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UNIVERSIDADE DE BRASLIA INSTITUTO DE PSICOLOGIA PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIAS DO COMPORTAMENTO

AVALIAO DA PERCEPO DE DOR AGUDA EM PACIENTES COM TRANSTORNO DE PNICO

FERNANDO PEREIRA MIRANDA

Braslia 2009

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UNIVERSIDADE DE BRASLIA INSTITUTO DE PSICOLOGIA PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIAS DO COMPORTAMENTO

AVALIAO DA PERCEPO DE DOR AGUDA EM PACIENTES COM TRANSTORNO DE PNICO

FERNANDO PEREIRA MIRANDA

Dissertao Apresentada ao Instituto de Psicologia da Universidade de Braslia como requisito parcial obteno do grau de Mestre em Cincias do Comportamento.

Orientadora: Wnia Cristina de Souza Co-Orientador: Antonio Pedro de Mello Cruz

Braslia 2009

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UNIVERSIDADE DE BRASLIA INSTITUTO DE PSICOLOGIA PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIAS DO COMPORTAMENTO

ESTA DISSERTAO DE MESTRADO FOI APROVADA PELA SEGUINTE COMISSO EXAMINADORA:

Profa. Dra. Wnia Cristina de Souza - Presidente Universidade de Braslia

Profa. Dra. Maria ngela Guimares Feitosa - Membro Universidade de Braslia

Prof. Dr. Srgio Henrique de Souza Alves - Membro Centro Universitrio de Braslia

Prof. Dr. Gerson Amrico Janczura - Suplente Universidade de Braslia

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Agradecimentos
Se pudesse dar asas ao meu corao, esta seria a maior de todas as sees deste trabalho. Mas, com esforo, tento reduzir em palavras o que no d para ser resumido. muito bom dizer obrigado a tantas pessoas que, neste perodo de PsGraduao em que se acometido de tantos surtos de tristeza, incapacidade, euforia, incerteza, cansao, alegrias, conseguiram manter-se, simplesmente, presentes, ao meu lado. Ao meu Pai, Dorvil. Pelo constante estmulo, infinita sabedoria, sbia pacincia, eterno exemplo. minha Me, Conceio. Mesmo ausente. Pelo amor imenso e carinho constante, inspiradores at hoje. professora e orientadora Wnia, pela orientao precisa e eterna pacincia em acompanhar todos os ritmos deste trabalho. o professor e co-orientador Pedro, por viabilizar oportunidades e mostrar os caminhos na hora certa. Ao professor Antnio Egdio Nardi e equipe, na Universidade Federal do Rio de Janeiro, sem o qual este trabalho no teria sido possvel. professora Luclia, Diretora do Instituto de Qumica na Universidade de Braslia, pelo emprstimo do equipamento que possibilitou levar adiante as idias aqui contidas. Aos amigos conquistados durante o perodo da ps-graduao. Em especial Ana e Fabrcio, que dividiram sua sabedoria e tempo comigo, no estudo desse tema to importante para os profissionais da rea de sade. Paula e Karla, minha companheiras de pesquisa, que dividiram comigo os ritmos iniciais do trabalho. E, por fim, minha esposa Fabiana. Dizem que por trs do trabalho de um homem, h sempre o de uma mulher. Mais do que isso, este representa o resultado de um enorme carinho e fascnio.

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Resumo
Induzir de maneira eticamente vivel e avaliar sensaes de dor tm sido grande desafio na pesquisa experimental em psicologia e reas afins. O presente estudo avaliou o limiar nociceptivo e a experincia subjetiva de dor em 29 pacientes diagnosticados com Transtorno de Pnico e em um grupo formado por 29 voluntrios sadios. Os participantes foram submetidos a um procedimento experimental que consistiu na induo de uma estimulao nociceptiva decorrente do contato da mo e parte do antebrao em gua temperatura de 7C. A latncia de retirada da mo e a experincia subjetiva de dor, medida por meio da questionrio McGill resumido, foram utilizadas como medidas de dor. Foram observadas latncias semelhantes de retirada da mo nos dois grupos, mas uma experincia subjetiva de dor aguda mais elevada nos pacientes com pnico, de acordo com a avaliao global de dor da escala McGill. Os resultados so discutidos em termos da utilidade do modelo de induo de dor pelo frio para a pesquisa experimental e aspectos sensoriais e afetivos da dor em pacientes com pnico e ansiedade. Palavras-Chave: Dor, Nocicepo, Teste Pressor Frio, Transtorno de Pnico, Ansiedade, Questionrio McGill de dor.

Abstract
Inducing pain and evaluating pain sensations in ethically viable ways have always been a challenging task for those conducting experimental research in Psychology and behavioral areas. This study has evaluated the nociceptive thresholds and the subjective experience of pain in 29 patients diagnosed with Panic Disorder and 29 healthy controls. The participants were submitted to nociceptive stimulation during an experimental procedure involving cold pressor pain, the Cold Pressor Test, which consisted of immersing their hands and fore arm into cold water at the temperature of 7C. The hand withdrawal latency and the subjective experience of pain, assessed through the Brazilian version of the short McGill Pain Questionnaire were used to measure pain. Similar hand withdrawal latencies were observed for the two groups, with higher McGill Pain Questionnaire scores for subjective experience of acute pain in the Panic Disorder group. The results were discussed in terms of the utility of the Cold Pressor Test as a model of cold pain in experimental research as well as in terms of the affective and sensory aspects of pain in patients diagnosed with Anxiety and Panic Disorders. Keywords: Pain, Pain Perception, Cold Pressor Test, Panic Disorder, Anxiety, McGill Pain Questionnaire.

A dor pode ser descrita como uma resposta fisiolgica normal, decorrente de um estmulo mecnico, trmico ou qumico associado com trauma ou doena. A capacidade de sentir dor, de um ponto de vista evolutivo, tem por objetivo provocar respostas de sobrevivncia diante desses estmulos, quando ameaadores. Uma definio de dor adotada internacionalmente a que a explica como uma experincia sensorial e emocional desagradvel, associada a leses reais ou potenciais, ou descrita em termos de tais leses (Associao Internacional para o Estudo da Dor IASP, 2008). Assim, a dor pode ser entendida em termos objetivos, com papel adaptativo para vrias espcies na natureza (Behbeani, 1999). No entanto, para a compreenso completa de sua manifestao nos seres humanos, preciso incorporar alguns elementos de subjetividade, nos moldes da definio proposta pela IASP. A sensao de dor em humanos viabilizada pelo sistema nociceptivo. A nocicepo um dos sistemas responsveis pela percepo humana. Est especificamente envolvida no reconhecimento de um estmulo potencialmente nocivo aos tecidos. Tambm participa na transmisso de informaes sobre a forma do estmulo doloroso. Essa percepo da dor uma seqncia de eventos (Guimares, 1999). O primeiro passo nessa seqncia a captao do estmulo doloroso pelos nervos perifricos denominados nociceptores (fibras mielnicas finas A-delta e amielnicas C). Os nociceptores representados pelas fibras do tipo C respondem estimulao mecnica, trmica e qumica e os representados pelas fibras A-delta respondem apenas pela estimulao mecnica e trmica. Em seguida esse estmulo transformado em potenciais de ao (impulso eletroqumico) que ento transmitido para o Sistema Nervoso Central. Nesse sentido, nocicepo um processo que alerta o sistema nervoso de um estmulo potencialmente danoso (Furst, 1999). Deve ser distinguida de dor, a qual a percepo sensorial do estmulo nociceptivo, que por sua vez envolve respostas comportamentais subjetivas e outras respostas fisiolgicas (Ribeiro-Filho & Silva, 2006). A forma mais citada e utilizada para classificar a dor tem sido a que utiliza a durao da dor como referencial (Guimares, 1999). Assim, so reconhecidos trs tipos de dor, ao longo de um continuum: Dor aguda, com durao curta e decorrente

