UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO INSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

A Emergncia da Categoria Fobia Social no Contexto da Rebiologizao da Psiquiatria

Ana Paula Silva Cavalcante

Orientadora: Profa. Dra. Jane Arajo Russo

Rio de Janeiro 2006

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO INSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

A Emergncia da Categoria Fobia Social no Contexto da Rebiologizao da Psiquiatria

Ana Paula Silva Cavalcante

Dissertao apresentada como requisito parcial obteno do grau de Mestre em Sade Coletiva, Programa de Ps-graduao em Sade Coletiva, rea de concentrao em Cincias Humanas e Sociais em Sade, do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.

Orientadora: Profa. Dra. Jane Arajo Russo

Rio de Janeiro 2006

C A T A L O G A O N A F O N T E U E R J / R E D E S I R I U S / C B C C376 Cavalcante, Ana Paula Silva. A emergncia da categoria fobia social no contexto da rebiologizao da psiquiatria / Ana Paula Silva Cavalcante. 2006. 145f. Orientadora: Jane Arajo Russo. Dissertao (mestrado) Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Instituto de Medicina Social. 1. Psiquiatria biolgica Teses. 2. Fobias Teses. 3. Doenas mentais Diagnstico Teses. 4. Doenas mentais Classificao Teses. I. Russo, Jane Araujo. II. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Instituto de Medicina Social. III. Ttulo. CDU 616.89 ________________________________________________________________________________

Ana Paula Silva Cavalcante

A Emergncia da Categoria Fobia Social no Contexto da Rebiologizao da Psiquiatria Dissertao apresentada como requisito parcial obteno do grau de Mestre em Sade Coletiva, Programa de Ps-graduao em Sade Coletiva, rea de concentrao em Cincias Humanas e Sade, do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Aprovado em: __________________________________________________________

BANCA EXAMINADORA

_____________________________________________________________________ Profa. Dra. Jane Arajo Russo (Orientadora) Professora Adjunta do Instituto de Medicina Social - UERJ

_____________________________________________________________________ Profa Dr. Kenneth Rochel de Camargo Jr Professor Adjunto do Instituto de Medicina Social - UERJ

_____________________________________________________________________ Profa. Dra. Cristiana Facchinetti Pesquisador Assistente da Fundao Oswaldo Cruz - FIOCRUZ

_____________________________________________________________________ Profa. Dra. Ana Teresa Acatauass Venancio Pesquisador Assistente da Fundao Oswaldo Cruz - FIOCRUZ

Rio de Janeiro 2006

Ao meu av Hilton Silva (in memoriam). Aos meus pais Miguel e Lecy Cavalcante, pelo apoio incondicional de toda uma vida; e aos meus sobrinhos, Nanda; Clarinha; Israel; Marcelinho; Gabi e Bia; esperana de futuro.

AGRADECIMENTOS

Agradeo Professora Jane Russo pela orientao firme e criteriosa e Coordenao da Psgraduao do IMS.

Pela oportunidade de discusses frutferas, agradeo aos meus colegas do IMS Bruno Zilli e Ceclia Chaves. A Karla Coelho, Alzira Jorge e Conceio Gomes, pelo apoio e compreenso nos momentos finais.

Ana Slvia Gesteira foi fundamental para a finalizao deste trabalho com sua cuidadosa reviso dos originais, agradeo a sua colaborao. Impossvel deixar de mencionar algumas figuras como, Gislaine Afonso, Daniel Canavese, Denise Scofano, Rafaela Zorzanelli, Grazielle Rievrs e Clber Ferreira pelo carinho e apoio em vrios momentos. Agradeo a Paulo Henrique Zuzarte, mais do que um amigo e a Cristiane Oliveira, pela grande fora e ajuda na reta final.

Finalmente, agradeo minha famlia, que sempre me acolheu e apoiou em todos os momentos: Miguel e Lecy, meus pais; Rita, minha segunda me; minha tia Bela (Amlia) e a minha av querida, Antonieta (Iai). A meus irmos Hilton Marinho, Ana Cludia e Srgio Augusto, companheiros na vida. E a amiga-irm Mnica Lima, que j faz parte desta famlia.

Agradeo a todas as pessoas que, de alguma forma, contriburam para que este trabalho fosse realizado.

The work of making, maintaining, and analyzing classifications systems is richly textured. It is one of central kinds of work of modernity, including science and medicine. It is, we argue, central to social life. (Bowker & Star, 2002)

RESUMO
Este trabalho expe um estudo de caso da entidade clnica fobia social, como exemplar da ampliao numrica do espectro de diagnsticos psiquitricos, e identifica alguns dos elementos constituintes da construo da psiquiatria biolgica nos ltimos 26 anos, destacando aspectos que conduziram sua hegemonia. Buscou-se refletir sobre o aumento do nmero das categorias diagnsticas psiquitricas a partir da descrio da emergncia da categoria nosolgica fobia social, bem como das transformaes nos critrios classificatrios que propiciaram tal ampliao. A dissertao tem como objetivo descrever historicamente a construo de um novo diagnstico na psiquiatria com alvo no tratamento farmacolgico, a fobia social, com caractersticas at ento pertinentes esfera da personalidade ou abordada atravs das psicoterapias, comparando a abordagem das fobias em situaes sociais nas diferentes verses do DSM. Atravs da reconstruo do surgimento da fobia social como entidade distinta, pesquisou-se a produo cientfica sobre fobia social, atravs de reviso bibliogrfica em peridicos cientficos internacionais de 1966 a 1988 sobre o tema. Realizou-se, ainda, estudo comparativo entre as mudanas classificatrias acerca das fobias nas edies do DSM, culminando com a introduo da fobia social a partir do DSMIII. Conclui-se que a psiquiatria biolgica tornou-se a principal vertente na psiquiatria a partir de 1980, sendo a incluso da fobia social no DSM-III exemplar dessa transformao, com conseqente mudana de abordagem, de psicologizada para farmacologizada. Palavras-chave: fobia social; psiquiatria biolgica; sade coletiva; sade mental, classificaes mdicas.

ABSTRACT
This work presents a case study on the clinical entity social phobia, as example of the numerical amplification of the range of psychiatric diagnoses, identifying some elements which build the biological psychiatrics in the past 26 years, highlighting some aspects that led to its hegemony. It tried to reflect on the growing number of psychiatric diagnostic categories, based on the description of the emergence of the nosological category social phobia, as well as the changes in the classification criteria which made this amplification possible. The dissertation aims to describe the history of the construction of a new diagnosis in Psychiatrics, targeted at the pharmacological treatment, the social phobia, whose features, until then pertaining to the sphere of personality or approached by psychotherapies, as compared to the approach of phobias in social situations in the several versions of the DSM. Through the reconstruction of the emergence of the social phobia as distinct entity, the author assessed the scientific production on social phobia, through a bibliographical review of international scientific journals, published from 1966 to 1988. The author also carried out a comparative study between classification changes on phobias in DSM, ending with the inclusion of social phobia in DSM-III. The work concludes that biological psychiatrics became the main trend in Psychiatrics from 1980 on, and the inclusion of social phobia in DSM-III was an example of this, and consequently changed the approach from psychologized to pharmacologized. Key words: social phobia; biological psychiatrics; collective health; mental health, medical classifications.

SUMRIO

PGINA RESUMO ABSTRACT APRESENTAO INTRODUO A hegemonia da psiquiatria biolgica 1 MARCO TERICO-METODOLGICO 1.1. A medicina enquanto sistema cultural 1.2. Bourdieu e o conceito de campo 1.3. Teoria sobre as Classificaes 2 A VIRADA BIOLGICA NA PSIQUIATRIA 2.1. Consideraes gerais 2.2. Psiquiatria psicodinmica: a hegemonia das explicaes psicognicas 2.3. A psiquiatria biolgica 3 - O DSM: A BBLIA DA PSIQUIATRIA BIOLGICA 3.1. O histrico do DSM 3.2. A grande disputa pela hegemonia do campo psiquitrico na dcada de 1980 3.3. Classificar humano 4 DO DIAGNSTICO POLIMRFICO AO CRITERIAL: MUDANAS DOS PARMETROS CLASSIFICATRIOS DAS FOBIAS NO DSM 4.1. A fobia social 4.2. Diagnstico polimrfico x criterial 4.3 A forma de abordagem da Fobias nos DSM 4.3.1 Fobias nos DSM-I e DSM-II: classificaopolimrfica e critrios de causalidade 4.3.2 Fobias nos DSM-III; III-R e IV: classificao criterial e abordagem descritiva 5 DELINEANDO A FOBIA SOCIAL 5.1. A construo de uma nova categoria diagnstica 5.1.1 Consideraes metodolgicas 5.2. Mensurao e quantificao da ansiedade: 1966 a 1969 5.3. Os deslocamentos terminolgicos na constituio de uma nova categoria diagnstica: 1970 a 1979, a competio entre a ansiedade social e a fobia social 5.4. Delineando a fobia social 5.4.1. Diagnstico diferencial 5.4.2 A abordagem medicamentosa CONSIDERAES FINAIS REFERNCIAS ANEXO

10 14 14 24 24 28 30 32 32 34 39 46 46 58 65 73 73 78 81 81 89 100 100 100 105 112 118 120 122 127 132 137

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APRESENTAO
O presente trabalho expe um estudo de caso da entidade clnica fobia social, como exemplar da ampliao do espectro de diagnsticos psiquitricos. Alm disso, a pesquisa identifica alguns elementos constituintes da construo da psiquiatria biolgica nos ltimos 25 anos, destacando aspectos que conduziram sua hegemonia. O interesse pela temtica surgiu durante vivncia pessoal da autora: psiquiatra, praticante da biomedicina em servios pblicos e privados de sade na cidade de Salvador, Bahia. Desde o incio de sua formao, foi possvel observar que as linhas de fora que entrecruzam o campo psiquitrico brasileiro deixavam transparecer uma disputa acirrada. Essa disputa de hegemonia gerou na autora certa curiosidade acadmica, que a levou a investigar os inmeros pontos de vista e explicaes, das mais diversas linhas tericas, sobre os transtornos mentais. primeira vista, o que levava adeso do residente ou psiquiatra a determinada construo terica era sua viso subjacente do ser humano. A compreenso da subjetividade humana parecia mais relevante do que a lgica interna de cada teoria ou sua validao cientfica na definio da postura profissional. Diante destas primeiras observaes, intensificou-se a necessidade de compreender as condies e possibilidade da ascenso da psiquiatria biolgica, como vertente hegemnica na psiquiatria. Ao estruturar o produto final da pesquisa aqui exposta, procurou-se descrever e situar historicamente o desenvolvimento da categoria fobia social, enquanto entidade clnica distinta nas classificaes psiquitricas atuais. A investigao pode contribuir com a compreenso da ampliao do nmero das categorias diagnsticas psiquitricas e a conseqente biologizao e farmacologizao de aspectos da subjetividade humana, at ento considerados pertinentes esfera da personalidade normal ou tratados com psicoterapia. O

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advento da categoria fobia social exemplar desse processo e por isso constituiu o foco principal da pesquisa. Foi realizado estudo comparativo entre as diversas mudanas classificatrias referentes ansiedade e s fobias ocorridas nas vrias edies do Manual Diagnstico e Estatstico dos Transtornos Mentais (DSM), da Associao Psiquitrica Americana (APA), desde sua criao, culminando com o advento de vrias novas categorias diagnsticas a partir da sua terceira verso, o DSM-III, em 1980. Alm disso, foi realizada pesquisa de artigos cientficos em diversos peridicos internacionais, de 1966 a 1988, focalizando, especificamente, a emergncia da categoria fobia social. Neste trabalho constam cinco captulos inter-relacionados. A introduo traz uma discusso acerca do surgimento da psiquiatria biolgica e a conseqente ampliao numrica das categorias diagnsticas ocorridas, bem como os critrios de classificao. O primeiro captulo traz a descrio do marco terico, com a explanao de conceitos dos autores que subsidiaram a anlise dos dados. O conceito de campo de Bourdieu foi particularmente destacado de sua obra para dar suporte ao entendimento da luta de foras que perpassaram a psiquiatria ao longo de sua construo, permitindo que, na atualidade, a psiquiatria biolgica se coloque como a vertente de maior prestgio no campo. Autores como Bowker; Star; Mauss e Durkheim, que se debruaram sobre a questo das classificaes sob diferentes abordagens foram utilizados para iluminar o caminho traado nesta anlise, bem como ampliar o entendimento da classificao psiquitrica atualmente utilizada. O segundo captulo caracteriza a psiquiatria biolgica como atual vertente mais importante. Para tal, foi traado inicialmente um panorama histrico da psiquiatria, remontando alternncia entre as explicaes biolgicas e psicolgicas dos transtornos

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mentais. Subseqentemente, procurou-se centrar a discusso sob a hegemonia da psicanlise por quase todo o sculo XX, sendo substituda pela psiquiatria biolgica a partir da dcada de 1970. A psicanlise influenciou decisivamente a psiquiatria e sua classificao nosogrfica, atravs de autores como Jung e Bleuler, alm do florescimento das explicaes psicognicas dos transtornos mentais, nos EUA, durante o ps-guerra, culminando com as edies do DSM-I e DSM-II pela Associao Psiquitrica Americana. Buscou-se priorizar ainda a descrio do advento da psiquiatria biolgica no final da dcada de 1960 e incio da dcada de 1970, tornando-se a principal vertente no interior da psiquiatria, a partir de 1980, com as mudanas nas classificaes diagnsticas do DSM-III. Na terceira verso do DSM houve grande ampliao do nmero de diagnsticos, alm de mudanas na lgica classificatria e na nomenclatura. Dando continuidade explanao histrica da psiquiatria e ao mesmo tempo destacando a entidade fobia social, por ser foco do presente estudo, o terceiro captulo tambm faz um breve relato sobre o histrico do DSM, bem como da fobia social. Ainda no terceiro captulo, a propsito da luta empreendida entre a psiquiatria biolgica e a psiquiatria psicodinmica poca da edio da terceira verso do DSM, feita uma articulao entre essa disputa e os conceitos de Bourdieu acerca de campo social. Alm disso, feita uma articulao entre as caractersticas da atual classificao psiquitrica com as teorias sobre classificaes em dois trabalhos especficos. O primeiro, Sorting things out: classifications and its consequences, de autoria de Bowkker e Star. O segundo trabalho abordado foi o de Marcel Mauss e Durkheim intitulado Algumas Formas Primitivas de Classificao. O quarto captulo busca, inicialmente, situar e historicizar a emergncia da fobia social como entidade nosolgica distinta. Posteriormente compara os critrios

classificatrios implementados antes e depois do DSM-III pela psiquiatria. Traz, ainda, uma anlise dos dados coletados atravs da comparao da forma como as diferentes categorias de

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fobia em situaes sociais so abordadas nas diversas edies do DSM, relacionando essas mudanas com as transformaes sofridas no modelo utilizado como parmetro para classificao das patologias mentais. No quinto e ltimo captulo, feita a descrio do mtodo empregado na pesquisa dos artigos, bem como realizada uma anlise dos artigos cientficos sobre o tema, selecionados de 1966 a 1988, comparando-se a forma que os diferentes peridicos abordaram a questo da fobia em situaes sociais em trs perodos de tempo: de 1966 a 1969; de 1970 a 1979 e de 1980 a 1988. Nas consideraes finais fez-se um apanhado dos principais achados da pesquisa, bem como foram levantadas questes acerca da temtica da rebiologizao e

farmacologizao crescente da psiquiatria atualmente em curso.

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INTRODUO
Este trabalho busca refletir sobre o aumento do nmero das categorias diagnsticas psiquitricas, a partir da descrio da emergncia da categoria nosolgica fobia social, bem como as transformaes nos critrios classificatrios que propiciaram tal ampliao. Para tal, procurou-se identificar os parmetros classificatrios, a nomenclatura utilizada e a descrio dos quadros nosogrficos relacionados s fobias utilizados pela psiquiatria nas diversas verses do DSM. Alm disso, foi realizado um levantamento sobre a produo cientfica em peridicos internacionais acerca das fobias em situao social no perodo de 1966 a 1988. A tendncia de criao de novas categorias diagnsticas um fenmeno comum na psiquiatria biolgica, vertente atualmente hegemnica e que se configurou a partir dos anos de 1960 e 1970, tendo como marco a publicao da terceira verso do Manual Diagnstico e Estatstico dos Transtornos Mentais (DSM-III), em 1980. A hegemonia da psiquiatria biolgica A psiquiatria se constituiu como especialidade muito precocemente, embora no tenha conseguido ao longo dos sculos a mesma legitimao cientfica da clnica mdica e de suas inmeras especialidades, assim como da clnica cirrgica. Para alguns autores, particularmente psiquiatras biolgicos, a marginalizao da psiquiatria, em relao s demais especialidades mdicas, decorreu de alguns aspectos importantes, tais como: a dificuldade encontrada para a definio da fisiopatologia dos transtornos mentais, o fato de a psiquiatria apresentar, at pouco tempo, incipiente arsenal farmacolgico e sua impreciso etiolgica. Nesta perspectiva, a psiquiatria biolgica teria surgido como redentora da psiquiatria, enquanto ramo da medicina. (LOUZ-NETO et al., 1995). O fragmento abaixo, encontrado

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facilmente em manuais de psiquiatria voltados para a formao de estudantes de medicina e residentes em psiquiatria, ilustra adequadamente a referida idia:
Depois de um perodo de descrena no diagnstico psiquitrico e at na prpria Psiquiatria enquanto especialidade mdica capaz de tratar o doente mental v-se no momento atual um movimento de consolidao do conhecimento psiquitrico, a partir do estudo das alteraes biolgicas nas doenas mentais. A chamada psiquiatria biolgica sofreu um avano importante com o advento de novas tecnologias que permitem o estudo do sistema nervoso central in vivo. As neurocincias tambm trouxeram contribuies inestimveis para a compreenso do sistema nervoso, seus aspectos fisiolgicos, bioqumicos e moleculares. A dcada de 90 foi considerada pela Organizao Mundial de Sade como a dcada do crebro, h a esperana de que o aprofundamento dos estudos leve a uma compreenso da fisiopatologia e at da etiologia das doenas mentais. (LOUZ-NETO et al., 1995, p. 21).

Segundo Kirk e Kutchins (1992), a psiquiatria do final do sculo XX apresentava dois pontos de fragilidade. O primeiro se referia a uma competio acirrada entre os psiquiatras e os outros profissionais que atuavam na rea de sade mental e o segundo ponto, a uma desqualificao da Psiquiatria entre os colegas mdicos de outras especialidades devido a uma suposta inconsistncia cientfica. Desse ponto e vista, o que estimulou um maior reconhecimento do psiquiatra entre seus pares e entre os outros profissionais da rea da sade mental foi o advento da chamada psiquiatria biolgica, pois esta ajudou a diferenciar o conhecimento do psiquiatra, em relao aos outros profissionais de sade mental, e propiciou certa legitimao cientfica da especialidade (KIRK; KUTCHINS, 1992; MARTNEZHERNEZ, 2000). A psiquiatria pode ser considerada a primeira especialidade mdica desde que Pinel, no sculo XIX, resolveu desacorrentar os loucos, consider-los responsabilidade do campo mdico e passveis de tratamento. O alienismo, como uma forma de medicina especial, passou a se incumbir dos loucos encerrados nos asilos, introduzindo um enfoque clnico sobre a loucura (TEIXEIRA, 1987; CASTEL, 1978). A psiquiatria se consolidou com a interveno pineliana nos hospitais gerais franceses.

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Entretanto, desde o seu incio, a psiquiatria constituiu-se a partir de duas concepes opostas sobre os transtornos mentais: a fsica e a moral1:
Se com o alienismo francs do incio do sculo XIX, cujos principais representantes foram Pinel e Esquirol, a vertente moral de fato prevalecia, a concepo moreliana de degenerescncia e, posteriormente, a nosografia Kraepeliniana fazem o pndulo oscilar na direo do fisicalismo mais estrito. E essa oscilao enraza-se num dilema que acompanha a medicina mental entre ser de fato parte integrante da medicina, ou assumir-se enquanto uma medicina especial. (RUSSO; HENNING, 1999, p. 43).

Kraepelin e Morel buscavam um substrato orgnico da doena mental e desejavam transformar a psiquiatria num ramo da medicina stricto sensu. (RUSSO; HENNING, 1999, p. 43). No sculo XX, com o surgimento da psicanlise, mais uma vez a vertente moral, ou psicolgica, voltou a dominar a cena, passando a denominar-se psiquiatria psicodinmica e, atrelada ao sucesso da psicanlise, tornou-se hegemnica durante quase todo o sculo passado. Categorias analticas como o inconsciente e transferncia passaram a influenciar tanto a teoria como a prtica no campo da sade mental. Com isso reforado o carter suigeneris da psiquiatria, enquanto uma especialidade mdica, tendo como pano de fundo a velha dualidade corpo/mente, ou somtico/psquico. (RUSSO; HENNING, 1999, p. 44). A partir da dcada de 1980, aps as mudanas ocorridas no DSM-III, a vertente fisicalista volta a prevalecer, conseguindo ainda maior penetrao nos anos 1990. A hegemonia fisicalista retorna, agora j com sua atual denominao de psiquiatria biolgica, que se impe como modelo hegemnico e hoje em dia invade a mdia com seus sucessos teraputicos. O velho dualismo mente/corpo deixado de lado em favor de um monismo fisicalista radical (RUSSO; HENNING, 1999, p. 44). Nas ltimas dcadas, a psiquiatria passou a privilegiar formas diagnsticas mais quantitativas e objetivas, como as escalas de avaliao, com pontuaes para se constituir um

Neste contexto, o termo moral utilizado no sentido de oposto s causas fsicas. Moral, em Pinel, refere-se aos transtornos da alma e das paixes, em oposio s causas biolgicas.

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determinado diagnstico. Alm disso, houve mudana significativa nas categorias nosolgicas, com as novas verses das classificaes diagnsticas internacionais, como a Classificao Internacional de Doenas da Organizao Mundial de Sade (CID), atualmente em sua dcima verso, e o Manual Diagnstico e Estatstico dos Transtornos Mentais DSM (RUSSO; HENNING, 1999). Nesta direo, houve um retorno a uma abordagem de influncia kraepeliniana, que prope uma anlise mais descritiva e sem aluses etiologia das patologias. Este dado influenciou de forma expressiva as mudanas de nomenclatura na psiquiatria, principalmente quando da edio da DSM-III, em 1980, pela Associao Psiquitrica Americana. (KIRK; KUTCHINS, 1992; RUSSO; HENNING, 1999; RUSSO, 2004). A nova hegemonia torna-se evidente quando se avalia as mudanas de nomenclatura nas classificaes acima citadas: termos e conceitos psicanalticos foram substitudos por termos e conceitos supostamente neutros e puramente descritivos. Essa forma classificatria se presta perfeitamente aos interesses de uma concepo estritamente biolgica da psiquiatria, fundamentada numa cincia que se pretende neutra e imparcial (YOUNG, 1995; RUSSO; HENNING, 1999). A dcada de 1980 identificada como o perodo a partir do qual se impe hegemonicamente esta verso re-medicalizada da psiquiatria, concebida como um ramo das cincias mdicas, na qual predomina a interpretao fisicalista das perturbaes mentais. H uma psiquiatrizao de aspectos at ento referenciados psicologia e psicanlise, atravs da aproximao da psiquiatria com a biologia e a gentica, bem como uma crescente farmacologizao do cotidiano (BEZERRA-JNIOR, 2000). Essa rebiologizao aqui vista a exemplo do conceito de "medicalizao", utilizado por Donnangelo e Pereira (1979), quando analisaram a generalizao no consumo dos servios de sade, atravs do processo de:

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[...] ampliao quantitativa e a incorporao crescente da populao aos cuidados mdicos e, como segundo aspecto, a extenso do campo da normatividade da medicina por referncia s representaes ou concepes de sade e dos meios para se obt-la, bem como s condies gerais de vida. (DONNANGELO; PEREIRA, 1979, p. 33).

Foi a partir a terceira verso do DSM em 1980 que ocorreram as mais importantes modificaes na terminologia psiquitrica, como a extino da classe de doenas designada at ento como neuroses. Alm disso, termos como mecanismos de defesa, neurose, conflitos neurticos, comuns nas duas primeiras verses do DSM, principalmente no DSMII, desapareceram do DSM-III (HENNING, 2000). O DSM-III apresentou, portanto, vrias diferenas em relao s classificaes anteriores, o que reflete um esforo dos seus idealizadores em construrem uma classificao considerada aterica e descritiva, evitando consideraes etiolgicas, eliminando, desta forma, teorias anteriormente dominantes como a psicanlise e os modelos psicossociais. Alm disso, a substituio de termos como neurose e doena pelo termo transtorno, disorder, em ingls, aparentemente sem maiores conseqncias, amplia o que passvel de ser concebido como uma doena, j que transtorno uma circunscrio de um conjunto sintomatolgico relativo a comportamentos observveis e mensurveis considerados inadaptativos. Com isso, toda uma gama de comportamentos se torna objeto da psiquiatria. (HENNNG, 2000; RUSSO, 2004).
A possibilidade de designar como transtorno qualquer tipo de comportamento ou conjunto de comportamento [...] j que se est apenas descrevendo de forma neutra e objetiva comportamentos, a nica exigncia para que um conjunto de comportamentos seja descrito como um transtorno que ele seja de fato um transtorno, isto , que ele seja um distrbio da ordem, uma falta de ordem. (RUSSO; HENNING, 1999, p. 48-49).

Com a mudana de hegemonia dentro da psiquiatria, no incio dos anos 1980, e a mudana radical da nomenclatura, na qual os termos e conceitos psicanalticos foram substitudos por termos e conceitos supostamente neutros, qualquer aluso a uma possvel etiologia foi suprimida e as designaes anteriores, influenciadas pela psicanlise, foram

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sendo substitudas por uma nomenclatura essencialmente descritiva (RUSSO; HENNING, 1999). Com a utilizao desta abordagem descritiva, a possibilidade de ampliao dos diagnsticos tornou-se mais efetiva. Para alguns autores, entretanto, no existe tal neutralidade e o que est embutido neste processo uma crescente farmacologizao de aspectos, que anteriormente eram psicologizados (RUSSO; HENNING, 1999; RUSSO, 2004). Alm disso, o controle dos indivduos e a domesticao dos corpos so mais do que nunca legitimados pelo saber mdico (FOUCAULT, 1993, 2003). Esta mudana de foco do psicoligizado para o farmacologizado dectada atravs do engendramento de alguns mecanismos, como o papel do aumento numrico das entidades clnicas e suas subsegmentaes, a forma descritiva e fenomnica de descrio destas entidades, bem como uma aproximao da psiquiatria da biologia e da gentica. Essa mudana, evidentemente, teve muitas implicaes, como o aumento do poder normativo da psiquiatria biolgica. O trecho abaixo sustenta a idia de que h um aumento da ingerncia da psiquiatria na vida cotidiana.
The new diagnostic manual provides the official justification for psychiatrys expanding control over what some labeled the medicalization of deviance. The influence of the manual radiates out beyond the state asylum or the private physicians office, affecting many sectors of American life in subtle and at times controversial ways2 (KIRK; KUTCHINS, 1992, p. 8).

Um exemplo bastante discutido da expanso do nmero de indivduos enquadrados em uma categoria diagnstica at ento considerada rara, mas que tem aumentado sua prevalncia vertiginosamente, o TDA/H, o Transtorno do Dficit de Ateno com Hiperatividade, considerado at uma verdadeira epidemia pela psiquiatria atual. Lima (2005) discute esse

O novo manual diagnstico fornece a justificativa oficial para a expanso do controle pblico da psiquiatria, que alguns tm rotulado de medicalizao do desvio. A influncia do manual irradia-se para alm do asilo estadual e dos consultrios mdicos privados, afetando muitos setores da vida da Amrica de formas sutis e, s vezes, controvertida.

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fenmeno e aponta para a ampliao do poder normativo da psiquiatria e para algumas de suas conseqncias:
Como entender a exploso atual desse transtorno? Pela verso oficial, o nmero crescente de diagnsticos apenas faria justia a crianas e adultos que vinham sendo subdiagnosticados e que agora estariam sendo beneficirios do avano e da disseminao do saber psiquitrico. A cincia mdica, desse ponto de vista, estaria finalmente mostrando a verdade sobre o que os pacientes realmente tm e que antes poucos conseguiam enxergar (LIMA, 2005, p. 16).

Fica evidenciado que a retomada das teorias biolgicas dentro da psiquiatria atravs da edio de DSM-III, de inspirao kraepeliniana (KIRK; KUTCHINS, 1992; YOUNG, 1995), agora com muito mais fora e argumentaes cientificistas, tem aproximado cada vez mais esta especialidade mdica do restante da biomedicina e conseqentemente de sua racionalidade, como se destaca abaixo:
A concepo biolgica da doena mental aponta para uma racionalidade estrita, na medida em que cabe razo humana, atravs da objetividade cientfica, desvendar o funcionamento do crebro de modo a controlar/erradicar os transtornos mentais. (RUSSO, 1997, p. 11).

Nesta perspectiva, segundo Bezerra-Jnior (1999), quase tudo passa a poder ser quantificado e classificado, passando-se a considerar que aquilo que ainda no foi desvendado em decorrncia das limitaes atuais do saber mdico. Esta crena est fundamentada em uma viso progressivista da cincia; portanto, espera-se que futuramente o crebro seja completamente desvelado, resolvendo-se todas as questes da sade mental. Desta forma, a psiquiatria biolgica reduz a mente a um subproduto do crebro, como sugere o comentrio abaixo:
A chave de tudo est no funcionamento do crebro. E isto no significa afirmar apenas que qualquer expresso da vida mental, seja ela normal ou patolgica, implica na existncia de um estado ou de eventos cerebrais correlatos [...] e sim que estes estados nada mais so do que eventos e estados materiais (BEZERRA-JNIOR, 1999, p. 137).

