CAPITULO I - LA APROXIMACIN INICIAL El problema de la definicin de psicoterapia Existe una pluralidad de enfoques teraputicos y en consonancia con ello, se da tambin

un amplia gama de definiciones de psicoterapia. Psicoterapia es el uso de cualquier tcnica en el tratamiento de trastornos mentales o inadaptaciones. El trmino no implica la gravedad del desorden, la duracin o intensidad del tratamiento o la orientacin terica del terapeuta. El tratamiento es llevado a cabo por un profesional: psiclogo clnico, psiquiatra o trabajador social psiquitrico. Consideramos como psicoterapia slo aquellos tipos de influencia caracterizados por: - Una persona que cura, capacitada y socialmente autorizada, cuyos poderes curativos son aceptados por el que sufre y por su grupo social o por una parte importante de l. - Una persona que sufre, que busca alivio en la persona que cura. - Una serie de contactos circunscritos, ms o menos estructurados, entre la persona que sufre y la que cura, por medio de los cuales el que cura, a menudo con la ayuda de un grupo, intenta producir cambios en el estado emocional, las actitudes y la conducta del que sufre. Todos los implicados creen que estos cambios le ayudarn. Aunque pueden utilizarse accesorios fsicos y qumicos, la influencia curativa se ejerce principalmente por medio de palabras, actos y rituales en los que el que sufre, el que cura y el grupo participan conjuntamente. Psicoterapia: trmino genrico para cualquier tipo de tratamiento basado principalmente en la comunicacin verbal o no verbal con el paciente, especficamente distinto de los tratamientos electrofsicos, farmacolgicos o quirrgicos. (Asociacin Psiquitrica Americana, 1969) Psicoterapia es el tratamiento, por medios psicolgicos, de problemas de naturaleza emocional, en el que una persona entrenada establece deliberadamente una relacin profesional con el objeto de: 1) Suprimir, modificar o palear los sntomas existentes; 2) Intervenir en las pautas distorsionadas de conducta; 3) Promover el crecimiento y desarrollo positivos de la personalidad. (Wolberg, 1977) La psicoterapia es un proceso interpersonal destinado a promover el cambio de sentimientos, cogniciones, actitudes y conductas, que han resultado problemticas para el individuo que busca ayuda de un profesional entrenado. (Strupp, 1978) Psicoterapia: tratamiento de dificultades emocionales y de personalidad con medios psicolgicos. (Diccionario Enciclopdico de Psicologa de Harr y Lamb, 1983) La psicoterapia es un mtodo cientficamente fundamentado de tratamiento de un paciente, una pareja, una familia o un grupo, y destinado a detectar conflictos inconscientes o experiencias fallidas y problemas, con el fin de ayudar al o los pacientes alcanzar un conocimiento profundo de su estado y mejorar su relacin con la realidad. (Diccionario de Psiquiatra, Battegay Et. Al, 1984) La psicoterapia es un proceso orientado al cambio que ocurre en el contexto de una relacin profesional, emptica, poderosa y contraactual. Su razn de ser se centra implcita o explcitamente en la personalidad de los clientes, la tcnica de la psicoterapia o ambas cosas. Afecta a un cambio duradero en mltiples aspectos de las vidas de los clientes. El proceso es idiosincrsico y est determinado por las posiciones preconcebidas de los pacientes y terapeutas. (Zeig y Munion, 1990) La psicoterapia es una relacin especial culturalmente relativa entre un profesional de la asistencia y un individuo o grupo de clientes. Funcionando desde una plataforma terica que incluye supuestos bsicos sobre la naturaleza humana y el proceso de desarrollo psicolgico, el psicoterapeuta trabaja con el cliente para crear una alianza segura, estable y cariosa en la cual y desde la cual el cliente puede explorar formas pasadas, presentes y posibles de experimentarse a s mismo, al mundo y sus relaciones dinmicas. (Mahoney, 1991)

