Детская хирургия №6 2013

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6.2013
Cover_DH_6-13.indd 2-3 21.11.2013 18:43:27

Уважаемые читатели!
С 1 сентября 2013 года на сайте Научной Электронной Библиотеки
www.elibrary.ru открывается подписка на электронную версию
журналов издательства «Медицина» на 2014 год. Можно оформить
подписку на архивные номера или на отдельную заинтересовавшую
Вас статью из или любого номера журнала,
начиная с 2012 года.
Cover_DH_6-13.indd 4-5 21.11.2013 18:43:30

ОАО «ИЗДАТЕЛЬСТВО
"МЕДИЦИНА"» СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ
МОСКВА
Издательство "Медицина"
Тел. редакции: 8 (499) 264-43-33
Зав. редакцией В. И. Легонькова
E-mail: 2487561@mail.ru
WWW страница: www.medlit.ru
ЛР № 010215 от 29.04.97
Журнал «Детская хирургия»

Научнопрактический журнал
представлен в международном
информационно-справочном Выходит один раз в 2 месяца
издании Ulrich's International
Periodicals Directory Основан в 1997 г.
Почтовый адрес: 115088, Москва,
ул. Новоостаповская, д. 5, строение 14
ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ
Тел./факс 8-499-264-00-90
E-mail: oao-meditsina@mail.ru
6 • 2013
Ответственность за достоверность
информации, содержащейся
в рекламных материалах,
несут рекламодатели.
Главный pедактоp Ю. Ф. ИСАКОВ
Редактор Е. С. Архангельская
Художественный редактор Журнал входит в перечень периодических научно-технических
Р. Р. Катеева изданий, выпускаемых в Российской Федерации, в котором
Технический редактор рекомендуется публикация основных результатов диссертаций
Т. В. Нечаева на соискание ученой степени кандидата и доктора наук
Корректор А. В. Малахова
Переводчик Ю. В. Морозов
PЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ:
Сдано в набор 03.09.13.
Подписано в печать 07.11.13. А.Е. АЛЕКСАНДРОВ, Л. БОЙ, И.В. БУРКОВ, С.Г. ВРУБЛЕВСКИЙ,
Формат 60 × 88⅛.
Д.Ю. ВЫБОРНОВ, В.Г. ГЕЛЬДТ, Ж.М. ГИ, А.Ф. ДРОНОВ, З. ЗАХАРИУС,
Печать офсетная.
Печ. л. 7,00 + 0,50 цв. вкл. С.Н. ЗОРКИН, И.В. КИРГИЗОВ, С.Л. КОВАРСКИЙ, Ю.И. КУЧЕРОВ,
Усл. печ. л. 7.35. А.В. ЛОПАТИН, О.А. МАЛАХОВ, А.Е. МАШКОВ, А.Б. ОКУЛОВ,
Уч.-изд. л. 7,16. Ю.А. ПОЛЯЕВ, В.Г. ПОЛЯКОВ, А.Ю. РАЗУМОВСКИЙ (научный
Заказ 609. редактор), В.М. РОЗИНОВ, Л.М. РОШАЛЬ, Ю.Ю. СОКОЛОВ,
Отпечатано в типографии ООО В.Г. ЦУМАН, Л.Е. ЦЫПИН, С.М. ШАРКОВ (зам. гл. редактора),
«Подольская Периодика», В.В. ШАФРАНОВ (ответственный секретарь), С.П. ЯЦЫК
142110, г. Подольск, ул. Кирова, 15
Подписной тираж номера 322 экз. PЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ:

Индексы по каталогу "Роспечать" Т.Б. АБДУФАТТАЕВ (Душанбе), А.С. БАБЛОЯН (Ереван),
72096 – для индивидуальных В.Ф. БЛОНДИНСКИЙ (Ярославль), В.А. БУШМЕЛЕВ (Ижевск),
подписчиков
72119 – для предприятий В.А. ВЕЧЕРКИН (Воронеж), Я. ГАУЕНС (Рига), С.Н. ГИСАК (Воронеж),
и организаций О.С. ГОРБАЧЕВ (Москва), И.Н. ГРИГОВИЧ (Петрозаводск),
А.А. ГУМЕРОВ (Уфа), В.А. КАТЬКО (Минск), В.А. КОЖЕВНИКОВ (Барнаул),
Индексы по каталогу В.С. КОНОНОВ (Белгород), Д.Ю. КРИВЧЕНЯ (Киев),
"Пресса России"
41313 – для индивидуальных
Т.К. НЕМИЛОВА (Санкт-Петербург), В.А. НОВОЖИЛОВ (Иркутск),
подписчиков К.С. ОРМАНТАЕВ (Алматы), М.Р. РОКИТСКИЙ (Казань), Б.Г. САФРОНОВ
41314 – для предприятий (Иваново), Л.А. СИТКО (Омск), В.А. ТАРАКАНОВ (Краснодар),
и организаций Р.М. ТОЙЧУЕВ (Ош), Э.В. УЛЬРИХ (Санкт-Петербург),
Г.И. ЧЕПУРНОЙ (Ростов-на-Дону), А.М. ШАМСИЕВ (Самарканд),
ISSN 1560–9510. Детская хир. 2013.
№ 6. 1–56. В.В. ШАПКИН (Владивосток)
IZDATEL’STVO THE UNION OF PEDIATRICIANS OF RUSSIA

MEDITSINA
MOSCOW
Detskaya
115088, Moscow,
Novoostapovskaya str., 5,
building 14
Khirurgiya
Tel.: +7 (499) 264 4333 Bimonthly Journal
Fax: +7 (499) 264 7043 Since 1997
E-mail: 2487561@mail.ru
www.medlit.ru 6 • 2013
Editor-in-Chief Yu.F. ISAKOV
MEMBERS OF EDITORIAL BOARD:

A.E. ALEKSANDROV, L. BOY, I.V. BURKOV, S.G. VRUBLEVSKIY,
D.Yu. VYBORNOV, V.G. GEL'DT, Zh.M. GI, A.F. DRONOV,
Z. ZAHARIUS, S.N. ZORKIN, I.V. KIRGIZOV, S.L. KOVARSKIY,
Yu.I. KUChEROV, A.V. LOPATIN, O.A. MALAKHOV, A.E. MASHKOV,
A.B. OKULOV, Yu.A. POLJAEV, V.G. POLYAKOV,
A.Yu. RAZUMOVSKIY (Scientific Editor), V.M. ROZINOV,
L.M. ROSHAL', Yu.Yu. SOKOLOV, V.G. TSUMAN, L.E. TSYPIN,
S.M. SHARKOV (Assistant Editor-in-Chief), V.V. SHAFRANOV
(Editorial Secretary), S.P. YATSYK
EDITORIAL COUNCIL:
T.B. ABDUFATTAEV (Dushanbe), A.S. BABLOYAN (Erevan),
V.F. BLONDINSKIY (Yaroslavl'), V.A. BUSHMELEV (Izhevsk),
Subscription index V.A. VECHERKIN (Voronezh), Ya. GAUENS (Riga), S.N. GISAK (Voronezh),
for individuals O.S. GORBACHEV (Moskva), I.N. GRIGOVICH (Petrozavodsk),
72096 A.A. GUMEROV (Ufa), V.A. KAT'KO (Minsk), V.A. KOZHEVNIKOV (Barnaul),
V.S. KONONOV (Belgorod), D.Yu. KRIVCHENYA (Kiev), T.K. NEMILOVA
Subscription index (Sankt-Peterburg), V.A. NOVOZHILOV (Irkutsk), K.S. ORMANTAEV (Almaty),
for organizations M.R. ROKITSKIY (Kazan'), B.G. SAFRONOV (Ivanovo), L.A. SITKO (Omsk),
72119 V.A. TARAKANOV (Krasnodar), R.M. TOYCHUEV (Osh), E.V. UL'RIH
(Sankt-Peterburg), G.I. CHEPURNOY (Rostov-na-Donu),
ISSN 1560–9510
A.M. SHAMSIEV (Samarkand), V.V. SHAPKIN (Vladivostok)
2
СОДЕРЖАНИЕ CONTENTS
Врублевский С.Г., Гуревич А.И., Врублевская Е.Н., Аль- Vrublevsky S.G., Gurevich A.I., Vrublevskaya E. N., Al-
Машат Н.А., Шмыров О.С., Захаров А.И., Склярова Т.А., Mashad N.A., Shmyrov O.S., Zakharov A.I., Sklyarova
Королева О.В., Ефимова В.И. Эндохирургическая пиело- T.A., Koroleva O.V., Efimova V.I. Endosurgical pyeloplasty in
пластика у детей как эволюция "золотого стандарта" . . . . 4 children as evolution of the "golden standard"
Бондаренко С.Г., Абрамов Г.Г. Лапароскопическая пиело- Bondarenko S.G., Abramov G.G. Laparoscopic pyelopasty in
пластика у детей грудного возраста . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 breast-fed infants
Соколов Ю.Ю., Ионов Д.В., Донской Д.В., Туманян Sokolov Yu.Yu., Ionov D.V., Donskoy D.V., Tumanyan G.T.,
Г.Т., Вилесов А.В., Аллахвердиев И.С., Воробьев В.В., Vilesov A.V., Allakhverdiev I.S., Vorobyev V.V., Korovin
Коровин С.А., Стоногин С.В. Диагностика и лечение S.A., Stonogin S.V. Diagnostics and treatment of children with
детей с магнитными инородными телами желудочно-ки- foreign magnetic bodies in the gastrointestinal tract
шечного тракта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Баиров В.Г., Амидхонова С.А., Щеголева Н.А., Сухоцкая Bairov V.G., Amidkhonova S.A., Shchegoleva N.A., Su-
А.А., Хидиров А.Ф., Данилова Т.П. Характеристика ана- khotskaya A.A., Khidirov A.F., Danilova T.P. Characteristic
стомозов после закрытия энтеро- и колостом при атрезии of anastomoses after the closure of entero- and colostomas in
тонкой и толстой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 patients with small and large intestinal atresia
Машков А.Е., Сигачев А.В., Щербина В.И., Пыхтеев Д.А., Mashkov A.E., Sigachev A.V., Shcherbina V.I., Pykhteev
Наливкин А.Е., Филюшкин Ю.Н. Лечение деструктивного D.A., Nalivkin A.E., Filyushkin Yu.N. Treatment of destructive
панкреатита у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 pancreatitis in children
Чепурной М.Г., Чепурной Г.И., Романеев А.Б., Кацупеев Chepurnoy M.G., Chepurnoy G.I., Romaneev A.B., Kat-
В.Б., Франциянц К.Г., Хохлачев А.А., Васильев В.В., supeev V.B., Frantsiyants K.G., Khokhlachev A.A., Vasiliev
Чернозубенко А.В. Реканализация трахеопищеводного V.V., Chernozubenko A.V. Recanalization of tracheoeso-
свища после операции по поводу атрезии пищевода . . . . 20 phageal fistula after surgery for oesophageal atresia
Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Распутин А.А., Кононенко Kozlov Yu.A., Novozhilov V.A., Rasputin A.A., Kononenko
М.И., Кузнецова Н.Н., Портяной Д.М. Торакоскопическая M.I., Kuznetsova N.N., Portyanoy D.M. Thoracoscopic plica-
пликация диафрагмы у детей первых 3 месяцев жизни . . 23 tion of diaphragm in children during the first three months of life
Яницкая М.Ю., Голованов Я.С., Турабов И.А. Сравни- Yanitskaya M.Yu., Golovanov Ya.S., Turabov I.A. Comparative
тельная оценка диагностических возможностей гидроэхо- evaluation of diagnostic value of hydroechocolonography and
колонографии и ирригографии в выявлении признаков бо- irrigography for the detection of signs of Hirschsprung’s disease
лезни Гиршспрунга у детей с запором . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 in children with constipation
Филиппова О.В., Красногорский И.В., Баиндурашвили Filippova O.V., Krasnogorsky I.V., Baindurashvili A.G.,
А.Г., Афоничев К.А. Функциональные и косметические Afonichev K.A. Functional and cosmetic results of wound
результаты лечения ран: причины неудовлетворительных treatment: causes of failures and ways to overcome them
исходов и пути их профилактики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Поляев Ю.А., Котлукова Н.П., Постников С.С., Мыль- Polyaev Yu.A., Kotlukova N.P., Postnikov S.S., Myl'nikov
ников А.А., Гарбузов Р.В., Константинов К.В., Нар- A.A., Garbuzov R.V., Konstantinov K.V., Narbutov A.G.,
бутов А.Г., Поляева Т.Ю. Пропраналол в лечении Polyaeva T.Yu. Propranolol in the treatment of infantile
инфантильных гемангиом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 hematomas
Малахов О.А., Унанян К.К., Бекджанян Г.А., Жердев Malakhov O.A.,Unanyan K.K., Bekzanyan G.A. Zherdev
К.В., Челпаченко О.Б., Морев С.Ю. Предоперационное K.V., Chelpachenko O.B., Morev S.Yu. Preoperative planning
планирование и хирургическая коррекция при избыточной and surgical correction in case of excess anteversion of
антеверсии проксимального отдела бедренной кости у proximal femur in children with hip dysplasia
детей с дисплазией тазобедренных суставов . . . . . . . . . . . 38
ОБЗОР REVIEW
Холостова В.В., Ермоленко Е.Ю. Эндохирургическое Kholostova V.V., Ermolenko E.Yu. Endosurgical treatment of
лечение хронических запоров органического происхождения chronic constipation of organic origin in children
у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ORGANIZATION OF HEALTHCARE SERVICES
Саввина В.А., Варфоломеев А.Р., Николаев В.Н., Бурцев Savvina V.A., Varfolomeev A.R., Nikolaev V.N., Burtsev E.I.,
Е.И., Козлова И.Н. Роль реанимационно-консультативного Kozlova I.N. The role of a resuscitation counseling centre in
центра в обеспечении доступности высокотехнологической assurance of availability of high-tech medical aid to newborn
медицинской помощи новорожденным с хирургической babies with surgical pathology
патологией . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ CASE REPORT
Агаев Г.Х., Джафаров С.А., Самедов П.М. Закрытие Agaev G.Kh., Dzhafarov S.A., Samedov P.M. Treatment of
обширного послеоперационного дефекта брюшной стенки extensive postoperative abdominal wall defect in a breastfed
у грудного ребенка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 baby
Турсунов К.Т., Джусубеков Е.А., Куниязов Ж.К. Чрес- Tursunov K.T., Dzhusubekov E.A., Kuniyazov Zh.K. Trans-
плевральная миграция инородного тела в дыхательных pleural migration of a foreign body in airways
путях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
3
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ, № 6, 2013
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013

УДК 616.613-007.63-053.1-089.844
C.Г. Врублевский1, 2, А.И. Гуревич3, Е.Н. Врублевская2, Н.А. Аль-Машат2, О.С. Шмыров1,
А.И. Захаров3, Т.А. Склярова3, О.В. Королева1, В.И. Ефимова2
ЭНДОХИРУРГИЧЕСКАЯ ПИЕЛОПЛАСТИКА У ДЕТЕЙ

КАК ЭВОЛЮЦИЯ «ЗОЛОТОГО СТАНДАРТА»
1
Кафедра детской хирургии ГБОУ ВПО Российский научно-исследовательский медицинский университет
им. Н.И. Пирогова Минздрава России, 117997, Москва; 2ГБУЗ Морозовская детская городская клиническая
больница, 119049, Москва; 3ГБУЗ детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова, 103001,
Москва
Ефимова Вера Игоревна (Efimova Vera Igorevna), e-mail: legerdemain@yandex.ru
Представлен опыт клиники детской хирургии Российского государственного национального исследовательского медицин-
ского университета на базе детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф. Филатова и Морозовской детской го-
родской клинической больницы в лечении врожденного гидронефроза у детей с использованием эндохирургической методики.
Описаны клинические наблюдения 90 пациентов в возрасте от 2 мес до 17 лет. Продолжительность оперативного вмеша-
тельства составляла от 70 до 240 мин, в среднем 115 мин, длительность госпитализации – от 6 до 14 сут. Лапароскопи-
ческий доступ использован у 88 пациентов, ретроперитонеальный – у 2 детей. Реконструкция лоханочно-мочеточникового
соединения при рецидиве гидронефроза после традиционной пиелопластики выполнена у 2 пациентов. Конверсии не потре-
бовалось ни в одном случае. Сроки наблюдения после операции составили от 1 мес до 1 года. Хорошие результаты получены
у 67 (74,4%) детей, удовлетворительные – у 23 (25,6%).
Показано, что эндоскопические операции при врожденном гидронефрозе являются методом выбора, так как обладают
всеми преимуществами минимально инвазивных вмешательств.
К л ю ч е в ы е с л о в а : врожденный гидронефроз, эндоскопическая пиелопластика, дети
S.G. Vrublevsky, A.I. Gurevich, E.N. Vrublevskaya, N.A. Al-Mashad, O.S. Shmyrov,
A.I. Zakharov, T.A. Sklyarova, O.V. Koroleva, V.I. Efimova
ENDOSURGICAL PYELOPLASTY IN CHILDREN AS EVOLUTION OF THE "GOLDEN STANDARD"
N.I.Pirogov Russian Research Medical University
Morozovskaya City Children's Hospital
N.F. Filatov City Children's Hospital No 13, 103001 Moscow
Results of endosurgical treatment of congenital hydronephrosis in children are presented. A total of 90 patients aged 2 months to 17
years were available for observation. Duration of surgery and hospital stay ranged from 70 to 240 (mean 115) min and from 6 to
14 days respectively. The laparoscopic and retroperitoneal approach was used in 88 and 2 children. Reconstruction of ureteropelvic
junction in case of recurrent hydronephrosis after traditional pyeloplasty was performed in 2 patients. No conversion was needed.
The follow-up period lasted from 1 mo to 1 yr. Results of the treatment are regarded as good in 67 (74.4%) and satisfactory in 23
(25.6%) children. It is concluded that endoscopic surgery having the advantage of minimal invasiveness is the method of choice for
the treatment of congenital hydronephrosis.
K e y w o r d s : congenital hydronephrosis, endoscopic pyeloplasty, children
Врожденный гидронефроз (ВГ) — нарушение пас- статков, таких как выраженный болевой синдром в по-
сажа мочи через пиелоуретеральный сегмент (ПУС), слеоперационном периоде, связанный с рассечением
ведущее к стойкому расширению чашечно-лоханоч- большого мышечного массива, протяженный после-
ной системы почки, изменениям в структуре парен- операционный рубец и относительно более длительные
химы и как следствие — нарушению ее функции. В сроки реабилитации [12]. Это послужило поводом для
структуре обструктивных уропатий гидронефроз за- поиска менее травматичных, малоинвазивных доступов
нимает ведущее место, частота его встречаемости со- к ПУС. Современные возможности хирургии позволя-
ставляет 1:500—1:800 новорожденных [1, 2]. ют специалистам выполнять оперативные вмешатель-
Для диагностики ВГ использовали следующие ин- ства при ВГ эндоскопическим способом [4, 10, 13, 14].
струментальные методы: УЗИ почек с оценкой вну-
триорганного кровотока, диуретическое УЗИ почек Материалы и методы
для дифференциальной диагностики органического и С 2011 по 2013 г. в отделениях урологии и плановой хи-
функционального характера обструкции, динамиче- рургии детской городской клинической больницы № 13 им.
скую радиоизотопную реносцинтиграфию (РИР), КТ, Н.Ф. Филатова и Морозовской детской городской клиниче-
МРТ [3—5]. ской больницы оперировано 90 детей в возрасте от 2 мес до 17
лет по поводу ВГ с применением эндохирургической техноло-
"Золотым стандартом" в лечении ВГ до сегодняш- гии и использованием аппаратуры Karl Storts. Двое пациентов
него дня остается резекционная пиелопластика по нуждались в оперативной помощи в связи с рецидивом забо-
методике Hyens—Anderson, так как ее успешные ре- левания после традиционной пиелопластики, трое детей — в
зультаты составляют более 96% [6—12]. связи с гидронефрозом одной из половин подковообразной
Однако традиционная пиелопластика как любое от- почки. Преобладали пациенты в возрасте 1—3 лет — 46
крытое оперативное вмешательство имеет ряд недо- (51,1%).
4
Для диагностики ВГ всем детям применяли УЗИ с доп- Среди послеоперационных осложнений у 2 (2,2%) детей
плеровским картированием, позволяющим оценить размеры отмечали мочевой затек, в одном случае — в связи наруше-
коллекторной системы, толщину и дифференцировку па- нием дренажной функции пиелостомы. Данное осложнение
ренхимы, состояние гемодинамики почки на стороне пора- было купировано после эндовезикальной установки высо-
жения, заподозрить наличие аберрантного сосуда как одной кого мочеточникового стента внутреннего дренирования. У
из причин ВГ. Для дифференциальной диагностики функци- другого пациента из-за нарушения пассажа мочи по катетеру-
онального и органического характера обструкции в области стенту возникла несостоятельность анастомоза, связанного с
ПУС использовали диуретическое УЗИ почек (у 23 пациен- обтурацией последнего кровяными сгустками, что потребо-
тов). Рентгенологический метод исследования был применен вало эндоскопической ревизии области ПУС, наложения до-
у всех пациентов. Экскреторная урография (ЭУ) была выпол- полнительных узловых швов и установки пиелостомы.
нена 73 детям. КТ позволила определить характер ангиоар-
хитектоники почек, получить данные о форме, расположении Результаты и обсуждение
чашечно-лоханочной системы. У 17 пациентов по данным КТ Для оценки результатов лечения использованы
подтверждено наличие аберрантного сосуда в зоне интереса. лабораторные показатели активности пиелонефрита,
Для исключения сопутствующего пузырно-мочеточникового УЗИ почек с допплеровским картированием через 1,
рефлюкса всем детям выполняли микционную цистоуретро- 3, 6 мес и 1 год после операции, ЭУ и РИР через 1 год
графию. Функциональные резервы почки и глубину ее пора-
жения патологическим процессом устанавливали с помощью после вмешательства.
динамической и статической РИР. Результаты лечения считали хорошими, если по-
При определении степени ВГ использовали классифика- сле операции не было патологических изменений в
цию Society of Fetal Urology, разработанную на основе пред- анализах мочи, определялись положительная динами-
ложенной в 2007 г. классификации A. Onen. Согласно данной ка в виде сокращения размеров чашечно-лоханочной
классификации, выделяют 4 степени ВГ: I степень — дилата- системы почки, улучшение показателей внутрипочеч-
ция лоханки более 10 мм (в нашем наблюдении не отмечалась ной гемодинамики, рост паренхимы по данным УЗИ,
ни у одного из пациентов), II степень — расширение лоханки своевременная эвакуация контрастного вещества по
и чашечек (у 54 пациентов; 60%), III степень — расширение данным ЭУ (зарегистрированы у 67 детей; 74,4%).
лоханки, чашечек и уменьшение паренхимы не более чем на ½ Результаты лечения расценивали как удовлетвори-
(у 28 детей; 31,1%), IV степень — эктазия лоханки, чашечек и
уменьшение паренхимы более чем на ½ (у 8 больных; 8,9%). тельные при возможности транзиторных изменений
Техника операции. Лапароскопическую пиелопластику в анализах мочи (лейкоцитурия, бактериурия), незна-
выполняли в положении пациента на здоровом боку с вали- чительном сокращении коллекторной системы почки,
ком в поясничной области. Обычно использовали 3 троакара, замедлении эвакуации контрастного вещества при
расположенных один — над пупочным кольцом и два — по проходимости ПУС, отсутствии выраженного улуч-
среднеключичной линии на стороне поражения. В 46 случаях шения показателей гемодинамики (отмечены у 23
(дети до 3 лет) устанавливали 3-миллиметровые инструменты пациентов; 25,6%). В том случае, если периодически
и 5-миллиметровый троакар для оптики, у остальных пациен- возникали обострения пиелонефрита, не восстанав-
тов применяли 5-миллиметровые троакары. При левосторон- ливалась эвакуация контрастного вещества по дан-
ней локализации патологического процесса (у 48 пациентов) ным ЭУ, нарастало расширение чашечно-лоханочной
использовали трансмезентериальный доступ. Это позволило
сократить время операции в среднем на 30 мин. Транспери- системы почки при сохраняющемся нарушении вну-
тонеальный доступ с мобилизацией ободочной кишки был трипочечной гемодинамики, снижении дифференци-
применен у 42 детей. Далее проводили мобилизацию обла- ровки паренхимы и высокой ее плотности по данным
сти ПУС и мочеточника на протяжении 2,5—3 см. Иссекали УЗИ — результат считали неудовлетворительным.
стенозированную часть лоханочно-мочеточникового соустья Таких результатов не зафиксировано.
с продольным рассечением мочеточника по противобрыже- Указанные исходы оперативного лечения, очевид-
ечному краю, резецировали часть дилатированной лоханки. но, связаны с относительно большим количеством де-
Анастомоз формировали непрерывным швом, нитью PDS тей с III—IV степенью ВГ — 36 (40%). У этих боль-
6/0—7/0 или Monocril 6/0. Операцию заканчивали установ- ных чаще наблюдали удовлетворительный результат,
кой страховочного дренажа. Все оперативные вмешательства что объясняется, по-видимому, более длительными
выполняли с дренированием коллекторной системы почки. С
этой целью пиелостома использована у 12 пациентов. Вну- сроками сокращения чашечно-лоханочной системы
треннее дренирование чашечно-лоханочной системы высо- и восстановлением почечной функции. Также удов-
ким мочеточниковым стентом типа pig tail выполнено у 78 летворительный результат отмечали у пациентов с ка-
детей, причем у 63 из них внутренний дренаж установлен тетером-стентом — у них развивалась лейкоцитурия
ретроградно до операции, а у 15 пациентов — антеградно, как реакция на инородное тело. Представленные ре-
во время оперативного вмешательства, после резекции зо- зультаты могут быть связаны с относительно неболь-
ны стеноза ПУС. Для этого мочевой пузырь предваритель- шими сроками катамнеза - у некоторых пациентов
но заполняли анилиновым красителем — индигокармином менее 1 года.
до физиологического объема, подтверждением правильного Всего интра- и послеоперационные осложнения
положения стента являлось появление окрашенной мочи из наблюдали в 4 (4,4%) случаях.
почечного конца катетера-стента. Данная методика позво-
лила сократить время операции в среднем на 15 мин. Надо Таким образом, положительный результат эндо-
отметить, что антеградное проведение внутреннего дренажа скопической пиелопластики в нашем исследовании
стало применяться после двух осложнений (перфораций мо- приближается к 100%, эти данные сопоставимы с ре-
четочника в области ПУС, подслизистого введения катетера) зультатами «золотого стандарта» традиционной пие-
при эндовезикальном стентировании. Продолжительность лопластики.
дренирования при наличии пиелостомы составляла от 10 до Продолжительность оперативного вмешательства
14 сут, при использовании высокого мочеточникового стен- составляла от 70 до 240 мин, в среднем 115 мин. Кон-
та — 4—6 нед. Все системы внутреннего дренирования бы- версии не потребовалось ни в одном случае. Всем де-
ли удалены эндовезикоскопически.
5
тям в 1-е послеоперационные сутки осуществлялось 2. Зоркин С.Н. Множественные обструкции мочевыводящих путей
обезболивание посредством введения анальгетиков в у детей. М.: МИА; 2008.
3. Гельд В.Г., Ростовская В.В. Гидронефроз новорожденных и
эпидуральное пространство, в дополнительном обез- грудных детей — сочетанность и последовательность диагно-
боливании не возникло необходимости ни у одного стических приемов. Детская хирургия. 2001; 4: 20—3.
ребенка. Палатный режим назначали на 2-е послеопе- 4. Каганцов И.М., Минин А.Е., Санников И.А. Лапароскопическая
рационные сутки, после удаления страховочного дре- пиелопластика — современный стандарт лечения врожденного
нажа. Продолжительность госпитализации составила гидронефроза у детей. Российский вестник детской хирургии,
от 6 до 14 сут. анестезиологии и реанимации. 2012; II (2): 15—20.
Реконструктивно-пластические операции, выпол- 5. Ростовская В.В., Казанская И.В., Бабанин И.Л. и др. Клиниче-
ское значение профилометрии пиелоуретрального сегмента при
няемые эндохирургическим способом, — сложные врожденном гидронефрозе у детей. Урология. 2003; 2: 46—50.
оперативные вмешательства. Многое зависит от име-
ющихся инструментов, возможностей видеотехни-
ки, навыков и опыта хирурга. Анализ собственных REFERENCES
данных показал, что с накоплением опыта заметно 1. Ahmedov Yu.M., Sharkov S.M., Mavlyanov F.Sh. Congenital
снижается продолжительность оперативных вмеша- hydronephrosis in children Medicinskij nauchnyj i uchebno-
тельств — с 240 до 70—90 мин, что сопоставимо с metodicheskij zhurnal. 2005; 29: 57—91 (in Russian).
длительностью традиционной открытой пиелопла- 2. Zorkin S.N. Multiple urinary tract obstruction in children M.: MIA;
стики. 2008 (in Russian).
3. Gel'd V.G., Rostovskaya V.V. Hydronephrosis newborns and
Осложнения, с которыми мы встретились, в част- infants — a combination and sequence of diagnostic methods. Det-
ности при ретроградном стентировании, а также за- skaya hirurgiya. 2001; 4: 20—3 (in Russian).
метные трудности при формировании задней губы 4. Kagantsov I.M., Minin A.E., Sannikov I.A. Laparoscopic pyelo-
анастомоза на катетере-стенте заставили нас перейти plasty — the current standard treatment of congenital hydronephrosis
к антеградной постановке внутреннего дренажа. in children. Rossijskiy vestnik detskoy hirurgii, anesteziologii i
Выбор ретроперитонеального доступа у 2 детей reanimacii. 2012; II (2): 15—20 (in Russian).
обусловлен объективными причинами: у одного ре- 5. Rostovskaya V.V., Kazanskaya I.V., Babanin I.L. et al. The clinical
significance of profilometry PJO congenital hydronephrosis in
бенка — наличием в анамнезе множественных лапа- children. Urologiya. 2003; 2: 46—50 (in Russian).
ротомий, у другого — наличием вентрикулоперито- 6. Chuanyu S., Guowei X., Ke X., Qiang D., Yuanfang Z. Retroperitoneal
неального шунта. Преимуществами доступа можно laparoscopic dismembered Anderson-Hynes pyeloplasty in treatment
считать отсутствие контакта мочи и углекислого газа of ureteropelvic junction obstruction (report of 150 cases). Urology.
с органами брюшной полости, недостатками — огра- 2009; 74(5): 1036—40.
ничение рабочего пространства и неудобство наложе- 7. Cox I.H., Erickson S.J., Foley W.D. et al. Ureteric jets: evaluation of
normal flow dynamics with color Doppler sonography. Am. J. Roent-
ния антевазального пиелоуретероанастомоза. genol. 1992; 158: 1051—5.
Таким образом, результаты эндохирургической 8. Gnanapragasam V.J., Armitage T.G. Laparoscopic pyeloplasty,
пиелопластики являются сопоставимыми с таковыми initial experience in the management of UPJO. J. Roy. Coll. Surg. of
для «золотого стандарта» традиционной пиелопла- Engl. 2001; 83: 347—52.
стики. Выполнение эндоскопических операций при 9. Godbole P., Mushtaq I., Wilcox D.T., Duffy P.G. Laparoscopic trans-
ВГ у детей является целесообразным, так как сни- position of lower pole vessels e the ‘vascular hitch’: An alternative
to dismembered pyeloplasty for pelvi-ureteric junction obstruction in
жается травматичность вмешательства, облегчается children. J. Pediatr. Urol. 2006; 2: 285—9.
течение раннего послеоперационного периода, со- 10. Ramalingam M., Patel V.R. Operative atlas of laparoscopic recon-
кращаются длительность пребывания детей в стацио- structive London: urology. Springer-Verlag Limited; 2009.
наре и сроки реабилитации, обеспечивается хороший 11. Moon D., Shazly M., Chang C., Gianduzzo .T, Eden C. Laparoscopic
косметический и функциональный результат. Все pyeloplasty — evolution of a new gold standard. Br. J. Urol. Int.
2006; 97(1): 15.
указанное обусловливает экономическую эффектив- 12. Rassweiler J.J., Teber D., Frede T. Comlications of laparoscopic
ность представленного способа. pyeloplasty. World J. Urol. 2008; 26: 539—47.
13. Maheshwari R., Ansari M.S., Mandhani A., Srivastava A., Kapoor
Л И Т Е РА Т У РА ( п п . 6 - 1 4 с м . в R e f e r e n c e s ) R. Laparoscopic pyeloplasty in pediatric patients: the SGPGI expe-
rience. Indian J. Urol. 2010; 26(1): 36—40.
1. Ахмедов Ю.М., Шарков С.М., Мавлянов Ф.Ш. Врожденный ги- 14. Peters C.A., Schlussel R.N., Retik A.B. Pediatric laparoscopic dis-
дронефроз у детей. Медицинский научный и учебно-методиче- membered pyeloplasty. J. Urol. 1995; 153(6): 1962—5.
ский журнал. 2005; 29: 57—91. Поступила 24.01.13
6
© С.Г. БОНДАРЕНКО, Г.Г. АБРАМОВ, 2013

УДК 616.613.089.844-053.3
С.Г. Бондаренко, Г.Г. Абрамов
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ПИЕЛОПЛАСТИКА У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА

ГУЗ Клиническая больница скорой медицинской помощи № 7, 400002, Волгоград, Россия
Бондаренко Сергей Георгиевич (Bondarenko Sergey Georgievich), sergebondarenko@rambler.ru
Цель исследования — оценить возможность и результаты лапароскопической пиелопластики (ЛП) у детей грудного воз-
раста.
Материал и методы. Всего выполнено 45 операций 44 детям в возрасте 5,8 ± 3,8 мес (1-я группа). У одного ребенка имелся
двусторонний гидронефроз, и ему произведена двухэтапная пиелопластика. Показаниями к операции были III—IV степень
гидронефроза, снижение функции почки и клинические симптомы обструкции. Анализ послеоперационных осложнений про-
водился в соответствии с классификацией P. Clavien. Статистический анализ среднего времени операций, количества по-
слеоперационных осложнений и результатов ЛП проводился в сравнении с данными, полученными у 56 детей (2-я группа)
старшего возраста (средний возраст 8,7 ± 4,4 года), которым выполнялись аналогичные лапароскопические операции.
Результаты. ЛП была технически осуществима у всех детей без конверсий и интраоперационных осложнений. Мы не обна-
ружили статистически значимых различий между группами в отношении длительности ЛП (50—180 мин в 1-й группе и 60—
240 мин во 2-й группе) и технических сложностей. В 1-й группе больных зарегистрировано 4 осложнения (10 осложнений
во 2-й группе, p = 0,2), которые относились к I степени по классификации P. Clavien. В 1-й группе больных положительные
результаты установлены в 42 почечных единицах, в трех случаях после ЛП обнаружен конкурирующий стеноз уретерове-
зикального сегмента, этим пациентам в последующем произведена лапароскопическая реимплантация мочеточника. Во 2-й
группе рецидив обструкции установлен у 2 пациентов.
Заключение. Лапароскопическая пиелопластика у детей грудного возраста технически осуществима, по длительности не от-
личается от аналогичных операций у детей старшего возраста и сопровождается минимальным количеством осложнений.
К л ю ч е в ы е с л о в а : лапароскопическая пиелопластика, грудные дети, обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента
S.G. Bondarenko, G.G. Abramov

LAPAROSCOPIC PYELOPASTY IN BREAST-FED INFANTS
Emergency Care Hospital N 7, 400002 Volgograd
Materials and methods. A total of 45 operations were made on 44 children aged 5.8 ± 3.8 months (group 1). Two-step pyeloplasty was
performed in a child with bilateral hydronephrosis. Indications for surgery were grade III-IV hydronephrosis, impaired renal function,
and clinical symptoms of obstruction. Postoperative complications were estimated in accordance with P.A.Clavien classification.
Statistical analysis of surgery time, frequency of postoperative complications, and results of LP included comparison with the data on
elder (8.7 ± 4.4 yr) children undergoing similar treatment (group 2).
Results. LP was technically feasible in all children without conversions and complications. LP duration was not significantly different
in groups 1 and 2 (50—180 and 60—240 min respectively). Grade 1 complications (Clavien classification) occurred in 4 patients of
group 1 vs 10 ones in group 2 (p=0.2). In group 1 positive results were documented in 42 renal units; three patients developed post-
LP concurrent stenosis of the ureterovesical segment that required laparoscopic reimplantation of the ureter. Recurrent obstruction
occurred in two patients of group 2.
Conclusion. LP is technically feasible in breast-fed babies with the minimal risk of complications; its duration is similar to that in
elder children.
K e y w o r d s : laparoscopic pyeloplasty, breast-fed babies, obstruction of ureteropelvic segment
Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента тов) с различными формами врожденной обструкции ЛМС,

