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CARLOS BANDEIRA DE MELLO MONTEIRO (Org.

NA PARALISIA CEREBRAL

Carlos Bandeira de Mello Monteiro (Org.)

2011 So Paulo

Copyright 2011, Carlos Bandeira de Mello Monteiro Direitos Reservados. Proibida a reproduo, mesmo parcial, por qualquer processo, sem autorizao expressa do autor e do editor. Capa: Milena Y. Madeira Reviso: Renata Rodrigues

Ficha catalogrfica
R288 Realidade virtual na paralisia cerebral / Carlos Bandeira de Mello Monteiro. -So Paulo: Pliade, 2011. 220 p. ISBN: 978-85-7651-179-3 1. Paralisia cerebral 2. Realidade virtual I. Monteiro, Carlos Bandeira de Mello CDU 616.8-009.11 004.946

Bibliotecria responsvel: Elenice Y. Madeira CRB 8/5033


Conselho Editorial Pliade Profa. Dra. Beatriz Lage - USP Profa. Dra. Ldia Almeida Barros UNESP Prof. Dr. Dimas A. Knsch Faculdade Csper Lbero Prof. Dr. Erasmo de Almeida Nuzzi - Faculdade Csper Lbero Prof. Dr. Flvio Calazans - UNESP Prof. Dr. Gustavo Afonso Schmidt de Melo - USP Prof. Dr. Lus Barco - USP Prof. Dr. Maurizio Babini - UNESP Prof. Dr. Nelson Papavero - USP Prof. Dr. Ricardo Baptista Madeira - UniFMU Prof. Dr. Roberto Bazanini - USCS

Editora Pliade Rua Apac, 45 - Jabaquara - CEP: 04347-110 - So Paulo/SP info@editorapleiade.com.br - www.editorapleiade.com.br Fones: (11) 2579-9863 2579-9865 5011-9869 Impresso no Brasil

Os captulos deste livro trazem temas relacionados utilizao de realidade virtual como proposta de interveno em diferentes deficincias com nfase na Paralisia Cerebral. Carlos Bandeira de Mello Monteiro

Sumrio
Autor ....................................................................... 11 Colaboradores........................................................ 13 Agradecimentos ..................................................... 21 Apresentao ......................................................... 23

PARTE I
Conceitos .............................................................23

CAPTULO 1
PARALISIA CEREBRAL: breve conceituao ........... 25
Carlos Bandeira de Mello Monteiro; Talita Dias da Silva; Luiz Carlos de Abreu; Marcelo Massa; Emlia Katiane Embiruu de Arajo Leo

CAPTULO 2
DEFICINCIA E PARALISIA CEREBRAL: proposta de correlao terica ............................................... 45
Carlos Bandeira de Mello Monteiro; Talita Dias da Silva; Luiz Carlos de Abreu; Marcelo Massa; Michele Schultz Ramos de Andrade

CAPTULO 3
REALIDADE VIRTUAL E JOGOS ELETRNICOS: uma proposta para deficientes .................................... 65
Ana Grasielle Dionsio Corra; Carlos Bandeira de Mello Monteiro; Talita Dias da Silva; Carolina Daniel de Lima-Alvarez; Irene Karaguilla Fichemann; Eloisa Tudella; Roseli de Deus Lopes

CAPTULO 4
APRENDIZAGEM MOTORA: um elo entre deficincia e realidade virtual................................................. 93
Carlos Bandeira de Mello Monteiro; Camila Torriani-Pasin

PARTE II
Aplicao do conhecimento em pesquisas: Paralisia Cerebral ...............................................109

CAPTULO 5
PARALISIA CEREBRAL E APRENDIZAGEM DE JOGO ELETRNICO (Nintendo Wii) ................................. 111
Carlos Bandeira de Mello Monteiro; Lvia Simonetti Amorim; Mariana Moura; Jaqueline Freitas de Oliveira Neiva; Talita Dias da Silva; Fernanda Moreira Teles; Cassio de Miranda Meira Jnior

CAPTULO 6
APRENDIZAGEM MOTORA EM CRIANAS COM PARALISIA CEREBRAL: tarefa de labirinto no computador. ...................................................... 143
Carlos Bandeira de Mello Monteiro; Cristiane Matsumoto Jakab; Gisele Carla dos Santos Palma; Camila Torriani-Pasin; Cassio de Miranda Meira Junior

PARTE III
Aplicao do conhecimento em pesquisas: Outras possibilidades.....................................................171

CAPTULO 7
Jogo eletrnico como Instrumento de Aprendizagem Motora em Crianas com Sndrome de Down ............................................................. 173
Carlos Bandeira de Mello Monteiro; Nathalia Padoan Reis; Edna Azevedo Guimares; Jaqueline Freitas de Oliveira Neiva; Raquel Agnes Bello Graa; Cinthya Walter; Clia Regina Derwood Mills Costa Carvalho

CAPTULO 8
COMPARAO DE DESEMPENHO DE AMBIENTE REAL PARA VIRTUAL EM DEFICIENTES FSICOS................. 201
Carlos Bandeira de Mello Monteiro; Jaqueline Freitas de Oliveira Neiva; Mariana Moura; Miriele Alvarenga Marcelo; Joana Paula de Barros; Marcelo Massa

Autor
Carlos Bandeira de Mello Monteiro
Graduao em Fisioterapia (1993), graduao em Educao Fsica (1987), mestre em Distrbios do Desenvolvimento pela Universidade Presbiteriana Makenzie (2001) e doutor em Cincias na rea de neurologia pela Universidade de So Paulo (2007). Atualmente professor do curso de Cincias da Atividade Fsica na Escola de Artes, Cincias e Humanidades da Universidade de So Paulo (EACH/USP) na rea de Atividade Fsica e Esporte Adaptados e Comportamento Motor, no conjunto das disciplinas: Programa de Atividade Fsica para Portadores de Deficincias Neurolgicas, Mentais e Motoras e Programa de Esporte Adaptado. Tem experincia na rea de habilitao e reabilitao neuromotora e atividade fsica para deficientes, atua principalmente nos seguintes temas: deficincia fsica, funcionalidade em sndromes genticas, paralisia cerebral, habilidades funcionais, mobilidade, funo motora grossa, independncia fsica e CIF (Classificao Internacional de funcionalidade, incapacidade e sade).

Colaboradores
ANA GRASIELLE DIONSIO CORRA: Possui graduao em Engenharia da Computao pela Universidade Catlica Dom Bosco (2002) e mestrado em Engenharia Eltrica pela Escola Politcnica da Universidade de So Paulo (2005). Atualmente doutoranda em Engenharia Eltrica Poli-USP. Trabalha como pesquisadora no Laboratrio de Sistemas Integrveis da USP desde 2003, onde atua na especialidade de Meios Eletrnicos Interativos (incluindo Computao Grfica, Dispositivos de Interao, Realidade Virtual e Aumentada, Informtica na Educao, Tecnologias Assistivas e Tecnologias para Reabilitao Motora e Cognitiva). Atualmente professora dos cursos de Cincia da Computao e Sistemas de Informao na Universidade Presbiteriana Mackenzie. CAMILA TORRIANI-PASIN: Graduao em Fisioterapia (2000), especializao em Fisioterapia Neurolgica pela UNIFESP - EPM (2001) e, doutora em Cincias - Educao Fsica: Biodinmica do Movimento Humano pela USP (2010). Atualmente docente na Escola de Educao Fsica e Esporte da Universidade de So Paulo - EEFE-USP. pesquisadora na rea de Comportamento Motor (Controle Motor e Aprendizagem Motora) e Reabilitao Neurolgica. Seus interesses de pesquisa incluem fatores que afetam a aprendizagem motora aps leso neurolgica, em especial leso enceflica. CAROLINA DANIEL DE LIMA-ALVAREZ: graduada em Fisioterapia pela Universidade Federal de So Carlos (2005),
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especialista em Interveno em Neuropediatria pela Universidade Federal de So Carlos (2006). Possui mestrado em Fisioterapia com nfase em Neuropediatria pela Universidade Federal de So Carlos (2008) e atualmente aluna de doutorado da Universidade Federal de So Carlos. pesquisadora do NENEM (Ncleo de Estudos em Neuropediatria e Motricidade) da UFSCar. Tem experincia na rea de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, com nfase em fisioterapia neurolgica e neuropediatria, atuando principalmente nos seguintes temas: coordenao viso-ceflica, coordenaes sensrio-motoras, lactentes a termo e pr-termo, anlise cinemtica, paralisia cerebral e interveno precoce. CASSIO DE MIRANDA MEIRA JUNIOR: Graduado (1996), mestre (1999) e doutor (2005) pela Escola de Educao Fsica da Universidade de So Paulo (EEFE-USP). Atualmente livredocente em dedicao exclusiva do Curso de Cincias da Atividade Fsica da Escola de Artes, Cincias e Humanidades da Universidade de So Paulo (EACH-USP). Chefia nessa instituio o Laboratrio de Cincias da Atividade Fsica e Vice-Coordenador do Grupo de Estudos em Capacidades e Habilidades Motoras. Possui experincia nas reas de Aprendizagem Motora, Desenvolvimento Motor, Controle Motor, Pedagogia do Movimento Humano e Metodologia da Pesquisa. CLIA REGINA DERWOOD MILLS COSTA DE CARVALHO: Pedagoga, Psicopedagoga, especialista em Sndrome de Down, consultora Psicopedaggica e Diretora do CEDE Centro da Dinmica de Ensino em So Paulo. CINTHYA WALTER: possui graduao em Licenciatura Plena em Educao Fsica pela Universidade de Pernambuco (2002),
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especializao em Fisiologia do Exerccio pela Universidade Veiga de Almeida (2004) e mestrado em Educao Fsica pela Universidade de So Paulo (2007) onde se tornou aluna de doutorado em 2010. Tem experincia na rea de Comportamento Motor, com nfase em Aprendizagem Motora, atuando principalmente nos seguintes temas: processo adaptativo, estrutura de prtica, liberdade de escolha do aprendiz e timing coincidente. CRISTIANE MATSUMOTO JAKABI: Fisioterapeuta formada pelo Centro Universitrio das Faculdades Metropolitanas Unidas (FMU) em 2008, realizou monitoria em Recursos Teraputicos Manuais e Iniciao Cientfica na rea de neurologia infantil. Tcnica em Esttica Facial e Corporal pela Nova Imagem em 2005, psgraduada em Acupuntura pelo Centro Cientfico Cultural Brasileiro (CBF) em 2011. Atualmente atua em fisioterapia ortopdica, neurolgica, massoterapia, esttica facial e corporal, acupuntura. ELOISA TUDELLA:Possui graduao em Fisioterapia pela Pontifcia Universidade Catlica de Campinas (1977), graduao em Educao Fsica pela Pontifcia Universidade Catlica de Campinas (1976), mestrado em Educao Fsica pela Universidade Gama Filho (1989), doutorado em Psicologia (Psicologia Experimental) pela Universidade de So Paulo (1996) e ps doutorado na Universidade de Salamanca - Espanha (2009). Atualmente professor associado nvel 04 da Universidade Federal de So Carlos e coordenadora do NENEM (Ncleo de Estudos em Neuropediatria e Motricidade). Tem experincia na rea de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, com nfase em Fisioterapia e Terapia Ocupacional, atuando principalmente nos seguintes temas: paralisia cerebral, lactentes, fisioterapia, recm-nascido e interveno precoce.

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EMLIA KATIANE EMBIRUU DE ARAJO LEO: Formada em Medicina pela Universidade Federal da Bahia (1995), Mestre em Medicina pelo Universidade Federal da Bahia, na rea de concentrao em Neurocincias (2003), e Doutora em Neurologia pela Universidade de So Paulo, rea de concentrao em Neurogentica (2009). Atualmente, Professora Auxiliar do Departamento de Cincias da Vida da Universidade do Estado da Bahia, responsvel pelas disciplinas de Neuroanatomia e de Neuropatologia. Neurologista Infantil, atuando, principalmente, nas reas de doenas neurogenticas, ataxias hereditrias, deficincia mental e distrbios do sono na infncia. FERNANDA MOREIRA TELES: Licenciatura Plena em Educao Fsica (1997) e Graduada em Fisioterapia (2005). Especialista em Fisioterapia Peditrica. Mestre pelo departamento de Pediatria da Universidade Federal de So Paulo. Atualmente coordenadora - Sport Club Corinthians Paulista e supervisora de estgio da Universidade Federal de So Paulo. Tem experincia na rea de Fisioterapia com nfase em pediatria. GISELE CARLA DOS SANTOS PALMA: Fisioterapeuta graduada pela Universidade das Faculdades Metropolitanas Unidas em 2008. Especialista em Fisioterapia Neurolgica pela Universidade Gama Filho em 2011. Membro do grupo de estudos em comportamento motor aplicado s doenas neurolgicas (GECOM-NEURO I) na Escola de Educao Fsica e Esporte da Universidade de So Paulo (EEFE-USP). IRENE KARAGUILLA FICHEMANN: Graduada em Cincia da Computao e Matemtica pela Universidade de Tel Aviv, Israel (1983), trabalhou em pesquisa e desenvolvimento na National
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Semiconductores em Israel e nos Estados Unidos. Est no Brasil desde 1987, quando participou da equipe da ITAUCOM. Mestre em Engenharia Eltrica pela Escola Politcnica da USP (2002) com pesquisa na rea de Meios Eletrnicos Interativos Aplicados a Aprendizagem Colaborativa. Doutora em Engenharia Eltrica pela Escola Politcnica da USP (2008) com pesquisa na rea de Ecossistemas Digitais de Aprendizagem. pesquisadora e gerente do Ncleo de Aprendizagem, Trabalho e Entretenimento do Laboratrio de Sistemas Integrveis da POLI-USP. JAQUELINE FREITAS DE OLIVEIRA NEIVA: Graduada em Licenciatura Plena em Educao Fsica (2002), especializao em Fisiologia do Exerccio na UNIFESP (2004) e mestrado em Biodinmica do Movimento Humano pela Escola de Educao Fsica e Esporte - USP (2010). Atualmente educadora na Escola de Artes, Cincias e Humanidades da Universidade de So Paulo (EACH-USP). membro do Grupo de Estudos e Pesquisas em Capacidades e Habilidades Motoras (GEPCHAM). Tambm membro do Laboratrio de Comportamento Motor (LACOM) na Escola de Educao Fsica e Esporte da USP (EEFE-USP). JOANA PAULA DE BARROS: Bacharel em Educao Fisica pela Universidade de So Paulo (2007) e licenciada pela mesma universidade (2009). Atualmente educadora da Escola de Artes, Cincias e Humanidades da Universidade de So Paulo (EACHUSP) e membro do grupo de estudos e pesquisa ECOAR - Estudos em Corpo e Arte - na mesma instituio. LUIZ CARLOS DE ABREU: Possui graduao em Fisioterapia pela Unesp (1992), com stricto sensu realizado na UNIFESP/EPM e estgio sanduche na Harvard School of Public Health no ano
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de 2001. Possui Ps-doutorado em Sade Pblica pela Faculdade de Sade Pblica da USP (2007 a 2010). Atualmente Coordenador de Ps-graduao Lato Sensu em Fisiologia (FMABC e no HCFMUSP). responsvel pelo Laboratrio de Escrita Cientfica na Faculdade de Medicina do ABC, docente das disciplinas de Metodologia da Pesquisa Cientfica, Fisiologia, Biofsica e Fisiopatologia da FMABC nos cursos de graduao da FMABC. bolsista de produtividade cientfica do Instituto ABCD (Inglaterra). Na ps-graduao, orientador de programa de mestrado e doutorado autorizado pela Capes. MARCELO MASSA: Possui Mestrado (1999) e Doutorado (2006) em Educao Fsica pela Universidade de So Paulo na rea de Biodinmica do Movimento Humano. Professor Doutor da Universidade de So Paulo (USP) na Escola de Artes, Cincias e Humanidades (EACH) - Curso de Cincias da Atividade Fsica (CAF). Tem experincia na rea de Educao Fsica e Esporte, com nfase em Esporte de Alto Rendimento. Lder do GEPCHAM (Grupo de Estudo e Pesquisa em Capacidades e Habilidades Motoras- EACH/USP) e Coordenador Administrativo do LABCAF (Laboratrio de Cincias da Atividade Fsica) da EACH-USP. MICHELE SCHULTZ RAMOS DE ANDRADE: possui graduao em Fisioterapia (1997), doutorado em Cincias Morfofuncionais pela Universidade de So Paulo (2005) e psdoutorado em Biologia Molecular pela Universidade Federal de So Paulo (2009). Atualmente Professora na Escola de Artes,Cincias e Humanidades da Universidade de So Paulo. Possui colaborao no laboratrio de Neurocirurgia Funcional da Faculdade de Medicina da USP e no Departamento de Bioqumica da Universidade Federal de So Paulo. Tem experincia nas reas de fisioterapia, neurocincias, anlises comportamentais, teciduais e moleculares.
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ROSELI DE DEUS LOPES: Professora Livre-Docente do Departamento de Engenharia de Sistemas Eletrnicos da Escola Politcnica da Universidade de So Paulo (USP). Possui graduao em Engenheira Eltrica pela Universidade de So Paulo, mestrado e doutorado em Engenharia Eltrica pela Escola Politcnica da USP. Foi Vice-Diretora (2006 a 2008) e Diretora (2008 a 2010) da Estao Cincia da USP.Trabalha como pesquisadora no Laboratrio de Sistemas Integrveis da USP desde 1988, onde atua na especialidade de Meios Eletrnicos Interativos. TALITA DIAS DA SILVA: Fisioterapeuta formada pela FMU. Participante da organizao e implementao de atividade fsica e esporte adaptado na Escola de Artes, Cincias e Humanidades da Universidade da Universidade de So Paulo EACH/USP. membro do Grupo de Estudos e Pesquisas em Capacidades e Habilidades Motoras (GEPCHAM), atua na rea de reabilitao fsica com nfase em fisioterapia neurolgica aplicada peditrica. Abaixo o nome das alunas do curso de Cincias da Atividade Fsica da Escola de Artes Cincias e Humanidades da Universidade de So Paulo que participaram das pesquisas. EDNA AZEVEDO GUIMARES. LVIA SIMONETTI AMORIM MARIANA MOURA MIRIELE ALVARENGA MARCELO NATHALIA PADOAN REIS RAQUEL AGNES BELLO GRAA

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Agradecimentos
Grupo de Estudo e Pesquisa em Capacidades e Habilidades Motoras (GEPCHAM) da Escola de Artes, Cincias e Humanidades da Universidade de So Paulo (EACH/USP). Laboratrio de Comportamento Motor LACOM da Escola de Educao Fsica e Esporte (EEFE/USP). Este projeto teve o apoio por meio de financiamento pelo Ministrio do Esporte, por intermdio da Secretaria Nacional de Desenvolvimento do Esporte e Lazer (SNDEL)-Rede CEDES. Escola CEDE Centro da Dinmica de Ensino, em So Paulo. Agradecimento especial aos familiares, crianas e outros participantes dos projetos de pesquisa realizados.

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Apresentao
Atualmente percebe-se um crescente interesse de equipes multidisciplinares em utilizar a modernidade da realidade virtual para propiciar benefcios a crianas com Paralisia Cerebral, assim como outros tipos de deficincias. No entanto, verifica-se que o uso desta tecnologia est em um estgio inicial considerando-se as pesquisas e as possveis aplicabilidades prticas. Mesmo assim, comum encontrar propostas de cursos informativos sobre como utilizar a realidade virtual em benefcios de diferentes deficincias, assim como verifica-se que profissionais e instituies organizam salas para viabilizar a adaptao de tecnologia que permita a utilizao de consoles de jogos eletrnicos como um diferencial no programa de interveno com deficientes, principalmente fsicos e intelectuais. Com certeza o estmulo gerado pela existncia de diferentes jogos eletrnicos que utilizam realidade virtual direcionam a populao e profissionais da sade a procurarem solues diferenciadas e com base nas possibilidades que a computao oferece. Esta facilidade crescente de acesso e contato direto com avanos tecnolgicos, principalmente por meio de jogos eletrnicos, e sua utilizao na melhora funcional de deficientes, provavelmente uma tendncia que ir aumentar nos prximos anos. Devido s questes existentes e perspectivas positivas sobre o assunto, verificou-se a importncia em desenvolver um livro que tivesse como principal objetivo esclarecer algumas questes que envolvem o uso da realidade virtual, assim como propor reas de pesquisa e intervenes a serem desenvolvidas e utilizadas com diferentes deficientes por meio da utilizao da realidade virtual. Como a proposta inicial foi a utilizao da realidade
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virtual na Paralisia Cerebral, optou-se em iniciar este livro com um captulo definindo a Paralisia Cerebral. O segundo captulo apresenta terminologias e definies de realidade virtual e a introduo de jogos virtuais como possibilidade de pesquisas e intervenes com deficientes. O terceiro captulo define deficincia e apresenta terminologia sugerida pela Classificao internacional de funcionalidade incapacidade e sade. O quarto captulo define aprendizagem motora e os estgios necessrios para que se consiga desempenhar uma determinada tarefa com eficcia. Aps esses captulos o livro apresentada trs captulos com resultados de pesquisas realizadas por meio da realidade virtual com a utilizao do console eletrnico Wii da Nintendo, sendo o Captulo cinco sobre Paralisia Cerebral, o captulo seis sobre Sndrome de Down e o captulo sete com desempenho em tarefa motora de realidade virtual em praticantes de tnis de mesa adaptado. Na perspectiva de incentivar o desenvolvimento de conhecimentos sobre a utilizao de realidade virtual na interveno de diferentes deficientes, espera-se que o presente livro represente uma contribuio para os estudos acerca das temticas discutidas, considerando e respeitando que se trata de um campo vasto para investigaes, debates e propostas de interveno prtica. Prof. Dr. Carlos Bandeira de Mello Monteiro

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Conceitos

PARTE I

CAPTULO 1

PARALISIA CEREBRAL
breve conceituao

Carlos Bandeira de Mello Monteiro Talita Dias da Silva Luiz Carlos de Abreu Marcelo Massa Emlia Katiane Embiruu de Arajo Leo

1. HISTRICO
Segundo o National Institute of Neurological Disorder and Stroke (NINDS, 2010)1, parece consenso que, aproximadamente na dcada de 1860, o cirurgio Ingls chamado William John Little escreveu as primeiras descries de uma desordem mdica intrigante que atinge crianas nos primeiros anos de vida, causando espasticidade nos membros inferiores e, em menor grau, em membros superiores. Essas crianas tinham dificuldade para agarrar objetos, engatinhar e andar. Observou-se, na poca, que muitas dessas crianas nasciam aps um parto prematuro ou complicado, e sugeriu-se, como provvel causa, que a falta de oxignio durante o parto prejudicava tecidos sensveis do crebro responsveis pelo controle dos movimentos. Esta entidade foi denominada doena de Little, por vrios anos1-3. O termo Paralisia Cerebral foi empregado pela primeira vez em 1897 por um neurologista austraco, Sigmund Freud, aps analisar os trabalhos de Little4. Freud questionava se as anormalidades do processo do nascimento eram fatores etiolgicos ou consequncias de causas pr-natais. Alm disso, ele afirmava que: as crianas com Paralisia Cerebral habitualmente tinham tambm deficincia intelectual, distrbio visual e convulses1,3.

2. DEFINIO

Desde sua popularizao o termo Paralisia Cerebral utilizado por diferentes autores de vrias nacionalidades; no entanto, muito se discute sobre uma interpretao errnea que o nome pode causar. Com a conotao de Paralisia Cerebral encontramos quadros clnicos os mais heterogneos e com etiopatogenias mltiplas, porm nem sempre estaremos frente a uma paralisia in sensu strictu, ou ela simplesmente no existe ou nem sempre de origem cerebral3.
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Carlos Bandeira de Mello Monteiro

Apesar da contradio causada pelas palavras Paralisia e Cerebral, sob esta denominao surgiram livros, atitudes e escolas reabilitacionistas, justificando, desta forma, a utilizao clssica do termo Paralisia Cerebral3,5,6. Schwartzman (1993)6 cita que, levando em conta o uso extenso e universal do termo Paralisia Cerebral, at mesmo como ttulo de peridicos importantes, e o reconhecimento por associaes e congressos no mundo inteiro, o melhor seria continuar a utiliz-lo, sempre, porm, respeitando-se as condies impostas pelas definies mais atuais. Algumas definies foram propostas para Paralisia Cerebral2,3,7 mas atualmente importante citar o trabalho de Bax et al., (2005)4 que publicaram artigo com ampla discusso sobre a definio e classificao da Paralisia Cerebral. Posteriormente, foi revisto por Rosenbaum et al., (2007)5, os quais apresentaram a seguinte definio: Paralisia Cerebral um grupo de desordem permanente do desenvolvimento da postura e movimento, causando limitao em atividades, que so atribudas a um distrbio no progressivo que ocorre no desenvolvimento enceflico fetal ou na infncia. A desordem motora na Paralisia Cerebral frequentemente acompanhada por distrbios de sensao, percepo, cognio, comunicao e comportamental, por epilepsia e por problemas musculoesquelticos secundrios.

Incidncia, em termos tcnicos de medicina, o nmero de casos de doenas que comearam ou de pessoas que adoeceram durante um perodo dado, em uma populao; frequncia dos casos novos8. Prevalncia o nmero de casos de doenas ou de doentes (...), em uma populao dada, sem distino entre os casos novos e os casos antigos8. Assim, dados da incidncia de PC variam conforme
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3. INCIDNCIA E PREVALNCIA

Realidade Virtual na Paralisia Cerebral

os estudos e os perodos nos quais foram coletados9. Existe uma dificuldade muito grande em se determinar a incidncia e a prevalncia da Paralisia Cerebral. Dois fatores so os principais responsveis pela falta de dados: Dificuldades em se estabelecer critrios diagnsticos uniformes. Por no ser molstia de notificao compulsria3. Apesar de todas as dificuldades, obter informaes sobre a incidncia auxilia tanto no trabalho da preveno quanto na melhor programao do atendimento educacional e teraputico da criana com PC. O conhecimento da prevalncia da PC importante para: Avaliar a real extenso do problema, modificar os padres epidemiolgicos, obter dados para planejar estratgias de atendimento desta populao6. importante lembrar que o desenvolvimento do pas tem uma influncia muito grande no atendimento mdico oferecido populao, particularmente gestante e ao beb. No h dvidas de que a incidncia em pases do terceiro mundo muito maior, principalmente por falta de preveno e, especialmente, no perodo perinatal9. Estatsticas de pases em desenvolvimento, quando existem, so muito contrastantes com as de pases desenvolvidos. Alguns dados demonstram que a falta de cuidados bsicos com a gestante no perodo pr-natal e o inadequado servio de sade se tornam os principais fatores causadores de Paralisia Cerebral em pases em desenvolvimento10. Considerando a incidncia, verifica-se que, em algumas regies do ocidente, a incidncia de PC permanece estvel, entre 1,5 e 2,5 por 1000 nascidos vivos9,11,12. Em outros pases, observouse leve aumento na prevalncia de PC variando de valores <
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Carlos Bandeira de Mello Monteiro

2,0/1000 nascidos vivos em 1970 para > 2,0/1000 nascidos vivos nos anos 9013. Nos EUA houve aumento de 20% na prevalncia, variou de 1,9 para 2,3/1000 nascidos vivos, entre 1960 e 198611,14. Himmelmann et al. (2005)12 publicaram resultados de um extenso trabalho na Sucia realizado entre 1995 e 1998 com dados de 2 por 1000 crianas nascidas vivas com PC; MacDonald et al. (2000)11 realizaram um trabalho de incidncia e prevalncia de desordens neurolgicas na Inglaterra e consideram a Paralisia Cerebral uma alterao neurolgica com frequncia intermediria obtiveram dados de 1,8/1000 nascidos vivos. Mas, como curiosidade, trabalhos citados por Diament e Cypel (2005)3 demonstram que, na dcada de 50, na Inglaterra e pases escandinavos, observaram-se variaes de 1,5 a 5,9 casos de PC por 1.000 nascidos vivos. A diminuio da incidncia na dcada de 60 aparentemente resultou de uma melhora nos cuidados neonatais. Em pesquisas, nos E.U.A (1985), verificou-se que a prevalncia de PC variou conforme o peso de nascimento, ou seja, quando o peso aps o nascimento foi abaixo de 2.500g, a incidncia foi muito maior, sendo que o menor risco ocorreu com peso de nascimento entre 4.000 e 4.500g3. A prevalncia de PC foi menor entre mulheres de 25 a 34 anos de idade (prevalncia de 0,92/1000) e maior entre crianas de mes com 40 anos ou mais (prevalncia de 6,9/1000)3. O aumento que se observa recentemente se deve provavelmente s possibilidades de sobrevivncia de recm-nascidos de baixo peso < 1000g9. Com a evoluo dos cuidados intensivos perinatais, acreditava-se que a incidncia poderia diminuir, mas a sobrevivncia de recm-nascidos com muito baixo peso manteve a incidncia geral, visto que nos nascidos abaixo de 1000g a possibilidade de um distrbio neurolgico chega a 50% tanto na rea motora quanto na mental. A taxa de incidncia de PC entre
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Realidade Virtual na Paralisia Cerebral

prematuros pesando abaixo de 1.500g de 25 a 31 vezes maior do que entre nascidos a termo15. Considerando-se o tema de perodo gestacional e Paralisia Cerebral, Bax et al. (2005)4 realizaram recente trabalho com 431 crianas de diferentes pases europeus e verificaram que mais da metade das crianas com Paralisia Cerebral (n=235 [54,5%]) nasceram a termo. Sendo que, 10,9% tiveram um muito baixo perodo gestacional (< 28 semanas), 16% nasceram 28 e 31 semanas, e 18,3% nasceram entre 32 e 36 semanas de gestao. Os nmeros considerados de muito baixa idade gestacional so to pequenos que qualquer variao no afeta drasticamente o nmero total de crianas com PC. Dentre as crianas estudadas, 19,1% eram pequenos para a idade gestacional (peso nascimento < percentil 10), com taxas semelhantes ocorrendo em todas as idades gestacionais. Contudo, verificaram que o nmero real de crianas que nasceram pequenas para a idade gestacional tem uma correlao com danos cerebrais.

4. CLASSIFICAO

Atualmente, existem diferentes classificaes utilizadas no estudo da PC, que variam conforme a bibliografia consultada e demonstram controvrsia entre os autores. Esta falta de concordncia decorre, dentre outras causas, da utilizao de certas denominaes sem obedincia a uma conceituao uniforme. A seguir sero apresentadas e definidas as formas de classificao da PC mais utilizadas por vrios artigos e livros didticos, que discutem o tema1,15,16. Esta classificao se baseia no tipo e localizao da alterao motora, podendo ser; Espstica, Discintica, Ataxica, Hipotnica e Mista.

4.1. Espstica

A espasticidade ou hipertonia elstica, ou seja, aumento do


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tnus muscular decorrente da leso no Sistema Nervoso Central, a principal caracterstica deste tipo de PC17. Tnus ou tonicidade o estado particular de tenso permanente e involuntrio dos tecidos vivos, e especialmente do tecido muscular sob a dependncia do sistema nervoso central e perifrico8, sendo que o tnus muscular avaliado, durante o exame clnico, ao realizar a movimentao passiva do membro18-21. Nos casos de espasticidade, quando realizada a movimentao passiva de extenso e flexo do membro, observa-se uma resistncia de grupos musculares no incio do movimento que cede aps algum esforo20,17. A forma espstica de paralisia cerebral a mais frequente de todas, correspondendo 72 a 91% dos casos de PC13. As paralisias cerebrais espsticas podem ser subdivididas em hemiparticas, diparticas e quadriparticas, a depender da localizao ou parte do corpo comprometida.

A paralisia cerebral espstica quadripartica caracterstica de 9 a 43% dos casos de PC13,15, sendo a forma mais grave, caracterizada por comprometimento dos quatro membros e leso enceflica bilateral, extensa, simtrica ou no. Os fatores etiolgicos frequentemente associados so os relacionados a comprometimento sistmico, como intercorrncia no perodo perinatal, sofrimento fetal, e malformaes bilaterais do sistema nervoso central, envolvendo reas corticais e/ou subcorticais, como as que ocorrem nas infeces congnitas. Numa fase precoce, nos primeiros meses logo aps o nascimento ou insulto cerebral, as crianas apresentam diminuio do tnus muscular e da movimentao espontnea; com o decorrer do tempo, observa-se aumento importante do tnus e a fraqueza muscular torna-se mais ntida. Pode haver persistncia da hipotonia axial, ou seja, do tronco e, a microcefalia comum. Nesta forma
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4.1.1. Quadriparticas

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de PC, a postura caracterstica descrita como: nos membros superiores, flexo dos cotovelos e punhos, pronao dos antebraos, desvio ulnar, punhos cerrados, polegares aduzidos; e membros inferiores em extenso, aduo, rotao medial, flexo plantar, ps equinovaros, retraes fibrotendneas e dificuldade em manter o controle cervical e do tronco9. Os pacientes com este quadro apresentam maior comprometimento motor, principalmente por apresentarem os quatro membros afetados, o que impossibilita movimentos funcionais. Por esse motivo, so indivduos totalmente dependentes nas atividades da vida diria, seja para vestir, alimentar-se, hbitos de higiene, etc., e sempre necessitaro de cuidados especiais e, principalmente, dedicao integral. Mesmo com a reabilitao, conseguem, quando o fazem, permanecer sentados com apoio e bastantes facilitadores para manterem uma posio adequada na cadeira de rodas, em p ou na cama. No conseguem manipular objetos ou se alimentar sozinhos. A marcha, mesmo com apoio e uso de rteses muito difcil de ser alcanada16,22.

A PC espstica dipartica, considerada a forma mais comum entre os prematuros, tem a prevalncia variando entre 10 a 45% dos casos13,15, sendo caracterizada por espasticidade predominante em membros inferiores. Frequentemente os membros superiores esto acometidos, em intensidade variada, mas sempre mais leve do que os inferiores. Segundo Aicardi e Bax (1992)9, aproximadamente de 5 a 10% dos nascidos com peso inferior a 1.500g desenvolvero diparesia23. Nos primeiros meses de vida as crianas parecem normais, mas chama ateno a movimentao espontnea diminuda das pernas durante o banho ou nas trocas. Evoluem com atraso no rolar na cama, na aquisio da posio sentada e do engatinhar. O apoio plantar
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4.1.2. dipartica

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deficiente; tendem a cruzar as pernas em extenso como uma tesoura, e no realizam a troca dos passos. Como os membros superiores so discretamente afetados, a maioria das crianas consegue manipular bem os objetos, apresentando alguma dificuldade ao executar atividade que necessite de coordenao mais fina. As alteraes clnicas so mais evidentes no final do segundo semestre de vida. O atraso na aquisio da marcha independente, raramente atingida antes dos 24 meses, o sinal preponderante. Nos casos no tratados precocemente, a espasticidade favorece a retrao dos msculos adutores da coxa, a tendncia a deambular nas pontas dos ps (ps equinos).

A forma hemipartica de PC espstica tem uma prevalncia de aproximadamente 21 a 40% dos casos de PC, caracterizada por comprometimento motor em um dimdio corporal (um lado do corpo). As etiologias pr-natais so responsveis por aproximadamente 75% dos casos de PC hemiplgica. Doenas maternas que cursam com comprometimento da circulao arterial, como hemorragias, pr-eclmpsia, traumas perinatais e anxia, so os principais fatores de risco. Ocluses arteriais pr-natais tm sido encontradas, e no rara a presena de cistos porenceflicos6,9,16. O diagnstico no primeiro semestre de vida raro, e o sinal marcante a assimetria de tnus muscular e da movimentao espontnea, percebida, principalmente, nos membros superiores. O uso preferencial de uma das mos, enquanto a outra tende a permanecer fechada, numa idade precoce muito sugestivo9,22. A criana tende a rolar na cama e se levantar sempre pelo mesmo lado. Evolui com atraso nas aquisies dos marcos do desenvolvimento neuropsicomotor e sinais de espasticidade com fraqueza muscular em um lado do corpo. Este tipo de PC
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4.1.3. HEmipartica

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frequentemente associado, tambm, a fatores de risco ps-natais, como: traumatismo crnio enceflicos e acidentes vasculares cerebrais localizados, ou infeces do sistema nervoso central. Nestes casos, as alteraes deficitrias so mais rapidamente percebidas, aps o insulto, e o quadro clnico mais evidente9. Os movimentos associados esto presentes e persistem indefinidamente, e podem ser definidos como contraes coordenadas e involuntrias aparecendo em um grupo de msculos por ocasio de movimentos voluntrios ou reflexos de um outro grupo muscular8.

Existe divergncias a respeito da denominao utilizada para definir este grupo especfico de paralisia cerebral. Na referncia bibliogrfica sobre o tema utiliza-se outros termos como sinnimos: atetide, coreoatetide, distnico ou extrapiramidal. No entanto, optou-se por discintica, cuja terminologia da palavra refere-se a distrbio cintico, de movimento24,25. O diagnstico de paralasia discintica baseado na presena de movimentos involuntrios, que se sobrepem aos atos motores voluntrios, e posturas anormais secundrias a incoordenao motora automtica e alterao na regulao do tnus muscular, decorrente da ativao simultnea das musculaturas agonista e antagonista16,25. Na maioria das crianas com paralisia discintica, os movimentos voluntrios s so percebidos no final do primeiro ano de vida. Inicialmente apresentam hipotonia, com aumento progressivo do tnus, percebida pela resistncia movimentao passiva intercalada por curtos relaxamentos, mais facilmente percebido em extremidades e ao realizar uma movimentao mais suave, menos abrupta. A incidncia desta forma de paralisia cerebral
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4.2. discintica

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de 8 a 15% dos casos13,16. Os fatores perinatais tm papel importante na etiologia da PC discintica, principalmente a encefalopatia bilirrubnica (kernicterus)22 e a encefalopatia hipxico-isqumica grave (status marmoratum), ambas com comprometimento importante dos ncleos da base. Este grupo de paralisia cerebral pode ser dividido em duas formas, a depender do movimento involuntrio predominante: coreoatetsica (ou hipercintica) e distnica6,9.

