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ACTUALIZACIN

Conceptos de enfermedad y trastorno mental. Clasificacin. Trastornos clnicos y de la personalidad. Problemas psicosociales. Bases etiopatognicas de los trastornos mentales
L. Caballero Martnez
Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Departamento de Psiquiatra de la Universidad Autnoma de Madrid.

PUNTOS CLAVE Enfermedad y trastorno mental. El trmino trastorno mental es ms amplio que el de enfermedad mental y se aplica a cualquier alteracin genrica de salud mental, sea o no consecuencia de una alteracin somtica conocida Los diagnsticos psiquitricos no son siempre diagnsticos de enfermedad Las dos nosotaxias psiquitricas ms utilizadas en la actualidad son la CIE-10 de la Organizacin Mundial de la Salud y el DSM-IV-TR de la American Psychiatric Association. Clasificacin. La CIE-10 y el DSM-IV-TR son clasificaciones categoriales que se ajustan mejor a enfermedades como la esquizofrenia y otras psicosis que a fenmenos psicopatolgicos que tienen un carcter ms continuo (como la ansiedad) Validez y fiabilidad han de ser dos propiedades bsicas de las clasificaciones psiquitricas. Un diagnstico fiable no es necesariamente vlido Las clasificaciones psiquitricas vigentes se basan sobre todo en etiquetas psicopatolgicas, no estn exentas de problemas de validez y fiabilidad y se han de revisar peridicamente La CIE-10 dedica el captulo V a los trastornos mentales e incluye 10 clases principales. En la seccin de los cdigos Z se recogen otras circunstancias asociadas a la salud mental por las que pueden establecerse contactos con los servicios de salud El DSMIV-TR es una clasificacin con 16 clases principales y 5 ejes clasificatorios: I. Trastorno mental. II. Trastorno de la personalidad. III Otras enfermedades. IV. Problemas psicosociales. V. Ajuste psicosocial. Etiopatogenia. La etiopatogenia de las enfermedades mentales es una cuestin compleja que requiere el concurso de diversas disciplinas La Neuroimagen y la Gentica recientes han cambiado notablemente el panorama de la investigacin etiopatognica en Psiquiatra Las preguntas clave en este mbito son: cmo se asocian los sntomas psiquitricos a las disfunciones cerebrales?, cmo interaccionan la gentica y el ambiente para producir los trastornos psiquitricos?, y cmo pueden corregirse estas disfunciones con frmacos u otros mtodos?

Conceptos de enfermedad y trastorno mental

Los trminos trastorno mental y enfermedad mental son muy controvertidos y sus respectivas definiciones han dado lugar a largas discusiones1-3 que no se han resuelto todava de un modo completamente satisfactorio4. En trminos prcticos5, el trmino enfermedad suele reservarse para aquellos procesos patolgicos en los que la prdida de salud tiene una causa orgnica conocida. El trmino trastorno es ms amplio y se usa cuando hay una alteracin genrica de la salud, sea o no consecuencia directa de una causa orgnica. Las nosotaxias psiquitricas modernas utilizan el trmino trastorno para la mayora de las entidades que estudian, lo cual implica que los diagnsticos psiquitricos no son siempre diagnsticos de enfermedad. El trmino padecimiento suele referirse al sufrimiento (dolor, angustia) que se asocia a la prdida de salud y puede, o no, acompaar a los trastornos y enfermedades mentales. Por ltimo, como consecuencia de enfermedades y trastornos mentales puede aparecer una discapacidad para la

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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (I)

