Bilan en neurologie

BK2

Madame Weenen

CHAPITRE I :INTRODUCTION .
Il existe de nombreux types dvaluations bases sur diffrentes conceptions : a) conception de radaptation : Cette conception sintresse lexamen des activits fonctionnelles du patient , son indpendance et aux activits de la vie quotidienne. Cest une valuation quantitative et non qualitative, elle ne donne aucune indication sur la qualit dexcution. Cest donc insuffisant pour tablir un plan de traitement ! b) Conception et valuation de lamplitude articulaire des articulations individuelles : Lutilisation du goniomtre ncessite en neurologie une trs grande prudence .En effet ,il faut tenir compte de la spasticit : son apparition est variable dans le temps et aucune mthode objective nexiste actuellement (lobservation clinique reste la meilleure mthode). De ce fait, une articulation parfaitement libre lors de la mobilisation peut prsenter une limitation damplitude lors du bilan global mettant en vue plusieurs articulations. Ex : extension du poignet possible si les doigts et le coude sont flchis mais elle peut-tre limite si il y a un mouvement dextension globale ! c) Conception et valuation de la force musculaire : Conception adapte pour les pathologie dorigine priphriques mais non centrales. En effet , le concept est bas sur le fait que le facteur responsable de la difficult dexcution est cette diminution de force : FAUX car cest la commande motrice volontaire qui est perturbe dans ces cas ci ; Ex : - si on diminue la spasticit des muscles antagonistes , les muscles dits faibles peuvent dmontrer une force normale. - un muscle faible dans son mouvement individuel peut se contracter fortement sil participe un dessin cintique - la faiblesse des muscles peut-tre due des troubles sensitifs TOUTES CES CONCEPTIONS NE SONT DONC PAS ADAPTEES AUX PROBLEMES CENTRAUX !

d) Conception base sur lvaluation des dessins cintiques et du tonus postural Ici, on envisage la coordination anormale comme la difficult principale de lhmiplgie ou de tout autre problme du SNC. Lactivit posturale reste perturbe. On valuera donc les capacits du patient et la manire dont il effectuera laction (qualit). On notera galement les incapacits du patient et lvaluation des compensations du cot sain. On valuera les dessins cintiques , les postures et les schmes qui entravent ses possibilits fonctionnelles.

CHAPITRE II : BILAN DE LACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL.

I) Symptmes de lAVC :

Ils sont lis la localisation , au type de lsion et ltendue de lAVC. Troubles moteurs :

Hmiplgie , hmiparsie, monoplgie, monoparsie (variable en fonction de ltendue) Troubles sensitifs :

Anesthsie(perte de la sensibilit tactile), hypoesthsie ( rduction de la sensibilit tactile), analgsie ( perte de la sensibilit douloureuse), hypoalgsie ( diminution de la sensibilit la douleur), hyperalgsie ( perception exagre de la douleur partir du seuil normal), paresthsie ( sensibilit anormale telle que fourmillement, brlures,). Troubles phasiques :

Dpendent de la localisation. Il existe des problmes d aphasie ( dficit de la fonction du langage avec ou sans problmes de comprhension = aphasie de Broca , Wernick, mixte) , de dysarthrie ( dfaut darticulation sans perturbation de la fonction linguistique) , de la dysphonie (anomalie du volume sonore). Troubles visuels :

Hmianopsie latrale homonyme (perte dun hmichamps visuel), diplopie ( vision double), nystagmus, Troubles de la conscience :

Du coma ( valu par lchelle de Glasgow) vers la somnolence en passant par la dmence. Ltat cognitif du patient est valu par le Mini Mental State Examination (MMS) (cf annexe1) Cet examen se fera lentre du patient dans le service de neurologie, il ncessite la collaboration totale du patient ! Troubles sphinctriens :

Incontinence urinaire ou fcale. Troubles gnosiques et praxique

Troubles lis la prise de conscience de son corps / lespace qui lentoure :

hmingligence anosognosie apraxie Troubles psychiques :

Dpression , tristesse, dsorientation, confusion, II) Exemple : Bilan mdical :