Esta forma a mais frequentemente associada aos kernicterus, e caracteriza-se por movimentos coreicos e atetsicos, que tendem a ocorrer associados; desaparecem durante o sono e so exacerbados por fatores emocionais. As crianas conseguem ter boa amplitude articular, mas no graduam os atos motores. Quando realizam um ato motor voluntrio, os movimentos se apresentam descoordenados e com dificuldade para manter a direo especfica9. Os movimentos involuntrios apresentam distribuio simtrica e difusa no corpo, acometendo membros, assim como a face, evidenciada pela presena de caretas. Os movimentos coreicos predominam nas musculaturas proximais, a atetose nas distais e face. Observa-se dificuldade na articulao da fala, disartria, e variao na fluncia e entonao3,16. Nesta forma, as funes cognitivas so relativamente preservadas, apesar da confirmao por testes neuropsicolgicos ser difcil, pois os resultados sofrem interferncia das alteraes motora e da fala. comum a associao com surdez neurossensorial bilateral de origem central (leso no ncleo do nervo vestbulo coclear no tronco enceflico) ou perifrica (leso no trajeto do nervo vestbulo coclear), quando a etiologia subjacente for a encefalopatia bilirrubnica3,16.

4.2.1. Forma corEoatEtsica (HipErcintica)

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Esta forma de PC discintica menos frequente do que a coreoatetsica e tem como principal etiopatogenia subjacente a encefalopatia hipxico isqumica grave. O diagnstico diferencial com as paralisias espsticas difcil. Nos primeiros 6 meses de vida, o beb, geralmente hipotnico, e o quadro clnico s estar bem estabelecido por volta do segundo ano de vida16,22. A desordem motora predominante caracterizada por sbito aumento generalizado e anormal do tnus muscular, especialmente dos extensores do tronco, induzidos por estmulo emocional, mudanas de postura ou atos motores voluntrios. Os pacientes tendem a assumir posturas bizarras, com o mesmo padro estereotipado, devido contrao sustentada que envolve o tronco e membros. A distonia tende a desaparecer com repouso. Em casos graves, estas posturas causam dor e desconforto importante aos pacientes, alm de deformidades sseas, como escoliose9.

4.2.2. Forma distnica

A PC atxica menos frequente do que as outras e, como o prprio nome refere, a caracterstica clnica predominante a ataxia, decorrente de alteraes cerebelares25,26. Nos primeiros meses de vida, o lactente pode apresentar hipotonia, evolui com atraso nas aquisies motoras, principalmente em relao mudana de decbito. A ataxia percebida como instabilidade e movimentos oscilatrios da cabea e do tronco ser mais evidente quando a criana comea a se sentar. A dismetria, tremor de inteno, dificuldade em alcanar o objeto e a incoordenao motora so identificadas ainda no primeiro ano de vida. A marcha independente difcil de ser alcanada, ocorre geralmente por volta dos 4 anos e caracterizada por alargamento da base de sustentao, instabilidade e dificuldade em conseguir
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4.3. atxica

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andar em linha reta, a chamada marcha atxica. Quedas frequentes so comuns neste grupo. A fala escandida, tpica, explosiva, depois lenta, fragmentada e disrtrica16,25,26. Ao exame clnico, alm das alteraes cerebelares caractersticas, observa-se hipotonia, reflexos neuromusculares diminudos e fora muscular inadequada. A escrita e a motricidade fina so muito prejudicadas. Movimentos rpidos, rtmicos, repetitivos dos olhos (Nistagmo), percebido principalmente na fixao ocular, podem ser sinal bem sugestivo de PC atxico. A forma atxica corresponde a 4-13% dos casos de PC. Alteraes cognitivas e comportamentais podem estar presentes, mas so mais leves. Algumas crianas cursam com crises epilpticas13,16.

Esta forma rara, correspondendo a 1% dos casos de PC, e alguns pesquisadores no a reconhecem, ou consideram como uma caracterstica transitria, antes do incio da espasticidade. A caracterstica marcante a persistncia da hipotonia ao longo do tempo, o que promove um atraso importante no desenvolvimento motor, dificultando a manuteno da postura e, raramente, a criana consegue deambular16. Nesta forma de PC, a fisiopatologia no bem conhecida, os exames de neuroimagem27,28,29 do encfalo muitas vezes so normais e a etiologia difcil de ser estabelecida. Acredita-se que a encefalopatia hipxico- isqumica tenha um papel importante16.

4.4. Hipotnica

Forma pouco frequente, responsvel por 10 a 15% dos casos de PC, mas tambm, no reconhecida por alguns autores. caracterizada por manifestaes clnicas sugestivas de duas ou mais das outras formas de apresentao de PC, embora a semiologia seja complicada pela superposio das manifestaes que se confundem.
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4.5. mista

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As combinaes mais frequentes so: atetose com tetraplegia ou ataxia ou hipotonia, e tetraplegia com distonia3,16.

O diagnstico de paralisia cerebral baseia-se numa histria clnica bem minuciosa da gestao, do perodo perinatal e dos primeiros anos de vida, questionando sobre os possveis fatores de risco no trs perodos; detalhamento do desenvolvimento neuropsicomotor; histria familiar, consanguinidade entre os genitores e casos semelhantes ou com o mesmo diagnstico na famlia; e um exame neurolgico cuidadoso da criana. Quando suspeitamos de um caso de PC, devemos ter em mente duas caractersticas imprescindveis para o diagnstico: comprometimento motor e a no progresso das manifestaes clnicas. Nos primeiros meses de vida (< 6 meses), as manifestaes clnicas, exceto nos casos graves, so leves e dificultam o diagnstico de PC. No entanto, algumas caractersticas so muito sugestivas e devem ser observadas com ateno. Lactentes com sinais de alerta devem ser acompanhados regularmente, com intervalos menores, visando ao diagnstico e tratamento precoces14,16. O diagnstico de PC neuroclnico, mas os exames de neuroimagem so importantes na identificao das leses e para excluir outras doenas semelhantes, que cursam com alteraes motoras. No entanto, estes exames mostram anormalidades em 70 a 90% das crianas com PC. Resultados normais no afastam o diagnstico. Algumas alteraes devem ser consideradas: Alteraes cognitivas: uma grande proporo de crianas com PC cursam com algum tipo de comprometimento cognitivo. A deficincia intelectual est presente entre 23 a 44% dos casos de PC, mais frequente e grave entre os quadriparticos, e pouco observada entre os diparticos e hemiparticos. Os fatores associados
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5. DIAGNSTICO

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gravidade so: presena de epilepsia e anormalidades corticais na neuroimagem. Alteraes comportamentais (25%) e transtorno do dficit de ateno e hiperatividade so mais comuns entre os casos de PC do que nas crianas sem qualquer alterao 13,14,30 Epilepsia: a epilepsia ocorre em quase 40% dos casos de PC; destes, 70% tm incio das crises no primeiro ano de vida. mais frequente entre os hemiparticos e quadriparticos, sendo que entre os primeiros h predomnio de crises focais (83%)13,14,30. Anormalidades oftalmolgicas: esto presentes em 62% das crianas com PC, principalmente entre os prematuros. Os recmnascidos com < 32 semanas de idade gestacional tm o maior risco de desenvolverem retinopatia da prematuridade, cegueira cortical (leso do cortex occipital) e estrabismo, este levando perda da viso monocular permanente (ambliopia). Alm destas alteraes, podem cursar com miopia e glaucoma13,14. Deficincia auditiva: a surdez atinge aproximadamente 25% dos casos de PC, mais frequente entre os PC discinticos. Os fatores de risco mais frequentemente associados so: rubola congnita, kernicterus e meningoencefalites ps natais. mandatrio triagem auditiva com audiometria comportamental, potencial evocado auditivo de tronco cerebral (BERA) ou emisses otoacsticas evocadas em todos neonatos aps a alta hospitalar13,14,30. Disfunes urogenitais e intestinais: a incontinncia urinria primria est presente em aproximadamente 23% dos casos de PC, associada principalmente, a maior comprometimento motor e intelectual. A obstipao tambm frequente neste grupo; deve-se menor ingesta de gua e maior restrio fsica13,14. Distrbios do sono: os distrbios relacionados ao ciclo sono e viglia, caracterizados por sono fragmentado e despertares noturnos so frequentes, principalmente entre os pacientes com deficincia visual, ocorrendo em 50% dos casos14.
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. NINDS - National Institute of Neurological Disorder [Internet]. Healthtouch: NINDS; Sep. 2010. Disponvel em: http:// www. healthtouch.com. 2. Little club: Little club clinics in developmental medicine 2 - Child neurology and cerebral palsy: a report of an international study group. London: William Heinemann Medical Books; 1960. 3. Diament A, Cypel S. Neurologia infantil. 4 ed. So Paulo: Atheneu; 2005. 4. Bax M, Goldstein M, Rosenbaum P, Leviton A, Paneth N. Proposed definition and classification of cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology. 2005; 47:571-576. 5. Rosenbaum P, Paneth N, Leviton A, Goldstein M, Bax M. A report: the definition and classification of cerebral palsy. Dev Med Child Neurol Suppl. 2007; 109:8-14. 6. Schwartzman JS. Paralisia cerebral: temas sobre desenvolvimento. So Paulo, Memnon. 1993; 13(3):4-19. 7. American Academy for Cerebral Palsy and Developmental Medicine [Internet]. AACPDM; c2011. Disponvel em: http:// www.aacpdm.org. 8. Garnier M, Delamare V. Dicionrio de termos tcnicos de medicina. 20 ed. So Paulo: Organizao Andrei; 1984. 9. Aicardi J, Bax M. Cerebral palsy. In: Aicardi J. Diseases of the nervous system in childhood: clinic in developmental medicine. London: Mac Keith Press; 1992. p. 330-374. 10. Olney SJ, Wright MJ. Physical therapy for children. London: W. B. Saunders Company; 1994. 11. MacDonald BK, Cockerell OC, Sander JWAS, Shorvon SD. The incidence and lifetime prevalence of neurological disorders in a prospective community-based study in the UK. Brain. 2000; 123(4):665-676. 12. Himmelmann K, Hagberg G, Beckung E, Hagberg B, Uvebrant P. The changing panorama of cerebral palsy in Sweden IX:
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prevalence and origin in the birth-year period 1995-1998. Acta Paediatr. 2005; 94(3):287-294. 13. Odding E, Roebroeck ME, Stam HJ. The epidemiology of cerebral palsy: incidence, impairments and risk factors. Disabil Rehabil. 2006; 28:183-191. 14. Jan MMS. Cerebral palsy: comprehensive review and update. Ann Saudi Med. 2010; 26:123-132. 15. Piovesana AMSG. Paralisia Cerebral: contribuio do estudo por imagem. In: Souza AMC, FERRARETTO I. Paralisia Cerebral: aspectos prticos. So Paulo: Memnon; 1998. p. 8-32. 16. Fonseca LF, Pianetti G, Xavier CC. Compndio de neurologia infantil. Rio de janeiro, Guanabara Koogan; 2002. 17. Casalis MEP. Espasticidade: cinesioterapia medicamentosa. Reabilitar. 1999; 4:11-15. e terapia

18. Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM. Fundamentos da neurocincia e do comportamento. Rio de Janeiro: PrenticeHall; 1997. 19. Machado A. Neuroanatomia funcional. 2 ed. So Paulo: Atheneu; 2000. 20. Guyton A, Hall J. Tratado de fisiologia mdica. 11 ed. Rio de Janeiro: Guanabara/Koogan; 2006. 21. Lundy-Ekman L. Neurocincia: fundamentos para a reabilitao. 3 ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2008. 22. Rosemberg S. Neuropediatria. So Paulo: Sarvier; 1995. 23. Argyropoulou M. Brain lesions in preterm infants: initial diagnosis and follow-up. Pediatr Radiol. 2010; 40:811-8. 24. Dorland. Dicionrio mdico ilustrado. 28 ed. So Paulo: Manole; 1999. 25. Campbell WW. De Jong: o exame neurolgico. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara/Koogan; 2007. 26. Embiruu EK, Martyn ML, Schlesinger D, Kok F. Autosomal recessive ataxias: 20 types, and counting. Arq Neuropsiquiatr.
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2009; 67:1147-1156. 27. Bax M, Tydeman C, Flodmark O. European cerebral palsy study clinical and MRI correlates of cerebral palsy: the European cerebral palsy study. JAMA. 2006; 296(13):1602-1608. 28. Wilkinson D. MRI and withdrawal of life support from newborn infants with hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatrics. 2010; 126(2):451-458. 29. Hoon AH. Neuroimaging in cerebral palsy: patterns of brain dysgenesis and injury. J Child Neurol. 2005; 12:936-939. 30. Shevell M, Dagenais L, Hall N. Comorbidities in cerebral palsy and their relationship to neurologic subtype and GMFCS level. Neurology. 2009; 72: 2090-2096.

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CAPTULO 2

DEFICINCIA E PARALISIA CEREBRAL:


proposta de correlao terica

Carlos Bandeira de Mello Monteiro Talita Dias da Silva Luiz Carlos de Abreu Marcelo Massa Michele Schultz Ramos de Andrade

Para muitos, quando se pensa em movimentos corporais, logo vem mente a figura de indivduos altamente habilidosos realizando atividades motoras de forma excepcional como profissionais da dana e do esporte1. Andar, chutar uma bola, escrever uma carta, digitar um texto, tocar piano, dirigir um carro. A lista de atividades motoras que realizamos no dia a dia imensa, algumas triviais, outras nem tanto. De fato, a qualidade de nossa vida passa pela capacidade de aprender a realizar movimentos orientados a determinados fins e de adapt-los a modificaes situacionais e ambientais2. Devemos enfatizar que a grande maioria da populao capaz de executar inmeros movimentos com relativa competncia, como as atividades do cotidiano, sendo vrias dessas adquiridas com pouca ou nenhuma instruo formal1. Os movimentos utilizados em jogos eletrnicos no apresentam muitas diferenas daqueles do cotidiano. Nos jogos temse como meta um bom desempenho segundo as propostas do jogo escolhido e considera-se as dificuldades inerentes de cada tarefa por meio das etapas do jogo ou o desafio em vencer um adversrio. Da mesma forma, os movimentos utilizados para a execuo de tarefas cotidianas, levam o indivduo a buscar uma meta, aqui definida como uma ao. Verifica-se que indivduos sem qualquer tipo de alterao fsica apresentam capacidades para diferentes atividades e adequado desempenho na participao de tarefas do dia a dia, sem apresentar limitao ou restrio. No entanto, quando surge um indivduo com Paralisia Cerebral para participar de um jogo eletrnico ou alguma tarefa funcional, as atitudes dos participantes acabam sendo diferentes, provavelmente por se perceber que se est diante do desconhecido. Existe uma mudana de conceitos quando se tem contato com uma pessoa que apresenta alguma deficincia. Isso
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1. INTRODUO

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fica bastante evidente na busca que diferentes profissionais tm por trabalhos e estudos voltados para o entendimento dos mecanismos que explicam o comportamento motor do indivduo com deficincia e seus possveis recursos para se adaptar ao ambiente3. Devido s alteraes na postura e movimento que o indivduo com Paralisia Cerebral apresenta, ele ir expor algumas deficincias que tero uma influncia direta nas suas tarefas do dia a dia. Este captulo tem o objetivo de apresentar e definir a palavra deficincia, assim como a taxonomia utilizada mundialmente para se referir ao indivduo com deficincia.

O Censo Demogrfico de 2000 informa que 24,5 milhes de brasileiros apresentam alguma deficincia, o correspondente a 14,5% da populao. Esse percentual bastante superior ao encontrado nos levantamentos anteriores que eram em torno de 2%. Isto no ocorre pelo aumento na incidncia de deficincias, mas pela mudana dos instrumentos de coleta de dados, por fora das ltimas recomendaes da Organizao Mundial da Sade (OMS) de incorporar ao universo das pessoas com deficincia aqueles com alguma ou grande dificuldade de andar, ouvir ou enxergar. Tal mudana permite realizar um diagnstico diferenciado de acordo com o grau de deficincia. Entretanto, o aumento considervel do nmero de pessoas com deficincia no se deve exclusivamente s mudanas metodolgicas incorporadas no ltimo censo, mas tambm ao envelhecimento da populao brasileira, visto que no Brasil atualmente h maior nmero de idosos do que h uma dcada e sabendo-se que o envelhecimento vem acompanhado de algumas limitaes nas capacidades fsicas e, s vezes, mentais. Medeiros e Diniz (2004)4 citam que o debate sobre deficincia tem ocupado cada vez mais espao nas polticas pblicas brasileiras. Por um
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2. DEFICIENTE NO BRASIL

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lado, pelo fato de forar o reconhecimento de que a experincia da deficincia no pertence apenas ao universo do inesperado e, sim, algo que faz parte da vida de uma grande quantidade de pessoas e, por outro lado, porque resulta de mudanas no que se define por deficincia e na forma de se entender como a sociedade responsvel por ela. A combinao desses dois fatores de especial importncia para os formuladores de polticas, pois tem implicaes diretas na determinao do contedo e de seu pblico-alvo. A ampliao desse debate tem enfrentado vrias barreiras, inclusive no que diz respeito terminologia correta para se usar quando se discute deficincia. Por algum tempo se evitou o uso do termo deficiente para se referir s pessoas com qualquer tipo de deficincia, por se acreditar que se tratava de um termo estigmatizante. Foram buscadas alternativas como pessoa portadora de necessidades especiais, pessoa portadora de deficincia ou o mais recente, pessoa com deficincia, todos buscando destacar a importncia da pessoa quando feita referncia deficincia4. Essa discusso no exclusivamente brasileira, j que em outros pases a terminologia sofre alteraes segundo interpretaes que esto de acordo com o contexto scio-histrico-cultural.

3. DEFINIO DE DEFICINCIA

A maioria dos termos que geram confuso utilizada com um significado baseado no sentido comum da linguagem falada e escrita do dia a dia, sendo que a rea da sade necessita de conceitos taxionmicos bastante claros e precisos, mas respeitando a aceitabilidade e utilidade de diferentes profissionais. Ainda segundo caractersticas ideais, as definies devem apresentar os atributos essenciais do conceito tanto na inteno (o que o conceito significa intrinsecamente) como na extenso (a que objeto ou fenmeno se refere) - alm de serem precisas, sem ambiguidades, englobando o
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significado do termo na sua totalidade. Sua expresso deve utilizar termos operacionais que envolvam gravidade, durao, importncia relativa e possveis associaes5. Encontra-se o conceito de deficincia e de deficincia fsica no Decreto no 3.298 de 1999 da legislao brasileira, conforme segue:
Art. 3: - Deficincia toda perda ou anormalidade de uma estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica que gere incapacidade para o desempenho de atividade, dentro do padro considerado normal para o ser humano; Art. 4: - Deficincia Fsica alterao completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo humano, acarretando o comprometimento da funo fsica, apresentando-se sob a forma de paraplegia, paraparesia, monoplegia, monoparesia, tetraplegia, tetraparesia, triplegia, triparesia, hemiplegia, hemiparesia, amputao ou ausncia de membro, paralisia cerebral, membros com deformidade congnita ou adquirida, exceto as deformidades estticas e as que no produzam dificuldades para o desempenho de funes.

Farias e Buchala (2005)6 apresentam que, visando responder s necessidades de se conhecer mais sobre as consequncias das doenas, em 1976 a Organizao mundial da sade (OMS) publicou a International Classification of Impairment, Disabilities and Handicaps (ICIDH), em carter experimental. Esta foi traduzida para o Portugus como Classificao Internacional das Deficincias, Incapacidades e Desvantagens (CIDID). O processo de reviso da ICIDH apontou suas principais fragilidades, como a falta de relao entre as dimenses que a compem, a no abordagem de aspectos sociais e ambientais, entre outras. Aps vrias verses e numerosos testes, em maio de 2001 a Assemblia Mundial da Sade aprovou a International Classification of Functioning, Disability and Health
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(ICF)7, traduzida para o portugus em 2003 como Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF). Em 2007, surgiu a verso para Crianas e Jovens (CIF-CJ) apresentada como International Classification of Functioning, Disability, and Health - Version for Children and Youth: ICF-CY. 20077,8 e desenvolvida em resposta necessidade de uma verso da CIF que pudesse ser usada universalmente para crianas e jovens nas reas social, de sade e educao. A CIF-CJ tem como diferencial expandir e fornecer informaes mais especficas e detalhadas que permitam cobrir de modo mais completo a classificao das funes e estruturas do corpo, atividades e participao, e ambientes que seriam relevantes para lactentes, pr-escolares, crianas e adolescentes. Apesar do conhecimento da CIF-CJ, optou-se em apresentar detalhes da CIF tradicional por ser a mais citada e utilizada no Brasil. A CIF define deficincias como sendo problemas nas funes ou nas estruturas do corpo, como um desvio significativo ou uma perda. Elas correspondem a um desvio dos padres populacionais geralmente aceitos no estado biomdico do corpo e das suas funes, podendo ser temporrias ou permanentes; progressivas, regressivas ou estveis; intermitentes ou contnuas. As deficincias nem sempre tm uma relao causal com a etiologia ou com a forma como se desenvolveram, ou seja, a presena de uma deficincia implica necessariamente uma causa; no entanto, a causa pode no ser suficiente para explicar a deficincia resultante, e no indica necessariamente a presena de uma doena ou que o indivduo deva ser considerado doente. O desvio em relao ao modelo baseado na populao pode ser leve ou grave e pode flutuar ao longo do tempo. A CIF ainda ressalta que deficincias podem gerar outras deficincias, como, por exemplo, perda de fora muscular pode prejudicar as funes de movimento, mas importante enfatizar que nem sempre a deficincia acarreta uma incapacidade ao indivduo.
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Atualmente existem muitos trabalhos que utilizam a CIF como proposta taxionmica na introduo de termos correlacionando Paralisia Cerebral e deficincia9-16, assim como trabalhos que utilizam a CIF como uma proposta de classificao e formao de grupos para estabelecer uma estrutura metodolgica17-20, inclusive propondo ligao com os cdigos qualificadores de deficincia e dificuldades propostos pela CIF8,21-23. Devido utilizao da CIF, seja como taxionomia ou na organizao metodolgica de diferentes trabalhos cientficos sobre Paralisia Cerebral, optou-se em esclarecer seu funcionamento, principalmente para justificar sua utilizao nos prximos captulos com uma proposta de interseo com jogos eletrnicos. A CIF tem como um dos objetivos oferecer uma linguagem padro e uma estrutura para a descrio da sade e dos estados relacionados sade para melhorar a comunicao entre diferentes usurios, tais como, profissionais de sade, pesquisadores, polticos e o pblico. Deve-se enfatizar que os conceitos apresentados na classificao introduzem um novo paradigma para pensar e trabalhar a deficincia e a incapacidade: elas no so apenas uma consequncia das condies de sade/doena, mas so determinadas tambm pelo contexto do meio ambiente fsico e social, pelas diferentes percepes culturais e atitudes em relao deficincia, pela disponibilidade de servios e de legislao. Dessa forma, a classificao no constitui apenas um instrumento para medir o estado funcional dos indivduos. Alm disso, ela permite avaliar as condies de vida e fornecer subsdios para polticas de incluso social6. Diferentemente de outras propostas de definio, as terminologias da OMS colaboram no sentido de no conceber a deficincia como algo fixado no indivduo. Esta no pode sofrer uma naturalizao de modo a negar os processos de evoluo e
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de interao com o ambiente. A conceituao da deficincia serve, portanto, para definirmos polticas de atendimentos, recursos materiais, condies sociais e escolares. A OMS no nega a deficincia, mas cumpre observar que a sua inteno no a de discriminao. Ela faz a diferenciao pela deficincia para conhecer quais as necessidades do indivduo24. A CIF uma classificao com mltiplas finalidades, planejada para uma ampla variedade de usos em diferentes reas. a classificao da sade e dos domnios relacionados sade, sendo esses os que nos ajudam a descrever alteraes ou mudanas na funo e estrutura corporal, a determinar o que uma pessoa com uma condio de sade pode fazer em um ambiente padro (seu nvel de capacidade em uma atividade), assim como identificar o que ela realmente faz no seu ambiente real (seu nvel de desempenho em uma participao). Estes domnios so classificados a partir de perspectivas do corpo, individuais e sociais, por meio de duas listas: uma lista de funes e estruturas corporais, e uma lista de domnios de atividade e participao, assim como a integrao com fatores ambientais e pessoais (quadro 1).
Quadro 1- Interao entre os componentes da CIF (OMS, 2003)

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Neste sistema de classificao proposto pela OMS, utiliza-se como modelo de sade uma proposta integrativa entre os modelos mdico e social, sendo que no modelo mdico considera-se a incapacidade como um problema da pessoa, causado diretamente pela doena, trauma ou outro problema de sade, que requer assistncia mdica sob a forma de tratamento individual por profissionais. A incapacidade, neste modelo, clama por tratamento mdico ou outro tratamento ou interveno, para corrigir o problema com o indivduo25. O modelo social de incapacidade, por sua vez, considera a questo principalmente como um problema criado pela sociedade e, basicamente, como uma questo de integrao plena do indivduo na sociedade. A principal caracterstica do modelo social de que a deficincia no deve ser entendida como um problema individual, mas como uma questo eminentemente social, transferindo a responsabilidade das incapacidades causadas pela deficincia do indivduo para a sociedade que incapaz de se ajustar s diversidades do indivduo. O ponto de partida terico do modelo social ser a deficincia considerada uma experincia resultante da interao entre caractersticas corporais do indivduo e as condies da sociedade em que ele vive, isto , da combinao de limitaes impostas pelo corpo com algum tipo de perda ou reduo de funcionalidade a uma organizao social pouco sensvel diversidade corporal4. Por si s, nenhum dos modelos adequado, embora ambos sejam parcialmente vlidos. Incapacidade um fenmeno complexo que tanto um problema no corpo da pessoa, como tambm um problema social. Em outras palavras, ambas as respostas mdica e social so apropriadas aos problemas associados incapacidade, e no podemos rejeitar totalmente qualquer um dos tipos de interveno25. Um modelo melhor de incapacidade, em resumo, aquele que sintetiza o que verdadeiro nos modelos mdico e social, sem cometer o erro de reduzir a
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noo complexa e total de incapacidade a apenas um dos seus aspectos25. Para se obter a integrao das vrias perspectivas de funcionalidade, a OMS optou por organizar a CIF com uma abordagem biopsicossocial, na qual tenta chegar a uma sntese que oferea uma viso coerente das diferentes perspectivas de sade: biolgica, individual e social. Para uma melhor compreenso da CIF faz-se necessrio apresentar as definies de algumas palavras no contexto da sade que se tornam fundamentais para a discusso de deficincia (quadro 2). Outro fator fundamental para a utilizao prtica deste conhecimento por profissionais que trabalham com pessoas com deficincia inicia-se na compreenso dos captulos da CIF divididos em: Funo e estrutura corporal; Atividade e participao; e Fatores ambientais (quadro 3).
Quadro 2- Definies no contexto da sade apresentadas pela CIF (OMS, 2003) Funes do Corpo: so funes fisiolgicas dos sistemas corporais (incluindo funes psicolgicas). Estruturas do Corpo: so partes anatmicas do corpo, tais como rgos, membros e seus componentes. Deficincias: so problemas na funo ou estrutura do corpo, tais como uma perda ou desvio significantes. Atividade: a execuo de uma tarefa ou ao por um indivduo. Participao: o envolvimento em uma situao de vida. Limitaes na Atividade: so dificuldades que um indivduo pode ter para executar atividades. Restries Participao: so problemas que um indivduo pode ter no envolvimento em situaes de vida. Fatores Ambientais: so compostos pelo ambiente fsico, social e de atitudes em que as pessoas vivem e conduzem suas vidas. 55

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Quadro 3 - lista completa de captulos da CIF Corpo


Funo: Funes Mentais Funes Sensoriais e Dor Funes de Voz e Fala Funes dos Sistemas Cardiovascular, Hematolgico, Imunolgico e Respiratrio Funes dos Sistemas Digestivo, Metablico e Endcrino Funes Geniturinrias e Reprodutivas Funes Neuromusculoesquelticas e Relacionadas ao Movimento Funes da Pele e Estruturas Relacionadas Estrutura: Estruturas do Sistema Nervoso Olho, Ouvido e Estruturas Relacionadas Estruturas Relacionadas Voz e Fala Estruturas dos Sistemas Cardiovascular, Hematolgico, Imunolgico e Respiratrio Estruturas Relacionadas aos Sistemas Digestivo, Metablico e Endcrino Estruturas Relacionadas aos Sistemas Genitourinrio e Reprodutivo Estruturas Relacionadas ao Movimento Pele e Estruturas Relacionadas

Atividades e Participao
Tarefas e Demandas Gerais Comunicao Mobilidade Cuidado Pessoal Vida Domstica Relaes e Interaes Interpessoais reas Principais da Vida Vida Comunitria, Social e Cvica

Fatores Ambientais
Produtos e Tecnologia Ambiente Natural e Mudanas Ambientais feitas pelo ser Humano Apoio e Relacionamentos Atitudes Servios, Sistemas e Polticas

Esclarecendo melhor o quadro 3, considerado deficincia um problema que esteja diretamente relacionado funo e estrutura corporal. Direcionando a CIF para a rea da Paralisia Cerebral e considerando a importncia do movimento corporal
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para a realizao de tarefas em jogos eletrnicos, provavelmente, os captulos de maior interesse (quadro 4) com relao deficincia so os de problemas de funes Neuromusculoesquelticas e relacionadas ao movimento (funo corporal), representados por cdigos numricos aps a letra b que representa a palavra body (corpo), e o captulo de estruturas relacionadas ao movimento (estrutura corporal), neste caso apresentadas por cdigo numrico aps a letra s que representa a palavra structure (estrutura).
Quadro 4- Apresentao dos captulos de funes e estruturas relacionadas ao movimento Corpo Funes corporais Estruturas corporais
Funes Neuromusculoesquelticas e relacionadas ao movimento Funes das articulaes e dos ossos (b710-b729) b710 Funes relacionadas mobilidade das articulaes b715 Funes relacionadas estabilidade das articulaes b720 Funes da mobilidade ssea b729 Funes das articulaes e dos ossos, outras especificadas e no especificadas Estruturas relacionadas ao movimento s710 Estrutura da regio da cabea e do pescoo s720 Estrutura da regio do ombro s730 Estrutura da extremidade superior s740 Estrutura da regio plvica s750 Estrutura da extremidade inferior s760 Estrutura do tronco s770 Estruturas musculoesquelticas adicionais s798 Estruturas relacionadas ao movimento, outras especificadas s799 Estruturas relacionadas ao movimento, no especificadas

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Funes corporais

Corpo Estruturas corporais

Funes musculares (b730-b749) b730 Funes relacionadas fora muscular b735 Funes relacionadas ao tnus muscular b740 Funes de resistncia muscular b749 Funes musculares, outras especificadas e no especificadas Funes dos movimentos (b750b789) b750 Funes relacionadas ao reflexo motor b755 Funes relacionadas aos reflexos de movimentos involuntrios b760 Funes relacionadas ao controle dos movimentos voluntrios b765 Funes relacionadas aos movimentos involuntrios b770 Funes relacionadas ao padro da marcha b780 Sensaes relacionadas aos msculos e funes de movimento b789 Funes do movimento, outras especificadas e no especificadas b798 Funes neuromusculoesquelticas e relacionadas aos movimentos, outras especificadas b799 Funes neuromusculoesquelticas e relacionadas aos movimentos, no especificadas

verdade que todo indivduo quer uma identificao bastante clara de sua deficincia, mas interessante tambm saber qual o grau de comprometimento que afetou as funes e estruturas corporais. Desta forma, aps a identificao da funo ou estrutura
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do corpo que apresenta deficincia pode-se quantificar por meio de qualificadores (quadro 5) se a deficincia ligeira, moderada, grave ou completa, o que auxiliar diferentes profissionais na organizao de um programa multidisciplinar.
Quadro 5- Qualificador comum com escala negativa utilizado para indicar a extenso ou magnitude de uma deficincia
0 NENHUMA deficincia (nenhuma, ausente, escassa) 0-4 % 1 deficincia LIGEIRA (leve, pequena,) 5-24 % 2 deficincia MODRADA (mdia, regular) 25-49 % 3 deficincia GRAVE (grande, extrema) 50-95 % 4 deficincia COMPLETA (total) 96-100 %

A proposta da CIF reflete a mudana de uma abordagem baseada nas consequncias das doenas para uma abordagem que prioriza a funcionalidade como um componente da sade e considera o ambiente como facilitador ou como barreira para o desempenho de aes e tarefas. A nomenclatura utilizada baseiase nas descries positivas de funo, atividade e participao. Na verso final da OMS, funcionalidade engloba todas as funes do corpo e a capacidade do indivduo de realizar atividades e tarefas relevantes da rotina diria, bem como sua participao na sociedade. Considerando novamente a Paralisia Cerebral, o quadro 6 apresenta os principais domnios que devem ser utilizados quando for necessrio verificar a limitao em uma atividade ou a restrio em uma participao. A letra d que representa a palavra domain (domnio) utilizada para identificar as atividades/participao e e que representa a palavra environment (meio ambiente) para fatores ambientais. O grande diferencial da CIF propiciar no somente a identificao da deficincia, mas saber qual o impacto que determinada deficincia causou na vida do indivduo, ou seja, qual a
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dificuldade que determinada deficincia causa na execuo de uma tarefa ou ao por um indivduo (atividade) e no envolvimento em uma situao de vida (participao).
Quadro 6- Domnios de atividade e participao Atividade e participao
Mudana e manuteno da posio do corpo (d410-d429) d410 Mudar a posio bsica do corpo d415 Manter a posio do corpo d420 Transferir a prpria posio d429 Mudar e manter a posio do corpo, outras especificadas e no especificadas Carregar, mover e manusear objetos (d430-d449) d430 Levantar e carregar objetos d435 Mover objetos com as extremidades inferiores d440 Uso fino da mo d445 Uso da mo e do brao d449 Carregar, mover e manusear objetos, outros especificados e no especificados Andar e mover-se (d450-d469) d450 Andar d455 Deslocar-se d460 Deslocar-se por diferentes locais d465 Deslocar-se utilizando algum tipo de equipamento d469 Andar e mover-se, outros especificados e no especificados Deslocar-se utilizando transporte (d470-d489) d470 Utilizao de transporte d475 Dirigir d480 Montar animais para transporte d489 Deslocar-se utilizando transporte, outros especificados e no especificados d498 Mobilidade, outra especificada d499 Mobilidade, no especificada

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4. CONCLUSO

Deficincias so problemas na funo ou estrutura do corpo tais como uma perda ou desvio significantes. O enfoque principal de uma deficincia a sua influncia nos fatores contextuais (ambientais e pessoais) e seus impactos, tanto positivos quanto negativos, nas trs dimenses das condies de sade: estrutura e funo do corpo, atividade e participao social. Nessa classificao, todos os domnios de sade e os contedos relacionados interagem e apresentam a mesma relevncia para descrever o processo de funcionalidade e incapacidade. Essa possibilidade de se pensar a deficincia constitui uma abordagem com mltiplas perspectivas para descrever a funcionalidade e a incapacidade como um processo interativo e evolutivo e, provavelmente, ser utilizada por todos os profissionais da sade que trabalham com deficincia fsica.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Dantas LEBPT, Manoel EJ. Crianas com dificuldades motoras: questes para a conceituao do transtorno do desenvolvimento da coordenao. Porto Alegre: Movimento; 2009. 2. Ugrinowitsch H, Manoel EJ. Aprendizagem motora e a estrutura da prtica: o papel da interferncia contextual. In: Tani G. Comportamento motor: aprendizagem e desenvolvimento. Rio de Janeiro: Guanabara/ Koogan; 2005. 3. Gimenez R, Manoel EJ. Comportamento motor e deficincia: consideraes para pesquisa e interveno. In: Tani G. Comportamento motor: aprendizagem e desenvolvimento. Rio de Janeiro: Guanabara/Koogan; 2005. 4. Medeiros M, Diniz D. A nova maneira de se entender a deficincia e o envelhecimento [Internet]. So Paulo: Ipea Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada; set. 2004. (Texto para discusso; 1040). Disponvel em: http://www.ipea.gov.br/pub/td/2004/ td_1040.pdf. 5. Di Nubila HBV. Aplicao das classificaes CID-10 e CIF nas
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definies de deficincia e incapacidade [Tese de doutorado Internet]. So Paulo: Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo; 2007. Disponvel em http://www.teses.usp.br/ teses/disponiveis/6/6132/tde-09042007-151313/pt-br.php. 6. Farias N, Buchalla CM. A classificao internacional de funcionalidade, incapacidade e sade da Organizao Mundial da Sade: conceitos, usos e perspectivas. Rev Bras Epidemiol. 2005; 8(2):187-193. 7. Word Health Organization (WHO), WHO Workgroup for Development of ICF for Children and Youth. International classification of functioning, disability, and health: version for children and youth - ICF-CY. WHO; 2007. 8. Lwing K, Hamer EG, Bexelius A, Carlberg EB. Exploring the relationship of family goals and scores on standardized measures in children with cerebral palsy, using the ICF-CY. Dev Neurorehabil. 2011; 14(2):79-86. 9. Battaglia M, Russo E, Bolla A, Chiusso A, Bertelli S, Pellegri A, et al. International classification of functioning, disability and health in a cohort of children with cognitive, motor, and complex disabilities. Developmental Medicine & Child Neurology. 2004; 46:98-106. 10. Darrah J, Wiart L, Magill-Evans J. Do therapists goals and interventions for children with cerebral palsy reflect principles in contemporary literature? Pediatr Phys Ther. 2008 Winter; 20(4):334-339. 11. Jnsson G, Ekholm J, Schult ML. The international classification of functioning, disability and health environmental factors as facilitators or barriers used in describing personal and social networks: a pilot study of adults with cerebral palsy. Int J Rehabil Res. 2008; 31(2):119-129. 12. Papavasiliou AS. Management of motor problems in cerebral palsy: a critical update for the clinician. European Journal of Paediatric Neurology. 2009; 13:387-396. 13. Cury VCR, Mancini MC, Melo AP, Fonseca ST, Sampaio RF, Tirado MGA. Efeitos do uso de rtese na mobilidade funcional de crianas com paralisia cerebral. Rev. bras. Fisioter. 2006; 10(1):67-74.
62

Realidade Virtual na Paralisia Cerebral

14. Haak P, Lenski M, Hidecker MJC, Li M, Paneth N. Cerebral palsy and aging. Developmental Medicine & Child Neurology. 2009; 51(4):16-23. 15. Huang HH, Fetters L, Hale J, McBride A. Bound for success: a systematic review of constraint-induced movement therapy in children with cerebral palsy supports improved arm and hand use. Phys Ther. 2009; 89(11):1126-1141. 16. Mutlu A, Akmese PP, Gunel MK, Karahan S, Livanelioglu A. The importance of motor functional levels from the activity limitation perspective of ICF in children with cerebral palsy. Int J Rehabil Res. 2011; 33(4): 319-324. 17. Langerak NG, Lamberts RP, Fieggen AG, Peter JC, Peacock WJ, Vaughan CL. Functional status of patients with cerebral palsy according to the International Classification of Functioning, Disability and Health model: a 20-year follow-up study after selective dorsal rhizotomy. Arch Phys Med Rehabil. 2009; 90(6):994-1003. 18. Kembhavi G, Darrah J, Payne K, Plesuk D. Adults with a diagnosis of cerebral palsy: a mapping review of long-term outcomes. Dev Med Child Neurol. 2011; 53(7):610-614. 19. Tseng MH, Chen KL, Shieh JY, Lu L, Huang CY. The determinants of daily function in children with cerebral palsy. Res Dev Disabil. 2011; 32(1):235-245. 20. Vargus-Adams JN, Martin LK. Domains of importance for parents, medical professionals and youth with cerebral palsy considering treatment outcomes. Child Care Health Dev. 2011; 37(2):276-281. 21. Nieuwenhuijsen C, Donkervoort M, Nieuwstraten W, Stam HJ, Roebroeck ME. Experienced problems of young adults with cerebral palsy: targets for rehabilitation care. Arch Phys Med Rehabil. 2009; 90: 1892-1897. 22. Schiariti V, Fayed N, Cieza A, Klassen A, Odonnell M. Content comparison of health-related quality of life measures for cerebral palsy based on the International Classification of Functioning. Disabil Rehabil. 2010; 33(15-16):1330-1339. 23. van Ravesteyn NT, Scholtes VA, Becher JG, Roorda LD,
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Verschuren O, Dallmeijer AJ. Measuring mobility limitations in children with cerebral palsy: content and construct validity of a mobility questionnaire (MobQues). Dev Med Child Neurol. 2010; 52(10):229-235. 24. Schirmer CR, Browning N, Bersch R, Machado R. Atendimento educacional especializado para alunos com deficincia fsica. In: Formao continuada a distncia de professores para o atendimento educacional especializado. Braslia: SEESP / SEED / MEC; 2007. 25. Organizao Mundial de Sade. Guia para principiantes: rumo a uma linguagem comum para funcionalidade, incapacidade e sade: CIF A Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade. Genebra: Organizao Mundial de Sade; 2002. (WHO/EIP/GPE/CAS/01.3).