Se entender por psicoterapia todo tratamiento de naturaleza psicolgica que, a partir de manifestaciones psquicas o fsicas de sufrimiento humano promueve el logro de cambios o modificaciones en el comportamiento, la psicolgica y el bienestar bio-psico-social de las personas y grupos tales como la pareja o la familia. Comprende las actuaciones en todos los niveles de edad de las personas, desde los nios y nias ms pequeos hasta las personas de edad ms avanzada. El trmino psicoterapia no presupone una orientacin o enfoque cientfico definido, siendo considerado denominativo de un amplio dominio cientficoprofesional especializado, que se especfica en diversas y peculiares orientaciones tericas, prcticas y aplicadas. (FEAP- Federacin Espaola de Asociaciones de Psicoterapeutas, 1992) El cliente Es la persona que acude a los servicios psicoteraputicos. Todas las personas que acuden a psicoterapia lo que tienen en comn es que experimentan algn tipo de dificultad, malestar o trastorno, que es lo suficientemente importante en sus vidas como para provocar un deseo consciente de cambio. Resulta comn que estos sentimientos se expresen como algo extrao a s mismos, desconocido y que no pueden controlar; en consecuencia, es frecuente que los clientes acudan a la terapia con expectativas poco realistas, buscando que el terapeuta les de la solucin a sus problemas. El proceso de la terapia se disea no para cambiar a los pacientes sino para ayudarlos a que se cambien a s mismos. A diferencia del trmino paciente, que se utiliza en el contexto asistencial y refleja la visin del modelo mdico. El paciente queda relegado a una posicin pasiva, contraria a lo que es deseable en una psicoterapia. El cliente o usuario de los servicios psicoteraputicos, es cualquier persona que siente la necesidad de realizar cambios en su forma de relacionarse consigo mismo y con el mundo; cambios que no puede realizar por s mismo, ni recurriendo a las fuentes naturales de ayuda existentes en la comunidad y que requieren la ayuda de una persona especialmente preparada. Si nos situamos en la piel de la persona que tiene dificultades y se est cuestionando acudir a la consulta de un psicoterapeuta vemos que se halla en una posicin muy particular. Por un lado, tiene que poder admitir que ella no puede resolver la situacin por s sola; y por otro lado, va a ingresar en un proceso, el psicoteraputico, en el que lo que interesa es incrementar el sentimiento de competencia personal. Algunas personas ven el hecho como una forma aceptable de resolver su problema, para otras puede resultar muy invalidante. Otro elemento a tener en cuenta respecto a rol del cliente, es la ansiedad que puede despertar el hecho de iniciar una psicoterapia. Existen muchos casos en los que la persona que solicita la psicoterapia no es la que sufre el sntoma, y otros en los que no se acude a psicoterapia por decisin e iniciativa propia sino por indicacin o mandatos de otros. Es conveniente distinguir entre demandante aquel que determina que es necesaria la intervencin de un profesional de la psicoterapia; y paciente identificado (PI) el portador del sntoma o problema. Cuando demandante y PI no coinciden, la psicoterapia resulta mucho ms compleja, de manera que se hace casi inevitable un anlisis ms completo del sistema o tringulo que se crea entre demandante, PI y terapeuta. En mucho de estos casos el demandante es un miembro de la familia del PI por lo que el modelo sistmico propondra en trabajo con el sistema familiar, para poder encarar directamente las posibles distorsiones e interferencias que apareceran en un trabajo estrictamente individual. La figura del cliente no se refiere nicamente a un individuo concreto sino que puede incluir tambin a una pareja, una familia, un grupo o una institucin. El psicoterapeuta Orlinsky (1989): El hecho es que miembros de varias profesiones se capacitan, despus de una preparacin especial para practicar psicoterapia. La psicoterapia tiende en la actualidad a consolidarse como una profesin autnoma. sta lleva consigo el problema de la formacin del psicoterapeuta. En la actualidad, la formacin de los psicoterapeutas tiende a consolidarse en el marco de la psicologa cientfica. Para poder desempear su labor, los psicoterapeutas necesitan poseer conocimientos especficos. Guy (1987): Ha distinguido entre motivaciones funcionales, las que resultan beneficiosas para el ejercicio de la profesin; y motivaciones disfuncionales que son las que pueden minar la eficacia psicoteraputica y

