You are on page 1of 322

NTS N

/MINSA/DGSP- V.01

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

I.

FINALIDAD
Lograr hacia fines del ao 2010 consolidar y expandir la estrategia DOTS y DOTS Plus, permitiendo el fortalecimiento de la atencin de personas con tuberculosis sensible, tuberculosis resistente y coinfectados con VIH/SIDA en los establecimientos de salud del MINSA en particular y en los demas establecimientos del sector salud priorizando las regiones con mayor carga de tuberculosis.

II.

OBJETIVOS Objetivo General


Disminuir progresiva y sostenidamente la incidencia de tuberculosis mediante la deteccin, diagnostico y tratamiento oportuno gratuito y supervisado de las personas con Tuberculosis (TB) en todos los servicios de salud del pas, brindando atencin integral de calidad con la finalidad de disminuir la morbimortalidad y sus repercusiones sociales y econmicas.

Objetivos Especficos
1. Asegurar la continuidad y amplificacin de la estrategia DOTS mediante planes para el desarrollo del Sector Salud. 2. Fortalecer la capacidad gerencial en todos los niveles de atencin.

3. Realizar la localizacin de casos de TB en forma precoz y oportuna a travs del examen gratuito de los sintomticos respiratorios identificados en los servicios de salud. 4. Mantener la gratuidad y supervisin estricta del tratamiento a los enfermos con TB. 5. Fortalecer la Estrategia DOTS Plus a nivel nacional. 6. Garantizar el desarrollo de un sistema de informacin operacional y epidemiolgica veraz, oportuna y de calidad para la toma de decisiones. 7. Establecer estrategias de promocin de la salud a travs del desarrollo de los componentes informacin, educacin, comunicacin y abogaca (IECA) y Promocin Social 8. Promover la comunicacin estratgica en el marco de desarrollo de la ciudadana en salud. 9. Fortalecer las dimensiones de salud pblica, gerencial, epidemiolgica y operacional de la Estrategia Sanitaria Nacional Prevencin y Control de TB. 10. Propiciar la investigacin operacional, epidemiolgica, clnica y de salud pblica, priorizando reas problemas, como son TB MDR, coinfeccin TB-VIH/SIDA, reas de elevado riesgo de transmisin de tuberculosis (AERT TB) y poblaciones vulnerables (poblaciones indgenas, prisiones y otras). 11. Establecer alianzas estratgicas con la sociedad civil y organizaciones de afectados

debidamente acreditados.

III.

AMBITO DE APLICACIN
La presente norma tcnica es de aplicacin obligatoria en todos los establecimientos del sector salud a nivel nacional.

IV.

BASE LEGAL
Ley 26842 Ley General de Salud Ley 27657 Ley del Ministerio de salud Decreto Supremo N 013-2002-SA, que aprob el Reglamento de la Ley N 27657 Decreto Supremo N 022-2005-SA, que aprob el Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud. Resolucin Ministerial N 729-2003-SA que aprob el Modelo de Atencin Integral de Salud - MAIS Resolucin Ministerial N 771-2004-SA, que cre la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis.

V.

DISPOSICIONES GENERALES
La Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis (ESN-PCT), es la respuesta socio-sanitaria al problema de la tuberculosis, considerado como una prioridad sanitaria nacional, multisectorial e interinstitucional; que permite un abordaje multifactorial para el control, reduccin y prevencin de esta enfermedad, mediante una movilizacin nacional de recursos orientados a acciones de alto impacto y concertada entre los diferentes actores sociales e instituciones, con un enfoque de costo-efectividad de alta rentabilidad econmica y social. El Ministerio de Salud, a travs de la ESN-PCT garantiza que las personas afectadas accedan en forma gratuita en todo el territorio nacional a deteccin, diagnstico precoz y tratamiento oportuno, asegurando las buenas prcticas de atencin con un enfoque de derechos humanos, sin ningun tipo de discriminacin, ya sea de gnero, edad, nivel socioeconomico, raza etnia y otros. En el Nivel nacional as como en el nivel regional donde la tuberculosis es un problema de salud pblica, se conformar un Comit Tcnico integrado por las dependencias de la institucin, involucradas en la implementacin y ejecucin de las actividades de prevencin y control de la tuberculosis y un Comit Consultivo integrado por representantes de instituciones de la sociedad civil y organizaciones de afectados que desarrollen y ejecuten planes de abogaca que garanticen el compromiso poltico con la asignacin de recursos necesarios en cada uno de los niveles de atencin para la aplicacin de la Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de la tuberculosis. En el nivel local las autoridades competentes garantizarn el cumplimiento de la norma tcnica con la participacin de equipos multidisciplinarios y aseguraran consulta mdica, deteccin, diagnstico y tratamiento gratuitos, ofreciendo buenas prcticas de atencin y respeto a los derechos humanos. La ESN-PCT en los diferentes niveles e instituciones del sector salud, promover la plena participacin de las organizaciones de personas afectadas debidamente acreditadas, fomentando el desarrollo de ciudadana en salud, que implica el ejercicio de derechos y responsabilidades.

VI.

DISPOSICIONES ESPECFICAS
Para el desarrollo ordenado de la respuesta socio-sanitaria, ante la complejidad de las necesidades de salud, se deben considerar las siguientes disposiciones especficas:

1. DERECHOS HUMANOS Y ETICA EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS


La ESN-PCT, considera necesario incorporar mayores elementos para la reflexin biotica y los derechos humanos, como orientadores del accionar del personal de salud en el desarrollo de las actividades de prevencin y control de la tuberculosis en nuestro pas.

1.1 DIGNIDAD HUMANA, BIOTICA, DERECHOS HUMANOS

Dignidad humana
La dignidad humana est en la base de los Derechos Humanos reconocidos universalmente, siendo stos indivisibles, integrales, imprescindibles, irrenunciables, inalienables y progresivos. La dignidad humana es condicin propia de toda persona, por su sola condicin de humano, por ello la persona es un fin en si mismo y no puede ser considerado como un medio, objeto o instrumento. Por eso toda persona merece ser tratada con respeto y consideracin, en situacin de salud o enfermedad, e independientemente de su condicin social, raza o credo religioso.

tica/ biotica
Lo tico es inherente a la condicin humana, por ello la reflexin y prctica de la tica son indispensables para una convivencia armnica y aplica a todos los mbitos. La biotica, es una tica aplicada y una respuesta a los retos que crean los avances cientficos y tecnolgicos en torno a la vida. Es una disciplina que tiene mucho que aportar al campo de la salud, como valiosa herramienta de reflexin y que promueve una atencin sanitaria de calidad. La corriente principalista de la biotica reconoce 4 principios clsicos: Respeto a las personas: que enfatiza en el respeto a su autonoma, es decir de autodeterminarse por s mismos de modo consciente y responsable, teniendo como base una adecuada informacin. Beneficencia: maximizar los beneficios para el paciente No maleficencia: no causar dao, minimizar los posibles riesgos Justicia: imparcialidad en riesgos y beneficios. Equidad en la distribucin de los recursos

Estos principios se convierten en derechos de las personas sanas o enfermas que juntamente con los derechos humanos ameritan ser tomados en cuenta por los prestadores de servicios de salud para ofrecer una atencin integral de calidad.

Derechos humanos, derechos en salud


Los derechos humanos son condiciones esenciales del gnero humano, materiales y espirituales, que necesitamos para satisfacer nuestras necesidades y realizarnos como seres humanos (Declaracin Universal de los Derechos Humanos). El derecho a la vida, la libertad personal, privacidad, seguridad, igualdad ante la ley, a la no discriminacin, a la expresin, al libre trnsito, a la asociacin, entre otros, son derechos humanos civiles y polticos. El derecho a la salud, educacin, condiciones

dignas de vida y de trabajo son derechos humanos que corresponden al grupo de derechos econmicos, sociales y culturales. Todos son derechos fundamentales de toda persona, que se mantienen vigentes tambin en situaciones de enfermedad. Estos han sido reconocidos, suscritos y ratificados por la mayora de pases, entre ellos el Per. La biotica y los derechos humanos constituyen pues, poderosos instrumentos de reflexin, cuyo conocimiento y prctica promuevan una asistencia sanitaria de calidad.

1.2 PROMOCIN DE LOS DERECHOS HUMANOS Y TICA EN LA ESN-PCT


La promocin de los derechos humanso y tica en la ESN-PCT tiene como objetivos: Promover en el personal de salud de los diferentes niveles de atencin y en las personas con tuberculosis, la informacin, capacitacin y reflexin sobre los Derechos humanos y biotica, para fomentar su prctica. Fomentar el derecho a la informacin que tiene el paciente sobre su enfermedad, alternativas de la conducta teraputica a seguir, pronstico y promover el ejercicio del principio de Autonoma. Promover la prctica de los Derechos Humanos y de los principios Bioticos en el quehacer diario de los prestadores de servicios y personas afectadas por la tuberculosis en los establecimientos de salud. Fomentar el respeto a la dignidad de cada individuo, el derecho a la intimidad y confidencialidad del paciente con tuberculosis en todos los momentos de la relacin entre la persona afectada y el prestador del servicio de salud. Lograr una mayor satisfaccin en los usuarios internos y externos de la ESNPyCTB por el trabajo realizado en los diferentes niveles.

Entre las actividades a realizar tenemos: El MINSA a travs de las ESNPyCTB promover y facilitar la capacitacin del personal de salud y personas con tuberculosis en Derechos Humanos y Biotica. Capacitacin para la prctica del consentimiento informado. Informacin clara, veraz, completa y comprensible segn el nivel social y cultural de la persona con tuberculosis. Difusin de los derechos y responsabilidades de la persona con tuberculosis en forma visible en los establecimientos de salud. Monitorear que los protocolos de investigacin en seres humanos que se aplican en personas con tuberculosis, cuenten con la aprobacin de los Comits de tica de Investigacin segn niveles. Consulta a los Comits de tica asistencial (Biotica) sobre aquellos casos donde existen conflictos de valores. Elaboracin de guas para la atencin de casos especiales, respetando los principios bioticos.

2. PREVENCIN DE LA TUBERCULOSIS (CAPTULO REVISADO) La prevencin tiene como finalidad evitar la infeccin por tuberculosis y en caso que sta se produzca tomar medidas para evitar el paso de infeccin a enfermedad. El objetivo de las medidas preventivas est dirigido a evitar la diseminacin del Bacilo de Koch. Las principales medidas preventivas son: 1. Diagnostico y tratamiento de la tuberculosis pulmonar. 2. Vacunacin BCG. 3. Control de contactos. 4. Quimioprofilaxis. 5. Comunicacipn y educacin para la salud. 1. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR La deteccin, diagnstico precoz y tratamiento oportuno y completo de los casos de tuberculosis pulmonar principalmente frotis positivo (TBP-FP) es la medida preventiva ms eficaz para evitar el contagio, eliminando las fuentes de infeccin presentes en la comunidad. 2. VACUNACIN BCG La vacuna BCG (Bacilo de Calmette - Guerin) contiene bacilos vivos y atenuados, obtenidos originalmente a partir del Mycobacterium bovis. Su aplicacin tiene como objetivo provocar respuesta inmune til que reduzca la morbimortalidad tuberculosa postinfeccin primaria. Su importancia radica en la proteccin que brinda contra las formas graves de tuberculosis: Meningoencefalitis tuberculosa (MEC-TB) y Tuberculosis miliar; debiendo ser aplicada en todo recin nacido en forma gratuita, evitando oportunidades perdidas y es responsabilidad de la Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones. 3. CONTROL DE CONTACTOS Se denomina contacto a las personas que conviven o frecuentan con la persona afectada por tuberculosis (caso ndice), encontramos 2 tipos de contactos: Contacto Intradomicilario: Es aquella persona que vive en el domicilio de la persona con tuberculosis. Contacto Extradomicilario: Es aquella persona que no viviendo en el domicilio de la persona afectada por tuberculosis, comparte ambientes comunes (colegio, trabajo, guardera, albergue, otros). Son considerados en esta categora, parejas, amigos y familiares que frecuentan a la persona con tuberculosis. El control de contactos se define como la evaluacin integral y seguimiento de estas personas. Tiene como objetivos prevenir la infeccin y el desarrollo de enfermedad detectando casos de tuberculosis entre los contactos. Es prioritario el control de los contactos de un enfermo TBP-FP, porque son las personas que tienen mayor posibilidad de haberse infectado recientemente y desarrollar la enfermedad. Los procedimientos para el control de contactos se detallan en la disposicin especfica correspondiente (remitirse al capitulo de control de contactos y quimioprofilaxis). 4. QUIMIOPROFILAXIS Es la administracin de isoniacida a personas en quienes se ha descartado presencia de enfermedad tuberculosa activa, con el objetivo de eliminar la infeccin y evitar el riesgo de enfermar de tuberculosis. La indicacin de la quimioprofilaxis, es responsabilidad exclusiva del mdico tratante del establecimiento de salud. La

organizacin y cumplimiento de la quimioprofilaxis, es responsabilidad de enfermera. Los procedimientos para la quimioprofilaxis se detallan en la disposicin especfica correspondiente (remitirse al capitulo de control de contactos y quimioprofilaxis). 5. COMUNICACIN Y EDUCACIN PARA LA SALUD La educacin y comunicacin en el Control de la Tuberculosis son procesos de interaccin y dilogo entre el personal de los servicios de salud y los ciudadanos en diversos escenarios y espacios (individual, familiar y comunitario), con enfoque de interculturalidad y lograr estilos de vida saludables, comportamientos que directa e indirectamente promueven la salud, prevenir y disminuir la transmisin de la tuberculosis en la comunidad.

3. PROMOCIN DE LA SALUD (CAPTULO REVISADO)


Promocion de la salud, plantea la importancia del entorno fisico, econmico, social, cultural y ambiental como determinantes de la salud. La promocion de la Salud es una nueva forma de reactivar los procesos de accion intersectorial y las intervenciones en el terreno poltico, 1 para lograr mejores condiciones de salud en la poblacin . La intersectorialidad implica ordenar o establecer mecanismos de coordinacin fluidos con otros sectores del aparato estatal, con instituciones de la sociedad civil y con las organizaciones de personas con tuberculosis. El propender a las alianzas estratgicas, bajo el compromiso de la corresponsabilidad social, evita la actuacin fragmentada, reunifica las relaciones dentro de una ptica de conjunto y le da sinergia al quehacer en promocin y prevencin en el control de la tuberculosis. En este contexto, los Consejos Regionales de Salud, la participacin ciudadana, las organizaciones sociales de base, las asociaciones de personas con tuberculosis, las instituciones pblicas y privadas constituyen una red de soporte para el logro de la participacin social con la finalidad de promover el autocuidado y contribuir con la construccin de una cultura de salud as como favorecer la prevencin y el control de la tuberculosis.

ABOGACA Y POLTICAS PBLICAS Entendemos Abogacia como las acciones individuales y de grupos organizados que buscan influir sobre las auoridades, los condicionantes y las personas que intervienen en el proceso poltico, con el objetivo de sensibilizarlas a las carencias y necesidades diversas que emergen en la sociedad. La abogacia en salud se basa en el principio de que las personas tienen derechos, que pueden estar declarados, o no, en leyes. La utilidad de la abogacia se presenta cuando estos derechos no estn siendo respetados o garantizados (Dallari, 1996). La falta de polticas que consideren la multiplicidad cultural de los pueblos ha determinado la marginacin de ciertos grupos de poblacin, entre ellos afectados por tuberculosis. En este contexto, la abogaca se presenta como uno de los instrumentos que la sociedad civil, personas afectadas por tuberculosis, utilizan para alcanzar sus derechos, es decir, para que sus derechos reconocidos por la ley sean efectivamente realizados. Por lo tanto, la abogaca en salud significa la reivindicacin del derecho a la salud, su accin es eminentemente poltica. Las DISAs / DIRESAs deben promover que la sociedad civil, la organizacin de as personas afectadas por tuberculosis, participen en las actividades de prevencion y control de la tuberculosis, hacia una atencin de salud con calidad en el marco de los derechos humanos y de la interculturalidad. COMUNICACIN Y EDUCACIN PARA LA SALUD La comunicacin, la educacin y la salud coinciden y se encuentran en la persona humana, la Comunicacin favoreciendo el desarrollo de comportamientos y estilos de vida saludables a travs de los medios de comunicacin interpersonal, la Educacin activando sus capacidades para el desarrollo de las mismas y su ejercicio en la vida social, productiva, repoductiva, polticia, creativa, cultural y otros; y la Salud creando las condiciones fisicas, mentales, sociales y ambientales para que esa persona puedad serlo

Primera conferencia Internacional de Promocion de la Salud, Carta de Otawa 1986.

y actuar como tal.

Las DISAs / DIRESAS, deben incluir en los planes regionales de salud intervenciones locales con enfoque de interculturalidad y respeto de los derechos humanos relacionados a la prevencion y control de la tuberculosis, incorporando a la poblacin en cada uno de los procesos de planificacin, organizacin y ejecucin de los planes regionales y locales.

PARTICIPACIN CIUDADANA Y EMPODERAMIENTO Es el conjunto de acciones individuales, grupales y comunitarias que se realizan con la finalidad de promover la salud y prevenir la tuberculosis. El empoderamiento individual y colectivo es fundamental para construir una cultura de salud en tuberculosis implementando y/o fortaleciendo la Vigilancia Comunal que se define como la actividad que los ciudadanos empoderados en el tema realizan en relacin al alcance de los servicios de salud tales como satisfaccin de los usuarios, adecuado aprovisionamiento de drogas, adecuado seguimiento de los casos, tiempos de demora para el acceso al diagnstico y tratamiento etc. Siendo parte no slo de la identificacin del problema sino adems parte activa de la solucin. Las Intervenciones de Promocin de la Salud se realizan en diversos escenarios y espacios (individual, familiar y comunitario) para construir una cultura de salud y contribuir con el control de la tuberculosis, siendo los ejes temticos a desarrollar: alimentacin y nutricin saludable, higiene y ambiente. Intervencin en Familias y Viviendas: Desarrollar actividades educativas que permitan a sus miembros promover la importancia del autocuidado. Implementar metodologa participativa con las familias (Metodologa de Educacin para Adultos) en Alimentacin y Nutricin Saludable a fin de promover comportamientos saludables. Desarrollar acciones educativas que les permita mejorar su vivienda y entorno. Desarrollar actividades comunicacionales a travs de los medios de comunicacin masiva al que tengan alcance las familias. Intervencin en Instituciones Educativas: Desarrollar acciones conjuntas con el Ministerio de Educacin con el objetivo de que en cada regin se incorporen temas de promocin de la salud en el currculo educativo (Escuelas, Institutos y Universidades). Intervencin en Municipios y Comunidades: Propiciar la participacin de los diferentes actores sociales Promover los planes distritales de lucha contra la tuberculosis Promover la organizacin de las personas con tuberculosis.

Comunicacin y Educacin para la Salud en el Per, prof. Raul Choque, Master en comunicacin y Educacin-U.A

Barcelona.

Fortalecimiento de acciones de comunicacin y educacin para la salud. Desarrollar un sistema de Vigilancia Comunal para el control de la tuberculosis a travs de la red de agentes comunitarios en salud. Programas Informativo Educativos La estrategia principal es alentar polticas de salud a travs del refuerzo de valores, democracia, participacin, organizacin e iniciativa para el desarrollo comunal, en un contexto de respeto y proteccin al medio ambiente y a la identidad cultural y nacional. Lo que ser posible a travs del enfoque de Comunicacin en Salud Pblica. Comunicacin Interpersonal: Permite que los valores culturales de las comunidades desempeen un papel central en las comunicaciones dirigidas al cambio de comportamiento. De esta forma, es probable que se adopten y mantengan comportamientos positivos, cuando las personas del propio entorno cultural intervienen en el proceso de transformacin. Comunicacin Comunitaria: Es la comunicacin en la cul el Agente Comunitario es el principal actor en la construccin de ciudadana, a travs de redes organizativas como la vigilancia ciudadana. Comunicacin para la Promocin y el Autocuidado: Es la formulacin de la estrategia creativa de comunicacin, donde la definicin de la etapa de cambio de conducta, comportamiento de los ciudadanos y los mensajes son el alma de una campaa en salud. Comunicacin para el Mercadeo de los Servicios: Las buenas prcticas en la atencin de las personas con tuberculosis es el fundamento del mercadeo de los servicios de salud. Un servicio de alta calidad da credibilidad a la organizacin, estimula la comunicacin oral, realza la percepcin de valor de los usuarios, agentes cooperantes, trabajadores y voluntarios. En los establecimientos que cuenten con el profesional de servicio social, las actividades inherentes a la articulacin de redes de soporte social que beneficien a las personas afectadas por tuberculosis, estarn bajo su direccin y liderazgo, involucrando, coordinando y coejecutando con el equipo multidisciplinario del establecimiento. La valoracin social e individualizacin en tal sentido, de cada caso de tuberculosis es responsabilidad exclusiva del trabajador social. Siendo su rol fundamental para facilitar el acceso de los pacientes a diagnstico, tratamiento, seguimiento, ayudas diagnsticas etc.

3. DETECCIN Y DIAGNSTICO SENSIBLE(CAPTULO REVISADO) DETECCIN DE CASOS

DE

CASOS

DE

TUBERCULOSIS

Es la actividad orientada a identificar precozmente a las personas con tuberculosis. Se realizar permanentemente a travs de la identificacin y examen inmediato de los sintomticos respiratorios, que se detectan durante la atencin de salud en cualquier rea/servicio del establecimiento. Sintomtico Respiratorio (S.R.): Es toda persona que presenta tos con expectoracin por ms de 15 das. Sintomtico Respiratorio Identificado (S.R.I): Es el S.R detectado e inscrito en el Libro de Registro de Sintomticos Respiratorios. (Ver el anexo N 3). Sintomtico Respiratorio Examinado (S.R.Ex): Es el S.R.I al que se le realiza uno o ms baciloscopas de esputo.

Procedimientos para la Deteccin del Sintomtico Respiratorio:


La deteccin del S.R. se realizar obligatoria y permanentemente en todos los establecimientos de salud, en la demanda de las atenciones en mayores de 15 aos que acuden por cualquier causa a los diferentes servicios. La organizacin de esta actividad es responsabilidad del profesional de enfermera en coordinacin permanente con el equipo multidisciplinario de la ESN-PCT y el cumplimiento de la actividad es responsabilidad de todos los trabajadores del establecimiento de salud. Capacitar a todo el personal en la identificacin del S.R., en todos los servicios del establecimiento de salud, priorizando el servicio de admisin y otras reas de mayor demanda de atencin (Triaje, Consulta Externa, Emergencia, Hospitalizacin y otros que el establecimiento defina como areas de risgo de transmisin de tuberculosis). Implementar el Area de Recoleccin Inmedita de Esputo (ARIES), la que deber contar con iluminacin y ventilacin natural, mediante ventanas y puertas abiertas que aseguren una ventilacin cruzada, respetando la privacidad del S.R. Esta rea debe ubicarse fuera de la zona de transito de las personas (pacientes, trabajadores de salud, consultantes y otros).Bajo ningn concepto debern utilizarse como ARIES ambientes cerrados u oscuros y mucho menos los servicios higinicos. Una vez identificado el Sintomtico Respiratorio: Registrar con letra legible todos los datos requeridos en la Solicitud de Investigacin Bacteriolgica en TB (Ver anexo N 2). Es responsabilidad del personal profesional de enfermera y laboratorio realizar permanentemente el control de calidad de la informacin consignada en la solicitud para investigacin bacteriolgica, implementando medidas correctivas en forma inmediata. Inmediatamente obtener la primera muestra de esputo, para tal fin conducir al S.R al ARIES y orientarlo para lograr una buena muestra. Orientar al S.R que debe traer la segunda muestra al da siguiente; en el caso que el S.R no trae la segunda muestra, el personal de salud realiza la visita domiciliaria.

Consideraciones para obtener una muestra adecuada: Calidad: Una buena muestra es aquella que proviene del rbol bronquial y es obtenida

despus de un esfuerzo de tos. Orientar al S.R que realice promedio de 10 inspiraciones profundas y luego expectorar la secrecin en el frasco recolector. Sin embargo una muestra con apariencia de saliva o sangre puede ser positiva. NO se debe rechazar ninguna muestra. Cantidad: Para ser considerada suficiente, la muestra debe tener un volumen aproximado de 5 ml. Si el S.R. tiene escasa secrecin, se le debe indicar realizar 3 expectoraciones ms, en el mismo envase hasta que obtenga la cantidad suficiente. Nmero de muestras y momento de la recoleccin: Se recomienda obtener y procesar dos muestras por cada Sintomtico Respiratorio. La primera muestra debe obtenerse en el momento que se identifica al S.R Evitar las oportunidades perdidas obteniendo la primera muestra de esputo en el primer contacto del S.R. con el establecimiento de salud. La segunda muestra debe ser del da siguiente de obtenida la 1ra muestra, orientar al S.R que al despertarse en la maana e incorporarse de la cama expectore en el frasco recolector. Deteccin de sintomticos respiratorios en los Servicios de Emergencia: Los establecimientos de salud que atienden las 24 horas del da, deben implementar la deteccin de S.R. en el servicio de emergencia. El servicio de emergencia funciona como una Unidad Recolectora de Muestras (U.R.M), debiendo entregar las muestras durante el turno correspondiente al laboratorio que habitualmente procesa baciloscopias. Deteccin del sintomatico respratorio en grupos de alto riesgo: Los grupos vulnerables tienen caracteristicas como: compartir espacios pequeos por tiempo prolongado, inaccesibilidad social, cultural, entre otros; por lo que se considera riesgo epidemiologico de transmisin de tuberculosis, es responsabilida del establecimiento de salud intervenir en estos grupos en busca de sintomticos respiratorios: Poblaciones cerradas: penales, asilos, hospitales psiquitricos, centros de rehabilitacin para frmaco dependientes, salas de hospitalizacin y otras poblaciones vulnerables (Indgenas, zonas de frontera, indgenas en contacto inicial y otros). Poblaciones que se encuentran en reas de Elevado Riesgo de Transmisin de Tuberculosis (AERTs) Contactos de personas con diagnostico de tuberculosis: intradomiciliarios (los que conviven en el mismo domicilio del enfermo) y extradomiciliarios (los que frecuentan con el enfermo con TB: amigos, vecinos, compaeros de trabajo y otros). Personal de salud y estudiantes de ciencias de la salud. Inmunocomprometidos: Infectados por enfermedades neoplsicas, diabticos. VIH, tratamiento inmunosupresor,

Poblacin con comportamiento de riesgo: Alcoholismo, Drogadiccin, Delincuencia y otros.

DIAGNSTICO DE CASOS La herramienta fundamental para el diagnstico de casos de Tuberculosis es la bacteriologa

(baciloscopa y cultivo) por su alta especificidad, sensibilidad y valor predictivo. En aquellas situaciones donde los estudios bacteriolgicos no sean concluyentes, es necesario realizar el seguimiento diagnstico de acuerdo a la organizacin y complejidad de la red de servicios de salud, utilizando otros criterios tales como: Clnico, epidemiolgico, diagnstico por imgenes, inmunolgico y anatomopatolgico. A toda persona con diagnstico de Tuberculosis, se le debe brindar consejera y prueba de tamizaje para VIH. (Ver Comorbilidad TB/VIH). Definiciones operacionales para el diagnostico de casos: Caso de Tuberculosis Es toda persona a la que se diagnostica tuberculosis, con o sin confirmacin bacteriolgica y a quien se decide administrar un tratamiento antituberculoso. Tuberculosis Pulmonar Frotis Positivo (TBP- FP) Es la persona con TB Pulmonar, que tiene confirmacin a travs de baciloscopias (baciloscopias positiva). Desde el punto de vista epidemiolgico, adquieren especial prioridad los enfermos con TB pulmonar frotis positivo por constituir la principal fuente de transmisin en la comunidad. Caso de Tuberculosis Pulmonar Cultivo Positivo (TBP- CP) Es la persona con TB Pulmonar, en la que luego del seguimiento diagnstico tiene baciloscopias negativas pero se ha demostrado la presencia de Mycobacterium tuberculosis en el cultivo. Caso de Tuberculosis Pulmonar BK (-) y Cultivo ( - ) Es la persona con TB Pulmonar, en la que luego del seguimiento diagnstico los resultados bacteriologicos son negativos (baciloscopas y cultivo). Tambien se considera aquella persona con radiografia anormal, que no es sintomatico respiratorio, en la que se obtiene la muestra por nebulizacion, aspirado transtraqueal, lavado bronquioalveolar, etc se realiz examenes bacteriologicos (baciloscopas y cultivo), cuyos resultados son negativos. En ambos casos se decide iniciar tratamiento antituberculosis por otros criterios (clnico, epidemiolgico, diagnstico por imgenes, inmunolgico y anatomopatolgico).

Su diagnstico es responsabilidad exclusiva del mdico tratante del establecimiento de salud. Caso de Tuberculosis Pulmonar Sin Baciloscopa Es el menor de 14 aos 11 meses, 29 dias, a quin se le diagnostica TB pulmonar por criterio clinico, radiologico, inmunologico y radiologico, porque no se ha logrado realizar el examen bacteriologico, ya que el nio difcilmente logra expectorar. Caso de Tuberculosis Extra Pulmonar Es la persona a quien se diagnostica tuberculosis en otro(s) rgano(s) que no sean los pulmones. El mdico tratante debe buscar confirmar las TB extrapulmonares, por lo que debe obtener las muestras necesarias para los estudios bacteriologico y anatomopatologico. El lquido obtenido se remite para estudio bacteriolgico (baciloscopa y cultivo) Para el estudio bacteriologico: La biopsia obtenida debe ser enviada en suero fisiolgico, para la baciloscopia directa y cultivo. Para el estudio anatomopatolgico: una 2da. Muestra debe ser conservada en formol. La

presencia de granuloma de tipo especfico (caseoso) en tejidos a la microscopa ptica, da el diagnstico anatomopatolgico presuntivo de tuberculosis. Su diagnstico es responsabilidad exclusiva del mdico tratante del establecimiento de salud. En las personas con tuberculosis extrapulmonar que son sintomticos respiratorios, solicitar adems baciloscopa y cultivo de esputo, para descartar Tuberculosis Pulmonar. En los casos en que coexiste TB pulmonar ms TB extrapulmonar; y se cuenta con resultado bacteriologico positivo (baciloscopia o cultivo) de la muestra de esputo se notifica como TBP FP, porque desde el punto de vista salud publica es fuente de contagio en la comunidad TB Extrapulmonar con Confirmacin Bacteriolgica Es aquella persona con diagnostico de TB extrapulmonar, en la que se demuestra hallazgo de Mycobacterium Tuberculosis por bacteriologa (baciloscopia y/o cultivo) en el tejido y/o fludos orgnicos. TB Extrapulmonar con Confirmacin Histopatolgica Es aquella persona con diagnostico de TB extrapulmonar y que por biopsia del tejido del organo afectado se demuestra hallazgo por anatoma patolgica de reaccin inflamatoria compatible con tuberculosis (granuloma especfico). TB Extrapulmonar sin Confirmacin Es aquella persona con diagnostico de TB extrapulmonar, en la que se realiz examenes bacteriologicos (baciloscopas y/o cultivo) con resultados negativos y en el resultado histopatologico sin hallazgo compatible, realizando el diagnostico por criterios: clnicos, radilogicos y epidemiologicos. Deteccin y Diagnstico de TB MDR (referirse a la disposicin especfica de TB MDR) Caso de Tuberculosis Resistente Es la persona a quien se diagnostica tuberculosis ocasionada por bacilos resistentes. Caso de Tuberculosis Monorresistente Es la persona a quien se diagnostica tuberculosis ocasionada por bacilos resistentes a una droga antituberculosis. Caso de Tuberculosis Multidrogorresistente (TB MDR) Es aquella Tuberculosis ocasionada por bacilos resistentes al menos a la Isoniacida y Rifampicina. Caso de Tuberculosis Polirresistente Es la persona a quien se diagnostica tuberculosis ocasionada por bacilos resistentes a dos o ms drogas antituberculosis. Caso de Tuberculosis Extredamadamente Resistente (TB XDR) Es la persona con tuberculosis multidrogoresistente (bacilos resistentes a isoniacida y rifampicina) y adems resistente a una fluoroquinolona y a una droga parenteral (kanamicina, amikacina o capreomicina) Caso de Tuberculosis Infantil Es la persona menor de 14 aos 11 meses 29 dias a la que se diagnostica tuberculosis y a quien se decide administrar un tratamiento antituberculosis. El diagnstico se efectuar teniendo en cuenta los siguientes criterios, siendo responsabilidad exclusiva del mdico tratante del establecimiento de salud.

Criterio Epidemiolgico: En todo paciente peditrico en el que se investiga Tuberculosis, se debe determinar la presencia del antecedente epidemiolgico, investigar si existe o existi contacto con una persona con diagnostico de TB en los 2 ltinos aos. Detrs de un nio con tuberculosis hay un adulto con tuberculosis Determinada la presencia de un caso ndice que tuvo contacto con el menor debera sealarse la condicin del mismo (en tratamiento, fracaso, abandono, fallecido, curado) o si es portador de TB MDR y/o XDR Criterio Clnico: En el nio la tos prolongada no es sntoma frecuente de enfermedad tuberculosa, presentando en su mayora sntomas inespecficos como: disminucin de apetito, prdida de peso, fiebre, decaimiento y sudoracin nocturna. Debido al alto riesgo que conlleva una infeccin menngea, se deber interrogar sobre irritabilidad, somnolencia y cambio de conducta. Siendo el compromiso ganglionar, una manifestacin frecuente en nios, no deber olvidarse la bsqueda de adenopatas. Adems considerar a las diarreas y distensin abdominal inexplicable, hematuria y deformidades en la columna vertebral como signos de probable tuberculosis. Criterio Inmunolgico: Se valora con la aplicacin del Derivado Protenico Purificado (PPD) que es una sustancia biolgica que permite detectar infeccin tuberculosa. Conservacin y Tcnica de Aplicacin del PPD Debe ser conservado en envase oscuro a la temperatura de +2 a +8C. La zona de aplicacin es la parte dorsal del antebrazo que est libre de lesiones. La aplicacin es va intradrmica, a dosis de 0,1 ml. rotar ligeramente el frasco sobre su eje antes de ser utilizado. Limpiar la zona de aplicacin con agua jabonosa y esperar que seque completamente, luego traccionar suavemente la piel con una mano y con la otra introducir la aguja con el bisel hacia arriba. Al trmino de la aplicacin se observa una ppula de 6 a 10 mm con aspecto de piel de naranja. La lectura del PPD se debe realizar despus de 48 72 horas de aplicado. Al producirse la reaccin se observa un rea de enrojecimiento (eritema) y un rea de induracin (ppula) de la piel. Realizar la lectura del rea de induracin, midiendo los dimetros perpendiculares al eje longitudinal del antebrazo mediante una regla milimtrica y transparente, con el brazo ligeramente flexionado, el resultado deber informarse en mm. Una induracin mayor de 10 mm obliga a buscar enfermedad tuberculosa en el nio. Considerar que un PPD menor de 10 mm no descarta infeccin tuberculosa. En nios inmunodeprimidos (VIH) se considerar como valor positivo una induracin

de 5 mm. El mdico tratante interpretar el resultado, de acuerdo a las caractersticas clnicas, epidemiolgicas, radiogolgicas y nutricionales del nio. Criterio Radiolgico: La radiografa permite evidenciar la presencia, extensin y localizacin de la lesin pulmonar en un paciente con sospecha de tuberculosis. El criterio radiolgico es importante en los casos de TB miliar y complejo primario. Las formas clnicas de tuberculosis extrapulmonar pueden cursar con radiografa de trax normal. Criterio Bacteriolgico: La tuberculosis en los nios generalmente es paucibacilar (BAAR escazos) y la positividad de la baciloscopa es infrecuente, an as se deben hacer todos los esfuerzos necesarios, para obtener las muestras que permitan realizar la bsqueda del Mycobacterium tuberculosis, a travs de la baciloscopa y cultivo. Si la indicacin es obtener aspirado gastrico es necesario que el nio est hospitalizado para garantizar una buena muestra, recordar que lo que se quiere obtener es la secrecin respiratoria que el nio pudo haber deglutido. Ante la sospecha de tuberculosis congnita (madre con tuberculosis miliar durante el parto) enviar el lquido amnitico, placenta y aspirado gstrico obtenido inmediatamente despus del nacimiento al laboratorio para baciloscopa directa y cultivo, adems una muestra de placenta al Servicio de Patologa para el correspondiente estudio histopatolgico. CRITERIOS DE STEGEN Y TOLEDO: Los criterios de Stegen y Toledo sirven de gua para el diagnstico de la tuberculosis infantil, debiendo tener en cuenta que en los nios muy pequeos es difcil la valoracin del puntaje. Hallazgo del Bacilo de Koch Granuloma especfico PPD positivo Antecedente epidemiolgico de contacto Cuadro clnico sugestivo Radiografa sugestiva Si la sumatoria de los puntajes obtenidos por los criterios es: Hasta 2 puntos: No es TB. De 3 a 4 puntos: El diagnstico es posible y amerita estudio ms profundo (Referir al establecimiento de salud de mayor complejidad). De 5 a 6 puntos: El diagnstico es factible y amerita iniciar tratamiento. De 7 a ms: El diagnstico es de certeza. Iniciar tratamiento. 7 puntos 4 puntos 3 puntos 2 puntos 2 puntos 2 puntos

El diagnstico de la TB Infantil ser responsabilidad exclusiva del mdico tratante del establecimiento de salud. SEGUIMIENTO DIAGNSTICO El diagnstico de tuberculosis pulmonar en el adulto, se realiza fundamentalmente por el examen baciloscpico de dos muestras de esputo en el sintomtico respiratorio. Sin embargo, existen sintomticos respiratorios frotis negativo en los que persiste la sospecha de tuberculosis por presentar adems sntomas, signos clnicos y/o imgenes radiolgicas sugestivas de tuberculosis (Rayos X anormal). El seguimiento diagnstico consiste en la realizacin de procedimientos o evaluaciones en aquel Sintomtico Respiratorio con dos baciloscopas negativas sospechoso de Tuberculosis. En cuyo estudio se implementarn las siguientes acciones: Solicitar dos baciloscopas ms, en forma inmediata a la consulta del mdico tratante. De persistir la baciloscopa negativa en las muestras de esputo registradas como seguimiento diagnostico; el laboratorista proceder a enviar inmediatamente la 2. Muestra negativa al laboratorio intermedio de su mbito jurisdiccional, para el cultivo de Mycobacterium tuberculosis. Durante el tiempo de espera del resultado del cultivo; solicitar dos baciloscopas de diagnstico cada dos semanas. Adems se debe considerar que en este perodo se pueden presentar infecciones sobre agregadas y otros sntomas, para los cuales debe indicarse tratamiento antibitico para grmenes comunes y tratar los sntomas (tos, fiebre, entre otros). Simultneamente, en este periodo se debe realizar el diagnstico diferencial con otras enfermedades (bronquiectasias, fibrosis pulmonar, asma, micosis pulmonar, neoplasia, hidatidosis pulmonar, neumoconiosis y otras) de acuerdo a los recursos tecnolgicos disponibles. Realizar interconsulta al mdico consultor designado en la jurisdiccin. Se considera como mdico consultor al mdico capacitado y acreditado en el manejo de la TB, TB MDR, TB/VIH y TB XDR: Mdico especialista en neumologa, medicina interna, infectologa, medicina integral u otra especialidad afn mdico cirujano con experiencia en la atencin de pacientes con tuberculosis. De resultar positiva alguna de las baciloscopas, el diagnstico ser tuberculosis pulmonar frotis positivo. Obtenido el resultado del cultivo: Si es positivo, el diagnstico ser tuberculosis pulmonar cultivo positivo. Si es negativo, pero el criterio clnico radiolgico persiste haciendo factible el diagnstico de tuberculosis pulmonar y el diagnstico diferencial ha resultado negativo para otras enfermedades, el medico tratante determina el diagnstico del paciente. Si se considera Tuberculosis, se calificar el caso como tuberculosis pulmonar BK (-) y cultivo (-). Si no se demuestra TB, deber determinarse la conducta a seguir con el paciente. Si el caso lo amerita, deber realizarse la interconsulta con el mdico consultor de la jurisdiccin, quien determinar el diagnstico final del caso y la conducta a seguir.

5. EL LABORATORIO EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS(CAPTULO

REVISADO)

INTRODUCCION:

Dos retos se plantean para un laboratorio de micobacteriologa actual, de un lado, el de proporcionar resultados rpidos y precisos, balanceando el uso de la tecnologa con los costos, y de otro, muy importante tambin, el de proporcionar la suficiente seguridad para el personal.

La Red de Laboratorios, participa en la gestin de la Estrategia Sanitaria Nacional para la Prevencin y Control de la Tuberculosis (ESN-PCT) asegurando la cobertura, oportunidad y calidad en el diagnstico de la tuberculosis, con pruebas bacteriolgicas como la baciloscopa, el cultivo, la prueba de susceptibilidad a medicamentos antituberculosis, pruebas de identificacin y pruebas Moleculares, con sus respectivos controles de calidad y medidas de bioseguridad.

La informacin bacteriolgica obtenida a travs de la red de laboratorios es parte importante para la evaluacin operacional del control de la tuberculosis y para el anlisis epidemiolgico.

OBJETIVOS:
Identificar los diferentes niveles de complejidad en los laboratorios que prestan los servicios de Micobacteriologia

ORGANIZACIN DE LA RED DE LABORATORIOS

Para fines operacionales, la red de laboratorios se organiza funcionalmente en niveles, de acuerdo a su complejidad tcnica y administrativa:

1. Laboratorio de Referencia Nacional (LRN).

2. Laboratorio de Referencia Regional 3. Laboratorios de Nivel Intermedio. 4. Laboratorios de Nivel Local. 5. Unidades Tomadoras de muestra (UTM).

1. Laboratorio de Referencia Nacional(LRN)

El INS, en su componente de Micobacterias, es el Laboratorio de Referencia Nacional (LRNM), es de mayor complejidad tcnica y cuenta con infraestructura fsica, equipamiento, materiales, reactivos y recursos humanos calificados. Conduce la Red de Laboratorios de Tuberculosis en el mbito nacional. El LRNM del INS, cuenta con asesoramiento tcnico Internacional y Control de Calidad Externo de Pruebas de Susceptibilidad a Medicamentos Antituberculosis (PSMA) por un Laboratorio de Referencia Supranacional reconocido por la OMS.

Responsabilidades:

Proponer normas nacionales sobre las tcnicas y procedimientos de diagnstico, control de calidad y bioseguridad. Realizar estudios de susceptibilidad a medicamentos antituberculosis de primera y segunda lnea, identificacin bacteriolgica y/o molecular mediante sondas de DNA de cepas remitidas por los laboratorios Regionales (LR), intermedios (LI) e Instituciones de Salud del Sector que estn incorporados a la ESN-PCT del pas, las que debern estar acompaadas por la respectiva solicitud bacteriolgica correctamente llenada. Investigar, validar nuevos mtodos de diagnstico para Micobacterias (bacteriolgicos, inmunolgicos y moleculares) y participar en investigaciones epidemiolgicas. Investigar, validar y transferir nuevos mtodos de diagnstico para Micobacterias, a los laboratorios de referencia regional e intermedios (segn se requiera). Planificar, coordinar y ejecutar estudios Nacionales de Vigilancia de la resistencia a los medicamentos antituberculosis en el pas, en coordinacin con la ESN-PCT, segn recomendaciones de la OMS. Realizar controles de calidad de las baciloscopas y medios de cultivo a los laboratorios regionales de la red de laboratorios y otras instituciones. Realizar controles de calidad de las PSMA de primera lnea convencional y mtodos rpidos a los laboratorios validados. Elaborar y/o actualizar manuales de los procedimientos tcnicos de laboratorio en bacteriologa de la tuberculosis, segn niveles de complejidad. Realizar y coordinar la capacitacin, informacin e investigacin tcnica y operacional con el personal de la red de laboratorios.

Supervisar y evaluar peridicamente el desempeo tcnico de los laboratorios regionales de la red. Calificar a los Laboratorios de Referencia Regional y asesorar en la incorporacin de nuevos laboratorios a la red en coordinacin con las Direcciones de Salud. Asesorar a las instituciones del sector sobre tecnologas disponibles y su interpretacin diagnstica. Recopilar, consolidar y analizar la informacin del pas relativa a exmenes realizados por la Red Nacional de Laboratorios. Emitir los resultados de laboratorio (cultivo, PSMA, identificacin y otras) por va electrnica, sistema de informacin INS NET.L@b, garantizando la referencia y contrarreferencia en forma oportuna.

2. Laboratorio de Referencia Regional (LRR)

Es un Laboratorio de Salud Pblica de Referencia Regional de mayor complejidad tcnica de la regin (incluye laboratorios de referencia de las DISAS de Lima), que investiga, coordina y difunde las normas y metodologas orientadas al control, vigilancia y prevencin de la tuberculosis en su jurisdiccin. Su funcionamiento es responsabilidad de la Direccin de Salud Direccion Regional de Salud, con el asesoramiento del INS y en coordinacin con la ESN-PCT.

Responsabilidades:

Organizar, coordinar y ejecutar actividades de Ia Red de Laboratorios de su jurisdiccin. Realizar procedimientos tcnicos de cultivo y/o PSMA de primera lnea de las muestras o cultivos remitidos por los laboratorios del nivel intermedio y local. Realizar las coordinaciones y envos respectivos al LRNM del INS, de los cultivos que ameriten la PSMA de primera lnea y/o 2da lnea, acompaados de la respectiva solicitud de investigacin bacteriolgica para TB. Realizar la identitificacin de Mycobacteriun tuberculosis mediante las pruebas: Niacina, Nitrato Reductasa y Catalasa y remitir al INS cultivos con sospecha de Micobacterias No Tuberculosas (MNT) en los Laboratorios validados. Remitir al LRNM las cepas que renan las condiciones para la realizacin de pruebas de identificacin de MNT. Capacitar, supervisar y evaluar la calidad del diagnstico de los laboratorios de nivel intermedio y/o nivel local de su jurisdiccin. Realizar controles de calidad externo de baciloscopas a los laboratorios intermedios y/o locales de su jurisdiccin. Remitir al LRNM la informacin trimestral y anual de las baciloscopas, cultivos y/o PSMA de primera lnea y de los controles de calidad realizados, para fines de vigilancia.

Entregar los resultados de cultivos y PSMA, garantizando la referencia y contrarreferencia en forma oportuna. Realizar investigaciones tcnicas, epidemiolgicas y operacionales que contribuyan con el avance tecnolgico Regional en coordinacin con el INS y la ESN-PCT /MINSA. Coordinar el abastecimiento y la distribucin de materiales y reactivos a los laboratorios intermedios y locales de su jurisdiccin. Garantizar el cumplimiento de las normas de bioseguridad (Manual de Bioseguridad en Laboratorios de Ensayo Biomdicos y clnicos Serie de Norma Tcnicas N 18 / INS) en su laboratorio y en los laboratorios intermedios y locales.

Infraestructura:
reas Para los laboratorios de Nivel Regional que realizarn procedimientos de mayor complejidad en TB debern contar con reas separadas para: Area de recepcin Preparacin de medios de cultivo. Procesamiento de muestras Lecturas y control de calidad de baciloscopas. Area de lavado y esterilizacin Ambiente para almacenar medios y materiales. Los laboratorios que realizan cultivos pueden contar con ambientes de ventilacin natural. Sin ambargo, los laboratorios que realizan las PSMA, se recomienda que deben contar con ambientes de ventilacin mecnica con recambios de flujos de aire (presin negativa). La ventilacin e iluminacin del rea de procesamiento de muestras deben ser naturales en los momentos en que no se realizan los procedimientos (Ver capitulo de Control de Infecciones y Bioseguridad).

Equipamiento Los laboratorios que realizan cultivos debern contar, como mnimo, con un microscopio, estufa incubadora, coagulador de medios, refrigeradoras para material biolgico y otra para conservacin de medios de cultivo, bao maria con agitador de tubos, centrifuga refrigerada, horno esterilizador, autoclave, cabina de bioseguridad clase II tipo A2, potencimetro, vortex-mixer, balanza analtica, destiladora de agua y mechero de Bunsen.

3. Laboratorios de Nivel Intermedio

Son los laboratorios de los establecimientos de categora III-2, III-1 y II-2, ubicados en zonas geogrficas accesibles que cuentan con buena infraestructura y personal capacitado, y forman parte del tercer nivel de la Red de Laboratorios.

Responsabilidades:
Realizar las baciloscopas y cultivos de Mycobacterium tuberculosis en su jurisdiccin. Entregar oportunamente los resultados de las baciloscopas y cultivos a los laboratorios locales de su jurisdiccin, Capacitar, supervisar, evaluar y consolidar la informacin de las actividades de los laboratorios locales de su red. Remitir la informacin mensual, semestral y anual al Laboratorio de Referencia Regional para fines de vigilancia. Remitir las cepas de M. tuberculosis que ameriten la PSMA y/o identificacin de Micobacterias al LRR de su jurisdiccin. Coordinar el abastecimiento y la distribucin de materiales y reactivos a los laboratorios locales de su jurisdiccin. Remitir lminas de baciloscopa al LRR para su respectivo control de calidad. Remitir medios de cultivo al LRNM para el control de calidad. Garantizar el cumplimiento de las normas de bioseguridad en su laboratorio y los laboratorios locales.

Infraestructura:
Es similar a lo descrito en los Laboratorios de Referencia Regional. Los laboratorios intermedios que realizan el cultivo debern contar con un rea no menor de 100 m2, contando con un rea limpia para la preparacin de medios de cultivos, un rea para procesamiento de muestras y un rea para lavado y esterilizado; adems de contar con rea administrativa.

4. Laboratorios de Nivel Local


Son los laboratorios en establecimientos de categora II-1, I-4, I-3 que cuentan con ambiente fsico, microscopio y personal capacitado para la realizacin de baciloscopas. Forman parte del cuarto nivel de la red de laboratorios.

Responsabilidades:

Recibir las muestras para baciloscopas durante todo el horario de trabajo. Efectuar las baciloscopas solicitadas en el mbito de su jurisdiccin. Enviar muestras para cultivos segn las indicaciones implcitas de cultivo. Entregar los resultados de las baciloscopas en forma oportuna. Ser referencia para las Unidades Tomadoras de Muestras (UTM). Coordinar con el laboratorio intermedio y/o Regional para la derivacin de muestras que requieran tcnicas de mayor complejidad y calificar las muestras para ser derivadas a cultivo, PSMA y otras de acuerdo a las indicaciones respectivas. Remitir la informacin mensual al laboratorio intermedio y ESR-PCT del establecimiento de salud. Cumplir con las disposiciones para la conservacin, registro y envo de lminas para control de calidad. Cumplir con las normas de bioseguridad en su laboratorio.

Infraestructura: rea:
El laboratorio de Nivel Local debe contar con una dimensin mnima de 20 m2, con un rea destinada a la baciloscopa , esta rea debe estar separada de otras.un rea para lavado y esterilizado; adems de contar con rea administrativa.

Equipamiento:
Los laboratorios locales necesitan como equipo mnimo indispensable un microscopio binocular con objetivo de inmersin 100X, adems debern contar con mechero de Bunsen.

5. Unidades Tomadoras de Muestras ( U T M )


Las UTM se encuentran en establecimientos de categora I-2 y I-1 que no tienen laboratorio. Estas Unidades recolectan muestras en su rea geogrfica y las derivan de la manera ms rpida con la respectiva Solicitud de investigacin bacteriolgica en TB (consultar capitulo de control de infecciones y bioseguridad)

BACTERIOLOGA DE LA TUBERCULOSIS.
La investigacin bacteriolgica en tuberculosis comprende la realizacin de

baciloscopas,

cultivos,

pruebas

de

sensibilidad

identificacin

de

micobacterias. Las pruebas bacteriolgicas se realizarn de acuerdo a la solicitud de investigacin bacteriolgica correctamente llenada, en el tem de observaciones se debe referir la indicacin de dicho examen En los laboratorios se recibirn y procesarn las muestras, conservando las medidas de bioseguridad.

Baciloscopa
Es la herramienta fundamental rutinaria para el diagnstico de la tuberculosis y para el seguimiento del tratamiento de los pacientes con tuberculosis. Se deben realizar los procedimientos de la baciloscopa de acuerdo a la Serie de Normas Tcnicas N 10 del INS. El reporte de resultados se realizar de la siguiente manera.

Resultados microscpico
No

del

examen Informe

de

resultados

de

baciloscopa
se encuentra Negativo (-)

bacilos cido alcohol resistente (BAAR) en 100 observados Se observan de 1 a 9 BAAR en 100 campos observados* Menos en de 1 BAAR Positivo (+) Nmero exacto de bacilos en 100 campos campos

promedio por campo 100 campos (10-99 en 100 Positivo (++)

observados bacilos campos) De en Ms en 1 a 10

BAAR

promedio por campo 50 campos Positivo (+++)

Observados de 10 BAAR

promedio por campo 20 campos

observados *Si se observa de 1 a 9 BAAR en 100 campos microscpicos, se adoptar la siguiente conducta: Leer 100 campos microscpicos ms. Si persiste el resultado, realizar otro extendido de la porcin ms representativa de la misma muestra. Si persiste el resultado se anotar el hallazgo en el registro y la muestra se enviar para cultivo. En el tem de Observaciones de la solicitud bacteriolgica se informar el

hallazgo (Ej. 5 BAAR) y se solicitar nuevas muestras del paciente.

EL Cultivo
El cultivo es un mtodo bacteriolgico ms sensible y especfico que la baciloscopa para detectar la presencia de Mycobacterium tuberculosis y otras micobacterias. Aporta de 20% a 30% casos de tuberculosis pulmonar ms a lo diagnosticado por baciloscopa. Puede evidenciar un mnimo de 10 a 100 BAAR presentes en una muestra, si es realizado en forma adecuada. Se deben realizar los procedimientos de cultivo de acuerdo a la Serie de Normas Tcnicas N 10 del INS.

2.3 Indicaciones para el cultivo de Mycobacterium tuberculosis Para diagnstico:


Paciente sintomtico respiratorio con baciloscopa Torax anormal.. Paciente paucibacilar, es decir, cuando se encuentra en la baciloscopia de 1 a 9 BAAR en 100 campos microscpicos observados. Muestras extrapulmonares: biopsias, tejidos y fluidos (exudados, orina, lquido cefalorraqudeo, lquido sinovial, entre otros) de casos con sospecha de tuberculosis extrapulmonar, debern ser sometidas a cultivo. Toda muestra de paciente inmunosuprimido, especialmente personas con VIH. Toda muestra de personas privadas de su libertad (PPL). Personal de salud negativa y radiografa de

Paciente con tuberculosis pulmonar con algn factor de riesgo de TB MDR. Muestras de pacientes menores de 15 aos.

Para control:
Persona con tuberculosis con sospecha de fracaso al esquema I de tratamiento, por persistencia de baciloscopa positiva al segundo mes de tratamiento o cuando presenta baciloscopa positiva despus de un periodo de

negativizacin. Persona con tuberculosis con sospecha de fracaso al esquema II de tratamiento, por persistencia de baciloscopa positiva al segundo mes de tratamiento o cuando presenta baciloscopas positivas despus de un periodo de

negativizacin. Persona con tuberculosis con esquema de retratamiento (estandarizado, individualizado o emprico para el control del tratamiento.

Otras indicaciones:
Persona con tuberculosis crnica multitratadas (ms de dos tratamientos previos). En forma excepcional, el laboratorista derivar a cultivo muestras a pedido y bajo responsabilidad del mdico, quienes debern indicar en observaciones de la Solicitud de Investigacin Bacteriolgica en Tuberculosis las condiciones de la persona con tuberculosis que ameriten la prueba, que sean diferentes a Ias antes mencionadas.

5.2.1. La prueba de susceptibilidad a medicamentos antituberculosis (PSMA) Pruebas de susceptibilidad por mtodos convencionales Es un examen para determinar la sensibilidad o resistencia de una cepa de M. tuberculosis a los medicamentos antituberculosis. En el pas se ha implementado el mtodo de las proporciones, que consiste en determinar la proporcin de mutantes resistentes de una poblacin a uno o ms medicamentos antituberculosis. La PSMA de primera lnea por el mtodo de proporciones en medio Lwestein Jensen, es responsabilidad de los LRR validados por el INS, quien realiza las respectivas Evaluaciones Externas de la Calidad (Pruebas de Proficiencia).

La PSMA de primera y segunda lnea por el mtodo de proporciones Agar en Placa (APP), ser de responsabilidad del LRNM del INS. El LRNM del INS participa en Programas de Evaluacin Externa de la Calidad (PEEC) internacional a cargo de Laboratorios de Referencia Supranacional reconocidos por la OPS/OMS, para las PSMA de primera y segunda lnea. Se deben realizar los procedimientos de PSMA de acuerdo a la Serie de Normas Tcnicas del INS. Solicitud de la PSMA de primera lnea en el momento del diagnstico Se debe solicitar la PSMA de primera lnea a todo paciente que tenga alto riesgo de desarrollar TB MDR, los cuales a continuacin se detallan: Antecedente de ser contacto de paciente con TB MDR confirmada con PSMA en tratamiento con medicamentos antituberculosis de segunda lnea. Alguna condicin de inmunosupresin: o Coinfeccin VIH, o Diabetes Miellitus, o Tratamiento prolongado con corticoides, o Otras condiciones de inmunosupresin. Recada en menos de seis meses de egresar como curado de esquema Uno o Dos de tratamiento. Paciente con tuberculosis multitratada. Personal de salud activo o cesante, con menos de dos aos de cesanta. Estudiantes de ciencias de la salud que realizan actividades en reas clnicas y/o de laboratorio y/o salas de necropsia. PPL o ex PPL. Trabajador de establecimientos penitenciarios. Contacto de paciente fallecido por tuberculosis durante el tratamiento. Pacientes con antecedente de tratamiento previo particular y/o auto administrado. Paciente con antecedente de abandono de tratamiento antituberculosis. Antecedente de hospitalizacin previa por cualquier motivo en los

ltimos dos aos, por ms de 15 das. Tratamiento previo con presencia de Reaccin Adversa a Frmacos Antituberculosis (RAFA) que oblig a modificar dosis y/o cambiar y/o suprimir algn medicamento. Contacto de paciente que fracas a tratamiento antituberculosis. Cepas de cultivo positivo de pacientes con co-infeccin VIH o SIDA/TB. El laboratorista derivar el cultivo para PSMA a pedido y bajo responsabilidad del mdico tratante o mdico consultor, quien deber indicar en observaciones de la Solicitud de Investigacin Bacteriolgica en TB las condiciones del paciente anteriormente mencionadas u otras diferentes. El coordinador de DISA DIRESA conjuntamente con el mdico tratante sern los responsables del seguimiento de la PSMA.

Indicaciones para la solicitud de la PSMA de segunda lnea Las indicaciones sern: Todo paciente que ingresa a un esquema de tratamiento que incluya medicamentos de segunda lnea. Todo paciente con PSMA que indique presencia de M. tuberculosis MDR (TB MDR). Antecedente de contacto con paciente de TB MDR confirmada o en tratamiento para TB MDR. Antecedente de contacto de paciente tratado con medicamentos de segunda lnea. Antecedente de haber recibido medicamentos antituberculosis de segunda lnea por un perodo mayor de 30 das. Abandono, fracasos y recadas a esquemas de tratamiento con medicamentos de segunda lnea. El laboratorista derivar el cultivo para PSMA a pedido y bajo responsabilidad del mdico tratante o mdico consultor, quien deber indicar en observaciones de la Solicitud de Investigacin Bacteriolgica en TB las condiciones del paciente anteriormente mencionadas u otras diferentes.

El coordinador de DISA DIRESA conjuntamente con el mdico tratante sern los responsables del seguimiento de la PSMA. Pruebas de susceptibilidad por mtodos rpidos Debido a las tasa de incidencia, prevalencia de tuberculosis en nuestros pas, sumado al incremento de casos de TB MDR, el LRNM del INS a validado e implementado mtodos rpidos, los cuales se encuentran disponibles de acuerdo al nivel de complejidad e infraestructura de los laboratorios de la red. Estos mtodos son los siguientes: BACTEC 460 TB, es una prueba radiomtrica que utiliza un medio lquido en donde se obtienen resultados para PSMA de primera lnea (isoniacida, rifampicina, estreptomicina, etambutol y pirazinamida) de 412 das. Esta responsabilidad corresponde al LRNM del INS. GRIESS, es una prueba directa a partir de muestras de esputo con baciloscopa positiva en pacientes nuevos, recadas y abandonos recuperados que no han iniciado tratamiento, para diagnstico de TB MDR. Detecta resistencia a Isoniacida y Rifampicina y ser responsabilidad de los laboratorios de referencia regional y de laboratorios intermedios validados por el INS. MODS, es otra alternativa de prueba directa a partir de muestras de esputo con baciloscopa positiva o negativa, detecta resistencia a Isoniacida y Rifampicina y ser de responsabilidad de los laboratorios de referencia regional y de laboratorios intermedios validados por el INS. Se deben realizar los procedimientos de PS por mtodos rpidos de acuerdo a la Serie de Normas Tcnicas del INS.

Indicaciones para la solicitud de la PSMA por mtodos rpidos Las indicaciones son: BACTEC 460 TB Pacientes con sospecha clnica de tuberculosis TB-MDR que sean: Nios menores de 15 aos con riesgo epidemiolgico de TB-MDR. Pacientes VIH+, o con enfermedades inmunosupresoras

Trabajadores de salud. Contactos de Tuberculosis multidrogo-resistente (TB-MDR). GRIESS Persona con TB pulmonar que an no haya iniciado tratamiento antituberculosis. Con frotis positivo de por lo menos una cruz (BK+, BK++ o BK+++). Puede ser nunca tratados, recaidas y abandonos recuperados. MODS Persona con TB pulmonar que an no haya iniciado tratamiento antituberculosis. Con frotis positivo o negativo. Puede ser nunca tratados, recaidas y abandonos recuperados. Procedimiento a seguir para solicitud de PSMA por mtodos rpidos: Llenar correctamente y con letra clara la Solicitud de Investigacin Bacteriolgica en TB. Solicitar al paciente una muestra de esputo de buena calidad (no menor a 5 mL, no saliva), antes de iniciar el tratamiento. Rotular el envase de la muestra indicando el nombre de la persona, el nombre del establecimiento de salud de procedencia y la fecha de toma de muestra. Entregar a la persona constancia de entrega de muestra, para que solicite su resultado. Enviar la muestra al LRR en cadena de fro (entre 2 a 8 C C). En los casos con TB pulmonar con baciloscopa positiva el laboratorio local automticamente enviar las muestras positivas al laboratorio de nivel superior autorizado para hacer la PSMA por mtodos rpidos. En los casos de TB pulmonar con baciloscopa negativa, la indicacin de la PSMA MODS debe ser hecha por el mdico tratante. Es importante mencionar que entre la toma y la llegada de la muestra al laboratorio que har la PSMA por mtodos rpidos no debe pasar ms de

72 horas. A la primera muestra con baciloscopa positiva de paciente nuevo, recada o abandono recuperado; se le har prueba rpida a isoniacida (INH) y rifampicina (RIF). Si la prueba rpida detecta resistencia a INH o RIF, se enviar el cultivo en medio slido al LRNM del INS, para hacer la PSMA de primera y segunda lnea (11 medicamentos antitubeculosis). Identificacin de Mycobacterias. Su realizacin es responsabilidad del LRNM del INS. Estas pruebas se realizan mediante pruebas Bioqumicas, Enzimticas y Sondas de DNA, especialmente en cepas aisladas de pacientes MDR, polirresistentes, TB extremadamente resistente (XDR), VIH positivos, TB extrapulmonar, as como en cepas de micobacterias de crecimiento rpido y colonias no tpicas de M. tuberculosis Para la tipificacin de micobacterias, el laboratorista deber completar datos en la solicitud respectiva, colocando el tiempo de crecimiento y la confirmacin de BAAR.

MYCOBACTERIAS NO TUBERCULOSIS (MNT)

Son un grupo de especies del gnero Mycobacterium diferentes del grupo de M. tuberculosis y M. leprae, llamados tambin Micobacterias atpicas o ambientales. Pueden producir ocasionalmente enfermedad pulmonar, ganglionar o diseminada, especialmente en personas VIH positivo y otros

inmunocomprometidos. Se debe sospechar su presencia como causante de enfermedad pulmonar o extrapulmonar en algunos casos de TB resistente que no responden adecuadamente al tratamiento. La afectacin de las MNT puede ocurrir en pacientes con otras enfermedades pulmonares previas, heridas de la piel o en

inmunodeprimidos, aunque tambin se presenta en personas sanas.

Los principales patgenos que causan enfermedad pulmonar son M. avium complex, M. kansasii, M. malmoense, M. xenopi, M. fortuitum, M. chelonae, M. abscessus, M. celatum y M. szulgai.

Diagnstico

El diagnstico microbiolgico y aislamiento de MNT siguen los mismos lineamientos que para la tuberculosis; su identificacin es realizada por los Laboratorios de la Red que realizan la PSMA, los cuales realizarn las pruebas bioqumicas de tamizaje (Niacina, Nitrato Reductasa y Catalasa). Las que resulten como MNT deben ser enviadas al LRNM del INS para la identificacin correspondiente. El laboratorista debe completar datos en la solicitud respectiva, colocando el tiempo de crecimiento y la confirmacin de BAAR.

Control de calidad externo de baciloscopas El control de calidad externo (CCE) de baciloscopas tiene como objetivo evaluar e identificar laboratorios con problemas mediante el anlisis de sus resultados Representa una herramienta muy importante para la comunicacin y motivacin del personal de los laboratorios, debido a que se logra integrarlos a un sistema nacional. El control de calidad externo de baciloscopas incluye 3 mtodos: Relectura a ciegas de lminas de baciloscopas. Panel de lminas de baciloscopas. Muestreo por lotes de lminas de baciloscopas.

