BAB I LAPORAN KASUS

I.1 Identitas Nama Umur Jenis Kelamin Status Agama Bangsa Alamat Pekerjaan Datang ke poliklinik : Ny. N : 39 tahun : Perempuan : Menikah : Islam : Indonesia : Sekayu : Ibu rumah tangga : 23 Januari 2011

I.2 Autoanamnesis Keluhan Utama: Benjolan pada payudara kiri

Keluhan tambahan: Luka pada benjolan yang berdarah

Riwayat Perjalanan Penyakit: Sekitar 1 tahun yang lalu, penderita mengeluh timbul benjolan pada payudara kiri kira-kira sebesar kelereng. Benjolan awalnya berwarna sama seperti kulit, tidak gatal, tidak terasa panas, lembut, dan bisa digerakkan. Karena tidak dirasakan nyeri, benjolan diabaikan. Benjolan membesar selama setahun ini hingga sebesar telur angsa. Benjolan dirasakan keras, tidak dapat digerakkan dan terasa nyeri jika disentuh. Penderita mengeluh timbul borok pada benjolan, borok kemudian pecah dan mengeluarkan darah serta nanah. Tidak ada cairan keluar dari puting susu, puting susu tidak tertarik ke dalam. Penderita mengeluh timbul benjolan lain pada ketiak kiri. Nafsu makan dan berat badan menurun.

Penderita tidak mengeluh sesak. Penderita tidak mengeluh nyeri ulu hati, nyeri tulang , dan nyeri kepala. Menstruasi pertama penderita pada usia 12 tahun. Siklus menstruasi teratur, setiap 28 hari. Penderita mempunyai riwayat penggunaan obat hormonal, yaitu KB susuk selama 4 tahun, KB suntik 3 bulanan selama 6 bulan, dan KB pil selama 4 bulan. Penderita melahirkan anak pertama pada usia sekitar 27 tahun. Saat ini penderita mempunyai 2 orang anak. Riwayat kanker payudara atau kanker lainnya di dalam keluarga disangkal.

I.3 Pemeriksaan Fisik Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Pernafasan Nadi Tekanan Darah Suhu : tampak sakit sedang : compos mentis : 20x/menit : 88x/menit : 120/80 mmHg : 36,4 C

Status lokalis Regio Thoraks Regio Mamma Sinistra Inspeksi: payudara kanan dan kiri asimetris. Tampak benjolan tunggal pada kuadaran caudo lateral sebesar telur angsa. Kulit pada payudara kemerahan, tampak mengkilat dan tegang, tampak oedem, tampak ulserasi. Tampak perdarahan dan pus pada ulserasi. Dimpling tidak ada, nodul satelit tidak ada, dan tampak peau dorange. Retraksi nipple tidak ada, erosi pada nipple tidak ada, tampak krusta pada nipple, nipple discharge spontan tidak ada.

Palpasi

: teraba benjolan dan massa tunggal di kuadran caudo lateral. Benjolan dengan konsistensi keras, permukaan berdungkul-dungkul, bentuk oval berbatas tegas, immobile, terfiksir pada kulit, ukuran 15 x 8 x 6 cm. Dengan pemijitan pada pappila mammae tidak ada keluar cairan, nyeri tekan ada.

KGB Axilla Sinistra Inspeksi : tampak benjolan tunggal sebesar telur puyuh warna kulit sama dengan sekitar. Palpasi : teraba benjolan massa tunggal, konsistensi lembut, batas tegas, permukaan rata, mobile, ukuran 3x3x2 cm, nyeri tekan (-)

KGB Supraklavikula Sinistra Inspeksi Palpasi Regio Mamma Dextra Inspeksi Palpasi : tidak tampak benjolan : tidak teraba massa : tidak tampak benjolan : tidak teraba massa

KGB Axilla Dextra Inspeksi Palpasi : tidak tampak benjolan : tidak teraba massa

KGB Supraklavikula Dextra Inspeksi Palpasi : tidak tampak benjolan : tidak teraba massa

Regio Abdomen Inspeksi Palpasi : datar, lemas : tidak teraba pembesaran hepar

1.4 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium

Hasil Pemeriksaan Laboratorium (23 Januari 2011) Darah Rutin: Hemoglobin Hematokrit LED Leukosit Trombosit Hitung jenis : 8,8 gr/dl : 24 vol% : 21 mm/jam : 20.400/mm3 : 398.000/m3 : 0/2/52/36/5 % ( 12 16 gr/dl ) ( 37 43 vol%) ( < 18 ml/jam ) ( 5000 10000 mm3) ( 200.000 500.000/mm3 ) (0-1/1-3/50-70/20-40/2-8 % )

Kimia Klinik: BSS Protein total Albumin Globulin SGOT SGPT Na+ K+ : 115 mg/dl : 8,1 g/dl : 4,1 g/dl : 4,0 g/dl : 26 U/l : 29 U/l : 133 mmol/l : 4,3 mmol/l ( < 40 U/I ) ( < 41 U/I ) ( 135 155 mmol/l ) ( 3,5 5,5 mmol/l ) ( 70 108 mg/dl ) ( 6,0 7,8 g/dl ) ( 3,5 5,0 g/dl )

I.5 Resume Seorang wanita / 39 tahun / menikah / datang dengan keluhan benjolan sebesar telur angsa yang sekitar 1 tahun lalu hanya sebesar kelereng. Konsistensi benjolan keras, tidak dapat digerakkan, dan terasa nyeri jika disentuh. Penderita mengeluh timbul borok pada benjolan, borok kemudian pecah dan mengeluarkan darah serta nanah. Penderita mempunyai faktor risiko penggunaan obat hormonal, yaitu KB susuk selama 4 tahun, KB suntik 3 bulanan selama 6 bulan, dan KB pil selama 4 bulan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan dari Regio Mamma Sinistra ialah pada inspeksi payudara kanan dan kiri tampak asimetris. Tampak benjolan tunggal pada kuadaran caudo lateral sebesar telur angsa. Kulit pada payudara kemerahan, tampak mengkilat dan tegang, tampak oedem, tampak ulserasi. Tampak perdarahan dan pus pada ulserasi. Tampak peau dorange dan krusta pada nipple. Pada palpasi teraba benjolan dan massa tunggal di kuadran caudo lateral. Benjolan dengan konsistensi keras, permukaan berdungkul-dungkul, bentuk oval berbatas tegas, immobile, terfiksir pada kulit, ukuran 15 x 8 x 6 cm. Nyeri tekan ada. Pada regio KGB axilla sinistra didapatkan pada inspeksi tampak benjolan tunggal sebesar telur puyuh warna kulit sama dengan sekitar. Pada palpasi teraba benjolan massa tunggal, konsistensi lembut, batas tegas, permukaan rata, mobile, ukuran 3x3x2 cm.

I.6 Diagnosis klinis. Tumor mammae sinistra suspek ganas yang sudah menginfiltrasi kulit, yang belum menginfiltrasi dinding dada, sudah menginfiltrasi KGB ipsilateral, dan metastasis jauh belum ditemukan (T4bN1Mx)

I.7 Pemeriksaan Penunjang yang Dianjurkan Pro R thorax Pro USG abdomen Pro biopsi insisi

I.8 Rencana Penatalaksanaan Kemoterapi neo adjuvant dengan jenis kemoterapi sesuai hasil biopsi insisi Operasi dalam bentuk modified radikal mastektomi

I.9 Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia ad malam : dubia ad malam

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Pendahuluan Kanker payudara adalah karsinoma yang berasal dari duktus atau lobulus payudara. Kanker payudara merupakan masalah global dan isu kesehatan internasional yang penting. Menurut WHO 8-9% wanita akan mengalami kanker payudara. Setiap tahun lebih dari 250.000 kasus baru kanker payudara terdiagnosa di Eropa dan kurang lebih 175.000 di Amerika Serikat. Masih menurut WHO, tahun 2000 diperkirakan 1,2 juta wanita terdiagnosis kanker payudara dan lebih dari 700,000 meninggal karenanya. Berdasarkan data pathological base registration di Indonesia kanker payudara menduduki tempat kedua (11,5%) setelah kanker leher rahim. Di Indonesia kanker payudara merupakan kanker dengan insiden tertinggi nomor dua setelah kanker servik dan terdapat kecenderungan dari tahun ke tahun insidennya meningkat.1,2,3 Muchlis Ramli dkk pada penelitiannya di RSCM, tahun 2000 mendapatkan stadium IIIA dan IIIB sebanyak 43,4%, stadium IV sebanyak 14,3%, berbeda dengan negara-negara maju di mana kanker payudara ditemukan lebih banyak dalam stadium dini. Ini mungkin karena kurangnya informasi, letak geografis, pendidikan, kurangnya alat diagnosis seperti mamografi, USG dan kurangnya keterampilan tenaga medis dalam mendiagnosis keganasan payudara.

