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Considerações sobre os transtornos mentais de maior impacto na rede pública de assistência em Saúde Mental e seus tratamentos

Flávio Vicente Géder Grohs


Cremesc: 7292 e Registro de Cremesc: 6171 e Registro de
Qualificação de Especialista em Qualificação de Especialista em
Psiquiatria: 9988 Psiquiatria: 1777
Concursado do Estado, lotado no Concursado do Estado, lotado no
Instituto de Psiquiatria de Instituto de Psiquiatria de
Santa Catarina (IPq-SC) e Santa Catarina (IPq-SC) e
exercendo atividades exercendo atividades
assistenciais e acadêmicas (como assistenciais e acadêmicas (como
Preceptor da Residência de Preceptor e membro da Comissão
Psiquiatria da SES) nesta de Residência Médica do IPq/SC -
instituição e também no Centro SES) nesta instituição e também
de Atenção Psicossocial (CAPS) no Centro de Atenção
da Policlínica Central, mais Psicossocial (CAPS) da
especificamente na área de Policlínica Central, mais
transtorno afetivo bipolar. É especificamente na área da
vice-presidente da Associação esquizofrenia. É secretário da
Catarinense de Psiquiatria. regional sul da Associação
Contato: Trav. Carreirão, Brasileira de Psiquiatria e ex-
104/204 - FLN 88015.540 SC/BR presidente da Associação
fone: +55 48 3223.9307 Catarinense de Psiquiatria.
vicenteflavio@gmail.com Contato: Trav. Carreirão,
104/204 - FLN 88015.540 SC/BR
fone: +55 48 3223.8052
gedergrohs@yahoo.com.br

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Considerações sobre os transtornos mentais de maior impacto na rede
pública de assistência em Saúde Mental e seus tratamentos

Sobre a relevância da Saúde Mental

Os levantamentos epidemiológicos dos transtornos mentais na


comunidade tem-nos mostrado que esta classe de patologia apresenta
índices de prevalência bastante significativos. Grandes estudos
populacionais indicam que algo entre 26 a 50% da população mundial
apresentará, durante algum período de suas vidas, um ou mais
transtornos mentais clinicamente significativos (Bourdon, Rae et al.,
1992) (Kessler, Berglund et al., 2005). Isto e o fato de muitas destas
patologias mentais cursarem de forma crônica faz com que quatro delas
(depressão, alcoolismo, esquizofrenia e transtornos do humor) se
encontre entre as dez maiores causas de incapacitação e custo social
(dados da Organização Mundial da Saúde, ver figura 1 abaixo).
Ademais, entre os outros transtornos de maior incidência, encontramos
os acidentes de trânsito, AIDS, danos auto-infligidos e violência,
problemas estes que, em parte, também poderiam ter em sua causa
algum transtorno psiquiátrico (p.ex. do uso de drogas injetáveis,
intoxicação alcoólica, etc)

Principais causas de incapacitação


1. HIV/AIDS 6. Danos auto-infligidos
2. Depressão unipolar 7. Anemia por deficiência de ferro
3. Acidentes de trânsito 8. Esquizofrenia
4. Tuberculose 9. Transtorno bipolar
5. Alcoolismo 10. Violência
Ambos os sexos, entre 15 e 44 anos (Christopher, 1997; Matthew Menken, 2000)
Figura 1

A Organização Mundial de Saúde (OMS ou WMH) preocupa-se com


o fato dos transtornos neuropsiquiátricos serem responsáveis por 13%
dos anos vividos sob incapacitação e que este índice deve aumentar
ainda mais nos próximos anos –figuras 2 e 3 abaixo (WHO, 2001a;
2001b, 2003, 2004). Os custos decorrentes destas condições nem
sempre podem ser adequadamente avaliados já que, além dos custos
diretos, existe a incomensurabilidade do sofrimento pessoal e custos
indiretos pela diminuição da produtividade e pelo envolvimento de
terceiros no processo.
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Tipos de custos outros relacionados à


com a atenção
mensuráveis saúde
Serviço social
Pagamentos diretos Com tratamentos e serviços Sistema judicial e carcerário
Transporte
Custo pela morbidade (perda
Custos indiretos (perda de Valor do tempo dos
de produção)
recursos) familiares cuidadores
Custos com a mortalidade
Figura 2--

Apesar das dificuldades na quantificação dos gastos com uma


situação complexa e do envolvimento de múltiplos profissionais no
tratamento dos transtornos mentais, existem evidências que fazem com
que a O.M.S. recomende para os gestores dos programas de saúde
mental de países com poucos recursos financeiros, que seja dada
prioridade à consulta e ao uso adequado de medicamentos. Tais
recomendações baseiam-se no fato de que nestes países as patologias
mais graves representam a maior parte da demanda dos recursos em
saúde mental e que estes são os procedimentos que demonstraram a
melhor correlação de custo-benefício –figura 4, abaixo (Investir en
Salud Mental, 2004; Andreoli, Ronchetti et al., 2004).

A carga econômica
Custo com a
dos transtornos Custo da atenção Outros custos
produtividade
mentais
Tratamento e Incapacidade laboral Angustia/sofrimento;
Pessoas afetadas pagamento pelos e falta de efeitos colaterais do
serviços remuneração tratamento; suicídio
Ausência do Angustia;
Família e amigos Cuidado informal
trabalho isolamento; estigma
Contribuições ao
Redução da
Empregadores tratamento e
produtividade -
cuidados
Impostos e seguros
Perdas de vidas;
para a oferta de Redução da
Sociedade enfermidades não
atenção médica e a produtividade
tratadas; exclusão
saúde mental
Figura 3

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Efeito do tratamento na incapacitação


Percentual total de melhoria da icap.

 Efeito
Psicossocial

 Efeito da
medicação

 Efeito
placebo

Esquizofrenia TAB Depressão T.de Pânico


Figura 4
(Investir en Salud Mental, 2004)

Conforme o próprio Ministério da Saúde (M.S.) pontua (Reforma


Psiquiátrica e política de Saúde Mental no Brasil, nov/2005): ipsis litteris
“...Estima-se que 3% da população necessitam cuidados contínuos em
saúde mental, em função de transtornos severos e persistentes
(psicoses, neuroses graves, transtornos de humor graves, deficiência
mental com grave dificuldade de adaptação)...”. Ademais, consoante
com a política pública do M.S. de Reforma do Modelo de Assistência em
Saúde Mental, assistiu-se a um fechamento de 60 a 80% dos leitos
psiquiátricos na última década. Atualmente contamos no Brasil com uma
média de 0,25 leito por mil habitantes. Somente a título de
comparação: o Canadá, onde toda a medicina é pública e onde existe
uma das melhores redes de assistência ambulatorial, a média é de 1,9
leito psiquiátrico por mil habitantes (contando leito psiquiátrico em
hospital geral e em hospital psiquiátrico).
Pelo exposto acima, não é difícil perceber por que a questão da
saúde mental é tão crítica e por que é mandatório que os pacientes se
mantenham em tratamento ambulatorial regular e adequadamente
tratado. Felizmente, tem-se observado um intenso ritmo de pesquisas
nas neurociências e na farmacologia (que nos brindam com uma série

