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Introduccin ..........................................................................................................................................................
Entendemos por arritmia cualquier alteracin del ritmo cardaco por origen distinto al nodo sinusal (extrasstoles y ritmos ectpicos), por cambios en la frecuencia (< 60 o 100) (taquiarritmias y bradiarritmias) o por cambios en la duracin de los intervalos de conduccin (bloqueos). En todo paciente debemos valorar la estabilidad hemodinmica: si existe deterioro (medir presin arterial [PA], frecuencia cardaca [FC], frecuencia respiratoria) o peligro potencial para la vida (arritmia maligna) se proceder a realizar cardioversin elctrica y/o resucitacin cardiopulmonar. En pacientes estables hay que evitar decisiones precipitadas (arritmia = enfermo + electrocardiograma [ECG]).
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Taquiarritmias
Para la aproximacin a su diagnstico y tratamiento se dividen en dos categoras con arreglo a la anchura del QRS: taquicardias de QRS estrecho y taquicardias de QRS ancho. La actitud, el algoritmo de decisin y los tratamientos difieren considerablemente en ambos grupos.
Sntomas
Sncope y presncope, angina, disnea, palpitaciones o mareo, as como la forma de presentacin de la arritmia (lenta o bruscamente).
Exploracin general
Valoracin del nivel de conciencia, PA, FC central y perifrica, auscultacin cardiopulmonar y valoracin de soplos cardacos, as como inspeccin general (livideces, palidez, sudoracin).
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(30%) y la taquicardia auricular, en la que la reentrada no implica al nodo AV (10%). Una aproximacin inicial es diferenciar la FA (arrtmica) y el flutter auricular del resto (rtmicas) segn el diferente tratamiento que precisan. Es importante identificar la actividad auricular para realizar el diagnstico correcto de las taquicardias de QRS estrecho. Si las ondas P no son claramente visibles, se proceder a realizar las siguientes maniobras: maniobras de Valsalva, masaje del seno carotdeo y/o administracin de adenosina/ATP. Masaje del seno carotdeo Disminuye temporalmente la actividad sinusal y la conduccin por el nodo AV. Debe hacerse con monitorizacin electrocardiogrfica y de la PA, y siempre que el enfermo presente estabilidad hemodinmica. Contraindicaciones: soplo carotdeo, ictus/accidente isqumico transitorio previo, infarto agudo de miocardio en los 6 meses previos o historia de arritmia grave. Tiempo de realizacin alrededor de 5 segundos (en cada lado si precisa). Respuestas: 1. Temporalmente desciende la actividad auricular (taquicardia auricular). 2. Se puede desenmascarar la actividad auricular y visualizar ondas f de flutter. 3. Interrumpir el circuito de reentrada y cesar la taquicardia (TPSV). 4. Ninguna respuesta. Administracin de adenosina/ATP Tiene efectos similares a los descritos con el MSC. Puede tener efectos diagnsticos y teraputicos. Tiene una vida media de menos de 5 seg, por lo que tiene una baja incidencia de efectos adversos importantes. Una vez que se han identificado las ondas P debemos caracterizar la actividad auricular para determinar la frecuencia auricular, la morfologa de la onda P (por ejemplo, ritmo sinusal normal, P retrgrada o anormal) y la relacin con la frecuencia ventricular (relacin 1:1 u otra). As una frecuencia auricular entre 250-350 lpm con una conduccin 2:1 es tpica del flutter auricular. Una P anormal (no sinusal, retrgrada) es caracterstica de las taquicardias auriculares (taquicardia auricular multifocal, taquicardia auricular monomorfa), aunque tambin puede darse en las taquicardias por reentrada AV. Una vez hecho el diagnstico, podremos optar por el tratamiento ms adecuado (fig. 1).
