So1us on11ne 8 (1) Guas DM2 p.

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TOPICOS DE ACTUALIDAD



Guias para el diagnstico y tratamiento el sndrome metablico y la diabetes tipo
2 (DM2). Nuevos criterios

Isaura Len
Unidad de Endocrinologa y Diabetes
Hospital Carabao Tosta, IVSS, Maracay
isaule@cantv.net


Reci ent ement e el Nat i onal Chol est erol Educat i on Program s Adul t Treat ment
Panel I I I (NECP-ATPI I I )(1) i dent i f i c 6 component es del sndrome met abl i co:
1): obesi dad abdomi nal ; 2) di sl i pi demi a at erogni ca; 3) hi pert ensi n art eri al ;
i nsul i no resi st enci a / i nt ol eranci a a gl ucosa, 5) est ado pro i nf l amat ori o
(el evaci n de l a prot ena C react i va); 5) est ado prot rombt i co: aument o en el
pl asma del PAI 1(Pl asmi nogen act i vat or i nhi bi t or-1) y f i bri ngeno.

El punt o 4, l a i nsul i no resi stenci a / i ntol eranci a a gl ucosa i ndi ca una seri e
de est ados que pueden, si no son cont rol ados, preceder a l a di abet es (pre-
di abet es) y son def i ni dos por una gl ucosa al t erada en ayunas (GTA) y/ o una
prueba de t ol eranci a a l a gl ucosa oral (PTGO) anormal . Los cri t eri os l a
Ameri can Di abet es Associ at i on (ADA) en est e punt o son: (2)

Tabla 1. Criterios de la ADA para definir
prediabetes y diabetes


Glucemia
en ayunas
mg/dL
(mmol/L)
PTGO
mg/dL
(mmol/L)
Normal <100
(< 5)
<140
( < 7,8 )
GAA 100-125
( 5,6 - 6,9 )
--
ITG -- 140 - 199
(7,8 - 11 )
Diabetes > / = 126
( > / = 7,0 )
> / = 200
( > / =11,1 )


Para la PTGO se toma la glucemia
basal y aas 2 horas de una carga de
75 g de glucosa. en ayunaa. Para
diabetes la glucosa, en ayunas >/=
126 mg/dL en dos oportunidades (das
diferentes)

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La di abet es t i po 2 (DM2) es una de l as enf ermedades con mayor i mpact o soci al
y sani t ari o por su el evada preval enci a, sus compl i caci ones crni cas y l a al t a
mort al i dad asoci ada. Los paci ent es con DM2 t i enen un i ncrement o de 3-4
veces en l a morbi mort al i dad cardi ovascul ar y es un f act or de ri esgo mayor e
i ndependi ent e para enf ermedad cardi vascul ar. Exi st e una predi sposi ci n
gent i ca para el desarrol l o de DM2 que es act i vada por f act ores modi f i cabl es,
como son l a obesi dad y el sedent ari smo, con una progresi va di smi nuci n de l a
secreci n de i nsul i na y consecuent e desarrol l o de l a DM2

Para el di agnst i co de Sndrome Met abl i co l os cri t eri os de l a OMS ( 3 )
requi eren el di agnst i co de GAA I TG o DM2 ms dos de l os si gui ent es
el ement os:

Medi caci n ant i hi pert ensi va y/ o presi n art eri al al t a ( 140/ 90 mm Hg)
Tri gl i cri dos: >/ =150 mg/ dL ( >/ = 1, 7 mmol / L)
HDL col <35 mg/ dL ( > 0, 9 mmol / L) en hombres o < 39 mg/ dL
<1, 0 mmol / L) en muj eres
I MC > 30 kg/ m
2
y/ o ci nt ura/ cadera > 0. 9 en hombres , > 0. 85 en muj eres
Mi croal bumi nuri a >/ = 20 g/ mi n o al bmi na/ creat i ni na 30 mg / g

Por su part e, l os cri t eri os cl ni cos del NECP-ATPI I I para el di agnst i co de
sndrome met abl i co son l i gerament e di st i nt os (1)

Obesi dad abdomi nal : CC: > 82 cm (muj er) y > 102 cm (hombre)
Ti gl i cri dos >150 mg/ dL
HDL col < 50 (muj er) o < 40 (hombre)
Presi n art eri al >/ = 130 / >/ = 85 mm Hg
Gl ucosa en ayunas >/ = 110 mg/ mL

Nt ese que el NECP-ATPI I I est abl ece val ores ms baj os para l a presi n
art eri al y l a ADA para l a gl ucosa en ayunas >/ = 100 mg/ dL )