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de fármacos e contribuem para uma melhor adesão ao tratamento),


assim como os esforços do M.S. em criar uma rede de assistência em
saúde mental.
Obviamente, tanto estes serviços como os novos medicamentos
têm seu custo, necessitando assim de uma avaliação constante de
qualidade e resultados (relação custo / benefício) oferecidos. Tal
procedimento o Ministério tem feito com os hospitais psiquiátricos
através da aplicação do PNASH e, esperamos que em breve, faça com
os demais aparelhos da rede. Procedimento equivalente deveria ocorrer
de forma periódica com os medicamentos utilizados na rede pública.
Remédios mais novos, via de regra, têm um custo direto maior, um
perfil de eficácia igual ou superior e uma melhor tolerabilidade, quando
comparados com seus antecessores. Os prós e contras de cada um
destes pontos deveria ser conhecido e ponderado na escolha por uma
determinada intervenção, uma vez que elas irão interferir na adesão ao
tratamento prescrito, no curso da doença e nas outras intervenções
relacionadas à terapêutica (p.ex.: internação em uma UTI devido a uma
tentativa de suicídio em uma pessoa deprimia e não adequadamente
tratada, re-hospitalizações psiquiátricas evitáveis, tratamento de efeitos
colaterais, absenteísmo, morte, falta de reintegração sócio-laboral e de
qualidade de vida).
Especificamente quanto à questão da medicação, que já vimos a
importância frente a nossa realidade, urge uma re-definição
(fundamentada numa literatura científica atualizada) dos critérios que
orientam o uso dos psicofármacos na rede pública. As recomendações
dispostas neste documento procuram refletir o estado de arte nas
indicações destes medicamentos, levando-se em consideração estudos
de eficácia, efetividade e segurança. Para tal, adaptamos algumas
diretrizes internacionais a nossa realidade. Não pretendemos que estas
sejam condutas estanques e sim auxiliares na tomada de decisões,
sintonizados com a necessidade de pensar nas repercussões destas
condutas na rede de saúde pública de forma mais ampla. Compaginar
os interesses e direitos individuais de um cidadão* com os interesses da
coletividade† não é uma tarefa fácil nem nova. É preciso que se busque
uma política de atendimento ao paciente portador de enfermidade

*
É vedado ao médico deixar de utilizar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento a seu alcance
em favor do paciente (Código de Ética Médica, 1988 –cap.V/ art.57)

Melhor tratamento, ao menor custo, ao maior número de pessoas e de forma a diminuir o impacto das
patologias mais incapacitantes

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psiquiátrica compatível com a realidade financeira de nosso país e com


as necessidades de cada paciente. Os investimento financeiro deveria
ser calculado pensando-se nas repercussões a longo prazo e eventuais
restrições econômicas que se fizessem necessárias deveriam se
embasar em aspectos socioeconômicos da população assistida, mas
jamais poderiam se apoiar em distorções das evidências científicas
acumuladas até o presente momento‡ ou muito menos incorrer em
prejuízo para a saúde do paciente. Tampouco é aceitável a
discriminação aos portadores de transtornos mentais que é facilmente
observada (quando comparadas com outras patologias clínicas ou
cirúrgicas) nas cláusulas impostas por cooperativas, convênios e
seguros de saúde.

A carga das enfermidades no Serviço Nacional de Saúde


 Internação
Psicoses
 Consulta

Neuroses  Atenção
primária
Diabetes
 Medica-
mentos
CA de mama
 Serviços
IAM comunitários
de saúde
Hipertensão
 Serviços
sociais
milhões de Libras Esterlina (1992/93)
Figura 5
(Investir en Salud Mental, 2004)

Estranho também são as restrições orçamentárias e políticas


governamentais que se equivocam justamente ao cortar (ou mal


Como ainda ocorre na portaria do Ministério da Saúde que regulamenta o uso de antipsicóticos mais novos
(1318), ponto que abordaremos na continuação.

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direcionar) subsídios para o tratamento daquelas patologias que estão


entre as que mais incapacitam.

Figura 6
(Investir en Salud Mental, 2004)

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Esquizofrenia e espectro

A situação dos portadores de Esquizofrenia na rede pública

A esquizofrenia é uma das mais graves patologias médicas


constituindo-se em motivo de severa incapacitação. Afeta, de maneira
uniforme, aproximadamente um pouco mais de 1% da população,
independente da região, classe socioeconômica, sexo, cor ou cultura.
Estima-se, desta forma, que “Psicose não tratada pode ser biologicamente
mais de 54.000 catarinenses tóxica, resultando em progressivas alterações
irão apresentar o transtorno ao neuroanatômicas, assim como deterioração
longo da vida. Frequentemente cognitiva”. (Wyatt, 1997).
é uma doença crônica que se
manifesta no período da vida Quanto maior o tempo de psicose ativa,
em que as pessoas começam a maior o tempo e pior nível da recuperação
trabalhar, a ampliar seu círculo (Loebel, Lieberman et al., 1992).
de amizades, casar e ter filhos.
Diversos estudos apontam para uma etiologia poligênica e multifatorial
que levam a alterações de neuro-desenvolvimento seguidas de neuro-
degeneração. Ocasiona a ocupação de aproximadamente 30% dos leitos
psiquiátricos, o 2º lugar nas primeiras consultas ambulatórias e o 5º
lugar dos auxílios-doença (Cordioli, Pádua et al., 2005). Tem um
percentual de tentativas de suicídio alto, sendo que 10% dos portadores
morrem por esta via (Afsp, 2005). A grande maioria dos pacientes
necessita de cuidados e medicação continuada, sendo que um quarto
dos casos apresenta uma evolução maligna, ou seja, um deterioro
progressivo. Ainda hoje não existe prevenção para esta doença e
diversos trabalhos apontam na direção a um agravamento do quadro
com piora do prognóstico nos casos em que o tratamento não for
adequado. A vivência do surto psicótico além de provocar rupturas
familiares, sociais e laborais, leva a gastos com hospitalizações, que
poderiam ser evitados. O tratamento medicamentoso contínuo está
mais que provado como sendo a pedra angular para um melhor
prognóstico e primeiro passo para outras intervenções psicossociais.
Por estas razões, a detecção precoce e o tratamento psiquiátrico
adequado e continuado são fundamentais (Keefe, Seidman et al., 2004)
e eles devem ser orientados aos cinco grandes eixos de sintomas da
doença (Norman, Malla et al., 1999): 1) os sintomas positivos (ou
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sejam os sintomas mais “floridos” como os delírios e as alucinações);


2) os sintomas de desorganização; 3) os sintomas negativos (p.ex
abulia, avolia, falta de pragmatismo); 4) os sintomas cognitivos; 5) os
sintomas afetivos em que podem ocorrer verdadeiros quadros
depressivos, além da hipomodulação ou achatamento afetivo. Estes
sintomas costumam se apresentar em diferentes graus de paciente para
paciente sendo que, ao contrário ao que se imagina, os sintomas
positivos costumam responder melhor ao tratamento medicamentoso e
serem menos incapacitantes que os sintomas negativos e os cognitivos
(Volavka, Czobor et al., 2002).