Segundo ainda Bezerra-Jnior (1999, p. 137), no h maiores problemas quando se concorda com a existncia de estados cerebrais correlatos s expresses da vida mental, pois a

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idia compatvel com descries do mental, elaborada em vocabulrios psicolgicos irredutveis ao vocabulrio fisicalista, sem a necessidade da postulao cartesiana de uma mente ou uma psique imaterial. apenas quando se considera que os eventos mentais nada mais so do que eventos cerebrais e estados materiais, que se tende a tomar as outras abordagens como desnecessrias ou apenas acessrias e de modo algum comparveis ao conhecimento produzido pela psiquiatria biolgica ou por outras prticas dela decorrentes. O que parece estar subjacente disputa entre psiquiatras biolgicos e psicodinmicos, a antiga discusso entre corpo e mente. A psiquiatria nascente no sculo XVIII foi fortemente influenciada pelo pensamento cartesiano, no qual o ser humano constitudo por duas substncias, duas ordens ontolgicas distintas a mente e o corpo ou o esprito e a matria. Ou seja, a res cogitans, cuja existncia, no sendo material, se daria no tempo, e a res extensa, que se apresentaria no plano espacial da materialidade (BEZERRA-JNIOR, 2000). Essa polaridade tem acompanhado a psiquiatria ao longo de duzentos anos, possibilitando uma concepo do comportamento humano, da vida psicolgica e das doenas mentais, atravs de uma dupla dimenso: a biolgica ou orgnica; e a moral ou psicolgica. Esta concepo redundou em um duplo horizonte terico-prtico, comportando as dimenses biolgica e psicolgica. Embora sempre tenham se apresentado com certa tenso, os dois projetos tm, de algum modo, convivido na teoria e na prtica clnica. Cada um deles acentuando as dimenses que lhes parecem fundamentais nos fenmenos subjetivos e psicopatolgicos, refletindo uma disputa sobre o estatuto epistemolgico da psiquiatria. Estas vertentes tm-se alternado em hegemonia, como abordado no incio desta introduo, mas, ainda assim, tm convivido na prtica dos profissionais (BEZERRA-JNIOR, 2000). interessante perceber que cada um dos pontos de vista enseja em si mesmo diferentes e contraditrias vises de ser humano, o que nem sempre est claro para os praticantes da especialidade, que, muitas vezes, so formados paralelamente nos dois planos

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tericos e os consideram, de forma simplificada, apenas como diferentes ferramentas utilizadas em situaes, nas quais melhor se adaptem. Entretanto, no chega a ser tematizada, nem pelos jovens psiquiatras em formao, nem pelos seus mestres, a dimenso ontolgica diametralmente diferente que se encontra subjacente em cada uma das vertentes estudadas. (LUHRMANN, 2000). A mudana de paradigma na abordagem taxionmica das patologias na poca da reviso do DSM em 1980 foi justificada por uma insatisfao com relao impreciso presente tanto na atividade classificatria quanto na teraputica. O que parece evidenciar-se, no entanto, a decrescente legitimidade do modelo psicanaltico, deixando de ser um consenso na rea e passando a competir com outros modelos de compreenso dos transtornos mentais (HENNING, 2000). Com o uso na Psiquiatria de uma nomenclatura e uma classificao mais descritiva como a atualmente utilizada, a possibilidade de multiplicao dos diagnsticos tornou-se muito maior. Comportamentos que antes seriam no mximo considerados alteraes subclnicas ou caractersticas da personalidade, tratados com psicoterapia, so hoje largamente divulgados pela mdia como transtornos mentais passveis de tratamento medicamentoso. Para alguns autores verifica-se, portanto, o estreitamento do que considerado normal, e o alargamento daquilo que considerado doena (KIRK; KUTCHINS, 1992; LIMA, 2005; HENNING, 1998). Como conseqncia disso, mais facilmente qualquer pessoa pode fugir norma e ser classificada como portadora de algum transtorno diagnosticvel e o que mais significativo, passvel de ser tratado por drogas. A questo : quem tem a legitimidade para afirmar que tal ou qual comportamento fora da ordem, desadaptativo, ou seja, quem estabelece o padro de normatividade? (RUSSO, 1997; HENNING, 1998).

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H um impacto do aumento do nmero de categorias das doenas mentais e da crescente farmacologizao de caractersticas de personalidade dos indivduos. Tendo em vista a ampla adoo mundial do sistema diagnstico proposto em 1980 pelo DSM-III, considera-se relevante neste estudo buscar subsdios para a compreenso da repercusso da atual ampliao numrica das categorias diagnsticas psiquitricas e das transformaes na forma de classific-las. Neste trabalho, a compreenso desse fenmeno foi abordada a partir do caso especfico da emergncia da categoria fobia social incorporada s classificaes pelo DSM-III.

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1 - MARCO TERICO-METODOLGICO

1.1. A medicina enquanto sistema cultural A partir de uma viso da medicina como modelo de explicao da doena, especfico de certo universo cultural (KLEINMAN, 1978), deu-se o incio da realizao do trabalho de anlise comparativa das mudanas de nomenclatura engendradas pela Associao Psiquitrica Americana (APA), no Manual de Diagnstico e Estatstica dos Transtornos Mentais (DSM), desde sua primeira verso at a atual, o DSM-IV, atravs das mudanas ocorridas em relao abordagem das fobias, bem como a elaborao da histria do surgimento da categoria nosolgica fobia social, realizada atravs da reviso de artigos cientficos levantados na literatura mdica internacional, de 1966 a 1988. O trabalho de investigao focalizou o estudo especfico da nova entidade nosolgica, a fobia social, como caso exemplar da biologizao de aspectos da subjetividade humana, antes considerados pertinentes esfera do psicolgico, normal ou patolgico. Do ponto de vista da antropologia mdica interpretativa e da chamada nova psiquiatria transcultural, qualquer sistema de sade cultural, no mesmo sentido em que se compreende a religio, a linguagem, o parentesco. A biomedicina considerada tambm um sistema de significados simblicos ancorados em arranjos particulares de instituies sociais e de padres de interaes interpessoais (KLEINMAN, 1978 e 1979). A medicina no vista sob uma perspectiva mecanicista e estritamente tcnica, mas como parte integrante da cultura entendida aqui como teias de significados simblicos construdos socialmente (GEERTZ, 1978). No final da dcada de 1970, sob a influncia dos trabalhos de Arthur Kleinman, sobretudo seu artigo publicado em 1977, sob a no-universalidade dos transtornos mentais

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depressivos, no qual questionou os pressupostos psiquitricos da poca, inaugurou-se a Era da Nova Psiquiatria Transcultural. Kleinman contrariou a abordagem convencional, que buscava em sociedades no-ocidentais padres idnticos queles encontrados no Ocidente. Considerou ainda, como categoria falaciosa, a idia que as categorias diagnsticas seriam entidades livres de influncias culturais. Contrariamente, ele as considera modelos explicativos especficos do contexto cultural ocidental. Modelos explicativos so as interpretaes construdas pelos indivduos e seus familiares a partir das suas prprias experincias de sofrimento, bem como dos profissionais de sade. Esses modelos so elaborados de acordo com as noes especficas de etiologia, dos sintomas, do curso da doena e dos tratamentos utilizados em determinado contexto cultural (KLEINMAN, 1978). Na tradio dos estudos da antropologia mdica, comum o uso da diferenciao entre as noes de disease e illness, de modo a ressaltar as peculiaridades entre as explicaes biomdicas e as explicaes dos pacientes sobre as doenas. A primeira, disease, significa um mau funcionamento biolgico ou psicolgico. J a ltima, illness, representa as reaes pessoais, interpessoais e culturais s doenas (KLEINMAN, 1978). Em discusses posteriores, Young (1990) critica as referidas categorias, considerando que em contextos mdicos pluralsticos, como o caso do Brasil, por exemplo, ambas as noes so altamente limitantes para a compreenso da complexidade que envolve as concepes de doena, assim como a deciso de busca de tratamento. Keyes (1985) defendeu que disease constitui uma interpretao de um praticante, por exemplo, um psiquiatra, que percebe e rotula uma anormalidade dentro de seu sistema nosolgico especfico e no, necessariamente, um mau funcionamento biolgico. A partir dessas consideraes, tanto disease como illness so consideradas construes socioculturais, podendo ser aceitas

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como extradas de contextos sociais diferentes. No caso de disease, atravs do contexto social da biomedicina. Fora do contexto especfico da Psiquiatria, Peitzman (1992), em seu artigo sobre o surgimento da categoria doente renal em estgio terminal, demonstra que, em todas as reas da medicina, a moldura que dada a um conjunto de sintomas historicamente determinada, modificando-se ao longo dos sculos.
Disease begins with perceived symptoms. And each generation of physicians has found ways to explain, and in that sense control, the fear and uncertainty such symptoms may provoke. The pain and dysfunction may not have changed over time, but the framework within which they are explained has changed with succeeding generations3 (PEITZMAN, 1992, p. 3).

Outro autor importante, que j no incio do sculo XX questionava a naturalizao das categorias diagnsticas da medicina, foi Ludwik Fleck (1981), que, atravs de sua anlise histrica sobre o surgimento da sfilis como entidade nosogrfica demonstrou como a cincia e seus pressupostos no esto livres de influncias culturais. Pelo contrrio, os conceitos cientficos, para Fleck (1981), esto submetidos ao que ele chama de coletivo de pensamento e se transformam a partir das mudanas ocorridas historicamente no estilo de pensamento. Coletivo de pensamento deve ser entendido aqui como uma instncia social, a qual no pode ser localizada de nenhuma maneira no mbito individual, no podendo ser comparado simples adio de foras individuais como quando um grupo de pessoas se rene para carregar um objeto pesado. Ainda para Fleck (1981), a cincia, por fazer parte da cultura, est submetida aos constrangimentos do estilo de pensamento de determinado momento histrico. Portanto,

As doenas comearam a partir da percepo dos sintomas. E cada gerao de mdicos tem encontrado formas para explicar e, em certo sentido, controlar os medos e as incertezas que tais sintomas podem provocar. A dor e a disfuno podem no ter mudado ao longo do tempo, mas a moldura com a qual elas so explicadas tm mudado em sucessivas geraes.

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descreve a cincia como uma atividade coletiva complexa, que deve ser estudada por filsofos, historiadores, socilogos, antroplogos e lingistas. Segundo Fleck (1981), todos os caminhos para uma epistemologia positiva e frutfera conduzem ao conceito de coletivo de pensamento, ou seja, a variveis que so mutuamente comparveis e podem ser investigadas como resultado do desenvolvimento histrico. O estilo de pensamento pode ser visto como uma determinada disponibilidade ou disposio para uma percepo direta com sua correspondente assimilao objetiva e mental, caracterizando-se pelos aspectos comuns das questes de interesse para determinado coletivo de pensamento, atravs do julgamento que este mesmo coletivo de pensamento considera evidente. O estilo de pensamento de determinado coletivo submete-se ao reforo social. Tal reforo caracterstico de toda estrutura social. Ademais, o estilo de pensamento est sujeito ao desenvolvimento atravs de geraes. Ele constrange o espectro de pensamento individual, determinando o que pode e o que no pode ser pensado em determinado momento histrico. Desta maneira, para este autor, pocas inteiras so regidas por regras de determinado estilo de pensamento (FLECK, 1981). Fleck tambm questionou as entidades nosolgicas da medicina, e as considerou, em grande parte, fictcias, no sentido de construdas socialmente, chegando mesmo a questionar o prprio conceito de entidade nosolgica. Nesta perspectiva, essas categorias, portanto, so revistas constantemente e modificadas de acordo com as novas concepes vigentes (FLECK, 1981). Neste trabalho no sero comparados modelos explicativos sobre o processo sade/doena oriundos de diferentes contextos culturais, como comum nos trabalhos da psiquiatria transcultural. Diferentemente, ser realizada uma anlise comparativa entre modelos explicativos inerentes prpria cultura ocidental, gestados no interior da biomedicina.

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Bourdieu um autor importante para auxiliar na compreenso deste processo, atravs do seu conceito de campo (1983; 1989). Este conceito subsidiou a reflexo da alternncia de hegemonia dentro da psiquiatria, particularmente do momento de ampliao das categorias nosolgicas em 1980, com a ascenso da psiquiatria biolgica e de seus parmetros classificatrios. Esse conceito relevante para a compreenso das linhas de fora que atravessam o campo da medicina para alm do conhecimento tcnico-cientfico. Autores que refletiram sobre a questo das classificaes serviro de subsdio para a anlise e para a relativizao das atuais classificaes psiquitricas.

1.2. Bourdieu e o conceito de campo No intuito de entender a luta de foras antagnicas dentro do campo da psiquiatria, como a viso psicognica e a viso biolgica dos transtornos mentais, que, ao longo dos sculos, tm disputado o poder e a legitimidade cientfica, relevante o uso do conceito de campo social, tomados de emprstimo da obra do autor francs Pierre Bourdieu. Campo social um conceito particularmente rico na interpretao das mudanas de hegemonia, dentro de uma disciplina, como a psiquiatria, uma especialidade da medicina, rea de aplicao da cincia. Bourdieu descreve o campo como estrutura de relaes objetivas, levando em considerao no apenas as relaes imediatamente visveis entre os agentes envolvidos, mas, sobretudo, as relaes objetivas entre as posies ocupadas por esses agentes, que determinam a forma de tais interaes (BOURDIEU, 1989). Segundo Bourdieu (1983), o campo cientfico um universo relativamente autnomo, um sistema de relaes objetivas entre posies anteriormente adquiridas, tambm estabelecidas atravs de lutas. um espao de jogo, de uma luta de concorrncia, na qual o que est em disputa o monoplio da competncia cientfica.

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O campo da cincia, no s um campo de concorrncia, como tambm tem suas peculiares formas de interesses, diferentes de outros campos. Portanto, aqui no cabe fazer distines entre o que estaria relacionado com a competncia cientfica e se enquadraria em uma hipottica pura capacidade tcnica e aquilo que estaria no mbito das representaes sociais e do poder simblico. Assim, toda a liturgia acadmica, com seus ttulos e hierarquias, modificam a percepo social da capacidade propriamente tcnica, nas palavras do prprio Bourdieu:
Os julgamentos sobre a capacidade cientfica de um estudante ou de um pesquisador esto sempre contaminados, no transcurso de sua carreira, pelo conhecimento que ele ocupa nas hierarquias institudas (BOURDIEU, 1983, p. 124).

Logo, uma anlise que tentasse isolar somente uma das dimenses presentes nos conflitos, quer pela dominao do campo cientfico, quer pela dimenso poltica, ou ainda pela dimenso puramente intelectual, estaria incorrendo em uma postura reducionista e limitada. Para Bourdieu essas dimenses esto sempre imbricadas, como esclarece no trecho abaixo:
o campo cientfico, enquanto lugar de luta poltica pela dominao cientfica, que designa cada pesquisador, em funo da posio que ele ocupa, seus problemas, indissociavelmente polticos e cientficos, e seus mtodos, estratgias cientficas que, pelo fato de se definirem expressa ou objetivamente pela referncia ao sistema de posies polticas e cientficas constitutivas do campo cientfico, so ao mesmo tempo estratgias polticas. (BOURDIEU, 1983, p. 126).

Deste modo, a autoridade cientfica que possui um poder simblico, assegura o poder sobre o campo. Como o campo cientfico um campo fortemente autnomo, um produtor de cincia sempre espera o reconhecimento de seus pares, que so tambm seus concorrentes, atravs de reputao, prestgio, autoridade e competncia. H um reconhecimento propriamente tcnico e um reconhecimento simblico implicados. Pensando nas diferentes linhas de fora que disputam a hegemonia no campo psiquitrico, particularmente, h duas vertentes que tm se alternado na histria da disciplina,

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a vertente biolgica ou fisicalista e a vertente moral ou psicolgica. O conceito de campo e suas aplicaes se mostram importantes instrumentos de avaliao e de apreciao do momento que foi recortado, isto , do final de dcada de 1960 at o incio da dcada de 1980. Para cada uma das linhas de pensamento, a reputao, o prestgio e a legitimidade da competncia cientfica foram essenciais na disputa.

1.3 Teorias sobre as Classificaes Em Sorting things out: classification and its consequences, Bowker e Star (2002) elaboraram uma discusso sobre as classifcaes em geral, atravs de uma discusso sobre a classificao mdica da Organizao Mundial de Sade - OMS, a Classificao Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade - CID. Para tanto, alm de diferenciar alguns conceitos como Classificao e Padronizao, os autores ressaltam ainda algumas caractersticas das mesmas em nosso cotidiano: como seu poder coercitivo; sua invisibilidade e utilizao automtica pelos indivduos, que em geral, no se do conta de que se trata de construes sociais e histricas, no necessariamente ruins. Os autores advertem que embora as classificaes no sejam em si, nem boas nem ms, comportam uma dimenso tica que podem se tornar em um instrumento perigoso se utilizado acriticamente. (BOWKER; STAR, 2002). Outros autores destacados nesta anlise so: Marcel Mauss e mile Durkheim, que atravs da anlise de algumas classificaes primitivas conseguem relacionar as suas caractersticas s atuais classificaes cientficas. Mauss e Durkheim (2001) relativizam o estatuto de verdade e a naturalizao das classificaes modernas, demonstrando que o prprio fato do ser humano classificar no inato, sendo a prpria noo de categorias como espcies e gnero, uma construo cultural.

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Estes dois trabalhos acima citados foram utilizados para substanciar a discusso sobre as categorias psiquitricas do DSM, manual atualmente amplamente aceito e adotado mundialmente. Deste modo, possvel relativizar e elucidar melhor o surgimento da categoria nosogrfica fobia social como entidade distinta.

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2 - A VIRADA BIOLGICA NA PSIQUIATRIA

2.1. Consideraes gerais Atravs da sistematizao dos principais momentos da histria da psiquiatria, pode-se perceber uma alternncia de hegemonia dentro da disciplina, por vezes sobressaindo os aspectos morais ou psicolgicos dos transtornos mentais, e por vezes, as explicaes fisicalistas, tomando uma dimenso mais importante. Fez-se uma pequena amostra da alternncia histrica, com o intuito de contextualizar e facilitar o entendimento do momento pelo qual passa a psiquiatria deste incio de sculo XXI, uma vez que, desde seu surgimento, teve que se haver com o dilema da etiologia da doena mental, como demonstra Birman (1978) no trecho abaixo:
Em suas origens, a teoria da alienao mental girou fundamentalmente em torno da determinao dos lugares dos fenmenos fsicos e morais, procurando circunscrev-los, definindo desta forma o que seria da ordem do corpo e o que seria da ordem das paixes. Pretendia-se uma caracterizao destas noes para o campo emprico da loucura, enquanto elementos centrais para fundamentao de sua causalidade (BIRMAN, 1978, p. 41).

Hoje ainda existem, de forma contra-hegemnica, mas ainda com bastante fora, os adeptos de uma psiquiatria que no exclua os aspectos psicolgicos do ser humano e que no reduza a mente a um mero produto do crebro. Entretanto, a chamada psiquiatria biolgica cada vez mais forte, com uma tendncia a excluir todas as outras abordagens no-biolgicas dos transtornos mentais (BEZERRA-JNIOR, 2000). Entende-se aqui, por psiquiatria biolgica, a vertente mais atual das explicaes fisicalistas desse campo, a qual tem como projeto a pesquisa das bases fisiolgicas, genticas e qumicas dos transtornos mentais, alm do desenvolvimento e do uso de psicofrmacos no seu tratamento (KIRK; KUTCHINS, 1992).

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Nesta direo, as contribuies histricas de disciplinas como a psicanlise e as abordagens psicossociais, ou seja, as abordagens subjetivas dos problemas mentais tm pouca importncia heurstica para a psiquiatria biolgica. O que antes se localizava na esfera do psicolgico pode perfeitamente ser interpretado, a partir do avano da neurocincia, como uma disfuno do sistema nervoso detectvel por exames e tratvel por psicofrmacos (RUSSO; HENNING, 1999, p.44). Deste sobrevo pela histria da psiquiatria, puderam-se destacar quatro momentos de importante inflexo, que embora no sejam estanques, so exemplares de alternncia da hegemonia dentro da psiquiatria (RUSSO, 1997; HENNING, 1999 e 2000). O alienismo, primeira vertente da psiquiatria, que se confunde com a prpria constituio do campo psiquitrico enquanto especialidade mdica se caracterizou pelas explicaes morais como as principais causas das doenas mentais. Pinel e Esquirol foram seus principais expoentes. Costuma-se se considerar o alienismo como a primeira especialidade mdica, tendo se constituindo no final do sculo XVIII como uma forma de medicina especial (CASTEL, 1978; BIRMAN, 1978; RUSSO, 1997; BERCHERIE, 1989). Um segundo momento ocorreu com o declnio progressivo das teorias de cunho moral na psiquiatria, em meados do sculo XIX, e se caracterizou por uma busca de explicaes biolgicas dos transtornos mentais e um realinhamento da psiquiatria ao modelo da medicina geral, que, nessa poca, j se encontrava fundado no paradigma antomo-clnico (BIRMAN, 1978; BERCHERIE, 1989; FOUCAULT, 2003). A descoberta da etiologia da paralisia geral progressiva, por Bayle, em 1822, as teorias sobre hereditariedade e degenerescncia no final do sculo XIX, e tambm um olhar nosolgico diferente, inaugurado por Kraepelin no final do sculo XIX e incio do XX, constituram um novo paradigma na psiquiatria, no qual a busca por um substrato biolgico, como base dos transtornos mentais, se tornou objetivo principal da rea (BERCHERIE, 1989).

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O terceiro momento surgiu com o advento da psicanlise, que revolucionou a psicologia da poca e influenciou decisivamente a psiquiatria. Houve, nessa fase, um retorno a explicaes de cunho psicognico, que perdurou durante quase todo o sculo XX. Nesse momento, configurou-se o que ficou conhecido como a psiquiatria psicodinmica, na qual se utilizavam os conceitos freudianos numa tentativa de explicar as alteraes psicopatolgicas dos transtornos mentais (BERCHERIE, 1989; KIRK; KUTCHINS, 1992). Freud, o pai da psicanlise, influenciou no apenas a psiquiatria, mas tambm o curso do moderno pensamento sobre a psicologia humana. Suas teorias sobre os transtornos mentais so psicodinmicas e baseadas nas experincias infantis. Para Freud, tais experincias so registradas numa instncia que ele denominou de inconsciente e modelam a forma de pensar, sentir e agir do ser humano ao longo de toda a sua vida. Embora Freud tenha sido inicialmente marginalizado e rejeitado pela comunidade mdica de Viena, suas teorias e descries de cura capturaram a imaginao do pblico em geral e, finalmente, a teoria psicanaltica passou a dominar a moderna psicologia no Ocidente (KIRK; KUTCHINS, 1992). No incio do sculo XX, nomes como os de Jung e Bleuler se destacaram na tentativa de explicar a doena mental luz das teorias psicanalticas.

2.2. Psiquiatria psicodinmica: a hegemonia das explicaes psicognicas O advento da psicanlise no incio do sculo XX revolucionou a psicologia da poca e influenciou decisivamente a psiquiatria, com o retorno s explicaes de cunho psicognico, como j mencionado, instituindo a chamada psiquiatria psicodinmica. Esta vertente da psiquiatria tornou-se hegemnica durante boa parte do sculo XX, passando a privilegiar as explicaes psicognicas dos transtornos mentais em detrimento da causalidade orgnica. De todo modo, costuma-se defini-la como:
O conjunto das correntes e escolas que associam uma descrio das doenas da alma (loucura), dos nervos (neurose) e do humor (melancolia) a um

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tratamento psquico de natureza dinmica, isto , que faa intervir uma relao transferencial entre o mdico e o doente (ROUDINESCO, 2000, p. 37).

Na dcada de 1900 surgiram na Alemanha e na Sua duas correntes de pensamento psicodinmicas na psiquiatria como forma de reao s concepes de Kraepelin, principalmente contra a noo de entidade mrbida que ele havia tomado de Falret e Kahlbaum. A psicanlise leva para a psiquiatria a noo de inconsciente, resgatando a dimenso psicolgica como forma de explicao para a doena mental, como sugere Henning na passagem abaixo:
Com a psicanlise que o plano psicolgico se automatiza definitivamente. Freud se afasta da importncia dada ao substrato orgnico, introduzindo a noo de conflito inconsciente como chave para a compreenso das doenas mentais. Ou seja, a dimenso psicolgica autonomiza-se em relao ao orgnico ao mesmo tempo em que ganha um ndice de indeterminao. O determinismo inconsciente surge no lugar do biodeterminismo (HENNING, 1998, p. 50).

A primeira corrente psicodinmica na psiquiatria surgiu atravs das concepes de Moebius e a segunda se constituiu em Zurique atravs dos trabalhos de Jung e Bleuler. Moebius props, em 1888, uma concepo da histeria prxima da que Babinski desenvolveu posteriormente, em 1901, que foi paulatinamente ganhando espao. Podemos considerar histricas todas as modificaes malficas do corpo causadas pelas representaes (MOEBIUS apud BERCHERIE, 1989, p. 225). Desta forma, ele tentava explicar a suposta sugestionabilidade e auto-sugesto atribuda aos histricos, assim como sua propenso a desenvolver sndromes nervosas e mentais, uma vez que para ele as representaes exerciam grande influncia sobre as funes psquicas e corporais na histeria, tanto no sentido da inibio, como no de excitao. Esta uma das primeiras explicaes psicognicas dos sintomas da histeria. Moebius enfatizou ainda a importncia das reaes aos acontecimentos e s situaes vitais nas patologias

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mentais, assim como da predisposio atravs dos caracteres degenerativos, como condio prvia ao desencadeamento da doena (BERCHERIE, 1989). A psicose dos prisioneiros tambm se tornou objeto de estudo pela escola psicognica. Alunos de Moebius, como Siefert, Bonhoeffer e Birnbaum, retomaram explicaes desses estados psicticos agudos, a partir de uma viso psicogenicista. Para eles, a reao acarretada pelo choque psicolgico do aprisionamento e as prprias condies desfavorveis da vida carcerria desencadeariam o aparecimento de sndromes agudas. E o grande argumento da hiptese reacional era o fato de que, em geral, os sintomas desapareciam quando se mudava o indivduo do meio carcerrio para um hospital, por exemplo, ou ainda quando se relaxava o regime de priso. Esses autores consideravam as psicoses dos prisioneiros um estado intermedirio entre a parania e a histeria (BERCHERIE, 1989). A segunda corrente psicodinmica na psiquiatria surgiu a partir de 1904, em Zurique, com Bleuler e Jung, sob a influncia das idias de Freud no meio psiquitrico. Em 1906, foram editadas duas obras que objetivavam explicar a psicose atravs de conceitos psicanalticos. Jung escreveu sobre a demncia precoce e Bleuler sobre a parania. Ambos enfatizaram a partir dos primeiros trabalhos de Freud a importncia da afetividade na regulao ou na perturbao da vida psquica e do pensamento. Bleuler aplicou tais conceitos parania de Kraepelin (BERCHERIE, 1989). O trecho abaixa elucida como Bleuler fez esta articulao:
O nico sintoma da parania, a formao delirante, demonstra ser uma forma de reao a algumas situaes externas e internas [...]. Invariavelmente, encontramos na raiz da doena uma situao que os pacientes no podem assumir e qual reagem por meio da doena (BLEULER apud BERCHERIE, 1989, p. 227).

Desta forma, Bleuer considerava que o modelo da formao delirante era fornecido pelo estado passional do homem normal.

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Tratava-se de uma situao vital (profissional ou sexual) desfavorvel, que humilhava o sujeito e o atingia afetivamente de maneira muito intensa. Ele reagia rejeitando a realidade ou atribuindo a seu fracasso uma m-vontade externa, constituindo assim as linhas mestras do delrio, que ento passava a se alimentar da interpretao de todos os acontecimentos enfrentados pelo sujeito e do falseamento de suas lembranas em prol de uma atividade ruminativa permanente, mantida pelo complexo (BERCHERIE, 1989, p. 227).

Outra importante contribuio de Bleuler, que perdura at hoje, a mudana na denominao da demncia precoce de Kraepelin, passando a design-la de esquizofrenia. Inicialmente, Bleuler empregou o termo no plural, grupo das esquizofrenias. A partir de 1906, passou a empregar o termo esquizofrenia porque acreditava que no se tratava de uma demncia e que nem sempre o desencadeamento era precoce. Para ele, esse termo fazia aluso a mecanismos da psicopatologia. Ele fez um esforo terico para aplicar os conceitos freudianos, a fim de explicar a ento demncia precoce.
Assim, as perturbaes do fluxo do pensamento (bloqueios, estereotipias, estagnaes), as perturbaes de seu contedo (associaes estranhas, discursos hermticos, verbigerao, ambivalncia), as bizarrices afetivas ou volitivas, os sintomas catatnicos, os delrios e alucinaes, etc. encontraram sentido na psicologia dos complexos e nos mecanismos (condensao, deslocamento, simbolizao, etc) evidenciados por Freud no estudo dos sonhos e dos atos falhos. Tudo aquilo que, para os autores precedentes, parecia decorrer do acaso ou da leso, tornou-se assim a expresso de um movimento psicolgico: desejo, em particular sexual, averso, medo, recusa de uma realidade penosa, ou reao a um acontecimento vivido ou esperado, a uma relao interpessoal ou a um meio especfico (BERCHERIE, 1989, p. 230).

