Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de utilizacin de tcnicas de imagen en el diagnstico de la patologa tiroidea

G. Riesco Eizaguirre y C. lvarez Escol
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario La Paz. Universidad Autnoma de Madrid.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
Las tcnicas de imagen fundamentales en la patologa tiroidea son la ecografa y la gammagrafa tiroidea. Ambas pruebas son complementarias; la primera nos da una evaluacin morfolgica muy precisa, y la segunda una evaluacin funcional de la glndula tiroidea. La tomografa por emisin de positrones (PET) es una tcnica novedosa con cada vez ms aplicaciones en la patologa tiroidea. A continuacin analizaremos las principales tcnicas de imagen, que se pueden dividir en tcnicas radioisotpicas y no radioisotpicas.

...........................................................................................................................................................................................

Tcnicas no radioisotpicas
Ecografa tiroidea
La ecografa tiroidea de alta resolucin (7,5-13 MHz) se ha convertido en una prueba diagnstica de primera lnea en la evaluacin de la enfermedad nodular tiroidea. El tamao, el nmero y las caractersticas de los ndulos tiroideos quedan muy bien definidos por esta tcnica. La ecografa detecta ndulos slidos de 3 mm y qusticos de 2 mm, descubriendo ndulos mltiples cuando existe un ndulo nico clnicamente. Las caractersticas ecogrficas de un ndulo nos ayudan a predecir el riesgo de malignidad. As, los ndulos malignos son con mucha frecuencia slidos e hipoecoicos, tienen mrgenes irregulares, ausencia de halo anecoico perifrico, presencia de microcalcificaciones y vascularizacin intranodular (tabla 1). No obstante, el valor predictivo de estas caractersticas ecogrficas es bajo, y en ningn caso debe sustituir a la puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF) en la evaluacin de la naturaleza del ndulo1. Otras indicaciones de la ecografa son dirigir la PAAF en caso de ndulos no palpables, el seguimiento del cncer de tiroides para detectar recurrencias locales, el seguimiento del bocio o ndulo sometido a tratamiento supresor con levotiroxina, en pacientes de alto riesgo para padecer cncer de tiroides (radiacin en la infancia, antecedentes familiares de cncer medular o papilar familiar, neoplasia endocrina mltiple [MEN] IIa o IIb) y como parte del estudio diagnstico del cncer de origen desconocido. En la tabla 2 se resumen las indicaciones. En otros procesos tiroideos como las diversas formas de hipotiroidismos, hipertiroidismos y ti882
Medicine 2004; 9(14): 882-884

TABLA 1

Caractersticas ecogrficas de los ndulos benignos y malignos

Caractersticas ecogrficas Ecogenicidad Benignos Hipoecoicos (57%), isoecoicos o hiperecoicos Lisos, bien definidos Fino y completo (65%-80%) Perifrica No vascularizacin o perinodular Malignos > 85% Hipoecoicos Slido Irregulares, poco definidos Grueso e incompleto (15%) Interna, fina y punteada Intranodular

Composicin interna Mixto, slido o qustico Mrgenes Halo anecoico Calcificacin Vascularizacin

roiditis la ecografa no es imprescindible en el estudio diagnstico inicial, aunque puede aportar informacin valiosa en caso de dudas diagnsticas.

Otras tcnicas
Existen otras tcnicas no radioisotpicas que tienen indicaciones menos frecuentes. La radiografa de trax es una tcnica sencilla y barata que nos ayuda a saber el grado de desplazamiento traqueal y/o compresin de la luz traqueal de un bocio endotorcico. En un segundo escaln, la tomografa axial computarizada (TAC) crvico-torcica o la resonancia magntica (RM) crvico-torcica nos darn el dimetro exacto de la luz traqueal as como la extensin del bocio en el mediastino. Estos datos son importantes en la decisin de tratar quirrgicamente un bocio. Por ltimo, estas pruebas tambin se incluyen en el protocolo de seguimiento del cncer de tiroides en caso de sospechar recurrencias. La TAC torcica con contraste es especialmente til para detectar mets72