La relectura a ciegas de las lminas de baciloscopia Es un procedimiento que consiste en la relectura de una muestra de lminas de baciloscopia procesadas por los laboratorios en su proceso de rutina para evaluar su calidad. Los elementos esenciales de un sistema de relectura preciso y prctico son los siguientes: o Las lminas de baciloscopa a ser evaluadas deben almacenarse en un lugar seco y protegidas de la luz, limpias de aceite de inmersin, rotuladas adecuadamente (lapiz de punta de diamante). o Los resultados divergentes son resueltos por un segundo controlador. o El laboratorio supervisor debe proporcionar rpidamente la

informacin de los resultados del CCE para el mejoramiento de los laboratorios supervisados. El CCE proporciona un aseguramiento fiable de la calidad de los laboratorios encargados de las baciloscopias a nivel nacional. Laboratorio supervisor Operacionalmente, para fines de CCE de baciloscopas, se considera Laboratorio Supervisor a aquel que participa en la coordinacin, supervisin, asesora, capacitacin, informacin y evaluacin a los laboratorios locales de su jurisdiccin como responsabilidad asignada. El laboratorio supervisor es aquel que cumple con los criterios siguientes: o Menor porcentaje de discordancia dentro de la meta propuesta por la ESN-PCT. o Que cuente con un laboratorista capacitado y calificado. o Que cuente con condiciones de infraestructura adecuadas, incluso para actividades de capacitacin en servicio. o Adecuado sistema de bioseguridad. o Accesibilidad y facilidad de comunicacin con laboratorios locales en su mbito geogrfico poblacional asignado, que permita las actividades de supervisin directa y asesora. o Un microscopio operativo con mantenimiento peridico. . Laboratorio supervisado

Es el Laboratorio evaluado por un laboratorio supervisor de acuerdo a los niveles de complejidad (Ej. Laboratorio de nivel local que realizan las baciloscopas de diagnstico y de control de tratamiento).

Procedimientos Conservacin de lminas La conservacin de lminas para el control de calidad se realizar de la siguiente manera: Se conservarn todas las laminas positivas negativas Si durante el periodo un laboratorio no ha tenido lminas positivas, conservar todas las lminas del mes. Las lminas seleccionadas para conservacin se debern sumergir en xilol o tolueno para eliminar el aceite de inmersin, luego retirar y dejar secar a medio ambiente. Una vez secas, se guardarn en una caja para lminas, previa verificacin de la numeracin original. El resultado de la lectura no debe aparecer escrito sobre el frotis. conservar las lminas en cajas bien cerradas para evitar la entrada de la luz solar. Conservar las lminas envueltas con papel, y el 10% de las lminas

separadas una de las otras segn la numeracin correlativa anual hasta ser remitidas al laboratorio supervisor de su red.

Envo de Lminas Los laboratorios supervisados debern envar las lminas

trimestralmente (como mnimo cuatro veces al ao). La primera semana del mes siguiente de finalizado el trimestre, enviarn al laboratorio supervisor el total de lminas conservadas en el

trimestre, diferenciadas por mes. En las siguientes situaciones, la frecuencia de envo de lminas deber realizarse mensualmente, por seis meses seguidos: Laboratorios locales que comienzan a realizar baciloscopas. Personal recin designado capacitado. Laboratorios que presenten discordancias. Seleccin de lminas para control de calidad. El Laboratorio supervisor realizar las siguientes actividades: Seleccionar al azar las lminas correspondientes a un mes del trimestre. Realizar la relectura del 100% de las lminas recepcionadas del mes sin conocer el informe del laboratorio de origen, y enviar los resultados al laboratorio supervisado en un plazo mximo de treinta das desde Ia fecha de recepcin de las lminas. Efectuar la relectura de acuerdo a las normas tcnicas del INS. Efectuar relectura simultneamente al anlisis tcnico de las lminas tomando en cuenta: Extendido: Tamao del extendido: adecuado, deficiente. Grosor del extendido: adecuado, fino, grueso. Uniformidad del extendido: homogneo, no homogneo. Coloracin: adecuado, deficiente (precipitados de fucsina, tincin de fondo, inadeacuada decoloracin). Finalmente, comparar los resultados con los del laboratorio de origen.

Evaluacin de Resultados: Si la confrontacin de resultados muestra discordancias de una o ms lminas entre el laboratorio supervisor y el laboratorio supervisado, debe realizarse una segunda relectura con una

observacin minuciosa y ms amplia en cuanto al nmero de campos observados, tratando de agotar las posibilidades de error. De persistir la discordancia en la segunda relectura, la lmina debe ser calificada como una discordancia en primera instancia; convocar al personal del laboratorio supervisado para la

observacin de la lmina, o enviar la lmina marcando el rea del hallazgo de BAAR al laboratorio supervisado para su nueva relectura. El hallazgo de una o ms discordancias debe determinar de manera prioritaria una Supervisin Directa al laboratorio de origen. Verificar el informe original de las lminas discordantes en el libro de Registro de Muestras para Investigacin Bacteriolgica en Tuberculosis. Descartar errores en la identificacin o registro del resultado de dichas lminas en la relacin enviada. Si al cabo de todas estas etapas persiste la discordancia, Ias lminas deben ser calificadas como discordancias reales que se registrarn en el Informe Final. En presencia de discordancias reales, debe efectuarse una revisin detallada de todas Ias etapas de la tcnica, especialmente de los criterios de lectura y la condicin operativa del microscopio, debiendo establecerse medidas correctivas inmediatas. En la situacin particular de lminas con escaso nmero de bacilos (1a 9 BAAR en 100 campos microscpicos observados) en el informe original, la persistencia de la diferencia en el resultado con el laboratorio supervisor debe calificarse como discordancia relativa. Estas discordancias relativas no se registrarn en el Informe Final. Si el 50% o ms de Ias lminas observadas presentan deficiencias tcnicas en cuanto a extendido o coloracin, el laboratorio de origen debe calificarse con observaciones tcnicas. En los laboratorios catalogados con observaciones tcnicas, debe realizarse una Supervisin Directa y completa de todo el proceso,

incluyendo la preparacin de reactivos.

Informe del Control de Calidad de Baciloscopas por Laboratorio (Anexo N 29) Una vez terminado el procedimiento, el laboratorio supervisor debe informar en forma obligatoria y por escrito los resultados de cada control de calidad realizado al laboratorio de origen en un plazo no mayor de 30 das. El responsable del laboratorio supervisor debe consolidar los resultados del control de calidad de los laboratorios locales en el informe trimestral de control de calidad, as como el informe complementario, enviando ambos informes al Laboratorio de Referencia Regional y/o Nacional. El responsable del Laboratorio Regional consolida Ios informes trimestrales de control de calidad de los laboratorios supervisores, para remitirlos al Laboratorio de Referencia Nacional.

Informe Trimestral de Control de Calidad de Baciloscopa (Anexo N 30) Es un informe complementario sobre el control de calidad de baciloscopas, que permite conocer trimestralmente la relacin de laboratorios locales que forman parte de la red bajo responsabilidad del laboratorio supervisor, los controles de calidad, las discordancias, los problemas identificados, las diferencias en la interpretacin de las baciloscopas y las acciones correctivas puestas en prctica en cada laboratorio con discordancias. Tambin sirve como base de datos para consolidar la cobertura anual del control de calidad de baciloscopas.

Cronograma de entrega de informacin de control de calidad de baciloscopas El Responsable del LRR de cada Direccin de Salud remite al LRNM en el INS, Ia informacin trimestral y anual, segn corresponda, de acuerdo al siguiente cronograma:

Primer trimestre: ltima semana del mes de mayo del mismo ao. Segundo trimestre: ltima semana del mes de agosto del mismo ao. Tercer trimestre: ltima semana del mes de noviembre del mismo ao. Cuarto trimestre: ltima semana del mes de febrero del Siguiente ao. Certificacin Los laboratorios que cumplan con el mnimo de cuatro controles en el ao calendario (una vez por trimestre), se hacen merecedores a un Certificado de Participacin en el procedimiento, renovable anualmente. Dicho certificado es expedido por el LRR del nivel de DISA/DIRESA. El Panel de lminas de baciloscopas Es responsabilidad del LRNM del INS y de los LRR, la preparacin de paneles de lminas para el CCE (10 lminas por panel con diferente densidad bacteriana), con una frecuencia de por lo menos 1 vez al ao. Muestreo por lotes de lminas de baciloscopas Es responsabilidad del LRNM del INS y de los LRR, y se implementar paulatinamente en la Red de Laboratorios,

procediendo con estudios pilotos, para el inicio y validacin del mismo.

El CCE de medios de cultivo es responsabilidad del LRNM del INS. Esta actividad tiene la finalidad evaluar la calidad de los medios de cultivo (caractersticas fsicas y la sensibilidad) preparados en los diferentes laboratorios de la red nacional. El LRNM del INS elabora a principio de cada ao, un Crograma Anual de CCE de Medios de Cultivo, el cual es distribuido a las diferentes laboratorios que preparan medios. Los laboratorios que incumplan con el

envo de los medios de cultivo en las fechas programadas, no ingresan al CCE. Esto es debido a que los lotes evaluados fuera de fecha no son comparables y por lo tanto no tienen validez estadstica. Los laboratorios que preparan medios de cultivo deben enviar al LRNM del INS, una muestra de 12 tubos de medio de cultivo de el lote cada vez que se prepare, consignando la informacin segn formulario del Anexo correspondiente. El LRNM del INS, realiza las siguientes actividades: Evaluacin de las caracterticas fisicas de los medios. Evaluacin microbiolgica. Anlisis estadstico. Elaboracin y envo del Informe de Resultados.

5.1

Control de calidad externo de la PSMA El LRNM del INS participa en Programas de Evaluacin Externa de la Calidad (PEEC) realizadas por laboratorios de referencia

supranacionales reconocidos por la OMS para PSMA de primera y segunda lnea. Los LRR validados por el INS que realizan PSMA de primera lnea, son evaluados por el LRNM del INS, mediante rondas de paneles codificados de cepas de referencia. La frecuencia de rondas de paneles debe realizarse siguiendo los siguientes criterios: Por lo menos una vez al ao para aquellos laboratorios que participan continuamente y califican con valores iguales o mayores al 90% de eficiencia para todas las drogas evaluadas. Para aquellos laboratorios que no califiquen con los valores antes mencionados, se deben implementar acciones correctivas

inmediatas y posteriormente participar en 2 rondas continuas por ao hasta alcanzar niveles satisfactorios de calificacin.

En el caso de personal recin designado capacitado se deben someter a 2 rondas continuas por ao hasta alcanzar niveles satisfactorios. 5.2 Envo del Informe Bacteriolgico y Control de Calidad de

Baciloscopias El responsable del LRR consolida Ios Informes Bacteriolgicos y de CCE de baciloscopas de su jurisdiccin y los remite al LRNM del INS para su consolidado nacional y anlisis correspondientes y eleva el Informe Nacional a la ESN-PCT del MINSA.

BIBLIOGRAFIA

Kent PT, Kubica GP. Public Health Mycobacteriology: a guide for the level III laboratory. Atlanta, GA, U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Diseases Prevention andControl, 1985.

Organizacin Mundial de la Salud. Manual de Bioseguridad en el Laboratorio. Ginebra 2005

Sequeira MD, Latini O, Lpez B, Smboli N, Barrera L. Garanta de Calidad de los Mtodos bacteriolgicos aplicados al Diagnstico y control del Tratamiento de Tuberculosis. ANLIS Dr.Carlos G. Malbrn INER E. Coni./ INEI. DOC. TEC. INER. DyR. N 10/03. Argentina 2003

Organizacin Mundial de la Salud. Servicios de Laboratorio en el Control de Tuberculosis.Parte III: Cultivo. WHO/TB/98.258

ANEXO N 29 MINISTERIO DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE TUBERCULOSIS

INFORME DE CONTROL DE CALIDAD DE BACILOSCOPIAS POR LABORATORIO Lminas Positivas Discordantes % N % N

Concordantes N

Total %

Concordantes N %

Lminas Negativas Discordantes N % N

Total %

Concordantes N %

Lminas Totales Discordantes N % N

Total %

CALIDAD DEL EXTENDIDO Y COLORACION N Total de lminas examinadas Calidad del Extendido Buena N % N Fina % N Gruesa % No Homogenea N % N Calidad de coloracin Buena % N Deficiente %

MESES

TOTALES OBSERVACIONES: Evaluacin A. Repetibilidad del resultado 99 - 100 % 95 - 98% Menor de 95% B. De Tecnologa 75 - 100 % 60 - 74% Menor de 60% % Bueno Regular Deficiente % Bueno Regular Deficiente

Fecha:

.././

Laboratorista supervisor:

ANEXO N 30 MINISTERIO DE SALUD

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE TUBERCULOSIS


INFORME TRIMESTRAL CONTROL DE CALIDAD DE BACILOSCOPIAS AO
DIRECCION DE SALUD:

Red de Salud: ______________________________________________ TRIMESTRE

LABORATORIOS 1. Laboratorios que hacen baciloscopias 2. Laboratorios requeridos para el envo de lminas 3. Laboraotrios con respuesta 4. Laboratorios con discordancias :

N : _____________ _____________

: _____________ _____________ : _____________ _____________

BK Positivos 5. BK (+) examinados 6. BK (+) concordantes 7. BK(+) discordantes

N : _____________ : _____________

: _____________ _____________ _____________ _________(%falsos positivos) N : _____________ : _____________ : _____________ _________(%falsos negativos) N : _____________ : _____________ : _____________ _____________ _____________ _____________ % %

BK Negativos 8. BK ( - ) examinados 9. BK( - ) concordantes 10. BK ( - ) discordantes

TOTAL BK 11. Total BK examinados 12. Total BK concordantes 13. Total BK discordantes

Fecha: .././. Sello y firma del responsable

6.

CONTROL REVISADO)

DE

INFECCIONES

BIOSEGURIDAD(CAPTULO

INTRODUCCION El control de infecciones en tuberculosis es el conjunto de medidas que define el establecimiento de salud con el objetivo de prevenir y controlar la transmisin del mycobacterium tuberculosis afn de evitar su transmisin en el personal de salud y los usuarios. La bioseguridad en el control de la tuberculosis es el conjunto de medidas preventivas que se establecen y son de cumplimiento obligatorio para proteger la salud y la seguridad del personal que trabaja en el laboratorio frente, a diferentes riesgos producidos por agentes biolgicos, fsicos y qumicos. Es responsabilidad de los Directores de las Direcciones Regionales y Direcciones de Salud, Redes de Salud, directores de hospitales, jefes de centros y puestos de salud garantizar las adecuadas condiciones de control de infecciones y bioseguridad en los establecimientos de salud, en relacin a los procedimientos en la atencin de pacientes con tuberculosis y el manejo de muestras y materiales contaminados en los laboratorios, para reducir al mnimo los riesgos. Al igual que Coordinar con los establecimientos de salud privados de su jurisdiccin que realizan diagnostico bacteriologico de la tuberculosis, para que implementen y aseguren las condiciones de control de infecciones y bioseguridad. El personal de salud que trabaja en la atencin de los pacientes con tuberculosis y en los laboratorios deber cumplir estrictamente con las normas de control de infecciones y bioseguridad, bajo su

responsabilidad. Y se debe Realizar el monitoreo de las condiciones de control de infecciones y bioseguridad en todas la instituciones de salud. OBJETIVOS

Reducir el riesgo pas

de infeccin por M. tuberculosis

entre el

personal de salud y los establecimientos hospitalarios del

Identificar los factores que afectan la contagiosidad de un paciente con tuberculosis. Conocer sobre las diferentes medidas de control de infeccin por M. tuberculosis Reconocer Los diferentes laboratorio CONTROL DE INFECCIONES EN TUBERCULOSIS Actualmente se reconocen tres tipos de medidas de control de la transmisin de la tuberculosis al interior de los establecimientos de salud: medidas de control administrativo medidas de control ambiental medidas de proteccin respiratoria, que adems son de primera, segunda y tercera prioridad. riesgos de transmisin dentro del

PRIORIDAD TIPO DE MEDIDA CONTROL ADMINISTRATIVO CONTROL AMBIENTAL

OBJETIVO Reducen la exposicin del

PRIMERA

trabajador de salud y de pacientes Reducen la concentracin de

SEGUNDA

ncleos de gotitas infecciosas Protege al personal de salud en

PROTECCION TERCERA RESPIRATORIA PERSONAL

reas donde la concentracin de ncleos de gotitas no puede ser reducida adecuadamente por las medidas anteriores

1. Medidas de control administrativo

Las medidas de control administrativas Tiene por objetivo disminuir la exposicin de los trabajadores y personas que asisten al establecimiento de salud al Mycobacterium tuberculosis. son las ms importantes de bajo costo, dado que las otras dos medidas por si solas no tienen impacto. Las principales medidas de control administrativo o de gestin son: El diagnstico precoz de personas con tuberculosis potencialmente infecciosas. La separacin o aislamiento inmediato de las personas con TB infecciosa. El inicio inmediato del tratamiento directamente supervisado. Evaluacin del riesgo de transmisin en el establecimiento.

Elaboracin de un plan de control de infecciones. En el primer nivel de atencin, La atencin ambulatoria de pacientes en lugares de alta incidencia de TB deber ir acompaada de la evaluacin, identificacin, diagnstico temprano y manejo adecuado de pacientes con TB. En estos lugares es importante: Realizar el triaje de pacientes con alta sospecha de TB: as por ejemplo, S.R, pacientes con otros sntomas sospechosos de TB como hemoptisis, baja de peso, etc., pacientes con riesgo elevado de TB como por ejemplo los pacientes con VIH. Recoleccin y entrega del esputo al laboratorio en forma oportuna. Adems, es importante que el personal de los laboratorios locales emita los resultados dentro de las 24 horas posteriores a la recoleccin de la muestra. Las reas de espera de pacientes ambulatorios deben ser abiertas y bien ventiladas evitando la presencia conjunta de pacientes con TB potencialmente infecciosos con otros pacientes sin tuberculosis, especialmente de aquellos con alto riesgo de enfermar, como por ejemplo los pacientes inmunocomprometidos (desnutridos, con VIH, pacientes con tratamiento

inmunosupresor, nios, y otros).

Evaluacin del

riesgo de transmisin de M. tuberculosis en los

establecimientos de salud

En todos los establecimientos de salud debe realizarse una evaluacin del riesgo del personal de salud, con respecto a la infeccin por M. tuberculosis, como primer paso para mejorar el control de infecciones por tuberculosis. Debe evaluarse el riesgo de transmisin de M. tuberculosis para el establecimiento y las reas en el establecimiento donde reciben atencin los pacientes tuberculosos (laboratorio, farmacia, salas de espera, etc.).

Esta evaluacin de riesgos debe considerar:

El nmero de pacientes con tuberculosis infecciosa atendidos por ao - en todo el establecimiento y en cada rea especfica

El tiempo que los pacientes con tuberculosis infecciosa se encuentran en el rea hospitalizados. Si se realizan en el rea procedimientos especiales ( recoleccin de esputo) que aumentan el nmero de partculas infecciosas.

Los resultados de esta evaluacin de riesgos orientarn la formulacin del plan de control de infecciones, dado que las intervenciones deben centrarse inicialmente en esas reas con mayor riesgo. Para posteriormente elaborar un Plan de

Control de Infecciones en el establecimiento, este documento deber detallar por escrito las medidas que se deben tomar en el establecimiento, siendo refrendado por el jefe del establecimiento. Debe incluir la identificacin de las reas o servicios de riesgo, recomendaciones especficas sobre las diferentes medidas de control de infecciones, las actividades de capacitacin del personal de salud en control de infeccin por tuberculosis.

El plan de control de infecciones debe incluir:

Identificacin de reas de riesgo Evaluacin de la tuberculosis entre el personal de salud (cuando sea factible) Evaluacin de la prevalencia de la infeccin por el VIH en la poblacin de

pacientes (cuando sea factible) Evaluacin de las necesidades de capacitacin del personal de salud Recomendaciones de medidas para el control de infecciones especficas para la zona Cronograma y presupuesto

Entrenamiento del personal de salud

El control de infecciones es eficaz slo si todas las personas que trabajan en un establecimiento comprenden la importancia de las polticas de control de infecciones y su funcin en la ejecucin. Como parte del adiestramiento, cada trabajador de salud debe recibir instruccin apropiada para su categora de trabajo. El entrenamiento debe realizarse la primera semana de iniciada su labor y

deben estar expuestos a educacin continua. El personal de salud que trabaja en las regiones debe recibir instruccin

interrumpida por lo menos una vez al ao en lo referente a:

conceptos bsicos de la transmisin y patogenia de M. tuberculosis; signos y sntomas de la tuberculosis; El mayor riesgo de tuberculosis en personas con infeccin por el VIH, y otras Enfermedades inmunosupresoras; la importancia del plan de control de infecciones y la responsabilidad que cada trabajador de salud tiene que ejecutar y mantener prcticas de control de infecciones para reducir el riesgo de la transmisin de M. tuberculosis los ambientes que tienen mayor riesgo de transmisin de M. tuberculosis medidas y prcticas de trabajo especficas para el control de infecciones que reducen la probabilidad de transmitir M. tuberculosis. Educacin de los pacientes

Se debe instruir a los pacientes con tos a cubrirse la boca y nariz con el pliegue del codo o con un papel con la finalidad de disminuir la posibilidad de diseminacin de los ncleos de gotitas

infecciosas.

Recoleccin de esputo

La obtencin de esputo siempre debe hacerse afuera (ambiente abierto) y lejos de otras personas, no en habitaciones pequeas como baos u otras reas cerradas. Cuando no es posible la recoleccin de esputo en el exterior, debe realizarse slo en reas bien ventiladas donde es bajo el riesgo de exposicin del personal de salud y otros pacientes.

Evaluacin

de

los

pacientes

presuntamente

tuberculosos

en

los

establecimientos de salud.

La evaluacin de pacientes ambulatorios y el manejo de pacientes tuberculosos potencialmente infecciosos es una medida importante para el control de la tuberculosis porque puede reducir potencialmente la exposicin del personal de salud y los pacientes hospitalizados a pacientes con tuberculosis infecciosa. Los puestos de salud, los consultorios, y los consultorios hospitalarios pueden desempear una funcin importante en el tratamiento ambulatorio de estos pacientes . Ambientes de atencin ambulatoria

Las reas de espera de pacientes deben ser abiertas y bien ventiladas; cuando las condiciones climticas lo permiten, se recomiendan albergues al aire libre con un techo para proteger a los pacientes del sol y la lluvia.

Se deben identificar pacientes que pueden tener tuberculosis infecciosa y enviarse a consultorios o reas de espera separadas.

debe evitarse la colocacin de pacientes tuberculosos potencialmente infecciosos en reas de espera con otros pacientes sin tuberculosis,

especialmente aquellos inmunocomprometidos (por ejemplo, SIDA) o pacientes peditricos.

personas con tos durante mayor a 3 semanas deben sospecharse de padecer tuberculosis.Si no puede establecerse un rea de espera separada para ellos, debe considerarse la prestacin de servicio prioritario acelerado a fin de disminuir el riesgo de exposicin para otros pacientes y el personal de salud. En otras palabras, estos pacientes deben trasladarse al principio de la cola para recibir atencin rpidamente y reducir el tiempo que otros pacientes estn expuestos a ellos

solo se debe permitir que ingrese un paciente por vez a la sala de examen a fin de disminuir la posibilidad de transmisin de M. tuberculosis a otros pacientes.

Ambientes en hospitales

En establecimientos referenciales para la atencin de personas con tuberculosis adems de las medidas anteriormente sealadas se deber: Aplicar pautas de separacin o de aislamiento hospitalario de personas con TB frotis positivo, TB MDR y personas con asociacin TB-VIH/SIDA. Supervisar el cumplimiento de las normas de aislamiento, evitando la

circulacin de las personas con TB frotis positivo fuera de sus habitaciones, colocar mascarilla quirrgica a la personas con tuberculosis cuando se tenga que trasladar al interior o exterior del establecimiento. Promover el tratamiento ambulatorio de la tuberculosis, ya que una de las formas ms eficaces para disminuir el riesgo de transmisin de la TB nosocomial es evitando en la medida de lo posible la hospitalizacin.

Una manera de evaluar la repercusin de prcticas en curso de control de infecciones es examinar los registros mdicos de una muestra de los pacientes tuberculosos atendidos en el establecimiento. La evaluacin de medidas de resultado luego puede utilizarse para identificar las reas que requieren mejoras.

Las medidas que pueden examinarse incluyen:

Intervalo temporal entre la sospecha de tuberculosis y la solicitud de esputo para frotis de BAAR

Intervalo temporal entre la solicitud y la recogida del esputo.

Intervalo temporal entre el examen del frotis y la presentacin de los resultados.

intervalo temporal entre la devolucin de los resultados del examen de laboratorio y el inicio del tratamiento.

Retrasos innecesarios en cualquiera de estos puntos puede incrementar la transmisin

2.

Medidas de control ambiental

Tienen por objetivo reducir la concentracin de ncleos de gotitas infecciosas. Existe una gran variedad de medidas de control ambiental entre ellas estn la ventilacin natural, la ventilacin mecnica y los complementos a la ventilacin como son la filtracin de aire y la luz ultravioleta. Ventilacin

Maximizar la ventilacin natural Es el mtodo ms sencillo y econmico (barato), busca eliminar y diluir el aire de las reas donde se encuentran las personas con tuberculosis. (lejos de personas sin TB sobre todo en Esto se puede realizar mediante la

zonas de clima clido).

apertura de las ventanas de reas de espera, salas de examen y salas de hospitalizacin, en caso que no existan o sean insuficientes debern instalarse ventanas u otras aberturas que se comuniquen con el exterior. Cuando existan ventiladores de techo es importante que las ventanas queden abiertas para diluir e intercambiar el aire. Una condicin mnima aceptable comprende aberturas en extremos opuestos de una habitacin (ventana-ventana, puerta-ventana)

Ventilacin Mecnica

Esta se debe usar en AERTs y en donde la ventilacin natural no es factible o es inadecuada. Entre los mecanismos que se utilizan figuran: Los ventiladores de ventana.

Sistemas de extraccin mecnica y los sistemas cerrados de filtracin y recirculacin, en estos casos deben tenerse en cuenta algunas consideraciones como: La potencia del equipo que asegure el ingreso del aire. La direccin del flujo de aire, debe ir desde un rea limpia pasando por el personal de salud, el paciente y el exterior. El rea por donde ingresa el aire debe encontrarse lejos del rea de extraccin para evitar el retorno del aire contaminado. Estos sistemas son costosos, requieren mantenimiento

permanente y deben evaluarse regularmente para asegurar su adecuado funcionamiento, para ello se puede usar la prueba de humo.

Mtodos complementarios En general son mtodos ms complejos y costosos e incluyen: Luz ultravioleta En pases de escasos recursos slo se recomienda en establecimientos referenciales y como radiacin continua de la capa superior del aire, sin embargo esto requiere una mezcla eficaz del aire. En reas de techos altos puede limitar su factibilidad y utilidad. En general una lmpara solo puede durar entre 7 a 14 meses, luego la radiacin disminuye rpidamente. Filtros HEPA

Generalmente son usados en ambientes pequeos y con un nmero limitado de pacientes, pueden ser fijas o porttiles adems de requerir un monitoreo constante y cuidadoso. 3. Medidas de Proteccin Respiratoria

Medidas de proteccin respiratoria personal Tiene por objetivo proteger al personal de salud como un complemento de las medidas de control administrativas y de control ambiental, sin sutituir a dichas medidas. El respirador indicado es de tipo N95 y brinda proteccin especfica contra microorganismos como Mycobacterium tuberculosis. Uso de respiradores por el personal de salud:

Los respiradores son un tipo especial de mscara que usualmente cuentan con una eficiencia de filtro de al menos 95% para partculas de 0.3 micras de dimetro. Son descartables pero pueden usarse varias veces si se conservan adecuadamente evitando la humedad, la tierra y el

aplastamiento. Deben guardarse en un lugar limpio y seco y de preferencia envueltos en una tela delgada y en una bolsa de papel. Un aspecto importante a tener en cuenta es que dichos respiradores deben colocarse ajustadamente a la cara de la persona evitando fugas en los bordes, siendo necesario realizar una prueba de ajuste del respirador. La prueba cualitativa de ajuste incluye el uso de un aerosol que puede probarse (Si el trabajador sanitario prueba el aerosol el respirador debe ajustarse (es decir, el gancho de la nariz) y probarse nuevamente. Si el trabajador sanitario no

pasa la prueba una segunda vez, debe probarse un respirador de tamao o marca diferente. Las barbas y el vello facial no permiten el sellado adecuado de los respiradores a la cara. Toda fuga entre la cara y la mscara es un punto de acceso potencial para ncleos de gotitas infecciosos.

En general los respiradores ES PARA EL USO DEL TRABAJADOR DE LA SALUD Y su indicacin es para reas de alto riesgo como: Salas de aislamiento para personas con TB MDR. Durante procedimientos que producen tos (por ejemplo durante la induccin de esputo). Sala de broncoscopa. Sala de autopsia. Sala de espirometra. Unidades de cuidados crticos. Durante la intervencin quirrgica en personas con tuberculosis potencialmente infecciosas.

Uso de mascarillas quirrgicas en los pacientes Las mascarillas quirrgicas tambin llamadas cubre bocas quirrgicas, DESCARTABLES, son de amplio uso en nuestro pas, sin embargo es importante recordar lo siguiente: Estas mascarillas lo que hacen es evitar la propagacin de los microorganismos de la persona que lo lleva puesto a otros mediante la captura de las partculas hmedas grandes cerca de la nariz y la boca. Dichas mascarillas quirrgicas, son de descarte diario y slo deben usarlas las personas con tuberculosis pulmonar BK positivo o con sospecha, durante su traslado desde salas de aislamiento a otros servicios u otras instituciones. NOTA: No proporcionan proteccin a la persona que las llevan puestas, contra la inhalacin de ncleos de gotitas infecciosos que estn en el aire.

BIBLIOGRAFIA

Smith PG, Moss AR. Epidemiology of tuberculosis. En: Bloom BR (ed.). Tuberculosis:pathogenesis, protection, and control. AMS Press 1994. Washington, DC.

Harries AD, Maher D, Nunn P. Practical and affordable measures for the protection of health care workers from tuberculosis in low-income countries. Bull World Health Organ 1997; 75:477-89.

Raviglione MC, Snider DE, Kochi A. Global epidemiology of tuberculosis: morbidity and mortality of a worldwide epidemic. J Am Med Assoc 1995; 273:220-22.

Sepkowitz KA. Tuberculosis and the health care worker: a historical perspective. Ann Intern Med 1994; 120:71-79.

Do AN, Limpakarnjarat W, Uthaivoravit PLF, et al. Increased risk of Mycobacterium tuberculosis infection related to the occupational exposures of health care workers in Chiang Rai, Thailand. Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3:377-81.

Blumberg HM, Watkins DL, Berschling JD, et al. Preventing nosocomial transmission of tuberculosis. Ann Intern Med 1995; 122:658-63.

Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care facilities, 1994. Morb Mortal Wkly Rep 1994; 43(RR13):1-132.

Maloney SA, Pearson ML, Gordon MT, Del Castillo R, Boyle JF, Jarvis WR. Efficacy of control measures in preventing nosocomial transmission of multidrug-resistant tuberculosis in patients and health care workers. Ann Intern Med 1995; 122:90-5.

Wenger PR, Otten J, Breeden A, Orfas D, Beck-Sague CM, Jarvis WR. Control of nosocomial transmission of multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis among healthcare workers and HIV-infected patients. Lancet 1995; 345:235-40.

Centros de Control y Prevencin de Enfermedades. Normas para la prevencin de la transmisin de Mycobacterium tuberculosis en

establecimientos de asistencia sanitaria, 1994. Morb Mortal Wkly Rep 1994; 43(RR13):1-132

Pablos-Mendez A, Raviglione MC, Laszlo A, et al. Global surveillance for antituberculosisdrug resistance, 1994-1997. N Engl J Med 1998; 338:16419.

Ritacco V, Di Lonardo M, Reniero A, et al. Nosocomial spread of human immunodeficiency virus-related multidrug-resistant tuberculosis in Buenos Aires. J Infect Dis 1997; 176:637-42.

Brooks SM, Lassiter NL,Young EC. A pilot study concerning the infection risk of sputum positivetuberculous on chemotherapy. Am Rev Respir Dis 1973; 108:799-804.

World Health Organization. Communicable Diseases Prevention and Control. Laboratory Services in Tuberculosis Control. Edition 1. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 1998.

Rieder HL, Chonde TM, Myking H, Urbanczik R, Laszlo A, Kim SJ, et al. The Public health service national tuberculosis reference laboratory and the national laboratory network. Minimum requirements, role and operation in a low-income country. Edition 1. Paris: International Union Against

Tuberculosis and Lung Disease, 1998.

Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care facilities, 1994. Morb Mortal Wkly Rep 1994; 43(RR13):1-132.

NIOSH. Criteria for a recommended standard in occupational exposure to ultraviolet radiation.Cincinnati, Ohio: USDHEW, PHS, NIOSH. DHEW (NIOSH) Publication No. 73-11009.

Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care facilities, 1994. Morb Mortal Wkly Rep 1994; 43(RR13):1-132.

NIOSH. Protect yourself against tuberculosis A respiratory protection guide for health care workers. Cincinnati, Ohio: USDHHS, PHS, CDC, NIOSH. DHHS (NIOSH) publication No. 96-102.

NIOSH. Guide to the selection and use of particulate respirators certified under 42CFR84. Cincinnati, OhioL USDMMS, PHS, NIOSH. DHHS (NIOSH) publication No.96-101.

Adal KA, Anglim AM, Palumbo L, Titus MG, Coyner BJ, Farr BM. The use of high-efficiency airfilter respirators to protect hospital workers from tuberculosis. A cost-effectiveness analysis. N Engl J Med 1994; 331:16973.

BIOSEGURIDAD EN LOS LABORATORIOS DE MICOBACTERIAS(CAPTULO REVISADO) Objetivos:

Reconocer cules son los riesgos de transmisin del M. tuberculosis en el laboratorio Describir las recomendaciones para casos de accidentes o situaciones riesgosas en el laboratorio.

Introduccin Aunque el personal de laboratorio muchas veces no tiene contacto con pacientes con TB, puede tener un mayor riesgo de infectarse si no toman las precauciones necesarias durante ciertos procedimientos o si los equipos no son bien mantenidos. Se ha demostrado que el riesgo de infeccin de TB puede ser de tres a cinco veces ms alto en el personal de laboratorio, comparado con el personal administrativo. La cantidad de bacilos del M. tuberculosis requeridos para iniciar una infeccin es baja. Las partculas infecciosas en el laboratorio generalmente son producidas por procedimientos que generan aerosoles. Por lo tanto, es importante conocer las precauciones necesarias para evitar la generacin de aerosoles para as evitar la infeccin con TB.

El trmino contencin se utiliza para describir mtodos seguros para manejar

materiales infecciosos en los laboratorios donde son manipulados y/o conservados. El objetivo de la contencin es reducir o eliminar la exposicin del personal de laboratorio u otras personas y del medio ambiente externo a agentes potencialmente peligrosos. 1. Contencin primaria: es la proteccin del personal y de ambientes del laboratorio, de la exposicin a agentes infecciosos o productos qumicos o fsicos de riesgo mediante buenas tcnicas microbiolgicas y el uso de equipos de seguridad adecuados. Las barreras de contencin primaria son: Equipos de proteccin personal (EEP), tales como batas y mandiles de manga larga, guantes, respiradores, entre otros. Cabinas de seguridad biolgica (CSB). Buenas Tcnicas Microbiolgicas. Inmunizacin (vacunacin). Equipos de seguridad

Los equipos de seguridad incluyen cabinas de bioseguridad clase II, recipientes cerrados y otros controles de ingeniera destinados a disminuir las exposiciones a materiales biolgicos peligrosos. La cabina de bioseguridad clase II es el dispositivo principal utilizado para proporcionar contencin de salpicaduras o aerosoles infecciosos

generados por diversos procedimientos microbiolgicos. Este equipo ofrece mayor nivel de proteccin posible para el personal y el medio ambiente. Los equipos de seguridad tambin incluyen elementos de proteccin personal tales como guantes, batas, respiradores, anteojos, zapatos, botas, entre otros.

2. Contencin secundaria: Es la combinacin entre las caractersticas del diseo de la edificacin y las prcticas operacionales. La magnitud de la contencin secundaria depende del tipo de agente infeccioso que se manipule en el laboratorio. Dentro de ellas se incluyen la separacin de las zonas de acceso del pblico, los sistemas de descontaminacin (autoclaves), el filtrado del aire de salida al exterior del laboratorio, el flujo de aire unidireccional, entre otros.

Procedimiento tcnico Medidas de bioseguridad


Baciloscopa Cultivo Tipificacin PSMA/

El lugar de trabajo se encuentra separado de toda actividad que se No desarrolle en el mismo laboratorio El aire introducido y extrado del lugar de trabajo se filtra mediante la utilizacin de filtros de alta eficacia No para partculas en el aire (HEPA) o de forma similar Slo se permite el acceso al personal designado El laboratorio donde se realiza los procedimientos desinfectarse Procedimientos especficos El lugar de trabajo se mantiene con una presin negativa respecto a la No presin atmosfrica Control eficiente de vectores, por S S No de desinfeccin S S de TB debe No No No Aconseja ble S No S, para S S

la salida de aire

Aconseja ble

Aconseja ble S

ejemplo, roedores e insectos Superficies impermeables al agua y de fcil limpieza Mesa de trabajo Mesa de trabajo y piso Mesa de trabajo, paredes y piso S

Superficies

resistentes

cidos,

lcalis, disolventes y desinfectantes Almacenamiento de seguridad para agentes biolgicos Se instala una o ventanilla un de

observacin

dispositivo Aconseja

Aconseja ble

alternativo en las zonas de manera ble que se pueda ver a sus ocupantes Laboratorio con equipo propio No

Aconseja ble

El material biolgico, debe manejarse en una cabina de seguridad u otra No contencin apropiada S S

Diseo y construccin de instalaciones

El diseo y la construccin de las instalaciones contribuyen a la proteccin de quienes trabajan en el laboratorio, proporcionan una barrera para proteger a las personas que se encuentran fuera del laboratorio y protegen a las personas de la comunidad de agentes infecciosos liberados accidentalmente del laboratorio que pueden ser

Prcticas y tcnicas de laboratorio

El elemento ms importante de la contencin es el cumplimiento estricto de las prcticas y tcnicas microbiolgicas estndar. El personal que trabaja con agentes infecciosos debe conocer los riesgos potenciales, estar capacitados y ser expertos en las prcticas y tcnicas requeridas para manipular dichos materiales en forma segura. El jefe de laboratorio es responsable de brindar u organizar la capacitacin adecuada del personal. Cada laboratorio est obligado a adoptar un manual de operaciones o de bioseguridad que identifique los riesgos que se pueden encontrar o puedan producirse y que especifique las prcticas y procedimientos destinados a disminuir o eliminar las exposiciones a estos riesgos. Se debe alertar al personal y exigir que cumpla las prcticas y procedimientos requeridos. El personal, las prcticas de seguridad y las tcnicas de laboratorio tienen que complementarse con un diseo y construccin de instalacines y caractersticas de ingeniera, equipos de seguridad en los ambientes de trabajo.

Precauciones y Seguridad

Las precauciones en laboratorios de micobacterias deben incluir medidas para:

Minimizar la produccin y la dispersin de aerosoles y partculas infecciosas.

Prevenir la inhalacin de partculas infecciosas. Prevenir la infeccin por inoculacin o ingestin accidental.

La seguridad en el laboratorio debe empezar con medidas de orden administrativo. Es una responsabilidad administrativa asegurar que el personal del laboratorio est:

Capacitado en procedimientos seguros de laboratorio.


Informado sobre tcnicas especialmente peligrosas que requieren cuidados mayores.

Provisto del equipo y barreras adecuadas para su proteccin. Preparado para responder de forma rpida a accidentes de laboratorio. examinados regularmente por personal mdico.
Los procedimientos peligrosos pueden clasificarse segn la va de ingreso al cuerpo de las partculas infecciosas: inhalacin, ingestin e inoculacin.

La recoleccin de esputo, es el acto que produce la ms alta posibilidad de transmisin del M. tuberculosis, debe realizarse fuera del laboratorio, de preferencia al aire libre y alejado de otros pacientes o personal. Si es posible, se debe utilizar una ventanilla para recibir las muestras de esputo. Entre los procedimientos que pueden presentar riesgo de inhalacin de partculas infecciosas se encuentran:

Al abrir envases y/o muestras clnicas o suspensiones bacilares La decontaminacin de muestras para cultivo. La centrifugacin de muestras. El pipeteo.
Si se usa o no la centrifugacin de especmenes depende del mtodo de decontaminacin de muestras utilizado. Si la centrifugacin de especmenes no se realiza adecuadamente, puede generar un riesgo de inhalacin de

partculas infecciosas. El pipeteo tambin es un procedimiento peligroso cuando se realiza con la boca, ya que se puede accidentalmente ingerir la muestra. Los accidentes punzo cortantes, ya sea con agujas o vidrios rotos, tambin pueden ser una forma de infeccin por inoculacin.

Practicas Operativas

Del ambiente y la infraestructura de los laboratorios

La unin de la pared con el piso debe terminar en forma cncava para facilitar la limpieza. As mismo, el uso de material lavable en los revestimientos. Los laboratorios debern tener un lavamanos y

contar con

extinguidores contra incendios ubicados en lugares estratgicos para su uso.

Acceso limitado al laboratorio

El acceso del personal ajeno al laboratorio debe estar limitado, independiente del nivel del laboratorio. Los smbolos de bioseguridad deben colocarse cerca de todas las puertas del laboratorio. Todos los laboratorios deben quedar cerrados con llave fuera de horas de trabajo. Adems las congeladoras y refrigeradoras ubicadas en los corredores deben quedar cerradas con llave.

Personal de laboratorio

Anualmente el personal de laboratorio deber pasar por un examen mdico radiolgico. El personal de laboratorio debe mantener las uas cortas. Antes de ingresar al laboratorio a manipular material infeccioso deber quitarse las sortijas, relojes, pulseras, brazaletes, aretes, collares, y otros. En el laboratorio est terminantemente prohibido comer, beber, fumar, guardar alimentos, utensilios de cocina, aplicarse cosmticos y otros. Est terminantemente prohibido colocar o guardar bebidas o alimentos en las refrigeradoras y estufas del laboratorio. Mientras se procesan las muestras debe evitarse sacar las manos de la cabina, para realizar otra actividad. Est estrictamente prohibido pipetear con la boca. Deben utilizarse pipetiadores ya sean manuales o automaticos. El personal que usa cabello largo deber mantenerlo amarrado hacia atrs y utilizar gorro. Las manos deben lavarse por lo menos durante un minuto con jabn germicida (lquido o en barras) despus de manipular material infeccioso y antes de salir del laboratorio y secarse con toallas descartables o personales. El lavado frecuente de las manos es uno de los procedimientos ms eficaces para evitar las infecciones adquiridas en el laboratorio. Del Vestuario del personal

El personal antes de ingresar al laboratorio a procesar muestras debe ponerse la bata protectora de manga larga cerrada por detrs, gorros,

respiradores N95 y guantes quirrgicos descartables. El personal de laboratorio se debe cambiar los guantes cuando se contaminan por derrames o salpicaduras con material infeccioso; no se debe utilizar guantes fuera del laboratorio. No se debe coger el telfono ni abrir las puertas con guantes utilizados en el procesamiento de material infeccioso. El personal de laboratorio se debe lavar las manos inmediatamente despus de haberse quitado los guantes. Despus de terminar el trabajo estas ropas deben quitarse y dejarlas en el laboratorio al salir. Toda la ropa protectora debe desecharse en el laboratorio, lavarse en la institucin y nunca debe llevarse a la casa. Usar zapatos cerrados, para protegerse de eventuales derrames de cidos o material infeccioso. As mismo, deben evitarse los zapatos con tacones altos en el laboratorio. No se deber guardar la ropa limpia para uso diario, en los ambientes de trabajo del laboratorio. Esta debe guardarse en roperos personales o ambientes para ropa limpia. Limpieza de los pisos, mesas de trabajo y cabinas de bioseguridad El personal de limpieza del establecimiento deber ser capacitado y supervisado en el correcto aseo de pisos, paredes y ventanas. El personal de laboratorio responsable de la realizacin de los procedimientos deber realizar la limpieza de las mesas de trabajo con un desinfectante apropiado. Una dilucin de 1:100 (1%) de hipoclorito de sodio (leja) en agua es un desinfectante general efectivo. Se puede usar para limpiar las superficies de las mesas y cabinas de bioseguridad al terminar el trabajo. Una dilucin de 1.10 (10%) de leja es corrosiva y deteriora el acero inoxidable. La solucin de fenol al 5% en agua es uno de los desinfectantes efectivos para M. tuberculosis, en especial para limpieza de mesas de trabajo.

Los pisos de los laboratorios debern limpiarse todos los das con soluciones desinfectantes al final de la jornada de trabajo utilizando un trapeador. Nunca barrer el piso en seco ni encerar. El material de limpieza (baldes, escobillas, trapeadores, otros) deben ser para uso exclusivo del laboratorio, stos no se guardan dentro del laboratorio, deben hacerlo en un ambiente de depsito exclusivo para el material de limpieza de laboratorio. Las soluciones desinfectantes deben prepararse diariamente, no deben guardarse porque pierden su accin germicida.

Manejo de desechos

Todos los desechos, tales como tubos, placas, muestras clnicas y otros materiales contaminados deben colocarse en recipientes disponibles en el laboratorio. Utilizar cajas especiales (guardianes) para desechar objetos corto-punzantes o afilados para reducir los riesgos. Evitar la sobrecarga de estos recipientes de desechos que deben ser cuidadosamente transportados al ambiente donde se encuentra el autoclave. El procedimiento ideal antes de la eliminacin de envases de plstico de esputo es mediante la esterilizacin en autoclave, donde no se disponen del autoclave los envases deben desinfectarse agregando fenol al 5% o hipoclorito de sodio (leja) al 10% cantidad suficiente para cubrir totalmente la muestra y dejar actuar por lo menos 1 hora, luego enterrar en fosas especialmente preparadas para estos fines. La finalidad de todos estos procedimientos es evitar el reciclaje de los envases de esputo por

recicladores de desechos slidos. La adecuada eliminacin del material contaminado del laboratorio es responsabilidad del personal a cargo del procesamiento de las muestras. Los recipientes (ej. tacho de basura) debern contener bolsas plsticas de color rojo para desechar el material orgnico contaminado. Las pipetas usadas debern ser sumergidas en un recipiente que contenga solucin desinfectante adecuada por Ej. Fenol al 5%, posteriormente esterilizar en autoclave.

Conservacin, derivacin y transporte de muestras En distancias cortas, la conservacin y el transporte terrestre de los envases de plstico que contienen las muestras de esputo para baciloscopia o cultivo, deber efectuarse en porta envases especiales (de metal plstico) para evitar derrames y facilitar la viabilidad de la mycobacteria; de preferencia conservar en cadena de fro (temperatura de refrigeracin, ms no de congelacin 4 grados centgrados) Las solicitudes de investigacin bcteriolgica deben adjuntarse en sobres aparte. REMISION DE CULTIVOS

Los cultivos positivos contienen muy alto nmero de bacilos vivos patgenos y por lo tanto su transporte genera muy alto riesgo, mucho mayor que el inherente al transporte de muestras. El riesgo se complica cuando se movilizan cultivos de bacilos que son resistentes a las drogas. Sin embargo es posible hacerlo en forma segura si se toman todas las precauciones para no exponer a las personas que los transporten (personal de salud, de las empresas de correo o transporte) y a quienes los reciban.

Acondicionar los tubos a enviar con triple envase, de la siguiente forma: Asegurar el rtulo y el cierre hermtico de latapa del tubo que contiene el aislamiento (cultivopositivo), colocar una cinta adhesiva alrededor de la tapa. Es el primer envase. Envolver cada tubo con material que amortige y pueda absorber todo el contenido del tubo en caso de accidente en trnsito, puede ser una capa de algodn de 2 cm. de espesor. Colocar el tubo as protegido dentro de un segundo envase. Debe ser rgido, impermeable, con cierre hermtico y resistente a golpes y presin de gran intensidad. Puede colocarse ms de un tubo dentro del segundo envase asegurando que no haya contacto entre ellos. Colocar los formularios de solicitud de prueba de identificacin/ sensibilidad dentro de una bolsa plstica. Ubicar el segundo envase conteniendo el/los tubos y las solicitudes dentro de un tercer en vase. Puede ser de plstico, fibra corrugada, Cartn duro, madera u otro material de alta resistencia. Las normas internacionales requieren que este material resista una presin de 95 kilos/Paquete ( aproximadamente 1 kg cada cm2) La tercera caja debe estar identificada con una etiqueta bien visible y clara que tenga El rtulo Riesgo Biolgico. Una flecha que indique el sentido en el que debe mantenerse la posicin de la caja para que los tubos queden en posicin vertical con la boca hacia arriba.

Nombre de la institucin y del responsable que realiza el envo, direccin, nmero de telfono/fax. Nombre del profesional al que se enva el material, domicilio, nmero de telfono (y Fax) del laboratorio de referencia.

Entregar el material a personal entrenado para transportarlo y para actuar en caso de accidente.

Anunciar por telfono al laboratorio de referencia el envo y comprobar que arribe segn lo esperado.

El personal del Laboratorio de Referencia desempaquetar los aislamientos en cabina de seguridad biolgica y proceder a autoclavar todo el material recibido en el caso en que se hubiera producido algn accidente Procesamiento de las muestras

Cuando se realiza una prueba, sta debe realizarse de manera cuidadosa de acuerdo a las normas tcnicas vigentes para minimizar las salpicaduras, derrames o la formacin de aerosoles.

Mientras se procesan las muestras, debe restringirse la circulacin del personal de laboratorio en el rea. Debern mantenerse cerradas las ventanas y puertas del ambiente. El trmino de trabajo debern abrirse para la ventilacin natural del laboratorio.

Se deber tener especial cuidado para no producir aerosoles al destapar los envases, centrifugar muestras, preparar frotis, abrir los tubos, transferir cultivos para preparar las suspensiones bacterianas, hacer diluciones bacterianas para la prueba de sensibilidad.

Los procedimientos que implican alto riesgo como la preparacin de suspensiones bacterianas y las diluciones debern ser procesados en

la cabina de bioseguridad clase II.

Cabinas de Bioseguridad

Las cabinas de bioseguridad son equipos que brindan una barrera de contencin para trabajar en forma segura con agentes infecciosos. Tambin se les denomina cabinas de flujo laminar. Dependiendo de su diseo y clasificacin pueden proteger al trabajador, medio ambiente y/ o al producto. Pueden ser diseadas para mantener un rea libre de partculas o probables contaminantes. Esta proteccin se logra combinando elementos electromecnicos y procesos fsicos que impulsan el aire a travs de unos filtros especiales que tienen una eficiencia de 99.97% en la retencin de partculas de 0.3 m. Clasificacin

Las cabinas de bioseguridad se clasifican en Clase I, Clase II y Clase III.

Clase I: sta protege al operador y al ambiente de trabajo de exposicin a


aerosoles al jalar el aire hacia dentro de la cabina. Este tipo de cabina no protege a la muestra. Generalmente, el aire es expulsado hacia fuera de la habitacin o se filtra y luego se devuelve a la habitacin. La velocidad del aire hacia adentro de la cabina debe ser aproximadamente 0.35-0.45 m/s. Clase II: Esta protege al operador, al ambiente y a la muestra de la contaminacin. Estas cabinas pueden ser a su vez de tipo A, B1, B2 y B3. Las Cabinas de tipo A reciclan el aire dentro del laboratorio, mientras que las cabinas de tipo B extraen el aire hacia el exterior a travs de un ducto. En general esta clase de cabina tiene dos rejillas que succionan el aire y dos filtros HEPA. Descontaminacin de derrames de muestras de esputo Se recomienda los siguientes procedimientos para la descontaminacin

de derrames: Evacuar al personal de laboratorio y aislar el rea para prevenir el ingreso de personas ajenas. Usar guantes, bata, zapatos con protector y respirador para actuar frente al accidente. Saturar el papel o toalla absorbente con solucin acuosa de fenol al 5%. Colocar las toallas empapadas en desinfectante sobre el rea donde se produjo el derrame y dejar actuar por lo menos 30 minutos antes de retirar y eliminar. Limpiar el rea con desinfectante y dejar secar. Poner todos los materiales desechables utilizados para la

descontaminacin del derrame dentro de un recipiente para riesgos biolgicos. Manipular el material de la misma forma que otros desperdicios infecciosos. Cuando se producen heridas por cortes o pinchazos con agujas o cristales rotos y existe la posibilidad de que stos estn contaminados se deber lavar rpidamente el rea afectada con jabn desinfectante y agua durante 15 minutos. En caso de un accidente en una centrfuga en el cual no se hayan utilizado portadores de seguridad, se debe avisar inmediatamente al resto del personal del rea para evacuar y sta deber aislarse para evitar ingreso de otras personas. Todos los accidentes o incidentes raros debern notificarse

inmediatamente al jefe del laboratorio. Se har el informe por escrito se deber realizar una evaluacin de la ocurrencia a fin de evitar que se

vuelva a repetir, as como el seguimiento y tratamiento de ser necesario. Manejo de situaciones de emergencia en el laboratorio de micobacterias

Cualquier laboratorio puede tener un accidente y todo el personal debe saber que hacer en caso de una emergencia. Estas situaciones pueden presentarse en laboratorios de diferentes niveles de atencin. Por ejemplo, en laboratorios del primer nivel de atencin en donde solo se procesan baciloscopas, una situacin de emergencia es el derrame de cidos usados en la preparacin del alcohol cido. En laboratorios de nivel intermedio, en donde se procesan cultivos del M. tuberculosis, se puede romper uno de los tubos que contienen cepas. Para neutralizar estos riesgos se deben seguir algunas recomendaciones:

En derrames que involucran al M. tuberculosis se deber:

Evacuar el rea de trabajo inmediatamente; Apagar los sistemas de ventilacin mecnica; Reportar el accidente al jefe del laboratorio; Evaluar el riesgo y definir la forma ms adecuada para la limpieza y desinfeccin del rea.

La limpieza del derrame deber realizarse con un desinfectante adecuado (fenol). Al producirse el derrame sobre una superficie se deber cubrir el material derramado con un papel absorbente mojado con fenol. Dejar actuar por un tiempo no menor a los 30 minutos antes de desechar dicho papel. El personal responsable de la limpieza deber usar proteccin respiratoria (respirador N95). Evaluacin mdica del personal.

En derrames de cidos durante la preparacin de reactivos para la coloracin:

En caso de haber salpicado dicha sustancia en la ropa del trabajador, retirarla de inmediato; Lavado inmediato con agua a chorro Evacuar el rea en caso de producirse aerosoles de forma importante Cubrir el derrame con arena u otro material absorbente.

Funcionamiento defectuoso de la cabina de bioseguridad:

En caso de notar un funcionamiento defectuoso de la cabina de bioseguridad se deber detener el procesamiento de muestras Comunicar la situacin al jefe del laboratorio. Mantenimiento de la cabina de bioseguridad por personal tcnico.

BIBLIOGRAFIA

Reid DP. Incidence of tuberculosis among workers in medical laboratories. Br Med J 1957; 2: 10-14. Harrington

JM,

Shannon

HS.

Incidence of

tuberculosis,

hepatitis,

brucellosis, and shigellosis in British medical laboratory workers. Br Med J 1976; 1 : 759-62. Pike RM. Laboratory-associated infections: summary and analysis of 3921 cases. Health Lab Sci 1976; 13; 105-14.

Wells WF. Airborne contagion and air hygiene. An ecological study of droplet infection. Cambridge (MA): Harvard University Press; 1955.

Cabinas de seguridad biolgica: uso, desinfeccin y mantenimiento. Washington, D.C.: OPS, 2002 HSP/HSE. Primera Edicin Agosto 2002.

MANUAL

PARA

EL

DIAGNSTICO

BACTERIOLGICO

DE

LA

TUBERCULOSIS

NORMAS Y GUA TCNICAS OMS 2008

7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS El tratamiento se basa en diversos regmenes de terapia combinada (varios medicamentos) de corta duracin formulados en los decenios de 1970 y 1980(1, 2), y que han ido mejorando en el transcurso de los aos, teniendo en cuenta tres propiedades fundamentales de los medicamentos antituberculosis(1, 3): capacidad bactericida, capacidad esterilizante y capacidad de prevenir la resistencia. La Isoniazida(2) y la Rifampicina(2) son consideradas como el Ncleo Bsico del tratamiento antituberculoso a la que se agreg posteriormente la Pirazinamida; todas ellas pueden eliminar el bacilo de la TB (Mycobacterium tuberculosis) en cualquier localizacin, a nivel intracelular y extracelular.

El tratamiento farmacolgico considera dos fases: PRIMERA FASE(2, 4) de induccin o bactericida: de administracin diaria, sirve para reducir rpidamente la poblacin bacilar de crecimiento y multiplicacin rpida y para prevenir la resistencia y con ello el fracaso. SEGUNDA FASE(2, 4) de mantenimiento o esterilizante: de administracin intermitente. Incluye menor nmero de medicamentos, suficientes para conseguir la eliminacin de los bacilos persistentes y evitar as las recadas. En todos los pacientes es obligatoria la observacin directa de la toma de medicamentos(5), con la que se obtiene la mayor posibilidad de curacin y menos riesgo de resistencia y fracaso al tratamiento. En investigaciones mdicas de aos anteriores demostraron que cuando se brinda tratamiento autoadministrado (no observado por el personal de salud) los enfermos no cumplen estrictamente la toma de todos los medicamentos y por tanto se incrementa el riesgo de fracaso y muerte, con transmisin de TB resistente a antibiticos.

7.1. Fundamentos del tratamiento farmacolgico


El tratamiento farmacolgico acortado ha demostrado ser la intervencin sanitaria ms eficaz en el control de la tuberculosis, teniendo en consideracin los siguientes fundamentos bsicos(2): Tratamientos con asociacin de medicamentos (terapia combinada) de alta eficacia que prevenga la seleccin de bacilos resistentes, evitando as los fracasos de tratamiento. Tiempo suficiente de tratamiento, con un nmero de tomas que asegure el mnimo porcentaje de recadas. Reacciones adversas mnimas Administracin de medicamentos en boca DIRECTAMENTE OBSERVADO(6) por el personal de salud durante la ingesta del medicamento y que garantice la adherencia y con ello el cumplimiento de la terapia.

7.2 Medicamentos Antituberculosis de Primera Lnea(4)


Los medicamentos de primera lnea se utilizan en pacientes nuevos, recadas y abandonos, son altamente eficaces y de buena tolerancia para el paciente.

Caractersticas clnico farmacolgicas de los medicamentos de primera lnea.

FARMACO

ACTIVIDAD CONTRA TB Bactericida

ABSORCION

METABOLISMO

EXCRECION

Rifampicina ( R)*

Absorcin Retardada por alimentos

Heptico

Mayor parte en heces. 20-30% por

rin. Isoniazida (H)* Pirazinamida (Z)* Etambutol (E)* Estreptomicina (S)* Bacteriosttico (bactericida a altas dosis) Bactericida Bactericida Efecto de alimentos en biodisponibilidad es mnimo. Efecto de alimentos en biodisponibilidad es mnimo. Parenteral Heptico 70% por rin. Altamente bactericida Mejor absorcin ayunas en Heptico Renal

Renal y heptico

80% por rin.

Distribucin amplia en tejidos y lquidos corporales

50-60% rin pequea cantidad bilis

por y por

* Siglas oficiales de los medicamentos en el PER y recomendadas por la OMS.

7.3 Medicamentos Antituberculosos de Segunda Lnea(4)


Los medicamentos de segunda lnea se utilizan generalmente en pacientes con tuberculosis resistente a antibiticos. Son menos eficaces y de menor tolerancia para el paciente, excepto las quinolonas.

Caractersticas clnico farmacolgicas de los medicamentos de segunda lnea.

MEDICAMENTO

ACTIVIDAD CONTRA TB Bactericida

ABSORCION

METABOLISMO

EXCRECI ON Renal

Kanamicina (Kn)* Capreomicina (Cm)* Ethionamida (Eth)*

Parenteral

Distribucin amplia en tejidos y lquidos corporales Distribucin amplia en tejidos y lquidos corporales Heptico

Bactericida

Parenteral

Renal

Dbilmente bactericida

Absorcin enteral

Renal

Bactericida Ciprofloxacino (Cx)*

Efecto de alimentos en biodisponibilidad es mnimo. Sin embargo su absorcin se reduce en presencia de alimentos con alto contenido de calcio (lcteos) y otros iones Su absorcin es casi total tras la administracin oral y no se ve afectada por la ingesta de alimentos

Heptico

80% Renal

Moxifloxacino (Mx)*

Altamente Bactericida

Heptico

Bilis Renal

incluidos lcteos.

Cicloserina (Cs)*

Bacteriosttica

Oral.

Muy buena penetracin en el Sistema Nervioso Central Heptico

Renal

Acido paraminosaliclico (Pas)*

Bacteriostatica

60-65% absorcin oral

Renal

* Siglas oficiales de los medicamentos en el PER.

ETHIONAMIDA (Eth) (4)


La administracin de Eth debe iniciarse con 250 mg/da va oral en una sola toma durante 6 das y luego incrementarse otros 250 mg cada 6 das hasta completar la dosis programada para el peso corporal. A partir de la dosis de 500 mg, se deber fraccionar la dosis en dos tomas (con un intervalo de 8 horas).

SEMANAS Primera Segunda Tercera Cuarta

DOSIS 250 mg (1 tableta) 500 mg (2 tabletas) 750 mg (3 tabletas) 1000 mg (4 tabletas)

FRECUENCIA POR DIA 1 toma Fraccionar en dos tomas Fraccionar en dos tomas Fraccionar en dos tomas

Cuando las dosis sean mayores de 750 mg los controles mdicos deben ser ms frecuentes.

DOSIFICACIN PRCTICA SEGN EL PESO CORPORAL:


o Menos de 50 Kg. Peso o Entre 50 y 70 Kg. Peso o Ms de 70 Kg. Peso = 500 mg/da = 750 mg/da = 1000 mg/da

CICLOSERINA (Cs)(4)
La administracin de Cs debe iniciarse con 250 mg/da va oral en una sola toma durante 6 das y luego incrementarse otros 250 mg cada 6 das hasta completar la dosis programada para el peso corporal. A partir de la dosis de 500 mg, se deber fraccionar la dosis en dos tomas (con un intervalo de 8 horas). SEMANAS Primera Segunda DOSIS 250 mg (1 cpsula) 500 mg (2 cpsulas) FRECUENCIA POR DIA 1 toma Fraccionar en dos tomas

Tercera Cuarta

750 mg (3 cpsulas) 1000 mg(4 cpsulas)

Fraccionar en dos tomas Fraccionar en dos tomas

Cuando las dosis sean mayores de 750 mg los controles mdicos deben ser ms frecuentes.

DOSIFICACIN PRCTICA SEGN EL PESO CORPORAL:


o Menos de 50 Kg. Peso o Entre 50 y 70 Kg. Peso o Ms de 70 Kg. Peso = 500 mg/da = 750 mg/da =1000 mg/da

Todo paciente que recibe Cs debe recibir adicionalmente 50 mg de Piridoxina va oral por cada 250 mg de Cicloserina.

ACIDO PARAAMINOSALICLICO (PAS)(4)


PRESENTACIN Y DOSIS
SACHET (SOBRE) 4gm GRANULADO 1MEDIDA=6.6mg GRANULADO 1MEDIDA=5.2mg

PESO

FRECUENCIA

33-49 Kg. 50-70 Kg. > 70 Kg.

6 gm por da* 8 gm por da 8 gm por da

6. 6 g por da 9.9 g por da 13.2 g por da

5.2 g por da 10.4 g por da 10.4 g por da

Fraccionar la dosis en dos tomas (con intervalo de 8 horas)

* Si paciente no tolera estas dosificaciones ajustar por dosis kg/peso (150 mg x kg)

7.4 Modalidad de la administracin de medicamentos


El tratamiento deber ser ambulatorio, diario, excepto domingos e integrado a los servicios generales de salud (puestos de salud, centros de salud y hospitales). Para las situaciones excepcionales del establecimiento (das feriados y otras), los niveles locales establecern las estrategias ms apropiadas para GARANTIZAR el cumplimiento del tratamiento supervisado. Se administrar el tratamiento DIRECTAMENTE OBSERVADO en boca. La administracin ser supervisada en el 100% de los casos por el personal de salud, y en casos estrictamente necesarios, por los Promotores de Salud. Los medicamentos de primera lnea debern administrarse todos juntos en una sola toma, excepto las drogas de segunda lnea que pueden ser fraccionadas. En caso de presencia de reacciones adversas a frmacos antituberculosis (RAFA) de primera lnea se podr fraccionar las dosis por periodos muy cortos (ver las disposiciones especficas correspondientes a RAFA). En caso de hospitalizacin, se debe garantizar que el tratamiento sea estrictamente supervisado.

Al alta de la hospitalizacin continuar ambulatoriamente el tratamiento en el establecimiento de salud de su jurisdiccin.