Durante todo o sculo XX, a psicanlise se disseminou pela Europa e penetrou nos Estados Unidos, sobretudo aps a Segunda Guerra Mundial. Com a ascenso do nazismo na Alemanha, houve uma imigrao compulsria dos analistas judeus para a Inglaterra e principalmente para os Estados Unidos, gerando grande impulso psicanlise anglo-saxnica. O fenmeno propiciou uma mudana de sede da psicanlise, levando o ingls a se tornar a principal lngua da psicanlise, em lugar do alemo, e Londres o principal centro psicanaltico, no lugar de Viena. Em geral, a psicanlise mantinha com a medicina uma relao de atrao e repulsa. Nos EUA, entretanto, essa relao se estreitou muito por conta

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da vinculao entre a psiquiatria americana com a psicanlise. Com a grande entrada de mdicos para o campo psicanaltico nos EUA, passou a haver grande questionamento da chamada anlise leiga, no praticada por mdicos naquele pas. Apesar de Freud (1976) terse colocado pessoalmente contra o monoplio mdico da psicanlise, a Associao Mdica Americana optou por banir a chamada anlise leiga, sendo este um grande motivo de crises e dissidncias na International Psychoanalytical Association. (CARRARA; RUSSO, 2002). A hegemonia da psicanlise anglo-saxnica coincidiu com o aumento da vinculao da psicanlise com a psiquiatria, sobretudo nos EUA. Desta maneira, a formao psicanaltica tornou-se praticamente obrigatria para a formao do jovem psiquiatra (CARRARA; RUSSO, 2002). O trecho abaixo refora a idia de que a psicanlise passou a ser a vertente mais importante no campo psiquitrico, sobretudo nos EUA a partir da segunda metade do sculo XX, influenciando, decisivamente, as duas primeiras verses do DSM editadas pela APA.
A penetrao da psicanlise no meio psiquitrico americano, por exemplo, foi notvel, a ponto de, nos anos 1950 e 1960, tornar indispensvel ao futuro psiquiatra uma formao em psicanlise. Sua influncia nas duas primeiras verses do DSM (Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders) produzido pela American Psychiatric Association foi inquestionvel (CARRARA; RUSSO, 2002, p. 276).

Com a experincia dos psiquiatras, durante a guerra, produziu-se nos EUA uma mudana na nosologia psiquitrica corporificada no primeiro Manual de Diagnstico e Estatstica dos Transtornos Mentais, publicado em 1952, pela Associao Psiquitrica Americana, atualmente conhecido como DSM-I (KIRK; KUTCHINS, 1992). A primeira edio do DSM refletiu a mudana poltica e terica ocorrida na psiquiatria americana. A tradio somtica deu lugar a uma perspectiva psicodinmica e psicanaltica. O novo ponto de vista, diferentemente das teorias biolgicas, enfatizava o papel do ambiente e apontava para a direo de uma variedade de formas menos severas de transtornos que passaram a chamar a ateno dos psiquiatras. Psiquiatras de instituies militares, que em

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geral trabalharam durante a guerra, tinham dificuldade em usar as velhas nomenclaturas para descrever os novos quadros desencadeados pelo stress, uma vez que muitos quadros novos se beneficiavam de breves tratamentos no-institucionais. Aps a Segunda Guerra, principalmente nos EUA, h grande crescimento do nmero de psiquiatras e uma mudana radical do local de atuao dos mesmos, que migram cada vez mais dos hospitais para clnicas e consultrios privados (KIRK; KUTCHINS, 1992). O DSM-II, segunda verso da atual classificao americana, publicado pela APA dezesseis anos mais tarde, em 1968, expandiu o nmero de categorias diagnsticas, mantendo a tradio psicodinmica do DSM-I. Embora algumas mudanas tenham ocorrido, o DSM-II difundiu o uso de mltiplos diagnsticos para um mesmo paciente, alm de ter abandonado o termo reao, comum no DSM-I, por influncia do psiquiatra suo Adolf Meyer, radicado nos EUA. Entretanto, a tradio psicanaltica permaneceu at o final da dcada de 1970 (KIRK; KUTCHINS, 1992). A partir da dcada de 1970, comea a se configurar uma disputa pelo controle da psiquiatria entre a tradicional psiquiatria psicodinmica e a emergente psiquiatria biolgica, aproveitando possivelmente a onda biolgica que tomou conta do cenrio cientfico. Os avanos no campo de genrica, a partir da dcada de 1960, e uma tendncia apontada por vrios autores, do crescimento de importncia da biologia molecular e das pesquisas nas neurocincias, deram novo impulso viso fisicalista dos transtornos mentais (SERPAJNIOR, 1997; HENNING, 1998).

2.3. A psiquiatria biolgica Durante quase todo o sculo XX, as teorias psicodinmicas prevaleceram. Todavia, no final da dcada de 1970 e incio dos anos 1980, ocorreram vrios embates entre os

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representantes da psiquiatria biolgica e os da psiquiatria psicodinmica, culminando com a vitria dos psiquiatras biolgicos, que se intitularam nos EUA de neokraepelinianos. A hegemonia da chamada Psiquiatria Biolgica se concretizou com as mudanas realizadas nas classificaes nosogrficas. Com a justificativa de se retirar qualquer aluso etiolgica da terminologia utilizada, foi reeditada a nova verso do DSM e logo depois a da CID, suprimindo-se todos os termos e expresses oriundos da psicanlise. Desta forma, iniciase a fase de rebiologizao da psiquiatria (KIRK; KUTCHINS, 1992; HENNING, 2000; MARTNEZ-HERNEZ, 2000). Esse retorno s teorias biolgicas na psiquiatria pode ser considerado o quarto momento de alternncia de hegemonia. Esta alternncia de hegemonia; da Psiquiatria Psicodinmica para a Psiquiatria Biolgica constituiu o contexto no qual surgiu a entidade clnica fobia social. Ou seja, no processo de luta pelo domnio do campo psiquitrico, que a partir da dcada de 1980 passou a ser ocupado pela chamada psiquiatria biolgica, a mudana dos critrios de classificao das doenas, bem como o surgimento de vrias entidades clnicas novas foram decisivos para a constituio do novo modelo classificatrio que se configurou a partir da edio da terceira verso do DSM nos EUA. Desta forma, este trabalho centra-se nesse perodo histrico, particularmente no surgimento da fobia social enquanto entidade nosolgica. Segundo Bezerra Jr. (2000), a partir de 1970 o modelo da fsica enquanto paradigma cientfico perdeu espao para um modelo de organismo baseado na biologia. A psiquiatria biolgica emergiu no final dos anos 1960 e j na dcada seguinte houve crescente interesse por mtodos empricos. Entretanto, diversos autores consideram a dcada de 1980 como o marco de tomada da hegemonia efetiva da psiquiatria biolgica, termo que se refere ao campo de pesquisa desenvolvido principalmente a partir dos anos 1970, com a seguinte meta:
A tentativa de descobrir o correlato biolgico das desordens psiquitricas, com o objetivo de estabelecer a sua etiologia, terapia e diagnstico desenvolve-se a partir de reas fronteirias, onde a psiquiatria e as cincias

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biolgicas cruzam-se, tais como, endocrinologia, neuroqumica e bioqumica clnica. Posteriormente ela se ramifica, constituindo um campo autnomo, desenvolvendo seus prprios jornais, teorias, prtica e provas (HENNING, 1998, p. 55).

Embora a dcada de 1980 tenha sido decisiva para a psiquiatria biolgica, isso no implica a inexistncia de interesse anterior em formas biolgicas de tratamento, que remontam, inclusive ao sculo XIX (SERPA JR, 1997). O que tanto Serpa Jr (1997) quanto Henning (1998) enfatizaram em seus respectivos trabalhos foi que o advento e a hegemonia da psiquiatria biolgica no foi um fato isolado e se deu em um contexto amplo, no qual as descobertas no campo da biologia e seu redimensionamento, resultando em novas concepes de natureza, assim como a ampliao das tecnologias, especificamente no campo de gentica, so como que panos de fundo para as mudanas engendradas no entendimento e nas pesquisas em torno dos transtornos mentais. Nesse sentido, Henning afirma:
restringindo ao campo da psiquiatria, podemos dizer que, como decorrncia destes desenvolvimentos tecnolgicos, toda uma nova gama de aspectos muito mais sutis do comportamento humano tornam-se objeto de interveno por meio da administrao farmacolgica (HENNING, 1998, p. 61).

Desse modo, a transformao na compreenso e, conseqentemente, na classificao dos transtornos mentais, faz parte, segundo Russo (2004), de um processo social mais amplo de rebiologizao de vrios temas, entre os quais gnero e raa, anteriormente abordados pelas cincias humanas, com as mudanas da psiquiatria fazendo parte de um embate poltico mais geral. A onda biolgica tornou-se de tal forma contundente, que alguns historiadores da psiquiatria j anunciam que a partir da dcada da de 1970, com o advento da psiquiatria biolgica, tenha se dado o fim de uma era da psiquiatria sem nenhuma fundamentao cientfica, como o caso do historiador da psiquiatria, Edward Shorter (1997), em seu livro A History of Psychiatry: from the era of the asylum to the Age of Prozac. Este autor chega a afirmar quando descreve o que ele chama de Hiato Psicanaltico na psiquiatria, que Freud

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poderia ser visto mais como um aventureiro do que propriamente um cientista (SHORTER, 1997). Shorter (1997) anunciou o incio do que ele considera a fase da Segunda Psiquiatria Biolgica, iniciada na dcada de setenta como um retorno bem sucedido das explicaes biolgicas dos transtornos mentais e da busca por um substrato orgnico, bem como o retorno da psiquiatria ao seio da medicina. Segue abaixo um trecho do prprio Shorter que aponta para esta idia.
In the 1970s, biological psychiatry came roaring back on stage, displacing psychoanalysis as the dominant paradigm and returning psychiatry to the fold of the other medical specialties. This triumph of the biological, the view that major psychiatric illness rested on a substance of disordered brain chemistry and development, meant a return to themes that had resounded in the nineteenth century at the time of the first biological psychiatry4 (SHORTER, 1997, p. 239).

A publicao da terceira verso do DSM, em 1980, pela Associao Psiquitrica Americana, foi um grande marco para a psiquiatria biolgica. A mudana da nomenclatura oficial americana dos transtornos mentais consolidou a fora da viso organicista para as explicaes de tais transtornos. O DSM, inicialmente uma alternativa Classificao Internacional das Doenas, da Organizao Mundial de Sade, tornou-se paulatinamente a classificao mais usada internacionalmente, influenciando inclusive as edies subseqentes do captulo sobre os transtornos mentais da CID (HENNING, 1998, RUSSO, 2004). Descries e classificaes a respeito da loucura existem desde a Grcia antiga. At o final do sculo XX, muitas e amplas categorias tentaram dar conta dessa difcil tarefa. Na dcada de 1990, chegou-se a cerca de trezentas categorias diagnsticas e esse nmero tem crescido muito rapidamente (KIRK; KUTCHINS, 1992).

Nos anos setenta, a psiquiatria biolgica teve um retorno bem sucedido deslocando a psicanlise da posio de paradigma dominante e devolvendo a psiquiatria ao conjunto de outras especialidades mdicas. Este triunfo do biolgico e da viso de que as principais doenas mentais repousam sobre uma desorganizao qumica do crebro e do desenvolvimento, significou um retorno a temas que tinham ressonncia no sculo XIX, na poca da primeira psiquiatria biolgica.

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Nesse perodo, as teorias psicodinmicas de Freud, que vinham dominando a cena h dcadas, passaram a ser contrastadas com a abordagem de Kraepelin, descritiva e pragmtica. Kraepelin, autor alemo do sculo XIX relativamente desconhecido nos EUA, foi redescoberto pelos psiquiatras biolgicos nos anos 1980, consolidando e legitimando, assim, uma abordagem descritiva dos transtornos mentais (KIRK; KUTCHINS, 1992). Enquanto Freud estava preocupado com a etiologia psicodinmica das doenas mentais, Kraepelin se dedicou basicamente a classificar, categorizar e descrever os transtornos mentais como entidades nosolgicas. O esforo terico de Kraepelin para descrever tais transtornos se tornou a base da atual abordagem da psiquiatria biolgica para descrev-los e categoriz-los. Tal adeso a uma abordagem kraepeliniana foi uma estratgia da moderna psiquiatria, no intuito de eclipsar a influncia de Freud e da psicanlise na psiquiatria (KIRK; KUTCHINS, 1992). Consolida-se assim, de forma oficial, um movimento dentro da psiquiatria, que vinha buscando fundamentar as explicaes dos transtornos mentais na biologia e reduzir seu tratamento ao uso de psicofrmacos. O DSM-III desenvolveu critrios especficos de incluso e excluso para estabelecer determinado diagnstico, com a pretenso de homogeneizar a forma de diagnosticar em diferentes pases e em diferentes contextos culturais (HENNING, 1998). Tem-se ento uma viso globalizada dos transtornos mentais, como nos sugere Henning no trecho abaixo:
A partir do DSM-III (e esta tendncia intensifica-se cada vez mais) as definies e os critrios das categorias passam a referir-se a uma essncia patolgica, transistrica e transcultural, da qual sinais e sintomas seriam a face visvel. O plano biolgico tomado como ncleo estvel, pertencente a toda a humanidade, passvel de ser conhecido e que seria determinante de valores e subjetividades (HENNING, 1998, p. 71).

A partir de ento, ampliou-se o nmero de sndromes, alm de ter aumentado em muito a abrangncia da psiquiatria em farmacologizar questes que diziam respeito ao malestar existencial ou mesmo a aspectos da personalidade, at ento no considerados aspectos

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psicolgicos dos indivduos e, portanto, considerados no passveis de tratamentos medicamentos. o caso da distimia e da fobia social, entre outras categorias, que aparecem pela primeira vez como entidades clnicas a partir do DSM-III (HENNING, 1998). Nos EUA, publicaes direcionadas a um pblico leigo proclamaram a ascenso oficial da psiquiatria cientfica a partir da publicao do DSM-III, pondo um fim na tradio de mais de cinqenta anos da adoo de bases psicanalticas para os diagnsticos (KIRK; KUTCHINS, 1992). Entretanto, interessante atentar para o fato de que, na chamada revoluo na psiquiatria da dcada de 80, nenhuma nova doena havia sido verdadeiramente descoberta, nenhum tratamento novo estava sendo divulgado e nenhuma explicao nova sobre as causas dos transtornos mentais estava na pauta da nova classificao. Ao contrrio, seus autores foram extremamente cuidadosos para no se referirem a nenhuma etiologia dos transtornos mentais, a no ser aqueles que tivessem causas orgnicas bem estabelecidas (KIRK; KUTCHINS, 1992). A mudana classificatria realizada pela APA chamou a ateno do pblico em geral, tendo sido considerada um dos eventos mais significativos na psiquiatria do final do sculo XX, tanto pela mdia quanto por seus elaboradores como sugere o trecho abaixo, retirado de uma publicao sobre o tema de um dos principais autores do DSM-III:
The adoption of DSM-III by the American Psychiatric Association (APA) has been viewed as marking a signal achievement for psychiatry. Not only did the new diagnostic manual represent an advance toward the fulfillment of the scientific aspirations of the profession, but it indicated an emergent professional consensus over procedures that would eliminate the disarray that has characterized psychiatric diagnosis5 (BAYER; SPITZER, 1985, apud KIRK; KUTCHINS, 1992, p. 6).

Segundo Kirk e Kutchins (1992), entretanto, nenhuma dessas revises nos DSM foram motivadas ou estimuladas por necessidades advindas da clnica; da mesma forma, as
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A adoo do DSM-III pela Associao Psiquitrica Americana (APA) tem sido vista como um sinal marcante de desenvolvimento da psiquiatria. No apenas o novo manual representa um avano em direo s aspiraes cientficas da profisso, mas tambm indica um emergente consenso profissional sobre procedimentos, eliminando a confuso que caracterizava o diagnstico psiquitrico.

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justificativas de mudanas foram baseadas, implcita ou explicitamente, na necessidade de melhorar a credibilidade cientfica do sistema classificatrio psiquitrico, sem levar em considerao que as prprias bases cientficas dos atuais sistemas classificatrios tm sido freqentemente questionadas. Em resumo, esta idia reforada por Henning (1998), quando afirma que a maior mudana ocorrida com a instaurao da nova forma classificatria em 1980 com o DSM-III, mantidas nas verses seguintes, expandindo-se ao influenciar a classificao da OMS, atravs da CID 10, foi to somente reforar o modelo descritivo de classificao, eximindo-se assim da busca de interpretao do sofrimento. Desta forma, expandiu enormemente o que atributo da psiquiatria, farmacologizando cada vez mais o comportamento das pessoas, como demonstra o trecho a seguir:
Podemos dizer que, na passagem do DSM-I para o DSM-III, operaram-se basicamente duas transformaes mais fundamentais, uma decorrente da outra. A redefinio da atividade de diagnosticar, cuja base passa a derivar da identificao de sinais e sintomas pr-estabelecidos e no mais da interpretao de smbolos de sofrimento, implica por sua vez numa redefinio do conceito de doena e como conseqncia, numa expanso daquilo que se torna passvel de ser entendido como uma doena [...] Tratase da expanso do modelo bioqumico esfera da medicalizao da vida cotidiana, do mal estar existencial ou, segundo Castel, esfera da gesto das fragilidades individuais. Com isso, toda uma gama de comportamentos torna-se objeto da psiquiatria (HENNING, 1998, p. 73).

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3 - O DSM: A BBLIA DA PSIQUIATRIA BIOLGICA

3.1. O histrico do DSM Com o fim de elucidar as mudanas ocorridas no DSM-III, foi elaborada uma breve reviso do histrico da criao e reformulaes do Manual Diagnstico e Estatstico dos Transtornos Mentais. Para este pesquisa, fundamental compreender como se desenvolveu essa classificao desde o seu incio at o momento presente, uma vez que sua terceira reviso foi o grande palco das disputas no campo empreendidas pelas duas principais vertentes da psiquiatria poca: a psiquiatria biolgica e a psicodinmica, oponentes histricas em relao forma de compreender e abordar as patologias mentais. Deste modo, atravs de um olhar retrospectivo, segue-se uma visada na elaborao das classificaes mdicas nos Estados Unidos, como forma de contextualizar o surgimento da necessidade de uma nomenclatura nica e com pretenses universalizantes na psiquiatria. Inicia-se esse histrico com o relato das primeiras tentativas de homogeneizao das nomenclaturas das doenas no contexto mdico geral dos Estados Unidos, e em particular a normatizao da nomenclatura dos transtornos mentais, at se chegar a atual verso do DSM. Diante da ausncia de uma unificao da nomenclatura das doenas no contexto mdico americano, em 1927, a Academia de Medicina de Nova York desencadeou um movimento pela unificao das nomenclaturas utilizadas na prtica mdica, questionando a desorganizao vigente at aquele momento. At o final da dcada de 1920, cada grande centro de ensino mdico nos Estados Unidos desenvolvia um sistema classificatrio prprio, a partir de suas necessidades locais, sem se preocupar com uma uniformizao. Esses sistemas acabavam se difundindo por todo o pas, principalmente atravs dos especialistas que faziam formao nas referidas instituies. A ausncia de uniformidade levava a uma grande

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confuso, dificultando a comunicao entre os profissionais da rea, como assinala a introduo do DSM em sua primeira verso: There resulted a polyglot of diagnostic labels and systems, effectively blocking communication and the collection of medical statistics (DSM, 1952: p. V).6 Em 1928 realizou-se nos Estados Unidos a primeira Conferncia Nacional sobre Nomenclaturas, organizada pela Academia de Cincias de Nova York, composta por representantes de agncias governamentais dos EUA e das Sociedades de Especialistas, inclusive da rea de psiquiatria. Esta conferncia deu origem a uma primeira verso piloto da classificao publicada em 1932 e distribuda como teste para alguns hospitais selecionados. Aps o sucesso da primeira edio preliminar, foi publicada, em 1933, a primeira edio oficial da Standard Classified Nomenclature of Disease, que passou a ser amplamente utilizada nos dois anos subseqentes, sofrendo posteriores revises (DSM, 1952). Neste particular, entretanto, a psiquiatria tinha caminhado, de certa maneira, na frente do restante da medicina nos Estados Unidos, tendo sido elaborada uma primeira classificao psiquitrica padronizada pelo Comit para Estatstica da Associao Mdico-Psicolgica Americana7, que formulou uma nomenclatura para as doenas mentais ainda em maio de 1917. De todo modo, desde 1840, devido necessidade de coleta de informaes estatsticas, foi criada uma nomenclatura nica para as doenas mentais, com o fim de registro da freqncia de uma categoria diagnstica: idiotismo ou insanidade, que aglutinava todas as doenas mentais. A denominao criada para o censo de 1840 pode ser considerada a grande precursora dos esforos de formulao de uma classificao padronizada dos transtornos mentais nos EUA. Em 1880, com a realizao de outro censo, j se categorizaram sete tipos

Isto resultou em nveis e sistemas mltiplos de diagnstico, bloqueando efetivamente a comunicao e a coleo de estatsticas mdicas. 7 A Associao Mdico-Psicolgica Americana a precursora da atual Associao Psiquitrica Americana, que passou a ser reconhecida por esse nome a partir de 1921.

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de doenas mentais: mania, melancolia, monomania, paresia, demncia, dipsomania e epilepsia. (DSM IV, 1995). Subseqentemente, o censo americano passou a se preocupar, cada vez mais, com uma nomenclatura padro para os transtornos mentais e solicitou Associao Mdico-Psicolgica Americana, entidade precursora da APA, para formar um comit que facilitasse a coleta de dados. Em 1913, essa associao criou o Comit de Estatstica e em 1918, em cooperao com o Comit Nacional de Higiene Mental, surgiu a primeira nosologia psiquitrica padronizada nos EUA, o Manual de Estatstica para o Uso em Instituies de Insanos. Este continha 22 categorias principais, com uma orientao claramente somtica dos transtornos mentais. Esse paradigma somtico condizente com a situao da psiquiatria da poca, na qual a maioria dos psiquiatras trabalhava em instituies hospitalares com pacientes que apresentavam quadros mais severos. O manual passou a ser adotado pelo censo e para avaliao anual das instituies psiquitricas. Apesar de uma maior preocupao desta ltima classificao psiquitrica em relao s questes clnicas, seu principal objetivo continuou sendo a coleta de dados estatsticos (KIRK; KUTCHINS, 1992; DSM IV, 1995). Muitos criticaram o novo manual, sobretudo o psiquiatra Adolf Meyer; entretanto, esse manual foi reeditado dez vezes de 1918 at 1942, mantendo sua viso biolgica dos transtornos mentais (KIRK; KUTCHINS, 1992). Apenas em 1933 surgiu a j citada Standard Classified Nomenclature of Disease, classificao mdica de todas as doenas, inclusive com uma seco dedicada s doenas mentais, com a participao da APA. Esta classificao psiquitrica de 1933 tentou desenvolver mais uma nomenclatura, desta vez nacionalmente aceitvel e visando, principalmente, a servir prtica clnica e ao diagnstico de pacientes internados com transtornos mentais, mas tambm com objetivos estatsticos (DSM, 1953; DSM IV, 1995).

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O que se percebe que tais nomenclaturas eram demandas de necessidades administrativas e governamentais, sem grande repercusso na clnica, padro que, de certa forma, at hoje se mantm. Kirk e Kutchins (1992) acentuam que as vantagens para os clnicos eram muito pequenas, uma vez que as categorias eram bastante amplas e os tratamentos psiquitricos da poca, bastante inespecficos. Posteriormente, em 1944, devido ao nmero de casos psiquitricos decorrentes do stress da Segunda Guerra Mundial, a Marinha americana fez uma reviso parcial da nomenclatura, devido s deficincias encontradas nas classificaes anteriores,

principalmente para contemplar as novas sndromes com que os psiquiatras das Foras Armadas estavam se deparando8 entretanto, ainda dentro dos limites da Classificao Padro de Doenas. Em 1946, o Exrcito americano, com posteriores alteraes da Administrao dos Veteranos de Guerra, elaborou uma nomenclatura mais abrangente que as anteriores, incorporando as sndromes ambulatoriais apresentadas tanto pelos soldados em combate, como pelos veteranos da Segunda Guerra. Como exemplo, podem-se destacar os transtornos psicofisiolgicos; de personalidade; e agudos (DSM, 1953; DSM IV, 1985). Em 1948, uma grande confuso de nomenclaturas das doenas mentais estava instaurada nos EUA, similarmente ao que havia acontecido com as classificaes mdicas das doenas em geral nos anos 1920. Existiam pelo menos trs importantes classificaes sendo utilizadas concomitantemente: a Standard; a das Foras Armadas; e a da Administrao dos Veteranos de Guerra, nenhuma delas alinhada adequadamente Classificao Estatstica Internacional. A situao era de tal gravidade que se usava uma nomenclatura para a atividade clnica; outra para estatsticas; e uma outra para trabalhos cientficos. Alm disso, os centros de ensino faziam vrias modificaes na Standard (DSM, 1952).

Com o retorno dos veteranos de guerra, os psiquiatras passaram a se deparar com mais freqncia de sndromes menos severas e de carter ambulatorial. (KIRK e KUTCHINS, 2002).

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Fora dos Estados Unidos, apenas na sexta edio da Classificao Internacional de Doenas (CID 6), em 1948, que foi includo, pela primeira vez, um captulo sobre os transtornos mentais. Classificaram-se as psicoses em dez categorias distintas, nove categorias foram descritas para as psiconeuroses e sete para os transtornos de carter; comportamento e inteligncia. Esta classificao foi bastante influenciada pela nomenclatura dos veteranos de guerra dos EUA (DSM, 1952). Finalmente, como alternativa CID-6 e numa tentativa de unificao das vrias classificaes dentro do prprio territrio americano, surgiu nos EUA, em 1952, a primeira verso do DSM Manual de Diagnstico e Estatstica de Transtornos Mentais. Esta classificao foi elaborada sob o argumento de que a CID-6, muito criticada pelos psiquiatras americanos, tinha uso limitado e era de pouca utilidade para os clnicos e pesquisadores. Alm disso, existiam crticas em relao ausncia de uma classificao para as sndromes cerebrais crnicas, de personalidade e principalmente para os quadros mais transitrios decorrentes de situaes de estresse, como a guerra, por exemplo, que interessavam diretamente aos psiquiatras americanos (DSM, 1952; DSM-IV, 1985; HENNING, 1998). A primeira verso do DSM continha, alm das sees classificatrias propriamente ditas, um glossrio com as descries das categorias diagnsticas e foi considerada, por seus autores, a primeira classificao a se ocupar prioritariamente da utilidade clnica de uma nomenclatura nos EUA (DSM, 1952; DSM-IV, 1985). Tanto o DSM-I, de 1952, quanto o DSM-II, de 1968, como j descrito no tpico anterior, tinham caractersticas que apontam para uma explicao dos transtornos mentais de base psicodinmica e psicossocial. Portanto, em relao ao advento da psiquiatria biolgica, tem-se considerado o DSM-III, editado em 1980, como um grande diferencial, no sentido de ter modificado a forma de classificao e por ter a pretenso de ser aterico e descritivo, sem

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nenhuma aluso etiolgica. Por isso, apresentou mudanas importantes em relao s edies anteriores. Entretanto, a pretenso do DSM-III de ser aterico tem sido questionada, uma vez que sua edio implicou na decrescente importncia do modelo psicodinmico dos transtornos mentais e na ascenso das explicaes biolgicas (HENNING, 1998), como demonstra o trecho seguinte: The explicit step away from theory and explanation in DSM-III was in reality a step toward the exclusive use of biological etiological models9 (GAINES apud HENNING, 1998, p. 66). Quase no mesmo perodo, o glossrio da CID-9, editado pela Organizao Mundial de Sade (OMS), em 1979, foi percebido pela psiquiatria americana como aqum do esperado, por no ter feito uso dos mais recentes desenvolvimentos metodolgicos j adotados por um grupo de psiquiatras americanos como critrios diagnsticos especficos e a abordagem multiaxial de avaliao. Alm das crticas ao captulo de sade mental da CID, para a equipe que trabalhou na reviso do DSM-III, os critrios diagnsticos das duas verses anteriores do DSM tambm careciam de sustentao cientfica, por isso consideravam que as categorias at ento utilizadas no tinham limites muito rgidos e eram muito fluidas (DSM-III, 1980).
Since DSM-I, DSM-II, and ICD-9 explicit criteria are not provided, the clinician is largely on his or her own in defining the content and boundaries of the diagnostic categories. In contrast, DSM-III provides specific diagnostic criteria as guides for making each diagnosis since such criteria enhance interjudge diagnostic reliability10 (DSM-III, 1980, p. 8).

Uma fora-tarefa foi organizada para realizar as alteraes da terceira verso do DSM, que se baseou em dez objetivos especficos e todos os membros da fora-tarefa se comprometeram com sua realizao. Entre esses objetivos, vale ressaltar a nfase dada
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O passo explcito dado para longe de teorias e explicaes pelo DSM-III foi na realidade um passo em direo ao uso exclusivo de modelos etiolgicos biolgicos. 10 Pelo fato de os DSM-I, DSM-II e CID-9 explicitarem critrios sem comprovao, os clnicos definem seus prprios contedos e limites para as categorias diagnsticas. Em contraste, o DSM III fornece critrios diagnsticos especficos como guias para se fazer cada diagnstico, porque tais critrios aumentam o julgamento de confiana no diagnstico.

