Acompanhamento mdico

Recomenda-se pelo menos uma ou duas consultas mdicas nos primeiros seis meses psprocedimento (fase de cicatrizao). O eventual retorno dos sintomas ou a presena de alteraes dos exames complementares, dentro dos primeiros seis meses de evoluo, geralmente so indicativos da recorrncia da obstruo dilatada. Tal situao, denominada "reestenose, ocorre em at 20% dos pacientes submetidos a dilatao com stents e entre 5% e 10% dos que receberam stents com medicamentos e, na maioria das vezes, indicativa de novo cateterismo e provvel redilatao. Nestas circunstncias, entre em contato com seu cardiologista. Entretanto, quando o paciente se mantm assintomtico e com exames complementares normais seis meses aps a angioplastia, improvvel que aquela obstruo em particular recidive. A melhor maneira de usufruir o benefcio completo do tratamento a associao dos esforos do mdico e do paciente no combate doena. Lembre-se de que, aps a alta, sua responsabilidade e empenho para o sucesso teraputico so essenciais.

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Responsvel tcnico: Dr. Luiz Carlos Bento de Souza CRM 12.567.