Universidad del Mar Kinesiologa Klgo.

Jorge Pfeiffer

NEUMONIA
PROGRAMA NACIONAL DE INFECCIONES RESPIRATORIAS

1.- INTRODUCCIN
La neumona es una causa importante de enfermedad y mortalidad, de ingreso a las unidades de cuidados intensivos y un evento comn en pacientes hospitalizados por otras causas. Es la segunda causa de hospitalizacin en Chile luego de las enfermedades perinatales. Es la causa del 50 % de los egresos hospitalarios en los primeros dos aos de vida.

1996: defunciones por causa respiratoria = 71% por N-BNM EEUU: 1 millon de personas, 50% hospitalizados Mortalidad: General 10% Ancianos 30% Hospitalizados 26%

2.- DEFINICIN
Es una lesin inflamatoria e infecciosa del tejido pulmonar con extensin y compromiso variable de los espacios alveolares. Puede ser causada por microorganismos de muy diversa ndole en el nio sano. Rara vez puede ser causada por hongos o parsitos (pac. Inmunodeprimidos).

3.- FACTORES PREDISPONENTES:

Prematurez. Estrato socioeconmico bajo. Tabaquismo familiar. Hospitalizaciones. Riesgo de infecciones dentro de los hospitales. Malformaciones Congnitas. Lactancia Materna Insuficiente.

4.- FACTORES DE RIESGO

Hacinamiento. Madre fumadora (x 2). Combustibles para calefaccin y cocina. Bajo peso de nacimiento. Asistencia a sala cuna. Malnutricin. Madre adolescente. Baja escolaridad materna. Sexo masculino. Inmunodeficiencia y enfermedades crnicas.

5.- MECANISMOS DE PROTECCIN DE LAS INFECCIONES:

Filtracin de partculas en las fosas nasales. Prevencin de aspiracin por los reflejos de la glotis en la garganta. Expulsin de material aspirado por reflejo de tos. Expulsin de microorganismos por clulas ciliadas y secretoras. Ingestin de bacterias por macrfagos alveolares. Neutralizacin de bacterias por sustancias inmunes. Transporte de partculas desde los pulmones a travs del drenaje linftico.
La infeccin pulmonar ocurrir cuando uno o varios de estos mecanismos est alterado y de esta forma los microorganismos logren alcanzar el tracto respiratorio inferior.

6.-AGENTE ETIOLOGICO:
Recin Nacidos: - Bacterias: Streptococcus Grupo B y D ++++, Gram (-) ++, E.Coli ++++, Staphyloccus Aureus ++, H.Influenzae b +, Streptoccus Pneumoniae +, U.Reolyticum + - Virus: VRS +, Herpes Simple +, Enterovirus + Lactantes de 1 mes hasta 3 meses: - Bacterias: Streptoccus Pneumoniae ++, Haemophylus Influenzae b ++, Chlamydia Trachomatis + - Virus: VRS ++, ADV +, PI + Menores de 4 meses hasta 5 aos: - Bacterias: Streptoccus Pneumoniae +++, Haemophylus Influenzae b +++, Sthaphyloccus A. +, Micoplasma Pn. + - Virus: VRS ++++, ADV ++, PI +++, Influenza ++

Nios de 5 hasta 10 aos: -Bacterias: Streptoccus Pn. ++++, Sthaph. Aureus +, Micoplasma Pn. ++, Chlamydia Pn.+ - Virus: Influenza ++, VRS +, ADV +, PI + Nios mayores de 10 aos: - Bacterias: Streptoccus Pn. ++++, Micoplasma Pn. ++, Sthaphyloccus Aureus +, Chlamydia Pn.+ - Virus: Influenza + ++++ = Ms comn, +++ = Muy comn, ++ = Comn, + = Raro
Etiologa de NAC sin inmunodeficiencia segn Consenso Chileno de Especialistas Peditricos, 1999

7.- FISIOPATOLOGA:
Ocupacin alveolar por el exudado inflamatorio Zonas pulmonares con disminucin de la V/Q Hipoxemia Hiperventilacin secundaria Alcalosis respiratoria Hipercapnia (rara vez = neumonas muy extensas y en pacientes graves) Disminucin de la movilidad torcica y de la distensibilidad Reduccin de capacidad vital

8.- ANATOMA PATOLOGICA:

A.- FASE INICIAL (de congestin): - Hiperemia por congestin vascular. - Relleno del alveolo con exudado. - Proliferacin de microorganismos. - Cavidades alveolares con neutrfilos. - Estadio dura entre 24 a 48 horas.

