Вы находитесь на странице: 1из 7

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y teraputico de las arritmias en Urgencias


P. Agudo de Blas, D. Vlez Rodrguez, P. Lpez Riquelme y M. Caldern Morenoa
Servicio de Urgencias. Hospital Severo Ochoa. Legans. a Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
Entendemos por arritmia cualquier alteracin del ritmo cardaco por origen distinto al nodo sinusal (extrasstoles y ritmos ectpicos), por cambios en la frecuencia (< 60 o 100) (taquiarritmias y bradiarritmias) o por cambios en la duracin de los intervalos de conduccin (bloqueos). En todo paciente debemos valorar la estabilidad hemodinmica: si existe deterioro (medir presin arterial [PA], frecuencia cardaca [FC], frecuencia respiratoria) o peligro potencial para la vida (arritmia maligna) se proceder a realizar cardioversin elctrica y/o resucitacin cardiopulmonar. En pacientes estables hay que evitar decisiones precipitadas (arritmia = enfermo + electrocardiograma [ECG]).

...........................................................................................................................................................................................

Valoracin del paciente con arritmia en Urgencias


Antecedentes personales
Se debe indagar sobre episodios previos de arritmias, existencia de factores de riesgo cardiovascular y/o antecedentes de cardiopata isqumica, disposicin de ECG previos, enfermedades concomitantes (valvulopatas, renales, metablicas, endocrinas, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, alteraciones electrolticas) toma de frmacos (de potencial arritmgeno y antiarrtmicos) o situaciones favorecedoras (intoxicaciones y drogas de abuso, fiebre, hipoxia, ansiedad).

Criterios de gravedad que obligan a una actuacin inmediata


Disminucin del nivel de conciencia, hipotensin arterial, signos de hipoperfusin perifrica, angina, sntomas y signos de insuficiencia cardaca, FC < 40 lpm y FC > 150 lpm (250 lpm en taquicardia rtmica con QRS estrecho).

Taquiarritmias
Para la aproximacin a su diagnstico y tratamiento se dividen en dos categoras con arreglo a la anchura del QRS: taquicardias de QRS estrecho y taquicardias de QRS ancho. La actitud, el algoritmo de decisin y los tratamientos difieren considerablemente en ambos grupos.

Sntomas
Sncope y presncope, angina, disnea, palpitaciones o mareo, as como la forma de presentacin de la arritmia (lenta o bruscamente).

Taquicardias de QRS estrecho


Un complejo QRS estrecho ( 120 mseg) sugiere activacin ventricular rpida a travs del sistema Hiss-Purkinge normal y que el origen est prximo o en el mismo nodo atrioventricular (AV). Aqu se incluyen la taquicardia sinusal, la fibrilacin (FA) y el flutter auricular, y una variedad de taquicardias paroxsticas supraventriculares (TPSV), cuyo mecanismo de produccin fundamental es la reentrada, siendo las ms comunes la taquicardia por reentrada intranodal (60%), la taquicardia por reentrada auriculoventricular (AV) por va accesoria
Medicine. 2007;9(90):5827-5833

Exploracin general
Valoracin del nivel de conciencia, PA, FC central y perifrica, auscultacin cardiopulmonar y valoracin de soplos cardacos, as como inspeccin general (livideces, palidez, sudoracin).

5827

URGENCIAS (IV)