(ЛМС) является основной причиной обструктивной у одного ребенка имелся двусторонний гидронефроз, всего
уропатии у детей. Открытая реконструкция ЛМС до по- выполнено 45 операций.
следнего времени остается основным методом хирурги- Для диагностики обструкции ЛМС использовали вну-
тривенную урографию, реносцинтиграфию и ультразвуковое
ческого лечения этой распространенной патологии. исследование (УЗИ) с допплеровским картированием. Для
В 1993 г. W. Schuessler и соавт. впервые описали изучения конфигурации ЛМС у пациентов с подозрением
лапароскопический доступ для расчленяющей пие- на аномальное впадение мочеточника (высокое вхождение,
лопластики при гидронефрозе у взрослых. В 1995 г. S-образные изгибы) за день до операции применяли ретро-
C.A. Peters и соавт. применили лапароскопическую градную пиелографию. Показаниями к операции были III—
пиелопластику (ЛП) у пациента детского возраста. В IV степень гидронефроза (по классификации Society for Fetal
дальнейшем лапароскопические операции при гидро- Urology), снижение функции почки и клинические симптомы
нефрозе у детей старшего возраста стали получать обструкции (болевой синдром или рецидивирующая инфек-
все большее распространение. ция мочевого тракта). Обструкция ЛМС удвоенной почки
В данной работе приводится анализ результатов обнаружена у 4 пациентов, в одном случае процесс был дву-
сторонним.
лапароскопической пиелопластики у детей грудного Результаты ЛП оценивались в соответствии с техниче-
возраста. ской осуществимостью, наличием интра- и послеоперацион-
Материал и методы ных осложнений, а также на основании результатов УЗИ и
внутривенной урографии. Анализ послеоперационных ос-
ЛП произведена у 44 детей грудного возраста (1—3 ложнений проводился в соответствии с классификацией
мес — 17 детей, 4—6 мес — 10 и 7—12 мес — 17 пациен- P. Clavien.
7
Средние сроки послеоперационного наблюдения у детей зырь антеградно, после чего формировалась передняя линия
грудного возраста (1-я группа) составили 14,5 ± 11,8 мес. (от анастомоза. У 8 детей применялось ретроградное проведе-
6 до 53 мес.). Полученные данные сравнивались с результа- ние стента, из них у 5 стент устанавливался под рентгено-
тами аналогичных лапароскопических операций у 56 детей скопическим контролем после операции. В 3 случаях перед
старшей возрастной группы (2-я группа) с односторонним оперативным вмешательством на операционном столе стент
гидронефрозом (средний возраст 8,7 ± 4,4 года), со средним проводился ретроградно до верхней трети мочеточника, а по-
сроком наблюдения 15,4 ± 6,2 мес (от 6 до 52 мес). сле наложения задней линии швов анастомоза проксималь-
Статистический анализ проводился с помощью програм- ный конец стента заводился в лоханку.
мы SPSS с использованием метода бинарной логистической Продолжительность дренирования внешним стентом со-
регрессии и t-критерия Стьюдента. В зависимости от причи- ставляла 14 дней, в случаях использования внутреннего стен-
ны обструкции использовались различные виды пиелопла- та в послеоперационном периоде в мочевой пузырь устанав-
стики, которые представлены в таблице 1. ливался катетер сроком на 3 дня, а стент удалялся спустя 21
Первый (5 мм) порт для лапароскопа вводился открытым день после операции. У детей с нефро- или пиелостомой дре-
методом через поперечный разрез над пупком. После созда- наж удалялся через 14 дней после подтверждения адекватной
ния пневмоперитонеума с давлением не более 10 мм рт. ст. проходимости анастомоза при антеградной пиелографии.
проводились два инструментальных (3 мм) порта, первый
несколько латеральнее мечевидного отростка и второй на Результаты и обсуждение
уровне крыла подвздошной кости. Для доступа к правой
лоханке по линии Тольда рассекалась брюшина и восходя- У всех детей пиелопластика была выполнена ла-
щая кишка смещалась медиально, при левостороннем ги- пароскопическим доступом без конверсий и интра-
дронефрозе применялся трансмезентериальный доступ к операционных осложнений. Ни в одном случае в
лоханке. После мобилизации передней поверхности лохан- послеоперационном периоде не использовались нар-
ки на нее накладывался фиксирующий шов, проведенный котические анальгетики и дети начинали получать
через переднюю брюшную стенку. При выделении ЛМС естественное вскармливание через 5 ч после опера-
старались минимизировать мобилизацию мочеточника в ции. Технических трудностей при наложении урете-
дистальном направлении для сохранения адекватного кро-
вообращения, редукционная резекция лоханки выполня-
ропиелоанастомоза у детей не отмечено, что нашло
лась только в 2 случаях. отражение в средней длительности вмешательств, ко-
У 15 детей со стенозом ЛМС использовался классический торая значимо не различалась между группами срав-
уретеропиелоанастомоз по Андерсону—Хайнсу, у одного ре- нения (см. табл. 1). У 2 пациентов 1-й группы отме-
бенка с протяженным стенозом ЛМС наложить прямой ло- чались технические сложности при антеградном про-
ханочно-мочеточниковый анастомоз без существенного на- ведении стента через уретеровезикальный сегмент, в
тяжения не представлялось возможным, в связи с этим про- связи с этим было использовано наружное дрениро-
изведена расчленяющая пиелопластика тубуляризованным вание.
ротационным лоскутом лоханки. В послеоперационном периоде в 1-й группе боль-
В 21 случае стеноза ЛМС с высоким вхождением мочеточ- ных отмечено 4 осложнения, которые относились к
ника выполнялась нерасчленяющая пиелопластика с наложе-
нием продольного уретеропиелоанастомоза бок в бок по Лих-
I степени по классификации P. Clavien. В сравнении
тенбергу. У трех детей со стенозом ЛМС нижней половины уд- со 2-й группой больных количество осложнений бы-
военной почки (у одного ребенка с двусторонним процессом) ло меньшим, хотя разница не имела статистической
в 2 почечных единицах применялась пиелопластика Андерсо- значимости (табл. 2).
на—Хайнса и в 2 наложен уретеропиелоанастомоз бок в бок. При контрольном обследовании детей 1-й группы
Обструкция ЛМС, вызванная пересекающимися сосуда- отмечено статистически значимое превалирование
ми, обнаружена у 4 детей (у одного ребенка с гидронефрозом количества почек с полным разрешением гидронеф-
верхней половины удвоенной почки), в этих случаях исполь- роза (рис. 1 на вклейке) по сравнению с таковым у
зовалась расчленяющая антевазальная пиелопластика по Ан- пациентов 2-й группы и в 20 почках имелась резиду-
дерсону—Хайнсу. альная дилатация I—II степени (см. табл. 2).
При наложении уретеропиелоанастомоза применялся не-
прерывный шов викрилом или PDS II 5/0. В 23 случаях ло-
У 3 пациентов 1-й группы через 3—6 мес после
ханку дренировали наружным стентом, в 9 случаях исполь- операции отсутствовала положительная динамика в
зовалось наружное дренирование пиелостомой. Внутреннее связи с конкурирующим стенозом уретеровезикаль-
дренирование стентом было использовано в 13 почечных ного сегмента, который был диагностирован только
единицах, в 5 случаях после наложения задней линии ана- при контрольном обследовании после пиелопласти-
стомоза через верхний порт стент проводился в мочевой пу- ки. Этим детям в последующем была выполнена ла-
Таблица 1
Характер и длительность оперативных вмешательств в группах больных
Длительность операций, мин
Вид лапароскопического вмешательства 1-я группа 2-я группа
n M min—max n M min—max
Пиелопластика по Андерсону-Хайнсу 17 93,8 ± 15,9 74—120 36 109,4 ± 56,4* 60—240
Пиелопластика по Лихтенбергу 21 89,0 ± 23,8 50—120 10 103,0 ± 53,1* 60—240
Антевазальная пиелопластика по Андерсону—Хайнсу 4 105,8 ± 22,3 73—120 8 104,9 ± 17,6* 90—140
Уретеропиелоанастомоз при удвоении почки 2 91,9 90—110 — — —
Пиелопластика ротационным лоскутом 1 180 — 2 175,0 120—230
П р и м е ч а н и е . n — число операций; M — средняя продолжительность операции; * — p > 0,05; min—max — минимальная и максимальная
продолжительность операции.
8
Таблица 2
Сравнительный анализ послеоперационных осложнений и результатов лапароскопической пиелопластики в группах больных
n (%)
Переменные B S. E. Wald p
1-я группа 2-я группа
Степень гидронефроза до операции:
II 0 8 (14,3)
III 22 (48,9) 37 (66,1) 0,23 0,14 3,0 0,8
IV 23 (51,1) 11 (19,6) -1,45 0,45 10,45 0,01
Послеоперационные осложнения:
острый пиелонефрит 1 (2,2) 6 (10,7) 1,7 1,1 2,29 0,13
подтекание мочи 2 (4,4) 2 (3,6) -2,23 1,02 0,05 0,82
уринома 0 1 (1,8)
макрогематурия 1 (2,2) 1 (1,8) -2,23 1,43 0,024 0,88
всего 4 (8,9) 10 (17,9) 0,8 0,63 1,62 0,2
Степень гидронефроза после операции:
0 22 (48,9) 14 (25,0) -1,05 0,43 6,03 0,014
I 10 (22,2) 14 (25,0) -0,3 0,45 0,46 0,5
II 10 (22,2) 26 (46,4) -0,22 0,48 0,2 0,65
III 3 (6,7) 2 (3,6) -0,49 1,0 0,24 0,62
П р и м е ч а н и е . n — количество почек; B — коэффициент регрессии; S. E. — стандартная ошибка; Wald — статистика χ2 Вальда; p — уровень
значимости.
пароскопическая реимплантация мочеточника, после 14 детей в возрасте от 1 до 12 мес. с 32 детьми стар-

которой отмечалось уменьшение степени эктазии шего возраста, не нашли межгрупповых различий в
верхних мочевых путей (рис. 2 на вклейке). длительности операций. По данным авторов, у одного
Во 2-й группе больных рестеноз ЛМС развился у ребенка младшей возрастной группы после удаления
2 пациентов, в одном случае после бездренажной пи- стента развился рецидив гидронефроза, что потребо-
елопластики по Андерсону—Хайнсу и во втором — вало проведения временной нефростомии с последу-
после пиелопластики по Лихтенбергу. ющим разрешением гидронефроза. Рецидив обструк-
Несмотря на все более широкое использование ции обнаружен у 2 детей старшего возраста, этим
лапароскопии в детской хирургии, у детей с гидро- детям выполнена повторная пиелопластика. В наших
нефрозом наиболее часто используется открытый наблюдениях осложнения после ЛП у детей 1-й груп-
доступ. По данным литературы, ЛП используется в пы отмечены у 4 (8,8%) пациентов, в 2 случаях подте-
основном у детей старшей возрастной группы. Так, кание мочи наблюдалось у детей с интраоперационно
V.M. Vemulakonda и соавт. [1] изучили тенденции в установленной пиелостомой, это осложнение было
лечении врожденного гидронефроза у детей США. ликвидировано коррекцией положения дренажа в ло-
Данные, полученные в результате исследования, по- ханке. У одного ребенка острый пиелонефрит развил-
казали, что количество детей, оперированных лапа- ся после удаления внешнего стента, в последующем
роскопическим методом в период с 2001 по 2003 г., у пациента диагностирован конкурирующий стеноз
возросло с 2,53 до 9,73% и до 2008 г. оставалось ста- уретеровезикального сегмента.
бильным. При этом дети, перенесшие ЛП, были зна- Во 2-й группе больных у 6 пациентов отмечалось
чительно старше (средний возраст 8,2 года) детей, стент-ассоциированное осложнение в виде развития
оперированных открытым методом (3,3 года). острого пиелонефрита, из них у одного ребенка об-
Количество работ, посвященных возможности структивный пиелонефрит был следствием диспози-
использования лапароскопического доступа у детей ции стента. Рестеноз ЛМС развился у 2 пациентов,
грудного возраста с обструкцией ЛМС, ограничено. в одном случае бездренажная пиелопластика по Ан-
S.Cascio и соавт. [2] приводят результаты ЛП у 11 дерсону—Хайнсу осложнилась развитием уриномы,
детей в возрасте от 2 до 22 мес., из них у двух по- пункционное опорожнение уриномы и установка
требовалась повторная ЛП, среднее время операции стента сроком на 30 дней эффекта не имели. Во вто-
составило 100 мин. F. Vicentini и соавт. [3] выполнили ром случае рецидивная обструкция ЛМС была след-
ЛП у 9 детей младше 2 лет, авторы не нашли разли- ствием периуретерального фиброза после пиелопла-
чий относительно технических сложностей, средней стики по Лихтенбергу.
продолжительности операций и осложнений в срав- На сегодняшний день антеградное проведение
нении с 14 детьми старшего возраста. A.Kutikov и со- двойного J-стента является наиболее распространен-
авт. [4] использовали роботассистированную ЛП у 9 ным методом дренирования лоханки при ЛП, по дан-
детей в возрасте от 3 до 8 мес со средним временем ным L. Braga и соавт. [6], осложнения при внутреннем
оперирования 123 мин, у 7 детей отмечено полное и внешнем дренировании встречаются с одинаковой
разрешение или уменьшение степени гидронефроза. частотой. К недостаткам внутреннего дренирования
M. Metzelder и соавт. [5], сравнивая результаты ЛП у антеградно проведенным стентом, безусловно, от-
9
носятся вероятность его дислокации, тромбирование REFERENCES

просвета, развитие острого пиелонефрита и необхо- 1. Vemulakonda V.M., Cowan C.A., Lendvay T.S. et al. Surgical mana-
димость общей анестезии для последующего удале- gement of congenital ureteropelvic junction obstruction: a Pediatric
ния стента [5, 6]. В наших наблюдениях абсолютное Health Information System Database Study. J. Urol. — 2008; 180(4):
количество стентассоциированных осложнений было 1689—92.
меньшим в 1-й группе детей, у которых в большин- 2. Cascio S., Tien A., Chee W. et al. Laparoscopic dismembered pyelo-
plasty in children. J. Urol. 2007; 177(1): 335—8.
стве случаев использовалось внешнее дренирование. 3. Vicentini F.C., Denes F.T., Borges L.L. et al. Laparoscopic pyeloplasty in
Вместе с тем, учитывая отсутствие статистической children: Is the outcome different in children under 2 years of age? J.
значимости различий, преимущества внешнего стен- Pediatr. Urol. 2008; 4(5): 348—51.
та еще предстоит установить. 4. Kutikov A., Nguyen M., Guzzo T. et al. Robot assisted pyeloplasty in
the infant-lessons learned. J. Urol. 2006; 176(5): 2237—9.
Заключение 5. Metzelder M.L., Schier F., Petersen C. et al. Laparoscopic transabdo-
Лапароскопическая пиелопластика у детей груд- minal pyeloplasty in children is feasible irrespective of age. J. Urol.
2006; 175(2): 688—91.
ного возраста технически осуществима, по длитель- 6. Braga L.H., Lorenzo A.J., Farhat W.A. et al. Outcome analysis and
ности не отличается от аналогичных операций у де- cost comparison between externalized pyeloureteral and standard
тей старшего возраста и, по нашим данным, сопрово- stents in 470 consecutive open pyeloplasties. J. Urol. 2008; 180(4):
ждается минимальным количеством осложнений. 1693—8.
Поступила 24.01.13

УДК 616.33/.34-003.6-07-08
Ю.Ю. Соколов1, Д.В. Ионов2, Д.В. Донской1, Г.Т. Туманян1, А.В. Вилесов2, И.С. Аллахвердиев2,
В.В. Воробьев2, С.А. Коровин1, С.В.Стоногин3
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С МАГНИТНЫМИ ИНОРОДНЫМИ

ТЕЛАМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
1
Кафедра детской хирургии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, 123995, Москва;
2
ГБУЗ Детская городская клиническая больница св. Владимира ДЗМ, 107014, Москва;
3
ГБУЗ Тушинская детская городская больница Департамента здравоохранения Москвы, 125373, Москва
Донской Дмитрий Владимирович (Donskoy Dmitriy Vladimirovich), e-mail: dvdonskoy@gmail.com
В работе представлен опыт диагностики и лечения 25 детей, поступивших в Детскую городскую клиническую больницу св.
Владимира и Тушинскую детскую городскую больницу с магнитными инородными телами желудочно-кишечного тракта
в период с 2008 по 2012 г. Определены необходимые диагностические мероприятия и их последовательность. Уточнены
показания к эзофагогастродуоденоскопии, лапароскопии и лапаротомии. На основании полученных данных разработан ал-
горитм действий, позволяющий дифференцированно применять различные методы удаления магнитных инородных тел,
в том числе с применением малоинвазивных эндоскопических методик. Изложены результаты лечения рассматриваемой
категории больных.
К л ю ч е в ы е с л о в а : магнитные инородные тела, желудочно-кишечный тракт, эндоскопия, дети
Yu.Yu. Sokolov, D.V. Ionov, D.V. Donskoy, G.T. Tumanyan, A.V. Vilesov,
I.S. Allakhverdiev, V.V. Vorobyev, S.A. Korovin, S.V. Stonogin
DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF CHILDREN WITH FOREIGN MAGNETIC BODIES
IN THE GASTROINTESTINAL TRACT
Russian Medical Academy of Postgraduate Education
St Vladimir City Children's Hospital
Tushino City Children's Hospital, 125373 Moscow
A total of 25 children with foreign magnetic bodies in the gastrointestinal tract were available for observation in 2008-2012. The
necessary diagnostic procedures and their succession are described and indications for oesophagogastroduodenoscopy developed.
The data obtained were used to elaborate the algorithm for differential application of the methods for the removal of foreign bodies
including minimally invasive endoscopic techniques. Results of the treatment of the above patients are presented.
K e y w o r d s : magnetic foreign bodies, gastrointestinal tract, endoscopy, children
В последние годы изменился характер инородных проходимости и перфорации кишечника с развитием

тел желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), встречаю- перитонита. Следует отметить, что, по данным от-
щихся у детей, что связано с производством игрушек ечественной и зарубежной литературы, удельный вес
и конструкторов, содержащих магниты разнообраз- случаев обнаружения МИТ в последние годы значи-
ных размеров и форм. Соединение магнитных ино- тельно возрос [1, 2]. Так, американский Центр по кон-
родных тел (МИТ) на любом уровне пищеварительно- тролю заболеваемости (Centers for Disease Control)
го тракта приводит к серьезным осложнениям — не- опубликовал данные за 2003—2006 гг., в которых со-
10
общается о 20 детях в возрасте от 10 мес до 11,5 лет, ливали параумбиликально, инструментальные (5-миллиме-
проглотивших магниты [3]. А.Ю. Разумовский и со- тровые) троакары — в точках Мак-Бернея и Мейо. После
авт. [4] описывают 23 наблюдения детей с МИТ ЖКТ. ревизии брюшной полости и определения положения магни-
Все авторы указывают на то, что отсутствие в ранние тов петли кишки выводили на переднюю брюшную стенку
в параумбиликальной области. Через расширенный до 1,5—
сроки характерных клинических симптомов попа- 2 см троакарный доступ магниты извлекали посредством
дания магнитов в ЖКТ и связанная с этим поздняя энтеротомии или через перфорационные отверстия. Дефек-
диагностика приводят к развитию тяжелых осложне- ты в стенке кишки ушивали непрерывным обвивным и/или
ний, определяющих актуальность данной проблемы Z-образным швом нитью викрил 4/0. После этого петли киш-
[5—7]. На основе собственных наблюдений нами раз- ки погружали в брюшную полость.
работаны диагностический алгоритм и рациональная
лечебная тактика, позволяющие улучшить качество Результаты и обсуждение
лечения детей с МИТ ЖКТ. В зависимости от локализации инородных тел, на-
личия осложнений и метода удаления МИТ все паци-
Материалы и методы енты были разделены на 3 группы. 1-ю группу (n =
За период с 2008 по 2012 г. в Детской городской клиниче- 8) составили дети, у которых магниты извлечены при
ской больнице св. Владимира и Тушинской детской городской ЭГДС. Во 2-ю группу (n = 5) вошли пациенты, кото-
больнице находилось 25 детей в возрасте от 11 мес до 14 лет рым выполняли лапароскопически ассистированные
с МИТ ЖКТ. Сроки поступления в клинику от момента по- оперативные вмешательства для извлечения инород-
падания инородного тела в ЖКТ варьировали от 3 ч до 2 мес.
Во всех случаях наличие МИТ установлено на основании
ных тел, в 3-ю группу (n = 7) — больные, которым
данных обзорной рентгенографии и УЗИ брюшной полости. потребовалась лапаротомия.
МИТ наблюдались в количестве от 1 до 27, были различных В 1-й группе у пациентов магниты располагались
форм и размеров. Большая часть инородных тел была пред- до дуоденоеюнального перехода (табл. 1).
ставлена шариками и дисками диаметром 0,3—0,5 см. В 20 В 4 наблюдениях из просвета желудка и двенадца-
наблюдениях МИТ извлечены. У 8 больных инородные тела типерстной кишки удалены множественные (от 4 до
удалены при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), у 5 — 27 предметов) свободно лежащие МИТ. В 3 наблю-
лапароскопическим доступом и у 7 — лапаротомным. В 5 дениях МИТ определялись на разных уровнях верх-
наблюдениях одиночные магниты и цепочки, состоящие из него отдела пищеварительного тракта с образованием
2, 3 и 4 шариковых магнитов, вышли естественным путем на внутренних свищей между пищеводом и желудком,
1—2-е сутки после проглатывания.
При эндоскопическом удалении магнитов использовали
желудком и двенадцатиперстной кишкой, двенадца-
аппарат марки FUJINON EG-250 WR5. МИТ извлекали с по- типерстной и тонкой кишкой, без сообщения с брюш-
мощью биопсийных щипцов, коагуляционной петли, корзин- ной полостью (рис. 1 на вклейке).
ки Дормиа и магнитного экстрактора в модификации клини- У всех пациентов во время проведения ЭГДС МИТ
ки. Все манипуляции выполняли в условиях операционной, удалены с помощью магнитного экстрактора. При ди-
под общим обезболиванием. намическом эндоскопическом контроле на 7-е сутки
При лапароскопически ассистированном извлечении образовавшиеся соустья закрылись самостоятельно.
МИТ применяли стандартный набор оборудования и инстру- В 1 наблюдении после удаления из желудка 3 шарико-
ментов. Оптический троакар (10-миллиметровый) устанав- вых магнитов четвертое инородное тело, находивше-
Таблица 1
Характеристика 1-й группы больных
Инструмент, использо-
Срок Количество и вид
Возраст Пол Локализация МИТ Осложнение ванный для извлечения
до госпитализации МИТ
МИТ
4 года М 11 ч 4 шариковых Пищевод, желудок Пищеводно-желудочный Корзинка
магнита свищ Дормиа
11 мес Д 18 ч 4 палочковых Желудок — Коагуляционная петля
магнита
11 лет Д 2 сут 5 шариковых Желудок, ДПК Желудочно-кишечный Магнитный
магнитов свищ экстрактор
2 года М 15 ч 27 шариковых ДПК — То же
магнитов
14 лет М 4 сут 2 конусовидных ДПК, тонкая Межкишечный Коагуляционная петля
магнита кишка свищ
11 лет Д 3ч 4 шариковых
магнита
Желудок, ДПК — Магнитный экстрактор
12 лет М 10 ч 5 шариковых Желудок — Биопсийные щипцы
магнитов
1 год Д 2 мес 15 шариковых
магнитов
Желудок — Магнитный экстрактор
П р и м е ч а н и е. Методами диагностики во всех случаях были рентгенография и ЭГДС, также ЭГДС применяли во всех случаях при удалении
МИТ; здесь и в табл. 3: ДПК — двенадцатиперстная кишка.
11
еся в двенадцатиперстной кишке, вышло естествен- Следует отметить, что в отношении лечения детей
ным путем. с немагнитными инородными телами ЖКТ можно за-
2-ю группу составили 5 пациентов, у которых нимать выжидательную позицию в надежде на то, что
МИТ удалены с применением лапароскопии (табл. 2). эти предметы выйдут естественным путем. При вы-
У всех больных при ревизии брюшной полости от- явлении МИТ требуются срочная госпитализация и
мечались различные осложнения, вызванные наруше- удаление инородных тел. Одним из важнейших фак-
нием кровоснабжения кишечной стенки, преперфора- торов, влияющих на лечебную тактику, является сбор
циями, перфорациями и образованием межкишечных анамнестических данных, при котором уточняются
свищей (рис. 2 на вклейке). время, количество и последовательность (штучно или
После удаления магнитов и ушивания дефектов цепочкой) проглатывания магнитов. Для подтвержде-
кишки производили санацию и дренирование брюш- ния диагноза и определения локализации МИТ всем
ной полости. Послеоперационных осложнений не на- детям необходимо проведение обзорной рентгеногра-
блюдали. Дети выписаны домой на 7—10-е сутки. фии брюшной полости. Ультрасонография служит
Пациентам 3-й группы выполнена срединная ла- дополнительным методом исследования и выполня-
паротомия в связи с наличием разлитого гнойного пе- ется в основном в случае развитии осложнений. Ряд
ритонита и воспалительного инфильтрата (рис. 3 на авторов выступают за необходимость выполнения ла-
вклейке, табл. 3). паротомии при обнаружении МИТ ЖКТ для их уда-
Во время проведения оперативного вмешательства ления [8]. Как показывает наш опыт, при локализации
для определения локализации множественных МИТ, МИТ в верхних отделах ЖКТ проведение экстренной
расположенных на разных уровнях ЖКТ, нами при- ЭГДС позволяет извлечь магниты, не прибегая к опе-
менялся «поисковый щуп», представляющий собой рации. При удалении МИТ возникают определенные
магниты, уложенные в стерильную перчатку. После- сложности, так как существующие инструменты не
операционных осложнений не наблюдали. Дети вы- приспособлены для их извлечения. Разработанный и
писаны домой на 10—14-е сутки. внедренный в клинике магнитный экстрактор решает
Таблица 2
Срок до госпи- Метод диа-
Возраст Пол Количество и вид МИТ Локализация МИТ Осложнения Способ удаления
тализации гностики
3 года М 3 сут РГ, ЛС 13 шариковых магнитов Тощая, подвздошная Перфорация кишки ЛА
кишка
1 год М 2 сут РГ, ЛС 5 шариковых магнитов + Тощая, подвздошная Преперфорация, ЛА, энтеротомия
3 скрепки кишка перфорация кишки
10 лет М 20 сут РГ, ЭГДС, ЛС 7 дисковых магнитов Тонкая кишка Перфорация кишки ЛА
10 лет М 3 сут РГ, ЛС 8 шариковых магнитов Толстая, подвздош- Межкишечный свищ ЛА, энтеротомия
ная кишка
3 года Д 2 сут РГ, ЭГДС, ЛС 10 шариковых магнитов Тонкая кишка Межкишечный свищ ЛА, энтеротомия
П р и м е ч а н и е. РГ — рентгенография, ЛС — лапароскопия, ЛА — лапароскопически ассистированный способ.
Таблица 3
Срок до госпи- Метод Количество и Локализация
Возраст Пол Осложнения Способ удаления
тализации диагностики вид МИТ МИТ
4 года М 2 сут РГ, ЛС 7 шариковых ДПК, тонкая, Кишечная непроходи- Лапаротомия,
магнитов + толстая кишка мость, межкишечный свищ энтеротомия
металлическая
шайба
2 года Д 3 сут РГ, ЛС 3 шариковых Толстая, Перфорация кишки, Лапаротомия,
магнита подвздошная перитонит энтеротомия
кишка
1 год 5 мес Д 4 сут РГ, ЛС 3 шариковых Тонкая, сигмо- Заворот кишки Лапаротомия,
магнита видная кишка энтеротомия
1 год 9 мес М 6 сут РГ, УЗИ, ЛС 6 шариковых Желудок, Перфорация желудка и Лапаротомия,
магнитов тонкая, толстая кишки, перитонит энтеротомия,
кишка ушивание желудка
4 года М Не установлен РГ, ЛС 15 шариковых Тонкая кишка Перфорация кишки, Лапаротомия,
магнитов перитонит энтеротомия
2 года М 3 сут РГ, УЗИ, ЛС 6 шариковых Желудок, Перфорация желудка и Лапаротомия,
магнитов тонкая кишка кишки, перитонит энтеротомия,
ушивание желудка
2 года 8 мес Д 10 дней РГ, ЛС 10 шариковых Тонкая кишка Перфорация кишки, Лапаротомия,
магнитов перитонит энтеротомия
12
эту задачу, в том числе и при фиксированных МИТ. брать оптимальный вариант хирургического вме-
Таким образом, в ранние сроки заболевания и при от- шательства.
сутствии осложнений, вызванных перфорацией поло- 3. Лапароскопически ассистированное удаление маг-
го органа, для извлечения МИТ из верхних отделов нитов может быть применено у детей, не имею-
пищеварительного тракта целесообразно применение щих признаков разлитого перитонита и кишечной
ЭГДС. Если МИТ располагаются ниже дуоденоею- непроходимости.
нального перехода, эндоскопическая экстракция не 4. При вовлечении в процесс различных отделов
представляется возможной. ЖКТ или разлитом перитоните, возникшем на фо-
Проглоченные единичные МИТ, а также удовлет- не множественных перфораций, показана лапаро-
ворительное состояние ребенка и отсутствие клини- томия. При лапаротомии для поиска множествен-
ческих проявлений нахождения в ЖКТ инородных ных МИТ целесообразно применение магнитного
тел позволяют проводить рентгенологический кон- «поискового щупа».
троль за пассажем данных предметов по кишечнику в
надежде на их самостоятельный выход. При последо- Л И Т Е РА Т У РА ( п п . 2 , 3 , 6 - 1 0 с м . в R e f e r e n c e s )
вательном заглатывании нескольких магнитов может 1. Халифов Р.В. Магнитные инородные тела в желудочно-кишеч-
произойти их сцепление на различных уровнях ЖКТ, ном тракте у детей. Детская хирургия. 2012; 2: 51—2.
что приводит к перфорации и кишечной непроходи- 4. Разумовский А.Ю., Смирнов А.Н., Игнатьев Р.О., Халафов Р.В.,
мости [9, 11]. Тихомирова Л.Ю., Холостова В.В. Магнитные инородные тела
Отсутствие движения инородных тел по пище- желудочно-кишечного тракта у детей. Хирургия. 2012; 9: 64—9.
варительному тракту или возникновение болевого 5. Кацупеев В.Б., Чепурной М.Г., Ветрянская В.В., Матвеев О.Л.,
Арутюнов А.В., Дмитриев С.Г. Редкая причина перитонита у ре-
синдрома являются показанием к проведению лапа- бенка. Детская хирургия. 2012; 4: 56.
роскопии. Следует отметить, что даже при наличии
перфорационного отверстия возникают определен- REFERENCES
ные трудности во время извлечения шариковых маг-
нитов из просвета кишки, так как диаметр дефекта 1. Halifov R.V. The magnetic foreign bodies in gastrointestinal tract of
всегда меньше суммарного диаметра МИТ, что тре- children. Detskay khirurgiya 2012; 2: 51—2 (in Russian).
2. Butterworth J., Feltis B. Toy magnet ingestion in children revising
бует выполнения энтеротомии. На основании нашего the algorithm. J. Pediatr. Surg. 2007; 42: 3—5.
опыта можно утверждать, что отсутствие разлитого 3. Centers for Disease Control and Prevention. Gastrointestinal injuries
перитонита и выраженного спаечно-инфильтративно- from magnet ingestion in children. United States 2004-2006.
го процесса позволяет в полном объеме произвести MMWR Morbid. Mortal. Wkly Rep. 2006; 55: 1296—300.
ревизию органов брюшной полости и удалить МИТ 4. Razumovskiy A.Yu., Smirnov A.N., Ignat'ev R.O., Halafov R.V., Tiho-
лапароскопически ассистированным способом. mirova L.Ju., Holostova V.V. The magnetic foreign bodies of the
Множественные МИТ, наличие признаков разли- gastrointestinal tract in children. Khirurgiya. 2012; 9: 64—9 (in
Russian).
того перитонита или выраженного спаечно-инфиль- 5. Kacupeev V.B., Chepurnoj M.G., Vetrjanskaja V.V., Matveev O.L.,
тративного процесса служат показанием к лапарото- Arutjunov A.V., Dmitriev S.G. The rare reason of peritonitis at the
мии. child. Detskay hirurgia 2012; 4: 56 (in Russian).
Предложенный алгоритм действий при МИТ ЖКТ 6. Arana A., Hauser B., Hachimi-Idrissi S., Vandenplas Y. Management
у детей позволяет выбрать наиболее рациональную of ingested foreign bodies in childhood and review of the literature.
лечебную тактику и избежать тяжелых осложнений Eur. J. Pediatr. 2001; 160: 468—72.
7. Haraguchi M., Matsuo S., Tokail H. Sargical intervention for the in-
или неоправданных оперативных вмешательств. gestion of multipie magnet by children. J. Clin. Gastroenterol. 2004;
38: 915—6.
Выводы 8. Salomon S., Clausen C.H., Hollegaard S., Mahdi B. Perforation of
1. При локализации магнитов в верхних отделах the intestine after ingestion of magnetic items. Ugeskr. Laeger. 2007;
ЖКТ наиболее рациональным способом удаления 169: 49: 4239—40.
является эндоскопическая экстракция. 8. Nagaraj H.S., Sunil L. Multipie foreign body ingestion and ileal per-
2. При расположении магнитов ниже дуодено- foration. Pediatr. Surg. Int. 2005; 21: 718—20.
10. Sanjeev Dutta, Ario Barzin. Multipie Magnet Ingestion as a Source
еюнального перехода и отсутствии их движения of Severe Gastrointestinal Complication Requiring Surgical
по кишечнику показана лапароскопия, позволяю- Intervention. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2008; 162(2): 123—5.
щая уточнить локализацию инородных тел и вы- Поступила 25.01.13
13

УДК 616.341+616.348]-007.271-089.86
В.Г. Баиров1, С.А Амидхонова2, Н.А. Щеголева1, А.А. Сухоцкая2, А.Ф. Хидиров2, Т.П. Данилова1
ХАРАКТЕРИСТИКА АНАСТОМОЗОВ ПОСЛЕ ЗАКРЫТИЯ ЭНТЕРО-

И КОЛОСТОМ ПРИ АТРЕЗИЯХ ТОНКОЙ И ТОЛСТОЙ КИШКИ
1
Специализированный перинатальный центр ФГБУ ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова, 197341, Санкт-Петербург;
2
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, 191015, Санкт-Петербург
Баиров Владимир Гиреевич (Bairov Vladimir Gireevich), e-mail: v-bairov@mail.ru
Актуальность. Атрезия тонкой и толстой кишки является наиболее часто встречающиейся патологией среди всех случаев
врожденной кишечной непроходимости. При перитоните, сочетанных пороках развития целесообразно выведение энтеро-
стом в зависимости от уровня непроходимости.
Цель исследования. Предложить варианты создания кишечного анастомоза у новорожденных с атрезией тонкой и толстой
кишки на основании сравнительной оценки результатов применения различных видов анастомозов.
Представлен анализ результатов лечения 24 (44%) новорожденных c атрезией тонкой и толстой кишки, которым выпол-
нено этапное оперативное лечение (энтеро- и/или колостомия) с созданием отсроченного анастомоза, за период с 2000 по
2012 г. в детской городской больнице № 1 и Федеральном специализированном перинатальном центре Санкт-Петербурга.
В зависимости от уровня атрезии выполнены следующие виды стом: двойная еюностома — у 4 (17%) новорожденных,
двойная илеостома — у 13 (54%), двойная колостома — у 7 (29%) больных с последующим восстановлением непрерывности
кишечной трубки через 3—8 нед.
После закрытия двойной еюностомы анастомоз конец в конец был создан у 2 из 4 детей, оба новорожденных были недоно-
шенными. Т-образный анастомоз выполнен у 2 пациентов. Послеоперационных осложнений не было. После закрытия двой-
ной илеостомы анастомоз конец в конец произведен 8 новорожденным, при резекции илеоцекального угла анастомоз конец
в бок осуществлен у 5 пациентов. Среди этих больных доношенных было 11, недоношенных — 2. Осложнений и летальных
исходов не наблюдалось.
После закрытия двойной колостомы всем новорожденным был создан анастомоз конец в конец. Доношенными были 6 детей,
недоношенным 1 ребенок. Осложнений и летальных исходов не зарегистрировано.
Заключение. Выжили 88% новорожденных, летальность составила 12% — умерли 3 ребенка. Все умершие дети были с атре-
зией тощей кишки, также у них определены сочетанные пороки развития, сопутствующие заболевания, недоношенность
(р < 0,01).
К л ю ч е в ы е с л о в а : атрезия, стома, сочетанные пороки развития, анастомозы
V.G. Bairov, S.A. Amidkhonova, N.A. Shchegoleva, A.A. Sukhotskaya, A.F. Khidirov, T.P. Danilova
CHARACTERISTIC OF ANASTOMOSES AFTER THE CLOSURE OF ENTERO- AND COLOSTOMAS
IN PATIENTS WITH SMALL AND LARGE INTESTINAL ATRESIA
V.A.Almazov Specialized Perinatal Centre
I.I.Mechnikov North-West State Medical University, 191015 Sankt-Peterburg
Small and large intestinal atresia is a common condition in congenital bowel obstruction. In case of peritonitis and combined
malformations, enterostomas are constructed depending on the degree of obstruction.
Aim. To propose variants of intestinal anastomoses in newborn infants with small and large intestinal atresia based on the results of
comparison of their different types.
Materials and methods. The study included 24 (44%) newborns who underwent step by step surgical treatment (entero- and/or
colostomy) with a delayed anastomosis during 2000—2012.
Results. The following types of stomas were formed with subsequent (in 3—8 weeks) restoration of continuity of the intestinal tube
depending on the level of atresia: double jejunostoma in 4 (17%), double ileostoma in 13 (54%), double colostoma in 7 (29%)
newborns. End to end anastomosis was placed after the closure of double jejunostoma in 2 of the four babies (both premature).
T-shaped anastomosis was made in 2 patients. End to end anastomosis was placed after the closure of double ileostoma in 8 newborns
and end to side anastomosis in 5 patients after resection of the ileocecal angle. These infants included 11 full-term and 2 preterm ones.
Neither complications nor deaths were documented. End to end anastomosis was placed in all patients (6 full-term and 1 preterm ones)
after the closure of double colostoma. Complications and fatal outcomes were absent.
Conclusion. 88% of the patients survived while 3 premature ones with jejunal atresia, combined malformations, and concomitant
diseases died (12% lethality)
K e y w o r d s : atresia, stoma, combined malformations, anastomoses
Врожденная кишечная непроходимость является тологией среди случаев врожденной кишечной не-
одной из наиболее частых причин экстренной хирур- проходимости [2—4]. Техника хирургической кор-
гической коррекции у детей периода новорожден- рекции разнообразная. При наличии сопоставимых
ности. Характерными особенностями врожденной по диаметру кишечных петель предпочтение отдается
кишечной непроходимости являются резкое расши- созданию прямых или адаптированных анастомозов,
рение и функциональная недостаточность приводя- в остальных случаях выполняют Т-образный разгру-
щего отдела кишечника, сужение отводящего отдела зочный анастомоз [5]. При резекции терминального
кишечника при атрезии [1]. Атрезия тонкой и толстой отдела подвздошной и слепой кишки способом вы-
кишки является наиболее часто встречающиейся па- бора соединения тонкой и толстой кишки является
14
илеотрансверзоанастомоз или илеотрансверзостомия, детей было больше с атрезией тощей кишки, чем с
однако некоторые авторы указывают на наличие син- атрезией подвздошной кишки (р < 0,01). Так, средняя
дрома «слепого мешка», но должного подтверждения масса тела при поступлении у детей c атрезией тощей
данному наблюдению нет [6]. При перфорации при- кишки составила 2017 ± 505 г, с атрезией подвздош-
водящей петли с развитием тяжелого разлитого (вну- ной кишки — 3083 ± 737 г, с атрезией толстой киш-
триутробного) перитонита, наличии сочетанных по- ки — 3519 ± 508 г. Меньший гестационный возраст
роков развития, а также при лапаротомиях по поводу чаще отмечался у новорожденных с атрезией тощей
спаечной непроходимости целесообразным является кишки, чем у пациентов с атрезией подвздошной и
выведение энтеростом в зависимости от уровня не- толстой кишки (33 ± 2,6 нед против 38 ± 2,1 и 38 ±
проходимости [7—9]. Сочетанная патология встреча- 1,1 нед соответственно; р < 0,001). В 1-е сутки после
ется в среднем у 30—70% детей с кишечной непро- рождения были госпитализированы 17 (71%) детей,
ходимостью. Частота хирургических осложнений при во 2-е сутки — 4 (17%) ребенка, на 3—4-е сутки — 3
лечении врожденной кишечной непроходимости со- (12%) пациента. Сопутствующая патология (анемия,
ставляет 5—10%, смертность обусловлена сопутству- пневмония, гипоксически-ишемическое поражение
ющей патологией и не превышает 10% в развитых ЦНС, внутриутробная инфекция) выявлена у 1 (4%)
странах [10, 11]. новорожденного с атрезией тощей кишки и у 6 (25%)
Многообразие патоморфологических вариантов с атрезией подвздошной кишки. Сопутствующей па-
пороков кишечной трубки, отсутствие единого подхо- тологии у детей с атрезией толстой кишки не зареги-
да обусловливают сложность выбора хирургической стрировано (р < 0,01).
тактики лечения данной врожденной патологии. В зависимости от уровня атрезии выполняли сле-
Целью исследования было улучшение результа- дующие виды стом: двойную еюностому у 4 (17%)
тов хирургического лечения новорожденных детей с пациентов, двойную илеостому у 13 (54%), двойную
атрезией тонкой и толстой кишки, у которых потребо- колостому у 7 (29%) больных с последующим восста-
валась этапная хирургическая коррекция с созданием новлением непрерывности кишечной трубки через
отсроченного анастомоза. 3—8 (3 ± 1,5) нед. Варианты созданных анастомозов
представлены в таблице.
Материалы и методы После закрытия двойной еюностомы анастомоз
Проведен ретропроспективный анализ историй болезни конец в конец выполнен у 2 из 4 детей, оба новорож-
54 новорожденных, находившихся на лечении в детской го- денных были недоношенными. Т-образный анасто-
родской больнице №1 и Федеральном специализированном моз создан у 2 недоношенных пациентов. Послеопе-
перинатальном центре Санкт-Петербурга в период с 2000 по рационных осложнений не было.
2012 г. В изучаемую группу вошли новорожденные с атрези-
ей тонкой и толстой кишки. В зависимости от типа атрезии После закрытия двойной илеостомы анастомоз
и наличия сочетанных пороков пациенты были разделены на конец в конец произведен 8 новорожденным, у 5 па-
2 группы. В 1-ю группу были включены новорожденные, ко- циентов при резекции илеоцекального угла выполнен
торым созданы первичные межкишечные анастомозы — 30 анастомоз конец в бок. Доношенных среди этих детей
(56%), во 2-ю — дети, которым выполнено этапное опера- было 11, недоношенных — 2. Осложнений и леталь-
тивное лечение (энтеро- и/или колостомия) с созданием от- ных исходов не отмечалось.
сроченного анастомоза — 24 (44%). В данной статье рассма- После закрытия двойной колостомы всем ново-
тривается лечение только новорожденных 2-й группы. рожденным создавали анастомоз конец в конец. Сре-
Статистическую обработку проводили на персональном ди этих детей доношенных было 6, недоношенный
компьютере с помощью статистического пакета SPSS 18.0 и был 1. Осложнений и летальных исходов не зареги-
MedCalc 11.2 for Windows. Сравнительный анализ проведен
за 2000—2012 гг. Для описательного анализа рассчитывали стрировано.
пропорциональное соотношение анализируемых параме- Наиболее тяжелое течение послеоперационного
тров. При нормальном распределении величин рассчитыва- периода наблюдалось у детей, которым выполняли
ли среднее (М) и его стандартное отклонение (СО), в других отсроченный анастомоз после двойной еюностомии.
случаях рассчитывали медиану (Ме) и интерквартильный Данная группа новорожденных требует отдельного
размах (ИР). Для оценки межгрупповых различий применя- рассмотрения.
ли различные методы непараметрической статистики. Для
анализа связи признаков использована ранговая корреляция Варианты анастомозов у детей со стомами (n = 24)
по Спирмену. Критической границей достоверности нами
Вид анастомоза
была принята величина α, равная 0,05. Наложенная
конец в конец в Итого
стома Т-образный
Результаты и обсуждение конец бок
По уровню атрезии кишки больные распределены Двойная 2 — 2 4/3
следующим образом: у 17 (71%) новорожденных на- еюностома
блюдалась атрезия тонкой кишки, из них у 4 (17%) Двойная 8 — — 8/0
атрезия тощей кишки, у 13 (54%) атрезия подвздош- илеостома
ной кишки; у 7 (29%) пациентов диагностирована Двойная — 5 — 5/0
атрезия толстой кишки. У 1 новорожденного наблю- илеоколостома
далось сочетание атрезии тощей кишки с гастроши- Двойная 7 — — 7/0
зисом. колостома
Мальчиков было 13 (54%), девочек — 11 (46%). У Всего… 17/2 5/0 2/1 24/3
5 (21%) больных изучаемой группы отмечались при- П р и м е ч а н и е. В числителе — общее число детей, которым
знаки недоношенности и незрелости. Маловесных создан анастомоз, в знаменателе — число умерших.
15
У всех пациентов с двойной еюностомой опреде- 7. Иванов В.В., Аксельров М.А., Аксельров В.М. и др. Энтеро- и ко-
лялся IV тип атрезии. После создания отсроченного лостома в этапном лечении низкой кишечной непроходимости у
новорожденных. Детская хирургия. 2006; 6: 14—7.
анастомоза умерли 3 из 4 больных с двойной еюно-
стомой. У этих детей, поступивших повторно спустя
REFERENCES
2 мес, возникла поздняя спаечная кишечная непрохо-
димость, потребовавшая повторного хирургического 1. Savina V.А., Varfolomeev А.R. et al. Congenital Intestinal Obstruc-
вмешательства, которое имело неблагоприятный ис- tion: The choice of the surgical tactics and techniques of intestinal
ход. Основная причина летального исхода у новорож- suture. Dal'nevostochnyy meditsinskiy zhurnal. 2012; 2: 37—40 (in
Russian).
денных данной группы — наличие сопутствующей и 2. Ekwunife O.H., Oguejiofor I.C., Modekwe V.I., Osuigwe A.N. Jejuno-
сочетанной патологии, отягощающей прогноз; также ileal atresia: A 2-year preliminary study on presentation and outcome.
отмечалась генерализация инфекционного процесса, Nigerian J. Clin. Pract. 2013; 15: 354—7.
на фоне которого произошло развитие полиорганной 3. Osifo O.D., Okolo C.J. Management of intestinal atresia: Challenges
недостаточности. and outcomes in a resource-scarce region. Surg. Pract. 2009; 13:
При секционном исследовании у 2 пациентов за- 36—41.
регистрированы массивный продуктивный перито- 4. Ozturk H., Ozturk H., Gedik S., Duran H., Onen A. A comprehensive
analysis of 51 neonates with congenital intestinal atresia. Saudi Med.
нит, развитие геморрагического синдрома, генерали- J. 2007; 38: 1050—4.
зация инфекции, у 1 ребенка тяжелое состояние было 5. Kucherov Yu.I., Dorofeeva Е.I. The experience in the treatment of
обусловлено развитием синдрома короткой кишки patients with congenital intestinal obstruction in a perinatal center.
(общая длина кишки 62 см) с последующим присо- Detskata Khirurgiya, Moskva. 2009; 5: 11—6 (in Russian).
единением вирусно-бактериальной пневмонии, что 6. Rukhlyada N.V., Gaivoronskiy I.V., Luk'yanenko A.D. Ileo-ascendo
ускорило наступление летального исхода. anastomosis. Vestnik Khirurgii of I.I. Grekova. 2004; 6: 35—8 (in
Russian).
7. Ivanov V.V., Akselrov M.A. et al. Entero-colostomy in the staged
Л И Т Е РА Т У РА ( п п . 2 - 4 , 8 - 1 1 с м . в R e f e r e n c e s ) treatment of low intestinal obstruction in newborns. Detskata
1. Саввина В.А., Варфоломеев А.Р. и др. Врожденная кишечная Khirurgiya. 2006; 6: 14—7 (in Russian).
непроходимость: Выбор хирургической тактики и техники ки- 8. Stollman T.H., de Blaauw I., Wijnen M.H. Decreased mortality but
шечного шва. Дальневосточный медицинский журнал. 2012; 2: increased morbidity in neonates with jejunoileal atresia; a study of
37—40. 114 cases over a 34-year period. J. Pediatr. Surg. 2009; 44: 217—21.
5. Кучеров Ю.И., Дорофеева Е.И. Опыт лечения пациентов с врож- 9. Al-Salem A.H., Oquaish M. Adhesive Intestinal obstruction in infants
денной кишечной непроходимостью в условиях перинатального and children: The place of conservative treatment. ISRN Surg. 2011;
центра. Детская хирургия. 2009; 5: 11—6. 10: 1—4.
6. Рухляда Н.В., Гайворонский И.В., Лукьяненко А.Д. Илеоасцен- 10. Eds M. Ziegler et al. Operative Pediatric Surgery. 2003. P. 1339.
доанастомоз. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 2004; 6: 11. Eds D. Burge M. et al. Pediatric surgery. 2005.
35—8.