II.2 Anatomi dan Fisiologi Payudara Payudara dewasa terletak di hemithoraks kanan dan kiri dengan dasarnya terletak dari kira-kira iga kedua sampai iga keenam. Bagian medial payudara mencapai pinggir sternum dan di lateral sejajar garis aksilaris anterior. Payudara meluas ke atas melalui suatu ekor aksila berbentuk piramid. Payudara terletak di atas lapisan fascia otot pektoralis mayor pada dua pertiga superomedial dan otot seratus anterior pada sepertiga lateral bawah. Payudara yang asimetri sering dijumpai diantara wanita normal dan penderita tidak begitu menyadarinya atau mungkin menerimanya sebagai variasi normal. Setengah wanita mempunyai

perbedaan volume 10% antara payudara kiri dan kanan dan seperempatnya dengan perbedaan 20%. Payudara kiri selalu lebih besar dibanding yang sebelah kanan.3

Payudara terdiri dari berbagai struktur yaitu parenkim epitelial, jaringan lemak, pembuluh darah, saraf, dan saluran getah bening serta otot dan fascia. Parenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus yang tersusus sirkuler. Masing masing lobus dialiri oleh sistem duktus dari sinus laktiferous terbuka pada nipel, dan masing-masing sinus menerima suatu duktus lobulus. Di dalam lobus terdapat 40 atau lebih lobulus. Masing-masing lobulus mengandung 10 sampai 100 alveoli (acini) yang merupakan unit dasar sekretori. Terdapat 3 hormon yang mempengaruhi payudara, yakni estrogen, progesteron, dan prolaktin, yang menyebabkan jaringan glandular payudara dan uterus mengalami perubahan selama siklus menstruasi. Areola adalah area hiperpigmentasi di sekitar puting. 1,3,4

Jaringan payudara juga didukung oleh ligamentum suspensorium cooper. Ligamen ini berjalan sepanjang parenkim dari fasia dalam (deep fascia) dan melekat ke dermis. Tidak ada otot dalam payudara, tapi otot terletak di bawah payudara dan menutup iga.

Aliran darah kulit payudara tergantung pada pleksus subdermal, yang terhubung dengan pembuluh darah dalam (deeper vessel) yang mensuplai darah ke parenkim payudara. Suplai darah berasal dari 1. perforator dari A.mamaria interna, 2. A.thoracalis lateralis, 3. A.thorakodorsalis, 4. perforator A.interkostalis, dan 5. A.thorakoacromialis. Inervasi sensoris berasal dari cabang anterolateral dan anteromedial nervus interkostalis T3-T5. Nervus supraklavikula yang berasal dari pleksus servikalis juga mensarafi bagian atas dan lateral payudara. Pembuluh limfatik dan kelenjar getah bening (KGB) dari glandula payudara adalah sangat penting. Pembuluh limfatik berjalan di tepi lateral muskulus pektoralis mayor dan bersatu dengan limfe node pektoral, yang mengiringi pembuluh darah torakalis lateralis. Limfe node menyebar ke muskulus serratus anterior. Dari sini aliran limfatik kemudian ke kelenjar getah bening aksila (mesentrika superior dan interpektoral). Jalur limfatik drainase lainnya adalah melalui pektoralis mayor dekat garis parasternal dan melalui intercostal space menuju limfe node parasternal yang terletak sepanjang pembuluh darah mammaria interna. Drainase limfatik dapat juga menuju kgb supraklavikula melalui limfe node mesentrika superior dan melalui limfe node infraklavikula. Terdapat juga drainase intramuskular yang melewati pektoralis mayor langsung ke kelenjar getah bening.

Di sini termasuk kelenjar getah bening interpektoral yang terletak di antara dua otot dada yang mengalirkan ke deep limfe node (aksila) atau langsung ke apical axillary lymph nodes. Surgical level (Bergs Level) dari kgb payudara dikelompokkan pada tiga level. Level I adalah kelompok kelenjar getah bening yang berada di lateral otot pektoralis minor yang meliputi kelompok kgb mammaria eksterna dan kgb vena aksilaris. Level II kgb di posterior pektoralis minor yakni kgb sentral. Level III kgb di sebelah medial pektoralis minor sampai dengan ligamentum Halsted yaitu kelompok kgb subklavikula.

Metastasis Kanker Payudara1,3 Metastasis kanker payudara dapat terjadi melalui dua jalan: a. Metastasis melalui sistem vena Melalui sistem vena kanker payudara dapat bermetastasis ke paru-paru, vertebra, dan organ-organ lain. V. mammaria interna merupakan jalan utama metastasis kanker payudara ke paru-paru melalui sistem vena sedangkan metastasis ke vertebra terjadi melalui vena-vena kecil yang bermuara ke v.interkostalis yang selanjutnya bermuara ke dalam v. vertebralis.

b. Metastasis melalui sistem limfe Metastasis melalui sistem limfe pertama kali akan mengenai KGB regional terutama KGB aksila. KGB sentral (central nodes) merupakan KGB aksila yang

10

paling sering (90%) terkena metastasis sedangkan KGB mammaria eksterna adalah yang paling jarang terkena. Kanker payudara juga dapat bermetastasis ke KGB aksila kontralateral tapi jalannya masih belum jelas, diduga melalui deep lymphatic fascial plexus di bawah payudara kontralateral melalui kolateral limfatik. Jalur ini menjelaskan mengapa bisa terjadi metastasis ke kelenjar aksila kontralateral tanpa metastasis ke payudara kontralateral. Metastasis ke KGB supraklavikula dapat terjadi secara langsung maupun tidak langsung. Penyebaran langsung yaitu melalui kelenjar subklavikula tanpa melalui sentinel nodes. Penyebaran tidak langsung melalui sentinel nodes yang terletak di sekitar grand central limfatik terminus yang menyebabkan stasis aliran limfe sehingga terjadi aliran balik menuju ke KGB supraklavikula. Metastasis ke hepar selain melalui sistem vena dapat juga terjadi melalui sistem limfe. Keadaan ini dapat terjadi bila tumor primer terletak di tepi medial bagian bawah payudara dan terjadi metastasis ke kelenjar preperikardial. Selanjutnya terjadi stasis aliran limfe yang berakibat adanya aliran balik limfe ke hepar.

II. 4 Etiologi Kanker Payudara Kanker payudara merupakan hasil dari mutasi pada salah satu atau beberapa gen. Dua di antaranya terletak pada kromosom 17. Gen yang paling berpengaruh disebut dengan BRCA-1 (pada lokus 17q21), yang lainnya adalah gen p53 (pada lokus 17p13). Gen ketiga adalah BRCA-2 yang terletak pada kromosom 13. Gen keempat yang juga terlibat adalah gen reseptor androgen pada kromosom Y. Mutasi gen ini berhubungan dengan insiden kanker payudara pada pria. Etiologi kanker payudara masih belum diketahui dengan pasti hingga sekarang namun yang paling diyakini sebagai penyebab adalah paparan terhadap mutagen. Mutagen ini bisa berupa mutagen endogen yaitu radikal bebas seperti lipid peroksidase dan malondyaldehida (MDA) juga mutagen eksogen yaitu radiasi. Virus juga diduga sebagai penyebab namun belum dapat dibuktikan pada manusia.5,7 Meskipun penyebab pasti kanker payudara belum diketahui, berbagai penelitian dan pengumpulan bukti-bukti epidemiologi telah dilakukan untuk mencari tahu faktor-faktor yang meningkatkan risiko terkena kanker payudara.