(30%) y la taquicardia auricular, en la que la reentrada no implica al nodo AV (10%). Una aproximacin inicial es diferenciar la FA (arrtmica) y el flutter auricular del resto (rtmicas) segn el diferente tratamiento que precisan. Es importante identificar la actividad auricular para realizar el diagnstico correcto de las taquicardias de QRS estrecho. Si las ondas P no son claramente visibles, se proceder a realizar las siguientes maniobras: maniobras de Valsalva, masaje del seno carotdeo y/o administracin de adenosina/ATP. Masaje del seno carotdeo Disminuye temporalmente la actividad sinusal y la conduccin por el nodo AV. Debe hacerse con monitorizacin electrocardiogrfica y de la PA, y siempre que el enfermo presente estabilidad hemodinmica. Contraindicaciones: soplo carotdeo, ictus/accidente isqumico transitorio previo, infarto agudo de miocardio en los 6 meses previos o historia de arritmia grave. Tiempo de realizacin alrededor de 5 segundos (en cada lado si precisa). Respuestas: 1. Temporalmente desciende la actividad auricular (taquicardia auricular). 2. Se puede desenmascarar la actividad auricular y visualizar ondas f de flutter. 3. Interrumpir el circuito de reentrada y cesar la taquicardia (TPSV). 4. Ninguna respuesta. Administracin de adenosina/ATP Tiene efectos similares a los descritos con el MSC. Puede tener efectos diagnsticos y teraputicos. Tiene una vida media de menos de 5 seg, por lo que tiene una baja incidencia de efectos adversos importantes. Una vez que se han identificado las ondas P debemos caracterizar la actividad auricular para determinar la frecuencia auricular, la morfologa de la onda P (por ejemplo, ritmo sinusal normal, P retrgrada o anormal) y la relacin con la frecuencia ventricular (relacin 1:1 u otra). As una frecuencia auricular entre 250-350 lpm con una conduccin 2:1 es tpica del flutter auricular. Una P anormal (no sinusal, retrgrada) es caracterstica de las taquicardias auriculares (taquicardia auricular multifocal, taquicardia auricular monomorfa), aunque tambin puede darse en las taquicardias por reentrada AV. Una vez hecho el diagnstico, podremos optar por el tratamiento ms adecuado (fig. 1).

porque a menudo requieren tratamiento urgente por inestabilidad de la propia arritmia o deterioro hemodinmico del paciente. Taquicardia ventricular Es la causa ms frecuente, sobre todo si existe cardiopata previa (80% en pacientes no seleccionados y hasta 95% en pacientes con cardiopata estructural). Puede ser monomorfa sostenida, de duracin superior a 30 segundos, y de complejos QRS iguales entre s (frecuencia entre 130 y 200 lpm), o polimorfa, con cambios continuos en la morfologa del QRS y/o en el eje durante el episodio (una forma especial es la torsade de pointes que se asocia con prolongacin del QT en ritmo sinusal y en la que frecuentemente estn implicados frmacos antiarrtmicos o diurticos causantes de hipopotasemia o hipomagnesemia). Taquicardia supraventricular en la que por diferentes mecanismos se produce ensanchamiento del QRS Dichos mecanismos son: Aberrancia de conduccin. Cuando el impulso supraventricular encuentra un retraso o bloqueo de rama, que puede existir previamente en el ECG basal o aparecer nicamente durante la taquicardia, ya sea por enfermedad del sistema His-Purkinje o por frmacos antiarrtmicos, sobre todo de la clase Ic (flecainida, propafenona). Sndrome de preexcitacin. En este caso la va accesoria crea un sistema de reentrada junto con el nodo AV, que origina el ensanchamiento en el QRS (taquicardia antidrmica, con bajada del impulso por la va accesoria y subida por el nodo AV). Marcapasos y desfibriladores. La mayora de los marcapasos (MP) estimulan en ventrculo derecho por lo que originan taquicardias con imagen de bloqueo de rama izquierda (BRI). Los modernos desfibriladores (desfibrilador automtico implantable [DAI]) poseen adems MP o capacidad de terapia de resincronizacin. En ambos tipos de aparatos una taquicardia auricular puede transmitirse rpidamente al ventrculo originando una taquicardia con QRS ancho. Del mismo modo, puede originarse un mecanismo de reentrada utilizando el nodo AV y el MP como vas de subida y bajada respectivamente. La estabilidad de la situacin hemodinmica del paciente no debe hacernos presuponer nunca que se trata de una taquicardia supraventricular con aberrancia (mucho menos frecuente que la TV). Adems, dicha presuncin nos hara utilizar frmacos inapropiados y potencialmente peligrosos en pacientes con TV como son la adenosina, antagonistas del calcio o bloqueadores beta, que pueden producir parada cardaca en dichos pacientes. Criterios electrocardiogrficos de taquicardia ventricular Datos que apoyan el diagnstico de TV. 1. QRS > 140 mseg. 2. Disociacin AV.