7.5 Esquemas de tratamiento antituberculosis


Para todo caso de tuberculosis, antes de iniciar el tratamiento se deber tener en cuenta lo siguiente: Condicin bacteriolgica inicial por baciloscopa o cultivo. Antecedente del tratamiento antituberculosis previo. Localizacin de la enfermedad: pulmonar o extra-pulmonar. Presencia de factores de riesgo para TB MDR: antecedente de contacto con TB MDR, fallecidos por TB, otros. Gravedad y pronstico de la enfermedad. Presencia de comorbilidad o inmunosupresin. (VIH, Diabetes, otros) Antecedente personal y/o familiar de reaccin medicamentosa. Resultados de Laboratorio y/o Anatoma Patolgica (en TB extrapulmonar)

NOMENCLATURA

Antes de pasar a detallar los esquemas de tratamiento es necesario recordar cmo es la nomenclatura de un esquema: 2RHZE / 4R2H2
Los nmeros delante de las siglas indican los meses que durar el tratamiento con esos frmacos El subndice indica el nmero de veces por semana que recibir el frmaco

Las letras (H, R, Z, E) corresponden a las siglas de los frmacos. Los nmeros delante de las siglas de los frmacos indican los meses que durara el tratamiento con esos frmacos. La lnea oblicua (/) nos indica cambio de fase. El subndice indica el nmero de veces por semana que recibir dicho frmaco. Su ausencia indica que el tratamiento es diario.

Cuadro: Dosis Recomendadas Frmacos Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Etambutol Estreptomicina Kanamicina Capreomicina Ethionamida Ciprofloxacina Moxifloxacina Cicloserina Acido Paramino salicilico Siglas H R Z E S Kn Cm Eth Cx Mx Cs PAS 15-20 mg 150 mg / kg Dosificacin 5 mg / kg 10 mg /kg 25 mg / kg 20 mg / kg 15 mg / Kg 15 mg / Kg 15 mg / Kg 20 mg / kg 25 mg / kg Dosis mxima/dia 300 mg 600 mg 1500 mg 1200 mg 1 gr 1 gr 1 gr 1 gr 1500 mg 400 mg. 1 gr 8 gr Presentacin Tabletas x 100 mg. Cpsulas x 300 mg. Jarabe x 100 mg x 5 cc Tabletas x 500 mg. Tabletas x 400 mg. Ampollas x 5 gr. Ampollas x 1 gr. Ampollas x 1 gr. Tabletas x 250 mg. Comprimidos x 500 mg. Tabletas x 400 mg. Tabletas x 250 mg. Sachet x 4 gr. Pote granulado x 800

Esquema UNO: 2RHZE/4H2R2


Es el esquema de terapia combinada diseado con medicamentos de primera lnea para aquellos pacientes sin antecedentes de haber recibido tratamiento antituberculosis previo o, si lo recibieron, ste fue por menos de treinta das consecutivos (sinnimos: nunca tratados, virgen al tratamiento). Composicin

El tratamiento primario ESQUEMA UNO estrictamente supervisado incluye los siguientes frmacos: Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Etambutol (E) El esquema de tratamiento primario acortado se debe administrar durante 6 meses, hasta completar 82 dosis, dividido en dos etapas: Primera Fase: 50 dosis (diario de lunes a sbado con HRZE) Segunda Fase: 32 dosis (intermitente, 2 veces por semana, con RH) POSOLOGA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS EN DOSIS DIARIA PARA ADULTOS Y NIOS MEDICAMENTO DOSIS Dosis mxima RIFAMPICINA 10 mg./kg. 600 mg./da ISONIACIDA 5 mg./kg. 300 mg./da PIRAZINAMIDA 25 mg./kg. 1.5 gr./da ETAMBUTOL 20 mg./kg. 1.2 gr./da

TRATAMIENTO ESQUEMA UNO (2HREZ/4H2R2) Duracin 6 meses (82 dosis) FASES DURACIN FRECUENCIA MEDICAMENTOS Y DOSIS Rifampicina x 300 mg 2 cpsulas 02 meses 1ra. (50 dosis) R x 300 mg 164 cap. Isoniacida x 100 mg Diario, excepto 3 tabletas domingos y Pirazinamida x 500 mg H x 100 mg 406 tab feriados 3 tabletas Etambutol x 400 mg Z x 500 mg 150 tab. 3 tabletas 04 meses 2da. (32 dosis) NOTA : En enfermos con menos de 50 Kg. de peso, tanto adultos como nios, la dosis de medicamentos se administra en relacin con el peso del paciente de acuerdo a la posologa adjunta. En menores de 7 aos, valorar riesgo beneficio del uso del Etambutol, por el riesgo de producir neuritis ptica. Utilizar Estreptomicina como medicamento alternativo al Etambutol. Rifampicina x300 mg E x 400 mg 150 tab. Dos veces por 2 cpsulas semana Isoniacida x 100 mg 8 tabletas TOTAL POR ENFERMO

POSOLOGA EN DOSIS BISEMANAL PARA ADULTOS Y NIOS MEDICAMENTO DOSIS RIFAMPICINA 10 mg./kg. ISONIACIDA 15 mg./kg.

Garantizar el cumplimiento total de las dosis programadas. Si por cualquier circunstancia se ha dejado de tomar algunas dosis, stas deben administrarse al final de la fase correspondiente hasta alcanzar las dosis de tratamiento completo (50 dosis en la primera fase y 32 dosis en la segunda fase). No se recomienda prolongar ni primera ni segunda fase, ms all del nmero de dosis programadas para cada fase, con el fn de prevenir el enmascaramiento del fracaso de tratamiento en curso.

INDICACIONES
Todo paciente NUEVO con diagnstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo o BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo). Todo paciente NUEVO con diagnostico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo o BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo) asociado a infeccin VIH /SIDA.

Esquema DOS: 2RHZES - 1RHZE / 5R2H2E2


Es el esquema de terapia combinada diseado con medicamentos de primera lnea para aquellos pacientes Antes Tratados (AT) quienes tienen el antecedente de haber recibido tratamiento anti TB por ms de 30 das, incluye recadas y abandonos recuperados. Los enfermos con antecedente de tratamiento tienen mayor riesgo de ser portadores de TB resistente a antibiticos, razn por la cual es necesario potenciar el esquema teraputico con una droga adicional (Estreptomicina) y extender la segunda fase. Los pacientes Antes Tratados (AT) que no cumplan los criterios de recada o abandono deben se evaluados por el consultor local.

Composicin
El Esquema DOS incluye los siguientes frmacos: Rifampicina (R), Isoniacida (H), Pirazinamida (Z), Etambutol (E) y Estreptomicina (S). Se debe administrar durante 8 meses (aproximadamente 32 semanas), hasta completar 125 dosis, dividido en dos etapas: Primera fase: 75 dosis (2 meses, diario, de lunes a sbado con RHZES, seguido de un mes diario de lunes a sbado con RHZE). Segunda fase: 40 dosis (intermitente, 2 veces a la semana, con RHE).

TRATAMIENTO ESQUEMA DOS 2HREZS-1HREZ/5H2R2E2 Duracin 8 meses (115 dosis)

FASES

DURACIN

02 meses (50 dosis)

1ra.

MEDICAMENTOS Y DOSIS Rifampicina x 300 mg Diario excepto domingos y 2 Cpsulas Isoniacida x 100 mg feriados 3 Tabletas Pirazinamida x 500 mg 3 Tabletas Etambutol x 400 mg tabletas Estreptomicina x 1 gr Rifampicina x 300 mg 2 cpsulas Isoniacida x 100 mg Diario excepto 3 tabletas domingos y Pirazinamida x 500 mg feriados 3 Tabletas Etambutol x 400 mg 3 Tabletas Rifampicina x 300 mg 2 cpsulas Isoniacida x 100 mg por 8 tabletas Etambutol x 400 mg 6 tabletas

FRECUENCIA

TOTAL POR ENFERMO

R x 300 mg.= 230 cap. H x 100 mg.= 545 tab Z x 500 mg=225 tab. E x 400 mg = 465 tab. S x 1 gr. = 50 amp.

01 mes (25 dosis)

2da.

05 meses (40 dosis)

Dos veces semana

NOTA : En enfermos con menos de 50 Kg de peso, tanto adultos como nios, la dosis de medicamentos se administra en relacin con el peso del paciente de acuerdo a la posologa adjunta. En menores de 7 aos, valorar riesgo beneficio del uso del Etambutol, por el riesgo de producir neuritis ptica. Utilizar Estreptomicina como medicamento alternativo al Etambutol. En embarazadas: No utilizar Estreptomicina, en funcin a su eventual toxicidad sobre el feto. En caso de ser necesario, evaluar el riesgo-beneficio con decisin informada de la paciente y su familia. En los mayores de 60 aos, la dosis diaria de Estreptomicina utilizada no deber exceder de 0,75 gr.

INDICACIONES Todo paciente antes tratado (AT) con diagnstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo o BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo). Todo paciente antes tratado (AT) con diagnstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo o BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo) asociado a infeccin VIH /SIDA.

Tratamiento de la Tuberculosis Multidrogoresistente (TB MDR)


La mejor opcin de manejo para la TB MDR es el retratamiento individualizado, pero los pacientes no siempre cuentan con resultados de prueba de sensibilidad en el momento de la decisin teraputica, lo cual condiciona la necesidad de esquemas de tratamientos intermedios empricos, en el pas denominado esquema estandarizado de retratamiento

o esquema emprico de retratamiento.

Retratamiento Individualizado para TB MDR


Esquema aprobado por el CERI en base a los resultados de la prueba de sensibilidad. Dicho esquema deber ser propuesto por el mdico consultor y puesto a consideracin del CERI y/o CERN para su decisin final. Indicado en: Pacientes que cuenten con resultados de pruebas de sensibilidad para frmacos antituberculosis de primera y/o segunda lnea del INS o de laboratorios acreditados por el INS para este fin. En la elaboracin de los esquemas individualizados debe considerarse la eleccin de los frmacos en el siguiente orden: Grupo 1: Frmacos orales de primera lnea (H, R, Z, E), de ser posible se deben utilizar los frmacos de este primer grupo, ya que son ms eficaces y son mejor tolerados que los medicamentos de segunda lnea. Grupo 2: Inyectables (Aminoglicsidos, capreomicina), si el paciente es sensible se recomienda estreptomicina como primera opcin. Si es resistente a estreptomicina, la segunda opcin es kanamicina. Si la cepa es resistente tanto a estreptomicina como a kanamicina, entonces la eleccin es capreomicina. Grupo 3: Quinolonas (ciprofloxacino, moxifloxacino) son frmacos de segunda lnea orales y bactericidas contra el Mycobacterium tuberculosis, se debe incluir una quinolona en cada rgimen. Grupo 4: Este grupo incluye a Etionamida, Cicloserina, PAS. son menos tolerados que los medicamentos de los otros grupos. Todos ellos pueden ser incluidos en el esquema de retratamiento. Grupo 5: Otros: Amoxicilina/Acido Clavulnico, Claritromicina.

En algunos casos que no se puedan utilizar los inyectables del grupo 2 por resistencia a esos medicamentos, se podra considerar la utilizacin de Amikacina Cada seis meses deber ser presentado nuevamente el caso al CERN a travs del CERI, segn corresponda.

Duracin
Aproximadamente 24 meses. Todo expediente de paciente en tratamiento individualizado debe ser reevaluado al menos cada 6 meses en el CERI. Todo paciente en el que se decida prolongar el tratamiento individualizado por ms de 24 meses debe ser evaluado por el CERI y CER nacional. Los expedientes de los pacientes declarados de alta de retratamiento debern ser presentados posteriormente al CERI y CERN. Todo paciente en que se sospecha fracaso de tratamiento individualizado debe ser presentado al CERI y CERN.

Retratamiento Emprico para TB MDR


Es un esquema de tratamiento TRANSITORIO, que el paciente recibir hasta que cuente con una Prueba de Sensibilidad. Dicho esquema deber ser propuesto por el mdico consultor y puesto a consideracin del CERI y/o CERN para su decisin final. Todo paciente con indicacin de retratamiento emprico para TBMDR debe ser evaluado directamente por el mdico Consultor Intermedio quien remitir el caso al CERI del mbito de la jurisdiccin correspondiente. Asimismo, se debe asegurar el envo de dos muestras para CULTIVO y Prueba de Sensibilidad, previo al inicio del retratamiento. Se indica e inicia sin disponer de los resultados de la prueba de sensibilidad del paciente. Para la elaboracin de dicho esquema se tendr en consideracin lo siguiente: El antecedente de frmacos previamente recibidos. La prueba de sensibilidad del caso ndice (TBMDR documentado). El esquema de retratamiento recibido por el caso ndice. El patrn de resistencia local (reas de alto riesgo) o regional. Indicado en: Paciente NT o AT contacto de TB MDR documentado. Fracaso a Retratamiento estandarizado, que no cuenta con resultados de prueba de sensibilidad. Esta es una situacin excepcional, recordar que el esquema estandarizado es un esquema transitorio y debe agotarse todos los medios para contar con una prueba de sensibilidad y disear un esquema individualizado. Abandono recuperado de retratamiento estandarizado que no cuenta con resultados de prueba de sensibilidad. Paciente con antecedente de haber recibido drogas de segunda lnea por enfermedad TB y que no cuenta con resultados de Prueba de Sensibilidad. Paciente con enfermedad activa TB que es a su vez contacto de un caso ndice que recibi o recibe retratamiento para TBMDR (el caso ndice no cuenta con Prueba de Sensibilidad). El esquema de retratamiento emprico debe ser reajustado de acuerdo al resultado de la Prueba de Sensibilidad (PS) con lo que se disear un esquema individualizado, previa presentacin al CERI y CERN. Todo expediente de paciente con resultado de prueba de sensibilidad (PS) que indica ser pansensible debe ser re-evaluado por el CERI y CER nacional.

Duracin
Este es un esquema de tratamiento transitorio, hasta tener la Prueba de Sensibilidad, de no contar con ella la duracin del tratamiento ser determinado por el CERI y CERN, debiendo ser entre 18 y 24 meses.

Esquema de Retratamiento Estandarizado para TB MDR

Es un esquema de tratamiento TRANSITORIO, normatizado, que el paciente recibir hasta que cuente con una Prueba de Sensibilidad. Todo paciente con indicacin de retratamiento estandarizado para TBMDR debe ser evaluado directamente por el mdico Consultor Intermedio quien remitir el caso al CERI del mbito de la DISA correspondiente. Asimismo, se debe asegurar el envo de dos muestras para CULTIVO y Prueba de Sensibilidad, previo al inicio del retratamiento.

Composicin
El presente esquema incluye las siguientes drogas: EZKmCxEthCsPas/ ZECxEthCsPas Etambutol, Pirazinamida, Kanamicina, Ciprofloxacino, Ethionamida, Cicloserina, PAS Los aminoglicsidos pueden aplicarse en forma diaria durante 2-4 meses y luego de manera intermitente (2-3 veces por semana), hasta tener por lo menos el resultado de seis cultivos mensuales negativos consecutivos u ocho meses de tratamiento cronolgico, a partir de la conversin.

Indicaciones
Paciente que fracasa al esquema Uno o Dos y que no cuenta con Prueba de sensibilidad al momento de decidir la terapia. Paciente con diagnstico de TB activa y antecedente de dos tratamientos previos y que no cuenta con Prueba de Sensibilidad al momento de decidir la terapia. Recada en tiempo menor de seis meses despus de haber recibido esquema UNO o DOS y que no cuenta con Prueba de Sensibilidad al momento de decidir la terapia. Paciente en esquema UNO o DOS con sospecha de fracaso y con alto riesgo de fallecimiento, sta es una situacin excepcional que debe ser adecuadamente documentada y contar con la auditoria del caso por parte de la Unidad Tcnica de TB MDR (UT TB MDR), quienes autorizarn el tratamiento.

Duracin
Este es un esquema de tratamiento transitorio, hasta tener la Prueba de Sensibilidad, de no contar con ella durar 18 meses. Recordar que el esquema estandarizado al ser un esquema transitorio, deben agotarse todos los medios para contar con una prueba de sensibilidad y disear un esquema de retratamiento individualizado. Este esquema se mantiene hasta tener el resultado de la Prueba de Sensibilidad del paciente, en cuyo momento pasar a disearse un esquema individualizado, aprobado por el CERI y CERN. Si al sexto mes no se tiene el resultado de la Prueba de Sensibilidad deber ser reevaluado por el CERI y CER. Todo expediente de paciente con resultado de prueba de sensibilidad (PS) que indica ser pansensible debe ser re-evaluado por el CERI y CER nacional. Recomendaciones Todo paciente que inicie un tratamiento para TB MDR debe seguir las siguientes recomendaciones:

Pedir dos Cultivos de M. tuberculosis (cultivo BK) y Prueba de Sensibilidad ANTES de iniciar el esquema de retratamiento. Obtener resultados de Prueba de Sensibilidad del caso ndice. Una vez que llega el resultado de Prueba de Sensibilidad, presentar inmediatamente la informacin al Consultor y al CERI para realizar los cambios necesarios en el esquema de tratamiento. El Equipo de la Estrategia de TB del Establecimiento de Salud ser responsable del seguimiento de la Prueba de Sensibilidad. Hacer un seguimiento mensual con la finalidad de detectar precozmente RAFAS o fracaso a tratamiento. Los pacientes que concluyeron cualquier esquema de Retratamiento para TB MDR debern ser seguidos por la estrategia (con baciloscopas y cultivo de BK por un tiempo de 2 aos: el primer ao por lo menos cada 3 meses y el segundo ao cada 6 meses). Cada seis meses el expediente del paciente en retratamiento deber ser presentado nuevamente al CERI o CERN, segn corresponda. Los expedientes de los pacientes declarados de alta de retratamiento en condicin de fracaso por el consultor, debern ser presentados al CERI y/o CERN. Todo paciente en el que se decida prolongar el tratamiento individualizado por ms de 24 meses debe ser evaluado por el CERI y CER nacional.

7.6 Factores de Riesgo Asociados a TB MDR(7)


A continuacin se detallan cuales son los grupos de alto riesgo. Antecedente de ser contacto de paciente con TBMDR confirmada con Prueba de Sensibilidad (PS) en tratamiento con drogas de segunda lnea. Alguna condicin de inmunosupresin: o Coinfeccin VIH, o Diabetes Miellitus, o Tratamiento crnico con corticoides. o Otras condiciones de inmunosupresin. Recada en menos de seis meses de egresar como curado de esquema Uno o Dos de tratamiento. Paciente con tuberculosis multitratada (ms de dos tratamientos). Personal de salud, activo o cesante. Incluye estudiantes de ciencias de la salud. Promotores de salud que trabajan en TB. Residir en los ltimos dos aos en una zona de elevada prevalencia de TBMDR. Poblacin privada de su libertad o con antecedentes de privacin de la libertad.

Trabajador de Establecimientos penitenciarios. Contacto de paciente fallecido por tuberculosis. Pacientes con antecedente de tratamiento previo particular y/o auto administrado. Paciente con antecedente de abandono al tratamiento antituberculoso. Antecedente de hospitalizacin previa, por ms de una semana y por cualquier motivo, por lo menos una vez en los ltimos dos aos. Tratamiento previo con presencia de Reaccin Adversa a Frmacos Antituberculosos (RAFA) que oblig a cambiar a dosis subptimas y/o suprimir algn medicamento. Contacto de paciente que fracas a tratamiento antituberculoso.

7.7 Manejo del paciente que fracasa al Retratamiento Individualizado


Todo expediente de paciente que ha fracasado al retratamiento individualizado a juicio del Consultor Intermedio y no habiendo disponible otro rgimen de tratamiento, deber ser informado al CERI y CERN para la decisin final y las recomendaciones respectivas.

7.8 Recomendaciones para el manejo de TB Resistente No MDR


Algunos enfermos de TB tiene resistencia del tipo no MDR (resistencia a otras drogas diferentes de la resistencia simultnea a Isoniazida y Rifampicina). En ellos el esquema de tratamiento no requiere de tantas drogas ni ser tan prolongado como en TBMDR.

RESISTENCIAS

ESQUEMA SUGERIDO

DURACION

INH

Esq. DOS

8m

INH y SM

2KRZE-1K3RZE/ 6RZE

9m

INH + EMB

2SRZCx-1S3RZCx/ 6RZCx

9m

INH + EMB +SM Fuentes consultadas:

2KRZCx-2K3RZC/ 5RZCx

9m

1) Michael D Iseman. A clinicians guide to tuberculosis. 2) WHO. Treatment of tuberculosis. Guidelines for national programmes. 2003

7.9 Indicaciones Teraputicas Especiales Tuberculosis Infantil


Los criterios utilizados para adultos son vlidos tambin para los nios, con la excepcin de

ser manejados segn dosis por peso. En menores de 7 aos de edad evaluar riesgo beneficio de utilizar Etambutol y Quinolonas. Debido a que los nios no refieren de manera apropiada potenciales eventos adversos, es necesario que el tratamiento sea indicado y seguido por el mdico de referencia, experto en TB. Los nios que son contactos de casos ndices en retratamiento anterior o actual para TBMDR debern ser evaluados por el Consultor Intermedio y CERI para la decisin teraputica.

Tuberculosis Extrapulmonar
Para las formas extrapulmonares de la Tuberculosis en pacientes nunca tratados se emplea el Esquema UNO. En los casos de Recadas o Abandono Recuperado o TB MDR de localizacin extra-pulmonar stos recibirn los mismos esquemas que se utilizan para tuberculosis pulmonar.

Tuberculosis en pacientes con Enfermedad Heptica


Existen reas del pas cuya poblacin tiene elevada prevalencia de hepatitis viral, con riesgo de eventos adversos para el paciente que inicia tratamiento; as como, para el personal de salud que los atienden. Por ello se recomienda investigar la presencia de hepatitis viral en todos los pacientes con TB. Si el paciente es portador de enfermedad heptica crnica y permanece estable, puede recibir cualquiera de estos tres esquemas: ESQUEMA CONDICIN

2RHSE/ 6R2H2

Enfermedad heptica crnica inespecfica

2SHE/ 16HE

Colestsis crnica (aumento de Bilirrubinas, Fosfatasa alcalina y/o gamma-glutamiltranspeptidasa).

2SRE/ 10RE

Patrn heptico necrotizante (aumento de transaminasas).

La decisin teraputica debe ser tomada por el Consultor Intermedio e informada al CERI. No debe administrarse Pirazinamida. En caso de HEPATITIS AGUDA reversible es preferible diferir el tratamiento hasta que se resuelva la etapa aguda. Si esto no es posible, se debe tomar la decisin teraputica con el Consultor Intermedio y el gastroenterlogo o mdico con mayor experiencia en enfermedades digestivas. En casos agudos en que se decide que es indispensable iniciar tratamiento anti TB considerar el uso de un esquema que incluya drogas de metabolismo no heptico, como S-Cx-

E.

Hepatitis Tuberculosa
Demostrada la presencia de M. tuberculosis, debe recibir el esquema convencional de TB. Debe ser manejado conjuntamente con el gastroenterlogo por el riesgo de la citolisis heptica que conlleva el tratamiento. Hacer monitoreo peridico de pruebas hepticas en pacientes con enfermedad heptica.

TB en pacientes con Insuficiencia Renal Crnica


Es necesario reajustar las dosis de acuerdo a la depuracin de Creatinina. Primera fase de 2 meses con Isoniazida, Pirazinamida y Rifampicina. Segunda fase de 6 meses con Isoniazida y Rifampicina. Si se dispone de monitoreo estrecho de la funcin renal es posible adicionar Estreptomicina o Ethambutol reajustado de acuerdo a la depuracin de Creatinina. Existen tablas o guas de atencin segn el nivel de depuracin de Creatinina y la relacin con cada medicamento. Dosis de medicamentos anti TB segn depuracin de Creatinina. DEPURACIN DE CREATININA (ml/min) FRMACO
DOSIS

<50
INTERVALO(h) DOSIS

<20
INTERVALO(h) DOSIS

<10
INTERVALO (h)

SKHEZ Ciprofloxacino

..

48 ..

-18 24

1/3 ..

72 ..

La duracin del tratamiento depender de la evolucin y de los medicamentos que se administren. En aquellos pacientes que reciban Rifampicina en el esquema es preferible optar por una administracin diaria del tratamiento corrigiendo la dosificacin de los otros medicamentos de acuerdo a la depuracin de Creatinina. Si los pacientes tienen una Depuracin de Creatinina mayor de 50 ml/min deben recibir los mismos esquemas y las mismas dosis que los pacientes que no padecen de nefropata crnica. En pacientes que se encuentran en dilisis dar tratamiento post-dilisis. La decisin teraputica corresponde al Consultor Intermedio, debiendo consultar con el experto en enfermedad renal e informar del caso al CERI.

Diabetes y TB
Per tiene una elevada prevalencia de Diabetes Miellitus en poblacin adulta urbana. La tuberculosis puede estar asociada a Diabetes Miellitus. La Diabetes no controlada puede predisponer al desarrollo de la enfermedad por tuberculosis y la TB a su vez puede descompensar la Diabetes.

Es imprescindible el manejo conjunto con el experto en Diabetes o Endocrinlogo. Sospechar la presencia de Diabetes en caso de: Antecedentes familiares de Diabetes Obesidad Poliuria, polifagia, polidipsia. Todo paciente Diabtico en quien se le diagnostica TB: Notificar a la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades no Transmisibles Solicitar Cultivo de BK y Prueba de Sensibilidad al inicio de tratamiento Solicitar Glucosa y Hb Glicosilada al inicio de tratamiento Control mensual de Glicemia Evaluacin mensual por el mdico tratante Reevaluacin con resultado de Prueba de Sensibilidad y presentar al Consultor y al CERI Se recomienda uso de Insulina para un mejor control de la Glucosa. Pedir cultivo BK al alta de tratamiento, y seguimiento por seis meses.

Tuberculosis y Gestacin
La TB pulmonar activa en la gestacin, incrementa los eventos perinatales de bajo peso al nacer, pequeo para la edad gestacional, prematuridad, placenta creta, placenta previa, distress fetal agudo y muerte perinatal. El aborto terapetico no sta indicado. El riesgo como consecuencia de retardar el inicio de tratamiento es mayor que el riesgo de eventos adversos por medicamentos. Estos casos deben ser notificados a la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. Esta indicado el tratamiento con drogas de primera lnea (H,R,Z,E). Los aminoglucsidos como estreptomicina, kanamicina y otros se pueden indicar para tratamiento a partir del segundo trimestre, en caso necesario se pueden utilizar antes evaluando riesgo beneficio. La Estreptomicina, Isoniacida, Rifampicina y Etambutol cruzan la barrera placentaria. La isoniacida no tiene efecto teratognico conocido, respecto al etambutol no se ha reportado teratogenicidad y rifampicina se ha utilizado extensamente sin evidencia de efecto adverso. Los agentes antituberculosis pueden secretarse por la lactancia materna en pequeas cantidades sin embargo la lactancia puede continuarse durante el tratamiento de TB, con la recomendacin de bioseguridad apropiada (uso de mascarilla quirrgica). En caso de gestantes con enfermedad TBMDR evaluar riesgo beneficio del esquema de tratamiento indicado o propuesto. Debe contarse con decisin informada de la gestante, pareja o familiar cercano.

7.10. Tratamiento complementario Nutricin


Procurar asegurar una nutricin adecuada del paciente con la finalidad de lograr un incremento de peso significativo. Esta debe ser rica en protenas de alto valor biolgico. En pacientes crnicos con tendencia a retener CO2, deben recibir dieta baja en carbohidratos. Se debe medir el ndice de masa corporal en forma peridica. De acuerdo a la complejidad del establecimiento de salud solicitar evaluacin del nutricionista en todos los casos donde se cuente con este recurso. Hay que recordar que se debe dar suplemento de vitaminas (Piridoxina), para evitar los efectos adversos en todos aquellos casos necesarios (diabetes, pacientes con TBMDR en retratamiento, desnutridos, gestantes, alcohlicos, adultos mayores de ms de 65 aos). La dosis preventiva de Piridoxina es 50 mg por da en neuropata perifrica por isoniazida. Para el tratamiento de la neuropata la dosis de Piridoxina es 150 mg/da. En pacientes que se encuentran recibiendo cicloserina deben recibir 50 mg. de piridoxina por cada 250 mg. de cicloserina. Los aspectos nutricionales deben ser manejados conjuntamente con la Estrategia Sanitaria de Alimentacin y Nutricin Saludable.

Ciruga
Est indicada en aquellos pacientes con enfermedad TBMDR con lesiones localizadas persistentes, en quienes existe el riesgo de fracaso al tratamiento.

Corticoides
Esta indicado en TB miliar y TB con inflamacin de serosas (TB pleural, intestinal y/o peritoneal, pericrdica y menngea). La dosis recomendada es 1-1.5 mg/Kg/da de Prednisona (o su equivalente) por 2-4 semanas. Tambin est indicado su uso en RAFA moderada a severa en dosis: 1-2 mg/Kg./da de Prednisona (o su equivalente) durante el tiempo necesario para controlar el evento adverso.

Reposo fsico
Se recomienda reposo fsico por lo menos durante la primera fase del tratamiento. El descanso mdico procede segn las normas legales nacionales y debera ser mnimo de dos meses. Se recomienda rehabilitacin respiratoria en el curso del tratamiento en aquellos pacientes con lesin pulmonar importante.

Terapia psicolgica y social


La terapia psicolgica es importante durante el tratamiento pues muchos pacientes presentan depresin reactiva al conocer su diagnstico o en el curso de un tratamiento prolongado. Algunos medicamentos como Isoniacida, ciprofloxacina,etionamida y Cicloserina tienen efectos colaterales neuro-psiquitricos. Es muy importante que el personal de salud evite palabras y actitudes discriminatorias.

Hay que dar informacin adecuada, ganarse la confianza y entender las circunstancias de vida del enfermo. Promover la formacin de grupos de apoyo entre los pacientes del Establecimiento de salud. Es necesario involucrar a la Estrategia Sanitaria de Salud Mental en el manejo de estos casos.

8. Organizacin de la Atencin a la persona con tuberculosis


La atencin integral, permite realizar un proceso de intervencin con enfoque multidisciplinario a la persona con tuberculosis, en la que participa un equipo de salud (Mdico, Enfermera, Trabajadora Social, laboratorista, nutricionista, psiclogo, tcnica de enfermera, responsable de farmacia, otros profesionales de la salud) y representantes de organizaciones sociales de base (promotores de salud, organizaciones de personas con TB, club de madres, vaso de leche, comedores, y otros), instituciones pblicas y privadas; con el objetivo de vigilar, controlar y evaluar la evolucin clnica, social, psicolgica, nutricional, radiolgica, bacteriolgica, el cumplimiento del tratamiento, toxicidad farmacolgica, el adecuado registro y propuestas de desarrollo local. Este manejo integral permite detectar precozmente factores de riesgo para abandono, RAFA y drogo-resistencia, interviniendo oportunamente. Las consultas mdicas e interdisciplinarias y procedimientos que recibe o requieren las personas afectadas son gratuitos por ser de alto riesgo social. El seguimiento es responsabilidad del profesional de enfermeria, en estrecha coordinacin con el equipo multidisciplinario y depender de la calificacin del Caso de Tuberculosis en tratamiento.

8.1 Atencin mdica Atencin a la persona con TB


En los esquemas de tratamiento Uno y DOS, se realizar como mnimo tres consultas mdicas. Las consultas son gratuitas, de cumplimiento obligatorio y debern ser realizadas por el mdico tratante. El Mdico tratante es el mdico cirujano encargado de la atencin de pacientes con tuberculosis en el establecimiento de salud. De ser posible deber permanecer en el cargo por un tiempo mnimo de un ao y ser designado por el mdico jefe del establecimiento de salud. Primera consulta: Se realiza al inicio del tratamiento. Establecer adecuada relacin mdico - persona con tuberculosis. Elaborar la ficha clnica del paciente con tuberculosis, para lo cual se realizar una cuidadosa anamnesis y examen clnico integral. Evaluar los factores de riesgo para resistencia a medicamentos. Calificar el caso de tuberculosis (localizacin, antecedentes de tratamiento, valoracin de riesgo de resistencia a medicamentos, condicin bacteriolgica y compromiso radiolgico), segn nivel de complejidad del establecimiento. Determinar el esquema de tratamiento (esquema UNO DOS) y dar las indicaciones (posologa), de acuerdo a las normas vigentes, poniendo nfasis en que el

tratamiento es estrictamente supervisado. Informar a la persona con tuberculosis sobre el diagnstico, tratamiento, posibles efectos adversos y control bacteriolgico mensual. Orientar a la persona con tuberculosis en edad frtil sobre la importancia del uso de mtodos anticonceptivos no hormonales y referir al servicio de gineco-obstetricia. Identificar y realizar el control de contactos. Indicar control bacteriolgico mensual, hasta terminar el tratamiento. Obtener el consentimiento informado con la firma respectiva del paciente y familiar otro. Segunda consulta: Se realiza al cambio de fase. Seguimiento del caso a travs de la evaluacin clnica, bacteriolgica y radiolgica, segn el nivel de complejidad del establecimiento. Evaluar la regularidad del tratamiento y reforzar la importancia del mismo. Informar al paciente sobre su condicin, al momento de la evaluacin. Reforzar la relacin mdico paciente y su educacin sanitaria. Evaluar los factores de riesgo para Drogo-resistencia. Tercera consulta: Alta del paciente. Evaluacin clnica, radiolgica y bacteriolgica. Verificar el cumplimiento del tratamiento completo y el resultado de BK directo y/o cultivo para determinar la condicin de egreso del paciente. Explicar al paciente la necesidad de que acuda al establecimiento de salud si presenta reaparicin de sintomatologa respiratoria (tos con expectoracin por ms de 15 das), principalmente durante los siguientes 6 meses al alta. Otras consultas (Evaluaciones especiales) . En los casos siguientes pueden ser necesarias otras evaluaciones: Desfavorable evolucin clnica, bacteriolgica, radiolgica u otras complicaciones Irregularidad en el tratamiento Riesgo de abandono Presentacin de RAFA Presentacin de otras comorbilidades (diabetes, infeccin VIH, etc) concomitante a la tuberculosis. Embarazo

Atencin a la persona con TB MDR


En los esquemas de tratamiento para TB MDR las consultas son gratuitas, de

cumplimiento obligatorio y debern ser realizadas por el mdico tratante. El mdico tratante debe: Realizar el seguimiento diagnstico del paciente sospechoso de tuberculosis pulmonar (Sintomtico Respiratorio BK negativo y /o Contacto de TB). Identificar los casos probables de fracaso a Esquemas Uno, Dos, Retratamiento Estandarizado o Individualizados. Coordinar con el mdico consultor las interconsultas referentes a casos en seguimiento diagnstico, evolucin desfavorable, fracaso al tratamiento o manejo de Reaccin Adversa a Frmacos Antituberculosos (RAFA). Elaborar los expedientes a presentarse al CERI, segn indicacin del mdico consultor intermedio. Evaluacin, seguimiento y monitoreo mensual de los casos de TB MDR: o El mdico tratante deber realizar evaluaciones mensuales mientras el paciente este bajo tratamiento con un inyectable, luego de ello sern cada tres meses. o Se enfatiza que durante el tratamiento para TB MDR el mdico tratante debe controlar al paciente cuantas veces sea necesario, en situaciones de deterioro clnico y/o radiolgico u otras complicaciones. o El mdico tratante, en cada consulta debe realizar una revisin dirigida de los sistemas a fin de evaluar alteraciones hidroelectrolticas (hipopotasemia, hipomagnesemia), dificultad respiratoria, intolerancia gastrointestinal, audicin, funcin heptica, funcin renal, problemas endocrinos (hipoglucemia, hipotiroidismo), ansiedad, depresin y otros trastornos de tipo neuropsiquitrico. En esta revisin de ser necesario deben solicitarse pruebas rutinarias de monitoreo de laboratorio. Llenar el Informe de Evolucin Trimestral de los pacientes con TB MDR en retratamiento estandarizado e individualizado, los que sern refrendados por el consultor intermedio en la consulta de control trimestral de dichos pacientes. Remitir los Informes de Evolucin Trimestral de retratamiento para TB MDR por va regular hasta la Unidad Tcnica TB MDR, en un Plazo de 3 semanas de culminado el trimestre respectivo. Diagnstico y manejo de las RAFA leves. El manejo oportuno y adecuado de las reacciones adversas a medicamentos es fundamental para conseguir el cumplimiento del tratamiento. Notificacin de las RAFA de los pacientes del establecimiento. Evaluacin, control trimestral y diagnstico de los Contactos TB MDR. Solicitar los cultivos y/o pruebas de sensibilidad de primera lnea, realizando el posterior seguimiento de los resultados en coordinacin con el Responsable de la Estrategia Sanitaria a nivel de DISA DIRESA. Para determinar el trmino de la terapia es necesario un mnimo de 18 meses de cultivos negativos consecutivos. En los pacientes que presentan dao extenso estructural pulmonar, debera considerarse ampliar la terapia a 24 meses de cultivo negativo. Los pacientes que concluyeron cualquier esquema de Retratamiento, para TB MDR debern ser sometidos a seguimiento con baciloscopas y cultivo de BK por un tiempo

de 2 aos; el primer ao cada 3 meses y el segundo cada 6 meses. Mdico consultor intermedio El mdico consultor intermedio es el mdico capacitado y acreditado en DOTS y DOTS Plus, pudiendo ser: Mdico especialista en Neumologa Medicina Interna Infectologa Medicina Integral otra especialidad afn. Mdico cirujano con experiencia de por lo menos cinco aos en la atencin de pacientes con Tuberculosis. De ser posible deber permanecer por un tiempo mnimo de 2 aos. Ser designado por la direccin de salud correspondiente. Deber estar registrado y acreditado por la Coordinacin Nacional de la Estrategia de Prevencin y Control de la Tuberculosis. El mdico consultor intermedio debe: Disear el esquema de retratamiento para TB MDR. Modificar el Retratamiento para TB MDR segn los resultados de la Prueba de Sensibilidad. Realizar evaluaciones mensuales, luego de ello ser cada tres meses, mientras el paciente est en tratamiento con un inyectable. Se enfatiza que durante el tratamiento para TB MDR el mdico consultor debe controlar al paciente cuantas veces sea necesario. El mdico consultor, en cada consulta debe realizar una revisin dirigida de los sistemas a fin de evaluar alteraciones hidroelectrolticas (hipopotasemia, hipomagnesemia), dificultad respiratoria, intolerancia gastrointestinal, audicin, funcin heptica, funcin renal, problemas endocrinos (hipoglucemia, hipotiroidismo), ansiedad, depresin y otros trastornos de tipo neuropsiquitrico. En esta revisin de ser necesario deben realizarse pruebas rutinarias de monitoreo de laboratorio. Refrendar el resmen de la Historia Clnica, elaborado por el mdico tratante. Apoyar al mdico tratante en el manejo de RAFA moderada y severa. Verificar y refrendar el expediente del paciente, presentado a retratamiento para TB MDR elaborado por el mdico tratante Coordinar con el nivel nacional para el inicio inmediato de retratamiento de pacientes con TB MDR en condicin crtica, con cargo a regularizar en el CERI CERN. Coordinar reuniones de capacitacin, a travs de la DISA DIRESA correspondiente y/o la ESN-PCT, para los equipos de salud de su jurisdiccin con el fin de actualizar conceptos en el manejo de la TB y TB MDR Participar en el CERI de su jurisdiccin y deber asistir a las reuniones del CERN cuando sea convocado.

Comit de Evaluacin de Retratamiento Intermedio (CERI) Conformacin:

Coordinador de la Estrategia Sanitaria de la DISA DIRESA.. Mdicos Consultores Intermedios de la jurisdiccin. Mdicos tratantes de la jurisdiccin convocados por la DISA/DIRESA. Responsable de Laboratorio Profesionales de la Salud invitados. Las decisiones en el CERI sern tomadas por los Mdicos tratantes, Mdicos Consultores Intermedios y Coordinador de DISA DIRESA. Es requisito indispensable la participacin de por lo menos un consultor intermedio acreditado en cada sesin del comit.

Responsabilidades:
Evaluar y aprobar solicitudes para la realizacin de la prueba de sensibilidad a frmacos antituberculosis de segunda lnea. Evaluar y aprobar expedientes de pacientes que requieran ingreso a Retratamiento Estandarizado para TB MDR. La copia de las actas de los pacientes aprobados en los CERI, sern remitidas a la Unidad Tcnica. Evaluar expedientes de pacientes que requieran apoyo con medicamentos antituberculosis de primera y segunda lnea por presentar RAFA. Los casos que requieran apoyo con drogas de segunda lnea sern remitidos al CERN para su aprobacin. El CERI podr aprobar el tratamiento individualizado en las siguientes situaciones clnicas: o Fracaso a rgimen de Retratamiento estandarizado. o Paciente contacto de TB MDR documentado. o Pacientes con prueba de sensibilidad actual. que es incompatible con el tratamiento

Evaluar expedientes de pacientes que no cumplan con los criterios antes expuestos; pero sin embargo a opinin del consultor intermedio ameritan ingreso a retratamiento Individualizado. Estos casos, de ser considerados por el CERI como tributarios de retratamiento individualizado, debern ser presentados al Comit de Retratamiento Nacional (CERN) para su aprobacin. Se realizarn actividades de supervisin para verificar la correcta calificacin de los casos. Emitir el Acta de recomendacin del paciente para la realizacin de la prueba de sensibilidad a frmacos antituberculosis de segunda lnea y enviar copia a Unidad Tcnica TB MDR. Emitir el Acta de recomendacin del paciente para ingreso a Retratamiento Estandarizado para TB MDR y enviar copia a la Unidad Tcnica TB MDR Emitir el Acta de recomendacin del paciente que requiere ingreso a Retratamiento Individualizado para TB MDR y enviar copia a la Unidad Tcnica TB MDR.

Emitir el Acta de recomendacin respecto al envio del expediente para opinin del CERN en aquellos casos contemplados en la presente directiva. El CERI deber reunirse los martes de la primera y tercera semana de cada mes. En las DIRESAS donde no se cuente con las condiciones tcnicas para la implementacin del retratamiento para TB MDR (Estrategia DOTS plus no implementada), los expedientes evaluados por su CERI y que requieran rgimen de tratamiento para TB MDR deben ser remitidos al CER Nacional para su aprobacin y recomendaciones.

Comit de Evaluacin de Retratamiento Nacional (CERN) Conformacin:


Representante (s) de la ESN-PCT del nivel nacional. Mdicos Consultores acreditados, quienes sern convocados por la estrategia sanitaria. Representante del Instituto Nacional de Salud (I.N.S.). Coordinadores y Profesionales de la Salud invitados por el nivel nacional: Sanidad de la Polica Nacional, Essalud, Fuerzas Armadas, Instituto Nacional Penitenciario (INPE) y otros. El CER nacional deber reunirse los viernes de la segunda y cuarta semana de cada mes. Podrn asistir como observadores representantes de Organizaciones Gubernamentales (ONG) y de organizaciones de personas con tuberculosis. no

Responsabilidades:
Evaluar y aprobar los expedientes de pacientes que requieran ingreso al Retratamiento para TB MDR, que han sido propuestos por el CERI. Evaluar y aprobar los expedientes de pacientes que requieran ingreso a Retratamiento para TB MDR que son enviados de las DIRESAS donde no se ha implementado el DOTS plus. Evaluar y aprobar expedientes de pacientes que requieran apoyo de medicamentos de segunda lnea por presentar RAFA. Elaborar el Acta de recomendacin del paciente para ingreso a Retratamiento para TB MDR. .Elaborar el Acta de recomendacin del paciente para apoyo de medicamentos de segunda linea por presentar RAFA severa. Elaborar el Acta de recomendacin respecto a las conducta a seguir y/o indicacin de tratamiento en pacientes de excepcin a la norma. Asesorar al nivel nacional de la ESN-PCT, a la Unidad Tcnica de TB MDR y a los CERI. Participar en las actividades de Capacitacin, Supervisin y Evaluacin programadas por la ESN-PCT y las DISAS/DIRESAS correspondientes.

Organizar grupos de trabajo para la Investigacin en TB MDR.

Unidad Tcnica de Tuberculosis Multidrogorresistente (UT TBM R)


Es un rgano funcional de apoyo tcnico a la ESN-PCT en el manejo de la TB MDR, adems de apoyarle en los temas de investigacin y frmacovigilancia. (Ver las disposiciones especficas correspondientes)

8.2 Atencin de Enfermera


La organizacin de la atencin integral e individualizada de la persona con tuberculosis y TB MDR, su familia y la comunidad, es responsabilidad del profesional de enfermera del establecimiento de salud. La atencin de enfermera enfatiza la educacin, control del tratamiento y seguimiento de la persona con tuberculosis y sus contactos, con la finalidad de contribuir a la disminucin de la morbimortalidad por tuberculosis. La Jefatura del establecimiento de salud debe asignar un profesional de enfermera a la ES-PCT por un tiempo de permanencia mnima de un ao.

Atencin de Enfermera a la persona con Tuberculosis Entrevista de Enfermera


La entrevista de enfermera debe realizarse al inicio, al cambio de fase y al trmino de tratamiento. Esta actividad debe ser registrada en el formato respectivo y en la tarjeta de tratamiento, con firma y sello del profesional que lo ejecuta. Objetivos: Educar a la persona con tuberculosis y familia, sobre su enfermedad, formas de contagio, importancia del tratamiento supervisado y baciloscopa y cultivos de control mensual. Establecer canales de comunicacin y responsabilidad compartida con la persona con tuberculosis y la familia, con el fin de garantizar la adherencia al tratamiento, el seguimiento de casos y estudio de contactos a travs de la aplicacin de la Estrategia DOTS y DOTS Plus. Valorar factores de riesgo para TB MDR con la intervenciones. finalidad de planificar

Detectar precozmente RAFAs y colaborar en el manejo oportuno de stas para evitar irregularidad y abandonos al tratamiento. Contribuir a un adecuado seguimiento de casos y estudio de contactos. Identificar en el paciente conductas de riesgo, a fin de realizar un trabajo de consejera. Primera Entrevista:

Establecer un ambiente de cordialidad y privacidad. Se realiza cuando el paciente ingresa al tratamiento para informarle sobre su enfermedad y formas de contagio, importancia del tratamiento supervisado, las

baciloscopas de control mensual. Identificarse con el paciente y demostrarle apoyo para su curacin. Identificar antecedentes de tratamiento y factores de riesgo para TB-MDR. Brindar educacin sobre la enfermedad, el tratamiento que va a recibir en forma supervisada, los exmenes de control y las posibilidades de reacciones a los medicamentos, con palabras sencillas y utilizando material audiovisual: rotafolio, afiches, folletos, etc. Informar a la persona con tuberculosis que en caso de ser hospitalizado deber comunicar su diagnstico para asegurar la continuidad del tratamiento. Orientar a la mujer en edad frtil sobre la importancia del uso de mtodos anticonceptivos para evitar el embarazo durante el tratamiento. Considerar en el tratamiento que incluye Rifampicina el uso de mtodos no hormonales. Brindar orientacin nutricional. Llenado correcto y completo de todos los registros que incluye la atencin del paciente. Inscribir al paciente en el libro de registro y seguimiento de pacientes. Llenar la tarjeta de control de asistencia y administracin de medicamentos. Realizar el censo de contactos y citarlos para el primer control, indagar si alguno de los contactos presenta sntomas respiratorios, si la respuesta es afirmativa seguir el procedimiento de diagnstico. Identificar a los nios menores de 15 aos para la administracin de quimioprofilaxis como grupo prioritario. Informar al paciente sobre la visita domiciliaria, explicndole en forma clara y sencilla de sta actividad. Verificar la firma del consentimiento informado. Segunda Entrevista. Se realiza al terminar la primera fase de tratamiento, para controlar la evolucin de la persona con TB, revisin y anlisis de la tarjeta de tratamiento. Reforzar la importancia del cumplimiento del tratamiento en la fase intermitente y de las baciloscopas de seguimiento. Reforzar la educacin sanitaria y aclarar posibles dudas. Es importante conocer algunos aspectos de su vida familiar y social, as como su opinin sobre la atencin que recibe en el establecimiento de salud. Explicarle acerca de la conversin bacteriolgica al final de la primera fase y la importancia de continuar su tratamiento hasta su curacin. Coordinar el segundo control a los contactos. Orientar sobre la posibilidad de reacciones adversas a frmacos antituberculosis (prurito, dermatitis, ictericia, etc.).

Coordinar y verificar la consulta mdica de evaluacin. Tercera Entrevista.

Se realiza al trmino del tratamiento Verificar el cumplimiento y resultado del ltimo control baciloscpico. Coordinar y verificar la consulta mdica de alta. Coordinar el tercer control de contactos. Registrar la condicin de egreso, en el libro de registro de seguimiento y la tarjeta de tratamiento. Reforzar la autoestima de la persona que culmina el tratamiento satisfactoriamente y recomendarle que en caso de presentar sintomatologa respiratoria l o sus familiares acudan al establecimiento de salud.

Otras entrevistas durante el tratamiento: Irregularidad e inasistencias al tratamiento. Reaccin adversa a los medicamentos Derivaciones y transferencias. Sospecha de: fracaso de tratamiento, embarazo, comorbilidad, coinfeccin.

Visita Domiciliaria
Esta actividad consiste en acudir al domicilio de la persona con Tuberculosis con la finalidad de educar al paciente y familia. Deber efectuarse dentro de las primeras 48 horas de realizado el diagnstico. Para cada visita domiciliaria utilizar la ficha correspondiente para ello ver anexos. Objetivos: Educar al paciente y familia incorporndolos activamente en la recuperacin de la persona con tuberculosis. Identificar problemas de salud y factores condicionantes, para brindar apoyo educativo en busca de solucin. Verificar el censo y optimizar el control de contactos. Contribuir al xito del tratamiento antituberculosis recuperando a la persona inasistente. Motivos de la Visita: Ubicar al sintomtico respiratorio BK (+) que no acude al establecimiento de salud. Ubicacin y verificacin del domicilio de las personas con tuberculosis para su ingreso al tratamiento. Educacin sanitaria al grupo familiar sobre: Importancia del tratamiento

supervisado, medidas preventivas y solicitar su participacin en el cuidado de la persona afectada Verificar nmero de contactos censados a fin de facilitar su control y detectar nuevos casos de tuberculosis. Recolectar muestras de esputo en caso de encontrar sintomticos respiratorios entre los contactos. Obtener la segunda muestra del sintomtico respiratorio que no retorna al establecimiento de salud. Recuperar al paciente que no asiste al tratamiento (dentro de las 24 horas). Organizacin y administracin del tratamiento La enfermera del establecimiento de salud es responsable de garantizar la correcta administracin del tratamiento antituberculosis. La adherencia al tratamiento depende en gran parte de la relacin establecida entre la persona con tuberculosis, el personal de enfermera que lo administra y el establecimiento de salud. El tratamiento es estrictamente supervisado y ambulatorio. El personal de enfermera asegurar que la persona con tuberculosis, reciba la administracin de los medicamentos en una sola toma al da (frmacos de primera lnea) para lo cual se requiere lo siguiente: Disponer de un ambiente con luz y ventilacin natural cruzada para la atencin de las personas con tuberculosis. Disponer de los libros de Registro y Seguimiento de pacientes, tarjetas de control y asistencia de medicamentos, y solicitudes de baciloscopas. Capacitar al personal de salud (profesional y tcnico) en la supervisada del tratamiento antituberculosis. administracin

Garantizar la administracin de tratamiento supervisada en boca por el personal de enfermera en los servicios de salud. En caso de personas con tuberculosis, hospitalizados, es responsabilidad de la enfermera del servicio de hospitalizacin la administracin del tratamiento supervisado, en estrecha coordinacin con la enfermera responsable de la estrategia sanitaria en el establecimiento. Monitoreo y evaluacin del desarrollo de las actividades de tratamiento. Establecer normas elementales de higiene en el personal de salud: lavado de manos y uso del mandil o uniforme (ver la disposicin especifica sobre control de infecciones en tuberculosis). Implementar un equipo mnimo de materiales para la administracin del tratamiento: Vasos descartables, cucharitas, bandejas, algodn, alcohol. Disponer de esquemas de tratamiento completos, los mismos que debern estar en porta envases para medicamentos (por cada persona con tuberculosis), debidamente rotulados con el nombre, nmero de caso, esquema y fecha de inicio de tratamiento. Utilizar la tarjeta de asistencia y administracin de medicamentos correctamente (ver el anexo correspondiente)

Verificar la dosis a administrar de acuerdo al peso del paciente. Todos los meses el paciente debe ser controlado en su peso y solicitar baciloscopas de control. Al administrar medicamentos, deber tenerse en cuenta lo siguiente: o Medicamento correcto de acuerdo a esquema de tratamiento. o Dosis Correcta o No fraccionar las dosis de los medicamentos de primera lnea. o Observar la ingesta de medicamentos o Entregar los medicamentos en sus respectivas cubiertas. o Vigilar la aparicin de reacciones adversas o No entregar medicamentos para ser tomados en casa. En pacientes postrados o con discapacidad, el personal de enfermera establecer coordinaciones necesarias para garantizar el DOTS en el domicilio. Para garantizar la conservacin de los medicamentos, deber tomarse en cuenta lo siguiente: Capacitar y Supervisar al personal tcnico y auxiliar de enfermera en la adecuada conservacin de los medicamentos, debiendo utilizarse nicamente los frmacos que se requieran, cada vez que se administre el tratamiento. Respetar las indicaciones de conservacin y preparacin del medicamento que da el fabricante: Dilucin, tiempo de duracin, proteccin de la luz solar y la humedad etc. Manipulacin correcta de los medicamentos de acuerdo a su presentacin (blisters, combinacin fija y frascos). Tener en cuenta fecha de expiracin y nmero de lote. Extraer los medicamentos en el momento que se va administrar el tratamiento. Contar con un lugar adecuado para el almacenamiento de los medicamentos en uso. (estantes, vitrinas, armarios). No se debe cortar el blister del medicamento con la finalidad de conservar la fecha de vencimiento. Utilizar jeringas y agujas descartables, las mismas que deben ser eliminadas en contenedores de bioseguridad. Registrar inmediatamente la dosis administrada en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracin de Medicamentos. Anotar en el Libro de Registro y Seguimiento de pacientes los controles de las baciloscopas. Con la administracin de la ltima dosis de medicamentos, se le pedir al paciente una baciloscopa de control, de ser el resultado negativo sera dado de alta por el mdico tratante. En forma excepcional, en aquellas circunstancias que por el horario de atencin del establecimiento, condicin clnica de la persona con tuberculosis o inaccesibilidad

geogrfica, el tratamiento podr ser administrado y supervisado por un miembro de la comunidad (promotor de salud) debidamente capacitado para tal fin, bajo supervisin del personal de salud. En relacin a las transferencias de casos, deber comunicarse al establecimiento de origen, la condicin de egreso, a fin de ser incluidos en el estudio de cohorte correspondiente. En relacin a las derivaciones de casos, deber comunicarse la recepcin de stas, al establecimiento de salud que realiz el diagnstico. Garantizar de acuerdo a lo normado la adecuada derivacin y transferencia de personas con TB, para lo cual adems se deber coordinar con la Red/DISA/DIRESA para cumplir con xito estas actividades. El establecimiento de origen de la derivacin o transferencia deber agotar todos los medios a su alcance para obtener la confirmacin de la recepcin del caso y en transferencias la condicin de egreso del tratamiento. En relacin a las personas con tuberculosis que fallecen, abandonan el tratamiento o son transferidas, se deber realizar bajo responsabilidad de la ES-PCT del establecimiento, la devolucin del saldo de los medicamentos al almacn de la DEMID/DIREMID correspondiente.

Uso del tarjetero


En todos los establecimientos de salud donde se atiendan como mnimo 24 pacientes por ao, debe implementarse un sistema de tarjetero, de acuerdo a las siguientes pautas: Conseguir una caja de madera o cartn que sirva como tarjetero y colocar separadores. Los separadores deben ser rotulados con los das de la semana, para colocar las tarjetas de tratamiento de acuerdo al da que corresponde. Despus de la administracin y registro del tratamiento se colocar la tarjeta en el espacio correspondiente a la siguiente dosis. Al final de la jornada de trabajo se identificar las tarjetas de las personas con TB que no asistieron para programar la visita domiciliaria correspondiente. Colocar separadores para los pacientes inasistentes, abandonos, transferencias realizadas, fracasos y fallecidos. hospitalizados, curados,

Si la persona con TB no asiste a la toma de medicamentos, se deber anotar en la tarjeta un crculo rojo en el nmero de dosis y su tarjeta pasar al separador de inasistentes, y dentro de las 24 horas se proceder a realizar la visita domiciliaria. Cuando un paciente con tuberculosis se encuentra hospitalizado, el responsable de la ESN-PCT deber enviar de inmediato una solicitud de medicamentos al establecimiento de salud en cuya jurisdiccin vive el paciente, para la verificacin del domicilio, el envo de medicamentos utilizados en el hospital, el estudio de contactos y la educacin sanitaria. Si por razones de distancia o falta de ubicacin del domicilio o por encontrarse en otro departamento o provincia no es posible aplicar este criterio, el encargado de la Estrategia en el hospital asumir la responsabilidad de dar al paciente los medicamentos durante su internamiento. Las tarjetas de administracin de tratamiento de las personas con TB que egresaron del tratamiento, debern guardarse en un archivador en forma sistematizada y por esquema de tratamiento y de ser posible en medio electrnico.

Administracin de quimioprofilaxis
La Quimioprofilaxis consiste en la administracin de Isoniacida a personas con riesgo de desarrollar la Tuberculosis. La organizacin de la quimioprofilaxis es responsabilidad de Enfermera. Se entregar las tabletas de Isoniacida en forma semanal, realizando el registro de la fecha de entrega en la tarjeta del caso ndice. Se debe investigar sobre la presencia de alguna reaccin adversa: perdida de apetito, nauseas, vmitos, coluria, dolor abdominal, fiebre, rash cutneo, insomnio y prdida de la sensibilidad. La presencia de algunos de estos sntomas debe motivar la suspensin de la quimioprofilaxis y una evaluacin mdica (Ver la disposicin especifica correspondiente a Estudio de Contactos y quimioprofilaxis).

Atencin de Enfermera a la persona con TB MDR


Antes del tratamiento: Coordinar con los miembros del equipo la preparacin del expediente tcnico (Ver el anexo correspondiente a lista de chequeo del expediente tcnico) de los casos que han sido evaluados por el consultor intermedio, mximo una semana luego de haberse determinado la sospecha de TB MDR. Enviar el expediente completo a la Red de Salud/DISA/DIRESA, segn la organizacin en su jurisdiccin. Verificar que el expediente tcnico fue presentado al CERI. Luego de la reunin del CERI coordinar con la DISA/DIRESA para que se remita el acta de aprobacin del esquema de retratamiento. Coordinar la realizacin de los exmenes bsales e interconsultas. Coordinar con la DISA/DIRESA el inicio del tratamiento. Realizar la visita domiciliaria con la finalidad de confirmar el domicilio, actualizar el censo de contactos e identificar las condiciones de saneamiento bsico y el entorno familiar. Inicio del tratamiento: Desde la evaluacin del CERI hasta el inicio del tratamiento debe transcurrir como mximo 5 das. Se realizar la primera entrevista de enfermera a la persona con TB MDR y a la familia. Debe considerarse necesario invitar al promotor que apoyar la supervisin del tratamiento. Se brindar educacin sanitaria sobre TB MDR, importancia de la prueba de sensibilidad, administracin del tratamiento supervisado, frecuencia de exmenes auxiliares e interconsultas, orientacin sobre los medicamentos a utilizar y posibles reacciones adversas. As mismo, sobre contactos intra y extradomiciliarios. Si el paciente presenta co-morbilidad orientar a la persona con tuberculosis MDR, sobre la necesidad de controles con el especialista y coordinar con el hospital de referencia para la atencin respectiva. Elaborar el cronograma para la realizacin de las pruebas de laboratorio e

interconsultas necesarias. Registrar al paciente en el libro de registro y seguimiento de pacientes con TB MDR. Aperturar tarjeta de control y administracin de medicamentos. Notificar por va regular en un plazo mximo de 72 horas a la Unidad Tcnica de TB MDR, el inicio del tratamiento, utilizando la Ficha de Notificacin Inmediata para Pacientes con TB MDR (Ver el anexo correspondiente). Verificar que la persona con tuberculosis, firm el consentimiento informado. Seguimiento del tratamiento: Solicitar los controles mensuales de baciloscopa y cultivo y verificar su registro en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracin de Medicamentos y en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes con Tuberculosis y de TB MDR. Control de peso mensual y registrar en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracin de Medicamentos. Hacer el seguimiento del resultado de la prueba de sensibilidad y registrarla en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracin de Medicamentos y en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes con Tuberculosis y de TB MDR. Valoracin de reacciones adversas, resultado de laboratorio, cambios en el peso, dando informacin oportuna al mdico. Coordinar las pruebas de laboratorio e interconsultas de acuerdo a cronograma establecido. Planificar con el paciente, familia, promotor de ser el caso y el equipo multidisciplinario la administracin del tratamiento estrictamente supervisado los 6 das de la semana incluyendo feriados. Entrevistas de seguimiento: se realizarn con una frecuencia mensual mientras dure el tratamiento con inyectable, posteriormente en forma trimestral (en caso necesario programar otras entrevistas). Tambin se debe evaluar la participacin de la familia en el apoyo al tratamiento y cambios en la dinmica familiar. Visitas domiciliarias de seguimiento: se realizarn obligatoriamente cada 6 meses con la finalidad de verificar control de contactos, actualizar censo de nuevos contactos y evaluar la participacin de la familia en el apoyo al tratamiento y cambios en la dinmica familiar. Programacin de las consultas con el mdico consultor hasta concluir el tratamiento. Realizar el monitoreo y coordinar la elaboracin de los informes de evolucin trimestral de Retratamiento para TB MDR. Remitir los Informes de evolucin trimestral de Retratamiento para TB MDR a la Red/DISA/DIRESA. Programar consultas con el mdico tratante y el mdico consultor para el alta del paciente, verificando documentacin requerida: placas radiogrficas, TAC (si estuviera disponible), tarjeta de tratamiento, historia clnica, informes de evolucin trimestral, resultados de baciloscopas, cultivos y prueba de sensibilidad. Notificar la condicin de egreso del paciente.

Garantizar de acuerdo a lo normado la adecuada derivacin y transferencia de personas con TB MDR, para lo cual adems se deber coordinar con la Red/DISA/DIRESA para cumplir con xito estas actividades. El establecimiento de origen de la derivacin o transferencia deber agotar todos los medios a su alcance para obtener la confirmacin de la recepcin del caso y en transferencias la condicin de egreso del tratamiento. Despus del tratamiento: Al momento del alta, reforzar educacin sanitaria sobre la importancia de los controles posteriores. Citar cada tres meses para controles de baciloscopas y cultivos durante el primer ao, y cada 6 meses durante el 2do ao post tratamiento. Coordinar con el mdico tratante y consultor para la atencin.

Referencia y contrarreferencia
La referencia consiste en el envo de una persona con TB a un establecimiento de mayor complejidad para resolver un problema de diagnstico y/o tratamiento. La persona referida debe ir acompaada por un personal de salud, con la hoja de referencia correspondiente firmada por el mdico tratante, en donde se debe detallar el problema diagnstico y/o teraputico, antecedentes de importancia, tratamiento recibido, principales resultados de laboratorio y exmenes de radiodiagnstico que se considere necesario. La Contrarreferencia consiste en el envi de una persona con tuberculosis luego de la evaluacin en un establecimiento de mayor complejidad a su establecimiento de origen. Debe ir acompaada de la hoja de contrarreferencia correspondiente firmada por el mdico que brind la atencin, en donde se debe detallar la evaluacin realizada, el tratamiento indicado y las recomendaciones. Ambas actividades sern monitoreadas por la enfermera del establecimiento de Salud.

Derivacin-Transferencia
La derivacin y transferencia de personas con tuberculosis a otros establecimientos de salud constituye el reflejo operativo de la capacidad de organizacin, comunicacin y coordinacin de la ES-PCT en todos los niveles de atencin. Es muy importante que el establecimiento de salud realice el seguimiento utilizando todos los medios a su alcance para confirmar que todos los casos derivados o transferidos estn en tratamiento. Garantizar de acuerdo a lo normado la adecuada derivacin y transferencia de personas con TB MDR, para lo cual adems se deber coordinar con la Red/DISA/DIRESA para cumplir con xito estas actividades. El establecimiento de origen de la derivacin o transferencia deber agotar todos los medios a su alcance para obtener la confirmacin de la recepcin del caso y en transferencias la condicin de egreso del tratamiento. Consideraciones en una derivacin La derivacin se realiza cuando la persona diagnosticada con TB no reside en la jurisdiccin del establecimiento que realiz el diagnstico y es enviado al establecimiento de salud ms cercano a su domicilio para notificacin y manejo del caso. Es importante

realizar el seguimiento de los casos derivados a fin de confirmar el inicio del tratamiento. Utilizar la hoja de derivacin y adjuntar los resultados de los exmenes de diagnstico realizados. En caso de pacientes hospitalizados adjuntar a la hoja de derivacin copia de la epicrisis y de los exmenes realizados. El establecimiento de salud que recepciona la derivacin, deber confirmar, devolviendo el desglose inferior de la hoja de derivacin. Consideraciones en una Transferencia La transferencia se realiza cuando una persona con tuberculosis que es ingresado y notificado en un establecimiento de salud, solicita ser atendido en otro por cambio de domicilio o trabajo. Es importante realizar el seguimiento para confirmar que los casos transferidos continen tratamiento. Para tal efecto es preciso tener en cuenta lo siguiente: Coordinar con el centro de salud al cual ser transferida la persona con tuberculosis. Llenar la hoja de transferencia de la persona con tuberculosis por duplicado, una quedar como copia en la Historia Clnica. Adjuntar la tarjeta de Control de Asistencia y Administracin de Medicamentos, quedando una copia de la misma en el establecimiento de origen. Enviar un resmen, elaborado por el mdico tratante, de la atencin brindada a la persona con tuberculosis. Enviar estos documentos al establecimiento de salud al que se transfiere a la persona con tuberculosis. El establecimiento de salud que recepciona la transferencia debe informar inmediatamente al establecimiento de salud de origen y asumir la responsabilidad de la continuidad del tratamiento en forma inmediata, adems del seguimiento de este tratamiento segn lo normado para la estrategia DOTS o DOTS plus (esto ltimo es vlido entre DISAS/DIRESAS que estn acreditadas para implementar el DOTS plus), y posteriormente comunicar al establecimiento de salud de origen su condicin de egreso, para su inclusin en el estudio de cohorte Para asegurar la continuidad del tratamiento en la persona transferida, se debe realizar inmediatamente el trmite regular de solicitud de medicamentos a farmacia, de igual manera que para cualquier persona con tuberculosis diagnosticada en ese establecimiento de salud. En el caso de transferencia de personas con tuberculosis en retratamiento para TBMDR, la coordinacin de la transferencia ser responsabilidad de la ESPyCTB del establecimiento y de la RED/DISA/DIRESA de origen, quienes debern comunicar previamente a la Unidad Tcnica de TB MDR Se denomina supervisin de tratamiento a una condicin excepcional, cuando la persona con tuberculosis por motivos de trabajo, estudio u otros, solicita al establecimiento de origen coordine con un establecimiento prximo al lugar de trabajo, estudio u otro la administracin del tratamiento. Se enviar los medicamentos por periodos cortos, mximo 30 das previa aceptacin del establecimiento de salud de destino, quienes informarn al establecimiento de salud de origen el cumplimiento del tratamiento. El paciente debe portar la copia fotosttica de la tarjeta de control de asistencia y administracin de tratamiento, manteniendo el centro de salud de origen la

responsabilidad del seguimiento del caso y control de contactos.