de leses de tecidos ou processos inflamatrios; dor crnica, que tem durao extensa (seis meses a vrios anos), geralmente acompanhando a evoluo de alguma doena, ou decorrente de leso j tratada, e a dor recorrente, que um tipo de dor aguda, pois ocorre em episdios de curta durao, mas se repete ao longo de vrios meses. Alm dessa classificao, Brando (2005) salienta tambm a importncia de se distinguir entre os componentes fsico e tnico nessa classificao. A dor fsica de curta durao e conseqncia do impacto imediato causado pela injria ocorrida no organismo. Os danos traumticos como, por exemplo, as queimaduras de graus leves, provocam um mecanismo reflexo forte, movimentos de proteo e comportamentos caractersticos, como expresso verbal ou no-verbal. Por outro lado, o componente tnico tem como finalidade levar o organismo com alguma rea lesada ao repouso, ao cuidado e proteo dessa rea, com o intuito de promover a cura. Esses dois componentes se manifestam nas dores do tipo aguda e crnica. Na dor aguda h uma causa bem definida e uma evoluo caracterstica, e a dor desaparece to logo ocorra a cura da injria. A dor aguda normalmente constituda de dois componentes, o fsico e o tnico. O rpido incio da dor referido como o componente fsico, enquanto a fase mais persistente referida como o componente tnico. A dor crnica tambm possui os dois componentes, fsico e tnico. Entretanto, nesse subtipo de dor, o componente tnico pode persistir mesmo que ocorra a cura da injria. Para a grande maioria dos pacientes que apresentam dor crnica, mesmo que ocorra cura, o paciente ainda sente dor em resposta a estmulos que no deveriam ser dolorosos. A rea lesada torna-se muitas vezes sensibilizada. Por essa razo, os aspectos emocional e psicolgico so mais importantes na dor crnica que na aguda. A dor se torna ainda mais subjetiva. (Brando, 2005). Embora a dor possua um componente altamente subjetivo, o entendimento de seus mecanismos e processos essencial para melhor entender esse fenmeno. O desenvolvimento de instrumentos para avaliar e mensurar a percepo de dor tem contribudo para essa compreenso. Nesse sentido, a administrao de estmulos nociceptivos sob condies experimentais prtica comum em manipulaes envolvendo induo de dor em

seres humanos (Bushnell, Duncan, Feine & Rainville, 1992). Entre esses procedimentos, o Teste Pressor ao Frio (TPF) tem sido sugerido como uma forma de mimetizar os efeitos percebidos da dor, em razo da aversividade que provoca, e tido como confivel e vlido para testar manipulaes analgsicas e outras formas de manejo da dor (Brodie, MacDonald, Mitchell & Raymond, 2004). Esse mtodo, citado pela literatura cientfica internacional (Turk & Okifuji, 1999) como Cold Pressor Test, Hand Cold Pressor ou Cold Pressor Task, vem sendo utilizado como mtodo experimental de dor ou induo de estresse psicolgico e fisiolgico em diversas reas (Cardiologia, Pediatria, Psicologia, Neurocincias). A idia subjacente ao TPF que, no obstante a subjetividade do fenmeno doloroso, possvel fazer estimativas quantitativas e qualitativas da magnitude das experincias sensoriais dolorosas das pessoas, o que conhecido como dor experimental (Zimmermann, 1983). Em resumo, no TPF o participante mergulha a mo ou parte do brao em um recipiente contendo gua fria com temperatura entre 2C a 10C (Brodie, MacDonald, Mitchell & Raymond,2004), mantida constante por isolamento ou refrigerao termostatizada. O tempo de permanncia da mo na gua cronometrado, e pode ser equivalente tolerncia individual, ou ser pr-determinado pelo experimentador, respeitando-se sempre um teto limite baseado em estudos prvios, que garante que a gua fria no causar leses na pele dos participantes. O participante pode ter liberdade para retirar a mo da gua quando julgar necessrio, ou ento pode depender do observador para faz-lo. Nesse sentido, o teste pressor frio procura mensurar os limiares da dor, aqui definidos como a tolerncia a um estmulo frio e no lesivo a partir do contato da mo ou antebrao mergulhado na gua fria. O mtodo tem sido sugerido como uma forma de mimetizar os efeitos percebidos da dor aguda, em razo da desagradabilidade provocada e sensibilizao dos nociceptores, e tido como confivel e vlido (Brodie, MacDonald, Mitchell & Raymond, 2004). Um fato importante que ainda no existe uma padronizao quanto ao equipamento utilizado, nem mesmo da temperatura padro, seja no uso do TPF

como mtodo de dor experimental, ou no seu uso como mtodo de induo de estresse psicolgico. importante ressaltar que esse mtodo tem razes histricas na Psicofsica, um dos campos mais antigos da psicologia experimental, e precursora de testes psicolgicos utilizados hoje. A Psicofsica se preocupa com as relaes entre as propriedades dos estmulos e as respostas ou reaes comportamentais, ou percepes sensoriais. Ribeiro-Filho e Silva (2006) informam que a induo de dor experimental, caracterstica desse mtodo, possui algumas vantagens em relao dor clnica, tal como permitir um maior controle dos estmulos e das condies experimentais. Ele possibilita tambm um registro cuidadoso das respostas dos participantes. Mais comumente, os mtodos para avaliao da dor so inferenciais e esto baseados no auto-relato. Para uma reviso completa, ver Ribeiro-Filho & Silva (2006). Entre as formas de avaliao, foram desenvolvidas escalas unidimensionais, dentre elas as escalas numricas, no qual o doente ou participante de pesquisa avalia globalmente a dor em intervalos de 0 a 5 ou de 0 a 10, onde 0 significa ausncia de dor e 5 ou 10 significam a pior dor imaginvel. Outra medida, a escala visual-analgica (VAS), integrante de muitos instrumentos de avaliao, consiste em uma reta de 10 cm sem pontos intermedirios, cujas extremidades descrevem palavras ncora: sem dor e a pior dor imaginvel. O avaliador escolhe um ponto da reta que melhor corresponda sua percepo da experincia dolorosa. No obstante o uso generalizado das escalas em diversos contextos, apenas quantificar nveis de dor de forma unidimensional no parece ser a melhor medida. Sobretudo quando se considera que a dor, alm da dimenso sensorial, envolve um componente perceptual bastante subjetivo, conforme j citado. Alm disso, nossas reaes dor podem ser moduladas por outras variveis motivacionais e emocionais. Todavia, aps a publicao de Melzack (1973) que afirmou que para avaliar a dor eram importantes trs dimenses (sensorial-discriminativa, motivacional-afetiva e cognitiva-avaliativa), sustentadas pelos sistemas fisiologicamente especializados no Sistema Nervoso Central, foi desenvolvida o primeiro questionrio multidimensional de avaliao da dor.

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Aps isso, muitos instrumentos tm sido desenvolvidos na tentativa de avaliar e descrever a dor, por meio de caractersticas sensitivas e afetivas que so descritas pelo indivduo, a fim de obter informaes subjetivas (Ribeiro-Filho & Silva, 2006). Isso ocorre tendo em vista que os fatores culturais e emocionais tambm podem estar envolvidos na apreciao, manuteno ou exarcebao do quadro doloroso, e nas respostas envolvidas na experincia dolorosa nos mbitos biolgico, emocional e social. Entre as medidas multidimensionais, o Questionrio McGill, desenvolvido por Melzack (1973) destaca-se ainda hoje, pois avalia outras qualidades da dor alm da intensidade. Ele um instrumento muito utilizado por pesquisadores e clnicos. Para avaliar a dor, Melzack (1973) prope uma dimenso sensitivodiscriminativa, uma dimenso afetivo-motivacional e uma avaliao global. A dimenso sensitivo-discriminativa avalia aspectos temporo-espaciais, mecnicos, trmicos e a vividez da dor. Essa dor sofre influncias do sistema nociceptivo de conduo espinal lenta, em que as informaes que chegam s unidades neocorticais so comparadas com as informaes nociceptivas de experincias passadas. Essas experincias exercem controle sobre as estruturas responsveis pela dimenso sensitiva-discriminativa e afetivo-motivacional (Pimenta & Teixeira, 1996). A dimenso afetivo-motivacional envolve aspectos de tenso, respostas neurovegetativas, medo e punio. A ltima dimenso, avaliativa, reflete a avaliao de quem sente a dor na situao global e representa julgamento baseado nas caractersticas afetivas e sensoriais, na experincia prvia e no significado da situao dolorosa. Alm disso, duas dessas dimenses da dor, conforme Price (2000) refletem a ativao de diferentes circuitos neurais frente ao mesmo estmulo doloroso. Origem e intensidade do estmulo doloroso (dimenso sensorial) esto relacionados a projees do tlamo para regies do crtex somestsico primrio. J o aspecto afetivo estaria relacionado a projees do tlamo para o crtex cingulado anterior. O questionrio McGill comumente utilizado junto com escalas

unidimensionais de auto-relato, tais como escalas numricas e a visual analgica (VAS). Tal instrumento tambm possui ndices de validade e confiabilidade estabelecidos e foi traduzido, validado e adaptado para o Brasil, em estudo de