Com relação ao papel da psiquiatria e da medicação no tratamento

Uma vez que a doença compromete vários aspectos do sujeito,


uma abordagem que contemple as diferentes vertentes envolvidas em
cada caso faz-se necessária para tentar deter o avanço da doença (em
suas vertentes neurológicas, bioquímicas, emocionais, sociais e
axiológicas) no indivíduo e suas repercussões na família. Habitualmente
a abordagem terapêutica observar três diferentes momentos da
manifestação da enfermidade: a fase aguda (de 4 a 8 semanas do
surto); a fase de estabilização (passada fase aguda até 6 a 12 meses) e
a fase de manutenção (ou prevenção de recaída - 1 a 2 anos, para os
casos de primeiro episódio e 5 ou mais anos para casos de múltiplos
episódios ou pacientes de risco e por tempo indeterminado para os
casos em que há recrudescência ou a presença contínua de sintomas
justifique). A ênfase na abordagem poderá variar de acordo com o
momento que o paciente se
encontre (mais voltada as “Menos da metade dos pacientes sob
questões biológicas, sociais, tratamento para esquizofrenia estão
psicológicas, individual ou recebendo doses de antipsicóticos ou
familiar, etc (Hodel, Kern et al., intervenções psicossociais adequadas.”
2004)), mas em todas elas a (Leslie e Rosenheck, 1999)
medicação é fundamental para
que diminuam-se as chances de uma recaída (Wyatt, 1997; Wiersma,
Nienhuis et al., 1998; Saito e Saijo, 1999; Stroup, Mcevoy et al., 2003;
Investir en Salud Mental, 2004; W.H.O., 2004).

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Dito de outra forma (por que realmente nos parece importante


deixar claro este ponto que tem se prestado a alguns equívocos na
interpretação das políticas de saúde mental, há mais de uma década):

♦ a psiquiatria e menos ainda a medicação sozinhos dão conta de todos


os aspectos envolvidos na problemática da pessoa que é portadora
de esquizofrenia, mas são alicerces fundamentais para evitar o
deterioro (lato sensu) do paciente e seu mundo, pois

• as recaídas, vivência da psicose ou surtos, produzem como


‘tóxicos neurodegeneradores’ que

o pioram o prognóstico (mais sintomas e pior curso) e

o aumentam o custo do tratamento (maior nº de re-


hospitalizações e pior nível de funcionamento nos 5 a
7 anos seguintes (May, Tuma et al., 1976);

• o abandono do tratamento medicamentoso é o maior


predicador das recaídas (Robinson, Woerner et al., 1999).

140

Número de dias 120

necessários para 100

uma recuperação 80

após o 1º, 2º e 3º 60
surtos
40

20

0
1° Episódio 2° Episódio 3° Episódio

Figura 7
adaptado de (Lieberman, 1996)

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Análise de sobrevivência: risco 6


1ª recaída 2ª recaída
para primeira ou segunda recaída 5

Razão de Risco
aumenta em 5 vezes quando 4

comparamos uso e não uso de 3

2
antipsicótico.
1

Figura 8
(Robinson, Woerner et al., 1999)

Schooler et al., 1993 20


32

Pietzcker et al., 1993 15


35 Contínuo

Jolley et al., 1989, 1990 7 Intermitente


30

Herz et al., 1991 10


29
Carpenter et al., 1990 33
55
Taxa de Recaída (%), após 1 ano de tratamento de
manutenção, contínuo ou intermitente, com APs de 1ª geração
Figura 9
(Kane, John Michael, 1996)

O primeiro dos antipsicóticos (AP), a Clorpromazina, foi


descobertos há mais de 50 anos. Esta classe de medicamentos
inegavelmente mudou o padrão de relacionamento da sociedade para
com a enfermidade mental e seus portadores. O gráfico seguinte
exemplifica de forma bastante contundente este fato. Nele podemos ver
que o número de pacientes institucionalizados, ou seja, residentes fixos
de hospitais, que vinha aumentando com o passar dos anos (1860 a
1960, com períodos exacerbações quando ocorreram estressores
externos significativos) e diminui drasticamente quando da introdução
efetiva dos antipsicóticos na prática clínica.

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antipsicóticos

Figura 10.

Nos anos seguintes, seguiu-se com o desenvolvimento de uma


série de outros APs como a Levomepromazina, o Haloperidol, a
Tioridazina, a Flufenazina, o Zuclopentixol, a Trifluperazina, o Penfluridol
e outros.

Figura 11

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Estes APs, que hoje são conhecidos APs tradicionais ou de 1ª


geração (ou como típicos), têm seu mecanismo de ação (e parte de
seus efeitos colaterais) decorrente do bloqueio de receptores D2 nas vias
dopaminérgicas.
A potência dos fármacos deste grupo costuma variar de forma
mais ou menos linear dos mais incisivos (fortemente bloqueadores de
D2, p.ex haloperidol) aos mais sedativos (p.ex. a clorpromazina).
Entretanto eles são tidos como um grupo relativamente uniforme
quanto a sua eficácia antipsicótica (desde que ajustada a dose de
equivalência, p.ex.: 2mg de haloperidol equivalem a 100mg de
clorpromazina). Estes fármacos seguem sendo utilizados até hoje em
dia e costumam funcionar bastante bem na diminuição dos sintomas
positivos (pelo bloqueio de D2 na via DA mesolímbica). No entanto
podem piorar os sintomas negativos pelo bloqueio da via DA
mesocortical, que já se encontrava prejudicada e produzir efeitos
colaterais por bloqueio da via DA tuberoinfundibular (ocasionando um
aumento da prolactina). Além disto podem ocasionar sintomas extra-
piramidais (tipo a doença de Parkinson), pelo bloqueio da via DA
nigroestriatal (sendo a discinesia tardia o mais grave destes efeitos
colaterais, pois é um tremor grave e irreversível -mesmo com a
suspensão do fármaco- e sem tratamento).

Efeito adverso Receptor relacionado


Levomepromazina sedação
ganho de peso antagonismo H1
xerostomia, visão turva
obstipação e retenção urinária
prejuízo cognitivo antagonismo M1
hipotensão ortostática
Thioridazida aumento das mamas
irregularidade menstrual antag. α1 adrenérgico
disfunção sexual
inquietude
câimbras antag. D2 tubero- infundibular
tremores
Haloperidol febre
discinesia tardia antagonismo D2 nigro-estriatal
Figura 12

Nos anos 90 explora-se um novo paradigma de funcionamento


que não mais o bloqueio intenso dos receptores D2, e sim num balanço

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destes com os receptores de Serotonina 5HT2A. Decorre do mecanismo


de ação de um grupo bastante heterogêneo de drogas (em ordem de
lançamento: Risperidona, Olanzapina, Quetiapina e Ziprasidona). Em
realidade a Clozapina, que já existia desde os anos 70, é o paradigma
deste grupo. A Clozapina havia sido retirada do mercado durante mais
de dez anos por haver causado a morte de oito pacientes na Finlândia
por leucopenia, mas voltou a ser comercializada (acompanhada de um
controle hematológico regular) quando foi demonstrada sua
superioridade sobre os demais APs (Naber e Hippius, 1990).
Esta 2ª geração de APs apresenta bem menos risco de SEP e
discinesia tardia. Diversos trabalhos indicam superioridade
principalmente no tratamento dos sintomas negativos e cognitivos da
enfermidade, além de uma melhor tolerabilidade destes APs (quando
comparados com os de 1ª geração) e estes dois pontos parecem estar
relacionados com uma maior aderência ao tratamento. Os efeitos
colaterais mais frequentemente descritos para grupo heterogêneo de
fármacos (diminuição do limiar convulsivo, agranulocitose, sedação,
dislipidemias e aumento de peso e da glicemia e do intervalo QT)
variam de incidência e intensidade de fármaco para fármaco e devem
ser conhecidos por quem os prescreve para otimizar-se a relação
custo/benefício na escolha por uma das substâncias.

