Criterios para el diagnstico de F60.5 Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (301.

4) Un patrn general de preocupacin por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que empieza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o ms) de los siguientes tems: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. preocupacin por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organizacin o los horarios, hasta el punto de perder de vista el objeto principal de la actividad. 2. perfeccionismo que interfiere con la finalizacin de las tareas (p. ej., es incapaz de acabar un proyecto porque no cumple sus propias exigencias, que son demasiado estrictas). 3. dedicacin excesiva al trabajo y a la productividad con exclusin de las actividades de ocio y las amistades (no atribuible a necesidades econmicas evidentes). 4. excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, tica o valores (no atribuible a la identificacin con la cultura o la religin). 5. incapacidad para tirar los objetos gastados o intiles, incluso cuando no tienen un valor sentimental. 6. es reacio a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser que stos se sometan exactamente a su manera de hacer las cosas. 7. adopta un estilo avaro en los gastos para l y para los dems; el dinero se considera algo que hay que acumular con vistas a catstrofes futuras. 8. muestra rigidez y obstinacin.

Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad

Consiste en una pauta generalizada de perfeccionismo e inflexibilidad que se caracteriza por al menos cinco de los siguientes rasgos:

Perfeccionismo excesivo que impide una correcta realizacin de las tareas debido a que la perfeccin exigida es casi imposible de alcanzar. Gran preocupacin por los detalles, normas, horarios, organizaciones, hasta el punto de perder casi todo el tiempo en ellos. Insistencia exagerada en que los dems hagan las cosas tal y como ellos dicen. Tendencia a impedir que los dems hagan las cosas por considerar que no las harn correctamente. Dedicacin excesiva al trabajo que no se explica por necesidades econmicas u otras presiones externas, hasta el punto de dejar de lado amistades y actividades de ocio. Gran indecisin debido a que no son capaces de encontrar la decisin "perfecta" y pierden mucho tiempo pensando en las posible prioridades sin poder sacar ninguna conclusin.

Son personas excesivamente escrupulosas e inflexibles respecto a la tica, la moral o los valores. Excesivo control de sus emociones, las cuales no suelen expresar. Falta de generosidad con el dinero, el tiempo o los regalos cuando no hay posibilidad de obtener una ganancia personal. Esto es debido a que estn orientados totalmente hacia lo prctico. Incapacidad para deshacerse de los objetos intiles, aunque carezcan de valor sentimental.

La personalidad de las personas con este trastorno presenta tres caractersticas fundamentales: 1. Tienen un pensamiento rgido e intenso; estn constantemente concentrados y atentos, de modo que tienden a resolver bien las tareas tcnicas y detalladas, pero su campo de visin es muy estrecho y no suelen tener en cuenta la situacin global. Se ven fcilmente afectados por las distracciones externas y tratan de evitarlas en lo posible. 2. Su autocontrol est distorsionado. Es decir, toda accin que realicen ha de estar controlada voluntariamente y no son capaces de actuar nunca de manera espontnea. Tratan tambin de controlar a voluntad sus propios deseos y emociones. As pues, son constantes supervisores y vigilantes de s mismos, de cada cosa que hagan, digan, piensen o sientan y se encuentran muy incmodos e inseguros en situaciones que no controlan o cuando deben mostrarse ms espontneos. 3. Guan su conducta basndose en el sentido del deber. Invocan la moral, la lgica, las costumbres sociales, las leyes, etc., para determinar qu se debe hacer encada situacin. Necesitan normas externas que guen su conducta. Es decir, estn en gran medida separados de sus propios deseos, preferencias y emociones. Por este motivo sus decisiones, creencias y acciones tienden a ser dbiles, pues no proceden del todo de ellos mismos, sino del exterior. Son personas que estn muy alejadas de s mismas, de modo que a veces no saben lo que quieren o no son capaces de tomar una decisin, dudan en exceso y se preocupan excesivamente por la incertidumbre. Necesitan tenerlo todo controlado, sobre todo a ellos mismos. Su pensamiento suele ser dicotmico, es decir, tienden a ver las cosas en trminos de todo o nada. Este es el motivo de su rigidez, su perfeccionismo excesivo y las dificultades para tomar decisiones. Para ellos las cosas son buenas o malas, perfectas o imperfectas, y adems, lo malo o imperfecto es considerado como catastrfico: "Si cometo un error soy un fracaso, y eso es algo horrible que no podra soportar". Es decir, exageran la importancia de las consecuencias de una imperfeccin o error. Por ejemplo, si en un examen obtienen menos del 100% de aciertos lo consideran un fracaso, y ven ese fracaso como algo terrible que tendr consecuencias desastrosas. Cuando una persona tiene en cuenta los matices intermedios, sabe que las cosas pueden ser perfectas, excelentes, muy buenas, regulares, malas, muy malas, extremadamente malas, de modo que es ms capaz de tolerar una decisin imperfecta porque de todos modos es buena, mientras que para el obsesivo, si no es perfecta es un desastre.

