EDITORIAL

"Hace ms de 40 aos Jack Wennberg sostena que ms gastos mdicos no producen ms salud. Hace seis aos escriba que ms no siempre es mejor"
HACER MENOS CON MENOS
Juan del Llano Sears,16 de junio de 2011 11:44

Hace ms de 40 aos Jack Wennberg sostena que ms gastos mdicos no producen ms salud. Hace seis aos escriba que ms no siempre es mejor http://www.fgcasal.org/fgcasal/database/noticias/el%20pais-3.pdf. Vivamos un periodo de artificiosa y pletrica abundancia donde, supuestamente, haba para todo. Lamentablemente, la crisis en Espaa nos muestra el espejo de nuestras limitaciones que precisan de nuevos consensos de Estado, grandes decisiones y altura de miras. La razn es muy sencilla: ingresamos, desde hace ya tiempo, menos de lo que gastamos. Adems no crecemos apenas, el consumo est estancado, el dficit y la deuda pblicos asustan a propios y ajenos, por lo que la salida no se ve cercana, ni fcil, ni indolora.

Podemos, en positivo, aprovecharla y reconsiderar muchos planteamientos en la forma de hacer las cosas, que estn muy anclados. De lo que estamos seguros es que casi nada seguir igual, pues ms con menos pero de lo mismo o incluso ms con lo mismo, no servirn. Hemos de emplearnos a fondo en maneras creativas para realizar las cosas de forma distinta. Ah va la primera: por qu no empezamos a hacer menos?, es decir, dejar de hacer intervenciones preventivas, diagnsticas y teraputicas que no aporten valor clnico al paciente. Hablamos de aquellas que se practican rutinariamente, de manera acrtica o empujadas por razones poco nobles. Los mdicos acuden cada vez ms a http://www.nice.org.uk/using guidance/donotdorecommendations/index.jsp como herramienta que ayuda a disminuir la incertidumbre y a mejorar las decisiones clnicas. Otro ejemplo, la Audit Commission, en un documento de abril de 2011, calcula que en un ao se pueden ahorrar cerca de 500 millones de libras en Inglaterra si la prctica clnica rutinaria en atencin primaria priorizara solo en aquellos tratamientos de alto valor clnico: www.audit-commission.gov.uk/lowclinicalvalue

Hay que evitar realizar cambios de forma rpida, ciegos, lineales, que acaben en meros recortes a pesar de las presiones internas y externas que puedan tener los polticos. Los cambios importantes, los que merecen la pena, son los estructurales que significan una renovacin profunda de hbitos y comportamientos muy enraizados y por ende, requieren de voluntad y tiempo. Ayudara que en las instituciones existiera un gobierno sanitario estable con un marco ntido de funciones y responsabilidades, poblado de perfiles profesionales de indudable vala que permanecieran en el tiempo en funcin de sus resultados y que persiguieran, en sus acciones, un incremento notable de la cooperacin entre las distintas Comunidades Autnomas.

Casi nadie duda que nuestro sistema sanitario precise ya de estos cambios estructurales, que son necesarios desde hace tiempo, pero que ahora han pasado a ser urgentes. No hablamos slo de recortes (habr que prescindir de todo lo superfluo e inefectivo), nos referimos a mejorar la gestin (profesionalizndola), a impedir comportamientos oportunistas, a ser ms productivos y ms flexibles, a precisar con detalle los escenarios de gasto posibles a la ciudadana (sin asustar) y a los principales agentes del sector, a que se perseguir con celo y rigor mximos su cumplimiento,y todo ello si queremos seguir siendo un sistema sanitario solvente, en palabras de Vicente Ortn. Sostenible lo ser siempre que as lo queramos como sociedad. Ha de contemplar los costes de oportunidad de las decisiones alternativas y tener en cuenta que las asignaciones presupuestarias de fondos pblicos tienen una perspectiva de anlisis social (http://www.fgcasal.org/fgcasal/publicaciones/ar

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ticulos/Libro_III_Congeso_Gestion_Clinica.pdf). Sabemos que no existen las crisis permanentes, que stas suelen ser cclicas, ms o menos intensas y duraderas y, por tanto, saldremos de ella, aunque tardemos. Lo que no sabemos es cmo y cuando. Si el gasto social no puede crecer apenas, como consecuencia de la cada de la recaudacin tributaria tan intensa como estamos teniendo, la sanidad pasar de tener problemas a ser un problema, aunque siempre cabe subir algunos impuestos o volver a poner (patrimonio) y, sobre todo, quitar de otro sitio, por ejemplo, tenemos que estar en tantas guerras?, que ni tan siquiera alcanzamos, en algunos casos, a entender.