Taquicardias de QRS ancho


Definidas como taquicardias con QRS 120 mseg, implican una activacin ventricular anormal bien porque el lugar de origen est fuera del sistema normal de conduccin (por ejemplo, taquicardia ventricular [TV]) o bien porque existan anomalas en el sistema His-Purkinje (por ejemplo, taquicardia supraventricular con aberrancia). Representan un reto en su manejo debido a que, por un lado, el diagnstico es difcil e incluye el diagnstico diferencial entre TV y gran variedad de taquicardia supraventricular, y, por otro,
5828
Medicine. 2007;9(90):5827-5833

Taquicardias de QRS estrecho


(presumiblemente taquicardia supraventricular) CV elctrica Evaluacin inicial: Paciente estable o inestable Sntomas o signos graves debidos a la taquicardia

Tratamiento adecuado de la causa

No

Estable

Inestable

Ritmo sinusal

Realizar y analizar ECG de 12 derivaciones El ritmo es regular o irregular?

Ritmo irregular

Identificar actividad auricular

Historia clnica Exploracin Pruebas complementarias: radiografa de trax, HG, funcin renal, iones Otras pruebas si necesarias: troponina, hormonas tiroideas, GAB

Ritmo regular

P ausentes

P de mltiples morfologas

P visible Buscar lo siguiente: 1. Frecuencia auricular 2. Morfologa Onda P 3. Relacin entre frecuencia auricular y ventricular

P no visible FC

MSC/adenosina/ ATP

FA TAM Control frecuencia, cardioversin elctrica, farmacolgica, ablacin Frecuencia auricular 250 y ondas de flutter (n. P > QRS) P iguales pero de morfologa anormal (no sinusal) (n. P > QRS) P sinusales (n. P = QRS) P retrgrada

TPSV Nodal Ortodrmica (va accesoria)

Metroprolol/verapamil Magnesio iv

Flutter auricular
Taquicardia auricular monomorfa Control frecuencia, cardioversin elctrica, farmacolgica, sobreestimulacin ablacin

Taquicardia sinusal (si persiste a igual frec, descartar T auricular con MSC, adenosina)

TPSV Nodal Ortodrmica (va accesoria)

Valorar control de frecuencia y cardioversin

MSC/adenosina/ ATP Verapamil/ diltiazem

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Manejo de las taquicardias de QRS estrecho.

Para control de la frecuencia cardaca utilizamos uno o varios de los siguientes frmacos: digoxina, atenolol, metoprolol, verapamil, diltiazem. Para cardioversin farmacolgica se utilizarn preferentemente frmacos antiarritmicos clase IC si no existe cardiopata estructural o trangorex. CV: cardioversin elctrica; ECG: electrocardiograma; FA: fibrilacin auricular; FC: frecuencia cardaca; GAB: gasometra arterial basal; iv: intravenoso; MSC: masaje del seno carotdeo; RS: ritmo sinusal; TAM: taquicardia auricular multifocal; TPSV: taquicardia paroxstica supraventricular (por reentrada); TSV: taquicardia supraventricular;