realizacin de actividades sociolaborales; la discapacidad sociolaboral es, con mucha frecuencia, uno de los criterios para el diagnstico actual de trastornos psiquitricos. Se han propuesto varias formas de entender la existencia de un trastorno mental5: 1. La ausencia de salud o desviacin de la norma psicolgica ideal. 2. La desviacin estadstica de la normalidad psicolgica. 3. La presencia de sntomas cognitivos, afectivos, volitivos y motivacionales. 4. La existencia de sufrimiento psicolgico. 5. La discapacidad social. 6. La existencia de factores etiolgicos claros que causan el trastorno. Ninguno de estos criterios basta por s solo para definir todos los trastornos mentales que se incluyen en las nosotaxias vigentes: la dcima versin de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades Mentales (CIE-10) de la Organizacin Mundial de la Salud6 y la 4.a edicin revisada del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR)7. El uso habitual del trmino trastorno mental en lugar de enfermedad o padecimiento mental evita las connotaciones que tienen estos dos ltimos trminos cuando su aplicacin no conviene a la naturaleza de los fenmenos psicopatolgicos a los que se refieren. En general, el trmino trastorno mental remite a manifestaciones actuales de disfunciones biolgicas, psicolgicas o conductuales con independencia de su causa y no tiene un carcter tan delimitado como el de enfermedad. En la prctica clnica, el trmino trastorno es preferible para definir problemas de salud mental que, en muchos casos, tienen entre s y con la normalidad, un notable continuo. Las dos nosotaxias psiquitricas de uso ms extendido actualmente son la CIE-10 y el DSM-IV-TR. El captulo V de la CIE-106 caracteriza los trastornos mentales por la presencia de comportamientos o grupos de sntomas identificables en la prctica clnica que en la mayora de los casos se acompaan de malestar o interfieren con la actividad del individuo. El vigente DSM-IV-TR de la Asociacin Americana de Psiquiatra (APA)7 define trastorno mental como un sndrome, patrn psicolgico o conductual clnicamente significativo, que aparece en un individuo y que se encuentra asociado de forma tpica a un malestar o deterioro de una o ms de sus reas principales de actividad (discapacidad) o con un riesgo significativamente mayor de producir dolor, discapacidad, prdida de libertad o muerte. Adems, este sndrome o patrn no es slo una respuesta culturalmente aceptable a un acontecimiento particular, por ejemplo la muerte de un ser querido. Cualquiera que sea su causa, debe considerarse como la manifestacin individual de una disfuncin comportamental, psicolgica o biolgica. Ni el comportamiento desviado (por ejemplo, poltico, religioso o sexual) ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales a no ser que la desviacin o el conflicto sean sntomas de una disfuncin.

Clasificacin
Como la etiologa de la mayora de los trastornos psiquitricos es compleja o desconocida, una clasificacin etiolgica de
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los mismos no es hoy posible. En su defecto, las mencionadas CIE-10 y DSM-IV-TR5,8 utilizan clasificaciones sindrmicas (patrones sintomticos en un orden determinado de presentacin) que pretenden ser atericas y tratan de delimitar descriptivamente los trastornos, entre s y con la normalidad. Estas dos clasificaciones son de tipo categorial y resultan especialmente tiles cuando se trata de diagnosticar enfermedades y trastornos en los que hay una separacin discreta entre unos y otros y con la normalidad (por ejemplo, muchas psicosis y demencias) puede trazarse relativamente bien; pero funcionan peor para clasificar fenmenos psicopatolgicos que tienen un carcter ms continuo (como es con frecuencia la ansiedad), a los que podra convenir ms una clasificacin dimensional. Con frecuencia un paciente cumple criterios de ms de un trastorno psiquitrico, lo cual da lugar al fenmeno denominado comorbilidad (por ejemplo, muchos trastornos afectivos se asocian a trastornos de la personalidad, etc.). Cuando la comorbilidad se da entre un trastorno psiquitrico y otro debido al consumo de sustancias suele hablarse de patologa dual. La CIE-10 y el DSM-IV-TR son clasificaciones de tipo multiaxial, es decir, recogen distintas informaciones que hacen referencia al trastorno psiquitrico desde una perspectiva biopsicosocial. En el caso del DSM-IV-TR (ver ms adelante), los distintos ejes recogen el sndrome clnico, las alteraciones de la personalidad y el desarrollo, la patologa somtica concurrente, el estrs agudo o crnico sufrido y el ajuste social de un caso concreto. La fiabilidad y la validez son dos propiedades bsicas de las clasificaciones psiquitricas. Se entiende por fiabilidad el grado de acuerdo entre evaluadores en la asignacin de pacientes a una categora dada. Hasta hace poco la falta de fiabilidad entre evaluadores era un problema serio de las clasificaciones psiquitricas. Las causas ms frecuentes de varianza de la fiabilidad son las que siguen8,9: 1. Varianza de informacin (datos disponibles por los clnicos y utilizados en el diagnstico). 2. Varianza de observacin (dos clnicos pueden observar diferentes fenmenos y basar en ellos diferentes diagnsticos). 3. Varianza de interpretacin (dos clnicos pueden interpretar de distinta forma los signos y sntomas que presenta un paciente dado). 4. Varianza de criterio (dos clnicos pueden utilizar reglas distintas para resumir las observaciones que llevan a cabo en un paciente dado). El desarrollo de los sistemas operativos de diagnstico y el uso de procedimientos y/o instrumentos de recogida de informacin uniforme (por ejemplo, entrevistas o cuestionarios estructurados o semi-estructurados) han mejorado mucho la fiabilidad actual de las clasificaciones psiquitricas. No obstante, la buena fiabilidad del diagnstico no garantiza la validez del mismo. Hay cuatro tipos de validez9 aplicables a las categoras psiquitricas: 1. Validez aparente (grado en que una definicin describe una entidad y permite comunicarla). 2. Validez descriptiva (grado en que la definicin es exclusiva del trastorno en cuestin y permite diferenciarlo de otros.