Tratami ento de l a predi abetes y l a di abetes ti po 2
Para el t rat ami ent o de l a predi abet es y l a di abet es t i po 2, hast a l a f echa l os
ensayos cl ni cos demuest ran que un cambi o en el est i l o de vi da que di smi nuya
l a obesi dad, promueva l a act i vi dad f si ca y modi f i que l a di et a son l as medi das
que pueden reduci r l a i nci denci a de l a DM2 (4) Las repercusi ones de l as
compl i caci ones de l a DM2 (ret i nopat a, neuropat a, nef ropat a y pi e di abt i co)
af ect an not abl ement e a l a cal i dad de vi da de est os paci ent es y comport an un
el evado cost o para el si st ema sani t ari o (1), por l o que el t rat ami ent o debe ser
encarado para l ograr:
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Desapari ci n de l os snt omas deri vados de l a hi pergl ucemi a.
Evi t ar l as descompensaci ones agudas de l a enf ermedad.
Evi t ar o ret rasar l a apari ci n o progresi n de l as compl i caci ones
crni cas:
- Mi croangi opt i cas: ret i nopat a, nef ropat a y neuropat a di abt i ca
- - Macroangi opt i cas: cardi opat a i squmi ca, enf ermedad
cerebrovascul ar, art eri opat a peri f ri ca
Di smi nui r l a t asa de mort al i dad.
Mant ener l a buena cal i dad de vi da.

Y para el l o se recomi enda segui r l os cri t eri os o met as de l a Tabl a (5, 6)

Tabla 2 Metas para el control de la DM2

Variable Metas de
control
Glucemia basal y preprandial - mg/dL 80-110
Glucemia postprandial ( 2 horas ) - mg/dL 100-140
Glucemia al acostarse - mg/dL 100-140
Glicohemoglobina A
1C
- % < 6,5%
Colesterol total - mg/dL
( mmol/L)
< 185
(< 4,8 )
Colesterol LDL mg/dL
(mmol/L)
< 100
(< 2,6)
Colesterol HDL mg/dL

(mmol/L)
Hombre: > 45
(> 1.15)
Mujer: > 55
mg/dL (> 1.40)
Triglicridos mg/dL
(mmol/L)
< 150
(< 1.7)
Presin arterial sistlica - mm Hg < 130
Presin arterial diastlica - mm Hg < 80
Indice de masa corporal - kg/m
2
18.5 - 24.9


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Si endo l a nef ropat a di abt i ca una compl i caci n f recuent e, el cont rol de l a
excreci n uri nari a de al bmi na (Al b) debe asoci arse a l as medi das ant eri ores
(Tabl a 3) (7)

Tabla 3 Excrecin Urinaria de Albmina

Categora Orina parcial
( g Alb / mg de
creatinina)
Orina de 4 hs
o nocturna
( g Alb / mg de
Creatinina)
Orina de
24 hs
(mg Alb/24h)

Normal < 30 < 20 < 30
Micro-
albuminuria
30-299 20-199 30-299
Macro-
albuminuria
>/= 300 >/= 200 >/= 300


El t rat ami ent o i ni ci al de l a DM2 consi st e en est abl ecer un pl an de al i ment aci n
y act i vi dad f si ca adecuadas que permi t a cont rol ar l as ci f ras de gl ucemi a.
Est as medi das son i nsuf i ci ent es en l a mayora de l os paci ent es, por l o que en
ausenci a de cri t eri os de i nsul i ni zaci n (gl ucemi a basal mayor de 300 mg/ dL,
i nf ecci ones, ci ruga mayor, f ase aguda de un i nf art o de mi ocardi o y durant e el
embarazo y l act anci a), se debe i nst aurar t rat ami ent o con un f rmaco oral (1).

Como l a DM2 es l a resul t ant e de una i nt eracci n di nmi ca ent re l os def ect os
en l a secreci n y acci n de i nsul i na, l os cri t eri os de l a sel ecci n de l a droga
i ncl ui ran caract erst i cas del paci ent e (peso, edad, grado de hi pergl ucemi a,
comorbi l i dades) y l as propi edades f armacol gi cas del medi cament o (modo de
acci n, perf i l de seguri dad, cost o).

La monot erapi a es usual ment e pri mero recomendada, pero l a t erapi a
combi nada, usando drogas con ef ect os adi t i vos o si nergst i cos, puede ser
requeri da para obt ener apropi ado cont rol de gl ucosa. Como l a hi st ori a nat ural
de l a enf ermedad est caract eri zada por agot ami ent o progresi vo de l as cl ul as
bet a, l a i nsul i na exgena puede ser requeri da a l argo pl azo, usual ment e en
combi naci n con agent es oral es. Fi nal ment e, como l os paci ent es con DM2 son
i nsul i no resi st ent es y f recuent ement e t i enen un sndrome met abl i co, una
i nt ervenci n mul t i f act ori al que i ncl uya t rat ami ent o agresi vo de hi pert ensi n
art eri al y di sl i pi demi a, es recomendada para reduci r l a i nci denci a de
compl i caci ones cardi ovascul ares (8, 9 )

Cuat ro cl ases de medi caci ones oral es han si do usadas ext ensi vament e para el
t rat ami ent o de paci ent es con DM2: 1. - Secret agogos de i nsul i na (sul f uni l ureas
y gl i ni das: repagl i ni da y nat egl i ni da); 2. - Bi guani das (met f ormi n); 3. -
Thi azol i di nedi onas (pi ogl i t azona y rosi gl i t azona); 4. - I nhi bi dores de l a -
gl ucosi dasa (acarbosa) (8).