porque a menudo requieren tratamiento urgente por inestabilidad de la propia arritmia o deterioro hemodinmico del paciente. Taquicardia ventricular Es la causa ms frecuente, sobre todo si existe cardiopata previa (80% en pacientes no seleccionados y hasta 95% en pacientes con cardiopata estructural). Puede ser monomorfa sostenida, de duracin superior a 30 segundos, y de complejos QRS iguales entre s (frecuencia entre 130 y 200 lpm), o polimorfa, con cambios continuos en la morfologa del QRS y/o en el eje durante el episodio (una forma especial es la torsade de pointes que se asocia con prolongacin del QT en ritmo sinusal y en la que frecuentemente estn implicados frmacos antiarrtmicos o diurticos causantes de hipopotasemia o hipomagnesemia). Taquicardia supraventricular en la que por diferentes mecanismos se produce ensanchamiento del QRS Dichos mecanismos son: Aberrancia de conduccin. Cuando el impulso supraventricular encuentra un retraso o bloqueo de rama, que puede existir previamente en el ECG basal o aparecer nicamente durante la taquicardia, ya sea por enfermedad del sistema His-Purkinje o por frmacos antiarrtmicos, sobre todo de la clase Ic (flecainida, propafenona). Sndrome de preexcitacin. En este caso la va accesoria crea un sistema de reentrada junto con el nodo AV, que origina el ensanchamiento en el QRS (taquicardia antidrmica, con bajada del impulso por la va accesoria y subida por el nodo AV). Marcapasos y desfibriladores. La mayora de los marcapasos (MP) estimulan en ventrculo derecho por lo que originan taquicardias con imagen de bloqueo de rama izquierda (BRI). Los modernos desfibriladores (desfibrilador automtico implantable [DAI]) poseen adems MP o capacidad de terapia de resincronizacin. En ambos tipos de aparatos una taquicardia auricular puede transmitirse rpidamente al ventrculo originando una taquicardia con QRS ancho. Del mismo modo, puede originarse un mecanismo de reentrada utilizando el nodo AV y el MP como vas de subida y bajada respectivamente. La estabilidad de la situacin hemodinmica del paciente no debe hacernos presuponer nunca que se trata de una taquicardia supraventricular con aberrancia (mucho menos frecuente que la TV). Adems, dicha presuncin nos hara utilizar frmacos inapropiados y potencialmente peligrosos en pacientes con TV como son la adenosina, antagonistas del calcio o bloqueadores beta, que pueden producir parada cardaca en dichos pacientes. Criterios electrocardiogrficos de taquicardia ventricular Datos que apoyan el diagnstico de TV. 1. QRS > 140 mseg. 2. Disociacin AV.
No
Estable
Inestable
Ritmo sinusal
Ritmo irregular
Historia clnica Exploracin Pruebas complementarias: radiografa de trax, HG, funcin renal, iones Otras pruebas si necesarias: troponina, hormonas tiroideas, GAB
Ritmo regular
P ausentes
P de mltiples morfologas
P visible Buscar lo siguiente: 1. Frecuencia auricular 2. Morfologa Onda P 3. Relacin entre frecuencia auricular y ventricular
P no visible FC
MSC/adenosina/ ATP
FA TAM Control frecuencia, cardioversin elctrica, farmacolgica, ablacin Frecuencia auricular 250 y ondas de flutter (n. P > QRS) P iguales pero de morfologa anormal (no sinusal) (n. P > QRS) P sinusales (n. P = QRS) P retrgrada
Metroprolol/verapamil Magnesio iv
Flutter auricular
Taquicardia auricular monomorfa Control frecuencia, cardioversin elctrica, farmacolgica, sobreestimulacin ablacin
Taquicardia sinusal (si persiste a igual frec, descartar T auricular con MSC, adenosina)
Fig. 1.