11

Berbagai faktor seperti usia, keturunan, hormon dan diet diduga berpengaruh terhadap variasi insiden kanker paudara di berbagai populasi. c. Usia Kanker payudara jarang dijumpai pada usia di bawah 30 tahun tapi insidennya meningkat tajam hingga usia sekitar 50 tahun (30,35%). Setelah usia 50 tahun frekuensinya tetap meningkat tapi perlahan. Perbedaan insiden berdasarkan usia ini diinterpretasikan sebagai efek dari hormon ovarium pada perkembangan penyakit.1,2,3,5,6 d. Geografi Insiden kanker payudara sangat bervariasi di antara negara-negara diseluruh dunia. Angka kejadian kanker payudara di Amerika Utara sekitar lima kali lebih tinggi daripada di Jepang. Bahkan di dalam satu negara insiden kanker payudara berbeda-beda. Misalnya di Israel, keturunan Jews mempunyai risiko empat kali lebih tinggi daripada non-Jews dan di Italia terdapat perbedaan angka kejadian sekitar dua kali lipat antara daerah utara dan selatan. Variasi geografis ini lebih disebabkan oleh faktor lingkungan daripada genetik karena penduduk yang bermigrasi dari negara berisiko rendah ke negara berisiko tinggi mengalami peningkatan frekuensi kanker payudara.1,6 e. Jenis kelamin Hanya 1 % angka kejadian kanker payudara pada laki-laki.1 f. Menstruasi Menarche pada usia dini dan menopause yang terlambat dapat meningkatkan risiko kanker payudara. Menarche sebelum usia 12 tahun mempunyai risiko kanker payudara 20% lebih besar dari menarche setelah usia 15 tahun. Risiko kanker payudara berkurang sekitar setengahnya jika menopause terjadi sebelum usia 45 tahun dibandingkan jika menopause terjadi setelah usia 55 tahun. Efek dari menarche dini dan menopause terlambat ini menunjukkan pengaruh dari jumlah siklus menstruasi yang dialami perempuan seumur hidupnya terhadap risiko terkena kanker payudara, dengan demikian risiko akan berkurang
1,2,3,5,6

jika

perempuan

mengalami

amenore

berkepanjangan.

12

g. Reproduksi Status reproduksi juga mempengaruhi risiko terkena kanker payudara. Wanita yang tidak pernah melahirkan (nullipara) atau yang pertama kali melahirkan anak pada usia lebih dari 31 tahun mempunyai risiko tiga hingga empat kali lebih besar dibandingkan perempuan yang melahirkan anak pertamanya sebelum berusia 18 tahun. Wanita yang mempunyai banyak anak (multipara) diasosiasikan dengan berkurangnya risiko kanker payudara, tentunya setelah memperhitungkan usia saat melahirkan anak pertama. Menyusui lebih lama juga dianggap dapat menurunkan risiko kanker payudara.1,2,3,5,6

h. Diet Perbedaan insiden kanker payudara di berbagai belahan dunia menunjukkan bahwa diet mungkin memegang peranan penting dalam perkembangan kanker payudara. Bukti-bukti yang ada menyebutkan bahwa tingginya konsumsi kalori, lemak, daging dan alkohol dapat meningkatkan risiko sedangkan tingginya konsumsi serat, sayur, buah, vitamin dan phytoestrogens dapat menurunkan risiko. Diet di negara-negara Barat biasanya mengandung lemak dan gula yang tinggi sedangkan di Asia dan negara yang belum berkembang dietnya lebih banyak mengandung vitamin dan serat. Wanita-wanita dari negara Barat mempunyai risiko terkena kanker payudara enam kali lebih tinggi dibandingkan wanita-wanita Asia dan negara berkembang lainnya. Risiko ini akan berubah jika penduduk dari negara berisiko rendah migrasi ke negara berisiko tinggi dan mengadaptasi pola makan di negara tersebut. Meskipun demikian pengaruh diet pada insiden kanker payudara tampaknya terjadi pada usia muda seperti anakanak dan remaja. Tidak ada data yang membuktikan bahwa perubahan pola makan dari diet tinggi lemak ke diet rendah lemak pada usia pertengahan dan tua dapat menurunkan risiko kanker payudara.1,2,3,5,6

13

i. Ukuran tubuh Ukuran tubuh yang mencerminkan status gizi dan pola makan dengan sendirinya dapat mempengaruhi risiko terkena kanker payudara. Usia terjadinya menarche sangat dipengaruhi oleh ukuran tubuh dengan demikian gizi pada masa anak-anak akan mempengaruhi pada usia berapa menarche terjadi. Tinggi badan yang lebih yang juga ditentukan oleh keadaan nutrisi diteliti dapat sedikit meningkatkan risiko kanker payudara terutama setelah menopause. Pada usia dewasa, tubuh yang kurus dapat meningkatkan risiko kanker payudara sebelum menopause sedangkan obesitas dapat meningkatkan risiko sesudah menopause. Lemak tubuh adalah situs konversi androstenedione menjadi oestradiol, satusatunya sumber endogenik estrogen setelah menopause, mungkin inilah yang memediasi efek berat badan terhadap risiko kanker payudara pada wanita postmenopause.1,2,3,5,6

j. Riwayat keluarga Insiden orang-orang dalam satu keluarga besar terkena kanker payudara terjadi pada sekitar 18% kasus, 5% di antaranya benar-benar diwarisi secara familial berdasarkan analisis pedigree. Dengan demikian individu yang memiliki riwayat keluarga kanker payudara berisiko tinggi untuk terkena kanker payudara. Tingginya risiko ini dipengaruhi oleh jumlah anggota keluarga yang menderita kanker payudara, sejak usia berapa mereka menderita kanker dan hubungan mereka terhadap individu tersebut. Risiko kanker payudara meningkat kira-kira dua kali pada anak perempuan yang ibunya menderita kanker dan pada wanita yang saudara perempuannya menderita kanker. Kanker familial ini cenderung terjadi pada usia lebih muda dan bilateral. Peningkatan risiko sebagian besar disebabkan oleh pewarisan gen-gen yang mempredisposisi kanker payudara. Pada keluarga berisiko tinggi, dengan empat atau lebih anggota keluarga terkena kanker payudara, 33% di antaranya mengalami mutasi BRCA-1. Suatu studi populasi menemukan mutasi BRCA-1 pada 12 dari 193 wanita (6,2%) yang terkena kanker payudara sebelum usia 35 tahun dan pada 15 dari 208 wanita (7,2%) dengan riwayat kanker payudara pada anggota keluarga tingkat pertama (first-degree relatives). Kanker payudara familial juga sering

14

berhubungan dengan keganasan pada organ lain seperti colon, ovarium dan uterus.1,2,3,5,6

k. Hormon Faktor menstruasi dan reproduksi yang telah dijelaskan sebelumnya menunjukkan peran hormon seks dalam perkembangan kanker payudara. Hormon seks mempengaruhi proliferasi sel-sel dan jaringan payudara serta meningkatkan karsinogenesis payudara pada hewan percobaan, namun buktibukti epidemiologisnya pada manusia masih merupakan konflik. Mungkin hal ini disebabkan oleh kesulitan dalam pengukurannya. Sebuah studi populasi pada wanita postmenopause yang berasal dari negara berisiko tinggi menunjukkan level serum oestradiol rata-rata sekitar 20% lebih tinggi daripada wanita-wanita yang berasal dari negara berisiko rendah. Studi case-control lain menunjukkan wanita dengan kanker payudara mempunyai level progesterone yang lebih tinggi dari kelompok kontrol pada analisis yang terbatas pada saat ovulasi. Prolactin adalah mitogen dalam jaringan payudara dan merupakan hormon yang penting untuk perkembangan tumor payudara pada hewan percobaan tapi perannya pada kanker payudara manusia belum jelas. Meskipun demikian terdapat bukti-bukti yang meyakinkan bahwa level prolaktin dipengaruhi oleh sejumlah even yang juga mempengaruhi risiko kanker payudara. Selain hormon seks endogen, hormon seks eksogen seperti terapi pengganti hormon dan kontrasepsi oral juga dianggap berpengaruh terhadap risiko kanker payudara. Terapi pengganti hormon meningkatkan risiko kanker payudara pada orang-orang yang baru atau sedang menggunakan (dalam jangka waktu lima tahun). Risiko meningkat sekitar 2% untuk setiap satu tahun penggunaan. Kontrasepsi oral juga dikatakan dapat meningkatkan risiko bila digunakan jangka panjang. Pada penelitian terbukti kontrasepsi oral hanya sedikit meningkatkan risiko kanker payudara yaitu sebesar 1,24% pada orang yang sedang menggunakan dan sebesar 1,16% pada orang yang telah berhenti menggunakan 1-4 tahun sebelumnya.1,2,3,5,6

15

l. Radiasi Pada hewan percobaan terbukti adanya peranan sinar radiasi sebagai faktor penyebab kanker payudara. Dari penelitian epidemiologi setelah ledakan bom atom atau penelitian pada orang setelah pajanan sinar rontgen, perana sinar ionisai sebagai faktor penyebab pada manusia lebih jelas1.