B.- PERIODO DE HEPATIZACION ROJA: - Aumento n neutrfilos y fibrina. - Extravasacin de glbulos rojos. - Ocupacin alveolar con exudado rico en fibrina, eritrocitos, macrfagos y leucocitos. - Estadio dura entre 2 a 4 das.

C.- HEPATIZACIN GRIS: - Lbulo hepatizado alcanza su mximo volumen (02 Kg. en el adulto). - Ocupacin alveolar con exudado rico en fibrina y leucocitos. - El tejido comprometido est anmico. - Se normaliza la circulacin. - La fase dura entre 4 a 6 das.

D.- FASE FINAL O DE RESOLUCIN: - Reaparicin de macrfagos en exudado. - Fagocitosis de neumococo. - Fibrinolisis de exudado fluidificado y

reabsorbido va linftica o expectorado. - Regeneracin de epitelio alveolar y restablecimiento de la V/Q. - Fase de 6 a 12 das de duracin.

9.- SIGNOS Y SINTOMAS:

Tos, fiebre, quejido respiratorio, aleteo nasal, aumento de la frecuencia respiratoria, disnea, uso de musculatura accesoria y, en los menores de dos a tres meses: apnea o periodos de cese de la respiracin. Los sntomas inespecficos son variados e incluyen irritabilidad, vmitos, distensin y dolor abdominal, diarrea, decaimiento, inapetencia. Al examen fsico: retracciones, cianosis y a la auscultacin se escuchan ruidos tales como crepitaciones y sibilancias.

BACTERIANA

VIRAL

MICOPLASMA

Edad Estacin Inicio Fiebre Taquipnea Tos Sint. Asoc. Auscultacin Hemograma Rx Tx Derrame Pl.

Cualquiera Todo el ao Sbito Alta Alta + Dolor Tx Consolidacin Leucositosis Consolidacin Comn

< 2 aos Invierno Variable Variable Variable ++ Coriza, Conjunt. Sibilancias Variable Infiltrado Inters. Raro (ADV)

5 15 aos Todo el ao Insidioso Baja Poco Frecuente +++ Faringitis Crpitos, SIB Inespecfico Variable Poco Frec.(10%)

10.-DIAGNOSTICO Y EXAMENES:
El diagnstico principalmente es con Rx de trax AP y lateral. Los exmenes de laboratorio: - Cultivo del esputo - Hemocultivo - Hemograma - Gases en sangre arterial - VHS - PCR

RX:

RX:

RX:

11.-DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Lactante menor: Septicemia y meningititis Preescolar y escolar: Apendicitis aguda Neumona de etiologa no infecciosa: hidrocarburos, aspiracin de contenido gstrico y de lpidos. Neumona pacientes inmunodeprimidos: considerar otras etiologas infecciosas (Pneumocystis carinii, TBC y otras).

Tromboembolismo pulmonar Vasculitis y granulomatosis pulmonares Neumona eosinoflica aguda y crnica Aspergilosis broncopulmonar alrgica Sarcoidosis Neumonitis por hipersensibilidad Neoplasia obstructiva o infiltrativa Enfermedades intersticiales pulmonares Edema agudo pulmonar Sndrome de distrs respiratorio agudo Neumonitis aspirativa o por inhalacin, frmacos, txicos o irradiacin Neumona lipoidea Bronquiectasias Atelectasia Infecciones por micobacterias, hongos u otros grmenes Contusin pulmonar Derrame pleural

12.- TRATAMIENTO:
Ni clnica ni Rx son especficas. Estudios de esputo = poco seguros. Aislar el germen = infrecuente. Cultivos especiales = escasos y caros. Estudios invasivos = no se justifican. Usual uso de ATB. Pronstico mejora con tratamiento precoz.

Procedimiento Teraputico: Hospitalizacin para los menores de 3 meses. Hidratacin. Alimentacin fraccionada oral o a travs de sonda nasogstrica dependiendo de la tolerancia. Control de temperatura. Apoyo de kinesiterapia respiratoria. Control de T: Paracetamol (10-15 mg/kg/dosis c/ 6-8 hrs.).