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CAPTULO 3

REALIDADE VIRTUAL E JOGOS ELETRNICOS:


uma proposta para deficientes

Ana Grasielle Dionsio Corra Carlos Bandeira de Mello Monteiro Talita Dias da Silva Carolina Daniel de Lima-Alvarez Irene Karaguilla Fichemann Eloisa Tudella Roseli de Deus Lopes

Sabendo da importncia do movimento para o desenvolvimento motor e cognitivo de qualquer ser humano fundamental a criao de iniciativas que desenvolvam intervenes que possibilitem pessoa com Paralisia Cerebral ou alguma deficincia a participao efetiva em programas que propiciem atividade fsica. No entanto, devido s dificuldades motoras e sensoriais fundamental para a pessoa com Paralisia Cerebral a prtica de atividade fsica com determinada adaptao ou diferenciaes, sendo que uma possibilidade de viabilizar estas atividades ocorre por meio de tecnologias de apoio dentre elas destacam-se os ambientes de Realidade Virtual (RV)1-6. A Realidade Virtual surgiu com o desenvolvimento de simuladores de vos para a fora area norte-americana, logo aps a Segunda Guerra Mundial. Em seguida a indstria do entretenimento se tornou a maior propagadora e promotora de desenvolvimento de tecnologia nesta rea. O primeiro lanamento da indstria de entretenimento foi o Sensorama, patenteado em 1962 por Morton Heilign. Este simulador era uma espcie de cabine que combinava filmes 3D, som estreo, vibraes mecnicas, aromas e ar movimentado por ventiladores, num passeio simulado de motocicletas a fim de proporcionar sensaes multisensoriais ao usurio. Embora no tenha tido sucesso comercial, o inventor foi precursor da imerso do usurio num ambiente sinttico7. Mais ou menos na mesma poca, a Philco desenvolveu o head-mounted display (HDM), composto por duas cmeras e um capacete com monitores que permitiam ao usurio a sensao de imerso8,9. Tal dispositivo possibilitou que os primeiros trabalhos cientficos sobre Realidade Virtual fossem produzidos. Em 1965, Ivan Sutherland marcou o incio da computao
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1. INTRODUO

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grfica ao apresentar comunidade cientfica a possibilidade de desenhar diretamente na tela do computador por meio de uma caneta ptica. Sutherland tambm desenvolveu o primeiro vdeocapacete funcional para grficos de computador, que permitia ao usurio observar os diferentes lados de um cubo ao mover a cabea10. Paralelamente Sutherland, Myron Krueger desenvolvia a Realidade Artificial por meio da combinao de computadores e sistemas de vdeo. Em 1975 desenvolveu o Videoplace, um sistema de vdeo capaz de capturar a imagem dos participantes e projetla na tela, permitindo a interao entre eles, com atualizao das projees. Tal sistema ficou conhecido como Realidade Virtual de Projeo10. Em 1982 o VCASS (Visually Coupled Airbone Systems Simulator), tambm conhecido como super cockpit, era apresentado fora area americana. Este sistema usava computadores e vdeo-capacetes para recriar o ambiente 3D de uma cabine de avio, permitindo aos pilotos voar e lutar com 6 graus de liberdade sem decolar verdadeiramente. Em 1984, Michael MacGreevy comeou a trabalhar no projeto VIVED (Virtual Visual Environmental Display), no qual os sistemas de udio e vdeo foram montados sobre uma mscara de mergulho com dois visores de cristal lquido e pequenos altofalantes acoplados. Em 1985 Scott Fisher adicionou a esse projeto luvas de dados, reconhecimento de voz, sntese de som e dispositivos de feedback ttil. Neste mesmo ano, a VLP Research lanou a DataGlove, uma luva de dados capaz de captar a inclinao e os movimentos dos dedos das mos. Em 1986, a NASA possua um ambiente virtual com diferentes formas de imerso. Tal iniciativa possibilitou viabilizar a comercializao desse tipo de tecnologia, reduzindo o preo de aquisio e desenvolvimento de novas tecnologias.
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De acordo com Azuma (1997)11, a Realidade Virtual (RV) uma tcnica avanada de interface homem-mquina, onde o usurio pode navegar e interagir em um ambiente sinttico tridimensional gerado por computador. O objetivo dessa tecnologia recriar ao mximo a sensao de realidade para uma pessoa, levando-a a adotar essa interao como uma de suas realidades temporais. Em ambientes de Realidade Virtual os canais multisensoriais (viso, audio, tato e etc.) podem ser ampliados em intensidade, no tempo e no espao. Isso ocorre com auxlio de dispositivos tecnolgicos como capacetes de visualizao, luvas eletrnicas e Joysticks que permitem ao usurio navegar dentro de um mundo virtual e interagir com objetos virtuais11,12. Desta forma, o usurio pode explorar e manipular mundos virtuais imaginrios como se estivesse fazendo parte dele. Pode-se, por exemplo, explorar lugares muito pequenos de difcil acesso na vida real, como em expedies arqueolgicas em cavernas repletas de labirintos e tneis estreitos ou lugares de extenso muito grande para que sejam visualizados como um todo, como, por exemplo, percorrer toda a Muralha da China. Outra possibilidade a explorao de lugares distantes geograficamente, ou at mesmo, de tempos passados, onde a Realidade Virtual pode agir como uma mquina do tempo possibilitando assim, visualizar eventos histricos. Ao mesmo tempo, pode-se ampliar a medida do tempo, para que o indivduo possa observar ocorrncias que duram fraes de segundos, implementando o conceito de cmera lenta, ou reduzir a medida do tempo, acelerando-o, para observar ocorrncias e fenmenos que poderiam se estender por sculos. Atualmente, vrios filmes, jogos, sistemas de visualizao e simuladores so produzidos com tecnologia de Realidade Virtual12. Nos ltimos anos, verifica-se um interesse crescente desta tecnologia como incentivo prtica de atividade fsica, assim como bastante utilizada como ferramenta de interveno em programas
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de reabilitao motora e cognitiva em diferentes deficincias3-6. A vantagem da RV que oferece oportunidades a deficientes de vivenciar diversas situaes e de maneira individualizada. Este novo paradigma de interveno apoiada por tecnologias pode ser utilizado como uma forma de interveno fsica, cognitiva ou psicolgica que se baseiam no uso de jogos e ambientes virtuais para viabilizar funo a diferentes deficiencias13, 14. Segundo Burdea (2003)14, a Realidade Virtual oferece uma srie de vantagens em relao aos mtodos convencionais para possibilitar a participao de deficientes: Representaes visuais, auditivas e cinestsicas que motivam o participante e tornam a atividade mais empolgante; Feedback imediato e medidas objetivas dos movimentos, como, por exemplo, velocidade dos membros, amplitude de movimento, taxas de acerto e/ou erro, pontuaes em jogos, entre outros; Armazenamento dos dados coletados no computador, no qual ocorre a simulao e possibilidade de disponibilizlos na Internet, para acesso remoto; Graduao da complexidade das tarefas de forma a aumentar ou diminuir a carga cognitiva; Realizao de atividades domiciliares no-assistidas, a fim de diminuir a dependncia pelo apoio de outros; A interatividade proporciona diverso durante a prtica de atividade fsica, esporte e reabilitao motora das capacidades funcionais15,16; Estmulo s funes cognitivas bsicas, tais como ateno, concentrao, memria, planejamento, clculo, entre outras atividades que se relacionam quelas realizadas durante os jogos17;
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Podem ser utilizados com pessoas de diferentes gneros, etnias e faixas etrias, sendo facilmente empregados em contextos de interveno escolar, hospitalar, ambulatorial, domiciliar e outros. A estratgia de adotar jogos para a prtica da atividade fsica, o esporte e possibilitar a prtica por deficientes visa incentivar a pessoa que apresenta alguma dificuldade a realizar uma determinada ao funcional especfica enquanto se diverte15,16. Rand et al. (2004)18 citam que os avanos tecnolgicos continuam influenciando as prticas regulares de movimentos e enfatizam que ocasionalmente so criadas novas ferramentas para interveno. A utilizao da realidade virtual como instrumento de interveno nas deficincias uma dessas novas ferramentas, onde as mudanas se direcionaram para uma participao diferenciada em vrios esportes, prtica inovadora e que permite a incluso e realizao de atos funcionais para diferentes deficientes19. Alm de favorecer a melhora do desempenho fsico, os jogos tambm apresentam um espao de desenvolvimento cognitivo por meio da estimulao de funes cognitivas bsicas, tais como ateno, concentrao, memria, planejamento, clculo, entre outras atividades que guardam relao quelas realizadas diariamente17. Com aplicao na maioria das reas do conhecimento, seno em todas, e com um grande investimento das indstrias na produo de hardware, software e dispositivos especiais, a realidade virtual experimenta um desenvolvimento acelerado nos ltimos anos e indica perspectivas bastante promissoras para os diversos segmentos vinculados com o movimento20.

De acordo com Tori e Kirner (2006)12, a Realidade Virtual (RV) uma interface avanada entre homem e mquina que possibilita
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2. FUNDAMENTOS DE REALIDADE VIRTUAL

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ao usurio a movimentao e interao em tempo real, em um ambiente tridimensional, podendo fazer uso de dispositivos multisensoriais para atuao ou feedback. O usurio pode realizar imerso, navegao e interao em um ambiente sinttico tridimensional gerado por computador, sendo uma tecnologia que combina a viso que o usurio possui do mundo real com objetos virtuais projetados em tempo real. Desta forma, objetos virtuais parecem coexistir no mesmo espao fsico que os objetos reais11,12, 20-22. Ambientes de RV permitem que o usurio visualize os ambientes virtuais, manipule os elementos existentes no cenrio e se movimente dentro do espao tridimensional. O ambiente tridimensional totalmente gerado por computador, de modo que as imagens podem ser visualizadas a partir de diferentes perspectivas. Pelo fato de transportar os elementos virtuais ao mundo real, a RV permite uma interao segura e agradvel. Pode-se interagir com os elementos virtuais de forma natural, por meio das mos ou pequenos controles, eliminando dispositivos tecnolgicos complexos e tornando a interao mais agradvel, atrativa e motivadora23. Esta caracterstica da Realidade Virtual traz vantagens s pessoas com deficincia, eliminando muitas vezes a necessidade do uso de adaptaes nos equipamentos17. Verifica-se que muitos produtos comerciais de alta tecnologia, que so adaptados e se transformam em dispositivos de assistncia de alto desempenho para atender s necessidades especficas das pessoas com deficincia, esto sendo substitudos por produtos de RV utilizados no dia a dia. Portanto, as pessoas com deficincia podem se beneficiar do uso comum, barato e eficaz de produtos comerciais, alm de uso exclusivo dos dispositivos alternativos especializados24. Para propiciar esta sensao de presena, os sistemas de RV integram sofisticados dispositivos, os quais podem ser aplicados
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em ferramentas das mais diversas reas, contribuindo para a anlise e manipulao de representaes virtuais20. Na computao, os jogos podem ser caracterizados por aplicaes baseadas em computao grfica, cujo objetivo prover entretenimento, ou seja, experimentao em um ambiente interativo. Existem vrias plataformas possveis para um jogo eletrnico, tais como os computadores, os consoles (popularmente conhecidos como videogames), os miniconsoles (handhelds) e os dispositivos mveis (aparelhos celulares, Palms, etc). Cada uma dessas plataformas tem as suas prprias caractersticas de poder de processamento principal e de vdeo, capacidade das memrias e dispositivos de entrada/sada e at mesmo sistemas operacionais6. A interface com RV envolve um controle tridimensional altamente interativo de processos computacionais. O usurio entra no espao virtual das aplicaes e visualiza, manipula e explora os dados da aplicao em tempo real, usando seus sentidos, particularmente os movimentos naturais tridimensionais do corpo. A grande vantagem desse tipo de interface que o conhecimento intuitivo do usurio a respeito do mundo fsico pode ser transferido para manipular o mundo virtual. Os dispositivos utilizados do ao usurio a impresso de que a aplicao est funcionando no ambiente tridimensional real, permitindo a explorao do ambiente e a manipulao natural dos objetos com o uso das mos, por exemplo, para apontar, pegar, e realizar outras aes. Shih et al. (2011)24,baseados em diferentes publicaes, citam que uma grande parte da literatura relacionada mostrou que o uso de simples aes comportamentais, como movimentos das mos (empurrar ou balanar), movimento dos dedos (pegar), giro da cabea, mudana de postura em p- em conexo com detectores correspondente (ou seja, switches ou sensores) - e programas de
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tecnologia assistiva, capaz de ajudar as pessoas com deficincia a alcanar uma forma de interao positiva com o meio ambiente. Segundo Machado (2011)25 e Corra e Nunes (2009)26,a Realidade Virtual tambm pode ser considerada como a juno de trs fatores: Interao: o ambiente deve reagir de acordo com a interao do usurio; Envolvimento: grau de engajamento do usurio em uma determinada aplicao; Imerso: sensao de estar dentro de um ambiente virtual, varia de acordo com o dispositivo tecnolgico utilizado. A interao do usurio com o ambiente virtual um dos fatores mais importantes em ambientes de Realidade Virtual, pois est relacionada capacidade do computador para detectar as aes do usurio e, a partir delas, reagir instantaneamente, modificando os aspectos da aplicao. A possibilidade de interagir com o ambiente virtual tridimensional em tempo real, de modo que as cenas sejam alteradas como respostas aos comandos do usurio, uma caracterstica dominante nos videogames atuais. Esta caracterstica torna a interao mais rica, propiciando um maior engajamento do usurio na experincia25. As pessoas ficam cativadas ao ver uma boa simulao e ver as cenas mudarem em resposta aos seus comandos, que a caracterstica mais marcante nos videogames27. A interao mais simples consiste na movimentao ou navegao. Isto ocorre quando o usurio se movimenta no espao tridimensional, utilizando algum dispositivo interativo, como o mouse 3D, joystick ou gestos detectados por algum dispositivo de captura, tendo como feedback a visualizao de novos pontos de vista dentro do cenrio. Neste caso, no h mudanas em relao ao cenrio e em seus elementos pertencentes, mas, sim, alteraes
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de perspectivas ou pontos de vistas. Tais aplicaes so muito utilizadas para realizar passeios exploratrios dentro dos ambientes tridimensionais. Interaes com alteraes no ambiente virtual ocorrem quando o usurio entra no cenrio das aplicaes e o modifica por meio da manipulao direta de seus elementos, ou seja, o usurio aciona funes, como, por exemplo, translao e rotao dos elementos virtuais. Algumas prticas adotadas para aumentar ainda mais o realismo virtual so a texturizao de objetos e a insero de sons ambientais e especficos28. O envolvimento um fator que se preocupa com a motivao do usurio em relao ao uso do sistema, at porque a RV o uso de alta tecnologia para convencer o usurio de que ele est em outra realidade, promovendo completamente o seu envolvimento20. A ideia de envolvimento, por sua vez, est ligada ao grau de motivao para o engajamento de uma pessoa em determinada atividade. O envolvimento pode ser passivo, como assistir televiso, ou ativo, como participar de um jogo, ou seja, o envolvimento est ligado participao ativa ou passiva do indivduo. A RV tem potencial para os dois tipos de envolvimento ao permitir a explorao de um ambiente virtual e propiciar a interao do usurio com o mundo virtual dinmico27. J a imerso est relacionada ao sentimento de fazer parte do ambiente. Neste caso, o software para realidade virtual visualizador e construtor de um mundo virtual que pode estar apenas na tela do computador, mas que, se acoplado a dispositivos especficos (capacetes de visualizao, sensores de movimento, controles reativos, sons, etc), permitem ao usurio a imerso no ambiente virtual por meio de diferentes canais sensoriais21. Os sistemas de Realidade Virtual diferenciam-se conforme os nveis de imerso com o usurio, classificando-se em imersiva, semi-imersiva
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e no-imersiva21. Esta classificao varia de acordo com a sensao de presena do usurio dentro do ambiente virtual. A seguir, cada uma destas classificaes so apresentadas.

2.1. tipos dE sistEmas dE rEalidadE Virtual


O usurio estimulado sensorialmente por meio de dispositivos tecnolgicos, como por exemplo, capacetes de visualizao (Head Mounted Displays - HMD), luvas eletrnicas (DataGlove) e/ou super telas de projeo (Automatic Virtual Environment - CAVE). Estes dispositivos so capazes de inserir totalmente o usurio num ambiente tridimensional sintetizado por computador21,29 Um exemplo a utilizao de CAVE (caverna) que composta por seis lados de projeo controlados por computadores conectados em rede produzindo projees nas paredes, teto e piso. Dentro de uma CAVE, o usurio move a cabea para os lados, para cima e para baixo, podendo assim visualizar todo o cenrio virtual como se estivesse fazendo parte dele. Neste sistema, o ambiente pode ser visualizado sem o uso de um capacete, entretanto o grau de imerso pode ser comprometido. Normalmente, as projees so melhor visualizadas por meio do uso de um capacete e imagens estereoscpicas com som especial que aumentam o realismo do cenrio virtual e melhoram as condies de imerso. A estereoscopia propicia a noo de profundidade e pode ser gerada por meio de imagens especficas para cada olho (esquerdo e direito)29. Alm da viso estereoscpica, a imerso pode, em alguns casos, ser melhorada com outros recursos multisensoriais como reao de tato e fora, sensao de calor e frio, temperatura, textura etc.

2.1.1. rEalidadE imErsiVa

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utilizada para definir as aplicaes que podem ser visualizadas por meio de dispositivos mais simples como monitores de vdeo com culos polarizados25. Tais ambientes no proporcionam imerso total, pois o usurio observa o mundo virtual ao mesmo tempo em que observa o mundo real que circunda este dispositivo de visualizao. Isso impede que o usurio se sinta completamente imerso dentro do ambiente virtual, j que o dispositivo no capaz de isol-lo das influncias externas que ocorrem ao seu redor.

2.1.2. rEalidadE sEmi-imErsiVa

Faz referncia ao uso de dispositivos convencionais como monitores de computador, jogos eletrnicos na televiso ou projetores para visualizao,nos quais a sensao de presena do usurio est no mundo real e no no virtual.

2.1.3. rEalidadE no-imErsiVa

Alm das formas de interao, um sistema de Realidade Virtual deve considerar trs elementos importantes12: o ambiente virtual, o ambiente computacional e as tecnologias de entrada e sada.

2.2. ElEmEntos dos sistEmas dE rEalidadE Virtual

Refere-se construo do cenrio tridimensional e de seus elementos pertencentes, simulando o mundo real (prdios, automveis, personagens etc), em alguns casos, o ambiente virtual pode no ter nenhuma referncia com ele, constituindo-se de um modelo abstrato, como, por exemplo, na visualizao de fenmenos eletromagnticos ou ainda na representao de conceitos matemticos em que comum a abstrao como operaes lgicas. Em outras circunstncias, um ambiente virtual pode ser
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2.2.1. o ambiEntE Virtual

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utilizado para avaliar alguma simulao fsica, na qual a preciso do comportamento fsico mais importante que a fidelidade visual. o caso de reaes qumicas nas quais a trajetria das molculas e de seu comportamento podem ser visualizadas por meio de representaes geomtricas como esferas coloridas, por exemplo. Em qualquer situao, o banco de dados para armazenamento e recuperao destes ambientes virtuais deve proporcionar o acesso rpido s informaes para que no comprometa a interao em tempo real25. Em geral, os objetos virtuais podem ser classificados em estticos ou dinmicos e possuir algumas restries fsicas associadas, como limites de transformaes geomtricas de translao e rotao dentro do ambiente. O nvel de detalhamento dos objetos virtuais permite simplificar ou tornar mais realstico o modelo virtual. Parmetro como a distncia, por exemplo, define o quo realstico dever ser o objeto. Quanto maior for a distncia do objeto ao ponto de visualizao do observador, mais simplificada poder ser a representao do modelo. Por outro lado, se o modelo estiver a uma distncia relativamente prxima do observador, fatores como cores, textura, iluminao e sombreamento devem ser levados em considerao no momento de renderizao deste cenrio. Muitas vezes, para fornecer maior realismo faz-se uso de simulao de comportamentos fsicos dos objetos, exigindo assim, a execuo de procedimentos apropriados. Esta simulao pode requerer considervel tempo de processamento, podendo introduzir latncias indesejveis. Uma soluo utilizar animaes predefinidas, entretanto, esta possibilidade pode provocar perda de realismo no momento da interao. Outro fator que oferece realidade ao ambiente virtual a deteco de colises; um fator importante, mas que tambm exige considervel processamento computacional. Este procedimento
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faz com que uma luva eletrnica, por exemplo, detecte o momento exato em que a mo do usurio colide com o objeto virtual. Fatores como velocidade e fora no momento da coliso podem alterar as propriedades dos objetos como deslocamento e deformaes. Estas modificaes iro depender dos materiais aplicados nos objetos virtuais, como, por exemplo, superfcie (lisa ou rugosa), volume e massa.

Os computadores utilizados em sistemas de Realidade Virtual podem variar desde computadores pessoais at estaes de trabalho com mltiplos processadores. O ambiente computacional deve gerenciar a visualizao e os sinais de entrada e sada em tempo real de forma que no comprometa o feedback esperado pelo usurio25.

2.2.2. o ambiEntE computacional

Um sistema de Realidade Virtual apresenta dois componentes bsicos: hardware e software (entrada e sada). O hardware envolve os dispositivos de entrada que auxiliam na comunicao do usurio com o sistema. Os canais de entrada so utilizados para coletar a posio e orientao do corpo do usurio, como por exemplo, a cabea, as mos e os ps e, eventualmente, os dados advindos dos dispositivos de fora e tato. Existem diversos tipos de dispositivos, sendo os mais comuns: rastreadores, capacetes, luvas, fones de ouvido e outros dispositivos especficos25. Um capacete de visualizao tem a funo de isolar o usurio do mundo real, proporcionando a sensao de imerso no ambiente virtual29. Sua estrutura composta por dois pequenos displays de cristal lquido por onde so projetadas as imagens estereoscpicas (uma imagem para cada olho).
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2.2.3. as tEcnologias dE Entrada E sada

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Uma luva eletrnica permite monitorar os movimentos dos dedos e da mo do usurio. As luvas so compostas por sensores de fibra tica normalmente posicionada ao longo dos dedos. A flexo da mo e dos dedos possibilita a captura dos movimentos e sua transferncia para uma mo virtual ou para o controle direto num cenrio virtual. Um rastreador acoplado no dorso da luva permite monitorar sua posio e orientao. Um fone de ouvido permite explorar as diferenas de intensidade e de atrasos na propagao dos sons entre os dois ouvidos, gerando a sensao de sonorizao tridimensional. Normalmente o crebro recebe e processa o som captado pelos ouvidos a fim de localizar a fonte sonora. Os sistemas de som 3D potencializam artificialmente os ativadores naturais que auxiliam o crebro a localizar o som, e recriam esses efeitos em tempo real30. Um dispositivo popular para criar e controlar sons o MIDI (Musical Instrument Digital Interface); Dessa forma, o usurio pode ser induzido a movimentar-se na direo de uma fonte sonora virtual. O som dentro do cenrio um elemento complementar importante para a obteno do realismo dentro do mundo virtual. O software inclui controladores de simulao e animao, ferramentas de autoria, banco de dados virtuais, funes de interao e interface de entrada e sada. O software de Realidade Virtual responsvel por gerenciar a interface com o usurio e tratar da visualizao e interao. Os canais de sada so utilizados para a visualizao, emisso de sons e de reao de fora e tato. As tarefas executadas com estes dispositivos devem funcionar com a velocidade suficiente para assegurar o comportamento em tempo real. Alm disso, o software deve ser capaz de controlar toda a simulao ou animao bem como implementar a comunicao em rede em casos de aplicaes colaborativas remotas.

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A introduo do cinerama e cinemascope, em meados da dcada de 50, considerada uma das primeiras experincias em obteno de realismo artificial31,32. Em seguida, em 1956, Morton Heilig (um cineasta) desenvolveu um simulador baseado em vdeo denominado sensorama33,34. A partir desta data, vrias aplicaes so desenvolvidas nas mais diversas reas, como sade14, educao17 e entretenimento6. Os vdeogames surgem no final da dcada de 70, propondo uma nova possibilidade de interao homem-mquina. Inicialmente, o hbito de jogar e de interagir com os jogos eletrnicos era por meio do fliperama, onde havia os grandes jogos eletrnicos do tipo arcade e as mquinas de pinball, que misturavam destreza manual e sorte, e que existem at hoje. Anos mais tarde, nomes como Atari, Odissey, Intellivision surgem para fixar de vez a cultura dos jogos eletrnicos como prtica de lazer. Em particular, a indstria de entretenimento vem contribuindo significativamente para o desenvolvimento de novos mtodos, tcnicas e dispositivos de Realidade Virtual6. A indstria de videogames, por exemplo, tem contribudo com melhorias dos recursos interativos, sonoros e grficos, que so cada vez mais incorporados aos demais projetos de Realidade Virtual. Abaixo so descritos alguns videogames de stima gerao mais vendidos na atualidade: PlayStationMove: este console da Sony uma combinao entre o sistema do PlayStation3, a camera PlayStationEye e o controle de movimento PlayStationMove. A cmera PlayStationEye capta o movimento realizado pelo jogador com preciso e o traduz para o jogo imediatamente. Esta cmera apresenta alta acurcia na captura da posio dos jogadores, monitorando o posicionamento da parte superior
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3. JOGOS EM REALIDADE VIRTUAL

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do corpo e dos braos; possui zoom para aproximar ou distanciar a imagem; permite aos jogadores criar um avatar de si mesmos em jogos. O controle de movimento PlayStationMove composto por um avanado sistema de sensores de movimento, uma esfera que muda de cores dinamicamente e permite cmera captar sua posio no espao. Alm disso, possui um sistema de feedback vibratrio e um boto de interface de fcil manejo. Este controle possui bateria de ltio que pode ser recarregada via USB no prprio console, alm de permitir a utilizao da tecnologia Bluetooth para jogos sem fio e a utilizao de at quatro controles ao mesmo tempo. O PlayStationMove permite ainda, a atualizao de jogos do PlayStation3 via internet35. XBOX360 Kinetic: um console desenvolvido pela Microsoft em parceria com a empresa Prime Sense cujas interfaces de udio e vdeo permitem que os jogos ofeream imagens com qualidade de TV de alta definio e som Surround. O XBOX360 possui um sistema de shaders, o qual permite diversos efeitos especiais durante o jogo, como simular a aparncia de pelos, reflexos de imagens e outros pequenos detalhes que aumentam o realismo virtual sem sobrecarregar o aparelho. Este exergame pode ser jogado com controles sem fios (que funcionam com pilhas AA e podem ser recarregados no prprio console via cabo USB), sendo que o console suporta at quatro controles ao mesmo tempo, ou ser jogado por um novo sistema, o Kinetic. Este novo sistema, tambm conhecido como Project Natal, tem cerca de 23 cm de comprimento horizontal e possui duas cmeras: uma RGB (Red, Green, Blue) e outra

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infravermelha (IR). A cmera RGB faz o reconhecimento facial perfeito do jogador que est em frente do console. A cmera infravermelha, por sua vez, responsvel pelo reconhecimento do movimento e da profundidade. Alm das duas cmeras, o kinetic possui sensor de profundidade, que permite o que o ambiente ao redor do jogador seja escaneado tridimensionalmente; microfone embutido, que, alm de captar as vozes mais prximas e conseguir diferenciar os rudos externos de modo que o barulho ao fundo, no atrapalhe o andamento do jogo; tambm capaz de detectar vozes de vrias pessoas em uma sala; com processador e software prprios, capaz de detectar 48 pontos de articulao do corpo humano, ou seja, possui uma preciso sem precedentes. Alm disso, outras vantagens do Kinetic que ele consegue estreitar o espao livre para o jogo, adequando o espao virtual ao espao fsico,em que o jogador consegue interagir com os personagens por comando de voz ou falar com os personagens do jogo. Nintendo Wii: Dentre as diversas possibilidades atuais de videogames, optou-se por utilizar nos prximos captulos deste livro pesquisas realizadas com o Nintendo Wii, por ser o mais vendido e, desta forma, estar presente em vrias casas. Perani e Bressan (2007)36 fazem um breve histrico do Nintendo Wii citando que o quinto console domstico apresentado pela Nintendo, inclusive enfatizam que sua proposta de interatividade foi inovadora e proporcionou uma evoluo de novas possibilidades de jogos na histria dos videogames. Enquanto fabricantes fizeram inovaes em seus sistemas de gerao grfica, melhorando as velocidades
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de processador, a Nintendo criou um sistema que mudou a essncia de como os videogames so jogados36. O que diferenciou o console da Nintendo Wii dos demais videogames um controle remoto sem fio, denominado Wii Remote15. O Wii Remote, tambm conhecido como Wiimote, um controle remoto conectado ao console do videogame por comunicao via Bluetooth, ou seja, sem fio37,38. Possui trs acelermetros responsveis por interpretar os movimentos tridimensionais (eixos x, y e z). O controle possui uma sensor infravermelho em sua ponta, ou seja, um sensor capaz de capturar e rastrear fontes de radiao infravermelha. Ao movimentar o controle, os movimentos do jogador so captados e transmitidos por uma barra de sensores (posicionada sobre a televiso). Ao apontar o controle para a tela, a barra de sensores pode triangular e inferir sua posio e alinhamento, possibilitando desenhar um cursor na tela. Funciona como uma espcie de mouse areo. Alm disso, o Wii Remote possui um sistema de vibrao e um pequeno altofalante capaz de emitir sons de uma maneira mais simples e mais prximos ao jogador. Assim, os movimentos fsicos do usurio so refletidos na projeo, de um modo que os movimentos virtuais sejam semelhantes queles empreendidos no plano material, como se o personagem, do lado de dentro do jogo, tivesse as mesmas reaes ou aes parecidas com as da pessoa que est portando o Wii Remote. Os jogos so projetados para serem divertidos e interativos, com partituras e diversos recursos motivacionais para incentivar o usurio a melhorar o seu desempenho (medalhas em jogo, comentrios incentivadores, playback de vdeo, bnus, msica, etc).
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Dessa forma, os jogadores no mais necessitam permanecer sentados em frente aos computadores ou consoles de videogame limitado por um joystick com fio. Estes jogos possibilitam que jogadores se desloquem e interajam de diferentes formas no ambiente real, por meio de diferentes dispositivos e tecnologias de comunicao sem fio. O Nintendo Wii Sports um exemplo no qual o usurio tem a experincia concreta do movimento de diversos esportes, como golf, boxe, tnis, boliche, baseball, arco e flecha, entre outros. Provavelmente, as possibilidades de utilizao, com baixo custo, de tecnologias de percepo e atuao foram os principais motivos do surgimento de uma nova forma de jogo denominado Exergames, um termo relativamente novo usado para descrever o vdeo interativo ou jogos eletrnicos que caracterizam o movimento do jogador, tal como ocorreria na vida real, no qual o indivduo realiza uma participao ativa com o jogo, inclusive por meio de exerccios. Essa possibilidade de mistura entre exerccio fsico com jogo o grande diferencial do Exergames, permitindo que a fascinao pelos games seja to aproveitada quanto a prtica do exerccio fsico2. O uso de Exergame como uma abordagem coadjuvante do exerccio tradicional decorre do pressuposto de que a atrao propiciada pela prtica de tecnologia digital e jogos interativos promove o envolvimento em atividades fsicas entre as crianas e adolescentes que esto em diferentes nveis de condicionamento fsico, o que favorece a sociedade com os benefcios da realizao de movimentos. Worley et al (2011)39 citam que jogos de vdeo tm se tornado um passatempo popular de lazer de muitas pessoas ao redor do mundo. Alm da prevalncia da participao da criana no jogo, 45% da populao adulta nos EUA tambm jogam videogame. Os autores,
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com algumas evidncias, sugerem que a maior participao em videogames tradicionais (sem movimento corporal) est associada a uma pior sade mental e fsica, o que justifica a tendncia recente em desenvolver novos jogos que incorporem maior movimento fsico. Esta tendncia um esforo para combater os efeitos negativos dos jogos que promovem o sedentarismo e, teoricamente, permitir que os fabricantes de jogos capitalizem sobre os potenciais efeitos positivos da prtica de Exergame sobre a aptido fsica e sade. A proposta destes jogos ratificou, sobretudo, a ideia de um aparelho simples e divertido, que interessa tanto a crianas quanto aos pais, fazendo do console do Nintendo Wii um espao de sociabilidade por meio do compartilhamento de uma experincia corporal. interessante observar que as discusses sobre o carter inovador da interatividade com o usurio do Nintendo Wii, ou seja, do uso corpreo nos seus processos de aproveitamento das possibilidades dadas por este console, insere-se dentro de uma perspectiva de especial ateno aos estudos sobre o corpo nas cincias humanas e sociais, que de certa forma reconhece a importncia dos aspectos corporais para o uso dos meios de comunicao40. Esta experincia relaciona-se, tambm, com a valorizao do uso do corpo nos processos interativos dos meios digitais, j que estes exigem uma postura pr-ativa de explorao do ambiente pelo seu usurio, que realizada pelos sentidos fsicos41. Podemos concluir que o Nintendo Wii uma tecnologia que se insere nesta tendncia atual de valorizao do corpo nos processos de interao, mas que, ao contrrio dos outros consoles, teve grande impacto por ter investido na ideia de uma interao fsica mais efetiva, alm da necessidade dada pelo console de uma participao grupal, dentro de um coletivo40,41. Atualmente, o Wii est presente em vrias casas no mundo e faz parte da rotina interativa, por meio do movimento, entre
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pais e filhos. Sendo mais do que uma rotina familiar, j existem academias e clubes que utilizam o Wii para propiciar atividade fsica e viabilizar a interao com diferentes esportes. Alm de sua influncia domstica, bastante utilizado em pesquisas cientficas com indivduos que apresentam dficit de ateno24, promoo da atividade fsica42,43, idosos44 e uma das reas mais investigadas na correlao de atividades praticadas no Wii com gasto energtico45-51; as pesquisas direcionadas para gasto energtico se baseiam na obrigatoriedade do usurio realizar movimentos amplos na prtica de diferentes Exergames. Como a prtica de promoo de jogos de vdeo requer movimento, no se deve surpreender que aumente os gastos energticos, especialmente em comparao com situaes de repouso. Pesquisas anteriores em Exergames limitou-se avaliao de produtos ao consumidor final, como um substituto potencial para o jogo tradicional sentado, mas o potencial destes jogos para promover a adequao de longos perodos de moderada a vigorosa atividade no indivduo deve ser considerado50. Uma possibilidade interessante da utilizao do Nintendo Wii so nas deficincias fsicas e disfunes neuromotoras. Muitos autores realizaram trabalhos com o Wii em deficientes e verificam uma rea bastante promissora e que deve ser incentivada, no somente a sua utilizao prtica, mas tambm a realizao de pesquisas que comprovem a eficcia da RV na melhora da funcionalidade de diferentes deficientes37,42,52-55.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Schultheis MT, Rizzo AA. The application of virtual reality technology in rehabilitation. Rehabilitation Psychology. 2001; 46:296-311. 2. Siegel SR, Haddock BL, Dubois AM, Wilkin LD. Active Video/ Arcade Games (Exergaming) and energy expenditure in college students. Int J Exerc Sci. 2009; 2(3):165-174.
87

Carlos Bandeira de Mello Monteiro

3. Cardoso L, Costa RM, Piovesan A, Costa M, Penna L. Using virtual environments for stroke rehabilitation. 5th International Workshop on Virtual Rehabilitation; 2006 Aug 29 - 30; New York. New York: IEEE; 2006. 4. Deutsch JE, Lewis JA, Burdea G. Technical and patient performance using a virtual reality-integrated telerehabilitation system: preliminary finding. IEEE Transactions on Neural Systems and Rehabilitation Engineering. 2007; 15:30-35. 5. Thompson D, Baranowski T, Buday R, Baranowski J, Thompson V, Jago R, Griffith MJ. Serious video games for health how behavioral science guided the development of a serious video game. Simul Gaming. 2010; 41(4):587-606. 6. Machado L, Moraes R, Nunes F. Serious games para sade e treinamento imersivo. In: Nunes FLS, Machado LS, Pinho MS, Kirner C, Organizadores. Abordagens praticas de realidade virtual e aumentada. Porto Alegre: SBC; 2009. p. 31-60. 7. Pimentel K, Teixeira K. Virtual reality: through the new looking glass. 2.ed. New York: McGraw-Hill; 1995. 8. Comeau CP, Bryan JS. Headsight television system provides remote surveillance. Electronics. 1961; 86-90. 9. Ellis SR. What are virtual environments? IEEE Computer Graphics and Application. 1994; 14:17-22. 10. Netto AV, Machado LS, Oliveira MCF. Realidade Virtual: definies, dispositivos e aplicaes. So Paulo: USP; 2002. 11. Azuma RT. A survey of augmented reality. Presence: Teleoperators and Virtual Environments. 1997; 6(4):355-385. 12. Tori R, Kirner C. Fundamentos de realidade virtual. In: Tori R, Kirner C, Siscouto R, Organizadores. Fundamentos e tecnologia de realidade virtual e aumentada. Porto Alegre: Sociedade Brasileira de Computao - SBC; 2006. Vol. 1, p. 7-22. 13. Holden MK, Dyar T. Virtual environment training: a new tool for rehabilitation. Neurology Report. 2002; 26(2):62-67. 14. Burdea GC. Virtual rehabilitation: benefits and challenges. Methods of Information in Medicine. 2003; 42:519-523.
88

Realidade Virtual na Paralisia Cerebral

15. Golomb MR, McDonald BC, Warden SJ, Yonkman J, Saykin AJ, Shirley B et al. In-home virtual reality videogame telerehabilitation in adolescents with hemiplegic cerebral palsy. Arch Phys Med Rehabil. 2010; 91(1):1-8. 16. Coyne C. Video-Games in the clinic: PTs report early results. Magazine of Physical Therapy. 2008; 16(5):23-28. 17. Costa RMEM, Carvalho LAV. O uso de jogos digitais na Reabilitao Cognitiva. Workshop de Jogos Digitais na Educao. Juiz de Fora, MG: 2005. p. 19-21. 18. Rand D, Kizony R, Weiss PL. Vistual reality rehabilitation for all: Vivid GX versus Sony Play Station II Eye Toy. 5th International Conference on Disability Virtual Reality and Associated Techonologies. Oxfor, UK: 2004. p. 87-94 19. Rizzo A. Virtual reality and disability: emergence and challenge. Disability and Rehabilitation. 2002; 24:567-569. 20. Braga M. Realidade virtual e educao. Revista de biologia e cincias da terra. 2001; 1(1):1-13. 21. Kirner C. Sistemas de Realidade Virtual. In: Candia AMC, Nunes RC, Organizadores. Anais da V Escola Regional de Informatica da SBC Regional Sul. UFSC/ UEM/UFSM/Sociedade Brasileira de Computao - Regional Sul; 1997. Vol. 1, p. 72-100. 22. Milgram P, Kishino F. A taxonomy of mixed reality visual displays. IEICE Transactions on Information and Systems Special Issue on Networked Reality. 1994; 12:1321-1329. 23. Garbin TR, Dainese CA, Kirner C. Sistema de realidade aumentada para trabalho com crianas com necessidades especiais. In: Tori R, Kirner C, Siscouto R. Fundamentos e tecnologias de realidade virtual e aumentada. VIII Simposium on Virtual Reality:2006. Cap. 17, p. 289-297. 24. Shih CH, Yeh JC, Shih CT, Chang ML. Assisting children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder actively reduces limb hyperactive behavior with a Nintendo Wii Remote Controller through controlling environmental stimulation. Res Dev Disabil. 2011; 32(5):1631-1637.