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

PROTOCOLO DE UTILIZACIN DE TCNICAS DE IMAGEN EN EL DIAGNSTICO DE LA PATOLOGA TIROIDEA

TABLA 2

Indicaciones de las principales pruebas de imagen en patologa tiroidea

Pruebas de imagen Ecografa Indicaciones Enfermedad nodular tiroidea Seguimiento del cncer de tiroides Dirigir PAAF de ndulo tiroideo Valorar la respuesta de ndulos al tratamiento supresor con levotiroxina Pacientes de alto riesgo (radiacin en la infancia, cncer tiroideo familiar, MEN IIa, IIb) Estudio de cncer de origen desconocido Rx trax / TAC o RM crvico-torcica Gammagrafa (99Tc/131I) Bocio endotorcico Seguimiento del cncer de tiroides Seguimiento del CDT (Rastreo corporal 131I) Enfermedad nodular tiroidea con TSH suprimida Localizacin de tiroides ectpico Opcional: hipertiroidismo FDG-PET Tiroglobulina elevada con rastreo 131I negativo en seguimiento de CDT Calcitonina y/o CEA elevado con pruebas de imagen convencionales negativas en seguimiento de CMT
PAAF: puncin-aspiracin con aguja fina; Rx: radiografa; TAC: tomografa axial computarizada; RM: resonancia magntica; PET: tomografa por emisin de positrones con fluorodesoxiglucosa; CDT: cncer diferenciado de tiroides; CMT: cncer medular de tiroides; TSH: hormona estimuladora del tiroides; CEA: antgeno carcinoembrionario.

tasis pulmonares pequeas, las cuales no se ven por otros mtodos radioisotpicos.

leve y transitoria, siendo suficiente una actitud expectante. En general, slo en casos de dudas diagnsticas razonables se debe realizar una gammagrafa en el hipertiroidismo2. Se suele hacer con el radiotrazador 99Tc que tiene menor coste, una vida media ms rpida y una sensibilidad parecida al 123I o 131I. La gammagrafa con 131I de cuerpo entero (rastreo corporal) tiene una indicacin absoluta en el seguimiento del cncer de tiroides para detectar recurrencia o persistencia de enfermedad maligna. Se debe realizar tras supresin del tratamiento con levotiroxina o tras estmulo con TSH recombinante. Se puede realizar tras dosis de rastreo (diagnsticas) o tras dosis ablativas (teraputicas) siendo mayor su sensibilidad con esta ltima1. La gammagrafa tambin es muy til para localizar tejido tiroideo cuando se sospeche un tiroides ectpico (normalmente sublingual o en conducto tirogloso). Por ltimo, en la enfermedad nodular tiroidea, la gammagrafa diferencia entre ndulos hipercaptantes (calientes) y ndulos hipocaptantes (fros). Esta distincin es til porque los ndulos calientes casi nunca son malignos. Por tanto, la gammagrafa se debe realizar en los casos de enfermedad nodular tiroidea con TSH suprimida, para buscar ndulos calientes (adenoma txico), no siendo stos subsidiarios de PAAF1. En la tabla 2 se resumen las indicaciones actuales de la gammagrafa.

Tcnicas radioisotpicas
Gammagrafa tiroidea
Aporta informacin sobre el estado funcional de la glndula tiroides. Es decir, expresa cmo es la funcionalidad de la glndula mediante la captacin del radiotrazador (99Tc, 123I o 131 I) que puede ser hipercaptante, isocaptante o hipocaptante (o gammagrafa blanca) y si esa captacin es difusa, focal o parcheada. No informa del estado tiroideo del individuo. Es decir, tirotoxicosis no equivale siempre a hipercaptacin. Por ejemplo, la tiroiditis subaguda cursa con un estado de tirotoxicosis clnica aunque en la gammagrafa hay ausencia de captacin. Esto es debido a que hay una suelta de hormonas tiroideas a la circulacin secundaria al proceso destructivo de la tiroiditis y no a un aumento de funcin. En cambio, en la enfermedad de Graves-Basedow, la tirotoxicosis es debida a un aumento de funcin de la glndula (hipertiroidismo) y por eso en la gammagrafa se ve hipercaptacin. La gammagrafa no es imprescindible para el diagnstico de las formas ms frecuentes de hipertiroidismo. Una buena historia clnica, un estudio de funcin tiroidea (hormona estimuladora del tiroides [TSH] ultrasensible y T4 libre), un estudio de autoinmunidad y, en ocasiones, una ecografa, son herramientas suficientes para diagnosticar una enfermedad de Graves-Basedow, un bocio multinodular (BMN) txico o un adenoma txico. El diagnstico de tiroiditis subaguda, de tiroiditis silente o postparto o de tiroiditis crnica con tirotoxicosis transitoria es fundamentalmente clnico y la mayora de las veces cursan con una tirotoxicosis
73