En su forma de expresarse suele notarse este patrn, pues puntualizan todos los detalles y consideran todas las opciones, o bien, en ocasiones se expresan de manera lenta e insegura, debido a la ansiedad por expresarse correctamente. Por lo general, se han criado en ambientes controladores y rgidos, no tienen relaciones interpersonales estrechas y no suelen realizar actividades de tiempo libre y ocio. Nunca hacen las cosas slo por placer.

Problemas que suelen acompaar a este trastorno

En ocasiones, estas personas acuden a un psiclogo en busca de ayuda, pero no suelen ser conscientes de que sus problemas se deben a su propia personalidad. El problema ms comn que presentan es la ansiedad generalizada, debido a que estn constantemente preocupados por hacer las cosas bien, no cometer errores y controlarse y vigilarse a s mismos. En algunos obsesivos la ansiedad clnica se intensifica hasta convertirse en angustia. Por ejemplo, debido a su perfeccionismo y obsesin por los detalles suelen trabajar con lentitud, de modo que si tienen una fecha lmite pueden sentir una gran ansiedad. Al mismo tiempo, al sentir los sntomas de ansiedad, como palpitaciones, respiracin acelerada, etc., suelen preocuparse por dichos sntomas, y esa preocupacin aadida incrementa la ansiedad, entrando en un crculo vicioso. Algunos suelen sentirse deprimidos, y pueden acudir a un psiclogo quejndose de una vida aburrida, vaca, de falta de energa y desgana sin darse cuenta de que es su forma de ser la que les hace llevar esa vida insatisfactoria. Por otra parte, debido a su gran necesidad de control, suelen sentirse deprimidos y abrumados cuando piensan que no tienen el control de sus vidas. Tambin suelen padecer diversos trastornos psicosomticos debido a la ansiedad crnica que presentan, como dolores de cabeza o espalda, estreimiento, lcera, etc. Por lo general no suelen reconocer los aspectos psicolgicos de sus sntomas. Tambin son comunes los trastornos sexuales. Debido a la incomodidad que les provocan las emociones, el control excesivo y la falta de espontaneidad, no pueden expresarse libremente ni dejarse llevar durante la relacin sexual. Suelen tener deseo sexual inhibido, incapacidad para llegar al orgasmo, eyaculacin precoz y dispareunia (dolor durante la penetracin en la mujer). Tambin pueden tener problemas familiares. En este sentido, sus parejas suelen quejarse de su inaccesibilidad emocional, adiccin al trabajo o el poco tiempo que dedica a la familia. Con los hijos suelen ser estrictos y rgidos, lo cual crea numeroso conflictos con ellos.

Historia del concepto

La definicin operativa de TOC empleada en el DSM-IV, posiblemente la ms extendida en la actualidad, nos dice que tal trastorno comporta la presencia de