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Pimenta e Teixeira (1996). tambm considerado universal e o mais utilizado hoje para caracterizar e discernir os componentes afetivo, sensitivo e avaliativo da dor. No obstante o uso do TPF e outras formas de dor experimental, importante ressaltar que as pesquisas envolvendo dor tm se focado em discutir a alta prevalncia clnica da dor. E tambm existem discusses sobre como a presena de dor afeta negativamente na cognio e tratamento de outras doenas, por exemplo, a partir das queixas clnicas, ou vice-versa (Krieg, Lautenbacher, Schreiber & Spernal, 1999). O estudo da modulao da dor outro aspecto desse fenmeno que tem recebido ateno da cincia bsica e aplicada. Em se tratando da dor, a neurocincia mostra que o encfalo no passivo aos sinais de dor provocados pelo meio externo ou interno do organismo. Pelo contrrio, j se sabe que existem mecanismos analgsicos endgenos conectados s vias aferentes nociceptivas que podem modular, ou mesmo bloquear, a passagem de informaes de dor em sua trajetria at o crtex cerebral (Melzack & Wall, 1965). A teoria mais aceita para explicar como se d essa modulao de dor a teoria da comporta da dor, ou teoria do porto, proposta por Ronald Melzack e Patrick Wall (1965), em artigo publicado na revista Science. Segundo essa idia, a passagem das informaes de dor por estgios prsinpticos pode ser modulada por um sistema de abertura e fechamento existente na medula humana, antes da chegada ao tlamo, no crebro. As fibras A, que carregam informaes de regies perifricas, passam por um segmento da medula espinhal, a substncia gelatinosa, que contm clulas especializadas envolvidas na transmisso neural, as chamadas clulas T. Essa regio da medula tambm possui junes de transmisso para que as outras fibras C conduzam as sensaes ascendentes de dor at o tlamo. As pequenas fibras C tm uma velocidade de transmisso menor que a das fibras A. Assim, o sinal ao longo das fibras A normalmente alcana o crebro antes da transmisso das fibras C. Na medula espinhal h maior nmero das fibras A, tendo em vista sua rpida velocidade de transmisso, conforme exposto. As clulas T so vistas como uma comporta pela qual os sinais devem passar. Uma sobrecarga de transmisso das fibras A vinda de informaes de um sistema descendente pode bloquear a

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transmisso mais lenta das fibras C, fechando ento a porta do sinal de dor para o crebro. Por outro lado, a estimulao das fibras C inibe informaes inibidoras dos neurnios T da substncia gelatinosa, permitindo a transmisso do impulso de dor para o tlamo. Assim, conforme exposto, existe um sistema descendente que interfere no controle da dor. Numerosos centros cerebrais esto envolvidos na modulao intrnseca do estmulo nociceptivo. Entre eles, esto o crtex somatossensorial, lcus caeruleus, o hipotlamo e o ncleo magno da rafe. Especialmente envolvida est a matria cinzenta periaquedutal. A estimulao eltrica dessa estrutura produz analgesia tanto em humanos como em animais (Cavalcante, 2005). A teoria do porto no uma abordagem que fala apenas do aspecto sensorial da dor, mas tambm da avaliao cognitiva e da influncia de memrias de experincias anteriores armazenadas nas regies corticais superiores citadas. Alteraes nestas regies podem modificar a reao dor, mesmo na ausncia de mudanas em seu componente sensorial, principalmente na dor crnica (Broton & Rosenfeld, 1982). Bolles e Fanselow (1980) propuseram tambm outro modelo pelo qual a dor pode ser modulada. Este modelo, chamado perceptivo-defensivo-recuperativo (PDR) afirma que o medo e a dor so dois sistemas motivacionais competitivos, que possuem funes diferentes. A ativao do sistema motivacional da dor produzida por uma injria leva um organismo a comportamentos recuperativos (repouso, cuidados com a rea lesada), visando o seu reestabelecimento. Por outro lado, o medo produzido por estmulos dolorosos leva um organismo a comportamentos defensivos, que inibem a dor. Esse modelo assume a existncia de trs aspectos distintos numa situao traumtica (Brando & Castilho, 2001). A primeira fase, denominada perceptiva, muito breve, quando o estmulo detectado, codificado e memorizado por aprendizagem associativa. Na segunda fase, denominada defensiva, o organismo reage ao trauma e o comportamento mobilizado para autopreservao. Essa a fase caracterizada pelo medo intenso e diminuio da sensibilidade dolorosa. A terceira fase denominada recuperativa, e ocorre tardiamente. Esta fase pode ser prolongada quando o perigo j passou e o medo foi dissipado. Os

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comportamentos recuperativos prevalecem, tais como os cuidados corporais e repouso. H uma inibio dos demais comportamentos. Nesse sentido, Bolles & Fanselow (1980) enfatizam que a dor e o medo so sistemas motivacionais diferentes, pois levam a comportamentos especficos, e pressupe a existncia de um processo de inibio recproca entre esses dois sistemas. Assim, o medo pode inibir a dor e a dor pode inibir o medo. O modelo dos autores tem sido demonstrado e ganhado novos elementos explicativos em muitos laboratrios ao redor do mundo. Alguns autores, focando-se no sistema de nocicepo, mostraram que a dor ativa sistemas opiceos endgenos que inibem o sistema da dor, porque a expresso desse sistema pode concorrer com o comportamento defensivo (Grimes, Meagher, & Rhudy, 2004). Maier e cols. (1983), investigando quais estmulos reduzem a resposta de dor tambm apontaram o choque eltrico como sendo um eliciador natural da resposta analgsica. Outros estmulos que eliciam a resposta analgsica tambm foram investigados, como por exemplo: o cheiro exalado em situaes de stress por indivduos da mesma espcie, o manuseio de animais, conflito social, exposio ao calor. Como se v, esses estmulos esto todos ligados emoo bsica de medo. Pelo fato de produzirem estresse fisiolgico, a expresso analgesia induzida por estresse tem sido utilizada para design-los (Vianna, Graeff, Brando & LandeiraFernandez, 2001). De um ponto de vista neurofisiolgico, a inibio da dor pode resultar da ativao de inmeras estruturas do Sistema Nervoso Central, tais como o tlamo, a Matria Cinzenta Periaquedutal, a rea parabraquial, e os ncleos da rafe, promovendo a liberao de neurotransmissores como a serotonina, ou opiides. Essas regies cerebrais envolvidas na via inibitria descendente da dor podem ser ativadas por vrios procedimentos, destacando-se comumente a estimulao eltrica, conforme citado. A estimulao capaz de produzir respostas antinociceptivas e emocionais, quando aplicada a determinadas regies enceflicas, principalmente a Matria Cinzenta Periaquedutal (Reynolds, 1969; Harris, 1996). Ainda partindo do modelo de Bolles e Fanselow (1980), outros autores tm se dedicado ao estudo dos diversos componentes da reao de defesa (Blanchard, Blanchard & Rodgers, 1991; Brando & Castilho, 2001; Vianna, Graeff, Brando & Landeira-Fernandez, 2001).

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Para estes autores, circuitos cerebrais envolvidos nas reaes de medo constituiriam a principal funo de adaptao frente aos estmulos externos ameaadores integridade fsica e sobrevivncia do organismo. Entre os circuitos, h tambm o envolvimento da Matria Cinzenta Periaquedutal (MCP). Estudo hoje clssico do casal Blanchard mostrou que os circuitos de medo propiciam comportamentos em situaes ambientais de acordo com diferentes nveis de ameaa (Blanchard & Blanchard, 1989). Os pesquisadores classificaram os comportamentos de defesa em trs nveis. O primeiro nvel ocorre quando h grande proximidade ou contado direto com o estmulo ameaador (estmulo proximal). Nesse caso, prevalece o clssico comportamento de luta (ataque defensivo) ou fuga. O segundo nvel de defesa ocorre em situaes em que a fonte de perigo pode ser identificada, porm a uma distncia razovel (estmulo distal). Nesse caso, prevalece de incio o comportamento de esquiva, ou a inibio de outros comportamentos, podendo chegar at a imobilidade ou congelamento (freezing). Esses comportamentos seriam estratgicos, e dificultariam a localizao do organismo pelo predador. O terceiro nvel de defesa ocorre quando o perigo incerto e potencial, caracterstico de situaes novas ou desencadeado por estmulos previamente associados a uma fonte de ameaa. Nessas circunstncias, os comportamentos resultantes so denominados de avaliao de risco ou de investigao cautelosa (Blanchard, Blanchard & Rodgers, 1991). Estudando o segundo nvel de defesa, Fanselow (1991) mostrou, por meio de modelos animais, que as respostas de congelamento e analgesia produzidas pelo encontro da presa com seu predador podem ser reduzidas aps a leso cirrgica da Matria Cinzenta Periaquedutal (MCP). O modelo desenvolvido por Fanselow (1991) para caracterizar as regies que participam de forma integrada do comportamento defensivo mostra detalhadamente que os estmulos que sinalizam perigo ativam um circuito cerebral especfico. Esses estmulos ativam a amgdala, que envia projees para a rea ventral da Matria Cinzenta Periaquedutal. A ativao dessa regio produz congelamento e analgesia. Por outro lado, quando cobaias esto cara a cara com o perigo, as projees vindas da amgdala para a MCP (parte lateral) so ativadas resultando em respostas de fuga associadas com vocalizao e respostas do sistema nervoso autnomo em