FDG-PET
La tomografa por emisin de positrones con fluordesoxiglucosa (FDG-PET) destaca por su novedad y su potencialidad. Acaba de ser incorporada a algunos centros de nuestro Sistema Pblico de Salud en Espaa y existe an poca experiencia. La principal indicacin en patologa tiroidea es la deteccin de recurrencias en caso de tiroglobulina elevada con rastreo 131I negativo durante el seguimiento del cncer diferenciado de tiroides. La captacin de FDG en estos casos se correlaciona con una baja diferenciacin y por tanto con mal pronstico3. La localizacin de la imagen captante viene facilitada por la posibilidad de fusionarla con imgenes de TAC, con lo cual obtenemos una evaluacin funcional y anatmica muy precisa de la lesin. Adems, en estudios recientes se ha demostrado que el uso de TSH recombinante estimula la captacin de FDG por parte del tejido tumoral incrementando su rendimiento diagnstico4. En el caso del cncer medular de tiroides tambin se da con relativa frecuencia la situacin de niveles elevados de calcitonina y/o antgeno carcinoembrionario (CEA) con las pruebas de imagen convencionales (ecografa, TAC y RM) negativas para tumor. En esta situacin clnica la FDG-PET ha demostrado tener un buen rendimiento diagnstico. En la tabla 2 se resumen las indicaciones aprobadas de la FDGPET en patologa tiroidea. En general, una de las grandes potencialidades de PET es la posibilidad de utilizar radioistopos especficos del tejido que se quiera estudiar. En ese sentido, el 124I puede tener en el futuro una gran aplicacin en el estudio de la patologa tiroidea. Recientemente, se ha utilizado en algunos centros
Medicine 2004; 9(14): 882-884

883

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (II)

para la obtencin de dosimetra especfica para cada lesin tumoral tiroidea con el fin de calcular la dosis ablativa adecuada de 131I5. No obstante, esta tcnica ha dado pie a la aparicin de un nuevo problema clnico: el incidentaloma tiroideo detectado por FDG-PET. Es la deteccin casual de un ndulo tiroideo en los pacientes a los cuales se les realiza un estudio de FDGPET por otro motivo. Se estima que la incidencia es de un 2,5% y que el riesgo de malignidad es muy elevado, de un 30%-50% segn las series, lo cual obliga a un diagnstico histolgico6. Se sabe que la patologa tiroidea benigna (tiroiditis, adenomas foliculares, hipertiroidismo) tambin capta FDG, aunque en menor cuanta.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa
1. Schlumberger M, Nodular thyroid disease. lumberger M, Pacini F,Pacini F. Thyroid Tumours. Paris: En: Scheditors. Nuclon 2. Davies TF, Larsen of Endocrinology. 10thPR. Thyrotoxicosis. En: Williams Textbook ed. Philadelphia: Saunders ed, 2003; p. 3743. In and McDougall IR, Cavalieri RR. RD,vivo radionuclide tests funimaging. En: Braverman LE, Utiger editors.The thyroid: a 414. ed, 2003; p. 11-31.

Otras tcnicas
Otros radiotrazadores no especficos como el 201T, 99Tc tetrafosmin, Tc-99 sestamibi y el Indio-111 pentatretide se han aplicado en el seguimiento del cncer de tiroides sin necesidad de suspender el tratamiento con levotiroxina, aunque ninguna ha demostrado una rentabilidad diagnstica superior a la combinacin de rastreo 131I y tiroglobulina srica. De tener alguna aplicacin sera en los casos de tiroglobulina elevada con rastreo negativo, pero con la recin incorporada PET han perdido utilidad1.

damental and clinical text. 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins ed, 2000. 4. Chin BB, Patel P, Cohade C, Ewertz M, Wahl R, Ladenson P. Recombinant human thyrotropin stimulation of fluoro-d-glucose positron emission tomography uptake in well-differentiated thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 2004;89(1):91-5. 5. Eschmann SM, Reischl G, Bilger K, Kupferschlager J, Thelen MH, Dohmen BM, et al. Evaluation of dosimetry of radioiodine therapy in benign and malignant thyroid disorders by means of iodine-124 and PET. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2002; 29(6):7607. Epub 2002 Mar 27. 6. Kang KW, Kim SK, Kang HS, Lee ES, Sim JS, Lee IG, et al. Prevalence and risk of cancer of focal thyroid incidentaloma identified by 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography for metastasis evaluation and cancer screening in healthy subjects. J Clin Endocrinol Metab 2003;88(9):4100-4.

884

Medicine 2004; 9(14): 882-884

74