89

Carlos Bandeira de Mello Monteiro

25. Machado LS. Conceitos bsicos da realidade virtual [Internet] . So Jos dos Campos: INPE; 1995 [citado em abril 2011]. 45p. Disponvel em: http://www.lsi.usp.br/~liliane/conceitosrv. html. 26. Corra CG, Nunes FLS. Interao com dispositivos convencionais e no convencionais utilizando integrao entre linguagens de programao. IN: Nunes FLS, Machado LS, Pinho MS, Kirner C. Abordagens prticas de realidade virtual e aumentada. XI Symposium on Virtual and Augmented Reality SRV; Porto Alegre: Sociedade Brasileira de Computao - SBC; 2009. 27. Botega LC, Cruvinel PE. Realidade virtual: histrico, conceitos e dispositivos. In: Costa RM, Ribeiro MWS. Aplicaes de Realidade Virtual e Aumentada. Porto Alegre: Sociedade Brasileira de Computao-SBC; 2009. 28. Arajo RB. Especificao e anlise de um sistema distribudo de realidade virtual [tese de Doutorado]. So Paulo: Departamento de Engenharia de Computao e Sistemas Digitais, Escola Politcnica da Universidade de So Paulo: 1996. p 144 . 29. Mcallister D. Stereo and 3D Display Technologies. In: Encyclopedia of Imaging Science and Technology; 2002. p. 1327-1344. 30. Jacobson L. Realidade virtual em casa. Rio de Janeiro: Berkeley; 1994. 31. Krueger MW. Artificial Reality II. Reading, MA: AddisonWesley; 1991. 32. Watkins C, Marenk ASR. Virtual reality excursions. Cambridge, MA: Academic Press; 1994. 33. Kalawsky RS. The science of virtual reality and virtual environments. Reading, MA: Addison-Wesley; 1993. 34. Burdea G, Coiffet P. Virtual reality technology. New York: John Wiley & Sons; 1994. 35. Sony Computer Entertainment America. Playstation Move [Internet].Sony; 2011. Disponvel em: http://us.playstation. com/ps3/playstation-move/product-information/.
90

Realidade Virtual na Paralisia Cerebral

36. Perani l, Bressan RT. Wii will rock you: Nintendo Wii e as relaes entre interatividade e corpo nos videogames. VI Simpsio Brasileiro de Jogos para Computador e Entretenimento Digital SBGames;. So Leopoldo: Unisinos; 2007. 37. Yong Joo L, Soon Yin T, Xu D, Thia E, Pei Fen C, Kuah CW et al. A feasibility study using interactive commercial off-the-shelf computer gaming in upper limb rehabilitation in patients after stroke. J Rehabil Med. 2010; 42(5):437-441. 38. Clark RA, Paterson K, Ritchie C, Blundell S, Bryant AL. Design and validation of a portable, inexpensive and multi-beam timing light system using the Nintendo Wii hand controllers. J Sci Med Sport. 2011; 14(2):177-182. 39. Worley JR, Rogers SN, Kraemer RR. Metabolic responses to Wii Fit video games at different game levels. J Strength Cond Res. 2011; 25(3):689-693. 40. Newbon B. Virtual reality: immersion through input. 6th Annual Multimedia Systems, Electronics and Computer Science; University of Southampton; 2006. 41. Morrow K, Docan C, Burdea G, Merians A. Low-cost virtual rehabilitation of the hand for patients poststroke. International Workshop on Virtual Rehabilitation; New York: 2006. 42. Biddiss E, Irwin J. Active video games to promote physical activity in children and youth: a systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med. 2010; 164(7):664-672. 43. Shih CH, Chang ML, Shih CT. A limb action detector enabling people with multiple disabilities to control environmental stimulation through limb action with a Nintendo Wii Remote Controller. Res Dev Disabil. 2010; 31(5):1047-1053. 44. Clark R, Kraemer T. Clinical use of Nintendo Wii bowling simulation to decrease fall risk in an elderly resident of a nursing home: a case report. J Geriatr Phys Ther. 2009; 32(4):174-180. 45. Graves LE, Ridgers ND, Stratton G. The contribution of upper limb and total body movement to adolescents energy expenditure whilst playing Nintendo Wii. Eur J Appl Physiol. 2008; 104(4):617-623.
91

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46. Lanningham-Foster L, Foster RC, McCrady SK, Jensen TB, Mitre N, Levine JA. Activity-promoting video games and increased energy expenditure. J Pediatr. 2009; 154(6):819-823. 47. Graf DL, Pratt LV, Hester CN, Short KR. Playing active video games increases energy expenditure in children. Pediatrics. 2009; 124(2):534-540. 48. Hurkmans HL, van den Berg-Emons RJ, Stam HJ. Energy expenditure in adults with cerebral palsy playing Wii Sports. Arch Phys Med Rehabil; 2010; 91(10):1577-1581. 49. Jordan M, Donne B, Fletcher D. Only lower limb controlled interactive computer gaming enables an effective increase in energy expenditure. Eur J Appl Physiol. 2011; 111(7):1465-1472. 50. Bailey BW, McInnis K. Energy Cost of Exergaming: A Comparison of the Energy Cost of 6 Forms of Exergaming. Arch Pediatr Adolesc Med. 2011; 165(7):597-602. 51. White K, Schofield G, Kilding AE. Energy by boys playing active video games. J Sci Med Sport. 2011; 14(2):130-134. 52. Jones C, Hammig B. Case report: injuries associated with interactive game consoles: preliminary data. Phys Sportsmed. 2009; 37(1):138-140. 53. Anderson F, Annett M, Bischof WF. Lean on Wii: physical rehabilitation with virtual reality Wii peripherals. Stud Health Technol Inform. 2010; 154:229-234. 54. Saposnik G, Teasell R, Mamdani M, Hall J, McIlroy W, Cheung D et al. Effectiveness of virtual reality using Wii gaming technology in stroke rehabilitation: a pilot randomized clinical trial and proof of principle. Stroke. 2010; 41(7):1477-1484. 55. Hsu JK, Thibodeau R, Wong SJ, Zukiwsky D, Cecile S, Walton DM. A Wii bit of fun: the effects of adding Nintendo Wii() Bowling to a standard exercise regimen for residents of longterm care with upper extremity dysfunction. Physiother Theory Pract. 2011; 27(3):185-193.

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CAPTULO 4

APRENDIZAGEM MOTORA:

um elo entre deficincia e realidade virtual

Carlos Bandeira de Mello Monteiro Camila Torriani-Pasin

A aplicao de conhecimentos acadmico-cientficos na interveno necessria para consolidar as profisses denominadas de academicamente orientadas1 e para garantir a elas uma identidade profissional. Todavia, importante reconhecer que, especialmente naquelas profisses ainda incipientes, no se pode esperar a existncia de um corpo de conhecimentos organizado e robusto que respalde os mtodos, programas e procedimentos de interveno profissional de uma forma abrangente. Pode-se considerar que a atuao com a realidade virtual e sua aplicao em intervenes com deficientes fsicos est iniciandose, posicionando esta rea, ainda, em configurao no que tange aos profissionais que iro contribuir para seu avano no futuro. Interessante citar as colocaes de Heilborn (2004)2, no livro Antropologia e tica, o qual esclarece que as formas de produo do conhecimento obedecem a premissas que podem se alimentar de contribuies vindas de outras reas, mesmo no existindo uma mistura ideal, um equilbrio perfeito entre as premissas vindas de uma rea e de outra. Nos projetos especficos de pesquisa na rea da sade, tendem a prevalecer premissas oriundas de uma determinada disciplina, ou de um campo disciplinar. Os enfoques se alimentam de contribuies e de temas oriundos das outras disciplinas, mas eles guardam em si as marcas da sua histria, da formao, da construo das suas regras de pensamento. Evidentemente, quando se trabalha com temas relacionados ao campo da sade, que envolve uma quantidade de profissionais com formaes muito diversas, preciso estar atento a essas mltiplas formulaes, o que constitui a importncia do uso da palavra multidisciplinar e os benefcios de seus pensamentos e atuaes para o indivduo. Pode-se, inclusive, supor que a utilizao de realidade virtual na interveno com deficientes seja considerada um
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1. INTRODUO

Carlos Bandeira de Mello Monteiro

novo paradigma para diferentes profissionais. importante a existncia de diferentes paradigmas para a efetiva consolidao de determinada rea de conhecimento, Kuhn 3,4 citado por Abernethy e Sparrow5 considera paradigma como uma descrio de um conceito particular, problemas relevantes, com associao de termos e teorias e suas vises do mundo e realidade. Provavelmente a utilizao da realidade virtual esteja na fase de Pr-cincia, conforme determina Abernethy e Sparrow1, perodo este de desenvolvimento precoce de pesquisas em um determinado campo, no qual se est encontrando seus ps e se demarcando o sujeito e planos de ao. o perodo no qual nenhum paradigma individual ou proposio de teoria suficientemente forte para serem bem aceitos e garantirem processo de pesquisa. Para uma efetiva interveno prtica sabe-se da importncia da tomada de decises baseada nas evidncias encontradas por meio de trabalhos cientficos. No entanto, as pesquisas na rea aplicada tm como objetivo resolver as necessidades do dia a dia de uma determinada populao-alvo. Seguindo esse raciocnio e verificando que a utilizao de realidade virtual no programa de interveno de diferentes profissionais que trabalham com a deficincia j existe, fazse necessria uma verificao e atualizao da atuao profissional, de modo a reunir as melhores evidncias cientficas e associ-las s experincias prticas dos diversos profissionais com a realidade virtual aplicada aos deficientes, a fim de fundamentar a organizao de programas de interveno e futuras pesquisas nesta rea. Assim, conforme descrevem Sackett et al.,(2003)6,o estreitamento entre a cincia e a prtica baseadas na trade composta pelo conjunto de evidncia cientfica, experincia do profissional e a preferncia do indivduo deve ser o caminho para a consolidao de uma profisso orientada academicamente e, principalmente, um direcionador para a organizao de programas de interveno.
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Realidade Virtual na Paralisia Cerebral

Por outro lado, apesar de ser recente e incipiente, cabe reconhecer que a rea de realidade virtual aplicada na reabilitao de deficientes, como rea de conhecimento, demonstrou nesses ltimos anos um avano cientfico acentuado com um expressivo crescimento em organizao de congressos especficos e formao de grupos de estudo multidisciplinares. Nesse sentido, utilizar esses conhecimentos na interveno possibilita melhorar a qualidade da prtica profissional, elevar o seu reconhecimento social7 e estreitar os caminhos entre cincia e prtica. No contexto especfico da interveno com a realidade virtual na Paralisia Cerebral (PC), de certo modo, estendendo-o para outras deficincias, a produo de conhecimentos na rea no suficiente, at o momento, para fornecer respostas, subsdios ou insights para as muitas questes clnicas e cientficas relativas s alteraes no comportamento motor de crianas com PC ou alguma deficincia. Este conjunto de resultados cientficos ainda no suficiente tambm para efetivar o uso da realidade virtual como estratgia de interveno benfica aos deficientes, habilitando-os para planejar, realizar e aprender novas habilidades motoras. Assim, um olhar para a rea de conhecimento denominada de Comportamento Motor, mais especificamente para a sub-rea de Aprendizagem Motora, pode colaborar no sentido de se compreender tal fenmeno e subsidiar teoricamente sua utilizao na organizao de programas de interveno por meio das modernidades oferecidas pela realidade virtual. Por isso, no resta dvida sobre a relevncia do conhecimento acadmico-cientfico na utilizao da tecnologia propiciada pela computao, mas preciso destacar a necessidade de senso crtico para no extrapolar os limites na sua valorizao e cair no cientificismo ingnuo7. Para profissionais que optem por utilizar realidade virtual, analisar os conhecimentos produzidos na rea de Aprendizagem
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Motora obviamente torna-se til e um caminho promissor para os profissionais da reabilitao8. Porm, deve-se enfatizar que so necessrias pesquisas cientficas especficas que unam a deficincia (populao-alvo), realidade virtual (interveno) e aprendizagem motora (pressupostos tericos). importante enfatizar que transpor os achados cientficos de aprendizagem motora e realidade virtual (eminentemente orientadas populao saudvel) para pessoas com deficincia e tecer implicaes clnicas teraputicas um passo cujo cuidado deve ser extremo. fundamental esclarecer que, na deficincia, existem diferentes fatores que influenciam em uma deciso e organizao de programas de interveno e estes fatores devem ser considerados de acordo com as necessidades do indivduo. Sabe-se que a interveno um fenmeno muito complexo, com inmeros fatores intervenientes e no previsveis, o que torna crucial discernir qual conhecimento til para quais situaes e objetivos. Alm disso, uma leso neurolgica de origem pr, peri ou ps-natal pode gerar o mais variado quadro clnico, tornando os pacientes com PC, por exemplo, bastante diferenciados entre si, o que dificulta, ainda mais, a generalizao de resultados cientficos. Este mesmo fato repete-se quando consideramos as pessoas com Acidente Vascular Enceflico, Doena de Parkinson ou, at mesmo, lombalgias. Com essas consideraes em mente, o objetivo deste texto procurar contribuir para uma maior compreenso da realidade virtual como opo/estratgia de reabilitao embasada pelos conhecimentos tericos advindos da Aprendizagem Motora, especificamente nas deficincias, trazendo os conhecimentos acumulados sobre fatores que afetam a aquisio de habilidades motoras e discutindo suas possveis implicaes e aplicaes para a melhoria da prtica profissional nesta populao por meio da realidade virtual. Nesse sentido, os conhecimentos produzidos pela Aprendizagem Motora podem representar importantes subsdios
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Realidade Virtual na Paralisia Cerebral

para uma tomada de deciso mais coerente e consistente acerca dos programas e procedimentos de interveno1,9-11. No entanto, preciso esclarecer que esses conhecimentos no dizem respeito a como deve ser essa interveno. Em outras palavras, o estudo dos fatores que afetam a aquisio de habilidades motoras com objetivo de compreender os processos e mecanismos de aprendizagem resulta em conhecimentos bsicos que podem servir fundamentalmente como hipteses ou insights para a interveno, mas no como prescrio da mesma. Levac et al (2009)12 descrevem que os profissionais, instrutores e terapeutas que trabalham com reabilitao de deficientes tm experimentado os enormes desafios de tentar fazer uso dos conhecimentos da Aprendizagem Motora na prtica profissional. Tais desafios ocorrem, pois os princpios e assunes da prtica clnica foram generalizados a partir de estudos em sujeitos saudveis e, em geral, adultos, desempenhando tarefas de laboratrio. Assim, embora os estudos em sujeitos adultos saudveis e alguns em pacientes neurolgicos tenham gerado algumas evidncias sobre os fatores relacionados Aprendizagem Motora, sua generalizao para diferentes deficincias deve ser cuidadosamente avaliada. Com certeza, as propostas dos captulos seguintes, unindo Aprendizagem Motora, realidade virtual e algumas deficincias, podem direcionar futuras pesquisas e um raciocnio para as intervenes. Deste modo, apesar desta enorme lacuna entre a cincia e a interveno nas deficincias, por meio de realidade virtual, a Aprendizagem Motora pode ser a base terica para fundamentar as intervenes nesta rea.

2. APRENDIZAGEM MOTORA: UMA REA DO COMPORTAMENTO MOTOR

Verifica-se que indivduos sem alteraes da postura e


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movimento apresentam capacidade para diferentes atividades e adequado desempenho na participao de tarefas vitais do dia a dia, sem qualquer limitao ou restrio. Utilizando a taxonomia proposta pela Organizao Mundial da Sade (OMS) por meio da Classificao Internacional de Funcionalidade Incapacidade e Sade (CIF, 2003)13,14, essas atividades e participaes podem ser consideradas desde as funes na mobilidade, como mudar a posio do corpo, sentar, levantar, transferir, puxar e empurrar at funes em cuidado pessoal, como lavar e secar partes do corpo, vestirse ou calar-se. Nesse sentido, ao conseguir realizar movimentos funcionais, facilita-se o desempenho de funes de vida domstica, relaes interpessoais, vida comunitria, social e cvica. fundamental, ento, inserir a pessoa com deficincia neste contexto e compreender suas limitaes e restries a partir deste universo. Exemplificando com a Paralisia Cerebral, como consequncia desta doena, as alteraes na postura e movimento geram dificuldades em realizar tarefas funcionais de mobilidade, autocuidado e funo social15-18. A desordem motora na PC frequentemente acompanhada por distrbios de sensao, percepo, cognio, comunicao e comportamental, por epilepsia e por problemas musculoesquelticos secundrios19. Para compreender as razes destas alteraes apresentadas na PC, o profissional de habilitao e reabilitao tem como uma das opes buscar solues tericas e prticas na rea de Comportamento Motor. Portanto, entender como o Sistema Nervoso Central (SNC) atua em ao conjunta com os msculos para produzir aes motoras coordenadas e controladas uma das maiores preocupaes dos pesquisadores da rea de Comportamento Motor20,21. Apesar do Comportamento Motor ser considerado uma rea de pesquisa bsica e, desta forma, no ter a obrigao
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Realidade Virtual na Paralisia Cerebral

de produzir conhecimentos que apontem solues adequadas para problemas relacionados interveno profissional, acredita-se que estes conhecimentos podem contribuir para o esclarecimento de vrios aspectos relacionados a atuao prtica de diferentes profissionais9,22. Citando o raciocnio apresentado por Krebs (2008)23, preciso que os pesquisadores de Comportamento Motor capturem a natureza humana em toda a sua riqueza e variao, ao invs de reduzirem pessoas a um esteretipo unidimensional. Mesmo que o pesquisador delimite o seu estudo a um conjunto reduzido de variveis, ou at mesmo a uma nica varivel, as concluses de seu estudo no podem encerrar-se na mera aceitao ou rejeio de hiptese. Os resultados devem ser contextualizados para que possam, efetivamente, ser aplicados soluo de problemas do cotidiano de diferentes profissionais. Por outro lado, os profissionais de habilitao e reabilitao devem constantemente estar atualizados com o que produzido na rea de Comportamento Motor, para ento adequar os conhecimentos advindos da pesquisa ao contexto de suas necessidades prticas. Para melhorar a condio de sade humana, descobertas cientficas precisam, inevitavelmente, ser traduzidas em aplicaes prticas. Precisamos do que, no jargo da cincia, denomina-se de pesquisa translacional - a pesquisa que transforma descobertas cientficas em ferramentas de uso do profissional20. Para tanto, fundamental compreender o que Comportamento Motor: as investigaes neste campo remetemse, basicamente, a questes relativas ao funcionamento do Sistema Nervoso (SN) na realizao de movimentos, aquisio de novos movimentos em razo da prtica e da experincia e s modificaes nas capacidades para movimento ao logo do ciclo da vida. Essas questes tm sido investigadas respectivamente em trs
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subreas, denominadas Controle Motor, Aprendizagem Motora e Desenvolvimento Motor24. Gallahue e Ozmun (2005)25 citam que o Comportamento Motor o estudo de alteraes no aprendizado motor, controle motor e desenvolvimento motor, proporcionadas pela interao do aprendizado e dos processos biolgicos. A subrea denominada de Controle Motor um campo de estudo preocupado em compreender como os movimentos so coordenados e regulados e quais estruturas neurais so responsveis por esse mecanismo. Ou seja, como o SNC organizado de maneira que msculos e articulaes tornam-se coordenados em movimentos e como informaes sensoriais do meio ambiente e do prprio corpo so usadas na coordenao e controle de movimentos26. Controle motor implica na habilidade do SNC em usar informaes prvias e atuais para coordenar efetiva e eficientemente os movimentos funcionais, transformando energia neural em energia cintica27. A subrea denominada de Desenvolvimento Motor estuda as mudanas no comportamento motor dentro do ciclo de vida das pessoas26. Desenvolvimento motor a contnua alterao no comportamento motor ao longo do ciclo da vida, proporcionada pela interao entre as necessidades da tarefa, a biologia do indivduo a as consideraes do ambiente. Caracteriza-se como um processo permanente que se inicia na concepo e cessa somente na morte25. J a subrea de Aprendizagem Motora, por sua vez, investiga os fatores que influenciam a aquisio de habilidades motoras e mecanismos e processos que a influenciam, ou seja, como a pessoa torna-se eficiente na execuo de movimentos para alcanar uma meta desejada, por meio da prtica e experincia26. Aprendizagem motora um processo interno que produz alteraes consistentes no comportamento individual em decorrncia da interao da experincia, da educao e do treinamento com processos biolgicos.
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Relaciona-se diretamente com a prtica, ou seja, um fenmeno no qual a experincia pr-requisito para transformar o desempenho de habilidades. Como a aprendizagem est diretamente relacionada com as habilidades motoras, fundamental esclarecer e conceituar este fenmeno. Segundo Gallahue e Ozmun (2005)25, as habilidades motoras podem ser definidas como tarefas com finalidade especfica a ser atingida, que exigem movimentao voluntria, ou como padro motor fundamental realizado com preciso, exatido e controle. Outra definio bastante utilizada a apresentada por Guthrie (1952)28, citado por Schmidt (1993)29, na qual a habilidade consiste na capacidade adquirida de atingir um resultado final com um mximo de certeza e um mnimo dispndio de energia, ou de tempo. Uma habilidade motora uma habilidade para a qual o principal determinante do sucesso a qualidade do movimento que o executante produz30. A aprendizagem motora no pode ser medida diretamente, mas pode ser inferida por meio do comportamento motor observado31. Mudanas no desempenho de uma habilidade motora ao longo de um perodo de prtica podem no refletir a capacidade adquirida para o movimento, tendo em vista que variveis como fadiga ou motivao podem ter efeito sobre o desempenho31,32. Para separar estes efeitos temporrios, visando melhor inferir sobre a aprendizagem, testes de reteno e/ou de transferncia podem ser utilizados experimentalmente33,34, bem como no dia a dia da interveno. O teste de reteno consiste em verificar o desempenho do indivduo em uma habilidade j praticada em um momento posterior aquisio31 e, portanto, sem prtica35. Quando se escolhe observar a aprendizagem por meio de teste de transferncia, ou seja, no somente por meio de testes de reteno, torna-se possvel, tambm,
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verificar se a capacidade adquirida generalizvel a condies similares (mas no as mesmas) quela em que a habilidade motora foi praticada33,34. Deve-se enfatizar que a Aprendizagem Motora procura estudar processos e mecanismos envolvidos na aquisio de habilidades motora e os fatores que a influenciam, ou seja, como a pessoa torna-se eficiente na execuo de movimentos para alcanar uma meta desejada, com a prtica e experincia32. Embora distintos, esses campos que compem a rea de Comportamento Motor esto intimamente ligados, sendo difcil uma diferenciao muito rigorosa26. Aps o esclarecimento sobre a rea de Comportamento Motor, sem qualquer desvalorizao s subreas de Desenvolvimento e Controle Motor, a proposta deste livro utilizar conhecimentos advindos da Aprendizagem motora para fundamentar a interveno por meio da realidade virtual nas deficincias. Carr e Shepherd (2006)33 e Bar-Haim et al (2010)36 afirmam que uma das mudanas no perfil dos tratamentos neurolgicos atuais est nos avanos e utilizao dos conhecimentos da Aprendizagem Motora para estruturar os programas de interveno, sendo que esta a proposta do presente livro. Desta forma, o desenvolvimento de pesquisas em realidade virtual por meio do conhecimento existente em Aprendizagem Motora pode ser uma proposta de desenvolvimento cientfico com reflexos diretos na interveno profissional, oferecendo subsdios para a organizao de programas e reabilitao para os deficientes fsicos.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Tani G. rea de conhecimento e interveno profissional. In: Corra UC. Pesquisa em comportamento motor: a interveno profissional em perspectiva. So Paulo: 2008. 2. Heilborn ML. Antropologia e sade: consideraes ticas e conciliao multidisciplinar. In: Victora C, Oliven RG, Maciel ME, Oro AP, Organizadores. Antropologia e tica: o debate atual no Brasil. Niteri: EdUFF; 2004. p. 57-63. 3. Kuhn TS. The structure of scientific revolution. Chicago: University of Chicago Press; 1962. 4. Kuhn TS. The structure of scientific revolution. 2nd edition. Chicago: University of Chicago Press; 1970. 5. Abernethy B, Sparrow WA. The rise and fall of dominant paradigms. In: Motor behavior research. Summers JJ. Approaches to the study of motor control and learning. Amsterdam; 1992. 6. Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Medicina baseada em evidncias: prtica e ensino. 2 ed. Porto Alegre: Artmed; 2003. 7. Tani G, Meira CM Jr, Cattuzzo MT. Aprendizagem motora e educao fsica: pesquisa e interveno. In: Bento JO, Tani G, Prista A. Desporto e Educao Fsica em portugus. Porto: Faculdade de Desporto da Universidade do Porto; 2010. p. 3656. 8. Torriani-Pasin C. Aprendizagem de uma habilidade motora com demanda de planejamento em pacientes com Acidente Vascular Enceflico em funo do lado da leso [tese de Doutorado]. So Paulo: Escola de Educao Fsica e Esporte da Universidade de So Paulo; 2010. 9. Tani G. Comportamento motor e sua relao com a educao fsica. Brazilian Journal of Motor Behavior. 2006; 1:21-30. 10. Tani G, Corra UC. Da aprendizagem motora a pedagogia do movimento: novos insights acerca da prtica de habilidades motoras. In: Lebre E, Bento JO, editores. Professor de educao fsica: ofcios da profisso. Porto:2004. p. 76-92.
105

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11. Tani G, Freudenheim AM, Meira CM Jr, Corra UC. Aprendizagem motora: tendncias, perspectivas e aplicaes. Revista Paulista de Educao Fsica. 2004; 18:55-72. 12. Levac D, Wishart L, Missiuna C, Wright V. The application of Motor Learning strategies within functionally based interventions for children with neuromotor conditions. Pediatr Phys Ther. 2009; 21:345-355. 13. Organizao Mundial da Sade (OMS); Organizao Panamericana da sade (OPAS). CIF Classificao Internacional de funcionalidade, incapacidade e sade. So Paulo: Universidade de So Paulo; 2003. 14. Faria N, Buchalla CM. A classificao internacional de funcionalidade, incapacidade e sade da organizao mundial de sade: conceitos, usos e perspectivas. Rev Bras Epidemiol. 2005; 8(2):187-193. 15. Kerr C, Mcdowell B, Mcdonough S. The relationship between gross motor function and participation restriction in children with cerebral palsy: an exploratory analysis. Child Care Health Dev. 2007; 33(1):22-27. 16. Dickinson HO, Parkinson KN, Ravens-Sieberer U, Schirripa G, Thyen U, Arnaud C et al. Self-reported quality of life of 8-12-year-old children with cerebral palsy: a cross-sectional European study. Lancet. 2007; 369:2171-2178. 17. Chagas PSC, Defi Lipo EC, Lemos RA, Mancini MC, Frnio JS, Carvalho RM. Classificao da funo motora e do desempenho funcional de crianas com paralisia cerebral. Rev Bras Fisioter. 2008; 12(5):409-416. 18. Josenby AL, Jarnlo GB, Gummesson C, Nordmark EVA. Longitudinal Construct Validity of the GMFM-88 Total Score and Goal Total Score and the GMFM-66 Score in a 5-Year Follow-up Study. Phys Ther. 2009; 89(4):342-350. 19. Rosenbaum P, Paneth N, Leviton A, Goldstein M, Bax M. A report: the definition and classification of cerebral palsy April 2006. Dev Med Child Neurol Suppl. 2007; 109:8-14. 20. Oliveira MA, Petersen RDS. Pesquisas translacionais: um desafio para a rea de controle motor. In: Corra UC. Pesquisas
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em comportamento motor: a interveno profissional em perspectiva. So Paulo; 2008. 21. Oliveira CM. A construo do conhecimento cientfico em aprendizagem motora: histria e perspectivas. Rev da Ed Fs. 1998; 9(1):67-74. 22. Fischman MG. Motor learning and control foundations of Kinesiology: defining the academic core. Quest. 2007; 59:67-76. 23. Krebs RJ. A teia do conhecimento produzido em comportamento motor e cincia do desenvolvimento humano. In: Corra UC. Pesquisas em comportamento motor: a interveno profissional em perspectiva. So Paulo; 2008. 24. Corra UC. Das motivaes para reflexes sobre a rvore e a floresta. In: Corra UC. Pesquisas em comportamento motor: a interveno profissional em perspectiva. So Paulo; 2008. 25. Gallahue DL, Ozmun J. Compreendendo o desenvolvimento motor. 3 ed. So Paulo: Editora Phorte; 2005. 26. Tani G. Comportamento motor, aprendizagem desenvolvimento. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. e

27. Horak FB. Assumption underlying motor control for neurologic rehabilitation. In: Contemporary management of motor control problems. II STEP Conference; 1991. 28. Guthrie ER. The psychology of learning. New York: Harper & Row; 1952. 29. Schmidt RA. Aprendizagem e performance motora: dos princpios prtica.Editora movimento; 1993. 30. Schmidt RA, Wrisberg CA. Aprendizagem e performance motora: uma abordagem da aprendizagem baseada na situao. 4 ed. So Paulo: Artmed; 2010. 31. Magill RA. Aprendizagem motora: conceitos e aplicaes. 5 ed. So Paulo: Editora Edgard Blucher; 2000. 32. Mulder T. A process-oriented model of human motor behavior: toward a theory-based rehabilitation approach. Physical Therapy. 1991; 71:157-164.
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33. Carr JH, Shepherd RB. The changing face of neurological rehabilitation. Rev bras fisioter. 2006; 10(2):147-156. 34. Emanuel M, Jarus T, Bart O. Effects of focus of attention and age on motor acquisition, retention, and transfer: a randomized trial. Physical Therapy. 2008; 88(2):251-260. 35. Tani G. Processo adaptativo em aprendizagem motora: o papel da variabilidade. Revista Paulista de Educao Fsica. 2000; 3:5561. 36. Bar-Haim S, Harries N, Nammourah I, Oraibi S, Malhees W, Loeppky J et al. Effectiveness of motor learning coaching in children with cerebral palsy: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2010; 24(11):1009-1020.

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Aplicao do conhecimento em pesquisas


Paralisia Cerebral

PARTE II

CAPTULO 5

PARALISIA CEREBRAL E APRENDIZAGEM DE JOGO ELETRNICO


(Nintendo Wii)

Carlos Bandeira de Mello Monteiro Lvia Simonetti Amorim Mariana Moura Jaqueline Freitas de Oliveira Neiva Talita Dias da Silva Fernanda Moreira Teles Cassio de Miranda Meira Jnior

Apoio: Ministrio do Esporte Centro de Desenvolvimento do Esporte Recreativo e do Lazer (REDE CEDES)

RESUMO
INTRODUO: A Paralisia Cerebral (PC) um grupo de desordem permanente do desenvolvimento da postura e movimento, causando limitao em atividades, que so atribudas a um distrbio no progressivo que ocorre no desenvolvimento enceflico fetal ou na infncia. A desordem motora na Paralisia Cerebral frequentemente acompanhada por distrbios de sensao, percepo, cognio, comunicao e comportamental, por epilepsia e por problemas musculoesquelticos secundrios. Desta forma, a possibilidade de incluso social, juntamente com benefcios fsicos e cognitivos para o indivduo com PC, a prtica de atividades que possibilita a vivncia de novas tarefas e sensaes, alm da melhora da qualidade de vida. Uma opo de atividade fsica atual e que utiliza os avanos tecnolgicos so os consoles eletrnicos virtuais, utilizados como interveno na recuperao e desenvolvimento em diversas populaes com alteraes sensoriais e motoras. OBJETIVO: O objetivo deste estudo verificar a ocorrncia de aprendizagem motora em uma tarefa de jogo eletrnico em indivduos com Paralisia Cerebral. MTODO: Participaram da interveno cinco crianas com diagnstico mdico de Paralisia Cerebral com idades entre oito e doze anos, sendo 2 do sexo feminino e 3 do masculino. Ambos os grupos com dificuldade leve relacionada ao tnus muscular, funes mentais de orientao, intelectuais e de ateno e com dificuldade moderada no controle dos movimentos voluntrios segundo a Classificao Internacional de Funcionalidade Incapacidade e Sade. A execuo da tarefa consistiu em jogar boliche no console eletrnico Nintendo Wii. Para verificar a ocorrncia de aprendizagem motora realizou-se 10 tentativas de jogar a bola de boliche em uma distncia de 2 metros da televiso nas fases de aquisio; 5 tentativas na fase
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de reteno e 5 na fase de transferncia imediata que foi realizada a uma distncia de 3 metros. Para organizao dos resultados e comparao dos dados, optou-se por apresentar o valor das medias de pinos derrubados em cada fase da tarefa. RESULTADOS: A seguir esto os dados das fases avaliadas por meio das mdias da ltima tentativa de cada fase, Aquisio 1 (3,8); Aquisio 2 (5,3), Reteno (4,2) e transferncia (4,2). DISCUSSO: Ao analisar os resultados, em relao ao desempenho na fase de aquisio, pode-se deduzir a ocorrncia de aprendizagem, pois os participantes obtiveram melhora de desempenho na direo de um ponto inicial a um ponto posterior no tempo (aquisio 1 em relao aquisio 2). Alm disso, as curvas de desempenho apresentaram padro exponencial negativamente acelerado, sendo possvel identificar claramente, com o transcorrer do tempo, um plat de desempenho. Esse padro reflete melhora substancial no incio da prtica e melhora tnue com o avano das tentativas. Importante enfatizar a necessidade de outros estudos com um nmero maior de participantes. Palavras-chave: Controle Tecnolgico de Ambientes, Pessoas com Deficincia, Atividade Motora, Paralisia Cerebral.