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confiabilidade e validade das categorias diagnsticas, o que faz supor que as antigas no teriam essas caractersticas, alm da priorizao do uso de termos, os quais no pairassem controvrsias, evitando utilizar aqueles, os quais perderam sua validade dentro daquela perspectiva escolhida (DSM-III, 1980). Outro ponto que deve ser destacado a forma eufemstica e sinuosa utilizada pela fora-tarefa, para dizer que quebraria com a tradio taxonmica. Dois dos objetivos so: manter a compatibilidade com a CID-9, exceto quando a ruptura fosse inevitvel, e evitar a introduo de novas terminologias e conceitos que quebrassem com a tradio, exceto quando claramente necessrio. O que seria inevitvel ou claramente necessrio ficava por conta do entendimento dos autores do conjunto de modificaes realizadas. Por fim, bom que se destaque tambm que a consistncia das categorias diagnsticas passa a ser aferida a partir de dados de estudos de pesquisa emprica, que possam valid-las. O que difere bastante dos critrios das classificaes anteriores, basicamente validadas pela clnica (YOUNG, 1995). Seguem abaixo os dez objetivos da fora-tarefa para a realizao da reviso do DSM-III listados em sua introduo (DSM-III, 1980, p. 2). Fazer uma classificao que tivesse uso clnico para instituir tratamento e tomada de decises em variados contextos clnicos. Confiana/segurana nas categorias diagnsticas. Aceitao pelos clnicos e pesquisadores de variadas orientaes tericas. Uso para profissionais de educao em sade. Manter a compatibilidade com a CID-9, exceto quando a ruptura fosse inevitvel. Evitar a introduo de novas terminologias e conceitos que quebrem com a tradio, exceto quando claramente necessrio.

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Alcanar consenso sobre o significado dos termos diagnsticos que tenham sido usados de forma inconsistente e evitar o uso de termos que tenham superado sua utilidade. Ter consistncia a partir de dados de estudos de pesquisa emprica, que possam validar as categorias diagnsticas. Adequar-se para a descrio dos sujeitos em estudos de pesquisa. Responder a critrios de clnicos e de pesquisadores. Embora a partir do DSM-III a APA tenha, pelo menos em tese, tentado se afastar de qualquer aluso etiolgica e mesmo de uma viso dualista de ser humano, considerada anacrnica, dividindo o ser humano entre mente e corpo, a expresso transtorno mental, em oposio a transtornos fsicos, foi mantida, permanecendo at hoje no ttulo do manual, o que, de certa forma, constitui uma contradio. Essa contradio reconhecida e justificada pelos prprios autores do DSM, que argumentam que a expresso transtorno mental, embora contenha uma viso dualista do homem, uma expresso historicamente consagrada, de difcil substituio. Entretanto, no corpo do texto do DSM-IV, as expresses transtornos orgnicos ou transtornos fsicos, ainda presentes na terceira verso foram completamente suprimidas (DSM-III, 1980; DSM-IV, 1985). A forma descritiva do DSM-III atribuda na sua introduo ao fato de o manual ser genericamente aterico com relao etiologia. Desta maneira, tentou-se descrever de forma compreensiva como so as caractersticas das manifestaes dos transtornos mentais. Esta abordagem foi nomeada por seus autores como descritiva e foi assim denominada pelo fato de a definio dos transtornos consistir na descrio de suas caractersticas clnicas. H uma pretenso de que essas caractersticas sejam descritas com a mais leve ordem de inferncia possvel. Segundo os prprios autores, o DSM-III descreve freqentemente as patologias com

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um nvel de inferncia relativamente baixo e a caracterizao consiste na reunio em clusters de sinais e sintomas facilmente identificveis (DSM-III, 1980). A abordagem descritiva assumida no DSM-III considera que s seria vivel relacionar um transtorno mental a uma causalidade se esta tivesse uma causa reconhecida e vlida do ponto de vista da cincia experimental. Isto quase como afirmar que somente sero consideradas etiologias biolgicas como vlidas. Segundo os autores do DSM-III, para alguns transtornos mentais cuja etiologia ou os processos psicopatolgicos j fossem conhecidos, por exemplo, os transtornos mentais orgnicos, nos quais fatores orgnicos necessrios para o seu desenvolvimento j tenham sido identificados ou so presumidos, se faria aluso a uma causalidade. A menos que o mecanismo estivesee includo na prpria definio do transtorno, raramente haveria uma preocupao em se dar conta das causas dos distrbios. Afora casos de causalidade muito bvios, a abordagem descritiva, sem aluses etiolgicas, deveria ser priorizada. Como, do ponto de vista da cincia positiva, as explicaes intrapsquicas dos transtornos mentais no teriam qualquer comprovao, estas deveriam ser suprimidas do manual, utilizando-se, por exemplo, a expresso neurose, no que ela tivesse de essencialmente descritivo. Desse ponto de vista, a maior parte dos transtornos descritos pelo DSM-III de etiologia desconhecida.
A variety of theories have been advanced, buttressed by evidence - not always convincing to explain how these disorders come about. The approach taken in DSM-III is atheoretical with regard to etiology or pathophysiological process except for those disorders for witch this is well established and therefore included in the definition of the disorder. Undoubtedly, with time, some of the disorders of unknown etiology will be found to have specific biological etiologies, others to have specific psychological causes, and still others to result mainly from a particular interplay of psychological, social and biological factors11 (DSM-III, 1980, p. 7).
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Diversas teorias tm sido levantadas e apoiadas por evidncias nem sempre convincentes para explicar de que forma esses transtornos ocorrem. A abordagem do DSM-III a-terica com relao etiologia ou processos psicopatolgicos, exceto para aqueles transtornos os quais isto esteja bem estabelecido e includo na definio do transtorno. Indubitavelmente, com o tempo, alguns desses transtornos de etiologia desconhecida tero seus mecanismos causais descobertos como tendo etiologias biologias especficas ou tero causas psicolgicas especficas e, ainda, outros tero suas causas desveladas, que envolvam um particular interjogo entre fatores biolgicos, sociais e psicolgicos.

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O campo das experimentaes empricas passa a ser prioritrio para a validao dos diagnsticos. Segundo os idealizadores do DSM-III, nas duas verses anteriores as novas classificaes dos transtornos mentais no foram extensivamente submetidas a ensaios clnicos antes de sua adoo oficial, por isso questionavam sua validade. A fora-tarefa organizada para reformular o DSM acreditava que ensaios clnicos randomizados deveriam ser conduzidos durante o desenvolvimento do processo de elaborao do manual, para identificar as reas problemas na classificao e, desse modo, encontrar solues para esses problemas. Por esta razo, uma srie de ensaios clnicos foi realizada. Os experimentos tiveram incio em 1977, com durao de dois anos, de setembro de 1977 a setembro de 1979. Ao todo, 12.667 pacientes foram submetidos avaliao por aproximadamente 550 clnicos (DSM-III, 1980). Nas palavras do prprio Spitzer, o maior idealizador do DSM-III, a nova edio do manual baseava-se em dois princpios bsicos. O primeiro era que as teorias sobre a patognese seriam confirmadas por princpios de testabilidade e verificao; e o segundo princpio era que cada transtorno deveria ser identificado por critrios acessveis de mensurao e observao empricas. O que se evidenciou nesta mudana de foco da psiquiatria foi uma transformao radical de um modelo anterior biopsicossocial baseado na clnica para um modelo mdico baseado em pesquisas empricas (YOUNG, 1995). Os tradicionais estudos de caso, modelo de trabalho de elaborao do conhecimento privilegiado pela psicanlise, foram colocados margem e considerados de pouca confiabilidade, invalidando qualquer tentativa de legitimao de modelos de causalidade no sustentados pela biologia. Essa desvalorizao tem ocorrido de diversas formas, principalmente atravs da exigncia do uso do modelo de pesquisa experimental dos ensaios

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clnicos randomizados multicntricos, para que sejam aceitos para publicao pelos editores das revistas cientficas. Outra forma de privilegiar esse tipo de pesquisa o fato de a Food and Drug Administration (FDA), a agncia reguladora de medicamentos americana, exigir dos laboratrios estudos experimentais, que possam ser reproduzveis, para a liberao de novos medicamentos (RUSSO, 2004). Assim, h tambm uma intricada rede de interesses comerciais e mercadolgicos na sustentao desse tipo de pesquisa. Desse modo, a posio empiricista e aterica tomada pela psiquiatria oficial a partir da adoo do DSM-III no retirou de cena qualquer aluso etiolgica, como se argumenta na introduo do manual. O que ocorreu, de fato, foi um deslocamento das explicaes psicolgicas, baseadas nas teorias psicanalistas que permeavam toda a classificao anterior para a periferia. Alm disso, a forma supostamente aterica utilizada no manual vai subsidiar e favorecer o florescimento de teorias biolgicas dos transtornos mentais. Este fato descrito oportunamente por Russo (2004), quando comenta a adoo de uma viso fisicalista da perturbao mental a partir do DSM-III, no trecho que se segue:
A objetividade emprica dos sinais e sintomas corresponde idealmente objetividade emprica do substrato fsico, isto , a objetividade do diagnstico psiquitrico igual objetividade do substrato fisiolgico e orgnico. Nesse sentido, o ateoricismo de fato a adoo de uma teoria especfica sobre as perturbaes. Trata-se de distanciar-se da psicanlise, e de uma leitura psicolgica da doena mental, trazendo de volta a psiquiatria para o seio da medicina (RUSSO, 2004, p. 100 grifos no original).

Em 1983, a APA foi convidada a participar da reviso da CID-9 e elaborao de sua dcima verso que passou a vigorar a partir de 1992. Como para isso, precisou reunir especialistas para examinar o DSM-III para atualiz-lo, entre outros motivos, resolveu elaborar uma reviso mais ampla, que foi denominada de DSM-III-R. A publicao do DSMIII foi mais ou menos coincidente com a da CID-9 e a do DSM-III-R com a da CID-10. O DSM-III-R foi publicado em 1987. No existiram grande diferenas entre a terceira verso e a

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terceira verso revisada do DSM, havendo, apenas, pequenas mudanas como a introduo de novas entidades diagnsticas ou subclasses. Entretanto, foram mantidas as caractersticas essenciais como a abordagem descritva e aterica da sua antecessora. Essa abordagem foi mantida nas duas revises posteriores do DSM. Em 1987. No DSM III-R, h um apndice inteiro sobre Categorias diagnsticas propostas necessitando de estudos adicionais. A incluso de novas categorias passa a ser uma constante nas revises subseqentes (HENNING, 1998). O DSM-III-R influenciou na elaborao da nomenclatura da sesso sobre transtornos mentais da CID-10, inclusive teve uma coordenao conjunta, atravs de trocas de consultoria entre a APA e a OMS, tornando as duas classificaes bastante similares. O mesmo paradigma do DSM-III e do DSM-III-R foi mantido na quarta edio do manual de 1985, apresentando basicamente a incluso de novos diagnsticos e excluso de outros. E o apndice referente s categorias diagnsticas em estudo para futura incluso foi bastante ampliado, mantendo a tendncia iniciada em 1980 (HENNING, 1998). O DSM hoje uma das classificaes mais utilizadas, seno a mais, pela comunidade psiquitrica internacional. Utiliza-se a quarta edio desta classificao, em vias da edio da quinta. De todo modo, considera-se neste trabalho que a forma pela qual um grupo de cientistas descreve e classifica as doenas e at mesmo a prpria idia da existncia de entidades nosolgicas definidas, no est isenta de uma viso direta ou indireta de cincia e de ser humano, a qual se pretende alinhar. Portanto, a descrio das transformaes produzidas ao longo das dcadas nesta forma de classificao parece til na compreenso da psiquiatria biolgica e, em particular, da construo da entidade fobia social como entidade clnica distinta.

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3.2. A grande disputa pela hegemonia do campo psiquitrico na dcada de 1980 Percebe-se, nas mudanas empreendidas nas classificaes psiquitricas a partir do DSM-III, uma luta de foras contrrias, uma disputa intelectual entre dois grupos adversrios ideologicamente: o grupo de psiquiatras de influncia psicanaltica, que at ento era hegemnico no campo, contra o grupo de psiquiatras de orientao biolgica, que a despeito de ter passado boa parte do sculo XX em posio de desvantagem nunca abandonou de fato as trincheiras. Essa briga acirrada pode ser simbolizada pela curiosa expresso blica fora-tarefa utilizada pela APA para denominar o grupo de especialistas composto para a formulao da reviso do DSM-III. Esta expresso, embora corrente nos Estados Unidos, remete a uma batalha, nesse caso, ideolgica. Segundo o Dicionrio Houaiss, o verbete fora-tarefa um termo de origem militar, da Marinha, que significa grupamento de unidades de diferentes tipos, temporariamente sob comando nico, para executar uma misso especfica que exige certa independncia de cada unidade. De fato, vrios autores consideram que no s houve uma queda-de-braos entre essas duas vertentes poca da reviso do DSM em 1980, como tambm que a psiquiatria biolgica saiu vitoriosa, a comear pela prpria constituio da equipe que capitaneou o trabalho de reviso (KIRK; KUTCHRNS, 1992; RUSSO, 2004; HENNING,1998; YOUNG, 1995). Em 1974, a APA avaliou que era necessrio realizar uma reviso do seu manual de diagnstico e para isso indicou Spitzer, psiquiatra da Universidade de Columbia, para liderar a fora-tarefa. Spitzer era um psiquiatra de orientao biolgica com fortes influncias do grupo alinhado s idias kraepelinianas nos EUA, o Departamento de Psiquiatria da Universidade de Washington em St. Louis. Nesse departamento, a despeito da forte influncia da teoria psicanaltica por quase todo o sculo XX nos EUA, as idias e construes tericas de Krapelin foram preservadas naquele pas (YOUNG, 1995).

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Spitzer aceitou o convite da APA para liderar o grupo de trabalho do DSM-III, mas imps como condio, que pudesse escolher livremente seus colaboradores. Desta forma, ele conseguiu autoridade e autonomia para conduzir os trabalhos, privilegiando psiquiatras e psiclogos que fossem simpticos ao ramo da pesquisa emprica diagnstica e no tivessem, necessariamente, muita ligao com a prtica clnica, desse modo, excluindo uma parte dos especialistas que haviam participado da construo do DSM-II. Ele escolheu men and women with intellectual roots in St. Louis instead of Vienna, and [] intellectual inspiration derived from Kraepelin, not Freud12 (BAYER; SPITZER, 1985 apud YOUNG, 1995, p 99). Como nos assinala Bourdieu (1993), as relaes empreendidas dentro de determinado campo intelectual no se restringem a uma disputa exterior de competncia cientfica, perpassando todo um conjunto de vetores de relaes de poder imbricadas nesse processo. Embora, as classificaes nosogrficas no se constituam enquanto cincia bsica e sim aplicao do conhecimento cientfico, esto no escopo da cincia e pode-se considera-las parte do campo cientfico ao qual se refere Bourdieu. Alm disso, a taxonomia utilizada nas diversas reas cientficas est sempre atrelada a uma viso de mundo e de ser humano e a um modus operandi de cincia. Para Bourdieu (1993), o campo cientfico um universo relativamente autnomo, um sistema de relaes objetivas entre posies anteriormente adquiridas. A hegemonia dentro do campo forjada atravs de lutas, em um espao de jogo, de uma disputa de concorrncia, na qual o que est em jogo o monoplio da competncia cientfica com suas implicaes polticas e mercadolgicas. Desse ponto de vista, a disputa empreendida entre psiquiatras psicodinmicos e biolgicos no se restringia apenas ao mbito do conhecimento cientfico; mas s dimenses de poder cientfico e poltico estavam ali imbricadas.

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Homens e mulheres com razes intelectuais em St. Louis e no em Viena e inspirao intelectual em Kraepelin e no em Freud.

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Qualquer campo porta uma dimenso de concorrncia. A cincia como campo relativamente autnomo, tem suas peculiares formas de interesses, diferentes de outros campos (BOURDIEU, 1993). Trazendo a noo Boudieu de luta dentro de um campo na busca de hegemonia para o contexto da mudana de hegemonia ocorrida no interior da psiquiatria no final do sculo passado, atravs da luta de foras protagonizada pelas duas vertentes mais importantes; a psicodinmica e a biolgica, no cabe fazer distino entre a concorrncia por um reconhecimento da competncia cientfica, relacionada a uma hipottica capacidade tcnica stritu-senso, e o jogo de disputa relacionado s representaes sociais e ao poder simblico, que estavam enredados nesse processo. Tanto assim que a tomada de poder empreendida pela psiquiatria biologia poca da elaborao do DSM-III, desencadeou uma reao imediata dos partidrios da psiquiatria psicodinmica. Vrios autores questionaram a psiquiatria biolgica e suas premissas, inclusive quanto reviso do manual, que recebeu uma srie de crticas em relao s mudanas. O trecho abaixo revela a dimenso de disputa instituda durante a reviso do DSMIII, bem como a reao daqueles que saram com o prestgio diminudo:
Since Spitzer was advancing a project that was, from its start, hostile to the ideas and interests of psychodynamic psychiatry (especially psychoanalysis), it is only to be expected that it would be criticized from this quarter13 (YOUNG, 1995, p. 100).

Trs importantes crticas partiram do meio psicanaltico em relao s mudanas feitas no DSM por Spitzer e seus colaboradores. Em primeiro lugar, os opositores no aceitavam a hiptese de que o DSM-III pudesse adotar uma linguagem aterica, como afirmavam os seus idealizadores. Alm disso, como segundo ponto, criticavam o tratamento dado s doenas mentais como se estas pudessem ser reduzidas ao agregado do conjunto de seus sintomas. A esta forma de tratar a classificao denominaram, ironicamente, de abordagem livro de

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Pelo fato de Spitzer estar tentando um projeto que era, desde o incio, hostil s idias e aos interesses da psiquiatria psicodinmica (especialmente a psicanlise), era de se esperar ele recebesse crticas daquele grupo.

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receita (cook-book approach), na qual se dava o mesmo peso a cada caracterstica criterial dentro da classificao, muitas vezes sem nenhuma evidncia de que cada uma delas tivesse, de fato, o mesmo peso (YOUNG, 1995). Por fim, a terceira crtica incidia sobre a prpria representatividade do grupo que empreendeu a formulao do manual, chegando ao ponto dos partidrios da psiquiatria psicodinmica de rejeitarem o DSM-III sob o argumento de que seus representantes no passavam de um grupo defendendo seus prprios interesses:
The task force that forged DSM-III was not representative of the interests, the values, or the theoretical diversity of the profession. It was composed of an invisible college that is only one college in the university of American psychiatry14 (MICHELS apud YOUNG, 1995, p. 101).

Por sua vez, Spitzer e seus colaboradores respondiam a essas crticas, retrucando que os critrios diagnsticos do DSM-III, de fato, no estavam fundamentados em nenhuma teoria porque suas bases eram os procedimentos estatsticos e o campo das pesquisas experimentais portanto, neutros em relao aos contedos e contextos. Alm disso, como forma de defesa, Spitzer e seus colaboradores definiram as crticas recebidas como simples retrica e acusaram ainda seus crticos de no terem colaborado com a formulao da reviso do DSM, embora tivessem sido convidados. Spitzer acusou a vertente psicodinmica de ter tentado obstaculizar os trabalhos da fora-tarefa; no apenas por motivos de discordncias tericas, mas tambm por interesses econmicos, afirmando: their attempt to obstruct the manuals adoption was only partly doctrinal: it was also rooted in economic self-interest15(YOUNG, 1995, p. 101). Alm disso, Spitzer acusou ainda os psicanalistas de temerem ter que se deparar com seus rivais, que supostamente teriam prticas com melhor custo-efetividade, como os cognitivistas, por exemplo. A disputa tornou-se acirrada e muito mais explicitada do que
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A fora-tarefa que forjou o DSM-III no era representativa dos interesses, valores ou diversidade terica da profisso. Era composta por um colgio invisvel que era apenas um grupo dentro do universo da psiquiatria americana. 15 Suas tentativas em obstruir a adoo do manual era apenas, em parte, doutrinria: Tinha razes tambm em interesses econmicos particulares.

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costumava ser, chegando a haver ataques diretos de ambas as partes, como demonstra o trecho a seguir:
Psychoanalytic practitioners feared that a change in psychiatry nomenclature might result in a challenge by third-party reimbursement sources seeking to limit payments to patients receiving long-term therapy16 (BAYER; SPITZER apud YOUNG, 1995, p. 101).

De qualquer forma, ambos os lados foram acusados de estarem defendendo seus prprios interesses econmicos. O diretor mdico da APA, por exemplo, questionou que a psiquiatria, durante toda a dcada de 1970, tinha sido vista, tanto pelo governo federal, como pelas companhias de seguro privadas, como sendo um buraco sem fundo, um voraz consumidor de recursos por causa dos seus mtodos de avaliao e tratamento, extremamente fluidos e pouco padronizados, o que demonstra claro interesse na subveno pblica e privada no tratamento dos transtornos mentais. Ele creditava estas dificuldades da profisso ao fato de o modelo psicossocial ter sido o modelo de organizao dominante portanto este modelo deveria ser do seu ponto de vista, alterado ou at mesmo completamente descartado (YOUNG, 1995). Muitos psiquiatras importantes nos EUA apoiaram a deciso da APA, bem como as novas diretrizes utilizadas na taxonomia do DSM-III. Para a vertente biolgica da psiquiatria, finalmente a nova classificao iria eliminar a disarray that has characterized psychiatry diagnosis17 (BAYER; SPIYZER, 1985 apud KIRK; KUTCHINS, 1992, p. 6). Um dos mais eminentes psiquiatras da poca, Gerald Klerman, declarou em um debate entre defensores e crticos do DSM-III, patrocinado pela APA na Conveno Nacional de 1982, que o DSM-III representava um marco na histria da profisso psiquitrica nos EUA e que a deciso da APA de desenvolver e promulgar o novo manual representava significativa reafirmao da

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Os psicanalistas temiam que uma mudana na nomenclatura psiquitrica pudesse resultar em uma recusa do terceiro pagador em reembolsar, como incio de tentar limitar o pagamento para pacientes em longos perodos de terapia. 17 A confuso que tinha caracterizado o diagnstico psiquitrico.

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identidade mdica da psiquiatria americana e de seu comprometimento com a cincia mdica (KIRK; KUTCHINS, 1992). Mais uma vez, baseando-se nos conceitos de Bouerdieu (1993) sobre campo e reconhecendo ser a psiquiatria, ramo da medicina e parte do campo cientfico, entende-se que a cincia mdica tem como caracterstica uma importante autonomia em relao a outros campos. Essa autonomia se reflete no fato de que um produtor da cincia mdica sempre espera o reconhecimento de seus pares, que so tambm seus concorrentes, atravs de reputao, prestgio, autoridade e competncia. Esta autoridade cientfica to disputada uma espcie particular de capital social que assegura um poder sobre o campo. A partir da aquisio desse poder, h um reconhecimento propriamente tcnico e um reconhecimento simblico que esto, necessariamente, imbricados (BORDIEU, 1993). Desse modo, Klerman afirmou no Congresso de 1982 da APA foi que a psiquiatria biolgica j havia conquistado o reconhecimento tcnico da maior parte de seus pares, ficando, assim, implcito que j havia conquistado tambm um reconhecimento simblico. Da ele considerar que a discusso sobre a legitimidade do DSM-III era anacrnica e que o DSM-III incorporava o prprio tema do congresso (A cincia a servio da cura) numa extenso maior do que qualquer outra conquista dentro da psiquiatria americana desde o advento das novas drogas (KIRK; KUTCHINS, 1992, p. 6). O trecho a seguir, em suas prprias palavras, esclarece melhor essa idia:
DSM-III has already been declared a victory. There is not a textbook of psychology or psychiatry that does not use DSM-III as organizing principle for its table of contents and for classification of psychopathology. []. This debate is already an anachronism. The victory of DSM-III has been acknowledged by our colleagues and adversaries in psychology, in the other mental health professions and in other countries18 (KLERMAN apud KIRK e KUTCHINS, 1992, p. 6).

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O DSM-III j declarou uma vitria. No existe nenhum livro-texto de psicologia ou psiquiatria que no o utilize como o princpio organizador de sua tabela de contedos e para a classificao de sua psicopatologia. Este debate j anacrnico. A vitria do DSM-III j foi reconhecida por seus colaboradores e adversrios na psicologia, em outras profisses da sade mental e em outros pases.

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Para alm de todo o reconhecimento tanto tcnico quanto simblico que esto envolvidos em qualquer disputa acadmica, muitos recursos financeiros tambm estavam em jogo nessa disputa. No s o domnio da profisso como tambm a disputa pelo poder econmico envolvido na indstria da sade mental estava em jogo.
DSM-III and The new psychiatry that it reflected were important features in the effort made by a new generation of psychiatrists to gain control over the infrastructure of the psychiatric profession and to reverse the diffusion of power to other professions in the mental health enterprise19 (KIRK; KUTCHINS, 1992, p. 7-8).

Apesar disso, a contra-reao ao ganho de importncia e reconhecimento da psiquiatria biolgica tem ocorrido de diversas formas. Um exemplo de reao explcita contrria mudana de poder dentro da psiquiatria o livro de Elizabeth Roudinesco, intitulado Por que a psicanlise?. Trata-se de um ensaio em defesa da psicanlise, de autoria de uma importante psicanalista e historiadora francesa, publicado em 1999, que, embora sem iseno, faz uma competente crtica ao biologicismo atualmente vigente na psiquiatria e questiona o modelo de cincia utilizado pela psiquiatria biolgica para fundamentar seus paradigmas e rechaar os pressupostos psicanalticos (ROUDINESCO, 2000). Ela abre seu livro fazendo a seguinte ponderao:
Este livro nasceu de uma constatao: perguntei a mim mesma por que, aps cem anos de existncia e de resultados clnicos incontestveis, a psicanlise era to violentamente atacada hoje em dia pelos que pretendem substitu-la por tratamentos qumicos [...]. Longe de contestar a utilidade dessas substncias e de desprezar o conforto que elas trazem, pretendi mostrar que elas no podem curar o homem de seus sofrimentos psquicos, sejam estes normais ou patolgicos. A morte, as paixes, a sexualidade, a loucura, o inconsciente e a relao com o outro moldam a subjetividade de cada um, e nenhuma cincia digna desse nome jamais conseguir pr termo a isso, felizmente (ROUDINESCO, 2000, prlogo).

Embora, bastante recente, a hegemonia das teorias biolgicas na psiquiatria j um fato. Ainda existem, entretanto, focos de resistncia, principalmente entre os psicanalistas, tanto idia de diagnstico criterial como tambm de sua base puramente emprica e
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O DSM-III e a nova psiquiatria, que seu reflexo foram importantes fatores dentro de um esforo feito por uma nova gerao de psiquiatras para ganhar o controle da infra-estrutura da profisso psiquitrica e reverter a difuso do poder de outros profissionais no empreendimento da sade mental.

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descritiva. Fora desses ncleos de resistncia, a nomenclatura do DSM, j em sua quarta edio, tornou-se de uso praticamente obrigatrio. Entre os prprios analistas, freqente que se curvem linguagem da psiquiatria biolgica para poder comunicar-se com maior facilidade com outros psiquiatras. (YOUNG, 1995). O diagnstico criterial, com limites mais rgidos entre as categorias, com sua superespecializao e claros critrios de incluso e excluso, tornou-se a nomenclatura cotidiana nos livros-texto de psiquiatria e nos artigos cientficos. O DSM tornou-se uma verdadeira bblia atual da psiquiatria biolgica.

3.3. Classificar humano Os indivduos passam a maior parte das suas vidas classificando. Consciente ou inconscientemente est-se todo tempo, cotidianamente, separando, agrupando, dividindo, enfim classificando-se. Portanto, classificar um atributo humano. Our lives are henged round with systems of classification, limned by standard formats, prescriptions, and objects20 (BOWKER; STAR, 2002, p. 1). Em geral, as classificaes so feitas no dia-a-dia, agrupando-se e dividindo-se tantas coisas durante todo o tempo, que essa atividade classificatria se torna automtica e feita de forma tcita.
To classify is human. Not all classifications take formal shape or are standardized in commercial and bureaucratic products. We all spend large parts of our days doing classification work, often tacitly, and we make up and use a range of ad hoc classifications to do so. We sort dirty dishes from clean, white laundry from colorfast, important email to be answered from ejunk. We match the size and type of our car tires to the amount of pressure they should accept21 (BOWKER; STAR, 2002, p. 2).

Em que pese a invisibilidade de muitas entidades classificatrias no cotidiano das pessoas, caso se tente burl-las, sua fora material aparece imediatamente e com toda sua

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Nossas vidas giram em torno de sistemas de classificao desenhados por formatos, prescries e objetos padronizados. 21 Classificar humano. Nem todas as classificaes tm um modelo formal ou so padronizados atravs de produtos burocrticos e comerciais. Todos ns passamos boa parte de nossos dias classificando, com freqncia, tacitamente. E ns utilizamos uma variedade de classificaes especficas para isso. Ns separamos pratos sujos de limpos, lavagem de roupas brancas de roupas coloridas, mensagens eletrnicas importantes de lixo. Ns comparamos o tamanho e o tipo de pneu do nosso carro quando vamos calibr-lo.

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energia. O impacto dessas potentes entidades se torna inescapvel na prtica cotidiana. Por exemplo, tentar ignorar seu gnero e utilizar um banheiro que estiver a seu alcance; tentar locar um livro em uma biblioteca com o nmero de registro errado ou tentar passar pela alfndega de um aeroporto sem o passaporte tornam-se tarefas de difcil execuo. Estes so apenas alguns exemplos da forma impositiva, embora silenciosa, das classificaes no nosso cotidiano. Outras normas, mais burocratizadas, se quebradas, podem gerar multas e at processos judiciais colocar uma indstria numa zona residencial da cidade ou em local de proteo ambiental, por exemplo, seria uma atitude muito mais complicada em termos formais (BOWKER; STAR, 2002). Os antroplogos costumam estudar as formas de classificao de outras culturas como forma privilegiada de compreend-las. Na histria da medicina, esse tipo de abordagem foi feito para investigar o fenmeno de exploso da histria natural e das classificaes mdicas, no final sculo XIX, como forma de fora poltica e organizao burocrtica complexa (BOWKER; STAR, 2002). Existem ainda alguns trabalhos mais especficos sobre certas categorias ligadas a movimentos sociais, como o diagnstico de homossexualidade como uma doena, sua medicalizao e posterior desmedicalizao, atravs da luta dos movimentos sociais dos gays e lsbicas por seus direitos. A categoria homossexualismo foi retirada da classificao psiquitrica americana a partir do DSM-III, quando a APA foi pressionada de forma contundente pelo movimento de gays e lsbicas nos EUA. (KIRK; KUTCHINS, 1992; BOWKER; STAR, 2002). Embora no meio acadmico as discusses e controvrsias sobre a naturalizao das categorias classificatrias aconteam com certa freqncia, essas discusses parecem dissociadas da prtica e tambm da pesquisa emprica daqueles que as utilizam:
yet few see them as artifacts embodying moral and aesthetic choices that in turn craft peoples identities, aspirations, and dignity. Philosophers and statisticians have produced highly formal discussions of classification

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theory, but few empirical studies of use or impact22 (BOWKER; STAR, 2002, p. 4).