obsesiones y compulsiones de carcter recurrente lo suficientemente graves como para provocar prdidas de tiempo significativas. La mencin de "obsesiones" y "compulsiones" implica una diferencia semntica entre ambos conceptos. As, las obsesiones se definen en el DSM-IV como ideas, pensamientos, impulsos o imgenes de carcter persistente, cuya aparicin genera ansiedad. Las compulsiones se definen como comportamientos o actos mentales repetidos cuyo propsito es aliviar la ansiedad. S. Montserrat public en 1971 un curioso anlisis semntico de la terminologa obsesiva en el que estudiaba la evolucin de los vocablos, y la manera cmo las palabras pueden llegar a ser tanto o ms importantes que los conceptos que pretenden significar. Los estudios psicopatolgicos iniciados en Alemania y en Francia durante el pasado siglo fueron el primer paso en cuanto a calificar los cuadros clnicos, los sntomas y los signos de los trastornos mentales. En alemn, la palabra Zwang (violencia, fuerza, obligacin, coaccin, etctera) fue empleada desde principios del siglo XIX, y, en 1867, Krafft-Ebing crea la palabra Zwangsvorstellung (representacin forzada), primera de una larga serie de nuevas designaciones. En 1872, Westphall recalc el concepto de "lo forzado", significando el punto de partida de toda la doctrina de las obsesiones. La psicopatologa germana maneja otras palabras relacionadas con los fenmenos obsesivos: "Sucht" (enfermedad, morbo) "Trieb" (instinto, impulso) creando palabras tales como: Stehlsucht (cleptomana), Giftsucht (txicomana), Begattugstrieb (instinto sexual), Stheltrieb (cleptomana). Sin olvidar las palabras formadas con "manie" o "Phylie": Nekromanie, Nekrophylie. Mientras en Alemania las patologas obsesivas se nombraban como "representaciones forzadas" y "actos forzados", la psicopatologa francesa los calificaba como "folies" (locuras): "folie du doute", "folie raisonante" El dominio del significante sobre el significado ha provocado discusiones acerca de si las obsesiones son o no delirios (sntomas de la "folie") lo que, en la actualidad, puede parecernos irrelevante. Pero Morel, por ejemplo, defini los trastornos obsesivos como "delire motif"[iv], an advirtiendo que no deba tomarse el trmino como determinante de locura. El vocablo obsesin se emplea por vez primera para denominar un trastorno psicopatolgico en 1883, por Luys[v] refirindose a contingencias subjetivas y repetidas, sin substrato objetivo. El trmino alemn Zwang fue traducido en Londres por "obsession" y en Nueva York por "compulsion" (S. Rado[vi]). Para contentar a todos y respetar el arraigo

de "compulsion", Rado titul su captulo del libro American Handbook of Psychiatry: "Obsessive Behaviour. So called Obsessive-Compulsive Neurosis". A partir de aqu la terminologa doble se ha mantenido, aunque con distintos significados para los mismos significantes. Recordemos las definiciones de "obsesin" y "compulsin" contenidas en las primeras lneas de este captulo. Recordemos que ambas son traducciones de una misma palabra (Zwang). En los DSM anteriores a la cuarta edicin, "obsesin" se defina como pensamiento y "compulsin" como acto. En el DSM-IV ambas pueden ser pensamientos o actos, pero creando ansiedad la aparicin de las "obsesiones" y disminuyndola las "compulsiones". La definicin de obsesiones incluye los "thoughts" (pensamientos), en tanto que la definicin de compulsiones nos habla de "mental acts" (actos mentales). Nos recuerda el concepto de "evaluacin cognitiva" diseado por Arnold en 1960[vii] y del que deriv la "conducta cognitiva" que permiti a los rigurosos conductistas de la poca pasarse al campo cognitivo (Lazarus, 1966)[viii] al considerar que la entelequia "pensamiento" poda ser una "conducta". Obsesin deriva, etimolgicamente, del latn obsessio -onis ("bloqueo"), derivado de obsidere (asediar, bloquear, o ms propiamente, sentarse enfrente) y ste de sedere (estar sentado). Compulsin procede del latn compulsio, supino de compettere (accin y efecto de compeler, o sea forzar a una persona a actuar en contra de su voluntad, de sus impulsos naturales). Y aqu aparece "impulso", derivado de impulsus (en latn, derivado de impellere, "dar empuje, incitar, estimular"). En el DSM-IV impulso se define como "disposicin a actuar con el fin de disminuir la tensin aumentada, causada por la urgencia de los impulsos instintivos o por la disminucin de las defensas del yo contra estos". Con ser una definicin tautolgica (impulso es causado por la urgencia de los impulsos) tiene la virtud de delimitarlos marcando claras diferencias con "obsesiones" y "compulsiones". La diferencia entre obsesin-compulsin y fobia, queda perfectamente explicada en la definicin de esta ltima. En el DSM-IV, fobia es "temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o anticipacin de un objeto o situacin especfica". La inclusin de "anticipacin" podra complicar las cosas, si no queda bien definido. Un ejemplo: un temor obsesivo, es una fobia? La respuesta correcta es no. El concepto de "anticipacin" (tal y como aparece en la definicin de fobia) debe incluir la aparicin real del estmulo en mayor o menor tiempo. Por