Para control de la frecuencia cardaca utilizamos uno o varios de los siguientes frmacos: digoxina, atenolol, metoprolol, verapamil, diltiazem. Para cardioversin farmacolgica se utilizarn preferentemente frmacos antiarritmicos clase IC si no existe cardiopata estructural o trangorex. CV: cardioversin elctrica; ECG: electrocardiograma; FA: fibrilacin auricular; FC: frecuencia cardaca; GAB: gasometra arterial basal; iv: intravenoso; MSC: masaje del seno carotdeo; RS: ritmo sinusal; TAM: taquicardia auricular multifocal; TPSV: taquicardia paroxstica supraventricular (por reentrada); TSV: taquicardia supraventricular;
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TABLA 1
(Seloken)
(Biocoryl )
(Apocard )
(Rytmonorm)
1-2 g en 10 min Perfusin a 3-20 mg/min 0,25 mg/ 2-4 h hasta mximo de 1,5 mg
Bloqueo AV en tto con digital EPOC avanzada Taquicardias de QRS ancho con sospecha de WPW
3. Latidos de fusin (complejo hbrido de morfologa intermedia, producido por activacin simultnea del ventrculo por un impulso ventricular y otro sinusal). 4. Latidos de captura (complejo con QRS estrecho precedido de onda P en el seno de la taquicardia). 5. Pausa compensadora. 6. Desviacin del eje a la izquierda. 7. Concordancia del QRS. 8. Criterios morfolgicos de TV. Criterios de Brugada. 1. Presencia o no de complejos QRS con patrn RS. Si no existe ninguno en ninguna derivacin precordial TV. Si no se cumple pasa al siguiente. 2. Duracin de los QRS. Si la duracin desde el inicio de la onda R y la deflexin ms profunda de la S > 100 mseg TV. Si no se cumple pasa al siguiente. 3. Presencia o no de disociacin . Si se identifican ondas P disociadas, latidos de fusin o latidos de captura TV. Si no se cumple pasa al siguiente. 4. Criterios morfolgicos clsicos de TV. a) Patrn de bloqueo de rama derecha: V1 con onda R o qR o RR y V6 con R/S>1; b) patrn de BRI: V1 con onda r en taquicardia > onda r en ritmo sinusal, V2 con onda R de 30 mseg, mues5830
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ca en rama descendente de onda S y duracin desde inicio de R hasta punto ms profundo de S de 70 mseg. V6 con patrn qS.
Bradiarritmias
Ritmos por debajo de 60 lpm o bradicardias relativas con frecuencia > 60 pero con incapacidad de mantener el gasto cardaco. Se deben fundamentalmente al denominado sndrome del seno enfermo y a diferentes tipos de bloqueos AV.
Valorar signos de inestabilidad hemodinmica: PAS < 90 mmHg, angina, convulsiones, frecuencia > 150 lpm, ICC
No Realizar ECG de 12 derivaciones y tira de ritmo Historia Clnica Edad (> 35 aos, ms frecuente TV) Si enfermedad cardaca, sobre todo IM TV Portador de marcapasos o desfibrilador (MP/DAI) Otras enfermedades: DM (riesgo de enfermedad coronaria), IR o hiperpotasemia (produce ritmos con QRS ancho y baja frecuencia) Medicacin: 1) Efectos proarritmognicos (FAA IA, macrlidos...) torsade de pointes (TP) sobre todo. 2) Diurticos ( Mg y K) TP 3) Digoxina cualquier arritmia (> si hipopotasemia), + frecuente TV monomorfa y TV bidireccional (2 QRS anchos alternantes)
CV elctrica RCP
Examen fsico PA, FC (la estabilidad hemodinmica no implica TSV. En TV o si el Dx es incierto contraindicados verapamil, digoxina, bloqueadores beta) Exploracin buscando enfermedad cardiovascular: enfermedad vascular perifrica, ictus, cicatriz de esternotoma, palpacin de MP/DAI. Presencia de disociacin AV (60-75% en pacientes con TV) 1) Fluctuaciones en la medida de PA 2) Variabilidad en intensidad del primer tono cardaco MSC. Respuestas: 1) Si TSV la frecuencia durante el masaje o cesa o no se afecta 2) Si TV no se afecta. Al bajar la frecuencia auricular, puede verse disociacin AV. Comprobar criterios morfolgicos de TV
Arrtmico
Rtmico
Ritmo de MP
Imn
FA Alternancia elctrica (QRS anchos y estrechos) TV (80%) S No Amiodarona Procainamida WPW FA con bloqueo de rama MSC (en funcin de respuesta) TPSV antidrmica (sndrome de preexitacin)
TSV con aberrancia de conduccin Bloqueo de rama previo Dependiente de la frecuencia Efecto de antiarrtmicos
Procainamida Amiodarona
Procainamida Amiodarona
Fig. 2.