II. 5 Diagnosis Kanker Payudara a. Anamnesis Anamnesis dimulai dengan pencatatan identitas penderita secara lengkap dilanjutkan dengan keluhan utama. Keluhan utama penderita dapat berupa: adanya benjolan pada payudara; rasa nyeri; keluar cairan dari puting susu; retraksi puting susu; adanya ekzema di sekitar areola; keluhan kulit berupa dimpling, venektasi, ulserasi atau adanya peau dorange; adanya benjolan di ketiak; edema lengan dan tanda metastasis jauh misalnya nyeri tulang (vertebrae, femur), rasa penuh di ulu hati, batuk, sesak, dan sakit kepala hebat.1,2,5,7 Benjolan payudara dapat dideteksi pada 90% pasien dengan kanker payudara dan merupakan tanda yang paling umum. Benjolan kanker cenderung soliter, unilateral, padat, keras, ireguler, tidak dapat digerakkan (nonmobile), cepat membesar dan tidak nyeri. Cairan yang keluar secara spontan dari puting susu (nipple discharge) adalah tanda kedua yang paling umum dari kanker payudara. Karakter nipple discharge dapat membantu menegakkan diagnosis. Cairan seperti susu menandakan galaktore, cairan purulen disebabkan oleh infeksi, dan cairan multiwarna atau lengket menandakan ektasia duktus (comedomastitis). Cairan serous, serosanguinus, berdarah atau seperti air mungkin menandakan papiloma (80%) atau karsinoma intraduktal (20%).5 Selain itu juga perlu ditanyakan mengenai pengaruh siklus menstruasi terhadap keluhan tumor; menstruasi pertama pada usia berapa; bila sudah menopause, pada usia berapa; usia saat pertama kali melahirkan anak; menyusui atau tidak; riwayat kanker payudara atau kanker lainnya dalam keluarga; riwayat pemakaian obat-obat hormonal; riwayat operasi tumor payudara atau tumor ginekologik; dan riwayat radiasi di daerah dada. Faktor-faktor risiko ini

16

perlu ditanyakan agar dokter dapat mempertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan mamografi pada penderita yang berisiko tinggi, dan bagi pasien agar lebih waspada dan rutin melakukan pemeriksaan payudara sendiri. Keluhan pasien di organ lain yang berhubungan dengan metastasis perlu ditanyakan seperti batuk, sesak, rasa penuh di ulu hati, nyeri tulang, dan sakit kepala hebat. Tanda-tanda umum tentang nafsu makan dan penurunan berat badan juga perlu ditanyakan.1,2 b. Pemeriksaan Fisik Pada status generalis, selain tanda vital perlu juga diperiksa performance status penderita. Karena payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal antara lain estrogen dan progesteron maka sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan saat pengaruh hormon ini seminimal mungkin, yaitu setelah lebih kurang satu minggu dari hari pertama menstruasi. Dengan pemeriksaan fisik yang baik dan teliti, ketepatan pemeriksaan untuk kanker payudara secara klinis cukup tinggi. Teknik pemeriksaan1,3,9 Penderita diperiksa dengan badan bagian atas terbuka 1. Posisi tegak (duduk) Lengan penderita jatuh bebas di samping tubuh, pemeriksa berdiri di depan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi dilihat simetri payudara kiri dan kanan; perubahan kulit berupa peau dorange, kemerahan, dimpling, edema, ulserasi dan nodul satelit; kelainan puting susu seperti retraksi, erosi, krusta dan adanya discharge. 2. Posisi berbaring Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh tersebar rata di atas lapangan dada, jika perlu bahu atau punggung diganjal dengan bantal kecil terutama pada penderita yang payudaranya besar. Palpasi dilakukan dengan mempergunakan falang distal dan falang medial jari II, III dan IV yang dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga kedua sampai ke distal setinggi iga keenam, juga dilakukan pemeriksaan daerah sentral subareolar dan papil. Palpasi juga dapat dilakukan dari tepi ke sentral (sentrifugal) berakhir di daerah papil. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada cairan keluar dengan menekan daerah sekitar papil. Pemeriksaan dengan

17

rabaan halus akan lebih teliti daripada dengan rabaan kuat karena rabaan halus akan dapat membedakan kepadatan massa payudara. Pada pemeriksaan ini ditentukan lokasi tumor berdasarkan kuadran payudara (lateral atas, lateral bawah, medial atas, medial bawah, dan daerah sentral), ukuran tumor (diameter terbesar), konsistensi, permukaan, bentuk dan batas-batas tumor, jumlah tumor serta mobilitasnya terhadap jaringan sekitar payudara, kulit, m.pektoralis dan dinding dada.

3. Pemeriksaan kelenjar getah bening regional Aksila Sebaiknya dalam posisi duduk karena dalam posisi ini fossa aksila jatuh ke bawah sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih banyak yang dapat dicapai. Pada pemeriksaan aksila kanan tangan kanan penderita diletakkan atau dijatuhkan lemas di tangan/bahu kanan pemeriksa dan aksila diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa. Diraba kelompok KGB mammari eksterna di bagian anterior dan di bawah tepi m.pektoralis aksila; KGB subskapularis di posterior aksila; KGB sentral di bagian pusat aksila; dan KGB apikal di ujung atas fossa aksilaris. Pada perabaan ditentukan ukuran, konsistensi, jumlah, apakah terfiksasi satu sama lain atau ke jaringan sekitarnya. Supra dan infraklavikula serta leher utama, bagian bawah dipalpasi dengan cermat dan teliti. Selain payudara dan KGB, organ lain yang ikut diperiksa adalah paru, tulang, hepar, dan otak untuk mencari metastase jauh. c. Pemeriksaan Penunjang 1. Mammografi Mammografi merupakan suatu pemeriksaan dengan soft tissue technic yang dapat mendeteksi 85% kanker payudara. Meskipun 15% kanker payudara tidak bisa divisualisasikan dengan mammografi, 45% kanker payudara dapat dilihat pada mammografi sebelum mereka dapat diraba. Adanya proses keganasan akan memberikan tandatanda primer dan sekunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign, mikrokalsifikasi, deposit kalsium

18

baik dalam pola mulberrry atau curvilinear, dan distorsi duktus mamaria. Tanda-tanda sekunder berupa bertambahnya vaskularisasi, adanya bridge of tumor dan jaringan fibroglanduler tidak teratur. Mammografi sangat baik digunakan untuk diagnosis dini dan skrining, hanya saja untuk skrining harganya mahal sehingga dianjurkan penggunaan yang selektif yaitu untuk wanita-wanita dengan risiko tinggi. Sensitifitas mammografi sekitar 75% dan spesifisitasnya hampir 90%.5 Ultrasonografi berguna terutama untuk membedakan lesi padat atau kistik juga untuk memandu FNAB dan core-needle biopsy. Mammografi dan USG payudara dilakukan pada tumor yang berukuran < 3cm. Pemeriksaan termografi ditemukan oleh Lawson tahun 1956. Dengan menggunakan sinar infra merah pemeriksaan ini memanfaatkan perbedaan suhu di mana suhu kanker payudara lebih tinggi dibanding jaringan sekitarnya. Xerografi merupakan pemeriksaan yang menggunakan sistem pencitraan foto elektrik. Ketepatannya mencapai 95,3% dengan false positive 5%. Scintimamografi merupakan teknik pemeriksaan radionuklir menggunakan radioisotop Tc 99m. Sensitifitasnya dalam menilai aktifitas sel kanker payudara cukup tinggi. Pemeriksaan ini juga dapat mendeteksi lesi yang multipel dan adanya keterlibatan KGB regional. 2. Pemeriksaan histopatologi jaringan (gold standard) Pemeriksaan histologi jaringan merupakan cara untuk menegakkan diagnosis pasti kanker payudara. Bahan pemeriksaan dapat diambil melalui biopsi eksisional (untuk ukuran tumor < 3cm) atau biopsi insisional (untuk tumor operabel dengan ukuran > 3cm sebelum operasi definitif dan untuk tumor yang inoperabel) yang kemudian diperiksa potong beku atau PA. Untuk biopsi kelainan yang tidak dapat diraba seperti temuan pada mammografi dapat dilakukan ultrasound atau stereotactic core biopsy yaitu pungsi dengan jarum besar yang akan menghasilkan suatu silinder jaringan yang cukup untuk pemeriksaan termasuk teknik biokimia.1,2,5

19

3. Pemeriksaan sitologi Pemeriksaan sitopatologi dilakukan dengan FNAB (fine needle aspiration biopsy). Sensitivitasnya dalam mendiagnosis keganasan dilaporkan sebesar 90-95% bila tepat cara pengambilan dan diekspertise oleh ahlinya.1,2

4. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah dilakukan sesuai dengan perkiraan metastasis misalnya alkali fosfatase dan liver function tests untuk metastasis ke hepar atau kadar kalsium dan fosfor untuk metastase tulang.1,2,5