Figura 13
Copiado de (Diretrizes. APA, 2003)

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Recentemente surgiu mais um AP, com um paradigma de


funcionamento também distinto. Trata-se do Aripiprazol, cuja
farmacodinâmica se baseia num agonismo Dopaminérgico parcial e que
pode ser interessante para alguns pacientes.

Figura 14
Copiado e adaptado de (Diretrizes. APA, 2003)

Paralelamente ao surgimento destas substâncias, também foram


desenvolvidos ao longo dos anos apresentações injetáveis para algumas
delas. Estas apresentações podem ser de absorção imediata ou
retardada, tanto para alguns APs de 1ª quanto de 2ª geração.
As apresentações de liberação imediata habitualmente são
utilizadas para a administração do fármaco em situações agudas.
As apresentações de liberação prolongada (ao longo de 3, 15 ou
30 dias –dependendo do fármaco) costumam ser utilizadas para os
casos de baixa adesão ao tratamento (fato que não é incomum haja
visto que a falta de crítica do paciente quanto a sua enfermidade ser a
principal causa de abandono de tratamento e isto estar mais próximo a
regra do que a exceção).

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As vantagens e desvantagens das apresentações de depósito


acompanham o perfil do fármaco em questão (sua farmacodinâmica),
acrescidas da mudança no perfil de absorção e eliminação
(farmacocinética). As apresentações de depósito costumam demorar
semanas ou meses para que o organismo atinja um estado de equilíbrio
(steady state), assim, para fins de cobertura no período inicial, o uso
desta formulação deve ser precedido e acompanhado também da
administração via oral do mesmo fármaco.

Atípicos Haloperidol Diferença de risco Diferença de risco


n/N (%) n/N (%) (95% IC fixado) (95% IC fixado)
Csernansky (2002)
risperidona 41/177 (23) 65/188 (35) –0.11 (–0.21, –0.02)
Daniel (1998)
sertindole 2/94 (2) 12/109 (11) –0.09 (–0.15, –0.02)
Speller (1997)
amisulprida 5/29 (17) 9/31 (29) –0.12 (–0.33, 0.09)
Tamminga (1993)
clozapina 1/25 (4) 0/14 (0) 0.04 (–0.09, 0.17)
Essock (1996)
clozapina 13/76 (17) 15/48 (31) –0.14 (–0.30, 0.01)
Rosenheck (1999)
clozapina 10/35 (29) 4/14 (29) 0.00 (–0.25, 0.28)
Tran (1998a)
olanzapina 10/45 (22) 2/10 (20) 0.02 (–0.25, 0.30)
Tran (1998b)
olanzapina 6/48 (13) 30/14 (21) –0.09 (–0.32, 0.15)
Tran (1998c)
olanzapina 71/534 (13) 29/156 (19) –0.05 (–0.12, 0.01)

Total 159/1,063 (15) 170/653 (26) –0.08 (–0.12, –0.04)

p=0.0001 Favorece atípicos Favorece convencionais

Figura 15
Antipsicóticos atípicos versus convencionais, índices de recaídas (Leucht, Barnes et al.,
2003).

Dois fármacos que apresentam um perfil farmacocinético


intermediário entre as formulações de uso diário e as de depósito
quinzenal ou mensal são o acetato de zuclopentixol em óleo vegetal e o
penfluridol. O acetato de zuclopentixol em óleo vegetal fármaco,
aplicado de forma IM profunda, apresenta um início de ação em 6 a 8
horas e uma duração de aproximadamente 3 dias. O penfluridol é um
antipsicótico que pode ser usado, por via oral, uma vez na semana.
Ambos, administrados corretamente, podem se constituir em uma
alternativa bastante interessante (tanto para a fase aguda dos

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portadores de esquizofrenia quanto para os episódios maniformes) para


se controlar uma recrudescência e tentar evitar uma hospitalização
naquelas pacientes provenientes de famílias mais estruturadas e que
podem oferecer um bom suporte domiciliar.

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Comentários sobre a portaria que regula a dispensação de APs de alto


custo para os portadores de Esquizofrenia

Há quase seis anos atrás, o Ministério da Saúde fez uma consulta


pública sobre portaria que estava emitindo, a “Propostas de Protocolos e
Diretrizes Terapêuticas - Portaria Nº347 de 21 de setembro de 2000”.
Esta portaria regulamenta a indicação de APs de segunda geração para
os portadores de Esquizofrenia refratária (segundo conceitos do
Ministério).
Na época, diversos psiquiatras brasileiros, professores,
pesquisadores e clínicos, manifestaram-se com relação a alguns pontos
da portaria que consideravam equivocados. Transcrevo aqui alguns itens
dos comentários enviados na época e que consideramos que seguem
atuais e pertinentes:
(pág.2 do documento) “Refratariedade” é diferente de resistência ao
tratamento, que por sua vez são diferentes de cronicidade:
“Refratariedade” é um conceito que serve à pesquisa psiquiátrica, não
é um conceito aplicável à clínica. Tratam-se de critérios arbitrados de forma a
serem bastante estritos e restritivos, visando a unificação de uma amostra, para
que os trabalhos de pesquisa consigam chegar a algum resultado. Além de não
haver um consenso mundial a respeito desta definição (ver MELTZER , KANE,
BRENNER, KINON e KOLAKOWSKA, para citar alguns), eles são
“artificiais”, pois não representam a complexidade do mundo real e muito
menos se aplicam ao grande público que busca pelos ambulatórios de saúde
mental. Na prática clínica costuma-se falar em Resistência ao tratamento,
fenômeno este que envolve fatores que vão desde a não adesão ao tratamento
até questões de tratamentos farmacológicos inadequados, passando por
aspectos psicossociais desfavoráveis.

(páginas 2 e 3 do documento) Antipsicótico de primeira escolha é diferente de


antipsicótico de segunda escolha – observações sobre o "estado de arte" que os
algoritmos para o tratamento da esquizofrenia e de seus casos resistentes se
encontra.
Este parece-nos ser um ponto chave, e a nosso ver equivocado, da
portaria em tela. Risperidona, olanzapina e quetiapina (na ordem de
lançamento no Brasil) são APs atípicos, ou, como preferimos chama-los,
antipsicóticos de segunda geração [AP2ª]. Diversos trabalhos têm indicado
que os AP2ª tem um perfil de efeitos terapêuticos igual ou mais amplo que os
APs tradicionais e com menos efeitos colaterais a nível de prolactina e extra-
piramidais , sendo portanto melhor tolerados. Estas pesquisas trouxeram, a

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nível mundial, um novo dilema, qual seja, a indicação destes medicamentos


(cujo tratamento mensal custa diversas vezes o preço dos APs tradicionais)
como primeira escolha no tratamento do espectro da esquizofrenia .
Entendemos que precisamos buscar uma política de atendimento ao paciente
portador de enfermidade psiquiátrica compatível com a realidade financeira de
nosso país. Todavia as restrições que se fizerem necessárias não podem
fundar-se em distorções das evidências científicas acumuladas até o presente
momento, nem tampouco em discriminação dos portadores desta patologia em
detrimento de outras enfermidades de tratamento igualmente dispendioso, como
por exemplo os transplantes, a oncologia e a AIDS. Cabe entretanto ressaltar
que o custo de um tratamento psiquiátrico não se resume ao custo com a
medicação , uma vez que este costuma representar de 5 a 15% do custo total,
mesmo sem considerar os custos indiretos com morbidade e falta de
produtividade . Com certeza a esquizofrenia é uma enfermidade complexa e
sujeita a múltiplas variáveis sendo possivelmente a falta de uma rede
ambulatorial efetiva, para manter nossos pacientes fora dos hospitais, uma das
grandes responsáveis pelos custos com a saúde mental .
Voltando a questão da indicação dos APs, lembramos que a Clozapina é o
único AP com eficácia comprovada por estudos para pacientes refratários . E
ainda, que a refratariedade à Clozapina é assunto onde o consenso está
distante , havendo pesquisadores que associam APs, ou associam carbonato de
lítio, hormônios (Kulkani, Gattaz), inibidores da recaptação da serotonina
(Malhotra), etc.