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ratos. Nesse sentido, h uma interao inibitria entre as regies ventral e lateral da MCP. Fanselow (1991) tambm sugeriu, por meio de estudos farmacolgicos, que os estmulos aversivos incondicionados provocam analgesia no opiide, e os condicionados provocam analgesia opiide. Conforme essa idia, os estmulos (condicionados ou incondicionados) ativam a amgdala. Os estmulos incondicionados ativam diretamente a matria cinzenta periaquedutal dorsal (MCPd). Dessa ativao resulta o comportamento defensivo (freezing ou fuga), que mediado pela serotonina (5-HT). Por outro lado, a ativao da matria cinzenta periaquedutal ventral (MCPv) pelos estmulos condicionados produz congelamento moderado e analgesia opiide em animais (Brando, Anseloni, Pandssio, De Arajo & Castilho, 1999). Investigando os diferentes nveis de ameaa propostos por Blanchard e Blanchard (1989), Graeff (1994) relacionou os nveis de defesa com as emoes humanas de ansiedade, com a psicopatologia Transtorno de Pnico e com a emoo bsica de medo. A ameaa ambiental distante estaria relacionada ao comportamento ansioso. A ameaa distante e identificada estaria relacionada ao medo, e a proximidade ou contato direto com o estmulo ameaador estaria relacionada ao Transtorno de Pnico. Confirmando essa idia, a estimulao da matria cinzenta periaquedutal dorsal em seres humanos j demonstrou produzir efeitos semelhantes aos de um ataque de pnico (Cruz & Landeira-Fernandez, 2001). Em seres humanos, o Transtorno de Pnico uma psicopatologia caracterizada pela Associao Americana de Psiquiatria (2003), no DSM IV (TR), pela presena de ataques de pnico recorrentes e inesperados, seguidos por pelo menos um ms de preocupao persistente acerca de ter um outro ataque, bem como por preocupao acerca de possveis implicaes ou conseqncias dos ataques, ou mesmo uma alterao comportamental relacionada aos ataques. Os sintomas do ataque de pnico so descritos como extremamente desagradveis, e envolvem um perodo de extremo temor ou desconforto para quem os sente. Quatro ou mais dos seguintes sintomas esto presentes, em que os mesmos se desenvolvem abruptamente e alcanam um pico em dez minutos: palpitaes ou taquicardia; sudorese; tremores ou abalos; sensaes de falta de ar ou sufocamento; sensaes de asfixia; dor ou desconforto torcico; nusea ou

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desconforto abdominal; sensao de tontura, vertigem ou desmaio; desrealizao e despersonalizao; medo de perder o controle; medo de morrer; parestesias e calafrios ou ondas de calor. O manual da APA salienta ainda (2003) que para caracterizar o transtorno os ataques de pnico no podem decorrer dos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por ex., Intoxicao com Cafena), ou de uma condio mdica geral. O manual (2003) tambm informa que o transtorno pode ser diagnosticado conjuntamente com ou sem a agorafobia (Do grego gora = praa, local aberto), uma ansiedade exacerbada acerca de estar em locais ou situaes das quais escapar poderia ser difcil (ou embaraoso) ou nas quais o auxlio pode no estar disponvel na eventualidade de se ter um ataque de pnico. O pnico pode tambm ser comrbido com outros transtornos mentais, especialmente em indivduos nos quais a Agorafobia mais grave. O DSM IV informa que a Fobia Social e o Transtorno de Ansiedade Generalizada so tambm diagnosticados em 15-30% dos indivduos com Transtorno de Pnico, a Fobia Especfica em 2-20%, e o Transtorno Obssessivo-Compulsivo em at 10%. As taxas relatadas de Transtorno Depressivo Maior em comorbidade com o Transtorno de Pnico podem chegar a 65%. O transtorno de pnico hoje bastante estudado, em funo de sua alta incidncia na populao, e porque a sintomatologia descrita em grande medida diferente, e com sintomas fisiolgicos mais fortes, do que outros transtornos de ansiedade. Acerca desse ltimo aspecto, Di Nardo, McCauley, Rapee e Sanderson (1992), por exemplo, encontraram diferenas significativas entre os sintomas de ansiedade relatados por pacientes portadores de alguns transtornos de ansiedade e portadores de transtorno de pnico. Segundo Di Nardo e cols., os pacientes portadores do ltimo transtorno relataram sensaes fisiolgicas mais intensas de parestesia, desrealizao, dispnia, medo da morte e medo de perda de controle do que as sensaes dos mesmos sintomas em pacientes portadores de fobia especfica, fobia social e transtorno obssessivo-compulsivo. Por outro lado, estudo recente sobre o papel do neurotransmissor serotonina (5-HT) na ansiedade e no Transtorno de Pnico mostrou uma idia intrigante. Em pesquisa recente, Graeff (2003) props que a 5-HT facilita a ansiedade, entretanto parece inibir o pnico. Os estudos do pesquisador sobre essa hiptese

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tm sido testados no modelo animal de ansiedade e pnico denominado labirinto em T-elevado, e tambm por meio de procedimentos experimentais geradores de ansiedade aplicados em voluntrios sadios e portadores de transtorno de pnico. No modelo animal de ansiedade, ratos de laboratrio so inicialmente posicionados por trs vezes na extremidade aberta de um labirinto elevado em relao ao solo, formado por dois braos abertos, cruzado por dois braos cercados de paredes, no qual a entrada de um dos ltimos fechada. Em seguida, o mesmo animal posicionado na extremidade de um dos braos abertos, e o tempo de sada do mesmo ao executar uma fuga medido. O estudo mostrou que o tratamento com drogas antidepressivas inibe a fuga do brao aberto. Para avaliar a hiptese de que a 5-HT modula a ansiedade em sentidos opostos, o pesquisador realizou diferentes manipulaes farmacolgicas,

aumentando ou diminuindo a dosagem da droga na amgdala e matria cinzenta periaquedutal dos animais. Em resumo, os experimentos realizados mostraram que drogas agonistas, facilitadoras da ao da 5-HT na amgdala, tambm facilitam a esquiva do brao aberto, enquanto antagonistas (inibidores da ao do neurotransmissor) prejudicam a tarefa. No caso da matria cinzenta periaquedutal, aumentos da 5-HT nessa regio cerebral resultam na inibio da fuga do brao aberto, ao contrrio da diminuio, que tem como resultado a fuga. O teste da mesma hiptese em sujeitos humanos tambm mostra resultados semelhantes. No caso, seres humanos foram submetidos a dois modelos de ansiedade. O primeiro deles avalia o aumento da condutncia eltrica da pele produzida por um tom, antes e depois de associao com rudo intenso. O segundo avaliou o aumento da ansiedade produzida pela ansiedade ao se falar diante de uma vdeo-cmera. Os resultados mostraram que drogas que aumentam a 5-HT facilitam a condutncia eltrica, enquanto atenuam a ansiedade ao se falar em pblico. O contrrio tambm verdadeiro. Drogas que reduzem a 5-HT diminuem a resposta galvnica da pele, porm aumentam a ansiedade ao se falar diante da cmera. Graef (2003) explicita que o dficit de 5-HT na matria cinzenta periaquedutal talvez possa participar da fisiopatogenia do Transtorno de Pnico, enquanto o

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aumento de ao da serotonina na mesma regio medeia a ao antipnico de medicamentos antidepressivos (p.45). De fato, com raras excees, os principais ansiolticos que aliviam sensaes de medo e ansiedade so ineficazes no Transtorno de Pnico. Porm, os medicamentos antidepressivos so hoje as drogas de escolha utilizada no tratamento psiquitrico da doena. Tambm em relao ao Transtorno de Pnico, h uma teoria polmica que sustenta que o medo capaz de inibir o pnico (Deakin & Graef, 1991). A partir da idia anteriormente apresentada, somada idia de que o transtorno de pnico poderia ser o resultado de ativao espontnea do sistema de defesa do organismo, na ausncia de uma ameaa real (ou seja, uma reao de alarme falso), mediado pela ausncia da serotonina na matria cinzenta periaquedutal (MCP). Para fundamentar essa idia, Deakin e Graef (1991) apresentam evidncias empricas j observadas que parecem mostrar que tcnicas de relaxamento, eficazes em alguns transtornos de ansiedade, podem agravar os ataques de pnico. Ao contrrio, observada diminuio dos ataques em pacientes com elevada ansiedade antecipatria. E tambm mostram que drogas facilitadoras da ao da 5HT, as quais agravam o quadro de ansiedade em pessoas saudveis, parecem diminuir os ataques de pnico. Em face do apresentado, e assumindo a hiptese de que se o medo inibe a dor, e o medo inibe o ataque de pnico, e de que conseqentemente pacientes portadores do transtorno de pnico so menos sensveis experincia de dor do que participantes saudveis, o objetivo deste estudo exploratrio foi investigar como so os limiares nociceptivos e a experincia subjetiva de dor em pacientes portadores do transtorno de pnico. Para a realizao desse objetivo maior, foi necessria a realizao de um objetivo especfico prvio, em um estudo piloto, a saber, a validao de um modelo de induo de estmulos nociceptivos no-lesivos em uma temperatura especfica, a partir da medida quantitativa da latncia de retirada da mo submersa em gua fria em um banho termostatizado, para em seguida se investigar nos pacientes com transtorno de pnico a intensidade da dor de forma quantitativa e qualitativa, incluindo o uso do questionrio de avaliao de dor Mcgill resumida validada para o Brasil.