УДК 616.37-002.1-002.4-089
А.Е. Машков, А.В. Сигачев, В.И. Щербина, Д.А. Пыхтеев, А.Е. Наливкин, Ю.Н. Филюшкин
ЛЕЧЕНИЕ ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА У ДЕТЕЙ

Отделение детской хирургии ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский
клинический институт им. М.Ф.Владимирского, 129110, Москва
Машков Александр Евгеньевич (Mashkov Alexandr Evgen’evich), e-mail: malexe@yandex.ru
Цель работы — продемонстрировать результаты хирургического лечения детей с деструктивными формами панкреатита.
Материалы и методы. В статье приведены результаты ретроспективного анализа историй болезни детей с острым пан-
креатитом (ОП), находившихся на стационарном лечении в клинике детской хирургии Московского областного научно-ис-
следовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского с 1991 по 2011 г. Из 129 детей с ОП отечная форма
наблюдалась у 88, деструктивные формы были у 41 ребенка.
Результаты. У 16 (39%) детей с деструктивным панкреатитом (ДП) заболевание было осложнено: у 8 больных — формиро-
ванием кист поджелудочной железы различной локализации, еще у 8 — наличием наружных панкреатических свищей. Общая
летальность составила 2,3%, летальность при деструктивных формах — 6,8%, послеоперационная летальность — 10,7%.
Заключение. Наиболее частыми причинами (57% случаев), приводившими к ДП, были травмы и заболевания желчевыводя-
щих путей. Для больных с ДП обоснована необходимость дифференцированного подхода к выбору оперативного вмешатель-
ства (лапаротомия, лапароскопическая санация, пункция под ультразвуковым контролем), описан комплекс консервативных
мероприятий. После стационарного лечения детям, перенесшим ДП, необходимо назначение комплекса реабилитационных
мероприятий под контролем педиатра и гастроэнтеролога и динамическое наблюдение детского хирурга.
К л ю ч е в ы е с л о в а : деструктивный панкреатит, острый панкреатит, лечение, дети, поджелудочная железа
A.E. Mashkov, A.V. Sigachev, V.I. Shcherbina, D.A. Pykhteev, A.E. Nalivkin, Yu.N. Filyushkin
TREATMENT OF DESTRUCTIVE PANCREATITIS IN CHILDREN
M.F.Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute. 129110 Moscow
16
Aim. To demonstrate results of surgical treatment of destructive pancreatitis in children.

Materials and methods. Retrospective analysis of medical histories of children with acute pancreatitis (AP) hospitalized in 1991-2001
was undertaken. 88 and 41 of the 129 patients had oedematous and destructive forms of pancreatitis respectively.
Results. 16 (39%) of the children presented with complications of destructive pancreatitis (DP): 8 had pancreatic cysts of different
localization and 8 external pancreatic fistulas. Overall lethality was 2.3%, deaths from DP occurred ion 6.8% cases, postoperative
lethality amounted to 10.7%.
Conclusion. The commonest causes of DP were injuries and bile duct diseases (57% of the cases). Patients with DP require differential
approach to the choice of surgical intervention (laparotomy, laparoscopic sanation, puncture under ultrasound control). A complex of
surgical procedures is described. In-patient treatment of DP should be followed by remedial therapy under control of a pediatrician,
gastroenterologist and pediatric surgeon
K e y w o r d s : destructive pancreatitis, acute pancreatitis, treatment, children, pancreas
Одной из актуальных проблем детской хирургии у детей в соответствии с частотой встречаемости сле-
является острый панкреатит (ОП) — асептическое дующие:
воспаление поджелудочной железы (ПЖ) демаркаци- — заболевания желчных путей (кисты холедоха и
онного характера, в основе которого лежат процессы ПЖ, стеноз сфинктера Одди, желчнокаменная бо-
некробиоза панкреатоцитов и ферментной аутоагрес- лезнь, аномальное впадение желчных и панкреатиче-
сии с последующим развитием некроза, дегенера- ских протоков, опухоли), лекарственный панкреатит
ции железы и присоединением вторичной инфекции. (провоцируется приемом азатиоприна, вальпроевой
Диагностика и лечение этого заболевания зачастую кислоты, стероидов, тетрациклина, L-аспаргиназы,
являются сложной задачей, нередко отмечаются не- иммуносупрессантов);
удовлетворительные результаты лечения, развива- — идиопатический ОП;
ются тяжелые осложнения, болезнь переходит в хро- — системные заболевания (синдром Рея, болезнь Ка-
ническую форму. В последнее время интерес к этой васаки и т. д.) и травмы (тупая травма живота, откры-
проблеме возрастает. Имеются публикации, сообща- тая травма);
ющие об увеличении числа случаев диагностики ОП — метаболические нарушения (гиперкальциемия, ги-
у детей [1]. Точных данных о частоте ОП в детском перглицеридемия, гиперлипидемия и т. д.);
возрасте нет, а приводимые в литературе сведения — наследственные и инфекционные заболевания (ви-
достаточно разноречивы. Так, ОП в структуре абдо- рус Коксаки, ротавирус, проникновение в железу ми-
минального синдрома у детей, по данным некоторых крофлоры из верхних отделов желудочно-кишечного
авторов [2—7], составляет от 0,4 до 1—1,5 % и пред- тракта и др.).
ставлен в основном деструктивными формами. Кроме того, причинами возникновения ОП у детей
Этиология ОП у детей разнообразна, и диагно- называют сосудистые нарушения — тромбозы, эмбо-
стика его нередко представляет для врача большую лии (могут наблюдаться при системной красной вол-
проблему [8]. Так, по данным литературы [9], до- чанке и тромбоцитопенической пурпуре), кровоизли-
госпитальные диагностические ошибки достигают яния в железу, функциональные нарушения (рефлюкс
40—45%, ошибки в приемном покое — 16—22%, а из двенадцатиперстной кишки в панкреатический
в стационаре — 10—16%. Это обусловлено несколь- проток), нейрогенные факторы как следствие острых
кими факторами: относительно редкой встречаемо- хирургических заболеваний органов брюшной поло-
стью заболевания в детском возрасте, возможностью сти и др. [9].
течения под маской многих острых хирургических Учитывая нарастающую частоту встречаемости
заболеваний, пищевой токсикоинфекции, трудностью ОП у детей, трудности диагностики и нередко возни-
сбора анамнеза и выявления характера и локализации кающие тяжелые осложнения при этой патологии, мы
боли, особенно у детей раннего возраста, различия- приводим наши результаты хирургического лечения
ми в течении по сравнению картиной заболевания у деструктивных форм панкреатита.
взрослых — не только с точки зрения этиологии, но и
с точки зрения клинических проявлений, малой осве- Материалы и методы
домленностью врачей об особенностях заболевания, Нами проведен ретроспективный анализ историй болез-
особенно хирургов общего профиля. ни детей с диагнозом ОП, находившихся на стационарном
Также возрастает встречаемость у детей деструк- лечении в клинике детской хирургии Московского област-
тивных форм ОП, которые достигают 25—30% среди ного научно-исследовательского клинического института
всех форм заболевания [10]. Высокой остается леталь- (МОНИКИ) им. М.Ф. Владимирского с 1991 по 2011 г. Всего
ность при ОП. У детей, по сводным данным литерату- с ОП получали лечение 129 больных — 57 (44%) мальчиков
ры [1, 11], она составляет более 11% при легком тече- и 72 (56%) девочки. Возраст пациентов составлял от 6 мес
нии и доходит до 90% при деструктивных формах. до 17 лет, наибольшее количество (36%) детей были в воз-
В отличие от ситуации у взрослого населения, где расте 11-13 лет. Отечная форма панкреатита наблюдалась у
88 (68%) детей. Деструктивные формы диагностированы у
основными этиологическими факторами ОП являют- 41 (32%) ребенка: панкреонекроз у 6 (14,6%) больных, ге-
ся желчнокаменная болезнь и злоупотребление алко- моррагический панкреонекроз у 8 (19,5%), панкреонекроз
голем, у детей причины возникновения заболевания с формированием кист, наружных панкреатических свищей
более разнообразны, включают в себя также различ- у 16 (39%), панкреонекроз с панкреатогенным перитонитом
ные системные заболевания, и со все возрастающей у 6 (14,6%), панкреонекроз с забрюшинной флегмоной у 5
частотой регистрируется вторичное поражение ПЖ (12,2%) пациентов.
после различных медицинских вмешательств. По по- По нашим данным, наиболее часто деструктивный пан-
следним данным [1], 5 основных причин развития ОП креатит (ДП) возникал вследствие заболеваний желчевыво-
17
дящих путей (34%) и травм (23%). Кроме того, деструкция ность была выше, чем концентраций амилазы и липа-
ПЖ отмечена при вирусных инфекциях (18%), после меди- зы сыворотки и данных УЗИ [13].
цинских манипуляций (эндоскопической ретроградной хо- Все дети с ДП до поступления в клинику были
лангиопанкреатографии — 2%, операции — 7%), при обо-
стрении хронического панкреатита (7%) и в связи с другими
первично оперированы в стационарах Московской
причинами (9%). области. 39 (95,5%) детям выполнена лапаротомия
У всех детей с заболеваниями ПЖ использовали диагно- с санацией и дренированием сальниковой сумки и
стический алгоритм, включавший оценку клинического со- брюшной полости. Двум (4,5%) пациентам произве-
стояния ребенка, клинических анализов крови и мочи, био- дена диагностическая лапароскопия с дренированием
химического анализа крови и мочи (определяли уровни ли- сальниковой сумки и брюшной полости.
пазы, панкреатической амилазы, трипсина и антитрипсина), В нашей клинике из 41 ребенка с ДП повторно
данных УЗИ органов брюшной полости, обзорной рентгено- оперированы 28. Всего у повторно оперированных
графии брюшной полости, по показаниям — рентгеновской больных выполнено 33 оперативных вмешательства:
КТ, фиброгастродуоденоскопии.
лапаротомий — 24 (72,7%), пункций под ультразвуко-
Результаты и обсуждение вым контролем — 4 (12%), лапароскопических сана-
При анализе историй болезни больных с ДП пре- ций — 5 (15%). До 2000 г. всем больным с ДП произ-
обладали жалобы на боли в животе, повторную рво- водили верхнесрединную лапаротомию. Показаниями
ту, повышение температуры тела, иногда до высоких к операции служили нарастание симптомов перитони-
цифр, в единичных случаях наблюдалась иктерич- та, появление выпота в сальниковой сумке, признаки
ность кожи и слизистых. В клиническом анализе кро- гнойного процесса в железе, увеличение желтухи, не-
ви отмечался лейкоцитоз до 20—25·109/л и выше со эффективность консервативной терапии, сочетанная
сдвигом формулы влево. Вследствие эксикоза неред- патология в гепатодуоденальной зоне (калькулезный
ко возрастали количество эритроцитов, гематокрит. холецистит и др.), наличие симптомов кровотечения.
Одним из наиболее часто используемых методов Брюшную полость санировали растворами на-
контроля течения панкреатита является определение трия хлорида и гемодезом, осуществляли вскрытие
значений панкреатической амилазы сыворотки крови. сальниковой сумки. В случае разлитого перитонита
При этом следует отметить важность существенного выполняли назогастральную интубацию кишечника,
повышения ее концентрации — в 3 раза и более (нор- брюшную полость дренировали одним — двумя дре-
ма 13—53 ед/л), так как незначительное увеличение нажами. При поражении головки ПЖ ее мобилизова-
может быть связано с другими заболеваниями [1, 11]. ли, гнойник вскрывали, а полость сальниковой сумки
Чувствительность и специфичность этого метода, по дренировали двумя дренажами. При напряженном
данным литературы [12], составляют 75—92 и 20— желчном пузыре производили холецистостомию, ко-
60% соответственно. Во всех случаях ДП мы наблю- торую у детей целесообразно выполнять по типу ла-
дали повышение показателей панкреатической ами- пароскопической холецистостомии.
лазы сыворотки крови, которые варьировали от 68 до С диагностической и лечебной целью в настоящее
1218 ед/л. Повышение содержания липазы — более время в нашей клинике применяются малоинвазив-
точный и специфичный тест повреждения ПЖ. Его ные чрескожные пункционные вмешательства под
чувствительность и специфичность составляют 86— ультразвуковым контролем. Такие вмешательства
100 и 50—99% соответственно [12]. У наших боль- осуществляли при образовании жидкостных коллек-
ных с ДП уровень липазы колебался от 81 до 930 ед/л торов в забрюшинной и парапанкреатической клет-
(норма 5,6—51,3 ед/л). Выраженность повышения чатке и при сформированных парапанкреатических
значений этих ферментов не коррелирует со степенью абсцессах, диаметр которых составлял не менее 5 см.
повреждения ПЖ, поэтому о тяжести панкреатита по Во время пункции производили забор содержимо-
данному показателю судить нельзя, так же как нор- го для микробиологического исследования с целью
мальный уровень рассматриваемых ферментов еще дифференциации асептического и инфицированного
не говорит об отсутствии ОП. панкреонекроза. При обоснованных показаниях и со-
В качестве альтернативного скринингового теста блюдении методологии эти вмешательства легко вы-
наличия ОП у детей, обладающего высокой специ- полнимы, малотравматичны и достаточно эффектив-
фичностью и чувствительностью, определяли пока- ны. Контроль за динамикой панкреатита проводили с
затели трипсиногена-2 в моче с помощью экспресс- помощью ультразвуковой диагностики и рентгенов-
теста Actim Pancreatitis (фирма «Medix Biochemica»). ской КТ органов брюшной полости.
Actim Pancreatitis — одностадийный качественный В последние годы в нашей клинике у детей с ОП
экспресс-тест регистрации уровня трипсиногена-2 в используются лапароскопические вмешательства.
моче, основанный на иммунохроматографии. Поро- Лапароскопия является одним из достаточно эффек-
говая концентрация трипсиногена-2, определяемая тивных лечебно-диагностических методов при ОП,
с помощью этого теста в моче, составляет 50 мкг/л но с ее помощью не всегда возможно непосредствен-
и расценивается как слабоположительный результат. но осмотреть ПЖ, оценить масштаб и характер по-
Проведенное в клинике детской хирургии МОНИКИ ражения ПЖ, брюшины и клетчатки забрюшинного
им. М.Ф. Владимирского в 2006—2008 гг. у 24 детей пространства. Так, у одного ребенка с посттравма-
исследование информативности и чувствительности тическим панкреатитом и сформировавшейся ки-
качественного определения трипсиногена 2 экспресс- стой ПЖ лапароскопию выполняли трижды с целью
тестом Actim Pancreatitis показало его высокие спец- дренирования сальниковой сумки и осумкованной
ифичность и чувствительность в диагностике ОП и полости большого сальника. В дальнейшем у этого
реактивных изменений ПЖ, причем его информатив- ребенка вследствие отсутствия положительной дина-
18
мики произведены срединная лапаротомия, вскрытие бенно пефлоксацин), цефалоспорины III—IV поколе-
и дренирование сальниковой сумки обычным спосо- ния (цефипим), аминогликозиды в возрастных дози-
бом. Тем не менее этот метод позволяет осуществлять ровках. Данные антибактериальные препараты в обя-
малоинвазивные лечебные манипуляции и помогает зательном порядке сочетали с метронидазолом как с
в сомнительных диагностических случаях избежать препаратом, действующим на облигатные анаэробы.
высокотравматичных открытых операций. Показания Панкреонекроз является фактором риска развития
для лапароскопических вмешательств, по нашему грибковой суперинфекции, что требует добавления
мнению, следующие: в терапию противогрибковых препаратов (например,
— наличие клинических признаков ферментативного флуконазола — до 100 мг/сут или дифлюкана).
панкреатогенного перитонита; С целью стимуляции иммунитета назначали Т-ак-
— выявление выпота в сальниковой сумке или брюш- тивин в возрастной дозировке подкожно 1 раз в сутки
ной полости на фоне отсутствия эффекта от консер- на ночь в течение 5—14 дней. Кроме того, применяли
вативной терапии в течение суток и сохраняющегося ронколейкин, который усиливает иммунорезистент-
болевого синдрома; ность, стимулируя пролиферативную активность
— необходимость дифференциальной диагностики Т-лимфоцитов и последующий синтез интерлейкина-2
ОП с другими заболеваниями органов брюшной по- (вводили до 500 000 ЕД внутривенно капельно, с ин-
лости. тервалами 2—3 дня). Назначение и отмена этих пре-
При лечении больных с ОП большое значение паратов должны производиться под контролем имму-
имеет и рациональная консервативная терапия. По- нограммы. Для стимуляции клеточного иммунитета
давление ферментной активности ПЖ и создание осуществляли УФО крови на аппарате «Изольда» из
физиологического покоя ПЖ — главное условие при расчета 2 мл на 1 кг массы тела больного и чрескожное
лечении любых форм ОП — достигались, во-первых, облучение крови инфракрасным лазером.
абсолютным прекращением энтерального питания на У 16 (39%) детей с ДП заболевание было осложнено:
срок не менее 7—10 сут, а во-вторых — уменьшением у 8 больных — формированием кист поджелудочной
желудочной секреции и снижением pH желудочного железы различной локализации, еще у 8 —наличием
сока посредством назначения Н2-блокаторов (квама- наружных панкреатических свищей. Эти осложнения
тел, зантак) или ингибиторов протонной помпы (ло- наблюдались в основном у детей с посттравматиче-
сек). Наиболее эффективными препаратами являются ским ДП — 11 (68,8%) случаев. У 2 (4,9%) пациентов
нейропептиды (соматостатин, сандостатин, октрео- с посттравматическим ДП выявлены кисты ПЖ в соче-
тид). Эти препараты назначали в максимально ранние тании с наружными панкреатическими свищами.
сроки в дозе 0,01—0,05 мг 2—3 раза в сутки, детям Из 129 наблюдавшихся нами детей умерли 3 ре-
старшего возраста до 0,4 мг в сутки, на 7—10 дней. бенка. Умершие дети были из числа прооперирован-
Ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс и др.) при- ных пациентов, 2 из них были оперированы повторно.
меняли редко ввиду их низкой эффективности. Летальный исход у 2 больных наступил от продолжа-
Энтеральное питание у детей начинали вводить с ющегося гнойного процесса в железе и гнойного пе-
7—10-х суток от начала лечения при условии улучше- ритонита. 1 ребенок, поступивший в очень поздние
ния состояния пациента: отсутствии абдоминальных сроки, погиб от продолжающегося внутрибрюшного
болей, уменьшении лейкоцитоза, снижении показате- кровотечения. Общая летальность составила 2,3%,
лей панкреатической амилазы и липазы крови, отсут- летальность при деструктивных формах — 6,8%, по-
ствии прогрессирования отека ПЖ и формирования слеоперационная летальность — 10,7%.
патологических коллекторов жидкости по данным После проведенного лечения и перенесенных опе-
рентгеновской КТ и динамического УЗИ брюшной раций дети выписаны для реабилитационных меро-
полости. приятий в амбулаторных условиях под контролем
Болевой синдром купировали с помощью анальге- педиатров и гастроэнтерологов и динамического на-
тиков и спазмолитиков (трамал, дроперидол, барал- блюдения детского хирурга.
гин, но-шпа, папаверин) или применяли эпидураль-
ную анестезию. Выводы
Проводили интенсивную инфузионно-трансфу- 1. Наиболее частыми причинами (57% случаев),
зионную терапию, направленную на восстановление приведшими к возникновению ДП, были травмы и за-
гемодинамики, регидратацию, коррекцию нарушений болевания желчевыводящих путей.
кислотно-щелочного баланса. Антибактериальную 2. В качестве альтернативного скринингового те-
терапию назначали по результатам изучения состава ста ОП у детей, обладающего высокой специфично-
и чувствительности полученной микробной флоры из стью и чувствительностью, целесообразно использо-
патологического очага. До получения данных микро- вать экспресс-тест Actim Pancreatitis.
биологического исследования применяли антибиоти- 3. У больных с ДП необходим дифференцирован-
ки широкого спектра действия. По данным микроби- ный подход к выбору вида оперативного вмешатель-
логического исследования из патологического очага у ства.
больных с ДП наиболее часто высевали: P. aeruginosa, 4. Благоприятному исходу при лечении больных
E. coli, Klebsiella, E. faecalis, коагулазонегативные ста- с ДП способствует тщательно выверенный комплекс
филококки (в 86% случаев). Гораздо реже выявляли консервативных мероприятий и соответствующего
Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Clostridium оперативного вмешательства.
spp. Использовали следующие группы препаратов: 5. После проведенного стационарного лечения де-
карбапенемы (тиенам, меронем), фторхинолоны (осо- тям, перенесшим ДП, необходимы комплекс реаби-
19
литационных мероприятий под контролем педиатра the literature. Jornal de Pediatr. (Rio de J.). 2012; 88 (2): 101—14.
и гастроэнтеролога и динамическое наблюдение дет- 2. Poliyakova S.I. Rannie projavlenija hronicheskogo pankreatita
u detej (kliniko-laboratornaja i jehograficheskaja diagnostika s
ского хирурга. uchetom trofologicheskogo statusa). Cand. med sci. Diss. Moscow;
2003 (in Russian).
Л И Т Е РА Т У РА ( п п . 1 , 5 - 7 , 1 1 - 1 3 с м . в R e f e r e n c e s )
3. Stepanov A.Je., Shumov N.D., Bopodachev A.V., Volkov I.Je., Kop-
2. Полякова С.И. Ранние проявления хронического панкреатита у kmazov M.S. Diagnostika i hipupgicheskoe lechenie gopmonppo-
детей (клинико-лабораторная и эхографическая диагностика с ducipujushhih zabolevanij podzheludochnoj zhelezy u detej.
учетом трофологического статуса). Дис. ... канд. мед. наук. М.; Detskaya khirurgiya. 1999; 3: 14—7 (in Russian).
2003. 4. Jakovenko A.V. Hronicheskij pankreatit, klinika i diagnostika. Leche-
3. Степанов А.Э., Шумов Н.Д., Боpодачев А.В., Волков И.Э., nie hronicheskogo pankreatita. Praktikuyushhiy vrach. 1998; 13 (2):
Коpкмазов М.С. Детская хирургия. 1999; 3: 14—7. 34—7 (in Russian).
4. Яковенко А.В. Хронический панкреатит, клиника и диагностика. 5. Benifla M., Weizman Z. Acute pancreatitis in childhood: analysis of
Лечение хронического панкреатита. Практикующий врач. 1998; literature data. J Clin Gastroenterol. 2003; 37 (2):169-72.
13 (2): 34—7. 6. Hardt P.D., Bretz L., Kraus A. et al. Pathological exocrine pancreatic
8. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. СПб: Пит.-Тал; function and duct morphology in patients with cholelithiasis. Dig Dis
1997; т. 2. Sci. 2001; 46(3): 536—9.
9. Острый панкреатит у детей (клиника, диагностика и лечение). 7. Udekwu P.O., Gurkin B., Oiler D.W. The use of computed tomography
Пособие для врачей / Цуман В.Г., Римарчук Г.В., Щербина В.И., in blunt abdominal injuries. Am. Surg. 1996; 62 (1): 56—9.
Машков А.Е., Семилов Э.А. и др. М.: МОНИКИ; 2003. 8. Ashkraft K.U., Holder T.M. Detskaya khirurgiya. vol.2. SPb.: Pit-Tal,
10. Филин В.И. Хирургическая тактика при остром некротическом 1997 (in Russian).
геморрагическом панкреатите в разные периоды его развития. 9. Cuman V.G., Rimarchuk G.V., Sherbina V.I., Mashkov A.E., Semilov
Вестник хирургии. 1991; 2: 53-55. Je.A. et al. Ostryj pankreatit u detej (klinika, diagnostika i lechenie).
11. Luis Rodrigo Saez. Pancreatitis — Treatment and Complications. Posobie dlja vrachej. Moscow: MONIKI; 2003 (in Russian).
InTech. 2012. Avaible at: http://www.intechopen.com/books/ 10. Filin V.I. Hirurgicheskaja taktika pri ostrom nekroticheskom gemor-
pancreatitis-treatment-and-complications ragicheskom pankreatite v raznye periody ego razvitija. Vestnik
12. Luis Rodrigo. Acute Pancreatitis. InTech. 2012. Avaible at: http:// hirurgii. 1991; 2: 53—5 (in Russian).
www.intechopen.com/books/acute-pancreatitis 11. Luis Rodrigo Saez. Pancreatitis — Treatment and Complications.
13. Филюшкин Ю.Н., Машков А.Е. Экспресс-диагностика заболева- InTech. 2012. Avaible at: http://www.intechopen.com/books/pan-
ний поджелудочной железы у детей в хирургической практике. creatitis-treatment-and-complications
Детская хирургия. 2010; 2: 23-25. 12. Luis Rodrigo. Acute Pancreatitis. InTech. 2012. Avaible at: http://
www.intechopen.com/books/acute-pancreatitis
REFERENCES 13. Filjushkin Ju.N., Mashkov A.E. Jekspress-diagnostika zabolevanij
podzheludochnoj zhelezy u detej v hirurgicheskoj praktike. Detskaja
1. Eduardo Mekitarian Filho, Werther Brunow de Carvalho, Felipe hirurgija. 2010; 2: 23—5 (in Russian).
Duarte Silva. Acute pancreatitis in pediatrics: a systematic review of Поступила 24.12.12

УДК 616.231-007.253-031:611.329]-089.844
М.Г. Чепурной1, Г.И. Чепурной1, А.Б. Романеев2, В.Б. Кацупеев1, К.Г. Франциянц2, А.А. Хохлачев2,
В.В. Васильев2, А.В. Чернозубенко2
РЕКАНАЛИЗАЦИЯ ТРАХЕОПИЩЕВОДНОГО СВИЩА

ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ АТРЕЗИИ ПИЩЕВОДА
1
Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России, 344022, Ростов-на-Дону;
2
Областная детская клиническая больница Минздрава Ростовской области, 344015, Ростов-на-Дону
Чепурной Михаил Геннадьевич (Chepurnoy Mikhail Gennadievich), e-mail: chepur@rambler.ru
В клинике детской хирургии Ростовского государственного медицинского университета и Ростовской областной детской
больнице выполнено лечение реканализации трахеопищеводного свища после наложения прямого пищеводного анастомоза у
5 больных с атрезией пищевода. Авторы считают, что причиной реканализации свища могут быть перевязка или прошива-
ние дистального конца пищевода без его отсечения от трахеи, образование абсцессов между стенками пищевода и трахеи.
С учетом накопленного опыта даны практические рекомендации по диагностике и технике хирургического лечения таких
свищей. В диагностике имеют значение клиника, данные трахео- и эзофагоскопии. При хирургическом лечении производят
трансплевральную торакотомию, выделение и поэтапное пересечение свища, мобилизацию задних стенок пищевода и тра-
хеи, герметичное ушивание стенок пищевода и трахеи в местах дефектов, дренирование плевральной полости.
К л ю ч е в ы е с л о в а : атрезия пищевода, реканализация трахеопищеводного свища
M.G. Chepurnoy, G.I. Chepurnoy, A.B. Romaneev, V.B. Katsupeev, K.G. Frantsiyants, A.A. Khokhlachev,
V.V. Vasiliev, A.V. Chernozubenko
RECANALIZATION OF TRACHEOESOPHAGEAL FISTULA AFTER SURGERY FOR OESOPHAGEAL ATRESIA
Rostov State Medical University
Regional Children's Cinical Hospital, 344015 Rostov-on-Don
Recanalization of tracheoesophageal fistula after placement of direct oesophagel anastomosis was treated in 5 patients with
oesophageal atresia. Recanalization is believed to be caused by ligation or suturing of the distal end of oesophagus without its
separation from trachea and formation of abscesses between the walls of the two organs. Recommendations on diagnostics and
20
surgical technique are proposed. The condition is diagnosed based on clinical features and results of tracheoesophgoscopy. Its surgical
treatment includes transpleural thoracotomy, isolation of the fistula, and its step by step excision, mobilization of posterior walls of
oesophagus and trachea, hermetic suturing of their defects, and drainage of the pleutral cavity.
K e y w o r d s : oesophageal atresia, trachel fistula recanalization
Считается абсолютно доказанным, что реканали- Результаты и обсуждение

зация трахеопищеводного свища (ТПС) при хирур- Реканализация ТПС сопровождается совершенно
гическом вмешательстве по поводу атрезии пищево- определенной клинической картиной. Через неко-
да случается при перевязке и даже при прошивании торое время после операции прямого пищеводного
дистального сегмента пищевода без его отсечения от анастомоза у ребенка появляются кашель при приеме
трахеи в ходе наложения прямого пищеводного ана- вначале жидкой, а затем кашицеобразной и плотной
стомоза. По всей вероятности, механизм реканализа- пищи, поперхивание, акроцианоз, иногда развивает-
ции свища связан с расслаблением лигатуры, которой ся бронхоспазм с апноэ. Пациенты часто болеют об-
прошит или перевязан отрезок пищевода, в результа- структивными бронхитами и аспирационными пнев-
те прорезывания пищеводной стенки, проваливания мониями.
этой лигатуры в просвет свища и ее дальнейшей ми- К диагностическим приемам, имеющим порой
грации в непересеченную дистальную часть пище- решающее значение, следует отнести трахеоскопию,
вода. Этому способствует также некоторое рубцовое при которой на мембранозной части трахеи над би-
сужение прямого пищеводного анастомоза, всегда на- фуркацией можно увидеть отверстие от 1 до 4 мм в
блюдающееся при этой операции и создающее ком- диаметре, окруженное гиперемированной слизистой;
прессию проходящих пищевых масс в супрастеноти- возможно также введение метиленовой сини в трахею
ческом отделе пищеводной трубки. в зоне свищевого отверстия и обнаружение этого кра-
В настоящее время имеются публикации отече- сящего вещества в просвете пищевода. При эзофаго-
ственных авторов, свидетельствующие о том, что даже скопии на уровне бифуркации трахеи обнаруживается
в крупных клиниках страны после операции наложения отверстие, из которого выделяются пузырьки воздуха,
прямого пищеводного анастомоза возникает реканали- поступающие из трахеи. Нередко можно провести пе-
зация ТПС [1], заставляющая прибегать к повторным диатрический бронхоскоп через свищевое отверстие
хирургическим реконструктивным вмешательтвам. в просвет пищевода.
Другую точку зрения на механизм образования ре- Предоперационная подготовка должна занимать
цидива ТПС предлагают D. Parikh и соавт. [2]. Они непродолжительное время и предполагает прежде
считают, что несостоятельность швов анастомоза в всего перевод ребенка на зондовое питание. Торако-
непосредственной близости к мембранозной стенке томию выполняем обычно по старому рубцу в тре-
трахеи осложняется околопищеводным абсцессом, тьем межреберье трансплеврально. Производим пре-
который прорывается в область ушитой стенки тра- жде всего пневмолиз, рассекая спайки между верхней
хеи, приводя к формированию (рецидиву) свищевого долей легкого и париетальной плеврой. Обнажаем
хода [2]. Такая точка зрения вполне обоснованна, и пищевод и трахею. В месте локализации ТПС обыч-
данное осложнение может встречаться в клинической но обнаруживаем пакет лимфатических узлов, свиде-
практике. В этом случае свищевой ход без эпители- тельствующий о хроническом воспалительном про-
альной выстилки, а только с соединительнотканной цессе этой области. Эти лимфатические узлы необхо-
(рубцовой) структурой в составе стенок, вероятнее димо удалить, чтобы обнажить трахеальные стенки и
всего, будет легче поддаваться термокоагуляции, увидеть трахеопищеводное сообщение. Только после
склеиванию или пластическому стентированию [3], удаления лимфатических узлов методичное разъеди-
которые рекомендуют ряд авторов, и в клинических нение сращений тупым и острым путем между стен-
наблюдениях можно рассчитывать на успех подоб- ками пищевода и трахеи позволяет увидеть периоди-
ных вмешательств. Доказательством существования чески заполняющийся воздухом ТПС.
описанного механизма возникновения ТПС, сопрово- Вначале выделяем со всех сторон дистальный от
ждающегося развитием хронического воспаления на места ранее наложенного пищеводного соустья отре-
указанном участке, является формирование конгломе- зок пищевода вблизи от анастомоза и подводим под
рата увеличенных лимфатических узлов в промежут- него тонкую тефлоновую трубку в качестве держалки.
ке между трахеей и пищеводом на уровне ТПС. Потягивая за нее, выделяем ТПС только со стороны
Материал и методы его передней поверхности, не обходя его сзади. Ту-
пое выделение свища со стороны задней поверхности
В клинике детской хирургии Ростовского государствен-
ного медицинского университета за период с 1982 по 2012 г.
может привести к повреждениям важных анатомиче-
прооперировано 158 детей с атрезией пищевода, 127 из них ских образований, смещенных сюда рубцами (напри-
наложен прямой пищеводный анастомоз. У 9 из этих 127 мер, аорты, особенно при ее декстрапозиции, правого
больных ТПС не был пересечен, его только прошивали и пе- главного бронха, легочных вен). Поэтому пересечение
ревязывали — такие вмешательства осуществляли на ранних свища необходимо осуществлять, начиная с его перед-
этапах освоения методики. Реканализация свища наблюда- ней стенки, затем переходя на заднюю через просвет
лась у 5 (4%) детей: у 4 больных с прошитым, но не пересе- свища. Только после этого можно выделить задние
ченным ТПС и у 1 ребенка с пересеченным ТПС. Возникшая стенки пищевода и трахеи, не травмировав другие
реканализация ТПС потребовала повторного хирургического органы (см. рисунок). При рассечении стенки трахеи
реконструктивного вмешательства спустя 4 — 7 мес после начинает поступать воздух из нее в операционную ра-
первой операции.
ну. Уменьшить поток воздуха можно перемещением
21
Схемы выделения (а) и пересечения (б) ТПС

с ушиванием стенок пищевода и трахеи (в).
1 — пищевод; 2 — трахея; 3 — линия рассечения
ТПС; 4 — трубка-держалка, подведенная под
дистальный отрезок пищевода; 5 — отверстие на
стенке пищевода; 6 — отверстие на стенке трахеи;
7 — ушитая стенка пищевода; 8 — ушитая стенка
трахеи.
интубационной трубки книзу до карины. Накладыва- ет их прорезывание. К тому же стремимся уменьшить

ют 2—3 узловых шва (Prolen 5/0) на стенку трахеи, степень напряжения на швы тщательным выделением
блокируя ТПС. Стенку пищевода ушиваем 2—3 уз- орального сегмента пищевода в слое параэзофагеаль-
ловыми швами таким же атравматическим шовным ных тканей, выполнением циркулярного или спира-
материалом в поперечном направлении, захватывая левидного рассечения продольного мышечного слоя
в шов большой массив мышечной ткани пищевода. проксимального отрезка пищевода (если в этом есть
Герметичность наложенных швов (особенно на тра- необходимость), наложением достаточно широкого
хее) может быть проверена «пробой под жидкостью» пищеводного анастомоза, предотвращая компрессию
после заполнения плевральной полости теплым дез- в развивающемся супрастенотическом расширении
инфицирующим раствором (фурацилин, хлорамин и пищеводной трубки.
др.). Завершаем операцию дренированием плевраль- Таким образом, у детей с атрезией пищевода при
ной полости по Субботину—Бюлау в шестом межре- наложении прямого пищеводного анастомоза можно
берье по задней подмышечной линии, подводя конец избежать реканализации ТПС, как правило, только
трубки к области ушитых стенок пищевода и трахеи. его отсечением от трахеи. Это главное условие дан-
Никакой биологической ткани между ушитыми стен- ного хирургического вмешательства, которое должно
ками пищевода и трахеи с целью предотвращения ре- выполняться безоговорочно. При этом следует со-
канализации свища не прокладываем. Грудную стенку блюдать все тонкости хирургических приемов, при-
ушиваем наглухо. Дренаж при благоприятном течении веденные в настоящей статье.
послеоперационного периода удаляем на 5-е сутки по-
сле операции. На 4-е сутки больной начинает прини- Л И Т Е РА Т У РА
мать питательные смеси через назогастральный зонд, 1. Спичак Т.В., Марков Б.А. Хронический бронхит у детей, опери-
а с 7-х суток кормление осуществляем через рот. При рованных по поводу атрезии пищевода. Детский доктор. 2000; 5:
контрольном обследовании детей через полгода — год 56—8.
после реконструкции признаков сообщения трахеи с 2. Parikh D.H., Crabbe D.C., Auldist A.W., Rothenberg S.S., eds.
пищеводом не отмечено. Pediatric Thoracic surgery. London: Springer; 2009.
В последние годы операцию наложения прямого 3. Adler D.G., Pleskow D.K. Closure of a benign tracheoesophageal
fistula by using a coated, self-expanding plastic stent in a patient
пищеводного анастомоза при атрезии пищевода про- with a history of esophageal atresia. Gastrointest. Endosc. 2005; 61:
изводим следующим образом. Отсечение дистального 765—8.
отрезка производим у самой стенки трахеи, и дефект
в ней ушиваем узловыми швами (Prolen 5/0) на атрав- REFERENCES
матической игле. В некоторых случаях дистальный
отрезок пищевода прошиваем и перевязываем непо- 1. Spichak T.V., Marcov B.A. Chronic bronchitis in children operated for
esophageal atresia. Children's doctor. 2000, 5: 56—8. (in Russian).
средственно у трахеальной стенки, накладываем за- 2. Parikh D.H., Crabbe D.C., Auldist A.W., Rothenberg S.S., eds.
днюю губу прямого пищеводного анастомоза с прове- Pediatric Thoracic surgery. London: Springer; 2009.
дением назогастрального зонда и только после этого 3. AdlerD.G., Pleskow D.K. Closure of a benign tracheoesophageal
отсекаем от трахеи ТПС. В этом случае напряжение fistula by using a coated, self-expanding plastic stent in a patient
не падает на первый шов анастомоза, а распределяет- with a history of esophageal atresia. Gastrointest. Endosc. 2005; 61:
ся на все швы задней губы соустья, что предотвраща- 765—8.
22