(ainda pág.3 do referido documento) Os psiquiatras que atendem a grande


demanda de pacientes portadores de transtornos mentais e comportamentais
são médicos clínicos e não pesquisadores;
Uma outra questão logística para a qual podemos estender nosso
raciocínio referente a quem se beneficiará do auxílio estatal (na forma que está
proposto na portaria 347) na dispensação destas medicações é perguntar-nos:
Quantos psiquiatras conhecem a BPRS? Destes quantos a manejam com
alguma confiabilidade ? (sem mencionar que a classificação vigente no Brasil é
a CID 10 -Décima Revisão da Classificação Internacional de Doenças e de
Problemas Relacionados a Saúde, da Organização Mundial da Saúde- não o
DSM -Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders da American
Psychiatric Association-).

(Meltzer, 1992); (Kane, J., Honigfeld, G. et al., 1988); (Kane, Meltzer et


al., 1988); (Kane, John Michael, 1996); (Kane, J. M., 1996); (Kane, J.
M., Honigfeld, G. et al., 1988); (Malhotra, 2001)

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Resumindo este ponto -a portaria se equivoca ao desconsiderar que,


mundialmente, os antipsicóticos de segunda geração são a primeira
escolha para o tratamento da esquizofrenia:
1. É possível que proceda desta forma por computar somente o custo
direto com o fármaco empregado no tratamento e não o custo
global da patologia;
2. Também é possível que, por não conseguir um compreensível
filtro socioeconômico para triar os brasileiros que poderiam
pleitear este benefício de fornecimento Estatal das referidas
medicações, comete um sério equívoco ao tentar coibir o uso de
APs2ª por meio de uma distorção do conhecimento científico ao
indicar os mesmos somente para esquizofrenia refratária -haja
visto que somente a clozapina tem, tecnicamente, esta indicação
(Kane, J., Honigfeld, G. et al., 1988; Kane, J. M., Honigfeld, G. et
al., 1988; Naber e Hippius, 1990; Kane, J. M., 1996);

Apoio Social

Medicação

Hospitalização

Morbidade, Mortalidade e Perda de


Produtividade
Figura 16
(Williams e Dickson, 1995)

3. Deixa de incluir no seu protocolo outras psicoses que são muito


próximas da esquizofrenia (como os transtornos esquizo-afetivos
e os transtornos delirantes), que certamente também se
beneficiariam destas medicações (Robinson, Woerner et al., 1999;
Citrome, Volavka et al., 2001; Volavka, Czobor et al., 2002;
Keefe, Seidman et al., 2004);

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60
APs 1a geração APs de 2ª geração
Taxa de re-internação

50
Média
40 Ponderada

30 Média
Ponderada
20

10

98
98

98

01

02
99
6

02

02
97
8

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9

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Ho

Ho

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bin
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Ra

Ra
Cs

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er
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Ri
Figura 17

Figura 18
(Edwards, Rupnow et al., 2005)

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4. Está desatualizada ao não contemplar a utilização de novos


antipsicóticos que podem beneficiar uma parcela de pacientes
(p. ex.: quetiapina; aripiprazol e risperidona injetável de
depósito);
5. Assim procedendo, sem se perceber, promove uma reserva de
mercado impedindo que mais fármacos compitam pelo mesmo
orçamento destinado as medicações de alto custo.

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Fluxograma de sugestão de uso de antipsicóticos

Como mencionado no início deste documento:


“... as recomendações dispostas neste documento procuram refletir o estado de arte nas indicações
destes medicamentos, levando-se em consideração estudos de eficácia e efetividade. Para tal,
adaptamos algumas diretrizes internacionais a nossa realidade. Não pretendemos que estas sejam
condutas estanques e sim auxiliares na tomada de decisões...”
Considerando os algoritmos de tratamento:
da Associação Norte-Americana de Psiquiatria (Rose, 1997; Diretrizes. APA, 2003;
Fochtmann, Mcintyre et al., 2003), de Cordioli (Cordioli, Pádua et al., 2005), da World
Federation of Societies of Biological Psychiatry (Falkai, Wobrock et al., 2005, 2006), do
Texas Implementation of Medication Algorithms (Miller, Crismon et al., 2004; Suppes,
Dennehy et al., 2005; Texas, 2006), do Canadá (Canadian clinical practice guidelines for
the treatment of schizophrenia. The Canadian Psychiatric Association, 1998), do Projeto
Internacional de Algoritmos para Psicofármacos -IPAP (Jobson, 2006) e da Europa (Kane,
Aguglia et al., 1998; Gaebel, Weinmann et al., 2005)

(Diretrizes. APA, 2003)

Figura 19

Propomos o seguinte fluxograma para a indicação de


antipsicóticos aos portadores de esquizofrenia e transtornos correlatos:

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Escolha de um ANTIPSICÓTICO para o tratamento de portadores de


patologias do agrupamento F20 da CID.10

Existe :
Resistência a 2 APs de 1a geração OU a 2 APs de 2a geração S
OU Discinesia Tardia OU Violência?

N Existe restrição financeira quanto ao custo direto com a medicação ? S

Opção de tratamento considerando somente o custo


Tratamento com Antipsicótico de Primeira Escolha
direto com o medicamento

Existe Existe
problema de Adesão ao problema de Adesão ao
medicamento? medicamento?
N S S N

Escolha um dos APs de 2a Escolha um dos Escolha um dos APs de 1a


geração, considerando eficácia Escolha um dos APs de 1a geração, considerando seu perfil
(para os principais sintomas APs de 2a geração com mais insicivo ou mais sedativo,
alvos), segurança e geração com apresentação de segurança e tolerabilidade
tolerabilidade (considerando os apresentação de depósito: (considerando os aspectos
aspectos clínicos do paciente): depósito: haloperidol; clínicos do paciente): Haloperidol;
Risperidona; Olanzapina; Risperidona de flufenazina; Tioridazida; Clorpromazina;
Ziprasidona; Quetiapina; depósito trifluperazina; Levomepromazina...
Aripiprazol zuclopentixol

S Falta de eficácia ou presença de Efeitos Colaterais incontornáveis?