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CONCEPTOS DE ENFERMEDAD Y TRASTORNO MENTAL. CLASIFICACIN. TRASTORNOS CLNICOS Y DE LA PERSONALIDAD. PROBLEMAS PSICOSOCIALES. BASES ETIOPATOGNICAS DE LOS TRASTORNOS MENTALES

3. Validez predictiva (grado en que un diagnstico permite predecir la evolucin y la respuesta al tratamiento). 4. Validez terica (grado de conocimiento de la etiologa o proceso fisiopatolgico subyacente). Las clasificaciones psiquitricas CIE-10 y DSM-IVTR son de tipo operativo y tratan de facilitar la fiabilidad de los trastornos y permitir los estudios de validez de los mismos. El principal valor y razn de ser de las clasificaciones es el epistemolgico y las ventajas de su uso son las que siguen8,9: 1. Proporcionan una nomenclatura y terminologa comn. 2. Suministran informacin descriptiva de las entidades bsicas. 3. Organizan la informacin y acumulan conocimientos clnicos en relacin a cada categora. 4. Facilitan los estudios etiolgicos. 5. Facilitan el conocimiento del curso clnico y la respuesta teraputica. 6. Facilitan el conocimiento terico. 7. Promueven la comunicacin y la colaboracin con pacientes y familiares. No obstante, las clasificaciones psiquitricas actuales no cumplen muchas de estas funciones y no estn en absoluto exentas de problemas. Han de tenerse muy en cuenta las siguientes consideraciones al respecto8,9: 1. Las etiquetas psicopatolgicas no son realidades en s mismas (por ejemplo, los conceptos depresin o esquizofrenia son construcciones psicopatolgicas y clnicas que se admiten sobre todo para la comunicacin, pero carecen todava de una definicin biolgica que las sustente). 2. Dada la versatilidad y la complejidad de la conducta humana, las clasificaciones psiquitricas vigentes son altamente hipotticas. 3. Muchas categoras, incluso captulos enteros de las clasificaciones vigentes (por ejemplo el de los trastornos somatomorfos), resultan altamente insatisfactorios. 4. Las categoras diagnsticas admitidas en la CIE-10 y el DSM-IV-TR son objeto de revisin y modificacin peridica en funcin de las investigaciones realizadas para su verificacin y otras razones que determinan los acuerdos entre los grupos de expertos que las redactan. 5. Dado que las entidades psiquitricas no son completamente reales en sentido biolgico estricto, su uso acrtico puede derivar en una perjudicial estigmatizacin de los pacientes psiquitricos, lo que hay que evitar activamente. El estudio y, sobre todo, el abordaje teraputico de un caso psiquitrico son una tarea personalizada que ha de considerar la narracin que el paciente y sus allegados hacen de l. Adems, el uso inapropiado o abusivo de las categoras psiquitricas puede inducir al error denominado falacia categorial10 (a saber: asignar un paciente a una categora que resume supuestamente todos sus problemas y derivar mecnicamente de ella conclusiones equivocadas e intervenciones errneas sobre ese paciente). Tanto la CIE-10 como el DSM-IV-TR son clasificaciones politticas (cada categora se define por unas propiedades de las cuales slo hay que cumplir un nmero determinado para ser incluido en ella). Ambas pretenden ser