Bowker e Star (2002) priorizam em seu trabalho a elaborao de uma reflexo acerca da criao e manuteno de complexas classificaes, muitas das quais se formalizam e tornam-se padres, com suas inmeras dimenses: moral; financeira e de conhecimento profissional. Com uma preocupao central na dimenso moral que porta os modelos de classificao, os autores se preocupam com o papel da invisibilidade do trabalho de classificao cotidiano nas interaes humanas. Eles ainda tentam elaborar de que forma essas categorias so construdas e se tornam tcitas, assim como da relevncia do silenciamento que gira em torno das mesmas. Concordando com Bowker e Star (2002), considera-se que a dimenso da invisibilidade de muitas categorias e classificaes e seu uso tcito, particularmente no que diz respeito aqui s entidades nosogrficas da medicina, so elementos centrais para sua utilizao acrtica e naturalizada. A exemplo do trabalho de Bowker e Star (2002), a retrospectiva histrica que est sendo realizada nesta pesquisa sobre o surgimento e incorporao da entidade fobia social nas classificaes psiquitricas um esforo de tornar visvel e objeto de discusso, aquilo que em geral tratado de forma previamente dada e naturalizada: a construo das categorias psiquitricas e sua dimenso social e tica. O que parece clarear com as argumentaes de Bowker e Star (2002), quanto classificao psiquitrica atualmente adotada, que a escolha metodolgica empreendida pela APA em 1980 na reviso do DSM-III, longe de ser aterica e desprovida de intenes e escolhas, como argumentaram seus idealizadores, embora aparentemente implcita, pendeu para uma forma de fazer cincia com pretenses de neutralidade e imparcialidade, que se

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Mesmo assim, poucos as vem como artefatos incorporando escolhas morais e estticas, que, por outro lado, esculpe identidades, aspiraes e dignidade das pessoas. Filsofos e estatsticos tm produzido importantes discusses formais sobre a teoria das classificaes, mas poucos estudos empricos as utilizam ou sofrem seu impacto.

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encaixa perfeitamente no projeto de explicaes biolgicas das patologias mentais, bem como de uma prtica psiquitrica fundamentada numa abordagem mdica stritu senso e farmacologizada, em detrimento de uma viso psicologizada da subjetividade humana que dominava a psiquiatria atravs da abordagem psicanaltica. Como enfatizam Bowker e Star (2002):
Each Standard and each category valorizes some point of view and silences another. This is not inherently a bad thing indeed it is inescapable. But it is an ethical choice, and as such it is dangerous not bad, but dangerous () The decision to classify students by their standardized achievement and aptitude tests valorizes some kinds of knowledge skills and renders other kinds invisible23 (BOWKER; STAR, 2002, p.6).

Alguns tipos de deciso classificatria demonstram claramente suas repercusses socioculturais; outras, embora com bastante fora material, no so to facilmente percebidas em suas conseqncias ticas, e de escolhas tericas e ideolgicas. As entidades mdicas fazem parte deste segundo grupo por estarem associadas a sofrimentos fsicos e psquicos relacionados com a antomo-fisiologia humana, dando uma falsa impresso de entidades naturais, apenas descobertas mais cedo ou mais tarde pelas cincias. Deste modo, toda a dimenso tica que essas categorias nosogrficas comportam, tornam-se mais invisveis e silenciadas do que a maioria, camufladas pela suposta disfuno antomo-fisiolgica, como nica motivao para sua delimitao. Bem antes de Bowker e Star, outros autores, como Durkheim e Mauss (2001), tentaram demonstrar como as classificaes so atributos sociais e no escolhas individuais ou baseadas em definies puramente cientficas. Para isso, fizeram uma anlise de vrios tipos de classificaes sociais primitivas, como forma de demonstrar como a forma que aquelas sociedades se organizavam e as classificaes que faziam do mundo e da natureza em seu entorno eram inextricveis. Para esses autores clssicos, a funo classificadora era uma
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Cada padronizao e cada categoria valorizam alguns pontos de vista e silenciam outros. Isto no inerentemente mau, de fato inescapvel, mas isto uma escolha tica e como tal, perigosa, no mau, mas perigosa. (...) A deciso de se classificar estudantes por suas realizaes e por testes de atitudes padronizados, valoriza alguns tipos de habilidade de conhecimentos e torna outros tipos invisveis.

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atividade cuja explicao estaria na Sociologia e discordavam dos psiclogos e filsofos da poca que acreditavam que as classificaes poderiam ser feitas por escolhas inatas ou individuais.
Os lgicos e mesmo os psiclogos aceitam ordinariamente como simples, como inato ou, ao menos, como institudo unicamente pelas foras do indivduo, o procedimento que consiste em classificar os seres, os acontecimentos, os fatos do mundo em gneros e espcies, em subordin-los uns aos outros, em determinar suas relaes de incluso e de excluso. Os lgicos consideram a hierarquia dos conceitos como dada nas coisas e imediatamente exprimvel pela cadeia infinita de silogismos (MAUSS; DURKHEIM, 2001, p. 400).

Os autores lembram que a idia moderna de que classificar a ordenao de coisas em grupos distintos entre si, separados por linhas de demarcao claras e bem determinadas, alm da existncia, em nossa concepo de classe, da idia de uma circunscrio de contornos claros, fixos e definidos herdeira de Aristteles, o primeiro a ter proclamado a existncia e a realidade das diferenas especficas, que demonstrou que o meio era causa e que no havia passagem direta de um gnero a outro (MAUSS; DURKHEIM, 2001, p. 400). Outros filsofos gregos, como Plato, tinham uma viso menos rgida que Aristteles da delimitao das categorias entre si e de sua hierarquizao, podendo-se reduzi-las umas s outras pela dialtica. Eles concluem, ento, que a prpria forma classificatria por ns utilizada tem uma histria e mesmo uma pr-histria, e esta ltima seriam as classificaes primitivas sobre as quais se debruaram na tentativa de comprovarem as suas idias (MAUSS; DURKHEIM, 2001). Mauss e Durkheim (2001) consideram que como pr-histria das atuais classificaes modernas, as classificaes primitivas no se constituiriam como completamente diferentes das atuais. As classificaes cientficas possuem as mesmas caractersticas essenciais das suas antecessoras, ambas se constituem enquanto sistemas de noes hierarquizadas; as coisas no so dispostas apenas como grupos isolados, mas se inter-relacionam e seu conjunto forma um nico e mesmo todo. Alm disso, ambos os sistemas classificatrios primitivos e cientficos

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teriam uma finalidade totalmente especulativa; tm como objeto no a ao, mas a tentativa de fazer com que as relaes existentes entre os seres se tornem compreensveis e inteligveis. Portanto, as classificaes primitivas no poderiam ser consideradas como:
[...] singularidades excepcionais, sem analogia com aquelas que esto em uso entre povos mais cultivados; ao contrrio, parecem ligar-se, sem soluo de continuidade, s primeiras classificaes cientficas. Com efeito, por mais profundamente que difiram destas ltimas sob certos aspectos, todavia no deixam de ter todos os seus caracteres essenciais (MAUSS; DURKHEIM, 2001, p. 450).

A grande diferena apontada pelos autores seria a forma afetiva e de afinidades sentimentais que regeriam as classificaes primitivas, enquanto a lgica e a racionalidade cientfica seriam os balizadores das classificaes atuais. Para as classificaes primitivas, uma coisa no um simples objeto de conhecimento, correspondendo, antes de tudo, a uma atitude sentimental. O trecho abaixo esclarece as diferenas apontadas entre as formas primitivas e cientficas apontadas pelos autores:
Toda sorte de elementos afetivos concorrem para a representao que se faz dela [...]. As coisas so antes de tudo sagradas ou profanas, puras ou impuras, amigas ou inimigas, favorveis ou desfavorveis; isto significa que seus caracteres mais fundamentais limitam-se a exprimir a maneira pela qual afetam a sensibilidade social. As diferenas e as semelhanas que determinam a maneira pela qual se agrupam so mais afetivas que intelectuais (MAUSS; DURHHEIM, 2001, p. 453-4).

Segundo Mauss e Durkheim (2001), as chamadas sociedades primitivas teriam um grau de indiferenciao muito maior entre suas categorias classificatrias do que as atuais classificaes, por estarem fundamentadas em idias religiosas e mticas. Advertem, contudo, que essas idias no se encontram de todo desaparecidas nas sociedades ocidentais atuais, e subsistiriam em funes claramente localizadas. Citam como exemplo, o dogma religioso cristo de transubstanciao como resqucio desse tipo de pensamento nas sociedades atuais. Essa indiferenciao das classificaes primitivas destacadas por Mauss e Durkheim (2001) foi substituda na modernidade por uma classificao lgica, baseada em conceitos. Os

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conceitos comportariam a noo de um grupo de seres claramente determinado, com limites bem demarcados, enquanto que a emoo seria essencialmente vaporosa e inconsciente. As classificaes primitivas teriam esse carter afetivo, no sendo possvel definir claramente onde comeam e onde terminam, pois se misturam uma s outras, sem a possibilidade de categorizao mais rigorosa. Portanto, a histria da classificao cientfica seria a prpria histria das etapas, pelas quais o fenmeno da afetividade social teria paulatinamente enfraquecido, deixando lugar a uma classificao mais refletida e com base na racionalidade. Entretanto, concluem os autores que as influncias afetivas no estariam, de todo, apartadas das classificaes atuais; a prpria forma classificatria em um quadro com grupos inter-relacionados, subordinados uns aos outros, parece um resqucio dessa forma afetiva de classificao (MAUSS; DURKHEIM, 2001). Em suma, no decorrer de todo o trabalho de Mauss e Durkheim (2001) sobre as classificaes primitivas, percebe-se a defesa da idia de que, embora classificar seja um atributo humano, esse atributo no seria nem espontneo nem inato. No porque uma classe se constituiria em um grupo de coisas, justapostas por semelhanas, que as coisas se agrupariam por si mesmas, argumentam. E mais, quanto s semelhanas entre as coisas, podese perceb-las de maneira apenas mais ou menos vaga. Alm disso, enfatizam que o simples fato de existirem semelhanas entre as coisas no explica o que nos leva a reunir os seres que se assemelham em uma espcie ideal, encerrada em limites determinados, denominados de gneros ou espcie. Ademais, a elaborao de classificaes para eles implica sempre numa hierarquizao, e que no se pode supor que j tenhamos nascido portando-a como modelo. Isso leva os autores a concluir que todas essas noes lgicas classificatrias seriam de origem extralgica. O trecho a seguir esclarece alguns pontos discutidos acima:

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Nada nos autoriza a supor que nosso esprito, desde o nascimento, traga j elaborado em si o prottipo deste quadro elementar de toda classificao [...] De outro lado, classificar no apenas constituir grupos: dispor este grupo segundo relaes muito especiais. Ns os representamos como coordenados ou subordinados uns aos outros [...] (MAUSS; DURKHEIM, 2002, p. 403).

Deste modo, as atuais classificaes mdicas, e psiquitricas em particular, embora encobertas sob o arcabouo terico da cincia, mantm um componente afetivo que no deve ser negado, bem como uma dimenso tica e ideolgica, para alm das explicaes de semelhanas de curso, quadro clnico e prognstico. Fica, ento, a questo: haveria uma histria natural das doenas a ser perseguida e desvendada?

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4 - DO DIAGNSTICO POLIMRFICO AO CRITERIAL: MUDANAS DOS PARMETROS CLASSIFICATRIOS DAS FOBIAS NO DSM

De forma a exemplificar o aumento numrico progressivo das categorias diagnsticas, alm da viso biologicista de aspectos da personalidade, at muito recentemente no considerados como uma doena ou transtorno strictu-senso, foi feito um breve histrico sobre a introduo de uma nova entidade clnica na psiquiatria a partir do DSM-III, a fobia social. Alm disso, as transformaes ocorridas na forma de construir a classificao psiquitrica foram abordadas, passando de uma forma de diagnstico polimrfico e de limites mais imprecisos entre as categorias, para uma forma de diagnosticar criterial, com limites mais rgidos entre as mesmas (YOUNG, 1995). A repercusso dessas mudanas na forma como as fobias vem sendo abordadas nas diferentes verses do DSM, anteriores e posteriores ao DSM-III, palco das principais transformaes dos critrios e parmetros utilizados, foram detalhadas o final do captulo.

4.1. A fobia social A palavra fobia tem origem grega, phobos, ou seja, terror ou medo extremo, e deriva do mito do Deus Grego Phobos (filho de Ares com Afrodite), que, para ajudar seu pai, Ares ou Marte em latim, o Deus da Guerra, causava medo em seus inimigos (NARDI, 2000; CORDS, 2004). Gentil Filho e Lotufo Neto (1996) assim descrevem a fobia social, em um manual de psiquiatria destinado a estudantes de medicina e residentes:

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Fobia Social o medo excessivo associado necessidade de evitar situaes onde o indivduo possa ser observado ou avaliado pelos outros, pelo temor de se comportar de modo embaraoso ou humilhante. Se impossvel evitar a situao, ele apresenta ansiedade intensa, podendo chegar a um ataque de pnico, com grande comprometimento de seu desempenho. As situaes mais freqentes so: falar ou atuar em pblico; escrever; ler ou assinar o nome; comer, tremer, suar, enrubescer e ir ao banheiro diante de outras pessoas. (GENTIL-FILHO; LOTUFO-NETO, 1996, p. 173).

Embora vrios autores descrevam a fobia social, esta se mantm pouco clara e com limites imprecisos. Na concepo de alguns autores, o motivo dessa impreciso que o transtorno do pnico e, particularmente, a fobia social, no receberam a mesma ateno na histria da psiquiatria como os conceitos de neurose, histeria, hipocondria e transtorno obsessivo compulsivo (CORDS, 2004). Tki Atanssios Cordas, um expoente da psiquiatria biolgica em nosso meio, refora um discurso comum da biomedicina, de que as patologias atuais j tinham sido descritas de alguma forma desde a Grcia Antiga, em seu livro Uma breve histria dos transtornos mentais. Ele relata que antes dos anos 1960, j havia referncias remotas, como na Grcia antiga, sobre medos patolgicos. Entretanto, s a partir do sculo XIX a fobia entrou para o vocabulrio da medicina, segundo relata Cordas: Ganhou ento a concepo de medo extremo, fora de qualquer proporo, que no pode ser explicado e resultando sempre na esquiva da situao ou objeto temido (CORDS, 2004, p. 62). Outra postura comum entre os psiquiatras biolgicos, reproduzida por Cordas, a omisso ou minimizao da importncia da produo de conhecimento feita pela psicanlise na sade mental. Deste ponto de vista, poucos trabalhos foram desenvolvidos sobre o tema da fobia at o final do sculo XX, podendo se destacar dois textos sobre a timidez, no final do sculo XIX. Um, de 1898, escrito pelo psiquiatra francs Ludovic Dugas, intitulado Timidit, e um segundo, de maior interesse psicopatolgico, Les timides et la timidit, de 1901, escrito por Paul Hartenberg, discpulo de Ribot, com reedies em 1904 e em 1910.

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Hartemberg publicou tambm um livro chamado La nvrose DAgonisse. Ele se interessava pelo estudo do comportamento humano e refutava as especulaes sobre a alma, comuns na poca (CORDS, 2004). Entretanto, sabe-se que a psicanlise h muito se debrua sobre a fobia, no s a definindo como tambm classificando. A agorafobia, por exemplo, uma antiga patologia, inclusive citada por Freud, evidentemente sob outra forma de abordagem. A diferena na forma de compreender a patologia mental, talvez justifique a omisso desses trabalhos pela psiquiatria biolgica. Esse tipo de informao enviesada pode dar ao leitor desatento a impresso de que a fobia seria uma descoberta da psiquiatria biolgica. Mas o que de fato ocorre que a nova forma de abordagem emergiu no final do sculo XX, dando nova conformao atual nomenclatura. De todo modo, foi somente a partir do DSM III, em 1980, que a fobia social foi reconhecida enquanto categoria nosolgica distinta. Segundo Healy (2000), havia o argumento de que essa sndrome havia sido descrita pela literatura psiquitrica do sculo XIX, no sendo uma sndrome nova. Entretanto, o autor ressalta que a fobia social comeou, de fato, a surgir na psiquiatria ocidental apenas no final da dcada de 1960, aps a reviso de alguns casos clnicos que foram apresentados ao Instituto de Psiquiatria em Londres. Isaac Marks e Michel Gelder relataram um pequeno nmero de casos de fobia em pacientes que pareciam ser primariamente ansiosos em situaes sociais. Apesar disso, segundo Healy, pouca ateno foi dada, na poca, a esses relatos, uma vez que o prprio Isaac Marks declarou que, em certo sentido, sempre se havia reconhecido que havia pessoas que se tornavam ansiosas ou fbicas em situaes sociais. Todavia, h de se convir que a fobia social no havia sido formalmente distinta antes do final dos anos 60 (HEALY, 2000). Mesmo parecendo bvio atualmente que as situaes sociais estejam entre as causas primrias da ansiedade de muitos indivduos, at 1985 a fobia social era considerada uma

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patologia incomum, quase rara. Ainda assim, os estudos que existiam na poca foram suficientes para fornecer um conjunto de critrios de incluso e excluso, pelo qual o diagnstico de fobia social podia ser feito, o que conduziu incorporao da nova entidade no DSM III, em 1980. Essa categoria estava relacionada, como j relatado, com o medo de situaes sociais especficas, como o medo (em homens) de urinar em pblico, falar em pblico, comer em pblico e uma atitude ativamente evitativa de tais situaes (HEALY, 2000). Outras duas formas de fobia social foram descritas; a fobia social generalizada e o transtorno de personalidade evitativo. No primeiro caso, trata-se de um quadro ansioso gerado por diversas situaes sociais que envolvam uma avaliao imaginria do indivduo por outras pessoas. Indivduos com essa condio, em geral, tm pensamentos negativos sobre si mesmos. H um medo genrico de ficar vermelho ou de no se sair bem em situaes de exposio social. No segundo caso, o DSM III descreve uma forma ainda mais generalizada de fobia social, denominada de transtorno de personalidade evitativo. O critrio para esta condio inclui maior sensibilidade para a rejeio interpessoal, com conseqente preocupao e dificuldade em manter amizades ntimas ou confidentes e uma extrema resistncia social, evitando, na medida do possvel, situaes que envolvam contatos sociais (HEALY, 2000). Segundo Healy (2000), antes da publicao do DSM-III, pessoas que apresentassem as duas ltimas categorias eram em geral diagnosticadas como tendo depresso neurtica, transtorno misto depressivo-ansioso, ou at mesmo transtorno de personalidade depressiva. O autor adverte ainda que essa ampliao diagnstica pode chegar ao limite da medicalizao, como sugere o trecho a seguir: The social phobia concept, however,

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potentially extends somewhat further into regions formerly occupied by the concept of shyness24 (HEALY, 2000, p. 189). Healy tambm ressalta que muitas pesquisas tm sido feitas para melhor compreender esses transtornos e que se estima, hoje em dia, que tais patologias aflijam mais de 10% da populao. Ele relaciona muitas dessas mudanas importncia dada fobia social e tambm a uma significativa resposta teraputica ao uso de alguns novos tipos de antidepressivos inibidores da monoaminoxidase (IMAO) que apresentavam maior segurana clnica e menor nmero de efeitos colaterais que seus antecessores. Esses compostos necessitavam de uma utilidade prtica e de uma estratgia mercadolgica. Desta forma, a indstria farmacutica passou a se interessar pelo espectro das fobias sociais. O autor ainda sugere que h uma estratgia comum da indstria farmacutica ao divulgar a natureza da patologia e de seu possvel tratamento mdico, ao invs de propagar diretamente a substncia. Cita como exemplo, o fato de a Roche ter patrocinado uma campanha de educao sobre a fobia social para a populao, realizada pela Organizao Mundial da Sade. Healy (2000) levanta tambm a questo do envolvimento, no exclusivo, mas de suma importncia, das foras de mercado no desenvolvimento de categorias diagnsticas, assim como na sua massificao (HEALY, 2000). interessante que se atente para a tnue delimitao entre a fobia social, o transtorno de personalidade evitativo e a prpria timidez, como uma caracterstica de personalidade no medicalizada, j advertida por Healy. Chama a ateno o ttulo de um livro editado no Brasil em 2000, de autoria de Antonio Egdio Nardi25, um conhecido psiquiatra biolgico: Transtorno de ansiedade social: fobia social a timidez patolgica. O ttulo sugere uma relao de continuidade entre a timidez e a patologia, como se a diferena
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O conceito de fobia social, entretanto, potencialmente pode se estender a regies formalmente ocupadas pelo conceito de timidez. 25 Professor adjunto do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro.

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estivesse apenas na posio oposta que essas condies tomariam ou seja, estariam em plos opostos de um mesmo espectro.

4.2. Diagnstico polimrfico x criterial Um dos principais argumentos para as mudanas classificatrias ocorridas no DSM-III foi a necessidade de uma linguagem comum entre os clnicos e entre estes e os pesquisadores. Uma srie de alteraes foi realizada e justificada sob os argumentos de que tanto o planejamento teraputico deveria ser feito sob as bases de um diagnstico acurado, bem como as mensuraes da eficcia da modalidade de vrios tratamentos s poderiam ser comparadas caso os grupos de pacientes fossem descritos utilizando-se termos diagnsticos que estivessem claramente definidos (DSM-III, 1980). Mas o que realmente levou s mudanas na classificao foi a transformao dos critrios do que se considera um diagnstico acurado. O parmetro classificatrio se modificou atravs da alterao das bases do que se considera um bom diagnstico. O sintoma no tinha uma centralidade na forma de diagnosticar da psiquiatria psicodinmica, exatamente o oposto da forma de diagnosticar eleita pelos idealizadores do DSM-III. The language of psychodynamic psychiatry had evolved to describe and diagnose unconscious conflicts and defenses26 (YOUNG, 1995, p. 96). A psiquiatria biolgica, inspirada em modelos biolgicos e assentada na psicofarmacologia e no modo emprico de se fazer cincia, percebe de forma diferenciada o que seja realizar um diagnstico de qualidade. Um dos pontos-chave para a nova vertente sustentar suas bases em dados objetivos e observveis (DSM-III, 1980). Desse modo, a busca de um autor clssico que os inspirasse leva os delineadores do DSM-III a se intitularem de

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A linguagem da psiquiatria psicodinmica se desenvolveu no sentido de descrever e diagnosticar conflitos e defesas inconscientes.

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neokreapelinianos. Esta denominao no destituda de conseqncias prticas, j que a nosologia de Krapelin colocava o sintoma na centralidade da classificao (YOUNG, 1995). A abordagem kraepeliniana tinha trs idias fundamentais. A primeira era que os transtornos mentais seriam mais bem compreendidos atravs de analogias com as doenas fsicas. Kraepelim considerava que o primeiro passo para o progresso da medicina tinha sido o abandono de explicaes vagas sobre as causas das doenas e o foco ter passado para a descoberta de causas especficas para sndromes especficas. Desse modo, considerava que a psiquiatria deveria seguir os mesmos passos da medicina, classificando os diversos tipos de doena. A segunda premissa era de que a classificao das doenas mentais deveria se basear em dados observveis de fenmenos visveis e rejeitar toda especulao sobre causalidade que no estivesse fundamentada em evidncias empricas slidas. Por fim, a terceira premissa krapeliniana era que a pesquisa emprica evidenciaria que os transtornos mentais graves teriam origens orgnicas e bioqumicas. Entretanto, enquanto no ficassem claros tais mecanismos de causalidade, a psiquiatria deveria se debruar sobre a classificao minuciosa dos quadros clnicos, o que ajudaria, no futuro, a desvelar a etiologia dos mesmos (YOUNG, 1995). As duas primeiras verses do DSM tiveram sobremaneira a influncia da psicanlise e dos modelos psicossociais. As causas ltimas das patologias mentais ainda davam o tom das classificaes. Na abordagem psicodinmica, a centralidade das classificaes se encontrava no entendimento de processos inconscientes subjacentes que estariam na base da formao dos sintomas. Os sintomas propriamente ditos teriam lugar acessrio no modelo classificatrio (YOUNG, 1995).
In psychodynamic discourse, on the other hand, symptoms are polymorphic expressions of process that played out beneath the surface. Taken to their

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limits, the two languages, psychodynamic and descriptive, are mutually unintelligible27 (YOUNG, 1995, p. 97).

Assim, h uma mudana na forma de classificar as doenas a partir da edio do DSM-III em 1980, o que ocasiona aumento quantitativo do nmero de categorias nosogrficas. Se tomarmos o DSM-II como parmetro, que j tinha um nmero superior de diagnsticos que o DSM-I, esse contava com 180 categorias. O DSM-III tinha 295 e a quarta verso do manual, de 1994, j contava com 350 categorias. Para alm da ampliao numrica, que j em si um dado relevante, o que mais chama a ateno e que, de certo modo, propiciou o aumento numrico, foi a mudana qualitativa ocorrida no parmetro de classificao (RUSSO, 2004). Nas classificaes anteriores, os sintomas no so centrais, o vocabulrio relativamente simples e reduzido. Os sintomas so expresses polimrficas de processos inconscientes subjacentes. A partir do DSM-III, o sintoma toma lugar de centralidade na classificao, havendo uma superespecializao dos diagnsticos, que passam a ser criteriais, com claras fronteiras entre as categorias e critrios de incluso e excluso (YOUNG, 1995; RUSSO, 2004). Exigncias de modelos de pesquisa emprica e quantitativa por editores de peridicos da rea a partir de 1980 vm tambm ao encontro da forma de diagnstico criterial, tpica do DSM-III, em oposio ao diagnstico polimrfico. Esta forma de fazer diagnstico, com claros critrios de incluso e excluso e rgidos limites entre as categorias torna o procedimento de diagnosticar padronizado e as categorias superespecializadas, aumentando de forma impressionante seu nmero, bem como passando a favorecer um manejo mais objetivo, facilitando o uso de escalas, a quantificao dos sintomas e seu uso em pesquisas empricas quantitativas (YOUNG, 1995; RUSSO, 2004).
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No discurso psicodinmico, por outro lado, os sintomas so expresses polimrficas de processos subjacentes. Guardando as propores, estas duas linguagens, a descritiva e a psicodinmica, so ininteligveis.

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4.3. A forma de abordagem das Fobias nos DSM Diante da importncia do DSM-III no contexto da emergncia da psiquiatria biolgica, segue-se uma sistematizao e anlise de como os atuais transtornos fbicos, hoje classificados sob a rubrica maior de transtornos ansiosos, foram abordados nas edies que antecederam o DSM-III, visto como marco do florescimento dessa perspectiva rebiologizada da psiquiatria dos anos 1980, bem como a forma de abordar a fobia nas verses posteriores do DSM-III.

4.3.1 Fobias nos DSM I e II: classificao Polimrfica e critrios de causalidade O DSM-I foi fortemente influenciado pelas teorias psicobiolgicas defendidas pelo psiquiatra suo Adolf Meyer, formado pela tradio germnica e radicado nos EUA. Desta perspectiva, os transtornos mentais representariam reaes da personalidade a fatores psicolgicos; sociais e biolgicos (DSM-III, 1980; HENNING, 1998). Na primeira verso do DSM foram elencadas as vrias classes das doenas mentais, como se segue. Pela primeira vez se colocou, separadamente, em uma classificao psiquitrica, a fobia, embora esta faa parte apenas de um subgrupo. A reao fbica no constitui nenhuma grande classe de patologias e tampouco tem suas prprias subdivises. Ela fazia parte do subgrupo das psiconeuroses, que, por sua vez, era uma subclassificao da classe maior dos transtornos de origem psicognica com ou sem uma causa fsica claramente definida ou uma mudana estrutural do crebro. Desta forma, percebe-se que a fobia per se no tinha grande destaque nesta classificao. Seguem abaixo as grandes classes de patologias do DSM-I: 1. doenas da unidade psicobiolgica; 2. doenas causadas por ou associadas com debilidade da funo do tecido cerebral;

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3. deficincias mentais; 4. transtornos de origem psicognica ou sem uma causa fsica claramente definida ou uma mudana estrutural do crebro; 5. termos no-diagnsticos para registro hospitalar. No quarto tpico enumerado acima, o dos transtornos de origem psicognica com ou sem uma causa fsica claramente definida ou uma mudana estrutural do crebro, encontramse cinco subitens: 1- transtornos psicticos; 2- transtornos psicofisiolgicos autonmicos e viscerais; 3- transtornos psiconeurticos; 4- transtornos de personalidade; e 5 - transtornos de personalidade situacionais transitrios. Dentre essas inmeras doenas mentais bastante dspares, que se agrupavam sob uma mesma grande rubrica, no se percebe um destaque claro para as neuroses, que no esto de todo colocadas em oposio s psicoses, uma vez que se encontram agrupadas em um mesmo grande grupo, dos transtornos de origem pscognica. O diagrama abaixo esclarece melhor como tais transtornos estavam dispostos:

Figura 1 Subgrupos da classe de transtornos de origem patognica ou sem uma causa fsica claramente definida ou uma mudana estrutural do crebro DSM-I

Transtornos de Origem Psicognica

Transtornos Psicticos

Transtornos Psicofisiolgicos

Transtornos Psiconeurticos

Transtorno T. Situacional de Personalidade Transitrio

Fonte: elaborao prpria.