Mantenha o tratam ento atual N

Use Clozapina

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Transtorno Afetivo Bipolar

Introdução

O Transtorno Afetivo Bipolar (TAB), também denominado


Transtorno de Humor Bipolar (DSM – IV – TR) acomete 1,5% da
população mundial, na sua forma clássica. É uma das doenças médico-
psiquiátricas mais consistentemente descritas, seus relatos remontam à
Grécia antiga e, até recentemente, era denominada Psicose Maníaco-
Depressiva.
O essencial para o diagnóstico da condição é a alternância, em
diferentes períodos da vida, de mania ou hipomania (humor eufórico ou
irritável, pensamento acelerado com idéias grandiosas, conduta com
aumento da atividade motora), depressão (humor depressivo,
pensamento lentificado, idéias de ruína, conduta com retardo motor) e
mistos (mistura de sintomas maníacos e depressivos)(Shansis e
Cordioli, 2005).
É uma doença crônica alternando períodos de humor estável, ou
eutímico, com os pólos acima descritos, que levam a ruptura drástica do
ritmo de vida do individuo, sua família e, potencialmente, da
comunidade onde se encontra inserido. É uma das principais causas de
incapacitação, segundo critérios da OMS (WHO, 2003, 2004) e uma das
principais causas de suicídio (15 - 20% suicidam-se e 20 - 25% fazem
ao menos uma tentativa ao longo da vida) (Goodwin e Jamison, 1990).
O TAB não tem merecido a atenção do Ministério da Saúde no
delineamento de programas específicos para sua prevenção e
tratamento, aos moldes do que acontece com a esquizofrenia, ao menos
em seus casos refratários (sic), conforme comentado anteriormente
(Gentil-Filho, 2005). Como alguns dos medicamentos indicados para a
esquizofrenia, têm se mostrado eficazes como estabilizadores do humor,
é provável que um grande número de solicitações destes tratamentos,
ao estado, constitua-se, na verdade, de portadores de TAB. O clínico se
vê frente ao dilema ético de prestar o melhor tratamento possível ao
seu paciente, ainda que para isso tenha que informar um diagnóstico
errôneo ao gestor dos recursos públicos, gerando um círculo vicioso de
registro inadequado de casos com conseqüente dificuldade de
planejamento decorrente. É urgente que o Ministério da Saúde e as
Secretarias Estaduais de Saúde revejam o protocolo da esquizofrenia e

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esforços sejam dirigidos a uma política adequada em relação ao TAB, ao


modo como já acontece em alguns estados (exp: Rio Grande do Sul),
em que os portadores tem acesso ao que há de atual em tratamento,
segundo diretrizes técnicas cientificamente fundamentadas.
Convém salientar que os medicamentos tradicionais, lítio, ácido
valpróico e carbamazepina, fornecidos pelo Sistema Único de Saúde,
também merecem atenção das autoridades já que freqüentemente se
encontram em falta na rede ambulatorial, levando a um número elevado
de recaídas. A interrupção abrupta do tratamento deve ser evitada a
todo custo, pois leva a uma piora do prognóstico da doença e
refratariedade aos tratamentos, com custos adicionais ao sistema
(Moreno e Moreno, 2005).

Epidemiologia e Impacto Econômico

A variabilidade das manifestações e a abrangência populacional do


TAB foram descrita por Emil Kraepelin em seu tratado Lehrbuch der
Psychiatrie, no final do século XIX. Nas últimas décadas a pesquisa tem
se voltado para formas menos proeminentes dos transtornos do humor
que já eram reconhecidas por este autor. Proposições de revisão dos
critérios diagnósticos para as próximas versões das classificações
internacionais, Classificação Internacional das Doenças –CID.10 (WHO,
1998) e Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais -
Quarta Edição –DSM.IV (Apa, 1994), tem recebido cada vez mais
suporte epidemiológico.
Autores com reconhecido saber em epidemiologia psiquiátrica em
nosso meio, revisaram recentemente a literatura mundial a respeito da
prevalência dos transtornos do humor, seja nas formas reconhecidas
(Bipolar I e II), seja nas formas propostas para as futuras revisões de
critérios (Espectro Bipolar) (Lima, Mari et al., 2005). Os resultados dos
estudos populacionais confirmam dados disponíveis desde 1990, quais
sejam que o TAB clássico (Tipo I) ocorre em 1,5% da população e o
Espectro Bipolar em 3 – 6% (Goodwin e Jamison, 1990).

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populacional.
Tabela 1:: Estudos de Prevalência: amostras aleatórias de base populacional.
Instrumento Bipolar Bipolar
Estudo Número Prevalência Bipolar (%) I II
Diagnóstico
1 ano na
ECA 19182 DIS 0,6 – 0,8 0,8 0,5
vida
1 ano na 1,3 –
NCS 8098 CIDI 1,3 – 1,6 ND*
vida 1,6
OPCS 10108 Na vida CIS – R T. Humor: 8 ND* ND*
DSM –III-
ICPE Na vida 1 ? ND*
R
Multicêntrico QMPA, Mania/Ciclotimia:
6476 Na vida ND* ND*
Brasileiro DSM-III 0,3 – 1,1
Cross
National
38000 Na vida DIS 0,3 – 1,5 ND* ND*
Collborative
Group
*ND: Não Diagnosticado
(de Lima, Mari, et. al., 2005)

Tabela 2: Prevalência de Transtornos do Espectro Bipolar


Estudo Número Instrume Prevalên Bipolar I Bipolar Sintomas Espectro
nto cia II Subsin_ Bipolar
drômicos
Angst, 591 SPIKE Na vida ND 5,5%
1998
Judd, 19182 DIS Na vida 0,8% 0,5% 5,1% 6,4%
2003
Szádócz 2953 DIS Na vida 1,5% 2,2% ND 5,1%
ky, 1998
(de Lima, Mari, et. al., 2005)

O TAB costuma se manifestar no final da adolescência e início da


vida adulta. Um estudo indica que conforme se sucedem as gerações,
haveria uma tendência para o TAB aparecer em idade cada vez mais
precoce (Chengappa, Kupfer et al., 2003) com o conseqüente
agravamento do prognóstico. Tem incidência semelhante entre homens
e mulheres e não há diferença quanto à raça e nível sócio-econômico,
no tipo I. Separações, divórcios, problemas acadêmicos e ocupacionais,

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acidentes e outras doenças clínicas são mais comuns entre os afetados


por transtornos do espectro bipolar (Moreno e Moreno, 2005).
Em um grande estudo populacional, 60,9% dos atendimentos dos
portadores de transtornos afetivos era por TAB (Judd e Akiskal, 2003;
Lima, Mari et al., 2005) e entre os bipolares estão os que fazem o maior
uso de benefícios previdenciários.

Recomendações Gerais para o Tratamento

O tratamento do TAB é um dos mais complexos em psiquiatria. O


portador apresenta alternância de necessidades de intervenções
farmacológicas e psicoterápicas diferenciadas para cada fase da doença.
O tratamento bem sucedido de uma das fases da doença não implica
necessariamente que se tenha encontrado o tratamento para todas as
circunstâncias envolvidas. Como a maioria das pesquisas clínicas enfoca
apenas uma intervenção (farmacológica ou psicossocial), por um curto
período de tempo, é comum que o clínico se veja em dificuldade para
adaptar estes conhecimentos ao seguimento dos pacientes em suas
particularidades, ao longo da vida. Os esforços na elaboração de
diretrizes clínicas que atendam a estas necessidades, ainda que tenham
proporcionado considerável progresso na recomendação de condutas
com razoável grau de evidência, ainda se encontram aquém do que
seria esperado, principalmente na falta de consenso em recomendações
seguras para a elaboração de políticas públicas de atendimento aos
portadores. Em geral privilegiam-se aspectos de eficácia ou
tolerabilidade das medicações, sendo necessário maior número de
estudos sobre o impacto público das diretrizes propostas, quando estas
são adotadas pelos gestores de saúde. Neste sentido dedicamos
especial atenção aos trabalhos de autoridades brasileiras na pesquisa do
TAB (Shansis e Cordioli, 2005) e (Kapczinski, Gentil-Filho et al., 2005)
pelo esforço de adaptar os dados da literatura a nossa realidade
socioeconômica.
Alguns princípios gerais devem nortear o clínico, enquanto tenta
enquadrar as necessidades do atendimento às diretrizes propostas.
Estes princípios foram sintetizados por S. Nassir Ghaemi no livro Mood
Disorders. Em linhas gerais contemplam o que segue:

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1. Mantenha a preocupação em tratar a condição a longo prazo.