8.3 Atencin Social de la persona con tuberculosis y TB MDR


La atencin social es una actividad ejecutada por el Trabajador Social del establecimiento de salud; como integrante del equipo multidisciplinario de la ESPyCTB. Su objeto de intervencin son los problemas sociales y el instrumento utilizado es el estudio social. En base a l se movilizan los recursos existentes para establecer redes de apoyo a las personas con TB, sus familias, las organizaciones de base y la sociedad civil, contribuyendo de esta manera con el control de la tuberculosis.

Sus objetivos prioritarios son:


Fomentar la promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad, en el individuo, la familia, la escuela, el centro laboral y la comunidad a travs de alianzas estratgicas. Reforzar la autoestima y resiliencia de la persona con TB ante el problema que constituye la enfermedad, y establecer su perfil en la prevencin del abandono a travs del diagnstico y tratamiento social, por lo que la funcin del trabajador social estar en relacin directa con los factores de riesgo individual y familiar. Desarrollar el sentido de responsabilidad y compromiso de la persona afectada, la familia y comunidad en la toma de decisin de cuidar su salud y mantenerla.

Procedimiento:
Al inicio del tratamiento, la persona afectada deber ser derivada a servicio social para el estudio correspondiente; lo cual se realizar a travs de:

Entrevista Social:
Es un proceso dinmico en el que se establece comunicacin interpersonal entre el trabajador social y la persona con TB. Objetivos: Proporcionar informacin a la persona con TB a travs de la orientacin, sesiones educativas, consejera y educacin; para la toma de decisiones en la recuperacin de su salud. Obtener datos acerca del entrevistado y conocer sus opiniones referidas a las relaciones interpersonales, aspiraciones y actitudes frente a la enfermedad. Investigar el rol de las redes de soporte familiar y social. Reforzar la resiliencia, autoestima, hbitos saludables y estimular sus capacidades personales. Evaluar la situacin socioeconmica de la persona afectada con la finalidad de orientar la movilizacin de recursos de las redes de soporte social (profesionales, econmicos, instituciones u organizaciones). Brindar el soporte emocional a la persona con tuberculosis y a la familia. Identificar conductas de riesgo como alcoholismo, frmaco dependencia, conductas disciales, antecedentes penales, discapacidades, violencia familiar, pandillaje y enfermedades crnicas concomitantes, VIH/SIDA y otras. Informar y sensibilizar al paciente y su acompaante en el conocimiento de la

enfermedad a travs de la orientacin, consejera y educacin para un cambio de actitud frente a la tuberculosis. Informar al equipo multidisciplinario de las reacciones emocionales detectadas, (angustias, miedos, depresin, pensamientos suicidas, otras). y los indicadores de riesgo social de la persona con tuberculosis, para las acciones oportunas correspondientes. Reforzar la educacin sanitaria recibida de los otros integrantes del equipo multidisciplinario, con la finalidad de que asuma su responsabilidad en la recuperacin de su salud y mantenerla. Elaborar la Ficha Social a todo paciente que ingrese a la ESPyCTB y registrar las acciones realizadas. Efectuar el seguimiento y evaluacin de los acuerdos o compromisos con la persona afectada. Elaborar el Informe Social de las personas afectadas que fracasan al tratamiento, y /o cuando lo soliciten. La entrevista se realizar a todas las personas con tuberculosis (al inicio del tratamiento, al cambio de fase y cada vez que la persona afectada lo requiera) y TB-MDR ( al inicio del tratamiento, cada tres meses y cada vez que la persona afectada lo requiera). El estudio se anexar en la historia clnica y se registrar en la tarjeta de control de asistencia y administracin de medicamentos. En caso que el tratamiento sea administrado por el Agente Comunitario, se consignar el nombre del mismo en la tarjeta de control de asistencia y administracin de medicamentos.

Intervencin Familiar
Se realiza la evaluacin, diagnstico y tratamiento de familia identificadas como alto riesgo social Objetivos: Generar familias saludables Sensibilizar a la familia en el acompaamiento de la persona afectada. Prevenir el abandono, marginacin y exclusin familiar de la persona afectada Involucrar a los integrantes del ncleo familiar, en la recuperacin de la persona en tratamiento segn lo requiera el caso.

Intervencin en la Comunidad
Propicia la organizacin, participacin, y estilos de vida saludables de las personas con tuberculosis, la familia, la sociedad civil en el marco del Modelo de abordaje de Promocin de la Salud. Objetivos: Desarrollar las estrategias de Abogaca y Polticas Pblicas; comunicacin y Educacin para la Salud; y de Participacin Comunitaria y Empoderamiento Social. Propiciar la formacin de grupos de ayuda mutua y de trabajo productivo de las personas afectadas con TB y TB MDR.

Asesorar al equipo multidisciplinario en las pautas (proceso metodolgico) de intervencin en la comunidad. Fortalecer las capacidades, experiencias y recursos de las organizaciones sociales de base, para enfrentar el problema la tuberculosis en su localidad. Asesorar a las organizaciones de base en aspectos de control de la tuberculosis con un enfoque social.

Visita Domiciliaria
Atencin proporcionada en la vivienda, con la finalidad de conocer los factores de riesgo y determinantes, relacionados a los estilos de vida y medio ambiente (fsico, social y cultural) de la persona con tuberculosis y su familia; con el propsito de complementar el diagnstico social y realizar la intervencin respectiva. Objetivos: Realizar la visita domiciliaria como tcnica de investigacin Obtener, verificar y ampliar informacin recopilada en la entrevista, relativa a la situacin socio familiar Observar y conocer las interrelaciones y el ambiente intrafamiliar Detectar los factores positivos y negativos del ambiente familiar que influyen en la persona afectada con tuberculosis. Reforzar la educacin sanitaria a la familia.

Informe Social

Es un documento, mediante el cual se pone en conocimiento de la ES-PCT (en caso necesario, previa autorizacin de la persona con TB, a otras organizaciones de apoyo), la situacin social de la persona con tuberculosis TB-MDR. Para emitir el documento mencionado la Trabajadora Social debe investigar el caso a travs de entrevistas, visitas domiciliarias y consultas a fuentes de informacin.

9. Estudio de Contactos y Quimioprofilaxis


La relacin estrecha con casos de tuberculosis, es un factor de riesgo para que se produzca infeccin y enfermedad. Los contactos de personas con tuberculosis sern atendidos gratuitamente en los establecimientos de salud y el seguimiento ser asumido como una importante medida preventiva a ser cumplida en el control de la TB. Esta actividad permite aplicar medidas de prevencin y realizar el diagnstico precoz de la enfermedad. impactando de manera favorable en la reduccin de la morbimortalidad por TB.

9.1 Estudio de contactos


Se denomina contacto a las personas que conviven con la persona afectada de tuberculosis, para ello se debe tener en cuenta la definicin de contacto intradomiciliario y extradomiciliario. Contacto Intradomicilario: Es aquella persona que reside en el domicilio del paciente con tuberculosis.

Contacto Extradomicilario: Es aquella persona que no reside en el domicilio del paciente con TB, sin embargo comparten ambientes comunes (colegios, trabajos, guarderas, albergues). As mismo son considerados en esta categora parejas, amigos y familiares que frecuentan a la persona afectada. El examen de contactos tiene como objetivo detectar casos de Tuberculosis en este grupo de personas y prevenir el riesgo de enfermar. El examen de contactos de un enfermo con Tuberculosis Pulmonar es prioritario porque son las personas que han estado expuestas al contagio y tienen mayor posibilidad de haberse infectado recientemente y de desarrollar la enfermedad.

Consideraciones generales
Para ser considerado como examinado, el contacto deber tener evaluacin mdica y de ser necesario los resultados de los exmenes solicitados. Los contactos de personas afectadas con tuberculosis debern ser evaluados tres veces durante el tratamiento del caso ndice, al ingreso al tratamiento, al cambio de fase y al trmino de ste. Todo contacto de caso ndice de TB durante el tratamiento. MDR deber ser evaluado cada tres meses

El Estudio de Contactos se realizar de la siguiente manera:

En menores de 15 aos
Se debe realizar examen mdico, estudio inmunolgico (PPD), radiolgico y bacteriolgico al inicio de tratamiento del caso ndice. Si el resultado de la evaluacin, descarta la presencia de enfermedad activa, se indicar quimioprofilaxis. Si por el contrario existen evidencias de enfermedad tuberculosa activa, se indicar el inicio del tratamiento correspondiente.

En mayores de 15 aos
Todo contacto de persona con tuberculosis pulmonar deber ser evaluado por el mdico del establecimiento de salud, quien solicitar los exmenes correspondientes, solicitando dos baciloscopas si fuera sintomtico respiratorio y radiografa de trax si lo considera conveniente. Si luego de la evaluacin, existen evidencias de enfermedad activa, se indicar el inicio del tratamiento correspondiente. Si por el contrario se descarta la presencia de enfermedad activa, el mdico tratante podr indicar quimioprofilaxis si lo considera necesario, teniendo en cuenta las precauciones en el uso de la isoniacida.

9.2 Quimioprofilaxis
Es la administracin de isoniacida durante 6 meses a personas en riesgo de ser infectadas o de enfermar de tuberculosis, con el objetivo especfico de prevenir la enfermedad. La administracin de quimioprofilaxis al contacto se podr repetir en circunstancias que se encuentre expuesto a un evento de tuberculosis activa. La indicacin de la quimioprofilaxis, es responsabilidad exclusiva del mdico tratante del establecimiento de salud. La organizacin y cumplimiento de la quimioprofilaxis, estar bajo responsabilidad de la

enfermera de la ESN-PCT del establecimiento de salud.

Indicaciones Salud Pblica:


o Contactos hasta los 19 aos de edad de personas afectadas de tuberculosis pulmonar, con o sin cicatriz BCG, sin evidencia de enfermedad activa. Infectados por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH/SIDA), sin evidencia de enfermedad activa, en este caso la duracin de la quimioprofilaxis deber ser de 12 meses.

Clnica:
o Sintomticos respiratorios en seguimiento diagnstico, portadores de lesiones fibrticas pulmonares compatibles con el diagnstico de secuelas de tuberculosis y sin antecedentes de haber recibido quimioterapia antituberculosis previa. Contactos de personas afectadas de tuberculosis pulmonar en situaciones clnicas especiales, en los que podr emplearse quimioprofilaxis nicamente por indicacin mdica, cuando presenten: Diabetes, silicosis, gastrectoma, enfermedades hematolgicas malignas, tratamiento con inmunosupresores, insuficiencia renal terminal y transplantes renales, terapias prolongadas con corticoides y enfermedades caquectizantes.

Situaciones especiales:
En situaciones especiales no contempladas en el presente documento normativo, la indicacin de quimioprofilaxis deber ser evaluada por el medico tratante. Situaciones en las que no se deber indicar quimioprofilaxis: o o o Enfermos con tuberculosis activa. Personas que han recibido tratamiento antituberculoso anteriormente. Personas con antecedentes de dao heptico secundario a isoniacida o con historia de reacciones adversas a este frmaco. Personas con antecedente de hepatopata crnica

Precauciones con el uso de isoniacida: o Personas con ms de 35 aos de edad, por el mayor riesgo de toxicidad heptica. Empleo de medicamentos que tengan interaccin con la isoniacida (warfarina, ketoconazol, hidantoina, otros) Personas con antecedente de alcoholismo crnico. Personas con antecedentes familiares de Reacciones Adversas a

o o

Frmacos Antituberculosis (RAFA).

Administracin La isoniacida se administra a razn de 5 mg./kg. de peso/da, no debiendo exceder los 300 mg diarios, en una sola toma, por va oral, durante 6 meses, con excepcin de las personas con infeccin VIH, en las cuales se administrar por 12 meses. La quimioprofilaxis es gratuita en todos los establecimientos de salud. El profesional de enfermera es responsable del seguimiento y control de esta actividad. La administracin puede ser supervisada por un familiar un agente comunitario capacitado para tal fin, con entrega semanal del medicamento. Es responsabilidad del personal de salud, la entrega semanal del medicamento y registrar las dosis entregadas en la tarjeta de control de asistencia y administracin de medicamentos del caso indice. En las personas con VIH el registro de la quimioiprofilaxis se realizara en el Libro de Registro y Seguimiento de Quimioprofilaxis en PVVS. Brindar informacin a los contactos, familiares y a los padres de los contactos menores de edad que reciben quimioprofilaxis, sobre la importancia del cumplimiento de la administracin diaria de isoniacida y la probabilidad de presentacin de reacciones adversas a este medicamento antituberculosis. Quimioprofilaxis en el recin nacido: Todo recin nacido sin evidencia de enfermedad activa, contacto de madre afectada con tuberculosis pulmonar, recibir isoniacida durante 6 meses a la dosis ya establecida e inmediatamente despus se aplicar BCG. En los contactos lactantes no se deber suspender la lactancia materna, asegurando la proteccin respiratoria en la madre y que esta se encuentre en tratamiento.

10. FARMACOVIGILANCIA Y ATENCIN CLNICA DE LAS REACCIONES ADVERSAS A FRMACOS ANTITUBERCULOSIS INTRODUCCION:

Todas las asociaciones de drogas antituberculosas tienen un porcentaje de efectos secundarios indeseados, que en una pequea proporcin de enfermos pueden ser graves e interferir en la regularidad del tratamiento favoreciendo el abandono al tratamiento. Cuando aparece alguna manifestacin indeseada durante un tratamiento antituberculoso, lo primero que hay que establecer es si ella se debe a una reaccin adversa a un frmaco antituberculoso (RAFA)

Objetivos:

Identificar la droga causante de la RAFA mediante el conocimiento de las manifestaciones que cada una produce.

Farmacovigilancia.- Es la disciplina encargada de valorar los efectos del uso de los medicamentos en la poblacin o en subgrupos de pacientes expuestos a tratamientos especficos. La OMS define farmacovigilancia como la ciencia y las actividades relativas a la deteccin, valuacin, comprensin y prevencin de los efectos adversos de los medicamentos o cualquier otro problema relacionado con ellos. Reaccin Adversa.- Es una respuesta nociva no intencionada a un medicamento y que se produce a la dosis utilizada normalmente en el hombre. Es cualquier efecto perjudicial o indeseado que se presenta despus de la administracin de un frmaco para profilaxis, diagnstico o tratamiento a dosis adecuada.

Reaccin Adversa a Frmaco Antituberculosis (RAFA).- Es el resultado negativo de una interaccin entre el medicamento administrado y algunas caracteristicas inherentes o adquiridas de la persona con TB que determinan un patrn individual de respuesta a los medicamentos.

Clasificacin de las reacciones adversas: Tipo A o dosis dependiente (acciones del frmaco). Es el tipo ms comn, la frecuencia y gravedad de las reacciones adversas son proporcionales a la dosis administrada y, por tanto, puede prevenirse y tratarse mediante un ajuste en la dosis de acuerdo a la necesidad y tolerancia del paciente. Tipo B o dosis independiente (reacciones del paciente). Son menos comunes y pueden ser graves, se deben a una determinada susceptibilidad del paciente. La farmacovigilancia en la ESN-PCT permite: Conocer el perfil de respuesta adversas que presenta medicamentos antituberculosis utilizados. la poblacin a los

Identificar los factores de riesgo y los mecanismos subyacentes de la RAFA.

Detectar en forma precoz la RAFA y las interacciones de los frmacos antituberculosis. Fortalecer la calidad de la atencin teraputica a nivel nacional. Capacitacin contina a los profesionales de la salud en el manejo de RAFA. Fortalecer el Sistema Nacional de Vigilancia de RAFA de la ESN-PCT. Mejorar la informacin que se da al paciente sobre los medicamentos y de esta manera, evitar tratamientos irregulares y abandonos al tratamiento por RAFA.

RED NACIONAL DE VIGILANCIA DE REACCIONES ADVERSAS La conduccin es responsabilidad del rea de Farmacovigilancia de la Unidad Tcnica de la ESN-PCT del MINSA y se encarga de: Integrar las notificaciones de RAFA de los diferentes niveles de atencin de la ESN-PCT. Procesar y analizar la informacin de las notificaciones recibidas. La Unidad Tcnica realizar la evaluacin y anlisis de causalidad de la RAFA mediante el Algoritmo de Decisin para la Evaluacin de la Relacin de Causalidad de una Reaccin Adversa a Medicamentos. Disear y proponer protocolos de manejo clnico de las RAFA y recomendaciones para mejorar la farmacovigilancia. Los resultados de esta evaluacin y anlisis sern enviados a: DIGEMID para su conocimiento, difusin a nivel nacional y tomar las acciones que son mbito de su competencia. A las DISA y DIRESA para su conocimiento, difusin y toma de decisiones a nivel regional y local. A los CERI para realizar la consultora clnica en los diferentes niveles de atencin para resolver casos de RAFA y emitir recomendaciones de acuerdo a la naturaleza de los problemas detectados. RED REGIONAL DE VIGILANCIA

En el nivel intermedio, los coordinadores de las DISA /DIRESA o redes de Salud, se encargan de:

Supervisar que los equipos multidisciplinarios de nivel local identifiquen en forma oportuna y manejen adecuadamente las RAFA. Asegurar el cumplimiento de la notificacin correcta y oportuna de las RAFA. Realizar capacitacin tcnico operacional al personal de salud sobre el manejo clnico de las RAFA. Garantizar que los CERI de cada DISA / DIRESA supervisen y monitorizen el manejo adecuado de los casos de las personas afectadas por tuberculosis con RAFA que no han podido ser solucionados en el nivel local y de ser grave solicitar la opinin de los especialistas del CERN. para un manejo adecuado.

RED LOCAL DE VIGILANCIA

A nivel local, los equipos multidisciplinarios de los hospitales, centros y puestos de salud se encargan de: Identificar y manejar adecuadamente las RAFA, segn protocolos solicitando la oportuna evaluacin por el Consultor, CERI o CERN cuando la situacin lo amerite. Realizar la correcta y oportuna notificacin de las RAFA. Integrar como parte del equipo multidisciplinario al dermatlogo, gastroenterlogo, psiquiatra, endocrinlogo y otros especialistas, de acuerdo a cada situacin.

NOTIFICACIN DE REACCIONES ADVERSAS La identificacin de las RAFA se debe realizar de manera sistemtica cada vez que la persona con tuberculosis acude a recibir su tratamiento y de presentarse, Se debe registrar en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracin de Medicamentos de la persona afectadad por TB. La notificacin de la RAFA, de carcter OBLIGATORIO y confidencial Los profesionales de la salud del establecimiento de salud que identifiquen la RAFA son responsables de reportar a la ESN-PCT de la DISA o DIRESA, quienes se encargan de enviar la informacin a la ESN-PCT/Unidad Tcnica del MINSA Si se identifica una RAFA, se proceder al correcto llenado del formulario de notificacin de reaccin adversa a frmacos antituberculosis (ver anexo N 22,),

el cual debe ser enviado por conducto regular en los casos que no se cuente con sistema informtico, y por va electrnica en los casos que se cuente con dicho recurso. Los reportes de RAFA grave deben ser enviados a la ESN-PCT/Unidad Tcnica del MINSA en un plazo de 72 horas y los de reacciones no graves (serias y no serias) se envian conjuntamente con el informe operacional. Todos los reportes de notificacin que lleguen a la ESN-PCT/Unidad Tcnica del MINSA sern consolidados en el sistema informtico de RAFA, para su anlisis. ATENCIN CLNICA DE ANTITUBERCULOSIS REACCIONES ADVERSAS A FRMACOS

La calidad de la atencin teraputica en tuberculosis se consigue a travs de la aplicacin del STOP- TB y un sistema de farmacovigilancia. Esto permite asegurar un nivel ptimo en la utilizacin de los esquemas teraputicos con mrgenes de seguridad adecuados, de tal forma que se atene y prevenga el riesgo de reacciones adversas a frmacos, pero una vez que se presentan es necesario manejarlas adecuadamente. Recomendaciones previas al tratamiento de las RAFAS: Evaluar cada caso cuidadosamente para detectar si la persona con tuberculosis se encuentra en algn grupo de riesgo y dependiendo de la complejidad del establecimiento, se deberan solicitar exmenes bsales adecuados a cada situacin clnica. Considerar en el grupo de riesgo al grupo de personas: con desnutricin, anemia, ancianos, alcohlicos, gestantes, con comorbilidad: diabetes, hepatopatas crnicas, enfermedades renales crnicas e inmunosuprimidos y coinfeccin TB/VIH-SIDA, cancer Ajustar las dosis de los frmacos antituberculosis al peso de la persona con tuberculosis cuando ste pese menos de 50 Kg.(IRENANA) Capacitar al personal de salud, educar y orientar al paciente y familia sobre la posibilidad de RAFA, enfatizar que debe comunicar inmediatamente al mdico o al personal de salud cuando se presente la RAFA, por muy leve que sta fuera. Hospitalizar a las personas con tuberculosis con elevado riesgo de desarrollar efectos adversos. Los exmenes basales a solicitar a la persona con tuberculosis en riesgo de RAFA son: Hemograma completo, glucosa, creatinina, pruebas hepticas: AST,ALT fosfatasa alcalina, bilirrubinas, en reas endmicas de hepatitis viral, solicitar set para hepatitis, medicin de electrolitos, TSH, prueba para VIH, audiometra

en quienes reciben aminoglucsidos, evaluacin psiquitrica, prueba de embarazo.

El siguiente cuadro describe los efectos adversos ms importantes de los frmacos anti TB FRMACO Estreptomicina Kanamicina RAFA FRECUENTE RAFA INFRECUENTE

Dao auditivo y Erupcin cutnea, anemia vestibular. hemoltica, anemia aplsica, Dolor en la zona de albuminuria, agranulocitosis, inyeccin. trombocitopenia, reaccin Parestesias. lupoide, absceso estril, hipersensibilidad, vmitos, cefalea, vrtigos, tinnitus. Neuropata hepatitis. perifrica, Erupcin cutnea (rash), urticaria, hipersensibilidad, convulsiones, depresin del sistema nervioso central, psicosis, pelagra, reaccin lupoide, agranulocitosis, trombocitopenia, anemia hemoltica, artralgias, algodistrofia, epigastralgia, eosinofilia, neuritis ptica. Insuficiencia renal aguda, oliguria transitoria, shock, trombocitopenia, anemia hemoltica, hipersensibilidad, erupcin cutnea, sndrome gripal, colitis seudomembranosa, crisis seudoadrenal, seudoasma, pancreatitis, ginecomastia. Dolor articular, hiperuricemia, neuropata perifrica, hepatitis, hipersensibilidad, disminucin de agudeza visual, nuseas, vmitos, pleuritis, desorientacin,

Isoniacida

Rifampicina

Anorexia, nuseas, vmitos. Dolor abdominal, diarrea, epatitis, secreciones corporales de color anaranjado (orina, lgrimas, sudor, etc).

Etambutol

Neuritis ptica.

alucinaciones. Capreomicina Ototoxicidad y nefrotoxicidad, Dolor en la zona de Eosinofilia. aplicacin de la Hipersensibilidad, inyeccin hipopotasemia, hipocalcemia, hipomagnesemia. Interaccin con drogas: bloqueo neuromuscular con uso de anestsicos. Anorexia, nuseas, Mareo, confusin, vmitos, diarrea. convulsiones, hipersensibilidad, erupcin Dolor abdominal, cutnea, prurito, tendinitis, cefalea, ruptura de tendn de Aquiles, alteracin del sueo y artralgia, mialgia, trastornos del nimo. hematolgicos, alteracin de la visin, gusto y olfato, transaminemia. Anorexia, nuseas, Vmitos, salivacin excesiva, sabor metlico, eruptos cefalea, alucinaciones. Neuropata perifrica, sulfurosos. depresin, impotencia, hepatitis, ginecomastia, trastornos menstruales, acn, artralgias, hipotiroidismo, fotosensibilidad. Tremor, irritabilidad cefalea, Psicosis, convulsiones, depresin, hipersensibilidad. Hepatitis, hipopotasemia.

Ciprofloxacina

Etionamida

Cicloserina cido paraminosaliclico (PAS)

Nuseas, vmitos, diarrea, hipersensibilidad, hipotiroidismo (cuando se usa con etionamida).

CLASIFICACIN DE LA SEVERIDAD DE LA RAFA No Serio: Manifestaciones clnicas poco significativas o de baja intensidad, que no requieren ninguna medida teraputica importante y/o que no ameritan suspensin de tratamiento. Serio: Manifestaciones clnicas importantes, sin amenaza inmediata a la vida del paciente pero que requieren medidas teraputicas y/o suspensin de tratamiento. Grave: Las que producen la muerte, amenazan la vida del paciente, producen incapacidad permanente o parcial, requieren hospitalizacin o prolongan el tiempo de hospitalizacin, producen anomalas congnitas o procesos malignos. Requiere evaluacin multidisciplinaria y de especialidades segn el caso lo amerite.

RAFA : No serio Serio Medicamentos Rifampicina Reaccin adversa Decisin

Dolores abdominales, Tratamiento sintomtico. nuseas. Sndrome gripal. Rifampicina diaria. Euforia, gastritis. insomnio, Ajustar dosis. Piridoxina 25-50 mg/da. Antagonistas H2 o inhibidor de bomba de Nuseas, anorexia. Disminucin de la dosis. Artralgias. gotoso. Nuseas. Vrtigos. Hipoacusia. Sndrome AINES. En algunos suspensin transitoria Sintomticos. casos

Isoniazida

Pirazinamida

Etambutol Estreptomicina Kanamicina Capreomicina Amikacina

Reajustar dosis, evaluar riesgo/beneficio del retiro del medicamento, audiometra.

Ciprofloxacina

Etionamida Prothionamida Cicloserina.

Anorexia, nuseas, vmitos, mareos, cefalea, neuropata, Anorexia, nuseas, vmitos. Salivacin profusa, sabor metlico. mareos, Depresin Psicosis Gastritis medicamentosa. Diarreas.

PAS

Tratamiento sintomtico, reajustar dosis o suspensin transitoria. Tratamiento sintomtico, fraccionar dosis. Reajustar dosis o suspensin transitoria. Disminucin o suspensin temporal o definitiva, y evaluacin URGENTE por Fraccionar dosis. Sintomticos

RAFA: Grave Medicamentos Reaccin adversa Hipersensibilidad generalizada (Sndrome Stevens Johnson, Sndrome Lyell: necrolisis epidrmica). Decisin Hospitalizacin Suspensin de todos los medicamentos. Cambio de medicamentos. Evaluacin por equipo multidisciplinario (dermatologa, UCI, etc)

Cualquier frmaco

Etambutol

Rifampicina

Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Etambutol Etionamida

Isoniacida

Neuritis ptica Suspensin total y retrobulbar (alteracin definitiva. en el reconocimiento de Evaluacin por especialista. colores , sobre todo rojo y verde) Suspensin definitiva del medicamento. Prpura, hemlisis, Apoyo por especialista insuficiencia renal para manejo teraputico: aguda. Internista, hematlogo, nefrlogo, UCI. Suspensin del tratamiento. Identificacin del frmaco. Ictericia. Evaluar suspensin definitiva. Evaluacin por especialista Convulsiones, Ajuste a dosis mnimas. polineuropata, sndrome Piridoxina 150 mg/d. psictico. Evaluacin por especialista

Descripcin de algunas RAFA De importancia clnica

RAFA HEPATICA Los mecanismos por los cuales se generan injuria heptica inducida por drogas(IHID) no estn bien esclarecidos. su espectro vara desde mnimas lesiones hasta hepatitis aguda, crnica, falla heptica, enfermedades colstatica prolongada hasta la cirrosis heptica; su frecuencia varia del 5 al 33% La pirazinamida es la droga antituberculosa con mayor potencial hepatotoxico (Yee, Gulbay, Chang, Gnzalez, Musella), el tiempo promedio que se presenta la hepatotoxicidad es de 4 meses. El tiempo de presentacin varia semanas a meses de iniciada la droga, el diagnostico se realiza por el cuadro clnico(prdida de peso,coluria, fiebre, ictericia, en fases avanzadas encefalopata, trastornos de la coagulacin) y la alteracin en las pruebas de funcin heptica basales, el aumento de ms de dos veces la alanina-aminotransferasa (ALT), asi como la disminucin de esta enzima luego de retirar la droga es un fuerte elemento diagnstico (Yee). Los grados de severidad son clasificados en leve, moderado y severo segn la concentracin de la enzima (tabla 1) Enzima ALT LEVE MODERADO SEVERO 10 valor

Entre 3 Y 5 Entre 6 y 10 Ms de Veces el veces el valor veces el valor normal normal normal

Una vez que se establece la severidad se procede a suspender la droga (tabla2)

Enzimas ALT-AST

Sin Sntomas

Con sntomas

Ms de 5 veces el Ms de 3 veces el lmite superior de lmite superior normal normal Ms de 3 veces el Ms de 3 veces el lmite superior de lmite superior normal normal

FOSFATASA ALCALINA

Nota: En algunos pacientes se presenta una elevacin no significativa de las transaminasas sericas, en el 20% de estos pacientes resuelven sin tener que suspender el tratamiento. (periodo de adaptacin heptica)

Consideraciones:

Todo paciente debe tener su perfil heptico completo (AST, ALT, BT, BD, BI, Fosfatasa alcalina, Proteinas Totales, albumina, gammaglutamiltransferasa, y tiempo de protombina). En pacientes sin factores de riesgo el perfil heptico se repite si hay sntomas de toxicidad heptica. En pacientes con factores de riesgo o que reciban Pirazinamida por perodos prolongados se monitoriza la funcin heptica cada 15 das el primer mes, despus mensualmente El paciente debe ser evaluado con un exhaustivo interrogatorio sobre enfermedades hepticas y/o biliares pre-existentes, alcoholismos, ingesta de medicamentos y consultar con un especialista. Se debe hacer diagnstico diferencial con hepatitis viral aguda, autoinmune, colicistitis, colangitis, enfermedad heptica alcohlica, enfermedad heptica relacionada con el embarazo, desordenes de la coagulacin, entre otros.

RAFA DERMICA

A lo largo del tratamiento se pueden observar diferentes cambios en la coloracin de la piel, desde lesiones benignas hasta reacciones severas. Las reacciones adversas ms comunes son Rash morbiliforme: puede ocurrir con cualquier droga, pero esencialmente con Z, R, aminoglcocidos. Suele iniciar dentro de los primeros 14 das de terapia, pudiendo resolver sin suspender el tratamiento. Urticaria: esta inicia dentro de las 36 horas de iniciado el tratamiento, comprometiendo la dermis y la epidermis, puede

presentarse con cualquier medicamento, siendo ms frecuente con H, R, E, Z, Eto, fluoroquinolonas Prurito sin rash: ocurren entre 2 a 3 horas luego de la ingesta del medicamento por lo general comprometen la regin facial, el cuero cabelludo, puede haber enrojecimiento ocular y lagrimeo, es debidoa R Y Z. es leve y resuelve sin terapia. Eritodermias desfoliativas: son lesiones eritematosas generalizadas uniformes y descamativas, pueden afectar el 90% de la superficie cutnea. Esta asociada a H, R,S Lesiones liquinoides: por lo general suceden semanas a meses de iniciado el tratamiento. Son ppulas violceas, aplanadas pririginosas pueden afectar la espalda, tobillos y las muecas. Asociadas a H, E, Cs, y aminoglucocidos. Pigmentacin cutnea: Ocurre en zonas expuestas a la luz solar, la piel toma una coloracin rojiza, asociada a Cfz. Fototoxicidad: esta reaccin de fotosensibilidad se presenta con Z, CFz, fluoroquinolonas. Anafilaxia: se presenta minutos despus de la administracin, produce signos de compromiso de la va area superior e inferior. Puede ser producida por cualquier droga y el medicamento sospechoso no debe incluirse en el nuevo esquema de tratamiento. Sndrome de hipersensibilidad: es un rash morbiliforme con sntomas sistmicos como fiebre, eosinofilia marcada, adenopatas y compromiso visceral. Sucede en los dos primeros meses de terapia, asociada a H, R, Cs, PAS y aminoglucsidos Vasculitis cutneas: en pacientes que recibieron rifampicina, se ha reportado prpura asociada o no a trombocitopenia.

Diagnstico: Se realiza mediante el examen clnico teniendo en cuenta: Tener en cuenta el intervalo de tiempo entre la toma del medicamento y el inicio de la reaccin. Observar mejora al retirar el medicamento. Observar alguna reaccin al readministrar la droga.

Consideraciones:

Si se observan algunos de estos signos se debe remitir el paciente: Temperatura mayor de 40 grados centgrados. Disnea, sibilancias. Hipotensin Artralgias Eritema confluente Edema facial o centrofacial Formacin de ampollas. Dolor drmico Necrosis drmica Urticaria Erosiones de membranas mucosas. Edema de la lengua RAFA GASTROINTESTINAL

Son frecuentes en las primeras semanas de tratamiento y la mayora medicamentos pueden causarlas. Son caractersticas las nuseas, vmitos, dispepsia, diarrea y alteraciones en el gusto. La Pirazinamida produce nauseas y anorexia, y a dosis alta nauseas severas y vomito. La etionamida produce marcados sntomas gastrointestinales como nauseas, vomito, perdida de apetito, sabor metlico y dolor abdominal.

Consideraciones:

El diagnstico es clnico, basndose en la entrevista y el examen fsico, cuando los sntomas gastrointestinales son altos, se deben tomar pruebas hepticas para descartar hepatoxicidad. Se debe de determinar si el pacte no sufre de alguna comorbilidad, o esta tomando algn otro medicamento que pueda causar sntomas gastrointestinales. En caso de diarrea crnica debe realizarse coproanalisis. En caso de sntomas severos que no respondan al manejo inicial, se debe considerar realizar una evaluacin por gastroenterologa. Se debe suspender el o los medicamentos sospechosos de ocasionar la RAFA.

OTOTOXICIDAD:

Es el deterioro funcional y degeneracin tisular del odo interno, especialmente de los rganos finales y neuronas de las divisiones cocleares y vestibulares del octavo par craneal. El dao del 8 par craneal se manifiesta usualmente por perdida de adicin y/u otitis. Sntomas vestibulares tales como nistagamo, ataxia y desequilibrio pueden darse. El diagnstico debe ser considerado en todo paciente con historia de administracin de aminoglicsidos, que desarrolla oscilopsia inducida por movimientos de cabeza y disbalance de la marcha.

El uso de audiometras y pruebas de conduccin nerviosa son el gold standart para el diagnstico de sordera.

Consideraciones:

Se debe hacer una evaluacin atnes del inicio del retratameinto y luego una evaluacin mensual de la funcin vestibular y auditiva en pacientes con tratamiento con aminoglicsidos y capreomicina.

RAFA NEFROLGICA

Del 8 al 26% de individuos que reciben un aminoglucsido durante varios das muestran transtorno renal, el dao es proporcional a la duracin del tratamiento. Diagnstico: Considerada con un incremento del 50% de la concentracin de la creatinina srica basal en dos mediciones con intervalo de una semana. Se requiere de un monitoreo de la creatinina y de la tasa de filtracin glomerular. La nefrotoxicidad es generalmente leve y reversible. El dao inicial se manifiesta luego de 5 a 7 das de iniciado el tratamiento. Se debe suspender el tratamiento por una semana. En casos severos se requiere hospitalizar. De no recuperarse la funcin renal, debe ser evaluado por nefrologa.

Pasos importantes en el manejo de RAFA Evaluar la severidad y establecer si la RAFA es dependiente o no de la dosificacin, para hacer los ajustes necesarios Evaluar la suspensin o no de todos los medicamentos o slo el frmaco sospechoso en forma temporal o definitiva. Establecer la relacin causal entre el efecto adverso y el medicamento sospechoso de causarla.

Dependiendo del caso y la complejidad del establecimiento, manejar la reaccin adversa con especialistas, segn el tipo de RAFA presentada. En RAFA No Serio y Serio, dar sintomticos o disminuir dosis o cambiar horario de administracin de tratamiento y evaluar la suspensin temporal o definitiva del medicamento. En casos de RAFA grave debe suspenderse de inmediato el tratamiento e indicar la hospitalizacin urgente hasta obtener la mejora clnica y de laboratorio. Cuando mejore la RAFA, dar de alta al paciente y despus de mejora clnica y de laboratorio, esperar aproximadamente cuatro semanas en caso de que se sospeche de hipersensibilidad, tiempo en el cual el sistema inmunolgico lograr estabilizarse. Despus de cuatro semanas de normalizacin clnica y de laboratorio, el paciente estar en condiciones de iniciar RETO y desensibilizacin. Durante ese tiempo, evaluar clnicamente al paciente, solicitar exmenes auxiliares peridicos (BK, radiografas, y otros) ante la eventualidad de una evolucin trpida de la tuberculosis. Adems solicitar cultivo de BK y Prueba de Sensibilidad. Las personas con tuberculosis a quienes se va a iniciar el RETO y desensibilizacin bajo cobertura con corticoides y ante la necesidad de utilizarlos por tiempo prolongado, se debe solicitar evaluacin odontolgica, psiquitrica y examen de parsitos en heces seriado; estos exmenes basales se solicitan porque el uso prolongado de corticoides puede activar focos infecciosos por grmenes no especficos o desencadenar reacciones adversas. Si antes de las cuatro semanas la persona con tuberculosis sufre una complicacin grave o evoluciona hacia una forma severa de enfermedad tuberculosa, hospitalizarlo y evaluar la necesidad de RETO y desensibilizacin inmediata o la utilizacin de frmacos de segunda lnea. Reto y Desensibilizacin RETO consiste en reiniciar la medicacin luego de haberse suspendido la totalidad de los medicamentos para tratar de identificar el frmaco causal de la RAFA. DESENSIBILIZACION es el procedimiento a travs del cual se consigue que la persona con tuberculosis tolere el frmaco que desencaden la RAFA y consiste en la reexposicin repetida, gradual y progresiva al frmaco. Casos de RAFA grave: Sndrome de Stevens-Johnson Sndrome de Lyell (dermatitis exfoliativa, necrolisis epidrmica)

Prpura, hemlisis. Insuficiencia renal aguda. Neuritis ptica retrobulbar. Consideraciones especiales Establecer previamente el plan de accin a seguir y un plan de contingencia, los cuales deben estar consignados en la historia clnica. Teniendo como base una acuciosa historia clnica y los exmenes de laboratorio pertinentes en el caso de que estuvieran disponibles, estimar cul es el posible frmaco causal de la reaccin. Identificado el frmaco sospechoso o definitivo, desencadenante de la RAFA grave, ste se suspender definitivamente del esquema de tratamiento. Elegir COMO ELEGIR qu medicamentos se van a utilizar en el RETO y desensibilizacin. Realizar el RETO y desensibilizacin medicamento por medicamento y a dosis gradual y progresiva. El tiempo de RETO y desensibilizacin por medicamento va a estar determinado por la severidad de la RAFA y la tolerancia del paciente. El siguiente cuadro muestra, medicamento por medicamento, las dosis que pueden ser aplicadas en el RETO y desensibilizacin. Se debe iniciar con un medicamento y despus del cuarto da agregar otro y continuar as sucesivamente. Ejemplo: dar isoniacida (1 al 4 da), luego administrar rifampicina (5 al 8 da y as sucesivamente con los otros medicamentos. ) El RETO debe ser indicado por el neumlogo o medico consultor con experiencia en el manejo de RAFA

DIA 1 FRMACO
Isoniacida Rifampicina

DIA 2 (mg)
50 DIA 6 (mg)

DIA 3 (mg)
100 DIA 7 (mg)

DIA 4 (dosis/kg)
5 DIA 8 (dosis/kg)

(mg)
25 DIA 5 (mg)

50 Pirazinamida DIA 9 (mg)

100 DIA 10 (mg)

150 DIA 11 (mg)

10 DIA 12 (dosis/kg)

125 Estreptomicina o Kanamicina DIA 13 (mg)

250 DIA 14 (mg)

500 DIA 15 (mg)

25 DIA 16 (dosis/kg)

125 Etambutol DIA 17 (mg)

250 DIA 18 (mg)

500 DIA 19 (mg)

15 DIA 20 (dosis/kg)

100 Etionamida DIA 21 (mg)

200 DIA 22 (mg)

400 DIA 23 (mg)

20 DIA 24 (dosis/kg)

62.5 Ciprofloxacina DIA 25 (mg)

125 DIA 26 (mg)

250 DIA 27 (mg)

15 DIA 28 (dosis/kg)

125

250

500

20

Manejo Post-reto y desensibilizacin En el manejo post-RETO y desensibilizacin, es necesario considerar lo siguiente: Tener en cuenta que la persona con tuberculosis debe completar su tratamiento antituberculosis de acuerdo a los frmacos tolerados, y las dosis deben ajustarse rigurosamente a su peso. La segunda fase de estos esquemas QUE ESQUEMAS? deber ser diaria y, dependiendo de los medicamentos que se incluyan, el CERI determinar el tiempo total de tratamiento. Explicar ms Si se indica aminoglucsidos, el tiempo de administracin de los mismos ser determinar de manera individualizada por el CERI.

Esquemas de tratamiento alternativos Existen situaciones clnicas, como la hepatitis txica medicamentosa, en que se puede sospechar el frmaco causal de la RAFA en funcin al tiempo de presentacin y las alteraciones de la bioqumica heptica: Si la RAFA ocurre dentro de las dos primeras semanas de tratamiento y la bioqumica heptica muestra una alteracin de tipo colestsico el frmaco probable es la rifampicina, pudindose disear el siguiente esquema: 2HES / 16HE, (2 meses con Isoniacida, Etambutol, Estreptomicina y segunda fase de 16 meses con Isoniacida y Etambutol). Si la RAFA ocurre despus de las dos primeras semanas de tratamiento y la bioqumica heptica muestra una alteracin de tipo necrotxico, el frmaco probable es la isoniacida, pudiendose disear el siguiente esquema: 2RES / 10ER, (2 meses con Rifampicina, Etambutol y Estreptomicina y segunda fase de 10 meses con Etambutol y Rifampicina). Estos esquemas pueden ser utilizados en otras RAFA en que se demuestre que la isoniacida o la rifampicina son la causa del problema. La evaluacin teraputica y seguimiento de estos casos estar bajo la responsabilidad de los consultores intermedios y locales de la DISA/DIRESA. Si se identifica como causantes de RAFA tres o ms medicamentos de primera lnea, entonces hay que recurrir necesariamente a medicamentos de segunda lnea que fortalezcan el esquema de tratamiento, de acuerdo a la tolerancia de la persona con tuberculosis.

Grupos de riesgo para Reacciones Adversas Adulto Mayor. El envejecimiento es responsable de cambios en el metabolismo, lo que convierte a las personas de edad avanzada en muy vulnerables a presentar RAFA. Desnutricin. Existe alta prevalencia de hgado graso, por lo que hay una disminucin de glutation en el hepatocito. En esta situacin no va a existir neutralizacin de los metabolitos txicos provenientes de la acetilacin de medicamentos. De igual manera existe hipoalbuminemia, que provoca aumento del frmaco libre en plasma, lo que ocasiona mayor posibilidad de dao del medicamento en el organismo. Gestacin. Al igual que en desnutricin, pueden presentar hgado graso e hipoalbuminemia. Adems, con el uso de aminoglucosidos se han establecido alteraciones auditivas en nios nacidos de madres que recibieron este medicamento. Disfuncin heptica o renal. El hgado y el rin tienen doble relacin con el tratamiento antituberculosis. Por un lado, los frmacos pueden provocar dao heptico o renal, y, por otro, debe tenerse especial cuidado cuando se administran estos medicamentos a pacientes con disfuncin de esos rganos. Tratamiento con otros frmacos. El citocromo P450 ha sido frecuentemente comprometido con la produccin de metabolitos reactivos hepatotxicos. Su participacin en el metabolismo de los frmacos y su influencia en los cambios de biodisponibilidad cobra especial importancia cuando se utilizan combinaciones de medicamentos. Pacientes antes tratados por TB. Existe mayor probabilidad de dao por rifampicina asociada a reaccin de hipersensibilidad que provoca liberacin de inmunocomplejos. Atopia. Se ha encontrado relacin con atopa y presencia de otros casos de RAFA en grupos familiares, por lo que es importante la acuciosidad en la historia clnica previa al tratamiento. Gnero. Las mujeres tienen mayor riesgo de presentar reacciones hepticas por medicamentos, por lo que es necesario estar alertas ante su eventual presentacin. Infeccin VIH. Las RAFA en pacientes infectados por VIH son ms frecuentes. A mayor inmunosupresin, mayor probabilidad de RAFA, vigilar especialmente los pacientes que reciben TARGA.

ANEXO N 22 MINISTERIO DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

REPORTE DE SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS


CONFIDENCIAL
Reporte N .Fecha de Entrada:./ /(dd/ mm /aa)
(Para ser llenado por CENAFIM)

I. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD 1. Nombre......................................................2. Direccin.........................................................3.Telfono...................... 4. Direccin de Salud............................5. Departamento..................... 6. Provincia.....................7.Distrito..................... II. DATOS DEL NOTIFICADOR
MEDICO ( ) ODONTLOGO ( ) OBSTETRIZ ( ) FARMACUTICO ( ) ENFERMERA ( ) Otro.................... 1. Apellidos y Nombre del Notificador: ........................................................................................................................................... 2. Telfono: ............................................................... 3. E-mail: .................................................................................................... 4. Fecha de Notificacin:......./......./......(dd/mm/aa)

III. DATOS DEL PACIENTE 1. Apellidos y Nombres :..........................................................................................REG. TBC MDR:....................... 2.Historia Clnica N .............................. 3.Fecha de Nacimiento:. ...../......./..... (dd/mm/aa) 4. Edad ........... 2 5.Peso:......Kg. 6. Talla 7. Sup.corp. (m ) 8. Raza: (Blanca) (Negra)(Amarilla) (Mestiza) (Otra) 9.Sexo: M ( ) F ( ) 10.Est embarazada? si ( ) no ( ) 11.Fecha ltima menstruacin:..../....../.....(dd/mm/aa) 12.Direccin(completa) y/o Referencia(Iglesia, Colegio,Etc)

IV. REACCIN ADVERSA A MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS


Descripcin de la(s) reaccin (es) adversa(s) incluir exmenes auxiliares relevantes

REACCION ADVERSA

FECHA INICIO
(dd/mm/aa)

FECHA FINAL
(dd/mm/aa)

EXMENES AUXILIARES RELEVANTES

V. ANTITUBERCULOSOS ADMINISTRADOS AL PACIENTE


Marcar los medicamentos del esquema de tratamiento administrados y en la columna de sospecha MARCAR con una S el o (los) medicamento (s) sospechoso (s) de producir la RAM. NOMBRE COMERCIAL O SOSPE GENERICO CHA
Marque los Medicamentos Administrados con un (X) 1.RIFAMPICINA 2.ISONIAZIDA 3.PIRAZINAMIDA 4.ETAMBUTOL 5.ESTREPTOMICINA 6.KANAMICINA 7 DIATEBEN 8.ETIONAMIDA 9.CICLOSERINA 10.PAS 11.CAPREOMICINA 12.CIPROFLOXACINO 13.MOXIFLOXACINO 14.CLARITOMICINA 15. AMOXIC (AC.CLAVUL. 16. 17.

FECHA INICIO
dd/mm/aa

FECHA FINAL
dd/mm/aa

DOSIS
CANTIDAD UNIDAD FREC.

VA FABRICANTE ADM

PAS

LOTE

VI. MEDICAMENTOS CONCOMITANTES Y RELEVANTES ADMINISTRADOS AL PACIENTE EN EL LTIMO MES, INCLUYENDO AUTOMEDICACIN
En la columna de sospecha MARCAR con una S el o (los) medicamento (s) sospechoso (s) de producir la RAM.

Nombre comercial o Genrico

Sospech a

dd/mm/aa

Fecha Fecha Final Inicio dd/mm/aa

Dosis
CANTIDAD UNIDAD FREC.

Va

Fabricante Pas

Indicacin Teraputica

VII. DIAGNOSTICO AL MOMENTO DE LA PRESCRIPCIN Diagnstico : VIII. OTRAS ENFERMEDADES CONCOMITANTES AL MOMENTO DE LA RAM
( ( ( ( )1. CONVULSIONES ( )5. DIABETES )2. DIARREAS ( )6. ANEMIA ) 3. DERMATOPATIAS ( )7. ETS: SIFILIS, HERPES )4. DROGADICCION ( ) 8. ALTER. PSIQUIATRICAS ( ( ( ( ) 9. HEPATOPATIA ) 10. NEOPLASIAS ) 11. ALCOHOLISMO ) 12 ASMA ( ( ( (

CIE :
)13.GASTRITIS ( )17.DESNUTRICION )14.TABACO ( )18.INSUF.RENAL )15.HIV ( )19.OTRO.............. )16.ENF.CARDIOVASCULAR

IX. EVOLUCION
1.Remiti la RAM al suspender la medicacin? ( )Si ( )No ( )No se suspendi ( ) Desconocido 3.Reapareci la RAM al administrar de nuevo el medicamento? ( )Si ( )No ( )Desconocido 5.Cambio de esquema de tratamiento por RAM ( )Si* ( )No ( )Desconocido * Describir en observaciones 8. Requiri hospitalizacin? ( )Si* ( )No ( )Desconocido *Describir en observaciones 2Se utiliz RETO y/o Desensibilizacin? ( )Si * ( )No ( )Desconocido *Describir en observaciones

X. DESENLACE
(A)Recuperacin sin secuela (B)Recuperacin con secuela (F)An no se recupera (D)Muerte debido a RAM (C)Muerte, con contribucin del medicamento (N)Muerte no relacionada con el medicamento (U)Desconocido (O)Otro.............................................................

4.Recibi tratamiento para la RAM? ( )Si * ( )No ( )Desconocido *Describir en observaciones 6.

7. Puso en grave riesgo la vida del paciente?: ( ) Si * ( )No ( )Desconocido *Describir en observaciones 10. Produjo incapacidad permanente?: ( )Si* ( )No ( )Desconocido *Describir en observaciones

9. Prolongo hospitalizacin? ( )Si* ( )No ( )Desconocido *Describir en observaciones

XI. OBSERVACIONES ADICIONALES RELEVANTES


.......................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. .....................................................................................................................................................................................

MINISTERIO DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION YCONTROL DE LA TUBERCULOSIS INSTRUCTIVO DEL ANEXO N 22 1. La informacin de este reporte es absolutamente confidencial. 2. Se considera una reaccin adversa a medicamento (RAM), la respuesta nociva y no intencionada que ocurre a dosis normalmente utilizadas del medicamento con fines profilcticos, de diagnstico o tratamiento. 3. Notifique todas las RAM serios, no serios, graves, desconocidas. raras, conocidas o

4. Reporte como medicamento sospechoso el que considera que ha producido la RAM 5. Si el medicamento en sospecha es genrico, no deje de mencionar el laboratorio fabricante. 6. En casos de malformaciones congnitas notifique los frmacos tomados durante la gestacin. 7. Notifique siempre las RAM, inclusive si desconoce parte de la informacin que se solicita. 8. Indique siempre su telfono y direccin, para contactarnos con Ud. si es necesario. 9. RAFAS ms frecuentes: 1. ERUPCION MACULO Y/PAPULAR 2. DERMATITIS EXFOLIATIVA 3. SINDROME DE STEVENSJHNSON 4. HEMOLISIS . 5. ICTERICIA+FENOMENO HEMORRAGICO21. 6. ICTERICIA + COMA 7. PURPURA 8. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA 9. CONVULSIONES 10. NAUSEAS 11. VOMITOS 12. CEFALEA 13. PRURITO 14. DOLOR ABDOMINAL 15. MALESTAR GENERAL 16. MAREOS2 17. GASTRITIS 18. ANOREXIA 19. EUFORIA 20. INSOMNIO 21. POLINEUROPATA 22. CAMBIOS DE CONDUCTA 23. SINDROME GRIPAL 24. ARTRALGIA 25. SINDROME GOTOSO 26. ANURIA 27. ICTERICIA 28. HIPOACUSIA 29. TRAS. VESTIBULAR 30. DISMINUC. AGUDEZA VISUAL 31. VISION BORROSA 32. NEURITIS OPTICA RETROBULAR

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

CENAFIM: 471-6246 2660990/470-5997Avda Arenales 1302 Of. 319 Jess Mara- Lima. E_mail: cenafim@digemid.minsa.gob.pe, ESNP y CTB Lima. 315-6600,Anexo 2715 Salaverry cdra8 s/n Jess Mara-

140

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

BIBLIOGRAFIA

1. OMS. Effective communications in pharmacovigilance: the Erice Report. Uppsala, Centro Colaborador de la OMS para la Vigilancia Farmacutica Internacional, 1998.

2. OMS. Vigilancia de la seguridad de los medicamentos. Gua para la instalacin y puesta en funcionamiento de un centro de farmacovigilancia. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 2001.

3.Commitee of experts on Management of safety and quality in health care(SPSQS) Expert Group on safe medicaction practices. Glossary of terms related to patient and medication safety. May 2005 www.who.int/entity/patientsafety/highlights/COE_patient_and_medication_safet y_gl.pdf 4.Safety of medicine. A guide to detecting and reporting drug adverse reactions. World Health Organization, Geneve, 2002. 5. Wing Wai Yew. Antituberculosis drugs and hepatotoxicity. Respirlogy(2006) 11, 699-707.

6. Guidelines for the programatic managment of drug resistant tuberculosis WHO/HTM/TB/ 006. 7. Chang KC, Leung CC, Yew ww and Tam CM. Standard anti-tuberculosis treatment and hepatotoxicity: Do dosing shedules matter? Eur Respir J 2007,29(347-351). 8.Turktas H, Unsal M,Tulk N, oruc O Hepatotoxicity of antituberculosis therapy or viral hepatitis Tubercle Lung Dis 1994, 75:58-60. 9.Sharma K, Evaluation of clinical and inmnogenetic risk factors for the

development of hepatotoxicity during antituberculosis treatment Am J Respir

141

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Crit Care Med. Vol 166, 916-919, 2002. 10. 11. Gupta Sk, Maini VK, Bedi Rs, adverse reactions with multiple anti TB drugs. Ind J Tub 1983; 30:162 Criado PR, Jardim RF, Vasconcellos C, de Oliveira R, Goncalvez AC. Severe cutaneus adverse reactions to drugs, relevant aspects to diagnosis and tratment. An bras Dermatol 2004;79(4): 587-601. Castagnino JP, Reacciones adversas de los medicamentos antituberculosos.Asociacin Latinoamericana del torax. Unin Latinoamericana de Sociedades de Tisologa y Enfermedades Respiratorias. Nathanson E et al. Adverse events in the treatment of multidrug-resistant tuberculosis: results from the DOTS-plus iniative. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease., 2004, 8(11): 1382-1384. 14. Guidelines for the programmatic Management of drug Resistant Tuberculosis. World Health Organization. Geneve 2006. 15. Seemungal BM, Bronstein AM. Aminoglycoside otoxicity. Vestibular function is also vulnerable. BMJ 2007; 335-952 Frieden T, Espinal M, What is the terapeutic effect and wath is the toxicity of antituberculosis drugs? Chap.29 pp 141-143. Tomans Tuberculosis 2004. Leehey DJ, Braun BI, Tholl DA, Chumg LS, Gross CA, Roback JA, Lentino JR. Canpharmocokinetic dosing decrese nephrotoxicity associated with aminoglycoside therapy. J Am Soc Nephrol 4: 81-90, 1993. 18. Charles A. Peloquin, Shaun E. Berning, Annette T. Nitta, Patricia M. Simone, Marian Goble, Gwen A. Huitt, Michael D. Iseman, James L. Cook, and Douglas Curran-Everett. Aminoglycoside Toxicity: Daily versus thrice-weekly dosing for treatment of mycobacterial diseases. Clinical Infectiuous Diseases 2004; 38:1538-44.

12.

13.

16.

17.

142

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

12. COINFECCION TUBERCULOSIS/VIH-SIDA


La Tuberculosis y la infeccin por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) son actualmente las dos principales causas infecciosas de muerte en el mundo. La tuberculosis(8) es una de las principales causas de muerte en personas infectadas por VIH y la infeccin por VIH es la principal causa de muerte en personas con TB(9). La infeccin puede causar directamente un incremento en los casos de TB debido a que pacientes con infeccin por VIH son ms susceptibles a reinfeccin exgena (contagio reciente) o a reactivacin endgena (verdadera recada)(10). En pases con elevada morbilidad por TB la reinfeccin exgena es ms frecuente en inmunocompetentes e inmunocomprometidos. Sospechar de coinfeccin TB/VIH y SIDA en las siguientes situaciones: El paciente con TB tiene una disminucin de peso mayor del 10% de su peso habitual ideal. Presencia de diarreas frecuentes. Presencia de micosis oral. Presencia de TB ganglionar y extrapulmonar en general. Conducta social de riesgo. Presencia de RAFA. Fracaso al tratamiento antituberculosis.

12.1 Recomendaciones generales


A todo paciente con diagnstico de TB se debe solicitar pruebas diagnsticas de VIH, previa consejera; de resultar positiva la prueba solicitar conteo de CD4 y carga viral para determinar el estado. Estas pruebas las solicita el mdico Infectlogo medico especialista. Realizar estudios exhaustivos de despistaje de TB a todo paciente con VIH positivo, incluir radiografa de trax. En todo paciente con VIH/SIDA en quien se diagnostique TB se debe enviar muestras para cultivo de M. tuberculosis y solicitar prueba de sensibilidad. Asimismo solicitar la tipificacin de la micobacteria. En relacin, a los exmenes inmunolgicos en los pacientes VIH positivos, el PPD debe considerarse positivo para infeccin a partir de 5 mm, considerando que en PVVS en estado SIDA el PPD puede ser negativo.. Durante la atencin evitar la discriminacin; asi mismo respetar el derecho a la confidencialidad sobre cualquier informacin de la historia clnica.

12.2 Tratamiento
El tratamiento para pacientes VIH y SIDA se encuentra en la NT N 004-05-

143

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

MINSA/DGSP El tratamiento para paciente VIH y SIDA sin TARGA sigue los mismos lineamientos que para el caso de pacientes No VIH, incluyendo los casos de TBMDR. Se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones: Pacientes con CD4 >200 cl./ml., mientras reciben terapia antituberculosis, debern esperar hasta completar el tratamiento, antes de iniciar TARGA si es que sta estuviera indicada. Pacientes con CD4 entre 100-200 cl./ml, se recomienda diferir el inicio de TARGA hasta el trmino de la fase intensiva de tratamiento antituberculosis (luego de los dos primeros meses). Pacientes con CD4 <100 cl./ml, no existen datos para avalar el inicio inmediato o diferido de TARGA. En esta situacin, es recomendable que los pacientes sean incluidos en estudios clnicos que aborden este problema. Si eso no es posible, entonces los pacientes deberan iniciar TARGA tan pronto como sea prctico, luego del inicio de tratamiento antituberculosis (algunos especialistas recomiendan esperar los dos primeros meses). Existen interacciones medicamentosas entre drogas antituberculosis y antiretrovirales que complicarn su manejo, adems existe mayor tendencia a presentar reacciones adversas. Se recomienda que en el caso de los pacientes en tratamiento para TB que incluye rifampicina, deba excluirse antiproteasas del esquema TARGA.

12.3 Quimioprofilaxis
El objetivo de la quimioprofilaxis con Isoniacida en los pacientes VIH y SIDA sin TB activa es prevenir la ocurrencia de la enfermedad tuberculosa. Una vez descartada la enfermedad tuberculosa en un tiempo no mayor de 7 das, se administrar la quimioprofilaxis con isoniacida en forma gratuita y descentralizada en la red de establecimientos de salud de la jurisdiccin. El mdico tratante luego que se descarta enfermedad tuberculosa activa deber indicar la quimioprofilaxis. Su organizacin y cumplimiento estar bajo responsabilidad de la enfermera de la ESN-PCT del establecimiento de salud. La administracin de quimioprofilaxis se realizara previa consejeria de soporte en los establecimientos de salud, favoreciendo el acceso y confidencialidad al paciente, as como garantizando su estricto cumplimiento. La dosis de Isoniacida es de 5mg/ Kg por da, en una sola toma, en horas de la maana, con un mximo de 300 mg durante 12 meses.

12.4 Control de tratamiento


A todos los afectados de VIH/SIDA, tratados por tuberculosis con esquemas primarios se les deber realizar obligatoriamente un control de baciloscopa mensual por seis meses consecutivos y al trmino del tratamiento se solicitar cultivo de BK. El control post- alta se realizar con baciloscopia mensual hasta completar un ao y Cultivos al tercero, sexto y dcimo Segundo mes.

144

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Para los enfermos de TBMDR/VIH/SIDA se deber seguir el protocolo de seguimiento indicado en el capitulo de TB MDR.

12.5 Pacientes con infeccin VIH atendidos en hospitales


Los pacientes con infeccin VIH y SIDA atendidos en hospitales o clnicas, en forma ambulatoria u hospitalizados, deben usar proteccin respiratoria (respirador N95) durante su permanencia en el establecimiento. No debern permanecer en un mismo ambiente con: Pacientes con TBP-FP Pacientes con TB-MDR, Sintomticos respiratorios, por el alto riesgo de reinfeccin exgena nosocomial con bacilos resistentes. Estas mismas recomendaciones deben tenerse en cuenta en centros de salud de las reas de Elevado Riesgo de Transmisin (AERT). Toda persona enferma con VIH y SIDA debe ser evaluado por un mdico especialista en enfermedades respiratorias, debido a la elevada frecuencia de bronquitis, neumona bacteriana, neumona P. carinii, que obligan al diagnstico diferencial de tuberculosis. A toda persona enferma con VIH y SIDA que acude por sntomas respiratorios a un establecimiento de salud pblico o privado debe realizarse un despistaje de TB (ver los anexos N 5, 6, 7 y 38 ).

13. MANEJO DEL PACIENTE CON MORIR(CAPTULO REVISADO)

TUBERCULOSIS

EN

RIESGO

DE

En la actualidad - era de la quimioterapia - las principales causas de muerte no son atribuidas a la misma enfermedad, sino a condiciones asociadas. Las pautas de calificacin de gravedad inicial y manejo clnico de la persona con tuberculosis y riesgo de morir nos permiten brindar una atencin de calidad y evitar los fallecimientos, ya que con la aplicacin de medidas diagnsticas y teraputicas oportunas y adecuadas se pueden conseguir la recuperacin de las personas con tuberculosis y mejorar la calidad de vida. FACTORES DE RIESGO DE MUERTE EN TUBERCULOSIS

Relacionados al paciente
Desnutricin severa
3

Comorbilidad o complicaciones asociadas: VIH/SIDA , deficiencia inmunolgica no relacionada al VIH/SIDA, diabetes miellitus descompensada, insuficiencia heptica, insuficiencia renal, infecciones sobreagregadas..

Zachariah R, Spielmann MP, Harries AD, Salaniponi FM. Moderate to severe malnutrition in patients with tuberculosis is a risk factor

associated with early death. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2002 May-Jun;96(3):291-4.

145

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Existen otros factores que no se relacionan directamente con un incremento de riesgo de morir, pero intervenienen en el proceso causal de la muerte, como: Renuencia a recibir tratamiento. Abandono reiterativo al tratamiento Relacionados a los servicios de salud Diagnstico tardo y demora en el inicio de la teraputica. Esquemas de tratamiento inadecuados: tratamientos fuera del marco de la estrategia DOTS, por ejemplo: tratamientos por mdicos particulares, tratamientos autoadminitrados, medicina no convencional. Inadecuada calificacin de gravedad inicial y riesgo de morir por TB en la atencin en los servicios de Emergencia y Unidades de cuidados intensivos.