УДК 616.26-007.1-053.31-089.844
Ю.А. Козлов1,2, В.А. Новожилов1,2, А.А. Распутин1, М.И. Кононенко1,
Н.Н. Кузнецова1, Д.М. Портяной1
ТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ ПЛИКАЦИЯ ДИАФРАГМЫ

У ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ 3 МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ
1
Центр хирургии и реанимации новорожденных МУЗ Ивано-Матренинская детская клиническая больница,
664009, Иркутск; 2кафедра детской хирургии Государственной медицинской академии последипломного
образования, 664009, Иркутск
Козлов Юрий Андреевич (Kozlon Yuriy Andreevich), e-mail—yuriherz@hotmail.com
Торакоскопическая френопликация является альтернативой хирургическому лечению эвисцерации диафрагмы с использова-

нием торакотомии у новорожденных и детей раннего грудного возраста.
Цель исследования: сравнить торакоскопический и торакотомический методы на основании изучения результатов лечения
двух групп больных за последние 11 лет.
Материалы и методы. Мы представляем данные 35 пациентов, которые были подвергнуты заднебоковой торакотомии (18
пациентов — 1-я группа) и видеоассистированной торакоскопической хирургии (17 пациентов — 2-я группа) для пликации
купола диафрагмы. Произведено сравнение интраоперационных и послеоперационных параметров.
Результаты. Группы имели одинаковые антропометрические, функциональные и другие преоперативные параметры. Были
обнаружены значимые различия в длительности операции между открытыми и торакоскопическими процедурами (71,67
мин против 51,76 мин; p < 0,05). Продолжительность пребывания в отделении неонатальной интенсивной терапии и срок
нахождения в госпитале были статистически меньше во 2-й группе (соответственно 5,89 сут против 3,23 сут; p < 0,05;
13,06 сут против 9,88 сут; p < 0,05). Ранние послеоперационные осложнения (гемоторакс, пневмоторакс) регистрирова-
ли чаще в группе торакотомии (16,67% против 0%; p > 0,05). Количество рецидивов преобладало в группе торакотомии
(11,11% против 0%; p = 0,486).
Заключение. Торакоскопическая френопликация у детей первых 3 мес жизни сопровождается лучшими результатами лече-
ния, чем открытая хирургия.
К л ю ч е в ы е с л о в а : эвисцерация диафрагмы, торакоскопия, новорожденные
Yu.A. Kozlov1,2, V.A. Novozhilov1,2, A.A. Rasputin1, M.I. Kononenko1, N.N. Kuznetsova1, D.M. Portyanoy1
THORACOSCOPIC PLICATION OF DIAPHRAGM IN CHILDREN DURING THE FIRST
THREE MONTHS OF LIFE
Centre of infant surgery and resuscitation, Ivanovo-Matreninskaya Clinical Hospital, 664009 Irkutsk
Thoracoscopic phrenoplication is an alternative to surgical treatment of diaphragm evisceration with the use of thoracotomy in
newborn and breast-fed babies.
Aim. To compare thoracoscopic and toractomic surgery from the results of the treatment of two groups of patients obtained during the
past 11 years.
Materials and methods. 18 of the 35 patients underwent posterolateral thoracotomy (group 1) and 17 ones were treated by video-
assisted thoracoscopy for diaphragmatic plication (group 2). Their postoperative anthropometric and functional characteristics were
compared.
Results. Preoperative anthropometric, functional, and other characteristics of two groups were similar. Duration of open and
thoracoscopic procedures was 71.6 and 51.76 min respectively (p<0.05), that of the stay in an intensive therapy ward 5.89 and 3.23
days (p<0.05), and the overall hospitalization period 13.06 and 9.88 (p<0.05). Early postoperative complications (hemothorax,
pneumothorax) occurred in 16.67 and 0% of the cases (p<0.05) and the number of relapses was 11 and 0% (p=0.486).
Conclusion. Thoracoscopic phrenoplication during the first three months of life yields better results than open surgery.
K e y w o r d s : diaphragm evisceration, thoracoscopy, newborn babies
В настоящее время торакоскопия заменяет торако- в мире известно лишь о нескольких исследованиях,
томию во многих разделах детской хирургии. Однако которые, однако, носили лишь описательный харак-
сообщений о применении торакоскопической техни- тер и не содержали сравнения результатов открыто-
ки для хирургического лечения эвентрации диафраг- го и торакоскопического лечения у маленьких детей
мы у детей, особенно у новорожденных, немного. [1—10]. Возможно, редкость сообщений об исполь-
По-прежнему большинство хирургов для коррекции зовании торакоскопической техники для коррекции
эвисцерации диафрагмы предпочитают торакотомию. эвисцерации диафрагмы обусловлена технической
Доказательств преимуществ торакоскопического ле- трудностью этой процедуры по сравнению с выпол-
чения эвентрации диафрагмы перед торакотомией в нением торакотомии. В наших руках торакоскопи-
литературе не представлено. Основная причина от- ческая френопликация стала доступной и эффектив-
сутствия сравнительных исследований заключается ной технологией лечения. Мы широко использовали
в том, что диафрагмальная эвентрация является до- процедуру френопликации у новорожденных и детей
статочно редким заболеванием. На сегодняшний день первых 3 мес жизни в период между 2002 и 2012 г.
23
Результаты сравнения открытого и эндоскопического появлялись симптомы скопления жидкости либо воздуха в
методов лечения эвисцерации диафрагмы легли в ос- плевральной полости. Восстановление эффективного само-
нову данной научной работы. стоятельного дыхания позволяло прекратить использование
аппарата ИВЛ. После стабилизации респираторного и гемо-
Материалы и методы динамического статуса пациентов переводили в отделение
Мы представляем собственный опыт применения тора- выхаживания новорожденных детей. Контроль послеопера-
коскопии у новорожденных с эвентрацией диафрагмы, воз- ционных осложнений осуществляли в период нахождения
никшей на фоне мышечной аномалии купола или родовой больных в госпитале и во время повторных визитов через 1,
травмы. Начиная с 2002 г. в Центре хирургии новорожден- 3, 6 и 12 мес после выписки из хирургического центра.
ных на лечении находились 35 пациентов c эвентрацией В финальной стадии исследования произведено сравне-
диафрагмы, обусловленной врожденным пороком развития ние антропометрических и функциональных показателей
мышечной порции либо параличом, возникшим в процессе новорожденных, числа сопутствующих аномалий, интра- и
родов. Включенные в исследование больные были распреде- послеоперационных параметров, ближайших и отдаленных
лены на 2 группы. В 1-ю группу вошло 18 новорожденных, результатов операций. Данные двух групп пациентов под-
у которых пластика купола выполнена с использованием вергали статистическому сравнению. Для оценки средних
открытой хирургии, во 2-ю — 17 больных, которым рекон- значений в группах использовался U-тест Манна—Уитни.
струкция диафрагмы произведена с помощью торакоскопии. Уровнем доверительной значимости считали p < 0,05. Для
У всех пациентов до операции наблюдались респираторные оценки категориальных переменных использовали χ2-тест с
расстройства разной степени. У части младенцев с выражен- поправкой Йетса или точный критерий Фишера.
ным дыхательным компромиссом применяли искусственную Результаты и обсуждение
вентиляцию легких (ИВЛ). Остальные пациенты нуждались
в неинвазивной респираторной поддержке, и адекватный га- В ходе исследования не установлено существен-
зообмен у них обеспечивался подачей кислорода через на- ных различий между двумя группами пациентов с
зальные канюли либо маску. Выполненная до операции рент- эвисцерацией диафрагмы по массе тела, возрасту,
генография грудной клетки подтверждала высокое стояние полу, частоте сопутствующей патологии (табл. 1, 2).
гемидиафрагмы. Ниже приводится описание технологии от- Родовой паралич диафрагмы выявлен у одинаковой
крытой и торакоскопической френопликации. части младенцев обеих групп (27,78 и 29,41%). Сред-
Открытая френопликация. Пациента размещали на опе- няя масса тела младенцев в группе торакоскопиче-
рационном столе в положении на боку, противоположном
стороне поражения. Использовали заднебоковую торакото-
ского лечения была несколько меньше и составила
мию, которую производили в восьмом межреберье. Затем вы- 3504,82 г (1200—6700 г), средняя масса тела боль-
полняли краниальную ретракцию ткани легкого и осущест- ных группы открытого лечения — 3660,56 г (1560—
вляли погружение избытка истонченной части диафрагмы с 6885 г). Соотношение пациентов мужского и женско-
постепенным перемещением печени, кишечника, желудка, го пола в группах было одинаковым. Средний возраст
селезенки в брюшную полость. После оценки структуры младенцев 1-й группы к моменту операции составил
ткани диафрагмы сближали края мышечной части и надежно 31 день, и 32,88 дня — у новорожденных 2-й группы.
фиксировали их отдельными швами. Давление в легочной артерии до хирургического вме-
Торакоскопическая френопликация (см. рис. 1—3 на шательства было равно соответственно 25,37 и 28,12
вклейке). Оперативное вмешательство выполняли под общей мм рт. ст. (p > 0,05).
анестезией с использованием бипульмональной ИВЛ. Па-
циента размещали на операционном столе в положении на
Правосторонняя локализация эвентрации встре-
здоровом боку, с ротацией тела до 90º. Использовали карбо- чалась гораздо чаще в сравниваемых группах (72,22
торакс с мягкими параметрами — давление 4—5 мм рт. ст., и 64,71%). Респираторная поддержка до операции
поток 0,5 л/мин. В редких случаях для облегчения репозиции применялась у равного количества пациентов обе-
органов в брюшную полость давление углекислого газа кра- их групп. ИВЛ была необходима 61,11% младенцев
тковременно повышали до 7—8 мм рт. ст. группы торакоскопии и 58,82% больных группы от-
Устанавливали 3 торакопорта. Мы размещаем троакары крытого лечения. Сопутствующие аномалии вклю-
максимально высоко. Первый троакар для торакоскопа уста- чали в себя пороки развития сердца и генетические
навливали во второе или третье межреберье, два других тро- мальформации и наблюдались у одинаковой части
акара вводили в четвертом межреберном промежутке по со- больных (38,89% против 35,29%).
сковой линии и задней подмышечной линии. С таким разме-
щением торакопортов создается достаточно большое рабочее
Сравнительный анализ показал достоверные раз-
пространство, чтобы выполнить маневры для пликации ку- личия интра- и послеоперационных параметров в из-
пола. Рабочее пространство для хирургии более узкое, если учаемых группах в отношении продолжительности
троакары помещены ниже. Растянутый, подобный мембра- операции, необходимости дренирования плевральной
не купол диафрагмы под воздействием карботоракса упло- полости, длительности ИВЛ, срока нахождения в пала-
щался. В направлении от периферии к центру средостения, те реанимации, а также времени пребывания младен-
перпендикулярно перикардиально-диафрагмальному синусу цев в стационаре. Длительность торакоскопической
производили погружение избытка диафрагмы в брюшную операции составила 52 ± 8 мин (40—70 мин). Про-
полость и накладывали отдельные нерассасывающиеся швы должительность открытой операции была достоверно
(Рrolene 3/0) на края оставшейся после инвагинации мышеч- больше и равнялась 72±9 мин (60—90 мин). Дрениро-
ной ткани купола. Швы завязывали снаружи грудной клетки.
В редких случаях через задний инструментальный порт уста-
вание плевральной полости потребовалось 94,44% па-
навливали дренажную трубку (Fr.8), которая соединялась с циентов 1-й группы против 29,41% во 2-й группе.
аспирационной системой. Длительность послеоперационной ИВЛ была мень-
После операции всем младенцам проводили серийные ше в группе торакоскопического лечения (4,4 сут про-
рентгенологические и ультразвуковыке исследования груд- тив 1,76 сут), как и послеоперационное пребывание
ной клетки для контроля уровня стояния диафрагмы. В даль- больных в палате реанимации (5,89 сут против 3,23
нейшем к этим диагностическим методам прибегали, когда сут). Среднее давление в легочной артерии в после-
24
операционном периоде эффективно снижалось и на ми, растянутый купол сдавливает не только нижнюю
5-е сутки после операции составило соответственно и среднюю долю легкого, но также верхнюю долю и
20 и 22,75 мм рт. ст. Послеоперационное пребывание до некоторой степени — контралатеральное легкое.
в хирургическом стационаре было значительно ко- Больным с эвентрацией диафрагмы и симптома-
роче у пациентов группы минимально инвазивного ми диспноэ, в том числе пациентам, находящимся на
лечения (9,88 сут против 13,06 сут). В группе тора- ИВЛ, необходимо выполнение операций, направлен-
коскопического лечения летальных исходов не на- ных на редукцию растянутого купола. В подавляю-
блюдалось. В 1-й группе неблагополучный исход за- щем большинстве исследований сообщается об ис-
регистрирован у 2 (11,11%) пациентов и был связан пользовании заднебоковой торакотомии и открытой
с генетическими пороками — синдромом Эдвардса. пликации избыточной порции дыхательной мышцы.
Ранние послеоперационные осложнения в виде ге- С 1995 г. появляются сообщения [16—18] о тора-
моторакса и пневмоторакса зарегистрированы только у коскопической либо видеоассистированной рекон-
больных 1-й группы — 16,67%. Все случаи скопления струкции растянутой порции диафрагмы с помощью
крови и воздуха не требовали повторных операций и различных технических приемов: инвагинации диа-
самостоятельно разрешились после назначения гемо- фрагмы и ее пликации с применением непрерывного
статической терапии и длительного, на протяжении шва [19], наложения механического шва на основание
нескольких дней, дренирования плевральной полости. эвисцерированного купола с помощью эндостеплера
Наблюдение после операции на протяжении от 3 с резекцией избытка ткани диафрагмы [20], использо-
мес до 7 лет было доступно у 12 младенцев 1-й груп- вание множественных одиночных U-образных швов
пы и 15 новорожденных 2-й группы. Рецидив заболе- [21]. Первое сообщение о лечебной торакоскопии у
вания наблюдался только у 11,11% больных 1-й груп- новорожденного c эвентрацией диафрагмы принад-
пы. У пациентов группы торакоскопического лечения лежит C. Smith [10]. В настоящее время торакоско-
возврата заболевания не наблюдалось. Гастроэзофа- пическая пликация диафрагмы является приемлемой
геальный рефлюкс в отдаленном после операции пе- альтернативой стандартной торакотомии. Однако, не-
риоде отмечался у равного количества детей обеих взирая на очевидные преимущества, техника торако-
групп — 16,67 и 17,65%. скопической френопликации до сих пор не получила
Анализ периоперативных данных показал лучшие полного одобрения хирургов. Количество публика-
результаты минимально инвазивного лечения эвис- ций об использовании видеоассистированной фре-
церации диафрагмы у новорожденных. Они заклю- нопликации у детей ограничено [1—10]. Результат
чались в уменьшении времени операции, продолжи- торакоскопической френопликации обнаруживается
тельности ИВЛ, сокращении срока пребывания паци- сразу, так как она сопровождается минимальным вли-
ентов в палате интенсивной терапии и хирургическом янием на легочную функцию в результате минималь-
стационаре на фоне снижения частоты послеопераци- но агрессивного воздействия.
онных осложнений и отсутствия летальности в бли- Не существует единой точки зрения на виды и
жайшем и отдаленном послеоперационном периоде. способы наложения швов, фиксирующих диафрагму.
Эвентрация (эвисцерация, паралич) диафрагмы у Большинство хирургов полагают, что одиночные швы
детей обусловлена врожденным истончением мышеч- лучше, чем непрерывные, хотя не представлено ника-
ной части этого органа либо потерей ее нормального ких данных, доказывающих это утверждение [5, 22],
мышечного тонуса в результате повреждения диа- кроме того, что техника одиночного шва более проста
фрагмального нерва в процессе родов или в ходе кар- и что для наложения непрерывного шва требуется до-
диоторакальных операций. С нарушением функции полнительный торакопорт.
диафрагмального нерва купол диафрагмы выпячива- M. Abraham [4] сообщил, что первый шов должен
ется в гемиторакс и коллабирует нижнюю долю лег- быть помещен в середине купола диафрагмы и может
кого. Потеря нормального физиологического движе- быть наложен без чрезмерного напряжения, обеспе-
ния диафрагмы, как показали исследования, ослабля- чивая временную фиксацию инвагинированной пор-
ет дыхательную динамику не только у взрослых, но ции. В нашем исследовании мы начинали френопли-
и у детей [11—14]. Хотя у части младенцев течение кацию в латеральном отделе купола диафрагмы, так
данной патологии бессимптомное, у других наблю- как считаем, что чем ближе линия шва подходит к
дается выраженная одышка, которая требует приме- средостению, тем диафрагма становится толще и тем
нения аппарата ИВЛ. По этиологии дисфункция диа- легче регулировать напряжение на швах. M. Sato [8]
фрагмы может быть первичной — являться результа- также рекомендовал проводить пликацию в направле-
том эвентрации купола с утончением и отсутствием нии от периферической порции диафрагмы к средо-
мышечной части или вторичной — быть следствием стению. Свое решение он мотивирует тем, что вектор
травмы диафрагмального нерва [11—15]. Невральные шва, направленный от периферии к центру, позволяет
повреждения, как указано, чаще всего обусловлены предотвратить повреждение диафрагмального нерва.
натяжением и повреждением диафрагмального нерва Однако казалось бы более логичным контролировать
новорожденного в процессе родов либо могут быть сохранность нерва, если проводить пликацию в об-
ятрогенными, возникшими в результате прямой трав- ратном направлении. Успехи эндоскопических тех-
мы нерва во время проведения кардиоторакальных нологий и методов минимально инвазивной хирур-
операций. У детей, подвергшихся операциям на серд- гии теперь позволяют воспроизводить стандартный
це, частота таких повреждений составляет 1,5—10% открытый подход к пликации диафрагмы полностью
[11, 12, 14]. С потерей функции диафрагмального нер- эндоскопическим способом. Выгода минимально
ва движения диафрагмы становятся парадоксальны- агрессивной хирургии для лечения эвентрации диа-
25
фрагмы хорошо документирована у взрослых пациен- Rossijskij vestnik detskoj hirurgii, anesteziologii i reanimatologii
тов с точки зрения меньшей выраженности болевых 2012; 1: 80—6 (in Russian).
ощущений, лучших косметических результатов, со- 4. Abraham M.K., Menon S.S., S B.P. Thoracoscopic repair of eventra-
tion of diaphragm. Indian Pediatr. 2003; 40: 1088—9.
хранности легочной функции и сокращения леталь- 5. Arca M.J., Barnhart D.C., Lelli J.L. et al. Early experience with
ности [16, 17]. Убедительно продемонстрировано, что minimally invasive repair of congenital diaphragmatic hernias:
у большинства взрослых симптомы послеоперацион- results and lessons learned. J. Pediatr. Surg. 2003; 38: 1563—8.
ного паралича диафрагмы отсутствуют, в то время 6. Becmeur F., Talon I., Schaarschmidt K. et al. Thoracoscopic diaphrag-
как дети плохо переносят функциональную потерю matic eventration repair in children: about 10 cases. J. Pediatr. Surg.
одного легкого в результате его компрессии куполом 2005; 40: 1712—15.
[11—14, 23]. Существует предположение, что эта 7. Hines M.H. Video-assisted diaphragm plication in children. Ann.
Thorac. Surg. 2003; 76: 234—6.
плохая переносимость обусловлена различием ле- 8. Sato M., Hamada Y., Takada K. et al. Thoracoscopic diaphragmatic
гочной морфологии у детей и взрослых [24], которая procedures under artificial pneumothorax. Pediatr. Surg. Int. 2005;
заключается в более низком соотношении площади 21: 34—8.
поверхности альвеол к массе легкого у младенцев и 9. Takahashi T., Okazaki T., Ochi T. et al. Thoracoscopic plication for
маленьких детей. Площадь альвеолярной поверхно- diaphragmatic eventration in a neonate. Ann. Thorac. Cardiovasc.
сти становится больше приблизительно к 8 годам и Surg. 2012; Aug 20.
связана с быстрым развитием альвеолярного компо- 10. Van Smith C.V., Jacobs J.P., Burke R.P. Minimally invasive diaphragm
plication in an infant. Ann. Thorac. Surg. 1998; 65: 842—4.
нента легких, увеличивающего площадь поверхности 11. Hamilton J.R.L., Tocevicz K., Elliott M.J. et al. Paralysed diaphragm
диффузии газов. after cardiac surgery in children: value of plication. Eur. J.
Cardiothorac. Surg. 1990; 4: 487—91.
Заключение 12. Mearns A.J. Iatrogenic injury to the phrenic nerve in infants and
Наше исследование демонстрирует, что торакоско- young children. Br. J. Surg 1997; 64: 558—60.
13. Ribet M., Linder J.L. Plication of the diaphragm for unilateral
пическая френопликация выполнима у новорожден- eventration of paralysis. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1992; 6: 357—
ных и детей раннего грудного возраста и может быть 60.
благополучно применена даже у недоношенных мла- 14. Tonz M., von Segesser L.K., Mihaljevic T. et al. Clinical implications
денцев. Таким образом, торакоскопическую пластику of phrenic nerve injury after pediatric cardiac surgery. J. Pediatr.
диафрагмы при ее эвисцерации следует рассматри- Surg. 1996; 31: 1265—7.
15. Sarihan H., Cay A., Akyazici R. et al. Congential diaphragmatic
вать как предпочтительный способ лечения симпто- eventration: treatment and postoperative evaluation. J. Cardiovasc.
матической эвентрации диафрагмы у детей младшей Surg. 1996; 37: 173—6.
возрастной группы. 16. Lewis R.J., Caccavale R.J., Sisler G.E. et al. One hundred consecutive
patients undergoing video-assisted thoracic operations. Ann. Thorac.
Л И Т Е РА Т У РА ( п п . 4 - 2 4 с м . в R e f e r e n c e s ) Surg. 1992; 54: 421—6.
17. Mack M.J., Aronoff R.J., Acuff T.E. et al. Present role of thoracoscopy
1. Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Алейникова Н.Г. и др. Торакоско- in the diagnosis and treatment of disease of the chest. Ann Thorac
пическая френопликация у новорожденных (сообщение о 3 слу- Surg 1992; 54: 403—9.
чаях данной патологии). Детская хирургия. 2008; 1: 52—3. 18. Mouroux J., Padovani B., Poirier N.C. et al. Technique for the repair
2. Митупов З.Б., Разумовский А.Ю. Эндохирургические операции of diaphragmatic eventration. Ann. Thorac. Surg. 1996; 62: 905—7.
при диафрагмальных грыжах у детей. Детская хирургия. 2009; 19. Mouroux J., Venissac N., Leo F. et al. Surgical treatment of diaphrag-
3: 46—9. matic eventration using video-assisted thoracic surgery: a prospective
3. Разумовский А.Ю., Мокрушина О.Г., Шумихин В.С. и др. Эн- study. Ann Thorac Surg 2005; 79: 308—12.
дохирургические операции на диафрагме у новорожденных: 20. Moon S.-W., Wang Y.-P., Kim Y.-W. et al. Thoracoscopic plication
первый опыт в России. Российский вестник детской хирургии, of diaphragmatic eventration using endostaplers. Ann Thorac Surg
анестезиологии и реаниматологии. 2012; 1: 80—6. 2000; 70: 299—300.
21. Freeman R.K., Wozniak T.C., Fitzgerald E.B. Functional and physio-
logic results of video-assisted thoracoscopic diaphragm plication in
REFERENCES adult patients with unilateral diaphragm paralysis. Ann Thorac Surg
2006;81:1853—7.
1. Kozlov Ju.A., Novozhilov V.A., Alejnikova N.G. et al. Thoracoscopic
22. Hwang Z., Shin J.S., Cho Y.H. et al. A simple technique for the thor-
plication of the diaphragm in newborns (report 3 cases of this acoscopic plication of the diaphragm. Chest 2003; 124: 376—8.
pathology). Detskaya hirurgiya 2008; 1: 52—3 (in Russian). 23. Shah P.L. Diaphragm and phrenic nerve. In: Standring S eds.; Gray’s
2. Mitupov Z.B., Razumovskij A.Ju. Endosurgical operations for anatomy: The anatomical basis of clinical practice, 40th ed. Spain,
diaphragmatic hernia in children. Detskaya hirurgiya 2009;3:46—9 Elsevier, 2008: 1007—2.
(in Russian). 24. Symbas P.N., Hatcher C.R., Williams W. Diaphragmatic eventration
3. Razumovskij A.Ju., Mokrushina O.G., Shumihin V.S. et al. Endosur- in infancy and childhood. Ann. Thorac. Surg. 1977; 24: 113—9.
gical operations on diaphragm in neonates: first experience in Russia. Поступила 23.05.13
26

УДК 616.348-007.61-073.432-078.75
М.Ю. Яницкая, Я.С. Голованов, И.А. Турабов
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ

ГИДРОЭХОКОЛОНОГРАФИИ И ИРРИГОГРАФИИ В ВЫЯВЛЕНИИ
ПРИЗНАКОВ БОЛЕЗНИ ГИРШСПРУНГА У ДЕТЕЙ С ЗАПОРОМ
Кафедра детской хирургии (зав. — проф. И.А. Турабов) Северного государственного медицинского
университета, Архангельск; Архангельская областная детская клиническая больница
(главный врач О.Ю. Низовцев)
Яницкая Мария Юрьевна (Yanitskaya Mariya Yur'evna), yanitskayam@gmail.com
Сравнивали диагностические возможности гидроэхоколонографии (ГЭК) и ирригографии (ИГ) в выявлении признаков болез-
ни Гиршспрунга (БГ), а именно — переходной зоны (ПЗ), у 65 детей с запором в возрасте от 2 дней до 15 лет. Чувствитель-
ность ГЭК и ИГ составила 75 и 67,9%, специфичность — 91,9 и 94,6% соответственно. Более высокая чувствительность
ГЭК объясняется тем, что при проведении эхографии присутствуют дополнительные факторы, способствующие обнару-
жению ПЗ: возможна оценка перистальтики одновременно с визуализацией просвета кишки и структуры кишечной стенки.
ГЭК — информативный, не несущий лучевой нагрузки метод исследования толстой кишки у детей, демонстрирующий высо-
кую чувствительность и специфичность в выявлении ПЗ. ИГ может быть исключена как лишняя ступень в диагностике БГ,
так как она используется исключительно как скрининговое исследование в идентификации ПЗ, но окончательный диагноз
подтверждается гистологическим и гистохимическим методами.
К л ю ч е в ы е с л о в а : болезнь Гиршспрунга, гидроэхоколонография, ирригография
M.Yu. Yanitskaya, Ya.S. Golovanov, I.A. Turabov

COMPARATIVE EVALUATION OF DIAGNOSTIC VALUE OF HYDROECHOCOLONOGRAPHY
AND IRRIGOGRAPHY FOR THE DETECTION OF SIGNS OF HIRSCHSPRUNG’S DISEASE
IN CHILDREN WITH CONSTIPATION
Northern State Medical University, Arkhangelsk
Arkhangelsk Children's Hospital
The study was designed to compare effectiveness of hydroechocolonography (HEC) and irrigography (IG) for the detection of signs
of Hirschsprung’s disease (HD) in 65 children aged 2 days -15 years suffering constipation with special reference to the transition
zone (TZ). Sensitivity of HEC and IG was estimated at 75 and 67.9%, specificity 91.9 and 94.6% respectively. The higher sensitivity
of HEC is due to the presence of additional factors during echography facilitating detection of HD. They make possible evaluation of
peristalsis simultaneously with visualization of the intestinal lumen and wall structure. HEC is an informative radiation-free method
for the study of colon in children allowing to reveal TZ with high sensitivity and specificity. IG is an unnecessary procedure in
diagnostics of HD. It can be used only as a tool for TZ screening, but the definitive diagnosis needs to be confirmed by histological
and histochemical methods.
K e y w o r d s : Hirschsprung’s disease, hydroechocolonography, irrigography
Проблема хронических запоров (ХЗ) в детском женности, соответствующей зоне аганглиоза, с резко
возрасте стоит довольно остро в связи с большим расширенной приводящей кишкой. Патогномонич-
количеством больных с данной патологией. Распро- ным рентгенологическим признаком БГ считается
страненность запоров среди детского населения до- переходная зона (ПЗ) — воронкообразный переход
стигает 25% и имеет тенденцию к увеличению [1, 2]. суженной части кишки в расширенную [5]. Чаще эта
Отсутствие адекватного обследования и лечения мо- зона локализуется в ректосигмоидном отделе ТК и
жет привести либо к несвоевременной диагностике выявляется при ИГ в косой проекции. Однако частота
органического поражения толстой кишки (ТК) — в использования ИГ ограничена в связи с лучевой на-
основном болезни Гиршспрунга (БГ), либо к транс- грузкой и регламентирована правилами радиологи-
формации длительно существующих функциональ- ческого обследования [6]. Таким образом, возникает
ных нарушений в необратимые органические измене- следующая дилемма: с одной стороны, ИГ нежела-
ния стенки ТК [3, 4]. тельна как метод скрининга, с другой — существует
Ирригография (ИГ) — наиболее часто используе- необходимость адекватного обследования, лечения и
мый метод обследования ТК у детей для выявления контроля состояния ТК при ХЗ.
признаков БГ, а также метод контроля за состояни- На сегодняшний день не оставляет сомнения, что
ем ТК после оперативного лечения по поводу БГ и наиболее благоприятными для ребенка являются уль-
в процессе консервативного лечения детей с деком- тразвуковые методы исследования, не несущие луче-
пенсированным запором. Это хорошо изученный, ин- вой нагрузки. УЗИ ТК с контрастированием ее про-
формативный, понятный хирургу, доступный в боль- света жидкостью известно с начала 1980-х годов как в
шинстве хирургических стационаров метод исследо- России, так и за рубежом. В нашей стране метод име-
вания. Признаком БГ по данным ИГ является наличие ет различные названия: ультразвуковая ирригоскопия,
аперистальтической суженной зоны различной протя- УЗИ кишечника [7—9]. Мы называем метод гидро-
27
эхоколонографией, сокращенно ГЭК, по аналогии с Исследование начинали с ГЭК. Эхографический метод

общепринятыми названиями в зарубежной литерату- обследования ТК безвреден для ребенка и представляет со-
ре: hydrocolonic echography, hydrocolonic sonography бой по сути осмотр ТК во время проведения очистительной
[10, 11]. ГЭК — единственный метод исследования клизмы. Поэтому ГЭК использовали и как метод оценки под-
готовки ТК к рентгенологическому исследованию. Данные,
ТК, который позволяет одновременно наблюдать полученные при ГЭК, изначально трактовали как ложнопо-
функцию ТК, видеть характер ее содержимого, про- ложительные, если при ИГ не выявляли ПЗ. Ребенку продол-
свет и структуру кишечной стенки в режиме реально- жали проводить консервативное лечение ХЗ. Последующие
го времени. Описана нормальная анатомия ТК, эхо- обследования предпринимали в связи с отсутствием эффекта
графические особенности при ее различной патоло- от консервативной терапии. Длительность такой консерва-
гии: мегаколон, кишечной непроходимости, колите, тивной терапии составила от 1 мес (новорожденные) до 7
полипах ТК, кишечной инвагинации [12—15]. Одна- лет. При сравнении результатов ГЭК и ИГ учитывали данные
ко ГЭК до сих пор не получила широкого распростра- первичной ИГ (ИГ1) и повторных ИГ (ИГ2).
нения как метод диагностики при подозрении на БГ Оба исследования проводили после освобождения ТК от
каловых масс путем постановки очистительных и сифонных
у детей. Считается, что метод субъективен и малоин- клизм. ГЭК выполняли по собственной методике [15]. Во
формативен. Ведущие издания по детской хирургии, всех случаях эхографическое исследование осуществлялось
а также национальные руководства в этой области не хирургом, владеющим методом ультразвуковой диагностики
предлагают эхографический метод в качестве первич- (УЗД) или специалистом УЗД совместно с хирургом.
ной диагностики при подозрении на БГ [16]. ИГ выполняли «под контролем экрана». Для проведения
Целью исследования было сравнить диагности- ИГ у детей до 1-го месяца жизни использовали водораство-
ческие возможности ГЭК и ИГ в выявлении при- римый контраст (омнипак или урографин) в разведении до
знаков БГ у детей с ХЗ, оценить достоинства и не- 30% концентрации. Детям после 3 мес ИГ выполняли с суль-
достатки методов в идентификации неорганических фатом бария на 1% растворе NaCl [17, 18].
При ИГ признаком БГ считалось выявление аперисталь-
причин запора. тической суженной зоны, соответствующей зоне аганглиоза
Материалы и методы с резко расширенной приводящей кишкой — ПЗ. Чаще эта
зона выявлялась в ректосигмоидном отделе ТК. Этот же при-
Проведена ретроспективная сравнительная оценка ре- знак — ПЗ мы пытались выявить и при ГЭК. Кроме того, мы
зультатов эхографического (ГЭК) и рентгенологического сравнили данные ИГ и ГЭК в отношении других причин ХЗ:
(ИГ) обследования 65 детей с ХЗ в возрасте от 2 сут до 15 лет, функционального мегаколон, болезни Пайра. Эхографиче-
в том числе 15 (23,1%) новорожденных. Мальчиков было 48 скими признаками мегаколон считали расширение просвета
(73,8%), девочек — 17 (26,2%). Детей лечили и обследовали ТК больше в левых отделах, утолщение ее стенки и/или уд-
на базе Архангельской областной детской клинической боль- линение каких-либо ее отделов. При мегаколон на фоне БГ
ницы в хирургическом отделении в 1998—2011 гг. В нашей эхографически отчетливо определялась аперистальтическая
клинике ГЭК широко используется при первичной диагно- ригидная суженная зона кишки, чаще в ректосигмоидном от-
стике и при динамическом наблюдении детей с патологией деле, иногда в прямой кишке с супрастенотическим расшире-
ТК. Поводом для обследования послужили ХЗ различной нием над ней. Признаки болезни Пайра — высокая фиксация
степени выраженности, а у новорожденных — клиническая селезеночного изгиба в сочетании с расширением правых от-
картина низкой кишечной непроходимости (НКН). Клини- делов ТК и недостаточностью илеоцекального клапана.
ческие проявления (КП) были разнообразны и зависели от При обнаружении признаков БГ по данным ИГ или в слу-
возраста ребенка и полноты мероприятий, которые предпри- чае отсутствия эффекта от консервативной терапии при ХЗ
нимались для лечения запора до поступления в хирургиче- выполняли гистологическое исследование (ГИ) полнослой-
ское отделение. КП включали: признаки НКН (в основном у ных участков стенки ТК в ректосигмоидном отделе из 2—3
новорожденных), запор, метеоризм, формирование каловых точек. Такое исследование проведено у 30 (46,1%) пациен-
камней, увеличение живота в объеме, каломазание, боли в тов. У 11 (16,9%) больных выполнена поэтажная биопсия
животе, рвоту, признаки каловой интоксикации (анемия, от- лапароскопическим доступом.
ставание в физическом развитии), признаки БГ при пальце- Операция по поводу БГ выполнена у 21 (32,3%) пациен-
вом ректальном исследовании (повышение тонуса анального та. В двух случаях выполняли диагностическую лапароско-
сфинктера, укорочение анального канала, пустая ампула пря- пию в связи с выраженным болевым синдромом, в одном
мой кишки), табл. 1. случае — диагностическую лапаротомию в связи с призна-
ками НКН у ребенка 2 лет.
Таблица 1
Заключения по данным ГЭК и ИГ сравнивали с диагнозом,
установленным на основании КП, результатов ГИ биопсийно-
КП у детей с ХЗ на момент поступления в хирургическое го и операционного материала, а также данных, полученных
отделение во время операции, если она производилась, т. е. с совокупно-
КП n % (95% ДИ) стью сведений, позволявших судить окончательно о характере
патологии. Критерии формирования выборки: в исследование
Клиника НКН 19 29,2 (19,6—41,2)
включены все больные, находившиеся на лечении в эти годы
Запор, метеоризм 65 100 (94,4—100,0) в хирургическом отделении, у которых применены оба мето-
Формирование каловых камней 43 66,1 (54,0—76,5) да — ГЭК и ИГ для исключения органической причины за-
пора или НКН. Данные представлены в виде абсолютных и
Увеличение живота в объеме 44 67,7 (55,6—77,8)
относительных (в %) значений, также указан 95% ДИ для про-
Каломазание 50 76,9 (65,4—85,50) порций. Чувствительность, специфичность, предсказатель-
Боли в животе 41 63,1 (67,0—86,7) ную ценность положительного/отрицательного результата
рассчитывали с помощью статистической программы Epi Info.
Рвота 27 41,5(30,4—53,7)
Признаки каловой интоксикации 39 60,0 (47,9—71,0) Результаты и обсуждение
Признаки БГ при пальцевом 17 26,1(17,0—37,9) Оба метода позволяли определить топографию
ректальном исследовании ТК, наличие ее дополнительных петель, диаметр про-
28
света ТК, выраженность гаустр, дефекты заполнения, лет выявлены признаки БГ, ректосигмоидной формы.
недостаточность функционирования ректосигмоид- Вновь выполнена ИГ, но ПЗ визуализировать не уда-
ного сфинктера и илеоцекального клапана. ГЭК дава- лось. Разгрузка ТК клизмами продолжена, ПЗ выявле-
ла дополнительную информацию о структуре кишеч- на при 3-й ИГ (см. рисунок на вклейке).
ной стенки. При эхографии возможно более детально Оба метода не позволили выявить ПЗ у 7 больных,
изучить особенности функционирования ТК: спазми- возраст которых при первичном обследовании со-
рование, ригидность кишечной стенки, соотношение ставлял от 2 до 10 лет, причем у этих больных не было
ее слоев, особенности перистальтики по перемеще- найдено признаков БГ и при последующих обследо-
нию содержимого кишки. Эхография также позво- ваниях обоими методами. Аганглиоз у этих детей был
ляет визуализировать соседние органы. Однако ГЭК подтвержден гистологически.
не дает увидеть ТК в целом, только фрагментами, так В двух случаях у новорожденных детей оба метода
как вся ТК не может быть отображена на экране мо- дали ложноположительный результат. Дети поступи-
нитора аппарата УЗД. При ИГ возможно было полу- ли с клиникой НКН на 2-е и 3-и сутки жизни. У обоих
чить изображение всей ТК и прицельно исследовать была выявлена рентгенологически и эхографически
отдельные ее участки. ПЗ, но в дальнейшем непроходимость была разреше-
После оценки анамнеза, КП, результатов всех мето- на и БГ клинически не подтвердилась.
дов обследования и данных операции (табл. 2) БГ была В одном случае при ГЭК получен ложноположи-
подтверждена у 28 (43,1%) больных. Эхографические тельный результат в связи с сужением ТК в ректосиг-
признаки БГ выявлены в 24 (36,9%) случаях. При БГ моидном отделе вследствие сдавления этого отдела
эхографически отчетливо определялась аперисталь- переполненным мочевым пузырем.
тическая ригидная суженная зона кишки различной При сравнении данных ГЭК и ИГ1 с окончатель-
протяженности, обычно в ректосигмоидном отделе ным результатом установлено, что чувствительность
с супрастенотическим расширением над ней — ПЗ. методов составляет 77,3 и 56,7%, специфичность —
Она выявлялась сразу за мочевым пузырем, который 91,9 и 94,6% соответственно. Однако если сравнивать
при эхографии служил анатомическим ориентиром и результаты ГЭК и ИГ2, то чувствительность и специ-
«акустическим окном». Благодаря тому что УЗИ про- фичность ИГ2 более высокие — 67,9 и 94,6% соот-
водится в режиме реального времени, можно было на- ветственно (табл. 3).
блюдать усиленную перистальтику расширенной при- Таким образом, чувствительность и специфич-
водящей кишки перед зоной сужения, интенсивные за- ность ГЭК и ИГ при выявлении ПЗ находятся при-
вихрения содержимого кишки непосредственно перед мерно на одинаковом уровне с тенденцией к более
этой зоной, слоистость, утолщение стенок и отсутствие высокой чувствительности у ГЭК, а специфично-
гаустр в приводящей кишке. У новорожденных не сти — у ИГ2.
определялось такого явного различия в диаметре при- Более высокая чувствительность ГЭК вполне объ-
водящей и суженной кишки, но отчетливо регистри- яснима тем, что при проведении эхографии осмотр
ровались ригидность суженного участка, отсутствие проводится в режиме реального времени и присут-
перистальтики в этой области и усиление перистальти- ствуют дополнительные факторы, способствующие
ки над аперистальтической зоной. Эти явления можно выявлению ПЗ. При ГЭК имеется возможность оце-
было наблюдать и в тех случаях, когда зона аганглиоза нивать перистальтику одновременно с визуализацией
была короткой или располагалась в прямой кишке. просвета кишки и структуры кишечной стенки. ГЭК
При ИГ признаки БГ выявлены у 17 (26,1%) обсле- проводится неоднократно с целью оценить степень
дованных. Еще у 4 больных — 1 новорожденного и у 3 опорожнения ТК от каловых завалов, что дает допол-
пациентов с короткой зоной аганглиоза при первичной нительную информацию о функционировании ТК.
ИГ признаки БГ не были обнаружены. ПЗ у этих боль- ХЗ в подавляющем большинстве случаев разви-
ных удалось выявить только при последующих ИГ, ваются на фоне функциональных нарушений ТК,
предпринятых в связи с КП, и с учетом данных ГЭК. пусковым механизмом которых является множество
Клинический пример. Больная Ш., 13 лет, ле- факторов. Функциональный запор в абсолютном
чилась по поводу ХЗ. В возрасте 1 года выполнена большинстве случаев поддается консервативному
ИГ, БГ была исключена. При проведении ГЭК в 13 лечению, однако без адекватной терапии запора воз-
можна трансформация дли-
Т а б л и ц а 2 тельно существующих функ-
Выявленная патология с учетом КП, результатов ГИ, данных операции
циональных нарушений в ор-
ганические с формированием
Диагноз по данным КП, вторичного аганглиоза [19].
Выявленная Заключение ГЭК Заключение ИГ1
ГИ, операции
патология ХЗ редко обусловлены истин-
n % (95% ДИ) n % (95% ДИ) n % (95% ДИ) но органическими причина-
БГ 24 36,9 (26,2—49,1) 17 26,1 (17,0—37,9) 28 43,1 (31,8—55,2) ми. Тем не менее ИГ чаще все-
Долихомегаколон 23 40,3 (24,9—47,5) 22 35,5 (23,5—46,0) 18 32,3 (18,3—39,6) го предпринимается именно с
Долихоколон 11 17,8 (9,72—27,8) 20 33,9 (20,9—42,8) 13 22,6 (12,1—31,3)
целью поиска органической
причины ХЗ и направлена на
Болезнь Пайра 4 6,4 (2,42—14,8) 3 4,8 (1,58—12,7) 4 6,4 (2,42—14,8)
выявление аперистальтиче-
Спастический колит 2 3,2 (0,85—10,5) 1 1,5 (0,27—8,21) 2 3,2 (0,85—10,5) ской суженной и ПЗ, являю-
Норма 1 1,5 (0,27—8,21) 2 3,2 (0,85—10,5) — — щихся рентгенологическим
В с е г о… 65 100 65 100 65 100 признаком аганглиоза, и ре-
29
Таблица 3 в низкой информативности, а в отсутствии