Oxigenoterapia. Antibioterapia. Broncodilatadores componente obstructivo. En los casos ms graves, debido a alteracin a insuficiencia respiratoria progresiva, es necesario la conexin a ventilacin mecnica. Control a las 24 horas en lactante y 48 horas para nio mayor. cuando existe

13.- ANTIBIOTERAPIA:
Manejo Ambulatorio: - AMOXICILINA: 75-100 mg/kg/da, fraccionada cada 8 horas, por 7 das, mximo 750 mg cada 8 horas. - PENICILINA SODICA: 200.000 U/kg/da, I.M., fraccionada cada 12 horas, hasta que se pueda utilizar la va oral (mx. 2.000.000 c/12 horas). - Sospecha de Mycoplasma o Chlamydia: CLARITROMICINA: 15 mg/kg/da cada 12 horas por 14 das o AZITROMICINA: 10 mg/ kg/da en una dosis diaria, separada de los alimentos, por 5 das. ERITROMICINA: 50 mg/kg/da dividido en 4 dosis, por 14 das.

Manejo Hospitalario: - AMPICILINA: 100 a 200 mg/kg/da EV, cada 6 horas. Completar con Amoxicilina. - CEFOXATIMA: 100 a 150 mg/kg/da, por 10 a 14 das. - PENICILINA SODICA: 200.000 U/kg/da EV, cada 6 horas. Completar con Amoxicilina. - CLOXACILINA: 200 mg/kg/da EV. - ERITROMICINA o CLARITROMICINA: 15 y 50 mg/kg/da por 14 das. - CEFALOSPORINA o VANCOMICINA.

14.- COMPLICACIONES:
Derrame pleural. Empiema (lo que hace necesario toracocentesis e instalacin de sonda pleural). Neumotrax. Derrame Pericrdico. Absceso pulmonar. Atelectasias. Septicemia.

15.- HOSPITALIZACION:
Menor de 03 meses. Riesgo Social. Dificultad de tratamiento en 24 48 hrs. Mala respuesta al tratamiento inicial en 48 72 hrs. NAC grave de aspecto txico.

16.- INGRESO UPC:

Apnea y/o antecedentes de P.R. Cuadro infeccioso grave. Inestabilidad hemodinmica (ICC, Shock) Insuficiencia Respiratoria (FiO2 > 50%, hipercapnia). Comorbilidad (Inmunodeficiencia, dao neurolgico, cardiopatas congnitas, FQ, menor de 06 semanas). Complicaciones (DP, Neumotrax, AP)

17.- NEUMONA CRNICA:

Clnica
Dao neurolgico. Hipotona. Atoro o apnea al deglutir. Desnutrido. Vomitador, regurgitador con retraso de peso y/o talla. Hospitalizado Neumona grave. Alteracin RxTx permanente. Soplo cardaco. Cianosis. Cardiomegalia. Pulso femoral (-) Neumonitis Recurrente con RxTx normal y obstuccin bronquial

Sospecha

Estudio

Incoordinacin Estudio Rx deglucin. Neumona deglucin Ba. Aspirativa. Lipfagos Espect. Reflujo por malformacin anatmica. FTE. Secuela de ADV Rx Esfago y estmago. Lipfagos Espect. Rx Tx. FQ, BE. TAC, Cintigrama Cardiologa. ECG. Eco doppler. Exmenes segn edad.

Cardiopata

Asma Bronquial

Neumonia prolongada. Familiar con TBC. Infecciones multifocales y/o grmenes atpicos Dextrocardia, rinosinusitis Estridor y/o atoro al deglutir. Diarrea Crnica. Bajo peso. Ant. FQ. Sndrome de penetracin, hiperinsuflacin o ATE. Episodio de muerte aparente. Depresin materna grave. Hermano con muerte inesperada en domicilio. Miseria, droga, abandono.

Enfermo de TBC

RxTx, PPD, BK, cultivo. PPD, hemograma, Estudio HIV. Biopsia de cilio. Esofagograma. RxTx, Test Sudor. RxTx en INS/ESP. Broncoscopia. Rx huesos. Estudio social. Estudio psicolgico de padres. Visita domiciliaria.

Inmunodeficiencia, VIH, CA. Cilio Inmvil. Anillo Vascular. Fibrosis Qustica. Cuerpo extrao.

Nio maltratado o descuidado. Intentos homicidas. Munhausen per proxi.

18.- PREVENCION:
Fomento de la Salud. Educacin constante. Polticas Pblicas. Campaas Publicitarias.