Ce bilan mdical est effectu par les mdecins lentre du patient dans le service de neurologie. Il a pour but dtablir un diagnostic confirm par imagerie mdicale. Les diffrents points repris sont : a) anamnse : questions sur ce qui cest pass, symptmes ressentis, b) Collaboration : important pour la suite de lexamen c) Niveau dtude : pour les tests des troubles cognitifs

d) e) f) g)

Latralit manuelle : droitier ou gaucher pour la localisation de lavc Langue vhiculaire : langue maternelle pour les troubles phasiques Vigilance : chelle des comas MMS :

h) i) j) k)

Troubles du langage :aphasie ou dysarthrie Troubles visuels : nystagmus(pathologie centrale), acuit visuelle, hmianopsie Aspect des muscles : amyotrophie, hypertrophie Fasciculations : myoclonies musculaires

l) Tonus : spasticit, (hypertonie lastique), flaccidit (hypotonie), rigidit(hypertonie plastique) m) Mouvements involontaires : athtose, dystonies,On note la localisation , le rythme, lamplitude. n) Force musculaire : testing universel o) Coordination : 1) preuve doigts nez 2) adiadococinsie : preuve des marionnettes 3)preuve talon-genoux 4)preuve de Romberg p) Marche : score de 0 4 q) Rflexes r) Bilan sensitif : sensibilit superficielle et profonde I) Bilan kin a) anamnse du patient : -Il est important de questionner le patient sur les circonstances de laccident( info sur avc ischmique ou hmorragique). -Age -Profession -Hobby -Antcdents et mdicaments -Type dhabitation ( maison, appartement) et entourage familial b) conditions optimales afin deffectuer un bilan 1) Eviter la douleur : il faut placer le patient en position non douloureuse. 2) Dcharge posturale : en dcubitus latral sinon en demi-assis (favorise le dtente globale). 3) Lenvironnement : important pour la concentration du patient ! 4) Position : lexamen doit se faire sans intervention de la spasticit ! en position dinhibition Bobath en position de confort ( travail en dessous du seuil daugmentation du rflexe dtirement) dans le champs visuel du patient c) bilan kin : 1) Constat dattitude: Analyse de lattitude spontane du patient : analyse de la position du tronc ( djete droite/gauche , patient scroule du cot hmiplgique).

Analyse de la position du membre suprieur ( triple flexion, bras ballant, subluxation) Analyse de la position du membre infrieur ( quin, extension, )

2) Motricit spontane : Que sait-il faire sans aucune consigne particulire ? ( douleur, comprhension, dun point de vue motricit) 3) Mobilisations passives : recherche des limitations articulaires la mobilisation lente : limitations qui pourraient tre dues aux rtractions , la douleur, aux oedmes 1) recherche des limitations de lpaule : souvent en abduction, antpulsion et rotation externe. Ces limitations sont souvent dues des rtractions du grand pectoral, gd rond, gd dorsal ou des douleurs ( subluxations, tendinites de la longue portion du biceps, syndrome paule-main, douleurs thalamiques)

2) recherche des limitations au niveau du coude et de lavantbras : souvent limites en extension et supination ( biceps et rond pronateur) 3) au niveau du poignet : limitation de lextension et de linclinaison radiale 4) au niveau de la hanche :souvent limite en abduction et rotation externe 5) au niveau du genou : souvent limite en flexion( rtraction du quadriceps) 6) au niveau de la cheville : souvent limite en flexion dorsale et version (quin , rtraction du triceps sural) 7) recherche de laugmentation du rflexe dtirement ( la spasticit, le tonus musculaire) :

Pour le membre suprieur, les muscles les plus souvent spastiques sont les fixateurs de lomoplate, les gds pectoral et rond, le biceps , parfois le triceps, les pronateurs de lavantbras, les flchisseurs de poignets et doigts.

