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ACTUALIZACIN
Otras formas de osteoporosis: osteoporosis masculina. Osteoporosis corticoidea. Osteoporosis asociada al trasplante de rganos
M. Daz Curiela y M.J. Moro lvarezb
Servicio de Medicina Interna. aFundacin Jimnez Daz. Madrid. b Hospital Central de la Cruz Roja. Madrid.
PUNTOS CLAVE Alrededor del 20% de las fracturas vertebrales sintomticas y el 30% de las de cadera ocurren en el hombre. Las principales causas de osteoporosis en el varn son el hipogonadismo y la toma de esteroides. Todos los pacientes que vayan a recibir tratamiento con glucocorticoides a dosis altas (ms de 7,5 mg al da de prednisona) durante ms de tres meses deben considerarse en riesgo de padecer osteoporosis. La prevalencia de fracturas despus del trasplante oscila en funcin del rgano trasplantado
Osteoporosis masculina
Introduccin
Desde la descripcin inicial de la osteoporosis posmenopusica en 1941, la osteoporosis (OP) ha sido considerada una enfermedad que aparece en las mujeres. Desde hace unos aos se ha reconocido que la OP en los hombres tambin representa un importante problema de salud pblica, ya que una sptima parte de las fracturas vertebrales y una cuarta a quinta parte de todas las fracturas de cadera ocurren en los hombres, causando una importante morbimortalidad1. Para el diagnstico densitomtrico de osteoporosis masculina se utilizan los mismos criterios establecidos por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) para la OP en mujeres posmenopusicas, aunque todava existen dudas en si utilizar como referencia el valor medio de la densidad mineral sea (DMO) de la mujer o el correspondiente a varones, con lo que el mismo valor absoluto de DMO se correspondera con un ndice T-score diferente para cada una de estas opciones2.
porcentaje de OP densitomtrica de la poblacin masculina espaola es del 4,15% (2,99%-5,31%) (entre 418.000 y 743.000 varones espaoles)3.
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ENFERMEDADES SEAS
otros factores de riesgo como edad, tabaco, alcohol, inmovilidad, o procesos crnicos como la enfermedad obstructiva crnica pulmonar, enfermedad gastrointestinal o infeccin. La proporcin de fractura de cadera en la poblacin masculina representa un 30% de las todas las fracturas de cadera en el mundo6. El estudio MEDOS7, realizado en la cuenca mediterrnea, en el que particip nuestro pas, encontr que la incidencia de fractura de cadera osteoportica en individuos mayores de 45 aos o de 50 aos vara entre 50 y 100 casos por 100.000 habitantes. En otro estudio realizado en nuestro pas, se estim que la incidencia de fractura de cadera en mayores de 50 aos oscilaba entre los 127,8/100.000 de Gran Canaria y los 267,7/100.00 de Valladolid8, con una relacin mujer/hombre entre 2,5-3 por 1. Tambin la morbimortalidad por fractura de cadera es mayor en hombres que en mujeres. Un 36% de los hombres con fractura de cadera mueren en el ao siguiente de ocurrir la fractura9. En la tabla 1 se presenta un resumen del impacto de la OP en el varn.
Diagnstico
El diagnstico de OP en el hombre se establece con la historia clnica, el examen fsico, la radiografa para visualizar cambios en los cuerpos vertebrales y la medida de la masa sea por densitometra. La mayora de los pacientes acuden a la clnica una vez que ya ha aparecido la fractura osteoportica, y son pocas las ocasiones en las que el diagnstico se realiza antes de que ella ocurra10. El problema es establecer el diagnstico etiolgico para determinar el tratamiento apropiado. Debe excluirse cualquier causa corregible de prdida de masa sea, por lo que inicialmente se realizar un anlisis de sangre elemental, un perfil bio-
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OTRAS FORMAS DE OSTEOPOROSIS: OSTEOPOROSIS MASCULINA. OSTEOPOROSIS CORTICOIDEA. OSTEOPOROSIS ASOCIADA AL TRASPLANTE DE RGANOS
TABLA 2
Mecanismos que contribuyen a una menor fragilidad sea en el varn respecto a la mujer
Mayor tamao de las estructuras seas Mayor pico de masa sea Menor prdida de masa sea, lineal en el tiempo Menor perforacin y desconexin trabecular con adelgazamiento de las trabculas, como resultado de una disminucin de la formacin sea Menor adelgazamiento de la cortical, como resultado de una mayor aposicin peristica y menor reabsorcin endostal
miento. Aunque no se ha demostrado cambios a nivel de lpidos plasmticos, no se recomienda su uso en hombres con hipogonadismo e historia de cardiopata isqumica importante. Antirresortivos Existen pocos estudios con antirresortivos en la OP del varn. El alendronato cuenta con un estudio en que demuestra efecto aumentando la masa sea y reduciendo el riesgo de fracturas en varones con OP18. Adems, en otro estudio, se evidencia que el alendronato es coste-efectivo en el hombre anciano con fractura previa y disminucin de la DMO19. Por ltimo, el pamidronato ha demostrado ser eficaz en prevenir la prdida sea durante el tratamiento de cncer de prstata con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas20. Osteoformadores Todava existe poca experiencia con teriparatida, pero en estudios llevados a cabo en varones con OP idioptica y en OP con hipogonadismo, la administracin de teriparatida por va subcutnea (PTH 1-34 recombinante) aument la masa sea21,22. Es importante resaltar que el problema de la OP masculina existe y, aunque menos frecuente que la OP en la mujer, su elevada prevalencia, su aparicin clnica, mucho ms sintomtica y con mayores consecuencias clnicas, merecen que apliquemos recursos tanto para su prevencin y diagnstico como para su tratamiento.