Relacionados a los microrganismos


Resistencia a los antimicrobianos . Virulencia.
5

Relacionados a la sociedad
Insuficiente soporte poltico y/o financiero. Polticas de Estado inadecuadas. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN Segn el caso, los pacientes considerados graves sern hospitalizados en el servicio o especialidad que presenten las condiciones adecuadas para el manejo del paciente. El personal de salud debe (tener conocimiento) conocer sobre signos y sntomas de alarma que permitan derivar en forma oportuna al paciente para su atencin hospitalaria. La hospitalizacin slo debe ser indicada cuando sea estrictamente necesaria, y dende se garanticen las medidas de control de infecciones (medidas administrativas: evitando las estancias prolongadas, diagnostico temprano, susceptibilidad a drogas, medidas ambientales: aislamiento, cohortes de pacientes con la misma situacin diagnostica, ventilacin e iluminacin adecuadas; medidas personales: uso de respiradores N95 para el personal de salud y uso de mascarilla quirrgicas por el pacientes.) Las indicaciones de hospitalizacin son:
6

Kingkaew N, Sangtong B, Amnuaiphon W, Jongpaibulpatana J, Mankatittham W, Akksilp S, et al. HIV-associated extrapulmonary

tuberculosis in Thailand: epidemiology and risk factors for death. Int J Infect Dis. 2009 Feb 2.
5

Lefebvre N, Falzon D. Risk factors for death among tuberculosis cases: analysis of European surveillance data. Eur Respir J. 2008

Jun;31(6):1256-60.
6

Palomino JC, Cardoso-Leo S, Ritacco V. Tuberculosis 2007. From basic science to patient care. Belgium, Brazil, Argentina: Bernd

146

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Insuficiencia respiratoria aguda. Hemoptisis moderada a severa. Infeccin respiratoria aguda sobreagregada. Reacciones adversas severas a frmacos Formas severas de TB (Meningo Eencefalitis Tuberculosa (MEC TB), TB extrapulmonar de mal pronstico: tuberculosis intestinal, TB miliar) Desnutricin severa.

Insuficiencia respiratoria aguda


La insuficiencia respiratoria se produce cuando hay una alteracin significativa del intercambio gaseoso debido a una serie de factores como atelectasia, efusin pleural masiva, hidroneumotrax a tensin, piotrax, infeccin respiratoria sobre agregada por grmenes no especficos, hemoptisis moderada a severa, fibrosis pulmonar, entre otros. La atencin est orientada a la teraputica de sostn para estabilizar los sntomas clnicos y mejorar el intercambio gaseoso, y a la teraputica especfica que sirva para revertir la anomala fisiopatolgca subyacente, ver el siguiente fluxograma.

Sebastian Kamps and Patricia Bourcillier; 2007. Available from: http://www.tuberculosistextbook.com/.

147

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

FLUXOGRAMA N 8 TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

CASO DE TUBERCULOSIS

. Disnea de inicio sbito y persistente. . FR > 30, aleteo nasal, diaforesis, tirajes, cianosis. . Asusencia de ruidos respiratorios. . Presencia de sibilantes y roncantes. . Presencia de timpanismo en torax.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

CENTRO DE SALUD

HOSPITAL

1. Derivacin inmediata al Hospital. 2. Oxigeno suplementario por cnula binasal, 2 - 6 lts x minuto (iniciar a flujo bajo y aumentar segn evolucin). 3. Instalar va parenteral. 4. Nebulizacin: B2 agonista. 5.Dexamaetazona 4 mg. hidrocortizona 250 mg va endovenosa de inicio. 6. Antibiotico parenteral en caso de infeccin aguda.

1. Oxigeno con mscara venturi FIO2 25 a 50% (alternativa cnula binasal), en neumotorax O2 con mscara de reservorio. 2. Va parenteral. 3. Solicitar anlisis de gases, hemograma, hematocrito, gram y cultivo de esputo, radiografa anterior y lateral, baciloscopa. 4. Segn evolucin y resultados plan a seguir: . Corregir disturbios acido basico. . Mantener gasto cardico y correcta oxigenacin a los tejidos. . Tratar patologas subyacentes: atelectasia, efusin pleural, neumo hidroneumotorax, infeccin sobregregada, hemoptisis. 5. Segn el caso: . Nebulizacin con B2 agonista. . Valorar uso de aminofilina para mejorar trabajo diafragmtico. . Dexametazona 4 mg o hidrocortizona 250 mg va intravenosa cada 8 horas. . Antibiotico parenteral. . Manejo de hemoptisis.

148

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Hemoptisis7
Es la expectoracin de sangre con la tos procedente de la va respiratoria inferior. En nuestro medio las causas ms frecuente de hemoptisis es la tuberculosis y las bronquiectasias asociadas a TB. Clasificacin clnica de severidad de Hemoptisis: Leve 50cc/24 horas. Moderada 50-500 cc/24 horas. Severa 500- 1000 cc/24 horas. Se reconoce la Hemoptisis masiva por: 150 ml o ms de una sola vez. Volumen mayor de 1000 ml en 24h. Inestabilidad hemodinmica. Es mejor clasificar la hemoptisis segn volumen de sangrado por hora. La hemoptisis moderada, severa y masiva requiere manejo por Emergencia. Los pacientes que presentan hemoptisis fallecen por problemas de asfixia antes que por exanguinacin. El tratamiento recomendado est dirigido a: Medidas de soporte que incluyen oxigenoterapia y mantenimiento de la estabilidad hemodinmica. Si es necesario, transfundir sangre u otros expansores de volumen. Es importante mantener la permeabilidad de la va area. Colocar al paciente en posicin decbito lateral del mismo lado de la lesin, para evitar la aspiracin de sangre. En casos extremos puede ser necesaria la intubacin endotraqueal y la aspiracin intensa para mantener una va respiratoria permeable. En la hemoptisis masiva la prdida puede ser incontrolable y condicionar la muerte. Las medidas para detener el sangrado debe incluir la evaluacin de especialistas en Neumologa y Ciruga de Trax. En algunos casos, se puede hacer broncoscopa para identificar el lugar del sangrado e indicar el tratamiento quirrgico. Diagnstico Diferencial de Hemoptisis

Lpez SE, Garca SFMC, Valde VR, Torres CA, Castillejos MJ, Salazar LMA. Motivos de hospitalizacin en pacientes

con tuberculosis pulmonar en un hospital de referencia. Rev Inst Nal Enf Resp Mex 2005; 18 (4): 277-282

149

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Dentro de la evlauacion del paciente se debe hacer el diagnostico diferencial de la hemoptisis con: Hematemesis,Pseudohemoptisis, sangrado de va area superior (Epstaxis), Tincin de Secreciones por Frmacos por Serratia Marsences En la siguiente tabla se muestran los criterios a tener en cuenta para el diagnostico diferencial de hempotisis y hematemesis que son causas muy frencuentes.

Tabla de diagnstico diferencial entre hemoptisis y hematemesis Hemoptisis Expulsada con la tos Hematemesis Expulsada con vmito Rojo oscuro, negruzco, con aspecto de pozos de caf Restos alimenticios Acompaado digestiva de sintomatologa

Color rojo, rosado y espumoso

Acompaada de saliva Acompaada de sintomatologa respiratoria Esputo con sangre, das previos pH alcalino de la secrecin No hay presencia de melenas No suele causar anemia Se acompaa de Disnea Confirmacin: broncofibroscopa

Esputo con sangre ausente Ph cido de la secrecin Son frecuentes las melenas Habitualmente ocasiona anemia No se acompaa de disnea Endoscopa Digestiva

Es importante tener en cuenta que: Una hematemesis abundante puede tener coloracin clara y provocar tos. Se pueden sufrir aspiraciones de contenido hemorrgico gstrico y que luego es expulsado con la tos. La sangre procedente de la va respiratoria puede ser deglutida y luego ser expulsada con el vmito. Ver los siguientes fluxogramas:

150

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

FLUXOGRAMA N 9 TRATAMIENTO DE LA HEMOPTISIS

CASO DE TUBERCULOSIS

HEMOPTISIS

< 50 cc / 24 h

50 - 600 cc / 24 h

> 600 cc / 24 h

1. Manejo ambulatorio. 2. Reposo en cama. 3. Soporte emocional. 4. Valorar riesgo beneficio de usar antitusgeno, clobutinol 40 - 80 mg cada 8 horas va oral, fosfato de codeina 15 - 30 mg cada 8 hs va intramuscular. 5. Si existe sospecha de infeccin sobreagregada considerar uso de antibiotico va oral. 6. Control por consultorio externo a las 24 hs. 7. Mantener tratamiento Tb.

1. Observacin en emergencia por 6 horas. 2. Solicitar hemograma, hematocrito, grupo sanguineo y factor Rh. Anlisis de gases arteriales. Perfil de coagulacin. 3. Soporte emocional. 4. Revaluacin con resultados. 5. Manejo mdico igual que cuadro anterior. 6. Si a las 6 horas: . Sangrado aumenta > 25 cc/hora. Hospitalizar. . No sangrado, alta y control a las 24 horas por consultorio externo.

1. Hospitalizar en emergencia. 2. Solicitar hemograma, hematocrito (monitoreo frecuente) grupo y factor Rh, radiografa de torx, anlisis de gases arteriales, perfil de coagulacin. 3. Nada por va oral. 4. Soporte emocional. 5. Reposo absoluto en cama (trendelemburg decubito lateral afectado). 6. Instalar va parenteral. (va central si es necesario). 7. Mantener va rea adecuada. 8. Corregir hipoxemia. 9. Valorar: . Riesgo beneficio de utilizar antitusgeno: Clobutinol 40 mg va endovenosa c/ 8 horas. Fosfato de codeina 30 mg. va intramuscular c/6hs. . Evaluar necesidad de antibiotico. . Si existe alteracin de coagulacin corregir mediante transfusin. 10. No pasar al servicio de hospitalizacin mientras no estabilice hemodinmicamente o disminuya sangrado. 11. En el servicio de hospitalizacin, si deja de sangrar por 72 hs, Alta. 12. Si continua hemoptisis > 1000 cc da > de 40 cc/horas paciente debe ser evaluado por especialistas (neumologa y ciruga de torax).

151

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Infeccin respiratoria baja por grmenes comunes


La tuberculosis produce las condiciones necesarias para ocasionar la sobre infeccin por otros grmenes. (Ver en anexos los fluxogramas). En una persona afectada por tuberculosis, si se presenta en forma aguda fiebre mayor de 39 con expectoracin purulenta se debe sospec har una infeccin sobreagregada C, por grmenes comunes. En esta situacin se debe considerar el inicio de antibiticos de amplio espectro. En el centro de salud: referir a un hospital, si se identifica alguna de las siguientes situaciones: Signos de insuficiencia respiratoria (taquipnea, cianosis, tiraje intercostal). Compromiso hemodinmico. Compromiso de conciencia. Efusin pleural, neumo o hidroneumotorax. Leucocitos > 25000. Compromiso radiolgico extenso. En el hospital: considerar dentro del tratamiento Reposo en posicin semisentado. Hidratacin parenteral, si es necesario reposicin de electrolitos. Oxgeno suplementario por cnula binasal o mscara Venturi, iniciar con concentracin baja. Nebulizacin: B2 agonista (fenoterol 1 gota x c/10 kg peso o Salbutamol 20-25 gotas + Suero Fisiolgico 3 cc.) x 10' c/6-8 horas. Antibiticos de amplio espectro por va parenteral.

152

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS


FLUXOGRAMA N 10

TRATAMIENTO DE INFECCION RESPIRATORIA BAJA EN CENTROS DE SALUD

CASO DE TUBERCULOSIS

Fiebre > 39C Expectoracin purulenta > 100 cc/d Signos de condensacin neumnica

FR < 30 x' Si es posible solicitar

FR > 30 x'

Hemograma, Gram en esputo Radiografia de trax posteroanterior

Sin esperar resultados de cultivo

1. Manejo ambulatorio 2. Hidratacion oral. 3. Antobioticos de amplio espectro 4. Si hay broncoespasmo usar broncodilatador mas corticoterapia por 5 das. 5. Fisioterapia respiratoria y drenaje postural.

HOSPITAL

24 - 48 horas

Mejora

No mejora

Completar tratamietno antibitico 7 - 10 das

1. Signos de insuficiencia respiratoria (polipnea, cianosis, tiraje intersoctal). 2. Compromiso hemodinmico 3. Compromiso de conciencia. 4. Efusin pleural, neumo hidroneumotorax 5. Leucocitos > 25,000 6. Compromiso radiolgico extenso.

153

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

FLUXOGRAMA N 11 TRATAMIENTO DE INFECCION RESPIRATORIA BAJA EN HOSPITALES

Caso TB en el Hospital

Valorar si reune criterios de Hospitalizacin

NO

SI

Hospitalizar

Evaluacin por especialista del hospital para manejo ambulatorio.

Hemograma, hematocrito, gram y cultivo esputo (criterio de validez), hemocultivos, electrolitos Urea , creatinina, anlisis de gases arteriales, radiografa de trax posteroanterior y lateral

Derivar

1. Reposo posicin semisentado. 2. Hidratacin parenteral si es necesario reposicin electrolitos. 3. Oxgeno suplementario x cnula binasal o mscara venturi, iniciar con concentracin baja. 4. Nebulizacin: B2 agonista (fenoterol 1 gota x c/10 kg peso o Salbutamol 20-25 gotas +F 3cc) x 10' cada 6-8 horas. 5. Valorar uso aminofilina (mejora trabajo diafragmtico) 0.5-0.9 mg/kg/h. Va endovenosa. 6. Antibiticos de amplio espectro. 7. Fisioterapia respitatoria y drenaje post-nebulizacin. 8. Drenaje torxico en caso de empiema, neumo o hidroneumotrax.

Mejora Pasa va oral y evaluar alta

No Mejora
Revaluar con resultados de laboratorio. Evaluar fracaso a tratamiento antiTB-

154

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Meningoencefalitis TB.
La Meningoencefalitis tuberculosa (MEC TB), es una forma grave de tuberculosis extrapulmonar. Es la ms seria complicacin en nios, siendo fatal si el diagnstico es tardo y si el tratamiento no es efectivo. El diagnstico precoz de MEC-TB es difcil, el PPD puede ser no reactivo en 8 50% de casos , 20% a 50% de nios pueden tener radiografas normales. Las caractersticas bioqumicas del LCR muestran una celularidad con 3 rango de 10-500 clulas /mm . La glucosa es frecuente encontrarla menor de 40 mg/dl y es raro menor de 20 mg/dl, las protenas se encuentran elevadas de 400-500 mg/dl y son expresin de hidrocefalia y bloqueo espinal secundarios. El hallazgo de baciloscopa y cultivo positivo para Mycobacterium Tuberculosis es infrecuente por lo que la evaluacin mdica y las consideraciones epidemiolgicas siguen siendo instrumentos valiosos para el diagnstico. La atencin se dirige a hincar precozmente el tratamiento antituberculosis y dar terapia de sostn para controlar las complicaciones subyacentes, (se recomienda remitirse a los fluxogramas siguientes).

Schlossberg D. Tuberculosis & nontuberculous mycobacterial infections. 5th ed. New York: McGraw-Hill, Medical Pub.

Division; 2006.

155

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

FLUXOGRAMA N 12 TRATAMIENTO DE LA MENINGITIS TB

ANTE SOSPECHA DE MEC TB

Decaimiento, apata, cambios de carcter, conducta aberrante, fiebre, cefalea, vomitos explosivos, signos menngeos, compromiso sensorio, convulsiones. En lactantes adems; irritabilidad, llanto frecuente, prdida de apetito, aumento del permetro craneano con presencia de fontanela anterior tensa.

Centro de Salud

Hospital

Sospecha MEC TB; Paciente es contacto TB. Ausencia de cicatriz BCG est en trataminto de TB

Hemograma, radiografa de trax, puncin lumbar; Citoqumico adenosina deaminasa (ADA), BK directo y cultivo, tinta china, grmenes comunes. Evaluacin por Especialista. Solicitar D/C VIH.

1. Iniciar tratamiento para TB (segn esquema que corresponda) 2. Corticoterapia: Prednisona 1-2 mg/kg/d u otro corticoide a dosis equivalente. 3. Derivacin urgente a hospital.

Radiografa de trax: 50% patrn miliar Puncin lumbar: Hiperproteinorraqua ( > 50mg/dl) Hipoglicorraquia (<50mg/dl) Cloruro < 100 mq/l Pleocitosis; Inicio Polimorfonucleares, luego linfomonucleares.
Ada > 6u/l (segn estandar de laboratorio)

Fondo ojo: Tubrculos Coroideos

MEC TB

1. Iniciar tratamiento para MEC TBC 2. Corticoterapia: Prednisona 1-2mg/kg/d u otro corticoide a dosis equivalente

156

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

TB Miliar9.
La Tuberculosis miliar es una de las manifestaciones ms graves de la diseminacin hematgena, post primaria precoses o tardas de la tuberculosis, siendo ms frecuentes en nios y ancianos portadores de condiciones debilitantes; generalmente en los ancianos son por reactivacin de lesiones antiguas y en la actualidad en pacientes VIH positivos, La vacunacin con BCG dismuye el riesgo de tb miliar y meningoencefalitis TB, pero no lo reduce a cero, La clnica es variable. La clsica trada de fiebre alta, disnea y cianosis slo se ve en etapas tardas como antesala a la muerte. Siendo una caracterstica la fiebre cuando no tiene causa aparente, lo definimos como de origen desconocido. En ocasiones aun en presencia de lesiones radiolgicas caractersticas de esta entidad se requiere del especialista para la interpretacin adecuada de las mismas .Por lo que, en ocasiones los pacientes se diagnostiquen tardamente o post morten. El tratamiento debe ser inmediato ya que significa un riesgo alto de muerte a estos pacientes.

Lado F., Prez M., Rodrguez I. Rara presentacin de Tuberculosis. Afectacin miliar en paciente inmunocompetente.

An. Med. Interna 2003; 20: 526-8.

157

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

FLUXOGRAMA N 13 TRATAMIENTO DE TB MILIAR

SOSPECHA DE TB MILIAR

* Fiebre elevada * Compromiso estado general * Hepatoesplenomegalia * Radiografa de trax: Patrn miliar * BK esputo; negativo en la mayora de casos * Paciente es contacto TB * Ausencia de cicatriz BCG * Est en tratamiento de TB

Centro de Salud

Hospital

1. Iniciar tratamiento para TB 2. Derivacin urgente a hospital

1. Iniciar tratamiento para TBC 2. Solicitar - BK directo y cultivo en esputo y de los rganos potencialmente afectados (orina, medula sea, lquido cefalorraqudeo sangre, etc.) - Radiografa de trax posteroanterior y lateral. * Puncin lumbar; d/c meningo encefalitis tuberculosa * Fondo de ojo: tubrculos coroideos. 3. Diagnstico diferencial: Histoplasmosis Carcinoma broquio alveolar, EPID, etc. 4. Evaluar necesidad por especialistas

158

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Desnutricin severa1011
La desnutricin es la enfermedad provocada por el insuficiente aporte de caloras (hidratos de carbono - grasas) y protenas. Asimismo la desnutricin es parte de cuadro consuntivo provocado por la tuberculosis y las enfermedades comorbidas (por ejemplo VIH/SIDA, neoplasias, insuficiencia renal crnica terminal y otras.) En los casos de tuberculosis avanzada o enfermedades asociadas pueden presentarse formas severas de desnutricin. La relacin entre desnutricin y TBP es interactiva porque la desnutricin prolongada expone al organismo a una invasin fcil de enfermedades infectocontagiosas y la infeccin por TBP conduce o agrava la desnutricin. En toda persona con tuberculosis que ingrese a tratamiento antituberculosis se debe realizar una exhaustiva evaluacin clnica y nutricional (Peso, talla e indice de masa corporal), al inicio del tratamiento y mensualmente, es responsabilidad de mdico cirujano tratante y todo el equipo multidisciplinario. En los casos de desnutricin, severa asegurar la participacin del Nutricionista quien elaborar el plan de recuperacin nutricional y su monitoreo mensual. Ante la presencia de comorbilidad (por ejemplo VIH/SIDA, neoplasias, diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica terminal y otras) se debe recurrir al manejo conjunto con otras especialidades.

10

Oneida Terazn Micln, Maritza Prego Ferrer ENFOQUE DE RIESGO EN LA TUBERCULOSIS. Rev Cubana Med

1998;37(1):18-21
11

NEZ-ROCHA, Georgina Mayela et al. Riesgo nutricional en pacientes con tuberculosis pulmonar: cuestin del

paciente o de los servicios de salud?. Salud pblica Mx [online]. 2000, vol.42, n.2

159

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

13. Sistema de Registro e Informacin Operacional La informacin generada en todos los niveles de la ESN-PCT tiene como objetivo fundamental conocer la situacin del control de la tuberculosis en una jurisdiccin determinada para una adecuada y oportuna toma de decisiones. Por tal motivo, se ha implementado un sistema de informacin operacional que permite el registro, procesamiento, anlisis y retroalimentacin entre los diferentes niveles, siendo de responsabilidad del equipo multidisciplinario de la ESN-PCT. Para operativizar el Sistema de Informacin Operacional se ha diseado instrumentos de programacin, instrumentos de registro e instrumentos de informacin.

13.1 Programacin
La Programacin constituye una herramienta de gestin fundamental para el inicio de las actividades de un perido. El uso de esta herramienta permite la aplicacin ordenada de la estrategia de prevencin y control, estableciendo metas de gestin, cronogramas y estimando los recursos necesarios, para asegurar el xito de las intervenciones sanitarias. La programacin se realizar por niveles utilizando el Mdulo Unico de Programacin, diseado especialmente en un formato nico. (Ver el anexo N 1). En el nivel operativo, durante la primera quincena del mes de julio, cada establecimiento de salud realizar su programacin de actividades anuales correspondientes al siguiente ao. La elaboracin de la programacin, es responsabilidad de los equipos multidisciplinarios, debiendo ser firmado por la(s) persona(s) que participan en su elaboracin y refrendado por la autoridad del establecimiento de salud correspondiente. La Red de Salud, realizar la consolidacin respectiva. El nivel conductor regional, durante la segunda quincena del mes de julio de cada ao, realizar la programacin en reuniones de trabajo con los equipos tcnicos de las Redes de Salud. El consolidado de la DISA DIRESA deber ser remitido al nivel conductor normativo (nivel nacional) para su conocimiento y considerar al momento de realizar las visitas de supervisin. Se considerarn las siguientes metas operacionales para la programacin: o o o Localizacin de casos. Identificar al 100% de sintomticos respiratorios esperados. Examinar o realizar baciloscopas al 100% de sintomticos respiratorios identificados. Controlar al 100% de enfermos en tratamiento. Consulta mdica: al inicio, cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100% de casos. En el caso de los enfermos en retratamiento para TB MDR, se realizara al inicio y en forma mensual mientras reciba el inyectable luego cada 3 meses hasta el alta. Entrevista de enfermera: al inicio, cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100% de casos. En el caso de retratamiento para TB MDR, se realizara al inicio y en forma mensual.

o o

160

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Visita domiciliaria al 100% de enfermos al inicio del tratamiento y a los inasistentes al tratamiento dentro de las primeras 24 horas. Administracin gratuita de medicamentos al 100% de casos diagnosticados con tuberculosis. Censar y controlar al 100% de contactos dentro del primer mes de tratamiento. Quimioprofilaxis: cobertura al 90% en los contactos hasta 19 aos de edad de casos con Tuberculosis pulmonar. Atencin social al 100% de casos con tuberculosis. Promover la alimentacin complementaria al 100% de casos con tuberculosis. Supervisar al 100% de establecimientos de salud, por niveles, de acuerdo a norma. Capacitar al 100% de los recursos humanos en relacin a las necesidades detectadas.

o o

o o o o

Evaluar la ESN-PCT por niveles: o o o Nivel nacional en forma semestral. Nivel regional en forma semestral. Nivel local en forma trimestral.

13.2 Instrumentos de registro


A continuacin presentamos los instrumentos de informacin oficiales de la ESNPCT, los cuales deben ser manejados con la confidencialidad correspondiente en el marco de la Ley General de Salud y la Ley de Transparencia de la Informacin.

Libro de Registro de Sintomticos Respiratorios


En este libro deben registrarse a todos los sintomticos respiratorios (S.R.) identificados, examinados y diagnosticados con tuberculosis. Cada establecimiento de salud (puestos de salud, centros de salud y hospitales) debe disponer del Libro de Registro de Sintomticos Respiratorios (Anexo N 3). Con base en este registro se elaborar el Informe Operacional (Actividad A tems 1,2,3,4 y 5). El personal de salud deber consignar los datos obtenidos del Sintomtico Respiratorio Identificado en forma clara, completa y adecuada. El adecuado uso de este libro estar bajo responsabilidad del profesional de enfermera.

Solicitud de Investigacin Bacteriolgica


Este formato deber ser llenado inmediatamente despus de haber identificado al Sintomtico Respiratorio, este formato deber estar disponible en los diferentes

161

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

servicios del establecimiento de salud pudiendo ser utilizado por todo trabajador de salud (anexo N 2). El adecuado registro en este formato estar bajo la responsabilidad del profesional de enfermera.

Libro de registro de Muestras para Investigacin Bacteriolgica en Tuberculosis


En este libro deben registrarse las muestras para investigacin bacteriolgica. Todo laboratorio que efecte exmenes para el diagnstico y control de la tuberculosis, deber tener en un lugar visible el Libro de Registro de Muestras para Investigacin Bacteriolgica en Tuberculosis (anexo N 4). A travs del registro de este libro, el laboratorio informar el diagnstico en casos individuales y registrar el nmero de muestras que se procese diariamente. En base en este registro se elaborar: El Informe Operacional: (Actividad A tems 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13 y 14). Tarjeta del paciente bacteriolgicamente positivo (anexo N 5). Relacin mensual de pacientes bacteriolgicamente positivos (anexo N 6). Informe Bacteriolgico Trimestral (anexo N 27).

Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes (anexo N 12)


En este libro se registrar a los pacientes con tuberculosis que viven en la jurisdiccin del establecimiento de salud y que reciben tratamiento antituberculosis supervisado, siendo responsabilidad del profesional de Enfermera, el llenado de este registro. Este libro es la fuente de datos para realizar el informe operacional y los estudios de cohortes de tratamiento diferenciados. Permite efectuar la evaluacin de la eficiencia y eficacia del tratamiento, as como determinar los problemas operacionales en relacin a este aspecto fundamental del control de la tuberculosis. Para facilitar el cruce de informacin entre el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operacional, deber trazarse una lnea roja al trmino del periodo informado. La numeracin es correlativa y se inicia el 1 de enero y termina el 31 de diciembre de cada ao. La informacin necesaria para realizar un adecuado manejo del Libro de Registro y Seguimiento de pacientes la obtenemos a travs de: Ficha clnica del paciente con tuberculosis (anexo N 7). Tarjetas de control de asistencia y administracin de medicamentos (anexos N 16 y 17). Hoja de derivacin de pacientes (anexo N 19). Hoja de transferencia de pacientes (anexo N 21). Comunicacin de pacientes hospitalizados (anexo N 20). Con base en estos registros se elaborar el Informe Operacional (Actividades B, C, D, F, G, H, I, J, K, L, item 1 y 2).

162

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes en retratamiento de Tuberculosis Multidrogorresistente (anexo N 13)


En este libro se registrar a los pacientes que reciben retratamiento para TB MDR que viven en la jurisdiccin del establecimiento de salud y que reciben retratamiento antituberculosis supervisado, siendo responsabilidad del profesional de Enfermera el llenado de este registro. La informacin necesaria para realizar un adecuado manejo del Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes con esquema de retratamiento para TB MDR, se obtiene a travs de: Ficha clnica del paciente con tuberculosis (anexo N 8). Acta de recomendacin al esquema de retratamiento. Tarjetas de control de asistencia y administracin de medicamentos (anexo N 18). Resultados de baciloscopas y cultivos de control. Resultado de la prueba de sensibilidad. Hoja de transferencia de pacientes con TB- MDR Con este registro se elaborar el Informe Operacional (Actividades C item II, E, F, items 3, 4 y 5).

13.3 Instrumentos de Informacin Informe Operacional (anexo N 28)


Permite recoger en un slo formato la mayor parte de la informacin requerida para la elaboracin de los respectivos indicadores de proceso. La elaboracin del Informe Operacional es responsabilidad del Coordinador y el equipo multidisciplinario de la ESN-PCT en todos los establecimientos de salud. Esta informacin deber ser remitida al nivel inmediato superior terminado el periodo a informar, bajo responsabilidad del jefe de la institucin. En el caso del Informe Operacional mensual, los establecimientos de Salud remitirn a las Microrredes y/o Redes, durante la 1ra semana del mes siguiente y la DISA DIRESA, remitirn al nivel nacional durante la segunda semana. Se recomienda realizar reuniones tcnicas de trabajo para la elaboracin de la informacin, anlisis de los indicadores operacionales, epidemiolgicos y la toma de decisiones y acciones teniendo como base los libros de registro y tarjetas de control de asistencia y administracin de medicamentos. El flujo de informacin es del puesto de salud, centro de salud y hospitales a la Red de Salud hasta la Direccin de Salud correspondiente. Las Instituciones (EsSalud, Sanidad de las Fuerzas Armadas, Ejrcito, Aviacin y Marina y Polica Nacional del Per, Municipalidades, INPE, y otros) deben informar a la Red de Salud de su jurisdiccin. El coordinador de la ESN-PCT de la DISA DIRESA remitir los informes consolidados por instituciones a la ESN-PCT del MINSA en forma mensual, trimestral, semestral y anual, Es responsabilidad de las Direcciones de Salud del pas remitir al nivel nacional el

163

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

consolidado del Informe Operacional trimestral, de acuerdo al siguiente cronograma: Primer trimestre: Segundo trimestre: Tercer trimestre: Cuarto trimestre: ltima semana de abril. ltima semana de julio. ltima semana de octubre. ltima semana de enero del siguiente ao.

Evaluacin por estudios de Cohorte de tratamiento


Es el mtodo cientfico aceptado por OPS/OMS para evaluar el tratamiento antituberculosis y que permite encontrar indicadores de eficacia y eficiencia tcnica. La eficiencia y eficacia del tratamiento antituberculoso se evaluar de acuerdo a la condicin de ingreso y esquema de tratamiento recibido, para lo cual se diferenciarn cinco cohortes de tratamiento en forma semestral: Para los enfermos nuevos con tuberculosis pulmonar frotis positivo (TBP-FP) que ingresen al Esquema Uno (2HRZE/4H2R2) (anexo N 31). Para los enfermos antes tratados recadas con tuberculosis pulmonar con frotis positivo que ingresen al Esquema Dos (2HRZES 1HRZE / 5H2R2E2) (anexo N 33). Para los enfermos antes tratados abandonos recuperados con tuberculosis pulmonar con frotis positivo que ingresen al Esquema Dos (2HRZES 1HRZE / 5H2R2E2) (anexo N 34). Para los enfermos con la asociacin VIH/SIDA-TBP-FP nuevos que ingresen al Esquema 2RHZE / 4R2H2 (anexo N 32). Sobre el nmero de pacientes ingresados a una cohorte, se establece la distribucin de las causas de egreso. A la cohorte se ingresa y egresa una sola vez. No se puede analizar la cohorte hasta que el ltimo paciente ingresado haya tenido tiempo de egresar. Este es un instrumento para el anlisis, toma de decisiones y acciones en el nivel local, regional y nacional. La elaboracin del Estudio de Cohorte es responsabilidad del Coordinador y el equipo multidisciplinario de la ESN-PCT en todos los establecimientos de salud. Se recomienda realizar reuniones tcnicas para la consolidacin de la informacin y el anlisis de los indicadores de eficiencia y eficacia, teniendo como base el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operacional. Evaluacin por estudio de cohorte: Esquemas de tratamiento Uno (anexo N 31) Condiciones de ingreso: Pacientes nuevos con tuberculosis pulmonar frotis positivo. Considerar estudio, diferenciado a pacientes con tuberculosis pulmonar frotis positivo asociado a Infeccin VIH /SIDA. Ingreso a la ESN-PCT de su establecimiento en un perodo determinado:

164

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Primer semestre: 1 de enero al 30 de junio. Segundo semestre: 1 de julio al 31 de diciembre. Recibieron el Esquema de tratamiento Uno: 2HRZE / 4H2R2 (50 dosis diaria / 32 dosis bisemanal) por seis meses. El coordinador de la ESN-PCT de la Direccin de Salud deber remitir el estudio de cohorte consolidado al nivel nacional, bajo responsabilidad, en las siguientes fechas: Estudio de cohorte del primer semestre: primera quincena del mes de marzo del ao siguiente. Estudio de cohorte del segundo semestre: primera quincena de setiembre del ao siguiente. Condiciones de egreso para el esquema primario: Curados: Confirmados con baciloscopias negativa al trmino del tratamiento y asintomticos sin BK de control al trmino del tratamiento. Abandonos: pacientes que no concurren a recibir su tratamiento por ms de treinta das consecutivos. Transferencias sin confirmar: pacientes que fueron enviados a otro establecimiento de salud y de los cuales se ignora su condicin de egreso. Fracasos: Todo paciente en tratamiento regular y estrictamente supervisado cuyo cultivo de BK del cuarto mes de tratamiento es positivo. Fallecidos: Pacientes que mueren durante el tratamiento. Motivos de exclusin de los estudios de cohorte: Total. Pacientes con TBP-FP nuevos o antes tratados, registrados en el informe operacional de un perodo semestral, a los que se les excluye de la cohorte por diversos motivos. Reacciones Adversas a Frmacos Antituberculosis (RAFA) que hayan implicado la modificacin del esquema de tratamiento. Irregularidad del tratamiento. Grupo de pacientes que ingresaron el ltimo mes de la cohorte cuya irregularidad de ms de sesenta das despus de la fecha que debi terminar el tratamiento no hace posible su inclusin como una condicin de egreso. Menores de 7 aos de edad con TB-FP, ya que por razones de tratamiento no se les administra etambutol. Otros (especificar). Pacientes que fueron excluidos por otras causas diferentes a las descritas anteriormente, ejemplo: cambio de esquema por enfermedades concomitantes. Evaluacin por estudio de cohorte: Esquema de tratamiento Dos Condiciones de ingreso

165

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Pacientes antes tratados (recadas y abandonos recuperados), con tuberculosis pulmonar confirmados por frotis positivo. Considerar estudio diferenciado a pacientes con tuberculosis pulmonar frotis positivo asociado a infeccin VIH /SIDA. Ingreso a la ESN-PCT de su establecimiento en un periodo determinado: Primer semestre: Segundo semestre: 01 de enero al 30 de junio. 01 de julio al 31 de diciembre.

Recibieron el esquema de tratamiento Dos : 2HRZES/1HRZE/5H2R2E2 (75 dosis diarias/40 dosis bisemanal) por ocho meses. El Coordinador de la ESN-PCT de la Direccin de Salud deber remitir el estudio de cohorte consolidado al nivel nacional bajo responsabilidad en las siguientes fechas: Estudio de cohorte del I semestre: primera quincena del mes de mayo del ao siguiente. Estudio de cohorte del II semestre: primera quincena del mes de noviembre del ao siguiente. Condiciones de egreso para el esquema secundario: Curados. Confirmados con baciloscopas negativas al trmino del tratamiento y asintomticos sin Bk de control al trmino del tratamiento. Abandonos. Pacientes que no concurren a recibir su tratamiento por ms de treinta das consecutivos. Transferencias sin confirmar. Pacientes que fueron enviados a otro establecimiento de salud y de los cuales se ignora su condicin de egreso. Fracasos. Es un concepto bacteriolgico. Todo paciente en tratamiento regular y estrictamente supervisado cuyo cultivo de BK del cuarto mes de tratamiento es positivo. Fallecidos. Pacientes que fallecen durante el tratamiento. Motivos de exclusin de los estudios de cohorte: Total. Pacientes con TBP-FP nuevos o antes tratados, registrados en el informe operacional de un perodo semestral, a los que se les excluye de la cohorte por diversos motivos. Reacciones adversas a frmacos antituberculosos (RAFA) que hayan implicado la modificacin del esquema de tratamiento. Irregularidad del tratamiento. Grupo de pacientes que ingresaron el ltimo mes de la cohorte cuya irregularidad de ms de sesenta das despus de la fecha que debi terminar el tratamiento no hace posible su inclusin como condicin de egreso. Menores de 7 aos con TBP-FP. Ya que por razones del tratamiento no se les administra etambutol. Otros (especificar). Pacientes que fueron excluidos por otras causas diferentes a

166

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

las descritas anteriormente. Ejemplo: cambio de esquema por enfermedades concomitantes. Evaluacin del esquema de retratamiento para TB-MDR La evaluacin de los resultados del retratamiento para TB MDR, a traves de estudios de cohorte, es un instrumento que nos va ayudar para tomar decisiones, sin embargo debido a la duracin de stos, la informacin obtenida no va a ayudar a tomar medidas correctivas oportunamente. En ese contexto, la evaluacin de la conversin del cultivo al sexto mes de retratamiento, se convierte en una ayuda de mayor sensibilidad para valorar la eficacia teraputica de estos esquemas. Estos estudios deberan ser realizados por la ESN-PCT, la cual determinara las pautas a seguir en ambas situaciones. Condiciones de egreso para el retratamiento de TB-MDR: Curados. Pacientes que al finalizar el retratamiento presentan cultivos negativos en los dieciocho ltimos meses de retratamiento Abandonos. Pacientes que no concurren a recibir su tratamiento por ms de treinta das consecutivos. Transferencias sin confirmar. Pacientes que fueron enviados a otro establecimiento de salud y de los cuales se ignora su condicin de egreso. Fracasos. Todo paciente en tratamiento para TB MDR regular y estrictamente supervisado, con persistencia o reaparicin de cultivo de BK positivo a partir del sexto mes de tratamiento. Fallecidos. Pacientes que mueren durante el tratamiento.

Informe de evaluacin trimestral de pacientes con TB MDR.


Permite recoger en un solo formato la mayor parte de la informacin requerida para evaluar la evolucin clnica, radiolgica y bacteriolgica del paciente con TB-MDR. Para poder analizar la informacin es necesario marcar con un aspa en el casillero correspondiente al trimestre de tratamiento que se est reportando y llenar los tems indicados. El responsable de la ESN-PCT del establecimiento deber informar con una frecuencia trimestral, la evolucin clnica , bacteriolgica, y radiolgica, as como la presentacin de reacciones adversas a frmacos antituberculosis (RAFA), en el lapso de 72 horas de finalizado el trimestre a informar, para lo cual emplear el formato Informe de evolucin trimestral de retratamiento para TB-MDR (ver anexos). Los informes de evolucin trimestral de los pacientes con el esquema de retratamiento estandarizado, empirico y retratamiento individualizado, sern remitidos del establecimiento de salud a la Red de Salud y Direccin de Salud correspondiente, debiendo enviarse una copia de los mismos a la ESN-PCT bajo responsabilidad del Coordinador ES-PCT de la DISA/DIRESA. Copias de estas fichas sern archivadas en la Red de Salud y DISA/DIRESA correspondiente.

Informe de Notificacin Inmediata para TB MDR.


El responsable de la ESN-PCT del establecimiento de salud donde el paciente est

167

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

recibiendo retratamiento, informar a la Direccin de la ESN-PCT, a travs de la Red de Salud y DISA/DIRESA correspondiente, ocurrido el hecho, materia de la notificacin. Esta se realizar en el lapso de 24 horas en el formato Ficha de notificacin inmediata (ver anexo correspondiente). Copias de estas fichas sern archivadas en la Red de Salud y Direccin de Salud correspondiente.

13.4 Evaluacin y Anlisis de Indicadores


El producto final del Sistema de Registro e Informacin es el anlisis e interpretacin de los indicadores, elementos bsicos en la toma de decisiones para la gestin en la ESN-PCT. Del informe operacional y los estudios de cohorte como instrumentos para evaluar la eficiencia y eficacia de la ESN-PCT, es posible obtener una serie de indicadores, los cuales tendrn importancia segn la utilidad que se le d a cada uno de ellos en los respectivos niveles. Se deben considerar: -Indicadores epidemiolgicos. -Indicadores operacionales. -Indicadores de cohorte. Estos indicadores deben ser analizados en todos los niveles de atencin (establecimiento de salud, Microrred y Red de Salud, DISA/DIRESA, MINSA), permitiendo a partir de su interpretacin mejorar o reforzar los aspectos de gestin que sean necesarios (ver Anexo N 36)

13.5 Logstica y Operatividad Distribucin de medicamentos e insumos de laboratorio:


Es responsabilidad de la Direccin de Salud garantizar el almacenamiento y conservacin de los medicamentos e insumos de laboratorio, los que debern ser distribuidos a las Redes de Salud segn programacin; y de stos a los centros y puestos de salud de acuerdo a los informes operacionales generados por los establecimientos de salud, tratando de mantener un stock mnimo para un semestre en todos los niveles. Segn la complejidad de los establecimientos de salud, los servicios de farmacia tendrn la responsabilidad de abastecer a los establecimientos de salud (puestos de salud, centros de salud y hospitales) con tratamientos completos, segn programacin para seis meses. Los medicamentos debern ser almacenados en anaqueles limpios, secos, no expuestos al sol y en lugares seguros, bajo responsabilidad del farmacutico y enfermera.. Se controlar la fecha de vencimiento y no se deber utilizar medicamentos vencidos; asimismo observar posibles cambios fsicos visibles, por lo que se emplearn prioritariamente los medicamentos con fechas de vencimiento ms cercanas. Los saldos de medicamentos originados por abandonos, fracasos, fallecimientos y donaciones, debern ser informados a la instancia correspondiente a travs del SISMED.

168

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Responsabilidad logstica:
El Coordinador de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Tuberculosis es el responsable de la distribucin oportuna, utilizacin racional y la disponibilidad de insumos de laboratorio, medicamentos y material de registro y difusin, de acuerdo a su nivel de competencia, procurando un stock mnimo para un semestre. 14. Sistemas de Control En forma genrica el control se refiere a la totalidad de los medios que permiten gobernar una situacin o un curso de accin. El control es considerado como un proceso sistmico en el cual resalta la interdependencia entre la planificacin y la implementacin de actividades enfatizando la naturaleza cclica y continuada de estas tareas.

14.1 Monitoreo
La Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Tuberculosis, necesita recoger y registrar de manera sistemtica y continuada datos selectos respecto al desempeo y productos que se deseen alcanzar. Los datos a recoger se predeterminan acorde a la naturaleza de la intervencin y a los interrogantes que preocupan a los niveles de atencin.

Definicin
El monitoreo es un instrumento de gestin que esta destinado al seguimiento permanente de los procesos de atencin y permite verificar el cumplimiento de las actividades programadas de un plan de intervencin y/o plan operativo de la Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de Tuberculosis en el nivel nacional, regional y local.

Objetivo General:
Medir el nivel de implementacin y cumplimiento de las actividades programadas dentro del tiempo especificado.

Objetivos Especficos:
Optimizar la adecuada racionalizacin de recursos. Identificar reas crticas que permita la toma de decisiones oportunas para redisear, implementar y/o modificar actividades que garanticen el cumplimiento de los objetivos.

Tipos de Monitoreo:
Monitoreo gerencial de procesos: Responde al cumplimiento de las actividades tcnicas - administrativas que son necesarias para realizar la atencin de calidad al paciente con tuberculosis y que requieren decisiones impostergables. Monitoreo gerencial de resultados: Basadas en la verificacin de la calidad de la informacin mediante fuentes de datos necesarios para la construccin de los indicadores. Es conveniente recordar que la calidad de la informacin es importante para realizar el anlisis situacional real de la tuberculosis.

169

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Frecuencia del Monitoreo:


El monitoreo debe realizarse de forma dinmica y permanente de acuerdo a la identificacin de problemas, puede surgir de una visita de supervisin o de la interaccin cotidiana. Se realizar segn nivel de complejidad: - Del Nivel Nacional al Regional - Del Nivel Regional a Redes de Salud - Del Nivel Red de Salud a Microrredes y/o Establecimientos de Salud.

14.2 Supervisin
La Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la tuberculosis necesita conocer el desarrollo de las actividades en los diferentes niveles de atencin, midiendo indicadores de desempeo. En ese contexto la supervisin se convierte en una actividad fundamental para la gestin en el control de la enfermedad. Esta permite rpidamente retroalimentar informacin actualizada, oportuna y consistente, de manera multidireccional a los tomadores de decisiones, que resulta valiosa al momento de orientar la intervencin, permitiendo utilizar racionalmente los recursos con un enfoque de costo efectividad.

Definicin
La supervisin es la actividad de gestin que permite medir el desempeo de las personas que integran los equipos tcnicos de la ESN-PCT en los diferentes niveles de atencin. Al mismo tiempo es un proceso educativo recproco permanente, regular y planificado que promueve el desarrollo de los conocimientos y la calidad del personal y la modificacin de actitudes, contribuyendo al adecuado funcionamiento de los servicios de salud. La supervisin es una interaccin personal (individual o grupal) a travs de la cual se desarrolla un proceso de enseanza aprendizaje horizontal, con el propsito de generar, transferir y/o fortalecer capacidades orientadas a mejorar el desempeo del personal y la gestin de la ESN-PCT en los diferentes niveles del sistema. Se realiza mediante la observacin, entrevistas, visitas, reuniones tcnicas, reunin de grupos e investigacin documentada. Para tal fin, deber contarse con una gua de supervisin.

Objetivo General:
Establecer el nivel de desempeo de las personas que integran los equipos tcnicos, en los diferentes niveles de atencin, relacionado al cumplimiento de las actividades de la ESNPyCTB. Promover el desarrollo de conocimientos, actitudes y prcticas, de los trabajadores de salud, para fortalecer el control de la tuberculosis en el pas.

170

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Fortalecer la oportuna toma decisiones con criterio de costo efectividad, en base a informacin actualizada y consistente.

Objetivos Especficos:
Identificar reas crticas en los aspectos tcnicos y administrativos de las actividades de control de la tuberculosis, con el fin de proponer alternativas de solucin. Monitorear el cumplimiento de las actividades Reforzar la capacitacin en los aspectos tcnicos operativos Identificar establecimientos de salud eficientes en la jurisdiccin, que sirvan como centros de capacitacin. Incentivar la mejora de la eficiencia tcnica. Motivar al personal en la realizacin del trabajo en equipo multidisciplinario. Desarrollar y motivar al personal de salud en la capacidad de autoevaluacin y superacin personal.

Tipos de Supervisin
Directa: consiste en la visita del equipo supervisor a la dependencia supervisada con la finalidad de determinar en el terreno, los niveles de eficiencia en el control de la tuberculosis. Para desarrollarla se recomienda: o Determinar los niveles de eficiencia de los establecimientos de salud con base en la informacin operacional obtenida en la supervisin indirecta, logrando identificar as los establecimientos calificados como posibles modelos y los crticos. o Programar prioritariamente la supervisin directa a los establecimientos de salud calificados como crticos. o Utilizar para el desarrollo de esta actividad la gua de supervisin, debiendo quedar una copia de la misma en la ESN-PCT del establecimiento de salud supervisado. Los niveles nacional, regional y redes pueden realizar supervisin directa a establecimientos de salud en forma aleatoria con la finalidad de monitorizar el cumplimiento de las actividades de supervisin de los diferentes niveles Indirecta: Se realiza a travs de reuniones de trabajo, mediante la revisin en forma peridica, de los diferentes registros e informes operacionales, historias clnicas, expedientes de casos y otros. Permite identificar errores administrativos y tcnicos, realizando el anlisis de la informacin operacional, epidemiolgica y clnica, desarrollando as la capacidad de interpretacin de indicadores por parte del personal de salud. Para tal fin, el personal que participe deber llevar los siguientes instrumentos de registro para su revisin y cruce de informacin:

171

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

o Libro de registro de sintomticos respiratorios. o Libro de registro de muestras para investigacin bacteriolgica en tuberculosis. o Libro de registro y seguimiento de pacientes. o Libro de registro y seguimiento de pacientes en tratamiento de TB MDR. o Las tarjetas de control de asistencia y administracin de medicamentos. La evaluacin clnica de los casos por consultores locales e intermedios constituye una forma de supervisin indirecta.

Modalidad
Supervisin integral: es la que realiza un equipo multidisciplinario, integrando etapas de vida y daos, con la finalidad de establecer niveles de eficiencia en trminos generales. Esto nos permite identificar reas crticas que ameriten supervisin especfica. Supervisin especfica: es la que realiza un equipo supervisor orientado a establecer la eficiencia en el control de tuberculosis, en sus aspectos de prevencin, deteccin, diagnstico y tratamiento.

Caractersticas de la Supervisin Frecuencia:


La frecuencia de las supervisiones deber ser de acuerdo a niveles: El nivel central deber supervisar a las Direcciones de Salud mnimo una vez al ao. Las Direcciones de Salud debern supervisar a las Redes de Salud mnimo dos veces al ao (semestral). Las Redes de Salud debern supervisar a las Microrredes y/o establecimientos de Salud mnimo cuatro veces al ao. En las reas crticas identificadas la frecuencia podr ser mayor.

Mtodos e Instrumentos
Observacin Entrevistas Reuniones tcnicas Gua de supervisin La observacin directa permite evaluar el desempeo del trabajador. Es conveniente brindar al personal un clima de tranquilidad y naturalidad. La entrevista con el trabajador, en donde el dilogo permite captar las opiniones y los conocimientos que el personal tiene sobre las actividades que forman parte de su

172

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

trabajo. Este momento puede usarse para estimular al personal por los aspectos positivos de su labor, permite tambin recoger informacin sobre problemas detectados por el trabajador en el desempeo de sus tareas, y enterarnos de las adecuaciones hechas a la norma en base a la realidad local La entrevista con el usuario, permite conocer como perciben los usuarios la calidad del servicio. Puede dar informacin sobre la accesibilidad y la aceptabilidad de las intervenciones de salud, nos puede brindar informacin relevante sobre la actividad y actitud del trabajador de salud durante el proceso de atencin Las reuniones tcnicas permiten: La verificacin del abastecimiento y uso adecuado de insumos necesarios para el desarrollo de las actividades. El anlisis de la informacin es importante para observar la validez de la informacin en el terreno. Es el momento para darnos cuenta si existen incongruencias en la informacin, es decir entre los parmetros de desempeo observados y lo que aparece en los registros de realizacin de actividades. Es importante tambin observar si el nivel local est usando la informacin para la toma de decisiones. La capacitacin o retroalimentacin del personal que en toda supervisin se debe practicar, es el momento de solucionar los problemas especficos del desempeo del trabajador. Reuniones de problematizacin: Grupo de personas que se renen para analizar las causas y consecuencias de los problemas para proponer alternativas de solucin, utilizando para ello un marco lgico.

La Gua de Supervisin (ver el anexo N 37), es un elemento importante para realizar una adecuada supervisin, en ella radica el xito de esta herramienta de gestin

Etapas
Antes de la supervisin: corresponde a la etapa de planificacin, permite conocer las fortalezas y debilidades del equipo de salud. Las actividades que se incluyen: o Conformacin del equipo supervisor. o Definir las reas y ruta de supervisin. o Definir los instrumentos por niveles y areas. o anlisis de la situacin de los lugares a visitar, para determinar las fortalezas y debilidades del equipo a supervisar. (indicadores operacionales/epidemiolgicos, informes de supervisiones previas y resultados de evaluacin). o Homogenizar criterios en el equipo supervisor. o Coordinar con la jurisdiccin que se va a supervisar. o Elaborar el plan de visita de la supervisin, considerando: Antecedentes.

173

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Objetivos. Actividades a desarrollar Cronograma de trabajo operativo con tiempo, logstica, accesibilidad, establecimientos a visitar, Durante la supervisin: corresponde a la etapa de ejecucin, y esta orientada a la identificacin de problemas, posibles soluciones, capacitacin y motivacin del personal. Entre las actividades se incluye entrevista con la autoridad sanitaria correspondiente, entrevista a los equipos tcnicos que desarrollan las actividades de control de la tuberculosis, visitas de campo. Se debe hacer uso de la gua de supervisin. Despus de la supervisin: corresponde a la etapa de evaluacin, en esta etapa se determina si se ha logrado cumplir con los objetivos de la supervisin y se elabora el informe, en la que se dan a conocer los problemas identificados y las recomendaciones a que hubiera lugar. Es imprescindible reunirse con los equipos supervisados para la presentacin y discusin de los resultados. El informe escrito debe ser entregado a la autoridad correspondiente, dejando una copia en los lugares supervisados, para asegurar que las medidas preventivas y correctivas sean implementadas.

Caractersticas y Responsabilidades del Supervisor Caractersticas del Supervisor


o Conocimiento del trabajo: Esto implica que debe conocer los aspectos tcnicos de la funcin que supervisa. o Conocimiento de sus Responsabilidades: Debe conocer las polticas y normatividad de la Estrategia Nacional de Prevencin y Control de Tuberculosis. o Habilidad para instruir: La informacin que imparte debe ser clara y precisa. o Habilidad para mejorar mtodos: Aprovechar los recursos humanos, materiales y tcnicos disponibles mejorando continuamente todos los procesos. o Habilidad para dirigir: El supervisor debe ser lder, dirigiendo con la confianza y conviccin necesaria para lograr credibilidad y colaboracin del personal de salud.

Responsabilidades del Supervisor


o Proyectar: Se debe programar o planificar, establecer la prioridad y el orden, tomando en cuenta los recursos y el tiempo. o Dirigir: Esta funcin comprende la delegacin de autoridad y la toma de decisiones. o Desarrollar: Mejorar las aptitudes del personal de salud con la finalidad de mantener los niveles de eficiencia, motivar, aumentar la satisfaccin laboral y lograr una atencin de calidad.

174

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

o Controlar: Significa crear conciencia en el personal de salud. El supervisor debe evaluar constantemente el cumplimiento de las metas programadas.

14.3 Evaluacin
La Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis necesita medir los resultados y el impacto alcanzado en el control de la enfermedad en los diferentes niveles de atencin. Por tal razn la evaluacin es una actividad fundamental para la gestin, del control de la tuberculosis, permitiendo el anlisis reflexivo de la situacin sanitaria y sus implicancias socio-econmicas, con la participacin de los equipos tcnicos, organizaciones y agencias de cooperacin tcnica y financiera nacionales y externas, representantes de la sociedad civil, organizaciones de afectados y autoridades sanitarias. Esta permite la toma de decisiones, con un sentido estratgico, orientada al diseo de polticas de salud con alta rentabilidad sanitaria, econmica y social en los niveles nacional y regional. La evaluacin es la emisin de un juicio de valor crtico que compara los resultados obtenidos con un patrn de referencia o estndares. Es tambin un proceso reflexivo, sistemtico y riguroso de indagacin sobre la realidad del contexto y se rige por principios de validez, participacin y tica. Tiene como meta medir el progreso logrado en relacin a los objetivos y al impacto de los indicadores en la poblacin. Este proceso incluye la medicin de los cambios que han sido implementados, esta informacin puede ser utilizada para mejorar el logro de los objetivos programados. Realizada en forma regular constituye una herramienta gerencial poderosa que puede reportar buena informacin para la correcta toma de decisiones y contribuir al mejoramiento de la capacidad gerencial y la efectividad de la Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de Tuberculosis. Construir una cultura de evaluacin, implica incorporar a la evaluacin como una prctica cotidiana no para sancionar y controlar sino para mejorar y potenciar el desarrollo de las acciones de salud. La evaluacin participativa logra un mayor compromiso por parte del personal de salud y la participacin de la sociedad civil de la comunidad favorece la corresponsabilidad de salud en la problemtica local de la tuberculosis.

Definicin
La evaluacin es la actividad de gestin que permite medir los resultados en trminos de cumplimiento de las metas y objetivos propuestos. Se realiza mediante el anlisis de indicadores previamente establecidos en la etapa de planificacin de la ESN-PCT.

Objetivo General:
Evaluar en los diferentes niveles de atencin, indicadores de proceso, resultado e impacto, alcanzados en el control de la tuberculosis.

Objetivos Especficos:
Presentar y discutir la informacin operacional y epidemiolgica del periodo evaluado, incluyendo informacin proveniente de grupos vulnerables y poblacin de todos los grupos tnicos.

175

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Establecer temas y reas crticas en el control de la tuberculosis. Establecer las metas de gestin para el prximo periodo. Proponer y discutir nuevas estrategias, para enfrentar los nuevos retos que plantea la lucha contra la tuberculosis. Fomentar la participacin de la sociedad civil y la cooperacin de los organismos bilaterales y multilaterales, en el marco de rectoria del Ministerio de Salud. Evaluar el aporte de la sociedad civil y la cooperacin de los organismos bilaterales y multilaterales

Estrategias
Seminario-taller con la participacin de los integrantes de los equipos de gestin multidisciplinarios, por niveles de atencin. Reuniones de anlisis local para modificar y/o fortalecer las actividades de la ESPCT en los establecimientos de salud. Incluir representantes de la sociedad civil, y organismos cooperantes, de acuerdo a cada nivel, con especial participacin de las organizaciones de personas con tuberculosis. Socializacin de investigaciones que permitan evidenciar la realidad actual de la tuberculosis para fortalecer y/o modificar estrategias locales, regionales y nacionales.

Instrumentos
Informe operacional. Informe bacteriolgico. Estudios de cohorte de tratamiento. Informe de control de calidad de baciloscopa y cultivo. Informe de supervisiones realizadas. Informes tcnicos de proyectos de cooperacin externa.

Momentos del proceso de evaluacin


Planificacin, definicin de los aspectos o situaciones que van a ser evaluadas. En esta etapa se explicitan los propsitos, las situaciones, mtodos e instrumentos y el impacto de resultados. Tambin se asignan los responsables y recursos. Es necesario asegurarse de la participacin de todo el personal de salud involucrado y de representantes de la sociedad civil. Implementacin, en esta etapa se incluye la recoleccin de informacin tanto cuantitativa como cualitativa, a partir de ella se emitirn las apreciaciones y juicios para valorar la situacin que se estudia, si la informacin que se recoge no es vlida y confiable, la evaluacin carecer de significacin.

176

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Anlisis y elaboracin de conclusiones, se realiza la evaluacin de los datos, la construccin de explicaciones, la contrastacin de hiptesis, la elaboracin de conclusiones, definicin de lneas y estrategias de accin. Es importante escuchar las opiniones de todos los participantes de la evaluacin lo que permitir el enriquecimiento de las conclusiones. La elaboracin del informe debera ser confeccionado de modo suscinto, concreto y con un lenguaje sencillo dando cuenta de las causas o factores que intervienen en la situacin de la tuberculosis as como sugerencias y propuestas concretas para incorporar en el diseo de planes de accin.

16. Capacitacin(CAPTULO REVISADO) La tuberculosis es una enfermedad infecciosa que requiere de personal adecuadamente entrenado en su control, con la finalidad de asegurar calidad de atencin y contribuir en la recuperacin de las personas afectadas. Es indispensable actualizar al personal de salud, ya que el conocimiento en el control de la tuberculosis a presentado notables avances a travs de los aos, adems los escenarios operacionales y epidemiolgicos a nivel nacional y regional son cambiantes y heterogneos, lo que amerita el intercambio de experiencias mediante la capacitacin, a fin de proponer estrategias de intervencin innovadoras.

Introduccin:
La capacitacin en la ESN PCT es el conjunto de actividades destinadas a lograr que el personal de salud incorpore conocimientos, desarrolle habilidades, destrezas y actitudes a fin de garantizar una atencin de calidad a los enfermos con tuberculosis. La capacitacin debe ser permanente, por niveles y su cumplimiento es de responsabilidad de los directores de Microredes, Redes y Direcciones de Salud, con el apoyo tcnico del nivel inmediato superior. La capacitacin deber ser dirigida fundamentalmente a: Responsables de la ESN PCT de Direcciones de Salud, Redes y Microredes de Salud Equipos multidisciplinario (Mdico, Enfermera, Laboratorista, Asistenta Social y Tcnico de Enfermera, representantes de Organizaciones de base y organizaciones de afectados con tuberculosis) en el nivel operativo. Adems deber incluir a otros profesionales de la salud como: nutricionistas, Qumicos farmacuticos, Obstetrices, odontlogos, personal administrativo y otros. A quienes se le capacitar en temas de prevencin, deteccin de casos y temas especficos vinculados al control de la tuberculosis de acuerdo a su especialidad.

Objetivo General:
Fortalecer la capacidad y competencias del personal de los establecimientos de salud en aspectos tcnicos y gerenciales de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis, en los diferentes niveles de atencin del pas.

177

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Objetivo Especifico:
Actualizar al personal de salud, directivo y responsable de los diferentes niveles de atencin en los ltimos avances cientficos y tecnolgicos para la lucha antituberculosis. Desarrollar en el personal de salud capacidades para investigacin y anlisis de la informacin.

Caractersticas de la Capacitacin Frecuencia:


El personal de salud deber ser capacitado peridicamente y prioritariamente antes de asumir su funcin y/o tareas en la ESN PCT. El personal de salud deber recibir capacitacin con una frecuencia mnima de una vez al ao. Por tal motivo se recomienda que el tiempo de rotacin del personal de salud que brinda atencin directa al enfermo con tuberculosis, deber ser como mnimo cada 2 aos.

Temas de capacitacin:
Los contenidos de la capacitacin deben ser planteados en funcin al nivel de responsabilidad del personal, as se plantean tres niveles: Nivel operativo local. Nivel conductor regional. Nivel conductor nacional.

Nivel operativo o local: Se plantea capacitaciones en:


Organizacin funcional de la ESN PCT. Aspectos preventivos de la tuberculosis Diagnostico de la tuberculosis Tratamiento y seguimiento de los casos de tuberculosis Sistema de registro e informacin El laboratorio en el control de la tuberculosis Bioseguridad.

178

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Investigacin operativa.

Nivel Conductor Regional y/o Redes y Microredes de Salud: Se plantea capacitaciones en:

Aspectos gerenciales del control de la tuberculosis con alcance regional y nacional (Planificacin, monitoreo, supervisin y evaluacin). Investigacin operativa, epidemiolgica y clnica.

Nivel Conductor Nacional


Aspectos gerenciales de control de la tuberculosis con alcance nacional e internacional. Investigacin operativa, epidemiolgica y clnica.

Modalidad
Capacitacin en servicio: Es la modalidad ms importante ya que permite en forma individual aprender en la prctica diaria el manejo operativo de la estrategia de control. Para su adecuado desarrollo, se recomienda: Identificar las necesidades de capacitacin. Determinar cuales son los establecimientos de salud ms eficientes, con la finalidad de realizar pasantas (Rotaciones) de personal de otras zonas. El personal a capacitarse debe realizar una rotacin de quince das mnimo, en stos establecimientos, participando en las actividades del servicio de acuerdo a su especialidad (consulta mdica, atencin de enfermera, laboratorio y otros).

Grupales: Esta modalidad est destinada a los equipos multidisciplinarios (mdicos, enfermeras, trabajador social, laboratorista, tcnicos y otros) Se realizar a travs de talleres, seminarios y reuniones tcnicas, utilizando conocimientos actualizados, con alto contenido prctico y aplicativo.

17. Investigacin en Tuberculosis La ESN-PCT promueve la investigacin operacional, epidemiolgica, y clnica orientada a obtener informacin til para la toma de decisiones, con la finalidad de lograr mayor eficiencia, eficacia y calidad en la atencin de las personas con tuberculosis, para prevenir y controlar la TB en el pas. Para impulsar el desarrollo de esta actividad, la ESN-PCT ha creado un rea de investigacin en tuberculosis dependiente de la Unidad Tcnica de Tuberculosis MDR (UTTBMDR). Es Recomendable que toda investigacin relacionada con la tuberculosis (TB) que desee contar con el respaldo de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Tuberculosis ESN-PCT cuente con la opinin y aprobacin de esta instancia tcnica de la ESN-PCT, debemos mencionar que al Instituto Nacional de Salud (INS) le corresponde la

179

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

aprobacin de los protocolos desde el punto de vista tico.

Objetivos:
Promover la investigacin cientfica entre las instituciones integrantes de la ESN-PCT As mismo gestionar alianzas con otras instituciones interesadas o relacionadas con el problema de la tuberculosis a fin de estimular y promover la investigacin Identificar y analizar los nudos crticos en la ESN-PCT, con el fin de definir lneas de investigacin y de contribuir a la mayor eficacia, calidad y conocimiento de la informacin aceca de tuberculosis en el Per. Viabilizar la difusin y en los casos que corresponda la publicacin de las investigaciones nacionales, regionales o locales, relacionadas con la tuberculosis (en revistas internacionales y congresos cientficos de primer nivel). Objetivos especficos: Fortalecer funciones de asesora y evaluacin de aspectos tcnicos/cientficos de la investigacin, as como de la produccin de la misma. Coordinar la evaluacin y supervisin de las investigaciones en TB por parte del rea de investigacin y comit de Etica. Determinar las reas prioritarias de Investigacin en tuberculosis. Coordinar la gestin del financiamiento de las investigacionespropuestas dentro del marco de la ESN PCT. rea de investigacin: El rea de investigacin de la ESN PCT, cuenta con personal asignado dentro de la unidad tcnica de TB MDR, adicionalmente este personal convocar a un comit consultivo que esta conformada por representantes de las diferentes instancias del Ministerio de Salud: Representante de la ESN-PCT Representante de Sociedades Cientficas (Sociedad Peruana de Neumologa, Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales, Sociedad Peruana de Medicina Interna y otras) Representante del Instituto Nacional de Salud. Representante de Direccin General de Epidemiologa Representantes de Essalud/FFAA/Sector Privado. Representante de Organismos no gubernamentales Miembros de la Estrategia en las Drecciones de Salud y Direcciones Regionales de Salud. Representante de Universidades. Representante UICTER). de Cooperacin Tcnica Internacional (OPS/OMS,

Representante de las organizaciones de afectados. Los representantes del comit consultivo, sern citados segn la experticia de cada representante en el tema a investigar y la necesidad tcnica de cada protocolo, la aprobacin del protocolo debe contar con la opinin de

180

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

los expertos en el tema de investigacin y el visto bueno de los responsables del rea de investigacin de la Unidad Tcnica de Tuberculosis MDR (UT-TBMDR).