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Realidade Virtual na Paralisia Cerebral

A Paralisia Cerebral (PC) pode ser definida como um grupo de desordem permanente do desenvolvimento da postura e movimento, causando limitao em atividades, que so atribudas a um distrbio no progressivo que ocorre no desenvolvimento enceflico fetal ou na infncia. necessrio que o indivduo apresente uma desordem ou distrbio da postura e do movimento para ser diagnosticado com PC, sendo que os distrbios de postura e movimento podem ser definidos como a falta de capacidade do corpo de enfrentar com eficincia os efeitos da gravidade, e de relacionar-se com a superfcie da terra por meio da base de apoio. A Paralisia Cerebral tem como caractersticas a incapacidade fsica, as limitaes nas atividades e os distrbios sensoriais, perceptuais, cognitivos, comunicativos e de comportamento, epilepsia e problemas osteomusculares secundrios,. Papavasiliou4 cita que os indivduos com PC apresentam alteraes motoras complexas, sendo que os dficits primrios so: tnus muscular anormal, afetando a postura e o movimento; alterao do equilbrio e coordenao; diminuio de fora; perda do controle motor seletivo com problemas secundrios de contraturas e deformidades sseas. Devido s alteraes em diferentes reas, fundamental que o indivduo com PC seja acompanhado por uma equipe de reabilitao multidisciplinar5,6. Deste modo, possvel influenciar no desempenho no s de marcos motores bsicos (rolar, sentar, engatinhar e andar), mas tambm de atividades da rotina diria, como tomar banho, alimentar-se, vestir-se, locomover-se em ambientes variados, entre outras7. Brasileiro et al. (2009)8 apresentam dados que demonstram a satisfao de pais de indivduos com PC ao serem acompanhados por uma equipe multidisciplinar de sade, bem como informados quantitativamente sobre as dificuldades e sobre a real situao
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1. INTRODUO

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do indivduo. A equipe multidisciplinar responsvel por realizar avaliaes, organizao do programa teraputico, verificao dos reais benefcios propiciados ao indivduo, sendo que a abrangncia e o gerenciamento adequado de uma equipe multidisciplinar um fator importante para o sucesso do programa de reabilitao9. Dentro deste conceito multidisciplinar vrias so as possibilidades de oferecer benefcios ao indivduo com PC, podendo citar alguns importantes: minimizar o desenvolvimento de problemas secundrios (contratura e deformidades) por meio de alongamento muscular adequado e aumento de amplitude de movimento ativa; fortalecer grupos musculares; melhorar a mobilidade e a aquisio de habilidades motoras funcionais; promover a independncia funcional em casa, na escola e na comunidade4. Para propiciar tais benefcios um grande desafio para os profissionais envolvidos em habilitao e reabilitao dos indivduos com PC desenvolver um conceito de interveno, no qual os mtodos selecionados esto ligados compreenso e comprovao cientfica e baseados em verificaes prticas. Os profissionais desejam solues e teorias de tratamento que sejam confiveis, vlidas e constantes. Apesar de no existir nenhuma proposta de tratamento que seja comprovadamente efetiva na Paralisia Cerebral, vrias propostas so organizadas e apresentadas, inclusive citadas em artigos cientficos e livros da rea, algumas baseadas em abordagens convencionais como os trabalhos de Hari e Akos (1988)10, Botath e Bobath (1989)11, Minor (1991)12, Scheilchkorn (1992)13, Maytson (1992)14, Levitt (1995)15, Vojta (2000)16; outros autores compararam intervenes, como Fetters (1996)17, Odman e Oberg (2005)18, Bar-Haim et al.,(2006)19 e, mais atualmente, existem publicaes propondo alternativas de tratamento Weisleder (2010)20 modificando conceitos de tratamento Carr e Shepherd (2006)21 e repensando as propostas existentes Anttila et al.,(2008)22, Damiano (2006)23.
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Alm das diferentes abordagens de tratamento existentes uma tendncia que se observa crescer no mbito da reabilitao da Paralisia Cerebral, sendo mais uma possibilidade dentre vrias existentes, a utilizao de jogos eletrnicos; os videogames ativos, tais como Wii Sports da Nintendo, so atrativos e ferramentas complementares para melhorar os nveis de atividade diria e aumento de aptido fsica de pessoas com doenas crnicas e deficincias fsicas24. Vrios dispositivos de assistncia especializada por meio de tecnologias inovadoras tm sido propostos para satisfazer as necessidades das pessoas com deficincia. No entanto, eles so normalmente muito caros, e muitas vezes so mais difceis de obter ou manter quando comparados praticidade dos dispositivos comerciais comuns. Em realidade, os produtos comerciais tm muitas vantagens, como: (1) baixo custo, (2) bom apoio tcnico, (3) acessibilidade e facilidade de atualizao com a tecnologia mais recente (ou seja, sem fio ou tecnologia bluetooth). Para as pessoas com deficincia, com o auxlio de tecnologia de hardware ou software, muitos produtos de alta tecnologia (aqueles que possuem funes especiais, tais como mouse, trackball, e Nintendo Wii) podem ser usados com alto desempenho e auxlio de dispositivos de resoluo de movimento, com a condio de que estes produtos podem ser modificados para corresponder s necessidades especiais do deficiente fsico25. Shih et al. (2010)25 citam que o uso de tecnologia nos jogos eletrnicos por meio das atuais conexes sem fio com mltiplas opes para deteco de movimentos permitiu s pessoas com deficincia melhorarem os seus nveis de resposta ao ambiente, possibilitando o controle de estmulo e oferta de possibilidades funcionais. Esta conquista de engajamento ambiental e exerccio de auto-determinao considerada relevante para a qualidade de vida do indivduo com deficincia fsica.
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Uma vantagem prtica que as pessoas com deficincia fsica podem praticar jogos de vdeo em casa com os seus familiares, on-line, interagindo com outros jogadores ou sob a superviso de um profissional responsvel, diminuindo, assim, a necessidade de viajar para centros de reabilitao. Jogando-se em casa, elimina-se os desafios do transporte e da falta de acessibilidade das lojas e edifcios, que so barreiras importantes para dificultar a participao de deficientes em atividades fsicas 24,26. Outra caracterstica interessante a motivao oferecida por jogos eletrnicos, o que os torna uma atividade recreativa, bastante diferente do conceito existente nas terapias, assim como os detalhes de desempenho imediatos oferecidos por meio de udio e vdeo fornecem informaes precisas do progresso do indivduo24,27. Jogos eletrnicos implicam na realizao de tarefas motoras com controle. Nesse particular, a rea de Comportamento Motor oferece evidncias cientficas aos profissionais da sade que trabalham com PC, conhecimentos importantes que podem ser aplicados no diagnstico e na organizao de programas de tratamento4. Dentro da rea de comportamento motor, pode-se oferecer subsdios para a interveno por meio de jogos virtuais nos conhecimentos obtidos na sub-rea de Aprendizagem Motora. Aprendizagem motora um fenmeno que se refere s mudanas internas relativamente permanentes na capacidade de realizar habilidades motoras. Essas mudanas ocorrem no sentido de garantir o alcance da meta e so frutos da experincia e da prtica, resultando na aquisio, reteno e transferncia de habilidades motoras28,29,30,31,32. O fenmeno de aprendizagem motora, embora no observvel diretamente, permite discernir claramente mudanas na interao com objetos e com outros seres humanos. Dessa forma, a aprendizagem motora pode ser inferida por meio do desempenho, enquanto sua melhora pode ser observada pelo
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aumento da consistncia, fluncia no movimento, diminuio do erro de execuo e reduo no tempo total de movimento para a realizao da tarefa 30. Em outras palavras, aprendizagem motora o processo ao longo do qual as habilidades tornam-se facilmente desempenhadas com auxlio de prtica e de informao30,34. Durante a prtica de aquisio da habilidade, o aprendiz necessita executar tentativas para alcanar um desempenho, critrio ou estabilizar um comportamento34,35. Ao longo desse processo, ocorre seleo entre os sistemas de memria que permitem a aquisio de alguns aspectos mais relevantes para a cognio, emoo, ateno36, a aquisio de estruturas cognitivas, tais como programas ou planos de ao35, esquemas31 ou traos 37, ou a formao de sinergias neuromusculares complexas38, dependendo de qual arcabouo terico d suporte aos conhecimentos relativos aprendizagem. Reteno e transferncia so outros dois conceitos cruciais no processo de aprendizagem motora30,31 porque medem o grau de permanncia do que foi adquirido aps um perodo sem prtica (reteno) e a capacidade de adequao de um comportamento motor praticado em um contexto diferente, mediante alterao na tarefa motora (transferncia). Assim, para verificar se a aprendizagem ocorreu com solidez, mais do que comparar o desempenho na fase inicial em relao fase final de aquisio, necessrio recorrer ao desempenho em testes de aprendizagem, isto , de reteno e/ou de transferncia39,40.. Como campo cientfico, a Aprendizagem Motora acumula mais de cem anos de tradio. A partir do final da dcada de 1980, os estudos sobre o processo de aquisio de habilidades motoras voltaram-se especialmente no que se refere a fatores que afetam o processo de aprendizagem motora. Isso ocorreu em razo de uma mudana de postura dos pesquisadores. Antigamente, os
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estudos em Aprendizagem Motora eram vistos como dependentes do avano nos estudos em Controle Motor. Gradativamente, esse campo de investigao passou a assumir temas e problemas de pesquisa genuinamente intrnsecos, os quais poderiam ser acatados, utilizando-se dos conhecimentos produzidos em Controle Motor, mas sem deles depender. Alm da busca de respostas para problemas de pesquisa genuinamente intrnsecos, h tambm uma forte tendncia de investigao sobre o que muda com a aprendizagem motora e como muda em relao a aspectos observveis do comportamento, por exemplo, como a coordenao articular, a variabilidade comportamental e as adaptaes espaciais e temporais ocorrem em virtude da prtica e experincia, e, ainda, como tais mudanas acontecem em relao s diferentes populaes33. Assim, conhecimentos advindos da Aprendizagem Motora so importantes para profissionais de diferentes reas, como tcnicos esportivos, professores de Educao Fsica, Dana, Artes Cnicas e Msica, fonoaudilogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas. Todos estes esto envolvidos de alguma forma com o ensino de habilidades motoras. Faz parte da atuao destes profissionais do movimento planejar, implementar e avaliar o ensino de uma variedade de habilidades motoras. Isso requer tomada de deciso em relao a vrios aspectos, como meta a ser estabelecida, estrutura de prtica a ser adotada, tipo de instruo e de feedback a ser fornecido, ou seja, decises importantes para favorecer a aprendizagem, seja de alunos, clientes ou pacientes32. Considerando que, para que haja a aquisio de habilidades motoras faz-se necessrio a prtica de uma tarefa motora, importante especificar que existem incontveis mtodos para se organizar esta prtica no processo de interveno30,31,41. As pesquisas sobre prtica na Aprendizagem Motora tm focalizado, basicamente, os efeitos de sua organizao na aprendizagem de habilidades motoras em
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termos da distribuio ou espaamento entre tentativas ou blocos de tentativas42 , variabilidade de prtica 43 e da caracterstica/natureza da tarefa de aprendizagem 44. Alm disso, independentemente da organizao da prtica, a verificao da ocorrncia de aprendizagem tambm tem sido objeto de investigao nessas pesquisas4,33. Poucos foram os estudos realizados com a aprendizagem de indivduos com PC no contexto motor. Duff e Gordon (2003)46 analisaram indivduos com PC para verificar se existe um controle antecipatrio da fora de extremidades superiores; durante um movimento tpico de elevao de diferentes pesos, verificaram que, ao levantar diferentes objetos familiares com pesos e tamanhos diferentes, os indivduos conseguiram se adaptar tarefa e antecipar com um programa motor eficaz (executando aumento de fora em objetos mais pesados), assim como se verificou que existe uma representao estvel de tamanho e peso dos objetos apresentados. Esse mesmo grupo de autores realizou pesquisa com PC utilizando prtica em bloco e aleatria durante levantamento de objetos com diferentes pesos, e utilizaram as fases de aquisio e reteno. Um grupo realizou prtica em bloco e outro aleatria; nesse caso, o volume do objeto era o mesmo, variando o peso. Verificaram que ambas as prticas proporcionaram benefcios na aquisio e reteno em indivduos com PC, ao comparar os grupos; na aquisio, a prtica bloqueada apresentou melhores valores de diferenciao de peso, no entanto, no se observou diferena entre os grupos em testes de reteno. Os autores enfatizam que esses valores indicam que crianas com PC podem adquirir e reter representaes internas de objetos, possibilitando controle antecipatrio de movimento, independente do tipo de prtica46. Mutsaarts et al. (2006)47 avaliaram indivduos com PC e verificaram dficit no planejamento antecipatrio dos participantes da pesquisa, quando comparado com o grupo sem alteraes, e
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sugerem que este dficit seja devido dificuldade de identificao de imagens motoras; quando modificaram a tarefa, verificaram que os indivduos com PC predominantemente so influenciados por informaes diretamente disponveis no contexto das tarefas. Rieckmann e Bckman (2009)48 e Orban et al.(2010)49 optaram em investigar a aprendizagem de indivduos com PC por meio de mudanas em estruturas neuronais (via exames de neuroimagem) e verificaram a ocorrncia da aprendizagem sob o ponto de vista neural, detectando ativao em reas corticais e correlaes entre a performance na execuo de tarefas motoras e a atividade cerebral em diferentes reas enceflicas. Monteiro et al.(2010)7 analisaram o processo de aprendizagem motora em crianas com PC por meio de uma tarefa (ou paradigma) de labirinto que foi utilizada pela sua facilidade e adaptabilidade para analisar a aprendizagem de uma habilidade motora; nesse caso, utilizaram o tempo de realizao do labirinto como tarefa meta, ou seja, os indivduos tinham como objetivo cumprir uma tarefa de labirinto o mais rpido possvel e tambm utilizaram as fases de aquisio, reteno e transferncia. Os autores verificaram diminuio significativa do tempo de execuo da tarefa entre o primeiro e o ltimo bloco da aquisio e manuteno desses valores na transferncia; isso significa melhora de desempenho ocorrida em funo da prtica. Durante o processo, o aprendiz passa de uma fase inicial - caracterizada por elevado nmero de erros, inconsistncia e alta demanda de ateno - para uma fase posterior, que se caracteriza por consistncia, poucos erros e demanda reduzida de ateno. Provavelmente em indivduos com PC, como em outra deficincias, com a prtica, ocorrem menos movimentos desnecessrios e, consequente, otimizao de energia e tempo de realizao da tarefa, fazendo com que a sequncia de movimentos ganhe progressivamente fluncia e harmonia7.
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Hemayattalab e Rostami (2010)50 investigaram o efeito da freqncia do conhecimento dos resultados sobre a aprendizagem do lanamento de dardos em indivduos com PC. Participaram do estudo crianas com idades entre 5 e 17. De acordo com os resultados deste estudo, indivduos com PC tm a capacidade de aquisio e manuteno de uma nova habilidade motora sob a condio de fornecimento de feedback. Curiosamente, verificouse que muito feedback interfere com aprendizagem de tarefas em indivduos com PC, como ocorre com a mdia da populao. Esta constatao mostra que regras sobre feedback tambm se aplicam a pessoas com PC. Trabalho importante com a utilizao de tecnologia assistiva e aprendizagem motora foi realizado por Marchal-Crespo et al. (2010)51. Os autores investigaram possibilidade de propiciar treinamento de controle da cadeira de rodas por meio de Joystick. Em realidade, desenvolveram um sistema de controle de cadeira de rodas com o objetivo de propiciar benefcios na mobilidade de indivduos com PC, com certeza a mobilidade independente fundamental para o desenvolvimento cognitivo, emocional e psicossocial da criana. Fornecer para uma criana com PC a possibilidade de auto-controlar sua mobilidade potencializando sua motivao para participar de atividades sociais bastante importante para o deficiente. Apesar do trabalho apresentar resultados referentes a um estudo de caso, verificou-se que o participante com PC conseguiu aprender os movimentos de forma funcional, inclusive se aproximando dos valores do grupo controle formado por crianas sem qualquer alterao da postura e movimento. Outros trabalhos, como o de Reid, (2002)52 e Chen et al. (2007)53, tambm verificaram que indivduos com PC aprenderam tarefas de realidade virtual, com melhora da qualidade de movimento. Logo, possvel notar que esses estudos reportados acima apresentam
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vis aplicado, ou seja, so orientados a produzir conhecimento para o profissional que atua com o indivduo com PC. Acompanhando a linha dos estudos apresentados, o presente trabalho teve como objetivo verificar a aprendizagem motora em indivduos com PC; no entanto, optou-se por uma tarefa realizada em ambiente virtual por meio de jogo eletrnico (vdeogame Nintendo Wii).

2. MTODOS
Para a realizao da pesquisa, participaram da interveno cinco crianas com diagnstico mdico de Paralisia Cerebra,l com idades entre oito e doze anos, sendo dois do sexo feminino e trs masculinos. A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa e os representantes legais dos participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, concordando com a participao dos indivduos na pesquisa. Os critrios de incluso para a participao do estudo foram: aceite de participao no trabalho por meio da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido realizado por um dos responsveis pela criana, diagnstico mdico de PC e alteraes motoras que caracterizam indivduos com diparesia espstica (alteraes motoras mais evidentes em membros inferiores). Somente participaram desta pesquisa indivduos com nvel II e III, segundo o Gross Motor Function Classification System (GMFCS). Para a caracterizao dos indivduos e viabilizao de um grupo homogneo utilizou-se, tambm, a Classificao Internacional de Funcionalidade Incapacidade e Sade54 . Os critrios de excluso foram: presena de deformidades steo-articulares estruturadas e realizao de cirurgia ou bloqueio
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2.1. caractErizao dos participantEs.

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qumico neuromuscular h menos de 6 (seis) meses em membros superiores; outras doenas associadas e indivduos com alteraes nas funes cognitivas que impedissem a colaborao e compreenso de ordens simples nas atividades propostas.

2.2. instrumEntos para classiFicao dos indiVduos


O GMFCS (Gross Motor Function Classification System) foi desenvolvido por Palisano et al. (1997)55, traduzido e adaptado para o portugus por Hiratuka et al. (2010)56 e utilizado em diferentes trabalhos com Paralisia Cerebral24,57,58,59, o qual tem como objetivo classificar crianas com PC em cinco nveis, de acordo com a funo motora. O GMFCS baseia-se no movimento iniciado voluntariamente, enfatizando particularmente o sentar (controle de tronco) e o andar. As distines entre os nveis de funo motora so baseadas nas limitaes funcionais, na necessidade de tecnologia assistiva, e, em menor grau, na qualidade de movimento. Enfatiza-se o desempenho habitual da criana em casa, na escola e nos espaos comunitrios. Deve-se lembrar que o objetivo classificar a funo motora grossa atual da criana, e no julgar a qualidade do movimento ou o potencial de melhora, a classificao da funo motora depende da idade, especialmente durante a fase do beb e a primeira infncia. Para cada nvel, portanto, so fornecidas descries separadas para crianas em diferentes faixas etrias, com caractersticas funcionais especficas, conforme descrito abaixo: Nvel I: as crianas andam, sobem escadas correm e saltam sem dificuldades. Equilbrio e coordenao reduzidos. Nvel II: andam e sobem escadas, segurando-se no corrimo, apresentam dificuldades para andar em superfcies irregulares e inclinadas. Dificuldades para correr e saltar.
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2.2.1. gmFcs

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Nvel III: andam com aparelhos auxiliares de locomoo, independentemente do tipo de superfcie. Sobem escadas segurandose no corrimo e podem conseguir manejar uma cadeira de rodas. Para distncias maiores ou terrenos mais acidentados, podem tambm ser carregadas. Nvel IV: as crianas podem manter os nveis funcionais alcanados antes dos seis anos de idade ou depender de cadeira de rodas em casa, na escola e na comunidade. As crianas podem alcanar autolocomoo usando cadeira de rodas motorizada. Nvel V: as deficincias fsicas restringem o controle voluntrio de movimento e a capacidade para manter posturas antigravitacionais de cabea e tronco. Funes motoras todas limitadas. O uso de tecnologia assistiva ainda no consegue compensar as limitaes para o sentar e ficar de p; nesse nvel esto os indivduos mais graves que no demonstram sinais de locomoo independente e so transportados somente algumas crianas alcanam a auto locomoo usando cadeira de rodas motorizada com extensas adaptaes.

A Classificao Internacional de Funcionalidade Incapacidade e Sade (CIF, 2003)54 utilizada para a caracterizao dos indivduos e viabilizao de um grupo homogneo. Gunnar e Stucki (2007)60 afirmam que a CIF um instrumento que pode ser utilizado para caracterizao de grupos em pesquisas cientficas. Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), trata-se de um sistema de classificao til para a organizao de grupos homogneos em pesquisas cientficas, servindo como uma linguagem para a classificao da funcionalidade e capacidade. Diante disso, os indivduos selecionados para este trabalho apresentavam a mesma caracterstica funcional no domnio
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2.2.2. ciF

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de funes do corpo (funes neuromusculo-esquelticas, relacionadas ao movimento e funes mentais) e no domnio de atividades e participao (mobilidade, realizao de tarefas, comunicao, habilidades bsicas, concentrao e ateno). Dessa forma, considerando-se as funes do corpo, os indivduos avaliados apresentavam funes msculo-esquelticas relacionadas ao tnus muscular e ao controle dos movimentos voluntrios com deficincia leve e moderada (respectivamente, b735.1 e b760.2) e funes mentais de orientao, intelectuais e de ateno com deficincia leve (respectivamente, b114.1, b117.1 e b140.1). Considerando-se atividade e participao, quanto mobilidade, os indivduos conseguem manter-se sentados sem dificuldades (d4153.0) e apresentam dificuldade leve para pegar e manipular objetos (respectivamente, d4400.1 e d4402.1). Quanto tarefa e demanda, tm dificuldade leve para realizar uma tarefa complexa (d2101.1). No que diz respeito comunicao, no apresentam dificuldades na recepo, produo e conversao (respectivamente, d310.0, d330.0 e d350.0). Quanto aprendizagem e aplicao de conhecimentos, no apresentam dificuldades em habilidades bsicas (d1550.0) e apresentam dificuldade leve em concentrao/ateno e habilidades complexas (respectivamente: d160.1 e d1551.1). Aps a apresentao dos sistemas de classificao utilizados, a tabela 1 apresenta a caracterizao do grupo avaliado informando idade, classificao funcional pelo GMFCS e CIF.

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Tabela 1- Apresentao das caractersticas dos indivduos que participaram da pesquisa.


Participante 1 2 3 4 5 Gnero Feminino Masculino Masculino Feminino Masculino Idade 10 8 11 12 10 GMFCS* II III II II II CIF** d4153.0, d310.0, d330.0, d350.0, d1550.0, b735.1, b114.1, b117.1, b140.1, d4400.1, d4402.1 d2101.1,d160.1 e d1551.1 e b760.2

* GMFCS (Gross Motor Function Classification System) **CIF (Classificao Internacional de funcionalidade, incapacidade e sade) xxx.0 NENHUMA deficincia (nenhuma, ausente, escassa,) 0-4 % xxx.1 Deficincia LIGEIRA (leve, pequena,) 5-24 % xxx.2 Deficincia MODERADA (mdia,) 25-49 % xxx.3 Deficincia GRAVE (grande, extrema,) 50-95 % xxx.4 Deficincia COMPLETA (total,) 96-100 % xxx.8 no especificada xxx.9 no aplicvel

Os instrumentos utilizados para a interveno foram o jogo eletrnico (vdeogame) Nintendo Wii e uma televiso de LCD de 52 polegadas. A tarefa foi o arremesso do boliche, habilidade motora fechada em que o ambiente estvel30, pois o executante no perturbado por nenhuma influncia ambiental externa. Alm disso, a tarefa de simples realizao (poucos componentes) e de fcil entendimento.
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2.3. tarEFa, dEsign ExpErimEntal E procEdimEntos dE colEta

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A tarefa foi executada em uma sala ampla, bem iluminada e livre de obstculos. O design foi desenvolvido ao longo de quatro etapas: Aquisio 1, Aquisio 2, Reteno, Transferncia Imediata. Os dois blocos de aquisio foram realizados em sequncia (cada bloco composto por dez jogadas, com duas tentativas cada jogada). Aps trinta minutos, realizou-se o bloco de reteno; cinco minutos depois disso, realizou-se o bloco de transferncia imediata (ambos com cinco jogadas, com duas tentativas cada jogada). Houve demonstrao e explicao prvia da tarefa, alm de uma familiarizao com o jogo, atravs de cinco tentativas antes do iniciar-se a contagem dos escores, que foram utilizados como parmetros na verificao da aprendizagem da habilidade. Nos blocos de aquisio e reteno, a TV foi posicionada a dois metros do participante, e no bloco de transferncia a trs metros de distncia.

3. RESULTADOS

A organizao dos dados foi realizada por meio do somatrio dos escores atingidos em cada fase (aquisio 1, aquisio 2, reteno e transferncia imediata); assim sendo, foi realizada a soma da quantidade de pinos derrubados a cada duas tentativas, dessa forma o valor mximo possvel foi de 10 pinos a cada duas tentativas. Para anlise da tarefa, foram contabilizados os escores do jogo nos blocos de aquisio, reteno e transferncia imediata. A anlise estatstica ser apresentada de forma descritiva, primeiramente analisando o grupo e posteriormente analisando o desempenho de cada indivduo. Os resultados sero apresentados por meio de grfico e tabelas.

A anlise estatstica foi realizada de forma descritiva, optouse por utilizar a mdia como medida de tendncia central por esta
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3.1. rEsultados organizados por grupo

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fornecer a indicao de um escore tpico da amostra.Por meio dos valores de mdia e desvio padro em destaque no QUADRO 1, possvel observar que houve um aumento no nmero de pinos derrubados quando se compara a fase de aquisio 2 em relao aquisio 1. Essa informao tambm fica ntida no GRFICO 1, o qual prope a ocorrncia de uma curva tpica de aprendizagem. Outro dado importante a verificao do teste de reteno. Os dados do grfico 1 mostram que no ocorreu reteno da aprendizagem da tarefa nos indivduos observados, pois os valores se mostraram inferiores aos obtidos no final da fase de aquisio. Neste estudo tambm foi aplicado o teste de transferncia, no qual foi possvel observar uma melhora de desempenho dos participantes (QUADRO 1, GRFICO 1).
Mdia 3,2 2,9 2,7 1,6 2,5 2,8 3,3 Aquisio 1 DP
2,9 2,5 2,4 1,4 2,2 2,5 2,5 2,8 2,4 3,3 5 5,5 6,7 3,6 6,4 5,8 4,4 5,3 4,7 3,5 3,7 2,3 0,9 2,2 5 4,2 3 2,6 3,8

Mdia 5,8 5,3 Aquisio 2 DP Reteno

3,9 1,8 1,5 4

Mdia 5,2 3,5 DP

2,5 3,3 3,2 2,3 2,4

Transferncia

Mdia 6,9 4,1 3,8 5,4 4,2 DP

3,3 3,3 3 3,5 3,4 QUADRO 1: Mdia e desvio padro em cada fase.

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GRFICO 1: Valores das mdia em cada fase.

Quando observados os desempenhos individualmente, notria a melhora de desempenho no teste de transferncia imediata dos participantes 2, 3 e 5 (Grfico 2) quando comparado com o ltimo teste da fase de aquisio 2. Isso mostra que na maioria ocorreu aprendizagem. A seguir, sero apresentados os resultados individuais nas fases: aquisio 1, aquisio 2, reteno e transferncia imediata.

3.2. rEsultados indiViduais

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GRFICO 2: Grfico de desempenho de cada participante

4. DISCUSSO

Antes de iniciar uma discusso com relao aos achados obtidos, interessante informar que, ao analisar a evoluo das pesquisas na rea de Aprendizagem Motora, identifica-se duas fases histricas bastante caractersticas: a primeira aquela que se inicia no final do sculo 19 e se estende at os anos 1970, caracterizada por uma abordagem orientada tarefa ou ao produto. Tal abordagem procurava investigar os efeitos de diferentes variveis, como quantidade de prtica, prtica massificada ou distribuda, fadiga, motivao, conhecimento de resultados, entre outras, sobre a performance de certas tarefas motoras. Nessa abordagem,

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os pesquisadores no estavam preocupados com os processos ou mecanismos subjacentes produo do movimento ou com a investigao da forma atravs da qual uma habilidade motora era adquirida34,61,62. Por volta de 1970, houve uma importante transformao ou mudana de paradigma que foi a troca da abordagem com orientao tarefa para uma abordagem orientada ao processo, como resultado da aplicao da teoria de processamento de informaes ao estudo do comportamento motor63. Essa nova abordagem, que continua at o presente momento, procura dar nfase s operaes mentais que acontecem entre o estmulo e a resposta, ou seja, as atividades cognitivas que precedem a ao motora propriamente dita64. Seguindo esta ltima tendncia, interessante avaliar o processo de aprendizagem motora no indivduo com PC, considerando o desempenho em tarefas funcionais, principalmente verificando capacidades e identificando dificuldades motoras. Mackenzie et al. (2009)65 relatam que no est claro o motivo da inabilidade de indivduos com PC em completar uma tarefa motora, podendo ser resultado de problemas na funo motora, dificuldade na compreenso da tarefa, dficits visuais, ou outra dificuldade no motora que influencia na funo do indivduo. Ao analisarmos a aprendizagem motora de pessoas com deficincia, no podemos desconsiderar a atuao de suas habilidades cognitivas (ateno, memria, resoluo de problemas, generalizao da aprendizagem) durante todo o processo. As dificuldades para a aprendizagem de um determinado movimento ou tarefa dependem da deficincia e nvel de comprometimento que o indivduo apresenta, estando diretamente relacionadas com alguma das fases do ciclo perceptivomotor (input, decisrio, output e feedback) dentro do processo de aprendizagem motora65 . Como surgimento da abordagem orientada ao processo, o organismo humano considerado um sistema autorregulatrio capaz
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de receber, processar, armazenar, transmitir e utilizar informaes, tornou-se possvel aos pesquisadores investigarem os processos ou mecanismos subjacentes que contribuem para a performance motora, como seleo da resposta, programao de movimentos, armazenamento de informaes, deteco e correo de erros, entre outros, e no apenas os efeitos de variveis sobre a performance37. Nesse contexto, o fenmeno aprendizagem motora visto como um conjunto de processos, relacionados com a prtica ou experincia, que leva s mudanas relativamente permanentes na capacidade para responder66. Tal mudana na capacidade para responder ou para executar habilidades motoras considerada uma decorrncia de melhora nos processos ou mecanismos internos subjacentes. Todo o comportamento envolve processos neurais especficos, os quais ocorrem desde a percepo do estmulo at a efetivao da resposta selecionada. Esses processos neurais possibilitam o comportamento e o aprendizado, que acontecem de maneiras diferentes no crebro. Uma grande dvida se indivduos com PC conseguem participar de forma efetiva em atividades do dia a dia, entre elas realizar tarefas em jogos eletrnicos que se tornam cada vez mais presentes na casa de vrias famlias e com tendncia a um grande crescimento na sociedade. Ou seja, indivduos com PC - que possuem alteraes na postura e na capacidade de movimentao - conseguem aprender uma tarefa motora, realizando-a de forma funcional e ajustando-se s novas demandas ambientais. O objetivo precpuo da prtica no facilitar o desempenho de efeitos temporrios durante a aquisio, mas, sim, possibilitar melhor desempenho duradouro (atribudo aprendizagem) nos testes de reteno e transferncia30,35,67,68. A tarefa escolhida foi o arremesso de boliche do Nintendo Wii, que implica em movimentao de segmentos corporais para alcanar a meta. Deve-se enfatizar que as caractersticas motoras dos indivduos avaliados so de nvel II e III do GMFCS, portanto,
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crianas que no possuem total autonomia para realizar as atividades da vida diria. Essas limitaes no as impediram de realizar a tarefa, ainda que precisassem de algum apoio durante a execuo da mesma. Ao analisar os resultados, em relao ao desempenho na fase de aquisio, pode-se deduzir a ocorrncia de aprendizagem, pois os participantes obtiveram melhora de desempenho na direo de um ponto inicial a um ponto posterior no tempo (aquisio 1 em relao aquisio 2). Alm disso, as curvas de desempenho apresentaram padro exponencial negativamente acelerado, sendo possvel identificar claramente, com o transcorrer do tempo, um plat de desempenho. Esse padro reflete melhora substancial no incio da prtica e melhora tnue com o avano das tentativas30. O teste de reteno foi realizado para inferir a ocorrncia de aprendizagem. Por meio deste teste possvel observar se ocorreram mudanas observveis no desempenho, o que implica em mudanas relativamente permanentes. Para que seja detectada a ocorrncia de aprendizagem, o desempenho no teste de reteno necessita ser igual ou superior ao desempenho nas ltimas tentativas da fase de aquisio, o que no ocorreu neste estudo (GRFICO 1). No entanto, o teste de reteno se mostra limitado para explicar a produo de movimentos novos (problema da novidade) e, a partir do armazenamento de uma estrutura para cada ao, pode ocorrer um problema de provvel superlotao da memria37. Neste estudo tambm foi aplicado o teste de transferncia, o qual permite observar a aprendizagem como um processo que viabiliza a capacidade de transferir a habilidade adquirida, mesmo aps modificaes impostas na tarefa, desde que os movimentos a serem executados pertenam a uma mesma classe66. Na presente pesquisa a modificao utilizada foi a distncia entre o participante e a televiso, aumentada em um metro (50%), sendo de dois metros nas trs primeiras fases e trs metros na ltima. Foi possvel observar
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uma melhora no desempenho dos participantes, principalmente, na quarta tentativa do teste de transferncia imediata em que os sujeitos pontuaram com mdia em aproximadamente 9 acertos (quase dois pontos acima da pontuao da ltima tentativa da fase de aquisio). Quando observados os desempenhos individuais, notria a melhora de desempenho no teste de transferncia imediata dos participantes 2, 3 e 5 (GRFICO 2), quando comparado com o ltimo teste da fase de aquisio 2. Isso mostra que, na maioria, ocorreu aprendizagem, mas prudente afirmar que necessria a realizao de um pesquisa mais abrangente do ponto de vista amostral para os achados serem mais generalizveis.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Stokes M. Neurologia para fisioterapeutas. So Paulo: Premier; 2000. 2. Gorter JW. Rehabilitative therapies for the child with cerebral palsy: focus on family, function & fitness. Minerva Pediatrica. Aug 2009; (4):425-440. 3. Rosenbaum P, Paneth N, Leviton A, Goldstein M, Bax M. The definition and classification of cerebral palsy. Developmental Medicine and Child Neurology. 2007; 49 :8-14. 4. Papavasiliou AS. Management of motor problems in cerebral palsy: a critical update for the clinician. Eur J Paediatr Neurol. 2009; 13(5):387-396. 5. Bent N, Tennant A, Swift T, Posnett J, Scuffham P, Chamberlain MA. Team approach versus ad hoc health services for young people with physical disabilities: a retrospective cohort study. Lancet. 2002; 360:1280-1286. 6. Grimby G. Focused multidisciplinary services for young people with disabilities. Lancet. 2002; 360:1264-1265. 7. Monteiro CBM, Jakabi CM, Palma GCS, Torriani-Passin C,
136

Realidade Virtual na Paralisia Cerebral

Meira CM Jr. Aprendizagem motora em crianas com paralisia cerebral. Rev Bras Crescimento Desenvolvimento Hum. 2010; 20(3):11-23. 8. Brasileiro IC, Moreira TMM, Jorge MSB. Intervenincia dos fatores ambientais na vida de crianas com paralisia cerebral. Acta Fisiatr. 2009; 16(3):132-137. 9. Oshea TM. Diagnosis, treatment, and prevention of cerebral palsy. Clinical Obstetrics and gynecology. 2008; 51(4):816-828. 10. Hari M, Akos K. Conductive education. London: Tavistock/ Routledge; 1988. 11. Botath B, Bobath K. Desenvolvimento motor nos diferentes tipos de paralisia cerebral. So Paulo: Manole; 1989. 12. Minor, MAD. Proprioceptive neuromuscular facilitation and the approach of Rood. In: Contemporary management of motor control problems. II STEP Conference; 1991. 13. Scheilchkorn J. The Bobaths: a biography of Berta e Karel Bobath. Arizona: Skill Builders; 1992. 14. Maytson JM. The Bobath concept: evolution and application. Med Sport Sci. Basel. 1992; 36:1-6. 15. Levitt S. Treatment of cerebral palsy and motor delay. 2 ed. Oxford: Blackwell; 1995. 16. Vojta V, Peters A. O princpio Vojta. 2 ed. So Paulo: Manole; 2000. 17. Fetters L, Kluzik J. The effects of neurodevelopmental treatment versus practice on the reaching of children with spastic cerebral palsy. Phys Ther. 1996; 76:346-358. 18. Odman PE, Oberg BE. Effectiveness of intensive training for children with cerebral palsy: a comparison between child and youth rehabilitation and conductive education. J Rehabil Med. 2005; 37:263-270. 19. Bar-Haim S, Harries N, Belokopytov M, Frank A, Copeliovitch L, Kaplanski J, Lahat E. Comparison of efficacy of adeli suit and neurodevelopmental treatments in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2006; 48:325-330.
137

Carlos Bandeira de Mello Monteiro

20. Weisleder P. Unethical prescriptions: alternative therapies for children with cerebral palsy. Clinical Pediatrics. 2010; 49(1):7-11. 21. Carr JH, Shepherd RB. The changing face of neurological rehabilitation. Rev. bras. fisioter. 2006; 10(2):147-156. 22. Anttila H, Autti-Ramo I, Suoranta J, Makela M, Malmivaara A. Effectiveness of physical therapy interventions for children with cerebral palsy: a systematic review. BMC Pediatr. 2008;8 (14), 1-10. 23. Damiano DL. Activity, activity, activity: rethinking our physical therapy approach to cerebral palsy. Phys Ther. 2006; 86:1534-1540. 24. Hurkmans HL, van den Berg-Emons RJ, Stam HJ. Energy expenditure in adults with cerebral palsy playing Wii Sports. Arch Phys Med Rehabil. 2010 Oct; 91(10):1577-1581. 25. Shih CH, Chang ML, Shih CT. A new limb movement detector enabling people with multiple disabilities to control environmental stimulation through limb swing with a gyration air mouse. Res Dev Disabil. 2010; 31:875-880. 26. Vissers M, Berg-Emons R, Sluis T, Bergen M, Stam H, Bussmann H. Barriers to and facilitators of everyday physical activity in persons with a spinal cord injury after discharge from the rehabilitation centre. J Rehabil Med. 2008; 40:461-467. 27. Betker AL, Desai A, Nett C, Kapadia N, Szturm T. Gamebased exercises for dynamic short sitting balance rehabilitation of people with chronic spinal cord and traumatic brain injuries. Phys Ther. 2007; 87:1389-1398. 28. Schimidt RA, Lee TD. Motor control and learning: a behavioral emphasis. Champaign, IL: Human Kinetics; 1999. 29. Ugrinowitsch H, Corra UC, Tani G. Perturbao perceptiva e processo adaptativo na aprendizagem de uma tarefa de timing coincidente. Rev bras Educ Fs Esp. 2005;19(4):277-284. 30. Magill RA. Aprendizagem motora: conceitos e aplicaes. 5th ed. So Paulo: Edgard Blcher; 2000. 31. Schmidt R, Wrisberg C. Aprendizagem e performance motora: uma abordagem da aprendizagem baseada no problema. 3rd ed. Porto Alegre: Artmed; 2001.
138

Realidade Virtual na Paralisia Cerebral

32. Tani G, Freundenheim AM, Meira CM Jr, Corra UC. Aprendizagem motora: tendncias, perspectivas e aplicaes. Revista Paulista de Educao Fsica. 2004; 18: 55-72. 33. Tani G, Meira CM Jr, Ugrinowitsch H, Benda RN, Chiacowaky S, Corra UC. Pesquisa na rea de comportamento motor: modelos tericos, mtodos de investigao, instrumentos de anlise, desafios,tendncias e perspectivas. Revista da Educao Fsica/UEM. 2010; 21(3): 329-80. 34. Manoel E. A dinmica do estudo do comportamento motor. Revista Paulista de Educao Fsica. 1999; 13:52-61. 35. Tani G. Aprendizagem motora: tendncias, perspectivas e problemas de investigao. In: Tani G. Comportamento motor: aprendizagem e desenvolvimento. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. 36. Lent R. Cem bilhes de neurnios: conceitos fundamentais de neurocincia. So Paulo: Atheneu; 2001. p. 587-617 37. Adams JA. A closed-loop theory of motor learning. Journal of Motor Behavior. 1971; 3:111-50. 38. Teixeira LA. Aprendizagem de habilidades motoras na ginstica artstica. In: Nunomura M, Nista-Piccolo VL. Compreendendo a ginstica artstica. So Paulo: Phorte; 2004. 39. Mulder TA. A process-oriented model of human motor behavior: toward a theory-based rehabilitation approach. Physical Therapy. 1991; 71:157-64. 40. Emanuel M, Jarus T, Bart O. Effects of focus of attention and age on motor acquisition, retention, and transfer: a randomized trial. Physical Therapy. 2008; 88(2):251-260 41. Wrisberg C. Sports skill instruction for coaches; Champaign, Illinois: Human Kinetics, 2007. 42. Lee TD, Wishart LR. Motor learning conundrums (and possible solutions). National Association for Kinesiology and Physical Education in Higher Education. 2005; 57:67-78. 43. Corra UC, Gonalves LA, Barros JAC, Massigli M. Prtica constante-aleatria e aprendizagem motora: efeitos da quantidade de prtica constante e da manipulao de exigncias motoras da
139