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Mtodo
Estudo Piloto
Participantes

Participaram voluntariamente do estudo piloto oito estudantes, alunos de graduao da Universidade de Braslia, quatro do sexo masculino e quatro do sexo feminino, na faixa etria de 19 a 29 anos, mdia de idade de 22,7 anos (DP= 3,7), clinicamente saudveis e residentes em Braslia, DF. Todos os participantes leram e assinaram um termo de consentimento previamente.

Delineamento

Foi utilizado um delineamento dentre participantes, no qual a varivel independente temperatura da gua gelada (estmulo doloroso apresentado) foi manipulada em dois nveis: temperatura de 4 C (+-0,5C) e temperatura de 7 C (+0,5C). Os participantes foram designados para as duas condies, em dias diferentes.

Materiais

Para resfriar a gua e controlar a temperatura, foi utilizado banho termostatizado da marca tica, com termostato para regulagem eletrnica de temperatura, com as seguintes dimenses: 70X41X41 cm. A Cuba interna (tanque) possua as dimenses de 30X25X15 cm e continha gua destilada e resfriada previamente, com temperatura no informada ao participante. Lateralmente foi disponiblizada uma cadeira com altura regulvel de forma a garantir que a mo, punho e parte do antebrao direito do participante ficassem submersos. Foi ainda utilizado um cronmetro da marca Timex (modelo TI5G811), para aferir o perodo de latncia para a retirada da mo da gua.

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Medidas de dor

A medida de dor utilizada no experimento piloto, como varivel dependente, foi o limiar de tolerncia dor, a partir da latncia para retirada. A latncia para a retirada foi definida como o tempo em segundos entre a submerso da mo (com palma aberta sem toque da mo no fundo) e um tero do antebrao direitos na gua, e sua retirada espontnea.

Procedimento

No incio da sesso, em sala de pesquisa prpria, os participantes, individualmente, preencheram termo de consentimento livre e esclarecido, o qual informava os procedimentos e fins da pesquisa, de forma geral. Em seguida os participantes tiveram a mo direita inspecionada, e foram indagados acerca da existncia de quaisquer cortes ou doenas sseas, circulatrias ou reumticas que pudessem afetar a nocicepo. Os participantes informaram no ter utilizado qualquer analgsico no dia do teste. Foram tambm solicitados a retirar quaisquer jias ou objetos da mo e brao direito. Uma marca foi feita em seguida no primeiro tero do antebrao para indicar o ponto no qual a mo necessitaria ser submergida na gua. Foram ento esclarecidos por meio de instruo previamente padronizada em protocolo escrito acerca do teste ao qual seriam submetidos, com instrues detalhadas dadas pelo experimentador. A instruo solicitava que o participante sentasse em cadeira de forma que seu corpo ficasse paralelo ao tanque, em condies de silncio, e ao comando do experimentador mergulhasse a mo e antebrao direitos no tanque do banho termostatizado contendo gua gelada, at a marca indicada, pelo maior tempo possvel, e simplesmente a retirasse quando no suportasse mais o desconforto gerado. Adicionalmente, foram solicitados que realizassem esse procedimento com a palma da mo aberta, sem que encostassem a mo no fundo do tanque. Todos os participantes confirmaram o entendimento da instruo marcando uma afirmativa positiva no termo de consentimento.

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Os participantes imergiram ento sua mo e parte do brao direito dentro do tanque do teste pressor frio. As condies pr-estabelecidas foram confirmadas pelo experimentador, e o perodo de latncia foi ento cronometrado e registrado. A latncia para a retirada da mo da gua para cada uma das temperaturas e sexo dos participantes foram estatisticamente comparados. Todo o procedimento foi previamente aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Cincias da Sade, na Universidade de Braslia.

Anlises Estatsticas

Foi realizada explorao prvia da normalidade e demais estatsticas descritivas dos dados, e em seguida as diferenas de tolerncia entre os grupos foram analisadas, utilizando o teste t (paramtrico) para amostras repetidas. Adotouse 0,05 como nvel de significncia (bicaudal).

Avaliao da percepo de dor de participantes saudveis e com Transtorno de Pnico

Participantes

Trinta e sete participantes (11 do sexo masculino e 26 do sexo feminino), portadores de Transtorno de Pnico, previamente diagnosticados por mdicos psiquiatras, com mdia de idade de 43,4 anos (DP=11,55), recrutados em clnicas e hospitais psiquitricos, foram voluntrios e integraram o grupo experimental do presente trabalho. Para comparao, formando um grupo controle, foram tambm recrutados por pareamento e participaram como voluntrios trinta e sete participantes saudveis (11 do sexo masculino e 26 do sexo feminino), com idades semelhantes aos participantes portadores de pnico, e com mdia de idade de 42,56 anos (DP=12,65). Os experimentadores informaram aos participantes, em termo de

consentimento, que os mesmos participariam de um estudo para testar suas sensaes trmicas em um experimento. A palavra dor no foi mencionada.

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Todos os participantes (portadores do Transtorno de Pnico e Grupo Controle) foram entrevistados, previamente por psiquiatras, logo aps a realizao do teste pelo experimentador, ou posteriormente, via telefone, tambm pelo experimentador, utilizando o Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI), verso 5.0.0 validada para lngua portuguesa e uso no Brasil (2000). O MINI uma entrevista diagnstica padronizada breve (que leva em torno de 15 a 30 minutos para aplicao), compatvel com os critrios do Eixo I do DSM/IV e da CID-10, destinada utilizao na prtica clnica e na pesquisa em psiquiatria e psicologia. Os participantes foram tambm questionados, antes do teste ou

posteriormente, via telefone, sobre alguns critrios de excluso, que foram: presena de dores crnicas ou dores nos braos causadas por artrite, artrose, ou outro processo inflamatrio, bem como cortes na mo ou brao direito. Os participantes tambm foram questionados acerca do uso de medicaes para o transtorno ou para dor. Cinco participantes do grupo experimental (dois homens e trs mulheres) e oito do grupo controle (quatro homens e duas mulheres) foram excludos da amostra, devido ao fato de sua tolerncia (latncia para retirada) ser mais longo do que o tempo de trs minutos estabelecido como teto do presente experimento. A excluso de participantes continuou no grupo experimental at um nmero equivalente de participantes (em idade e sexo) ser estabelecido. Ao final, havia 54 participantes distribudos entre o grupo experimental (sete homens e 22 mulheres), cuja mdia de idade foi de 41,72 anos (DP=11,30) e o grupo controle, com mdia de idade de 42,31 anos (DP=12,90). Nenhum dos participantes dos grupos relatou fazer uso de medicamento para a dor. Entre os integrantes do grupo experimental, 75,86% informaram que faziam uso de medicamentos antidepressivos (tricclicos e inibidores seletivos de recaptao de serotonina, em sua maioria) e 55,17% informaram que utilizavam benzodiazepnicos. 44,82% dos participantes faziam uso das duas classes de medicamentos simultaneamente. Uma participante do sexo feminino informou que utilizava medicamento para controle hormonal. Entre os integrantes do grupo controle, duas participantes do sexo feminino relataram uso de anticoncepcional, 17,24% relataram fazer uso de antihipertensivos, e 13,79 % da amostra relatou fazer uso de medicamentos para controle hormonal.

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A entrevista estruturada realizada com o instrumento MINI identificou que 15 participantes (cinco homens e dez mulheres) eram portadores de Transtorno de Pnico (CID F40.0 - DSM IV 300.01) e 14 participantes (dois homens e 12 mulheres) eram portadores de Transtorno de Pnico com agorafobia (CID F40.01 - DSM IV 300.21). Desse total, seis participantes (um homem e cinco mulheres) eram tambm portadores de depresso (CID F32.1 - DSM IV 296.3). No foi identificada qualquer psicopatologia entre os participantes do grupo controle.