Evite pensar somente no tratamento dos episódios agudos de
mania ou depressão. A conduta adotada para o momento deve se
harmonizar, da melhor forma possível, com o tratamento de
manutenção;
2. A mania aguda requer tratamento incisivo, mas esteja preparado
para retirar alguns agentes antimaníacos que são desnecessários ou
contra-indicados nos períodos de manutenção. Muitas vezes a
internação hospitalar garantirá a agilidade necessária para uma
terapêutica agressiva, encurtando o tempo de doença e,
consequentemente, o sofrimento do paciente e seus familiares;
3. Use os antidepressivos com cuidado. Somente 20% dos
portadores necessitarão o uso de antidepressivos por longo prazo.
Os outros poderão apresentar piora, se não houver uma
monitoração cuidadosa e retirada adequada dos antidepressivos, já
que estes podem causar desestabilização do humor (“viradas”
maníacas, humor disfórico ou ciclagem rápida);
4. Não alterne, sempre que possível, o uso de antidepressivos, se
estes provocarem o surgimento de novo episódio de mania, com
antipsicóticos típicos, que frequentemente facilitam a depressão.
Desta forma evita-se um ciclo de desestabilização do humor.
Lembre-se sempre de pensar em longo prazo;
5. O uso de mais de um estabilizador de humor em associação é
uma conduta adequada no TAB. Somente um terço dos pacientes
estabilizam, em longo prazo, com a monoterapia com lítio;
6. Novos anticonvulsivantes e antipsicóticos de segunda geração
(atípicos) devem ser associados aos tratamentos tradicionais
sempre que as circunstâncias o exigirem. Algumas destas
medicações vêm acumulando evidencias de poderem ser
classificadas como estabilizadores do humor (olanzapina) ou terem
um papel importante em diferentes fases da doença (lamotrigina e
quetiapina no pólo depressivo). Algumas são adjuvantes em
situações específicas (exp: gabapentina na ansiedade e topiramato
nos transtornos de controle dos impulsos). Outros estudos poderão
confirmar, em breve, outros medicamentos destas classes no
tratamento do TAB;
7. O uso de antipsicóticos típicos é comprovadamente eficaz nos
sintomas psicóticos associados à mania e depressão, mas somente,
quando não se tem acesso a novos tratamentos por razões
econômicas. No entanto, devem ser retirados assim que os
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sintomas sejam controlados e a medicação estabilizadora do humor


instituída em dose e tempo apropriados;
8. Para maior segurança utilize sempre um estabilizador de humor
com eficácia comprovada, nas associações. Lítio, valproato ou
carbamazepina podem funcionar como “ancoras” seguras, mesmo
em pacientes que exijam tratamentos complexos, dado ao acumulo
de literatura que corrobora o seu uso. A lamotrigina pode ser
incluída nesta condição quando há um predomínio de sintomas
depressivos em relação aos de mania ou hipomania;
9. Priorize o uso de lítio em situações com sério risco de suicídio.
Esta é uma conduta comprovadamente eficaz, mesmo naqueles
pacientes em que o lítio não tenha um efeito pleno como
estabilizador de humor e outras medicações são necessárias.
Nestes pacientes o uso de antidepressivo só é indicado na vigência
plena de estabilizador de humor seguro, pelo risco de indução de
estados mistos e conseqüente piora do risco de suicídio;
10. Sempre que possível simplifique a posologia indicando doses
únicas diárias. Múltiplas tomadas durante o dia é razão freqüente
para baixa adesão ou uso irregular da medicação;
11. A psicoterapia deve enfocar a prevenção e a psicoeducação
sendo instituída nos períodos de estabilidade. Não é indicada nas
situações agudas;
12. A não adesão deve-se a falta de compreensão da doença, aos
efeitos colaterais da medicação ou inconveniência do tratamento.
Faça com que o paciente envolva-se nas decisões relativas ao seu
tratamento mantendo-o informado sobre as alternativas. Em longo
prazo conta mais a confiança no conhecimento compartilhado e
adequado as necessidades de cada um, do que a imposição da
autoridade por parte do clínico;
13. Não aposte em respostas rápidas ou prognostique cura. A
variabilidade das manifestações da doença e as circunstâncias de
vida trarão desafios que só serão tratados se houver um vínculo
adequado entre médico e paciente.

Nas tabelas recomendadas como guias para a escolha das


medicações, apresentadas a seguir, consideramos três das principais
diretrizes internacionais para o tratamento farmacológico do TAB e duas
publicações recentes de autoridades em TAB, no Brasil. São elas:

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1) American Psychiatric Association: Practice guideline for the


treatment of patients with bipolar disorder (revision), 2nd. Edition,
2002;
2) Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT)
Guidelines for the Management of Patients with Bipolar Disorder:
Consensus, Controversies and International Commentaries, 2005;
3) The Texas Implementation of Medication Algorithms: Update to
the Algorithms for Treatment of Bipolar I Disorder, 2005;
4) Transtornos do Espectro do Humor, capítulo de Diretrizes e
Algoritmos do livro: Psicofármacos, Consulta Rápida, Aristides V
Cordioli e colaboradores, 2005
5) Diretrizes Clínicas Baseadas em Evidência para o Tratamento
do Transtorno Bipolar, Editor Convidado: Flávio Kapczinski,
Revista de Psiquiatria Clínica, Suplemento 1, 2005.

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Diretrizes para o Tratamento Medicamentoso do

Transtorno Afetivo Bipolar

Tabela 3: Tratamento do Episódio Maníaco Agudo


Lítio
DVP/AV1
Primeira Escolha
Carbamazepina
APA2
Oxcarbazepina
ECT3
Lítio + DVP/AV
Segunda Escolha
Lítio ou DVP/AV + Olanzapina
Lítio ou DVP/AV + Risperidona
Lítio ou DVP/AV + Quetiapina
Haloperidol
Clorpromazina
Terceira Escolha Lítio ou DVP/AV + Haloperidol
Lítio + Carbamazepina
Clozapina
Monoterapia com Gabapentina, Topiramato,
Não Recomendado (Sem evidências
Lamotrigina, Verapamil, Tiagabina ou
seguras)
Risperidona + Carbamazepina

1: Divalproato/Ácido Valpróico
2: Antipsicóticos Atípicos (de Segunda Geração): Olanzapina,
Risperidona, Quetiapina, Aripiprazol ou Ziprazidona
3: Eletroconvulsoterapia

Comentários:
1. O CANMAT coloca associações com bom nível de evidência como
Primeira Linha. Optamos por valorizar a tentativa inicial de
monoterapia da mesma forma que Shansis e Cordioli;
2. A Carbamazepina não é valorizada como primeira escolha na
literatura norte-americana, no entanto é amplamente utilizada em
nosso meio e é recomendada por Shansis e Cordioli em
monoterapia;
3. O ECT costuma ser relegado ás últimas escolhas, para casos
refratários ou situações especiais (abaixo). Optamos por manter a

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opção do CANMAT, pela Segunda Escolha, de forma a alertar o


clínico para esta opção em estágios iniciais do transtorno,
conforme suas indicações específicas;
4. É preferencial a adição de Benzodiazepínicos para controle dos
estados de extrema ativação psicomotora;
5. Na presença de: a) Ansiedade, utilizar Estabilizador de Humor
(EH) + Gabapentina ou Benzodiazepínico, b) Aumento do apetite
significativo, utilizar EH + Topiramato, c) Enxaqueca, utilizar EH +
Topiramato d) Transtornos relacionados a SPA, utilizar DVP/AV ou
Carbamazepina, e) Transtorno de Estresse Pós-Traumático,
utilizar EH + Topiramato.