Carlos Bandeira de Mello Monteiro

tarefa. Brazilian Journal of motor behavior. 2006; 1:41-52. 44. Corra UC, Tani Go, Ugrinowitsch H, Benda RN. Stabilization of perfomance and disturbance in adaptive process in motor learning. Jounal of Sport & Exercise Psychology. 2004; 26:S191-S191. 45. Bendar RN. Sobre a natureza da aprendizagem motora: mudana, estabilidade... e mudana. Rev. bras. Educ. Fs. Esp. 2006; 20:4345. 46. Duff SV, Gordon AM. Learning of grasp control in children with hemiplegic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2003; 45(11):746-757. 47. Mutsaarts M, Steenbergen B, Bekkering H. Anticipatory planning deficits and task context effects in hemiparetic cerebral palsy. Exp Brain Res. 2006; 172(2):151-62. 48. Rieckmann A, Bckman L. Implicit learning in aging: extant patterns and new directions. Neuropsychol Rev. 2009; 19:490-503. 49. Orban P, Peigneux P, Lungu O, Albouy G, Breton E, Laberenne F et al. The multifaceted nature of the relationship between performance and brain activity in motor sequence learning. NeuroImage. 2010; 49: 694-702. 50. Hemayattalab R, Rostami LR. Effects of frequency of feedback on the learning of motor skill in individuals with cerebral palsy. Research in Developmental Disabilities. 2010; 31:212-217. 51. Marchal-Crespo L, Furumasu J, Reinkensmeyer DJ. A robotic wheelchair trainer: design overview and a feasibility study. J Neuroeng Rehabil. 2010; 13(7):40. 52. Reid D. The use of virtual reality to improve upper-extremity efficiency skills in children with cerebral palsy: a pilot study. Tech Disabil. 2002; 14:53-61. 53. Chen YP, Kang LJ, Chuang TY, Doong JL, Lee SJ, Tsai MW et al. Use of virtual reality to improve upper-extremity control in children with cerebral palsy: a single-subject design. Physical Therapy. 2007; 87(11):1441-57. 54. CIF Classificao Internacional de funcionalidade, Incapacidade e Sade. So Paulo: Editora da Universidade;
140

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2003. Centro Colaborador da Organizao Mundial da Sade para Famlia de Classificaes Internacionais, organizao e coordenao da traduo Cssia Maria Buchalla. 55. Palisiano R, Rosenbaun P, Walter S, Russel D, Wood E, Galuppi B. Sistema de Classificao da Funo Motora Grossa para Paralisia Cerebral (GMFCS). Dev Med Child Neurol. 1997; 39:214-223. 56. Hiratuka E, Matsukura TS, Pfeifer LI. Cross-cultural adaptation of the Gross Motor Function Classification System into BrazilianPortuguese (GMFCS). Rev Bras Fisioter. 2010; 14(6):537-544. 57. Souza KES, SankakoAN, Carvalho SMR, Braccialli LMP. Classificao do grau de comprometimento motor e do ndice de massa corprea em crianas com paralisia cerebral. Rev Bras Cres Desenv Hum. 2011; 21(1):11-20. 58. Gagliardi C, Tavano A, Turconi AC, Pozzoli U, Borgatti R. Sequence learning in cerebral paralisy. Pediatr Neurol. 2011; 44(3):207-213. 59. Murphy N, Caplin DA, Christian BJ, Luther BL, Holobkov R, Young PC. The function of parents and their children with cerebral palsy. PM&R. 2011; 3(2):98-104. 60. Gunnar G, Stucki G. Organizing human functioning and rehabilitation research into distinct scientific fields Part II: conceptual descriptions and domains for research. Journal of Rehabilitation Medicine. 2007; 39(4):293-8. 61. Tani G, Chiviacowsk S. Efeitos da frequncia de conhecimento de resultados na aprendizagem de diferentes programas motores generalizados. Rev Paulista de Educao Fsica. 1997; 11(1):15-26. 62. Davis WE, Kelso JA. Analysis of invariant characteristics in the motor control of Downs Syndrome and normal subjects. Journal of Motor Behavior. 1982; 14(3):194-212. 63. Pew RW. Toward a process-oriented theory of human skilled performance. Journal of Motor Behavior. 1970; 2:8-24. 64. Stelmach GE, editor. Motor control: issues and trends. New York: Academic Press; 1976. 65. Mackenzie SJ, Getchell N, Modlesky CM, Miller F, Jaric S. Using
141

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rasping tasks to evaluate hand force coordination in children with hemiplegic cerebral palsy. Arch Phys Med Rehabil. 2009; 90:1439-1442. 66. Schmidt RA. Motor control and learning: a behavioral emphasis. Champain: Human Kinetics Publisher; 1982. 67. Karni A, Meyer G, Rey-Hipolito C, Jezzard P, Adams MM, Turner R et al. The acquisition of skilled motor performance: fast and slow experience-driven changes in primary motor cortex. Proceedings of the National Academy of Sciences. 1998; 95:861-68. 68. Wulf G, Shea G, Lewthwaite R. Motor skill learning and performance: a review of influential factors. Med Educ. 2010; 44:75-84.

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CAPTULO 6

APRENDIZAGEM MOTORA EM CRIANAS COM PARALISIA CEREBRAL:


tarefa de labirinto no computador.

Carlos Bandeira de Mello Monteiro Cristiane Matsumoto Jakab Gisele Carla dos Santos Palma Camila Torriani-Pasin Cassio de Miranda Meira Junior

APRESENTAO DO TRABALHO
Uma proposta diferenciada, por meio da utilizao dos conhecimentos de aprendizagem motora em uma tarefa de labirinto executada na tela do computador foi realizada por MONTEIRO et al., (2010)* e publicada na Revista Brasileira de Crescimento e Desenvolvimento Humano, devido a sua relevncia para o tema do livro este artigo ser apresentado a seguir. *Monteiro CBM, Jakabi, CM, Palma, GCS, Torriani C, Meira Junior CM . Aprendizagem motora em crianas com Paralisia Cerebral. Revista Brasileira de Crescimento e Desenvolvimento Humano, v. 20, p. 250-262, 2010.

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RESUMO
INTRODUO: a Paralisia Cerebral (PC) tem como caracterstica causar alteraes na postura e movimento que dificultam a realizao de atividades funcionais. Diante das dificuldades motoras, a reabilitao torna-se essencial e tem como uma opo basear-se na aprendizagem motora. Porm, importante a investigao do processo de aprendizagem motora em indivduos com PC para viabilizar a organizao de programas de tratamento mais efetivos. OBJETIVO: analisar o processo de aprendizagem motora em crianas com PC. MTODO: Para a realizao deste trabalho utilizou-se um grupo experimental (GE) e um grupo controle (GC) ambos formados por 4 crianas pareadas em relao ao gnero (um do gnero feminino e trs do gnero masculino) e idade (entre sete e doze anos). A tarefa consistia em realizar um caminho em um labirinto, no menor tempo possvel. O trabalho consistiu de duas fases, sendo inicialmente a fase de aquisio (AQ) e depois as transferncias (Imediata-TI; Curto Prazo-TC e Longo Prazo-TL). RESULTADOVerificou-se que no houve diferena estatisticamente significante entre a AQ e as transferncias avaliadas com os valores a seguir: TI (z= -1,83 e p=0,07), TC (z= -1,83 e p=0,07) e a TL [GE (z= -1,83 e p=0,07) e GC (z=-1,46 e p=0,14)]. CONCLUSO: No processo de aprendizagem da tarefa de labirinto, analisando-se os resultados entre as fases de AQ e Transferncia no se observou diferena, ou seja, os indivduos com PC mostraram capacidade de aprendizagem preservada por meio da adaptao da tarefa, fato este que ocorreu de forma equivalente aos indivduos sem PC. Palavras-chave: Paralisia Cerebral, Aprendizagem em Labirinto, Fisioterapia.
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A Paralisia Cerebral (PC) pode ser definida como uma desordem da postura e do movimento, persistente, porm no imutvel causada por leso no Sistema Nervoso Central (SNC) em desenvolvimento, antes, durante o nascimento ou nos primeiros meses da infncia1,2. Stokes2 cita que os distrbios de postura e movimento podem ser definidos como a falta de capacidade do corpo em enfrentar com eficincia os efeitos da gravidade e de relacionar-se com a superfcie da terra por meio da base de apoio. Desta forma, a PC causa dificuldades variveis na coordenao da ao muscular, com resultante incapacidade da criana em manter posturas e realizar movimentos normais1,3-7. Neste sentido, os indivduos apresentam alteraes motoras complexas sendo que os dficits primrios descritos por Papavasiliou8 so: tnus muscular anormal influenciando a postura e movimento; alterao do balance e coordenao; diminuio de fora; perda do controle motor seletivo com problemas secundrios de contraturas e deformidades sseas. Considerando-se as alteraes apresentadas e a dificuldade em realizar alinhamento e retificao de posturas que permitam vivenciar suas atividades dirias, fundamental para o indivduo com PC a incluso em programas de habilitao e reabilitao contnuos, os quais podem interferir de forma significativa na interao da criana em contextos relevantes. Deste modo, possvel influenciar no desempenho no s de marcos motores bsicos (rolar, sentar, engatinhar e andar), mas tambm de atividades da rotina diria, como tomar banho, alimentar-se, vestir-se, locomover-se em ambientes variados, entre outras. Devido insuficincia de respostas sobre benefcios de programa de reabilitao na melhora do indivduo com PC8 e ao aumento de interesse pela funo motora9,10, o fisioterapeuta e outros profissionais da sade que trabalham com PC podem aplicar os conhecimentos advindos da aprendizagem motora
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1. INTRODUO

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para organizar um programa de tratamento baseado em evidncias cientficas provenientes desta rea bsica de conhecimento8. Como fenmeno, a aprendizagem motora pode ser definida como a capacidade do indivduo em desempenhar uma habilidade motora induzindo uma melhora relativamente permanente no desempenho, devido prtica ou experincia11,12. Em outras palavras, o processo ao longo do qual as habilidades tornam-se facilmente desempenhadas com auxlio de prtica e de informao13-15. Durante a prtica de aquisio da habilidade, o aprendiz necessita executar tentativas para alcanar um desempenho critrio ou estabilizar um comportamento11,13. Ao longo desse processo, ocorre a seleo entre os sistemas de memria que permitem a aquisio de alguns aspectos mais relevantes para a cognio, emoo e ateno16, bem como a aquisio de estruturas cognitivas, tais como programas ou planos de ao11, esquemas17 ou traos18, ou a formao de sinergias neuromusculares complexas19, dependendo de qual arcabouo terico escolhido para dar suporte aos conhecimentos relativos aprendizagem. Reteno e transferncia so outros dois conceitos cruciais no processo de aprendizagem motora13,17,20. So formas de observao e testagem da aprendizagem (vista como fenmeno) que medem, respectivamente: o grau de permanncia do que foi adquirido aps um perodo sem prtica (reteno) e a capacidade de adequao de um comportamento motor praticado em um contexto diferente, mediante alterao na tarefa motora (transferncia). Assim, para verificar se a aprendizagem ocorreu com solidez, mais do que comparar o desempenho na fase inicial em relao fase final de aquisio, necessrio recorrer ao desempenho em testes de aprendizagem, isto , de reteno e/ou de transferncia21-24. Diante do exposto, fundamental que o profissional que atua com o indivduo com PC utilize instrumentos de fcil aplicao e que permitam analisar os fatores que interferem nas fases de
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aquisio, reteno e transferncia de habilidades motoras25. Uma tarefa que permite avaliar diversos aspectos neuropsicolgicos de planejamento, execuo, organizao espacial e memria implcita e que envolve a operacionalizao da inteno de movimentar-se para alcanar um objetivo - e o planejamento desta ao - a tarefa de labirinto. Esta consiste em realizar no computador um caminho, no menor tempo possvel, em um labirinto com uma entrada e uma sada e um nico caminho a ser percorrido. Sendo assim, a estabilizao do desempenho pode indicar a utilizao de estratgias cognitivas e formao de um programa de ao, os quais podero ser testados na transferncia25. Souza et al (2006)25 afirmam que a tarefa do labirinto pode ser aplicada na avaliao diagnstica de indivduos com alteraes no controle e na aprendizagem motora, a fim de identificar que aspectos esto comprometidos durante a execuo de uma tarefa motora: processamento da informao e planejamento estratgico (nmero de erros), funo executiva (tempo de execuo da tarefa), aprendizagem (estabilizao do desempenho) e memria espacial (manuteno do desempenho aps tarefa distratora e intervalo de reteno). Alm disso, tarefas de labirintos tm a vantagem de poderem ser adaptadas para um nmero diverso de sujeitos, na medida em que requerem habilidades motoras bsicas, podendo ser aplicadas em crianas, idosos e pessoas acometidas por alteraes neurolgicas25. Dessa forma, este trabalho tem por objetivo analisar o processo de aprendizagem motora da tarefa de labirinto de crianas com PC em comparao a crianas sem alteraes da postura e movimento, da mesma faixa etria. O conhecimento mais aprofundado acerca do processo de aprendizagem de uma habilidade motora em indivduos com PC pode contribuir significativamente para a organizao adequada e efetiva de programas de tratamento para essa populao.
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Este estudo foi aprovado pela Comisso de tica para anlise de Projetos de Pesquisa da Universidade Cidade de So Paulo sob protocolo CEP nmero 13364889 e desenvolvido mediante assinatura de um termo de consentimento livre e esclarecido assinado pelo (a) responsvel legal dos participantes.

2. MTODO

O grupo experimental (GE) foi formado por 4 (quatro) indivduos com PC residentes na regio metropolitana de So Paulo e que frequentavam a Clnica de Fisioterapia do Centro Universitrio das Faculdades Metropolitanas Unidas (FMU). O grupo controle (GC) foi formado por 4 (quatro) crianas sem alteraes da postura e movimento. Os grupos foram pareados em relao a gnero (um do gnero feminino e trs do gnero masculino) e idade (entre sete e doze anos). Os critrios de incluso para a participao do estudo foram: aceite de participao no trabalho por meio da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido realizado por um dos responsveis pelo paciente, diagnstico mdico de PC e alteraes motoras que caracterizam indivduos com diparesia espstica (alteraes motoras mais evidentes em membros inferiores). Somente participaram desta pesquisa indivduos com nvel II, segundo o Gross Motor Function Classification System (GMFCS), desenvolvido por Palisano et al. (1997)26. Este sistema classifica crianas com PC em cinco nveis de acordo com a funo motora, o que significa que todos os pacientes avaliados tinham condies de andar sem dispositivos auxiliadores da mobilidade. Para a caracterizao dos indivduos e viabilizao de um grupo homogneo utilizou-se, tambm, a Classificao Internacional de Funcionalidade Incapacidade e Sade (CIF)27. Gunnar e Stucki
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2.1. casustica

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(2007)28 afirmam que a CIF um instrumento que pode ser utilizado para caracterizao de grupos em pesquisas cientficas. Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), trata-se de um sistema de classificao til para a organizao de grupos homogneos em pesquisas cientficas, servindo como uma linguagem para a classificao da funcionalidade e capacidade. Diante disso, os indivduos selecionados para este trabalho apresentavam a mesma caracterstica funcional no domnio de funes do corpo (funes neuromusculo-esquelticas, relacionadas ao movimento e funes mentais) e no domnio de atividades e participao (mobilidade, realizao de tarefas, comunicao, habilidades bsicas, concentrao e ateno). Dessa forma, considerando-se as funes do corpo, os indivduos avaliados apresentavam funes msculo-esquelticas relacionadas ao tnus muscular e ao controle dos movimentos voluntrios com deficincia leve (respectivamente b735.1 e b760.1) e funes mentais de orientao, intelectuais e de ateno tambm com deficincia leve (respectivamente b114.1, b117.1 e b140.1). Considerando-se atividade e participao, quanto mobilidade, os indivduos conseguem manter-se sentado sem dificuldades (d4153.0) e apresentam dificuldade leve para pegar e manipular objetos (respectivamente: d4400.1 e d4402.1). Quanto tarefa e demanda, no tm dificuldade para realizar uma tarefa complexa (d2101.0). No que diz respeito comunicao, no apresentam dificuldades na recepo, produo e conversao (respectivamente: d310.0, d330.0 e d350.0). Quanto aprendizagem e aplicao de conhecimentos, no apresentam dificuldades em habilidades bsicas (d1550.0) e apresentam dificuldade leve em concentrao/ateno e habilidades complexas (respectivamente: d160.1 e d1551.1). Os critrios de excluso foram: presena de deformidades steo-articulares estruturadas e realizao de cirurgia ou bloqueio
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qumico neuromuscular h menos de 6 (seis) meses em membros superiores; outras doenas associadas e indivduos com alteraes nas funes cognitivas que impedissem a colaborao e compreenso de ordens simples nas atividades propostas.

Utilizou-se como instrumento de avaliao a tarefa (ou paradigma) de labirinto que foi utilizada pela sua facilidade e adaptabilidade para analisar a aprendizagem de uma habilidade motora25. Para realizao da tarefa, optou-se pelo programa desenvolvido pelo Departamento de Matemtica da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, a apresentado por Souza et al. (2006), disponibilizado no site www.mat.ufrgs.br. Dois desenhos de labirintos com apenas um caminho correto a ser percorrido foram escolhidos; o primeiro foi utilizado na fase de aquisio (AQ) e o segundo nas fases de transferncia (Transferncia imediata TI, Transferncia de curto prazo - TC e Transferncia de longo prazo TL). As figuras 1 e 2 ilustram as variaes da tarefa em cada fase do experimento.

2.2. instrumEntao E dElinEamEnto

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Figura 1 Desenho de labirinto da fase de aquisio. Fonte: Sousa et al. (2006)25

Figura 2 Desenho de labirinto das fases de transferncia. Fonte: Sousa et al. (2006)25

O experimento consistiu de quatro fases (tabela 1). Primeiro, realizou-se o pr-teste, composto de trs tentativas a fim de possibilitar ao participante o conhecimento da tarefa. Na segunda fase (Aquisio - AQ), os indivduos praticaram 30 tentativas ao longo das quais o sujeito completou o percurso da figura 1. A terceira fase foi a TI, que consistiu em, aps 5 minutos de descanso, realizar 5 tentativas utilizando o labirinto da figura 2. Na quarta fase (TC), os sujeitos repetiram a tarefa da TI depois de mais 5 minutos de descanso. A quinta e ltima fase foi a TL, realizada sete dias depois, na qual os indivduos executaram a mesma tarefa da TI e da TC.

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Tabela 1 Tabela do delineamento experimental.


Pr-teste Aquisio 30 tentativas

TI TC TL 5 tentativas 5 tentativas 5 tentativas

3 BL1 BL2 BL3 BL4 BL5 BL6 BL1 BL1 BL1 GE tentativas Labirinto 1 Labirinto 2 Labirinto 2 Labirinto 2 30 tentativas BL1 BL2 BL3 BL4 BL5 BL6 Carlos Bandeira de Mello Monteiro GC 3 tentativas Labirinto 1

5 tentativas 5 tentativas 5 tentativas BL1 BL1

BL1

[Legenda - GE: Grupo experimental; GC: Grupo controle; BL: Bloco; Labirinto 1: fase de aquisio (AQ); Labirinto 2: fases de transferncia; (TI) Transferncia Imediata; TC Transferncia de curto prazo; (TL) transferncia de longo prazo]

2.3. procEdimEntos

Labirinto 2 Labirinto 2 Labirinto 2

As crianas foram recrutadas individualmente em sala apropriada com um computador, mesa, cadeira e a participao de um avaliador responsvel pela instruo e anotao dos valores de tempo em papel, com tabela dos nmeros das tentativas. Os valores

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foram marcados considerando-se o tempo total da finalizao da tarefa, valor fornecido pelo prprio programa. Optou-se em utilizar a tarefa de labirinto no computador, por ser um instrumento tecnolgico e facilitador para indivduos com PC29. Cada criana foi posicionada adequadamente, sentada frente da tela do computador; a tarefa foi explicada concomitantemente com a apresentao do labirinto, ao longo do qual a criana deveria percorrer o caminho com o desenho (apontado na tela pelo avaliador) at a sada do labirinto identificado por um X (apontado na tela pelo avaliador). A criana foi instruda a executar a tarefa o mais rpido possvel utilizando os botes do teclado identificados pelas setas de: acima, abaixo, lateral direita e lateral esquerda. Os dados foram organizados em blocos (BL) de seis tentativas e analisados por meio de anlises descritivas e inferenciais.

Em virtude da quantidade reduzida de observaes e pela violao dos pressupostos de normalidade e igualdade de varincias, os dados foram analisados por meio de tcnicas no paramtricas. Trs anlises foram desenvolvidas: 1. Intragrupo de aquisio: com vista a detectar a evoluo do desempenho do incio para o final da aquisio, comparou-se os blocos de aquisio em cada um dos grupos separadamente, por intermdio da anlise de varincia de Friedman. 2. Intragrupo de transferncia: comparao em cada grupo separadamente entre o ltimo bloco de aquisio e cada uma das fases de transferncia (teste de Wilcoxon). 3. Intergrupo de transferncia: comparao em cada uma das trs fases separadamente do desempenho do GC com o do GE (teste U de Mann-Whitney).
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2.4. anlisE dos dados

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Para todos os testes, o nvel de significncia estatstico adotado foi de 5%. O programa estatstico foi o SPSS (Statistical Package for Social Sciences), verso 13.0.

A seguir, os resultados sero apresentados em duas partes: caracterizao da amostra e estatstica dos dados.

3. RESULTADOS

A seguir, esto as caractersticas dos indivduos do GE com a idade, gnero, valores do GMFCS e CIF (tabela 2).
Tabela 2: Caracterizao da amostra do grupo experimental (GE).
Sujeito 1 Idade 7 anos Gnero Masculino GMFCS* CIF** Funes do corpo b114.1; b117.1; b140.1; b735.1 e b760.1 Atividades e Participao 3 11 anos Masculino II d4153.0; d4400.1; d4402.1; d2101.0; 4 12 anos Feminino d310.0; d330.0; d350.0; d1550.0; d160.1 e d1551.1 *GMFCS (Gross Motor Function Classification System); **CIF (Classificao Internacional de funcionalidade, incapacidade e sade); II- segundo nvel do Sistema de Classificao da Funo motora Grossa.

3.1. caractErizao da amostra

8 anos

Masculino

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Tabela 3 Resultados (segundos) dos blocos de aquisio e das transferncias.


TI 100 109 23 36 67 56 63 21 63 31 60 57 38 30 20 21 27 49 49 32 29 60 63 98 178 TC TL

Indivduos Grupo Idade Gnero BL1 BL2 BL3 BL4 BL5 BL6 M M M F M M M F 42 23 25 26 23 72 49 49 35 35 34 63 50 33 35 38 40 57 41 40 48 43 36 26 30 27 28 22 21 25 19 18 23 15 18 94 81 69 66 64 53 133 70 70 69 70 68

GE

11

3.2. Estatstica dos dados

12

GC

11

12

GE- Grupo Experimental; GC- grupo controle; BL- bloco; TI- Transferncia Imediata; TC- Transferncia a curto prazo; TL- Transferncia a longo prazo.

A tabela 3 mostra os resultados, em segundos, da tarefa de labirinto do GE e do GC com os valores dos seis blocos da fase de aquisio, seguidos dos valores das transferncias.

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O objetivo dessa anlise foi identificar em cada um dos grupos a existncia de melhora de desempenho ao longo dos seis blocos de aquisio. A Anova de Friedman demonstrou diferenas estatisticamente significativas tanto no GE (X2=12,78; p=0,026) como no GC (X2=11,72; p=0,039). A direo das diferenas pode ser identificada com a inspeo das medianas (tabela 4), que indica, em ambos os grupos, a queda do tempo para realizar a tarefa. Portanto, pode-se inferir que houve melhora significativa do desempenho do incio para o final na fase de aquisio inclusive para o grupo com Paralisia Cerebral.
Tabela 4 - Valores das medianas (em segundos) em cada grupo nos seis blocos de aquisio
Blocos 1 2 3 4 5 6 GE 5,25 4,75 3,63 3,75 2,25 1,38 GC 6 3,75 2,88 3,63 3 1,75

3.2.1. anlisE intragrupo dE aQuisio

GE - grupo experimental; GC- grupo controle

As comparaes entre o ltimo bloco da aquisio com cada bloco da transferncia TI, TC e TL foram realizadas por
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3.2.2. anlisE intragrupo dE transFErncia

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intermdio de trs anlises pareadas (BL6 X TI, BL6 X TC e BL6 X TL) de Wilcoxon. Verificou-se que no houve diferena significativa entre o BL6 e a TI para ambos os grupos (z= -1,83 e p=0,07), entre o BL6 e a TC para ambos os grupos (z= -1,83 e p=0,07) e entre o BL6 e a TL [GE (z= -1,83 e p=0,07) e GC (z=-1,46 e p=0,14)]. Assim, por no ocorrer diferena significativa, pode-se inferir que ocorreu adaptao modificao da tarefa. Isso pode ser interpretado como refletindo que os sujeitos adquiriram a capacidade de transferir o que foi praticado na aquisio para uma situao nova, imposta pela modificao da tarefa de labirinto.

Os testes U de Mann-Whitney, que compararam o GE e o GC em cada uma das transferncias, no indicaram diferenas significativas entre os grupos na TI (z=0 e p=1), na TC (z= -0,15; p=0,88) e na TL (z=0 e p=1).

3.2.3. anlisE intErgrupo dE transFErncia

4. DISCUSSO

A pergunta de pesquisa que se apresenta neste estudo : indivduos com PC - que possuem alteraes na postura e na capacidade de movimentao - conseguem aprender uma tarefa motora e realiz-la de forma funcional, com capacidade para ajustar as novas demandas ambientais? A tarefa escolhida foi a de labirinto, que implica em movimentao motora fina para manuseio do teclado do computador por meio de segmentos corporais superiores; portanto, pode ser considerada uma ao motora cotidiana de grande importncia nos dias atuais29. Na tarefa de labirinto, crianas sem alteraes motoras tm como principal desafio escolher o caminho correto; j os indivduos com PC tm, alm da escolha do caminho correto, dificuldade em realizar o movimento. De acordo com os resultados obtidos, verificou-se que toda
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a amostra (GE e GC) apresentou diminuio significativa do tempo de execuo da tarefa entre o primeiro e o ltimo BL da aquisio. Isso significa melhora de desempenho ocorrida em funo da prtica, o que permite analisar os testes de transferncia e, a partir deles, inferir ocorrncia de aprendizagem. Durante o processo, o aprendiz passa de uma fase inicial - caracterizada por elevado nmero de erros, inconsistncia e alta demanda de ateno - para uma fase posterior, que se caracteriza por consistncia, poucos erros e demanda reduzida de ateno. Com a prtica, ocorrem menos movimentos desnecessrios e consequente otimizao de energia e diminuio no tempo de realizao da tarefa, fazendo com que a sequncia de movimentos ganhe progressivamente fluncia e harmonia. Segundo definies clssicas de habilidade motora, a prtica com informao complexa e intencional envolve mecanismos (perceptivo, decisrio e efetor) que, mediante o processo de aprendizagem, torna-se organizada e coordenada de tal forma a alcanar objetivos predeterminados com mxima certeza e mnimo dispndio de energia30,31. Assim, a prtica proporciona a estabilizao funcional na tarefa, ou o alcance de controle timo na execuo, teoricamente levando padronizao funcional, momento a partir do qual o sistema est apto a adaptar-se a novas condies11,32. A padronizao da funo alcanada por meio de prtica e feedback negativo. Deste modo, o aprendiz passa por um processo de diferenciao, em que um estado instvel, geral e homogneo d lugar a um estado estvel, especfico e heterogneo33. Nas tentativas iniciais, a magnitude e variabilidade dos erros so grandes, caracterizando os movimentos como inconsistentes e desordenados. Com as repeties, a relao meio-fim para atingir a meta da tarefa reforada at que se alcancem estados estveis, ou seja, a execuo de movimentos tornase ordenada e consistente, caracterizada pela reduo da magnitude e variabilidade dos erros.
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Vale ressaltar que, pela comparao descritiva dos valores das medianas na aquisio, o desempenho dos indivduos com PC foi melhor que dos indivduos sem PC, na maioria dos blocos. Esse resultado na aquisio pode ser discutido, provavelmente, pela motivao durante a execuo da tarefa; os indivduos com PC mostraram-se mais motivados, ao passo que os indivduos sem PC parecem ter considerado a tarefa fcil e desmotivadora. A motivao um dos fatores que afetam o processo de aprendizagem motora, sobretudo na fase de aquisio porque viabiliza um melhor processamento de informaes, favorecendo a reteno e a transferncia do que foi adquirido ao longo do processo de prtica11,13,32. Ainda neste mbito, a motivao parece afetar tambm o desempenho de habilidades motoras, uma vez que faz o aprendiz prestar mais ateno na execuo da tarefa, aumentando o envolvimento e a participao34-36. Os resultados mais importantes do presente estudo dizem respeito s comparaes intra e entre os grupos na fase de transferncia, j que a modificao da tarefa exige dos aprendizes a capacidade de adaptao. O objetivo precpuo da prtica no facilitar a performance de efeitos temporrios durante a aquisio, mas sim possibilitar melhor desempenho duradouro (atribudo aprendizagem) nos testes de reteno e transferncia11,13,37,38. Ento, um aspecto fundamental da aprendizagem motora que as habilidades so executadas em ambientes que demandam constante capacidade de adaptao11,13. Esta adaptao, no entanto, s ocorre na medida em que existam situaes desafiadoras capacidade de movimento j adquirida, de forma que novas estruturas de ao tenham que ser formadas para atender s exigncias impostas pelo ambiente. Para tanto, inicialmente o indivduo precisa identificar o problema motor que, a ttulo de exemplo, poderamos colocar a tarefa de labirinto.
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Nos testes de labirinto tm-se a possibilidade de avaliar diversos aspectos neuropsicolgicos, tais como, funo executiva, aprendizagem espacial e memria implcita25. Aps a identificao do problema, o sujeito precisa formular um plano de ao, em que dever gerar uma hiptese de como seria possvel realizar tal objetivo, prevendo e antecipando-se frente execuo da ao. O passo seguinte consiste em colocar em prtica o plano de ao estabelecido, transformando uma imagem mental em movimentos efetivos. Nessa fase, preciso coordenar um complexo sistema muscular, a fim de que vrios msculos sejam ativados de forma organizada. Como raramente a transformao de planos de ao em movimento perfeita nas tentativas iniciais, o indivduo precisa analisar os erros cometidos e tentar corrig-los nas tentativas seguintes. Quando o ciclo descrito acima repetido suficientemente, ocorre a transio de aes mal-coordenadas de grande demanda cognitiva para movimentos altamente precisos, em que sinergias neuromusculares complexas so ativadas com mnimo envolvimento da ateno. A esse processo d-se o nome de aprendizagem19. A anlise intragrupo do ltimo bloco de aquisio, para cada uma das transferncias indicou ausncia de diferenas em ambos os grupos. Portanto, uma situao mais complexa, de alterao da tarefa, no ocasionou queda significativa de desempenho. Assim, os sujeitos, com PC e os sujeitos do GC, apresentaram boa adaptabilidade a uma situao nova na tarefa de labirinto. As anlises entre os grupos na transferncia confirmam a boa capacidade de adaptao de ambos os grupos sem diferenas entre eles, haja vista a ausncia de diferena significativa de desempenho (tempo para execuo da tarefa) entre o GE e o GC, em todos os testes de transferncia. Portanto, a PC parece no ter tido influncia sobre o desempenho da tarefa de labirinto modificada, fato que se constitui
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interessante, tanto sob o ponto de vista de caracterizao dos sujeitos com PC, quanto sob o ponto de vista da interveno com esta populao. A hiptese inicial de dificuldade para os aprendizes com PC no foi corroborada, talvez porque na fase de aquisio, a motivao e perseverana desses aprendizes tenha sido maior quando comparada aos aprendizes sem PC. Isso pode ter compensado possveis diferenas na comparao entre os grupos na fase de transferncia. Uma das caractersticas da aquisio de habilidade motora a execuo da tarefa motora com menor tempo. Os tempos similares entre os grupos na tarefa de labirinto modificada (transferncia) demonstram capacidades similares na velocidade de processamento de informaes. Muitas tarefas motoras requerem respostas rpidas aos estmulos ambientais, assim como rpidos ajustes ou correes baseados em resultados de desempenhos anteriores. Um fator importante na velocidade de processamento central a quantidade de informao que envolve os efeitos da complexidade da informao, do tempo utilizvel para o processamento e da capacidade do sujeito39,40. Parece que tanto os indivduos com PC, como os sem PC foram capazes de lidar satisfatoriamente com essas trs variveis o que, tambm, se torna relevante sob o ponto de vista da interveno com estes sujeitos, seja na reabilitao, seja na prtica de atividade fsica. Os achados do presente estudo podem ser contrastados com alguns poucos estudos que foram realizados com indivduos com PC no mbito da Aprendizagem Motora. O fato de os indivduos com PC terem aprendido a tarefa corrobora aos achados de Hemayattalab e Rostami (2010)41, Reid (2002)42 e Chen et al. (2007)43 com tarefas de lanamento de dardo e de realidade virtual, nas quais os indivduos com PC melhoraram a qualidade de movimento. Alguns autores44,45optaram em investigar a aprendizagem de indivduos com PC por meio de mudanas em estruturas neuronais (via exames de
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neuroimagem) e verificaram a ocorrncia da aprendizagem sob o ponto de vista neural, detectando ativao em reas corticais e correlaes entre a performance na execuo de tarefas motoras e a atividade cerebral em diferentes reas enceflicas. Pelo fato de haver poucos trabalhos utilizando-se dos conhecimentos advindos da Aprendizagem Motora em indivduos com PC, importante enfatizar a necessidade de outros estudos para maior compreenso dos fatores que afetam a aquisio de habilidades motoras nessa populao particular. Sugere-se que as investigaes futuras em Aprendizagem Motora possam manipular diferentes formas de prtica (variabilidade, distribuio, fracionamento) e de informao (feedback extrnseco, demonstrao/instruo, estabelecimento de metas, foco interno/externo) ao aprendiz com PC. A variabilidade de prtica - que consiste em variaes nas caractersticas do contexto ou variaes da tarefa motora que est sendo praticada - parece ser uma prioridade, haja vista sua implicao direta nas intervenes propostas para estes sujeitos. Em indivduos com deficincia mental, a prtica variada proporcionou aumento da chance de sucesso em novas situaes (teste de transferncia)46; em indivduos com PC, o papel da variao tem sido apontado como fundamental na gerao de estratgias motoras elaboradas47.

No processo de aprendizagem da tarefa de labirinto, tanto os indivduos com PC como os indivduos sem PC apresentaram melhora de desempenho, observado por meio da diminuio do tempo de execuo ao longo da aquisio. Quanto aprendizagem, mensurada por meio do teste de transferncia, os indivduos com PC mostraram capacidade de adaptao equivalente aos indivduos sem PC.