atericas (aunque este extremo se ha conseguido slo en grado variable), son descriptivas, multiaxiales y universales, coinciden en la mayora de las categoras y utilizan cdigos para facilitar la clasificacin. Los criterios del DSM-IV-TR, en general, son ms estrictos que los de la CIE-10, pero esta ltima dispone tambin de una versin donde las categoras se definen de un modo ms restrictivo, para uso en investigacin. La CIE-106 es el sistema de clasificacin ms universalmente utilizado. Emplea un cdigo alfanumrico compuesto por una letra seguida por varios dgitos (hasta 4) que permiten especificar el diagnstico de un modo creciente. Los trastornos psiquitricos configuran la clase V de las XXI clases de enfermedades incluidas en esta clasificacin (tabla 1). La CIE-10 se presenta en cuatro manuales: 1. Un glosario abreviado. 2. Las descripciones clnicas y las pautas diagnsticas para uso clnico habitual. 3. Los criterios diagnsticos para investigacin. 4. Las pautas de diagnstico para Atencin Primaria (tabla 2). Existe tambin una versin multiaxial que no ha alcanzado mucho uso y que distingue 3 ejes: I. Diagnsticos clnicos. II. Discapacidades. III. Factores contextuales. El DSM-IV-TR5,7,9 es la ltima versin de la clasificacin desarrollada por la APA. Est diseada para el uso clnico, la estadstica y la investigacin. Usa criterios operativos de diagnstico tanto en las categoras clnicas como en las de investigacin e insiste en las jerarquas de diagnstico (por ejemplo, al dar prioridad a los diagnsticos de trastornos orgnicos conocidos sobre otros y al explicar los sntomas de ansiedad en un paciente dado por los trastornos ms amplios que padezca, como la esquizofrenia). Muchas de las categoras diagnsticas del DSM-IV-TR son compatibles con las de la CIE-10. Se trata de una clasificacin multiaxial que emplea 5 ejes clasificatorios, que son respectivamente: 1. Eje I. Trastornos mentales. 2. Eje II. Trastornos de la personalidad. 3. Eje III. Otras enfermedades mdicas. 4. Eje IV. Problemas psicosociales. 5. Eje V. Ajuste social. El objetivo principal de esta clasificacin en ejes de la informacin que concierne a un caso psiquitrico es realizar una evaluacin de los problemas biolgicos, psicolgicos y sociales de un caso concreto. Las tablas 3-6 recogen respectivamente los Ejes I, II, IV y V. El DSM-IV-TR incluye una descripcin clnica de cada uno de los trastornos (sntomas, edad de comienzo, caractersticas culturales o de gnero, predisponentes, patrn familiar y diagnstico diferencial, as como los hallazgos de la exploracin fsica o las exploraciones complementarias cuando resultan relevantes. Para el diagnstico diferencial se ofrecen unos rboles de decisin11. En la actualidad, seis grupos de trabajo se hacen cargo de la agenda de investigacin para las modificaciones en la prxima versin, el DSM-V2,11: 1) aspectos bsicos de noMedicine. 2007;9(84):5389-5395

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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (I)

TABLA 1

Clasificacin Internacional de las Enfermedades Mentales: clasificacin de los trastornos mentales

F00-F09 Trastornos mentales orgnicos, incluidos los sintomticos F00 F01 F02 F03 F04 F05 F06 F07 F09 F10-F19 Demencia en la enfermedad de Alzheimer Demencia vascular Demencias en enfermedades clasificadas en otro lugar Demencias sin especificacin Sndrome amnsico orgnico no inducido por alcohol u otras sustancias psictropas F50-F59 Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiolgicas y a factores somticos F50 F51 F52 F53 F54 F55 F59 F60-F69 Trastornos de la conducta alimentaria Trastornos no orgnicos del sueo Disfuncin sexual no orgnica Trastornos mentales y del comportamiento en el puerperio no clasificados en otro lugar Factores psicolgicos o del comportamiento en trastornos o enfermedades clasificados en otro lugar Abuso de sustancias que no producen dependencia Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiolgicas y a factores somticos sin especificacin