Чувствительность и специфичность ГЭК, ИГ1 и ИГ2 (n = 65)
у хирургов опыта в оценке эхографической
картины ТК. Широкое внедрение ГЭК в
Показатель ГЭК ИГ1 ИГ2 повседневную практику обследования хи-
Чувствительность 75,0 (54,8—88,6) 56,7 (37,7—74,0) 67,9 (47,6—83,4) рургического больного стало возможным
Специфичность 91,9 (77,0—97,9) 94,6 (80,5—99,1) 94,6 (80,5—99,1) лишь потому, что на первоначальном этапе
Предсказательная ценность 87,5 (66,5—96,7) 89,5 (65,5—98,2) 90,5 (68,2—98,3)
эхографическое исследование ТК выполня-
положительного результата лось хирургом, владеющим методом УЗД.
Предсказательная ценность 82,9 (67,4—92,3) 72,9 (57,9—84,3) 79,5 (64,2—89,7)
Таким образом, ГЭК — информатив-
отрицательного результата ный, не несущий лучевой нагрузки метод
исследования ТК у детей, имеющий высо-
П р и м е ч а н и е . Данные приведены в % (95% ДИ).
кую чувствительность и специфичность в
выявлении основного признака БГ — ПЗ,
же — для установления других причин нарушения не уступающий в обнаружении этой зоны ирригогра-
опорожнения кишки, например болезни Пайра. В фии. ГЭК позволяет установить и другие причины за-
случае короткой или ректальной зоны аганглиоза, а пора, оценить степень удлинения и расширения кишки
также у новорожденных, у которых еще не развилось на фоне запора, контролировать ее состояние в про-
стойкое супрастенотическое расширение вышеле- цессе консервативного и после оперативного лечения.
жащих отделов ТК, ПЗ может быть не выявлена при Высокая информативность эхографического метода,
первичной ИГ. Наше исследование, как и данные дру- отсутствие лучевой нагрузки, допустимость неограни-
гих авторов [20, 21], это подтверждает. Кроме того, ченного повторения без вреда для пациента позволя-
обнаружение ПЗ у новорожденных не во всех случаях ют значительного снизить количество ирригографий,
свидетельствует о наличии БГ. Выявление суженно- используемых как метод скрининга при ХЗ у детей,
го, ригидного участка кишки возможно на фоне не- и дают возможность рекомендовать этот метод иссле-
зрелости нервного аппарата кишечной стенки. В этом дования как основной при патологии ТК у детей. При
случае окончательный диагноз подтверждается из- достаточном опыте специалиста УЗД, выполняющего
учением динамики КП, а также гистологическим и ГЭК, ИГ может быть исключена как лишняя ступень
гистохимическим исследованием [22]. Информатив- в диагностике БГ, так как она используется исключи-
ность ИГ при повторных исследованиях, особенно у тельно как скрининговое исследование в идентифи-
новорожденных, повышается. Однако в этих случаях кации ПЗ, но окончательный диагноз подтверждается
существует проблема лучевой нагрузки на больного. гистологическим и гистохимическим методами.
Следует отметить, что выявление ПЗ при ИГ не яв-
ляется окончательным пунктом в подтверждении диа- Л И Т Е РА Т У РА ( п п . 2 0 - 2 5 с м . в R e f e r e n c e s )
гноза БГ. Патогенетически БГ — это порок развития 1. Окулов Е.А. Хронические запоры (колостаз) у детей. Materia
всех нервных элементов кишечной стенки. Поэтому medica. 2004; 42 (2): 37—45.
окончательно установленным диагноз БГ может счи- 2. Потапов А.С., Цимбалова Е.Г., Баранов К.Н., Полякова
С.И. Комплексная терапия хронических запоров у детей. URL:
таться только после гистологического и гистохимиче- http://www.nczd.ru/art18.htm/ (Accessed 2005).
ского исследований [23]. Кроме того, БГ — не един- 3. Катько В.А. Функциональный мегаколон у детей. Белорусский
ственный порок развития нервных и структурных медицинский журнал. 2004; 3: 51—5.
элементов кишечной стенки. Описаны другие врож- 4. Лукин В.В. Разработка физиологически обоснованных методов
денные и приобретенные дефекты нервного аппарата коррекции аномалий развития толстой кишки у детей: Дис. ...
д-ра мед. наук. М.; 1992.
стенки кишки, ведущие к нарушению ее функции и 5. Тагер И.Л., Филиппкин М.А. Рентгенодиагностика заболеваний
проявляющиеся ХЗ, но не во всех случаях требующие органов пищеварения у детей. М.: Медицина; 1974.
хирургического лечения. Это такие заболевания, как 6. Линденбратен Л.Д. Медицинская радиология и рентгенология.
интестинальная нейродисплазия, незрелость гангли- М.: Медицина; 1993.
7. Кедик Л.В. Клиническая оценка ультразвуковых изменений при
озных клеток, гигантский ганглиоз, гипоганглиоз, нарушении функции толстой кишки у детей: Дис. ... канд. мед.
десмоз, вторичный аганглиоз [24, 25]. В случае нали- наук. М.; 1998.
чия названных заболеваний ИГ неинформативна. 8. Лемешко З.А. Ультразвуковая ирригоскопия. Клиническая меди-
Однако на сегодняшний день именно ИГ — первое цина. 1989; 67 (6): 133—6.
исследование, предпринимаемое у ребенка с запором, 9. Сапожников В.Г. Эхография желудка и кишечника у детей. Ви-
тебск; 1994.
являющееся по сути скрининговым, служащим для 10. Hernandez-Socorro C., Guerra C., Hernandez-Romero J., Rey A.,
отбора пациентов, требующих более углубленного Lopez-Facal P., Alvarez-Santullano V. Colorectal carcinomas: Diag-
обследования и хирургического лечения. Таким об- nosis and preoperative staging by hydrocolonic sonography. Surgery.
разом, ИГ, сопровождающаяся значительной лучевой 1994; 117 (6): 609—15.
11. Limberg B. Diagnosis and stading of colonic tumors by conventional
нагрузкой, проводится большому количеству детей, abdominal sonography as compared with hydrocolonic sonography.
страдающих ХЗ, как скрининговое исследование для N. Engl. J. Med. 1992; 327: 65—9.
выявления ПЗ. При этом информация, полученная 12. Дворяковский И.В. Эхография внутренних органов у детей. М.:
при ИГ, по данным нашего исследования, идентична Медицина; 1994.
информации, получаемой при ГЭК, и уступает эхогра- 13. Дворяковский И.В., Кедик Л.В., Ленюшкин А.И., Лукин В.В. Воз-
можности эхографии в оценке состояния дистальных отделов
фическому исследованию ТК при оценке ее функци- толстой кишки у детей. Ультразвуковая диагностика в акушер-
онирования и структурных особенностей кишечной стве и педиатрии. 11993; 3: 88—92.
стенки. В нашей клинике ГЭК используют более 15 14. Дворяковский И.В., Лёнюшкин А.И., Лукин В.В., Панкевич Т.В.
лет. Сложность внедрения метода ГЭК заключалась не Эхографическое исследование при пороках развития толстой
кишки. М.: Медицина; 1991.
30
15. Яницкая М.Ю. Клинико-физиологические критерии эхографи- 12. Dvoryakovskiy I.V. Ultrasound of internal organs in children.
ческого исследования толстой кишки у детей в норме и при па- Meditsina; 1994 (in Russian).
тологии: Дис. ... канд. мед. наук. Архангельск; 1998. 13. Dvoryakovskiy I.V., Kedik L.V., Lenyushkin A. I., Lukin V.V.
16. Исаков Ю.Ф., Дронов А.Ф., ред. Детская хирургия. Националь- Possibilities of ultrasound in the assessment of the state of the
ное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009. distal parts of the colon in children. Ul'trazvukovaya diagnostika v
17. Исаков Ю.В., Степанов Э.А., Красовская Т.В. Абдоминальная akusherstve, ginekologii i pediatrii. 1993; 3: 88—92 (in Russian).
хирургия у детей. М.: Медицина; 1988. 14. Dvoryakovskiy I.V., Lyonjushkin A.I., Lukin V.V., Pankevich T.V.
18. Лёнюшкин А.И. Детская проктология. М.: Медицина; 1990. Echographic examination of malformations of the colon. Meditsina;
19. Хронические запоры у детей: Решение симпозиума: Нижний 1991 (in Russian).
Новгород, 19—25 апреля, 2005. Детская хирургия. 2006; 2: 55. 15. Yanitskaya M.Ju. Clinical and physiological criteria ultrasound
investigation of the colon in norm and pathology in children. Dr.
REFERENCES med. sci. Diss.: RGMU Publ.; 1998 (in Russian).
16. Isakov Ju.F., Dronov A.F. Pediatric surgery: National guidance.
1. Okulov E.A. Chronic constipation (colostasis) in children. Materia Moskva. GEOTAR-Mediya; 2009 (in Russian).
medica. 2004; 2: 37 — 45 (in Russian). 17. Isakov Ju.F., Stepanov E.A., Krasovskaya T.V. Abdominal surgery in
2. Potapov A.S., Cimbalova E.G., Baranov K.N., Poljakova S.I. Com-
children. — Meditsina; 1988 (in Russian).
plex therapy of chronic constipation in children. URL: http://www.
18. Lyonjushkin A.I. Children's proctology. Moskva Meditsina; 1990 (in
nczd.ru/art18.htm/ (Accessed 2005).
3. Kat'ko V.A. Functional megacolon in children // Belorusskij Russian).
medicinskij zhurnal. 2004; 3: 51—5 (in Russian). 19. Chronic constipation in children. Decisions of the Symposium:
4. Lukin V.V. Development of physiologically proved methods of Nizhniy Novgorod, 19—25 April, 2005. Detskaya hirurgiya. 2006;
correction of malformations of the colon in children Dr. med. sci. 2: 55 (in Russian).
Diss. Moskva: RGMU Publ.; 1992 (in Russian). 20. Meier-Ruge W.A., Bruder E., Holschneider A.M., Lochbühler H.,
5. Tager I.L., Fillipkin M.A. Roentgenologic diagnosis of the diseases Piket G., Posselt H.G. et al. Diagnosis and therapy of ultrashort
of the digestive system in children. Meditsina; 2009 (in Russian). Hirschsprung's disease. Eur J Pediatr Surg. 2004; 14: 392—7.
6. Lindenbraten L.D. Medical radiology and roentgenology. Meditsina; 21. Cowles R.A., Berdon W.E., Buonomo C., Stolar C.J. Neonatal
1993 (in Russian). intestinal obstruction simulating meconium ileus in infants with
7. Kedik L.V. Clinical evaluation of ultrasonic changes in impairments long-segment intestinal agangliosis: radiographic findings that
of the colon’s functions in children. Dr. med. sci. Diss. Moskva: prompt the need for rectal biopsy. Pediatr Radiol. 2006; 36: 133—7.
RGMU Publ.; 1993 (in Russian). 22. Moore S.W., Johnson G. Acetylcholinesterase in Hirschsprung’s
8. Lemeshko Z.A. Ultrasonic irrigoscopy. Klinicheskaya meditsina. disease. Pediatr Surg Int. 2005; 21: 255—63.
1989; 6: 133—6 (in Russian). 23. Bruder E., Meier-Ruge W.A. Twenty years diagnostic competence
9. Sapozhnikov V.G. Echography of the stomach and intestines in center for Hirschsprung’s disease in Basel. Chirurg. 2010; 8 (6):
children. Vitebsk, 1994 (in Russian). 572—6.
10. Hernandez-Socorro C., Guerra C., Hernandez-Romero J., Rey 24. Athow A.C., Filipe M.I., Drake D.P. Hyperganglionosis mimicking
A., Lopez-Facal P., Alvarez-Santullano V. Colorectal carcinomas: Hirschsprung's disease. Arch Dis Child. 1991; 66: 1300—3.
Diagnosis and preoperative staging by hydrocolonic sonography. 25. Meier-Ruge W.A., Brunner L.A., Engert J., Heminghaus M., Hol-
Surgery. 1994; 117 (6): 609—15. schneider A.M., Jordan P. et al. A correlative morphometric and cli-
11. Limberg B. Diagnosis and stading of colonic tumors by conventional nical investigation of hypoganglionosis of the colon in children. Eur.
abdominal sonography as compared with hydrocolonic sonography. J. Pediatr. Surg. 1999; 9: 67—74.
N. Engl. J. Med. 1992; 327: 65—9. Поступила 29.12.12

УДК 616-001.4-003.9
О. В. Филиппова, И.В. Красногорский, А. Г. Баиндурашвили, К. А. Афоничев
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И КОСМЕТИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ РАН:

ПРИЧИНЫ НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫХ ИСХОДОВ
И ПУТИ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ
ФГБУ НИДОИ им. Г. И. Турнера (дир. — проф., член-корр. РАМН А. Г. Баиндурашвили)
Минздрава России, Санкт-Петербург
Филиппова Ольга Васильевна (Filippova Olga Vasilievna), OlgaFil-@mail.ru
В статье рассмотрены клинические и гистологические особенности рубцовой ткани в зависимости от этиологии травмы,
описаны некоторые закономерности структурной перестройки рубцовой ткани, проанализированы причины посттравма-
тических расстройств регенерации кожи у пациентов детского возраста, обозначены наиболее важные моменты в про-
филактике патологического рубцевания.
К л ю ч е в ы е с л о в а : гистология рубцов, регенерация кожи, патологические рубцы
O.V. Filippova, I.V. Krasnogorsky, A.G. Baindurashvili, K.A. Afonichev

FUNCTIONAL AND COSMETIC RESULTS OF WOUND TREATMENT: CAUSES OF FAILURES
AND WAYS TO OVERCOME THEM
G.I.Turner Research Institute of Pediatric Orthopedics, Sankt-Peterburg
Clinical and histological properties of cicatrical tissue depending on etiology of injury are considered. Mechanisms of its structural
rearrangement are described. The causes of post-traumatic disorders of skin regeneration in children are analysed. The most important
aspects of prevention of pathological scarring are discussed.
K e y w o r d s : scar histology, skin regeneration, pathological scars
31
Как известно, процесс заживления ран является За период с 2009 по 2012 г. в клинике пластической и ре-
сложным и тонко регулируемым физиологическим конструктивной хирургии ФГБУ НИДОИ им. Г. И. Турнера
процессом, состоящим из 3 взаимосвязанных фаз: было обследован и пролечен 221 ребёнок, поступивший из
воспалительной, пролиферативной и фазы ремодели- регионов с рубцовыми деформациями различного происхож-
дения (табл. 1).
рования. Как показано в таблице, подавляющее большинство па-
■ воспалительная: активация иммунных реакций, циентов, нуждающихся в реконструктивных операциях,
выброс биологически активных веществ, сосудистые составляют ожоговые реконвалесценты. Это обусловлено
нарушения (увеличение сосудистой проницаемости, обширностью поражения при ожоговой травме и соответ-
в дальнейшем — стазы, тромбозы); ственно обширным рубцовым процессом в дальнейшем.
■ пролиферативная: ангиогенез, образование грану- Многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют
ляционной ткани, сокращение раны и эпителизация, о том, что послеожоговые рубцы гипертрофируются наибо-
рост фибробластов, синтезирующих коллаген; лее часто.
■ ремоделирование: перестройка внеклеточного ма- Каковы же причины столь частого развития рубцовой
трикса, апоптоз ненужных клеток, ремоделирование ткани по гипертрофическому типу у ожоговых больных?
Данные современной литературы и результаты собствен-
коллагена, выравнивание матрицы. Нарушение регу- ных исследований позволили нам выяснить ряд закономер-
ляции этого процесса может привести к избыточному ностей, сопровождающих посттравматические фибропроли-
рубцеванию в виде келоидных и гипертрофических феративные расстройства у детей.
рубцов.
На настоящий момент зависимость качества руб- Результаты и обсуждение
цовой ткани от особенностей течения раневого про- Течение тяжелой термической травмы имеет ряд
цесса не вызывает сомнений и подтверждена рядом особенностей, которые оказывают существенное вли-
научных исследований [1—3]. Однако причинно- яние на репаративные процессы и на свойства восста-
следственные взаимодействия между этиологией, те- новленного кожного покрова в дальнейшем. Обширные
чением раневого процесса и его окончательным ре- раневые поверхности, длительное течение раневого
зультатом до сих пор вызывают ряд вопросов. процесса и необходимость многоэтапного оператив-
По мере накопления научных данных и клиниче- ного лечения создают патофизиологические условия
ских наблюдений становится очевидным, что все эта- для гиперактивации макрофагов, выброса провоспа-
пы заживления раны взаимосвязаны между собой и лительных и фиброгенных цитокинов и длительной их
влияют на окончательный функциональный и косме- циркуляции в кровотоке, что оказывает разнообразное
тический результат [2, 3]. влияние как на внутренние органы, так и на регенера-
Накопленный нами клинический материал, изуче- торные процессы в покровных тканях [4—7].
ние современной литературы и результаты собствен- Данные литературы и исследования цитокино-
ных исследований позволили выявить ряд закономер- вого профиля у тяжелообожженных, выполненное
ностей, сопровождающих посттравматические фи- И. В. Шлык (2009), свидетельствуют о достоверном
бропролиферативные расстройства у детей. увеличении содержания фиброгенных цитокинов в
Материал и методы крови, оказывающих стимулирующее влияние на фи-
бробласты (IL-1β, IL-6, IL-4 и ФНО).
В настоящее время нами изучаются в динамике структур- У ряда цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНОα,
ные особенности рубцовой ткани, изменения в клеточном
пейзаже и маркеры активности ряда клеток, играющих веду-
ИФ-γ, TGFβ) выявлена способность нарушать функ-
щую роль в цитокиновых реакциях и ремоделировании вне- ции фибробластов, такие как рост, пролиферация,
клеточного матрикса. Для изучения используются биоптаты продукция компонентов межклеточного матрикса,
рубцовой ткани, полученные интраоперационно и биоптаты экспрессия молекул главного комплекса гистосовме-
интактной кожи, которые забираются в случаях образования стимости (ГКГС) 1-го и 2-го класса [8, 9].
излишков кожи, в результате перемещения кожных лоскутов Продолжительность циркуляции цитокинов в
или при взятии полнослойных кожных аутотрансплантатов. кровотоке и длительность их стимулирующего воз-
Биопсийный материал изучается гистологически с использо- действия на фибробласты у пациентов, перенесших
ванием окрасок, морфометрии и ИГХ-методик. Для опреде- тяжелую термическую травму, не до конца изучены.
ления активности апоптоза и ингибитора апоптоза исполь- Однако выполненное нами исследование биоптатов
зовались моноклональные мышиные антитела к протеину
p53 и онкопротеину bcl-2 соответственно ("Novocastra"). Для
кожи ожоговых реконвалесцентов в динамике показа-
выявления клеток Лангерганса, активности макрофагов и ло, что количество активных фибробластов остается
тучных клеток использовались моноклональные мышиные высоким и после восстановления кожного покрова,
антитела к CD1a ("Novocastra"), к CD68 ("Novocastra") и пер- особенно в ранние сроки. Интересно, что повышенное
вичные антитела к триптазе тучных клеток ("Bond"). Полу- количество фибробластов выявлялось не только в руб-
ченные данные сопоставлялись с клинической картиной. цовой, но и в интактной коже, что позволяет предполо-
жить системный характер стимуляции фибробластов,
Таблица 1 и может быть обусловлено повышенным уровнем фи-
Этиология рубцовых деформаций брогенных цитокинов еще в течение 5—6 мес. после
Этиологический фактор Количество пациентов, % (221) клинической реконвалесценции. Кроме того, у паци-
Ожоги 187 (84,6%)
ентов в этот период нередко выявляются отклонения
в клинических показателях крови в виде умеренно вы-
Механическая травма 17 (7,7%)
раженного лейкоцитоза и повышения СОЭ.
Воспалительный процесс 11 (5,4%) С увеличением возраста рубца разница между со-
Хирургические доступы 5 (2,26%) держанием фибробластов и фиброцитов в рубцово-
32
измененной и нормальной коже возрастала — в рубце

их количество, хотя и снижалось относительно пер-
вых месяцев после травмы, превышало значения в
нормальной коже в 4—5 раз в сроки до 2 лет (рис. 1).
Таким образом, нормализация содержания фибро-
бластов в интактной коже через 5—6 мес и сохраняю-
щееся повышение в рубцах позволяют предположить,
что в эти сроки синтетическая активность фибробла-
стов уже не связана с системным влиянием цитоки-
нов и больше зависит от влияния местных факторов.
При изучении биоптатов рубцовой ткани в динами-
ке у пациентов с выраженной гипертрофией рубцовой
ткани и яркими клиническими проявлениями часто
выявляется лимфолейкоцитарная инфильтрация во
всех слоях рубцово-измененной дермы, свидетельству-
ющая о воспалительном процессе (рис. 2 на вклейке).
Воспалительная инфильтрация выявлялась нами в сро- Рис. 1. Количество фибробластов в интактной и рубцово-из-
ки от 3 до 10 мес после эпителизации ожоговых ран. мененной коже.
Возможно, что такие очаги вялотекущего воспаления,
не вызывающие общей реакции организма, оказывают свойства, такие как повышенная коллагено-синте-
пролонгирующее влияние на синтетическую актив- тическая активность, пониженный синтез декорина
ность фибробластов в более поздние сроки. и коллагеназы. Эти данные подтверждают гипотезу
Воспалительные явления в рубце могут сопро- о том, что строение и свойства ткани ГТР опреде-
вождать процесс ремоделирования рубцовой ткани ляются активностью фенотипически определенной
и связаны с сосудистой перестройкой. Коллагено- линией фибробластов, однако как именно клеточная
вые волокна сдавливают сосуды кожи, обусловливая селекция воспроизводится в заживающей ране, до
возникновение локальных участков гипоксии и эпи- сих пор не до конца ясно.
дермальных эрозий, которые нередко рецидивируют Предполагается наличие двух основных механиз-
(рис. 3, а, б на вклейке). мов. Первый предполагает, что пролиферация опре-
При гистологическом исследовании рубцовой деленных субпопуляций фибробластов запускается
ткани нами были выявлены значительные различия фиброгенными цитокинами, второй — то, что тер-
в состоянии дермальной сосудистой сети рубцов на мическое повреждение само по себе нарушает про-
различных стадиях развития и по сравнению с ин- порции клеток в поверхностных и глубоких слоях
тактной кожей. На гистологических срезах мы видим дермы. В таком случае фибробласты, находящиеся
постепенное ухудшение кровообращения рубца, на в ране, могут исходить в основном из поверхност-
ранних сроках — в виде паретического расширения ной фасции или глубоких слоев дермы и, таким об-
сосудов, в ответ на синтез пучков коллагена, сдав- разом, представлять определенный фенотип с более
ливающих дермальное сосудистое русло (рис. 4 на выраженной пролиферативной активностью [10, 12].
вклейке), и позднее — резкое равномерное сужение В поддержку этого предположения имеются наблю-
просвета сосудистой сети (рис. 5 на вклейке). дения, что фибробласты, выращенные из сетчатого
Говоря о причинах избыточного рубцевания, не- слоя дермы, синтезируют меньше декорина, чем фи-
обходимо рассмотреть еще одну возможную при- бробласты из сосочкового слоя дермы (декорин —
чину. Ряд исследователей проводили исследования это белок, который является необходимым модуля-
культур фибробластов, полученных из послеожого- тором коллагеновых пучков, и в нормальной коже
вых гипертрофических рубцов [10—12]. Было от- его содержится значительно больше, чем в гипер-
мечено, что фибробласты, полученные из послеожо- трофических рубцах).
гового ГТР, зачастую демонстрируют измененные Полученные нами данные также подтверждают
это предположение. В процессе
Т а б л и ц а 2 гистологического изучения био-
Динамика структурных изменений в зависимости от возраста рубцовой ткани птатов кожи в динамике мы по-
Гипертрофические рубцы
лучили усредненные морфоме-
трические параметры рубцовой
Морфометрические параметры Норма 12 мес—
1—6 мес 7—12 мес ткани в зависимости от давности
2 года
термической травмы и морфоме-
Общая толщина кожи (дермы с эпидермисом, мм)* 1,519 7,198 2,506 2,22 трические параметры нормаль-
Общая толщина эпидермиса, мм 0,135 0,144 0,185 0,153 ной кожи (табл. 2).
Толщина рогового слоя, мм 0,018 0,036 0,08 0,048 Как показано в таблице, тол-
Толщина эпидермиса без рогового слоя, мм 0,117 0,108 0,105 0,105
щина рубцово-измененной кожи
значительно превышает тол-
Толщина дермы, мм* 1,384 7,054 2,321 2,067 щину нормальной кожи (в 2—3
Толщина сосочкового слоя дермы, мм 0,109 0,116 0,029 0,056 раза), как правило, за счет сетча-
Высота сосочков, мм 0,01 0,015 0 0,051 того слоя дермы. Сетчатый слой
Толщина сетчатого слоя дермы, мм* 1,275 6,938 2,293 2,011
рубца в первые 5 мес после трав-
33
мы превышает толщину сетчатого слоя нормальной Однако ни циркуляция в кровотоке цитокинов, ни

кожи в 5—6 раз, что свидетельствует о более высокой длительная пролиферация синтетически активных
пролиферативной активности фибробластов сетча- фибробластов из глубоких слоев дермы не объясняют
того слоя дермы, по сравнению с сосочковым слоем, развитие гипертрофии послеоперационных рубцов
который несколько утолщается в первые 3—4 мес по- после наложения внутрикожного шва.
сле травмы и, уплощаясь в дальнейшем, становится На слайде представлен ребенок с частичной ги-
тоньше нормального. пертрофией послеоперационного рубца в донорской
Яркой клинической иллюстрацией этого процес- области, откуда был взят полнослойный кожный ауто-
са является заживление донорского участка после трансплантат для выполнения реконструктивной опе-
срезания толстого расщепленного кожного аутотран- рации (рис. 13 на вклейке). Учитывая давность ожого-
сплантата. Чем больше толщина срезанного кожного вой травмы в данном конкретном случае, это едва ли
аутотрансплантата и глубже донорская рана, тем ча- можно связать с повышенным уровнем фиброгенных
ще мы наблюдаем гипертрофический процесс (рис. цитокинов или миграцией синтетически активных
6 на вклейке). После срезания тонких эпидермальных фибробластов. Такие случаи свидетельствуют о том,
аутотрансплантатов гипертрофии практически не на- что нельзя полностью исключить роль генетического
блюдается (рис. 7 на вклейке). К тому же уже давно от- фактора.
мечено, что наиболее выступающие участки рубца, как На данном этапе нами проведено типирование ге-
правило, располагаются в зонах локализации наиболее нов HLA у 30 пациентов детского возраста с рубцами
глубокого первичного повреждения кожи. кожи.
Кроме того, в анамнезе у пациентов с выражен- Результаты исследования представлены в табл. 3.
ной гипертрофией рубцовой ткани, как правило, Согласно полученным результатам, у детей с па-
присутствуют либо поздняя пластика гранулирую- тологическим разрастанием рубцовой ткани наиболее
щей раны свободным кожным трансплантатом (рис. часто присутствуют аллели HLA-A2, HLA-DR11 и
8 на вклейке), либо необоснованно длительное (от HLA-DR15, причем последний в группе детей с нор-
1,5 до 3 мес) консервативное лечение и в итоге само- мотрофической рубцовой тканью не выявлялся. Мно-
стоятельная эпителизация с образованием патологи- гочисленные данные литературы связывают локус
ческого рубца (рис. 9 на вклейке). Несвоевременное HLA-DR15 с развитием рассеянного склероза [9]. Ряд
восстановление кожного покрова и длительное су- иностранных авторов отмечают у больных с данной
ществование гранулирующей раны являются благо- аллелью появление феномена «оживших рубцов»,
приятным условием для миграции фибробластов с подразумевающего нарастающую гиперемию, уплот-
повышенной синтетической активностью из глуби- нение и болезненность послеоперационных рубцов и
ны на поверхность раны и служат дополнительным рубцов травматического происхождения.
подтверждением предположению, озвученному ино- Интересно, что исследования наших коллег из
странными авторами. ожогового центра НИИСП им. Джанелидзе показали
Таким образом, становится понятным частое раз- достоверное увеличение количества моноцитов кро-
витие гипертрофических рубцов у пациентов с обшир- ви, экспрессирующих антигены гистосовместимости
ными ожогами, поскольку одномоментное восстанов- HLA-DR у пострадавших с тяжелой ожоговой трав-
ление кожного покрова у таких пациентов в настоящее мой [5].
время невозможно и проходит в несколько этапов, сро- Таким образом, в настоящее время данные иссле-
ки заживления ран неизбежно увеличиваются. дований позволяют обозначить несколько основных
Подтверждением гипотезы о миграции синтетиче- причин избыточного роста рубцовой ткани:
ски активных фибробластов из более глубоких слоев 1. Нарушение топографии фибробластов.
дермы или поверхностной фасции могут также слу- 2. «Цитокиновый шлейф» после обширного и дли-
жить клинические случаи образования гипертрофи- тельного воспалительного процесса.
ческих рубцов у пациентов с другой этиологией по- 3. Персистирующее воспаление в рубце, оказываю-
вреждения покровных тканей. щее стимулирующее влияние на фибробласты.
На слайде представлен ребенок с гипертрофиче- 4. Генетическая предрасположенность, пусковым ме-
ским рубцом бедра, который, несмотря на сходство с ханизмом для реализации которой может стать об-
послеожоговым, является самостоятельно эпителизи- ширное повреждение кожных покровов.
ровавшейся в течение 3 мес обширной скальпирован-
ной раной, полученной в результате ДТП (рис. 10 на Таблица 3
вклейке). Типирование генов HLA
Следует отметить, что после травм, сопровожда-
Гипертрофические Нормотрофические
ющихся появлением более глубоких дефектов тканей Ген, аллель
рубцы, % (n) рубцы, % (n)
с утратой кожного покрова и поверхностной фасции
HLA-A2 47,6 33,3
(которая, по мнению ряда авторов, является источ-
ником фибробластов с высокой пролиферативной HLA-A68 23,8 —
активностью), мы не наблюдали развития гипертро- HLA-B40 28,6 22,2
фических рубцов, а регенерация кожи шла в основ- HLA-B57 14,3 —
ном по атрофическому типу (рис. 11, а, б на вклейке).
HLA-DR4 19 —
Аналогичную картину мы наблюдаем и после глубо-
ких флегмон, сопровождающихся глубоким некрозом HLA-DR11 42,8 22,2
мягких тканей (рис. 12, а, б на вклейке). HLA-DR15 47,6 —
34
В любую из фаз заживления раны в большей или 2. Aarabi S., Longaker M.T., Gurtner G.C. Hypertrophicscar formation
меньшей степени реализуется каждый из этих факторов. following burns and trauma: new approaches to treatment. PLoS
Med. 2007; 4: e234.
Профилактика избыточного рубцевания — это пре- 3. Martin P. Wound healing — aiming for perfect skin regeneration.
жде всего сокращение сроков реализации каждой ста- Science. 1997; 276: 75—81.
дии заживления раны, и начинается она уже на этапе 4. Gusev E., Yurchenko L., Chereshnev V.A. The methodology of the
воспаления, являясь эффективной борьбой с инфек- study of systemic inflammation. Cytokiny i vospalenie. — 2008;
цией. На стадии пролиферации — это своевременная 7(2): 15—23 (in Russian).
кожная пластика, использование современных ране- 5. Shlyk I.V. Pathogenesis, early diagnosis and treatment guidelines for
вых покрытий, эффективная противовоспалительная sepsis in tyazheloobozhzhennyh: Author. dis. … Dr. med. Science.
2009 (in Russian).
терапия. На стадии ремоделирования — противоруб- 6. Marchisio P.C. Polarized expression of integrin receptors (ά6 β4,
цовая терапия, направленная на предупреждение из- ά2 βά, and άvβ5) and their relationships with the cytoskeleton and
быточного синтеза коллагена и связанных с ним со- basement membrane matrix in cultured human keratinocytes. J. Cell.
судистых расстройств. Bio. 1991; 112: 761—73.
7. van der Veer W.M., Bloemen M.C.T., Ulrich M.M.W. et al. Potential
Л И Т Е РА Т У РА ( п п . 2 , 3 , 6 - 9 с м . в References) cellular and molecular causes of hypertrophic scar formation. Burns.
2009; 35: 15—29.
1. Останин А.А., Леплина О.Ю., Тихонова М.А. и др. Цитокин- 8. Ditschkowski M., Kreuzfelder E., Rebmann V. HLA-DR expression
опосредованные механизмы развития системной иммуносу- and soluble HLA-DR levels in septic patients after trauma. Ann.
прессии у больных с гнойно-септической патологией. Цитоки- Surg. 1999; 229(2): 246—54.
ны и воспаление. — 2007; 4(1):38—41. 9. Tschaikowsky K., Hedwig-Geissing M., Schiele A. et al. Coincidence
4. Гусев Е.Ю., Юрченко Л.Н., Черешнев В.А. Методология изуче- of pro-and anti-inflammatory responses in the early phase of severe
ния системного воспаления. Цитокины и воспаление. 2008; 7(2): sepsis: Longitudinal study of mononuclear histocompatibility leu-
15—23. kocyte antigen-DR expression, procalcitonin, C-reactive protein, and
5. Шлык И.В. Патогенез, ранняя диагностика и принципы лечения changes in T-cell subsets in septic and postoperative patients. Crit.
сепсиса у тяжелообожженных: Автореф. дис. … д-ра. мед. наук. Care Med. 2002; 30(5): 1015—23.
2009. 10. Ghahary A., Ghaffari A. Role of keratinocyte-fibroblast cross-talk
in development of hypertrophic scar. Wound Repair Regen. 2007;
15(Suppl. 1): 46—53.
REFERENCES
11. Gurtner G.C., Werner S., Barrandon Y. et al. Wound repair and rege-
1. Ostanin A.A., Leplina O.J., Tikhonova M.A., Chernykh E.R. et al. neration. Nature. 2008; 453: 314—21.
Cytokine-mediated mechanisms of systemic immunosuppression in 12. Wang J., Dodd C., Shankowsky H. A. et al. Deep dermal fibroblasts
patients with purulent-septic pathology. Cytokiny i vospalenie. 2007; contribute to hypertrophic scarring. Lab. Invest. 2008; 88: 1278—90.
4(1): 38—41 (in Russian). Поступила 21.01.13

УДК 615.217.24.03:616-006.311.03-053.1
Ю.А. Поляев, Н.П. Котлукова, С.С. Постников, А.А. Мыльников, Р.В. Гарбузов,
К.В. Константинов, А.Г. Нарбутов, Т.Ю. Поляева
ПРОПРАНОЛОЛ В ЛЕЧЕНИИ ИНФАНТИЛЬНЫХ ГЕМАНГИОМ