El reto no es tener ms financiacin sin ms, ni tampoco gastar menos, el desafo es definir las prestaciones cubiertas rigurosamente y gastar mejor realizando las cosas de forma correcta. Y para ello hay que evaluar con rigor toda la tecnologa que llama a la puerta del mercado sanitario. Un reciente documento de Nancy Devlin y Jon Sussex de marzo de 2011 que edita la Office of Health Economics (http://www.ohe.org/research/featured-projects/investigating-nices-cost-effectiv eness-threshold.html), seala criterios y despeja caminos de cmo hacerlo. El desafo es como enlentecer el crecimiento del gasto preservando las intervenciones de alto valor y la calidad asistencial. Saber valorar los beneficios, los riesgos y los costes de una intervencin preventiva, diagnstica o teraputica es esencial para constatar si sta aade o no valor. En la valoracin de costes debemos incluir los indirectos y futuros. Y finalmente, hemos de calcular el ratio coste efectividad incremental requerido para obtener un beneficio adicional en la salud.

El gasto sanitario pblico no es solo un problema de envejecimiento o de intenso consumo sanitario el ao antes de morir, plantea tambin dilemas ticos. En Espaa la excelente esperanza de vida (86 aos en mujeres y 81 en varones) y la baja tasa de fertilidad por debajo del re-emplazo, unido a la altsima tasa de desempleo, hace que el nmero de trabajadores, que con las retenciones y los impuestos pagan las pensiones y los servicios sanitarios, sea cada vez menor. Sin embargo, crecen los mayores con sus necesidades asociadas. Si a ello le unimos el incremento de la competencia de los pases low-cost, el output puede ser fatal para nuestro sistema de proteccin social.

El envejecimiento requiere una solucin ms econmica que demogrfica: mejorar la competitividad crear empleo (juvenil, especialmente) y aumentar el nmero de trabajadores en edad de trabajar, retrasando la edad de jubilacin son dos medidas. Es justo limitar el uso de tecnologa en los ancianos?. Callahan sostiene que s basndose en el principio de justicia: el progresivo incremento de la poblacin anciana propiciara una desviacin de recursos desproporcionada, en detrimento de los jvenes que son los que estn financiando la sanidad. Altisent responde que en los pases europeos con fuerte tradicin de proteccin social existe la solidaridad intergeneracional y que en casos de discriminacin, positiva o negativa, que pueden justificarse en determinadas circunstancias, por ejemplo para proteger a los dbiles, pero nunca para perjudicarles (http://www.condignidad.org/daniel-callahan.html; http://medicablogs.diariomedico.com/bioetica/2007/10/)

Hablemos de las tecnologas. Si las ya disponibles desplazan la frontera de posibilidades de produccin de la sanidad, y slo lo hacen por el lado de otros bienes y, adems sabemos que las preferencias tienen poca elasticidad de sustitucin, es muy probable que aumente el porcentaje de gasto sanitario de manera continuada, incluso sin ineficiencias, complicando el problema de la sanidad. Esperemos, como sostiene Antonio Cabrales en el blog nada es gratis (http://www.fedeablogs.net/economia/?cat=50) que este desplazamiento no sea inevitable ni permanente. Se requiere, adems, e imperativamente para mejorar la eficiencia, una optimizacin de los procesos y de los circuitos de las prestaciones sanitarias. Y, como no, incidir en la educacin sanitaria en aquellas poblaciones con problemas subclnicos a dejarse impregnar por buenos mensajes y consejos que lleven a modificar comportamientos. Sabemos que incluso a pacientes que se les ensean imgenes con sus arterias coronarias muy deterioradas, no modifican hbitos, no acaban de creer que son vulnerables y, sin embrago, con certeza sabemos que acabarn sufriendo un episodio cardiovascular. Tarea pues, la de promover la salud y prevenir la enfermedad,