Medicine. 2007;9(90):5827-5833

5829

URGENCIAS (IV)
TABLA 1

Dosificacin de frmacos antiarrtmicos


Frmaco ATP (Atepodin) Adenosina (Adenocor) Verapamil (Manidon) Presentacin Amp: 10 ml (100 mg) Amp: 2 ml (6 mg) Amp: 2 ml (5 mg) 10-20 mg iv en bolo 6-12 mg iv en bolo 5 mg (0,15 mg/kg) en 5-10 min (puede repetirse a los 10 min) Dosis-preparacin Contraindicaciones En asma y EPOC avanzada En asma y EPOC avanzada Bloqueo AV avanzado Taquicardias de QRS ancho ICC grave Diltiazem (Masdil ) Amp: 4 ml (25 mg) 12,5-25 mg (0,25 mg/kg) en 5-10 min (puede repetirse a los 10 min) Bloqueo AV avanzado Taquicardias de QRS ancho ICC grave Metoprolol Amp: 5 ml (5 mg) Comp: 100 mg Amp: 3 ml (150 mg) Preferible vo 50-100 mg 2,5-5 mg iv en 1 min En TV: 150 mg en 10 min (repetibles) En resto: 5-7 mg/kg en 30 min, seguidos de 1.200 mg/da Procainamida Amp: 10 ml (1.000 mg) Amp: 10 ml (150 mg) Comp: 100 mg 100 mg en 5-10 min (repetibles) Perfusin a 2-5 mg/min Preferible vo 200-300 mg 1,5-3 mg/kg iv en 20 min Bloqueo AV avanzado Taquicardias de QRS ancho ICC grave Amiodarona (Trangorex ) Torsade de Pointes Disfuncin tiroidea Embarazo y lactancia Bloqueo AV avanzado ICC grave e IAM Precaucin: alarga el QT Flecainida Cardiopata estructural Hipotensin EPOC avanzada Disfuncin sinusal Propafenona Amp: 20 ml (70 mg) Comp: 150-300 mg Preferible vo 450-600 mg 1,5-2 mg/kg en 20 min Cardiopata estructural Hipotensin EPOC avanzada Disfuncin sinusal Sulfato de Mg (Sulmetn simple) Digoxina Adrenalina Amp: 10 ml (150 mg) Amp: 1 ml (0,25 mg) Amp: 1 ml (1/1.000) En bradicardia con signos de alarma: perfusin 2-10 mg/min Cardiopata isqumica (usar con precaucin)
Amp.: ampolla; AV: auriculoventricular; Comp.: comprimido; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; IAM: infarto agudo de miocardio; ICC: insuficiencia cardaca congestiva; iv: va intravenosa; tto: tratamiento; TV: taquicardia ventricular; vo: va oral; WPW: sndrome de Wolf-Parkinson-White.

(Seloken)

(Biocoryl )

(Apocard )

(Rytmonorm)

1-2 g en 10 min Perfusin a 3-20 mg/min 0,25 mg/ 2-4 h hasta mximo de 1,5 mg

Bloqueo AV en tto con digital EPOC avanzada Taquicardias de QRS ancho con sospecha de WPW

3. Latidos de fusin (complejo hbrido de morfologa intermedia, producido por activacin simultnea del ventrculo por un impulso ventricular y otro sinusal). 4. Latidos de captura (complejo con QRS estrecho precedido de onda P en el seno de la taquicardia). 5. Pausa compensadora. 6. Desviacin del eje a la izquierda. 7. Concordancia del QRS. 8. Criterios morfolgicos de TV. Criterios de Brugada. 1. Presencia o no de complejos QRS con patrn RS. Si no existe ninguno en ninguna derivacin precordial TV. Si no se cumple pasa al siguiente. 2. Duracin de los QRS. Si la duracin desde el inicio de la onda R y la deflexin ms profunda de la S > 100 mseg TV. Si no se cumple pasa al siguiente. 3. Presencia o no de disociacin . Si se identifican ondas P disociadas, latidos de fusin o latidos de captura TV. Si no se cumple pasa al siguiente. 4. Criterios morfolgicos clsicos de TV. a) Patrn de bloqueo de rama derecha: V1 con onda R o qR o RR y V6 con R/S>1; b) patrn de BRI: V1 con onda r en taquicardia > onda r en ritmo sinusal, V2 con onda R de 30 mseg, mues5830
Medicine. 2007;9(90):5827-5833

ca en rama descendente de onda S y duracin desde inicio de R hasta punto ms profundo de S de 70 mseg. V6 con patrn qS.

Bradiarritmias
Ritmos por debajo de 60 lpm o bradicardias relativas con frecuencia > 60 pero con incapacidad de mantener el gasto cardaco. Se deben fundamentalmente al denominado sndrome del seno enfermo y a diferentes tipos de bloqueos AV.