5. CONCLUSO

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Aicardi J, Bax M. Cerebral palsy. In: Aicardi J. Diseases of the nervous system in childhood: clinics in developmental medicine. London: Mac Keith Press; 1992. p. 334-932. 2. Stokes M. Neurologia para Fisioterapeutas. So Paulo: Premier; 2000. 3. Parker DF, Carriere L, Hebestreit H, Salsberg A, Bar OR. Muscle performance and gross motor function of children with spastic cerebral palsy. Developmental medicine and child neurology. 1993; 35(1):17-23. 4. Boyce WF, Gowland C, Rosenbaum PL, Lane M, Plews N, Goldsmith CH et al. The gross motor performance measure: validity and responsiveness of a measure of quality of movement. Physical Therapy. 1995; 75(7):603-613. 5. Edwards S. Neurological physiotherapy. New York: Churchill Livingstone; 1996. 6. Bax M. Medical aspects of cerebral palsy. In: Finnie NR. Handling the young child with cerebral palsy at home. 3rd ed. London: Butterworth-Heinemann; 1997. 7. Diament A, Cypel S. Neurologia infantil. 4 ed. So Paulo: Atheneu; 2005. 8. Papavasiliou AS. Management of motor problems in cerebral palsy: a critical update for the clinician. Eur J Paediatr Neurol. 2009; 13(5): 387-396. 9. Bax M. Diagnostic assessment of children with cerebral palsy. Lancet Neurol. 2004;3:395. 10. Cans C. Surveillance of cerebral palsy in Europe: a collaboration of cerebral palsy surveys and registers. Dev Med Child Neurol. 2007; 42(12):816-824. 11. Tani G. Aprendizagem motora: tendncias, perspectivas e problemas de investigao. In: Tani G. Comportamento motor: aprendizagem e desenvolvimento. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005.
165

Carlos Bandeira de Mello Monteiro

12. Holmefur M, Krumlinde-Sundholm L, Bergstrom J, Eliasson A. Longitudinal development of hand function in children with unilateral cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology. 2009; 52(4):352-357. 13. Magill RA. Aprendizagem motora: conceitos e aplicaes. 5 ed. So Paulo: Edgard Blcher; 2000. 14. Manoel EJ. A dinmica do estudo do comportamento motor. Revista Paulista de Educao Fsica. 1999; 13:52-61. 15. Lemieux TS, Penhune VB. The effects of practice and delay on motor skill learning and retention. Experimental Brain Research. 2005; 161:423-431. 16. Lent R. Cem bilhes de neurnios: conceitos fundamentais de neurocincia. So Paulo: Atheneu; 2001. p. 587-617. 17. Schmidt R, Wrisberg C. Aprendizagem e performance motora: uma abordagem da aprendizagem baseada no problema. 3 ed. Porto Alegre: Artmed; 2001. 18. Adams JA. A closed-loop theory of motor learning. Journal of Motor Behavior. 1971; 3:111-150. 19. Teixeira LA. Aprendizagem de habilidades motoras na ginstica artstica. In: Nunomura M, Nista-Piccolo VL. Compreendendo a ginstica artstica. So Paulo: Phorte; 2004. 20. Kleim JA, Jones TA. Principles of experience-dependent neural plasticity: implications for rehabilitation after brain damage. Journal of Speech, Language, and Hearing Research. 2008; 51:225-239. 21. Mulder TA. A process-oriented model of human motor behavior: toward a theory-based rehabilitation approach. Physical Therapy. 1991; 71:157-164. 22. Carr JH, Shepherd RB. The changing face of neurological rehabilitation. Revista Brasileira de Fisioterapia. 2006; 10(2):147156. 23. Salmoni A, Schmidt RA, Walter CB. Knowledge of results and motor learning: a review and critical reappraisal. Psychological Bulletin. 1984; 95:355-386.
166

Realidade Virtual na Paralisia Cerebral

24. Emanuel M, Jarus T, Bart O. Effects of focus of attention and age on motor acquisition, retention, and transfer: a randomized trial. Physical Therapy. 2008; 88(2): 251-260. 25. Souza DE, Frana FR, Campos TF. Teste de labirinto: instrumento de anlise na aquisio de uma habilidade motora. Revista Brasileira de Fisioterapia. 2006; 10(3): 355-360. 26. Palisano R, Rosenbaum P, Walters S, Russel DJ, Wood EP, Galuppi P. Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 1997; 39:214-223. 27. CIF Classificao Internacional de funcionalidade, incapacidade e sade. So Paulo: Editora da Universidade; 2003. Centro Colaborador da Organizao Mundial da Sade para Famlia de Classificaes Internacionais, organizao e coordenao da traduo Cssia Maria Buchalla. 28. Gunnar G, Stucki G. Organizing human functioning and rehabilitation research into distinct scientific fields Part II: conceptual descriptions and domains for research. Journal of Rehabilitation Medicine. 2007; 39(4):293-298. 29. Sullivan KJ, Kantak SS, Burtner PA. Motor Learning in Children: feedback effects on skill acquisition. Physical Therapy. 2008; 88(6):720-732. 30. Benda RN. Sobre a natureza da aprendizagem motora: mudana e estabilidade... e mudana. Revista Brasileira de Educao Fsica. 2006; 20(5):43-45. 31. Pellegrini AM. A aprendizagem de habilidade motoras I: o que muda com a prtica? Revista Paulista de Educao Fsica. 2000; 3:29-34. 32. Choshi K. Aprendizagem motora como um problema maldefinido. Rev. Paul. Educ. Fs. 2000; 3:16-23. 33. Bertalanffy LV. Teoria geral dos sistemas: aplicao psicologia. In: Anohin PK, Bertalanffy LV, Rapoport A, Mackenzie WJM, Thompson JD. Teoria dos sistemas. Rio de Janeiro: Fundao Getlio Vargas; 1976. 34. Paim MCC. Fatores motivacionais e desempenho no futebol. Revista da Educao Fsica/UEM. 2001; 12(2):73-79.
167

Carlos Bandeira de Mello Monteiro

35. Valenteini NC. A influncia de uma interveno motora no desempenho motor e na percepo de competncia de crianas com atrasos motores. Rev. Paul. Educ. Fs. 2002; 16(1):61-75. 36. Shumway-Cook A, Woollacott MH. Controle motor. Teoria e aplicaes prticas. 2 ed. So Paulo: Manole; 2003. 37. Karni A, Meyer G, Rey-Hipolito C, Jezzard P, Adams MM, Turner R et al. The acquisition of skilled motor performance: fast and slow experience-driven changes in primary motor cortex. Proceedings of the National Academy of Sciences. 1998; 95: 861-68. 38. Wulf G, Shea G, Lewthwaite R. Motor skill learning and performance: a review of influential factors. Med Educ. 2010; 44:75-84. 39. Chiviacowsky S, Neves C, Locatelli L, Oliveira C. Aprendizagem motora em crianas: efeitos da freqncia autocontrolada de conhecimento de resultados. Rev. Bras. Cienc. Esporte. 2005; 26(3):177-190. 40. Chiviacowsky S, Kaefer A, Medeiros FL, Pereira FM. Aprendizagem motora em crianas: feedback aps boas tentativas melhora a aprendizagem?. Rev. Bras. Educ. Fs. Esp. 2007; 21(2):57-65. 41. Hemayattalab R, Rostami LR. Effects of frequency of feedback on the learning of motor skill in individuals with cerebral palsy. Research in Developmental Disabilities. 2010; 31:212-217. 42. Reid D. The use of virtual reality to improve upper-extremity efficiency skills in children with cerebral palsy: a pilot study. Tech Disabil. 2002; 14:53-61. 43. Chen YP, Kang LJ, Chuang TY, Doong JL, Lee SJ, Tsai MW et al. Use of virtual reality to improve upper-extremity control in children with cerebral palsy: a single-subject design. Physical Therapy. 2007; 87(11):1441-1457. 44. Rieckmann A, Bckman L. Implicit learning in aging: extant patterns and new directions. Neuropsychol Rev. 2009; 19:490503. 45. Orban P, Peigneux P, Lungu O, Albouy G, Breton E, Laberenne
168

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F et al. The multifaceted nature of the relationship between performance and brain activity in motor sequence learning. NeuroImage. 2010; 49:694-702. 46. Hemayattalab R, Movahedi A. Effects of different variations of mental and physical practice on sport skill learning in adolescents with mental retardation. Research in Developmental Disabilities. 2010; 31:81-86. 47. Straub K, Obrzut JE. Effects of cerebral palsy on neuropsychological function. J Dev Phys Disabil. 2009; 21:153167.

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Aplicao do conhecimento em pesquisas


Outras possibilidades

PARTE III

CAPTULO 7

Jogo eletrnico como Instrumento de Aprendizagem Motora em Crianas com Sndrome de Down
Carlos Bandeira de Mello Monteiro Nathalia Padoan Reis Edna Azevedo Guimares Jaqueline Freitas de Oliveira Neiva Raquel Agnes Bello Graa Cinthya Walter Clia Regina Derwood Mills Costa Carvalho

Apoio: Ministrio do esporte Centro de Desenvolvimento do Esporte Recreativo e do Lazer (REDE CEDES)

RESUMO
INTRODUO: A Sndrome de Down (SD) tem caractersticas fsicas, motoras e cognitivas peculiares. Uma possibilidade de incluso social, juntamente com benefcios fsicos e cognitivos para o indivduo com SD, a prtica de atividades que possibilita a vivncia de novas tarefas e sensaes, alm da melhora da qualidade de vida. Uma opo de atividade fsica atual e que utiliza os avanos tecnolgicos so os consoles eletrnicos virtuais, utilizados como interveno na recuperao e desenvolvimento em diversas populaes com alteraes sensoriais e motoras. OBJETIVO: O objetivo deste estudo verificar a ocorrncia de aprendizagem motora em uma tarefa de jogo eletrnico em indivduos com Sndrome de Down. MTODO: Participaram da interveno sete indivduos 4 do sexo feminino e 3 do masculino. Ambos os grupos de indivduos com dificuldade moderada em funes mentais, como concentrar e manter a ateno, comunicar e receber mensagens orais e aprender conjuntos integrados de aes, segundo a Classificao Internacional de Funcionalidade Incapacidade e Sade. A execuo da tarefa consistiu em jogar boliche no console eletrnico Nintendo Wii; optou-se pelo boliche por ser uma habilidade motora fechada de fcil entendimento e execuo, e que possibilita identificar acerto e erros pelo nmero de pinos derrubados. Para verificar a ocorrncia de aprendizagem motora realizou-se 10 tentativas de jogar a bola de boliche em uma distncia de 2,5 metros da projeo com a mo dominante na fase de aquisio 5 na fase de reteno e 5 na fase de transferncia imediata que foi realizada por meio do lanamento da bola com a mo no dominante. Para organizao dos resultados e comparao dos dados, optou-se por apresentar o valor das mdias de pinos derrubados em cada fase da tarefa.
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RESULTADOS: A seguir esto os dados das fases avaliadas por meio das medias da ltima tentativa de cada fase, Aquisio 1 (9,1); Aquisio 2 (6,6), Reteno (7,9) e transferncia (6,7). DISCUSSO: Os dados obtidos no direcionaram a ocorrncia de aprendizagem nos indivduos com SD avaliados, mas mostram um bom desempenho na tarefa do boliche no jogo virtual; os participantes conseguiram resultados bastante funcionais derrubando uma mdia de 6 a 10 pinos em todas as fases do estudo, mesmo quando realizaram a tarefa com a mo no dominante. Provavelmente, no se observou aprendizagem devido s caractersticas funcionais dos indivduos avaliados serem boas o suficiente para possibilitar altas pontuaes em todas as fases avaliadas. Palavras-chave: Controle Tecnolgico de Ambientes, Pessoas com Deficincia, Atividade Motora, Sndrome de Down

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A Sndrome de Down (SD) uma das disfunes genticas mais frequentes em todo o mundo e a causa mais comum de deficincia intelectual1. De acordo com o Censo 2000 do IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica), no Brasil h mais de 300 mil pessoas com SD2 e estima-se que a cada ano nascem oito mil crianas com esta disfuno. Pesquisas tm indicado um aumento no nmero de indivduos com SD em escala mundial, por uma srie de fatores: (1) cada vez mais mulheres com idade avanada esto tendo filhos - o aumento da idade materna no perodo da gestao, principalmente depois dos 35 anos, aumenta a incidncia de nascimentos com SD; (2) mais mulheres esto escolhendo continuar a gravidez mesmo aps um teste que indica maior possibilidade de ter um beb com SD; (3) a expectativa de vida dos indivduos com sndrome de Down tem aumentado e, alm dessa crescente mudana na durao, a sua qualidade de vida tambm tem melhorado, devido sade preventiva, interveno precoce e integrao nas escolas3,4. A SD, tambm chamada de trissomia 21, por se tratar de uma cromossomopatia onde h a presena de um cromossomo a mais (cromossomo 21) faz com que o indivduo apresente caractersticas fsicas, cognitivas e motoras especficas; algumas alteraes j esto presentes nos primeiros meses de gestao. Dentre as caractersticas tpicas podem ser citadas: deficincia intelectual, atraso no desenvolvimento motor e na fala, crnio pequeno, redondo, com occipital achatado, face redonda com perfil plano, fendas palpebrais oblquas, prega epicantal (no ngulo interno dos olhos), pescoo curto e largo (com excesso de pele nucal), orelhas pequenas e mal formadas, nariz com base plana e achatada, boca pequena com lngua grande e geralmente protusa5. Existe tambm risco de cardiopatias, deficincia visual, deficincia auditiva, depresso, infeces, epilepsia, hipotireoidismo e doena de Alzheimer6. Cooley e
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1. INTRODUO

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Graham (1991)7 apresentam quantitativamente alguns desses valores: cardiopatia congnita (40%); hipotonia (100%); problemas de audio (50 a 70%); problemas de viso (15 a 50%); alteraes na coluna cervical (1 a 10%); distrbios da tireide (15%) e problemas neurolgicos (5 a 10%). As alteraes apresentadas por pessoas com SD podem representar problemas no que diz respeito sua funcionalidade e independncia para a realizao das atividades da vida diria mesmo durante a vida adulta8,9. Mancini et al. (2003)10 demonstraram que indivduos com SD apresentam alteraes em diferentes reas com desempenho funcional inferior ao de crianas normais, tanto em reas cognitivas, motoras como de funo social. Devido s dificuldades apresentadas pelas pessoas com SD, a prtica de atividades fsicas fundamental para o desenvolvimento e aprimoramento de movimentos necessrios para a realizao de tarefas essenciais no seu dia a dia, enfatizando atividades que levem em conta as suas capacidades, necessidades e limitaes. A prtica de atividades fsicas de extrema importncia para qualquer ser humano; alm dos benefcios orgnicos (aspectos metablicos, cardiorrespiratrio e msculo-steoarticular), contribui significativamente para a melhoria do convvio social, para promoo da independncia, de um auto conceito mais positivo, enfim, encoraja as pessoas a fazerem tudo o que so capazes, buscando otimizar o seu potencial. Segundo Zuchettoe e Castro (2000)11, a atividade fsica, quando bem orientada, possibilita uma melhora na qualidade de vida de qualquer indivduo que apresente alguma deficincia. Sabe-se que pessoas com SD tendem a ser mais sedentrias, pois, em geral, tm menos oportunidades de participar de algum tipo de atividade motora, portanto, o apoio social da famlia e dos amigos considerado fundamental para que elas adotem um estilo de vida mais ativo. As interaes estabelecidas no microssistema
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famlia so as que trazem implicaes mais significativas para o desenvolvimento da criana, embora outros sistemas sociais (ex.: escola, local de trabalho dos genitores, clube) tambm contribuam para o seu desenvolvimento12. Com a prtica de atividade fsica, a pessoa se torna capaz de conhecer melhor o mundo em que vive, a partir do momento em que passa a conhecer seu corpo e suas capacidades intelectuais por meio dos movimentos. Assim, alm de ser um importante aspecto para a melhora na qualidade de vida, a atividade fsica contribui no desenvolvimento global do indivduo. Estudos mostram que uma estimulao adequada precoce capaz de gerar melhoras no desenvolvimento motor da criana com SD2,13, 14 . Moreira et al. (2000)15 afirmam que estudos permitem elaborar a hiptese de que, por meio da experincia ativa obtida por estimulao, pode ser construdo um novo padro de comportamento em pessoas com SD, levando a modificaes funcionais. Considerando a importncia da prtica da atividade fsica para a qualidade de vida de pessoas com SD, existem diferentes esportes que podem ser adaptados e criados especialmente para viabilizar uma funo adequada. No entanto, inegvel o avano da tecnologia e como isto afeta o cotidiano das pessoas. A utilizao de tecnologia virtual exemplo deste avano tecnolgico e vem sendo cada vez mais utilizada com uma estratgia no cuidado de indivduos com necessidades especiais, simulando a vida real de uma forma funcional e ecologicamente vlida, alm de motivacional. Um exemplo desta tecnologia o Nintendo Wii, que, por meio de jogos que simulam partidas esportivas, requer o uso de movimentos similares aos utilizados no jogo real. Alm de ser um jogo de baixo custo, divertido e de fcil manuseio16-18. Os movimentos fsicos do Wii Remote so refletidos na projeo, de um modo que os movimentos virtuais sejam semelhantes queles empreendidos no plano material, como se o personagem, do lado de dentro do jogo,
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tivesse as mesmas reaes ou aes parecidas com as da pessoa que est portando o Wii Remote. O objetivo do presente trabalho foi verificar a aprendizagem motora de um jogo eletrnico em indivduos com SD.

2. MTODO
Participaram desta pesquisa sete indivduos com diagnstico mdico de SD, com idades entre onze e dezoito anos, que frequentam a escola CEDE Centro da Dinmica de Ensino, em So Paulo. Este estudo foi aprovado pelo comit de tica em pesquisa e todos os responsveis pelos participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Para a caracterizao dos participantes e viabilizao de um grupo bastante homogneo, utilizou-se a Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade19. Conforme Gunnar e Stucki (2007)20, a CIF um instrumento que pode ser utilizado para caracterizao de grupos em pesquisas cientficas. Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), trata-se de um sistema de classificao til para a organizao de grupos homogneos em pesquisas cientficas, servindo como uma linguagem para a classificao da funcionalidade e capacidade. Todos os participantes do estudo apresentavam as seguintes caractersticas: Funes intelectuais- funes mentais gerais, necessrias para compreender e integrar construtivamente as vrias funes mentais, incluindo todas as funes cognitivas e seu desenvolvimento ao longo da vida, com dificuldade moderada (b117.2); Manuteno da ateno- funes mentais que permitem a concentrao pelo perodo de tempo necessrio com dificuldade moderada (b1400.2); Concentrar a ateno- concentrar,
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2.1. amostra

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intencionalmente, a ateno em estmulos especficos, desligandose dos rudos que distraem com dificuldade moderada (d160.2); Realizar uma tarefa complexa, preparar, iniciar e organizar o tempo e o espao necessrios para uma tarefa complexa com dois ou mais componentes, que pode ser realizada em sequncia ou em simultneo, com dificuldade leve (d2101.1); Comunicar e receber mensagens orais- compreender os significados literais e implcitos das mensagens em linguagem oral com dificuldade moderada (d310.2); Comunicar e receber mensagens usando linguagem corporal com dificuldade leve (d3150.1); Adquirir competncias complexasaprender conjuntos integrados de aes, de acordo com regras, e realizar e coordenar os prprios movimentos de forma sequenciada com dificuldade moderada (d1551.2).

O instrumento utilizado para interveno foi o Nintendo Wii. O jogo escolhido como tarefa foi o boliche, por se tratar de uma atividade fechada, de fcil entendimento e execuo, alm de ser uma atividade motivadora para os participantes.

2.2. instrumEnto E tarEFa

O jogo foi projetado numa parede sendo que a dimenso da projeo foi de 1,5 metros de altura e 2 metros de largura, por meio de um projetor da marca DPL Texas Instruments modelo NEC NP115, posicionado a 2,5 metros do indivduo. Os participantes foram posicionados de frente para a projeo, com o controle Wii na mo dominante e o avaliador auxiliava no incio do jogo. Antes de iniciar a tarefa, o pesquisador explicou o funcionamento do equipamento para o participante, inclusive com uma demonstrao de como funciona o jogo. Em seguida, o pesquisador forneceu as seguintes instrues: informou ao
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2.3. procEdimEntos E dElinEamEnto

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participante que a cada tentativa ele deveria apertar e manter o boto posterior do controle Wii apertado e, quando quisesse, deveria lanar a bola de boliche em direo aos 10 pinos posicionados no final da canaleta, soltando o boto no final do movimento de balano do brao para a sada da bola. Assim como no jogo de boliche real, o indivduo tinha duas chances para derrubar os 10 pinos. Na fase de aquisio cada participante realizou vinte tentativas (cada uma com duas oportunidades). Aps 10 minutos do trmino da aquisio realizou-se o teste de reteno, por meio de 5 tentativas (novamente, cada uma com duas oportunidades) para derrubar os pinos. Em seguida, foi realizado um teste de transferncia imediata, no qual os participantes realizaram mais 5 tentativas com a mo no dominante .

O desempenho dos participantes foi avaliado durante a tarefa levando-se em conta o nmero de pinos derrubados em cada tentativa. Para tanto, foram utilizadas como medidas de desempenho aquelas relativas ao nmero de pinos derrubados. Estes dados so informados pelo escore do prprio jogo.

2.4. mEdidas dE dEsEmpEnHo

Para anlise dos dados, foram contabilizados os escores do jogo nos blocos de aquisio (20 tentativas), reteno (5 tentativas) e transferncia imediata (5 tentativas). A cada tentativa (duas oportunidades) foi realizada a soma da quantidade de pinos derrubados; desta forma, o valor mximo possvel foi de 10 pinos por tentativa. Foi utilizada anlise estatstica descritiva representada por grficos dos desempenhos individuais de cada participante e da mdia do grupo.

2.5. anlisEs Estatsticas

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3. RESULTADOS

O objetivo deste trabalho foi verificar a aprendizagem motora da tarefa de jogar boliche no console Nintendo Wii em crianas com SD.

Participaram deste estudo sete indivduos, com o diagnstico de Sndrome de Down, com idades entre 11 e 18 anos; a Tabela 1 mostra os dados dos participantes, com idade, gnero e valores da CIF.
Tabela 1: caracterizao da amostra
Participante 1 2 3 4 5 6 7 Gnero Masculino Feminino Masculino Feminino Feminino Feminino Masculino Idade 18 14 11 14 16 14 16 (b117.2),(b1400.2),(d160.2), (d2101.1), d310.2),(d3150.1),(d11551.2). CIF*

3.1. caractErizao da amostra

*CIF (Classificao Internacional de funcionalidade, incapacidade e sade) xxx.0 NENHUMA deficincia (nenhuma, ausente, escassa,) 0-4 % xxx.1 Deficincia LIGEIRA (leve, pequena,) 5-24 % xxx.2 Deficincia MODERADA (mdia,) 25-49 % xxx.3 Deficincia GRAVE (grande, extrema,) 50-95 % xxx.4 Deficincia COMPLETA (total,) 96-100 % xxx.8 no especificada xxx.9 no aplicvel

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Por meio dos valores de mdia e desvio padro em destaque no QUADRO 1, possvel observar que no ocorreram grandes diferenas no desempenho entre as fases do estudo e nem grandes variaes entre os participantes em cada tentativa. A mdia dos valores do desempenho ficou, aproximadamente, entre 6 e 10 (GRFICO 1). Nesse sentido, no ocorreu melhora no desempenho na fase de aquisio, na direo de um ponto inicial a um ponto posterior no tempo. Neste estudo foi realizado o teste de reteno para inferir a ocorrncia de aprendizagem e o teste de transferncia, para verificar a capacidade de transferir a habilidade adquirida, porm, como no ocorreu mudana no desempenho na fase de aquisio, no foi possvel inferir a ocorrncia de aprendizagem. Tabela 2: Mdia e desvio padro dos pontos em cada fase do estudo.
Aquisio 1 Mdia 6,6 7,7 6,6 8,6 6,9 6,3 8,3 6,6 8,9 9,1 DP Aquisio 2 3,6 1,8 2,9 1,3 2,7 2,9 1,2 3,4 1,8 1,2 8 6,6 6,9 6,6 Mdia 8,3 7,6 8,6 9,7 7,6 8,1 DP Reteno 1,6 3,6 1,3 0,8 3 Mdia 7,9 9,3 6,4 8,3 7,9 DP Transferncia 1,1 1,1 2,2 2,1 1,9 8 6,7 Mdia 9,4 8,6 8,7 DP

3.2. rEsultados do dEsEmpEnHo do grupo

1,9 3,1 3,7 3,6 3,9

0,8 1,5 0,8 0,8 3,5

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GRFICO 1: Valores mdios dos pontos do grupo em cada fase do estudo.

A seguir sero apresentados os resultados individuais de cada participante nas fases do estudo.

3.3. rEsultados indiViduais

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3.4. dEsEmpEnHo dE cada participantE Em cada FasE


do Estudo

Os dados individuais demonstram que os participantes 2 e 6 apresentaram maior pontuao e maior consistncia no desempenho na fase de aquisio. Os participantes 5 e 7 obtiveram baixa pontuao respectivamente em duas e quatro tentativas da primeira parte da fase de aquisio. Mais especificamente o participante 5 no pontuou em uma tentativa e obteve apenas um ponto em outra e o participante 7 no pontuou em duas tentativas. Os participantes 1 e 3, apesar de terem pontuao 5 na primeira tentativa da fase de aquisio, obtiveram baixa pontuao em trs tentativas da segunda parte da fase de aquisio. E o participante 4, apesar de ter obtido pontuao mxima na primeira tentativa da fase de aquisio, obteve baixa pontuao em uma tentativa da primeira parte da fase de aquisio e em cinco tentativas da segunda parte da fase de aquisio. Nas fases dos testes, os participantes 1, 3, 4, 5 e 7 obtiveram alta pontuao em todas as tentativas, j os participantes 2 e 6 apresentaram queda no desempenho respectivamente em trs e quatro tentativas. Mais especificamente, o participante 2 obteve
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baixa pontuao em duas tentativas do teste de reteno e na ltima tentativa do teste de transferncia; o participante 6 obteve baixa pontuao nas trs ltimas tentativas da fase de aquisio e na ltima tentativa da fase de transferncia.

4. DISCUSSO

As alteraes apresentadas por indivduos com SD podem se manifestar funcionalmente interferindo na capacidade de desempenhar de forma independente diversas atividades e tarefas da rotina diria. Embora a literatura disponibilize evidncias sobre as limitaes em termos das funes de rgos e sistemas que compem a estrutura do corpo (i.e., capacidades motoras e cognitivas), informaes sobre o impacto destas dificuldades internas no desempenho de atividades dirias so menos frequentes. Entretanto, esse tipo de informao funcional extremamente relevante para profissionais da rea da sade, uma vez que as expectativas dos pais de crianas com SD esto mais relacionadas informao funcional do que a informao sobre sintomatologia e componentes especficos de desempenho. A escassez de evidncias sobre o desempenho funcional da SD limita os profissionais a predizer desfechos e expectativas possveis de serem alcanadas10. Devido s dificuldades que a pessoa com SD apresenta para realizar diferentes tarefas do dia a dia, este trabalho teve como objetivo verificar a aprendizagem motora de um jogo eletrnico. Para tanto, a tarefa escolhida foi o jogo de boliche, atividade esta com baixas dificuldades de manuseio e entendimento. Os resultados obtidos no direcionaram a ocorrncia de aprendizagem, mas mostram um bom desempenho na tarefa do boliche no jogo virtual, os participantes conseguiram resultados bastante funcionais, derrubando uma mdia de 6 a 10 pinos em todas as fases do estudo, mesmo quando realizaram a tarefa com a mo no dominante.
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Wuang et al. (2010)21 realizaram um estudo para testar a hiptese de que a realidade virtual, utilizando tecnologia de jogos Wii, potencialmente eficaz na melhora das funes sensrio-motoras em crianas com SD. Para testar esta hiptese, os autores compararam o efeito da terapia ocupacional padro e da realidade virtual com tecnologia de jogos Wii em crianas com SD e inseriram um grupo controle para uma interpretao vlida dos efeitos dos tratamentos. Os participantes que receberam terapia por meio do Wii tiveram maior mudana no desempenho motor, na integrao de habilidades visuais e nas funes de integrao sensorial. Confirmando a hiptese levantada, a realidade virtual, utilizando a tecnologia dos jogos Wii, demonstrou benefcios na melhoria das funes sensrio-motoras em crianas com SD. Os autores afirmam que esta terapia poderia ser utilizada de forma auxiliar a outras intervenes de reabilitao de sucesso no tratamento de crianas com SD. O estudo de Gimenez et al. (2007)22 encontrou dificuldades na realizao de uma tarefa por indivduos com SD. Considerando que as habilidades motoras so representadas de forma abstrata em programas de ao e que, uma vez formados, esses programas constituem-se em mdulos que minimizam as demandas de controle motor em tarefas complexas, este estudo investigou se h formao de mdulos na aquisio de habilidades motoras em indivduos normais e com SD. Para isso, um grupo de crianas, um grupo de adultos e outro grupo de adultos com SD praticaram a reproduo manual de um padro grfico composto de cinco linhas retas ao qual foi adicionado um novo padro aps 100 tentativas. O grupo de adultos com SD formou programas de ao com maior instabilidade, dificultando a formao de mdulos e o seu desempenho foi similar ao do grupo de crianas. Foi observada muita variabilidade no tempo total de movimento e no tempo de total de pausa que no se alterou com a prtica ou com a nova tarefa. Os autores questionam
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se esta dificuldade consequncia de um sistema diferenciado, ou se uma estratgia para contornar as especificidades da condio dada pela sndrome. A semelhana do desempenho do grupo de adultos com SD com o grupo de crianas denota que a sua dificuldade est provavelmente ligada estabilizao do programa de ao no desempenho de atos motores mais complexos. Tanto a tomada de deciso sobre o que deve ser executado quanto a seriao dos elementos no programa podem estar comprometidas na SD. Isso se evidenciou pela grande variabilidade do tempo de pausa relativo, do sequenciamento e da grande perturbao causada ao se introduzir novos elementos na tarefa. Em suma, segundo os autores a ausncia de modularidade no comportamento pode explicar as dificuldades motoras muitas vezes enfrentadas por indivduos com SD. No presente estudo alguns fatores podem ter contribudo para que os participantes conseguissem um bom desempenho na tarefa proposta desde os primeiros lanamentos no boliche.

Uma possvel explicao pode ser pelo grupo ter sido constitudo por indivduos com SD que apresentavam dificuldade leve e moderada na execuo de tarefas funcionais. Sabe-se que o grau de severidade deve ser considerado, pois o nvel de desenvolvimento cognitivo pode afetar diretamente a formao de programas de ao23,24. A Sndrome de Down (SD) tem como uma das suas caractersticas o dficit intelectual, alm de atrasos no desenvolvimento motor, dficit de desempenho sensrio-motor, disfunes perceptivas e limitaes significativas no comportamento adaptativo. Apesar das questes e dvidas existentes em avaliaes quantitativas de deficincias intelectuais, verifica-se que a dificuldade gerada pelos diferentes graus de deficincia intelectual est
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4.1. diFiculdadE Funcional

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relacionada execuo funcional de tarefas da vida diria. Estas dificuldades podem influenciar no desempenho participativo nas atividades escolares, desempenho acadmico, independncia na vida diria, e a aceitao social pelos companheiros21.

Indivduos com SD podem apresentar uma tendncia de melhora no desempenho dependendo do seu grau de dificuldade em tarefas funcionais ou mesmo da demanda da tarefa. Em tarefas mais complexas possvel que o indivduo com SD necessite de mais tempo para aproveitar a prtica, maior quantidade de prtica para estabilizar o desempenho como tambm de uma prtica mais qualitativa, isto , mais voltada ao atendimento de suas necessidades motoras e cognitivas24. O jogo de boliche do Nintendo Wii foi uma tarefa fcil em termos cognitivos e motores para este grupo com dificuldade leve e moderada na execuo de tarefas funcionais, o que facilitou o seu desempenho desde os primeiros lanamentos. Brunamonti e Pani (2011)25 testaram indivduos com SD em tarefas motoras complexas em que uma demanda conflitante salientava a capacidade de controlar o comportamento. Neste estudo os indivduos com SD apresentaram um desempenho reduzido tanto na gerao como na supresso do movimento. A sua capacidade de reagir rapidamente a um determinado sinal alterada, provavelmente em tarefas que exijam imprevisibilidade e cautela no desempenho. Observou-se neste trabalho com o Wii, que a grande dificuldade na execuo da tarefa do jogo de boliche estava no momento em que os participantes tinham que soltar o boto do controle do Wii junto com o balano final do brao para que a bola de boliche fosse lanada. Dessa forma necessitaria uma combinao de movimentos, coincidindo parada do ato de balanar o brao com soltar o boto no momento correto. Muitas vezes os participantes
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4.2. caractErstica da tarEFa EscolHida.

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soltavam o boto antes de o brao chegar frente, nesse caso o jogo no possibilitava o lanamento da bola e era necessria uma nova tentativa. No jogo de boliche do Wii, no existe marcao de erro para a pessoa que no consegue lanar a bola, mais especificamente, o jogo permite que o participante realize quantas tentativas forem necessrias, pois o erro computado somente aps o lanamento. Como os participantes da pesquisa tiveram dificuldade em soltar a bola, ou seja, a grande dificuldade estava em organizar a parada do movimento do brao concomitante com o soltar o boto e esse erro no foi mensurado quantitativamente; aps este aprendizado os participantes conseguiram bons resultados de desempenho. Brunamonti e Pani (2011)25 afirmam existir uma diferena com relao a processos de controle de movimento na SD; quando necessrio realizar uma parada de movimento, o processo se inicia mais lento ou com atraso. Os estudos de Virji-Babul et al. (2011)26, por meio de avaliao de circuitos neurais, indicam que os indivduos com SD mostram diferenas nas redes corticais para a realizao de um movimento, alterao em acoplamento entre hemisfrios cerebrais, o que pode ser a justificativa por subjacentes deficincias na integrao sensrio-motora. Devido dificuldade em soltar o boto no momento exato, os avaliadores necessitaram, constantemente, oferecer instrues verbais, fsicas e demonstrao para que a tarefa pudesse ser realizada. Segundo Wuang (2010)21, crianas com SD demonstram problemas de movimento muito especfico quando eles so necessrios para organizar uma sequncia de movimento com base em compreender informaes verbais. As dificuldades especficas motoras-verbais tm implicaes para a aprendizagem de habilidades motoras21. Para todos os participantes foram fornecidas instrues verbais simultaneamente demonstrao durante todo o perodo da prtica,
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provavelmente pela dificuldade de compreenso do que est sendo dito quando se executa outra tarefa motora simultaneamente22,23,27. Estudos realizados na rea de Aprendizagem Motora tm demonstrado que a combinao de demonstrao e instruo verbal melhora o desempenho na aprendizagem de tarefas motoras28. O motivo das instrues com demonstraes simultneas constantes tambm pode ter ocorrido devido falta de entendimento da tarefa, e do propsito do jogo. De acordo com Ennes (2004)28, a observao de um modelo apropriado durante o perodo de aprendizagem de uma tarefa motora pode trazer benefcios, uma vez que o aprendiz precisa de uma orientao quanto ao objetivo a ser alcanado e das estratgias adequadas; isto ocorre por meio de um quadro de referncia que til tanto para a produo quanto avaliao do movimento. A demonstrao pode ser considerada como um dos principais meios de aquisio de comportamento e modificao de padres pr-existentes. A instruo verbal conjunta importante, pois visa fornecer ao aprendiz dicas para se identificar o que deve ser realizado e o caminho que deve ser percorrido para alcanar o objetivo. Age tambm como mediador que aperfeioa a representao cognitiva da demonstrao, direcionando a ateno do aprendiz para os aspectos crticos da tarefa29. Provavelmente, a necessidade de dois padres de movimento simultneos, onde os participantes tinham que soltar o boto no final do movimento de balano do brao dificultou o entendimento e a realizao inicial dos participantes com SD, mas aps as informaes verbais, fsicas e demonstrao eles conseguiram bom entendimento e desempenho, considerando-se a mdia de pinos derrubados. Ou seja, aps a compreenso da execuo do lanamento da bola, os participantes conseguiram cumprir de forma eficaz a meta do jogo de derrubar o maior nmero possvel de pinos. Em geral, a ordem de execuo dos componentes e o grau de integrao entre eles so
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importantes para a sua realizao. Desta forma, provavelmente, indivduos com SD recorrem a estratgias motoras diferentes ou no usuais para a soluo de um determinado problema motor. Nesse caso, as restries do organismo constituiriam um fator relevante na escolha dos movimentos a serem utilizados no alcance de suas metas motoras30. Padres motores so qualitativamente diferentes e menos eficientes em pessoas com SD, os quais apresentam alteraes no tempo de reao, lentido no incio do movimento e durante o desempenho. Alm disso, aumentam as taxas de erro na execuo, sugerindo dficits subjacentes na programao motora e sequncias de execuo dos movimentos26, 31-34. De acordo com Gimenez et al., (2004)30 os estudos sobre movimentos fundamentais indicam que os indivduos com SD podem atingir os estgios mais avanados desses padres, embora apresentem um atraso nesse processo, como dificuldades no controle para sua implementao e nos ajustes para acomodar as variaes nas demandas da tarefa e do ambiente. Com relao combinao dos padres fundamentais de movimento, segundo esses autores, ela no pode ser entendida a partir de uma simples relao aditiva entre os componentes, pois cada elemento se modifica em funo do todo, permitindo que a execuo ganhe em fluncia e sincronia. Outro fator citado por Gimenez (2007)23 e Gimenez et al. (2006)24 a relao entre capacidade motora e a sincronizao temporal na SD. A capacidade motora de sincronizao temporal importante no desempenho e na aquisio de habilidades motoras que impliquem a necessidade de ajustar as aes de um ou mais segmentos corporais com um objeto, pessoa, ou evento do ambiente que esteja em mudana. Considerando que as capacidades motoras constituem pilares de sustentao para a aquisio de habilidades, possvel que uma defasagem na capacidade motora de sincronizao temporal resulte em dificuldades para o desempenho
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em tarefas motoras em indivduos com SD. No que diz respeito s medidas de desempenho, sobretudo nas tarefas de sincronizao temporal, a dificuldade observada para o lanamento da bola de boliche no Nintendo Wii vai ao encontro da literatura que sugere uma dificuldade por parte dos indivduos com SD em antecipar e responder adequadamente as tarefas motoras com maior demanda temporal23,24. Gimenez (2007)23 comparou o desempenho de indivduos com SD e normais numa tarefa de sincronizao temporal em condies controladas de laboratrio e em duas outras tarefas de maior validade ecolgica, rebater e receber. Conforme esperado, indivduos com SD apresentaram mais dificuldade para a realizao de todas as tarefas motoras, possivelmente em razo de um grande dficit na capacidade de sincronizao temporal. As diferenas entre os indivduos com SD e grupos controle acontecem tanto em medidas de desempenho quanto no processo de execuo, seja nas condies mais controladas de laboratrio, seja nas de maior validade ecolgica.