5. Pemeriksaan metastase jauh Pemeriksaan lain seperti foto thoraks, bone scanning dan/atau bone survey, USG abdomen, dan CT scan dilakukan untuk mencari metastasis jauh. Pemeriksaan yang direkomendasikan oleh PERABOI adalah foto thoraks dan USG abdomen sedangkan bone scanning dan/atau bone survey (bila sitologi dan/atau klinis sangat mencurigakan pada lesi > 5cm) dan CT scan dilakukan atas indikasi. Metastasis di parenkim paru pada foto rontgen memperlihatkan gambaran coin lesion yang multipel dengan ukuran yang bermacam-macam. Metastasis dapat pula mengenai pleura yang akan menimbulkan efusi pleura. Metastasis ke tulang vertebra akan terlihat pada foto rontgen sebagai gambaran osteolitik/destruksi yang dapat menyebabkan fraktur patologis.1,2

6. Pemeriksaan penanda tumor (tumor marker) dan imunohistokimia Pemeriksaan kadar CEA dan CA 27.29 (CA 15-3) mungkin berguna untuk memantau respon terhadap terapi pada penyakit yang sudah lanjut. Pemeriksaan imunohistokimia seperti ER, PR, c-erb-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, dan p53 bersifat situasional.5

20

II.6 Klasifikasi Kanker Payudara a. Sistem TNM 2 Tumor primer (T) Tx T0 Tis T1 T1a T1b T1c T2 T3 T4 atau kulit. T4a T4b : Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis :Edema (termasuk peau dorange) atau ulserasi kulit payudara, atau : Tumor primer tidak dapat dinilai : Tidak terdapat tumor primer : Karsinoma insitu : Tumor 2cm : Tumor 0,5 cm. : Tumor 0,5 cm dan 1 cm. : Tumor 1 cm dan 2 cm. : Tumor > 2cm dan < 5cm. : Tumor > 5cm : Berapapun ukuran tumor dengan ekstensi langsung ke dinding dada

satelit nodul pada kulit. T4c T4d : Gabungan T4a dan T4b : Karsinoma inflamasi (mastitis karsinomatosa)

Kelenjar getah bening regional/Nodul (N) Nx N0 N1 N2 : KGB regional tidak bisa dinilai : Tidak terdapat metastase KGB regional. : Dijumpai metastase KGB aksila ipsilateral yang mobile. :Teraba KGB aksila ipsilateral terfiksasi, berkonglomerasi, atau

secara klinis ada pembesaran KGB mamari interna ipsilateral tanpa adanya metastase ke KGB aksila. N2a : Teraba KGB aksila yang terfiksasi atau berkonglomerasi atau

melekat ke struktur lain. N2b : Secara klinis metastase hanya dijumpai pada KGB mamari interna

ipsilateral dan tidak terdapat metastase pada KGB aksila.

21

N3

: Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa

keterlibatan KGB aksila atau klinis terdapat metastase pada KGB mamaria interna ipsilateral dan secara klinis terbukti adanya metastase pada KGB aksila atau adanya metastase pada KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau mamaria interna . N3a N3b N3c : Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral : Metastase pada KGB mamaria interna ipsilateral dan KGB aksila : Metastase pada KGB supraklavikula

Metastase jauh (M) Mx M0 M1 : Metastase jauh belum dapat dinilai : Tidak terapat metastase jauh. : Dijumpai metastase jauh

Stadium klinis Stadium 0 Stadium I Stadium II A Tis T1 T0 T1 T2 Stadium II B T2 T3 Stadium III A T0 T1 T2 T3 T3 Stadium III B T4 T4 T4 Stadium III C N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1 N2 N0 N1 N2 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 N3 M0

Semua T

22

Stadium IV

Semua T

Semua N

M1

(American Joint Committee on Cancer, 2002) b. Histopatologi 2 Kanker payudara mempunyai beberapa tipe histologi khusus yang turut mempengaruhi prognosis, meskipun stadium klinis lebih berpengaruh. Pada stadium I tanpa keterlibatan KGB regional 5-year survival rate sekitar 80% untuk karsinoma duktal invasif dan sekitar 90-95% untuk karsinoma lobular, koloid dan comedocarcinoma.

Malignant (carcinoma) 1. Non invasive carcinoma Non invasive ductal carcinoma Lobular carcinoma in situ

2. Invasive carcinoma Invasive ductal carcinoma papillobular carcinoma solid-tubular carcinoma schirrous carcinoma

Special types mucinous carcinoma medullary carcinoma invasive lobular carcinoma adenoid cystic carcinoma squamous cell carcinoma spindel cell carcinoma apocrine carcinoma carcinoma with cartilaginous and or osseous metaplasia tubular carcinoma secretory carcinoma others

Pagets disease

23

Tipe Histopatologi In situ Pagets disease NOS (no otherwise specified) Intraductal Pagets disease and intraductal Invasive carcinomas NOS Ductal Inflammatory Medullary, NOS Medullary with lymphoid stroma Mucinous Papillary (predominantly micropapillary pattern) Tubular Lobular Pagets disease and infiltrating Undifferentiated Squamous cell Adenoid cystic Secretory Cribriform

Gradasi histologis (G) Gx GI G2 G3 : grading tidak dapat dinilai : low grade : intermediate grade : high grade

Berikut penjelasan beberapa tipe histologis dari kanker payudara: 1,5 Karsinoma duktal Karsinoma duktal invasif merupakan kelompok terbesar (78%) dari seluruh tumor ganas payudara. Secara mikroskopik tampak proliferasi

24

anaplastik epitel duktus yang dapat memenuhi dan menyumbat duktus. Karsinoma duktal noninvasif (karsinoma duktal in situ atau karsinoma intraduktal) biasanya terjadi tanpa membentuk massa karena tidak ada komponen scirrhous. Karsinoma lobular (9%) Separuh kasus karsinoma lobular ditemukan in situ tanpa tandatanda invasi lokal sehingga sering dianggap premaligna dan disebut neoplasia lobular. Secara histologi menunjukkan gambaran sel-sel anaplastik yang semuanya terletak di dalam lobulus-lobulus. Comedocarcinoma (5%) Duktus yang diisi oleh tumor sel kecil dan debris sentral. Karsinoma medular (4%) Gambaran histologi menunjukkan stroma yang sedikit dan penuh berisi kelompok sel yang belum berdifferensiasi, tidak teratur dan tidak jelas membentuk kelenjar atau pertumbuhan kapiler. Terdapat banyak sebukan limfosit yang menjolok pada stroma di dalam tumor.

Karsinoma koloid (3%) Duktus dihambat oleh sel-sel karsinoma dan kista proksimal berkembang.

Karsinoma mukoid/musinus (3%) Tumor ini tumbuh perlahan-lahan dan secara mikroskopik sel tumor yang menghasilkan musin tersusun membentuk asinus pada beberapa tempat. Juga tampak sel-sel cincin stempel (signet ring cells).

Karsinoma skirus (schirrous) Pada pemeriksaan mikroskopik tumor terdiri dari stroma yang padat dengan kelompok sel epitel yang terlepas atau membentuk kelenjar. Sel-sel berbentuk bulat atau poligonal, hiperkromatik.

Karsinoma inflamasi (1%)

25

Karsinoma ini memiliki prognosis paling buruk. Sistem limfa dipenuhi oleh tumor memicu perubahan payudara dan kulit yang mirip infeksi.

Penyakit Paget (1%) Merupakan karsinoma intraduktus pada saluran ekskresi utama yang menyebar ke kulit puting susu dan areola, sehingga terjadi kelainan menyerupai ekzema yaitu adanya krusta di daerah papil dan areola. Jika tidak ditemukan massa tumor di bawahnya penyakit ini termasuk karsinoma insitu, tapi jika ada massa tumor termasuk karsinoma duktal invasif. Kelainan ini ditemukan pada wanita berusia lebih tua dari penderita kanker payudara umumnya dan bersifat unilateral. Tanda khas adalah adanya penyebukan epidermis oleh sel ganas yang disebut sel paget.