Delirium no inducido por alcohol u otras sustancias psictropas

Otros trastornos mentales debidos a lesin o disfuncin cerebral o enfermedad somtica Trastornos de personalidad del comportamiento debidos a enfermedad, lesin o disfuncin cerebral Trastorno mental orgnico o sintomtico sin especificar

Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto F60 F61 F62 F63 F64 F65 F66 F68 F69 Trastornos especficos de la personalidad Trastornos mixtos y otros trastornos de la personalidad Transformacin persistente de la personalidad no atribuible a lesin o enfermedad cerebral Trastornos de los hbitos y del control de los impulsos Trastornos de la identidad sexual Trastornos de la inclinacin sexual Trastornos psicolgicos y del comportamiento del desarrollo y la orientacin sexuales Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto Trastorno de la personalidad y del comportamiento del adulto sin especificacin

Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psictropas F10 F11 F12 F13 F14 F15 F16 F17 F18 F19 De alcohol De opioides De cannabinoides De sedantes e hipnticos De cocana De otros estimulantes (incluida la cafena) De alucingenos De tabaco De disolventes voltiles De mltiples drogas o de otras sustancias psictropas F70-79

F20-F29

Esquizofrenia, trastorno esquizotpico y trastorno de ideas delirantes F20 F21 F22 F23 F24 F25 F28 F29 Esquizofrenia Trastorno esquizotpico Trastorno de ideas delirantes persistentes Trastorno psictico agudo y transitorio Trastorno de ideas delirantes inducidas Trastornos esquizoafectivos Otros trastornos psicticos no orgnicos Psicosis no orgnica sin especificacin

Retraso mental F70 F71 F72 F73 F78 F79 Retraso mental leve Retraso mental moderado Retraso mental grave Retraso mental profundo Otro retraso mental Retraso mental sin especificacin

F80-89

Trastornos del desarrollo psicolgico F80 F81 F82 F83 F84 F88 F89 Trastornos especficos del desarrollo del habla y del aprendizaje Trastornos especficos del desarrollo del aprendizaje escolar Trastornos especficos del desarrollo motor Trastornos especficos del desarrollo mixto Trastornos generalizados del desarrollo Otros trastornos del desarrollo psicolgico Trastornos del desarrollo psicolgico sin especificacin

F30-F39

Trastornos de humor (afectivos) F30 F31 F32 F33 F34 F38 F39 Episodio manaco Trastorno bipolar Episodio depresivo Trastorno depresivo recurrente Trastornos de humor (afectivos) persistentes Otros trastornos del humor (afectivos) Trastorno de humor (afectivo) sin especificacin F90-98

Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia o en la adolescencia F90 F91 F92 F93 F94 F95 F98 F99 Trastornos hipercinticos Trastornos disociales Trastornos disociales y de las emociones mixtos Trastornos de las emociones de comienzo habitual en la infancia Trastornos del comportamiento social de comienzo habitual en la infancia y la adolescencia Trastornos de tics Otros trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia o en la adolescencia Trastorno mental sin especificacin

F40-F48

Trastornos neurticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos F40 F41 F42 F43 F44 F45 F48 Trastornos de ansiedad fbicos Otros trastornos de ansiedad Trastorno obsesivo-compulsivo Reacciones a estrs grave y trastornos de adaptacin Trastornos disociativos (de conversin) Trastornos somatomorfos Otros trastornos neurticos

menclatura, 2) neurociencia y gentica, 3) aspectos del desarrollo, 4) solapamientos en los trastornos de personalidad, 5) relacin entre los sntomas y la discapacidad y 6) aspectos transculturales. Se han planificado 10 conferencias para identificar aspectos y estimular la investigacin al respecto.
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Trastornos clnicos y de la personalidad de la CIE-10

A continuacin se exponen las caractersticas principales de las 10 clases diagnsticas de trastornos mentales recogidas en el captulo V de la CIE-106.