Actividades a desarrollar:

Evaluacin de las propuestas de investigacin segn el nivel de ingerencia de las mismas (Nacional, regional, local), para lo cual estimular la formacin de grupos de Trabajo y reuniones peridicas entre los mismos a fin de garantizar la evaluacin peridica de los protocolos en ejecucin. Diseo de propuestas de talleres estadstico de informacin. sobre metodologa de investigacin y anlisis

Brindar facilidades para el acceso a la informacin acerca de los protocolos relacionados a tuberculosis aprobados por el comit de investigacin y por el Comit de tica. Organizacin de las actividades de investigacin segn establecimiento de prioridades (Nacionales, regionales, y locales). Elaborar propuestas conjuntas con la Direccin General de Epidemiologa acerca de talleres sobre Vigilancia de Tuberculosis. Revisin y sistematizacin de consensos.

Elaboracin de Proyectos de Investigacin relacionados con las prioridades de investigacin en tuberculosis. Creacin de un Comit de Publicaciones que elabore un reglamento y supervise el cumplimiento del mismo. Viabilizar la creacin de una Revista de la UT-TBMDR.

Supervisar y proponer la publicacin en Congresos de los trabajos de los mejores trabajos de investigacin. Gestionar capacitaciones, pasantas y becas relacionadas con tuberculosis, que garanticen una mejor capacidad del personal que trabaja en la ESN PCT en todos los niveles (Nacional, regional y local), es el responsable de la supervisin y seguimiento de las competencias adquiridas por el personal capacitado, recibe informes tcnicos de capacitacin as como propone la rplicas futuras del personal capacitado. Temas de Investigacin Existen grandes lneas y temas de investigacin que deben llevarse a cabo en la ESN PCT, dichas lneas se definen de acuerdo a la prevalencia y al impacto (mortalidad) que producen en el nivel de ingerencia (Naciona, regional y local), sin embargo es importante que dichaslneas consideren algunos de los siguientes temas: o Tuberculosis (TB) drogosensible. o Tuberculosis multidrogoresistente TBMDR. o Tuberculosis extremadamente resistente TBXDR. o Evaluar algunos grupos especiales como: nios, gestantes, comorbilidad (diabetes,

181

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

otros). o Coinfeccin TB-VIH.

Tipos de Investigacin Investigacin Operacional.


Es la bsqueda sistematizada y objetiva de informacin que permita medir, como se est realizando el proceso de aplicacin de estrategias para el control de la tuberculosis en los establecimientos de salud. Se recomienda que la fuente principal de informacin para este tipo de investigacin est constituida por los informes operacionales Es importante que las investigaciones propuestas incluyan los siguientes temas: Proporcin de sintomticos respiratorios entre las atenciones. Estrategias para la deteccin de sintomticos respiratorios en los servicios de salud. Efectividad de mtodos de bsqueda activa de casos en reas de alto riesgo de transmisin de tuberculsosis (AERTS) y en poblaciones vulnerables. Control de calidad de baciloscopias y uso del cultivo en laboratorios intermedios. Identifiacin de patrones de sensibilidad en pacientes de AERTs especialmente en diferentes grupos: pacientes nuevos, antes tratados o en tratamiento.211 Se debe evaluar la coinfeccin TB y VIH, as se propone la evaluacin de sndrome de reconstitucin inmunolgica. Proporcin de prdida de pacientes con tuberculosis derivados del hospital a centros y puestos de salud. Estudio de procesos de ingreso de pacientes a tratamiento (Tiempo de demora en Diagnstico, tiempo de demora de incio de tratamiento en pacientes MDR, XDR). Prdida de pacientes con tuberculosis pulmonar frotis positivo. Prdida o abandono de pacientes luego de negativizar pos inicio de tratamento. Carga bacilar al inicio del tratamiento. Estudios descriptivos de las caractersticas epidemiolgicas y clnicas de la cohorte de tratamiento: estos estudios son peridicos con registro rutinario y sistemtico en los servicios del nivel local, para los diferentes esquemas teraputicos administrados por la ESN-PCT, y se consolidan desde el nivel local incluye laevaluacin del cumplimiento al tratamiento, condicin de egreso de la cohorte, recadas, fracasos y abandonos en los diferentes esquemas de tratamiento, causas de muerte, vigilancia de reacciones adversas (RAFAs), estudio de abandonos, pacientes en quimioprofilaxis y

182

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

fracasos al tratamiento. Evaluacin del iImpacto de la estrategia de Informacin, Educacin y Comunicacin (IEC) en el control de la tuberculosis.

Investigacin Epidemiolgica.
Es la bsqueda sistematizada y objetiva de informacin que permita medir, comparar, y analizar los resultados obtenidos producto de la aplicacin de estrategias para el control de la tuberculosis en la poblacin. Dentro de estas investigaciones se deben incluir los estudios de vigilancia centinela y los estudios de vigilancia pasiva desarrollados por la oficina general de epidemiologa Incluye los diseos de tipo observacionales (sin manipulacin de variables): estudios transversales descriptivos y analticos, estudios de casos y controles, estudios de cohorte, entre los temas que la ESN PCT considera que se deben priorizar en estos estudios podemos mencionar: Estudios de vigilancia de la resistencia primaria y secundaria a los medicamentos antituberculosis en el nivel nacional, regional y local Evaluacin del riesgo Anual de Infeccin: estos estudios son peridicos y se realizarn de acuerdo a protocolo formulado en el nivel nacional. Meningoencefalitis tuberculosa en menores de cinco aos.

Anlisis de la tendencia de la morbilidad, mortalidad y letalidad (nacional y por reas geogrficas, sexo, edad y grupos de poblacin). Factores de riesgo de morbilidad y mortalidad. Identificacin y caracterizacin de los conglomerados o bolsones de tuberculosis. AERT

Investigacin Clnica
Es la bsqueda sistematizada y objetiva de hechos que permitan generar nuevos conocimientos sobre el comportamiento clnico de las personas con tuberculosis, favoreciendo la oportunidad y calidad en la atencin. Incluye los siguientes temas: Estudios de casos slo cultivo positivo. Estudios comparativos de esquemas de tratamiento para TB MDR. Comportamiento clnico de meningoencefalitis tuberculosa en menores de cinco aos. Estudio de casos de mycobacterias atpicas. Evaluacin de esquemas de tratamiento modificado por RAFA. Perfil nutricional de los pacientes con tuberculosis. Reacciones adversas a los medicamentos antituberculosis de primera y segunda lnea. Determinacin del diagnstico y resultado del seguimiento de sintomticos respiratorios con baciloscopa negativa. Calificacin de gravedad inicial y riesgo de morir del paciente con tuberculosis. Conversin bacteriolgica durante el tratamiento. Asociacin TB VIH.

183

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Otros temas de investigacin a priorizarse:


Se propone otros temas de investigacin que deben ser priorizados en la ESN PCTB tales como: Investigaciones tendientes a aplicar y mejorar las tecnologas de diagnstico de laboratorio sobre todo se deben priorizar investigaciones en tcnicas de diagnstico precoz en tuberculosis resistente. Investigaciones tendientes a evaluar efectividad de medidas de control de infecciones y bioseguridad. Se deben estimular estudios experimentales sobre aplicacin de nuevos frmacos. Anlisis econmico de costo efectividad de la estrategia DOTS. Anlisis econmico relacionado al retratamiento estandarizado emprico e individualizado para pacientes con TB MDR. Estudios de carga de morbilidad, costo-efectividad y costo beneficio. Intervencin de la organizacin de personas afectadas con TB MDR Determinacin de conocimientos, actitudes y prcticas de la poblacin relacionada a la percepcin de la enfermedad y sus riesgos en diferentes escenarios epidemiolgicos. Anlisis de factores socioculturales de riesgo o protectores, en el mbito individual, familiar y comunitario Estudios de dinmica poblacional, especialmente migraciones internas temporales, permanentes y su relacin con la transmisin de tuberculosis. Impacto de la capacitacin en servicio sobre las estrategias de control de la tuberculosis.

Condiciones para facilitar el proceso de investigacin.


Toda investigacin que desee contar con el respaldo de la ESN PCT, deber ser aprobada por el rea de Investigacin de la Unidad Tcnica de la ESN-PCT y del Comit de tica del Instituto Nacional de Salud (INS). Es importante que las investigaciones al ser promovidas por la ESN PCT, cuenten con una asignacin de recursos asignacin o con la gestin de recursos por partes de entidades cooperantes. La ESN PCT debe implementar procesos de capacitacin permanente en metodologas de la investigacin operacional y epidemiolgica a fin de garantizar competencias en su personal. Se debe establecer estmulos a la actividad de investigacin.

184

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

VII.

RESPONSABILIDADES
El cumplimiento de las disposiciones contenidas en la presente Norma Tcnica, es de responsabilidad directa de las autoridades sanitarias segn niveles de atencin. A fin de garantizar la eficiente operativizacin y cumplimiento de las normas y procedimientos de la ESN-PCT, se establecen cuatro niveles: Nivel conductor-normativo nacional Nivel conductor regional Nivel Redes y Microrredes de Salud Nivel ejecutor-efector local Las instituciones como EsSalud, la Sanidad de la Polica Nacional, la Sanidad de las Fuerzas Armadas, los Centros Mdicos de las Universidades, la Sanidad del Instituto Nacional Penitenciario, Municipalidades y los Centros de Salud de la Iglesia, Sector privado y otras instituciones, adecuarn esta organizacin a los equivalentes respectivos para cada nivel.

1. Nivel Conductor Normativo Nacional


El Ministerio de Salud, a travs de la Direccin General de Salud de las Personas, se constituye en la instancia conductora y normativa de la ESN-PCT:

Equipo conformado:
Coordinador Nacional de la ESN-PCT Equipo Tcnico de la ESN-PCT Comit Tcnico Permanente Comit Consultivo

Responsabilidades:
Establecer y actualizar las normas y procedimientos para el control de la tuberculosis en el Per. Conducir y gerenciar la ESN-PCT en el mbito nacional. Garantizar el funcionamiento de un sistema de informacin operacional y epidemiolgica para la toma de decisiones y la difusin de la informacin. Mantener actualizado el Anlisis de la Situacin de Salud en tuberculosis en el mbito nacional (ASIS-TB). Formular e implementar los planes Estratgico y Operativo de intervencin a nivel nacional. Promover y apoyar la capacitacin tcnico, operativa y gerencial del personal profesional y tcnico comprometido con las actividades de la ESN-PCT en los niveles conductores regionales.

185

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Supervisar, monitorear y asesorar al nivel conductor regional en la ejecucin de las actividades de la ESN-PCT. Evaluar trimestral, semestral y anualmente a la ESN-PCT a nivel nacional, en coordinacin con los niveles conductores regionales. Elaborar la programacin de necesidades anuales a nivel nacional en coordinacin con las DISAS y DIRESAS. Establecer alianzas estratgicas con la Direccin General de Promocin de la Salud para el desarrollo de planes de informacin, educacin, comunicacin y abogaca (IECA) y fortalecimiento de la participacin social, dirigidas al fomento de estilos de vida saludables. Conducir la Unidad Tcnica de Tuberculosis Multidrogorresistente (UT-TBMDR) y el Comit de Evaluacin de Retratamientos Nacional (CERN). Propiciar la investigacin cientfica, operacional, epidemiolgica y social para el control de la tuberculosis. Promover la cooperacin nacional e internacional y la asistencia tcnica para el control de la tuberculosis. Publicar y difundir informacin nacional, documentos tcnicos normativos, investigaciones y otros a travs de diferentes medios (Impresos, Internet, CDs).

2. Nivel Conductor Regional Equipo conformado:


Director General de la Direccin de Salud. Director Ejecutivo de Salud de las Personas. Director de Salud Integral. Director Regional de Medicamentos, Insumos y Drogas. Director Regional de Laboratorio. Director Estadstica e Informtica. Director de Promocin de Salud Director de Epidemiologa. Coordinador de la ES-PCT de la DISA / DIRESA.

Responsabilidades:
Conducir y gerenciar con criterios tcnicos normativos de la ESN-PCT en el mbito de su responsabilidad. Implementar, monitorear, supervisar y evaluar el cumplimiento de las normas de la ESN-PCT, diseando estrategias regionales adecuadas a las caractersticas sociales, econmicas y culturales de su jurisdiccin.

186

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Participar en la formulacin e implementacin de los planes estratgicos y operativos de la Direccin Regional de Salud. Consolidar la programacin anual de las Redes de Salud . Consolidar, analizar y retroalimentar la informacin operacional y epidemiolgica de su jurisdiccin y remitir al nivel inmediato superior. Mantener actualizado el Anlisis Situacional de Salud en Tuberculosis a nivel de la regin. Supervisar, monitorear y evaluar las actividades de la ESN-PCT de su jurisdiccin mensual, trimestral, semestral y anualmente. Capacitar al personal de salud de los establecimientos de salud de su jurisdiccin. Gestionar y coordinar el abastecimiento y distribucin adecuada y oportuna de medicamentos y materiales de laboratorio de la ES-PCT en su mbito jurisdiccional. Asegurar la aplicacin de las normas de bioseguridad y control de infecciones en los Hospitales, Laboratorios, y Establecimientos de Salud. Establecer alianzas estratgicas con la Direccin Ejecutiva de Promocin de la Salud para el desarrollo de planes de informacin, educacin, comunicacin y abogaca (IECA) y fortalecimiento de la participacin social, dirigidas al fomento de estilos de vida saludables. Propiciar la investigacin cientfica, operacional, epidemiolgica y social para el control de la tuberculosis. Conformar y conducir el Comit de Evaluacin de Retratamiento Intermedio (CERI). Coordinar con las Direcciones Ejecutivas y Unidades Ejecutoras a fin de garantizar el adecuado desarrollo de las actividades de la ESPyCTB Regional.

3. Nivel Redes y Microredes de Salud Equipo conformado:


Directores Ejecutivos de la Redes de Salud y Jefes de Micro Redes Coordinadores de la ES-PCT de la Redes de Salud y Micro Redes. Equipo Tcnico: Mdico consultor, Mdico, Licenciada(o) en Enfermera, Laboratorista, Trabajadora Social, Qumico Farmacutico, Nutricionista, Comunicador Social, Psiclogo y otros profesionales, en concordancia con los recursos humanos disponibles.

Responsabilidades:
Conducir y gerenciar la ES-PCT en el mbito de su responsabilidad. Implementar, monitorear, supervisar y evaluar el cumplimiento de las normas de la ES-PCT, diseando estrategias locales adecuadas a las caractersticas sociales,

187

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

econmicas y culturales de su jurisdiccin. Participar en la formulacin e implementacin de los planes estratgicos y operativos de las Redes de Salud. Consolidar la programacin anual de los establecimientos de salud de su jurisdiccin. Consolidar, analizar y retroalimentar la informacin operacional y epidemiolgica de su jurisdiccin y remitir al nivel inmediato superior. Evaluar la ES-PCT mensual, trimestral, semestral y anualmente en su jurisdiccin mediante el anlisis de los indicadores operacionales y epidemiolgicos. Mantener actualizado el Anlisis Situacional de Salud de Tuberculosis a nivel de su jurisdiccin. Supervisar, monitorear y evaluar las actividades de la ESPyCTB de su jurisdiccin permanentemente. Capacitar al personal de salud de los establecimientos de salud de su jurisdiccin. Gestionar el abastecimiento y distribucin adecuada y oportuna de medicamentos y materiales de laboratorio de la ES-PCT en su mbito jurisdiccional. Asegurar la aplicacin de las normas de bioseguridad y control de infecciones en los Laboratorios y Establecimientos de Salud. Coordinar con el Responsable de Promocin de la Salud para el desarrollo de planes de informacin, educacin, comunicacin y abogaca (IECA) y fortalecimiento de la participacin social, dirigidas al fomento de estilos de vida saludables Propiciar la investigacin cientfica, operacional, epidemiolgica y social para el control de la tuberculosis.

4. Nivel Ejecutor-Efector Local Equipo conformado :


Director General del Hospital. Jefe del Centro o Puesto de Salud. Coordinador de la ESPyC TB. Equipo Tcnico: Mdico Neumlogo, Mdico Consultor, Mdico Infectlogo, Mdico Pediatra, Mdico, Responsable de Epidemiologa, Licenciada (o) en Enfermera, Laboratorista, Trabajadora Social, Qumico Farmacutico, Nutricionista, Comunicador Social, Psiclogo, Tcnico de Enfermera y otros profesionales de los diferentes establecimiento de Salud.

5. Responsabilidades del Hospital


Implementar, monitorear, supervisar y evaluar el cumplimiento de las normas de la ES-PCT en el hospital.

188

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Implementar la deteccin de sintomticos respiratorios en todos los servicios del hospital y en emergencia durante las 24 horas del da. Realizar el diagnstico diferencial de tuberculosis, segn el nivel de complejidad. Brindar atencin especializada ambulatoria y hospitalaria a las personas enfermas con tuberculosis que lo requieran. Brindar atencin especializada ambulatoria y hospitalaria a los pacientes que presenten reacciones adversas a los frmacos antituberculosos (RAFA). Administrar tratamiento gratuito y supervisado a los casos diagnosticados con tuberculosis. Garantizar la Atencin Integral de los pacientes con TB y TBMDR, de acuerdo a la norma nacional. Desarrollar y aplicar estrategias para prevenir y disminuir la letalidad en las personas enfermas con tuberculosis, mediante la calificacin oportuna de la gravedad y el riesgo de morir por tuberculosis, y garantizar su atencin hospitalaria. Notificar los casos de tuberculosis que corresponden al mbito jurisdiccional asignado. Derivar y confirmar los casos de tuberculosis que no corresponden a su mbito jurisdiccional. Aplicar las normas de bioseguridad y control de infecciones en el laboratorio y todos los servicios del hospital. Difusin y educacin permanente al personal de salud y consultantes del hospital sobre aspectos de prevencin y control de tuberculosis. Garantizar evaluacin peridica del personal que labora en el hospital para descartar Tuberculosis. Elaborar la programacin de necesidades anuales a nivel del hospital. Mantener actualizado el Anlisis Situacional de Salud en Tuberculosis en su establecimiento. Evaluar la ES-PCT trimestral, semestral y anualmente en su establecimiento mediante el anlisis de los indicadores operacionales y epidemiolgicos. Capacitar al personal de su establecimiento de salud. Garantizar un adecuado sistema de referencia y contra referencia con el nivel efector local y los niveles inmediatos superiores. Brindar apoyo tcnico a los establecimientos de salud que le sean asignados funcionalmente por la DISA o DIRESA la Red de salud.

6. Responsabilidades de los Centros y Puestos de Salud.


Cumplir y operativizar la doctrina, normas y procedimientos de la ESN-PCT en el

189

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

mbito de su jurisdiccin. Garantizar la deteccin y el diagnstico oportuno y gratuito de los casos de tuberculosis. Implementar la deteccin de sintomticos respiratorios en todos los servicios del establecimiento de salud. Administrar tratamiento gratuito y supervisado a los casos diagnosticados con tuberculosis. Garantizar la Atencin Integral de los pacientes con TB y TBMDR, de acuerdo a la Norma Nacional. Desarrollar y ejecutar estrategias para prevenir y disminuir la letalidad en las personas enfermas de tuberculosis, mediante la calificacin oportuna de la gravedad y el riesgo de morir por tuberculosis. Aplicar las normas de bioseguridad y control de infecciones en el Laboratorio y todos los servicios del Establecimiento de Salud. Notificar los casos de tuberculosis que corresponden al mbito jurisdiccional asignado. Identificar las reas de Elevado Riesgo de Transmisin de Tuberculosis (AERT TB) en su jurisdiccin a fin de priorizar intervenciones. Garantizar evaluacin peridica del personal que labora en el establecimiento de salud para descartar Tuberculosis. Realizar la programacin anual en su jurisdiccin. Mantener actualizado el Anlisis Situacional de Salud en Tuberculosis en su mbito jurisdiccional. Capacitar al personal de su establecimiento de salud. Evaluar a la ES-PCT trimestral, semestral y anualmente en su jurisdiccin, mediante el anlisis de los indicadores operacionales y epidemiolgicos. Desarrollar y ejecutar intervenciones de Promocin de la Salud, priorizando las AERT TB con participacin de los agentes comunitarios y organizaciones locales a fin de fortalecer la prevencin y control de la Tuberculosis. Capacitar, monitorear y supervisar a los agentes comunitarios de la jurisdiccin. Coordinar con las Asociaciones de Enfermos de Tuberculosis (ASET) actividades conjuntas de prevencin y control de la Tuberculosis.

VIII.

DISPOSICIONES FINALES
La presente Norma Tcnica tiene vigencia a partir de la fecha de su aprobacin. La Direccin General de Salud de las Personas a travs de la Direccin Ejecutiva de Atencin Integral de Salud, ser el rgano encargado de la difusin de la presente directiva.

190

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

IX.

ANEXOS

191

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

ANEXOS

192

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

FLUXOGRAMAS

193

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

194

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

FLUXOGRAMA N 2 EXAMEN DE CONTACTOS DE PACIENTES TBP FP

Diagnstico de caso TBF - FP

Censo de contactos (Servicio de Enfermera)

Visita domiciliaria (Servicio de enfermera)

Contacto de 0 a 14 aos de edad

Contacto de 15 y ms aos de edad

Consulta Mdica

ver Fluxograma N 03

ver Fluxograma N 04

195

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

FLUXOGRAMA N 3 EXAMEN DE CONTACTOS 0 A 19 AOS

196

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

197

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

198

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

199

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

200

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

201

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

202

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

203

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

204

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

205

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

206

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

FORMATOS

207

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

ANEXO N 1
MINISTERIO DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE TB

MODULO DE PROGRAMACION

AO
Direccin de Salud
ESTABLECIMIENTO DE SALUD INSTITUCION POBLACION TOTAL: MINSA ( ) ESSALUD ( ) FF.AA ( ) PNP ( ) OTROS Numero de atenciones en mayores de 15 aos ( )

Red de salud

1. DETECCION DE CASOS 1.1 Sintomticos Respiratorios Esperados (atenc > 15 a x 0.05) 1.2 Baciloscopas de Diagnstico (item 1.1 x 2) 1.3 Baciloscopias en seguimiento diagnstico (10% del item 1.2) 1.4 Cultivos de Diagnstico (10% item 1.1) 2. DIAGNOSTICO DE CASOS(programacin de casos segn tendencia observada los 3 ltimos aos-promedio) Ao de programacin 200

TENDENCIAS-PROYECCION 2.1 Pacientes 2.2 Pacientes 2,3 Pacientes 2,4 Pacientes 2,5 Pacientes 2,6 TOTAL Nuevos Antes Tratados:(Rec+Aband Recup) con Tto estandarizado con Tto Empirico con Tto individualizado

200.

200

200

3. SEGUIMIENTO DE CASOS 3.1 Baciloscopas de Control para pacientes Nuevos item 2 ( 2.1 ) x 6 3.2 Baciloscopas de Control para pacientes Antes Tratados item 2 (2,2) x 8 3.3 Baciloscopas de Control para pacientes con TB MDR sumar item 2 ( 2.3+ 2.4 + 2.5) x 24 3.4 Cultivos de control para pacientes con TB MDR sumar item 2 ( 2.3+2.4+2.5) x 24 3.4 Pruebas de Sensibilidad considerar 25% del total casos del ao programado (item 2.6) 4. NECESIDADES DE MATERIAL PARA LABORATORIO 4.1 Baciloscopas: Sumar item 1 (1.2+1.3) + item 3 (3.1+3.2+3.3) 4.2 Cultivos: Sumar item 1 (1.4) + item 3 (3.4) 4.3 Pruebas de Sensibilidad item 3 ( 3.5 ) 5. ESTUDIO DE CONTACTOS 5.1 Contactos esperados 5.2 Contactos menores de 19 aos 5.3 Quimioprofilaxis a menores de 19 aos 5.4 Quimioprofilaxis a infectados por VIH 6. RECURSOS HUMANOS Total de Concentrac. actividades por hora 2 4 2 2 2 4 1 Total item 2 ( 2,6 ) x 6 item 2 ( 2,1 ) x 2 item 5 ( 5.2 ) ao anterior +10%

6.1 Nmero de consultas mdicas TB Sensible (3 por caso) 6.2 Nmero de consultas mdicas TB MDR (24 por caso) 6.3 N consultas md.x contacto <19 a (3 por examinado) 6.4 N de entrevistas de enfermera TB Sensible(3 por caso) 6.5 N de entrevistas de enfermera TB MDR (24 por caso) 6.6 N de atenciones sociales (2 por caso) 6.7 Administracin de tto(por total de pctes segn N de dosis) 6.8 Nmero de visitas domiciliarias (3 por caso) /../..

COORDINADOR ESNP y C TB FECHA

208

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

ANEXO 1 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO REQUERIDOS 2. DIAGNOSTICO DE CASOS 2.1 Total de Pacientes Nuevos 2.2 Pacientes Antes Tratados:(Rec+Aband Recup) 2.3 Pacientes con tratamiento Estandarizado 2.4 Pacientes con tratamiento Empirico 2.5 Pacientes con tratamiento Individualizado ESQUEMA UNO ESQUEMA DOS ESQUEMA RETTO STANDARIZADO ESQUEMA DE RETTO EMPIRICO ESQUEMA RETTO INDIVIDUALIZADO

2.6 TOTAL 5. ESTUDIO DE CONTACTOS 5.3 Quimioprofilaxis a menores de 19 aos 5.4 Quimioprofilaxis a personas viviendo con el virus VIH CALCULO DE MEDICAMENTOS ESQUEMAS UNO DOS MDR-Estandarizado MDR. Empirico MDR-Individualizado CANTIDAD item 2.1 tem 2.2 tem 2.3 tem 2.4 tem 2.5 900 1000 R 164 230 H 406 545 Z 150 225 1575 E 150 465 1575 S (fco x 5gr) K Et Cx Cicloseri PAS na (sachet) PAS (1) Pote) Jeringa 10 ml c/a 20 x 1 1/4 Jeringa 10 ml c/a 21 x 1 1/2

10 225 1350 1350 1350 900 108

10 225

50 225

Quimioprofilaxis en <15aos ( 2 ) tem 5.3 Quimiprofilaxis en PVV VIH tem 5.4

TOTAL REQUERIDO

( 1 ) PAS Utilizar una de las 2 formas ( 2 ) Para efectos de programacin se considera grupo menor de 15 aos.

209

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

ANEXO N 2

MINISTERIO DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE TUBERCULOSIS

1. N de Reg. S.R:

SOLICITUD PARA INVESTIGACION BACTERIOLOGICA EN TUBERCULOSIS (ESTOS EXAMENES SON TOTALMENTE GRATUITOS)
2. RED de Salud Establecimiento de Salud Servicio 4. APELLIDO PATERNO Domicilio 5. Tipo de Muestra Antecedentes de Tto: Esputo Otra 1. Nunca Tratado Especificar 2. Antes Tratado Recaida Aband. Recuperado Fracaso 6. Para Diagnostico: 7. Para Control de Tto: 8. Cultivo 9. N de Caso S.R. MES Seg. Diagnost. Esq. UNO: Prueba de sensibilidad: Rx Anormal Esq. DOS 1 Linea 1ra M Estand. 2 linea 2da M Indiv N Otros APELLIDO MATERNO NOMBRES EDAD SEXO H.C. o F.F. 3. Cama N

Fecha de recoleccion:

Firma y sello del Solicitante: Observaciones:

RESULTADOS N Registro de Laboratorio Resultados (solo marcar la casilla correspondiente) Aspecto macroscpico Negativo Baciloscopia Cultivo Firma y sello del Laboratorista: Observaciones Fecha de entrega: + ++ +++ N Colonias

FECHA

Procedimiento

210

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

INSTRUCTIVO DEL ANEXO N 2


MINISTERIO DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

SOLICITUD PARA INVESTIGACIN BACTERIOLGICA en TB 1. N de Registro de S.R: Es el Nmero correlativo que le corresponde en el Libro de Registro de Sintomtico Respiratorio del establecimiento de salud. 2. Escribir el nombre de la Regin de Salud y Establecimiento de Salud. 3. En casos de pacientes hospitalizados, identificar el servicio que solicita la investigacin bacteriolgica y el nmero de cama. 4. Filiacin del paciente: Anotar apellidos y nombres, edad, sexo, historia clnica o ficha familiar, el domicilio del paciente. 5. Tipo de Muestra: Marcar con un aspa (X) segn corresponda. Si es muestra diferente a esputo anotar en el casillero, otra y especificar el tipo de muestra. 5. PARA DIAGNOSTICO: Se consideran tres categoras excluyentes de diagnstico: En S.R: Persona que tiene tos y expectoracin por mas de 15 das. Seguimiento diagnstico: Es cuando un sintomtico respiratorio sospechoso de tuberculosis tiene dos baciloscopas negativas y se le solicitan ms muestras de esputo. El laboratorista proceder a enviar inmediatamente la 4ta. muestra negativa al laboratorio intermedio de su mbito jurisdiccional, para el cultivo de Mycobacterium tuberculosis. Durante el tiempo de espera del resultado del cultivo; si el paciente contina con tos y expectoracin, se debern solicitar dos baciloscopas de diagnstico cada dos semanas. Rayos X anormal.- Persona que siendo o no sintomtico respiratorio, tiene indicacin mdica de baciloscopia, por presentar radiografa de pulmones anormal. Colocar un aspa (X) en: 1ra. M. (Primera muestra), 2da. M.(Segunda muestra), segn sea el caso y en el recuadro N anotar el nmero de muestra que corresponde al Sintomtico Respiratorio en seguimiento diagnostico ( 3ra,4ta, etc.)

ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO. Al momento de la identificacin del sintomtico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cunto tiempo (anotar en Observaciones). Es importante obtener esta informacin, ya que permitir al laboratorista el adecuado manejo de la muestra para procesar cultivo estudio de sensibilidad. NUNCA TRATADO: Marcar con un aspa (X) si no recibi tratamiento o recibi menor a 30 das. ANTES TRATADO: Marcar con un aspa (X) en la categora RECAIDA: si el sintomtico respiratorio identificado recibi un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recada al solicitar la baciloscopa: Categora ABANDONO RECUPERADO: si el paciente no concurri a recibir tratamiento previo por ms de 30 das consecutivos. FRACASO: paciente en el cual se sospecha fracaso a tratamiento segn criterio establecido en esquema de tratamiento correspondiente. 6. Para Control de Tto: En el primer casillero, colocar el mes de tratamiento al cual corresponde el control, y luego marca con un aspa (X) en el esquema de tratamiento que recibe el paciente. 7 Si se solicita cultivo: marcar con un aspa ( X ). Prueba de sensibilidad: marcar en el recuadro con un aspa ( X ) si requiere de estudio de sensibilidad para 1ra 2da lnea, segn sea el caso. Sustente brevemente en observaciones (por. Ej. Contacto MDR Individualizado, Personal de Salud, Cdigo Blanco, etc.).

211

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

N DE CASO: Es el mismo numero de orden que se encuentra en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes, tambin se encuentra en la parte superior derecha de la Tarjeta de Asistencia y Administracin de Medicamentos. Fecha de Recoleccin: Anotar la fecha que se recolecta la muestra.

10 Si no se cuenta con sello post firma, escribir Nombre y Apellidos de la persona que solicita la baciloscopa. Observaciones: Anotar informacin adicional que no contempla el formato. RESULTADOS: Baciloscopa: Registrar la fecha de procesamiento de la baciloscopa, N de Registro es el mismo N de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacin Bacteriolgica, Aspecto macroscpico anotar la calidad de la muestra de esputo a procesar, por ej. Salival, Mucosa, Muco purulenta, purulenta, hemoptoica. En el caso de muestras extrapulmonares podra anotarse por ej. En Liquido pleural: srico, purulento, hemtico. Resultados: Marcar con un aspa ( X ) en el casillero respectivo segn corresponda. Cultivo: Registrar la fecha de siembra de la muestra, el numero de registro que es el mismo nmero de cultivo asignado en el Libro de Registro de Muestras para Investigacin Bacteriolgica cuando fue decidida la derivacin de la muestra a cultivo. Se deber entregar una copia de esta solicitud con el resultado de baciloscopia y el numero de registro del cultivo, para que el equipo de la Estrategia Sanitaria (Tcnica de Enfermera, Enfermera, Medico, coordinadores, CERI y CERN) hagan el seguimiento respectivo. Resultados: anotar el resultado obtenido. Si no se cuenta con sello post firma, escribir nombres y apellidos del laboratorista responsable de la informacin del resultado, Fecha de entrega: registrar la fecha que se entrega el resultado a la Estrategia TB. Observaciones: anotar comentarios y sugerencias que el laboratorista considere importantes. Por ejemplo, en el caso de muestra paucibacilar se colocara: Se observo 4 BAAR en cien campos, N de colonias, se deriva la muestra a cultivo, Se solicita mas muestras. En el caso de que se contamine el cultivo se colocara: Cultivo Contaminado, Se solicitan mas muestras.

212

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

MINISTERIO DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE TUBERCULOSIS

LIBRO DE REGISTRO DE SINTOMATICOS RESPIRATORIOS


DIRECCION DE SALUD: ESTABLECIMIENTO DE SALUD: RED DE SALUD: RESPONSABLE

FECHA DE N DE IDENTIF ORD. DEL S.R.

GRUPOS DE EDAD (Especificar claramente la edad Ej. 16a) APELLIDOS Y NOMBRES 0a9a M F 10 - 14a M F 15 - 19a M F 20 - 59a M F 60 a ms M F

FECHA y RESULTADOS HC FF DOMICILIO


FECHA

S.R. con Dx. de TB BK (+) y (-)

1ra.M.
RESULTADO

2da.M.
CASO TB FECHA RESULTADO DERIVADO

OBSERVACIONES

213

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

MINISTERIO DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

INSTRUCTIVO DEL ANEXO N 3


1. El presente Libro de Registro de Sintomticos Respiratorios (S.R), es el instrumento de informacin oficial de La Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis (ESNPyCTB) tiene carcter confidencial, por lo que debe ser adecuadamente conservado (forrado con plstico transparente) En este libro debe registrarse a todos los Sintomticos Respiratorios identificados, examinados y diagnosticados con tuberculosis.

FECHA DE IDENTIFICACIN DE S.R: Anotar la fecha en que se identifica al S.R. debiendo inmediatamente llenar la Solicitud de Baciloscopa, recolectar la 1ra. muestra de esputo y llevar al laboratorio para el examen correspondiente. APELLIDOS Y NOMBRES: Escribir con letra imprenta y completo los apellidos y nombres de los S.R. EDAD: Anotar la edad del S.R en el grupo de edad que le corresponde y de acuerdo al sexo Masculino (M.) o Femenino (F.), EJ. 16a. 32a. 48a. H.C. F.F.: Anotar el nmero de Historia Clnica o Ficha Familiar, segn el establecimiento de salud. DOMICILIO: Anotar con letra imprenta la direccin completa del S.R. si es necesario especificar referencia. FECHAS Y RESULTADOS: Anotar la fecha del resultado de la baciloscopa, segn corresponda a la 1ra. 2da. muestra de esputo. Registrar la fecha dd/mm/aa y el resultado correspondiente. Si es positivo especificar el nmero de cruces (+, ++, +++) con lapicero color rojo y negativo (-) con lapicero color azul y/o negro

SINTOMTICO RESPIRATORIO (S.R.): Toda persona que tiene tos y expectoracin por ms de 15 das. SINTOMTICO RESPIRATORIO EXAMINADO (S.R. Ex.): Es el S.R. al que se le realiza una o ms baciloscopias de esputo. S.R. DIAGNOSTICADOS CON TB: Marcar con una ( X ) segn corresponde: Caso TB: si el S.R ser registrado en el libro de seguimiento de pacientes por radicar en la jurisdiccin del establecimiento de salud. Caso Derivado: Marcar con (X) si el S.R diagnosticado es derivado a un establecimiento de Salud, correspondiente al domicilio del paciente. OBSERVACIONES: Anotar datos que Ud. crea conveniente y que no figuran en el formato. Seguimiento Dx Nombre del establecimiento al que fue derivado. N caso con el que se ingresa al establecimiento para iniciar tratamiento. Visita domiciliaria para seguimiento de 2da muestra. NOTA.- ste instrumento es exclusivo para el registro de sintomticos respiratorios, los pacientes con TB extrapulmonar o contactos sin sntomas respiratorios a quienes se indica baciloscopa no deben ser ingresados en ste libro.

2.

REGION DE SALUD Anotar el nombre de la Regin de Salud donde se ubica el establecimiento de salud, donde se realiza la captacin de S.R. RED DE SALUD Anotar el nombre de la Red de Salud donde se ubica el establecimiento de salud, donde se realiza la captacin de S.R. ESTABLECIMIENTO DE SALUD: Anotar el nombre del Puesto, Centro de Salud, Hospital u otra institucin donde se realiza la captacin de S.R. RESPONSABLE: Anotar el nombre de la enfermera y/o tcnico de enfermera encargado de registrar los Sintomticos Respiratorios (S.R.). N DE ORDEN: Anotar los nmeros en forma correlativa de acuerdo al orden en que se identifican los S.R. Empezar con el N 1 el primer da til del mes de enero y terminar el 31 de diciembre. Esto permitir registrar correctamente y conocer el nmero total de S.R. identificados, examinados y diagnosticados cada ao. Trazar una lnea de color rojo al concluir el registro por cada periodo informado.

214

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

ANEXO N 4
MINISTERIO DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE TUBERCULOSIS

LIBRO DE REGISTRO DE MUESTRAS PARA INVESTIGACION BACTERIOLOGICA EN TUBERCULOSIS DIRECCION DE SALUD: ESTABLECIMIENTO DE SALUD: RED de SALUD: RESPONSABLE

N de Ord.

FECHA DE RECEPCION

EDAD / SEXO APELLIDOS Y NOMBRES M F

HC FF

PROCEDENCIA

TIPO DE MUESTRA

SINTOMATICO RESPIRATORIO

S.R en SEGUIMIENTO DIAGNOSTICO


N MUESTRA (3,4,5,6,7,8) RESULTADO

EXTRA PULMONAR

CONTROL

CULTIVOS

PRUEBA DE SENSIBILIDAD (P.S) OBSERVACIONES

N MUESTRA RESULTADO (1, 2)

RESULTADO

N de MES (1,2,3, 8. ...24)

RESULTADO

FECHA SIEMBRA

FECHA RESULTAD FECHA DE LECTURA O ENVIO FINAL

FECHA RECEPCION de la P.S

R H

K Cx

Et PA C Cs h S m

215

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

INSTRUCTIVO DEL ANEXO N 4


MINISTERIO DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

LIBRO DE REGISTRO DE MUESTRAS PARA INVESTIGACIN BACTERIOLGICA EN TB 1. El presente Libro de Registro de Muestras para la Investigacin Bacteriolgica, es el instrumento de informacin oficial del Instituto Nacional de Salud y de la Estrategia Sanitaria nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis (ESNPyCTB) tiene carcter confidencial, por lo que debe ser adecuadamente conservado (forrado con plstico transparente) En base a la informacin recolectada realizar el consolidado mensual, trimestral, semestral y anual.

APELLIDOS Y NOMBRES: Escribir con letra de imprenta los apellidos y nombres de la persona. EDAD: Anotar la edad en el casillero de acuerdo al sexo Masculino (M.) o Femenino (F.). H.C. F.F.: Anotar el nmero de Historia Clnica o Ficha Familiar, segn el establecimiento de salud. PROCEDENCIA: Anotar el nombre del establecimiento de salud, donde fue identificado el S.R TIPO DE MUESTRA: Especificar si es: esputo, biopsia, pieza anatmica, orina, lquido pleural, etc. SINTOMTICO RESPIRATORIO: Anotar el resultado en el casillero correspondiente si es 1ra. M (primera muestra) o 2da. M (segunda muestra) del sintomtico respiratorio (persona que tiene tos por ms de 15 das). Si es BK positivo, anotar el nmero de cruces con tinta roja. SEGUIMIENTO DIAGNOSTICO: Registrar el resultado en el casillero correspondiente, anotando el nmero de muestra correspondiente (a partir de la 3ra. muestra). Si es BK positivo, anotar el nmero de cruces con tinta roja. (S.R en Seguimiento diagnostico: es aquel S.R que tiene 2 baciloscopias negativas, rayos X anormal y en el que se sospecha de TB, la 4ta muestra debe ser derivada a cultivo y realizar 2 baciloscopias cada 2 semanas mientras se espera el resultado de cultivo).

EXTRAPULMONAR: En este casillero se registrar el resultado de las muestras extrapulmonares con lapicero tinta roja si el resultado es positivo. Toda muestra extrapulmonar ser derivada a cultivo. CONTROL DE TRATAMIENTO: Anotar el mes de tratamiento y luego el resultado de la baciloscopa. Ejemplo: Control de tratamiento 4 (-)

2.

DIRECCIN DE SALUD Anotar el nombre de la Direccin de Salud donde se ubica el laboratorio. RED DE SALUD Anotar el nombre de la Red de Salud donde se ubica el laboratorio. ESTABLECIMIENTO DE SALUD: Anotar el nombre del Puesto, Centro de Salud, Hospital u otra institucin donde se ubica el laboratorio. RESPONSABLE: Anotar el nombre del laboratorista encargado de realizar el extendido y lectura de baciloscopa. N DE ORDEN: Anotar los nmeros en forma correlativa de acuerdo al orden en que se procesan las muestras. Empezar con el N 1 el primer da til del mes de enero y terminar el 31 de diciembre. Esto permitir registrar correctamente y conocer el nmero total de muestras procesadas cada ao. Trazar una lnea de color rojo al concluir el registro por cada periodo informado. FECHA: Anotar el da, mes y ao con nmeros, cuando se procesa la muestra para baciloscopa o cultivo de mycobacterium tuberculosis.

CULTIVOS: Los laboratorios de nivel intermedio que estn implementados con el equipo correspondiente, para realizar cultivos de mycobacterium registraran, en forma correlativa de acuerdo al orden en que se procesan los cultivos: Fecha de siembra, Fecha de lectura final. PRUEBA DE SENSIBILIDAD: Anotar fecha de envo de la cepa y de recepcin de resultados. Registre en el casillero correspondiente R si la cepa es resistente S si el resultado es sensible. Ejemplo: PRUEBA DE SENSIBILIDAD (PS) Fecha de R H E Z
Recepcin

Fecha envo

S R

12/10/05

20/02/06

OBSERVACIONES: Anotar datos que Ud. crea conveniente y que no figuran en el formato. Muestra enviada a cultivo Prueba de sensibilidad en proceso. Muestra contaminada, no viable. Otros.

216

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

ANEXO N 5
MINISTERIO DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

TARJETA DEL PACIENTE BACTERIOLOGICAMENTE POSITIVO


DIRECCION DE SALUD: ESTABLECIMIENTO DE SALUD (LABORATORIO) RED DE SALUD:

APELLIDOS Y NOMBRES DOMICILIO:

N H.CL.

EDAD

SEXO

TRATAMIENTO ANTERIOR:

SI

NO

MOTIVO

BACILOSCOPIA

CULTIVO

PRUEBA DE SENSIBILIDAD RESULTADO

FECHA DE REGISTRO DE MUESTRA

RESULTADO

TIPO MUESTRA

DIAG.

Control de Tratm.

FECHA DE SIEMBRA MOTIVO

FECHA DE CEPA N ENVIO N


RESUL TADO

MOTIVO

FECHA DE RECEPC R H Z E

Cx

Eth

Cs

PAS Cm

217

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

INSTRUCTIVO DEL ANEXO N 5


MINISTERIO DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

TARJETA DEL PACIENTE BACTERIOLOGICAMENTE POSITIVO

La tarjeta del paciente bacteriolgicamente positivo es para uso exclusivo del laboratorista que procesa baciloscopias y cultivos de BK. Se emplear una tarjeta para cada paciente bacteriolgicamente positivo. Los datos solicitados en la tarjeta se obtendrn del Libro de Registro de Muestras para Investigacin Bacteriolgica en Tuberculosis. Las tarjetas debern ser colocadas en el tarjetero por orden alfabtico. Sobre la base de estas se elaborar mensualmente la relacin de pacientes bacteriolgicamente positivos en el formato correspondiente, la cul deber ser entregada al personal que trabaja en la ESNPyCTB del establecimiento de salud, quin verificar si stos pacientes han iniciado tratamiento. 1. Establecimiento de Salud: Colocar nombre del puesto de salud, centro de salud y/o hospital. 2. Datos de filiacin del paciente. 3. Tratamiento anterior: Marcar con un aspa (X) donde corresponda (SI NO) si el paciente recibi o no tratamiento antituberculoso anteriormente. Si hasta ese momento el paciente ha recibido varios tratamientos anotar el nmero de tratamientos recibidos. 4. Fecha de registro de muestra: Fecha en la que se realiz la baciloscopa o cultivo, segn sea el caso.. 5. Tipo de muestra: Anotar si corresponde a esputo, lquido pleural, biopsia, etc. 6. Motivo: Marcar con un aspa (X) si se trata de una muestra para diagnostico o control de tratamiento. 7. Baciloscopia: N de registro correlativo anual respectivo que figura en el Libro de Registro para Investigacin Bacteriolgica en Tuberculosis. Especificar el resultado positivo con (+, ++, +++) o negativo con ( - ), segn sea el caso. 8. Cultivo: Registrar la fecha de procesamiento del cultivo. N: registrar el nmero correlativo anual respectivo que figura en el Libro de Muestras para Investigacin Bacteriolgica en Tuberculosis. Resultado: Especificar el resultado Positivo Negativo segn sea el caso. 9. Prueba de Sensibilidad: Fecha de envo: El laboratorio registrar la fecha que enva la muestra cepa a estudio de sensibilidad. Cepa N: Los laboratorios que procesan cultivo consignaran el N de cultivo como el N de cepa que envan a estudio de sensibilidad. Motivo: Especificar porque se remite la cepa para estudio de sensibilidad: (contacto de TB MDR, Sospecha de Fracaso a esquema UNO ., persistencia de bacteriologa, etc.). Fecha de Recepcin: En este recuadro se registrar la fecha que se recepcionan los resultados del estudio de sensibilidad. Resultados: Para registrar los resultados del estudio de sensibilidad se deber colocar R ( Resistencia) S (Sensible) segn sea el caso en cada uno de los recuadros del medicamento respectivo

218

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

ANEXO N 6
MINISTERIO DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE TUBERCULOSIS

RELACION MENSUAL DE PACIENTES BACTERIOLOGICAMENTE POSITIVOS

Direccin de Salud:. Red de Salud:.. Establecimiento de Salud:.. Mes:. Ao:.

APELLIDOS

DIRECCION

RESULTADO DE BACILOSCOPIA O CULTIVO

OBSERVACIONES

_________________ FECHA

_________________________ Firma y sello del responsable de laboratorio

219

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

ANEXO N 7
MINISTERIO DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE TUBERCULOSIS

FICHA DE EVALUACION MEDICA DEL PACIENTE CON TUBERCULOSIS


Fecha: _________ Ficha Familiar N___________ H istoria Clnica N : ___2. Red de Salud: _____ _____ _____

1. Direccin de Salud: 3. Establecimiento de Salud: I. DATOS DE FILIACIN 4. Nombre del paciente:

___ Apellido Paterno Apellido Materno

_____ Nombres

5. Edad: _____ 6. Sexo: ____ 7. Grado de Instruccin: __________ 9. Telfono: 12. Domicilio: Avenida, Jr., Calle o manzana N o Lote 13. Referencia del domicilio: 14. Localidad: 17. Procedencia: II. ANTECEDENTES ANTECEDENTES PERSONALES Tabaco Alcohol Drogas Para mujeres Actual Actual Actual FUR: Pasado Pasado Pasado Nunca Nunca Nunca 15. Distrito: _ 10. Documento de Identidad: _

8. Ocupacin: ___________ 11. Estado Civil: _________ ___________

Departamento interior _____

16. Tiempo de residencia:

_____

Cigarros/da________ Cuantos aos?________ MH PBC G_______ P_______ TK EV Otro: Anti-conceptivo? No S, cual:____________

ANTECEDENTES PATOLOGICOS Enfermedades y/o Intervenciones Quirrgicas anteriores: Tratamiento(s) de tuberculosis anterior (es):
Nombres y Apellidos Parentesco TRATAMIENTOS ANTERIORES, PRUEBA DE SENSIBILIDAD, ESQUEMA ACTUAL DOS REFORZ ESTADO ACTUAL C T S F A ?

____

Ttos anteriores Prueba de sensibilidad Esquema Actual Ttos anteriores Prueba de sensibilidad Esquema Actual Ttos anteriores Prueba de sensibilidad Esquema Actual Ttos anteriores Prueba de sensibilidad Esquema Actual Ttos anteriores Prueba de sensibilidad Esquema Actual Ttos anteriores Prueba de sensibilidad Esquema Actual Ttos anteriores Prueba de sensibilidad Esquema Actual

UNO Fecha:

DOS

TRES Lab:

Estand Cepa

Individ. Resultado

Otro

UNO Fecha:

DOS

TRES Lab:

DOS REFORZ

Estand Cepa

Individ. Resultado

Otro

UNO Fecha:

DOS

TRES Lab:

DOS REFORZ

Estand Cepa

Individ. Resultado

Otro

UNO Fecha:

DOS

TRES Lab:

DOS REFORZ

Estand Cepa

Individ. Resultado

Otro

UNO Fecha:

DOS

TRES Lab:

DOS REFORZ

Estand Cepa

Individ. Resultado

Otro

UNO Fecha:

DOS

TRES Lab:

DOS REFORZ

Estand Cepa

Individ. Resultado

Otro

UNO Fecha:

DOS

TRES Lab:

DOS REFORZ

Estand Cepa

Individ. Resultado

Otro

220

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Antecedentes Mdicos:
SI VIH/SIDA Diabetes Mellitus Insuficiencia Renal Crnica Hepatitis Cronica o cirrosis Gastritis moderada - severa NO Convulsiones - Epilepsia Enfermedades cardiovasculares Enfermedades Psiquiatricas Otros SI

___________
NO

Alergia a medicamentos: SI ( ANTECEDENTES FAMILIARES:

NO (

A CUALES?:_____________________________

Antecedentes de tuberculosis en la familia: Contactos con TBC: Ninguno

SI (

NO (

Estado actual del Contacto: ( C ) Curado

( T ) En Tratamiento ( S ) Sospechoso de TB ( ? ) no se sabe


ESTADO ACTUAL C T S F A ?

( F ) Fallecido ( A ) Abandono
Nombres y Apellidos Parentesco

TRATAMIENTOS ANTERIORES, PRUEBA DE SENSIBILIDAD, ESQUEMA ACTUAL Ttos anteriores UNO DOS TRES Lab: DOS Estand REFORZ Cepa Individ. Resultado Otro

Prueba de sensibilidad Fecha: Esquema Actual Ttos anteriores UNO DOS

TRES Lab:

DOS Estand REFORZ Cepa

Individ. Resultado

Otro

Prueba de sensibilidad Fecha: Esquema Actual Ttos anteriores UNO DOS

TRES Lab:

DOS Estand REFORZ Cepa

Individ. Resultado

Otro

Prueba de sensibilidad Fecha: Esquema Actual Ttos anteriores UNO DOS

TRES Lab:

DOS Estand REFORZ Cepa

Individ. Resultado

Otro

Prueba de sensibilidad Fecha: Esquema Actual Ttos anteriores UNO DOS

TRES Lab:

DOS Estand REFORZ Cepa

Individ. Resultado

Otro

Prueba de sensibilidad Fecha: Esquema Actual Ttos anteriores UNO DOS

TRES Lab:

Prueba de sensibilidad Fecha: Esquema Actual Ttos anteriores UNO DOS

DOS Estand REFORZ Cepa

Individ. Resultado

Otro

TRES Lab:

DOS Estand REFORZ Cepa

Individ. Resultado

Otro

Prueba de sensibilidad Fecha: Esquema Actual

Otros antecedentes patolgicos familiares:

____

III. EXAMEN FISICO:

BCG: Si (

No (

) ( verificar cicatriz)

221

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Signos Vitales FC_______ (/min) FR_______ (/min) Peso______ (kg) Talla______ (cm)

Examen General_________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Examen por Sistemas:_________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

IV. EXMENES AUXILIARES: BK INICIAL 1ra. 2da. Fecha Resultado N de Registro

Cultivo

Otros exmenes: ________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ RADIOGRAFA:


1) Caverna 2) Tractos fibrosos 3) Infiltrado alveolar 4) Neumotrax 5) Derrame pleural 6) Ndulo 7) Diseminado / miliar 8) Bula 9) Ganglionar intratorxica 10) Cambios quirrgicos

Fecha: ____________ DD-MMM-AA

V. DIAGNOSTICO:

________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ) Esquema DOS ( ) d. Observaciones

VI. TRATAMIENTO: Esquema UNO ( a. Medicamentos

b. Dosificacin

c. Frecuencia

Firma y sello del mdico tratante en el establecimiento de salud

222

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

MINISTERIO DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE LA TB

HOJA DE EVOLUCIN 1. Fecha: 2. Motivo de la consulta: a. Trmino de I fase c. Inasistencia a tratamiento ( ) ( ) b. Reaccin Adversa a Medicamento ( ) )

d. Alta de tratamiento (

e. Otros Motivos (

) Especificar:

_____

3. Examen bacteriolgico de control: Baciloscopa: ( Cultivo: ( ) Mes: _________Fecha: ) Mes: _________Fecha: Resultado: Resultado: __N de Reg ________ __N de Reg ________ ______

4. Otros exmenes auxiliares:

5. Peso actual

Kg. ______ ______ ______ ______ ______

6. Descripcin de sntomas, signos otros:

________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ 7. Conclusin: __ 8. Indicaciones: ___________ _____ ______ ______ ____________ ____________

Firma y sello del mdico tratante en el Establecimiento de salud

223

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

ANEXO N 8
MINISTERIO DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE LA TB

RESUMEN DE HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE CON TB MDR (Solo para ser presentado al CERI o al CERN)

NOMBRE: EDAD SEXO :

________________________________________________________ _____________ Masculino ( ) Femenino ( ) FECHA: ___________________ OCUPACION: ______________ DISA _______________

CENTRO DE SALUD ____________________________ ANTECEDENTES:

COMORBILIDAD:

DM (

VIH ( )

ALCOHOLISMO ( )

FARMACODEPENDENCIA ( ) OTROS ___________________________________ SITUACION ACTUAL DEL ESTADO COMORBIDO: COMPENSADO EN TRATAMIENTO ( ) DESCOMPENSADO ( )

( ) _________________________________

TRATAMIENTOS ANTI TUBERCULOSIS ANTERIORES: C: Curado; F: Fracaso; A: abandono


Lugar y ao
BK INICIAL
ESQUEMA DE TRATAMIENTO 1 2 3

EVOLUCION BACTERIOLOGICA (Baciloscopa)


4 5 6 7 8

CONDICION EGRESO C F A

OBSERVACIONES

F A

F A

F A

F A

224

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

PRUEBA DE SENSIBILIDAD DEL PACIENTE


LABORATORIO N CEPA FECHA R H Z

R: resistente S: sensible
E S K Cx Eth Cs PAS

CONTACTOS CON TBC Nombres y Apellidos Relacion con el paciente Fecha y Esquema de Tratamiento En Tto./Curado / Frac. / Aban / Fallec. En Tto./ Curado / Frac. / Aban / Fallec En Tto./ Curado / Frac. / Aban / Fallec En Tto / Curado / Frac. / Aban / Fallec En Tto./ Curado / Frac. / Aban / Fallec PRUEBA DE SENSIBILIDAD DEL CONTACTO: Nombre del paciente: _________________________________
N LABORATORIO CEPA FECHA R H Z E S K Cx Eth Cs PAS

Situacin actual

R: resistente S: sensible

CONDICION ACTUAL: CLINICAMENTE: BUENA EVOLUCION ( )


(especificar) __________________________________ (especificar)

SINTOMAS PERSISTENTES ( ) EN DETERIORO ( )

_________________________________

ULTIMO ESQUEMA DE TRATAMIENTO: ( UNO ) ( DOS ) ( TRES ) (ESQ. TB/VIH) (ESTANDARIZADO) (INDIVIDUALIZADO)

Otros: (especificar) _____________________________________ EVOLUCION BACTERIOLOGICA EN LTIMO TRATAMIENTO Fecha de inicio de tratamiento: ____________________ 1
Resultado BK N Reg. CULTIVO Resultado N Reg.

10

11

12

13

14

15

16

17

18

225

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

BACTERIOLOGA ACTUAL

FECHA BACILOSCOPIA CULTIVO

RESULTADO N REGISTRO

REGULARIDAD AL TRATAMIENTO: REGULAR ( ) IRREGULAR ( ) MUY IRREGULAR ( )

RADIOLOGIA:

FECHA: _____________

FECHA: ______________

CONCLUSIONES: ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

RECOMENDACIONES: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

___________________________ CONSULTOR INTERMEDIO FIRMA Y SELLO

_____________________ MEDICO TRATANTE FIRMA Y SELLO

226

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

EVOLUCION MDICA DEL PACIENTE CON TUBERCULOSIS MDR Nombre del paciente Fecha de consulta Motivo de consulta : _________________________________________________________ : __________ Establecimiento de salud: _______________________ : ( ) Control trimestral ( ) Reaccion adversa ( ) Sospecha fracaso ( ) Reajuste de dosis ( ) Alta. ( ) Otro.Especifique: ______ : ___________

Mes de Tratamiento Sntomas actuales: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ En caso de Intolerancia a medicamentos: Gastritis ___ Nauseas ____ Vomitos ____ Mareos ____ Diarreas ____ Otros: _____ Especificar: __________________________________________________________________ Examen fsico preferencial: Peso: ________ FC: _______ FR: ______ FUR: _________

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Exmenes auxiliares: No tiene ( Examen Fecha ) Resultado Examen Fecha Resultado

Radiografa de trax:

Comentarios y sugerencias:

______________________________
Firma y sello de consultor

227

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

ANEXO N 9
MINISTERIO DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Registro de Casos TB-MDR


DISA__________________

Fecha

__________________

DD-MMM-AA I. Datos Demogrficos Apellido Paterno ______________________Apellido Materno __________________________ Primer Nombre _______________________Segundo Nombre __________________________

Ficha Familiar o Historia Clnica No _______________Establecimiento de Salud _____________________ Documento de Identidad _______________________ Fecha de Nacimiento __________________ DD-MMM-AA Direccin _______________________________________________________________________________________ Distrito____________________ Provincia___________________Departamento_______________________ no hay telfono Conviviente Jubilado Soltero Estudiante Viudo Desempleado Hijos ________ Divorciado / separado Sexo: M F

Edad ___________Procedencia _______________

Telfono _________________________ Estado civil: Estado laboral: Casado Trabajando

Ocupacin ___________________ II. Antecedentes de TBC: BCG: Tiene huella? S No

Grado de Instruccin _______________________

Numero de tratamientos anteriores de duracin dos meses: ________________

Tratamientos Anteriores

Condicin de egreso: Curado, Fracaso, Abandono, Transferido, RAFA

FECHA DE INICIO (DD-MM-AA)

FECHA DE TERMINO (DD-MM-AA M

DURACION

ESQUEMA DOS REFORZ

LUGAR

CONDICION DE EGRESO (C F A T R)

UNO

DOS

TRES

Estand

Individ.

Otro

D M UNO DOS TRES DOS REFORZ DOS REFORZ DOS REFORZ Estand Individ. Otro

D M UNO DOS TRES Estand Individ. Otro

D M UNO DOS TRES Estand Individ. Otro

D M UNO DOS TRES DOS REFORZ DOS REFORZ DOS REFORZ Estand Individ. Otro

D M UNO DOS TRES Estand Individ. Otro

D M UNO DOS TRES Estand Individ. Otro

228

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Comentarios: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Antecedentes quirrgicos: Derrame / tubo de drenaje Ninguno Otro:_____ Neumonectoma / Lobectoma Neumotrax

III. Antecedentes Mdicos:


SI VIH/SIDA Diabetes Mellitus Insuficiencia Renal Crnica Hepatitis Cronica o cirrosis Gastritis moderada - severa NO Convulsiones - Epilepsia Enfermedades cardiovasculares Enfermedades Psiquiatricas Otros SI NO

Comentarios: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ IV. Medicamentos Actuales: Ninguno

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ V. Alergias o reacciones adversas (medicamento y reaccin): Niega

Reaccin: Drmica (D) Angioedema (A) Stevens-Johnson (S) Hepatitis (H) Penicilina Sulfa H R E D D D D D A A A A A S S S S S H H H H H Otro: Otro: Otro: Otro: Otro: Z S Quinolona Otro: Otro: D D D D D A A A A A S S S S S H H H H H Otro: Otro: Otro: Otro: Otro:

VI. Antecedentes Personales: Tabaco Alcohol Drogas Para mujeres Actual Actual Actual FUR: Pasado Pasado Pasado Nunca Nunca Nunca MH PBC TK EV Otro: No S, Cigarros/da________ Cuantos aos?________

G_______ P_______

Anti-conceptivo? cual:____________

229

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

VII. Contactos con TBC: Estado actual del Contacto:

Ninguno (C) Curado (F) fallecido (T) en Tratamiento (A) Abandono S) Sospechoso de TB (?) no se sabe
ESTADO ACTUAL C T S F A ?

Nombres y Apellidos

Parentesco

TRATAMIENTOS ANTERIORES, PRUEBA DE SENSIBILIDAD, ESQUEMA ACTUAL Ttos anteriores Prueba de sensibilidad Esquema Actual Ttos anteriores Prueba de sensibilidad Esquema Actual Ttos anteriores Prueba de sensibilidad Esquema Actual Ttos anteriores Prueba de sensibilidad Esquema Actual Ttos anteriores Prueba de sensibilidad Esquema Actual Ttos anteriores Prueba de sensibilidad Esquema Actual Ttos anteriores Prueba de sensibilidad Esquema Actual UNO Fecha: DOS TRES Lab: DOS REFORZ Estand Cepa Individ. Resultado Otro UNO Fecha: DOS TRES Lab: DOS REFORZ Estand Cepa Individ. Resultado Otro UNO Fecha: DOS TRES Lab: DOS REFORZ Estand Cepa Individ. Resultado Otro UNO Fecha: DOS TRES Lab: DOS REFORZ Estand Cepa Individ. Resultado Otro UNO Fecha: DOS TRES Lab: DOS REFORZ Estand Cepa Individ. Resultado Otro UNO Fecha: DOS TRES Lab: DOS REFORZ Estand Cepa Individ. Resultado Otro UNO Fecha: DOS TRES Lab: DOS REFORZ Estand Cepa Individ. Resultado Otro

VIII. Estado Actual Actual:


Fiebre S No Prdida de peso S No Disnea (< 2 cuadras) S No Hemoptisis S No

Cunto tiempo?____

Cantidad: _______ Ultima fecha:__________

Peso normal?________
Otros sntomas:________________________________ IX. Examen Fsico:

Signos Vitales FC_______ (/min) FR_______ (/min) Peso______ (kg) Talla______ (cm)

Examen General_________________________________________________________
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Examen por Sistemas:______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

RADIOGRAFIA:
1) Caverna 2) Tractos fibrosos 3) Infiltrado alveolar 4) Neumotrax 5) Derrame pleural 6) Ndulo 7) Diseminado / miliar 8) Bula 9) Ganglionar intratorxica 10) Cambios quirrgicos

Fecha: ___________ DD-MMM-AA

230

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

XI. Resultados del Laboratorio: B-HCG VIH Creatinina Depuracin


Peso (Kg) x (140 edad) x (0.85 para mujeres) 72 x creatinina

Creatinina

Otros:

XII. Pruebas de Sensibilidad: S = Sensible


Fecha Laboratorio (DD-MMM-AA) N de cepa H H H R E Z S K Cm Cs Eth Cx PAS

R = Resistente

XIII. Indicaciones del ingreso: Esquema propuesto: (mg/kg/dia) Estreptomicina (15-20) Kanamicina (15-20) Capreomicina (15-20) Ciprofloxacina Moxifloxacina Ethionamida (15-20) Cicloserina (15) PAS 33-49
500-1000 500 -1000 500 - 1000 1500 400 500 500

5060
1000 1000 1000 1500 400 750 750

>60
1000 1000 1000 1500 400 1000 1000

Otra

(mg/kg/dia) Isoniazida Rifampicina Etambutol (25) Pirazinamida 40) Otros: (30-

3350
300 dia

5160
900 bisem

>60

Otra

231

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Plan de Manejo: Indicaciones para ingreso:

RAFA

Contacto

MDR

Otra

Ultimo tratamiento anterior (marcar uno): Esq UNO Estandarizado Esq DOS Individividualizado Esq DOS Ref. Otro Esq TRES Particular

Condicin de egreso del ultimo tratamiento anterior (marcar uno): Curado Fracaso Abandono Transferido RAFA

COMENTARIO:

_________________ FIRMA Y SELLO DEL CONSULTOR

232

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

ANEXO N 10
MINISTERIO DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ACEPTACION DEL TRATAMIENTO PARA TUBERCULOSIS

Yo,........................................................................................................., identificado (a) con D.N.I.N..............................., domiciliado(a)en:...... Procedencia........................................................................................................................... Declaro voluntariamente mi aceptacin para recibir el tratamiento para tuberculosis y haber sido informado(a) por el Dr Del establecimiento de Salud de: DISA / DIRESA / .. Institucin:. de las posibilidades de curacin o fracaso a este tratamiento, declaro tambin haber sido informado de las reacciones adversas que pudieran presentarse con los medicamentos que a continuacin se sealan: (Marcar con aspa y subrayar donde corresponda) RIFAMPICINA( ) PIRAZINAMIDA CICLOSERINA CAPREOMICINA ETIONAMIDA OTROS ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Especificar ____________________________ UNO INDIVIDUALIZADO DOS ESTREPTOMICINA ( ) ISONIACIDA ( ) ETAMBUTOL ( ) KANAMICINA ( ) P.A.S. ( ) CIPROFLOXACINO ( )

Correspondiente al esquema de tratamiento: ESTANDARIZADO EMPIRICO

Manifiesto mi conformidad para recibirlo en forma regular (sin inasistencias, ni abandono), totalmente supervisado por el personal del Ministerio de Salud y con estricto cumplimiento de las normas de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis (ESNPyCTB). Tambin me comprometo a facilitar el examen de mis contactos.