(Mangunkusumo, 1992, Harris, 1993). II.7 Diagnosis Banding Tumor Payudara 1 a. Fibroadenoma Fibroadenoma adalah suatu tumor jinak dan merupakan golongan terbesar dari tumor payudara yaitu 45,28%-50% di RS Dr. Soetomo (Sukardja). Fibroadenoma mammae (FAM) ini secara klinis diketahui sebagai tumor di payudara dengan konsistensi padat kenyal, dapat digerakkan dari jaringan sekitarnya, berbentuk bulat lonjong dan berbatas tegas. Pertumbuhannya lambat, tidak ada perubahan pada kulit, dan tidak disertai rasa nyeri. FAM terdapat pada usia muda yaitu 15-30 tahun, dapat dijumpai bilateral atau multipel (15%). Sebagai tumor jinak, tidak ada metastase regional dan jauh, pengobatannya cukup dengan eksisi tumornya.

b. Penyakit fibrokistik Fibrocystic disease (FCD) biasanya multipel dan bilateral, disertai rasa nyeri terutama menjelang haid. Ukurannya dapat berubah, terasa lebih besar, penuh dan nyeri menjelang haid dan akan mengecil serta nyeri berkurang setelah haid selesai. Hal ini terjadi karena FCD dipengaruhi oleh

26

keseimbangan hormonal. Tumor jenis ini umumnya tidak berbatas tegas kecuali kista soliter. Konsistensinya padat kenyal, dapat pula kistik. Jenis yang padat kadang-kadang sukar dibedakan dengan kanker payudara dini. Kelainan ini dapat juga dijumpai tanpa massa tumor yang nyata hingga jaringan payudara teraba padat, permukaan granular. Pengobatan FCD umumnya adalah medikamentosa simptomatis. Namun apabila

medikamentosa tidak menghilangkan keluhan nyerinya dan ditemukan pada usia pertengahan sampai tua diperlukan terapi operatif.

c. Cystosarcoma philloides Gambaran klinis Cystosarcoma philloides dapat seperti FAM yang besar. Bentuknya bulat lonjong, permukaan berbenjol, batas tegas, ukuran bisa mencapai 20-30 cm. Konsistensinya dapat padat kenyal tapi ada bagian yang kisteus. Walaupun ukurannya besar tidak ada perlekatan ke dasar atau kulit. Kulit payudara tegang, berkilat dan tampak venektasi. Cystosarcoma philloides tidak bermetastase karena ini adalah kelainan jinak tapi sejumlah kecil (27%) ditemukan dalam bentuk ganas yang disebut malignant cystosarcoma philloides. Pengobatannya adalah simple mastectomy untuk mencegah residif. Pada orang muda atau belum berkeluarga dapat dipertimbangkan untuk mastekstomi subkutan.

d. Galactocele Galaktokel bukan kelainan neoplasma atau pertumbuhan baru melainkan suatu massa tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya duktus laktiferus pada ibu-ibu yang sedang atau baru selesai masa laktasi. Tumor ini berbatas tegas, bulat dan kisteus karena berisi air susu yang mengental.

e. Mastitis

27

Mastitis adalah suatu infeksi pada kelenjar payudara yang biasanya terdapat pada wanita yang sedang menyusui. Ditemukan tanda-tanda radang dan sering sudah menjadi abses.

II.8 Terapi Kanker Payudara a. Modalitas terapi Untuk kanker payudara terdapat beberapa modalitas terapi yang bisa dipilih: 1. Operasi 1,2,5,6,7 Terdapat beberapa jenis operasi untuk terapi yaitu BCS (breast conserving surgery), simple mastectomy, modified radical mastectomy, dan radical mastectomy. Di antara beberapa jenis operasi tersebut metode yang paling tua adalah mastektomi radikal klasik dari Halsted. Pada mastektomi radikal dilakukan pengangkatan payudara dengan sebagian besar kulitnya, m.pektoralis mayor, m.pektoralis minor, dan semua kelenjar ketiak sekaligus. Pembedahan ini merupakan standar baku sejak awal abad ke-20 hingga tahun 50-an namun sekarang sudah jarang dilakukan kecuali bila ada tumor payudara yang sangat besar dan melekat ke otot pektoralis. Setelah tahun 60-an mastektomi radikal mulai digantikan oleh mastektomi radikal yang telah dimodifikasi oleh Patey. Pada mastektomi radikal modifikasi ini m.pektoralis mayor dipertahankan sehingga suplai persarafannya tidak terganggu dan efek kosmetik pada dinding dada yang terjadi bila dilakukan mastektomi radikal dapat dikurangi. M.pektoralis minor dapat pula dipertahankan, atau diangkat, atau diretraksi untuk mendapatkan akses ke aksila. Bukti-bukti menunjukkan tidak ada perbedaan pada tingkat rekurensi lokal dan survival antara mastektomi radikal dan mastektomi radikal modifikasi. Pada mastektomi simpel dilakukan pengangkatan payudara saja tanpa mengangkat limfonodus atau otot. Pembesaran KGB aksila dirawat dengan radioterapi. Metode ini dipopulerkan oleh MacWhirter di Inggris. Bila dilakukan pengangkatan payudara pertimbangkan kemungkinan rekonstruksi mammae dengan implantasi prostesis atau cangkok flap muskulokutan. Rekonstruksi ini dapat dilakukan sekaligus dengan bedah

28

kuratif atau beberapa waktu setelah radioterapi atau kemoterapi adjuvan. Bila hal ini tidak dapat dilakukan usahakan prostesis eksterna. Sekarang, biasanya dilakukan pembedahan kuratif dengan

mempertahankan payudara yang disebut dengan breast conserving surgery (BCS). BCS merupakan satu paket yang terdiri dari tiga tindakan yaitu pengangkatan tumor (lumpektomi luas atau tumorektomi atau

segmentektomi atau kuadrantektomi) ditambah diseksi kelenjar aksila dan radioterapi pada sisa payudara tersebut. Penyinaran diperlukan untuk mencegah kambuhnya tumor di payudara dari jaringan tumor yang tertinggal atau dari sarang tumor lain (karsinoma multisentrik). BCS secara kosmetik lebih baik dari mastektomi bahkan yang telah direkonstruksi sekalipun. Tapi diseksi aksila disini lebih sulit dikerjakan karena otot-otot pektoral tetap intact dan jaringan payudara masih ada sehingga pembukaan lapangan operasi aksila terhambat. Indikasi BCS: T: 3cm (stadium I atau II) Pasien ingin mempertahankan payudaranya

Syarat BCS: Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan Tumor terletak tidak sentral Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik pascaBCS Mammografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi atau tanda

keganasan lain yang difus (luas) Tumor tidak multipel Belum pernah terapi radiasi di dada Tidak menderita SLE atau penyakit kolagen Terdapat sarana radioterapi yang memadai (megavolt)

2. Radiasi 1,2,5,6

29

Radioterapi untuk kanker payudara dapat diberikan sebagai terapi primer, adjuvan atau paliatif. Radioterapi kuratif tunggal tidak begitu efektif tetapi radioterapi adjuvan cukup bermanfaat. Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu terbatas bila tumor sudah tidak operabel. Radioterapi adjuvant diberikan bila ditemukan keadaan sebagai berikut: Setelah tindakan operasi terbatas (BCS) Tepi sayatan dekat (T T2) atau tidak bebas tumor Tumor sentral atau medial KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler

Acuan pemberian radioterapi: Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta supraklavikula) kecuali: - pada keadaan T T2 bila cN = 0 dan pN, maka tidak dilakukan radiasi pada KGB aksila supraklavikula - pada keadaan tumor di medial/sentral diberikan tambahan radiasi pada mammaria interna Dosis lokoregional profilaksis adalah 50 Gy, booster dilakukan sebagai berikut: - pada yang potensial terjadi residif ditambahkan 10 Gy (misalnya tepi sayatan dekat tumor atau post BCS) - pada yang terdapat massa tumor atau residu post op (mikroskopik atau makroskopik) maka diberikan booster dengan dosis 20 Gy kecuali untuk aksila 15 Gy 3. Kemoterapi 1,2,5,6 Kemoterapi merupakan salah satu terapi sistemik yang dapat digunakan sebagai terapi adjuvan atau paliatif. Kemoterapi adjuvan dapat diberikan pada pasien pascamastektomi yang pada pemeriksaan

histopatologik ditemukan metastasis di sebuah atau beberapa kelenjar. Kemoterapi juga dapat diberikan sebelum pembedahan pada kanker payudara yang besar namun masih operabel pada stadium lokal lanjut.