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CONCEPTOS DE ENFERMEDAD Y TRASTORNO MENTAL. CLASIFICACIN. TRASTORNOS CLNICOS Y DE LA PERSONALIDAD. PROBLEMAS PSICOSOCIALES. BASES ETIOPATOGNICAS DE LOS TRASTORNOS MENTALES
TABLA 4

TABLA 2

Trastornos mentales de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades Mentales para Atencin Primaria
Demencia

Eje II del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales: trastornos de la personalidad. Retraso mental
Trastorno paranoide de la personalidad Trastorno esquizoide de la personalidad Trastorno esquizotpico de la personalidad Trastorno antisocial de la personalidad Trastorno lmite de la personalidad Trastorno histrinico de la personalidad Trastorno narcisista de la personalidad Trastorno de la personalidad por evitacin Trastorno de la personalidad por dependencia Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad Trastorno de la personalidad no especificado Retraso mental

Delirium
Trastornos con consumo de alcohol Trastornos con consumo de drogas Trastornos con consumo de tabaco Trastornos psicticos crnicos Trastornos psicticos agudos Trastornos bipolares Depresin Trastornos fbicos Trastornos de pnico Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno mixto ansioso-depresivo Trastorno de adaptacin Trastorno disociativo (de conversin) Trastornos somatomorfos Neurastenia Trastornos de la conducta alimentaria Trastornos no orgnicos del sueo (insomnio) Disfunciones sexuales de origen no orgnico (masculinas y femeninas) Retraso mental Trastornos hipercinticos (dficit de atencin, hiperactividad) Trastornos disociales Enuresis no orgnica Reaccin de duelo

TABLA 5

Eje IV del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales: problemas psicosociales y ambientales
Problemas relativos al grupo primario de apoyo Problemas relativos al ambiente social Problemas relativos a la enseanza Problemas laborales Problemas de vivienda Problemas econmicos Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria Problemas relativos a la interaccin con el sistema legal Otros problemas psicosociales o ambientales

TABLA 3

Eje I del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales: trastornos clnicos
Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia

TABLA 6

Eje V: escala de evaluacin del funcionamiento global (GAF) del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales
100-91 Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los problemas de su vida, es valorado por los dems a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin sntomas 90-81 Sntomas ausentes o mnimos, buena actividad en todas las reas, interesado e implicado en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho con su vida, sin ms preocupaciones o problemas que los cotidianos 80-71 Si existen sntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales, slo existe una ligera alteracin de la actividad social, laboral o escolar 70-61 Algunos sntomas leves o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar, pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales significativas 60-51 Sntomas moderados o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar 50-41 Sntomas graves o cualquier alteracin grave de la actividad social, laboral o escolar 40-31 Deterioro en la evaluacin de la realidad o en la comunicacin, o alteracin importante en varias reas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de nimo 30-21 La conducta est considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones, o existe una alteracin grave de la comunicacin o el juicio, o incapacidad para funcionar en casi todas las reas 20-11 Peligro relativo de auto o heterolesin, o abandono ocasional de la higiene personal mnima, o hay una alteracin importante de la comunicacin 10-1
Peligro persistente de lesionar gravemente a s mismo o a los dems, o incapacidad permanente para mantener la higiene personal mnima, o intento de suicidio grave con claro riesgo de muerte

Delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos

Trastornos mentales debidos a enfermedad mdica, no clasificados en otros apartados Trastornos relacionados con sustancias Esquizofrenia y otros trastornos psicticos Trastornos del estado de nimo Trastornos de ansiedad Trastornos somatomorfos Trastornos facticios Trastornos disociativos Trastornos sexuales y de la identidad sexual Trastornos de la conducta alimentaria Trastornos del sueo Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados Trastornos adaptativos Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica

F0. Trastornos mentales y orgnicos incluidos los sintomticos. Son trastornos causados por lesiones o disfunciones cerebrales. Tiene dos grupos: el primero se caracteriza por alteraciones cognitivas como en las demencias (enfermedad de Alzheimer, vasculares, asociadas a otras enfermedades y no especificadas), sndrome amnsico orgnico y psicosis orgnica no inducida por drogas; el segundo grupo se caracteriza por alteraciones de la percepcin (alucinaciones), pensamiento (ideas delirantes), nimo (depresin, mana), emocin (ansiedad, disociacin) y personalidad.