Pour le membre infrieur, ce sont les fessiers , le quadriceps, le triceps sural, les flchisseurs plantaires, les adducteurs et rotateurs internes. Pour la mesure de la spasticit, il existe lchelle dAshworth modifie qui nest certes pas une chelle idale mais reste la seule actuellement la plus utilise. En effet , la spasticit varie constamment dans le temps et il est actuellement impossible den avoir une mesure exacte. Il faudra donc tre prudent quant linterprtation des rsultats. Conditions afin deffectuer correctement ce test : - toujours le mme thrapeute qui effectue le test - toujours plus ou moins au mme moment de la journe - installation du patient en dcharge posturale Echelle dAshworth modifie :

4) Examen de la motricit anormale dclenche lors du mouvement : a) examen des syncinsies globales : Ce sont des diffusions de contractions qui apparaissent sur tout lhmicorps. Elles sont incontrlables ,elles peuvent apparatre dans un schma de flexion au niveau du membre suprieur et en extension au membre infrieur. Elles apparaissent lors dun effort brusque et intense ( toux, billements, rire, mvts contre rsistance du cot sain) b) Examen des syncinsies de coordination : Ce sont des contractions en chanes liant un certain nombre de muscles donnant un aspect de pauvret dans les combinaisons ainsi que dinadaptation dans le mouvement. 1) syncinsie de flexion : M.S : abduction, rtropulsion de lpaule, flexion du coude, pronation ( pfs supination) , flexion du poignet, et fermeture de la main. M.I : rotation interne, adduction et flexion de hanche, flexion du genoux, flexion dorsale de cheville et orteils en griffes. 2) Syncinsies dextension : M.S : abaissement et antpulsion de lomoplate, adduction et rotation interne de lpaule, extension du coude, pronation de lavant-bras, extension du poignet et fermeture de la main M.I : extension , rotation interne et adduction de hanche, extension du genoux, quin. 5) Bilan moteur : a) Membre suprieur : Rappel : lutilisation du testing universel nest pas reprsentatif et certainement pas objectif en neurologie et plus particulirement dans les pathologies dorigine centrales. En effet, un grand nombre de facteurs viennent fausser les rsultats ( spasticit, praxies, hmingligence, troubles sensitifs, aspects cognitifs). Pour toutes ces raisons, nous nutiliserons pas ce testing, sauf pour les pathologies dorigine priphriques. Nous tablirons donc un bilan bas sur la fonctionnalit et non pas un bilan analytique. Recherche de la stabilisation de lpaule ( flexion , abduction , circumduction) afin dacqurir une raction posturale du MS.

Cotations pouvant tre utilises : 0 = incapable deffectuer le mouvement 1 = capable mais avec difficults et mouvement incomplet 2 = mouvement acquis

N.B : dautres cotations peuvent videmment tre utilises partir du moment o elles sont justifies, aucune cotation universelle nexiste dans ce type de bilan. Recherche de la stabilisation du coude :

Cotations : idem Recherche de la pro-supination :

Cotations : idem Recherche de la fermeture et louverture de la main : prise dun objet et le lcher.

Cotations : 0 = aucune prhension possible 1 = prhension possible mais pas le relcher 2 = prhension et relcher correcte On peut encore affiner le test en recherchant la prhension globale et fine ( uniquement si preuve prcdente russie) Prhension globale : prise avec 5 doigts Prhension fine : prise pince pouce index et passage dun objet de la main interne la main externe. b) Membre infrieur : Recherche de la stabilisation de hanche (postrieur et latrale) : En D.D : jambe pathologique flchie, maintenir le genoux dans laxe Cotations : 0 = mouvement impossible 1 = mouvement possible mais incomplet 2 = mouvement complet et facile En DD : idem mais soulever la fesse du cot pathologique Cotations : idem En DD : 2 jambes flchies, faire le pont Cotations idem En DD : 2 jambes flchies , faire le pont et puis lever la jambe saine Cotations : idem Recherche de la stabilisation du genoux :

En extension ( verrouillage)

Cotations : 0 = aucune extension possible 1 = extension possible mais pas dans lamplitude complte 2 = verrouillage facile et contre rsistance En flexion :patient en DD et glisse le talon sur la table Cotations : 0 = impossible 1 = possible mais difficile et pas jusquau bout du mouvement 2 = mouvement facile et complet Recherche de la flexion dorsale de cheville et version