30

Berdasarkan penelitian kemoterapi yang disebut kemoterapi neo adjuvan ini dapat mengecilkan ukuran tumor sehingga memudahkan pembedahan. Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien yang telah menderita metastasis sistemik. Obat kemoterapi diberikan dalam bentuk kombinasi seperti CAF (CEF), CMF dan AC. Kemoterapi adjuvan diberikan sebanyak 6 siklus, paliatif 12 siklus dan neoadjuvan 3 siklus praterapi primer ditambah 3 siklus pascaterapi primer. Kombinasi CAF Dosis C : cyclophosphamide 500 mg/m2 A : adriamycin = doxorubicin 50 mg/m2 F : 5 fluorouracyl 500 mg/m2 Interval : 3 minggu Kombinasi CEF Dosis C : cyclophosphamide 500 mg/m2 E : epirubicin 50 mg/m2 F : 5 fluorouracyl 500 mg/m2 Interval : 3 minggu Kombinasi CMF Dosis C : cyclophosphamide 100 mg/m2 M : methotrexate 40 mg/m2 IV F : 5 fluorouracyl 500 mg/m2 IV Interval : 4 minggu Kombinasi AC Dosis A : adriamycin C : cyclophosphamide Optional - kombinasi Taxan + Doxorubicin - Capecitabine - Gemcitabine hari 1-14 hari 1 & 8 hari 1 & 8 hari 1 hari 1 hari 1 hari 1 hari 1 hari 1

4. Hormonal 1,2,5,6

31

Dasar dari pemberian terapi hormonal adalah fakta bahwa 30-40% kanker payudara adalah hormon dependen. Terapi ini semakin berkembang dengan ditemukannya reseptor estrogen dan progesteron. Kanker payudara dengan reseptor estrogen dan progesteron yang merespons positif terapi hormonal mencapai 77%. Terapi hormonal merupakan terapi utama stadium IV di samping kemoterapi karena kedua-duanya merupakan terapi sistemik. Terapi hormonal biasanya diberikan sebelum kemoterapi karena efek terapinya lebih lama dan efek sampingnya lebih sedikit. Sebelum pemberian terapi hormonal dilakukan uji reseptor (estrogen receptor/ER positif atau progesteron receptor/PR positif) dan

dipertimbangkan status hormonal penderita (premenopause, 1-5 tahun menopause, dan pascamenopause). Setelah itu dapat ditentukan apakah terapi hormonal akan diberikan secara additif atau ablatif. Terapi additif berupa pemberian obat-obatan (antiestrogen, aromatase inhibitor, megestrol acetate dan androgen atau estrogen) dilakukan pada pasien pascamenopause. Yang tergolong antiestrogen adalah tamoxifen citrate, toremifene, dan raloxifene tapi raloxifene lebih banyak digunakan untuk pengobatan osteoporosis. Aromatase inhibitor seperti anastrozole dan letrozole menghambat konversi androgen menjadi estrogen. Terapi ablatif berupa ovarektomi bilateral, dilakukan bila tanpa pemeriksaan reseptor, pada wanita premenopause dan wanita yang sudah 1-5 tahun menopause dengan ER (+) dan pada penyakit yang bersifat slow growing dan intermediate growing.

5. Imunologik Sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya protein pemicu pertumbuhan atau HER2 secara berlebihan dan untuk pasien seperti ini, trastuzumab, antibodi yang secara khusus dirancang untuk menyerang HER2 dan menghambat pertumbuhan tumor, bisa menjadi pilihan terapi. Pasien sebaiknya juga menjalani tes HER2 untuk menentukan kelayakan terapi dengan trastuzumab.

32

b. Pilihan terapi berdasarkan stadium 2 Pada stadium I, II, dan III awal (stadium operabel) sifat pengobatan adalah kuratif dengan pembedahan sebagai terapi primer, terapi lainnya hanya bersifat adjuvan. Semakin cepat dilakukan pembedahan semakin tinggi kurasinya. Sedangkan untuk stadium III akhir dan IV sifat pengobatannya adalah paliatif yaitu terutama untuk mengurangi penderitaan pasien dan memperbaiki kualitas hidup. 1. Kanker payudara stadium 0 Dilakukan BCS atau mastektomi simpel. Terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasinya pemeriksaan imaging. 2. Kanker payudara stadium dini/operabel Dilakukan BCS (harus memenuhi syarat) atau mastektomi radikal modifikasi atau mastektomi radikal dengan atau tanpa terapi adjuvan. Terapi adjuvan diberikan berdasarkan ada atau tidaknya metastase ke kelenjar getah bening aksila, reseptor estrogen atau reseptor progesteron, dan usia premenopause atau postmenopause atau usia tua. didasarkan pada hasil

Tabel 1. Terapi adjuvan pada node negative (KGB histopatologi negatif) Status menopause Premenopause Reseptor hormonal ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-) Postmenopause ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-) Usia tua ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-) Risiko tinggi Ke + Tam / Ov Ke Tam + Kemo Ke Tam + Kemo Ke

Tabel 2. Terapi adjuvan pada node positive (KGB histopatologi positif) Status menopause Premenopause Reseptor hormonal ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-) Postmenopause ER (+) / PR (+) Risiko tinggi Ke + Tam / Ov Ke Ke + Tam

33

ER (-) dan / PR (-) Usia tua ER (+) / PR (+) ER (-) dan PR (-)

Ke Tam + Kemo Ke

Grup risiko tinggi: Umur < 40 tahun Grade tinggi ER/PR negatif Tumor progresif (vascular and lymph invasion) Indeks timidin tinggi

3. Kanker payudara lokal lanjut/ locally advanced i. Operable locally advanced Mastektomi simpel/MRM + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant + terapi hormonal ii. Inoperable locally advanced Radiasi kuratif + kemoterapi + terapi hormonal Radiasi + operasi + kemoterapi + terapi hormonal Kemoterapi neoadjuvan + operasi + kemoterapi + radiasi + hormonal terapi

4. Kanker payudara lanjut metastase jauh Terapi primer pada stadium IV adalah terapi sistemik yaitu terapi hormonal dan kemoterapi. Terapi lokoregional seperti radiasi dan pembedahan hanya dilakukan bila perlu. Radiasi kadang diperlukan untuk paliasi pada daerahdaerah tulang weight bearing yang mengandung metastase atau pada tumor bed yang berdarah, difus, dan berbau yang mengganggu sekitarnya. II.9 Prognosis Kanker Payudara 5 Prognosis kanker payudara dapat ditentukan berdasarkan beberapa faktor yaitu: a. Stadium klinik Tabel 3. Prognosis kanker payudara berdasarkan stadium klinik Stadium Klinik 5 tahun (%) 10 tahun (%)

34

0 I II IIIA IIIB IV

> 90 80 60 50 35 10

90 65 45 40 20 5

b. Keterlibatan histologik KGB aksila Tabel 4. Prognosis kanker payudara berdasarkan keterlibatan histologik KGB aksila KGB aksila Tidak ada 1-3 KGB > 3 KGB 5 tahun (%) 80 65 30 10 tahun (%) 65 40 15

c. Ukuran tumor Tabel 5. Prognosis kanker payudara berdasarkan ukuran tumor Ukuran tumor (cm) <1 3-4 5-7,5 10 tahun (%) 80 55 45

d. Histologi Kanker yang poor differentiated, metaplasia dan grade tinggi mempunyai prognosis yang lebih buruk dibandingkan kanker yang well differentiated.

e. Reseptor hormon Pasien dengan kanker yang bersifat ER positif mempunyai waktu survival yang lebih lama dibandingkan pasien dengan kanker yang bersifat ER negatif.

II.10 Screening dan Deteksi Awal Kanker Payudara 1,2,6,9

35

Kanker payudara tergolong dalam keganasan yang dapat didiagnosis secara dini. American Cancer Society (ACS) merekomendasikan usaha untuk melakukan diagnosis dini yaitu dengan:

a. Periksa payudara sendiri (SADARI) atau breast-self examination Penelitian menunjukkan 85% dari kasus kanker payudara diketahui atau ditemukan lebih dulu oleh penderita. Oleh karena itu penting bagi wanita untuk mengetahui cara memeriksa payudara yang benar agar bila ada suatu kelainan dapat diketahui segera. SADARI sebaiknya mulai biasa dilakukan pada usia sekitar 20 tahun, minimal sekali sebulan. SADARI dilakukan 3 hari setelah haid berhenti atau 7 hingga 10 hari dari hari pertama menstruasi terakhir. Untuk wanita yang sudah menopause, SADARI dilakukan pada tanggal yang sama setiap bulan. b. Pemeriksaan oleh tenaga kesehatan atau clinical breast examination Pemeriksaan oleh dokter secara lege artis sebaiknya dilakukan setiap 3 tahun untuk wanita berusia 20-40 tahun dan setiap tahun untuk wanita berusia lebih dari 40 tahun. c. Mammografi Wanita berusia 35-39 tahun sebaiknya melakukan satu kali baseline mammography. Wanita berusia 40-49 tahn sebaiknya melakukan mammografi setiap 2 tahun dan wanita berusia lebih dari 50 tahun sebaiknya melakukan mammografi setiap tahun. Cara melakukan SADARI 8,9 Tahap 1: Berdiri di depan cermin. Lihat kedua payudara, perhatikan apakah kedua payudara simetris dan kalau ada sesuatu yang tidak biasa seperti perubahan dalam bentuk payudara, urat yang menonjol, perubahan warna atau bentuk lain dari biasanya dan lihat apakah terdapat perubahan pada puting, terjadi kerutan, cawak atau pengelupasan kulit.