CV: cardioversin; DM: diabetes mellitus; Dx. diagnstico; ECG: electrocardiograma; FA: fibrilacin auricular; FAA: frmacos antiarrmicos; FAA IA: frmacos antiarrtmicos grupo IA; FC: frecuencia cardaca; ICC: insuficiencia cardaca congestiva; IM: infarto de miocardio; IR: insuficiencia renal; MP: marcapasos; MSC: masaje del seno carotdeo; PA: presin arterial; RCP: resucitacin cardiopulmonar; TPSV: taquicardia paroxstica supraventricular (por reentrada);TSV: taquicardia supraventricular; TV: taquicardia ventricular; WPW: sndrome de Wolf-Parkinson-White
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Bradiarritmias
(incluida bradicardia relativa)
Bloqueos A-V
Bradicardia
1.er grado
2. grado
3.er grado
Ritmo nodal
Valorar signos adversos: PAS < 90 mmHg FC < 40 por min Arritmias ventriculares ICC
No
Atropina 0,5-1 mg (repetir hasta mx 3 mg) Marcapasos externo o Adrenalina (epinefrina) en perfusin 2-10 mcg/min
Riesgo de asistolia: Asistolia reciente Bloqueo AV Mobotz II Bloqueo AV completo con QRS anchos Pausas ventriculares > 3 seg (> 4 seg si FA)
Bradiarritmia en el contexto de: Isquemia miocrdica Intoxicacin medicamentosa: digital, bloquedores beta, antagonistas del calcio, amiodarona, antidepresivos tricclicos, organofosforados
Ritmo similar a basal B. sinusal en jvenes deportistas, tratamiento con bloqueadores beta FA conocida crnica Bloqueo AV 1.er grado
Alta
Fig. 3.
AV: auriculoventricular; B: bradicardia; ECG: electrocardiograma; FA: fibrilacin auricular; FC: frecuencia cardaca; ICC: insuficiencia cardaca congestiva; MP: marcapasos; PAS: presin arterial sistlica; MP (microgramos por minuto).
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Bloqueos auriculoventriculares
La conduccin auriculoventricular puede estar afectada en el nodo AV o en el haz de Hiss (por encima de la bifurcacin). Las causas son mltiples (degeneracin idioptica, enfermedades infiltrativas, colagenosis, frmacos, sndromes por hiperactividad autonmica), siendo ms frecuente la afectacin isqumica e infecciosa que en el caso anterior. Grados: 1. Bloqueo AV de primer grado: PR > 0,2 seg con una relacin auriculoventricular 1:1. No es causa de bradicardia. 2. Bloqueo AV de segundo grado: a) Mobitz I o Wenckebach. Aumento progresivo del PR hasta que una P falla en la conduccin. El intervalo PP permanece estable. La alteracin suele estar en el nodo AV pero tambin puede estarlo en el haz de Hiss. b) Mobitz II. Fallo brusco en la conduccin de una onda P. Implica con mayor frecuencia alteracin en el sistema Hiss-Purkinje. Un bloqueo 2:1 o mayor hace indistinguible el tipo de bloqueo, por lo que habr que fijarse en el QRS del ritmo de escape. 3. Bloqueo AV de tercer grado o bloqueo completo: la actividad auricular y ventricular son independientes. La localizacin del bloqueo viene determinada por el ritmo de escape. Un QRS estrecho con frecuencia entre 40-60 lpm implica bloqueo en el nodo AV; un ritmo de escape con QRS ancho implica bloqueo en sistema Hiss-Purkinje. En la tabla 1 se recogen los principales FAA, dosificacin y precauciones/contraindicaciones. En las figuras 1, 2 y 3 se resume en forma de algoritmo el manejo de las principales arritmias en Urgencias.
Bibliografa recomendada
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa
Medina Moreno O, et al. Almendral Garrote J, Marnla Huerta E,Espaola de Cardiologa en Guas de prctica clnica de Sociedad C, MM, EM, Alpert JS, Blomstrom-Lundqvist et al;Scheinman CollegeAliotCardiology; AmeCalkins H, Camm AJ, American of rican Heart Association Task Force on Practice Guidelines; European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmiasexecutive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias). Executive summary. Circulation. 2003;108:1871-909. De Latorre F, Nolan J, Robertson C, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2000 for Adult Advanced Life Support. Resuscitation. 2001;48:211-21. Ganz LI, Friedman PL. Supraventricular tachycardia. N Engl J Med. 1995; 332:162-73. Mangrum JM, DiMarco JP. The Evaluation and management of bradycardia. N Engl J Med. 2000;342:703-8. Orejarena LA, Vidaillet H Jr, DeStefano F, Nordstrom DL, Vierkant RA, Smith PN, et al. Paroxysmal supraventricular tachycardia in the general population. J Am Coll Cardiol. 1998;31:150-7. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer M, et al; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force; European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines; European Heart Rhythm Association; Heart Rhythm Society. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (writing committee to develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2006;114: e385-484. arritmia cardiacas. Rev Esp Cardiol. 2001;54:307-67.
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