F1. Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psictropas. Rene todos los cuadros producidos por drogas incluida la intoxicacin, la dependencia, la abstinencia, el uso peligroso y distintos cuadros cerebrales
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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (I)

orgnicos (psicosis, sndrome amnsico, trastorno psictico residual y de inicio tardo, otros diversos y sin especificacin). La codificacin que utiliza este apartado sigue este orden: primero la sustancia causante, despus el sndrome. F2. Esquizofrenia, trastorno esquizotpico y trastornos psicticos relacionados. La esquizofrenia se caracteriza por distorsiones del pensamiento y de la percepcin, as como afectividad inapropiada o aplanada. Se considera que el resto de las categoras incluidas en este grupo guardan algn tipo de relacin (fenomnica o gentica) con la esquizofrenia. Los trastornos psicticos agudos y transitorios abarcan un conjunto heterogneo de psicosis de inicio rpido y evolucin corta. F3. Trastornos del humor (afectivos). La alteracin fundamental de esta clase es una alteracin del estado de nimo (depresin o mana, sobre todo) acompaada de cambios de la vitalidad y del nivel de actividad. Incluye episodios manacos, trastornos bipolares, episodios depresivos, trastorno depresivo recurrente, trastorno persistente del humor distimia, ciclotimia y trastorno del humor sin especificar. F4. Trastornos neurticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos. Es un grupo heterogneo no bien definido que se basa en el antiguo concepto de neurosis. Se presume que la etiologa de esta clase es, sobre todo, psicgena y tiene una importante variedad sintomatolgica sobre todo en las formas menos graves, muy frecuentes en Atencin Primaria. Incluye la ansiedad fbica, el trastorno obsesivo compulsivo, los trastornos de angustia, la reaccin al estrs intenso y los trastornos adaptativos, los trastornos disociativos y de conversin, los trastornos somatomorfos y otras alteraciones neurticas (como la neurastenia y el sndrome por despersonalizacin). F5. Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiolgicas y a factores somticos. Incluye los trastornos de la conducta alimentaria, los trastornos del sueo sin causa orgnica, las disfunciones sexuales, las alteraciones mentales asociadas al puerperio y no clasificadas en otros apartados, los factores psicolgicos que influyen en afecciones fsicas y abuso de sustancias que no producen dependencia (como antidepresivos, analgsicos u hormonas). F6. Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto. Incluye enfermedades y perfiles de conducta persistentes que reflejan alteraciones en el estilo de vida y en el modo de relacionarse con uno mismo y con los dems. La subclase principal es la de los trastornos de la personalidad (eje II del DSM-IV-TR), que son patrones de conducta persistentes y arraigados que se expresan como respuestas inflexibles y desadaptativas a un amplio espectro de situaciones personales y sociales. Una categora especfica es la de trastornos de la personalidad tras experiencias catastrficas y/o enfermedades psiquitricas. Se incluyen en esta clase trastornos sexuales del deseo, la identidad, la preferencia/orientacin y el desarrollo sexual. F7. Retraso mental. Se refiere al desarrollo intelectual detenido o incompleto que se expresa sobre todo por limita5394
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cin en las aptitudes cognitivas, lenguaje, motricidad y habilidades sociales y se manifiesta desde los primeros aos de la vida. Se contemplan retrasos mentales leve, moderado y grave. F8. Trastornos del desarrollo psicolgico. Incluye trastornos de inicio en la niez que cursan con deterioro o retraso de funciones vinculadas con la maduracin del sistema nervioso central y curso estable sin las recadas y mejoras que se observan en otros trastornos mentales. Las funciones ms frecuentemente afectadas son el lenguaje, las aptitudes visuoespaciales y la coordinacin motora. Una subclase incluye los trastornos especficos del desarrollo que se clasifican segn las funciones afectadas: lenguaje, capacidad escolar, funcin motora. Las otras subclases son las alteraciones persistentes del desarrollo como el autismo, el sndrome de Rett y otros trastornos desintegradores en la infancia. F9. Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y en la adolescencia. Incluye trastornos por dficit de atencin e hiperactividad que cursan con inadaptacin social y escolar e incluye tambin trastornos emocionales, de actividades sociales, tics y otros problemas de comienzo en la niez o la adolescencia.