Delineamento

Foi utilizado um delineamento entre participantes (Grupo controle e Grupo Experimental). Os participantes, conforme diagnstico, foram designados para a mesma condio da varivel independente temperatura da gua gelada a 7 C (+0,5C) (estmulo doloroso apresentado), em dias prximos.

Materiais

Idnticos aos do estudo piloto.

Medidas de dor

As medidas utilizadas neste estudo foram: 1) limiar terminal de tolerncia dor, a partir da latncia para retirada; 2) palavras indicando sensaes de dor sensoriais, afetivo-motivacionais e medida de avaliao global da dor (questionrio Mcgill resumido validado para o Brasil) e a escala visual analgica. A latncia para a retirada foi definida como o tempo em segundos entre a submerso da mo (com palma aberta sem toque da mo no fundo) e um tero do antebrao direitos na gua gelada temperatura de 7 C (+-0,5C), e sua retirada espontnea, em condies de silncio. A verso resumida do questionrio McGill foi construda e validada no Brasil a partir de estudo de Pimenta e Teixeira (1996) realizado com 252 participantes com dor crnica de etiologia diversa, no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

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O questionrio utiliza 15 palavras (descritores de dor) organizados em grupos, que descrevem os componentes sensorial, afetivo-motivacional e global da dor, a partir de uma perspectiva que considera a dor como um fenmeno multidimensional. A escala VAS consistia de uma linha reta, de tamanho de 10 cm, com a primeira extremidade indicando nenhuma dor e a ltima indicando a pior dor imaginvel. Os participantes foram solicitados a preencher todas as escalas de forma completa, e a partir da memria do desconforto fsico enquanto retiravam a mo da gua. Um modelo do questionrio utilizado encontra-se na seo de Anexos 1 deste trabalho.

Procedimento

Idntico ao experimento piloto. Adicionalmente, os participantes realizaram o preenchimento do questionrio McGill resumida e da escala analgica-visual de dor, aps a realizao do teste. Ainda, os participantes que atingiram o teto de 180 s estabelecido para a latncia de retirada eram convidados pelo experimentador a retirar a mo e antebrao do tanque do banho termostatizado.

Anlises Estatsticas

Foi realizada explorao prvia dos dados, e em seguida as diferenas de tolerncia entre os grupos, e medidas de dor (Avaliao Global e Escala Analgica Visual) obtidas para homens e mulheres foram analisadas, utilizando o teste t (paramtrico) para amostras independentes. Os descritores de dor do questionrio McGill foram analisados individualmente e a partir de um ndice de estimativa para cada uma das dimenses (computado a partir da totalidade dos escores individuais, conforme anexo 1). Foi utilizado o teste no paramtrico U de Mann-Whitney, pois as curvas foram assimtricas. Adotou-se 0,05 como nvel de significncia (bicaudal).

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Resultados
Estudo Piloto
No estudo piloto, os participantes, quando submetidos condio de temperatura de 4 C, mostraram menor tolerncia ao estmulo frio (M=32,60 s, DP=10,37) do que quando submetidos condio de temperatura de 7 C (M = 45,74s, DP=9,60). A diferena foi estatisticamente significativa (Figura 1); O teste t para amostras pareadas indicou que o resultado tambm se estenderia populao (p<0,007).

Figura 1. Escores mdios para a medida de dor Latncia para Retirada (em s), nas temperaturas de 4 C e 7 C. * p<0.05. Teste t para amostras pareadas. Erro Padro da Mdia (EPM) nas barras do grfico.

Quando os participantes foram comparados por sexo, verificou-se que houve diferenas significativas apenas para o nvel da varivel temperatura a 4 C. Os homens mostraram uma maior tolerncia dor na temperatura de 4C (M=37,33, DP=9,85) e 7 C (M=48,60, DP=12,24) do que as mulheres nas mesmas temperaturas: a 4 C, M=26,30, DP=8,54; a 7 C, M=41,93, DP=3,71. Para o tempo de latncia na temperatura de 4 C, p = 0,045, e para a temperatura de 7 C, p = 0,148 (Figura 2).

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* *

Figura 2. Escores mdios para a medida de dor Latncia para Retirada (em s), nas temperaturas de 4 C e 7 C, quando comparados entre homens e mulheres. * p<0.05. Teste t para amostras pareadas. EPM nas barras do grfico.

Avaliao da percepo de dor de participantes saudveis e com Transtorno de Pnico

Os participantes do grupo com transtorno de pnico mantiveram a mo na gua temperatura de 7 C (latncia para retirada) por uma mdia de 66,93 s (DP=30,57), e os participantes do grupo controle por um tempo mdio de 61,34 s (DP=34,53) (Figura 3). No teste t para amostras independentes, os limites de confiana de 95% indicaram que, se o teste fosse repetido, a diferena das mdias populacionais no seria significativa (p=0,756). Analisando-se o perodo de latncia por gnero, verificou-se que o perodo mdio de latncia do grupo controle de homens foi de 58,86 s (DP=29,79) e de 91,14 s para o grupo dos pacientes (DP=38,29); p=0,105 (Figura 3). No grupo de mulheres saudveis, o perodo mdio de latncia foi de 62,14 (DP=31,46), enquanto que no grupo das portadoras de pnico, foi de 59,23 (DP=30,22); p=0,756 (Figura 3). Diferenas significativas no foram observadas.

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Figura 3. Escores mdios para a medida de dor Latncia para Retirada (Em s), na temperatura de 7 C, observados para os participantes saudveis e para os portadores do Transtorno de Pnico. EPM nas barras do grfico.

Quando foi utilizada a medida para o nvel de dor percebido na Escala Analgica Visual (VAS), que poderia variar de 0 a 10 cm, observou-se que os pacientes do grupo Transtorno de Pnico relataram um nvel de dor maior (M=5,30, DP=2,46) do que o grupo controle (M = 4,51, DP=2,64). As diferenas, no entanto, no se mostraram estatisticamente significativas (p=0,24) (Figura 4). Entre os homens, o grupo controle apresentou a mdia de 2,93 (DP=2,51), e o grupo de pacientes apresentou a mdia de 4,21 (DP=1,36); p=0,257 (Figura 4). Entre as mulheres, foi observada uma mdia de 5,01 (DP=2,53) para o grupo controle, e de M=5,64 (DP=2,65) para as mulheres portadoras de pnico; p=0,424 (Figura 4).

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Figura 4. Escores mdios para a medida de dor segundo a Escala Analgica Visual (VAS), observados para os participantes saudveis e para os participantes portadores do Transtorno de Pnico. EPM nas barras do grfico.

Por sua vez, quando os participantes relataram o nvel de dor a partir da escala unidimensional que mediu a percepo global da dor (Questionrio McGill), observou-se que, no total, o grupo controle relatou um nvel de dor mdio de 1,93 (DP=1), enquanto os pacientes relataram a dor mdia de 2,90 (DP=1,23). As diferenas foram estatisticamente significativas (p=0,002) (Figura 5). Entre os homens, o grupo controle apresentou M=2,29 (DP=0,76) e o grupo de pacientes M=2,86 (DP=1,07); p=0,271. (Figura 5). Entre as mulheres, foi observada M=1,82 (DP=1,05) para o grupo controle, e M=2,91 (DP=1,31) para as mulheres portadoras de pnico; p=0,06 (Figura 5).

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Figura 5. Escores mdios para a medida de dor segundo a Avaliao Global (Questionrio Mcgill) observados para os participantes saudveis e para os portadores do Transtorno de Pnico. * p<0.05. Teste t para amostras independentes. EPM nas barras do grfico.

Por fim, os descritores de dor segundo o questionrio resumido de Mcgill foram utilizados pelos participantes para a descrio da experincia subjetiva de dor. A Tabela 1 mostra que para a palavra descritora da sensao amedrontada, foram encontradas diferenas significativas entre o grupo controle e o grupo de pacientes com transtorno do pnico. Na avaliao (que pode variar de 0 a 3), observou-se uma mdia de 0,86 (DP=0,99) para os portadores de Transtorno de Pnico, e uma mdia de 0,41 (DP=0,98) para os participantes saudveis (p=0,019). A Tabela 1 apresenta as mdias para os demais descritores de dor.

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Tabela 1. Escores mdios dos descritores de dor do Questionrio Resumido de Mcgill, fornecidos pelos participantes do grupo controle e pelos pacientes comTranstorno de Pnico. p<0.05. Teste no paramtrico Mann-Whitney.