233

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Excepto de responsabilidad mdico legal al mdico tratante y a la ESNPyCTB si se presentase evolucin desfavorable complicaciones derivadas del tratamiento Retratamiento. En seal de conformidad, firmo el presente consentimiento informado.

HUELLA DIGITAL

_______________________. FIRMA DEL PACIENTE

INDICE DERECHO

FIRMA DE TESTIGO

NOMBRE: __________________________________________________

DNI: ________________________ RESUMEN DE HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE

234

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

ANEXO N 11
MINISTERIO DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

ESTUDIO SOCIAL I. DATOS GENERALES Apellidos y Nombres Edad Ocupacin. Estado Civil .. II. FACTORES DE RIESGO SOCIAL (En el ltimo Ao)

Factores

Mayor Ausencia en la familia o Inadecuado (2)

Vulnerabilidad EVALUACION A veces presente Algo o a veces Adecuado (1)

Menor Presente en la familia o Adecuado (0)

PUNTAJE

I. TIPO DE RELACIONES 1.1. Tipo de Familia 1.2. Nmero de Miembros Nmero de Hijos 1.3. Autoridad y Lmites entre padres hijos 1.4. Cohesin Familiar 1.5. Participacin en la problemas 1.6. Comunicacin padres - hijos 1.7. Comunicacin Conyugal 1.8. Rutinas Familiares No adecuado No adecuado No adecuado A veces A veces A veces Adecuados Adecuados Adecuados solucin No adecuado No adecuado A veces A veces Adecuados Adecuados Hombres No adecuado A veces Mujeres Adecuados Otra Incompleta Mixta Extensa Completa

II. ESTILO DE AFRONTAMIENTO DE PROBLEMAS 2.1. Bsqueda de Apoyo Social 2.2. Bsqueda de Apoyo Religioso 2.3. Bsqueda de Apoyo Profesional
III. Fuentes de Apoyo al Adolescente

Ausente Ausente Ausente Ausente

A Veces A Veces A Veces A Veces

Presente Presente Presente Presente

IV. VALORES 4.1. Esfuerzo Personal 4.2. Valores Morales V. SATISFACCION Ausente Ausente A Veces A Veces Presente Presente

235

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

5.1. Satisfaccin con la Vida 5.2. Sentimientos de Felicidad 5.3. Rendimiento Acadmico del

Ausente Ausente Ausente

A Veces A Veces A Veces

Presente Presente Presente

Adolescente y Laboral de los padres VI. ACUMULACION DE TENSIONES Ausente A Veces Presente

VII. PROBLEMAS DE SALUD Y COMPORTAMIENTO 7.1. Sntomas y Problemas 7.2. Tratamientos VIII. RECURSOS DE LA FAMILIA 8.1. Educacin de los Padres 8.2. Ocupacin de los Padres 8.3. N de Aportantes a los gastos familiares 8.4. Ingresos, Bienes y Servicios Inadecuados Mas o Menos Adecuado No Tienen No Tienen Uno Tienen Algo Tienen Algo Dos Tienen Tienen Mas de Dos Ausente Ausente A Veces A Veces Presente Presente

III.

RIESGO DE IRREGULARIDAD O ABANDONO AL TRATAMIENTO Existe riesgo de irregularidad y/o abandono de tratamiento Si ( ) No ( )

Si la respuesta es Si o No, explique. .......................................................................................................................................... IV. DIAGNOSTICO SOCIAL . V. PLAN DE ACCION

// Fecha

Firma Sello de la Asistenta Social

236

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

MINISTERIO DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

INSTRUCTIVO DEL ANEXO N 11 DESCRIPCION DE LOS FACTORES DE RIESGO SOCIAL I. TIPO DE RELACIONES 1.1. Tipo de Familia Familias Nucleares o Completas: Es donde conviven los dos padres biolgicos o adoptivos y los hijos solteros. Familias Incompletas: Son aquellas donde conviven los hijos solteros y uno de los padres biolgicos o adoptivos, quien es el jefe o cabeza de la familia. Es tambin aquellas donde conviven slo los hermanos, con padres fallecidos o totalmente ausentes, de modo que alguno o algunos de los hermanos asumen el papel paterno o materno frente a los dems. Familias extensas, llamadas tambin extensas: Es aquella donde conviven tres generaciones (abuelos, padres, hijos, nietos) o con relaciones de parentesco distintas a los de padre, madre o hermano, tales como to, primo, sobrino, cuado etc. Familias Reconstituidas o Mixtas: Es cuando conviven la madre o el padre, separados o divorciados, con los hijos de una o mas uniones anteriores y su nuevo compaero o compaera, en algunos casos, cuando lo hacen con hijos concebidos en la unin actual.

1.2. Nmero de Miembros: Indicar el nmero total de miembros existentes en la familia. Nmero de Hijos: Indicar el Nmero total de hijos hombre y de las mujeres 1.3. Autoridad y Lmites entre padres e hijos: Es cuando la familia reconoce una clara autoridad y si esa autoridad es la ms adecuada. Es decir que se sabe quien manda en la familia. 1.4. Cohesin Familiar: Se evala si hay una relacin emocionalmente adecuada entre los miembros que permite no solamente la unin como familia sino la aceptacin, apoyo y tolerancia entre sus miembros. Se debe considerar tambin: Si a la familia le gusta pasar juntos el tiempo libre Si cada uno de sus miembros expresan fcilmente lo que desean Si se piden ayuda unos a otros 1.5. Participacin en la solucin de los problemas (Democracia): Se intenta ver si existe el respeto y tolerancia entre los miembros frente a dificultades. Ver si en la familia: Las ideas de los hijos son tomados en cuenta en la solucin de los problemas. Cuando surgen problemas, la familia se une para afrontarlos 1.6. Comunicacin Padres Hijos: Se intenta ver como se da la comunicacin, el respeto y la confianza entre los padres y los hijos e hijas. Estn satisfechos con la forma como dialogan Expresan fcilmente sus sentimientos Pueden saber cmo se estn sintiendo an sin preguntrselo Si estuvieran en dificultades podran contar con ellos 1.7. Comunicacin Conyugal: Se evala los aspectos de la naturaleza del dilogo, comunicacin analgica, como el respeto y la confianza para la comunicacin entre los

237

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

miembros de la pareja. Indagar cmo es la relacin de la pareja (casados, convivientes): Estn satisfechos con la forma como dialogan Expresan fcilmente sus sentimientos El otro puede saber cmo se est sintiendo an sin preguntrselo Si estuvieran en dificultades podrn contrselo 1.8. Rutinas Familiares: Se trata de ver la existencia de espacios dentro de la familia que puedan permitir la comunicacin y apoyo entre sus miembros para el funcionamiento como un todo. Indagar si las siguientes actividades se realizan o no en la familia: El padre dedica algn tiempo cada da para hablar con sus hijos La madre dedica algn tiempo cada da para hablar con sus hijos La familia completa comparte alguna comida cada da Todos toman cada noche un tiempo para conversar o compartir alguna actividad. Hacen algo como familia por lo menos una vez a la semana II. ESTILO DE AFRONTAMIENTO DE PROBLEMAS Se evala cmo afronta la familia sus problemas o dificultades 2.1. Bsqueda de Apoyo Social Buscando consejo o ayuda de los amigos Buscando consejo o ayuda de las personas que han tenido problemas similares. 2.2. Bsqueda de Apoyo Religioso Buscando consejo o ayuda de un sacerdote, un religioso o un pastor 2.3. Bsqueda de Apoyo Profesional Buscando consejo o ayuda de profesionales (abogados, mdicos, psiclogos, etc.) Buscando consejo a ayuda en los programas que existen en la comunidad para atender a las personas que tengan esas dificultades. III. FUENTES DE APOYO AL ADOLESCENTE Se evala cuan protegido puede estar o sentir el hijo de 10 a 19 aos por su familia o el entorno. Indagar cuando el hijo est en dificultades, a quienes puede acudir para encontrar apoyo: IV. Cuenta con el apoyo de alguno de sus padres cuando lo necesita Cuenta con el apoyo de alguno de sus hermanos cuando lo necesita Cuenta con el apoyo de alguno de sus parientes cuando lo necesita Cuenta con el apoyo de algn otro adulto cuando lo necesita Cuenta con el apoyo de alguno de sus amigos personales cuando lo necesita

VALORES Se evala la presencia de los valores referentes a la importancia que la familia atribuye al esfuerzo personal y a los valores morales de sus miembros. Determinar si cada uno de los siguientes aspectos de la vida tiene importancia o no para la familia: Alcanzar un alto nivel de estudios para los hijos Realizarse en el trabajo u ocupacin que escoja los padres Tener una familia unida Ser respetado por los dems como persona, independientemente del sexo, edad o creencias. Respetar a los dems como personas, independientemente del sexo, edad o creencias. Ser una persona honesta y recta Creer en Dios o en un ser superior

238

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

V.

SATISFACCION 5.1. Satisfaccin con la vida: Indagar si estn satisfechos con los siguientes aspectos de su vida: Con ellos mismos Con sus amigos La vida religiosa de su familia Los servicios de salud de que dispone la familia El barrio o comunidad donde vive La situacin econmica de la familia El rendimiento acadmico Con su trabajo u ocupacin principal La relacin con sus parientes 5.2. Sentimientos de Felicidad: Comparndose con su grupo de compaeros o amigos Cmo se consideran los miembros? Uno de los menos felices Menos feliz que la mayora Tan feliz como la mayora Ms feliz que la mayora Uno de los mas felices 5.3. Rendimiento Acadmico de los Adolescentes y Laboral de los Padres: Comparndose con sus compaeros Cmo les va en el estudio y trabajo? No estudian/ No tienen trabajo Mucho peor que la mayora Un poco peor que la mayora Igual que a la mayora Un poco mejor que a la mayora Mucho mejor que a la mayora

VI.

ACUMULACION DE TENSIONES Indagar si en la familia se presentaron las siguientes situaciones durante el LTIMO AO: Uno de los miembros o un pariente cercano, qued fsicamente incapacitado, adquiri una enfermedad grave o crnica o fue dejado al cuidado de una institucin. Muri un miembro de la familia, un pariente o amigo cercano Alguien en la familia tuvo dificultades en la escuela, colegio o universidad, por su rendimiento o por su conducta. Alguien en la familia tuvo cambios importantes en el trabajo (positivos o negativos) Hubo serios conflictos familiares Los esposos se separaron o se divorciaron Hubo problemas de dinero en la casa Hubo violencia entre los miembros de la familia La familia cambio de vivienda Uno o ambos padres se unieron a una pareja o compaero o se volvieron a casar. La familia, o uno de los miembros de la familia tuvo o adopt un hijo La familia paso das sin comer por falta de dinero La familia se quedo sin vivienda Uno de los miembros de la familia no visit al mdico cuando lo necesit por falta de dinero. Uno de los hijos se fug de la casa Uno de los padres abandon la familia

239

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

VII.

PROBLEMAS DE SALUD Y DE COMPORTAMIENTO 7.1. Sntomas y Problemas: Indagar si alguien de la familia sufri alguna de estas situaciones en el ULTIMO AO: Fum cigarrillos frecuentemente Inhal Terokal, pintura u otras sustancias frecuentemente Us marihuana frecuentemente Us otros tipos de drogas (cocana, herona LSD etc.) Se emborracho o se embriag frecuentemente Tuvo problemas por exceso o falta de peso (estuvo obeso o muy delgado) Present problemas emocionales o psicolgicos Intento suicidarse Tuvo peleas o rias en el barrio, en la escuela o el trabajo Fue retenido por la polica o tuvo importantes problemas con la ley Qued embarazada (una joven) o dej embarazada a una chica (un joven) Fue vctima de abuso sexual Fue vctima de maltrato fsico Tuvo relaciones heterosexuales Tuvo relaciones homosexuales En las dos ultimas variables indicar si: Tuvo varias parejas Sin usar anticonceptivos Tuvo enfermedades de transmisin sexual, venreas o SIDA 7.2. Tratamientos: Indagar si alguien en la familia fue tratado por alguna de estas situaciones en el ULTIMO AO: Recibi tratamiento por abuso en el consumo de alcohol Recibi tratamiento por abuso de drogas Recibi tratamiento psicolgico o psiquitrico Recibi tratamiento por lesiones causadas en el intento de suicidio Recibi tratamiento por heridas causadas en rias o disputas Tuvo un aborto Tuvo atencin durante el embarazo

VIII.

RECURSOS DE LA FAMILIA 8.1. Educacin de los padres: Indagar la educacin del esposo(a) o pareja estable 8.2. Ocupacin de los padres: Indagar la ocupacin del esposo(a) o pareja estable 8.3. Nmero de aportantes a los gastos de la familia: Indagar del total Cuntos miembros de la familia aportan econmicamente para cubrir los gastos? 8.4. Ingresos, bienes y servicios con los que cuenta la familia: La familia o alguno de sus miembros Tiene acceso a los servicios mdicos: en instituciones estatales, privados, seguro social? Cul es el ingreso familiar mensual (aproximado, calculndolo en base al salario mnimo vital)? Tiene vehculo propio? Tienen Vivienda propia? Los servicios con las que cuenta la vivienda Son independientes? Agua Luz elctrica Telfono Bao, Silo

240

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

IX.

Cocina

DIAGNOSTICO SOCIAL Debe incluir las siguientes consideraciones: Problemas sociales que son consecuencia (alcoholismo, drogadiccin, prostitucin y pandillaje) producto de la vulnerabilidad existente en la familia. Indicar el tipo de familia Indicar los factores determinantes ms saltantes que contribuyen a que la persona con tuberculosis tenga riesgo de abandono, tratamiento irregular etc.

241

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

MINISTERIO DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE TUBERCULOSIS

ANEXO N 12
LIBRO DE REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS

DIRECCION DE SALUD: ESTABLECIMIENTO DE SALUD: CONDICION INGRESO ABANDONO RECUPERADO

RED DE SALUD: RESPONSABLE CONDICION DE EGRESO OBSERVACIONES

EDAD EXTRAPULMONAR Nde Orden PULMONAR

B.K. CONTROL

FALLECIDOS TRANSF. SIN

BK INICIAL

RECAIDA

APELLIDOS Y NOMBRES

1,2,3 1,2,3.... ..

CURADO

NUEVO

H.C. F.F

FRACASO

FECHA DE INGRESO Da/Mes/Ao

TRANSFE RENCIAS RECIBIDAS

ESQ.TRAT AMIENTO 1 2 3 4 5 6 7 8 (en siglas)

CONFIRMAR

ABANDONO

FACTOR DE RIESGO

TB

TB

242

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

MINISTERIO DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

INSTRUCTIVO DEL ANEXO N 12 LIBRO DE REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS


1. El presente Libro de Registro y seguimiento de Pacientes es el instrumento de informacin oficial de la ESNPyCTB, tiene carcter confidencial y debe ser adecuadamente conservado (forrado con material transparente) En este libro debe registrarse a los pacientes que viven en la jurisdiccin del establecimiento de salud y que reciben tratamiento antituberculosis con esquema UNO DOS. En caso de pacientes hospitalizados, solo deben ser registrados los que residen en la jurisdiccin del hospital. Este Libro de Registro es fuente para la elaboracin del informe operacional y Estudios de Cohorte. TB PULMONAR O EXTRAPULMONAR: Marcar Con un aspa (X) solo en uno de los casilleros. De presentarse dos diagnsticos en el mismo caso, registrar el que tenga confirmacin bacteriolgica. INGRESO DE PACIENTES: NUEVO: Es el paciente diagnosticado con TB por primera vez, ya sea de TB pulmonar o extrapulmonar, y que inicia tratamiento o que ha recibido medicamentos antituberculosis por menos de 30 das. RECAIDA: Paciente con nuevo episodio de actividad tuberculosa despus de haber completado tratamiento exitoso. En el recuadro anotar con nmeros el N de veces ( 1,2,3 etc) por el que reingresa el paciente como recada.. ABANDONO RECUPERADO: Paciente que no concurri a recibir tratamiento por ms de 30 das y luego de ese tiempo vuelve al establecimiento de salud a recibir medicamentos y reinicia con la 1ra dosis. En el recuadro correspondiente anotar con nmeros el N de veces (1,2 3 etc) por lo que reingresa el paciente como abandono recuperado. TRANSFERENCIAS RECIBIDAS: Son los pacientes que por cambio de jurisdiccin proceden de oros establecimientos, sern registrados, asignndoles un nmero y marcando con un aspa (X) en transferencia recibida. Las transferencias recibidas no se reportan en el informe operacional ya que fueron informadas por el establecimiento de salud donde inicio tratamiento BK INICIAL: Anotar EL resultado de la baciloscopia con que ingresa el paciente. Si la baciloscopia es positiva (+) anotar el N de cruces con tinta roja y negativo ( - ) con tinta azul negra. BK CONTROL: Anotar en el casillero correspondiente al mes de tratamiento, el resultado de la baciloscopia. CONDICION DE EGRESO: Deber anotarse la fecha en el casillero respectivo cuando el paciente es dado de alta de la Estrategia TB.

2.

CURADO: Paciente que cumpli el esquema de tratamiento indicado y sale de alta con BK(-). ABANDONO: Paciente que no concurre a recibir su tratamiento por ms de 30 das consecutivos. Paciente transferido a un establecimiento de salud y ste no comunica la recepcin del mismo. FRACASO: Todo paciente en tratamiento regular y estrictamente supervisado cuyo cultivo de BK del cuarto mes de tratamiento es positivo. FALLECIDO: Paciente que muere durante el periodo de tratamiento. TRASNFERENCIA SIN CONFIRMAR: Son los pacientes enviados a otros establecimientos de salud de los cuales se recibi la confirmacin de su recepcin por el establecimiento, pero no se tiene la informacin de la condicin de egreso. El paciente transferido a un establecimiento de salud y ste no comunica la recepcin del mismo, el caso ser considerado ABANDONO. FACTOR DE RIESGO: Anotar algn factor de riesgo identificado en la persona afectada con tuberculosis por ejemplo: contacto de TB, coinfeccin, comorbilidad, Ca, trabajador de salud, etc. OBSERVACIONES: Anotar los datos que Ud crea importante y pueda ayudar en el manejo y seguimiento del paciente, por ej: localizacin extrapulmonar, establecimiento al que es transferido, RAFA, etc.

3. 4.

REGION DE SALUD Anotar el nombre de la Regin de Salud donde se ubica el establecimiento de salud. RED DE SALUD Anotar el nombre de la Red de Salud donde se ubica el establecimiento de salud. ESTABLECIMIENTO DE SALUD: Anotar el nombre del Puesto, Centro de Salud, Hospital u otra institucin donde se administra el tratamiento. RESPONSABLE: Anotar el nombre de la enfermera y/o tcnico de enfermera encargado de registrar a los pacientes. N DE ORDEN: Anotar los nmeros en forma correlativa de acuerdo al orden en que ingresan los casos de TB al establecimiento para iniciar tratamiento, sean stos BK (+) o BK (-). Empezar con el N 1 el primer da til del mes de enero y terminar el 31 de diciembre. Esto permitir un correcto registro y conocer el nmero total de casos por ao. Trazar con una Lnea al concluir el registro mensual informado. APELLIDOS Y NOMBRES: Escribir con letra imprenta y completo los apellidos y nombres de la persona afectada con TB FECHA DE INGRESO: Anotar el da, mes y ao con nmeros cuando el paciente toma la primera dosis de medicamento. EDAD: Anotar la edad en el casillero correspondiente, de acuerdo al sexo masculino (M) o femenino (F).

RECOMENDACIONES SOBRE LOS CASOS TRASNFERIDOS PARA ELABORACION DE LA COHORTE: Transferencias enviadas: obtener la condicin de egreso solicitando al establecimiento receptor. Transferencias recibidas: Comunicar al establecimiento de origen la condicin de egreso del paciente.

243

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

ANEXO N 13
MINISTERIO DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE TUBERCULOSIS

LIBRO DE REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON ESQUEMA RETRATAMIENTO PARA TB MDR DIRECCION DE SALUD ESTABLECIMIENTO DE SALUD MEDICO RESPONSABLE DEL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES
BACTERIOLOGIA INICIAL EDAD Condicin de Ingreso FECHA DE INICIO DE FECHA DE Condicin H.C. Fecha del Resultados del estudio de sensibilidad de APROBACION RETRATAMIEN AT F.F N resultado del Da/Mes/Ao TO ( Antes admisin M F (Nuevo) frotis o Da/Mes/Ao Tratado) cultivo inicial R H S E Z K Cx Et BACTERIOLOGIA DE CONTROL R esultado Retrata miento en Siglas CONDICION DE EGRESO C U R AD O A BA N D O N O FR A C AS O FA LLEC ID O S TR A N S F. SIN FACT OR DE OBSERVACIONES RIESG O

RED DE SALUD RESPONSABLE DEL REGISTRO:

N de N de APELLIDOS Y caso de Orden NOMBRES TB MDR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Frotis Cultivo Frotis Cultivo Frotis Cultivo Frotis Cultivo Frotis Cultivo Frotis Cultivo Frotis Cultivo Frotis Cultivo Frotis Cultivo Frotis Cultivo Frotis Cultivo Frotis Cultivo Frotis Cultivo Frotis Cultivo Frotis Cultivo

244

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

INSTRUCTIVO DEL ANEXO N 13


MINISTERIO DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

LIBRO DE REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON ESQUEMA DE RETRATAMIENTO PARA TB MDR


1. El presente Libro de Registro y seguimiento de Personas con tuberculosis en Retratamiento es el instrumento de informacin oficial de la ESNPyCTB, tiene carcter confidencial y debe ser adecuadamente conservado (forrado con material transparente) En este libro debe registrarse a los pacientes que viven en la jurisdiccin del establecimiento de salud y que reciben retratamiento con esquemas estandarizado, emprico e individualizado. En caso de los pacientes hospitalizados, solo deben ser registrados los que residen en la jurisdiccin del hospital. Este Libro de Registro es fuente para elaborar el informe operacional y estudios de cohorte. N DE ORDEN: Anotar los nmeros en forma correlativa de acuerdo al orden en que ingresan los casos de TB al establecimiento para iniciar retratamiento. Iniciar con el N 1 el primer da til del mes de enero y terminar el 31 de diciembre. Esto permitir un correcto registro y conocer el nmero total de casos por ao. Trazar con una lnea al concluir el registro mensual informado. APELLIDOS Y NOMBRES: Escribir con letra imprenta y completo los apellidos y nombres de la persona afectada con TB. FECHA DE APROBACION: Anotar la fecha de aprobacin dado por el C.E.R.I el CER Nacional. FECHA DE INICIO DE RETRATAMIENTO: Anotar el da, mes y ao con nmeros cuando la persona con tuberculosis toma la primera dosis del medicamento. H.C F.F: Anotar el N de historia clnica ficha familiar a signado por el establecimiento. EDAD: Anotar la edad en el casillero correspondiente, de acuerdo al sexo masculino (M) o femenino (F). CONDICION DE INGRESO DE PACIENTES: Marcar con un aspa (X) segn corresponda. NUEVO: Es el paciente diagnosticado con TB por primera vez, ya sea de TB pulmonar o extrapulmonar, y que inicia retratamiento. o que ha recibido medicamentos antituberculosis por menos de 30 das. ANTES TRATADO: Persona con tuberculosis con antecedentes de haber recibido tratamiento antituberculoso y reingresa a retratamiento.

CONDICION DE ADMISION: Registrar el motivo de admisin de acuerdo a las indicaciones de retratamientos para estandarizado, emprico e individualizado: Fracaso Esquema UNO = F 1 Fracaso Esquema DOS = F2 Sospecha de fracaso esquema Uno = Sosp. F1. Sospecha de fracaso esquema Dos = Sosp. F2. Recadas por 1 mas veces = R1, R2, R3 segn corresponde. Abandono Recuperado = AR1, AR2, AR3, segn corresponde. Nuevo, contacto de TB MDR = NC / TBMDR. Fracaso a esquema de Retratamiento = F Esq Retto. Abandono de Retratamiento = AR de Retto. Antes tratado con drogas de 2da. Lnea = AT D2.

2.

3.

4.

REGION DE SALUD Anotar el nombre de la Regin ubica el establecimiento de salud.

de Salud donde se

RED DE SALUD Anotar el nombre de la Red de Salud donde se ubica el establecimiento de salud. ESTABLECIMIENTO DE SALUD: Anotar el nombre del Puesto, Centro de Salud, Hospital u otra institucin donde se administra el retratamiento. RESPONSABLE DEL REGISTRO: Anotar el nombre del profesional de enfermera responsable de la atencin de las personas con tuberculosis. RESPONSABLE DEL SEGUIMIENTO DE PACIENTES: Anotar el nombre del mdico tratante responsable del seguimiento de las personas con tuberculosis en el establecimiento de salud.

BACTERIOLOGIA INICIAL: FECHA DEL RESULTADO DEL FROTIS O CULTIVO INICIAL ( F o C): Registrar segn sea el caso el resultado del frotis (F) o cultivo previo al retratamiento y seguidamente anotar con nmeros el da, mes y ao correspondiente, Por ejemplo: F = (++) 23- 05- 05. C = ( + ) 06- 07- 05. (fecha de siembra del cultivo) RESULTADOS DEL ESTUDIO DE SENSIBILIDAD: Si la cepa es resistente a una droga determinada, colocar R en el casillero que corresponde. Si la cepa es sensible a una droga determinada, colocar S en el casillero que correspondiente. Ejemplo: Drogas R H Z E Cx Et * Resultados R R S S R S * Registrar los medicamentos y resultados de la prueba de sensibilidad a drogas de segunda lnea.

245

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Anotar el esquema de retratamiento que recibe la persona afectad con tuberculosis empleando las siglas de los medicamentos. Ejemplo: Esquema estandarizado 4 K E Z Cx Et Cl PAS / 14 E Z Cx Et Cl PAS BACTERIOLOGIA DE CONTROL MENSUAL: El control bacteriolgico es mensual mediante frotis y cultivo, anotar en el casillero correspondiente el resultado de la bacteriologa. BACTERIOLOGIA Resultado 1er mes Frotis (-) Cultivo (+) DE CONTROL 2do 3er . mes mes (-) (-) (-) (-) (-) (-)

TRANSFERENCIA SIN CONFIRMAR: Son las personas con tuberculosis transferidas a otros establecimientos de salud implementado con la estrategia DOTS Plus, quienes no hay comunicado la condicin de egreso del paciente. Cuando el establecimiento receptor no comunica la recepcin de la transferencia, el establecimiento de origen considera abandono del caso. FACTORES DE RIESGO: Registrar informacin importante que ayude el manejo y seguimiento de la persona con tuberculosis. Ejemplo: comorbilidad, coinfeccin, condicin social, riesgo de abandono, etc. OBSERVACIONES: Anotar aquellos datos que se considere tiles para el manejo y seguimiento del caso.

18 meses (-) (-)

CONDICION DE EGRESO:
Esta parte del formato ser llenada cuando la persona con tuberculosis salga de la estrategia TB. Registrar la fecha en el casillero respectivo. CURADO: Aquella persona con tuberculosis que cumpli su esquema de retratamiento y sale de alta con bacteriologa por cultivo negativo. ABANDONO: Aquella persona con tuberculosis que no acude a recibir su retratamiento por ms de 30 das consecutivos. FRACASO: Se considera fracaso a esquema de retratamiento a toda persona con tuberculosis en tratamiento regular y estrictamente supervisado cuyo cultivo de BK al sexto mes de tratamiento es positivo. FALLECIDO: Aquella persona con tuberculosis que fallece por cualquier causa durante el retratamiento.

246

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

ANEXO N 14
MINISTERIO DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
LIBRO DE REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE QUIMIOPROFILAXIS EN PVVS DIRECCION DE SALUD RED ESTABLECIMIENTO DE SALUD Edad/ Sexo N Cdigo M F Direccin Resultado de bacteriologia H.Cl F.F Fecha inicio Quimiop. baciloscopia
Result N Reg

RESPONSABLE fecha de entrega mensual de quimioprofilaxis Peso inicial 1


Result N Reg

Trmino de la quimioprofilaxis Comple Incomple ta ta

cultivo

Observaciones
Con TBC Falle cido

10

11

12

/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

247

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

INSTRUCTIVO ANEXO N 14
MINISTERIO DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE LA ADMINISTRACIN DE QUIMIOPROFILAXIS EN PVVS.El Libro de Registro y Seguimiento de la administracin de la Quimioprofilaxis en Personas Viviendo con el Virus del Sida (PVVS), es el instrumento de informacin oficial de la ESNPyCTB, tiene carcter confidencial y debe ser adecuadamente conservado (forrado con plstico transparente) En este libro de registro se registrarn todos los casos diagnosticados con VIH positivo a quienes se ha descartado enfermedad de tuberculosis y que ameritan iniciar quimioprofilaxis previa indicacin del especialista. Direccin de Salud: Considerar la Direccin de salud establecimiento de salud.

o Direccin Regional de Salud a la cual corresponde el

Establecimiento de salud Anotar el nombre del establecimiento de salud: Puesto de Salud, Centro de Salud, Hospital, u otra Institucin donde se atiende al paciente. Responsable: Anotar el nombre de la enfermera y/o tcnica de enfermera encargada de registrar la atencin de las personas PVVS. N de orden: Anotar los nmeros en forma correlativa de acuerdo al orden en que ingresan a la quimioprofilaxis la persona viviendo con el virus del SIDA (PVVS). Iniciar con el nmero 1 el primer da til del mes de Enero y terminar el 31 de Diciembre. Cdigo: Anotar el mismo cdigo del diagnstico de VIH (solicitar a la Estrategia sanitaria de ITS-VIH/SIDA) Edad: Anotar la edad en el casillero correspondiente segn sexo masculino ( M) o femenino( F) Direccin: Anotar con letra de imprenta la direccin completa H.C. o F.F: Anotar el nmero de la historia clnica o ficha familiar, segn el establecimiento de salud Fecha inicio Quimioprofilaxis: Anotar la fecha que inicia la quimioprofilaxis el PVVS en el establecimiento de salud. Resultado de Baciloscopia Inicial Registrar el resultado y nmero de registro segn corresponda. Resultado cultivo inicial Anotar la fecha del resultado y nmero de registro del cultivo. Peso inicial: Anotar el peso de inicio de la quimioprofilaxis en kilos (kg.), Ejem. 50 Kg. Fecha de entrega mensual de quimioprofilaxis: La entrega se realizar en forma mensual durante los 12 meses, previo seguimiento mdico. Registrar la fecha de entrega.

248

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Trmino de quimioprofilaxis: Completa: Persona viviendo con el virus del SIDA (PVVS.) que culmina a los 12 meses la quimioprofilaxis (Isoniacida). Incompleta: Persona viviendo con el virus del SIDA (PVVS) que recibe la quimioprofilaxis (Isoniacida) en forma irregular. Se considera irregular al PVVS, que no completa la quimioprofilaxis a los 12 meses Con Tuberculosis: Persona viviendo con el virus del SIDA (PVVS) que durante la administracin de la quimioprofilaxis (Isoniacida) desarrolla enfermedad tuberculosa. Fallecido: Persona viviendo con el virus del SIDA ( PVVS) que fallece durante la administracin de la quimioprofilaxis( Isoniacida) Observaciones: Anotar datos que usted crea conveniente y que no figuran en el formato: RAFA Fecha inicio de TARGA Transferencia realizada o transferencia recibida. N de caso si es diagnosticado con tuberculosis du rante la administracin de la quimioprofilaxis( Isoniacida) Causa de fallecimiento Causa de irregularidad en recojo de la quimioprofilaxis

Otros.

249

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

MINISTERIO DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

INSTRUCTIVO DEL ANEXO 15

250

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

INSTRUCTIVO ANEXO N 15
MINISTERIO DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

CUESTIONARIO DE FACTORES DE RIESGO PARA TB MULTIRRESISTENTE Este cuestionario se aplicar a todo paciente al que el mdico haya decidido ingresarlo a tratamiento anti TB. Realizar la entrevista al paciente para detectar factores de riesgo o evidencia de tener TB multirresistente (TBMDR, por definicin: resistencia a por lo menos los siguientes medicamentos: Rifampicina e Isoniacida). Haga un crculo alrededor de cada item que detecta un factor de riesgo de TBMDR. Hay casilleros donde se puede marcar con un aspa (X) o un crculo o tener que escribir una respuesta o dato que brinde el paciente o que figure en la Historia Clnica. Al detectar por lo menos un factor de riesgo, solicitar inmediatamente CULTIVO y Prueba de Sensibilidad. En la solicitud para investigacin bacteriolgica en TB, marcar el Item 8 (cultivo) en el recuadro de Prueba de sensibilidad y en observaciones indicar el porqu est solicitando dichos exmenes. TODA FALSA INFORMACION tendiente a solicitar sin motivo una Prueba de Sensibilidad ser sancionada administrativamente. El paciente debe iniciar tratamiento anti TB segn la Norma vigente el mismo da que indica el mdico su ingreso a la ESNPyCTB, PREVIAMENTE tomar dos muestras para el Cultivo. El personal de salud debe asegurarse que la muestra de esputo o de secrecin ha sido llevado al Laboratorio (confrmelo directamente con el Laboratorio, no confe en terceros). Se recomienda que el Programa lleve un cuaderno de cargos de Laboratorio. Recuerde que si no se ha asegurado el Cultivo de la muestra de esputo o secrecin ello puede traer graves consecuencias para el paciente que tiene factores de riesgo para TBMDR y para sus familiares: recibir tratamiento que no le corresponde, riesgo de morir por no detectarse a tiempo la TBMDR y riesgo de quedar con discapacidad respiratoria de por vida, por las secuelas severas que deja la TBMDR. Asimismo existe el riesgo de que contagie TBMDR a sus familiares y trabajadores de salud. Realizar seguimiento semanal de los resultados, a partir de la segunda semana de haber entregado la muestra. Los de Cultivos de baciloscopas positivas pueden ser reportados dentro de los 30 das de sembrado en el Laboratorio. Asimismo, si el Cuestionario detecta al menos un factor de riesgo para TBMDR, el paciente debe ser evaluado gratuita e inmediatamente por el Neumlogo o mdico consultor de la jurisdiccin, para determinar la conducta a seguir. Mientras tanto el paciente debe continuar con el tratamiento indicado en la Norma Vigente. Si el Consultor opina CAMBIO de tratamiento, PREPARAR el expediente respectivo para presentar al CERI (Comit de Evaluacin de Retratamiento TB Intermedio). nicamente el CERI esta facultado para cambiar el esquema de tratamiento en pacientes nuevos (nunca tratados).

251

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

252

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

253

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

254

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

255

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

256

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

MEDICAM. / DOSIS FECHA DIA MES

101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115

CONTROL DE PESO Resultado BK de Control N REG. LAB. Resultado Cultivo N REG. LAB. RAFA y/o Hospitalizac. MEDICAM. / DOSIS FECHA DIA MES

CONTROL DE PESO Resultado BK de Control N REG. LAB. Resultado Cultivo N REG. LAB. RAFA y/o Hospitalizac. MEDICAM. / DOSIS FECHA DIA MES

CONTROL DE PESO Resultado BK de Control N REG. LAB. Resultado Cultivo N REG. LAB. RAFA y/o Hospitalizac. MEDICAM. / DOSIS FECHA DIA MES

CONTROL DE PESO Resultado BK de Control N REG. LAB. Resultado Cultivo N REG. LAB. RAFA y/o Hospitalizac.

257

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

258

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

259

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Medicamentos/Dosis Fecha Da Mes

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

Control de peso BK

Cultivo
Medicamentos/Dosis Fecha Da Mes 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100

Control de peso BK

Cultivo
Medicamentos/Dosis Fecha Da Mes 101 102 101 101 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125

Control de peso BK

Cultivo
Medicamentos/Dosis Fecha Da Mes 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150

Control de peso BK

Cultivo
Medicamentos/Dosis Fecha Da Mes 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175

Control de peso BK

Cultivo

260

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Medicamentos/Dosis Fecha Da Mes

176

177

178

179

180

181

182

183

184

185

186

187

188

189

190

191

192

193

194

195

196

197

198

199

200

Control de peso BK

Cultivo
Medicamentos/Dosis Fecha Da Mes 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225

Control de peso BK

Cultivo
Medicamentos/Dosis Fecha Da Mes 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250

Control de peso BK

Cultivo
Medicamentos/Dosis Fecha Da Mes 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275

Control de peso BK

Cultivo
Medicamentos/Dosis Fecha Da Mes 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300

Control de peso BK

Cultivo

261

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Medicamentos/Dosis Fecha Da Mes

301

302

303

304

305

306

307

308

309

310

311

312

313

314

315

316

317

318

319

320

321

322

323

324

325

Control de peso BK

Cultivo
Medicamentos/Dosis Fecha Da Mes 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350

Control de peso BK

Cultivo
Medicamentos/Dosis Fecha Da Mes 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375

Control de peso BK

Cultivo
Medicamentos/Dosis Fecha Da Mes 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400

Control de peso BK

Cultivo
Medicamentos/Dosis Fecha Da Mes 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425

Control de peso BK

Cultivo

262

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Medicamentos/Dosis Fecha Da Mes

426

427

428

429

430

431

432

433

434

435

436

437

438

439

440

441

442

443

444

445

446

447

448

449

450

Control de peso BK Cultivo Medicamentos/Dosis Fecha Da Mes 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475

Control de peso BK Cultivo Medicamentos / Dosis Fecha Da Mes 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500

Control de peso BK Cultivo Medicamentos/Dosis Fecha Da Mes 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

Control de peso BK Cultivo Medicamentos/Dosis Fecha Da Mes 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550

Control de peso BK Cultivo

263

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Medicamentos/Dosis Fecha Da Mes

551

552

553

554

555

556

557

558

559

560

561

562

563

564

565

566

567

568

569

570

571

572

573

574

575

Control de peso BK Cultivo Medicamentos/Dosis Fecha Da Mes 576 577 578 579 580 581 582 583 584 585 586 587 588 589 590 591 592 593 594 595 596 597 598 599 600

Control de peso BK Cultivo Medicamentos / Dosis Fecha Da Mes 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621 622 623 624 625

Control de peso BK Cultivo Medicamentos/Dosis Fecha Da Mes 626 627 628 629 630 631 632 633 634 635 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650

Control de peso BK Cultivo Medicamentos/Dosis Fecha Da Mes 651 652 653 654 655 656 657 658 659 660 661 662 663 664 665 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675

Control de peso BK Cultivo

264

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

IV - CONTROL DE CONTACTOS
N de Orden Edad Apellidos y Nombres M F BCG Relacin caso indice Control al inicio Fecha Resultado Control al 3er mes Fecha Resultado Control 6to mes Fecha Resultado

1 2 3 4 5
N de orden Apellidos y Nombres M Edad F BCG Relacin caso indice Control a los 9 meses Control a los 12 meses Control a los 15 meses Fecha Resultado Fecha Resultado Fecha Resultado

1 2 3 4 5
N de orden Edad Apellidos y Nombres M F BCG Relacin caso indice Control a los 18 meses Control a los 21 mesesControl a los 24 meses Fecha Resultado Fecha Resultado Fecha Resultado

1 2 3 4 5 CONTROL DE CITACIONES
N de Control Consulta Mdica (Fechas) Entrevista Enfermera (fechas) Entrevista Social (fechas) Entrevista Psicologica (fechas) Charlas Educativas (fechas)

Fechas

Visitas Domiciliarias Motivos

Nombre y Sello del responsable del Ingreso

Nombre y Sello del responsable del Egreso

265

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

V - SEGUIMIENTO

DE

CASO

1.- EVOLUCION BACILOSCOPICA:( Escribir: -, +, ++, +++ )


Trimestre 1er. Trim. 2do.Trim. 3er. Trim. 4to. Trim. 5to. Trim. 6to. Trim 7mo. Trim. 8vo. Trim. .......Trim. N Mes 1er. 4to. 7mo. 10mo. 13vo. 16vo. 19vo. 22vo. Resultado N Registro N Mes 2do. 5to. 8vo. 11vo. 14vo. 17vo. 20vo. 23vo. Resultado N Registr o N Mes 3er. 6to. 9no. 12vo. 15vo. 18vo. 21vo. 24vo. Resultado N Registro

2.- EVOLUCION POR CULTIVO: Considerar la fecha de siembra del cultivo y su correspondencia al mes de tratamiento.

Escribir el resultado POSITIVO NEGATIVO Trimestre


1er. Trim. 2do.Trim. 3er. Trim. 4to. Trim. 5to. Trim. 6to. Trim 7mo.Trim. 8vo. Trim. .......Trim. N Mes 1er. 4to. 7mo. 10mo. 13vo. 16vo. 19vo. 22vo. Resultado N Registro N Mes 2do. 5to. 8vo. 11vo. 14vo. 17vo. 20vo. 23vo. Resultado N Registr o N Mes 3er. 6to. 9no. 12vo. 15vo. 18vo. 21vo. 24vo. Resultado N Registro

3.- PRUEBA DE SENSIBILIDAD Medicamentos FECHA Isoniacida Etambutol Estreptomicina Kanamicina Pirazinamida Cicloserina Capreomicina Etionamida Ciprofloxacina Rifampicina PAS Result. Result. Result. Result. Result. Result.

Colocar:

R : Resistente

S : Sensible

4.- EVOLUCIONES TRIMESTRAL Evol. Clnica (1) Evol. Radiol.(1) RAFAS (2)

5.-EVOLUCIONES POST - TTO. N Mes


3er. 6to. 9no. 12vo. 15vo. 18vo. 21vo. 24vo
(2)L: Leve M : Mod. G : Grave

Trimestre
Primero Segundo Tercero Cuarto Quinto Sexto septimo Octavo ...

BK

Cultivo

(2) F : Favorable E :Estacionaria D : Desfavorable

266

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

ANEXO N 19
MINISTERIO DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

HOJA DE DERIVACION DE PACIENTES Direccin de Salud: . Historia Clnica: Red de Salud: Derivacin N El Hospital El Hospital C.S C.S P.S. P.S. . .

: ...Deriva al : .Al paciente M Sexo F

.. A. paterno A materno Nombres Edad Peso.... DNI:. Direccin:. Diagnstico:. BK inicial: fecha:../.../... Resultado:... N Reg. Labl:.. Cultivo inicial: fecha:../.../... Resultado:.. N Reg. Lab:..... Otra Prueba de diagnostico realizada: Esquema de tratamiento indicado: Esquema Uno Esquema Dos Retratamiento OBSERVACIONES: .... Nombre y apellidos Del responsable de la derivacin Fecha: .. Nota: Anexar copia de anlisis y/o exmenes auxiliares. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - Desglosar y comunicar recepcin del paciente derivado Derivacin Hosp.. N.. Direccin de Salud: Red de Salud: . .. Firma y sello

Establecimiento de Salud: Ha Recibido al Paciente: Derivado del establecimiento: En la fecha: Fecha:

. ... Responsable de la Estrategia TB

NOTA: Si el paciente no corresponde a su jurisdiccin, orientarlo e indicarle a qu establecimiento debe acudir. Hacer el seguimiento del paciente hasta su ingreso.

267

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

268

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

ANEXO N 21 HOJA DE TRANSFERENCIA DE PACIENTES


Direccin de Salud: . Red de Salud . Establecimiento de Salud: . .... A. paterno A materno Nombres Sexo M F Edad: .. Peso.... DNI: ...

Direccin:. Diagnstico:. BK inicial: fecha:../.../... Resultado:... N Reg Laborat:... Cultivo inicial: fecha:../.../... Resultado:.. N Reg Laborat:...... Fecha y resultado ltimo BK: Fecha de inicio de tratamiento:. Esquema Uno Esquema Dos Retratamiento Dosis administrada: . OBSERVACIONES: . Transferido a: Hospital C.S P.S .

Direccin del paciente: .. Observaciones: .. NOTA: Adjuntar tarjeta de tratamiento, comunicar recepcin y egreso del paciente a la siguiente direccin: .. Fecha: .. . Nombre y apellidos Del responsable de la derivacin - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - Desglosar y comunicar la condicin de egreso Direccin de Salud: Red de Salud: Establecimiento de Salud: Comunica al establecimiento: El Egreso del Sr (a): .. Como: Curado Abandono Fracaso Fallecido Fecha de egreso: .

Fecha:

Responsable de la Estrategia TB - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - Desglosar y comunicar recepcin del paciente transferido Direccin de Salud: Red de Salud:

Establecimiento de Salud: Ha Recibido al Paciente:

Transferido del establecimiento: . En la fecha: .. Fecha: . ... Responsable de la Estrategia TB

269

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

ANEXO N 22
MINISTERIO DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

REPORTE DE SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS


CONFIDENCIAL
Reporte N .Fecha de Entrada:./ /(dd/ mm /aa)
(Para ser llenado por CENAFIM)

I. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD 1. Nombre......................................................2. Direccin.........................................................3.Telfono...................... 4. Direccin de Salud............................5. Departamento..................... 6. Provincia.....................7.Distrito..................... II. DATOS DEL NOTIFICADOR
MEDICO ( ) ODONTLOGO ( ) OBSTETRIZ ( ) FARMACUTICO ( ) ENFERMERA ( ) Otro.................... 1. Apellidos y Nombre del Notificador: ........................................................................................................................................... 2. Telfono: ............................................................... 3. E-mail: .................................................................................................... 4. Fecha de Notificacin:......./......./......(dd/mm/aa)

III. DATOS DEL PACIENTE 1. Apellidos y Nombres :..........................................................................................REG. TBC MDR:....................... 2.Historia Clnica N .............................. 3.Fecha de Nacimiento:. ...../......./..... (dd/mm/aa) 4. Edad ........... 2 5.Peso:......Kg. 6. Talla 7. Sup.corp. (m ) 8. Raza: (Blanca) (Negra)(Amarilla) (Mestiza) (Otra) 9.Sexo: M ( ) F ( ) 10.Est embarazada? si ( ) no ( ) 11.Fecha ltima menstruacin:..../....../.....(dd/mm/aa) 12.Direccin(completa) y/o Referencia(Iglesia, Colegio,Etc)

IV. REACCIN ADVERSA A MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS


Descripcin de la(s) reaccin (es) adversa(s) incluir exmenes auxiliares relevantes

REACCION ADVERSA

FECHA INICIO
(dd/mm/aa)

FECHA FINAL
(dd/mm/aa)

EXMENES AUXILIARES RELEVANTES

V. ANTITUBERCULOSOS ADMINISTRADOS AL PACIENTE


Marcar los medicamentos del esquema de tratamiento administrados y en la columna de sospecha MARCAR con una S el o (los) medicamento (s) sospechoso (s) de producir la RAM.
NOMBRE COMERCIAL O SOSPE GENERICO CHA
Marque los Medicamentos Administrados con un (X) 1.RIFAMPICINA 2.ISONIAZIDA 3.PIRAZINAMIDA 4.ETAMBUTOL 5.ESTREPTOMICINA 6.KANAMICINA 7 DIATEBEN 8.ETIONAMIDA 9.CICLOSERINA 10.PAS 11.CAPREOMICINA 12.CIPROFLOXACINO 13.MOXIFLOXACINO 14.CLARITOMICINA 15. AMOXIC (AC.CLAVUL. 16. 17.

FECHA INICIO
dd/mm/aa

FECHA FINAL
dd/mm/aa

DOSIS
CANTIDAD UNIDAD FREC.

VA FABRICANTE ADM

PAS

LOTE

270

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

VI. MEDICAMENTOS CONCOMITANTES Y RELEVANTES ADMINISTRADOS AL PACIENTE EN EL LTIMO MES, INCLUYENDO AUTOMEDICACIN
En la columna de sospecha MARCAR con una S el o (los) medicamento (s) sospechoso (s) de producir la RAM.

Nombre comercial o Genrico

Sospech a

dd/mm/aa

Fecha Fecha Final Inicio dd/mm/aa

Dosis
CANTIDAD UNIDAD FREC.

Va

Fabricante Pas

Indicacin Teraputica

VII. DIAGNOSTICO AL MOMENTO DE LA PRESCRIPCIN Diagnstico : VIII. OTRAS ENFERMEDADES CONCOMITANTES AL MOMENTO DE LA RAM
( ( ( ( )1. CONVULSIONES ( )5. DIABETES )2. DIARREAS ( )6. ANEMIA ) 3. DERMATOPATIAS ( )7. ETS: SIFILIS, HERPES )4. DROGADICCION ( ) 8. ALTER. PSIQUIATRICAS ( ( ( ( ) 9. HEPATOPATIA ) 10. NEOPLASIAS ) 11. ALCOHOLISMO ) 12 ASMA ( ( ( (

CIE :
)13.GASTRITIS ( )17.DESNUTRICION )14.TABACO ( )18.INSUF.RENAL )15.HIV ( )19.OTRO.............. )16.ENF.CARDIOVASCULAR

IX. EVOLUCION
1.Remiti la RAM al suspender la medicacin? ( )Si ( )No ( )No se suspendi ( ) Desconocido 3.Reapareci la RAM al administrar de nuevo el medicamento? ( )Si ( )No ( )Desconocido 5.Cambio de esquema de tratamiento por RAM ( )Si* ( )No ( )Desconocido * Describir en observaciones 8. Requiri hospitalizacin? ( )Si* ( )No ( )Desconocido *Describir en observaciones 2Se utiliz RETO y/o Desensibilizacin? ( )Si * ( )No ( )Desconocido *Describir en observaciones

X. DESENLACE
(A)Recuperacin sin secuela (B)Recuperacin con secuela (F)An no se recupera (D)Muerte debido a RAM (C)Muerte, con contribucin del medicamento (N)Muerte no relacionada con el medicamento (U)Desconocido (O)Otro.............................................................

4.Recibi tratamiento para la RAM? ( )Si * ( )No ( )Desconocido *Describir en observaciones 6.

7. Puso en grave riesgo la vida del paciente?: ( ) Si * ( )No ( )Desconocido *Describir en observaciones 10. Produjo incapacidad permanente?: ( )Si* ( )No ( )Desconocido *Describir en observaciones

9. Prolongo hospitalizacin? ( )Si* ( )No ( )Desconocido *Describir en observaciones

XI. OBSERVACIONES ADICIONALES RELEVANTES


.......................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. .....................................................................................................................................................................................

271

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION YCONTROL DE LA TUBERCULOSIS

272

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS


ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION YCONTROL DE LA TUBERCULOSIS

INSTRUCTIVO DEL ANEXO N 22 19. La informacin de este reporte es absolutamente confidencial. 20. Se considera una reaccin adversa a medicamento (RAM), la respuesta nociva y no intencionada que ocurre a dosis normalmente utilizadas del medicamento con fines profilcticos, de diagnstico o tratamiento. 21. Notifique todas las RAM serios, no serios, graves, raras, conocidas o desconocidas. 22. Reporte como medicamento sospechoso el que considera que ha producido la RAM 23. Si el medicamento en sospecha es genrico, no deje de mencionar el laboratorio fabricante. 24. En casos de malformaciones congnitas notifique los frmacos tomados durante la gestacin. 25. Notifique siempre las RAM, inclusive si desconoce parte de la informacin que se solicita. 26. Indique siempre su telfono y direccin, para contactarnos con Ud. si es necesario. 27. RAFAS ms frecuentes: 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. ERUPCION MACULO Y/PAPULAR DERMATITIS EXFOLIATIVA SINDROME DE STEVENS-JHNSON HEMOLISIS . ICTERICIA+FENOMENO HEMORRAGICO21. ICTERICIA + COMA PURPURA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA CONVULSIONES NAUSEAS VOMITOS CEFALEA PRURITO DOLOR ABDOMINAL MALESTAR GENERAL MAREOS2 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. GASTRITIS ANOREXIA EUFORIA INSOMNIO POLINEUROPATA CAMBIOS DE CONDUCTA SINDROME GRIPAL ARTRALGIA SINDROME GOTOSO ANURIA ICTERICIA HIPOACUSIA TRAS. VESTIBULAR DISMINUC. AGUDEZA VISUAL VISION BORROSA NEURITIS OPTICA RETROBULAR

CENAFIM:

471-6246

2660990/470-5997Avda Arenales 1302 Of. 319 Jess Mara- Lima. E_mail: cenafim@digemid.minsa.gob.pe, 315-6600,Anexo 2715 Salaverry cdra8 s/n Jess Mara- Lima.

ESNP y CTB

273

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

274

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

275

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

ANEXO 25 FICHA DE NOTIFICACION INMEDIATA DEL PACIENTE EN RETRATAMIENTO PARA TB MDR I.-DATOS GENERALES Apellidos y nombre: Establecimiento de Salud:.. Direccin de Salud: Red de Salud: ... Tipo de Esquema de retratamiento: Estand ( ) Emp. ( ) Individualizado ( ) N de caso TB MDR Fecha de aprobacin por el CERI CERN II.- INICIO DE RETRATAMIENTO FECHA DE ABANDONO N de dosis III.- TRANSFERENCIA REALIZADA FECHA DE TRANSFERENCIA N de dosis / /

Establecimiento de salud al que es transferido el paciente: ...................... Direccin de Salud:..Red de Salud: . V.- FALLECIMIENTO FECHA DE FALLECIMIENTO N de dosis VI.- TERMINO DE TRATAMIENTO Fecha del egreso: ./ / Curado ( ) Fracaso ( ) Cultivo del mes N Cultivo del mes N Cultivo del mes N Resultado N de Registro Resultado N de Registro Resultado N de Registro

VII.- OBSERVACIONES

Fecha

Firma y sello del mdico del establec de salud

.. fecha

. Firma y sello del Coord ESNyCTB

276

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

277

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

278

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

279

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

INSTRUCTIVO ANEXO N 27
MINISTERIO DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE TUBERCULOSIS

INFORME BACTERIOLOGICO
La elaboracin y envo del informe bacteriolgico, es responsabilidad del laboratorista en todos los establecimientos de salud que tengan laboratorio y procesan baciloscopas y/o cultivos. La fuente de datos para obtener la informacin es el Libro de Registro de Muestras para Investigacin Bacteriolgica en TB. El flujo de informacin es del puesto de salud, centro de salud y hospitales (donde exista un laboratorio que procese baciloscopas o cultivos) a las Redes de Salud, y despus a la Direccin de Salud correspondiente. Las instituciones (EsSalud, Sanidad de las FF AA y PNP, Municipalidades, INPE y otros) deben informar a la Red de Salud Direccin de Salud de su jurisdiccin. El Coordinador (a) con el equipo de la ESNPyCTB en coordinacin con la Direccin de Laboratorio de la DIRESA o DISA, remitir los informes por instituciones en forma mensual y trimestral a la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis del Ministerio de Salud y al Laboratorio Nacional de Referencia de Mycobacterias del INS. En la parte superior registrar el nombre de la DIRESA o DISA, Red, Microrred y establecimiento de salud respectivos. Registrar el Ao correspondiente. En el recuadro correspondiente a Trimestre solo marcar cuando se informa trimestralmente. En el recuadro de MES registrar el mes que corresponde a la informacin. BACILOSCOPIAS: 1. TOTAL GENERAL: Sumar los tem A + B. 2. A. total de Diagnostico (1+2+3+4): Registrar la suma de las baciloscopas de diagnostico realizadas en: sintomtico Respiratorio, Rayos X anormal, seguimiento diagnostico y localizacin extrapulmonar. Baciloscopas de diagnostico positivas: es la suma de las baciloscopas de diagnostico positivas en: sintomtico respiratorio, Rayos X anormal, seguimiento diagnostico y localizacin extrapulmonar. 3. B. Control de tratamiento: Registrar las baciloscopas de controles realizados positivas y negativas, en el periodo que se informa. CULTIVOS: TOTAL GENERAL: Sumar los tem A + B. 1. A. total de Diagnostico (1+2+3+4): Registrar la suma de los cultivos de diagnostico realizadas en: Sintomtico Respiratorio Rayos X anormal, seguimiento diagnostico y localizacin extrapulmonar 2. B. Control de tratamiento: Registrar los cultivos de control realizadas, en el periodo que se informa. C. N de Cultivos Contaminados: Registrar el nmero de muestras de cultivo de diagnstico y control CONTAMINADOS en el periodo que se informa. D. N de Pruebas de Sensibilidad realizadas: Registrar el N de pruebas procesadas durante el periodo informado. Tener en cuenta que est informacin debe ser consignada en el rubro A: Deteccin y Diagnstico de Casos, tems 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13 y 14 del Informe Operacional, teniendo en cuenta las siguientes definiciones: A: DETECCION Y DIAGNOSTICO DE CASOS 7. Baciloscopas de Diagnstico Total: Es el total de baciloscopas realizadas en el periodo informado. La fuente de datos son: el libro de registro de muestras para investigacin bacteriolgica y el informe bacteriolgico. Registrar la suma de baciloscopas de diagnstico totales Item A del informe bacteriolgico (Sintomtico Respiratorio, en rayos X anormal, en seguimiento diagnstico y en localizacin extrapulmonar). 8. Baciloscopas de Diagnstico Positivas: Registrar la suma de las baciloscopas de diagnstico positivas: en sintomtico respiratorio, en rayos X anormal, seguimiento diagnstico y en localizacin extrapulmonar. 9. Baciloscopas de Control Total: Registrar la suma de las baciloscopas de control de los pacientes en tratamiento, Item B. 10. Cultivos de Diagnstico Total: Registrar la suma de los cultivos de diagnstico realizados Item A del informe bacteriolgico (sintomtico respiratorio, en rayos X anormal, en seguimiento diagnstico y en localizacin extrapulmonar). 11. Cultivos de Diagnstico Positivos.- informar el nmero de cultivos con resultado positivo obtenido en el periodo a informar. 12. Cultivos de Control Total: Registrar por etapas de vida la suma de los cultivos de control de los pacientes en tratamiento, sean sus resultados positivos o negativos. 13. N de Cultivos Contaminados: Registrar el total de cultivos contaminados en el periodo que se informa. 14. N de pruebas de sensibilidad realizadas: Registrar el total de pruebas de sensibilidad realizadas en el periodo que se informa.

280

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

281

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

282

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

INSTRUCTIVO DEL ANEXO N 28 GUIA PARA EL LLENADO DEL INFORME OPERACIONAL Antes de proceder a llenar los datos, srvase leer cuidadosamente la presente gua; cualquier duda ser resuelta por el coordinador de la Red de Salud y Direccin de Salud (DISA). El llenado del Informe Operacional es responsabilidad del equipo multidisciplinario de la ESNPyCTB en todos los establecimientos de salud (puestos de salud, centros de salud y hospitales). Esta informacin deber ser remitida al nivel inmediato superior terminado el periodo a informar, bajo responsabilidad. Se recomienda realizar reuniones tcnicas de trabajo en forma mensual y trimestral para el acopio de informacin y el anlisis de los indicadores operacionales y epidemiolgicos, para la toma de decisiones y acciones, teniendo como base los libros de registro y tarjetas de control de asistencia y administracin de medicamentos. El flujo de informacin es del puesto de salud, centro de salud y hospitales a la Red de Salud, hasta la Direccin de Salud correspondiente. Las instituciones (EsSalud, Sanidad de las FF AA y PNP, Municipalidades, INPE y otros) deben informar a la Red de Salud Direccin de Salud de su jurisdiccin. El Coordinador (a) de la DISA, remitir los informes por instituciones y por meses/trimestres a la ESNPyCTB del Ministerio de Salud. Este formato sirve para consolidar informacin operacional en forma mensual, trimestral, semestral y anual, para lo cual deber marcar el casillero correspondiente. Los Instrumentos a emplear para consolidar la informacin son los siguientes registros: Libro de Registro de Sintomticos Respiratorios. Informe Bacteriolgico y Libro de Registro de muestras para investigacin bacteriolgica. Libro de Registro y Seguimiento de pacientes con tuberculosis. Libro de Registro y Seguimiento de pacientes con esquema de retratamiento para TB MDR. Tarjetas de control de asistencia y administracin de medicamentos. En la parte superior deber registrar: Registrar en el casillero respectivo el ao, mes y trimestre segn corresponda el periodo a informar. REGION: Registrar el nombre de la Regin,Red, Microrred y el establecimiento de salud. Poblacin total y poblacin mayor de 15 aos.- especificar la poblacin general y mayor de 15 aos, asignada para el ao que se est informando. Nos permitir obtener los indicadores epidemiolgicos expresados en tasas. Poblacin menor de 5 aos.- necesaria para obtener la tasa de meningitis en menores de 5 aos. La tasa es una medida de riesgo, que nos permite medir la probabilidad de enfermar de un grupo expuesto, en un periodo de tiempo y en un rea geogrfica determinada. Atenciones en 15 y ms aos.- registrar las atenciones en 15 y ms aos, por grupos de edad, del periodo informado en su establecimiento de salud, que se realizan en cualquier servicio (medicina, inmunizaciones, obstetricia, dental y otras especialidades), dato proporcionado por la oficina de estadstica. A. DETECCION Y DIAGNOSTICO DE CASOS DETECCION: Fuente de datos, libro de registro de Sintomticos Respiratorios 1. Sintomticos Respiratorios Esperados (S.R.E).- es el nmero de sintomticos que se espera encontrar en el periodo informado, porque se estima que de cada 100 atenciones se espera encontrar 5 S.R. en promedio. Se obtiene multiplicando el nmero de atenciones en 15 y ms aos por el factor 0,05.

283

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

2. S.R. Identificados (S.R.I).- Persona que presenta tos y expectoracin por ms de 15 das (dos semanas) detectada e inscrita en el Libro de Registro de Sintomticos Respiratorios. 3. S.R. Examinados (S.R.Ex).- Es el S.R. identificado al que se le realiza una o ms baciloscopas de esputo. 4. 5. S.R. Examinados BK (+) (S.R.Ex BK(+).- Es el S.R. que tiene resultado de baciloscopa o frotis positivo. 6. S.R. Diagnosticados con TB BK (+) ms BK (-).- Es la suma de los S.R. que han sido diagnosticados con TB con baciloscopa positiva o negativa. DIAGNOSTICO: Fuente de datos; libro de registro de muestras para investigacin bacteriolgica en tuberculosis y el informe bacteriolgico. 7. Baciloscopas de Diagnstico Esperadas.- Es el total de baciloscopas que se espera realizar en el periodo informado en los grupos de edad mayor de 15 aos. Se obtiene multiplicando el nmero de S.R.E x 2. 8. Baciloscopas de Diagnstico Total.- Es el total de baciloscopas de diagnostico realizadas en el periodo informado. La fuente de datos es el informe bacteriolgico (Item A) y el libro de registro de muestras para investigacin bacteriolgica. 9. Baciloscopas de Diagnstico Positivas.- Es la suma de las baciloscopas de diagnstico positivas: en sintomtico respiratorio, en rayos X anormal, seguimiento diagnstico y en localizacin extrapulmonar. 10. Baciloscopas de Control Total: Es la suma de las baciloscopas de control de los pacientes en tratamiento, sean sus resultados positivos o negativos. 11. Cultivos de Diagnstico Total: Es el total de cultivos de diagnstico realizados en sintomtico respiratorio, en rayos X anormal, seguimiento diagnstico y en localizacin, fuente de datos el informe bacteriolgico: Item A 12. Cultivos de Diagnstico Positivos.- Informar el nmero de cultivos con resultado positivo obtenido en el periodo a informar. 13. Cultivos de Control Total: Es la suma de los cultivos de control de los pacientes en tratamiento, sean los resultados positivos o negativos. 14. N de cultivos contaminados (diagnostico y Control): Registrar el total de cultivos contaminados consignados en el informe bacteriolgico. 15. N de pruebas de sensibilidad realizadas: Registrar el total de pruebas de sensibilidad realizadas, consignado en el informe bacteriolgico. ======================================================================== DEFINICION DE CASO Caso de tuberculosis, es toda persona a la que se diagnostica tuberculosis, con o sin confirmacin bacteriolgica, y a quien se decide indicar y administrar un tratamiento antituberculoso. A fin de realizar la notificacin de casos, deber tener en cuenta lo siguiente:

284

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Se deber registrar el nmero de casos que ingresaron en el periodo informado, de acuerdo a la condicin bacteriolgica inicial (a travs de la baciloscopa o cultivo), antecedentes de tratamiento antituberculoso (recada, abandono previo, fracaso de tratamiento), localizacin de la enfermedad (pulmonar o extrapulmonar). Registrar los casos por etapas de vida. La fuente de datos para la elaboracin de los tem B, C, D, E, F, G, H, I, J, K, L, M, N, , O y P del informe operacional son: Libro de Registro y Seguimiento de pacientes con tuberculosis. Libro de Registro y Seguimiento de pacientes con esquema de retratamiento para TB MDR. Tarjetas de Control de Asistencia y Administracin del Medicamentos.