Sndrome del seno enfermo o disfuncin del nodo sinusal


Tambin puede manifestarse como taquicardia paroxstica (FA o flutter auricular) dentro del sndrome de taquicardiabradicardia. Se produce al sustituirse el tejido normal del nodo sinusal por tejido fibroso. Tambin puede deberse a frmacos (bloqueadores beta, antagonistas del calcio, digoxina, algunos antihipertensivos, frmacos antiarrtmicos [FAA]...), alteraciones electrolticas o aumento del tono vagal.

Taquicardias de QRS ancho


(diferenciar entre taquicardia ventricular -T y TSV)

Valorar signos de inestabilidad hemodinmica: PAS < 90 mmHg, angina, convulsiones, frecuencia > 150 lpm, ICC

No Realizar ECG de 12 derivaciones y tira de ritmo Historia Clnica Edad (> 35 aos, ms frecuente TV) Si enfermedad cardaca, sobre todo IM TV Portador de marcapasos o desfibrilador (MP/DAI) Otras enfermedades: DM (riesgo de enfermedad coronaria), IR o hiperpotasemia (produce ritmos con QRS ancho y baja frecuencia) Medicacin: 1) Efectos proarritmognicos (FAA IA, macrlidos...) torsade de pointes (TP) sobre todo. 2) Diurticos ( Mg y K) TP 3) Digoxina cualquier arritmia (> si hipopotasemia), + frecuente TV monomorfa y TV bidireccional (2 QRS anchos alternantes)

CV elctrica RCP

Examen fsico PA, FC (la estabilidad hemodinmica no implica TSV. En TV o si el Dx es incierto contraindicados verapamil, digoxina, bloqueadores beta) Exploracin buscando enfermedad cardiovascular: enfermedad vascular perifrica, ictus, cicatriz de esternotoma, palpacin de MP/DAI. Presencia de disociacin AV (60-75% en pacientes con TV) 1) Fluctuaciones en la medida de PA 2) Variabilidad en intensidad del primer tono cardaco MSC. Respuestas: 1) Si TSV la frecuencia durante el masaje o cesa o no se afecta 2) Si TV no se afecta. Al bajar la frecuencia auricular, puede verse disociacin AV. Comprobar criterios morfolgicos de TV

Arrtmico

Rtmico

Ritmo de MP

Imn

FA Alternancia elctrica (QRS anchos y estrechos) TV (80%) S No Amiodarona Procainamida WPW FA con bloqueo de rama MSC (en funcin de respuesta) TPSV antidrmica (sndrome de preexitacin)

TSV con aberrancia de conduccin Bloqueo de rama previo Dependiente de la frecuencia Efecto de antiarrtmicos

Procainamida Amiodarona

Procainamida Amiodarona

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Manejo de las taquicardias de QRS ancho.

CV: cardioversin; DM: diabetes mellitus; Dx. diagnstico; ECG: electrocardiograma; FA: fibrilacin auricular; FAA: frmacos antiarrmicos; FAA IA: frmacos antiarrtmicos grupo IA; FC: frecuencia cardaca; ICC: insuficiencia cardaca congestiva; IM: infarto de miocardio; IR: insuficiencia renal; MP: marcapasos; MSC: masaje del seno carotdeo; PA: presin arterial; RCP: resucitacin cardiopulmonar; TPSV: taquicardia paroxstica supraventricular (por reentrada);TSV: taquicardia supraventricular; TV: taquicardia ventricular; WPW: sndrome de Wolf-Parkinson-White

Medicine. 2007;9(90):5827-5833

5831

Bradiarritmias
(incluida bradicardia relativa)

Historia clnica ECG previos Frmacos Monitorizacin continua

Bloqueos A-V

Bradicardia

1.er grado

2. grado

3.er grado

Disfuncin del nodo sinusal (sndrome del seno enfermo)

Ritmo nodal

FA lenta/ FA bloqueada Bradicardia sinusal

Valorar signos adversos: PAS < 90 mmHg FC < 40 por min Arritmias ventriculares ICC

No

Atropina 0,5-1 mg (repetir hasta mx 3 mg) Marcapasos externo o Adrenalina (epinefrina) en perfusin 2-10 mcg/min

Riesgo de asistolia: Asistolia reciente Bloqueo AV Mobotz II Bloqueo AV completo con QRS anchos Pausas ventriculares > 3 seg (> 4 seg si FA)

Bradiarritmia en el contexto de: Isquemia miocrdica Intoxicacin medicamentosa: digital, bloquedores beta, antagonistas del calcio, amiodarona, antidepresivos tricclicos, organofosforados

Ritmo similar a basal B. sinusal en jvenes deportistas, tratamiento con bloqueadores beta FA conocida crnica Bloqueo AV 1.er grado

Preparar MP endovenoso (trnsito/definitivo)

Observacin Tratamiento de soporte, monitorizacin, hidratacin, tratamiento especfico

Alta

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 3.