qumico completo que incluya protenas sricas e inmunoelectroforesis de protenas, hormonas tiroideas, testosterona, hormona luteinizante (LH), prolactina y excrecin urinaria de calcio en 24 horas. La determinacin del cortisol libre urinario se llevar a cabo en cualquier hombre con OP cuando la etiologa no sea aparente. Los estudios subsecuentes se realizarn si se determinan anomalas en la analtica previa: por ejemplo, si existe hipercalcemia se determinar parathormona (PTH); si existe hipocalcemia, hipocalciuria y/o hipofosfatemia con aumento o no de los niveles de fosfatasa alcalina se determinarn niveles de vitamina D; si existe dolor seo difuso o cualquier anomala en el perfil hematolgico se realizar una gammagrafa sea con biopsia de mdula sea. Se recomienda realizar un screening de determinacin de vitamina D para valorar su dficit, en pacientes institucionalizados. El diagnstico de OP idioptica se llevar a cabo una vez excluidas causas secundarias de OP.
Osteoporosis esteroidea
Tratamiento
Se han hecho grandes avances para entender la epidemiologa y patognesis de la OP masculina, pero no as en el tratamiento. El tratamiento de la OP en los hombres consiste fundamentalmente en identificar y tratar las causas especficas de perdida sea, as como en aplicar las medidas generales al igual que en la OP de la mujer (ingesta adecuada de calcio, ejercicio fsico adecuado o un programa de terapia fsica, medidas para disminuir el riesgo de cadas y reducir el impacto de dichas cadas, etc)16,17. En la tabla 3 estn resumidas las principales actuaciones teraputicas en los hombres con OP con su grado de evidencia16. Andrgenos En pacientes con hipogonadismo se debe intentar el tratamiento con testosterona. El reemplazo con preparados de larga duracin de testosterona se debe tener en cuenta en todo paciente osteoportico u osteopnico con niveles sricos bajos de testosterona. Generalmente se tolera bien. Debe tenerse precaucin con los pacientes con hiperplasia prosttica, ya que existe el riesgo de cncer prosttico, y est contraindicado en los pacientes con cncer de prstata. Es recomendable realizar un tacto rectal y el antgeno especfico prosttico (PSA) en todo hombre mayor de 50 aos que vaya a recibir terapia andrognica y durante el seguiLa asociacin entre el exceso de glucocorticoides y la osteoporosis fue sealada hace ms de 70 aos por Harvey Cushing al describir la enfermedad que lleva su nombre. Tras la introduccin de los glucocorticoides como frmacos antiinflamatorios, se ha comprobado que estos frmacos perjudican al esqueleto, y actualmente se considera la OP esteroidea como la forma de OP secundaria ms frecuente en nuestro medio23.