ФГБУ «Российская детская клиническая больница» Минздрава России 117997, Москва, Россия
Поляева Татьяна Юрьевна (Tat'yana Yur'evna Polyaeva), e-mail: tanya-201870@yandex.ru
Данная статья посвящена новому направлению в лечении инфантильных гемангиом. Авторами приводится классификация
сосудистых аномалий, данные о предыдущем и настоящем опыте лечения инфантильных гемангиом на разных этапах их
развития. Показаны преимущества β-блокаторов в лечении данной патологии.
К л ю ч е в ы е с л о в а : инфантильная гемангиома, преднизолон, винкристин, метаболизатор, пропранолол
Yu.A. Polyaev, N.P. Kotlukova, S.S. Postnikova, A.A. Myl'nikov, R.V. Garbuzov,
K.V. Konstantinov, A.G. Narbutov, T.Yu. Polyaeva
PROPRANOLOL IN THE TREATMENT OF INFANTILE HEMATOMAS
Russian Children's Clinical Hospital, Russian Ministry of Health, 117997 Moscow
This paper is focused on the new trend in the treatment of infantile hemangiomas. Classification of vascular abnormalities is presented
along with the previous and current experience in therapy of infantile hemangiomas at different stages of their development. Advantages
of using β-blockers for the management of this condition are demonstrated.
K e y w o r d s : infantile hemangioma, prednisolone, vincristine, metabolizer, propranolol
Инфантильная гемангиома (ИГ) — это распро- и шее. ИГ определяется при рождении или вскоре
страненная доброкачественная сосудистая опухоль, после рождения. Особенность ИГ — бурный рост в
возникающая у детей на первом году жизни, превали- течение первых недель и месяцев жизни с формиро-
рует у недоношенных детей и новорожденных жен- ванием грубого косметического дефекта и нарушени-
ского пола, локализуется преимущественно на лице ем жизненно важных функций. Встречаемость ИГ у
35
новорожденных составляет 1—3%, к году увеличива- Методы лечения детских гемангиом — лазерная
ется до 10%. хирургия, эмболизирующие вещества и склерозан-
Существует множество различных классифика- ты, криодеструкция. Однако в этих случаях не всегда
ций гемангиом, однако настоящая работа основана на удается достичь желаемого результата. Поэтому осо-
принятой в мировой практике классификации, пред- бый интерес вызвал антигипертензивный препарат
ложенной Международным обществом исследования пропранолол, который на сегодняшний день является
сосудистых аномалий — ISSVA (см. таблицу). Соглас- одним из препаратов выбора для лечения сосудистых
но данной классификации все сосудистые аномалии гиперплазий. Пропранолол — это неселективный
подразделяются на сосудистые опухоли и сосудистые β-блокатор, обладающий антиаритмическим, гипотен-
пороки развития (мальформации). зивным и антиангинальным эффектами. Пропранолол
Выделяют 4 фазы развития ИГ: урежает частоту сердечных сокращений, угнетает про-
— быстрой пролиферации, характеризуется быстрым водимость и возбудимость миокарда, снижает его со-
ростом опухоли; кратимость. Антиангиогенное действие пропранолола
— медленной пролиферации — замедление роста было открыто случайно в 2008 г. группой исследова-
опухоли; телей детской клиники Бордо (Франция). У детей с
— стабилизации — опухоль не растет; сочетанной патологией, такой как обструктивная ги-
— инволюции — опухоль подвергается обратному пертрофическая миокардиопатия, персистирующая
развитию. носовая гемангиома, после приема пропранолола уже
В 85—90% случаев ИГ подвергается спонтанной ре- на следующий день было отмечено изменение цвета
грессии до наступления школьного возраста, при этом опухоли с интенсивно-красного на фиолетовый, при
в фазе инволюции в клетках опухоли определяются этом опухоль стала более мягкой на ощупь. После пре-
маркеры апоптоза. Согласно одной из гипотез, основ- кращения лечения кортикостероидами рост гемангио-
ным механизмом апоптоза является утрата стимулиру- мы не возобновлялся, а ее поверхность стала абсолют-
ющего действия двух главных проангиогенных факто- но плоской к 14-му месяцу жизни ребенка.
ров: фактора роста фибробластов и эндотелиального Еще один пример: у ребенка с поверхностной ка-
фактора роста сосудов. Однако в 10—15% случаев ИГ пиллярной гемангиомой, локализованной в правой
требуют вмешательства в пролиферативную фазу из-за части головы, которая не давала открывать правый
жизнеугрожающей локализации (дыхательные пути) глаз, по данным МРТ исследуемой области было вы-
вследствие развития местных осложнений (изъязвле- явлено наличие образований внутри шеи, вызываю-
ние и кровотечение), возникновения грубого космети- щих сжатие трахеи и пищевода. Пациенту проведено
ческого дефекта, обусловливающего психологическую УЗИ сердца, которое показало увеличение сердечно-
травматизацию родителей, а позднее и ребенка. го выброса, в связи с чем было начато лечение про-
До настоящего времени терапия ИГ была доста- пранололом в дозе 2 мг/кг в сутки. Уже через 1 нед
точно стандартизированна — длительно исполь- ребенок был в состоянии открыть правый глаз, опу-
зовали системные кортикостероиды (преднизолон, холь значительно уменьшилась в размерах. Терапия
метилпреднизолон), интерферон, винкристин. Глю- преднизолоном была прекращена к 4-му месяцу жиз-
кокортикоиды особенно эффективны в фазу ранней ни ребенка, рецидивов роста опухоли не было. К 9-му
пролиферации, они тормозят рост опухоли и умень- месяцу после приема пропранолола у ребенка стал
шают ее размеры. Преднизолон per os назначают в удовлетворительно открываться правый глаз, серьез-
дозе 5 мг на 1 кг массы тела через день, по альтер- ных нарушений со зрением не было отмечено.
нирующей схеме. Интерферон индуцирует раннюю Выделяют 3 главных лечебных эффекта пропрано-
инволюцию больших гемангиом. Эффективность лола:
винкристина близка к 100% при режиме дозирования — начальный эффект — изменение цвета и плотно-
0,05—1,0 мг/м2 инфузионно 1 раз в неделю с началь- сти опухоли в пределах 1—3 дней от начала приема
ными признаками инволюции после 3 нед лечения. препарата;
Однако при использовании стандартных препаратов — промежуточный эффект — приостановка роста
нередко возникают серьезные побочные реакции. При опухоли;
гормональной терапии — катаракта, диабет, стеатоз — долговременный эффект — регрессия опухоли в
печени, кардиомиопатия и др. При лечении интерферо- течение 2 мес.
ном — гемолитическая анемия, лейкопения, миалгия, Помимо этого, есть большие преимущества дан-
пульмонит, нефрит. При использовании винкристина ного препарата перед ранее применявшимися пред-
— миелотоксичность, запор, боли в нижней челюсти. низолоном, интерфероном, винкристином:
— многонаправленный механизм действия;
Классификация гемангиом — меньшее количество и легкость побочных эффектов;
— возможность отмены глюкокортикоидов;
Сосудистые опухоли Сосудистые мальформации
— меньшая длительность лечения;
Инфантильные гемангиомы Капиллярные мальформации — дешевизна препарата.
Врожденные гемангиомы Венозные мальформации Пропранолол вызывает сужение сосудов гемангио-
«Tufted» ангиомы Лимфатические мальформации мы, в результате чего уменьшается ток крови в опухо-
Капошиформные Артериовенозные мальформации
ли, изменяются ее цвет и напряженность.
гемангиоэндотелиомы Однако применение пропранолола, как и всякого
другого лекарственного средства, не лишено побоч-
Веретеноклеточные Смешанные формы
гемангиоэндотелиомы ных эффектов. Это брадикардия, гипотензия, бронхо-
36
спазм, синдром Рейно, кожно-аллергические реакции. сти гемангиом), промежуточной (прекращение роста
Тем не менее возможные побочные эффекты пропра- гемангиомы), поздней (регрессия опухоли). Апоптоз
нолола имеют гораздо меньшее клиническое значе- не всегда приводит к полному регрессу гемангиомы,
ние по сравнению с серьезными побочными явлени- и после прекращения лечения пропранололом ее рост
ями, наблюдающимися при применении интерферона способен возобновиться. Лечение должно длиться до
или гормональной терапии. Предлагаемая схема до- завершения пролиферативной фазы гемангиомы.
зирования препарата — 2—3 мг/кг в 2—3 приема не В настоящее время пролечены около 100 пациен-
учитывает индивидуальные особенности пациентов, тов, на разных этапах лечения находятся 50 пациен-
так как степень биотрансформации пропранолола су- тов. Полное излечение наблюдалось у 95% больных.
щественно различается у разных больных. В связи с В 5% случаев потребовалась отмена препарата в связи
этим при назначении одной и той же дозы препарата с развитием у ребенка побочных эффектов. Первич-
можно получить концентрации, отличающиеся друг ный анализ позволяет заявить о высокой эффективно-
от друга в 10—20 раз. Это связано с тем, что пропра- сти и малом количестве побочных эффектов данного
нолол метаболизируется при участии изофермента метода лечения.
цитохрома B-450 CYP2D6, у которого существует ге-
И С П О Л Ь З О В А Н Н А Я Л И Т Е РА Т У РА
нетический полиморфизм.
Вся популяция включает в себя медленные, бы- Великовская Н.В., Репина Э.А. Лечение сосудистых гиперплазий
стрые и нормальные метаболизаторы. Результатом челюстно-лицевой области с использованием неселективного
В-адреноблокатора пропранолола. Angioma.ru
мутации гена CYP2D6 может быть отсутствие син- Маркова И.В., Калиничева В.И. Педиатрическая фармакология. Ме-
теза этого фермента, синтез дефектного белка, не об- дицина, Ленинградское отделение; 1987.
ладающего активностью или имеющего сниженную Гусель В.А., Маркова И.В. Справочник педиатра по клинической
активность. Распространенность медленных метабо- фармакологии. Медицина: Ленинградское отделение; 1989.
Сычев Д.А., Цой А.Н., Кукес В.Г., Коман И.Э. Клиническое значение
лизаторов среди различных этнических групп сильно фармакогенетики для педиатрии. Вестник педиатрической фар-
разнится. Известно, что в европейской популяции, в макологии и нутрициологии. 2004; 1(1): 5—12.
том числе среди русских, их насчитывается 5—10%. Сычев Д.А. Клиническая фармакогенетика: тернистый путь внедре-
Даже при нормальном уровне метаболизма пропрано- ния в клиническую практику. Качественная клиническая практи-
лола его длительное применение ведет к уменьшению ка. 2005; 2: 37—43.
Мирошниченко И.И., Птицына С.Н. Генетический полиморфизм и
биотрансформации препарата, что сопровождается фармакокинетика лекарственных средств: Клиническая фармако-
увеличением периода полуэлиминации. Соответствен- кинетика. 2005; 2(3): 35—9.
но этому должна сокращаться частота приема препара- Майорова О.А. Фармакогенетика: индивидуальные особенности ме-
та или уменьшаться доза до ¼–½ от начальной. таболизма лекарственных веществ: Качественная клиническая
Таким образом, у больных с ИГ перед назначением практика. 2002; 4: 2—10.
пропранолола целесообразно определять исходную REFERENCES
активность CYP2D6. Это позволит выделить группы Oak S.N., Viswanath Kaveen. Management of hemangioma in children.
лиц с медленным, быстрым и нормальным метабо- Indian J. Dermatol. Venerol. Leprol. 2006 sep. 18; 72: 1—4.
лизмом пропранолола для определения соответству- Storch S.H., Hoeger P.H. Propranolol for infantile haemangiomas: insigts
into the molecular mechanisms of action. Br. J. Dermatol. 2010 aug.;
ющего данному больному режима дозирования с це- 163 (2): 269—74.
лью оптимизации терапевтического эффекта. Velikovskaya N.V., Repina E'.A. Treatment of vascular hyperplasia che-
Наше предложение — титровать дозу пропраноло- lyutno-facial region using non-selective B-blocker propranolol. www.
ла, начальная доза только 1 мг/кг. Таким образом мы angioma.ru (in Russian)
достигаем нужного эффекта, избегая нежелательных Sans V. et al. Propranolol for severe infantil haemangiomas: follow-up
report. Pediatrics 2009; 124(3): 423—31.
реакций. Greenberger S. et al. Corticosteroid suppression of VEGF-A in infantile
В первые 6 ч после назначения пропранолола кон- haemangioma derived stem cells. N. Engl. J. Med. 2010; 362(11):
тролируем артериальное давление, пульс ребенка каж- 1005—13.
дый час. При отсутствии побочных эффектов пациента Chang L.C. et al. Growth characteristics of infantile haemangiomas:
implications for management. Pediatrics. 2008; 122(2).
отпускаем на домашнее лечение и осматриваем через Erbay A. et al. Propranolol for infantile haemangiomas: a preliminary
10 дней, после этого — 1 раз в месяц для оценки пере- report on efficacy and safety in very low birth weight infants. Turk. J.
носимости препарата. Через 2 мес после назначения Pediatr. 2010; 52(5): 450—6.
препарата необходимо провести ультразвуковое изме- Sanz-Marco E., Galego R., Diez-Lopis M. Oral propranolol circumscribed
рение опухоли, в каждый визит опухоль фотографиру- choroidal haemangioma. Case Rep. Ophthalmol. 2011; 2: 84—90.
Markova I.V., Kalinicheva V.I. Pediatricheskaya farmakologiya Leningrad
ем, а также измеряем мягкой сантиметровой лентой. С «Medicina» Leningradskoe otdelenie, 1987, 495s.
изменением массоростовых показателей пациента не- Gusel' V.A., Markova I.V. Directory pediatrician in clinical pharmacology
обходимо корректировать дозу пропранолола. Leningrad «Medicina»: Leningradskoe otdelenie, 1989 (in Russian).
На сегодняшний день мы обладаем 2-летним опы- Sychev D.A., Coj A.N., Kukes V.G., Koman I.E. The clinical significance
of pharmacogenetics for pediatrics. Vestnik pediatricheskoy farmako-
том лечения больных с ИГ с помощью β-блокаторов. genetiki i nutriciologii Klinicheskoe znachenie dlya pediatrii» Vestnik
Пропранолол эффективен и достаточно безопасен при pediatricheskoj farmakologii. 2004; 1(1): 5—12.
лечении ИГ, может применяться в качестве препарата Sychev D.A. Clinical Pharmacogenetics: a thorny path introduction into
первого ряда. Выраженный терапевтический эффект clinical practice. Kachestvennaya klinicheskaya praktika. 2005; 2:
пропранолола в отношении роста гемангиом обуслов- 37—43 (in Russian).
Miroshnichenko I.I., Pticyna S.N. Genetic polimorfizm fnd drug farmako-
лен тремя молекулярными механизмами: сужением kinetics. Klinicheskaya farmakokinetika. 2005; 2(3): 35—9.
сосудов, ингибированием ангиогенеза, индукцией Majorova O.A. Pharmakogenetics: individual-specific metabolism of
апоптоза. Все они могут быть задействованы во всех drugs. Kachestvennaya klinicheskaya praktika. 2002; 4: 2—10 (in
стадиях лечения: ранней (изменение цвета поверхно- Russian).
37

УДК 616.728.2-007.17-059:616.718.4-089.844
О.А. Малахов, К.К. Унанян, Г.А. Бекджанян, К.В. Жердев, О.Б. Челпаченко, С.Ю. Морев
ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ

ПРИ ИЗБЫТОЧНОЙ АНТЕВЕРСИИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ
КОСТИ У ДЕТЕЙ С ДИСПЛАЗИЕЙ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ
ФГБУ Научный центр здоровья детей РАМН, 119991, Москва
Малахов Олег Алексеевич (Malakhov Oleg Alekseevich), e-mail: glavortomo@mail.ru
Работа основана на анализе результатов лечения 32 пациентов (64 операции) в ортопедическом отделении НИИ педиатрии
ФГБУ Научный центр здоровья детей РАМН с 2009 по 2012 г. Больные были разделены на 2 группы: пациентам 1-й группы
(21 ребенок в возрасте от 4 до 10 лет; 4 мальчика, 17 девочек) проводили предоперационное планирование по данным рентге-
нографии; пациентам 2-й группы (11 детей в возрасте от 4 до 8 лет; 1 мальчик, 10 девочек) предоперационное планирование
осуществляли по предложенной методике с применением компьютерной томографии (КТ). Основными методами диагно-
стики являлись: сбор жалоб, осмотр, рентгенография с измерением угловых параметров тазобедренного сустава в прямой
проекции и в положении отведения бедер и максимальной внутренней ротации, КТ до мыщелков бедра с целью определе-
ния истинных показателей шеечно-диафизарного угла, антеверсии бедренной кости. По данным КТ устанавливали уровень
остеотомии бедренной кости между большим и малым вертелами, находили среднее значение диаметра полученной окруж-
ности (среднее арифметическое между наибольшим и наименьшим значениями диаметра). Длину необходимой деротации
рассчитывали по формуле: L= d × π × c/360°, где L — необходимая длина поворота, мм; d — средний диаметр окружности,
мм; c — угол деротации, вычисляется как разница между истинными показателями антеверсии проксимального отдела бе-
дра и показателями возрастной нормы. Показатели возрастной нормы антеверсии проксимального отдела бедренной кости
определяли по [13]. Результаты оперативного лечения оценивали в указанных группах, руководствуясь следующими крите-
риями: соответствие возрастным показателям антеверсии в послеоперационном периоде, симметричность результатов
после билатеральной деротационной остеотомии бедренной кости.
К л ю ч е в ы е с л о в а : дисплазия тазобедренных суставов, антеверсия проксимального отдела бедра, компьютерная то-
мография, шеечно-диафизарный угол
O.A. Malakhov, K.K. Unanyan, G.A.Bekjanyan, K.V. Zherdev, O.B. Chelpachenko, S.Yu. Morev
PREOPERATIVE PLANNING AND SURGICAL CORRECTION IN CASE OF EXCESS ANTEVERSION
OF PROXIMAL FEMUR IN CHILDREN WITH HIP DYSPLASIA
Research Centre of Children’s Health, Moscow
32 patients underwent 64 surgical interventions in Orthopedic Department of Research Centre of Children’s Health between 2009 and
2012. For patients of group 1 (n=21, 4 boys and 17 girls aged 4-10 yr) surgery was planned based on the results of X-ray examination.
In group 2 (n=11, 1 boy and 10 girls aged 4-8 yr) surgery was planned by the newly proposed method using CT. Diagnosis was
based on the analysis of patients’ complaints, examination, X-ray study with the measurement of hip angular parameters in the
direct projection and in the position of hip abduction with maximum internal rotation, CT down to femoral condyles for determining
true parameters of the cervical-diaphyseal angle, femoral anteversion. CT yielded data for the level of femoral osteotomy between
greater and lesser trochanters, mean diameter of the circumference (arithmetic mean between maximum and minimum diameters).
The necessary derotation length was calculated by the formula L = d x pi x c/360 degrees, where L - the necessary rotation length
in mm, d – mean circumference diameter in mm, c - derotation angle calculated as the difference between observed proximal femur
anteversion and its age norm. The latter were determined as described in [13]. The outcome of surgery was assessed by the following
criteria: the degree of conformity to age-specific anteversion of proximal femur in the postoperative period, symmetry of results after
bilateral femoral derotation osteotomy.
K e y w o r d s : hip dysplasia, anteversion of proximal femur, computed tomography, cervical-diaphyseal angle
Антеверсия — вентрально открытый угол, обра- следующим развитием ювенильного коксартроза [1—
зованный пересечением оси головки бедра — шейки 6]. Определение угловых параметров проксимального
бедра — диафиза с фронтальной плоскостью, прохо- отдела бедренной кости имеет важное практическое
дящей через мыщелки колена. Причиной антеверсии значение при подготовке и планировании операции
является поворот проксимальной части бедренной ко- у детей с дисплазией тазобедренных суставов (ТБС).
сти. Если таковой происходит под малым вертелом и, Для определения шеечно-диафизарного угла (ШДУ)
значит, головка, шейка и тело бедра затронуты в рав- и угла антеверсии шейки наиболее часто использу-
ной мере, то и говорят об антеторсии. Если в повороте ют методики Rippstein, Stzyzevsky, Magiligana—Ти-
участвуют только головка и шейка бедра, то речь идет хоненкова, Schertlain. Многолетний опыт работы с
об антеверсии. данными методиками показал их относительную
Многокомпонентность деформации проксималь- точность. Однако применение этих методик рентге-
ного отдела бедренной кости приводит к высокой нологического исследования не исключает погреш-
степени децентрации головки, неравномерному рас- ностей, связанных с проекционными искажениями,
пределению нагрузки на все компоненты сустава, и погрешностей укладки пациента на столе во время
снижению резистентности гиалинового хряща с по- рентгенографии. В нашей работе мы использовали
38
Показатели возрастной нормы антеверсии проксимального отдела бедра

Возраст, Значения Возраст, Значения Возраст, Значения
годы антеверсии,º годы антеверсии,º годы антеверсии,º
1 31 ± 9 6 27 ± 7 11 21 ± 8
2 30 ± 9 7 23 ± 7 12 20 ± 6
3 27 ± 7 8 24 ± 7 13 20 ± 6
4 26 ± 8 9 21 ± 6 14 15 ± 9
5 27 ± 7 10 21 ± 7 15 15 ± 8
Пациенты были разделены на 2 группы. В 1-й группе (21 па-

циент в возрасте от 4 до 10 лет, средний возраст 79 мес; 4
мальчика, 17 девочек) предоперационное планирование про-
водили по данным рентгенографии; пациентам 2-й группы
(11 пациентов в возрасте от 4 до 8 лет, средний возраст 69
мес; 1 мальчик, 10 девочек) предоперационное планирование
осуществляли по предложенной методике с применением КТ.
Основными методами диагностики в нашей работе были
клинический осмотр по общепринятой методике обследова-
ния ортопедического больного с использованием физикаль-
ных и инструментальных методов, а также изучение рентге-
нологических данных, включающих в себя функциональные
рентгеновские снимки и результаты КТ ТБС и бедренной ко-
Рис. 1. КТ-картина сти до мыщелков бедра. Типичные клинические проявления
изучаемого участка. дисплазии ТБС с выраженной антеверсией проксимального
отдела бедренной кости — внутриротационная установка
компьютерную томографию (КТ) для определения бедер при ходьбе, чувство усталости, периодические боли в
ТБС при длительной ходьбе, что составляет основные жало-
истинных показателей антеверсии и ШДУ. бы пациентов. При клиническом осмотре ТБС отмечаются
Целью исследования была разработка алгоритма избыточная внутренняя ротация бедра до 70° (норма 30—
предоперационного планирования и хирургической 45°), дефицит наружной ротации — до 25° (норма 40—45°)
коррекции патологической антеверсии проксимально- (Маркс В.О., 1957; Цыкунов М.Б. и соавт., 2001). При опреде-
го отдела бедренной кости у детей с дисплазией ТБС. лении симптома Тренделенбурга нагружаемая нижняя конеч-
ность практически во всех случаях находится во внутренней
Материалы и методы ротации, данный феномен связан с избыточной антеверсией
В работе представлен анализ результатов лечения 32 па- проксимального отдела бедренной кости и недоразвитием
циентов (64 операции) в ортопедическом отделении НИИ пе- переднего края вертлужной впадины.
диатрии ФГБУ Научной центр здоровья детей (НЦЗД) РАМН Для оценки степени тяжести аномалии развития ТБС
с 2009 по 2012 г. Все пациенты поступали с диагнозом дис- проводили рентгенологическое исследование ТБС в прямой
плазии ТБС, подвывиха бедер, патологической антеверсии. проекции и в положении отведения бедер и максимальной
Рис. 2. Уровень предполагаемой остеотомии бедренной кости.
39
внутренней ротации для определения по-

казателей ШДУ и антеверсии по таблице
Stzyzevsky. Однако данная методика опре-
деления угла антеверсии, на наш взгляд,
является малоинформативной, так как воз-
можны погрешности в укладке пациента,
что может повлиять на результат обследо-
вания. Данную методику мы использовали
для диагностики избыточной антеверсии
проксимального отдела бедренной кости.
Это подтолкнуло нас к поиску альтернатив-
ной методики определения угла антеверсии
проксимального отдела бедренной кости. Рис. 3. Схематическое
Приоритет был отдан исследованию изображение дерота-
ТБС с помощью КТ. КТ-исследование по- ционного компонента
зволило с высокой степенью достоверности межвертельной остеото-
мии бедренной кости.
установить пространственное взаимораспо-
ложение компонентов ТБС, с максималь-
ной точностью определить ротационные
изменения проксимального отдела бедрен-
ной кости, не используя таблицы. Также
преимуществом данной методики является
отсутствие необходимости в специальных
укладках пациента. Исследование прово-
дили на участке от подвздошной кости до
мыщелков бедренной кости (рис. 1).
На этапе предоперационного планирова-
ния выполняли КТ ТБС и бедренной кости
до мыщелков бедра. Вдоль оси шейки бедра
проводили прямую, затем прямую вели по
касательной через мыщелки бедра, образо-
вавшийся угол соответствовал истинному
углу антеверсии проксимального отдела бе-
дренной кости.
Для определения возрастной нормы ан-
теверсии мы использовали данные [13], см.
таблицу.
Далее определяли необходимый угол
деротации проксимального отдела бедра пу-
тем вычета возрастного показателя антевер-
сии из полученного истинного значения уг-
ла антеверсии. По аксиальным срезам также
находили уровень предполагаемой остеото-
мии бедренной кости между большим и ма-
лым вертелами (рис. 2), вычисляли среднее
значение диаметра полученной окружности
(как среднее арифметическое между наи-
меньшим и наибольшим его значениями).
Длину необходимой деротации опреде-
ляли по формуле:
d×π×c
L= ,
360°
где d — средний диаметр окружности, мм;
с — необходимый угол деротации; L — не-
обходимая длина поворота, мм.
Далее интраоперационно перед остеото-
мией бедренной кости вдоль оси бедра на-
носили разметку в виде линии в предполага-
емом месте остеотомии. После остеотомии
производили поворот дистального фрагмен-
та наружу на величину, полученную по фор-
муле (рис. 3). Костные фрагменты фиксиро-
вали пластиной.
Клинический пример. Пациентка К.,
6 лет 7 мес, поступила с диагнозом дис-
плазии ТБС, двустороннего подвывиха бе-
дер, патологической антеверсии. Основные
жалобы при поступлении — на чувство Рис. 4. Внешний вид пациентки и амплитуда движений в ТБС на момент
усталости, периодические боли в ТБС при поступления.
40
Рис. 5. Рентгенограммы ТБС на момент поступления с индексированием угловых параметров.

а — в прямой проекции; б — в проекции отведения и максимальной внутренней ротации.
Рис. 6. Показатели антеверсии проксимального отдела бедра

по данным КТ.
Рис. 7. Интроаоперационная картина доратационного компо-
длительной ходьбе, нарушение походки (внутриротацион- нента.
ная установка нижних конечностей при ходьбе). В возрасте
6 лет поступила в ортопедическое отделение НЦЗД РАМН
(рис. 4).
По данным осмотра: избыточная внутренняя ротация
бедер 75° c обеих сторон, наружная ротация бедер 50° с
обеих сторон. По данным рентгенологического исследо-
вания: подвывих бедер с обеих сторон, патологическая
антеверсия. ШДУ, проекции: прямая/внутренняя ротация
справа 148/140°, слева 150/138° (норма — 136 ± 6°). Линии
Шентона прерывистые с обеих сторон. Угол вертикально-
го соответствия: справа 65°, слева 60° (норма 70— 90°),
рис. 5.
По данным Stzyzevsky антеверсия составила справа 43°,
слева 50°. По данным КТ истинный ШДУ был равен справа
135°, слева 140°, истинная антеверсия составила справа 55°,
слева 57° (рис. 6).
Среднее значение нормы антеверсии для данного пациен-
та равнялось 27° (см. таблицу). Таким образом, необходимый
угол деротации составил 30° (57° – 27°= 30°), средний диа-
метр окружности бедренной кости — 23 мм (19 мм + 27 мм)
/2 = 23 мм), по предложенной формуле определена длина по-
ворота — 6 мм. На рис. 7 представлена интраоперационная
картина деротационного компонента. Рис. 8. Рентгенограммы ТБС через 7 мес после оперативного
Выполнена межвертельная деротационно-варизирующая лечения с индексированием угловых параметров.
41
Внешний вид пациента и амплитуда

ротационных движений в ТБС через 7
мес после операции представлены на
рис. 10.
Результаты и обсуждение
Выполнение межвертельной де-
ротационной остеотомии бедрен-
ной кости у детей с патологиче-
ской антеверсией проксимального
отдела бедренной кости с исполь-
зованием предложенной нами ме-
тодики предоперационного пла-
нирования позволило достигнуть
показателей возрастной нормы ан-
теверсии у 10 (90,9%) пациентов. У
1 (9,1%) ребенка после билатераль-
ной межвертельной остеотомии
бедренной кости справа значения
антеверсии оказались ниже воз-
растной нормы. При классической
методике предоперационного пла-
нирования с применением рентге-
нографии показатели антеверсии
соответствовали возрастной нор-
ме у 10 (48%) пациентов, а у 11
Рис. 9. Показатели антеверсии проксимального отдела бедренной кости по данным КТ (52%) детей такое соответствие
через 7 мес после оперативного лечения.
достигнуто не было. Деротацион-
ный компонент производили под
контролем внутренней ротации бе-
дра на операционном столе, в по-
ложении больного на спине. Ори-
ентиром выполненной коррекции
после деротационной остеотомии
считали внутреннюю ротацию бе-
дра, визуально не превышающую
20°. Таким образом, при классиче-
ской методике предоперационного
планирования с использованием
рентгенологического расчета де-
ротационного компонента больше
половины результатов не соответ-
ствовали показателям возрастной
нормы антеверсии.
Также немаловажным крите-
рием оценки результатов, на наш
взгляд, является симметричность
результатов после билатеральной
остеотомии бедренных костей.
Симметричным считали резуль-
тат, если разница достигнутых по-
казателей не превышала 10°. По
предложенной нами методике с
Рис. 10. Внешний вид пациента и амплитуда ротационных движений в ТБС через применением КТ симметричные
7 мес после операции. результаты отмечены у 10 (90,9%)
а — внешний вид пациента; б — внутренняя ротация; в — наружная ротация. оперированных, у 1 (9,1%) ре-
бенка разница составила 13°. По
остеотомия бедер с обеих сторон. В послеоперационном пе- классической методике симме-
риоде по данным рентгенографии ТБС в прямой проекции тричные результаты получены у 13 (61,9%) больных,
ШДУ составил справа 125°, слева 123°, угол вертикального у 8 (38,1%) пациентов разница составила более 10°.
соответствия справа 87°, слева 88°, линии Шентона непре- Продолжительность оперативного лечения в среднем
рывны с обеих сторон (рис. 8). по двум методикам не различалась и составила 74,6
Показатели антеверсии по данным КТ составили справа ± 24,3 мин. В послеоперационном периоде нахожде-
28°, слева 25° (рис. 9). ние в стационаре было равно 13 ± 3 койко-дня. Сро-
42
ки катамнестического наблюдения составили от 3 до 3. Крисюк А.П. Диспластический коксартроз у детей и подростков.

36 мес. Всем пациентам на разных сроках проводили Киев: Виша школа; 1982.
4. Огарев Е.В. Формирование проксимального отдела бедренной
рентгенографию и КТ, по данным которых не отмече- кости у детей и подростков. Вестник травматологии и ортопе-
но ни одного случая потери коррекции, включая от- дии. 2006; 1: 51—6 с.
даленные сроки наблюдения после удаления металло- 8. Корж А.А., Тихоненков Е.С., Андрианов В.Л. Диспластический
фиксатора. Металлофиксатор удаляли через 1—2 года коксартроз. М.: Медицина; 1986.
после коррекции деформации. 9. Обгаидзе О.Н. Внесуставные операции при остаточных подвы-
На сегодняшний день остается дискутабельным вихах бедра у детей: Автореф. дис … канд. мед. наук. Тбилиси;
вопрос о степени деротации проксимального отдела 1987.
12. Абальмасова Е.А., Лузина Е.В. Развитие тазобедренного сустава
бедренной кости у детей с патологической антевер- после лечения врожденного подвывиха и вывиха у детей. Таш-
сией. С целью предотвращения послеоперационной кент; 1983.
ревальгизации и деротации проксимального отдела 13. Чернова Т.Н. Прогнозирование исходов лечения врожденного
бедра в послеоперационном периоде некоторые ор- вывиха бедра у детей. Травматология и ортопедия России. 1994;
5: 59—69.
топеды считают необходимым выполнять у детей до- 14. Гафаров Х.З. Коррекция проксимального конца бедренной ко-
школьного возраста гиперкоррекцию ШДУ до 100— сти с учетом биомеханики тазобедренного сустава. Ортопедия и
105°, а антеверсии — до 0° [8—11]. Однако встреча- травматология. 1984; 1: 35—41.
ются и возражения против гиперкоррекции угловых 15. Гафаров Х.З., Ахтямов И.Ф., Андреев П.С. Показания и тактика
величин проксимального отдела бедра [12, 13]. Осно- оперативного лечения больных с врожденным вывихом бедра.
Казанский медицинский журнал. 1993; 2: 81—3.
ванием для возражений является то, что при гипер-
коррекции нарушается взаимоотношение суставных REFERENCES
поверхностей, а это приводит к неправильной нагруз-
ке на эпифиз головки бедра и развитию дегенератив- 1. Andriyanov V.L., Kamosko M.M., Tikchonenkov E.S. Stages of de-
но-дистрофических изменений. Авторы рекомендуют velopment of dysplastic coxarthrosis in children. Orthopediya,
Traumatologiya i Protezirovanie. 1987; 4: 19—22 (in Russian).
восстанавливать величину ШДУ до перпендикуляр- 2. Gasanov M.M. Surgical treatment of residual subluxation of the hip
ного положения плоскости ростковой зоны головки in adolescents. Diss. ... . Moskva; 1993 (in Russian).
бедра к оси нагрузки тела, а угол антеторсии остав- 3. Krisyuk A.P. Dysplastic coxarthrosis in children and adolescents.
лять в пределах возрастной нормы [14, 15]. Мы при- Kiev: Visha shkola; 1982. (in Russian).
держиваемся мнения, что деротацию проксимального 4. Ogarev E.V. Formation of the proximal femur in children and ado-
отдела бедренной кости необходимо производить до lescents. Vestnik travmatologii ortopedii. 2006; 1: 51—6 (in Rus-
возрастных показателей антеверсии с целью предот- sian).
5. Jamali A.A., Mladenov K., Meyer D.C., Martinez A., Beck M., Ganz
вращения нарушений пространственных взаимоотно- R., Leunig M. Anteroposterior pelvic radiographs to assess acetabular
шений компонентов ТБС ятрогенного генеза, которые retroversion: high validity of the «cross-over-sign». J. Orthop. Res.
могли бы в дальнейшем привести к развитию коксар- 2007; 25: 758—65. doi: 10.1002/jor.20380.
троза. 6. Stem E.S., O’Connor M.I., Kransdorf M.J., Crook J. Computed
tomography analysis of acetabular anteversion and abduction. J.
Выводы Skel. Radiol. 2006; 35: 385—9. doi: 10.1007/s00256-006-0086-4.
7. Heuck F.H.W., Bast B.R.G. Radiologische Skizzen und Tabellen
1. Предложенный алгоритм предоперационного пла- Peripheres Skelett. New York; Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 1994.
нирования хирургической коррекции патологи- 8. Korg А.А., Tikchonenkov Е.S., Andriyanov V.L. Dysplastic coxarthro-
ческой антеверсии у детей с дисплазией ТБС по- sis. Мoskva: Meditcina, 1986 (in Russian).
зволяет с максимальной точностью восстановить 9. Obgaidze О.N. Extra-articular surgery for residual subluxation of the
показатели антеверсии до возрастной нормы. hip in children. Diss … . Tbilisi: 1987.
2. Предложенная методика дает возможность полу- 10. Chuinard E.G. Femoral osteotomy in treatment of congenital
dysplasia and dislocation of the hip. New York; 1982: 437—78.
чить симметричные результаты возрастной анте- 11. Dungl P., Grill F., Cechova I. Results of surgical repositioning of
версии после билатеральной деротационной ос- congenital hip dislocation. Acta Chir. Ortop. Traumatol. Cech. 1993;
теотомии бедренной кости. 60(6): 324—30.
3. С помощью предложенной методики обеспечивает- 12. Abalmasova Е.А., Luzina Е.V. The development of the hip joint
ся восстановление физиологической или близкой к after treatment of congenital subluxation and dislocation in children.
Tashkent; 1983.
физиологической амплитуде движений в ТБС. 13. Chernova Т.N. Predicting outcomes of treatment of congenital
dislocation of the hip in children. Travmatologiya i ortopediya
Л И Т Е РА Т У РА ( п п . 5 - 7 , 1 0 , 1 1 с м . в References) Russia. 1994; 5: 59—69 (in Russian).
14. Gafarov K.Z. Correction of the proximal end of the femur with the
1. Андриянов В.Л., Камоско М.М., Тихоненков Е.С. Стадии разви- biomechanics of the hip joint. Ortopediya i travmatologiya. 1984; 1:
тия диспластического коксартроза у детей. Ортопедия, травма- 35—41 (in Russian).
тология и протезирование. 1987; 4: 19—22. 15. Gafarov K.Z., Akchtyamov I.F., Andreev P.S. Indications and tactics
2. Гасанов М.М. Хирургическое лечение остаточных подвывихов of surgical tretment of patients with congenital dislocation of the hip.
бедра у подростков: Автореф. дисс … канд. мед. наук. М.; 1993. Kazanskiy medicinskiy zhurnal. 1993; 2: 81—3 (in Russian).
43
ОБЗОР
© В.В. ХОЛОСТОВА, Е.Ю. ЕРМОЛЕНКО, 2013

УДК 616.34-009.11-036.12-089.85
В.В. Холостова, Е.Ю. Ермоленко
ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАПОРОВ

ОРГАНИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ У ДЕТЕЙ
Кафедра детской хирургии (зав. — проф. А.Ю. Разумовский) ГБОУ ВПО Российский национальный
исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России; ГУЗ Детская городская
клиническая больница №13 им. Н.Ф. Филатова (главный врач — канд. мед. наук К.В. Константинов), Москва
Ермоленко Елена Юрьевна, e-mail: elena-ermlenk@yandex.ru
Наиболее распространенной причиной хронического запора органической природы у детей является болезнь Гиршспрунга.
За последние 50—60 лет предложено множество разнообразных методов хирургического лечения болезни Гиршспрунга и
их модификаций. Вследствие этого на современном этапе развития хирургии появился новый подход к лечению аганглиоза
толстой кишки, заключающийся в снижении травматичности радикальной операции за счет разработки различных мо-
дификаций широко известных методик Свенсона, Дюамеля, Соаве. С развитием малоинвазивной хирургии все чаще стала
применяться лапароскопическая операция Соаве в сочетании с трансанальным проведением демукозации серозно-мышеч-
ного цилиндра со стороны промежности, а не трансперитонеально. В обзоре представлена эволюция совершенствования
способов хирургического лечения болезни Гиршпрунга у детей, начиная с открытых методик оперативного лечения до лапа-
роскопической техники эндоректального низведения толстой кишки.
К л ю ч е в ы е с л о в а : хронический запор, органический запор, болезнь Гиршспрунга
V.V. Kholostova, E.Yu. Ermolenko