Manejo de las taquiarritmias.

AV: auriculoventricular; B: bradicardia; ECG: electrocardiograma; FA: fibrilacin auricular; FC: frecuencia cardaca; ICC: insuficiencia cardaca congestiva; MP: marcapasos; PAS: presin arterial sistlica; MP (microgramos por minuto).

5832

Medicine. 2007;9(90):5827-5833

PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LAS ARRITMIAS EN URGENCIAS

Bloqueos auriculoventriculares
La conduccin auriculoventricular puede estar afectada en el nodo AV o en el haz de Hiss (por encima de la bifurcacin). Las causas son mltiples (degeneracin idioptica, enfermedades infiltrativas, colagenosis, frmacos, sndromes por hiperactividad autonmica), siendo ms frecuente la afectacin isqumica e infecciosa que en el caso anterior. Grados: 1. Bloqueo AV de primer grado: PR > 0,2 seg con una relacin auriculoventricular 1:1. No es causa de bradicardia. 2. Bloqueo AV de segundo grado: a) Mobitz I o Wenckebach. Aumento progresivo del PR hasta que una P falla en la conduccin. El intervalo PP permanece estable. La alteracin suele estar en el nodo AV pero tambin puede estarlo en el haz de Hiss. b) Mobitz II. Fallo brusco en la conduccin de una onda P. Implica con mayor frecuencia alteracin en el sistema Hiss-Purkinje. Un bloqueo 2:1 o mayor hace indistinguible el tipo de bloqueo, por lo que habr que fijarse en el QRS del ritmo de escape. 3. Bloqueo AV de tercer grado o bloqueo completo: la actividad auricular y ventricular son independientes. La localizacin del bloqueo viene determinada por el ritmo de escape. Un QRS estrecho con frecuencia entre 40-60 lpm implica bloqueo en el nodo AV; un ritmo de escape con QRS ancho implica bloqueo en sistema Hiss-Purkinje. En la tabla 1 se recogen los principales FAA, dosificacin y precauciones/contraindicaciones. En las figuras 1, 2 y 3 se resume en forma de algoritmo el manejo de las principales arritmias en Urgencias.

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa
Medina Moreno O, et al. Almendral Garrote J, Marnla Huerta E,Espaola de Cardiologa en Guas de prctica clnica de Sociedad C, MM, EM, Alpert JS, Blomstrom-Lundqvist et al;Scheinman CollegeAliotCardiology; AmeCalkins H, Camm AJ, American of rican Heart Association Task Force on Practice Guidelines; European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmiasexecutive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias). Executive summary. Circulation. 2003;108:1871-909. De Latorre F, Nolan J, Robertson C, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2000 for Adult Advanced Life Support. Resuscitation. 2001;48:211-21. Ganz LI, Friedman PL. Supraventricular tachycardia. N Engl J Med. 1995; 332:162-73. Mangrum JM, DiMarco JP. The Evaluation and management of bradycardia. N Engl J Med. 2000;342:703-8. Orejarena LA, Vidaillet H Jr, DeStefano F, Nordstrom DL, Vierkant RA, Smith PN, et al. Paroxysmal supraventricular tachycardia in the general population. J Am Coll Cardiol. 1998;31:150-7. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer M, et al; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force; European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines; European Heart Rhythm Association; Heart Rhythm Society. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (writing committee to develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2006;114: e385-484. arritmia cardiacas. Rev Esp Cardiol. 2001;54:307-67.

Medicine. 2007;9(90):5827-5833

5833

Вам также может понравиться