TABLA 3
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ENFERMEDADES SEAS
Osteoporosis Fig. 1. Fisiopatologa de la osteoporosis corticoidea. PTH: parathormona; IL-1: interleucina 1; TNF- : factor de necrosis tumoral alfa.
modificando los receptores del calcitriol en las clulas diana28 (fig. 1). Por otra parte, los esteroides actan directamente sobre los osteoblastos. Disminuyen la replicacin y diferenciacin de estas clulas, inhiben la expresin del gen que codifica el colgeno tipo I, disminuyen la sntesis de IGF-1 y de prostaglandina E2 (PGE2), alteran la sntesis de protenas ligando de la IGF, inhiben el efecto anablico del factor de crecimiento tumoral beta (TGF) alterando su unin, y reducen la sntesis de los componentes de la matriz sea y de la osteocalcina, conduciendo todo ello a la disminucin de la formacin de hueso29. El efecto negativo de los glucocorticoides sobre el esqueleto puede tambin guardar relacin con la disminucin de las hormonas sexuales. Producen inhibicin de la hormona adrenocorticotrpica (ACTH), con atrofia de las glndulas suprarrenales y disminucin de la sntesis de hormonas gonadales suprarrenales. Adems, reducen la secrecin de gonadotropinas hipofisarias y alteran la funcin ovrica y testicular. Por ltimo, se ha sealado que los glucocorticoides aumentan la expresin del ligando del receptor activador del factor nuclear k-B (RANKL) y disminuyen los niveles de osteoprotegerina (OPG), favoreciendo con ello la activacin y diferenciacin de los preosteoclastos30.
Patogenia
Es bien conocido que los glucocorticoides reducen la absorcin intestinal del calcio y favorecen su excrecin renal, lo que determina un aumento de la secrecin de PTH con la consiguiente activacin de la resorcin sea. Estos efectos no parecen ser secundarios a una disminucin en los metabolitos de la vitamina D, por lo que se ha sugerido que los glucocorticoides podran actuar a nivel postranscripcional o
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OTRAS FORMAS DE OSTEOPOROSIS: OSTEOPOROSIS MASCULINA. OSTEOPOROSIS CORTICOIDEA. OSTEOPOROSIS ASOCIADA AL TRASPLANTE DE RGANOS
es preferible utilizar ciclos cortos con dosis altas, antes que la terapia continuada. Se debe insistir en las medidas generales: correccin de los factores de riesgo, ejercicio fsico, una ingesta adecuada de calcio (1.000-1.500 mg/da) y vitamina D (400-800 U/da). Antirresortivos En la actualidad, rara vez est justificado administrar calcitonina o etidronato en la OP por glucocorticoides. Igualmente, el tratamiento estrognico, aunque consigue evitar la prdida de hueso en la columna lumbar en mujeres posmenopusicas que reciben tratamiento esteroideo, por sus efectos sobre la enfermedad vascular y el cncer de mama no deberan considerarse como frmacos de primera eleccin. La experiencia con los moduladores selectivos de los receptores estrognicos (raloxifeno) es an escasa en OP corticoidea. En la tabla 4 se resumen las indicaciones segn la Food and Drug Administration (FDA) para la OP corticoidea. El alendronato aumenta la DMO a todos los niveles y reduce el riesgo de fracturas vertebrales en los enfermos que completaron dos aos de tratamiento (40%-90%), tanto en los varones como en las mujeres que reciben tratamiento con glucocorticoides31. Cuando los enfermos suprimen el alendronato pero continan con glucocorticoides vuelven a presentar una disminucin de la DMO32. El risedronato tambin ha demostrado su eficacia en la prevencin y tratamiento de la osteoporosis esteroidea. Consigue aumentar la DMO y disminuir la incidencia de fracturas vertebrales (60%-70% en personas de ambos sexos)33. Osteoformadores La teriparatida (PTH 1-34) administrada en dosis de 400 UI/da de forma intermitente, se ha mostrado eficaz aumentando al ao la DMO en columna vertebral en un 11% en pacientes posmenopusicas tratadas con esteroides que adems reciban estrgeno34. Adems, este efecto se mantiene despus de un ao de suprimir la PTH y continuar con los estrgenos35. Cabe la posibilidad de que en un futuro prximo se puedan utilizar tambin otros agentes osteoformadores (estroncio, GH, IGF-1, OPG, etc.).
TABLA 4
Indicaciones aprobadas por la Food and Drug Administration (FDA) para prevencin y tratamiento de la osteoporosis corticoidea.
Prevencin Alendronato Risedronato Calcitonina THS Raloxifeno
THS: terapia hormonal sustitutiva.
