SUMARIO

CASO

CLNICO

Dolor torcico de inicio sbito

F. J. FAGNDEZ SANTIAGO*, A. CUADRADO BLANCO*, F. HERNNDEZ MARTN*, J. M. ALONSO SNCHEZ**
*C. S. Villalpando. Zamora. **Radilogo. Hospital Virgen de la Concha. Zamora.

Semergen 24 (6): 457-460

s Introduccin
El Dolor Torcico (DT) es una de las causas ms frecuentes de consulta mdica, especialmente en servicios de urgencias. El axioma de que la pericia del clnico en la bsqueda e interpretacin de los datos de la anamnesis y la exploracin fsica es de capital importancia cobra, para el caso de la valoracin de un DT, un especial relieve. En principio, aunque no se llegue a un diagnstico definitivo, se deben excluir aquellas causas que supongan un riesgo vital a corto plazo. Esto es posible, en la mayora de los casos, con una historia clnica y exploracin fsica cuidadosas, apoyadas en unas exploraciones complementarias.

Radiografa PA y L de trax: imagen infiltrativa en lbulo superior izquierdo (LSI), en cuyo seno se aprecia una imagen nodular de unos 3 cm de dimetro. Se enva al servicio de neumologa, donde realizan fibrobroncoscopia con biopsia, que es negativa para clulas neoplsicas. PAAF negativa para clulas malignas. TAC traco-abdominal: cavidad con masa en su interior localizada en LSI; adenopatas en regin paratraqueal alta, delante de troncos supraarticos y ventana aorto-pulmonar. Hgado, bazo, riones y suprarenales normales (Figuras 1 y 2). Con la sospecha clnico-radiolgica de Aspergiloma, se deriva al servicio de ciruga torcica, donde se realiza toracotoma con segmentectoma atpica y decorticacin pulmonar, confirmndose el aspergiloma pulmonar. Es dado de alta, aconsejando ejercicios de fisioterapia respiratoria.

s Exposicin
Presentamos el caso de un varn de 57 aos, pastor, con antecedentes de ulcus duodenal, fumador de 20 cigarrillos/da, sin otros antecedentes de inters, sin criterios de bronquitis crnica. Cinco das antes de acudir a consulta presenta dolor intenso en regin mamaria izquierda, que dificulta la respiracin, sin irradiacin, de unos 10 minutos de duracin, quedando luego molestias torcicas imprecisas, sin acompaarse de tos, hemoptisis, disnea ni fiebre. En la exploracin se encuentra afebril, con buen estado general, sin adenopatas perifricas. En trax el murmullo vesicular est conservado, sin ruidos sobreaadidos, con algn estertor hmedo al toser. Pulso cardaco rtmico y tonos puros. Abdomen y extremidades sin hallazgos de inters. Se solicita analtica, con hemograma y frmula normales, VSG 36, colesterol 264 mg/dl, GGT 80. Proteinograma y serologa reumtica negativo. Orina normal. Gasometra, Pruebas de Funcin Respiratorias y ECG normales. Mantoux, citologa en esputo, B.K. en esputo y cultivo de Lowestein negativos.

s Aproximacin diagnstica ante un dolor

torcico
Se considera como DT cualquier sensacin dolorosa que ocurra en el trax. El DT es un sntoma subjetivo, difcil de valorar en cantidad e intensidad. Es fundamental realizar una buena y detallada historia clnica (1) recalcando las caractersticas del dolor, severidad, duracin, recurrencia y los sntomas y signos acompaantes, as como las situaciones que lo alivian o desencadenan (2). El DT, por leve que sea, siempre debe ser estudiado, pues no siempre se correlaciona su intensidad con la gravedad del proceso que lo provoca (3). En la Tabla I se enumeran las principales afecciones capaces de provocar DT, clasificadas por su origen y sealando sus caractersticas. En muchos casos la causa del dolor quedar indeterminada, pues en algunas series (2) slo se encontr causa orgnica demostrada en el 11%, psicolgica en el 6% y en el 83% no se pudo determinar la causa. Por otro lado, pueden coexistir ms de una causa potencialmente responsable del DT. Puede tener mltiples causas, que hacen difcil su valoracin (4), debido a: La causa que lo provoca puede ser relativamente benigna o mortal en minutos.