Da mesma forma que no hvia um destaque para as neuroses, as fobias tinham ainda menos espao, encontrando-se como uma subclassificao da reaes psiconeurticas submetida classe das psiconeuroses, sem maiores detalhamentos, denominada de reao

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fbica. H ainda, neste mesmo subgrupo (das psiconeuroses), a entidade reao ansiosa. A ansiedade considerada a principal alterao desses transtornos, embora constasse no mesmo guarda-chuva a reao depressiva. No mesmo subgrupo, se aglutinavam a reao dissociativa, a reao conversiva, a reao obsessivo-compulsiva, alm de outras reaes (DSM, 1952). Segue abaixo o detalhamento desses agrupamentos atravs de um diagrama para que sejam mais bem visualizados.

Figura 2 Subgrupos dos transtornos psiconeurticos do DSM-I (1952)

Transtorno Psiconeurtico Reao Psico-neurtica

Reao de Ansiedade

Reao Dissociativa

Reao de Converso

Reao Fbica

Reao Obsses-comp.

Reao Depressiva

Outras reaes Psiconeurticas

Fonte: elaborao prpria.

Outro ponto relevante que se verifica o uso de forma sistemtica da expresso reao durante todo o DSM-I, bem como so bastante utilizados os termos transitrio e situacional, indicando que as explicaes psicobiolgicas dos transtornos mentais influenciaram de forma importante toda a nomenclatura utilizada (DSM, 1952).
This diagnostic scheme employs the term disorder generically to designate a group of related psychiatric syndromes. Insofar as is possible,

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each group is further divided into more specific psychiatric conditions termed reactions28 (DSM, 1952, p. 9).

No DSM-I a reao ansiosa descrita como um tipo de reao difusa e no relacionada a um objeto ou situao especficos. caracterizada por uma expectativa ansiosa e est associada a sintomas somticos, diferindo do medo ou apreenso. interessante que, em sua definio, dito que a no controlada por mecanismos de defesa, como ocorre em outras reaes psiconeurticas. ainda descrita como sinnimo de estado ansioso. Enquanto que a reao fbica descrita como relacionada a um objeto ou situao da vida cotidiana e que regido por mecanismos inconscientes, displaced to some symbolic idea or situation in the form a specific neurotic fear (DSM, 1952, p. 33). Uma segunda caracterstica levantada a tentativa do controle da ansiedade atravs da evitao do objeto ou situao. O DSM-I ainda cita essa reao como sinnima do termo fobia propriamente dito, e que incluiria alguns casos formalmente classificados poca como ansiedade histrica. Neste caso, explicaes psicodinmicas esto embutidas na prpria descrio do termo (DSM, 1952). Ambos os diagnsticos se superpem a algumas entidades nosogrficas atuais. O que se evidencia nessa forma de classificar que embora j existisse espao para a ansiedade e a fobia, elas estavam colocadas de forma marginal dentro do quadro nosogrfico mais amplo. Desta forma, o modelo classificatrio sugere que havia uma nfase e maior detalhamento em relao s sndromes mais graves e aos pacientes institucionalizados. A tendncia vai-se modificando com o tempo, passando a haver um grande interesse pelos pacientes ambulatoriais de consultrios privados ou veteranos de guerra. De todo modo, o aumento da preocupao por pacientes ambulatoriais, pelo menos nos EUA, se iniciou desde o ps-guerra e j era bastante relevante a partir dcada de 1960 (KIRK; KUTCHINS, 1992), mas s se expressar em termos classificatrios em 1980, com a terceira verso do manual de
28

Este esquema diagnstico emprega o termo transtorno para designar genericamente um grupo de sndromes psiquitricas relatadas. Tanto quanto possvel, cada grupo dividido, mais adiante, dentro de uma condio psiquitrica mais especfica chamada de reaes.

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diagnstico, que passa a ter grande preocupao em subclassificar as patologias que atingem esse grupo de pacientes, como as antigas neuroses e as fobias. Na Introduo do DSM-III, seus autores relatam que, em geral, quem se preocupa com o maior detalhamento das categorias so as entidades representativas de especialistas, que se hiper-especializam em um tipo especfico de patologia, tendncia mais contempornea dentro da psiquiatria (DSM-III, 1980, Introduo). No DSM II, editado em 1968, logo aps a edio da oitava verso da CID de 1966, as neuroses so mais detalhadas e ocupam um lugar mais destacado. O manual dividido em 11 grandes classes de transtornos, entre as quais figurava a classe das neuroses, divididas em nove subtipos. Outra caracterstica marcante da segunda verso do DSM que este se refere em quase toda a sua introduo classificao da OMS, sendo esta, mesmo que alvo de algumas crticas, a grande referncia. Essa relao parece se inverter a partir da edio do DSM-III, quando a nomenclatura da APA passa a ser a grande referncia mundial, inclusive influenciando, de forma importante, as verses posteriores da CID. O DSM-II composto por uma primeira seco, na qual so dadas algumas instrues de uso do manual. Na sua segunda seco, h uma lista dos diagnsticos com um cdigo numrico. A quarta grande classe da lista constitui a classe das neuroses, termo oriundo da psicanlise, que permanece sendo usado nesta verso do DSM, sob o cdigo 300. Na segunda verso, as neuroses passam a contar, como j dito, com maior espao na classificao. Possivelmente isto tenha ocorrido pelo fato de, na dcada de 1960, como j dito, j haver maior preocupao com as sndromes mentais mais leves que acometiam pacientes ambulatoriais, principalmente nos EUA, onde a psicanlise estava no auge de sua hegemonia na psiquiatria. Outro fator no menos relevante foi a crescente descoberta de psicofrmacos, que passaram a ser paulatinamente utilizados nesse tipo de situao clnica (YOUNG, 1995). A subdiviso da classe das neuroses no DSM-II (1968) se deu como segue abaixo:

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300.0 Neurose de ansiedade; 300.1 Neurose histrica, subdivididas em um tipo conversivo e um tipo dissociativo; 300.2 Neurose fbicas; 300.3 Neurose obssessivo-compulsiva; 300.4 Neurose depressiva; 300.5 Neurose neurastnica (neurastenia); 300.6 Neurose de despersonalizao (sndrome de despersonalizao); 300.7 Neurose hipocondraca; 300.8 Outras neuroses. Como na edio anterior, s aparece uma categoria referente s fobias. A neurose fbica aparece como subdiviso do grupo das neuroses, estas mais destacadas. A neurose ansiosa vinha em posio hierrquica igual e paralela s neuroses fbicas. interessante perceber essa caracterstica, porque as fobias sero, a partir da terceira verso do DSM, subclassificaes dos transtornos ansiosos. Vale ressaltar que os transtornos ansiosos no sero os substitutos das neuroses, com um nome modificado. Ainda assim se percebe, observando-se a subdivises das neuroses, que este grupo tinha um perfil que aglutinava alguns dos atuais transtornos ansiosos, mesclando-se s sndromes depressivas. Chama a ateno, em especial, o importante desdobramento posterior que houve com o grupo das neurose fbicas, por se aproximarem descritivamente das atuais categorias transtorno do pnico; fobia social; agorafobia; fobias simples; e o trastorno de ansiedade generalizada (TAG). A neurose de ansiedade e a neurose fbica so definidas na seo 3 do manual, que se destinada inteiramente definio dos termos utilizados na nomenclatura da segunda seco. As neuroses so a colocadas em oposio s psicoses, tendo como distino mais importante a conscincia que teriam os pacientes da natureza patolgica de seus sintomas, nas

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sndromes neurticas. Ainda assim, ressaltada a gravidade de certos sintomas neurticos, a despeito dessa conscincia (DSM II, 1968). interessante que, embora a neurose depressiva estivesse contida no grupo das neuroses, a ansiedade considerada o carro-chefe desse grupo. No apenas o uso da expresso neurose chama a ateno, como tambm sua prpria definio, permeada de construtos tericos e termos da psicanlise, fazendo aluses a explicaes atravs de mecanismos psicolgicos inconscientes, tendo a seguinte definio:
It may be felt and expressed directly, or it may be controlled unconsciously and automatically conversion, displacement and various other psychological mechanisms. Generally, these mechanisms produce symptoms experienced as subjective distress from which the patient desires relief29 (DSM-II, 1968, p. 39).

O primeiro subitem do grupo das neuroses o da neurose de ansiedade, que se assemelharia, em alguns aspectos, ao atual transtorno de ansiedade generalizada (TAG). Segundo o manual, esta neurose se caracterizaria por uma superpreocupao ansiosa, podendo chegar ao pnico, expressando-se, muitas vezes, atravs de sintomas somticos. Essa condio difere da neurose fbica, por no ter relao com um objeto ou situao especfica (DSM II, 1968). O terceiro item o da neurose fbica (300.2), que se aproximaria descritivamente tanto da atual fobia social como da fobia simples e da agorafobia e parece aglutin-las. Entretanto, as trs categorias mencionadas no substituem a antiga neurose fbica, que uma categoria engendrada a partir de uma lgica metodolgica e sobre bases tericas, completamente diferentes. Esta subclasse das neuroses tem uma definio psicodinmica, com eventuais explicaes causais, fazendo parte de sua descrio. S este fator j faz grande diferena em relao s atuais categorias, que, apesar disso, se aproximam da sua antecessora

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Esta pode ser sentida e expressa diretamente ou pode ser controlada inconsciente e automaticamente, atravs de uma converso, deslocamento e vrios outros mecanismos psicolgicos. Em geral, esses mecanismos produzem sintomas experimentados como subjetivos a partir dos quais o paciente alivia seus desejos.

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em termos apenas descritivos. Como j percebido por outros autores como Henning (2000), no DSM-II h clara aluso a etiologias de cunho psicognico dos transtornos mentais, como explicitado no trecho a seguir: Phobias are generally attributed to fears displaced to the phobic object or situation from some other object of which the patient is unaware. A wide range of phobias has been described30 (DSM-II, 1968, p. 40). As neuroses fbicas so ainda descritas nesta edio do DSM, distinguindo-se da neurose de ansiedade. A primeira definida como uma condio caracterizada pelo medo intenso de um objeto ou situao. Esse medo percebido pelo paciente conscientemente e reconhecido como originrio de um perigo no-real. Pode ser expresso atravs de desfalecimento, fadiga, palpitaes, sudorese, nuseas e tremores, podendo chegar a uma sensao de pnico (DSM-II, 1968). Entretanto, autores mais recentes da rea mdica, que pesquisam os transtornos fbicos, como Solyom & Solyom (1986), fazem uma relao direta entre as atuais categorias: a fobia social, a fobia simples e a agorafobia descritas no DSM-III, separadamente, com a entidade neurose fbica do DSM-II, como se fosse apenas um mero desdobramento de uma entidade em trs.
In both DSM-III and ICD-9 [] social phobia and agoraphobia (with and without panic attacks) are the only two phobic conditions accorded diagnostic categories separate from the general diagnosis of simple phobia. Before the third revision, the DSM included only one phobic disorder: phobic neurosis31 (SOLYOM; SOLYOM, 1986, p. 464).

Contrariamente idia referida no trecho acima, considera-se aqui que a forma como os sintomas das doenas so recortados e agrupados so capazes de criar realidades nicas, especficas do contexto que as criou. A idia de que as doenas existiriam in natura, prontas

30

Fobias so geralmente atribudas a medos deslocados de objetos ou situaes fbicas, com origem em outros objetos, dos quais o paciente no est consciente. 31 Tanto no DSM-III como na CID-9, a fobia social e a agorafobia (com ou sem ataques de pnico) so as duas nicas condies, de acordo com as categorias diagnsticas, separadas do diagnstico geral da fobia simples. Antes da terceira reviso, o DSM inclua apenas um transtorno fbico: neurose fbica.

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para serem descobertas pela cincia, um argumento comum na rea mdica, justificando inclusive a introduo, cada vez maior, de novas categorias nosogrficas. Esse argumento se encontra subjacente s prticas, uma vez que nem sempre ou raramente so expressos diretamente, mas aparece de forma sinuosa no discurso, fundamentado numa percepo evolucionista da cincia, como se esta portasse a prerrogativa, cada vez maior, de desvelar uma realidade preexistente. O conceito de doena pode ser visto de forma mais ampla e mais complexa, do que se costuma utilizar na prtica mdica, como ressalta Rosemberg na introduo do livro Framing disease: studies in cultural history, de 1992:
But disease is an elusive entity. It is not simply a less that optimum physiological state. The reality is obviously a good deal more complex; disease is at once a biological event, a generation-specific repertoire of verbal constructs reflecting medicines intellectual and institutional history, an occasion of and potential legitimation for public policy, an aspect of social role and individual intrapsychic identity, a sanction for cultural values, and a structuring element in doctor and patient interactions. In some ways disease does not exist until we have agreed that it does, perceiving, naming, and responding to it32 (ROSENBERG, 1992: p. xiii).

4.3.2 Fobias nos DSM III; III-R e IV: classificao criterial e abordagem descritiva Em relao s fobias, objeto de preocupao desta pesquisa, a introduo do DSM-III fez uma observao quanto s variadas explicaes existentes, mas justificou a adoo de uma viso descritiva, o que favoreceria a comunicao e a utilizao do manual entre profissionais das vrias vertentes. Os editores do DSM-III lembram que os transtornos fbicos eram vistos por muitos como a representao de um deslocamento da ansiedade resultante de uma quebra de operaes defensivas para economia de conflitos internos no-conscientes. Por outros,

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Mas doena uma entidade evasiva. No simplesmente menos que um estado fisiolgico timo. A realidade , obviamente, um pouco mais complexa; doena , ao mesmo tempo, um evento biolgico, um repertrio de gerao especfica de construes verbais, refletindo um histrico institucional e intelectual da medicina, uma oportunidade e uma legitimao potencial das polticas de sade, um aspecto do papel social e individual da identidade intrapsquica, uma sano de valores culturais e um elemento estruturante da interao mdico-paciente. De alguma forma, doena no existe at que ns tenhamos concordado com sua existncia, pela sua percepo, nomeao e respondendo a ela.

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eram explicados sobre as bases do aprendizado de respostas evitativas que condicionariam a ansiedade. Uma terceira vertente acreditava que certas fobias resultariam de uma desregulao de sistemas biolgicos bsicos que mediam a ansiedade (DSM-III, 1980). O argumento do uso da forma descritiva valeu no apenas para as fobias como para todas as neuroses. Desse modo, concluiu-se que as pesquisas experimentais teriam demonstrado que os clnicos concordavam com a identificao dos transtornos mentais sobre as bases das manifestaes clnicas sem precisarem concordar, necessariamente, com a causalidade dos distrbios (DSM-III, 1980). A lgica utilizada em toda a classificao, inicialmente em grandes classes de distrbios. Posteriormente, tambm usada na diviso dos transtornos mentais dentro dessas classes diagnsticas. Essa subdiviso feita em cada classe de diagnstico, dentro de transtornos especficos, com eventuais posteriores subdivises. Todos os transtornos que tm a etiologia e os processos psicopatolgicos desconhecidos so agrupados juntos sobre as bases de caractersticas clnicas comuns (DSM-III, 1980). Chama a ateno a omisso da classe de diagnstico das neuroses no DSM-III, presente na verso anterior. Sob o argumento da impreciso do termo e do fato de Freud ter utilizado a expresso de duas formas, tanto descritivamente (para indicar um sintoma de sofrimento em um indivduo com o teste de realidade intacto), como tambm para indicar processos etiolgicos (conflitos inconscientes estimulando a ansiedade e conduzindo a um uso mal-adaptativo dos mecanismos de defesa, resultando na formao do sintoma), preferiu-se desmembrar essa categoria. As patologias que estavam nela contidas passaram a compor outras classes diagnsticas. O establishment psicanaltico conseguiu na poca apenas que o termo neurose se mantivesse entre parnteses nas classes de patologias que passaram a conter as antigas neuroses. Alm disso, seu uso passou a se restringir aos aspectos descritivos

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do termo (DSM-III, 1980; RUSSO, 2004). O trecho da introduo da terceira verso do manual, abaixo transcrito, elucida essa idia:
Thus, the term neurotic disorder is used in DSM-III without any implication of a special etiological process. Neurotic disorder, defined descriptively, is roughly equivalent to the psychoanalytic concept of symptom neurosis 33 (DSM-III, 1980, p. 10).

No DSM-III os transtornos neurticos esto includos no interior de cinco classes diferentes, na dos transtornos afetivos, ansiosos, somatoformes, dissociativos e psicossexuais. Essas classes de diagnsticos esto listadas juntas na classificao para facilitar a localizao dos transtornos neurticos. Precedendo a lista da classe dos transtornos afetivos tem um enunciado indicando que os transtornos neurticos esto includos nessas cinco classes (DSM-III, 1980). Em relao s fobias, no DSM-III, estas so denominadas de phobic disorders ou phobic neuroses, entre parnteses. Esses transtornos esto includos na classe maior dos transtornos de ansiedade. Ento o grupo transtornos de ansiedade contm trs subgrupos: Os transtornos fbicos; os estados ansiosos e os transtornos do stress ps- traumtico. O subgrupo dos transtornos fbicos, que o que aqui interessa, subdividido em quatro categorias nosogrficas, entre elas a fobia social, alm da fobia simples e da agorafobia com ou sem ataques de pnico. Segue abaixo um esquema dessa diviso:

33

De fato, o termo transtorno neurtico usado no DSM III sem qualquer implicao a um processo etiolgico especial. O transtorno neurtico, definido descritivamente, grosso modo, equivalente ao conceito psicanaltico de sintomas neurticos.

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Figura 3 Subgrupo dos transtornos ansiosos (DSM-III, 1980)

Transtornos Ansiosos

Transtornos Fbicos

Estados Ansiosos

Stress Ps-traumtico

Agorafobia Com Pnico

Agorafobia Sem Pnico

Fobia Social

Fobia Simples

Fonte: elaborao prpria.

Fazendo uma comparao com a classificao do DSM-II, percebe-se que h uma mudana na importncia dada ansiedade, que anteriormente era apenas uma subcategoria e no contava com sua prpria subclassificao. No DSM-II, o grupo das neuroses o que mais se assemelha com o grupo dos transtornos ansiosos, at porque o grupo das neuroses era descrito no DSM-II como sendo o grupo, cujo principal sintoma era a ansiedade. Mas, como j citado, no se trata de uma mera mudana de nomenclatura, as neuroses no passaram a ser denominadas de transtornos fbicos. Como j dito, a lgica da classificao foi modificada e dentro da nova lgica no havia lugar para um grupo separado das neuroses, uma vez que o que levava esse agrupamento no era o fato de a ansiedade ser o carro-chefe, e sim a explicao de causalidade intrapsquica subjacente a todas aquelas categorias. Por isso, as neuroses foram reagrupadas em cinco subclasses diferentes, a partir dos novos critrios de descrio clnica e sem aluses etiolgicas. A partir do DSM-III, passa a haver a classe dos transtornos ansiosos, com trs subclasses. Estas se desdobram em mais quatro categorias. Parece que o movimento iniciado

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na dcada de 1960, de a ansiedade passar a fazer parte do rol de preocupaes da psiquiatria (antes era uma preocupao maior entre os psiclogos), fez com que esta categoria passasse a ter uma centralidade dentro das classificaes oficiais dos transtornos mentais. Outro aspecto relevante para que a psiquiatria passasse a se apropriar cada vez mais dessas categorias foi o desenvolvimento de psicofrmacos direcionados ao tratamento dessas patologias. Em relao fobia social, Healy (2000) destacou o uso dos IMAO como importante determinante na construo e consolidao dessa patologia como categoria distinta. De todo modo, j na dcada de 1960, os psiquiatras utilizavam quatro classes especficas e diferenciadas de medicaes. Cada uma delas para uma grande categoria dos transtornos mentais: psicose; depresso; transtorno manaco-depressivo e, finalmente, ansiedade (YOUNG, 1995). Embora seja controvertido, muitos segmentos da comunidade psiquitrica reconhecem que o uso e a efetividade das drogas tiveram papel importante nas mudanas ocorridas na especialidade nas ltimas dcadas do sculo XX. Como sugere Young no comentrio sobre as diferentes repostas das patologias psiquitricas s diferentes classes de medicaes:
Here was compelling evidence that disorders of affect (depression) were distinct from disorders of thinking (schizophrenia), and that so-called neurotic conditions, which psychodynamic and psychosocial perspectives had attributed to generic process, actually consist of discrete and discontinuous types of disorders, viz., phobias, obsessive-compulsive conditions, anxiety and panic states34 (YOUNG, 1995, p. 97).

Todas as categorias do DSM-III foram sistematicamente descritas em termos do conhecimento corrente poca dentro das seguintes reas: caractersticas clnicas essenciais; caractersticas associadas; idade de incio; curso; debilitamento (nvel de incapacitao); complicaes; fatores predisponentes; prevalncia; proporo entre gneros; padres
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Aqui se encontrava uma convincente evidncia de que transtornos do afeto (depresso) eram distintos dos transtornos do pensamento (esquizofrenia) e das ento denominadas condies neurticas, as quais as perspectivas; psicodinmica e psicossocial tinham atribudo a processos genricos, de fato consistiam de tipos de transtornos distintos e descontnuos, como as fobias, as condies obsessivo-compulsivas e os estados de ansiedade e de pnico.

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familiares, e diagnstico diferencial. Embora, descritivamente compreensivo, o DSM-III no um livro-texto, porque no inclui informaes sobre teorias de etiologia, manejo clnico e tratamento. (DSM-III, Introduo, 1980). No corpo do texto do DSM-III, os transtornos ansiosos so definidos como sendo a ansiedade o sintoma predominante em todas as categorias a includas. Tambm dito que se estima que de 2% a 4% da populao em geral sofra com algum tipo de transtorno classificado neste grupo. A primeira subclasse a ser definida a dos transtornos fbicos, que recebem tambm entre parnteses a denominao de neuroses fbicas. Esses transtornos so descritos tendo como caracterstica essencial a presena de um medo irracional e persistente de um objeto especfico, atividade ou situao. Esse medo leva a um desejo compulsrio de evitar o objeto ou a situao temida e descrito pelo prprio indivduo como desproporcional situao. Os transtornos fbicos so divididos em trs tipos: A agorafobia com ou sem ataques de pnico, considerada a mais grave das categorias; a fobia social e a fobia simples. A fobia simples e a fobia social so descritas como menos pregnantes, por se relacionarem, em geral, a um estmulo circunscrito. Alm disso, considera-se que a fobia simples, embora tenha incio mais precoce que a fobia social, tem melhor prognstico. A fobia social, por sua vez, descrita como tendo como sintoma bsico um medo persistente e irracional e uma compulso a evitar situaes na qual o indivduo possa ser exposto ao escrutnio pblico. Existe, ainda, o medo de que o indivduo possa se comportar de maneira que possa ser humilhado ou que fique embaraado. Esta patologia tambm descrita no DSM-III como tendo importante ansiedade antecipatria, que ocorre quando o indivduo se encontra na iminncia de se expor a uma situao pblica que no possa evitar. Esses sintomas so conscientemente reconhecidos como irracionais e excessivos e no devem estar

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relacionados a outros transtornos mentais para serem considerados como forma primria da fobia social. Alguns exemplos comuns listados de fobia social so: falar em pblico; comer em pblico; usar banheiros pblicos ou escrever na presena de estranhos. Normalmente, a pessoa s desenvolve uma forma de fobia social. Algumas caractersticas secundrias tambm so descritas como a possibilidade de o indivduo apresentar ansiedade generalizada. A agorafobia e a fobia simples podem tambm estar associadas. O transtorno costuma ter incio no final da infncia e incio da adolescncia. A patologia geralmente crnica e pode ser exacerbada quando a ansiedade prejudica a performance, criando um ciclo vicioso. uma condio no-incapacitante, a menos que o transtorno seja muito grave, o que raramente pode acontecer. Apesar disso, descrita como ocasionando uma srie de inconvenientes devido necessidade de evitao das situaes fbicas, podendo interferir at no desempenho profissional. Os fbicos sociais tendem a fazer uso abusivo de lcool, barbitricos e ansiolticos na tentativa dr aliviar seus sintomas. Apesar de tudo, descrito no DSM-III como um distrbio raro. Seguem, de forma esquemtica, os trs critrios de incluso da categoria fobia social, segundo o DSM-III:

Critrios diagnsticos para a fobia social no DSM-III

A. Um medo persistente e irracional de situaes, nas quais o indivduo possa estar exposto a escrutnio pblico e um desejo compulsivo de evitar tais situaes. Ou medo de que possa agir de uma forma humilhante ou embaraosa. B. Significativo sofrimento porque o distrbio reconhecido pelo indivduo como excessivo ou irracional. C. No ser devido a um outro transtorno mental como: depresso maior ou transtorno de personalidade evitativo.

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No DS;-III-R j no aparece a categoria intermediria Transtornos Fbicos. As entidade menores, anteriormente contidas a, passam a se subordinar diretamente classe maior dos Transtornos de Ansiedade, que ainda nesta versocomportam entre parnteses a expresso Neurose de Ansiedade e Fbica. Os Transtornos Fbicos passam a conter diretamente os seguintes sub-grupos: Transtorno de pnico com agorafobia; Transtorno de pnico sem agorafobia; Agorafobia sem histria de transtorno de pnico; Fobia social Transtorno Obsessivo compulsivo; Transtorno do stress ps-traumtico; Transtorno generalizado de ansiedade; Transtorno de Ansiedade SOE35

CRITRIOS DIAGNSTICOS PARA A FOBIA SOCIAL NO DSM-III-R

A. Medo persistente de uma ou mais situaes (situaes sociais fbicas) nas quais a pessoa seja exposta possvel escrutnio por outras pessoas. O indivduo teme agir de um modo (ou mostrar sintomas de ansiedade) que lhe seja humilhante e embaraoso. B. O medo referido em A no deve ter relao com outro transtorno mental presente no quadro clnico. C. Durante laguma fase do transtorno, a exposio a estmulo fbico especfico quase invariavelmente provoca uma resposta imediata de ansiedade.

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SOE uma sigla que significa sem outra especificao.

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D. A situao fbica evitada ou tolerada com intensa ansiedade. E. O comportamento de evitamento interfere no funcionamento ocupacional ou nas atividades sociais habituais ou nas relaes com os outros, ou h um sofrimento acentuado acerca do medo. F. A pessoa reconhece que seu medo excessivo e irracional G. Se a pessoa for menor de 18 anos, o transtorno nopreenche os critrios para o Transtorno de Evitamento da Infncia ou Adolescncia.

Especificar Tipo Generalizado se a situao fbica incluir a maioria das situaes sociais, e tambm considerar o diagnstico adicional de Transtorno Evitativo de Personalidade.

Pode-se perceber, observando o DSM-III-R de 1987, que os critrios listados para a fobia social2 se complexificam bastante, de trs apenas, passaram a sete critrios. Outra importante mudana a presena da possibilidade de um sub-grupo da fobia social, que serua i tipo generalizada de fobia social, que no estava presente no DSM-III. (DSM-III-R, 1989). No DSM-III-R bem como no DSM-III, no item prevalncia da fobia social, ambos os manuais a consideram uma condio relativamente rara. No DSM-IV editado em 1994, que o diagnstico da fobia social se complexifica um pouco mais. De trs critrios no DSM-III e sete no DSM-III-R passa-se a contar com oito critrios muito mais detalhados na quarta verso do manual. A prevalncia tambm se modifica no intervalo de 14 anos: de muito rara na terceira verso, torna-se, no DSM-IV, mais prevalente, apresentando nmeros que variam entre 3 e 13% da populao geral. Esta diferena de prevalncia bastante significativa e, em geral, justificada atravs de um suposto sub-diagnstico por falta de informaes anteriores dos profissionais, que deixariam

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de diagnosticar muitos casos por desconhecimento da sndrome. Segue abaixo um quadro com os critrios de incluso para a fobia social na quarta edio do DSM. No ltimo manual, descrito tambm um padro familiar mais comum nos portadores desse transtorno, segundo o qual a fobia social parece ocorrer com maior freqncia entre os parentes biolgicos em primeiro grau dos indivduos com o transtorno, em comparao com a populao geral (DSM-IV, 1995).
Critrios diagnsticos para fobia social no DSM-IV

Medo acentuado e persistente de uma ou mais situaes sociais ou de desempenho, em que o indivduo exposto a pessoas estranhas ou ao possvel escrutnio por outras pessoas. O indivduo teme agir de um modo (ou mostrar sintomas de ansiedade) que lhe seja humilhante e embaraoso.

A. A exposio situao social temida quase que invariavelmente provoca ansiedade, que pode assumir a forma de um ataque de pnico ligado situao ou predisposto por situao. B. A pessoa reconhece que o medo excessivo ou irracional. C. As situaes sociais e de desempenho temidas so evitadas ou suportadas com intensa ansiedade ou sofrimento. D. A esquiva, antecipao ansiosa ou sofrimento na situao social ou de desempenho temida interferem significativamente na rotina, funcionamento ocupacional

(acadmico), atividades sociais ou relacionamentos do indivduo, ou existe sofrimento acentuado, por ter a fobia. E. Em indivduos com menos de 18 anos, a durao de no mnimo 6 meses. F. O temor ou esquiva no se deve aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condio mdica geral nem mais bem

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explicado por outro transtorno mental (por ex., transtorno de pnico com ou sem agorafobia, transtorno de ansiedade de separao, transtorno dismrfico corporal, transtorno invasivo do desenvolvimento ou transtorno da personalidade esquizide); G. Em presena de uma condio mdica geral ou outro transtorno mental, o medo no critrio A no tem relao com estes: por ex., o medo no diz respeito tartamudez, tremor na doena de Parkinson ou apresentao de um comportamento alimentar anormal na anorexia nervosa ou bulimia nervosa.