Dimenso Sensorial Sensorial Sensorial Sensorial Sensorial Sensorial Sensorial Sensorial Sensorial Sensorial Sensorial Afetiva Afetiva Afetiva Afetiva Sensorial Afetiva

Grupo Transtorno Descritores de dor Controle de Pnico p Palpitante 0,62 0,91 0,561 Tiro 0,2 0,64 0,941 Punhalada 0,25 0,68 0,161 Aguda 1,17 1,37 0,489 Clica 0,27 0,06 0,165 Mordida 0,32 0,41 0,835 Calor-Queimao 1,13 1,37 0,425 Dolorida 1,53 1,62 0,836 Em Peso 0,93 1,1 0,506 Sensvel 1,51 1,52 1 Rompendo 0,72 0,75 0,943 Cansativo-Exaustiva 1 1,44 0,24 Enjoada 0,41 0,65 0,263 Amedrontada * 0,41 0,86 0,019 Castigante-atormentante 1,17 1,44 0,405 Estimativa de dor Sensorial 0,26 0,27 0,851 Estimativa de dor Afetiva 0,24 0,36 0,078

Discusso
No experimento piloto, a temperatura de 7 C resultou em um tempo de tolerncia maior para a dor, em comparao com a temperatura de 4 C (Figura 1). Esse resultado est de acordo com os estudos de Brodie, MacDonald, Mitchell e Raymond (2004), que encontraram diferenas importantes quando temperaturas maiores foram utilizadas para o teste de pessoas saudveis. O estudo piloto possibilitou o estabelecimento de bases procedimentais para o teste posterior, que teve o objetivo de comparar os limiares de dor de pessoas portadoras do Transtorno de Pnico com os de pessoas saudveis. Alm disso, com base nos relatos de dor experimental e sua correlao com a ansiedade de Jones, Spindler, Jrgensen e Zachariae (2002), julgou-se necessrio incluir um perodo de latncia limite de 180 s(teto), com o objetivo de se evitar eventuais leses aos

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participantes, bem como minimizar outras variveis que pudessem influenciar a percepo da dor. Ressalta-se que no experimento realizado houve alguns participantes que atingiram o teto estabelecido. As razes para esse fato podem estar relacionadas temperatura escolhida para o teste, ou mesmo relacionada faixa etria dos participantes. Essas condies conjunta ou isoladamente podem ter propiciado maior tolerncia dor. Assim, a temperatura escolhida para o segundo estudo baseou-se na literatura (Brodie, MacDonald, Mitchell & Raymond, 2004) e nos resultados do estudo piloto. A comparao da experincia de dor de participantes saudveis e de pacientes com transtorno do pnico foi feita por meio da medida da Latncia para Retirada (a medida mais objetiva do presente estudo), e de medidas de auto-relato (escala VAS e questionrio McGill), que em grande parte avaliam memria de dor. Os limiares de dor na medida de latncia dos pacientes portadores de pnico e os escores auto-relatados na escala VAS no foram significativamente diferentes dos nveis de dor de pessoas saudveis (Figuras 3 e 4), contrariando nossa hiptese e a teoria do medo como inibidor da dor (Rhudy & Meagher, 2000; Castilho & Brando, 2001; Cruz & Landeira-Fernandez, 2001; Rhudy, Grimes & Meagher, 2004; Rhudy, Dubbert, Parker, Burke & Williams, 2006). As razes no so claras, e mesmo estudos anteriores que estudaram a relao ansiedade-dor no produziram explicaes conclusivas e no mostraram uma tendncia maior para uma ou outra direo nessa relao (Arntz, Dreessen & Jong, 1994; Arntz & Jong, 1993). No entanto, os diferentes nveis de ansiedade experimentados por uma pessoa portadora do Transtorno do Pnico e a modalidade de estimulao utilizada para induzir a nocicepo experimental, podem propiciar uma explicao. Nesse estudo, estamos falando da noo de um maior nvel de ansiedade como trao em um portador de uma psicopatologia. No caso do Transtorno de Pnico, portanto, teramos o pressuposto da ansiedade como trao aumentado nos pacientes. Mas preciso levar em considerao que a ansiedade se manifesta tambm como um estado no momento do ataque de pnico, ou em outras situaes. Os nveis do trao e estado de ansiedade dos pacientes portadores de pnico no foram auferidos por nenhum instrumento ou questionrio. notrio que eles podem variar, dado at mesmo a presena ou no da agorafobia em alguns

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pacientes portadores de pnico. Nesse sentido, no foram encontrados estudos com dor experimental que relacionem as duas variveis (dor e pnico.) Ao contrrio, nveis de ansiedade como estado (Malow, 1981; Cornwall & Donderi, 1988; Al Absi & Rokke, 1991) e tambm o gnero (Fillingim & Maixner, 1995; Unruh, 1996; Berkley, 1997; Jones, Spindler, Jorgensen & Zachariae, 2002) j foram amplamente estudados em clnicas e laboratrios em pessoas saudveis, a fim de examinar os efeitos dessas variveis sobre a percepo de dor. A direo desse efeito, no entanto, ainda controversa na literatura. Alguns estudos (utilizando relatos de dor clnica ou induo de dor experimental) constataram que aumentar a ansiedade aumenta tambm a sensibilidade dor (Meagher & Rhudy, 2000; Schumacher & Velden, 1984). Laboratrios que investigam a ansiedade (Cornwall & Donderi, 1988; Dougher, Leight & Goldstein, 1987) tambm mostraram que dores especficas relacionadas ansiedade podem ser induzidas. Como explicao antiga para o fenmeno e ainda hoje aceita, a ansiedade vista como sendo capaz de intensificar o efeito da experincia da dor, pois influencia o processamento cognitivo da informao nociceptiva (Nisbett & Schachter, 1966; Volicer, 1978). Outros estudos tm mostrado que a ansiedade pode tambm no ter uma influncia significativa sobre a experincia de dor (Arntz, Dreessen & Jong, 1994; Arntz & Jong, 1993). Esses trabalhos tm questionado o papel da ansiedade como influenciadora direta da percepo de dor, mostrando que a ateno e a concentrao ou no no estmulo doloroso pode ser a principal explicao para as diferenas individuais observadas, ficando a ansiedade como uma varivel moderadora. A comparao realizada entre pessoas saudveis e com pnico tambm no mostrou diferenas significativas para os nveis de dor de homens e mulheres. Em busca de outras variveis explicativas das diferenas individuais na percepo de dor, estudo de meta-anlise demonstrou que quando a varivel gnero estudada, de forma contrria a nosso trabalho, os resultados tendem a ser contrrios crena popular de que as mulheres so menos sensveis dor do que os homens. (Riley, Robinsen, Wise, Fillingim & Myers, 1998). Ou seja, as mulheres sentem mais dor experimental do que homens.

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No que diz respeito a outros estudos j apresentados, sobre a interferncia do sistema motivacional de medo no sistema motivacional de dor, um ponto que deve ser salientado que a definio do que se considera ansiedade em alguns deles depende normalmente de alguns procedimentos de induo de ansiedade. Notadamente nos que so realizados com modelos animais (Magierek, Ramos, da Silveira-Filho, Nogueira & Landeira-Fernandez, 2003), por exemplo) utilizado um procedimento de estimulao eltrica para a produo de respostas de ansiedade. Aqui estamos relatando resultados para pacientes portadores de pnico que realizaram o teste de limiar de dor em uma condio controlada, sem estmulos eliciadores de estados ansiedade, e muito menos (por razes ticas bvias) sem estarem no momento do ataque de pnico. Nesse sentido, o estudo diferente dos estudos que eliciam estados de ansiedade em animais, e ento os submetem a um estmulo doloroso para a observao da resposta. Um outro ponto que em nosso trabalho a modalidade de estimulao utilizada para induzir a nocicepo experimental no presente estudo foi baseada em relatos da literatura acerca do teste pressor frio. Esse mtodo, embora seja relatado como amplamente vlido para a induo experimental de dor (Brodie, MacDonald, Mitchell & Raymond, 2004) em larga medida dependente da temperatura utilizada. Embora no se saiba quais seriam os perodos de latncia mdios para cada um dos grupos em temperaturas mais baixas, possvel que a temperatura utilizada no experimento (7 C) no tenha sido percebida como suficientemente aversiva (capaz de causar de dor) aos participantes. Corroborando essa possibilidade, est o alto nmero de participantes que atingiram o perodo mximo adotado para a permanncia da mo na gua. Foram cinco (13,51%) do total da amostra de 37 participantes do grupo experimental e oito (21,62%) do grupo controle. Os baixos nveis de dor mdia auto-relatados no questionrio de McGill, todos inferiores metade possvel do escore mximo possvel (trs), bem com o baixo ndice de dor total computado na dimenso sensorial (0,26 para controle e 0,27 para Transtorno de Pnico), do total possvel de um, tambm reforam essa possibilidade. Outro ponto importante e caracterstico refere-se subjetividade do fenmeno dor, e aos vrios fatos que o influenciam. Fatos advindos inclusive do prprio mtodo de induo da dor em laboratrio. Reviso de Ribeiro-Filho e Silva (2006) mostra