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Tabela 4: Tratamento do Episódio Depressivo do Transtorno Afetivo Bipolar


Lítio
Lamotrigina
Lítio ou DVP/AV1 + ISRS2
Primeira Escolha
Olanzapina + ISRS
Lítio + DVP/AV
Lítio ou DVP/AV + Bupropiona
Quetiapina
Segunda Escolha
Quetiapina + ISRS
Carbamazepina
Olanzapina
DVP/AV
Lítio + Carbamazepina
Terceira Escolha Lítio + Pramipexol
Lítio ou DVP/AV + Venlafaxina
Lítio + IMAO3
ECT4
Lítio ou DVP/AV ou APA4 + ATC5
Monoterapia com Antidepressivos (principalmente
Não Recomendado
Tricíclicos) ou Gabapentina

1) Divalproato/Ácido Valpróico
2) Inibidor Seletivo da Recaptura da Serotonina
3) Inibidor da Momoaminooxidase
4) Eletroconvulsoterapia
5) Antipsicótico Atípico (ou de Segunda Geração)
6) Antidepressivo Tricíclico

Comentário:

1) A avaliação do risco de suicídio deve preceder a instituição da


terapêutica por determinar modificações na conduta (abaixo);
2) A introdução de um Estabilizador do Humor (EH) ou o aumento de
sua dose, deve preceder o uso de Antidepressivos, pelo risco de
indução de um episódio maníaco;
3) Os Antipsicóticos Típicos(de Primeira Geração) não são sugeridos
por terem sido associados à indução de estados depressivos;
4) Na presença de insônia e ansiedade significativas é recomendado
o uso de benzodiazepínicos e gabapentina por períodos de 2 – 4
semanas;

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Tabela 5: Tratamento de Manutenção do Transtorno Afetivo Bipolar


Lítio
Primeira Escolha
DVP/AV1
Olanzapina
Lamotrigina
(principalmente se predominarem episódios depressivos com
manias leves)
Carbamazepina
Lítio + DVP/AV
Segunda Escolha Lítio + Carbamazepina
Lítio ou DVP/AV + APA2
Lítio + Risperidona
Lítio + Quetiapina
Lítio + Lamotrigina
Lítio + ISRS3
Lítio + Bupropiona
Adição de:
Clozapina
ECT4
Oxcarbamazepina
Terceira Escolha
Topiramato
Gabapentina
Omega 3
Fenitoina
Monoterapia com: Antidepressivos, Gabapentina e
Não Recomendado Topiramato
Adição de Flupentixol

1) Divalproato/Ácido Valpróico
2) Antipsicóticos Atípicos (ou de Segunda Geração): Olanzapina,
Aripiprazol, Risperidona, Quetiapina e Ziprazidona
3) Inibidores Seletivos da Recaptura de Serotonina
4) Eletroconvulsoterapia

Comentários:

1) O CANMAT inclui a Olanzapina e a Lamotrigina como monoterapias


de Primeira Escolha na Manutenção, sendo possível que estas
venham a se consolidar nesta posição em próximas edições de
outras Diretrizes;

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2) A Carbamazepina é utilizada,em nosso meio,como Primeira


Escolha, porém as interações medicamentosas por indução
enzimática hepática leva a preocupações no seu uso em situações
de pobre adesão ao acompanhamento especializado ou dificuldade
de acesso aos serviços de saúde;
3) A utilização dos Antipsicóticos Típicos (ou de Primeira Geração)
em associação aos Estabilizadores do Humor (EH) foi abolida das
Diretrizes internacionais devido ao perfil de efeitos colaterais.
Ainda é muito utilizada em nosso meio por razões econômicas e
de carência de uma política de dispensação adequada de EH;
4) O clínico, ao fazer a escolha do tratamento do episódio agudo,
maníaco ou depressivo, deve ter em mente a manutenção
posterior de forma a dar preferência a medicações com eficácia
comprovada nos diferentes estágios;
5) A monoterapia deve ser a primeira escolha, porém associações de
medicamentos não devem ser postergadas excessivamente, se
necessárias à estabilidade dos ciclos e conseqüente melhora do
prognóstico em longo prazo.

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Tabela 6: Tratamento de Sub-tipos e Situações Especiais


1o: DVP/AV1
2a: Lítio ou DVP/AV +
Mania Disfórica ou Episódio Misto Benzodiazepínico
3a: Lítio ou DVP/AV + APA2
4a: Lítio + DVP/AV + APA
1o: Lítio ou DVP/AV + APA
2a: Lítio ou DVP/AV + APA +
Mania com Sintomas Psicóticos Benzodiazepínico
3a: Lítio ou DVP/AV + Antipsicótico
Típico (ou de primeira geração)
1o: DVP/AV
Ciclagem Rápida 2a: Carbamazepina
3a: 1º ou 2ª + Lítio

1) Divalproato/Ácido Valpróico
2) Antipsicóticos Atípicos (ou de Segunda Geração)

Comentários:

1) O acumulo de evidências para as situações acima é menor do


que na Mania e Depressões Clássicas, assim como na
manutenção.

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Resumindo e concluindo

A OMS, o NIMH e outras entidades internacionais informam que


algumas patologias psiquiátricas possuem um alto grau de impacto
social e de uso dos recursos públicos.
A política de assistência à saúde mental orientada pelo Ministério
da Saúde prioriza o atendimento dos pacientes junto a suas
comunidades. Para que esta diretriz tenha sucesso é preciso que a
verba economizada com o fechamento de 60 a 80% dos leitos
psiquiátricos seja destinada à intervenções que efetivamente
demonstrem eficácia, na rede de assistência não hospitalar. Assim,
parte destes recursos deve ser destinada aos tratamentos psiquiátricos
e medicamentosos, capazes de proporcionar condições clínicas para as
demais abordagens terapêuticas. Com isto aumentarmos as chances de
adesão ao tratamento e consequentemente de que estes pacientes
sigam, com qualidade de vida, junto de suas famílias.

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( maio / 2006 ) 44 / 46
Flávio Vicente (cremesc 7292 e rqe 9988 / vicenteflavio@gmail.com )
Géder Grohs (cremesc 6171 e rqe 1777 / gedergrohs@yahoo.com.br )
Considerações sobre os transtornos mentais de maior impacto na rede pública de assistência em Saúde Mental e seus tratamentos

( maio / 2006 ) 45 / 46
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