Problemas psicosociales
Como se ha expuesto, los ejes IV y V del DSM-IV-TR estn destinados a los problemas psicosociales que conciernen a la comprensin de un caso psiquitrico dado. La CIE-10 tiene otras secciones que se utilizan para referirse a problemas psicosociales y otros que conciernen al caso psiquitrico: los cdigos X (captulo XX) se refieren a causas externas de mortalidad y morbilidad del caso. Los cdigos Z se refieren a otros factores que influyen en el estado de salud y en el contacto con los servicios. Diversos autores han sealado que los sistemas de clasificacin psiquitrica del futuro2,8,9,11 han de perfeccionarse especialmente en los puntos que siguen: 1. Clarificar el concepto de salud mental. 2. Reformular los conceptos de validez y fiabilidad. 3. Elaborar las bases etiolgicas de los trastornos. 4. Investigar las propuestas dimensionales (sobre todo en algunos trastornos, como los de la personalidad). 5. Considerar los factores positivos en el mantenimiento de la salud mental. 6. Considerar las diferencias culturales y de gnero.

Bases etiopatognicas de los trastornos mentales

La discusin acerca de las causas etiolgicas en Psiquiatra es un tema complejo que implica y afecta a disciplinas y conocimientos tan diferentes como la teora general de la causalidad, las teoras nosolgicas y el mercado de los psicofrmacos10. El pensamiento causal vigente en Psiquiatra tiene un fundamento inductivo y probabilstico que no profundiza en

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CONCEPTOS DE ENFERMEDAD Y TRASTORNO MENTAL. CLASIFICACIN. TRASTORNOS CLNICOS Y DE LA PERSONALIDAD. PROBLEMAS PSICOSOCIALES. BASES ETIOPATOGNICAS DE LOS TRASTORNOS MENTALES

las conexiones directas entre causa y efecto12. A pesar de los avances llevados a cabo por la epidemiologa clnica, las ideas psiquitricas sobre la causalidad tienen siempre un desarrollo histrico que hace que los psiquiatras y la Psiquiatra estn siempre implicados en narraciones transitorias. En los apartados correspondientes de esta monografa se discutirn las posibles causas y mecanismos fisiopatolgicos de cada uno de los trastornos que se tratan en ella. Las cuestiones bsicas relacionadas con la causalidad psiquitrica son: cmo los sntomas derivan de las disfunciones cerebrales?, cul es el papel de los genes y el ambiente?, cmo pueden corregirse mediante psicofrmacos u otras intervenciones? La psicopatologa humana que resulta de la disfuncin ha tenido siempre un difcil acceso experimental por razones ticas y porque, salvo excepciones, no puede derivarse directamente de la investigacin animal. No obstante, las innovaciones tecnolgicas recientes (Neuroimagen, Gentica) han modificado el panorama en los ltimos aos. Las teoras simples y genricas acerca de la etiologa de las enfermedades mentales (por ejemplo, la teora dopaminrgica de la esquizofrenia, la teora serotonrgica de la depresin, la teora noradrenrgica de la mana o la teora colinrgica de la demencia) no se han comprobado en los estudios bioqumicos y genticos recientes. La implicacin de mltiples genes en la causa de la mayora de los trastornos mentales parece un corolario obvio de todo lo anterior. El solapamiento en la predisposicin gentica de distintas enfermedades sugiere que la psicopatologa se ha de revisar como instrumento para el diagnstico de los trastornos mentales. Adems, debe contemplarse el efecto de los factores genticos desde la perspectiva del ciclo vital y del desarrollo. La expresin de muchos genes responsables del neurodesarrollo se lleva a cabo durante el perodo fetal, lo cual sugiere que este perodo es probablemente crtico desde el punto de vista de la etiopato-

genia psiquitrica. El segundo trimestre del embarazo parece el ms importante en este sentido. Por las mismas razones, la accin ambiental parece tambin ms profunda durante este perodo (por malnutricin, estrs o infeccin).

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa

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