B. CASOS NUEVOS: Caso nuevo: Paciente que nunca recibi tratamiento antituberculoso o recibi menos de 30 das. Total de Enfermos con TB Nuevos.- Son todos los enfermos nuevos con TB Pulmonar ms TB Extrapulmonar (sumar tem 1 + 2). 1. TB Pulmonar Total.- es la suma de todos los casos de TB Pulmonar de acuerdo a condicin bacteriolgica inicial (1.1 + 1.2 + 1.3 + 1.4). 1.1 TB Pulmonar con baciloscopa positiva (BK+).- Son los casos de TB Pulmonar, que tienen confirmacin a travs de la baciloscopa o frotis directo positivo. 1.2 TB Pulmonar slo Cultivo Positivo.- Son los casos de TB Pulmonar, en los que a travs del seguimiento diagnstico se ha demostrado la presencia del Mycobacterium tuberculosis, a travs del cultivo. 1.3 TB Pulmonar BK ( - ) y Cultivo ( - ).- Son los casos de TB Pulmonar, a los que se les ha realizado el procedimiento de seguimiento diagnstico y a quien se decide iniciar tratamiento antituberculoso por otros criterios (clnicos, radiolgicos, epidemiolgicos, gravedad de la enfermedad). 1.4 TB Pulmonar sin baciloscopa.- Son aquellos casos de TB Pulmonar menores de 15 aos a los que no se les ha logrado realizar baciloscopia cultivo, para confirmar su diagnstico. En el adulto a quin se le diagnostica TB Pulmonar es necesario tomar muestras para investigacin bacteriolgica. 2. TB Extrapulmonar 2.1 Con confirmacin bacteriolgica.- En la que se demuestre hallazgo del Mycobacterium tuberculosis, por frotis o cultivo en tejidos y/o fluidos orgnicos. 2.2 Con confirmacin histopatolgica.- En la que se demuestre hallazgo por anatoma patolgica reaccin inflamatoria compatible con tuberculosis (granuloma especfico). 2.3 Sin confirmacin.- En la que no se dispone de estudios bacteriolgicos ni histopatolgicos que contribuyan al diagnstico de TB, pero que por otros criterios (clnicos, radiolgicos, epidemiolgicos, etc.) se considera el diagnstico de TB. C. RECAIDAS: Paciente que, habiendo sido declarado curado de cualquier forma de TB, despus de un ciclo completo de tratamiento, presenta evidencias de enfermedad activa. I. RECAIDA (por primera vez): Paciente que habiendo terminado un ciclo de tratamiento antituberculoso completo, presenta la primera recada. Sumar los tems (1 + 2) 1. Recada Pulmonar: Sumar tems (1.1 + 1.2) 1.1 TB Pulmonar con baciloscopia positiva BK (+): Paciente que habiendo terminado un ciclo de tratamiento antituberculoso completo, presenta la primera recada.

285

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

1.2 TB Pulmonar con slo cultivo positivo: Paciente que habiendo terminado un ciclo de tratamiento antituberculoso completo presenta la primera recada, con bacteriologa positiva a travs del cultivo. 2. Recadas Extrapulmonares: Paciente que habiendo terminado un ciclo de tratamiento antituberculoso completo, presenta la primera recada, siendo diagnosticado como TB extrapulmonar. II. RECAIDAS por 2 ms veces Total: Paciente antes tratado, que habiendo terminado un ciclo de tratamiento antituberculoso completo, presenta recada por 2da o ms veces. 1. Recada Pulmonar: Paciente antes tratado, que habiendo terminado un ciclo de tratamiento antituberculoso completo, presenta recada por 2 o ms veces, siendo diagnosticado con TB Pulmonar. 2. Recadas Extrapulmonares: Paciente que habiendo terminado un ciclo de tratamiento antituberculoso completo, presenta recada por 2 o ms veces, siendo diagnosticado TB extrapulmonar. D. ABANDONOS RECUPERADOS: Paciente que inasiste al tratamiento durante treinta das consecutivos (un mes), reingresando al servicio de salud con baciloscopa o frotis positivo. A veces la baciloscopa es negativa, pero existe una TB activa segn criterios clnicos y radiolgicos. a. Abandonos por 1ra vez: Paciente que inasiste al tratamiento durante treinta das consecutivos (un mes), reingresando al servicio de salud con diagnostico de TB activa por 1ra vez. 1. Abandonos Recuperados Pulmonar: Paciente que inasiste al tratamiento durante 30 das consecutivos (un mes), reingresando al servicio de salud con diagnostico de TB pulmonar por 1ra vez, en las siguientes categoras: 1.1 TB Pulmonar con baciloscopia Positiva BK (+): Paciente que inasiste al tratamiento durante 30 das consecutivos (un mes), reingresando al servicio de salud con diagnostico de TB pulmonar con baciloscopa positiva (BK+) por 1ra vez. 1.2 TB Pulmonar solo Cultivo Positivo: Paciente que inasiste al tratamiento durante 30 das consecutivos (un mes), reingresando al servicio de salud con diagnostico de TB pulmonar con slo cultivo positivo. 1.3 TB Pulmonar BK (-) y Cultivo (-): Paciente que inasiste al tratamiento durante 30 das consecutivos (un mes), reingresando al servicio de salud con diagnostico de TB pulmonar con BK (-) y cultivo (-). 2. Abandonos Recuperados Extrapulmonares: Paciente que inasiste al tratamiento durante treinta das consecutivos (un mes), reingresando al servicio de salud con diagnostico de TB extrapulmonar. b. Abandonos Recuperados por 2 mas veces: Paciente que inasiste al tratamiento durante 30 das consecutivos (un mes), por 2da ms veces, y que reingresa al servicio de salud con baciloscopa o frotis positivo. A veces la baciloscopa es negativa, pero existe una TB activa segn criterios clnicos y radiolgicos. 1. Abandonos Recuperados Pulmonar: Paciente que inasiste al tratamiento durante treinta das consecutivos (un mes), reingresando al servicio de salud con diagnostico de TB pulmonar por 2da mas veces.. 2. Abandonos recuperados Extrapulmonar: Paciente que inasiste al tratamiento durante treinta das consecutivos (un mes), por 2da ms veces, y que reingresa al servicio de salud con TB extrapulmonar activa.

286

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

E. FRACASOS A ESQUEMA UNO: Registrar por etapas de vida, los casos de TB que ingresan como fracaso al esquema Uno. F. FRACASO A ESQUEMA DOS: Registrar por etapas de vida, los casos de TB que ingresan como fracaso al esquema Dos. G. MORBILIDAD TOTAL: Es el total de enfermos registrados. Se obtiene sumando los casos nuevos + recadas + abandonos recuperados + fracasos a esquema Uno + fracasos esquema dos (B+C+D+E+F). H. ASOCIACION VIH/SIDATB: Asociacin TB/VIH-SIDA.- Esta sigla sirve para expresar la asociacin de los pacientes diagnosticados con tuberculosis e infectados por el virus de inmunodeficiencia humana / sndrome de inmunodeficiencia adquirida. Informar por etapas de vida los casos de Asociacin VIH/SIDA-TB, que fueron notificados en los tems B, C, D. E F. (No excluir estos casos de la informacin anterior). Al momento de registrarlos en este informe, diferenciarlos por nuevos o antes tratados y por localizacin: pulmonar, pulmonar frotis positivo extrapulmonar. I. GESTANTES CON TB: Informar por etapas de vida los casos de asociacin gestacin-TB, que fueron notificados en los tems B, C, D, E F. No excluir estos casos de la informacin anterior. Al momento de registrarlos en este informe, diferenciarlos por localizacin: pulmonar o extrapulmonar.

J. TRABAJADORES DE SALUD CON TB: Informar por etapas de vida los casos de trabajadores de salud con TB, que fueron notificados en los tems B, C, D, E F. No excluir estos casos de la informacin anterior. Al momento de registrarlos en este informe, diferenciarlos por localizacin: pulmonar o extrapulmonar. K. FALLECIDOS CON TB: Informar por etapas de vida, enfermos con tuberculosis que estando en tratamiento, fallecen por cualquier causa, en el periodo informado. L. RAFA: Informar por etapas de vida, el nmero total de pacientes que presentaron cualquier tipo de Reacciones Adversas a Frmacos Antituberculosos (RAFA) ocurridos en el perodo informado. M. MENINGITIS TB EN MENORES DE 5 AOS: Nmero de casos de meningitis tuberculosa en menores de 5 aos, presentados durante el periodo informado. N. ESTUDIO DE CONTACTOS: Se denomina contacto a las personas que conviven con la persona afectada de tuberculosis, para ello tener en cuenta la definicin de contacto intradomiciliario (los que conviven con el paciente de tuberculosis y extradomiciliario (parejas, familiares que visitan frecuentemente el domicilio) y son las personas que han estado expuestas al contagio de un enfermo con tuberculosis y que tienen ms probabilidades de haberse infectado recientemente y desarrollar la enfermedad. Informar por etapas de vida los items 2, 3, 4, 5, 6 y 7. 1. Contactos Esperados: Son los contactos que se esperan atender en el periodo informado. Se obtiene multiplicando la morbilidad total x 6. Se estima como promedio 6 contactos por paciente, considerando los contactos intra y extradomiciliarios.

287

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

2. Contactos censados: Son los contactos que estn registrados en la tarjeta de control de asistencia y administracin de medicamentos. 3. Contactos Examinados: Son los contactos que fueron estudiados mediante algn procedimiento para el descarte de tuberculosis: examen clnico, baciloscopas (slo s el contacto es S.R.) y otros. 4. Contactos Examinados con TB: Son los contactos examinados, diagnosticados con TB. 5. Contactos Examinados con TB Pulmonar con BK (+): son los contactos examinados, diagnosticados con TB Pulmonar con baciloscopa o frotis positivo. 6. Contactos de TB MDR Examinados: Del total de contactos examinados cuantos contactos corresponden a contactos de TB MDR. 7. Contactos de TB MDR Examinados con TB: Del total de contactos con TB MDR examinados cuantos son diagnosticados con TB. O. QUMIOPROFILAXIS: 1. Contactos con quimioprofilaxis: Registrar por grupos de edad los contactos que reciben quimioprofilaxis con isoniacida 5 mg / kg/dia. 2. Proporcin de < 19 aos con quimioprofilaxis: informar el total de los contactos menores de 19 aos, a los que se les administr quimioprofilaxis en relacin a los censados en el tem (2). 3. N de infectados con VIH: Registrar el N de personas infectadas por VIH, ste dato ser proporcionado por la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Infecciones de Transmisin Sexual y VIH-SIDA. 4. Quimioprofilaxis a personas infectados por VIH: Se informar por etapas de vida, las personas infectadas por el virus VIH y que reciben isoniacida 5 mg/kg/diario, los mismos que deben haber sido evaluados y a los que se les ha descartado tuberculosis. P. INICIO DE TRATAMIENTO POR ESQUEMAS: Informar por etapas de vida, el N de pacientes que inician tratamiento segn esquemas antituberculosis en el periodo informado, notificados en los tems B, C, D, E y F. No excluir estos casos de la informacin anterior.

288

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

ANEXO N 29
MINISTERIO DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE TUBERCULOSIS

INFORME DE CONTROL DE CALIDAD DE BACILOSCOPIAS POR LABORATORIO Lminas Positivas Discordantes % N % N

Concordantes N

Total %

Concordantes N %

Lminas Negativas Discordantes N % N

Total %

Concordantes N %

Lminas Totales Discordantes N % N

Total %

CALIDAD DEL EXTENDIDO Y COLORACION N Total de lminas examinadas Calidad del Extendido Buena N % N Fina % N Gruesa % No Homogenea N % N Calidad de coloracin Buena % N Deficiente %

MESES

TOTALES OBSERVACIONES: Evaluacin A. Repetibilidad del resultado 99 - 100 % 95 - 98% Menor de 95% B. De Tecnologa 75 - 100 % 60 - 74% Menor de 60% % Bueno Regular Deficiente % Bueno Regular Deficiente

Fecha:

.././

Laboratorista supervisor:

289

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

ANEXO N 30
MINISTERIO DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE TUBERCULOSIS

INFORME TRIMESTRAL CONTROL DE CALIDAD DE BACILOSCOPIAS AO


DIRECCION DE SALUD:

Red de Salud: ______________________________________________ TRIMESTRE

LABORATORIOS 1. Laboratorios que hacen baciloscopias 2. Laboratorios requeridos para el envo de lminas 3. Laboraotrios con respuesta 4. Laboratorios con discordancias :

N : _____________ _____________

: _____________ _____________ : _____________ _____________

BK Positivos 5. BK (+) examinados 6. BK (+) concordantes 7. BK(+) discordantes

N : _____________ : _____________

: _____________ _____________ _____________ _________(%falsos positivos) N : _____________ : _____________ : _____________ _________(%falsos negativos) N : _____________ : _____________ : _____________ _____________ _____________ _____________ % %

BK Negativos 8. BK ( - ) examinados 9. BK( - ) concordantes 10. BK ( - ) discordantes

TOTAL BK 11. Total BK examinados 12. Total BK concordantes 13. Total BK discordantes

Fecha: .././. Sello y firma del responsable


290

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

ANEXO N 31
MINISTERIO DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE TUBERCULOSIS

ESTUDIO DE COHORTE DE TRATAMIENTO ESQUEMA UNO (2RHEZ / 4R2 H2 ) AO:

SEMESTRE
DIRECCION DE SALUD: ESTABLECIMIENTO DE SALUD: INSTITUCION: MINSA ( ) ESSALUD ( ) FF.AA ( ) PNP ( ) OTROS ( ) RED

I.-

TOTAL DE ENFERMOS REGISTRADOS

Total de enfermos nuevos con TBP FP Registrados en el Informe Operacional del. 01.. al 30 de ... Del ao 200... Item 1 (1.1) II.- CONSIDERADOS EN LA COHORTE Total de enfermos nuevos con TBP FP considerados en el estudio de Cohorte III.- CONDICION DE EGRESOS DE LA COHORTE 1.- CURADOS* 2.- ABANDONOS 3.- TRANSFERENCIAS SIN CONFIRMAR 4.- FRACASOS 5.- FALLECIDOS** *a Confirmados con frotis negativo(FN) al trmino del tratamiento **b. Del total de fallecidos, N de fallecidos en 2da fase con BK (+) IV MOTIVOS DE EXCLUSION DE LA COHORTE 1.- TOTAL 2.- REACCIONES ADVERSAS A FARMACOS ANTITBC
CON CAMBIO DE ESQUEMA.

% 100

N N N N N N N

% % % % % % %

N N N N N

% % % % %

3.- IRREGULARIDAD DE TRATAMIENTO 4.- MENORES DE 7 aos con TBP FP 5.- OTROS (Especificar en el siguiente cuadro)
OTROS

1.- Pac. BK + al termino del tratamiento en espera de cultivo 2.- Tratamiento no supervisado 3.- Modificacin por prolongacin de la primera fase 4.- Modificacin por prolongacin de la segunda fase 5.- Modificacin por adicin de 1 2 medicamentos 6.- Cambio de esquema por enfermedades concomitantes (especificar) Ej. Hepatopas, nefropatas, etc. 7.- Esquema de retratamiento para TB MDR

Fecha

Sello y firma del responsable

291

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

INSTRUCTIVO DEL ANEXO N 31 ESTUDIO DE COHORTE DE TRATAMIENTO ESQUEMA UNO Antes de proceder a llenar los datos solicitados, srvase leer cuidadosamente el presente instructivo; cualquier duda ser resuelta por el Coordinador de la ESNPyCTB de la Red de Salud y/o Direccin de Salud. El Estudio de Cohorte es responsabilidad del equipo multidisciplinario de la ESNPyCTB, en todos los establecimientos de Salud. Cabe recordar que este es un instrumento para el anlisis, toma de decisiones y acciones en el nivel local, Red de Salud y Direccin de Salud Esta informacin ser remitida al nivel inmediato superior, con plazo determinado, bajo responsabilidad. La fuente de informacin a utilizar para realizar el Estudio de Cohorte son: "Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes" y el "Libro de Registro de Muestras para Investigacin Bacteriolgica en TB" y Tarjeta de control de asistencia y administracin de medicamentos.

EVALUACION POR ESTUDIO DE COHORTE DE TRATAMIENTO ESQUEMA UNO


I. TOTAL DE ENFERMOS NUEVOS CON TUBERCULOSIS PULMONAR, CON FROTIS POSITIVO (TBP-FP): registrar los caso de TBP FP, Item B, 1 (1 1) del Informe Operacional SEMESTRAL (1er 2do) segn el periodo a informar. (No incluir a los pacientes con TB Pulmonar slo Cultivo (+)). II. ENFERMOS NUEVOS CON FROTIS POSITIVO (TBP-FP), CONSIDERADOS EN LA COHORTE: Corresponde al grupo de pacientes que ingresaron a la ESNPyCTB y que recibieron esquema UNO de 06 meses (82 dosis), 2RHZE/4(R2H2), estrictamente supervisado y que salieron segn condicin de egreso. III. CONDICIN DE EGRESO DE LA COHORTE 1. Curados(*).- Se considera Curados a los pacientes que al finalizar el tratamiento (82 dosis) presentan un frotis de control negativo (FN), y aquellos pacientes sin sntomas, que no expectoran, pero que concluyeron su tratamiento, sin frotis de control al trmino del mismo. 2. Abandonos.- Pacientes que no concurren a recibir tratamiento por ms de 30 das consecutivos y/ pacientes transferidos donde el establecimiento de salud al que fue transferido no confirma la recepcin del caso. 3. Transferencias sin Confirmar.- Son los pacientes transferidos a otros Establecimientos de Salud, de los cuales no se tiene informacin sobre la condicin de egreso. 4. Fracaso.- Es un concepto bacteriolgico. Se sospecha de fracaso: en los enfermos que mantienen baciloscopas positivas hasta el cuarto mes de tratamiento o en los pacientes que presenten baciloscopas positivas en dos controles sucesivos, despus de un periodo de negativizacin de dos meses habiendo tratamiento regular y estrictamente supervisado. El fracaso deber ser confirmado por el cultivo positivo. No hay fracaso sin cultivo positivo. No deber modificar el tratamiento mientras no se obtenga la confirmacin por el cultivo.

5. Fallecidos.- Pacientes que mueren durante el perodo de tratamiento. (*) a. Confirmados con frotis negativo (FN) al trmino del tratamiento, son aquellos pacientes en los que se confirm su curacin con un frotis de control negativo (FN) al finalizar el tratamiento.

292

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

b. Asintomticos sin frotis de control al trmino del tratamiento, son aquellos pacientes sin sntomas respiratorios, que no expectoran, y finalizaron el mismo sin control baciloscpico. IV. MOTIVO DE EXCLUSION DE LA COHORTE: TOTAL: Grupo de pacientes nuevos con TB Pulmonar, con frotis positivo, registrados en el Informe Operacional del 1er o 2do Semestre (segn el periodo a informar,) y a quienes se les excluye de la Cohorte por diversos motivos. 1. Reacciones Adversas a Frmacos Antituberculosos con Cambio de Esquema: Son los casos que presentaron reaccin adversa a uno ms medicamentos: R, H, Z E y que haya significado modificacin del esquema UNO. 2. Irregularidad del Tratamiento: Es el grupo de pacientes que ingresaron a recibir tratamiento, cuya irregularidad de ms de 60 das despus de la fecha que debi terminar el tratamiento, no hace posible su inclusin a la cohorte. 3. Menores de 7 aos con TB Pulmonar, con frotis positivo (FP).- ya que por razones del tratamiento no se les administra Etambutol. 4. Otros.- En este rubro considerar el nmero total de pacientes que fueron excluidos por otras causas diferentes a las descritas en el numeral 1.2 y 3. en el recuadro OTROS especificar las otras causas de exclusin: por ejemplo: casos nuevos que iniciaron tratamiento diferente al esquema UNO. NOTA: El total del tem IV (Motivo de exclusin de la cohorte) sumado al Total del tem II (Condicin de ingreso a la cohorte) debe ser igual al total del tem I (Total de enfermos registrados).

293

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

ANEXO N 32
ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

ESTUDIO DE COHORTE DE TRATAMIENTO ESQUEMA UNO (2RHEZ / 4R2 H2 ) PARA CASOS CON COINFECCION TB/VIH-SIDA AO:

SEMESTRE
DIRECCION DE SALUD: ESTABLECIMIENTO DE SALUD: INSTITUCION: MINSA ( ) ESSALUD ( ) FF.AA ( ) PNP ( ) OTROS ( ) RED

I.-

TOTAL DE ENFERMOS REGISTRADOS

Total de enfermos nuevos con TBP FP con coinfeccin de TB/VIHSIDA: Registrados en el Informe Operacional del. 01.. al 30 de ... Del ao 200 (Item I, 1 (1.1.1) II.- CONSIDERADOS EN LA COHORTE Total de enfermos nuevos con TBP FP con coinfeccin de TB/VIH-SIDA considerados en el estudio de Cohorte III.- CONDICION DE EGRESOS DE LA COHORTE 1.- CURADOS* 2.- ABANDONOS 3.- TRANSFERENCIAS SIN CONFIRMAR 4.- FRACASOS 5.- FALLECIDOS** *a Confirmados con frotis negativo(FN) al trmino del tratamiento **b Del total de fallecidos, N de fallecidos en 2da fase con BK (+) IV MOTIVOS DE EXCLUSION DE LA COHORTE 1.- TOTAL 2.- REACCIONES ADVERSAS A FARMACOS ANTITBC
CON CAMBIO DE ESQUEMA.

100%

N N N N N N N

% % % % % % %

N N N N N

% % % % %

3.- IRREGULARIDAD DE TRATAMIENTO 4.- MENORES DE 7 aos CON TBP FP 5.- OTROS (Especificar en el siguiente cuadro)
OTROS

1.- Pac. BK + al termino del tratamiento en espera de cultivo 2.- Tratamiento no supervisado 3.- Modificacin por prolongacin de la primera fase 4.- Modificacin por prolongacin de la segunda fase 5.- Modificacin por adicin de 1 2 medicamentos 6.- Cambio de esquema por enfermedades concomitantes (especificar) Ej. Hepatopatas, nefropats etc. 7.- Esquema de retratamiento para TB MDR

Fecha

Sello y firma del responsable

294

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

INSTRUCTIVO DEL ANEXO N 32


ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

ESTUDIO DE C0HORTE DE TRATAMIENTO ESQUEMA UNO PARA CASOS DE COINFECCION TB / VIH-SIDA Antes de proceder a llenar los datos solicitados, srvase leer cuidadosamente el presente instructivo; cualquier duda ser resuelta por el Coordinador de la ESNPyCTB de la Red de Salud y/o Direccin de Salud. El Estudio de Cohorte es responsabilidad del equipo multidisciplinario de la ESNPyCTB, en todos los establecimientos de Salud. Cabe recordar que este es un instrumento para el anlisis, toma de decisiones y acciones en el nivel local, Red de Salud y Direccin de Salud Esta informacin ser remitida al nivel inmediato superior, con plazo determinado, bajo responsabilidad. La fuente de informacin a utilizar para realizar el Estudio de Cohorte son: "Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes" y el "Libro de Registro de Muestras para Investigacin Bacteriolgica en TB" y Tarjeta de control de asistencia y administracin de medicamentos. EVALUACION POR ESTUDIO DE COHORTE DE TRATAMIENTO ESQUEMA UNO PARA TBVIH/SIDA I. TOTAL DE ENFERMOS NUEVOS CON TUBERCULOSIS PULMONAR, CON FROTIS POSITIVO (TBP-FP) Y COINFECCION VIH-SIDA: registrar los casos nuevos de TBP FP / VIHSIDA, Item I 1 (1.1.1) del Informe Operacional SEMESTRAL (1er 2do) segn el periodo a informar. II. ENFERMOS NUEVOS CON FROTIS POSITIVO (TBP-FP / VIH-SIDA, CONSIDERADOS EN LA COHORTE, Corresponde al grupo de pacientes que ingresaron a la ESNPyCTB y que recibieron esquema UNO de 06 meses (82 dosis), 2RHZE/4(R2H2), estrictamente supervisado y que salieron segn condicin de egreso. III. CONDICIN DE EGRESO DE LA COHORTE 1. Curados(*).- Se considera Curados a los pacientes que al finalizar el tratamiento (82 dosis) presentan un frotis de control negativo (FN), y aquellos pacientes sin sntomas, que no expectoran, pero que concluyeron su tratamiento, sin frotis de control al trmino del mismo. 2. Abandonos.- Pacientes que no concurren a recibir tratamiento por ms de 30 das consecutivos y/ pacientes transferidos donde el establecimiento de salud al que fue transferido no confirma la recepcin del caso. 3. Transferencias sin Confirmar.- Son los pacientes transferidos a otros Establecimientos de Salud, de los cuales no se tiene informacin sobre la condicin de egreso. 4. Fracaso.- Es un concepto bacteriolgico. Se sospecha de fracaso: en los enfermos que mantienen baciloscopas positivas hasta el cuarto mes de tratamiento o en los pacientes que presenten baciloscopas positivas en dos controles sucesivos, despus de un periodo de negativizacin de dos meses habiendo tratamiento regular y estrictamente supervisado. El fracaso deber ser confirmado por el cultivo positivo. No hay fracaso sin cultivo positivo. No deber modificar el tratamiento mientras no se obtenga la confirmacin por el cultivo.

5. Fallecidos.- Pacientes que mueren durante el perodo de tratamiento. (*) a. Confirmados con frotis negativo (FN) al trmino del tratamiento, son aquellos pacientes en los que se confirm su curacin con un frotis de control negativo (FN) al finalizar el tratamiento.

295

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

b.

Asintomticos sin frotis de control al trmino del tratamiento, son aquellos pacientes sin sntomas respiratorios, que no expectoran, y finalizaron el mismo sin control baciloscpico.

IV.

MOTIVO DE EXCLUSION DE LA COHORTE: 1. Total.- Pacientes nuevos con TB Pulmonar, con frotis positivo, registrados en el Informe Operacional del 1er o 2do Semestre, segn el periodo a informar, item I 1 (1.1.1) y a quienes que se les excluye de la Cohorte por diversos motivos. Reacciones Adversas a Frmacos Antituberculosos con Cambio de Esquema: Son los casos que presentaron reaccin adversa a uno ms medicamentos: R, H, Z E y que haya significado modificacin del esquema UNO. Irregularidad del Tratamiento.- Para el grupo de pacientes que ingresaron en el ltimo mes de la Cohorte Junio diciembre, cuya irregularidad de ms de 60 das despus de la fecha que debi terminar el tratamiento, no hace posible su inclusin con una condicin de egreso. Menores de 7 aos con TB Pulmonar, con frotis positivo (FP).razones del tratamiento no se les administra Etambutol. ya que por

2.

3.

4.

5.

Otros.- En este rubro considerar el nmero total de pacientes que fueron excluidos por otras causas diferentes a las descritas en los items IV 2, 3, 4. en el recuadro OTROS especificar las otras causas de exclusin: por ejemplo: casos nuevos que iniciaron tratamiento diferente al esquema UNO.

NOTA: El total del tem IV (Motivo de exclusin de la cohorte) sumado al Total del tem II (Condicin de ingreso a la cohorte) debe ser igual al total del tem I (Total de enfermos registrados).

296

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

INSTRUCTIVO DEL ANEXO N 33


ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

ESTUDIO DE COHORTE DE TRATAMIENTO ESQUEMA DOS PARA RECAIDAS ( 2RHZES-RHZE/5R2H2E2)


AO:

SEMESTRE
DIRECCION DE SALUD: ESTABLECIMIENTO DE SALUD: INSTITUCION: MINSA ( ) ESSALUD ( ) FF.AA ( ) PNP ( ) OTROS ( )

I.-

TOTAL DE ENFERMOS REGISTRADOS

Total de enfermos antes tratados con TBCP FP (Recaidas por 1ra vez) registrados en el Informe Operacional del. 01.. al 30 de ... Del ao II.- CONSIDERADOS EN LA COHORTE Total de enfermos antes tratados con TBCP FP (Recaidas por 1ra vez) considerados en el estudio de Cohorte III.- CONDICION DE EGRESOS DE LA COHORTE 1.- CURADOS* 2.- ABANDONOS 3.- TRANSFERENCIAS SIN CONFIRMAR 4.- FRACASOS 5.- FALLECIDOS** *a Confirmados con frotis negativo(FN) al trmino del tratamiento **b Del total de fallecidos, N de fallecidos en 2da fase con BK (+) IV
MOTIVOS DE EXCLUSION DE LA COHORTE TOTAL

100%

N N N N N N N

% % % % % % %

N N N N N

% % % % %

1.- REACCIONES ADVERSAS A FARMACOS ANTITBC 2.- CON CAMBIO DE ESQUEMA. 3.- IRREGULARIDAD DE TRATAMIENTO 4.- MENORES DE 7 aos CON TBCP FP 5.- OTROS (Especificar en el anexo N 1)
OTROS

1.- Pac. BK + al termino del tratamiento en espera de cultivo 2.- Tratamiento no supervisado 3.- Modificacin por prolongacin de la primera fase 4.- Modificacin por prolongacin de la segunda fase 5.- Modificacin por adicin de 1 2 medicamentos 6.- Cambio de esquema por enfermedades concomitantes (especificar) 7.- Inician Esquema de Retratamiento

Fecha

Sello y firma del responsable

297

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

INSTRUCTIVO DEL ANEXO N 33


ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

ESTUDIO DE COHORTE DE TRATAMIENTO ESQUEMA DOS PARA RECAIDAS por 1ra VEZ Antes de proceder a llenar los datos solicitados, srvase leer cuidadosamente el presente instructivo; cualquier duda ser resuelta por el Coordinador de la ESNPyCTB de la Red de Salud y/o Direccin de Salud. El Estudio de Cohorte es responsabilidad del equipo multidisciplinario de la ESNPyCTB, en todos los establecimientos de Salud. Cabe recordar que este es un instrumento para el anlisis, toma de decisiones y acciones en el nivel local, Red de Salud y Direccin de Salud Esta informacin ser remitida al nivel inmediato superior, con plazo determinado, bajo responsabilidad. La fuente de informacin a utilizar para realizar el Estudio de Cohorte son: "Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes" y el "Libro de Registro de Muestras para Investigacin Bacteriolgica en TB" y Tarjeta de control de asistencia y administracin de medicamentos.

EVALUACION POR ESTUDIO DE COHORTE DIFERENCIADO DE TRATAMIENTO ESQUEMA DOS PARA RECAIDAS por 1ra VEZ I. TOTAL DE ENFERMOS ANTES TRATADOS (RECAIDAS por 1ra vez) CON TUBERCULOSIS PULMONAR, FROTIS POSITIVO (TBP-FP) registrados en el Informe Operacional Item C I 1 (1.1) del 1er 2do semestre (segn periodo a informar). II. ENFERMOS ANTES TRATADOS (RECAIDAS por 1ra vez) CON TUBERCULOSIS PULMONAR, FROTIS POSITIVO (TBP-FP), CONSIDERADOS EN LA COHORTE, corresponde al grupo de pacientes que ingresan a la ESNPyCTB, y que recibieron Esquema DOS 2RHZES RHZE / 5(R2H2 E2) de 08 meses (115 dosis) estrictamente supervisado y salieron segn condicin de egreso. III. CONDICIN DE EGRESO DE LA COHORTE 1. Curados(*): Se considera Curados a los pacientes que al finalizar el tratamiento (115 dosis) presentan un frotis de control negativo (FN), y aquellos pacientes sin sntomas, que no expectoran, pero que concluyeron su tratamiento, sin frotis de control al trmino del mismo. 2. Abandonos.- Pacientes que no concurren a recibir tratamiento por ms de 30 das consecutivos y/ pacientes transferidos donde el establecimiento de salud al que fue transferido no confirma la recepcin del caso. 3. Transferencias sin Confirmar.- Son los pacientes transferidos a otros Establecimientos de Salud, de los cuales no se tiene informacin sobre la condicin de egreso.

4.

Fracaso.- Es un concepto bacteriolgico. Se sospecha de fracaso: en los enfermos que mantienen baciloscopas positivas hasta el cuarto mes de tratamiento o en los pacientes que presenten baciloscopas positivas en dos controles sucesivos, despus de un periodo de negativizacin de dos meses habiendo recibido tratamiento regular y estrictamente supervisado. El fracaso deber ser confirmado por el cultivo positivo. No hay fracaso sin cultivo positivo. No deber modificarse el tratamiento mientras no se obtenga la confirmacin por el cultivo. Fallecidos.- Pacientes que mueren durante el perodo de tratamiento.

5.

298

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

(*)

a.

b.

Confirmados con frotis negativo (FN) al trmino del tratamiento, son aquellos pacientes en los que se confirm su curacin con un frotis de control negativo (FN) al finalizar el tratamiento. Asintomticos sin frotis de control al trmino del tratamiento, son aquellos pacientes sin sntomas respiratorios, que no expectoran, y finalizaron el mismo sin control baciloscpico.

IV.

MOTIVO DE EXCLUSION DE LA COHORTE: TOTAL: Pacientes antes tratados (recadas por 1ra Vez) con TB Pulmonar, con frotis positivo, registrados en el Informe Operacional tem C I 1 (1.1) del 1er 2do Semestre (segn periodo a informar) , a los que se les excluye de la Cohorte por diversos motivos. 1. Reacciones Adversas a Frmacos Antituberculosos con Cambio de Esquema: que haya significado modificacin al esquema DOS para Recadas. 2. Irregularidad del Tratamiento: Es el grupo de pacientes que ingresaron a recibir tratamiento, cuya irregularidad de ms de 60 das despus de la fecha que debi terminar el tratamiento, no hace posible su inclusin a la cohorte. 3. Menores de 7 aos con TB Pulmonar, con frotis positivo (FP).- ya que por razones del tratamiento no se les administra Etambutol. 4. Otros.- En este rubro considerar el nmero total de pacientes que fueron excluidos por otras causas diferentes a las descritas en los items IV 1, 2 y 3. En el subsiguiente recuadro podr especificar las causas posibles en los items 1 al 7. En el item 6 podrn especificar o enunciar las enfermedades concomitantes y el item 7 para especificar si el caso inicia un retratamiento para TB MDR.

NOTA: El total del tem IV (Motivo de exclusin de la cohorte) sumado al Total del tem II (Condicin de ingreso a la cohorte) debe ser igual al total del tem I (Total de enfermos registrados).

299

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

INSTRUCTIVO DEL ANEXO N 34


ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

ESTUDIO DE COHORTE DE TRATAMIENTO ESQUEMA DOS PARA ABANDONOS RECUPERADOS 1ra Vez ( 2RHZES RHZE / 5(R2H2 E2) AO:

SEMESTRE
DIRECCION DE SALUD: ESTABLECIMIENTO DE SALUD: INSTITUCION: MINSA ( ) ESSALUD ( ) FF.AA ( ) PNP ( ) OTROS ( ) RED

I.-

TOTAL DE ENFERMOS REGISTRADOS

Total de enfermos antes tratados con TBCP FP (Abandonos Recuperados 1ra vez)) registrados en el Informe Operacional del. 01.. al 30 de ... Del ao 200.. Item D I 1 (1.1) II.- CONDICION DE INGRESO A LA COHORTE Total de enfermos antes tratdos con TBCP FP (Abandonos Recuperados por 1ra vez) considerados en el estudio de Cohorte

100%

III.- CONDICION DE EGRESOS DE LA COHORTE 1.- CURADOS* 2.- ABANDONOS 3.- TRANSFERENCIAS SIN CONFIRMAR 4.- FRACASOS 5.- FALLECIDOS** *a Confirmados con frotis negativo(FN) al trmino del tratamiento **b Del total de fallecidos, N de fallecidos en 2da fase con BK (+) IV
MOTIVOS DE EXCLUSION DE LA COHORTE TOTAL

N N N N N N N

% % % % % % %

N N N N N

% % % % %

1.- REACCIONES ADVERSAS A FARMACOS ANTITBC


CON CAMBIO DE ESQUEMA.

2.- IRREGULARIDAD DE TRATAMIENTO 3.- MENORES DE 7 aos CON TBCP FP 4.- OTROS (Especificar en el anexo N 1)
OTROS

1.- Pac. BK + al termino del tratamiento en espera de cultivo 2.- Tratamiento no supervisado 3.- Modificacin por prolongacin de la primera fase 4.- Modificacin por prolongacin de la segunda fase 5.- Modificacin por adicin de 1 2 medicamentos 6.- Cambio de esquema por enfermedades concomitantes (especificar) . 7.- Inicia Esquema de retratamiento para TB MDR

Fecha

Sello y firma del responsable

300

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

INSTRUCTIVO N 34
ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

ESTUDIO DE COHORTE DE TRATAMIENTO ESQUEMA DOS PARA ABANDONOS RECUPERADOS Antes de proceder a llenar los datos solicitados, srvase leer cuidadosamente el presente instructivo; cualquier duda ser resuelta por el Coordinador de la ESNPyCTB de la Red de Salud y/o Direccin de Salud. El Estudio de Cohorte es responsabilidad del equipo multidisciplinario de la ESNPyCTB , en todos los establecimientos de Salud. Cabe recordar que este es un instrumento para el anlisis, toma de decisiones y acciones en el nivel local, Red de Salud y Direccin de Salud Esta informacin ser remitida al nivel inmediato superior, con plazo determinado, bajo responsabilidad. La fuente de informacin a utilizar para realizar el Estudio de Cohorte son: "Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes" y el "Libro de Registro de Muestras para Investigacin Bacteriolgica en TB" y Tarjeta de control de asistencia y administracin de medicamentos. EVALUACION POR ESTUDIO DE COHORTE DIFERENCIADO DE TRATAMIENTO ESQUEMA DOS PARA ABANDONOS RECUPERADOS por 1ra vez I. TOTAL DE ENFERMOS ANTES TRATADOS (ABANDONOS RECUPERADOS por 1ra vez) CON TUBERCULOSIS PULMONAR, FROTIS POSITIVO (TBP-FP) registrados en el Informe Operacional tem D I 1 (1.1) del 1er 2do semestre (segn periodo a informar. II. ENFERMOS ANTES TRATADOS (ABANDONOS RECUPERADOS) CON TUBERCULOSIS PULMONAR, FROTIS POSITIVO (TBP-FP), CONSIDERADOS EN LA COHORTE, corresponde al grupo de pacientes que ingresan a la ESNPyCTB, y que recibieron Esquema DOS 2RHZES RHZE / 5(R2H2 E2) de 08 meses (115 dosis) estrictamente supervisado y salieron segn condicin de egreso. III. CONDICIN DE EGRESO DE LA COHORTE 1. Curados(*): Se considera Curados a los pacientes que al finalizar el tratamiento (115 dosis) presentan un frotis de control negativo (FN), y aquellos pacientes sin sntomas, que no expectoran, pero que concluyeron su tratamiento, sin frotis de control al trmino del mismo. 2. Abandonos.- Pacientes que no concurren a recibir tratamiento por ms de 30 das consecutivos y/ pacientes transferidos donde el establecimiento de salud al que fue transferido no confirma la recepcin del caso. 3. Transferencias sin Confirmar.- Son los pacientes transferidos a otros Establecimientos de Salud, de los cuales no se tiene informacin sobre la condicin de egreso.

4.

Fracaso.- Es un concepto bacteriolgico. Se sospecha de fracaso: en los enfermos que mantienen baciloscopas positivas hasta el cuarto mes de tratamiento o en los pacientes que presenten baciloscopas positivas en dos controles sucesivos, despus de un periodo de negativizacin de dos meses habiendo recibido tratamiento regular y estrictamente supervisado. El fracaso deber ser confirmado por el cultivo positivo. No hay fracaso sin cultivo positivo. No deber modificarse el tratamiento mientras no se obtenga la confirmacin por el cultivo. Fallecidos.- Pacientes que mueren durante el perodo de tratamiento.

5.

301

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

(*) a. Confirmados con frotis negativo (FN) al trmino del tratamiento, son aquellos pacientes en los que se confirm su curacin con un frotis de control negativo (FN) al finalizar el tratamiento. b. Asintomticos sin frotis de control al trmino del tratamiento, son aquellos pacientes sin sntomas respiratorios, que no expectoran, y finalizaron el mismo sin control baciloscpico. IV. MOTIVO DE EXCLUSION DE LA COHORTE: TOTAL: Pacientes antes tratados (abandonos recuperados por 1ra Vez) con TB Pulmonar, con frotis positivo, registrados en el Informe Operacional tem D I 1 (1.1) del 1er 2do Semestre (segn periodo a informar) a los que se les excluye de la Cohorte por diversos motivos. 1. Reacciones Adversas a Frmacos Antituberculosos con Cambio de Esquema: que haya significado modificacin al esquema DOS. 2. Irregularidad del Tratamiento: Es el grupo de pacientes que ingresaron a recibir tratamiento, cuya irregularidad de ms de 60 das despus de la fecha que debi terminar el tratamiento, no hace posible su inclusin a la cohorte. 3. Menores de 7 aos con TB Pulmonar, con frotis positivo (FP): ya que por razones del tratamiento no se les administra Etambutol. 4. Otros.- En este rubro considerar el nmero total de pacientes que fueron excluidos por otras causas diferentes a las descritas en los items IV 1, 2 y 3. En el subsiguiente recuadro podr especificar las causas posibles en los items 1 al 7. En el item 6 podrn especificar o enunciar las enfermedades concomitantes y el item 7 para especificar si el caso inicia un retratamiento para TB MDR. NOTA: El total del tem IV (Motivo de exclusin de la cohorte) sumado al Total del tem II (Condicin de ingreso a la cohorte) debe ser igual al total del tem I (Total de enfermos registrados).

302

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

ANEXO N 35
MINISTERIO DE SALUD ESTRATEGAI SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

INFORME DE PROMOCION SOCIAL


DIRECCION DE SALUD RED - MICRORED ESTABLECIMIENTO DE SALUD INSTITUCION : MINSA ( ) OTROS ( ) A. RED DE VIGILANCIA COMUNAL SISTEMA DE VIGILANCIA COMUNAL U. COMUNALES DE VIGILANCIA COMITES LOCALES COMITES DISTRITALES N DE PROMOTORES N DE FAMILIAS VIGILADAS AI. PROMOTORES: ACTIVIDADES DE APOYO AL ESTABLECIMENTO DE SALUD Charlas Educativas Captacin de Sintomticos N PARTICIP. PROGRAMADAS N INSTALADAS N % OPERATIVAS N % AO MES

Difusin PERSONA N ACTIV. INFORMA.

Adm. Medica.

ESCUELAS B1. Nmero de escuelas B2. Nmero de Talleres B3. REUNIONES EDUCATIVAS N DE ORGANIZACIONES COMUNALES C1. TALLERES DE CAPACITACIN C2. TALLERES DE PRODUCCIN D.ORGANIZACIN DE PACIENTES

N de escuelas intervenidas

N DE PARTIC

D1. APOYO ALIMENTARIO CENAN PRONAA VASO DE LECHE OTROS (ESPECIFICAR) E. ATENCION SOCIAL ACTIVIDADES REALIZADAS APOYO AL PACIENTE Y FAMILIA ENTREVISTA SOCIAL CASOS SOCIALES MOVILIZACION DE RECURSOS VISITAS DOMICILIARIAS CONSEJERIA

N PAC. ATEND.

KG. NETO

UNIDAD DE MEDIDA

ATENDIDOS ATENCIONES ATENCIONES GESTION VISITAS DOMICILIARIAS CONSEJERIA

FECHA

Firma y Sello del Coordinador

Firma y Sello del Resp. De Prom. Social

303

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

INSTRUCTIVO N 36
MINISTERIO DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE TUBERCULOSIS

INDICADORES DE EVALUACION A. INDICADORES EPIDEMIOLOGICOS Permiten medir la magnitud del problema y a la vez son tiles para fines de programacin Tasa de morbilidad = Casos nuevos + casos antes tratados + fracasos x Poblacin Total Anual 100,00 hab.

Tasa de incidencia

Casos nuevos Poblacin Total Anual

100,00 hab.

Tasa de incidencia TBP FP

Casos nuevos TBP FP Poblacin Total Anual

100,00 hab.

Tasa de meningitis TB menores de cinco aos meningitis de cinco aos

Casos de meningitis TB < 5 aos Poblacin total menor de 5 aos

100,00 hab.

Tasa de mortalidad

N de fallecidos Poblacin Total Anual

100,00 hab.

Proporcin de fallecidos durante el tratamiento

N de fallecidos N de enfermos con tuberculosis

100,00 hab.

B. INDICADORES OPERACIONALES Sirven para medir en forma indirecta la eficiencia y eficacia de las actividades o medidas de control de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis. PROPORCION DE S.R IDENTIFICADOS ENTRE LOS S.R ESPERADOS: N de S.R Identificados N de S.R Esperados x 100 META 100%

S.R EXAMINADOS BK ( + ) y el N de CASOS DE TB PULMONAR CON BK ( + ) INGRESADOS EN EL ESTRATEGIA TB TB pulmonar BK ( + ) S.R Examinados BK ( + ) x 100 META 100%

PROPORCION DE S.R EXAMINADOS ENTRE LOS S.R. IDENTIFICADOS N de S.R Examinados N de S.R Identificados x 100 META 100%

PROPORCION DE BACILOSCOPIAS DE Dx POSITIVA ENTRE TOTAL DE BACILOSCOPIAS DE DIAGNOSTICO N de baciloscopas de diagnstico positivas N total de baciloscopias de diagnstico x 100 META 100%

PROMEDIO DE BACILOSCOPIA DE DIAGNOSTICO ENTRE LOS S.R EXAMINADOS N de baciloscopas de diagnstico en S.R. N de S.R Examinados x 100 META 2

304

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

PROMEDIO DE BACILOSCOPIA POR DIAS N de Bacilosc.de Dx + Baciloscop. De control N de das trabajados x 100 META 20

PROPORCION DE TB PULMONAR ENTRE EL TOTAL DE CASOS DE TB N de casos con TB pulmonar Total de casos de TB x 100

PROPORCION DE TB PULMONAR BK ( + ) ENTRE TOTAL DE CASOS DE TB PULMONAR N de casos con TB pulmonar BK ( + ) Total de casos de TB x 100

PROPORCION DE TB PULMONAR SOLO CULTIVO POSITIVO ENTRE EL TOTAL DE CASOS DE TB PULMONAR N de casos con TB pulmonar solo cultivo positivo Total de casos de TB Pulmonar x 100

PROPORCION DE TB PULMONAR BK ( - ) Y CULTIVO ( - ) ENTRE TOTAL DE CASOS DE TB PULMONAR N de casos con TBP BK ( - ) cultivo ( - ) Total de casos de TB Pulmonar x 100

PROPORCION DE CASOS DE TB PULMONAR SIN BACILOSCOPIA ENTRE EL TOTAL DE CASOS DE TB PULMONAR N de casos con TBP sin baciloscopia Total de casos de TB Pulmonar x 100

PROPORCION DE CONTACTOS EXAMINADOS ENTRE LOS CONTACTOS CENSADOS N de contactos examinados N de contactos censados x 100 META 100%

PROPORCION DE CONTACTOS CON TB ENTRE LOS CONTACTOS EXAMINADOS


ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

N de contactos con TB N de contactos examinados

100

META

100%

PROPORCION DE CONTACTOS CON TB BK ( + ) ENTRE LOS CONTACTOS CON TB N de contactos con TB BK ( + ) N de contactos con TB x 100

PROPORCION DE QUIMIOPROFILAXIS EN MENORES DE 15 AOS N de contactos con quimioprofilaxis < de 19 aos x N de contactos < 19 aos censados de pac. BK ( + ) 100 META 100%

305

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

C. INDICADORES DE ESTUDIO DE COHORTES DE TRATAMIENTO DE EFICIENCIA N total de curados N total de pac. ingresados x 100

DE EFICACIA N total de curados N total de pac. Curados + fracasos x 100

PROPORCION DE ABANDONOS N total de abandonos N total de pac. Ingresados x 100

PROPORCION DE FRACASOS N total de fracasos N total de pac. Ingresados x 100

PROPORCION DE TRANSFERENCIAS SIN CONFIRMAR N total de transferencias sin confirma r N total de pac. Ingresados x 100

306

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

ANEXO N 37
MINISTERIO DE SALAUD Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis

GUIA DE SUPERVISION
Del nivel central I. Nivel Departamental Red de Salud

INFORMACION GENERAL Direccin de Salud:

Establecimiento de salud supervisado: .... Direccin: Telfono:....

Poblacin Total: N atenciones > 15 aos: ...... Director o Jefe del establecimiento de Salud: ..... Equipo Multidisciplinario ESNPC-TB : ... ... ...... ... ... ... ... . mbito jurisdiccional: (provincias, distritos): .. .. .. .. ..

Establecimientos de salud de su Jurisdiccin (slo para el Nivel Departamental o Red de Salud) N Puestos de Salud Centros de Salud Hospitales de Apoyo Institutos de Salud Laboratorios U.R.M. : : . : : : : con ESNPC-TB . ....... .... .. .

307

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Otros establecimientos de salud:

con ESNPC-TB ... ... ... ...

Establecimientos de ESSALUD: Establecimientos P.N.P. Establecimientos INPE Otras Instituciones Establecimientos Privados II. : : : :

DESARROLLO DE ACTIVIDADES 1) Deteccin de casos: a) Dnde se encuentra el Libro de registro de sintomticos respiratorios? ) Consultorios: ( ) Programa: ( )

Triaje: (

b) Dnde se realiza la captacin de sintomticos respiratorios? ) Consultorios: ( ) Programa: ( )

Triaje: (

.. c) Quin solicita el examen de baciloscopa? ) Consultorios: ( ) Programa: ( )

Tc. De Enfermera: (

Otro: d) Quin registra a los Sintomticos Respiratorios? ) Consultorios: ( ) Programa: ( )

Tc. De Enfermera: (

Otro: e) Se toma la muestra inmediata de esputo a la identificacin del Sintomtico Respiratorios Dnde?

308

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

f)

Todos los pacientes diagnosticados con tuberculosis, son ingresados a la ESNPC-TB?

2) Diagnstico de casos a) Se dispone del libro de Registro de Muestras para investigacin Bacteriolgica en TB? Si ( ) No ( )

Hay buen registro? Si ( ) No ( )

. b) Se catalogan adecuadamente las muestras que deben ser sometidas a cultivo? Si ( ) No ( )

c) El Laboratorio cuenta con medidas de Bioseguridad? Si ( ) No ( )

d)

Llevan un registro y control del paciente bacteriolgicamente positivo? Tarjeta Relacin mensual Coordinacin con ESNPC-TB Si Si Si ( ( ( ) ) ) No No No ( ( ( ) ) )

e) Elabora y remite el informe Bacteriolgico Trimestral? Si ( ) No ( )

309

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

f)

Guarda las lminas para el control de calidad de las baciloscopas? Si ( ) No ( )

3) Tratamiento y seguimiento de casos: a) Cuentan con Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes?

Si ( ) No ( ) .. b) Se realiza el control y resgistro baciloscopico mensual a los pacientes en tratamiento? Si ( ) No ( )

c) Se consigna oportunamente la condicin de egreso del paciente? Si ( ) No ( )

d) Se utiliza correctamente las tarjetas de Control de Asistencia y Administracin de Medicamentos? Si ( ) No ( )

e) La administracin del tratamiento es supervisada? Si ( ) No ( )

f) Se registra y examina a los contactos? Si ( ) No ( )

g) Se administra quimioprofilaxis al 100% de los contactos menores de 15 aos de pacientes con tuberculosis pulmonar? Si ( ) No ( )

310

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS h) Por qu motivos realiza la visita domiciliaria? Verificacin de domicilio Inasistencia Posible abandono Si Si Si ( ( ( ) ) ) No No No ( ( ( ) ) )

Qu material utiliza para la visita? Rotafolio ( ) 4) Capacitacin, Supervisin y Evaluacin: a) Capacitacin : . : . : Folletos ( ) Otro:

N de capacitaciones programadas para el ao N de capacitaciones realizadas N de recursos humanos capacitados N de recursos humanos capacitados en la capacitacin en servicio N de capacitaciones recibidas Material educativo recibido Observaciones:

: : . :

b) Supervisin N de supervisiones especificas realizadas en el ao: N de estab. de salud supervisados:... N de supervisiones integrales realizadas en el ao: . N de estab. de salud supervisados: N de supervisiones recibidas: . Observaciones: c) Evaluacin: Anlisis de Indicadores Periodo:.. Nivel superior: .

311

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

INDICADORES OPERACIONALES
1) S.R. Identificados/S.R. Esperados 2) S.R. identificados/ Atenciones mayores de 15 aos 3) S.R. Examinados/S.R. Identificados 4 S.R. Examinados BK (+)/S.R. Examinados 5) Porcentaje de S.R.Ex. que inician tratamiento en el E.S. 6) N de S.R. para encontrar un caso positivo 7) N de derivaciones confirmadas/Total de derivaciones 8) Bacilos copias Dx Total/Bac. Dx. Esperadas 9) Promedio Bac. diagnostico/S.R. Examinados 10) Promedio de Baciloscopas por da/Laboratorio 11) Cultivo de diagnstico/ S.R. Examinados 12) Contactos Examinados/Contactos censados 13) Contactos examinados con TB/ Contactos examinados 14) Contactos con quimioprofilaxis menores de 15 aos 15) Eficiencia de tratamiento Esquema UNO (ltima

META
100% 5% 100% 10%

100% 100% 2 20 10% 100%

100% 95%

cohorte) 16) Eficacia de tratamiento Esquema UNO (ltima cohorte) 17) Fecha de ltimo control de calidad de lminas de 99%

baciloscopias
18) Fecha de ltimo control de calidad de medios de

cultivo
19) N de casos TB MDR en retratamiento Estandarizado 20) N de casos TB MDR en retratamiento Individualizado 21) N de casos que abandona tratamiento Esquema UNO 22) N de casos que abandona tratamiento Esquema DOS 23) N de casos que abandona tratamiento Esquema VIHSIDA/TB 24) N de casos que abandona tratamiento Esquema Estandarizado 25) N de casos que abandona tratamiento Esquema Individualizado

312

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

INDICADORES OPERACIONALES
1) Porcentaje de Trabajadores de Salud con diagnstico de TB 2) Porcentaje de pacientes con Pacientes sin tratamiento baciloscopia(+) y cultivos (+) que no Total de pac. con Bk y C (+) inician tratamiento 3) N de casos con TB extrapulmonar confirmados/Total de casos con TB extrapulmonar 4) Porcentaje de pacientes con TB MDR que no inician tratamiento 5) N de casos con TB/VIH/Total de casos con TB 6) N de paciente con Diagnstico TB en establecimientos no MINSA 7) N de paciente con Diagnstico N de casos TB Extrapulm. conf.. 100 Total de casos con TB Extrapulm. Casos de TB MDR sin Tto. x 100 Total de casos con TB MDR Nmero de casos con TB/VIH x 100 Total de casos con TB Nmero de pacientes con diagnstico de TB en establecimientos no MINSA Nmero de pacientes con diagnstico de TB MDR en establecimientos no MINSA x x 100 Trab. de salud con TB Total de trab. del E.S. x 100

TB MDR en establecimientos no MINSA

INDICADORES EPIDEMIOLOGICOS
1) Tasa de morbilidad por TB ( x 100,000 habitantes) 2) Tasa de incidencia por TB en todas sus formas ( x 100,000 habitantes) 3) Tasa de incidencia TB pulmonar BK (+) ( x 100,000 habitantes) 4) Tasa de incidencia de meningitis TB en menores de 5 aos ( x 100,000 habitantes) 5) Proporcin de pacientes que fallecieron durante el tratamiento habitantes) ( x 100,000

N Tasa casos

313

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

INDICADORES PUBLICA

DE

SALUD

Programadas
Nmero de actividades de

Realizadas

1) N de Actividades de promocin en AERTs 2) Porcentaje de casos con TB en situacin de abandono familiar (SAF) 3) Porcentaje de casos con TB MDR

promocin realizadas en AERTs Casos de TB en SA Total de casos con TB Casos TB MDR en SA x 100 x 100

en situacin de abandono familiar Total de casos con TB MDR (SAF)

INDICADORES GERENCIALES
1) Promedio de das de espera entre la identificacin del S.R. y el resultado de la baciloscopia en los casos de TBP FP Nunca tratado 2) Promedio de das de espera entre el resultado de baciloscopia y el inicio de tratamiento en los casos de TBP FP Nunca tratado 3) Promedio de das de espera entre la identificacin del S.R. y el inicio del tratamiento de los casos de TBP FP Nunca tratado 4) Promedio de das de espera entre la evaluacin del caso TB MDR por el consultor y la aprobacin CERI 5) Promedio de das de espera entre la aprobacin de CERI e inicio de tratamiento de TB MDR 6) Promedio de das de espera entre aprobacin de CERI y presentacin al CERN 7)Promedio de das de espera entre recepcin de acta de CERN y evaluacin del Consultor 8)Promedio de das de espera entre evaluacin del Consultor e inicio de tratamiento Sumatoria de das de espera de los casos divido entre el nmero de casos Sumatoria de das de espera de los casos divido entre el nmero de casos Sumatoria de das de espera de los casos divido entre el nmero de casos Sumatoria de los das de los casos divido entre el nmero de casos Sumatoria de los das de los casos divido entre el nmero de casos Sumatoria de los das de todos los casos divido entre el nmero de casos Sumatoria de los das de todos los casos divido entre el nmero de casos Sumatoria de los das de todos los casos divido entre el nmero de casos

5) 6)

Mapa epidemiolgico de ubicacin de casos de TB y TB MDR PROMOCION SOCIAL: N de Unidades Comunales de Vigilancia N de Microempresas formadas Organizaciones de pacientes: Apoyo alimentario: Si ( )

SI (

NO (

:.......................... En funcionamiento: ......................... : ......................... En Funcionamiento: ......................... Si ( No ( ) No ( )

) Institucin:

314

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS III. LOGISTICA 1) Medicamentos:

Medicamentos

Fecha de Recepcin

Cantidad

Stock Actual

Fecha de expiracin

AM

CM

CX

MX

Cs

Eth

PAS

AM/ CL

CL

315

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS Observaciones: 2) Material de Laboratorio:

Existe insumos de laboratorio en para: Baciloscopia Cultivo Hasta que perodo? Trimestre ( ) ) Semestre ( ) Anual ( Si ( Si ( ) ) No ( No ( ) )

Observaciones: * El Cuadro de Insumos de laboratorio que viene a continuacin, se utilizara para la supervisin a Direcciones de Salud.

Fecha de Insumos de Laboratorio Aceite de Inmersin 100 ml Fco Agua Destilada 1000 ml Fco Alcohol 96 1000 ml. Fco Bajalengua caja x 500 unidades Azul de Metileno 25g Fco Envases Plsticos para esputo Fucsina Basica Q.P. Fco x 25 grs Fco Guantes descartables Lamina Portaobjeto Caja X 50 Unidades Lapiz de cera azul Marcador de Vidrio unidad Papel Filtro WHATMAN NRO 4 pliego Papel Lente TISSUE para Block x 100 hojas Microscopia Presentacin Stock Vencimiento

316

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS IV. CONCLUSIONES

1. ................................................................................................................................................. 2. ................................................................................................................................................. 3. ................................................................................................................................................. 4. ................................................................................................................................................. 5. ................................................................................................................................................. V. RECOMENDACIONES 1. ................................................................................................................................................. 2. ................................................................................................................................................. 3. ................................................................................................................................................. 4. ................................................................................................................................................. 5. ................................................................................................................................................. * Se anexa formato de Informe de asistencia Tcnica.

___________________
Coordinador o Responsables ESNPC TB

___________________
Director Direccin de Salud o Jefe de Establecimiento

____________________ Supervisor

____________________ Supervisor

317

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

318

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

ANEXO N 38
MINISTERIO DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE TUBERCULOSIS

CLASIFICACION DEL ESTADIO DE LA INFECCION POR VIH SEGN CDC 1993

C atego ras C ln icas C D C 1993


C ategoras se gn C lulas T

A
A S IN TO M TICO ,
Infec ci n P rim aria (a g ud a) o LPG

B
S IN TO M TIC O ,
p ero no en co nd ici n A o C

C
S ID A
C o nd ic io nes Ind icad o ras d e SID A

CD4
C lula s / m m 3

500 200 499 <200


conteo de linfocitos indicador S ID A

A1 A2 A3

B1 B2 B3

C1 C2 C3

A
Una o ms condiciones con infeccin por VIH documentada excluidas las condiciones de las categoras B y C: Infeccin asintomtica Linfadenopata Generalizada Persistente (LGP) Infeccin (primaria) aguda por VIH

B
Incluye condiciones sintomticas, no incluidas en A ni en C, que cumplan al menos uno de los siguientes criterios:
Las condiciones son atribuibles a la infeccin por VIH o indicadoras de un defecto de inmunidad celular. Las condiciones con curso clnico o manejo complicado por la infeccin por VIH.

C
Condiciones incluidas en la definicin de caso de SIDA para vigilancia CDC 1983 Infecciones bacterianas, mltiples o recurrente Neumona por Pneumocystis carinii Neumona recurrente

Neumona intersticial linfoide hiperplasia linfoide pulmonar

y/o

Entre las condiciones de la categora B se incluyen (aunque no se limitan a ella) las siguientes:
Angiomatosis bacilar Candidiasis orofarngea Vulvovaginitis candidisica persistente, frecuente o de pobre respuesta a terapia. Displasia cervical (moderada o severa)/carcinoma cervical in situ Sntomas constitucionales tales como fiebre (>de 38.5C) o diarrea de duracin mayor de un mes Leucoplasia vellosa Virus Herpes Zoster implicando al menos dos episodios distintos o ms de un dermatoma. Prpura Trombocitopnica Idioptica Listeriosis Enfermedad inflamatoria plvica particularmente si est complicada con abscesos tubo ovricos Neuropata perifrica

Mycobacteriium tuberculosis, de cualquier localizacin (pulmonar o extrapulmonar) Complejo Mycobacterium avium intracelullare o M. Kansasii, diseminado o extrapulmonar Histoplasmosis, diseminada o extrapulmonar Otras especies no determinadas de Mycobacterium, diseminadas o extrapulmonar Herpes simplex, lcera(s) crnica(s) (> de un mes de duracin); o bronquitis, neumonitis o esofagtis Candidiasis de bronquios, trquea o pulmones Candidiasis esofgica Cncer cervical invasivo Coccidiodomicosis, diseminada o extrapulmonar Criptococosis, extropulmonar Criptosporidiosis intestinal crnica (> de un mes de duracin) Citomegalovirus, retinitis (con compromiso de la visin) Enfermedad por citomegalovirus (no incluye heptica, esplnica ni linftica) Encefalopatia relacionada al VIH Isosporiasis intestinal crnica (> de un mes de duracin) Linfoma de BurKitt (o trmino equivalente) Linfoma inmunoblstico (o trmino equivalente) Linfoma primario cerebral Leucoencefalopata Multifocal Progresiva Sarcoma de Kaposi Septicemia recurrente por salmonella Sndrome de consumo por VIH Toxoplasmosis cerebral.

319

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

COMPARACION DE LA FRECUENCIA, MANIFESTACIONES Y TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES PARADOJICAS ENTRE PACIENTES CON TB/No-VIH y TB/VIH

VIH+
Reaccin paradjica (RP) TB diseminada y RP Mediana (rango) del tiempo desde el inicio de Tx TB al inico de la RP (das) Mediana (rango) del tiempo desde el inicio de Tx TARGA al inico de la RP (das) RP tratad con corticoides MANIFESTACIONES DE RP: Fiebre Ascitis Ndulos linfticos SNC Respiratorias Efusin pleural Ocular Inflamacin de las articulaciones >1 tipo de RP 14 (28%) 9 (65%) 33 (3-173) 11 (8-18) 8

VIH -5 (10%) 4 (80%) 87 (23-157) -1

4 1 7 2 2 1 0 0 4

2 0 2 0 0 1 1 1 2

Fuente: R A M Breen, C J Smith, H Bettinson, S Dart, B Bannister, M A Johnson, M C I Lipman. Paradoxical reactions during tuberculosis treatment in patients with and without HIV co-infection. Thorax 2004;59:704707.

Referencias 1. Raviglione MC, Reichman LB, Hershfield ES. Reichman and Hershfield's tuberculosis : a

comprehensive, international approach. 3rd ed. New York: Informa Healthcare; 2006. 2. Palomino JC, Cardoso-Leo S, Ritacco V. Tuberculosis 2007. From basic science to

patient care. Belgium, Brazil, Argentina: Bernd Sebastian Kamps and Patricia Bourcillier; 2007. Available from: http://www.tuberculosistextbook.com/. 3. Schlossberg D. Tuberculosis & nontuberculous mycobacterial infections. 5th ed. New York:

McGraw-Hill, Medical Pub. Division; 2006. 4. Handbook of anti-tuberculosis agents. Introduction. Tuberculosis (Edinb)2008

Mar;88(2):85-6. 5. 2000. 6. Farmer P. DOTS and DOTS-plus: not the only answer. Ann N Y Acad Sci2001 Iseman MD. A clinician's guide to tuberculosis. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;

Dec;953:165-84. 7. Sharma SK, Mohan A. Multidrug-resistant tuberculosis: a menace that threatens to

destabilize tuberculosis control. Chest2006 Jul;130(1):261-72. 8. Currie CS, Williams BG, Cheng RC, Dye C. Tuberculosis epidemics driven by HIV: is

prevention better than cure? AIDS2003 Nov 21;17(17):2501-8. 9. Aaron L, Saadoun D, Calatroni I, Launay O, Memain N, Vincent V, et al. Tuberculosis in

Pgina 320 de 321

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

HIV-infected patients: a comprehensive review. Clin Microbiol Infect2004 May;10(5):388-98. 10. Small PM, Fujiwara PI. Management of tuberculosis in the United States. N Engl J

Med2001 Jul 19;345(3):189-200.

Pgina 321 de 321

Oficio No 001-DCL-2009 Dr. Manuel Pea Representante de OPS OMS en el Per Organizacin Panamericana de la Salud. Atencin: Dr. Mario Valcrcel. Director de la Estrategia Sanitaria de prevencin y Control de Tuberculosis.

Es grato dirigirme a usted para saludarlo y a la vez hacerle llegar la primera parte de la actualizacin de la norma de tuberculosis, as mismo manifestarle que en esta etapa se ha logrado revisar y actualizar los siguientes captulos: Prevencin de la tuberculosis. Promocin de la salud. Deteccin y diagnstico de casos de tuberculosis sensible. El laboratorio en el control de la tuberculosis. Control de infecciones y bioseguridad. Bioseguridad en los laboratorios de micobacterias. Frmacovigilancia y atencin clnica de las reacciones adversas a frmacos antituberculosis. Capacitacin. Investigacin en tuberculosis. Manejo de la persona con tuberculosis en riesgo de morir Coinfeccion tuberculosis/vih-sida.

Sin otro particular me despido de usted agradecindole por anticipado la atencin prestada al presente documento. Con aprecio,

Dr. Dante Roger Culqui Lvano. Mdico Epidemilogo CMP 41190