4.3. pEculiaridadEs socioEconmica do grupo


aValiado

Um terceiro fator que deve ser considerado foi que o grupo avaliado pertence a uma escola de classe socioeconmica mdia alta, onde os indivduos frequentam diariamente e so atendidos por uma equipe multidisciplinar e, desta forma, tm contato dirio com computador e fazem parte do dia a dia dos participantes atividades fsicas planejadas e a prtica de algum tipo de jogo eletrnico quando esto em casa. Rand et al. (2004)34 citam que os avanos tecnolgicos continuam influenciando as prticas regulares de esportes e enfatizam que ocasionalmente so criadas novas ferramentas para interveno. A utilizao da realidade virtual como
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instrumento de interveno na prtica de atividade fsica uma dessas novas ferramentas nas quais as mudanas se direcionaram para uma participao diferenciada em vrios esportes, prtica inovadora e que permite a sua incluso em ambiente domstico ou de fcil acesso18. Os jogos eletrnicos proporcionam uma experincia relacionando-se, tambm, com a valorizao do uso do corpo nos processos interativos dos meios digitais, j que estes exigem uma postura pr-ativa de explorao do ambiente pelo seu usurio, que realizada pelos sentidos fsicos35. Atualmente, os jogos eletrnicos esto presentes em vrias casas no mundo e fazem parte da rotina interativa, por meio do movimento, entre pais e filhos, se tornando uma rotina familiar. Ao avaliar indivduos com SD que tenham interao com a linguagem eletrnica, provavelmente, foi fcil sua adaptao s exigncias do jogo de boliche do Nintendo Wii. Verifica-se que, ao fazerem parte de uma escola que oferece todo apoio e acompanhamento aos participantes, eles tm muitas possibilidades de vivenciar praticas esportivas e cognitivas. Fica cada vez mais evidente a importncia das pessoas envolvidas com os indivduos com SD; o seu apoio fundamental, como facilitadores da prtica da atividade fsica36. Geralmente, as pessoas com SD no iniciam a participao em atividade fsica por conta prpria; muitas vezes, essa deciso feita por um adulto ou responsvel. Mahy et al. (2010)36 encontraram resultados indicando que a prtica de atividade fsica para SD foi mais efetiva quando ocorreu uma participao simultnea com adultos e familiares, ao invs de apenas ocorrer a instruo de como realizar os movimentos. Isto sugere que as estratgias de aumentar os nveis de atividade na SD devem incluir educar as pessoas responsveis sobre a importncia de apoiar a atividade fsica, incentivando-os a ser mais fisicamente ativos e ajudando-os a minimizar quaisquer encargos associados, tais como restries de tempo e problemas de transporte36.
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Mahy et al. (2010)36 apresentam trs motivos que facilitam a incluso do indivduo com SD em prtica de atividade fsica: (1) apoio dos outros; (2) atividade divertida ou interessante, e (3) rotina e familiaridade. Considerando os motivos citados, deve-se verificar como realizado o apoio dos outros, as atitudes, empenho e aes dos profissionais e familiares mais prximas das pessoas com SD na facilitao da prtica de atividade fsica, quantas vezes se estimula a pessoa com SD a ser ativo, como se iniciou a prtica da atividade fsica e como familiares e profissionais envolvidos utilizam a criatividade, entusiasmo, interesse e motivao para manter a pessoa com SD praticante de atividade fsica. Considerando a importncia do interessante e motivao para a prtica da atividade fsica na SD, provavelmente, a opo de utilizar jogos eletrnicos tenha essa vantagem. O jogo eletrnico permite esse carter motivador principalmente devido ao envolvimento da realidade virtual, que se preocupa com a motivao do usurio em relao ao uso do sistema, at porque a realidade virtual o uso de alta tecnologia para convencer o usurio de que ele est em outra realidade, promovendo completamente o seu envolvimento37. A idia de envolvimento, por sua vez, est ligada ao grau de motivao para o engajamento de uma pessoa em determinada atividade. Este trabalho no verificou ocorrncia de aprendizagem motora na tarefa do jogo eletrnico do Wii da Nintendo, pois os participantes com SD, que apresentavam dificuldade leve e moderada na execuo de tarefas funcionais, conseguiram pontuao alta desde os primeiros lanamentos, mesmo quando foram solicitados a realizar a tarefa com a mo no dominante. Apesar dos participantes serem acostumados com computadores e com jogos eletrnicos, eles apresentaram dificuldades no momento de soltar a bola. Mas como o jogo de boliche do Wii no computava este erro, apenas no possibilitava o lanamento da
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bola e permitia uma nova tentativa, e, alm disso, o nmero de tentativas em que a bola no foi lanada no foi registrado, no foi possvel acompanhar a melhora no desempenho dos participantes. de fundamental importncia a continuao de estudos que busquem informaes funcionais dos indivduos com SD.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
1. Arya R, Kabra M, Gulati S. Epilepsy in children syndrome. Epileptic Disord. 2011 Mar; 13(1):1-7.

with Down

2. Ribeiro CTM, Ribeiro MG, Arajo APQC, Torres MN, Neves MA. O. Perfil do atendimento fisioteraputico na Sndrome de Down em algumas instituies do municpio do Rio de Janeiro. Revista de Neurocincia. 2007; 15:114-119. 3. Einfeld SI, Brown R. Down syndrome: new prospects for an ancient disorder. JAMA. 2010; 303:2525-2526.
4. McCabe LL, McCabe ER.

Down syndrome: Issues to consider in a national registry, research database and biobank. Mol Genet

Metab. 2011, 36(2):118-126.

5. Koiffman NCP, Diament A. Cromossomopatia. In: Diament A, Cypel S. Neurologia infantil. So Paulo: Atheneu; 2005. p. 383414.
6. Mtt T, Mtt J, Tervo-Mtt T, Taanila A, Kaski M, Livananen M. Healthcare and guidelines: a population-based survey of

recorded medical problems and health surveillance for people with Down syndrome. J Intellect Dev Disabil. Publicao futura em 2011.

7. Cooley WC, Graham JM. Down syndrome: an update and review for the primary pediatriacian. Clin Pediat. 1991; 30:233-253. 8. Kozma C. O que a Sndrome de Down? In: Etray-Gundersen K, organizadora. Crianas com sndrome de Down: guia para pais e educadores [Internet]. Porto Alegre: Artmed; 2007 . p 1542. Disponvel em: http://www.livrariacultura.com.br/imagem/ capitulo/5053298.pdf.
197

Carlos Bandeira de Mello Monteiro

9. Lifante SM. Estudo da correlao entre coordenao motora e habilidades motoras de pessoas com Sndrome de Down [dissertao de Mestrado]. Campinas: Universidade Estadual de Campinas; 2009. 103 f. 10. Mancini MC, Silva PC, Gonalves SC, Matins SM. Comparao do desempenho funcional de crianas portadoras de sndrome de Down e crianas com desenvolvimento normal aos 2 e 5 anos de idade. Arq Neuropsiquiatr. 2003; 61(2B):15-409. 11. Zuchetto AT, Castro RLVG. As contribuies das atividades fsicas para a qualidade de vida dos deficientes fsicos. Kinesis. 2002; (26):52-166. 12. Silva NLP, Dessen MA. Crianas com Sndrome de Down e suas interaes familiares. Psicologia: Reflexo e Crtica. 2003; 16(3):503-514. 13. Varela PMF. Coordenao motora em indivduos portadores de Sndrome de Down praticantes e no praticantes de actividade fsica. Porto: Universidade do Porto; 2006. 14. Silva DR, Ferreira JS. Intervenes na Educao Fsica em crianas com Sndrome de Down. Revista da Educao Fsica. 2001; 12(1):69-76. 15. Moreira LMA, El-Hani CN, Gusmo FAF. A sndrome de Down e sua patognese: consideraes sobre o determinismo gentico. Rev Bras Psiquiatr. 2000; 22(2):96-99. 16. Halton J. Virtual rehabilitation with vdeo games: a new frontier for occupational therapy. Occupational therapy now [Internet]. 2008; 9(6):12-14. Disponvel em: http://www.caot.ca/otnow/ jan%2008/virtual.pdf. 17. Perani L, Bressan RT. Wii Will Rock you: Nintendo Wii e as relaes entre interatividade e corpo nos videogames. Disponvel em: http://www.petfacom.ufjf.br/arquivos/artigos/Artigo_3_ Wii.pdf 18. Rizzo A. Virtual reality and disability: emergence and challenge. Disability and Rehabilitation. 2002; 24:567-569. 19. CIF Classificao Internacional de funcionalidade, Incapacidade e Sade. So Paulo: Editora da Universidade;
198

Realidade Virtual na Paralisia Cerebral

2003. Centro Colaborador da Organizao Mundial da Sade para Famlia de Classificaes Internacionais, organizao e coordenao da traduo Cssia Maria Buchalla. 20. Gunnar G., Stuchi G. Organizing human functioning and rehabilitation research into distinct scientific fields Part II: conceptual descriptions and domains for research. Journal of rehabilitation medicine. 2007; 39(4):308-322. 21. Wuang YP, Chiang CS, Su CY, Wang CC. Effectiveness of virtual reality using Wii gaming technology in children with Down syndrome. Res Dev Disabil [Internet]. 2011 Jan-Feb ; 32(1):312321. 22. Gimenez R, Stefanoni FF, Farias PB. Relao entre a capacidade de sincronizao temporal e os padres fundamentais de movimento rebater e receber em indivduos com e sem Sndrome de Down. R. bras. Ci. e Mov. 2007; 15(3):95-101. 23. Gimenez, R. Atividade motora para indivduos portadores da Sndrome de Down. Lecturas Educacin Fsica y Deportes (Buenos Aires). 2008;11:12-27. 24. Gimenez R, Manoel EJ, Basso L. Modularidade de programas de ao em indivduos normais e portadores da Sndrome de Down. Psicologia: Reflexo & Crtica. 2006; 19(1):60-65.
25. Brunamonti E, Pani P, Papazachariadis O, Onorati P, Albertini G, Ferraina S. Cognitive control of movement in down syndrome. Res Dev Disabil. 2011, 32(5):1792-1797. 26. Virji-Babul N, Moiseev A, Moiseeva N, Sun W, Ribary U, Lott I. Altered

brain dynamics during voluntary movement in individuals with Down syndrome. Neuroreport. 2011 May 11; 22(7):358-364.

27. McCullagh P. Modeling: learning, developmental, and social psychological considerations. In: Singer RN, Murphey M, Tennant LK. Handbook of research on sport psychology. New York: Macmillan Publishing Company; 1993. p. 106-126. 28. Ennes FCM. Efeitos da combinao de demonstrao, instruo verbal e frequncia de conhecimento de resultados na aquisio de habilidades motoras [dissertao de Mestrado]. Universidade Federal de Minas Gerais; 2004.
199

Carlos Bandeira de Mello Monteiro

29. Pbio NS, Tani G, Manoel EJ. Efeitos da demonstrao e instruo verbal na aprendizagem de habilidades motoras da ginstica olmpica. Revista Paulista de Educao Fsica. 1995; 9(2);111-124. 30. Gimenez R, Manoel EJ, Oliveira DL, Basso L. Combinao de padres fundamentais de movimento: crianas normais, adultos normais e adultos portadores da Sndrome de Down. Rev Bras Educ Fs. 2004; 18(1):101-116. 31. Frith U, Frith C. Specific motor disabilities in Downs syndrome. J Child Psychol Psychiatry. 1974; 15:293-301. 32. Anson JG. Neuromotor control and Down syndrome. In: Summers JJ, editor. Approaches to the study of motor control and learning. Amsterdam: North- Holland Publishing; 1992. p. 387-412. 33. Henderson SE, Morris J, Frith U. The motor deficit in Downs syndrome children: a problem of timing? J Child Psychol Psychiatry. 1981; 22:233-245. 34. Rand D, Kizony R, Weiss PL. Vistual reality rehabilitation for all: Vivid GX versus Sony Play Station II Eye Toy. 5th International Conference on Disability Virtual Reality and Associated Techonologies; Oxford, UK.; 2004. p. 87-94. 35. Morrow k, Docan C, Burdea G, Merians A. Low-cost virtual rehabilitation of the hand for patients poststroke; International Worhshop on Virtual Rehabilitation; New York 2006.
36. Mahy J, Shields N, Taylor NF, Dodd KJ.

Identifying facilitators and barriers to physical activity for adults with Down syndrome. J Intellect Disabil Res. 2010 Sep; 54(9):795-805.

37. Braga M. Realidade virtual e educao. Revista de Biologia e Cincias da Terra. 2001; 1(1):1-13.

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CAPTULO 8

COMPARAO DE DESEMPENHO DE AMBIENTE REAL PARA VIRTUAL EM DEFICIENTES FSICOS

Carlos Bandeira de Mello Monteiro Jaqueline Freitas de Oliveira Neiva Mariana Moura Miriele Alvarenga Marcelo Joana Paula de Barros Marcelo Massa

Apoio: Ministrio do esporte Centro de Desenvolvimento do Esporte Recreativo e do Lazer (REDE CEDES)

O objetivo da presente pesquisa foi verificar o desempenho em indivduos com deficincia fsica numa tarefa realizada no ambiente real quando praticada em ambiente de jogo virtual no Wii Sport Resort da Nintendo. O Nintendo Wii uma tecnologia que se insere na tendncia atual de valorizao do corpo nos processos de interao. Participaram da pesquisa 15 atletas praticantes de tnis de mesa adaptado, inexperientes na tarefa de jogar tnis de mesa no Wii Sport Resort da Nintendo. A tarefa consistiu em receber a bola de tnis de mesa e devolver no campo adversrio no jogo de tnis de mesa do Wii Sport Resort da Nintendo. O delineamento do estudo consistiu na realizao de 100 tentativas, sendo 10 blocos de 10 tentativas para cada participante. Os resultados indicaram que os participantes apresentaram desempenhos semelhantes em cada bloco e tentativas, o que representa que houve bom desempenho de ambiente real para ambiente virtual. Atribuiu-se esse resultado ao fato de que a tarefa de tnis de mesa em ambiente real apresenta maior dificuldade, principalmente, pelo aumento de fatores extrnsecos, e desta forma realiz-la em ambiente virtual seja mais fcil. Palavras-chave: Controle Tecnolgico de Ambientes, Pessoas com Deficincia, atividade motora

RESUMO

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A modernizao, a industrializao e a informatizao dos dias atuais fazem com que o homem, apesar de ter uma vida muito atribulada, utilize-se cada vez menos de esforos fsicos (caminhar, pedalar, nadar, trabalho braal, etc.) para atingir os objetivos do dia a dia. A tecnologia tem facilitado muito a vida das pessoas nos seus afazeres mais difceis. Se, por um lado, isto muito bom, por outro, todas estas facilidades fazem com que o homem se torne mais sedentrio e, consequentemente, fique mais exposto s doenas crnico-degenerativas, obesidade, entre outras1. importante enfatizar que a prtica regular de atividade fsica apresenta uma relao inversa com risco de doenas crnicodegenerativas e tem um efeito positivo na qualidade de vida de qualquer indivduo. Pate et al. (1995) 2 citado por Oehlschlaeger et al. (2004) 3, comenta que pases desenvolvidos, por meio de instituies e organizaes, tm concentrado seus esforos na rea da sade pblica e na preveno de vrias doenas relacionadas ao sedentarismo, mediante planos de adoo de atividade fsica regular para melhoria da sade individual e coletiva. Assim, na medida em que os avanos da tecnologia trouxeram maior conforto, agilidade e at possibilidades inmeras de entretenimento, o homem relegou a um segundo plano a sua interao direta com as tarefas cotidianas de explorao do espao, suas dimenses e objetos por meio dos movimentos naturais de locomoo, estabilizao e manipulao em outras palavras, as tradicionais brincadeiras espontneas de criana nas praas, ruas e parques, bem como a prtica invarivel dos jogos esportivos ao longo dos anos da infncia e adolescncia, gradualmente deram lugar ao ambiente atraente dos jogos de computador e videogames cada vez mais sofisticados. Neste sentido, nas ltimas dcadas, diversos estudos tm apontado que as variveis relacionadas
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1. INTRODUO

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ao desenvolvimento das capacidades fsicas e das habilidades motoras parecem sofrer um impacto negativo, oriundo de hbitos contemporneos de sedentarismo e de entrega total aos confortos da tecnologia. Pitanga e Lessa (2005)4 realizaram trabalho interessante verificando a prtica de atividade fsica em momentos de lazer e, analisando a populao total do estudo, observaram valores elevados de sedentarismo, 60,4% dos homens e 82,7% das mulheres realizam atividades sedentrias em seus momentos de lazer. Nos estudos internacionais sobre esse mesmo tema, com grandes amostras, os autores citam que as prevalncias do sedentarismo no lazer variaram, sendo descritas desde 28,9% para mulheres e 24,2% para homens em pases da Unio Europia. Da mesma forma, tratando-se de pessoas com deficincia, a prtica de atividades fsicas de fundamental importncia, enfatizando-se atividades que levem em conta a sua capacidade, necessidades e limitaes, auxiliando no desenvolvimento e aprimoramento de movimentos necessrios para a realizao de tarefas essenciais no seu dia a dia1. Outro fator a se considerar o aumento a cada dia do nmero de pessoas com deficincia fsica, principalmente decorrente de leses na medula espinal. Como consequncia, h um contingente de pessoas impossibilitadas de exercer as atividades da vida cotidiana em igualdade de condies com a populao em geral, no s devido s dificuldades fsicas causadas pela deficincia, mas tambm pelas barreiras do meio ambiente. Entre essas barreiras, a falta de rampas para a locomoo, a dificuldade de acesso aos locais pela ausncia de transporte adaptado, o que facilitaria a integrao desses indivduos na comunidade, e a carga de estigma e discriminao existente5. Neste sentido, a ausncia de exerccio fsico gerado pela imobilizao dos membros afetados conduz a mudanas na
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composio corporal, tais como: reduo do contedo de mineral sseo, da massa muscular esqueltica e da gua corporal. Por outro lado o exerccio fsico exerce influncia positiva para manter a normalidade dos parmetros bioqumicos do grupo exercitado em relao ao grupo sedentrio5. Silva et al. (2004)5 citam que indivduos sedentrios com leso medular apresentam uma tendncia a sobrepeso, aumento em algumas fraes das lipoprotenas e da glicose plasmtica. A consequncia deste fato o aumento do risco de doenas, quando comparados com o grupo praticante de exerccio fsico. Tambm possvel acrescentar que as atividades fsicas, alm dos benefcios orgnicos (aspectos metablicos, cardiorrespiratrio e msculo-osteoarticular), contribuem significativamente para a melhoria do convvio social, para promoo da independncia, de um auto conceito mais positivo, enfim, fazem com que os deficientes fsicos sejam encorajados a fazer tudo o que so capazes, buscando otimizar o seu potencial. Sabe-se que pessoas com deficincias tendem a ser mais sedentrias, portanto, o apoio social da famlia e dos amigos considerado fundamental para que elas adotem um estilo de vida mais ativo. Quando bem orientada, a atividade fsica possibilitar uma melhora na qualidade de vida do deficiente fsico1. O conceito de qualidade de vida bastante complexo e envolve dimenses como bem-estar fsico, familiar e emocional, habilidade funcional, espiritualidade, funo social, sexualidade e funo ocupacional, que, quando integradas, mantm o indivduo em equilbrio consigo mesmo e com o mundo ao seu redor. Segundo a Organizao Mundial da Sade, qualidade de vida a percepo do indivduo acerca de sua posio na vida, de acordo com o contexto cultural e o sistema de valores com os quais convivem em relao a seus objetivos, expectativas, padres e preocupaes6-8. Considerando a importncia da prtica da atividade fsica
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para a qualidade de vida do deficiente, uma opo, dentre vrias possibilidades, a prtica de esportes adaptados incluindo-se esportes de competio. O esporte de competio para deficientes fsicos tornou-se mais conhecido aps o surgimento das Paraolimpadas, jogos para pessoas com deficincia, que acontecem na mesma poca e lugar das j tradicionais Olimpadas1. Dentre os esportes considerados Paraolmpicos, um esporte bastante interessante para o deficiente fsico, principalmente por necessitar de pouca adaptao de regras, o tnis de mesa adaptado, o qual pode ser jogado por deficientes fsicos nas categorias masculina e feminina, por equipe e individual, sendo praticado em p ou com a utilizao de cadeira de rodas9. Curioso que, alm da prtica do tnis de mesa tradicional e com adaptaes para o deficiente fsico, acompanhando os avanos advindos da evoluo tecnolgica dos videogames e seus desdobramentos para um ambiente que integre ao sistema a realidade virtual, atualmente muito comentada e praticada uma verso diferenciada, na qual se utiliza jogos eletrnicos virtuais; dentre vrios, o console Nintendo Wii, provavelmente, o mais citado na literatura10-12. A proposta deste jogo ratificou, sobretudo, a ideia de um aparelho simples e divertido, que interessa tanto a crianas quanto aos pais, fazendo do console um espao de sociabilidade por meio do compartilhamento de uma experincia corporal, ou seja, a prtica do jogo envolve determinados movimentos que podem colocar o praticante/jogador diante do emprego de habilidades motoras grossas, envolvendo outros grupamentos musculares alm daqueles tradicionalmente ativados nos videogames mais antigos, nos quais apenas a manipulao e uma coordenao motora de caracterstica mais fina eram presentes. interessante observar que as discusses sobre o carter inovador da interatividade com o usurio do
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Nintendo Wii, ou seja, do uso corpreo nos seus processos de aproveitamento das possibilidades dadas por este console, insere-se dentro de uma perspectiva de especial ateno aos estudos sobre o corpo nas cincias humanas e sociais, que de certa forma reconhece a importncia dos aspectos corporais para o uso dos meios de comunicao13. Ao praticar o tnis de mesa, tanto em ambiente real como virtual algumas semelhanas so verificadas; independentemente do ambiente, as habilidades de movimento tm caractersticas especializadas referentes tarefa e constituem exerccios maduros de movimentos fundamentais refinados14. Desta forma, o ponto at onde tais habilidades so desenvolvidas depende de uma combinao de condies especficas das exigncias da tarefa, da biologia do indivduo e das condies do meio de aprendizagem. Aps as observaes apresentadas, verifica-se que bastante interessante a anlise do desempenho de atletas de tnis de mesa adaptado inseridos em um contexto de execuo da tarefa em um ambiente virtual. Os resultados podero direcionar futuras pesquisas sobre tarefas semelhantes entre ambiente reais e virtuais. Para tanto, surgiu a seguinte pergunta: Ser que o praticante de tnis de mesa adaptado consegue transferir seu desempenho quando est frente mesma modalidade esportiva, no entanto em ambiente virtual?

2. OBJETIVO

O objetivo do presente estudo foi verificar se existe melhora no desempenho em uma tarefa realizada no mundo real para um ambiente de jogo virtual em indivduos com deficincia fsica.

3. MTODO

Participaram deste estudo 15 atletas praticantes de tnis de mesa adaptado inexperientes na tarefa de jogar tnis de mesa
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no Wii Sport Resort da Nintendo, sendo 10 do gnero masculino e 5 do gnero feminino (TABELA1), que participaram do III CAMPEONATO PARAOLMPICO RANKING PAULISTA TALENTO ESPORTIVO realizado no ano de 2010. Esta pesquisa foi aprovada pelo comit de tica em pesquisa com protocolo de aprovao nmero PP 13501130 e todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido concordando com a participao na pesquisa. Para a realizao da tarefa utilizou-se o jogo de tnis de mesa do Wii Sport Resort da Nintendo. Para tanto, os participantes ficaram a 3 metros de distncia de uma televiso de 52 polegadas da marca Sony, e realizaram a tarefa de receber a bola de tnis de mesa e devolver no campo adversrio. O delineamento do estudo consistiu na realizao de 100 tentativas, sendo 10 blocos de 10 tentativas para cada participante.
TABELA1: Caractersticas dos participantes da pesquisa
ID 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 GNERO Masculino Masculino Masculino Masculino Feminino Feminino Masculino Masculino Feminino Masculino IDADE 48 30 39 40 20 12 22 43 38 15 DEFICINCIA Leso medular T7 Leso medular T1 Leso medular T12 Leso medular C6, C7 Leso medular T9 Mielo - cadeirante Leso medular L2, L3 Leso medular T10 Poliomelite - cadeirante Mielo - cadeirante

CLASSIFICAO FUNCIONAL 3 3 4 2 4 5 3 4 4 5

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Realidade Virtual na Paralisia Cerebral CLASSIFICAO FUNCIONAL 7 4 8 4 5

ID 11 12 13 14 15

GNERO Masculino Feminino Masculino Masculino Feminino

IDADE 14 39 19 44 40

DEFICINCIA AVE esquerdo em p Poliomelite - cadeirante Hemiparesia direita - em p Leso medular T11, T12 Poliomelite - cadeirante

4. RESULTADOS

Os dados iniciais referentes a cada erro que os participantes cometeram foram anotados em uma planilha, posteriormente, organizados em blocos de 10 tentativas, e executado o somatrio dos erros em cada bloco. Uma ANOVA a dois fatores (grupo1 X bloco10) de medidas repetidas no ltimo fator foi executada. Em virtude da violao do pressuposto de esfericidade (simetria composta) das matrizes de covarincia, o valor de F foi corrigido pelo procedimento de Greenhouse-Geisser. O teste estatstico indicou que no houve diferenas significativas no fator fixo bloco [F(9,13) =1,35; p>0,05; 2 =0,88]. Sendo assim, os participantes apresentaram desempenhos semelhantes em cada bloco de 10 tentativas (GRAFICO1).

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GRFICO1: Mdia do somatrio de erros cometidos pelos participantes em cada bloco de 10 tentativas.

A qualidade de vida do deficiente fsico caracteriza-se pelo acmulo de incapacidades progressivas nas suas atividades funcionais e de vida diria, associada a condies socioeconmicas adversas. Sendo que os diferentes profissionais e todas as iniciativas de promoo de sade, assistncias e de reabilitao em sade devem ter como meta aprimorar, manter ou recuperar a capacidade funcional do indivduo, valorizar a autonomia e a independncia fsica e mental15,16. Podemos definir como capacidade funcional a capacidade de se manter as habilidades fsicas e mentais necessrias para uma vida independente e autnoma17,18. Sabendo da importncia da prtica de atividade fsica e esporte para o desenvolvimento motor e cognitivo de qualquer ser humano, fundamental a criao de iniciativas que verifiquem a possibilidade de participao do deficiente em prticas
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5. DISCUSSO

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esportivas adaptadas. Neste sentido, GORGATTI e GORGATTI (2008)19definem esporte adaptado como o esporte modificado ou especialmente criado para ir ao encontro das necessidades nicas de indivduos com algum tipo de deficincia. Portanto, faz-se necessrio que a pessoa com deficincia receba oportunidade, instruo e encorajamento para participar de programas de esporte adaptado, atravs dos quais poder receber a orientao e o estmulo adequados para o desenvolvimento de suas habilidades, potencialidades e, inclusive, para a descoberta e desenvolvimento de suas aptides e do talento esportivo. A prtica do tnis de mesa como modalidade esportiva paraolmpica tem justamente a funo de possibilitar vrios benefcios ao deficiente, sejam o desenvolvimento e melhoria de autoimagem, estmulo independncia, interao social, vivncia de situaes de sucesso e fracasso, estmulo de funes do tronco e membros superiores, desenvolvimento de habilidades fsicas etc9. Outra possibilidade para indivduos com deficincia a prtica de esportes por meio de consoles de jogos eletrnicos, os quais esto sendo investigados como uma forma adaptada de propiciar atividade fsica e vivncia de movimento similar a diferentes esportes. importante enfatizar que a utilizao de jogos eletrnicos se torna cada vez mais utilizada no dia a dia do indivduo; inclusive, o direcionamento de trabalhos por meio da utilizao de jogos eletrnicos est bastante diversificado e abrange diferentes reas como, por exemplo, a identificao de gasto energtico12, desenvolvimento de habilidades motoras no treinamento industrial e cirrgico em medicina20 e trabalhos com diferentes deficincias21. No entanto, no se verificou na literatura estudos que comparem o desempenho em esporte adaptado real com sua verso em ambiente virtual. Na presente pesquisa, o resultado indicou que o desempenho entre os participantes foi bom ao realizar a tarefa em
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ambiente virtual. O tamanho do efeito global (2=0,88) mostrou que, aproximadamente, 88% de variao de erros cometidos ao praticar o tnis de mesa no Nintendo Wii indica poucos erros na execuo da tarefa; este bom desempenho pode ser creditado experincia que os atletas tem na prtica do tnis de mesa em ambiente real. Uma justificativa para o resultado pode estar na existncia do aumento de fatores extrnsecos em tarefas realizadas no ambiente real e, desta forma, realizar tarefa semelhante em ambiente virtual seja mais fcil. BAUMEISTER et al. (2010)11 realizaram comparao entre o ambiente real e virtual considerando-se reas corticais e verificaram que, em atividades no ambiente real, percebeu-se maior ateno e atividade neural quando realizada no ambiente virtual. Outro fator que deve ser considerado a facilidade da tarefa escolhida para o trabalho. No treinamento dirio do atleta de tnis de mesa adaptado, a execuo da tarefa no ambiente real se torna uma rotina que aprimorada considerando-se padres, variaes de estilo e desenvolvimento de maior habilidade na preciso, acurcia, coordenao e controle motor14. Mesmo no tendo a experincia no ambiente virtual, as caractersticas da tarefa virtual foram fceis. O desempenho adequado de uma tarefa depende da melhora na performance, baseada em maior competncia fsica, que podem ser observadas de um momento para outro, principalmente devido ao indivduo aprimorar a fora muscular, a resistncia, o tempo de reao, a velocidade de movimento, a coordenao e assim por diante9. Este aprimoramento no necessrio quando a tarefa relativamente fcil para o indivduo acarretando em execues perfeitas desde o primeiro momento. RAND et al. (2004)22 citam que os avanos tecnolgicos continuam influenciando as prticas regulares de esportes e enfatizam que, ocasionalmente, so criadas novas ferramentas
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para interveno. Uma nova perspectiva utilizada pelos avanos tecnolgicos uma categoria particular de jogos desenvolvida para abordar aspectos que no apenas o de entretenimento, mas com um novo estilo, como por exemplo: a utilizao da visualizao estereoscpica e de dispositivos de interao intuitivos, a soluo de problemas de processamento grfico e de modelagem, bem como o uso de mtodos de simulao fsica para comportamento de materiais so exemplos de caractersticas comuns a um novo estilo de jogo chamado de Serious Games23. Machado et al. (2009)23 citam que no h uma definio precisa sobre o termo Serious Games. Essa classe de jogos visa principalmente simulao de situaes prticas do dia a dia, com o objetivo de proporcionar o treinamento de profissionais, situaes crticas em empresas, conscientizao para crianas, jovens e adultos. Tais jogos, como Serious Games, utilizam a conhecida abordagem da indstria de jogos para tornar essas simulaes mais atraentes e at mesmo ldicas, ao mesmo tempo em que oferecem atividades que favorecem a absoro de conceitos e habilidades psicomotoras. Assim, a forma ldica e descontrada de um jogo faz com que ele se torne um excelente instrumento de aprendizado e treinamento, na medida em que incentiva seus usurios aos processos de pesquisa, construo de habilidades e de estratgias24. Deste modo, o termo Serious Games passou a ser utilizado para identificar os jogos com um propsito especfico, ou seja, que extrapolam a idia de entretenimento e oferecem outros tipos de experincias, como aquelas voltadas ao aprendizado e ao treinamento23. Outro fator interessante a interao proposta pelo Wii; o jogo permite que seu usurio estabelea oportunidades de encontrar solues e interagir com outros usurios, permitindo, ento, o processo de atividades colaborativas e ampliando as estratgias coletivas de uma maneira estimulante e ldica.
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Filippo et al. (2007)25 citam a idia de colaborao de espaos virtuais; neste caso, colaborao designa a ao de trabalhar em conjunto ou a realizao de um trabalho em comum com uma ou mais pessoas. Sistemas experimentais utilizando realidade virtual para colaborao so usados h dcadas, mas apenas recentemente comearam a sair das esferas acadmicas e militares. Esse aumento de popularidade se deve principalmente ao aumento da capacidade de processamento das mquinas e sua reduo de custos, bem como disponibilidade cada vez maior de redes com alta velocidade. Assim, ambientes virtuais colaborativos tm conseguido bastante popularidade com os jogos multiusurios e comunidades virtuais. Neste caso, usurios colocalizados podem compartilhar objetos reais e virtuais em meio a um espao comum no mundo real, no precisando estar diante de um computador. A introduo de objetos virtuais no espao compartilhado til no s para possibilitar que o grupo manipule objetos inexistentes no mundo real, mas tambm para aumentar os objetos reais com informaes que so consultadas e modificadas pelos usurios medida que o trabalho progride. Filippo et al. (2007)25 tambm afirmam que. apesar da crescente popularidade, sistemas colaborativos de jogos eletrnicos ainda apresentam uma srie de desafios em seu desenvolvimento. Entre esses desafios, podem ser mencionados os problemas relacionados ao gerenciamento de recursos de rede, ao processamento grfico em tempo real e sincronizao de viso em aplicaes multiusurios. Existem tambm as dificuldades especficas, por exemplo, h a dificuldade de se manipular os objetos do mundo virtual e a necessidade de se criar avatares realistas para ampliar tanto a capacidade de comunicao entre os participantes quanto o sentimento de presena no grupo25. Desta forma, o jogo reconhecido como meio de fornecer ao usurio um ambiente agradvel, motivador, planejado e enriquecido,
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proporcionando o desenvolvimento de vrias habilidades24. Nesse trabalho, a utilizao do videogame como instrumento de interveno na prtica de atividade fsica e treinamento de atletas de tnis de mesa adaptado uma dessas possibilidades, onde as mudanas se direcionaram para uma participao diferenciada em diferentes esportes, prtica inovadora e que permite a incluso e realizao de diferentes deficientes26. Esta experincia relaciona-se, tambm, com a valorizao do uso do corpo nos processos interativos dos meios digitais, j que estes exigem uma postura pr-ativa de explorao do ambiente pelo seu usurio, que realizada pelos sentidos fsicos27. Podemos concluir que o Nintendo Wii uma tecnologia que se insere nesta tendncia atual de valorizao do corpo nos processos de interao, mas que, ao contrrio dos outros consoles, teve grande impacto por ter investido na idia de uma interao fsica mais efetiva, alm da necessidade dada pelo console de uma participao grupal, dentro de um coletivo13,27. Dessa maneira, para se obter maior conhecimento sobre a relao do desempenho na tarefa realizada no ambiente real e virtual, notria a necessidade de mais pesquisas que comparem tarefas destes dois ambientes.

6. REFERNCIA BIBLIOGRFICA
1. Zuchetto AT, Castro RLVG. As contribuies das atividades fsicas para a qualidade de vida dos deficientes fsicos. Kinesis. 2002; (26): 52-166. 2. Pate RR, Pratt M, Blair SN, Haskell WL, Macera CQ, Bouchard C, et al. Physical activity and public health: recommendation from the centers for desease control and prevention and the American College of Sports Medicine. JAMA. 1995;273:402-407. 3. Oehlschlaeger MHK, Pinheiro RT, Horta B, Gelatti C, Santana P. Prevalncia e fatores associados ao sedentarismo em
217

Carlos Bandeira de Mello Monteiro

adolescentes de rea urbana. Rev. Sade Pblica [online]. 2004; 38(2):157-163. Disponvel em: http://www.scielosp.org/pdf/ rsp/v38n2/19773.pdf. 4. Pitanga GJG, Lessa I. Prevalncia e fatores associados ao sedentarismo no lazer em adultos. Cad. Sade Pblica. 2005; 21(3):870-877. 5. Silva RC, Tirapegui J, Ribeiro SML, Pires ISO. Estudo controlado da influncia da atividade fsica em fatores de risco para doenas crnicas em indivduos lesados medulares paraplgicos do sexo masculino. Rev. bras. Educ. Fs. 2004 abr./jun.;18(2):169-77. 6. Whoqol Group. The world health organization quality of life Assessment (WHOQOL). Position paper from the World Health Organization Soc. Sci Med. 1995; 10(41):1403-1409. 7. Vecchia RD, Ruiz T, Bocchi SCM, Corrente JE. Qualidade de vida na terceira idade: um conceito subjetivo. Revista Brasileira de Epidemiologia. 2005; 8(3):246-52. 8. Minayo MCS, Hartz ZMA, Buss PM. Qualidade de vida e sade: um debate necessrio. Cinc. sade coletiva. 2000; 5(1):7-18. 9. Freitas PS, Cidade RE. Desporto e deficincia. In: Freitas OS. Educao fsica e esporte para deficientes. Ministrio do Esporte e Turismo; 2000. p. 25-37. 10. Saposnik G, Teasell R, Mamdani M, Hall J, Mcilroy W, Cheung D, Thorpe KE, Cohen LG, Bayley M. Effectiveness of virtual reality using Wii gaming technology in stroke rehabilitation: a pilot randomized clinical trial and proof of principle. Stroke. 2010 Jul; 41(7):1477-84. 11. Baumeister J, Reinecke K, Cordes M, Lerch C, Weiss M. Brain activity in goal-directed movements in a real compared to a virtual environment using the Nintendo Wii. Neurosci Lett. 2010 Aug 30; 481(1):47-50. 12. Foley L, Maddison R. Use of active video games to increase physical activity in children: a (virtual) reality? Pediatr Exerc Sci. 2010 Feb; 22(1):7-20. 13. Newbon B. Virtual reality: immersion through input. In: 6th Annual Multimedia Systems, Electronics and Computer
218

Realidade Virtual na Paralisia Cerebral

Science;University of Southampton, UK, 2006. 14. Gallahue DL. Conceitos para maximizar o desenvolvimento da habilidade de movimento especializado. R. da Educao Fsica. 2005; 16(2):197-202. 15. Andrade A. O estilo de vida e a incidncia e controle do stress: um estudo da percepo de bancrios [Dissertao de Mestrado]. Florianpolis: Universidade Federal de Santa Catarina; 2001. 16. Ericsson KA, Krampe RT, Tesch-Rmer C. The role of deliberate practice in the acquisition of expert performance. Psychological Review. 1993; 100(3):363-406. 17. Mota F. Atividade fsica e qualidade de vida associada a sade em idosos participantes e no participantes em programas regulares de atividade fsica. Revista Brasileira Educao Fsica Esportiva. 2006; 20(3):223. 18. Moraes H. O exerccio fsico no tratamento da depresso em idoso: reviso sistemtica. Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul. 2007;29(1):70-79. 19. Gorgatti MG, Gorgatti T. O esporte para pessoas com deficincia. In: Gorgatti MG, Costa RF. Atividade fsica adaptada. Qualidade de vida para pessoas com necessidades especiais2 ed. So Paulo: Manole, 2008. 20. Bokhari R, Bollman-Mcgregor J, Kahoi K, Smith M, Feinstein A, Ferrara J. Design, development, and validation of a take-home simulator for fundamental laparoscopic skills: using Nintendo Wii for surgical training. Am Surg. 2010 Jun; 76(6):583-586. 21. Cameiro MS, Badia SB, Oller ED, Verschure PF. Neurorehabilitation using the virtual reality based Rehabilitation Gaming System: methodology, design, psychometrics, usability and validation. J Neuroeng Rehabil. 2010 Sep 22; 7:48. 22. Rand D, Kizony R, Weiss PL. Virtual reality rehabilitation for all: Vivid GX versus SonyPlay Station II EyeToy. In: Proceedings of the 5th International Conference on Disability, Virtual Reality and Associated Technologies;Oxford, UK, 2004. 23. Machado LS, Moraes RM, Nunes FLS. Serious games para sade e treinamento Imersivo. In: Nunes FLS, Machado LS, Pinho MS,
219

Carlos Bandeira de Mello Monteiro

Kirner C. Abordagens prticas de realidade virtual e aumentada. XI symposium on virtual and augmented reality SRV;Editora Sociedade Brasileira de Computao SBC; 2009. 24. Zhou Z, Cheok AD, Chan T, Pan JH, Li Y. Interactive Entertainment Systems Using Tangible Cubes. In:Australian Workshop on Interactive Entertainment; Sydney, 2004. 25. Filippo D, Raposo A, Endler M, Fuks H. Ambientes colaborativos de realidade virtual e aumentada. In: Kirner C, Siscoutto R. Realidade virtual e aumentada: conceitos, projeto e aplicaes.2007 p. 168-191. Livro do Pr-Simpsio IX Symposium on Virtual and Augmented Reality. 26. Rizzo A. Virtual reality and disability: emergence and challenge. Disability and Rehabilitation. 2002; 24:567-569. 27. Morrow K, Docan C, Burdea G, Merians A. Low-cost virtual rehabilitation of the hand for patients poststroke. In: 2006 International Workshop on Virtual Rehabilitation; New York, 2006.

220

978- 85- 7651- 179- 3

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