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SEMERGEN

TABLA I
Causas de dolor torcico Origen Pleuropulmonar Pleurodinia Derrame pleural Neumotrax Traqueobronquitis Neumona Neoplasia Tromboembolismo pulmonar Hipertensin pulmonar Mediastinitis Cardiovascular Angina de pecho Infarto agudo de miocardio Estenosis artica Aneurisma disecante de aorta Prolapso de vlvula mitral Miocardiopata hipertrfica Pericarditis Miocarditis Sndrome de Dressler Sndrome post-pericardiotoma Msculo-esqueltico Costocondritis (sndrome de Tietze) Xifoidalgia Fractura costal Mialgia Sndrome de Pancoast Compresin de la regin superior del trax, costilla cervical o anomalas de 1 costilla o clavcula Radiculitis cervical (artritis, artrosis, etc) Cifoescoliosis Espondilitis anquilopoytica Infecciones de la pared torcica Digestivo Reflujo gastroesofgico Alteraciones de la motilidad esofgica Ulcera pptica Colecistitis Pancreatitis Hgado congestivo Absceso subfrnico Alteraciones de la motilidad intestinal * 1.-Dolor pleurtico 2.-Dolor mecnico 3.-Dolor anginoso 4.-Dolor quemante Caractersticas del dolor* 1 1 1 4 1 1 1,3 1,3 1,3 3 3 3 3 3 3 1 3 1 1,3 1,2,3 2 2 2 2

La inervacin de las vsceras en las que se origina hace similares los sntomas debidos a procesos de orgenes muy distintos. No hay una correlacin fiable entre la importancia del dolor y la gravedad de la causa. La evidencia de una causa no excluye la coexistencia de otra. Los datos objetivos, como las alteraciones del ECG, pueden aparecer y desaparecer con el dolor. Las pruebas complementarias disponibles inicialmente no suelen ser definitivas, por lo que el diagnstico y tratamientos iniciales se basan en la anamnesis. Pretendemos ayudar al diagnstico etiolgico del DT; por ello hacemos una clasificacin clnica del dolor y, a partir de ella, se valoran las posibilidades diagnsticas (3) (Tabla II).

s Historia clnica
Es imprescindible contar con una detallada anamnesis y exploracin fsica, que en algn caso aislado, como en las lesiones cutneas de herpes zoster, nos lleva al diagnstico sin precisar ms pruebas. De las mltiples clasificaciones posibles del DT hemos elegido la que tiene mayor valor clnico, distinguindose el dolor pleurtico, el mecnico, el anginoso y el quemante. Debemos mencionar que puede existir solapamiento entre ellos, y que una misma patologa puede producir dos o ms tipos de dolor. A. Dolor pleurtico Se desencadena con los movimientos respiratorios, por lo que el paciente se hace consciente de la respiracin y suele acompaarse de sensacin disneica. Generalmente es de comienzo agudo, de grado severo y tpicamente es unilateral, siendo ms intenso en el tercio inferior del trax, tendiendo a ser localizado.

2,3 1,2,3 2 2 2 4 3,4 3 3 1,3 3 1,3 3

Figura 1.

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CASO

CLNICO

TABLA II
Algoritmo diagnstico de dolor torcico Dolor Torcico Historia clnica

Dolor pleurtico(A)

Dolor mecnico(B)

Dolor anginoso(E)

Dolor quemante(F)

Radiologa torcica

Cardiovascular(G)

Esfago(H)

Otros(I)

Patolgica(C)

Normal(D)

Estudios complementarios

B. Dolor mecnico No suele ser tan severo como el dolor pleurtico, no dificultando la respiracin normal, pero s se agrava con la respiracin profunda, la tos y los movimientos. Suele presentar dolor a la presin sobre la zona afecta. C. Radiologa de trax patolgica Pueden encontrarse alteraciones radiolgicas importantes, como engrosamiento residual, sin relacin con el dolor actual, por lo que siempre hay que establecer una correcta relacin clnico-radiolgica. Entre las causas ms frecuentes estn: Costilla cervical o anormalidades de la primera costilla o clavcula. Fractura costal.