ENDOSURGICAL TREATMENT OF CHRONIC CONSTIPATION OF ORGANIC ORIGIN IN CHILDREN
N.I.Pirogov Russian National Research Medical University
N.F.Filatov City Children's Hospital N 13
Hirschsprung’s disease is the commonest cause of organic constipation. Various methods for the surgical treatment of this condition
have been proposed in the last 50-60 years. They provided a basis for the new approach to the management of colonic aganglionosis
consisting of reduction of injurious effect of radical surgery by modification of the well known Swenson, Duhamel, Soave methods.
Soave's laparoscopic operation combined with demucosation of serous-muscular cylinder from perineum instead of transperitoneal
access becomes increasingly popular. This review describes evolution of surgical techniques for the treatment of Hirschsprung’s
disease in children from open surgery to laparoscopic endorectal colon pull-through operation.
K e y w o r d s : chronic constipation, organic constipation, Hirschsprung’s disease
В последнее время увеличивается количество детей с 1—2% школьников, однако у 95% детей, обратившихся по по-
хроническими запорами — широко распространенной пато- воду запоров, не выявляется органического заболевания.
логией, приводящей к снижению качества жизни пациента и Основные причины возникновения органических запоров
имеющей важное медико-социальное значение. По данным у детей — врожденные аномалии и пороки развития: болезнь
разных авторов [1], запорами страдают от 10 до 40% детей с Гиршспрунга, нейрональная интестинальная дисплазия, ги-
заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Часто- пермобильность толстой кишки и болезнь Пайра, свищевые
та хронических запоров среди здорового детского населения формы атрезии прямой кишки и осложнения колопроктоло-
на территории Российской Федерации варьирует по разным гических операций — стенозы, остаточные зоны аганглиоза и
оценкам от 2 до 25% [2, 3]. Однако истинная распространен- хроническая ишемия дистальных отделов толстой кишки [2].
ность запоров в детском возрасте значительно выше, так как в Незначительную часть (0,5%) составляют органические запо-
большинстве случаев родители обращаются к врачу не в нача- ры, являющиеся результатом бытовой травмы механического,
ле заболевания, а при развитии осложнений, после длительно- химического и термического характера [1, 7—15].
го применения очистительных клизм и слабительных, а также По мнению отечественных гастроэнтерологов [16—18],
из-за недостаточного знания данной патологии педиатрами определение запора звучит так: нарушение функций кишеч-
[1]. В связи с отсутствием единых представлений о классифи- ника, выражающееся в увеличении интервалов между акта-
кации, патогенезе и принципах терапии хронических запоров ми дефекации по сравнению с индивидуальной физиологи-
диагностика истинных причин их возникновения и патогене- ческой нормой или систематически недостаточном опорож-
тическое лечение затруднены. нении кишечника.
Расстройство акта дефекации в виде запора — клиниче- В 1999 г. Комитетом по изучению функциональных рас-
ский признак многих проктологических болезней врожденно- стройств и Международной рабочей группой (Римская груп-
го и приобретенного генеза. Нарушение эвакуации из конеч- па II) по разработке проблемы функциональных расстройств
ного отдела ЖКТ, наблюдающееся без каких-либо анатомиче- ЖКТ были предложены критерии определения хронического
ских структурных изменений, называется функциональным течения запора, согласно которой наличие нарушения дефе-
запором [4, 5]. По данным Американской академии педиатрии кации на протяжении не менее чем 2 нед у новорожденных
[6], запоры с энкопрезом наблюдаются у 3% дошкольников и у и дошкольников и 12 нед у школьников (речь идет о детях)
44
можно считать основным признаком хронического запора в известных методик Свенсона, Дюамеля, Соаве. Несмотря на
детском возрасте при сочетании с двумя или более из сле- достигнутые успехи в хирургическом лечении болезни Гирш-
дующих симптомов: более ¼ дефекаций сопровождаются за- спрунга, по данным сборной статистики до 1984 г. у каждого
труднением, или вздутием живота, или твердым калом, или 3-го ребенка, оперированного по поводу данной патологии,
ощущением незавершенной эвакуации, или чувством ано- возникали ближайшие и отдаленные осложнения, а каждый
ректальной обструкции/блокады, или мануальной помощью; 2-й с осложнениями умирал [24].
наблюдается менее 3 дефекаций в неделю [2]. Первым вмешательством, предполагающим резек-
В связи с необходимостью стандартизации терминоло- цию аганглионарного сегмента, была операция Свенсона
гии, касающейся хронических запоров, из-за различных (1948) — брюшно-промежностная ректосигмоидэктомия
подходов в оценке жалоб и клинических проявлений на ос- с наложением внебрюшинного анастомоза, перевернувшая
нове Римских критериев II в 2004 г. была создана согласи- представления об этой болезни, сопровождавшейся леталь-
тельная группа по терминологии при запорах у детей — The ностью в 95% случаев [2].
Paris consensus on childhood constipation terminology (PаCCT) Значительно усовершенствовал это вмешательство Р. Хи-
group [2]. Диагноз хронического запора выставляется, если атт (1951), полностью исключив резекцию толстой кишки в
перед этим на протяжении 8 нед у пациента регистрируются брюшной полости и предложив после мобилизации суженно-
два и более из нижеследующих симптомов: частота дефека- го участка не пересекать его, а эвагинировать через прямую
ций менее 3 раз в неделю, эпизоды недержания кала чаще 1 кишку на промежность с последующей резекцией и наложе-
раза в неделю, определяется большой объем стула в прямой нием колоректального анастомоза на расстоянии 1,5—2 см
кишке или каловые массы пальпируются через переднюю от зубчатой линии [7, 23].
брюшную стенку; каловые массы столь объемны, что вызы- В 1952 г. Стайт интраабдоминально выполнил низкую
вают затор в унитазе; демонстрация задерживающей позы и переднюю резекцию аганглионарной кишки с наложением
удержание позывов к дефекации; болезненная дефекация. прямого анастомоза ниже переходной складки брюшины,
Менее строгие показатели предложены Римскими крите- однако в отдаленные сроки после операции стало ясно, что
риями III (2006 г.), где в качестве единственного определя- даже несколько оставленных сантиметров пораженной части
ющего признака запора или диареи взято изменение конси- кишки приводит к неизбежному рецидиву.
стенции кала, оцененное в соответствии с Бристольской шка- Пти при операции по Свенсону — Хиатту (1956) пред-
лой формы кала [19]. Существовавшая в Римских критериях ложил вывернутую прямую кишку рассекать продольными
II классификация функциональных расстройств ЖКТ у детей разрезами на 3—4 лоскута, что облегчает наложение анасто-
(категория G) в рамках Римских критериев III разделена на моза на разные по диаметру концы кишки [8]. Данная моди-
две классификационные категории [20, 21]. Детские функци- фикация имела высокую травматичность при мобилизации
ональные расстройства ЖКТ подразделяют на функциональ- передней стенки прямой кишки, приводившей к недержанию
ные расстройства ЖКТ у новорожденных/детей ясельного кала и мочи в послеоперационном периоде.
возраста (категория G) и таковые у детей/подростков (кате- В связи с необходимостью уменьшения осложнений Ю.Ф.
гория Н) [22]. Таким образом, для постановки диагноза хро- Исаков (1963) предложил выполнять мобилизацию прямой
нического запора у новорожденных и детей старшего возрас- кишки в переднезаднем косом направлении, что позволяло
та на протяжении 2 нед должны присутствовать следующие избежать травмирования семенных пузырьков и семявынося-
симптомы: фрагментарные, комковатые плотные каловые щих протоков [7, 23].
массы в большинстве актов дефекации или количество дефе- В 1958 г. Ребейн адаптировал низкую переднюю резек-
каций — 2 и реже в неделю и отсутствие органических забо- цию прямой кишки, предложенную Стайтом, но выполнял
леваний, эндокринных или метаболических нарушений [23]. ее на расстоянии 3-4 см от зубчатой линии [24]. При этом
В настоящее время в литературе приводится множество из стенки расширенной кишки иссекают треугольный лоскут
классификаций, в основу которых положены этиологические с ушиванием образовавшегося дефекта узловыми швами в
факторы. Наиболее расширенной является классификация продольном направлении, что позволяет при создании ана-
запоров, предложенная М. Генри и М. Свош в 1988 г. Но в стомоза сопоставить разные по диаметру отделы толстой
связи с тем что данную классификацию сложно использовать кишки [25]. В связи с оставлением зоны аганглиоза в прямой
в практической деятельности, были созданы более простые. кишке в последние годы операция Ребейна выполняется в со-
В отечественной литературе наиболее широко используется четании с миоэктомией. Аноректальная миоэктомия заклю-
классификация А.И. Лёнюшкина (1999), которая более полно чается в иссечении полоски тканей длиной до 8 см из задней
учитывает причины запоров и их специфику в детском воз- стенки прямой кишки и анального сфинктера, чем достигается
расте. В соответствии с этой классификацией по этиопатоге- снятие спазма с оставшегося аганглионарного участка. Метод
нетическому типу выделяют следующие типы хронических Линна применяется также как самостоятельная операция при
запоров: алиментарные; дискинетические; условно-рефлек- лечении коротких форм болезни Гиршспрунга у детей.
торные, развивающиеся при систематическом подавлении Метод Дюамеля (1956), при котором производится ре-
позывов к дефекации в результате нервно-психогенных при- троректальное трансанальное низведение ободочной кишки,
чин, стрессов и встречающиеся при парапроктитах, трещи- явился принципиально новым способом оперативного лече-
нах заднего прохода; интоксикационные, наблюдающиеся ния болезни Гиршспрунга, в основе данного вмешательства
при острых и хронических интоксикациях ядовитыми ве- оставалась операция Свенсона [7]. Метод Дюамеля исклю-
ществами, а также медикаментами; органические, возника- чает необходимость мобилизации передней стенки прямой
ющие при наличии пороков развития и опухолях спинного кишки, что значительно упрощает операцию и уменьшает
мозга, болезни Гиршспрунга, долихосигме, рубцах в области риск повреждения тазовых органов. Для коррекции повреж-
заднего прохода и аноректальной зоны [2, 7, 19]. дений позднее были предложены модификации операции
Наиболее распространенными причинами хронических Дюамеля. M. Grob (1959) рекомендовал производить разрез
запоров органической природы у детей являются болезни со стороны промежности не по границе перехода кожи в сли-
Гиршспрунга и Пайра, требующие дифференциальной диа- зистую, как предусматривает классический метод Дюамеля, а
гностики с функциональными запорами. За последние 50—60 выше внутреннего сфинктера, что значительно снижает веро-
лет предложено множество разнообразных методов хирурги- ятность его повреждения. В связи с растяжением нефункцио-
ческого лечения болезни Гиршспрунга и их модификаций [3]. нирующей культи прямой кишки скапливающимися в ней ка-
Вследствие этого на современном этапе развития хирургии по- ловыми массами, Мартин (1962) предложил свою модифика-
явился новый подход к лечению аганглиоза толстой кишки, за- цию, дополнив операцию проксимальным анастомозом между
ключающийся в снижении травматичности радикальной опе- низводимой и прямой кишкой. Она особенно эффективна в тех
рации за счет использования различных модификаций широко случаях, когда переходная зона расположена в области тонкой
45
кишки. Другая модификация операции Дюамеля — операция по задней стенке, приводит к появлению параректальных
Дюамеля — Баирова (1965) заключалась в том, что на сфор- затеков или каловому тазовому перитониту вследствие вос-
мированную «шпору» накладывали раздавливающий зажим ходящего инфицирования брюшной полости [23]. Операция
конструкции Баирова [26]. Стайта—Ребейна ближе других к прототипу. Вместе с тем
Наиболее широко распространенным методом радикаль- она, несомненно, менее травматична. Однако существует
ного хирургического лечения болезни Гиршспрунга у детей, опасность оставить неудаленной часть аганглионарной зоны
подкупающим своей физиологичностью, стала операция Соаве в проксимальном отделе прямой кишки, что вызовет реци-
(1955) — эндоректальное низведение ободочной кишки без пер- див болезни. Но главная проблема создания анастомоза при
вичного анастомоза [7]. При этом остаются интактными органы разных по диаметру концах кишки остается и даже усугубля-
таза, не нарушаются их кровоснабжение и иннервация, а бес- ется, поскольку свобода манипуляций в глубине таза резко
шовный анастомоз исключает его несостоятельность [27,28]. ограничена [2]. По данным других авторов, в ближайший
Так же как и вышеописанные методы радикального хи- послеоперационный период (до 30 дней) после операции Ре-
рургического лечения болезни Гиршспрунга, данная опера- бейна отмечались такие осложнения, как раневые инфекции,
ция имеет свои модификации. Добавление Болеем в 1964 г. к стеноз анастомоза на ранней стадии, его несостоятельность,
данной операции выполнения первичного анастомоза в 1 см сепсис, что вызывало необходимость релапаротомии. В пер-
от анального отверстия увеличило популярность этого вме- вые 6 мес после оперативного лечения описаны симптомы
шательства, которое в последующем стало применяться не обструкции, для купирования которых дети нуждались в экс-
только при болезни Гиршспрунга, но и при язвенном колите, тренной госпитализации; некоторые дети прошли лечение
а также при семейном или множественном полипозе [3]. ботулотоксином; некоторым были необходимы прием сла-
В нашей стране наибольшую распространенность полу- бительных средств и ежедневные очистительные клизмы. В
чила модификация проф. А.И. Лёнюшкина (1970). А.И. Лё- первые 6 мес эпизоды энтероколита отмечались в 40% слу-
нюшкину удалось усовершенствовать методики Свенсона и чаев, также было отмечено 2 случая с вентральной грыжей в
Соаве — он предложил в конце операции по Соаве заворачи- области послеоперационного рубца [29, 30].
вать верхнюю кишку по типу манжеты, дополнительно уве- Начиная с 1984 г. при выполнении операции Дюамеля в
личивая тем самым плотность соединения тканей. Ф. Соаве отдаленные послеоперационные сроки при избыточном вы-
после внимательного ознакомления с трудами российского делении прямой кишки ниже уровня диафрагмы таза описы-
ученого оценил нововведение, а позднее, при личной встре- вается возможное повреждение наружного анального сфин-
че, предложил официально назвать этот способ методикой ктера с последующим нарушением анальной континенции.
Соаве—Лёнюшкина [23]. При оставлении большой «шпоры» прямой кишки формиру-
При выборе способа резекции аганглионарного участка ются как бы два отсека анального канала, один из которых
толстой кишки при болезни Гиршспрунга необходимо четко служит слепым резервуаром, это ведет к растяжению функ-
представлять, какой из методов оперативного лечения наибо- циональной ампулы прямой кишки и развитию анального
лее безопасен и прогностически благоприятен в отношении недержания. При недостаточно тугом раздавливании стенок
возможных осложнений как в ближайшем, так и в отдален- прямой и низведенной кишок и как следствие — недостаточ-
ном послеоперационном периоде. но интимном соприкосновении тканей формируется грубый
В 1990 г. Свенсон опубликовал результаты собственных плоскостной рубец, стенозирующий область анастомоза, что
многолетних наблюдений: несостоятельность анастомоза от- нередко служит причиной частичной кишечной непроходи-
мечалась в 5% наблюдений и была связана с тем, что анасто- мости. В результате образования «паруса» просвет кишки
моз обычно накладывают на различные по диаметру концы суживается и деформируется. Бужирование в таких случаях
кишечника; поздние стенозы в зоне анастомоза возникли у 8% неэффективно, так как предупредить развитие «паруса», а
больных; недержание кала (значительное, но временное) за- тем более ликвидировать его путем бужирования невозмож-
регистрировано в 16% наблюдений; послеоперационный эн- но. При избыточной мобилизации прямой кишки по передне-
тероколит установлен у 39% пациентов, у 7% из которых была боковым поверхностям существует риск повреждения нерв-
произведена вторичная сфинктеротомия; послеоперационная ных сплетений, отвечающих за иннервацию мочевого пузыря
летальность составила 3,3% [3]. По результатам других хи- и удержание мочи [23, 30,31].
рургов, после оперативного лечения по методике Свенсона с Операция Дюамеля—Баирова имеет некоторые преимуще-
1970 г. в раннем послеоперационном периоде отмечали такое ства у детей с субтотальными и тотальными формами болезни
осложнение, как энтероколит, в нескольких случаях с развити- Гиршспрунга. У детей, оперированных по данной методике,
ем перфоративного перитонита. Описана несостоятельность резервуар прямой кишки компенсирует недостаток всасыва-
анастомоза в позднем послеоперационном периоде, которая тельной функции толстой кишки и способствует формирова-
потребовала наложения колостомы, а впоследствии — по- нию каловых масс, частота дефекаций при этом уменьшается и
вторной операции по Соаве, у других детей наблюдался стеноз приближается к нормальной. По данным отдельных хирургов и
зоны анастомоза, который устраняли консервативно. Причи- сводной статистики, выявлена низкая летальность и невысокая
нами данных осложнений были установленные недоработки частота несостоятельности анастомоза и стенозов. В общем
в технике хирургического вмешательства (отсутствие моби- результаты применения операции Дюамеля при тотальных
лизации брыжейки перед анастомозированием, недостаточное формах поражения толстой кишки, пожалуй, лучше, чем при
растяжение ануса и интраоперационная гипоксия низведен- использовании других альтернативных вмешательств [8, 26].
ной кишки). Также в отдаленном послеоперационном периоде При операции Соаве наиболее частым осложнением явля-
отмечалась временная (до 2 нед) частичная инконтиненция, ется воспалительный процесс в ректальном канале, который,
потребовавшая повторной операции Свенсона [29]. Развитие как правило, возникает в связи с нарушением асептичности
трофических нарушений, кроме дефектов низведения, может проведения операции. В неблагоприятных случаях воспали-
быть обусловлено также давлением на линию швов гематомы тельный процесс может приводить к формированию межфут-
в области параректальной клетчатки [2]. лярных абсцессов или вялотекущему послеоперационному
После выполнения операции Свенсона—Хиатта—Иса- перитониту. Особенно опасное осложнение — кровотечение
кова воспалительный процесс в области анастомоза может в межфутлярное пространство, в дальнейшем обусловлива-
приобретать различные клинические формы. Наиболее ющее возникновение межфутлярных и параректальных аб-
благоприятный вариант — формирование воспалительного сцессов, которые склонны к длительному персистированию и
инфильтрата в области анастомоза. При нагноении инфиль- трудно поддаются лечению. Значительное натяжение брыжей-
трата развиваются параректальные абсцессы, нередко за- ки может вызывать некроз кишки, хронические нарушения ее
канчивающиеся возникновением параректальных свищей. кровоснабжения, что приводит к утрате ее функциональных
Несостоятельность анастомоза с отхождением кишки, чаще возможностей, способствует развитию рубцовых стенозов.
46
При грубых циркуляторных нарушениях на фоне натяжения ность при хирургическом лечении аганглиоза толстой кишки
кишки, нерационального пересечения сосудов брыжейки раз- у детей. Методика проста, легко воспроизводима, безопасна
вивается некроз низведенной кишки — вплоть до самопроиз- и позволяет добиться отличных функциональных и космети-
вольной ампутации свободно свисающего отдела низведенной ческих результатов как в ближайшем, так и в отдаленном по-
кишки. Данное осложнение возможно также при ущемлении слеоперационном периоде [36].
кишки в канале низведения за счет отека сильно расширенной Наиболее значимыми критериями эффективности мини-
и гипертрофированной кишки, ущемления кишки в области инвазивной техники операции являются: сокращение вре-
спазмированного анального сфинктера. Чаще всего непосред- мени оперативного вмешательства (1,5—3 ч); исключение
ственно над сфинктером кишка сохраняет жизнеспособность конверсий; уменьшение количества послеоперационных ос-
и после отторжения культи восстанавливаются те же анатоми- ложнений; снижение летальности; сокращение длительности
ческие соотношения, которые наблюдаются при плановом от- пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии;
сечении культи. Однако в результате подобных осложнений, уменьшение стоимости лечения. По мере накопления опыта
как правило, формируется рубцовый стеноз. увеличивается тенденция к снижению числа незапланирован-
Наиболее серьезное осложнение представляет собой несо- ных конверсий. Однако отметим, что такие неспецифические
стоятельность анастомоза. Данное осложнение при соблюдении осложнения, как повреждение стенки кишки, мочеточника,
техники операции Соаве встречается редко, так как к 14-м сут- брыжеечных сосудов во время мобилизации толстой кишки
кам, когда производится 2-й этап операции, успевает сформи- встречаются с одинаковой частотой при традиционных и эн-
роваться бесшовный анастомоз и риск его несостоятельности доскопических способах низведения толстой кишки.
минимален. Данное осложнение наблюдается только при одно- В последующем были освоены все хирургические спосо-
моментном формировании первичного анастомоза [23, 32]. бы низведения по Дюамелю и Свенсону, однако именно опе-
Таким образом, существует достаточно много причин для рация Соаве — Джорджсона в настоящее время занимает ли-
формирования стеноза анастомоза в области прямой кишки. дирующие позиции по популярности у детских хирургов [23].
Также причинами стеноза могут быть ускользание слиш- В 1998 г. Де ла Торре-Мондрэгона и Ортеги впервые опи-
ком короткой культи низведенной кишки и нерациональная сали трансанальную эндоректальную технику низведения
программа послеоперационного бужирования. Избыточная толстой кишки [37]. Операция трансанального эндоректаль-
демукозация может приводить к повреждению внутреннего ного низведения толстой кишки не требует лапаротомии или
анального сфинктера и последующему недержанию кала. лапароскопического пособия и выполняется полностью че-
Методика Соаве—Болея привлекает своей эстетичностью, рез анальный канал. Риск перитонита и спаечного процес-
одноэтапностью и возможностью ранней активизации боль- са минимален, и при выполнении операции не происходит
ного [33, 34], но при выполнении ее после отсроченного от- повреждения тазовых структур [38, 39]. Тем не менее воз-
сечения культи в большинстве случаев длительно сохраняет- можны последствия трансанальной мобилизации прямой и
ся плотный циркулярный анастомотический валик в области ободочной кишки на анальный сфинктер в отдаленном по-
интраректального соустья, нередко приводящий к запорам. слеоперационном периоде - серьезные проблемы с анорек-
Описание таких осложнений, как диффузный серозно-гной- тальной функцией, в частности запоры и недержание кала.
ный перитонит и ранняя спаечная кишечная непроходимость Только в нескольких исследованиях сравнивали тради-
в раннем послеоперационном периоде у детей после оператив- ционную трансперитонеальную операцию низведения с поз-
ного лечения по поводу болезни Гиршспрунга по способу Со- же примененной трансанальной эндоректальной операцией
аве — Лёнюшкина, встречаются в литературе с 1982 г., также низведения толстой кишки [38—41]. Предполагалось, что
у небольшого количества детей регистрировали энтероколит обширное рассечение при трансанальном эндоректальном
[35]. В позднем послеоперационном периоде отмечаются руб- низведении в случае болезни Гиршспрунга может нарушить
цовый стеноз, недержание кала, сохранение стойких запоров, анальный сфинктер и таким образом привести к недержанию
связанное с остаточной зоной аганглиоза [33]. кала. В одном из крупнейших исследовательских госпиталей
С развитием малоинвазивной хирургии все чаще стала Европы — норвежском госпитале Rikshospitalet было про-
применяться лапароскопическая операция Соаве в сочетании ведено исследование функциональных результатов после
с трансанальным проведением демукозации серозно-мышеч- операций по поводу болезни Гиршспрунга традиционным
ного цилиндра со стороны промежности, а не трансперитоне- открытым способом и трансанальным эндоректальным ме-
ально. Так, в 1995 г. американский хирург К. Джорджсон опи- тодом низведения толстой кишки с пристальным вниманием
сал лапароскопическую технику эндоректального низведения в отношении недержания кала. Результаты были зарегистри-
толстой кишки при болезни Гиршспрунга, в основе которой рованы посредством стандартизированного анкетирования.
лежала методика Свенсона. Аналогичные операции выпол- Критерии Krickenbeck использовали для классификации
нили позднее K. Hoffman в 1996 г., Y. Morikawa в 1998 г., R. произвольной дефекации, недержания кала и запора. По ре-
Hirose в 1999 г., J. Langer в 1999 г., A. Bonnard в 2001 г., A. зультатам исследований не было различий по частоте недер-
Kubota в 2002 г. Основным преимуществом данной методики жания кала в обеих группах. Запоры отмечались у 25% детей
явились быстрое восстановление пациентов после операции, в группе после трансанального эндоректального низведения
снижение количества внутрибрюшных осложнений и косме- толстой кишки и у 17% пациентов, оперированных откры-
тический эффект, что очень важно. Поэтому через несколько тым способом [39].
лет данная методика получила статус «золотого стандарта» в Таким образом, в лечение детей с болезнью Гиршспрунга
лечении болезни Гиршспрунга. было привнесено много нового, использование лапароскопии
Наиболее частым осложнением является кровотечение из у пациентов с хроническими запорами органического проис-
брыжейки толстой кишки при ее мобилизации, особенно у де- хождения является реальной альтернативой открытым опера-
тей старшего возраста. При низведении кишки на промежность циям и имеет ряд преимуществ. Однако в настоящее время все
возможны перекрут и/или натяжение сосудов, питающих низ- сообщения, содержащие подробный анализ различных спосо-
водимую кишку. Хроническая ишемизация низведенной киш- бов хирургического лечения, коррекции послеоперационных
ки при натяжении питающих сосудов приводит к выраженным осложнений, недостатков, присущих каждому из методов
функциональным нарушениям в послеоперационном периоде и оперативного вмешательства, носят разрозненный характер и
практически сводит на нет эффект оперативного лечения. При нет общепризнанной концепции хирургической тактики при
избыточной мобилизации кишки по передней стенке ниже пе- данной патологии. На основании опыта, накопленного клини-
реходной складки брюшины возможно травмирование нервных кой кафедры Российского национального исследовательского
окончаний, иннервирующих тазовые органы. медицинского университета им. Н.И. Пирогова, представляет-
Лапароскопическая операция по Соаве — Джорджсону ся возможным дать оценку результатам различных способов
сочетает в себе радикальность и минимальную травматич- хирургического лечения детей с хроническими запорами орга-
47
нического происхождения, а также разработать рекомендации ectropion. Surg. Clin. N. Am. 2002; 82 (6): 1225—31.
по коррекции возможных осложнений. 12. Langer J. Repeat pull-through surgery for complicated Hirschprung`s
disease: indications, techniques and results. J. Pediatr. Surg. 1999;
Л И Т Е РА Т У РА 34: 1136—41.
(пп. 4-6, 9-15, 37-41 см. в References) 13. Liberman H., Thorson A.G. How I do it. Anal stenosis. Am. J. Surg.
2000; 179 (4): 325—9.
1. Мельникова И.Ю., Новикова В.П., Думова Н.Б. Запоры у детей. 14. Pena A., Hong A.R., Medulla P., Levitt M.A. Reoperative surgery for
М.: ГЕОТАР-Медиа; 2009. anorectal anomalies. Semin. Pediatr. Surg. 2003; 12 (2): 118—23.
2. Ленюшкин А.И., Комиссаров И.А. Педиатрическая колопрокто- 15. Pena A., Levitt M.A. Complications related to Hirschsprung's diasese
логия: Руководство для врачей. СПб.: СПбГПМА; 2008. and anorectalis malformations. In children's of an urgent surgery
3. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия: Практическое ру- gastroenterology and hepatology, 2004, 39 (3): 1101—7.
ководство. М. 1997. 16. Cimbalova E.G., Potapov A.S., Baranov K.N. Chronic constipation
7. Лёнюшкин А.И. Детская колопроктология: Руководство. М.: Ме- in children. Voprosy sovremennoj pediatrii. 2002; 1 (6): 56—61 (in
дицина; 1990. Russian).
8. Исаков Ю.Ф., Ленюшкин А.И., Долецкий С.Я. Хирургия пороков 17. Havkin A.I. Functional disorders of the gastrointestinal tract in
развития толстой кишки у детей. М.: Медицина; 1972. infants. Moscow: Pravda; 2000 (in Russian).
16. Цимбалова Е.Г., Потапов А.С., Баранов К.Н. Хронические за- 18. Zlatkina A.N. Treatment of chronic diseases of the digestive system.
поры у детей. Вопросы современной педиатрии. 2002; 1 (6): Moskva: Meditsina; 1994 (in Russian).
56—61. 19. Lenjushkin A.I., Kim L.A., Ryzhov A.E., Capkin E.A. The evolution
17. Хавкин А.И. Функциональные нарушения желудочно-кишечно- of view on etiology and pathogenesis of chronic constipation in
го тракта у детей раннего возраста. М.: Правда; 2000. children. Detskaya khirurgiya. 2009; 6: 48 (in Russian).
18. Златкина А.Н. Лечение хронических болезней органов пищева- 20. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the
рения. М.: Медицина; 1994. Rome III process. Gastroenterology. 2006; 130: 1377-90.
19. Лёнюшкин А.И., Ким Л.А., Рыжов А.Е., Цапкин Е.А. Эволюция 21. Thompson W.G. The road to Rome. Gastroenterology. 2006; 130:
взгляда на этиологию и патогенез хронических запоров у детей. 1552-56.
Детская хирургия. 2009; 6: 48. 22. Jerdes S.I. Constipation in children. Farmateka. 2007; 13: 3.
22. Эрдес С.И. Запоры у детей. Фарматека. 2007; 13: 3. 23. Geras'kin A.V., Dronov A.F., Smirnov A.N. Children's сoloproctology:
23. Гераськин А.В., Дронов А.Ф., Смирнов А.Н. Детская колопрокто- a Guide for physicians. Moskva: Kontjent; 2012 (in Russian).
логия: Руководство для врачей. М.: Контэнт; 2012. 24. Lenjushkin A.I., Atagel'dyev T.A. Repeated operations on the large
24. Лёнюшкин А.И., Атагельдыев Т.А. Повторные операции на тол- intestine and pussy in children. Moskva: Meditsina; 1984 (in
стой кишке и промежности у детей. М.: Медицина; 1984. Russian).
25. Федоров В.Д. Клиническая оперативная колопроктология: Руко- 25. Fedorov V.D. Clinical operational Coloproctology: a Guide for
водство для врачей. М.: ГНЦ проктологии; 1994. physicians. Moskva: GNC proktologii; 1994 (in Russian).
26. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В. Абдоминальная 26. Isakov Ju.F., Stepanov Je.A., Krasovskaja T.V. Abdominal surgery in
хирургия у детей. М.: Медицина; 1988. children. Moskva: Meditsina; 1988 (in Russian).
27. Аксельров М.А., Аксельров В.М. К вопросу о выборе способа опе- 27. Aksel'rov M.A., Aksel'rov V.M. To the question about the choice of
ративной коррекции болезни Гиршпрунга. В кн.: 4-й Конгресс method of surgical correction of the disease Hirschsprung. V kn.:
молодых ученых и специалистов «Науки о человеке». Томск; 4 kongress molodyh uchenyh i specialistov «Nauki o cheloveke».
2003. Tomsk; 2003: 86 (in Russian).
28. Воробьев Г.И, Ачкасов С.И. Болезнь Гиршпрунга у взрослых: 28. Vorob'ev G.I., Achkasov S.I. The disease Hirschsprung in adults: a
Практическое руководство. М.: Литтерра; 2009. Practical guide. Moskva: Litterra; 2009 (in Russian).
29. Морозов Д.А., Филиппов Ю.В., Леонов В.Л. и др. Операция Оrvar 29. Morozov D.A., Filippov Ju.V., Leonov V.L. et al. Operation Оrvar
Swenson — альтернатива или метод выбора? Колопроктология. Swenson - alternative or method of choice? Koloproktologiya. 2006;
2006; 4 (18): 25. 4 (18): 25 (in Russian).
32. Ионов А.Л., Щербакова О.В., Лука В.А. и др. Рубцовые стено- 30. Visser R., van de Ven T. J., van Rooij I. A. L. M., Wijnen R. M. H.,
зы ануса и прямой кишки у детей. Детская больница. 2010; 2: de Blaauw I. Is the Rehbein procedure obsolete in the treatment of
19—27. Hirschsprung’s disease? Pediatr. Surg. Int. 2010; 26(11): 1117—20.
34. Саввина В.А., Николаев В.Н., Варфоломеев А.Р., Охлопков М.Е. 31. Fuchs O., Booss D. Rehbein’s procedure for Hirschsprung’s disease.
Хирургическая тактика при болезни Гиршпрунга. Колопрокто- An appraisal of 45 years. Eur. J. Pediatr. Surg. 1999; 6: 389—91.
логия. 2006; 4 (18): 21. 32. Ionov A.L., Shherbakova O.V., Luka V.A. et al. Cicatricial stenoses of
35. Ионов А.Л., Щербакова О.В., Лука В.А., Макаров С.П., Андреев the anus and rectum in children. Detskaya bol'nica. 2010; 2: 19—27
Е.C., Михеев М.Ю. и др. Структура послеоперационных ослож- (in Russian).
нений у детей с пороками развития толстой кишки и аноректаль- 33. Joosten K.F.M., Festen C., Staak F.H.J.M. Is Rehbein’s operation an
ной области. Детская больница. 2010; 2: 24. obsolete method of treating Hirschsprung’s disease. Pediatr. Surg.
36. Гумеров А.А., Мамлеев И.О., Филиппова Н.П. Лечение болезни Int. 1988; 3: 204—7.
Гиршпрунга. Колопроктоология. 2006; 4 (18): 23. 34. Savvina V.A., Nikolaev V.N., Varfolomeev A.R., Ohlopkov M.E.
Surgical tactics in case of Hirschsprung’s disease. Koloproktologiya.
REFERENCES 2006; 4 (18): 21 (in Russian).
1. Mel'nikova I.Yu., Novikova V.P., Dumova N.B. Constipation in 35. Ionov A.L., Shherbakova O.V., Luka V.A., Makarov S.P., Andreev E.C.,
children. Моscоw.: GEOTAR-Media; 2009 (in Russian). Miheev M.Ju. et al. The structure of postoperative complications in
2. Lenyushkin A.I., Komissarov I.A. Pediatric proctology: A Guide for children with malformations of the colon and anorectal region.
Physicians. SPb.: SPbGPMA; 2008 (in Russian). Detskaya bol'nica. 2010; 2: 24 (in Russian).
3. Ashkraft K.U., Kholder T.M. Children's surgery: a Practical guide. 36. Gumerov A.A., Mamleev I.O., Filippova N.P. Treatment of Hirschs-
Raritet-M; 1999 (in Russian). prung's disease. Koloproktoologija. 2006; 4 (18): 23 (in Russian).
4. Kamm V.A., Lennard-Jones J.E. Constipation. USA: Wrighston Bio- 37. De la Torre-Mondragon L., Ortega-Salgado J.A. Transanal endorec-
medical Publishing LTD; 1994. tal pull-through for Hirschsprung’s disease. J. Pediatr. Surg. 1998;
5. Loening-Baucke V. Chronic constipation in children. Gastroentero- 33(8):1283—86.
logy. 1993; 105: 1557—64. 38. El-Sawaf M.I., Drongowski R.A., Chamberlain J.N. et al. Are the
6. University of Michigan Medical Center. Idiopathic constipation and long-term results of the transanal pull-through equal to those of the
soiling in children. Ann Arbor (MI): University of Michigan Health transabdominal pull-through? A comparison of the 2 approaches for
System; 1997. Hirschsprung disease. J. Pediatr. Surg. 2007; 42: 41—7.
7. Lenjushkin A.I. Children's Coloproctology: a Guide. Moscow: Medi- 39. Romero P., Kroiss M., Chmelnik M. et al. Outcome of transanal endo-
cina; 1990 (in Russian). rectal vs. transabdominal pull-through in patients with Hirschsprung’s
8. Isakov Ju.F., Lenjushkin A.I., Doleckij S.Ja. Surgery malformations disease. Langenbecks Arch Surg. 2011; 396:1027—33.
of the colon in children. Moscow: Medicina; 1972 (in Russian). 40. Aslanabadi S., Ghalehgolab-Behbahan A., Zarrintan S. et al. Trans-
9. Garcea G., Sutton C.D., Lloyd T.D., Jameson J., Scott A., Kelly anal one-stage endorectal pullthrough for Hirschsprung’s disease: a
M.J. Management of benign rectal strictures: a review of present comparison with the staged procedures. Pediatr. Surg. Int. 2008; 24:
therapeutic procedures. Dis. Colon Rect. 2003; 46: 1451-60. 925—9.
10. Heij H.A., de Vries X., Bremer I., Ekkelkamp S., Vos A. Longgterm 41. De La Torre L. Ortega A. Transanal versus open endorectal pull-
anorectal function after Duhamel operation for Hirschprung`s diseas. through for Hirschsprung’s disease. J. Pediatr. Surg. 2000; 35 (11):
J. Pediatr. Surg. 1995; 30 (3): 430—2. 1630—32.
11. Lagress-Garcia J.A., Nogueras J.J. Anal stenosis and mucosal Поступила 18.04.13
48
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

УДК 614.2:617-089-053.31
В.А. Саввина1, 2, А.Р. Варфоломеев1, В.Н. Николаев1, 2, Е.И. Бурцев2, И.Н. Козлова2
РОЛЬ РЕАНИМАЦИОННО-КОНСУЛЬТАТИВНОГО ЦЕНТРА В ОБЕСПЕЧЕНИИ

ДОСТУПНОСТИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
НОВОРОЖДЕННЫМ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
1
Медицинский институт (дир. — доктор мед. наук проф. П.Г. Петрова) Северо-Восточного федерального
университета им. М.К. Аммосова; 2ГУ Республиканская больница № 1 — Национальный центр медицины
(дир. — канд. мед. наук В.С. Петров), Якутск
Саввина Валентина Алексеевна, e-mail: savvinava@mail.ru
На современном этапе развития здравоохранения оказание специализированной медицинской помощи основывается на прин-
ципах всеобщности, доступности, адресности, качественности и результативности. Однако в районных центрах пробле-
ма оказания специализированной помощи населению является одной из серьезнейших задач, требующих незамедлительного
решения. Основной путь решения данной проблемы — перегоспитализация пациента в более крупные лечебно-профилак-
тические учреждения. Оказание высокотехнологичной медицинской помощи новорожденным, в том числе хирургической, в
Республике Саха (Якутия) возможно только в условиях столичных учреждений здравоохранения (лечебно-профилактические
учреждения третьего уровня). Ежегодно почти половина новорожденных с хирургической патологией подвергаются транс-
портировке из центральных районных больниц. Большую роль в обеспечении доступности высокотехнологичной медицин-
ской помощи в условиях данного региона играет создание реанимационно-консультативного центра, ведение дистанционно-
го мониторинга новорожденных, развитие телемедицины и средств санитарной авиации.
К л ю ч е в ы е с л о в а : хирургия новорожденных, дистанционный мониторинг, транспортировка
V.A. Savvina, A.R. Varfolomeev, V.N. Nikolaev, E.I. Burtsev, I.N. Kozlova
THE ROLE OF A RESUSCITATION CONSULTING CENTRE IN PROMOTING AVAILABILITY OF HIGH-TECH
MEDICAL AID FOR NEWBORN INFANTS WITH SURGICAL PATHOLOGY
M.K.Ammosov North-East Federal University
Republican Hospital No 1, National Medical Centre, Yakutsk
The main criteria for the quality of medical aid provided under current conditions include universality, availability, addressness, and
effectiveness. Provision of specialized medical care to the population at the provincial level remains a challenging problem urgently
requiring resolution. The main way to address this problem is to refer a patient to a bigger medical centre. High-tech medical treatment
(including surgical intervention) of newborn infants in Yakutia is possible only at third-level medical facilities. Almost half of the
newborns with surgical pathology are annually transferred from central regional hospitals. Setting up a resuscitation consulting centre
in Yakutia, organization of remote monitoring, development of telemedicine and ambulance aviation are of primary importance for the
promotion of availability of high-tech medical aid in the Republic.
K e y w o r d s : neonatal surgery, remote monitoring, transportation
Целью исследования было изучить возможности совершенствования реанимационной помощи детям и

реанимационно-консультативного центра в обеспече- новорожденным во многих регионах создана система
нии доступности и своевременности оказания высо- реанимационно-консультативных центров, которая до-
котехнологичной медицинской помощи новорожден- казала свою эффективность [1, 2]. Особенно эта про-
ным с хирургической патологией. блема актуальна в условиях нашего региона в силу его
Республика Саха (Якутия) — самый большой по экономико-территориальных особенностей [3]. Стаци-
площади (более 3 млн км2) регион на северо-востоке онары, оказывающие высокотехнологичную медицин-
Российской Федерации, его территория составляет скую помощь, в том числе хирургическое лечение и ре-
почти 1/5 часть России и находится в трех часовых по- анимацию новорожденных, находятся только в столи-
ясах. Плотность населения в республике — 0,3 чело- це региона. В достижении благоприятных результатов
века на 1 км2. Более 40% территории республики на- в неонатальной хирургии немаловажную роль играет
ходятся за полярным кругом, где проживают всего 7% ранняя диагностика и своевременная транспортировка
населения. Якутия является одним из самых изолиро- новорожденных с хирургической патологией [4].
ванных и труднодоступных регионов в транспортном
отношении — 90% территории не имеет круглогодич- Материалы и методы
ного транспортного сообщения. Все эти факторы зна- Проведен анализ результатов лечения новорожденных,
чительно влияют на организацию медицинской помо- поступивших в детское хирургическое отделение Педиатри-
щи населению, экстренной помощи особенно. С целью ческого центра за 20 лет — с 1992 по 2011 г. За данный пери-
49
1. Состояние не угрожаемое, пациент данной

группы может лечиться до полного выздоровления
в условиях центральной районной больницы — по-
мощь ограничивается консультацией, корректиров-
кой лечения.
2. Состояние угрожаемое — больной состоит на
дистанционном мониторинге, кратность связи опре-
деляется динамикой состояния больного. Консуль-
тантом назначаются дополнительные лабораторные
и инструментальные методы обследования, коррек-
тируется лечебная тактика. При освобождении и под-
готовке места в реанимации новорожденных или в
специализированных неонатальных отделениях Пе-
ринатального центра больной транспортируется в
стационар республиканского уровня врачом-неонато-
Динамика общего количества врожденных пороков развития логом выездной бригады.
и количества множественных врожденных пороков развития 3. Состояние угрожаемое, оказание адекватной
в 1992—2010 гг.
помощи новорожденному в районной больнице не-
1 — частота пороков; 2 — в том числе множественных пороков. возможно из-за недостаточности технического осна-
од госпитализированы 452 младенца с хирургической пато- щения — осуществляется выезд врача-консультанта
логией. Бóльшая часть новорожденных — 83% оперированы на место для лечебно-консультативной помощи или
по поводу врожденных пороков развития, 6,8% — по поводу перегоспитализации больного в районный стационар
перитонитов различной этиологии и столько же — по пово- более высокого уровня либо в Перинатальный центр.
ду новообразований; в 3,4% случаев диагностирована другая 4. Подозрение на хирургическую патологию или
ургентная патология. По данным отделения отмечается тен- диагностика таковой у новорожденного — принима-
денция увеличения количества новорожденных, поступив- ется вызов на выезд врача-реаниматолога, проводится
ших с врожденными пороками развития (ВПР), в том числе корректировка лечения до транспортировки, выпол-
с множественными аномалиями (см. рисунок). 47% посту- няются необходимые диагностические мероприятия,
пивших новорожденных с хирургической патологией транс-
портированы из районных больниц санитарной авиацией.
лабораторные исследования, проводится транспорти-
С целью изучения качества транспортировки и лечения эва- ровка больного в реанимационное отделение Перина-
куированных новорожденных с ВПР исследована эффектив- тального центра, в условиях которого параллельно с
ность новой структуры — реанимационно-консультативного подготовкой к оперативному вмешательству прово-
центра неонатальной реанимации Перинатального центра. дятся диагностические мероприятия врачом — дет-
Отличительной организационной особенностью является ским хирургом.
то, что Перинатальный центр, в составе которого находится 5. Новорожденный с хирургической патологией
отделение реанимации новорожденных, и Педиатрический в нетранспортабельном состоянии (критическое, не-
центр со специализированными хирургическими отделения- курабельное состояние или находится на вентиляции
ми территориально располагаются в составе одного лечеб- легких) организуется динамическое интенсивное на-
ного учреждения — Республиканской больницы № 1 — На-
ционального центра медицины.
блюдение, проводятся корректировка лечения, выезд
хирургической бригады (врача — детского хирурга и
Результаты и обсуждение детского анестезиолога-реаниматолога) для оказания
Для оказания высококвалифицированной консуль- помощи на месте. В послеоперационном периоде при
тативной и лечебной помощи новорожденным, нахо- стабилизации состояния и экстубации новорожден-
дящимся в лечебных учреждениях региона, с 2007 г. ного готовят к транспортировке в детское хирурги-
организован реанимационно-консультативный центр ческое отделение республиканского стационара для
при отделении реанимации новорожденных Пери- дальнейшего лечения.
натального центра Якутска. Все новорожденные на При анализе обращений в реанимационно-кон-
территории республики, у которых зафиксировано сультативный центр новорожденных установлено,
критическое состояние по перинатальной патологии, что основной патологией является респираторный
и новорожденные, у которых подозревается наличие дистресс-синдром (32%), на втором месте по часто-
хирургической патологии ургентного характера, на- те — асфиксия в родах (16%) и крайняя степень не-
ходятся на динамическом интенсивном наблюдении доношенности (16%), на третьем месте — тяжелая
у врачей реаниматологов-неонатологов реанимаци- неврологическая патология (11%) и врожденные
онно-консультативного центра. При необходимости пороки развития (ВПР), в том числе пороки сердца
для консультации привлекаются врачи других специ- (12%). Количество случаев дистанционного монито-
альностей — детские хирурги, нейрохирурги, карди- ринга новорожденных в районах республики увели-
ологи и т. д. Основная задача мониторинга новорож- чивается, также возрастает частота консультаций — в
денного — определить динамику состояния и необ- среднем приходится по 4 консультации на больного
ходимость выезда врача-консультанта для оказания (табл. 1). Увеличение числа выездов по поводу крити-
помощи на месте или транспортировки больного в ческих состояний у новорожденных свидетельствует
стационар более высокого уровня. В зависимости от о невозможности оказания высококвалифицирован-
состояния новорожденного возможны следующие ал- ной и адекватной терапии в условиях большинства
горитмы помощи. центральных районных больниц. Связано это с недо-
50
Таблица 1 прошедшие курсы по ультразвуковой диагностике.