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extremadamente difcil Hay poca investigacin de calidad (ensayos comunitarios) acerca de cmo tener xito en la modificacin de comportamientos y menos an, de cmo mantener en el tiempo las conductas saludables. Slo parece que funcionan los mensajes que dan los hijos a los padres, del tipo abandono del tabaco y, slo en las primeras edades, son tiles las actividades de promocin de la salud (www.fundacionshe.org)

Por otra parte, los sistemas de informacin existentes y su potencial de uso y anlisis, no justifican el desconocimiento que se tiene sobre los resultados clnicos. Una cierta aversin a la transparencia y la escasa cultura de evaluacin, pueden explicarlo. La variabilidad no justificada en los estilos de la prctica clnica, una gestin administrativa disfuncional, duplicidades, horarios insuficientes, etctera, obligan a aplicar medidas de racionalidad en la oferta. Para la demanda, las medidas a implantar, ms que copagos que la atenan poco y ponen en riesgo la equidad de acceso a los ms desfavorecidos, deberan venir de la mano de la promocin de mensajes claros en los medios de comunicacin social que desmedicalicen la vida cotidiana y, sobre todo, hagan ms proclive la adopcin de estilos de vida saludables y amortigen el desmedido consumo y frecuentacin que hacemos de los servicios sanitarios.

Adicionalmente, nos preocupa la profunda desmotivacin de los profesionales, especialmente mdicos, muchos vocacionales, por el desgobierno y la desidia en la introduccin de cambios vitales para el rejuvenecimiento de las organizaciones sanitarias. Es necesario mejorar la medida del desempeo profesional y la funcin directiva con herramientas que promuevan un liderazgo real, consistente y coherente. Para ello hace falta mover el statu quo y contar con una valiente implicacin poltica.

El prolongado malestar social que ha emergido en las ltimas semanas, en formato 15M, cuenta con un correcto diagnstico pero la terapia propuesta puede tener resultados inciertos sino se acompaa de propuestas concretas y correctamente vehiculadas. Quiz, si se mantiene en el tiempo a la par que crece su apoyo, puede propiciar que se muevan las lites tradicionales a actuar. Sabemos que a los polticos de todo el mundo slo les mueve la presin social y sta lo es. Se precisa de un debate ms maduro que necesariamente tiene que salir, tambin, de los contextos acadmicos y profesionales. La opinin pblica debera recibir mensajes precisos, que eviten el lenguaje raqutico y que estn suficientemente elaborados.

En salud y en sanidad tampoco se concreta ni se comunica bien a la poblacin general, cerrando as el crculo vicioso que impide la toma de las decisiones que hacen falta y que, necesariamente romper alguna de las reglas de juego hoy existentes. Fallamos en promocionar en los medios de comunicacin social todo aquello que es sustancial al buen funcionamiento del sistema sanitario.

Finalmente, necesitamos una prctica mdica ms racional en sus planteamientos y efectiva en la toma de decisiones. Por ejemplo, gran parte de la demanda y los recursos asistenciales, bsicamente, hospitalarios dirigidos a muchas enfermedades crnicas, deberan ser trasladados, por razones de ineficacia, a la atencin primaria, socio-sanitaria y domiciliaria. Ejemplos de reduccin de costes manteniendo la calidad asistencial, los tenemos con la utilizacin de enfermeras al alta hospitalaria en programas de monitorizacin para pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva con riesgo cierto de repetidos reingresos:http://www.annals.org/content/143/1/26.full.pdf+html

En fin, intentemos una medicina ms humana que haga frente, siempre que se pueda, a las causas y, no tanto, a los sntomas. Hay desigualdades en salud no tolerables que perpetun un crculo vicioso muy difcil de romper que lastra econmicamente a los pases y los impide crecer.

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Dr. Juan del Llano Director Fundacin Gaspar Casal

Madrid, 16 junio 2011

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