OBS: Especificar se: Generalizada - se os temores incluem a maioria das situaes sociais (considerar tambm o diagnstico adicional de Transtorno da Personalidade Esquiva).

Outro dado interessante que no prprio DSM-IV existe uma justificativa de diferentes respostas ao uso de substncias qumicas como forma de corroborar a existncia da fobia social como categoria diagnstica distinta, inclusive diferenciando-a do transtorno do pnico. Segue um trecho do manual que demonstra tal tese:
Comparados com os que tm Transtorno de Pnico, os indivduos com Fobia Social esto menos propensos a desenvolver um Ataque de Pnico em resposta infuso de lactato de sdio ou inalao de dixido de carbono. Este achado apia a diferenciao entre Fobia Social e Transtorno de Pnico, embora nenhum desses achados seja considerado diagnstico desses transtornos (DSM-IV, 1995, p. 1.994).

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5 DELINEANDO A FOBIA SOCIAL

5.1. A construo de uma nova categoria diagnstica Foram analisados noventa e trs artigos36 de 1966 a 1988 sobre a fobia em situaes sociais. Os artigos foram divididos em trs fases: 1966-1969; 1970-1979 e de 1980-1988. Na primeira fase foram analisados 11 artigos; na segunda foram selecionados 24 artigos; e na terceira, 58 (tabela 1). Esta reviso sobre fobias teve como objetivo realizar um mapeamento da construo da fobia social enquanto categoria nosogrfica independente. O surgimento da fobia social no se deu de forma isolada, uma vez que inmeras outras categorias tambm foram criadas, principalmente a partir do DSM-III e sua forma descritiva e fenomnica de classificao. Sem dvida, a categoria nosolgica fobia social no surgiu repentinamente no momento da elaborao do DSM-III. Ela categoria vem sendo engendrada paulatinamente desde a dcada de 1960, e foi esta trilha que se percorreu para visualizar seu surgimento em 1970, sua adoo pelo DSM-III em 1980 e seu ganho de destaque crescente durante toda a dcada de 1980. A anlise de artigos cientficos internacionais, observando como as fobias em situaes sociais vinham sendo tratadas pela literatura mdica e psicolgica durante o perodo recortado, foi utilizada como forma de reconstruir esse caminho.

5.1.1 Consideraes metodolgicas A coleta de dados foi realizada atravs de uma reviso da literatura em peridicos cientficos internacionais sobre a ansiedade em situaes sociais. Foram selecionados 93 artigos, que foram tratados como fontes documentais. Alm dessas fontes, foram pesquisadas

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Todos os artigos e suas respectivas referncias encontram-se listados no Anexo I

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as cinco verses do Manual Diagnstico e Estatstico dos Transtornos Mentais (DSM-I, DSM-II, DSM-III, III-R e DSM-IV). As diferentes verses do manual foram analisadas e comparadas, procurando-se apreender as diferenas, semelhanas e alteraes dos transtornos ansiosos, de uma maneira geral, e dos transtornos fbicos, em especial, nas diversas edies, de forma a clarear o surgimento e incorporao da entidade nosolgica fobia social a partir do DSM III em 1980. Os artigos cientficos foram pesquisados pela Internet por meio da base de dados Medline sobre fobia social, de 1966 at 1988. O mapeamento histrico dos artigos cientficos sobre o tema foi realizado com o intuito de mapear a construo da categoria fobia social enquanto entidade clnica distinta. Por se saber previamente que a categoria fobia social foi includa no DSM em 1980, considerou-se que um recuo histrico at a dcada de 60 seria suficiente para a observao do surgimento do termo, bem como sua consolidao. A busca foi realizada atravs das seguintes palavras-chave: fobia social; ansiedade social e habilidades sociais, em ingls. Alm disso, por motivos prticos, o incio da pesquisa em 1966 porque os peridicos disponveis para a pesquisa na base de dados da Biblioteca virtual Medline, comeam a serem indexados a partir deste ano, por isso o corte da amostra foi feito em 1966. Foram retirados os artigos referentes s fobias especficas, como fobia de cobra; de dentista; escolar, etc. Tambm foram excludos os artigos relacionados s questes especficas como homossexualidade, heterossexualidade; assim como os artigos referentes a estudos experimentais em animais, como ratos e aqueles referentes a grupos muito particulares, como fobias em crianas; em pacientes psiquitricos; com estudantes de medicina ou de segundo grau. Tal excluso no se deu de forma aleatria; buscou-se fazer um recorte da fobia em adulto e em situaes sociais. O contexto da fobia em situaes sociais deveria ser o fator mais importante do quadro clnico, por serem estas as caractersticas atribudas atualmente

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entidade clnica fobia social. Desta forma, buscou-se delinear a histria do surgimento dessa entidade clnica atravs da maneira como os quadros ansiosos, de forma geral, e as fobias, de forma especfica, vinham sendo tratados pela literatura cientfica, mdica e psicolgica, antes e depois da incluso da fobia social no DSM-III, em 1980. Os artigos avaliados foram divididos em trs fases, para melhor compreend-los e no intuito de buscar caractersticas que fossem prprias daquele perodo cronolgico. Tambm foram utilizadas algumas categorias de anlise, no intuito de agrupar os artigos e melhor compar-los. Foram usadas as seguintes classificaes: 1. Quanto cronologia: 1 fase: 1961-1969; 2 fase: 1970-1979; 3 fase: 1980-1988. 2. Quanto nomenclatura utilizada: ansiedade geral, ansiedade social ou fobia social; 3. Quanto temtica do artigo: aspectos biopsicossociais da ansiedade; mensurao da ansiedade, efetividade de tcnicas psicoterpicas, medicamentosos, diagnstico diferencial. 4. Quanto publicao: revistas de psicologia ou revista mdicas ou psiquitricas. 5. Quanto forma de abordagem: como entidade nosogrfica distinta ou como sintoma ou conjunto sintomatolgico. Os artigos selecionados para anlise foram inicialmente categorizados

cronologicamente, com o cuidado de relacionar perodos de tempo a algumas categorias analticas que mais se evidenciaram naquele perodo de tempo determinado. Alm disso, pode-se perceber a repetio de alguns padres de estudo, como artigos comparativos e medicamentosos. Todas essas especificidades e categorizaes foram mais bem explicitadas no captulo referente anlise do material pesquisado. Com o objetivo de melhor circunscrever o contexto no qual emergiu a psiquiatria biolgica e como ocorreu uma multiplicao significativa no nmero de diagnsticos

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disponveis nesse perodo, optou-se pela anlise de textos de autores que tm se debruado sobre esse tema e que j analisaram de forma consistente o contexto sociocultural e cientfico que propiciaram tais mudanas. Todos os 93 artigos das trs fases foram vistos, como j observado acima, das seguintes perspectivas: ano de publicao; tipo de publicao (se em revista da rea de psicologia ou da rea mdica); temtica; tipo de nomenclatura (se utiliza o termo ansiedade de uma forma genrica; ansiedade social ou fobia social) e forma de abordar a sndrome (como entidade nosogrfica distinta ou como um conjunto sintomatolgico). Em relao ao critrio ano de publicao, constatou-se significativo crescimento numrico nas publicaes de artigos que abordaram o tema da fobia em situaes sociais no decorrer das dcadas, como demonstra o grfico abaixo.
Grfico 1

Nmero de Artigos por Perodo de Tempo

60 50 40 30 20 10 0 Perodo de Tempo 1966 a 1969
Fonte: elaborao prpria.

58

24 11

1970 a 1979

1980 a 1988

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Embora a nossa reviso de literatura tenha considerado os artigos publicados a partir de 1966, foi encontrado um importante artigo, de 1961, no qual se constata que j havia uma preocupao com a tendncia de subdividir e criar novas categorias diagnsticas distintas. O artigo se intitula Personality traits and neurotic symptoms and signs e foi publicado por Foulds na Inglaterra, quase duas dcadas antes das mudanas ocorridas na forma de classificao pelo DSM III. Fazia uma reflexo a respeito das conseqncias de se elaborar um novo diagnstico e tinha como tema central a distino entre o conjunto de sinais e sintomas de uma doena neurtica e os traos e caractersticas de personalidade, tambm abordando a questo de classificao das doenas. O autor considerou, nesse trabalho, que uma forma classificatria no est isenta do olhar de quem a elabora. Portanto, uma forma de classificar no pode ser considerada como imparcial e reflexo de uma realidade. Classification is carried out for the convenience of the observer without any necessary implication that fixed entities are being observed37. (FOULDS, 1961, p. 263). De 1961 at a entrada da fobia social do DSM III, em 1980, ocorreram algumas alteraes nomenclaturais em relao s fobias, especificamente, o que indica uma mudana na forma de olhar essa patologias. Comea a haver uma tentativa de caracteriz-las em subgrupos e correlacion-las com grupos populacionais e formas clnicas diferentes. Essas transformaes no se deram nem espontaneamente, nem como reflexo de uma realidade que estaria encoberta como o discurso mdico tenta demonstrar. Neste sentido, se refez o caminho das mudanas de nomenclatura, buscando-se observar as nuanas e implicaes de tais mudanas. Os artigos cientficos, como forma privilegiada de observar esse transcurso discursivo, que redundou na criao da fobia social, serviram de objeto de anlise.

37

Uma classificao executada a partir da convenincia do seu observador, sem qualquer implicao necessria de que as entidades que esto sendo fixadas esto sendo observadas.

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5.2. Mensurao e quantificao da ansiedade: 1966 a 1969 Embora a seleo deste perodo tenha sido de apenas 11 artigos, vale ressaltar que estes foram recortados com um nvel de especificao bastante acentuado. Buscaram-se artigos sobre ansiedade em situaes sociais como sintoma principal, em adultos, excluindose, portanto, inmeros artigos publicados no perodo sobre o tema da ansiedade. A fobia escolar, por exemplo, foi uma temtica encontrada muito comumente, com um nmero relativamente grande de artigos. Desse modo, foram excludos todos os artigos relacionados s fobias especficas, como fobias de animais; secundrias a outros transtornos mentais ou em pesquisas experimentais sobre ansiedade com testes em animais. A escolha da ansiedade circunscrita s situaes sociais ocorreu no de forma aleatria. Como o objetivo era refazer o caminho da construo da fobia social, uma patologia atualmente classificada dentro da classe dos transtornos de ansiedade, na qual dito que a ansiedade caracteriza e o principal sintoma de todos os transtornos includos neste grupo. Alm disso, a fobia social caracterizada atualmente por um medo acentuado e irracional relativo a situaes sociais, como comer, falar ou escrever em pblico ou usar banheiros pblicos (DSM-IV, 1995), pelo fato de essa entidade no existir at 1980 de forma distinta, para acompanhar a trajetria de sua construo, buscou-se fazer uma retrospectiva da ansiedade em situaes sociais, por ser esta uma especificao que se aproxima da conceituao atual da fobia social ou ansiedade social. Segue abaixo uma tabela que apresenta o mapeamento do nmero de artigos por ano de publicao no perodo.

Tabela 1 Nmero de artigos por ano de publicao, 1966-1969

Ano de PUBLICAO 1966 1967 1968 1969 Total Nmero de ARTIGOS
Fonte: elaborao prpria.

03

01

04

03

11

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Na leitura dos artigos deste primeiro perodo, chama a ateno que de 1961 a 1969 no houve qualquer referncia explcita ao termo fobia social, embora a expresso ansiedade interpessoal aparea em um artigo de 1966 e ansiedade social tenha aparecido em dois artigos, um de 1967 e outro de 1968. Todos os artigos que tratam da ansiedade em situaes sociais, durante esse perodo, a descrevem como sintoma ou conjunto sintomatolgico e no como um diagnstico distinto. Dos dois artigos que se referem explicitamente ao termo ansiedade social, o primeiro, Behavioral validity of a test for measuring social anxiety, de Willems, foi publicado em 1967 pela revista americana Psychological Reports; o segundo, de 1968, Reduction of social anxiety through modification of self-reinforcement: an instigation therapy technique, tambm foi editado em um peridico de psicologia nos EUA, o Journal of Consulting and Clinical Psychology. O primeiro artigo conceitua ansiedade social como uma disposio pessoal para evitar o pblico e a avaliao social. Nele h uma tentativa de validao de uma escala de mensurao da ansiedade realizada com estudantes de segundo grau (WILLEMS, 1967). J o segundo artigo, de 1968, se debrua sobre a investigao das dificuldades em encontros amorosos com garotas entre estudantes universitrios do sexo masculino. Os estudantes relatavam desconforto em situaes sociais envolvendo garotas, conduzindo a um comportamento evitativo de tais situaes (REHM; MARSTON, 1968). Em ambos os estudos, a ansiedade social est associada evitao da situao temida. Entretanto, em nenhum dos dois casos a ansiedade social tratada como uma entidade clnica distinta. Os outros artigos do perodo, que abordaram o tema da ansiedade em situaes sociais sem denomin-la de ansiedade social, utilizaram a ansiedade considerando-a como um trao de personalidade ou mesmo uma forma de resposta a uma determinada situao e no como um diagnstico distinto.

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De todo modo, a mensurao da ansiedade atravs de escalas, alm da sua aplicao e tentativa de validao, permeou a totalidade dos artigos do perodo: dos 11 artigos observados, todos eles trataram a questo da ansiedade atravs de sua quantificao e mensurao como uma forma de avaliar um sintoma, visto at ento como tendo caractersticas bastante subjetivas e pouco palpveis. As escalas passam a ser um interesse prioritrio pelo que se pode perceber do conjunto de artigos analisados do perodo e tm como objetivo quantificar e tornar observvel um sintoma psquico atravs da mensurao dos aspectos tangveis da ansiedade. Assim, a forma de cincia positivista, que se baseia na descrio dos fatos observveis e quantificveis, comea a tomar corpo na psicologia. Essa preocupao com a medida da ansiedade descrita no trecho abaixo, retirado do artigo Social Desirability and Anxiety Variables in Three Measures of Anxiety, de Mukherjee, publicado em 1966, que reflete o interesse crescente sobre a ansiedade e as formas de mensur-la:
The concept of anxiety has recently grown in importance as an explanatory construct. As a result, psychologists are giving more and more attention to the problems that center round the measurement of anxiety38 (MARTIM, 1959 apud MUKHERJEE, 1966, p. 310).

Desta forma h relatos, nos prprios artigos, sobre o aumento significativo do interesse pela elaborao conceitual da ansiedade e seus desdobramentos na segunda metade da dcada de 60. Essa conceituao, entretanto, bem diferente da elaborao de causalidades intrapsquicas prprias dos psicanalistas. De fato, muito se escreveu sobre ansiedade; o prprio Freud (1976) se debruou sobre o tema. Um exemplo clssico um ensaio de Freud, de 1925, intitulado Inibies, sintoma e ansiedade. Entretanto, o que de fato passa a ocorrer a mensurao e quantificao da ansiedade atravs dessas escalas e testes de avaliao.

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O conceito de ansiedade tem recentemente crescido em importncia como um construto explanatrio. Como conseqncia, psiclogos tm dado mais e mais ateno para o problema, o qual se centraliza em torno da mensurao da ansiedade.

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Alm disso, h uma busca dos fatores intervenientes no desencadeamento e manuteno da ansiedade, bem como o objetivo da supresso do sintoma, atravs de tcnicas comportamentais. Essa forma de conceituao do sintoma na poca fica mais clara atravs do artigo de 1966, Anxiety-Proneness and Susceptibility to Social Influence, de Ted Lee Rosenthal, da Universidade de Stanford, publicado na revista Archiv fr die gesamte Psychologie. Nesse artigo o autor faz questo de se referir ao que est chamando de ansiedade e a diferencia de outras vises. Ele diz que trata a ansiedade como resposta condicionada a determinados sinais, conceito que envolve a formulao da anxiety-proneness (AP) ou propenso ansiedade (ROSHENTAL, 1966), que ele conceitua da seguinte forma:
The predisposition to develop emotional distress or anxiety given stimulus conditions that connote the likelihood of aversive (negative) reinforcement. In our view, anxiety is a response to conditional cues. This differs from positions assuming relatively stable states of anxiety to characterize individuals such that persons display trait differences in anxiousness39 (ROSHENTAL, 1966, p. 19).

A exemplo da conceituao de ansiedade, no artigo de Roshental (1966), mais recentemente, muitos artigos da rea da psicologia comportamental e da psiquiatria biolgica utilizam um conceito objetivo de ansiedade, construdo atravs da simples descrio dos sintomas, sem aluses a mecanismos causais. A conceituao utilizada por Andrade e Gorenstein (1998) demonstra como esse conceito utilizado, conceituando-o da seguinte forma: o termo ansiedade abrange sensaes de medo, sentimentos de insegurana e antecipao apreensiva, contedo de pensamento dominado por catstrofe ou incompetncia pessoal, aumento de viglia ou alerta, um sentimento de constrio respiratria levando hiperventilao e suas conseqncias, tenso

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A predisposio para desenvolver sofrimento emocional ou ansiedade, dadas certas condies de estmulo que denotam a possibilidade de um reforo aversivo (negativo). De nosso ponto de vista, ansiedade uma resposta condicionada a certos sinais. Isto difere da posio assumida de estados de ansiedade relativamente estveis para caractersticas individuais tais que pessoas demonstram traos diferentes em situaes de ansiedade.

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muscular causando dor, tremor e inquietao e uma variedade de desconfortos somticos conseqentes da hiperatividade do sistema nervoso autonmico. Algumas escalas tentam cobrir todos os aspectos da ansiedade, mas a maioria enfatiza um ou outro aspecto. Essa forma descritiva de lidar com os conceitos, que tem se mantido hegemnica, difere de todo um arcabouo terico desenvolvido pela psicanlise. Um exemplo do interesse crescente na dcada de 1960 em mensurar ansiedade, aplicar e comparar as escalas o fato de um dos artigos selecionados Social Desirability and Anxiety Variables in Three Measures of Anxiety, de 1966, ter como principal objetivo investigar a relao entre trs escalas de avaliao de ansiedade: The Taylor MAS; The Freeman Manifest Anxiety Test e o Martin Checklist of Personal Troubles e suas correlaes com uma terceira escala, a Marlowe-Crowne SD Scale. Outra temtica bastante comum observada nos primeiros artigos foi a relao entre nveis de ansiedade com classe social e desempenho social. O artigo de 1966, de Endler e Bain, intitulado Interperssonal Anxiety as a Function of Social Class, exemplo ntido dessa temtica. Trata-se de um estudo canadense, da Universidade York em Toronto. Nele a ansiedade vista no como um trao da personalidade unidimensional que reside dentro do indivduo, mas como um complexo evento comportamental influenciado pela situao, personalidade, o modo de resposta a fatores e suas interaes (ENDLER; BAIN, 1966). Essa forma de lidar com a ansiedade em situaes sociais bem diferente da forma que se ver quando da constituio da fobia social enquanto diagnstico distinto. O estudo teve como interesse primrio avaliar os fatores situacionais da ansiedade interpessoal e, secundariamente, avaliar outros fatores da ansiedade inanimados e de perigo fsico. Esse artigo, especificamente, lida com as relaes entre classe social e ansiedade e tenta contribuir para a construo da validao do inventrio de ansiedade S-R.

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Quanto ao tipo de publicao, todos os 11 artigos selecionados foram publicados em peridicos da rea de psicologia, no tendo sido encontrado sequer um artigo em revistas mdicas ou psiquitricas. Alm disso, nenhum deles utilizou a ansiedade social como uma entidade diagnstica distinta (tabela 3), o que d pistas de que o tema da ansiedade em situaes sociais era mais caro aos psiclogos e psicoterapeutas que aos psiquiatras da poca, e que a fobia social ou ansiedade social, como entidade distinta, ainda estava longe de se estabelecer. Com o tempo esse padro vai-se modificando, passando a prevalecer revistas de psiquiatria, na dcada de 1980. H uma mudana paulatina no perfil dos artigos, que se tornam cada vez mais especficos acerca da fobia, ou so comparativos entre as subclassificaes. Passam a apresentar um formato mais emprico, e a centrar-se sobre testes com medicao, que passam a competir com os artigos sobre psicoterapia, com se ver mais adiante. Embora tenha ocorrido o uso da expresso ansiedade social por duas vezes, a expresso se mostrou ainda pouco utilizada. A expresso ansiedade isolada, especificando o contexto no corpo do texto, de uso corrente. Segue uma tabela discriminando a nomenclatura utilizada nos artigos, se ansiedade em situaes sociais ou ansiedade social, relacionando-se o uso da nomenclatura com as diferentes temticas observadas. Pode-se perceber que no final da dcada de 1960 comea tem incio a circunscrio da terminologia ansiedade social, que comea a aparecer direta ou indiretamente nos artigos.

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Tabela 2 Nomenclatura utilizada x tipo de temtica apresentada nos artigos, 1966-1969 Temtica x Nomenclatura Ansiedade social Ansiedade (situaes sociais) Total
Fonte: elaborao prpria.

Efetividade Psicoterapia 01 01

Fatores Biopsicossociais 04 04

Mensurao da Ansiedade 01 05 06

Total 02 09 11

Embora nos primeiros textos selecionados o termo ansiedade social aparea explicitamente apenas em dois artigos, houve aumento significativo do interesse pelos transtornos fbicos em geral e da tentativa de diferenci-los em subcategorias no final da dcada de 1960. O marco inaugural, citado por quase todos os pesquisadores que se seguem, foi a comunicao feita por Isaac Marks40, em 1967 Royal Medico-Psychological Association em Londres, intitulada Classification of phobics states (HEALY, 2000; NICHOLS, 1974; HEIMBERG; BARLOW, 1988), na qual o autor subclassifica pela primeira vez as fobias da seguinte maneira: agoraphobia; social anxieties41; situational phobias e animal phobias. A classificao de Marks pode ser considerada uma primeira tentativa de diferenciar as fobias em distintas e autnomas entidades nosolgicas. O termo fobia social ainda no aparece nessa dcada. Entretanto, os dois termos se tornaro progressivamente bastante comuns e se alternaro nos artigos da dcada de 70. O autor mais citado em todos os artigos durante as dcadas subseqentes tambm Marks, pelo fato de ele ter dividido pela primeira vez as fobias nas quatro subcategorias. dele tambm a definio de fobia de 1969, em seu artigo Fears and Phobias. Nesta definio, Marks destaca quatro especificidades que distinguiriam as fobias do medo strictu senso, definindo a fobia enquanto uma forma especial de medo, com as seguintes

40 41

Professor do Instituto de Psiquiatria da Universidade de Londres. O Grifo na expresso Ansiedade Social da autora para reforar o uso inicial desta expresso, que, posteriormente, ser substituda pela Fobia Social.

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caractersticas: 1) desproporcional demanda da situao; 2) no pode ser explicada de forma racional; 3) est acima do controle da vontade; e 4) conduz ao um comportamento evitativo das situaes de medo. Alm disso, esse mesmo autor substituir a expresso ansiedade social por fobia social, em 1970.

5.3. Os deslocamentos terminolgicos na constituio de uma nova categoria diagnstica: 1970 a 1979, a competio entre a ansiedade social e a fobia social

Foram selecionados 24 artigos de 1970 a 1979, que foram agrupados, inicialmente, por ano de publicao, como demonstrado na tabela abaixo:

Tabela 3 Nmero de artigos publicado por ano de publicao, 1970-1979 Ano de publicao 1970 1971 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 Nmero de artigos 03 01 03 01 03 01 03 05 04 Total 24 artigos

Fonte: elaborao prpria.

Um primeiro ponto a ser destacado o fato de a expresso ansiedade social ser utilizada tanto como um sintoma ou conjunto de sintomas, como tambm enquanto entidade diagnstica distinta, sinnima e concorrente da expresso fobia social. Na dcada de 1970, o que ainda prevalece o termo ansiedade social e, como na dcada anterior, as publicaes so mais numerosas em revistas de psicologia. Dos 24 artigos selecionados deste perodo, 16, a maioria deles, utilizaram a expresso ansiedade social. Dos 16 que utilizaram a expresso ansiedade social, 12 foram publicados em revistas de psicologia e apenas quatro em revistas da rea mdica. Dos quatro artigos publicados em revistas da rea mdica que utilizaram a expresso ansiedade social: um intitula-se Benztropine Mesylato and social Anxiety, de 1979, um relato de caso no qual foi testada uma medicao, publicado na revista Am J Psychiatry; o segundo chama-se The

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role of social anxiety in social interaction difficulties, de 1977, que foi publicado no British J. Psychiatry. E os outros dois so referentes ao consumo de lcool. Do total de 24 artigos selecionados, apenas quatro utilizaram a expresso fobia social, dos quais dois so de autoria do prprio Marks, que cunhou o termo. Todos os quatro artigos foram publicados em revistas da rea mdicas e utilizam a expresso para designar uma entidade nosolgica distinta. Ainda se constata uma predominncia da expresso ansiedade social e das publicaes em revistas de psicologia. H uma tendncia, neste perodo, s publicaes mdicas e psiquitricas utilizarem a expresso fobia social e as de psicologia a utilizarem, com maior freqncia, a expresso ansiedade social. O uso da expresso ansiedade geral em situaes sociais comea a diminuir, significativamente, e se mantm nas revistas de psicologia. (tabela 4).
Tabela 5 Nomenclatura utilizada por tipo de publicao, 1970-1979 Tipo de publicao x nomenclatura Revistas de psicologia Revistas de biomedicina Total Ansiedade (em situaes sociais) Ansiedade social Fobia social Total
Fonte: elaborao prpria.

04 12 16

04 04 08

04 16 04 24

Em 1974, Nichols escreveu o artigo Severe Social Anxiety, publicado no British Journal Medical Psychological, no qual fazia uma reviso da ansiedade social e questionava a expresso fobia social. No artigo o autor ressalta que, embora do glossrio do DSM-II, de 1968, no constasse nenhuma diferenciao entre os vrios transtornos fbicos, inmeros autores vinham se esforando na produo de algumas formas de classificao das fobias ao longo da dcada de 1960. Por exemplo, Snaith (1968), que diferenciou a agorafobia das fobias simples, atravs da demarcao de padres de medo e do curso do transtorno.

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Na mesma direo, Slater e Roth (1969) agruparam todos os transtornos fbicos sob o ttulo de ansiedade fbica. Alm disso, seguindo as definies de 1967, de Marks, adotando sua classificao do estados fbicos, utilizaram suas quatro subcategorias, apesar de considerarem que no havia uma clara linha de demarcao entre a agorafobia e a ansiedade social (NICHOLS, 1974). A expresso fobia social s aparece na literatura em 1970, com o artigo de Isaac Marks, The Classification of Phobic Disorders, no qual ele substitui, no seu modelo de subclassificao das fobias cunhado em 1967, o termo ansiedade social pelo termo fobia social. Alm de ter estabelecido a expresso fobia social, nesse artigo ele apresentou argumentos que deram suporte sua classificao, atravs da demonstrao da existncia de diferentes e variados padres de apresentao das fobias entre os quatro subgrupos. Considerou ainda que as fobias s foram classificadas em separado muito tardiamente, em 1952 pelo DSM. Deste modo, destaca a relevncia de uma melhor classificao das fobias diante de dois fatores que estariam, naquele momento, conduzindo a um maior conhecimento sobre o tema. O primeiro a ser destacado foi a introduo de tcnicas comportamentais, como a desensibilizao e a implosion. Segundo o autor, essas tcnicas teriam levado a um aumento de interesse ao que ele denominou histria natural das fobias. O segundo ponto que ele destaca o desenvolvimento e divulgao de medidas psicofisiolgicas no estudo das neuroses. A partir destes dois pontos, Marks (1970) subsidia sua tentativa de distinguir certos grupos de fobias, os quais teriam correlatos clnicos. Portanto, para esse autor no se tratava de uma subdiviso aleatria, mas fundamentada na clnica e na epidemiologia das fobias. De novo, a distino entre agorafobia e fobia social foi apontada como questionvel por alguns autores. Apesar disso, o uso do termo fobia social desde ento cresceu significativamente, passando a ser incorporado paulatinamente na prtica clnica diria. A aceitao da entidade fobia social durante o perodo de sua conformao, ou seja,

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final da dcada de 60 e incio dcada de 70, no ocorreu sem controvrsias, e sofreu inmeras crticas. Tais questionamentos no estavam isentos de uma luta pela hegemonia da compreenso da doena mental, como se pode perceber no prprio artigo de Nichols citado acima. A disputa em relao compreenso terica sobre os transtornos mentais se deu de diversas maneiras, inclusive atravs da competio dos termos ansiedade social e fobia social, como se verifica no artigo de Nichols (1974), no qual ele no s questiona a legitimidade da fobia social como uma entidade nosolgica independente, como tambm critica o uso do prprio termo fobia social. Ele considera o termo ansiedade social mais adequado, inclusive esta expresso parte do ttulo de seu artigo. O autor critica as novas classificaes de uma forma geral, mas foca, particularmente, sua ateno na utilizao da fobia social como uma entidade clnica distinta. Considera que existia uma conseqncia particular e fundamental em se considerar ou no a fobia social como uma verdadeira fobia, uma vez que a discusso que vinha sendo feita, naquele momento, excluia o fato de o termo fobia no ser constante em seus significados e ser utilizado por outras vertentes da psiquiatria. Nichols ressaltou que alguns autores utilizavam o conceito num nvel que carregava implicaes de processos psicolgicos subjacentes, tpico de autores mais alinhados com as teorias psicodinmicas da psiquiatria. Alm disso, ele advertia, seis anos antes da publicao do DSM-III, para o risco da proliferao de diagnsticos que vinha ocorrendo. Fundamentou sua cautela nas observaes de Foulds, que escreveu sobre o tema ainda em 1961, no artigo Personality Traits and Neurotic Symptoms and Signs, e acreditava que uma repetio de novas subclassificaes poderia levar a uma aceitao incondicional de novas categorias. Nichols ainda argumentava que as classificaes que vinham emergindo poderiam criar novas entidades clnicas sem muitos questionamentos ou crticas, exemplificando com o caso especfico da fobia social:
The danger is that repeated usage of the classification in itself might lead to an increasing and unquestioning acceptance of it. Then the risk, as Foulds

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(1961) hints, is of apparent entities emerging. To be specific, Marks system could well become the origin of another disease entity concept, in this case labeled social phobia42 (NICHOLS, 1974, p. 301).