Patient en DD et jambe flchie : Flexion dorsale : Cotations : 0 = impossible 1= possible mais incomplet 2 = possible et complet Eversion : idem c) Motricit posturale : 1) Station assise : Patient assis sur une table : Cotations : 0 = patient ne tient pas du tout assis 1 = tient assis avec une aide 2 = tient assis seul 3 = rsiste contre les pousses 2) Station debout : Cotations : 0 = ne tient pas debout 1 = tient debout avec une aide 2 = tient debout seul 3 = tient seul en appuis sur les 2 jambes 4 = rsiste contre pousses d) La marche : Recherche des dfauts de la marche : Maintien du bassin ( phase portante) : 0 = absent ; 1 = incomplet ; 2 = identique au cot oppos Fauchage : cotations idem Steppage : idem Eversion : idem Placement du pied : idem Contrle du genou : idem Longueur des pas : idem

Dissociation de ceinture : idem

Primtre de marche : Nombre de mtres. Test des 14 mtres : Nombre de pas et temps pour effectuer ces 14 mtres.

e) Bilan sensitif : Sensibilit tactile : superficielle= yeux ferms, preuve avec feuille de papier Profonde = yeux ferms , preuve du pic-touche Sensibilit douloureuse : yeux ferms, pincettes Sensibilit thermique : chaud-froid Sensibilit vibratoire : diapason Sensibilit du sens des positions (proprioception) Discrimination entre 2 points Strognosie : incapacit du patient reconnatre la forme des objets

Cartographie sensitive :

f) Tests complmentaires : 1) Index de Barthel : test effectu par le nursing ( cf annexe)

2) Tests dhmingligence : test des cloches : consignes = coller la feuille, timing de 2 minutes, aucune indication durant lpreuve, entourer toutes les cloches test de H : mmes consignes et barrage des H test des barrages des lignes : idem dessins test de la ficelle test du bonhomme

Test des cloches :

Test des H :

Test des barrages de lignes :

3)) Echelle de dpression de Hamilton : cf annexe

Chapitre III : bilan du paraplgique.

I : Bilan moteur : a) En phase durgence : Bilan bref et prcis , ne doit en aucun cas fatiguer le malade , sera frquemment rpt, peut varier rapidement( diminution dun dme compressif). Testing du tronc :

& Respiration diaphragmatique ou paradoxale ( atteinte des intercostaux) & Paralysie des intercostaux : mains plat sur le grill costal. & Abdominaux et carr des lombes difficilement testables. Testing des membres infrieurs :

& Quadriceps ( L2, L3) : crasement de la main par le genoux. & Adducteurs ( L2, L3) & Triceps (S1) , jambier antrieur, extenseur des orteils ( L4, L5) & Ischio-jambier ( L4, S2) & Fessiers ( L4, S1) : serrer les fesses, carter la jambe pour moyen fessier. b) Phase de rducation : Evaluation fonctionnelle de tous les muscles. Tronc :

Bilans des intercostaux ( niveau thoracique) Abdominaux suprieurs (D6 , D8) et infrieurs (D8, D12) Carr des lombes : en DV , bras le long du corps, rsistance sur le membre infrieur. Membres infrieurs :

D12-L1 : tous les abdo sont prsents, pas de musculature lombaire, lvation du bassin possible par les obliques et le grand dorsal ; L4-L5 : flexion de hanche, quadriceps, adducteur sont prsents ; absence des I-J (L4-S2) et fessiers (L4,S2) et donc rcurvatum du genoux et lordose lombaire possible ; prsence du carr des lombes ( possibilit dlvation du bassin lors de la marche) ; pas de mouvement du pied. L5-S1 : prsence de la flexion dorsale du pied mais pas du triceps (pas de pointe du pied) (S1,S2) ; I-J interne intact mais pas le biceps ; fessiers prsents plus de 50 % ( L4, S2)

II Bilan sensitif : a) technique dexploration des sensibilits: Sensibilit tactile : contact de la peau avec un papier, sans pression de la peau. Sensibilit douloureuse : piquer avec une aiguille. Sensibilit thermique : eau froide et chaude. Sensibilit profonde : diapason ; Graphisme cutan.