Figura 2.

Neumotrax espontneo. Derrame pleural. Neumona. Tromboembolismo pulmonar. Carcinoma broncognico. Absceso subfrnico. D. Radiologa de trax normal Se incluyen los pacientes que, presentando dolor de caractersticas pleurticas o mecnicas, tienen radiografa torcica normal, y pueden necesitar otras tcnicas de imagen. Entre ellas destacamos: Pleurodinia epidmica. Radiculitis crvico-dorsal. Xifoidalgia. Costocondritis (sndrome de Tietze). Pequeos neumotrax o derrrames pleurales. Neumona en fases iniciales. Embolismo de pulmn. Pericarditis. Lupus eritematoso sistmico. E. Dolor anginoso Es de tipo constrictivo, de lmites imprecisos, generalmente localizado en la regin anterior y central del trax, con posible irradiacin a brazos, cuello o epigastrio, y cuya intensidad y duracin es variable. No se modifica con la tos o los movimientos torcicos o respiratorios. Puede presentar factores desencadenantes como el ejercicio, tensin emocional o la ingesta. Se alivia, caractersticamente entre 2 y 10 minutos tras iniciar reposo, y entre 1 y 3 minutos tras aplicar nitritos va sublingual.

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SUMARIO
SEMERGEN

F. Dolor quemante Lo definen los pacientes como ardor o quemazn en la regin anterior y central del trax. G. Patologa cardiovascular Las causas ms frecuentes son: Infarto agudo de miocardio. Angina de pecho. Aneurisma disecante de aorta. Hipertensin pulmonar. H. Patologa esofgica En una tercera parte de los pacientes con dolor torcico anginoso, sin causa cardaca demostrada, se encuentra causa esofgica (5). Entre las causas de origen esofgico ms frecuentes: Reflujo gastroesofgico. Alteraciones de la motilidad esofgica. Hernia hiatal. Aunque el esfago es responsable de la mayora de los DT de origen digestivo, no hay que olvidar, entre otros, a la lcera gstrica, pancreatitis, hgado congestivo y las alteraciones de la motilidad del colon. I. Otras causas Un dolor quemante puede estar provocado por afecciones como traqueobronquitis o EPOC. Existen una serie de caractersticas que ayudan a encuadrar el DT como de probable origen psquico, como el DT de larga evolucin, de escasa intensidad y acompaado de hiperventilacin y/o suspiros frecuentes.

das las causas posibles, siempre hay que tener en cuenta que ante un DT de causa no aclarada, hay tres posibilidades que se deben mantener con un alto ndice de sospecha, dada su posible gravedad pronstica: cardiopata isqumica, embolismo pulmonar o diseccin de aorta. As pues, el carcter clnico de algunos diagnsticos que se barajan ante un DT, hace inevitable cierta dosis de empirismo al tomar decisiones mdicas en estas situaciones. t

Bibliografa
1.- MURRAY JF et al. Textbook of respiratory medicine. Philadelphia: WB Saunders, 1994; 545-588. 2.- KROENKE K, HANGELS AD. Common symptoms in ambulatory care: Incidence, evaluation, therapy and outcome. Am J Med 1989; 86: 262-266. 3.- MARTN P, LPEZ A. Pautas de prctica clnica en neumologa. Hospital 12 de Octubre. Madrid. 1996; 35-42. 4.- MUOZ B, VILLA LF. Manual de Medicina Clnica. Clnica Puerta de Hierro. Madrid. 1993; 906-908. 5.- DAVIES HA. Anginal pain of esophageal origin: Clinical presentation, prevalence and prognosis. Am J Med 1992; 92 (Suppl: 5A): 5-10.

s Conclusin
En cualquier caso, el diagnstico de DT debe orientarse segn el listado etiolgico (Tabla I), pero entre toCorrespondencia: Francisco Jos Fagndez Santiago. C/ Clavel, 1 2 A. 49010 Zamora.

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