ejemplo: el temor obsesivo a suicidarse es descrito por los pacientes como "miedo a que me dieran ganas de suicidarme". No es una anticipacin (no hay ganas ni expectativas de suicidio) sino miedo, en ausencia de objeto o situacin especfica, lo que excluye su insercin en el apartado de fobias. S. Montserrat Esteve, hacia 1970, comentaba a sus colaboradores que la diferencia fundamental entre fobias y obsesiones era que las primeras tenan un claro fondo ansioso, y las segundas un fondo depresivo. Porta y Vallejo, en el trabajo dirigido por Montserrat en 1971, recogan una amplia experiencia acerca del efecto teraputico de la clomipramina en los trastornos obsesivos. Mi propia reaccin, en esa poca, era concluir que "depresin deba de ser todo aquello que se trataba con antidepresivos". Las hiptesis serotonrgicas y los estudios controlados con el empleo de frmacos reguladores de la serotonina hacen que nos planteemos, en ocasiones, nuevas nosotaxias ms basadas en lo biolgico que en lo clnico. Segn criterios biolgicos, el concepto de Montserrat sera vlido. Pero hoy en da los criterios imperantes para clasificar los trastornos mentales, tanto en el DSM-IV como en el CIE-X son de tipo clnico. Los trastornos con crisis de angustia y agorafobia, y el TOC quedan subclasificados en el apartado de trastornos de ansiedad. Qu ms da. Creo que lo ms relevante de todo proceso mdico-enfermo es la curacin del paciente, y que la medicina no es una ciencia bsica sino una ciencia aplicada cuya finalidad es dar un cuerpo praxeolgico (normas para una praxis) que nos lleve a resolver los problemas de nuestros pacientes. En este sentido creo que el lenguaje, las delimitaciones conceptuales, sern tiles en tanto nos permitan entendernos y comunicarnos. Los sistemas actuales de clasificacin, an cambiantes, cumplen esta finalidad. Fueron creados, en su inicio, para la investigacin y para la epidemiologa (no para el diagnstico clnico). Pero cada vez son ms los clnicos que los emplean como una especie de alternativa a la nosotaxia y a la psicopatologa. No lo veo mal, a condicin de que no se olvide la finalidad fundamental (curar en la medida de lo posible). Un buen diagnstico o una buena clasificacin es digno de encomio, pero a partir de ah debe empezar el proceso de tratamiento. El TOC es un trastorno concreto. Las obsesiones y las compulsiones, como sntomas, pueden aparecer en los trastornos depresivos, en estados de ansiedad generalizada, en esquizofrenias, en enfermedades neurolgicas, etctera.

ndice de ansiedad

[i] Montserrat Esteve, S. et al. Patologa Obsesiva. Ponencia del XI Congreso Nacional de Neuro-Psiquiatra. Mlaga 1971. [ii] Krafft-Ebing, R.: Beitrge zur Erkennung u. richtigen forensischen Beurteilung kronkhafter Gemstszustnde. Enke, Erlagen, 1867. [iii] Westphal, C.: Ueber Zwangsvorstell. Berliner klin. Wochenschrift, 1872. [iv] Morel: Du dlire emotif. Nevrose du systme nerveux ganglionaire viscral. Arch. Gen Med. VI Series. 7, 385-402, 530-551, 1866. [v] Luys, J.: Des obsessions pathologiques dans leur rapports avec l'activit automatique des lements nerveux. L'Encphale, 1883. [vi] Captulo "Obsessive Behaviour" en American Handbook of Psychiatry, Silvano Arieti. T.I. Basic Books, Inc. New York. 1959. [vii] Arnold, M.B.: Emotion and Personality. New York. Columbia University Press. 1970. [viii] Lazarus, R.S.: Stress, Appraisal and Coping, Springer Publishing c. Inc. New York. 1966.