b) Modalits des troubles de la sensibilit : Ces troubles se traduisent sous forme danesthsie : 1. Anesthsie totale : modalit superficielle et profonde ; gnralement bilatrale et symtrique. 2. Anesthsie incomplte ou dissocie :varie en fonction de latteinte de la qualit de la sensibilit ( thermoanalgsie avec conservation du tact et de la sensibilit profonde). Varie en fonction de sa topographie ( bilatrale, suspendue = limite 1 territoire, segmentaire) et en fonction des perturbations subjectives ( brlures , fourmillements,). III Bilan des troubles du tonus. Spasticit + troubles des rflexes, spasmes en flexion ou en extension. a) Spasticit : mobilisations passives et chelle dAshworth b) Rflexes osto-tendineux Tronc : rflexes musculaires abdominaux ( D6-D12) du rebord costal M.I : rflexes rotuliens ( L4) Rflexes achillens( S1) Tests des rflexes :

c) Rflexes cutans : premiers rflexes rapparatre aprs dissipation du choc spinal= Babinski.

d) Spasmes en flexion ou en extension : peuvent diffuser jusquau tronc + douleur, il faut noter la frquence , la distribution, le retentissement fonctionnel. e) Aspects particuliers : phnomnes dextension croise = si stimulation plantaire, triple flexion homolatrale + extension oppose. ; mouvements de flexion-extension alterns ( trpidation des MI) IV Bilan articulaire : Bilan prcoce, chiffr et causes des limitations doivent-tre mentionnes : osseuses(traumatismes anciens), para-articulaires, musculo-tendineuses, articulaires vraies( entorses,) Il faut rechercher le diagnostic ! Le bilan doit tre refait rgulirement et complt dun bilan radiologique de la colonne et des membres. V Bilan et surveillance des complications initiales des lsions mdullaires. Complications respiratoires, hmodynamiques, cardio-vasculaires, thermiques, digestives. a) assistance respiratoire : Attention au bilan initial : atteinte possible des muscles intercostaux , abdo, carr des lombes ; Si lsion dorsale haute : rigidit thoracique, encombrement pulmonaire, atlectasie,.. Contrle par gazomtrie artrielle, spiromtrie : si capacit vitale infrieure 30 % ventilation assiste ! sinon kin respiratoire intensive avec technique de drainage, arosols, humidification , b) Troubles cardio-vasculaires : Hypotension : atteinte du systme nerveux autonome. Si hypotension trop importante, risque dhmothorax, hmorragie interne. Attention la verticalisation , phlbites. c) Troubles de la rgulation thermique : Risque dhypothermie pour les ttras. Risque dhyperthermie pour les paras : infections urinaires, pulmonaires, TVP, ostomes) d) Troubles digestifs : Absence de pristaltisme : stimulation du transit intestinal. Attention aux dilatations gastriques (hypotonie gastrique due a une paralysie du systme vgtatif). Traitement : aspiration gastrique. Attention aux hmorragies digestives ( ulcres gastriques de stress)

VI Bilan de la douleur : Interrogatoire. Examen clinique. a) douleurs rachidiennes : Douleurs traumatiques au niveau de la fracture : volution favorable Douleurs de postures : mise en charge du rachis augmentant avec la station au fauteuil Douleurs para-vertbrales : musculaires , crampes,= traitement par chaleur, repos, meilleurs positions. b) Douleurs en bandes mtamriques : Dorigine radiculaire, aigus , lancinantes, coup de poignard, fourmillements, brlures, c) Douleurs sous- lsionnelles : Bilatrales d) Douleurs viscrales : Douleurs projetes sans rapport avec la viscre, fonctionnelles ( distension dorganes= vessie). Traitement par rducation vsicale. e) Troubles du schma corporel : Impression de positionnement. f) Douleurs psychognes : Traitement anti-d presseurs. VII Bilan osseux et phospho-calcique : Ostoporose = fragilisation du squelette. Dorigine mcanique( diminution de la stimulation prioste) , neurologique ( lsions du systme vgtatif), vasculaire ( stases et destructions osseuses), endocrinienne ( intervention probable des surrnales). Bilan osseux : radios et densitomtrie.