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Las sul f uni l ureas y gl i ni das est i mul an l a secreci n de i nsul i na, l as bi guani das
act an promovi endo l a ut i l i zaci n de de gl ucosa y reduci endo l a producci n
hept i ca de gl ucosa, l os i nhi bi dores de l a -gl ucosi dasa di smi nuyen l a
absorci n de carbohi drat os en el i nt est i no y t hi azol i di nedi onas mej oran l a
acci n cel ul ar de i nsul i na sobre gl ucosa y el met abol i smo l i pdi co. Los
paci ent es con hi pergl ucemi a suave seran pref eri bl ement e t rat ados con
met f ormi n, acarbosa o t hi azol i di nedi onas (l as cual es no son asoci adas con
ri esgo de hi pogl ucemi a), mi ent ras paci ent es con hi pergl ucemi a severa
reci bi ran una sul f uni l urea.

En paci ent es moderadament e hi pergl i cmi cos no obesos, sera pref eri da una
sul f uni l urea, mi ent ras que met f ormi n y probabl ement e t ambi n
t hi azol i di nedi onas t endran pri ori dad en paci ent es DM2 obesos e i nsul i no
resi st ent es. Acarbosa es pri nci pal ment e i ndi cada para reduci r l as f l uct uaci ones
de gl ucosa post prandi al , pero es poco usada por sus ef ect os col at eral es
gast roi nt est i nal es. Las combi naci ones de t erapi a ms usadas son: sul f uni l ureas
+ met f ormi n, sul f uni l ureas+t hi azol i di nedi onas.

Cada agent e ant i hi pergl i cmi co puede ser combi nado t ambi n con i nsul i na para
mej orar el cont rol gl i cmi co y/ o reduci r el requeri mi ent o de i nsul i na de
paci ent es di abt i cos con f al l a secundari a al t rat ami ent o oral . Fi nal ment e se
debe t ener cui dado en el t rat ami ent o de l os paci ent es anci anos y/ o aquel l os
con i nsuf i ci enci a renal , especi al ment e con el uso de sul f uni l ureas (al t o ri esgo
de hi pogl ucemi a) y met f ormi n (al t o ri esgo de aci dosi s l ct i ca) (9, 10, 11).

El di agnst i co t emprano de l os est ados de resi st enci a a l a i nsul i na, l a
i ndi caci n de cambi os en hbi t os de vi da y el cont rol del si ndrome met abl i co
son al t ament e pri ori t ari os ya que est amos en presenci a una verdadera
epi demi a de est os cuadros que son preveni bl es.

REFERENCIAS

2- Grundy S, Brewer H, Cleeman J, Smith S, Lenfant C. Definition of Metabolic Syndrome. Report of
the National Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association Conference on
Scientific Issues Related to Definition. Circulation 2004; 109: 433-438
3- Mayer B Davidson. Metabolic Syndrome/Insulin Resistance. Syndrome/Pre-Diabetes:
New section in Diabetes Care. Diabetes Care; 2003; 26: 3179
4- The Expert Committee on Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Follow-up report on
the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care 2003; 26: 3160-3167
5- Venkat Narayan KM, Kanaya AM, Greeg EW. Life style intervention for the prevention of
type 2 diabetes mellitus. Treat Endocrinol 2003; 2 (5): 315-320
6- Sociedad Venezolana de Endocrinologa y Metabolismo. Consenso Nacional de Diabetes Tipo 2.
Venezuela 2003: 39-50
7- Scheen AJ. Treatment of type 2 diabetes. Acta Clin Belg. 2003; 58 (5):318-24
8- Diabetic Nephropathy, American Diabetes Association, Diabetes Care, 26 (supp 1): 2003, S94-
S98
9- Charpentier G. Oral combination therapy for type 2 diabetes.Diabetes Metab Res
Rev 2002; 18: 570-576
10- Scheen AJ, Lefevre PJ. Oral antidiabetic agents. A guide to selection. Drugs 1998;
55 (2): 225-36
11- Van Gaal LF, De Leeuw IH. Rationale and options for combination therapy in the treatment of
Type 2 diabetes. Diabetologa 2003; 46 Suppl 1: M44-50