36

Kemudian perlahan-lahan angkatlah kedua lengan ke atas sambil memerhatikan apakah kedua payudara tetap simetris. Tetap dalam posisi berdiri, gunakan tangan kiri untuk memeriksa payudara kanan dengan cara merabanya, dan sebaliknya untuk payudara kiri. Angkat tangan kiri Anda. Gunakan tiga atau empat empat jari tangan kanan untuk merasakan payudara sebelah kiri dengan teliti dan menyeluruh. Dimulai dari ujung bagian luar, tekan dengan bagian jari-jari yang pipih dalam gerakan melingkar kecil, bergerak perlahan-lahan di sekitar payudara. Anda dapat memulai pada bagian ujung luar payudara dan secara perlahan-lahan bergerak ke bagian puting, atau sebaliknya. Yakinlah untuk meraba semua bagian payudara dan termasuk daerah sekitar payudara dan ketiak, termasuk bagian ketiak itu sendiri.

Dekap tangan Anda di belakang kepala dan tekan tangan Anda ke depan. Kemudian, tekan tangan Anda erat pada pinggul dan sedikit menunduk ke depan cermin ketika Anda menarik punggung dan sikut ke depan. Ini akan melengkapi bagian pemeriksaan payudara di depan cermin.

37

Tahap 2: Rasakan adanya perubahan dengan cara berbaring. Letakkan bantal kecil di bawah bahu kanan, lengan kanan di bawah kepala. Periksa payudara kanan dengan tangan kiri dengan meratakan jari-jari secara mendatar untuk merasakan adanya benjolan. Periksa pula lipatan lengan, batas luar payudara, dan ke seluruh payudara.

Tahap 3: Perhatikan tanda-tanda perdarahan atau keluarnya cairan dari putting susu. Caranya dengan memencet puting susu dan melihat apakah ada darah atau cairan yang keluar.

Tahap 4: Lakukan hal serupa pada payudara sebelah kiri, yaitu dengan meletakkan tangan kiri di bawah kepala, lalu gunakan tangan kanan untuk memeriksa payudara sebelah kiri. Bila Anda mendapati adanya kejanggalan, segeralah periksakan diri ke dokter.

38

BAB III ANALISIS KASUS

Seorang wanita berusia 39 tahun datang dengan keluhan benjolan pada payudara kiri. Sekitar 1 tahun yang lalu, penderita mengeluh timbul benjolan pada payudara kiri kira-kira sebesar kelereng dan sekarang sebesar telur angsa. Penderita mengeluh timbul borok pada benjolan, borok kemudian pecah dan mengeluarkan darah serta nanah. Tidak ada cairan keluar dari puting susu, puting susu tidak tertarik ke dalam. Benjolan terasa nyeri jika dipegang. Penderita mengeluh timbul benjolan di tempat lain pada ketiak kiri. Penderita tidak mengeluh sesak. Penderita tidak mengeluh nyeri ulu hati, nyeri tulang , dan nyeri kepala. Pada pemeriksaan fisik regio mammae sinistra didapatkan tampak benjolan sebesar telur angsa dengan warna kulit kemerahan disertai ulkus dan krusta pada nipple, tampak peau dorange serta teraba massa di kuadran lateral bawah , nyeri tekan ada, konsistensi keras, batas tegas, permukaan berdungkul-dungkul, terfiksir pada jaringan di bawahnya, dengan ukuran 15 cm x 8 cm x 6 cm. Pada regio Axilaris anterior sinistra tampak benjolan sebesar telur puyuh, warna kulit sama dengan sekitar. Dan teraba benjolan massa tunggal, nyeri tekan (-), konsistensi lembut, batas tegas, permukaan rata, mobile, ukuran 3x3x2 cm. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien ini dapat di diagnosis sebagai tumor mammae sinistra suspek ganas karena benjolannya keras dan bermetastasis ke kelenjar getah bening aksila. Diagnosis FAM dapat disingkirkan karena karakteristik benjolannya padat kenyal, dapat digerakkan dari jaringan sekitarnya, berbatas tegas, pertumbuhannya lambat, tidak ada perubahan pada kulit, dan tidak disertai rasa nyeri. Diagnosis FCD juga dapat disingkirkan karena benjolannya biasanya multipel dan bilateral. Ukurannya dapat berubah, terasa lebih besar, penuh dan nyeri menjelang haid dan akan mengecil serta nyeri berkurang setelah haid selesai karena FCD dipengaruhi oleh keseimbangan hormonal. FCD umumnya tidak berbatas tegas kecuali kista soliter dan konsistensinya padat kenyal, dapat pula kistik.

39

Untuk menegakkan diagnosis pasti kanker payudara maka pasien direncanakan dilakukan pemeriksaan histopatologi. Pada pasien ini gold standard untuk pemeriksaan jaringan adalah dilakukan biopsi insisi karena ukurannya lebih dari 3 cm, yaitu berukuran 15x8x6 cm. Biopsi insisi diperlukan untuk menegakkan diagnosis histopatologi pada penderita ini. Setelah diagnosis ditegakkan perlu ditentukan stadium dari kanker payudara ini. Penentuan stadium dilakukan berdasarkan sistem TNM. Untuk tumor primer (T), pada pasien ini didapatkan benjolan yang berukuran 15x8x6 cm, sudah terjadi perubahan warna kulit menjadi merah yang berarti kanker sudah menginfiltrasi kulit. Dengan demikian stadium T-nya adalah T4. Untuk nodul (N), pada pasien ini ditemukan pembesaran KGB aksila ipsilateral yang mobile yang menandakan stadium N-nya adalah N1. Untuk metastase (M) belum ditemukan / dapat ditentukan karena belum dilakukan pemeriksaan penunjang lainnya seperti foto thoraks dan USG abdomen. Jadi stadium kanker payudara pasien ini berdasarkan TNM system dari UICC/AJCC tahun 2002 adalah T4bN1Mx. Pasien direncanakan untuk dilakukan foto thorax untuk melihat apakah ada metastase ke paru-paru serta di-USG abdomen dan diperiksa darah lengkap untuk memastikan ada atau tidaknya metastase ke hati. Pemeriksaan bone survey dan CT scan belum perlu dilakukan karena tidak ada tanda klinis yang menunjang. Apabila pada rontgen thorax dan USG abdomen tidak ditemukan adanya metastase jauh, penderita ini dapat kita golongkan pada stadium IIIB yang adalah stadium lokal lanjut (locally advanced). Untuk pasien dengan stadium lokal lanjut (stadium IIIA, IIIB, IIIC) dianjurkan neoadjuvant kemoterapi, yaitu 3 siklus sebelum operasi dan 3 siklus pasca operasi. Neoadjuvant kemoterapi adalah pemberian kemoterapi pada penderita kanker dengan high grade malignancy dan belum pernah mendapat tindakan loco-regional dengan bedah atau radiasi. Neoadjuvant kemoterapi bertujuan untuk memperkecil ukuran tumor (shrinkage tumor) dan kontrol mikrometastasis, disamping itu neoadjuvant dapat memberikan informasi tentang respon regimen kemoterapi. Dengan pemberian neoadjuvant kemoterapi ini dapat mencegah multiplikasi tumor dan memungkinkan regresi yang signifikan pada tumor primer sehingga tindakan bedah selanjutnya tidak perlu terlalu radikal.

40

DAFTAR PUSTAKA

1. Ramli, Muchlis. Kanker Payudara. Soelarto Reksoprodjo dkk (editor). Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Edisi Pertama. Binarupa Aksara. 1995. Hlm: 342-364. 2. Albar, Zafiral Azdi dkk (editor). Protokol PERABOI 2003. PERABOI. Jakarta. Edisi Pertama. 2004. Hlm: 2-15. 3. Asrul. Hubungan antara Besar Tumor dan Tipe Histologi Kanker Payudara dengan Adanya Metastase pada Kelenjar Getah Bening Aksila. Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2003. Available from: http://www.usu.ac.id. 4. Manuaba, Tjakra W. Payudara. R. Sjamsuhidajat dan Wim de Jong (editor). Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Kedua. EGC. 2004. Hlm: 387-402. 5. Haskell, Charles M. and Dennis A. Casciato. Breast Cancer. Dennis A. Casciato and Berry B. Lowitz (editors). Manual on Clinical Oncology. Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia. 2000. Page: 11. 6. Souhami, Robert L. Et al (editors). Oxford Textbook of Oncology. 2nd Ed. Oxford Press. Page: 110-116 7. Makhoul, Issam. Breast Cancer: Overview. 2006 Available from:

http://www.emedicine.com. 8. Yuliana. Deteksi Dini Efektif Melacak Kanker Payudara. Available from: http://www.info-sehat.com. 9. Toward Optimized Practice (TOP) Program. Guideline for the Early Detection of Breast Cancer. Available from: http://www.albertadoctors.org.

41