reducir la satisfaccin profesional. Motivaciones funcionales asociadas con la eleccin de la profesin de psicoterapeuta: - Inters natural por la gente y curiosidad sobre s mismos y los dems. - Capacidad de escuchar. - Capacidad de conversar. - Empata y comprensin. - Capacidad de discernimiento emocional. - Capacidad introspectiva. - Capacidad de autonegacin. - Tolerancia a la ambigedad. - Capacidad de cario. - Tolerancia a la intimidad. - Confortabilidad con el poder. - Capacidad de rer. Motivaciones disfuncionales asociadas con la eleccin de la profesin de psicoterapeuta: - Afliccin emocional. (Si no puede superar sus problemas personales, puede desarrollar un deseo mesinico de compartir vicariamente la curacin de otros cuando la propia parece inalcanzable. Esto puede distorsionar la distancia teraputica) - Manejo vicario. (El psicoterapeuta se pone en una posicin de ayudar a otros a superar cuestiones no superadas en su propia vida. Esta situacin puede conducirlo a adoptar una posicin voyerista en la relacin teraputica) - Soledad y aislamiento. (Para evitar una profunda sensacin de soledad y aislamiento provocada por circunstancias diversas. Esto es perjudicial tanto para el ejercicio de la profesin como para la vida personal del terapeuta) - Deseo de poder. (Cuando no se consigue una distancia apropiada del poder, la relacin se convierte en una plataforma de debate, confrontacin e influencia) - Necesidad de amor. (Puede ser perjudicial cuando va acompaado de un afn mesinico o cuando utiliza al cliente como agente curativo) - Rebelin vicaria. (El terapeuta lleva al cliente a realizar actitudes contrarias a sus deseos propias y rebelarse a la autoridad) Sistema teraputico: como entidad que puede incluir ms elementos que el terapeuta. El co-terapeuta se trata de una figura que trabaja de forma coordinada con el terapeuta, pudiendo ser su relacin muy variada, desde un trabajo paritario, en el que los dos se sitan al mismo nivel hasta distintos grados de colaboracin, en los que el co-terapeuta adopta un papel ms secundario. Equipo teraputico: Se caracteriza por compartir parte de la responsabilidad teraputica, asesorando al terapeuta a partir de sus comentarios acerca del estado del caso (sesiones clnicas); observando el proceso directamente (a travs de un video o espejo unidireccional) y eventualmente participando de modo simultneo en dicho proceso (consultas durante la sesin o mensajes dirigidos directamente al cliente). Supervisin: Es un ingrediente necesario no slo para los terapeutas principiantes sino que resulta un recurso importante a lo largo de la trayectoria de un psicoterapeuta. La Supervisin Directa: el supervisor observa desde un monitor o espejo unidireccional el trabajo del terapeuta. La Supervisin Indirecta: la consulta de supervisin se realiza con posterioridad y parte del relato del terapeuta. El terapeuta intenta ayudar al paciente. Tiene que formular alguna hiptesis acerca del problema del cliente y tomar decisiones acerca de qu hay que hacer primero y qu hay que hacer despus. Esto lo hace a travs de un modelo teraputico. La relacin teraputica Se trata de una relacin profesional donde el terapeuta se interesa genuinamente por el cliente, pero no forma parte de sus relaciones interpersonales cotidianas. Algunas caractersticas de la relacin teraputica son su asimetra, su carcter retributivo y su encuadre.