Tratamiento S S No No No
No S No S No
go de desarrollar fracturas es elevado. Tambin se ha constatado disminucin de la DMO en los trasplantes de mdula sea. En la aparicin de osteoporosis tras el trasplante intervienen diversos factores. As, existen caractersticas intrnsecas al individuo como la edad avanzada, el sexo femenino y una predisposicin individual determinada genticamente, factores relacionados con la enfermedad previa al trasplante, tratamientos corticoideos y/o inmunosupresores, y el hipogonadismo. En la mayora de los estudios se observa una importante prdida de masa sea y mayor nmero de fracturas esquelticas durante los primeros meses postrasplante (a los 6 12 meses), coincidiendo con la inmovilizacin y la administracin de dosis elevadas de frmacos inmunosupresores39,40. Es difcil analizar el efecto real de los diferentes inmunodepresores sobre el metabolismo seo, aunque existen evidencias de que los glucocorticoides son el tratamiento que ms influye en el desarrollo de osteoporosis en estos pacientes. La ciclosporina A y el tacrolimus provocan una prdida de masa sea y se ha visto una relacin entre la concentracin srica de ciclosporina y el aumento del remodelado seo. La azatioprina se ha visto que aumenta el nmero de osteoclastos en animales de experimentacin. Los estudios con otros frmacos, como la rapamicina y el micofenolato mofetil, no son concluyentes39,40.
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ENFERMEDADES SEAS
Considerando la evaluacin del paciente que va a ser sometido a un trasplante de rgano slido, los pacientes con mayor riesgo de desarrollar fracturas despus del trasplante son aquellos que tienen una osteoporosis previa al mismo, diagnosticada bien por densitometra o por la presencia de fracturas vertebrales. Es indudable la utilidad de la medicin de la DMO en la prediccin del riesgo de fractura, aunque existe un subgrupo de pacientes que desarrollan fracturas tras un trasplante de rgano slido y que tienen una DMO normal antes del mismo. Se considera, por tanto, que la DMO no predice de forma inequvoca el riesgo de fractura en un paciente sometido a un trasplante de rgano slido, aunque unos valores bajos son indicativos de un alto riesgo para ello. Otra utilidad de la densitometra sea es identificar a los pacientes con una prdida acelerada de masa sea despus del trasplante, proceso que suele ocurrir durante los primeros meses39-41. De forma similar, la realizacin de radiografa de la columna vertebral, antes y en el perodo inicial del postrasplante, permite identificar a los pacientes con fracturas prevalentes, que indican un aumento del riesgo de futuras fracturas, y analizar su incidencia en el perodo de mayor riesgo despus del trasplante. Otro aspecto a considerar es la enfermedad de base que motiva el trasplante. As, los pacientes con colestasis crnica, cardiopata isqumica o nefropata diabtica son los que desarrollarn ms fracturas tras el trasplante de rgano39-41.
El alendronato en pacientes sometidos a trasplante cardaco ha demostrado reducir la prdida de masa sea en columna lumbar y fmur prximal43. En conclusin, y con los resultados hoy disponibles, podemos decir que el tratamiento con calcio y vitamina D es til para disminuir la prdida de masa sea despus del trasplante, y que los bifosfonatos seran ms eficaces para aumentar la DMO. Sin embargo, hay que destacar que no existen resultados concluyentes en cuanto a reduccin del riesgo de fractura, con lo que se precisa de ensayos diseados adecuadamente para precisar la eficacia e indicacin de dichos tratamientos.
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Prevencin y tratamiento
No existe un consenso sobre qu pacientes deben recibir tratamiento preventivo para la OP en enfermos trasplantados, ni sobre cul es el ms adecuado para ello. Debemos considerar los factores de riesgo que confluyen en cada caso, evaluar a los pacientes y descartar la presencia de osteopenia u osteoporosis, pero sin olvidar que los pacientes con DMO normal tambin pueden desarrollar fracturas despus de un trasplante. Hay que recomendar las medidas generales en todos los casos, un aporte adecuado de calcio (entre 1.000 y 1.500 mg de calcio elemento) y de vitamina D (400-800 UI), estimular la movilizacin precoz y recomendar que se utilicen pautas de inmunodepresin menos nocivas para el esqueleto, reduciendo, en lo posible, las dosis de glucocorticoides. Dado que la prdida de DMO y las fracturas se desarrollan especialmente en los primeros meses, es importante iniciar el tratamiento lo ms precozmente posible tras el trasplante. Existen algunos estudios que indican efectos positivos tanto con vitamina D como con bifosfonatos. Los estudios aleatorizados realizados en pacientes sometidos a trasplante renal sugieren que la administracin de 1,25 dihidroxivitamina D o de 1-alfa hidroxivitamina D asociados a calcio reducen la prdida de masa sea. En trasplantados de pulmn, el etidronato y el calcitriol reducen la prdida de DMO en la columna lumbar42, mientras que la administracin intravenosa de pamidronato aumenta la DMO tanto en la columna lumbar como en el cuello femoral.
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