Na dcada de 1970 comea a haver grande preocupao em se distinguir as diversas formas das fobias. Alguns autores, mesmo os mais crticos em relao proliferao de diagnsticos, como Nichols, consideravam que as subclassificaes teriam, do ponto de vista puramente descritivo, bastante procedncia, bem como estariam a servio da pesquisa das vrias tcnicas comportamentais aplicadas a diversos tipos de pacientes.
Tabela 6 Temtica observada pela forma de abordagem (se entidade distinta ou no), 19701979 Fatores Biopsicossociais Sintoma Entidade Distinta Total
Fonte: elaborao prpria.

Efetividade Psicoterapia 03 02 05

Diagnstico Diferencial 04 04

Medicao Alcoolismo Total

09 01 10

01 01

04 04

16 08 24

Os testes com medicao ainda so muito escassos, e apenas um artigo com essa temtica foi selecionado. A relao da ansiedade em situaes sociais, como o consumo de lcool, comea a ser um ponto importante. A especificao e diferenciao do diagnstico, como j dito, tornaram-se preocupaes comuns entre os pesquisadores e quatro artigos com essa temtica foram encontrados (tabela 6). A possibilidade de testar diversas tcnicas psicoteraputicas comportamentais e compar-las torna-se, como se viu, grande argumento para as especializaes de subcategorias diagnsticas. De acordo com os trs principais postulados do behaviorismo, que so: a psicologia a cincia do comportamento, e no a cincia da mente; o comportamento pode ser descrito e explicado sem recorrer aos esquemas
42

O perigo que o uso repetido da classificao em si pode conduzir a um aumento e a uma inquestionvel aceitao. Ento o risco, como adverte Foulds, a emergncia de entidades aparentes. Para ser especfico, o sistema de Marks poder se tornar a fonte de outros conceitos de entidades clnicas, neste caso designado de fobia social.

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mentais ou aos esquemas psicolgicos internos; e a fonte dos comportamentos est no ambiente (que pode ser inclusive os rgos internos) e no a mente interna individual (SKINNER, 1999). Percebe-se, assim, uma semelhana epistemolgica entre essa perspectiva terica e a da psiquiatria biolgica. Revendo-se os artigos do segundo perodo, possvel perceber que h grande quantidade, abordando temas referentes s diversas tcnicas cognitivo-comportamentais. Essa coincidncia de perspectiva terica e do nmero de artigos encontrados sugere que essa linha de psicoterapia se articula muito bem com o empirismo e objetivismo da psiquiatria biolgica, que comeava a despontar no cenrio da psiquiatria com fora cada vez maior. Sendo assim, pode-se dizer que se formou uma dade no que diz respeito abordagem teraputica dos pacientes que passaram a ser diagnosticados atravs das novas categorias emergentes e passaram a ser tratados por psicofrmacos e terapias comportamentais. No artigo Systematic Desensitization of Social Anxiety in the Treatment of Alcoholism: a Psychometric Evaluation of Change, de 1970, pode-se perceber tanto a tendncia do uso das tcnicas comportamentais, como a perspectiva de lidar com a supresso e controle dos sintomas sem a busca de uma causalidade necessariamente intrapsquica.
In recent studies in alcoholism where systematic desensitization of social anxiety has been used, it would appear that there are many changes in the total behaviour of the patient, as well as the removal of the need for excessive alcohol43 (KRAFT; WIJESINGHE, 1970, p. 443).

Outra tendncia que comea a se consolidar nesse perodo o aumento da utilizao da expresso ansiedade social como entidade nosogrfica distinta, bem como o aumento do nmero de artigos que utilizam a expresso fobia social (que sempre utilizada como entidade distinta). Ainda prevalece o uso, enquanto conjunto sintomatolgico: dos 24 artigos,

43

Em recentes estudos sobre alcoolismo, em que a desensibilizao sistemtica da ansiedade social tem sido utilizada, parece haver muitas mudanas no comportamento total do paciente, assim como a remoo da necessidade do lcool em excesso.

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16 usaram desta maneira. Entretanto, um tero dos casos (oito artigos) j passou a utilizar a expresso fobia social. A tabela abaixo demonstra essa tendncia.
Tabela 7 Tipo de publicao pela abordagem utilizada (se como entidade distinta ou no), 1970-1979 Revista de Psicologia Revista de Biomedicina Total Sintoma Entidade distinta Total
Fonte: elaborao prpria.

13 03 16

03 05 08

16 08 24

A partir de 1980 se perceber uma inverso no perfil das publicaes. A maioria dos artigos utilizar a expresso fobia social e haver a presena de maior nmero de publicaes psiquitricas e mdicas. Aps a entrada da fobia social no DSM-III, em 1980, o termo ansiedade social perde fora e praticamente desaparece a partir da segunda metade da dcada. Ainda permanece relativamente utilizado no incio dos anos 1980, entretanto, competindo menos com o termo fobia social. Seu uso ainda varivel, tanto como entidade distinta quanto como conjunto sintomatolgico.

5.4. Delineando a fobia social A dcada de 80 foi o perodo de consolidao da nova categoria nosogrfica sob a rubrica fobia social, nos moldes incorporados pelo DSM-III em 1980. perceptvel o crescimento numrico dos artigos sobre o tema da ansiedade em situaes sociais. De 1980 a 1988 foram selecionados 58 artigos, nmero bastante superior ao selecionado durante os dois perodos anteriores. Chama a ateno um leve crescimento nos anos de 1983 e 1984, cada um com cinco artigos selecionados, bem como um crescimento numrico bastante significativo a partir da segunda metade da dcada, entre 1985 e 1988. Somando-se o nmero de artigos dos

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quatro ltimos anos da amostra, tm-se 41 artigos, contra apenas 17 nos quatro primeiros anos da dcada. Segue a distribuio numrica das publicaes ao longo dos anos da dcada de 80.

Tabela 8 Nmero de publicaes por ano, 1980-1988 Ano de publicao 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 Total Nmero de artigos 03 03 01 05 05 11 11 09 10 58

Fonte: elaborao prpria.

Outro dado que se evidencia foi o crescente uso da expresso fobia social e de publicaes em revistas da rea mdica. Dos 58 artigos do perodo, 44 utilizaram a expresso fobia social, uma maioria expressiva, e 39 foram publicados em revistas da rea mdica. (tabela 9). Deste modo, evidencia-se a importncia da incluso da categoria nosogrfica no DSM-III em 1980 como estimuladora e propulsora do aumento do interesse e do nmero de pesquisas realizadas sobre o tema j sob esta rubrica fobia social, principalmente por psiquiatras. Outro dado que chama ateno o relevante nmero de artigos que passam a utilizar as categorias como entidades clnicas distintas. Vale a pena ressalvar que, quando a expresso fobia social utilizada, no total, tanto na dcada de 80 como na dcada de 70 utilizada enquanto diagnstico distinto. J a ansiedade social pode ser encontrada das duas maneiras, tanto como diagnstico separado quanto como sintoma.
Tabela 9 Tipo de revista por nomenclatura, 1980-1988 Tipo de publicao x Nomenclatura Revista de psicologia Revistas biomdicas Total Ansiedade social Fobia social Ansiedade (situao social) Total
Fonte: elaborao prpria.

12 07 19

01 37 01 39

13 44 01 58

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5.4.1 Diagnstico diferencial Percebe-se com a leitura dos artigos que h grande avano em dois tipos de pesquisa bastante peculiares em relao fobia social na dcada de 80. No mais se tratava de subclassificar, nem de tecer argumentos que validassem a necessidade da subclassificao das fobias. Passa-se a se falar de forma mais corriqueira do grupo dos transtornos ansiosos, com vrios trabalhos se debruando sobre a diferenciao de suas caractersticas clnicas e epidemiolgicas, bem como da resposta de cada tipo de transtorno s diversas abordagens teraputicas, fossem psicoteraputicas ou medicamentosas (tabela 12). Constata-se o crescente aumento, no apenas do uso da expresso fobia social, quanto tambm do tratamento dado pelos artigos, lidando com a sndrome como um diagnstico distinto, como j dito. Por outro lado, v-se um crescente uso da expresso ansiedade social tambm como um diagnstico distinto: dos 13 casos relatados, nos quais se utilizou a expresso ansiedade social, cinco a utilizaram como entidade distinta, enquanto oito a utilizaram como sintoma ou conjunto de sintomas. Embora um nmero menor de artigos faa uso da expresso ansiedade social enquanto entidade distinta, percebe-se um crescimento em relao dcada passada (tabela10).
Tabela 10 Tipo de nomenclatura por abordagem utilizada, 1980-1988 Entidade distinta Sintoma Total Fobia social Ansiedade social Ansiedade (situao social) Total
Fonte: elaborao prpria.

44 05 49

08 01 09

44 13 01 58

H tambm uma coincidncia maior do uso dos termos como entidades distintas e as publicaes na rea mdica. Dos 40 artigos publicados em peridicos mdicos, 38 trataram a sndrome como entidade diagnstica distinta, enquanto que apenas duas lidaram como

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sintoma ou grupo de sintomas. Por sua vez, h aumento perceptvel da utilizao da sndrome como entidade distinta pela revistas de psicologia: das 18 publicaes em revistas de psicologia 11, a maioria, d esse tipo de tratamento, enquanto apenas sete usaram, como era tradicional nas dcadas anteriores nesse tipo de publicao, a sndrome como sintoma ou grupo de sintomas (tabela 11). A temtica da diferenciao diagnstica, que se intensificou, o tipo de artigo mais comum: dos 58, 15 artigos se debruam sobre o tema. (tabela 12). Tal dado coerente com o crescente uso da sndrome enquanto categoria distinta, da a necessidade de pesquisar sua diferenciao e especificao. Da totalidade dos artigos do perodo, 49 lidaram com a patologia de forma distinta, enquanto apenas nove a utilizaram enquanto conjunto de sintomas (tabela 11). O artigo Delineating Social Phobia! (SOLYOM; SOLYOM, 1986) demonstra o tipo de artigo que aqui foi classificado como diagnstico diferencial, no qual as caractersticas clnicas e epidemiolgicas so utilizadas para se diferenciar as categorias dentro do grupo dos transtornos fbicos. Nesse artigo os autores examinaram a histria natural, o curso dos sintomas e as caractersticas de personalidade, entre 47 pacientes com diagnstico de fobia social; 80 com agorafobia e 72 com fobias simples, com o objetivo de particularizar a fobia social em relao s duas outras condies.
The social phobia group differed from the agoraphobia group by having a lower mean age, fewer females and married members, and a higher educational and occupational status. They were less fearful generally, less obsessive, and less likely to follow a fluctuating or phasic course []. Both the social and agoraphobia groups differed and similar and significant ways from simple phobics44 (SOLYOM e SOLYOM, 1986, p. 464).

44

O grupo da fobia social diferiu do grupo da agorafobia por ter uma menor mdia de idade, menos mulheres e membros casados e um maior status educacional e ocupacional. Eles apresentavam menos fobias gerais, menos sintomas obsessivos e estavam menos passveis de seguir um curso flutuante ou fsico. Ambos os grupos de fobia social e agorafobia diferiram de forma similar e significativa das fobias simples.

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Tabela 11 Abordagem utilizada por tipo de revista, 1980-1988

Revista de psicologia Revista de biomedicina Total Sintoma Entidade distinta Total
Fonte: elaborao prpria.

07 11 18

02 38 40

09 49 58

5.4.2 A abordagem medicamentosa O outro tipo de estudo que passa a ocorrer com freqncia bem maior, principalmente nos anos de 1986 a 1988, so os testes de medicamentos com grupo de pacientes com diagnstico de fobia social: foram selecionados 14 artigos sobre o tema. Passou-se a testar os frmacos do ponto de vista de respostas teraputicas, como tambm a estudar a tolerabilidade dos pacientes aos efeitos colaterais dessas drogas. Neste momento da pesquisa, deixar claro o que est se denominando fobia social passa a ser bastante valorizado na construo das amostras de pacientes. O tema relevante, porque existe no campo certa variao em relao ao que se toma como fbico social na prtica clnica e de pesquisa. Os dois tipos de pesquisa a comparao diagnstica e o teste com medicamentos se prestam para reforar a existncia e a importncia da fobia social como uma doena separada, que necessita de pesquisas mais acuradas e especficas. No raro a diferenciao diagnstica feita atravs da comparao de grupos de pacientes a determinadas drogas, combinando-se as duas temticas destacadas na tabela abaixo (diagnstico diferencial e abordagem medicamentosa). Juntas, as duas temticas compem a maior parte dos artigos do perodo: 29 artigos do total de 58 (tabela 12).

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Tabela 12 Nomenclatura por temtica abordada, 1980-1988

Temtica x Nomenclatura Ansiedade social Fobia social Ansiedade (situaes sociais) Total
Fonte: elaborao prpria.

Fatores Biopsicossociais 10 03

Efetividade Psicoterapia 01 11

Diagnstico Diferencial 15

Medicao lcool Total Fumo 14 02 01 13 44

01

01

13

12

15

14

04

58

Para ilustrar os argumentos dados poca, sobre a necessidade de se incrementar o nmero de estudos com medicamentos na fobia social, segue um trecho de um artigo de 1986, intitulado Phenelzine in Social Phobia, publicado no Journal of Clinical Psychoopharmacology, no qual feita a administrao dessa substncia em 11 pacientes ambulatoriais entre 18 e 60 anos de idade, que se apresentaram para tratamento em uma Clnica de Pesquisa para transtornos de ansiedade. Na amostra de pacientes, todos os selecionados falavam ingls fluentemente, no sofriam de outras patologias clnicas graves e se enquadravam aos critrios para fobia social pelo DSM-III, alm de no terem sido submetidos a tratamentos prvios com a droga testada. No artigo, h uma justificativa de que esta sndrome uma entidade distinta, da a importncia em pesquis-la e, principalmente, de se buscar tratamentos farmacolgicos, uma vez que as terapias, segundo os autores, no vinham sendo suficientemente efetivas. Alm disso, os autores fazem questo de frisar que a fobia social uma patologia que tem sido confundida com traos de personalidade normal ou como um transtorno de personalidade no tratvel por psicofrmacos, o que seria um equvoco (LIEBOWITZ et al., 1986).
Evidence suggests that social phobia is a distinct anxiety disorder that is common, disabling, chronic, and incompletely relieved by psychotherapy or behavioral therapies. Despite this, it has not been viewed by psichopharmacologists as a discrete syndrome in need of independent study. Instead, social phobia has been regarded as a more severe form of a normal

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human trait (social anxiety) whose treatment could be elucidated by analog rather than clinical studies, as manifestation of one more personality disorders that are a priori unresponsive to drug treatment; as so related to agoraphobia or simple phobia45 (LIEBOWITZ et al., 1986, p. 93).

O trecho acima se articula com a idia, bastante comum no meio psiquitrico, de que fobia social foi uma entidade nosolgica sistematicamente negligenciada pela pesquisa mdica. Este um dado importante, encontrado com freqncia tanto em artigos como em livros sobre a fobia social, o que denota a noo mdica comum de que as entidades clnicas so dadas a priori e, portanto, encontram-se na natureza espera, para serem descobertas pela cincia. Essa idia de entidade negligenciada foi bastante repetida em alguns artigos dos anos de 1980, como maneira de justificar e at mesmo criticar a incluso tardia desta categoria no DSM, bem como a ausncia de maior nmero de trabalhos cientficos anteriores abordando diretamente o tema. Entre outros argumentos, chama a ateno a considerao de que a fobia social, por ter sido uma entidade negligenciada, necessita de mais estudos. Segue um trecho de um artigo que apresenta esse tipo argumentao:
While agoraphobia and the simple phobias have been extensively studied, relatively little is known about social phobia. Social Phobia has been described as a neglected anxiety disorder46. (HEIMBERG; BARLOW, 1988, p. 27).

A idia de que as entidades nosolgicas so tomadas como fatos naturalizados pela medicina algo que j tem sido dito por vrios autores. Entretanto, parece no ser muito considerado ou mesmo desconhecido no meio mdico. As entidades so freqentemente

45

Evidncias sugerem que a fobia social um transtorno de ansiedade distinto, que comum, desadaptativo, crnico e amenizado de forma incompleta pelas psicoterapias e pelas terapias comportamentais. A despeito disso, ela no tem sido vista pelos psicofarmacologistas como uma sndrome distinta, necessitando de estudos independentes. Em vez disso, a fobia social tem sido relacionada como uma forma mais severa de um trao humano normal (ansiedade social) cujo tratamento pode ser elucidado por analogias mais do que por estudos clnicos; como a manifestao de mais um transtorno de personalidade que so a priori no-responsivos aos tratamentos com drogas; como tem sido relatado com a agorafobia e as fobia simples. 46 Enquanto a agorafobia e as fobias simples tm sido extensivamente estudadas, relativamente pouco o que se conhece sobre a fobia social. A fobia social tem sido descrita como um transtorno ansioso negligenciado.

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reificadas, vistas como tendo vida prpria. Qualquer crtica sua existncia enquanto discurso de verdade tem sido percebido como obscurantismo cientfico. Em artigo de 1988, intitulado Psychosocial Treatments for Social Phobia, que faz uma reviso sobre a entidade fobia social, o autor elenca uma srie de argumentos que justificam a existncia dessa entidade de forma distinta, entre os quais a demonstrao da diferena de caractersticas e curso dos sintomas, de resposta s drogas, bem como do perfil epidemiolgico entre os vrios transtornos fbicos. Essas diferenas so apresentadas no s como forma de distinguir tais categorias, como tambm de justificativa para a existncia separada de cada uma delas. O trecho abaixo, retirado do artigo, demonstra essa forma de legitimao:
Although social phobia is one of the newest additions to the DSM, it has a preliminary data base to suggest that it is a valid diagnostic category with potential implications for treatment. Several studies have examined similarities and differences between social phobia and agoraphobia, panic disorder, and simple phobia. While agoraphobia occurs predominantly in females, social phobias are equally likely to occur in either sex. Upon admission, patients with phobia social are more cicely to be younger, unmarried, and from a higher social class than those with agoraphobia.47 (HEIMBERG; BARLOW, 1988, p. 28).

A justificativa orgnica freqentemente fundamentada em testes empricos com medicamentos, que tambm so destacados como forma de sustentar a justificativa da existncia da fobia social O artigo de reviso de 1988 cita um outro, de 1985, intitulado Specificity of Lactate Infusion in Social Phobia Versus Panic Disorders, no qual se testa a administrao da infuso de lactato de sdio em dois grupos de pacientes. A resposta diferenciada administrao da droga de cada grupo serve como subsdio para o artigo de

47

Embora a fobia social seja uma das mais recentes adies ao DSM, existem dados de base preliminares que sugerem que seja uma categoria diagnstica vlida e com potenciais implicaes de tratamento. Muitos estudos tm examinado similaridades e diferenas entre a fobia social e a agorafobia, o transtorno do pnico e as fobias simples. Enquanto a agorafobia ocorre predominantemente em mulheres, a fobia social ocorre igualmente nos dois sexos. Em admisses, os pacientes com fobia social so freqentemente mais jovens, no-casados e procedentes de classes sociais mais altas que os agorafbicos.

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1988 justificar a distino da fobia social de outros transtornos fbicos. O trecho abaixo exemplifica a argumentao:
Biological challenge studies also appear to support the diagnostic distinctiveness of social phobia. Patients with agoraphobia and panic disorder show high rates of panic in response to sodium lactate infusion. When patients were challenged with 0.5 M racemic sodium lactate (10ml/kg of body weight) intravenously for 20 minutes, four of nine patients with agoraphobia and 10 of 20 patients with panic disorder responded with panic. However, only one of 15 patients with social phobia responded in this way48. (HEIMBERG; BARLOW, 1988, p. 28).

A expresso fobia social passa a prevalecer nos estudos publicados em revistas de psiquiatria; da mesma forma, passa a haver um incremento do nmero de artigos em peridicos mdicos e psiquitricos, no por coincidncia, mas sim por esta expresso estar mais identificada com a entidade clnica separada, que a expresso ansiedade social e de ter sido includa no DSM-III sob essa rubrica. O fato parece indicar que a fobia social uma categorizao da psiquiatria que passou a ser utilizada, paulatinamente, tambm por psiclogos, como se pode perceber pelo aumento progressivo do uso do termo fobia social em publicaes da rea psicolgica. (tabela 7). A expresso fobia social no s faz parte da taxonomia criada pela psiquiatria biolgica, como tambm est bastante identificada com a utilizao da entidade nosolgica distinta e aos testes com medicao, muito mais que a expresso ansiedade social, usada mais por revistas de psicologia e oscilando entre um uso, por vezes como sintoma, por vezes como entidade distinta.

48

Estudos biolgicos com testes parecem tambm dar suporte distino da fobia social. Pacientes com agorafobia e transtorno do pnico apresentam altas taxas de pnico como resposta infuso do lactato de sdio. Quando os pacientes so testados com 0.5 M racmico de lactato de sdio (10 ml/kg de peso) por via intravenosa durante 20 minutos, 4 de 9 pacientes com agorafobia e 10 de 20 pacientes com transtorno do pnico responderam com pnico. Entretanto, apenas um de 15 pacientes com fobia social responderam dessa forma.

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CONSIDERAES FINAIS

A introduo da categoria fobia social nas classificaes psiquitricas uma realidade h 26 anos. Para alm da idia, bastante difundida no meio mdico, de que as patologias existem na natureza espera de serem desveladas e curadas, procurou-se refazer neste trabalho a trajetria de construo dessa entidade nosogrfica to especfica do contexto da rebiologizao da psiquiatria, que se deu no final do sculo passado e teve como marco a edio da terceira reviso do Manual Diagnstico e Estatstico dos Transtornos Mentais (DSM), pela Associao Psiquitrica Americana (APA), em 1980. A psiquiatria, em seus duzentos anos de histria, tem-se deparado com algumas questes como: sua identidade enquanto especialidade mdica; sua legitimao enquanto ramo das cincias mdicas; bem como uma definio da etiologia dos transtornos mentais. Essas questes no so estanques e se relacionam de forma bastante intricada. Ao longo de sua histria, as respostas dadas a essas perguntas variaram. Houve uma oscilao das solues encontradas com dois plos se alternando na compreenso da origem dos transtornos mentais, as explicaes morais ou psicolgicas, por um lado e por outro, as explicaes fisicalistas; que buscavam um substrato orgnico para as patologias mentais. No final do sculo passado, houve um embate entre as duas vertentes, poca representadas pela psiquiatria psicodinmica e pela psiquiatria biolgica, respectivamente. O embate se concretizou atravs da disputa pela definio de modelos e critrios para a reviso da taxonomia psiquitrica realizada pela APA, em 1980. A psiquiatria biolgica tornou-se, ento, hegemnica no campo, configurando um modus operandi dentro da especialidade mais prximo da prtica mdica, e estabelecendo critrios classificatrios para as entidades clnicas em padres empricos e descritivos, descartando qualquer aluso a causalidades que no

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fossem chanceladas pelo campo da pesquisa experimental. Essa vitria da psiquiatria biolgica representou mudana importante de paradigma dentro da rea, tendo como conseqncia um aumento numrico de entidades nosogrficas e a priorizao de uma abordagem teraputica psicofarmacolgica. Neste contexto de mudanas importantes na forma de se elaborar a nosografia dentro da psiquiatria, a fobia social e muitas outras categorias foram incorporadas como entidades nosolgicas distintas pelo DSM-III. Para alm do aumento numrico, houve uma mudana substancial na forma de classificar as patologias, partindo-se de uma abordagem polimrfica dos sintomas, sem limites rgidos entre as categorias, com critrios que faziam aluso a origem dos sintomas, tpica do modelo de psiquiatria influenciado pela psicanlise, para uma classificao com uma abordagem criterial, essencialmente descritiva, com limites mais claros entre as categorias, e critrios objetivos de incluso e excluso, bem como um abandono a referncias etiolgicas dos transtornos, a no ser quando claramente comprovados por pesquisas empricas (YOUNG, 1995; RUSSO, 2004). A fobia social um caso exemplar desse novo paradigma, por isso foi utilizada como modelo da nova forma de se dividir o bolo psicopatolgico (HEALY, 2000). No DSM-I s existia uma categoria nosolgica para todas as fobias, a reao fbica, separada da reao ansiosa; j no DSM-II, houve um aumento do espao para as neuroses, mas as fobias continuaram restritas categoria neurose fbica, tambm separada e paralela neurose de ansiedade, ambas subclassificaes da classe das neuroses (DSM-I, 1952; DSMII, 1968). Deste modo, a psiquiatria psicodinmica, com razes nas teorias freudianas sobre o inconsciente e os conflitos intrapsquicos, que estariam na raiz dos problemas mentais, era hegemnica poca das duas primeiras verses da classificao da APA, tendo inspirado o modelo de classificao das patologias efetuados pelos DSM-I e II.

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O DSM-III, marco da vitria da psiquiatria biolgica, dividiu as categorias do grupo das neuroses no interior de cinco classes diferentes: transtornos afetivos; ansiosos; somatoformes; dissociativos e psicossexuais, retirando qualquer aluso s explicaes etiolgica psicodinmicas que constavam nas edies anteriores. Tambm em relao s fobias, ocorreram mudanas significativas a partir do DSM-III, no qual se tornam uma subcategoria dos transtornos de ansiedade denominada transtornos fbicos, que passa a apresentar mais de um subtipo: a fobia simples, a agorafobia (com ou sem ataques de pnico) e a fobia social. Como diferena marcante apresentada pelo DSM-III em relao s edies anteriores, no que diz respeito s fobias, alm de os transtornos fbicos terem ganho suas prprias subdivises, tambm passaram a ser uma subcategoria dos transtornos ansiosos. Nas classificaes anteriores, a reao ansiosa no DSM-I e a neurose ansiosa no estavam em relao de hierarquia com a reao fbica e a neurose fbica, respectivamente. No DSM-IV, como continuao de uma tendncia na forma de se fazer um diagnstico, empreendida no DSM-III, os critrios para a incluso na categoria fobia social se complexificaram e se tornaram mais extensos. Os transtornos fbicos desapareceram como categoria geral, abaixo dos transtornos ansiosos, e suas subcategorias passaram a figurar como categorias diretamente ligadas aa classe dos transtornos ansioosos. Alm disso, passou a existir uma subcategoria da categoria fobia social, a fobia social generalizada. Quanto produo cientfica em revistas da rea mdica e psicolgica, houve crescente interesse pelo tema da ansiedade e das fobias. Em relao s fobias em situaes sociais, no s houve crescente aumento numrico de publicaes, como uma paulatina especializao do tema, passando a ser chamado, alternadamente, de ansiedade social e fobia social, at a consolidao deste ltimo termo na segunda metade da dcada de 1980.

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De uma produo mais genrica sobre a ansiedade em situaes sociais, ligada a temas como classe social e desejo social, em revistas de psicologia centradas na caracterizao e da mensurao da ansiedade com bases empricas, atravs de escalas de avaliao e aplicao de questionrios e utilizao eventual da expresso ansiedade social na dcada de 1960, passou-se por uma fase intermediria na dcada de 1970. Nesta h uma variao entre as expresses fobia e ansiedade social e entre as revistas de psicologia e mdicas, e comea a se utilizar, ainda timidamente, a sndrome com a acepo de entidade distinta. Mais o que ainda prevalecia era a utilizao como sintoma ou conjunto sintomatolgico, ao invs de entidade distinta, em publicaes da rea de psicologia, prioritariamente. Os artigos desse perodo tiveram como temtica mais importante a efetividade das psicoterapias, com o uso tcnicas cognitivo-comportamentais. Na dcada de 1980, aps a incluso da fobia social no DSM-III, o padro se modifica. Alm do aumento substancial do nmero de publicaes sobre o tema, passam a predominar publicaes em revistas da rea mdica, utilizando-se preferencialmente a expresso fobia social como entidade nosogrfica distinta. Os principais temas passam a ser os artigos comparativos entre vrios transtornos fbicos, aqui classificados como artigos sobre diagnstico diferencial e sobre testes com medicaes. A temtica psicofarmacolgica se intensifica na segunda metade da dcada de 80. De fato, nos anos 1980, ocorreu a consolidao da entidade fobia social como entidade distinta, dentro das classificaes psiquitricas. A preferncia por este termo em relao ao seu concorrente, ansiedade social, parece estar associada ao fato de a expresso fobia social ter sido utilizada no DSM-III. Alm disso, j vinha sendo usada mais amide por psiquiatras em suas publicaes, sobretudo por aqueles que defendiam a existncia separada dessa categoria. A fobia social uma entidade clnica tpica do modo de classificar e abordar as patologias mentais pela psiquiatria biolgica.

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A hegemonia dessa vertente ainda muito recente em termos histricos. Mas j suscita algumas questes acerca da psiquiatria e do seu papel na atualidade. A forma de recortar a psicopatologia se modificou substancialmente. Alguns autores apostam que a mudana levou no s ao aumento numrico de entidades clnicas, como teria ampliado o poder normalizador da psiquiatria. Esta questo de grande importncia, mas ainda necessita de maior aprofundamento e estudos posteriores. A farmacologizao de aspectos da personalidade anteriormente psicologizados parece ser um fato j bastante documentado. Os resultados desta pesquisa vm corroborar tal tendncia.

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