La relacin teraputica es asimtrica porque se inicia a partir de la demanda del cliente y se centra en sus necesidades. Y adems, al terapeuta se le retribuye por su trabajo. El centramiento en la persona del cliente no debe suponer una actitud abnegada, sacrificada y altruista por parte del terapeuta. sta podra generar en el cliente un sentimiento de deuda contrario a la salud mental que espera obtener con la psicoterapia. La relacin teraputica requiere una estructuracin especfica: encuadre teraputico: conjunto de reglas fijadas por el terapeuta para hacer viable la psicoterapia. stas incluyen los honorarios, la duracin y frecuencia de las sesiones, el lugar donde se realizan, las vacaciones, as como cualquier otro detalle que afecte al desarrollo de la psicoterapia. Que el terapeuta y el paciente no mantengan ningn otro tipo de relacin, ya sea comercial, profesional o personal, fuera de las sesiones de psicoterapia. Resulta desaconsejable que el terapeuta acepte como cliente a un familiar, un amigo o un conocido, con quien mantiene una relacin previa. Modelo psicoanaltico: encuadre interno. Modelo humanstico-existencial: se destaca la calidez personal mediante las actitudes de empata, consideracin positiva y autenticidad del terapeuta. Modelo conductual: se propone al terapeuta como objeto de modelamiento reforzador de las conductas apropiadas. Modelo cognitivo: propone una relacin de gua orientador. Modelo sistmico: sugiere que el terapeuta se site en una posicin de equidistancia con relacin a las posturas de los distintos miembros de la familia. Bordin (1979): Alianza teraputica: El desarrollo de una adecuada alianza teraputica es un factor de cambio esencial en todas las formas de psicoterapia aunque su naturaleza particular vare segn la modalidad de terapia. Un primer componente de esta alianza es el vnculo establecido entre cliente y terapeuta. La calidad de este vnculo determina el tono emocional de la vivencia que el cliente tiene del terapeuta, que influye en su colaboracin en el proceso teraputico. Un segundo componente es el grado de acuerdo en los objetivos de la terapia. Se trata de si el cliente y terapeuta orientan sus esfuerzos en la misma direccin. Un tercer componente es el acuerdo en las tareas de la terapia, es decir, en el acuerdo acerca de los medios que son adecuados para conseguir los objetivos propuestos. Estos tres aspectos no son independientes sino que se influyen mutuamente. Orlinsky y Howard (1986): La cualidad positiva del vnculo relacional est ms relacionada con la mejora del paciente que con cualquiera de las tcnicas de tratamiento particulares usadas por el terapeuta. El proceso teraputico Conjunto de procesos psicosociales que tienen lugar desde el inicio al fin de la psicoterapia. La concepcin del proceso teraputico depende, en gran medida, del modelo psicoteraputico que se adopte. Rogers (1942): haba propuesto un modelo general del proceso teraputico que constaba de tres etapas bsicas: catarsis, insight y accin. Carkuff tom este mismo modelo como punto de partida pero enfatizando en la tercera fase. Segn esta propuesta el cliente sigue las siguientes fases en el proceso teraputico: 1) exploracin de la situacin 2) comprensin de la situacin en relacin con los objetivos 3) actuacin para conseguir los objetivos Carkuff (1969): apunta a que la terapia centrada en el cliente tiene su foco de aplicacin en la primera fase, el psicoanlisis en la segunda y la modificacin de conducta en la tercera. Actualidad: existen varios modelos secuenciales del proceso teraputico. Modelo de Egan (1986): constituye uno de los manuales sistematizados ms utilizados en los EEUU para formar profesionales de asistencia Psicolgica. El modelo concibe la ayuda psicolgica como un proceso secuencial en tres etapas, cada una de las cuales consta a su vez de tres pasos. Describe las habilidades que el terapeuta debe utilizar en cada fase as como las habilidades que deben ser entrenadas en los clientes. El modelo que propone no es un fin en s mismo, sino una orientacin que puede ayudar sobre todo a los terapeutas poco

experimentados. La realidad es mucho ms compleja y variada de lo que los esquemas conceptuales intentan reflejar. En el caso de la terapia no todos los clientes aceptan el mismo tratamiento, ni los problemas son unitarios. La organizacin de las etapas puede sufrir modificaciones. Tampoco hay que seguir rgidamente los marcos temporales sealados por las distintas etapas. Las primeras etapas se subordinan al fin comportamental y no deben prolongarse indefinidamente. La especificacin del contrato teraputico es un aspecto esencial del proceso teraputico, que se situara en la fase de atencin. No nos referimos a un documento legal firmado por ambas partes sino a un acuerdo acerca del problema a considerar y la forma de tratarlo. El contrato teraputico supone un plan de la terapia para poder construir el proceso posterior. Este modelo subestima el papel de los procesos previos a la llegada del cliente a la consulta. (bsqueda de ayuda y la derivacin). La idea bsica del modelo es fomentar una buena relacin teraputica en las fases iniciales adoptando una actitud no directiva y expresando respeto y comprensin para proceder a partir de ah a una accin ms directiva que conduzca a un cambio de conducta. En la prctica, las etapas que sugiere este modelo deben entenderse de un modo flexible. La realidad del cambio psicoteraputico no siempre sigue una secuencia tan lgica.