Показатели дистанционного мониторинга новорожденных в
Оперативные вмешательства у новорожденных воз-
районах республики в 2007—2011 гг. можны только в условиях многопрофильного стацио-
нара, где имеется отделение реанимации новорожден-
Показатель 2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г.
ных. Поэтому наличие хирургической патологии у но-
Число находившихся на 175 167 217 177 237 ворожденного является абсолютным показанием для
мониторинге
транспортировки его в стационар республиканского
Количество консультаций 473 534 637 560 919 уровня. Почти половина новорожденных с тяжелыми
Средняя частота консуль- 2,7 3 3 3 4 ВПР, поступивших в отделение неонатальной реани-
таций мации для подготовки к экстренному оперативному
Таблица 2 лечению, транспортированы из центральных район-
Количество транспортированных детей с ВПР и умерших ных больниц — в среднем 44% (табл. 2). Как видно из
среди транспортированных в 1992—2001 и 2002—2011 гг. данных табл. 2, в 1992—2001 гг. умерли в ранний по-
Общее коли- Количество Количество умер- слеоперационный период 42% транспортированных
Годы чество детей с транспортиро- ших среди транс- новорожденных, что составило 38% от общего коли-
ВПР ванных портированных чества умерших в данный период. За 2002—2011 гг.
1992—2001 102 47 (46) 20 (42) летальность среди транспортированных новорожден-
2002—2011 168 71 (42) 6 (8) ных составила 8% (снижение летальности в группе
транспортированных и оперированных новорожден-
В с е г о ... 270 118 (44) 26 (22)
ных в 5 раз), но из общего количества умерших при
П р и м е ч а н и е . В скобках указан процент. тяжелых пороках развития 21% составили умершие
после транспортировки (снижение в 1,8 раза).
статочной материально-технической оснащенностью Таким образом, число транспортированных ново-
данных учреждений здравоохранения, низкой квали- рожденных с тяжелыми пороками развития в иссле-
фикацией педиатрических кадров в сфере неонатоло- дуемый период увеличилось в 1,5 раза, в то время как
гии, отсутствием или плохой подготовкой анестези- в процентном отношении их доля в общем количе-
ологов-реаниматологов районных больниц в области стве поступивших больных за тот же период времени
неонатальной реаниматологии. Количество эвакуиро- практически не изменилась. Значительное снижение
ванных новорожденных в среднем составляет 45% от летальности в группе транспортированных больных
всех находящихся на дистанционном мониторинге. за последние 10 лет пропорционально снижению об-
Результаты дистанционного мониторинга новорож- щей летальности новорожденных с хирургической
денных в стационарах районов республики следую- патологией. Результаты настоящего исследования
щие: у 35% консультированных отмечено улучшение показывают, что своевременно и адекватно выпол-
— лечение продолжено в условиях центральных рай- ненная транспортировка новорожденного с хирурги-
онных больниц; 45% пациентов с нестабильным угро- ческой патологией не ухудшает прогноз в послеопе-
жаемым состоянием эвакуированы в Перинатальный рационном периоде. Без грамотно выполненной эва-
центр Якутска; у 10% новорожденных на мониторин- куации новорожденного с хирургической патологией
ге зарегистрирован летальный исход. в наших территориально-демографических условиях
Из общего количества выездов бригады неонатоло- надеяться на хороший результат невозможно. По на-
гов эвакуация новорожденных с хирургической пато- шим данным, чаще эвакуировались из районов ново-
логией выполнена в 13% случаев. Известно, что пре- рожденные с аноректальными пороками развития,
натальная диагностика врожденной аномалии плода, врожденной кишечной непроходимостью и атрезией
требующей экстренной постнатальной помощи, явля- пищевода. В группе детей с пороками, хорошо диа-
ется абсолютным показанием для организации антена- гностируемыми пренатально (диафрагмальная гры-
тального трансфера [5]. УЗИ-скрининг плода и трех- жа, пороки передней брюшной стенки), эвакуировано
уровневая пренатальная диагностика пороков развития вдвое меньше больных.
проводятся в регионе с 2000 г. В нашем исследовании Транспортабельность новорожденного с хирурги-
антенатальный трансфер выполнен 37% новорож- ческой патологией оценивается на месте врачом-кон-
денных, в основном при пороках, хорошо диагно- сультантом. Критерии транспортабельности новорож-
стируемых на УЗИ плода. Антенатальный трансфер денного соответствуют общепринятым: нормальная
применен в 69% случаев у плодов с диафрагмальной температура больного, удовлетворительные показате-
грыжей, в 67% с гастрошизисом, в 57% с врожденной ли сердечной деятельности, центральной гемодина-
кишечной непроходимостью, в 33% с омфалоцеле, мики (с адекватной микроциркуляцией), адекватное
в 31% случаев с аноректальной атрезией. Но до сих дыхание без респираторной поддержки, нормальный
пор сохраняется большой удельный вес эвакуаций уровень сахара крови. Исключение из правил состав-
новорожденных с хирургической патологией, прежде ляет группа пациентов, состояния и заболевания у
всего по причине недостаточной антенатальной диа- которых связаны с невозможностью стабилизации на
гностики порока развития плода на уровне районных этапе районных больниц. К такой патологии относят-
больниц. Это связано с техническими возможностями ся диафрагмальная грыжа, широкий трахеопищевод-
имеющихся УЗИ-аппаратов в районных стационарах ный свищ, пороки развития передней брюшной стен-
и с квалификацией врача, который выполняет данную ки, мозговых оболочек и т.д. Вопрос транспортировки
диагностику — чаще всего в районах антенатальную и риска смерти больного при этих состояниях решает-
диагностику проводят врачи акушеры-гинекологи, ся коллегиально, иногда с привлечением администра-
51
ции. Наиболее часто встречающимся осложнением Заключение

во время транспортировки новорожденного является По данным Республиканского центра медицин-
гипотермия. Частота гипотермии увеличивается при ской статистики ВПР занимают второе место в струк-
удлинении времени транспортировки [6]. Наиболее туре причин младенческой смертности (31,8%), пе-
подвержены гипотермии недоношенные дети и ново- ринатальной смертности (13—16%). В 25—29% слу-
рожденные с задержкой внутриутробного развития. чаев пороки развития служат причиной смерти детей
В среднем, по нашим данным, длительность переле- в неонатальном периоде. Показатель младенческой
тов при транспортировке составила 2,5—3 ч, из от- смертности в республике в последние 5 лет снизился
даленных районов только время полета составляет на 40%: с 10,4‰ в 2007 г. до 6,3‰ в 2011 г. В послед-
до 5 ч, к этому следует прибавить время транспорти- ние годы наметилась устойчивая тенденция к улучше-
ровки из больницы в аэропорт и далее из аэропорта в нию выживаемости новорожденных с пороками раз-
больницу. В связи с этим основной задачей выездной вития. По данным хирургического отделения леталь-
бригады санитарной авиации во время транспорти- ность новорожденных с ВПР в 1992 г. составляла 54%,
ровки наряду с выполнением мер по стабилизации в 2001 г. — 23%, в 2011 г. — 2,9%. В обеспечении до-
состояния новорожденного является поддержание ступности высокотехнологичной медицинской помо-
комфортной температуры внутри транспортного кю- щи новорожденным большое значение имеет создание
веза и внутри самого воздушного судна. Особенно это в регионе реанимационно-консультативного центра в
актуально в зимний период, так как в регионе в тече- составе отделения неонатальной реанимации.
ние 4—5 мес температура опускается до -40 — -55oC.
Кроме гипотермии и нарушения микроциркуляции, Л И Т Е РА Т У РА ( п п . 7 , 8 с м . в R e f e r e n c e s )
при транспортировке в критическом состоянии вы- 1. Александрович Ю.С., Пшениснов К.В., Тарасевич А.Ф. Совре-
сока вероятность геморрагических осложнений в менные особенности оказания реанимационной помощи ново-
виде внутрижелудочкового кровоизлияния, которое рожденным в Российской Федерации. В кн.: Материалы V Рос-
может иметь фатальное значение. В нашем наблюде- сийского конгресса "Педиатрическая анестезиология и интен-
сивная терапия". М.; 2009: 22—3.
нии данное осложнение наблюдалось у 4 пациентов с 2. Фатыхова А.И., Куватов С.С., Миронов П.И. и др. Опыт орга-
атрезией пищевода (в период до 2000 г.), все случаи низации реанимационно-консультативной помощи новорожден-
с летальным исходом. Учитывая фон, создаваемый ным в регионе. В кн.: Материалы V Российского конгресса "Пе-
соматической патологией, сроком гестации, наличи- диатрическая анестезиология и интенсивная терапия". М.; 2009:
ем сопутствующих пороков, утяжеляющих состояние 213—5.
младенца, не все хирургические больные могут быть 3. Чичахов Д.А. Научное обоснование анестезиолого-реанимаци-
онного обеспечения детского населения региона (на примере Ре-
транспортированы даже при очень квалифицирован- спублики Саха (Якутия)): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб.;
ной подготовке реанимационной бригады. 2011.
В единичных случаях нетранспортабельности па- 4. Евтюков Г.М., Иванов Д.О. Транспортировка новорожденных
циента может возникнуть необходимость выезда хи- детей. СПб.; 2003.
рургической бригады (врачей — детского хирурга и 5. Кулаков В.И., Исаков Ю.Ф., Кучеров Ю.И., Байбарина Е.Н. Пре-
реаниматолога-анестезиолога) в районную больницу натальная диагностика и лечение врожденных пороков развития
для выполнения оперативного вмешательства ново- на современном этапе. Российский вестник перинатологии и пе-
диатрии. 2006; 51 (6): 63—5.
рожденному по жизненным показаниям. Всего в ис- 6. Александрович Ю.С., Пшениснов К.В., Куличкин Ю.В., Рижко
следуемый период в условиях районных больниц Н.И. Основные принципы транспортировки новорожденных в
новорожденным выполнено 9 оперативных вмеша- критическом состоянии. СПб.; 2010.
тельств: по поводу диафрагмальной грыжи — 5, по
REFERENCES
поводу гастрошизиса — 3 и атрезии ануса и прямой
кишки — 1. В период с 1992 по 2001 г. произведе- 1. Aleksandrovich Yu.S., Pshenisnov K.V., Tarasevich A.F. Modern
features provide neonatal intensive care in the Russian Federation. In:
но 6 операций — летальность составила 67% (4); 3 Proceedings of the V Congress of the Russian "Paediatric Anesthezia
операции в последние 10 лет выполнены с хорошим and Intensive Care". Moscow; 2009: 22—3 (in Russian).
результатом. С 2012 г. в связи с переходом на новые 2. Fatykhova A.I., Kuvatov S.S., Mironov P.I. et al. Experience of
критерии живорождения назрела необходимость ма- organizing resuscitation and newborn care counseling in the region.
териально-технического оснащения районных боль- In: Proceedings of the V Congress of the Russian "Paediatric
ниц. По программе модернизации здравоохранения Anesthezia and Intensive Care". Moscow; 2009: 213—5 (in Russian).
в целях обеспечения доступности высокотехнологич- 3. Chichakhov D.A. The Science Behind anesthetic and intensive
care to ensure the child population in the region (in the case of the
ной медицинской помощи планируется организация Republic of Sakha (Yakutia): Diss. St. Peterburg; 2011 (in Russian).
5 межрайонных центров для лечения перинатальной 4. Evtyukov G.M., Ivanov D.O. Transporting newborn. St. Peterburg;
патологии в зависимости от количества населения и 2003 (in Russian).
территориальных особенностей регионов республи- 5. Kulakov V.I., Isakov Yu.F., Kucherov Yu.I., Baybarina E.N. Prenatal
ки. При этом сокращение времени эвакуации ново- diagnosis and treatment of congenital malformations in the present
рожденных при перегоспитализации их в стационары stage. Rossiyskiy Vestnik Perinatologii i Pediatrii. 2006; 51 (6): 63—5.
6. Aleksandrovich Yu.S., Pshenisnov K.V., Kulichkin Yu.V., Rizhko N.I.
второго уровня позволит выполнять транспортировки Basic Principles of transporting infants in critical condition. St.
на фоне проводимой ИВЛ. Кроме того, во всех рай- Peterburg; 2010 (in Russian).
онных больницах установлены посты телемедицины 7. Inumpudi A., Srinivas M., Gupta D.K. Telemedicine in pediatric
[7, 8], задачей которых является улучшение качества surgery. Pediatr. Surg. Int. 2001; 17 (5—6): 436—41.
дистанционных консультаций, оказание методиче- 8. Hall R.W., Hall-Barrow J., Garcia-Rill E. Neonatal regionalization
ской помощи в целях повышения квалификации пер- through telemedicine using a community-based research and education
core facility. Ethn. Dis. 2010; 20 (1, Suppl. 1): S1—136—40.
сонала центральных районных больниц. Поступила 24.12.12
52

УДК 617.55-001.4-02:616.381-089]-053.3-089.844
Г.Х. Агаев1, С.A. Джафаров2, П.М. Самедов2
ЗАКРЫТИЕ ОБШИРНОГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ДЕФЕКТА БРЮШНОЙ

СТЕНКИ У ГРУДНОГО РЕБЕНКА
1
Научно-исследовательский Институт педиатрии Министерства здравоохранения Азербайджанской
Республики, Баку; 2клиника Лейлы Шыхлинской. Азербайджанская Республика, Баку
Агаев Гюндуз Хейраддин оглы (Aghayev Gunduz Kheyraddin oglu), gunduzaghayev@rambler.ru
Лечение больных с дефектом передней брюшной стенки после абдоминальной операции, осложненной разлитым перитони-
том и неоднократным расхождением послеоперационной раны на фоне повышенного внутрибрюшного давления, представ-
ляет собой сложную задачу. В статье приводится описание лечения больной с атрезией подвздошной кишки, у которой ряд
тактических и технических хирургических ошибок привели в итоге разлитому перитониту, нагноению и расхождению по-
слеоперационной раны, эвентерации кишечника и возникновению огромного дефекта передней брюшной стенки. Программи-
рованная лапаростомия и метод подтягивания передней брюшной стенки позволили справиться с тяжелым перитонитом,
устранить огромный дефект передней брюшной стенки и спасти жизнь больной.
К л ю ч е в ы е с л о в а : дефект передней брюшной стенки, перитонит, лапаростомия, аллопластика, подтягивание перед-
ней брюшной стенки, ребенок
G.Kh. Agaev, S.A. Dzhafarov, P.M. Samedov

TREATMENT OF AN EXTENSIVE POSTOPERATIVE ABDOMINAL WALL DEFECT IN A BREAST-FED BABY
Reseach Institute of Pediatrics, Baku
Leila Shykhlinskaya Clinic, Baku
The treatment of patients with an extensive postoperative abdominal wall defect complicated by generalized peritonitis, repeated
disruption of the wound and elevated intra-abdominal pressure is a challenging problem. The authors describe treatment of a patient
with ileal atresia in whom a number of strategic and technical surgical errors resulted in generalized peritonitis, repeated disruption
of the postoperative wound, intestinal eventration and an extensive defect on the anterior abdominal wall. Programmed laparoscopy
and abdominal wall tightening made it possible to manage severe peritonitis, correct the defect, and save the patient's life.
K e y w o r d s : anterior abdominal wall defect, peritonitis, laparostomy, alloplasty, anterior abdominal wall tightening, child
Лечение больных с дефектом передней брюшной яние ребенка резко ухудшилось. 15.05.2010 г. в экстренном
стенки после абдоминальной операции, осложненной порядке были выполнены верхнесрединная лапаротомия,
разлитым перитонитом и расхождением послеопера- разъединение спаек, санация брюшной полости, аппенди-
ционной раны на фоне повышенного внутрибрюш- костомия. В крайне тяжелом состоянии больная помещена в
ОРИТ. На 5-е сутки послеоперационного периода произошло
ного давления, представляет собой сложную задачу. расхождение краев раны с эвентерацией кишечника. В тот же
Нам представляется интересным история лечения день была произведена операция: ушивание раны передней
больной с атрезией подвздошной кишки, у которой брюшной стенки. Через 5 сут произошло повторное расхож-
ряд тактических и технических ошибок привели к дение краев раны с эвентерацией кишечника. В тот же день
развитию разлитого перитонита, расхождению после- было произведено повторное ушивание раны. Через 2 дня
операционной раны, эвентерации кишечника и воз- произошел третий эпизод эвентрации кишечника, и ребенок
никновению обширного дефекта передней брюшной был переведен в отделение интенсивной терапии Клиники
стенки. Лейлы Шыхлинской.
Клинический случай. Б о л ь н а я Н. в возрасте 2 дней При поступлении состояние ребенка тяжелое, стабиль-
поступила в НИИ педиатрии с признаками кишечной непро- ное. Масса 3300 г. Температура тела фебрильная. Отмечается
ходимости — рвотой желчью, вздутием живота, отсутствием вялость, выраженная бледность и сухость кожных покровов
отхождения мекония. Ребенок от второй, нормальной бере- и слизистых оболочек. Дыхание самостоятельное, при ды-
менности и физиологических родов. Родился в срок. Масса хании комнатным воздухом SO2 > 95%. Гемодинамические
при рождении 2200 г. Клинико-рентгенологически был уста- показатели стабильные. Живот вздут, отмечается рвота ки-
новлен диагноз врожденной кишечной непроходимости, и шечным содержимым. Имеется расхождение краев послео-
ребенок оперирован. Под эндотрахеальным наркозом выпол- перационной раны от мечевидного отростка до пупка, рану
нена верхнесрединная лапаротомия, на которой установлен заполняют воспаленные, покрытые гнойно-фибринозным
диагноз атрезии подвздошной кишки, была выведена терми- налетом петли кишечника. Из илеостомы скудное выделение
нальная илеостома. Послеоперационный период протекал кишечного содержимого. Было решено оперировать больную
гладко, и ребенок был выписан из клиники в удовлетвори- после относительного улучшения ее состояния. После 72-ча-
тельном состоянии. Через 4 мес больная была госпитали- совой предоперационной подготовки, включающей воспол-
зирована повторно для планового оперативного вмешатель- нение ОЦК, коррекцию электролитного баланса, декомпрес-
ства — закрытия илеостомы. С целью расширения просвета сию желудка назогастральным зондом, полное парентераль-
отключенной недоразвитой толстой кишки в план предопе- ное питание, внутривенное введение антибиотиков, больная
рационной подготовки были включены клизмы 0,9% раство- прооперирована. Во время операции выполнено: разъедине-
ра NaCl дважды в день. Во время очередного промывания ние спаек, ретроградная интубация тонкого кишечника через
толстой кишки произошла перфорация последней. Состо- илеостому, лигирование культи червеобразного отростка,
53
санация и дренирование брюшной полости. Через трое су- ция брюшной полости позволили решить первые две
ток произведена повторная санация брюшной полости без задачи. Закрытие дефекта передней брюшной стенки
ушивания лапаротомной раны. Состояние больной посте- местными тканями не представлялось возможным.
пенно улучшилось, но сохранялся обширный дефект перед- В связи с отсутствием других синтетических мате-
ней брюшной стенки. Через 12 сут после стихания воспали-
тельных явлений произведено временное закрытие дефекта
риалов для временного закрытия этого дефекта нам
брюшной стенки простерилизованным поливинилхлорид- пришлось использовать ПВХ-пакет для инфузионных
ным (ПВХ) пакетом Ringer-Lactat. Органы брюшной полости растворов. Впервые об успешном применении у двух
разъединены от стенок брюшной полости. Пакет разделен на новорожденных при лечении огромного врожденного
две части. Для предупреждения выпячивания органов брюш- дефекта передней брюшной стенки ПВХ-пакета вза-
ной полости при крике и беспокойстве и их протекции от воз- мен силастикового контейнера (silastic silo) сообщил
действия окружающей среды первая часть пакета вшита по Ugbam в 1989 г. [2]. R. Pearl and E. Dykes в 1995 г.
периметру поверх мышц и апоневроза. Полоска проленовой также сообщили о применении ПВХ-пакета при ле-
сетки шириной около 2 см подшита подкожно изнутри по пе- чении гигантского омфалоцеле [1]. Как отмечали ав-
риметру. Вторая половина пакета сшита непрерывным швом торы, ПВХ-пакет для инфузионных средств является
проленовой нитью по периметру с кожей и с сеткой. Через
отдельные проколы дренирована брюшная полость (рис. 1 на
индифферентным, легко стерилизуемым, прочным,
вклейке). Через 24 ч после операции под контролем параме- недорогим, прозрачным материалом. Сообщений о
тров дыхания начато постепенное подтягивание и гофриро- применении этого метода у больных с приобретен-
вание наружного слоя пленки. Подтягивание проводилось в ным дефектом передней брюшной стенки у детей в
поперечном и продольном направлении проленовыми нитя- литературе мы не обнаружили. В связи с отсутствием
ми с зажимами на концах, при этом нити были перекинуты других средств было решено применить ПВХ-пакет
через веревки, проведенные под крышкой кювеза (рис. 2 на для закрытия дефекта передней брюшной стенки, а
вклейке). Через 10 дней выполнено закрытие дефекта брюш- также для вытягивания передней брюшной стенки.
ной полости: проленовая сетка, обе пленки были удалены и Первый слой, подшитый к краям мышечно-апоневро-
рана закрыта с небольшим перемещением кожных лоскутов тического слоя, позволил приблизить их края, а также
без натяжения с формированием вентральной грыжи. После-
операционный период протекал без осложнений. Рана зажи-
защитить органы брюшной стенки от внешнего воз-
ла первичным натяжением (рис. 3 на вклейке). Швы сняты действия. Полоска проленовой сетки, подшитая к ко-
на 12-й день после последней операции. После снятия швов же изнутри, дала возможность увеличить прочность и
начался постепенный перевод ребенка на энтеральное пита- избежать разрыва кожи при натяжении. Второй слой
ние. На 8-е сутки после операции выписана из клиники на ПВХ-пакета, подшитый к коже и проленовой сетке,
амбулаторное лечение в относительно удовлетворительном позволил натянуть кожу. Прозрачность материала да-
состоянии с массой тела 4400 г. ла возможность наблюдать за состоянием подлежа-
В возрасте 1 года больной была снята концевая илеостома щих органов. Примененный метод позволил закрыть
и наложен илеоасцендоанастомоз. Послеоперационный пе- дефект передней брюшной стенки через 10 дней.
риод протекал без осложнений. В настоящее время ребенок Таким образом, стремление закрыть дефект перед-
растет и развивается соответственно возрасту. Вентральная
грыжа у ребенка не определяется.
ней брюшной стенки за счет чрезмерного натяжения
краев раны, тем более при инфицированной брюш-
Обсуждение ной полости и повышенном внутрибрюшинном дав-
Лечение больных с дефектом передней брюшной лении, является ошибочным. Лапаростомия и про-
стенки после абдоминальной операции, осложненной граммируемые релапаротомии, а также временное за-
разлитым перитонитом и неоднократным расхожде- крытие брюшной стенки синтетическим материалом
нием послеоперационной раны на фоне повышенно- способствуют быстрой регрессии воспалительного
го внутрибрюшного давления, представляет собой процесса в брюшной полости. Применение для под-
сложную задачу. Ряд тактических и технических хи- тягивания краев раны при дефиците местных тканей
рургических ошибок у больной с атрезией подвздош- ПВХ-пакета для инфузионных растворов является
ной кишки привели в итоге к разлитому перитониту, недорогим и эффективным методом лечения детей с
нагноению и расхождению послеоперационной раны, приобретенным дефектом передней брюшной стенки.
эвентерации кишечника и возникновению огромного
REFERENCES
дефекта передней брюшной стенки.
В ходе лечения пришлось решить следующие ос- Pearl R.H., Dykes E.H. An inexpensive and readily available alternative
новные задачи: 1) ликвидация спаечной кишечной не- to the silastic "silo" for staged closure of abdominal wall defects.
проходимости и декомпрессия кишечника; 2) лечение Pediatr. Surg. Int. — 1995; 10(8): 583—4.
Ugbam G. Plastic infusion bag, an alternative to Dacron reinforced
разлитого гнойного перитонита; 3) закрытие дефек- (silastic) pouch in the management of ruptured omphalocele. West
та передней брюшной стенки. Лапаростомия, ретро- Afr. J. Med. —1989; 8 (2): 111—5.
градная декомпрессия кишечника через илеостому Поступила 25.01.12
интестинальным зондом и программированная сана-
54
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

УДК 616.24-003.6-036.1
К. Т. Турсунов, Е. А. Джусубеков, Ж. К. Куниязов
ЧРЕСПЛЕВРАЛЬНАЯ МИГРАЦИЯ ИНОРОДНОГО ТЕЛА

В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ
Кафедра детской хирургии Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендярова
(зав. — проф. К.Т. Турсунов) и № 1 ГДКБ (главный врач А. Кусайнов), Алматы
Турсунов Капан Турсунович — проф., зав.каф., koktal.k@mail. ru
Практика показывает, что нередко в медицине анализ крови и общий анализ мочи без особенностей.
встречается невероятные и труднообъяснимые казу- На оснований клинико-рентгенологических дан-
истические случаи. В доступной литературе, в том ных при госпитализации выставили диагноз острой
числе и в электронных ресурсах, мы не встречали правосторонней деструктивной пневмонии; нижне-
публикаций, касающихся чресплевральной миграции долевого лобита справа; дыхательной недостаточно-
инородного тела в дыхательных путях. сти I стадии; инородного тела дыхательных путей?
В связи с этим посчитали крайне интересным на- В тот же день под общим обезболиванием произ-
ше клиническое наблюдение больного ребенка Б., 12 вели диагностическую бронхоскопию, где в видимых
лет, который поступил в ГДКБ № 1 с жалобами на дыхательных путях инородное тело не обнаружили.
беспокойство, затрудненное дыхание, влажный ка- Эндоскопическая картина соответствовала эндоброн-
шель, одышку, слабость и повышение температуры хиту. Ребенок в отделении получал антибактериаль-
тела до 38oС. ную, седативную, спазмолитическую, сиптоматиче-
Анамнез заболевания. Со слов мамы, ребенок скую терапию, ингаляцию и физиолечение.
3 сут назад во время игры, вдохнув колосок какого- В результате лечения общее состояние улучши-
то растения, поперхнулся, после чего появился при- лось, в легких дыхание проводилось с обеих сторон,
ступообразный сильный кашель, на который родите- хрипов не было. В контрольном общем анализе крови
ли особого внимания не обратили. В связи с нарас- повышение СОЭ удерживалось, на рентгенограмме
танием проявлений вышеуказанных жалоб родители грудной клетки перед выпиской отмеетили положи-
вызвали бригаду скорой помощи, которая доставила
ребенка в ППЭХ.
Анамнез жизни. Ребенок от 1-й беременности,
роды первые, срочные. Прививки получал по кален-
дарю. Пищевой, медикаментозной аллергии нет. На-
личие ВИЧ, tbs, гепатита В, С родители отрицают. На
диспансерном учете не состоит. Гемотрансфузии не
было. Перенесенные заболевания: коревая краснуха,
скарлатина, эпидемический паротит.
Физикальные данные. Состояние ребенка сред-
ней тяжести за счет симптомов основного заболева-
ния. Кожные покровы чистые, бледно-розовой окра-
ски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Сер-
дечные тоны ясные, ритмичные. Частота сердечных
сокращений (ЧСС) 86 уд/мин. В легких дыхание про-
водится с обеих сторон, справа ослаблено, жесткое,
выслушиваются единичные свистящие хрипы. Часто-
та дыхательных движений 20 в 1 мин. Живот обычной
формы, не вздут, мягкий, безболезненный. Печень и
селезёнка не увеличены. Симптом поколачивания от-
рицательный с обеих сторон. Мочеиспускание сво-
бодное. Стул самостоятельный, оформленный.
Рентгенограмма грудной клетки от 03.07.12: пра-
восторонняя нижнедолевая полисегментарная пнев-
мония; нижнедолевой правосторонний лобит (рис. 1). Рис. 1. Рентгенограмма больного Б., 12 лет.
Общий анализ крови: Нb 112 г/л, эр. 3,8 · 1012 /л, цв. Правосторонняя нижнедолевая полисегментарная пневмония. Легочная
пок. 0,9, л 6,9 · 109/л, СОЭ 35 мм/ч. Биохимический форма, нижнедолевой лобит справа.
55
и флегмоны мягких тканей грудной

клетки справа.
В стационаре ребенок полу-
чал антибактериальную терапию и
местное лечение, в результате чего
его состояние в динамике улучши-
лось, рана очистилась от гнойного
отделяемого, и полость раны само-
стоятельно эпителизировалась. На
контрольной рентгенограмме груд-
ной клетки перед выпиской легоч-
но-плевральных изменений не об-
наружили. Ребенок выписан домой
в удовлетворительном состоянии и
с соответствующими рекоментаци-
Рис. 2. Видно опухолевидное образование у того же больного. Вскрытие, удаление ями.
инородного тела (а) — колосок травы (б). Данный клинический случай яв-
ляется казуистическим и представ-
тельные рентгенологические изменения. Ребенок в ляет определенный интерес с точки зрения нестан-
удовлетворительном состоянии выписан домой с ре- дартной миграции инородного тела из легких кнару-
комендацией быть под наблюдением участкового пе- жи через плевральную полость. По нашему мнению,
диатра. механизм данного явления можно обьяснить следую-
Однако через неделю после выписки или через 14 щим образом. Так как правый главный бронх отходит
дней от начала заболевания родители ребенка повтор- от трахеи под пологим углом в косонаружном направ-
но обратились в ППЭХ с жалобами на беспокойство лении, скорее всего, колосок под напором вдыхаемого
ребенка, болезненность, отек и наличие инородного воздуха (во время игры) через правый главный бронх
тела в области грудной клетки справа. Со слов ма- непосредственно попал в сегментарный или, что
мы, на 2—3-е сутки после выписки в области груд- более вероятно, в субсегментарный бронх, чего бы-
ной клетки справа вначале появились болезненность, ло невозможно визуализировать при использовании
припухлость, покраснения, за 1 ч до поступления жесткого бронхоскопа.
мать заметила появление инородного тела в области
В дальнейшем давление вдыхаемого воздуха, по-
грудной клетки справа.
Состояние ребенка при повторной госпитализа- ступательное движение (расправление и спадание)
ции средней тяжести. Со стороны других органов и легочной паринхимы при акте дыхания, а также
систем особенностей не выявлено. На рентгенограм- уменьшение внутригрудного давления при экскурсии
ме грудной клетки при поступлении отметили только диафрагмы, по-видимому, способствовали миграции
незначительную инфильтрацию нижней доли правого копьевидного колоска через паренхиму легкого. При
легкого. этом в легочной паренхиме вокруг инородного тела
На уровне седьмого—восьмого межреберья по за- растительного происхожения инициируется очаго-
днеаксиллярной линии имеются опухолевидное об- во-инфильтративный воспалительный процесс с ло-
разование размером 4×5 см, резкая болезненность кальным вовлечением висцеральной и париетальной
при пальпации, отек, покраснение, флюктуация в плевры. Копьевидная форма инородного тела (коло-
центральной части инфильтрата. Через рану визуа- сок) и очагово-инфильтративный воспалительный
лизируется инородное тела зеленого цвета (колосок процесс висцеральной и париетальной плевры, воз-
травы) высотой около 1,5 см (рис. 2, а). можно, создали условия для поэтапного самостоя-
В ППЭХ под обезболиванием произвели вскрытие, тельного закрытия дистального конца свищевого хода
удаление инородного тела (колосок травы длиной око- по мере продвижения в плевральный и из плевраль-
ло 4,5—5 см), которое в полости раны распологалось ной полости. Вероятно, этим фактором и объясняется
в косопродольном направлении (рис. 2, б). При этом отсутствие легочно-плевральных осложнений (пнев-
свищевой ход не сообщался с плевральной полостью. моторакс) при миграции инородного тела через плев-
Ребенок госпитализирован в 4-е хирургическое отде- ральную полость. Таким образом, и в медицинской
ление с диагнозом инородного тела (колосок травы) практике встречается невероятное и очевидное.
56
К ст. С.Г. Бондаренко и соавт.
Рис. 1. Урограммы больного Х., 2 мес, с ле-

восторонним гидронефрозом:
а — до операции; б — через 8 мес после лапароско-
пической антевазальной пиелопластики по Андер-
сону—Хайнсу.
Рис. 2. Урограммы больного Л. 8 мес, с ле-

восторонним гидронефрозом.
а — до лапароскопической пиелопластики; б — че-
рез 3 мес после лапароскопической пиелопластики;
в — через 3 мес после лапароскопической реим-
плантации левого мочеточника.
К ст. Г.Х. Агаева и соавт.

Рис. 1. Состояние передней брюшной стенки после аллопла-
стики.
Рис. 2. Подтягивание передней брюшной стенки через 1 сут

после аллопластики.
Рис. 3. Состояние передней брюшной стенки через 7 сут после

удаления синтетических материалов и абдоминопластики.
DH_6-13_ColorInsert.indd 1 21.11.2013 18:44:34

К ст. Ю.Ю. Соколова и соавт.
Рис. 1. Фиксированные магниты в пищеводе и желудке.
Рис. 2. Участок перфорированной тонкой кишки, выведенный на

переднюю брюшную стенку через трансумбиликальный доступ.
Рис. 3. Множественные перфорации тонкой и толстой кишки.
К ст. О.В. Филипповой и соавт.
Рис. 2. Лимфолейкоцитарная инфильтрация во всех слоях

рубцово-измененной дермы (окраска гематоксилином-
эозином (ГЭ), увеличение 300).
Рис. 3. Гистологическая картина а — эпидермальные эро-

Рис. 4. Паретическое расширение сосудов дермы в от- зии гипертрофических рубцов в подколенных областях;
вет на синтез пучков коллагена (окраска ГЭ, увеличение б — эпидермальные эрозии гипертрофического рубца
300). (окраска ГЭ, увеличение 300).

Рис. 5. Спавшиеся сосуды, сдавленные колла-

геновыми волокнами (окраска ГЭ, увеличе-
ние 300).
Рис. 6. Гипертрофический рубец бедра после
срезания толстого расщепленного аутотран-
сплантата.
Рис. 7. Нормотрофические рубцы после сре-
зания тонких расщепленных аутотрансплан-
татов.
Рис. 8. Рубцовое перерождение пересажен-
ных кожных аутотрансплантатов после позд-
ней кожной пластики.
Рис. 9. Результат самостоятельного заживле-
ния ожоговой раны в течение 3 мес.
Рис. 10. Результат самостоятельного зажив-
ления скальпированной раны, полученной в
результате ДТП — гипертрофический рубец
с локальными трофическими нарушениями.
Рис. 11 а. Результат восстановления кожного покрова после Рис. 12 а. Втянутый атрофический рубец на месте проопериро-
глубокой раны с утратой мягких тканей голени в результате ванного абсцесса мягких тканей грудной клетки.
ДТП — атрофический рубец.
Рис. 11 б. Результат самостоятельного заживления глубокой ра- Рис. 12 б. Обширный участок атрофии кожи левой ягодичной
ны, полученной в результате ДТП, — атрофический рубец. области на месте флегмоны мягких тканей.

◄ Рис. 13. Частичная гипертрофия области внутрикожного шва

донорского участка в правой паховой области.
К ст. Ю.А. Козлова и соавт.
Рис.1. Эвентрация правого купола диафрагмы — обзорный ►

вид в начале торакоскопии.
Рис. 2. Этап инвагинации купола диафрагмы и наложе- Рис. 3. Вид диафрагмы после окончания пликации ку-
ния одиночных фиксирующих швов. пола.
К ст. М.Ю. Яницкой и соавт.
Данные ИГ (а), ГЭК (б) и схематическое изображение (в) конеч-

ных отделов ТК больной Ш.,13 лет.
Нерасширенная прямая кишка (R) переходит в суженную часть кишки в рек-
тосигмоидном отделе, соответствующую зоне аганглиоза (А), над которой
определяется зона супрастенотического расширения (S). Отчетливо видна ПЗ
(стрелка) как на ирригограмме, так и на эхограмме (продольный срез). Гаустры
в сигмовидной кишке отсутствуют, ее просвет расширен, стенки утолщены.

Детская хирургия №6 2013

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Детская хирургия №6 2013

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Cover_DH_6-13.indd 2-3 21.11.2013 18:43:27

Cover_DH_6-13.indd 4-5 21.11.2013 18:43:30

Зав. редакцией В. И. Легонькова

Журнал «Детская хирургия»

Подписной тираж номера 322 экз. PЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ:

IZDATEL’STVO THE UNION OF PEDIATRICIANS OF RUSSIA

MEMBERS OF EDITORIAL BOARD:

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ, № 6, 2013

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013

ЭНДОХИРУРГИЧЕСКАЯ ПИЕЛОПЛАСТИКА У ДЕТЕЙ

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ, № 6, 2013

© С.Г. БОНДАРЕНКО, Г.Г. АБРАМОВ, 2013

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ПИЕЛОПЛАСТИКА У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА

S.G. Bondarenko, G.G. Abramov

Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента тов) с различными формами врожденной обструкции ЛМС,

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ, № 6, 2013

пароскопическая реимплантация мочеточника, после 14 детей в возрасте от 1 до 12 мес. с 32 детьми стар-

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ, № 6, 2013

носятся вероятность его дислокации, тромбирование REFERENCES

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С МАГНИТНЫМИ ИНОРОДНЫМИ

В последние годы изменился характер инородных проходимости и перфорации кишечника с развитием

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ, № 6, 2013

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ, № 6, 2013

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013

ХАРАКТЕРИСТИКА АНАСТОМОЗОВ ПОСЛЕ ЗАКРЫТИЯ ЭНТЕРО-

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ, № 6, 2013

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013

ЛЕЧЕНИЕ ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА У ДЕТЕЙ

Aim. To demonstrate results of surgical treatment of destructive pancreatitis in children.

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ, № 6, 2013

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ, № 6, 2013

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013

РЕКАНАЛИЗАЦИЯ ТРАХЕОПИЩЕВОДНОГО СВИЩА

Считается абсолютно доказанным, что реканали- Результаты и обсуждение

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ, № 6, 2013

Схемы выделения (а) и пересечения (б) ТПС

интубационной трубки книзу до карины. Накладыва- ет их прорезывание. К тому же стремимся уменьшить

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013

ТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ ПЛИКАЦИЯ ДИАФРАГМЫ

Торакоскопическая френопликация является альтернативой хирургическому лечению эвисцерации диафрагмы с использова-

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ, № 6, 2013

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ, № 6, 2013

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ

M.Yu. Yanitskaya, Ya.S. Golovanov, I.A. Turabov

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ, № 6, 2013

эхоколонографией, сокращенно ГЭК, по аналогии с Исследование начинали с ГЭК. Эхографический метод

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ, № 6, 2013

Таблица 3 в низкой информативности, а в отсутствии

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И КОСМЕТИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ РАН:

O.V. Filippova, I.V. Krasnogorsky, A.G. Baindurashvili, K.A. Afonichev

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ, № 6, 2013

измененной и нормальной коже возрастала — в рубце

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ, № 6, 2013

мы превышает толщину сетчатого слоя нормальной Однако ни циркуляция в кровотоке цитокинов, ни

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013

ПРОПРАНОЛОЛ В ЛЕЧЕНИИ ИНФАНТИЛЬНЫХ ГЕМАНГИОМ

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ, № 6, 2013

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ, № 6, 2013

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013