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que alguns dos mtodos experimentais de induo de dor utilizam o conceito de limiar inicial e limiar terminal para a dor. Os autores (2006) relatam, com base em mtodos clssicos da psicofsica, que em alguns estudos de induo de dor inicialmente o experimentador d ao observador um estmulo cuja intensidade fraca e que seguramente ele no pode detectar. Este estmulo denominado de estmulo sublimiar ou infralimiar. Em seguida, o experimentador aumenta a intensidade do estmulo, at que o participante diga que o percebe. O contrrio tambm realizado, a partir de uma srie descendente, em que o estmulo diminudo at que o participante deixe de perceber a maior dor possvel. Este intervalo, conforme os autores, pode ser utilizado para o teste de dor, e minimiza um pouco a subjetividade do fenmeno. Ressalta-se que este limiar pessoal, e varia para cada participante. Pela dificuldade de se realizar esse mtodo com regulagem de temperatura individualmente em nosso equipamento (Banho Termostatizado), optou-se por reunir um nmero maior de participantes e utilizar apenas uma nica temperatura. Dessa forma, h a possibilidade de que, em alguma medida, os resultados do presente estudo tenham sido comprometidos devido utilizao apenas da medida de latncia. Embora a medida da Latncia para Retirada e os escores auto-relatados na escala VAS no tenham mostrado diferenas significativas entre os nveis de dor de pessoas saudveis e os pacientes com transtorno de pnico, maiores nveis de dor foram observados em pacientes portadores do transtorno de pnico, quando a medida de avaliao global do questionrio McGill foi adotada (Figura 5). Por sua vez, o uso do questionrio resumido de Mcgill para a descrio da experincia subjetiva de dor demonstrou que, para a palavra descritora da sensao amedrontada, foram encontradas diferenas significativas entre o grupo controle e o grupo de pacientes com transtorno do pnico (Tabela 1). sabido (Melzack, 1975; Price, 2000) que existem trs dimenses da experincia dolorosa. De um ponto de vista neurofisiolgico, a experincia afetiva provm de informaes projetadas pelo tlamo para o crtex cingulado anterior. Do tlamo partem tambm projees para a amgdala, que tambm esto envolvidas na capacidade que o estmulo nociceptivo tem de promover aprendizagem do tipo associativa com estmulos ambientais, talvez devido

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convergncia de estmulos ambientais com estmulos dolorosos que chegam at a amgdala, conforme relatam Cruz e Landeira (2001). Os resultados de auto-relato para o maior nvel de dor na dimenso afetiva de dor para o descritor amedrontada, e para nenhum outro, parecem indicar que a reao de medo dos participantes portadores de pnico que se seguiu ao teste (apresentao do estmulo nociceptivo gua gelada) pode ter sido produzida por uma aprendizagem associativa. Portanto, os participantes passam a cognitivamente encarar esse tipo de experincia como mais amedrontadora. Ou seja, a experincia em si parece no ter sido to aversiva, como demonstram os escores para os descritores sensoriais, mas a cognio dos portadores de pnico a faz assim, amedrontadora. Observe-se que o maior nvel de dor na avaliao global, e um maior escore para o descritor de dor amedrontada se coadunam em parte com as idias de Deakin e Graef (1991) de que o pnico poderia ser o resultado de ativao espontnea do sistema de defesa do organismo, sem ameaa real. Ou seja, um alarme falso causado pela ausncia da serotonina na matria cinzenta periaquedutal dorsal no crebro. O presente estudo utilizou um mtodo de induo de dor experimental amplamente aceito, embora no padronizado, para analisar a percepo de dor de portadores do pnico. Os resultados demonstraram diferenas significativas entre participantes sadios e pacientes portadores de pnico, quanto avaliao global de dor segundo o questionrio de McGill, e tambm quanto descrio da experincia subjetiva de dor, segundo o mesmo instrumento. Possveis crticas a esse estudo podem ser feitas acerca da comorbidade de outras doenas com o diagnstico de Transtorno de Pnico. A literatura acerca do Transtorno, em especial o DSM IV (TR), 2003 mostra que esse problema em larga escala comrbido com outras doenas, especialmente a depresso. Esse foi exatamente o caso da amostra participante no estudo. Isso impossibilitou o total controle experimental na pesquisa, e a completa diferenciao dos efeitos da varivel independente (Ser ou no portador de pnico) na varivel dependente (limiares de dor). De qualquer maneira, o diagnstico principal realizado por psiquiatras, juntamente com o instrumento de diagnstico utilizado pelo experimentador (MINI) possibilitou a confirmao do diagnstico principal de Pnico de todos os participantes.

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Interaes medicamentosas de benzodiazepnicos podem ter interferido nos resultados. Um futuro estudo, que venha a ser realizado com pacientes com manifestao de ataques iniciais de pnico e em admisso para tratamento, ainda sem medicao, embora complexo, seria vivel em um grande hospital ou clnica psiquitrica. Esse procedimento minimizaria possveis efeitos influenciadores da medicao sobre os limiares de dor experimental. O controle de dosagem exata, dia e hora de uso da medicao, tambm poderia propiciar um melhor controle experimental. Estudos futuros poderiam replicar o mtodo com os participantes com perfis socioeconmicos e faixa etria variadas, com o uso de contrabalanceamento, bem como investigar os limiares nociceptivos de dor em portadores de outras psicopatologias, em especial nos transtornos de ansiedade e humor.

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Anexo 1 Questionrio McGill

Participante:____________________________________________________ Idade: _______ Sexo: _______ Diagnstico: ____________________________________________________ Faz uso de Medicao? _____Sim _____No_____ Se sim. Qual? ___________________Mg ___________ Data: ___/___/___ Tempo de latncia: _________________ Protocolo Histrico da doena Histria da doena. Quando foi que os sintomas comearam a se manifestar? Quando buscou tratamento? _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Principais sintomas no momento da crise. O que acontece antes, durante e depois? Sofre de algum outro problema de sade? _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Complicaes decorrentes (O que mudou na vida aps o problema apresentado?) _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Estratgias de enfrentamento utilizadas pelo paciente _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

QUESTIONRI O McGill DE DOR FORMA REDUZIDA

I. ndice de Estimativa de Dor (PRI) As palavras colocadas abaixo descrevem diferentes experincias de dor. Coloque uma marca ( X ) na coluna que melhor indica o nvel de sua dor para cada palavra. Por favor, limite-se descrio da dor que voc sentiu quando estava com a mo na gua fria.
Q UALIDADE S S S S S S S S S S S A A A A DESCRITOR Palpitante Tiro Punhalada Aguda Clica Mordida Calor-Queimao Dolorida Em peso Sensvel Rompendo Cansativo-exaustiva Enjoada Amedrontada Castigante-Atormentante NENHUMA 0) ________ 0) ________ 0) ________ 0) ________ 0) ________ 0) ________ 0) ________ 0) ________ 0) ________ 0) ________ 0) ________ 0) ________ 0) ________ 0) ________ 0) ________ BRANDA 1) ________ 1) ________ 1) ________ 1) ________ 1) ________ 1) ________ 1) ________ 1) ________ 1) ________ 1) ________ 1) ________ 1) ________ 1) ________ 1) ________ 1) ________ MODERADA 2) ________ 2) ________ 2) ________ 2) ________ 2) ________ 2) ________ 2) ________ 2) ________ 2) ________ 2) ________ 2) ________ 2) ________ 2) ________ 2) ________ 2) ________ SEVERA 3) ________ 3) ________ 3) ________ 3) ________ 3) ________ 3) ________ 3) ________ 3) ________ 3) ________ 3) ________ 3) ________ 3) ________ 3) ________ 3) ________ 3) ________

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II. Intensidade de Dor Presente (PPI) Escala Analgica Visual (VAS) Por favor, faa uma marca ao longo do comprimento da linha abaixo que indique a intensidade de dor que voc sentiu quando estava com a mo na gua fria. Sem |___________________________________________| A pior dor Dor Imaginvel

III. Avaliao Global da Experincia de Dor Por favor, faa uma avaliao global da intensidade de sua experincia dolorosa. Favor limitar-se dor que voc sentiu quando estava com a mo na gua fria. Avaliativa 0 1 2 3 4 5 IV. Pontuao ndices Computados Tipo de medida I. A PRI-S ndice de Estimativa de Dor - Sensorial I. B PRI-A ndice de Estimativa de Dor Afetivo II PPI-VAS Avaliao Global da Intensidade da Experincia dolorosa Sensorial: _____ 33 = Afetivo: _____ 12 = Escore Nenhuma dor Branda Desconfortvel Aflitiva Horrvel Martirizante ____ ____ ____ ____ ____ ____

VAS: _____ 10 =