EXAMEN MDICO GENERAL PARA EL SOLICITANTE DE ADOPCIN ANEXO II

AL MDICO QUE REALIZA EL EXAMEN: El Centro de Adopciones de China se guiar, en la evaluacin del solicitante, por las valoraciones mdicas registradas por usted en este informe. Gracias por su colaboracin.

Nombre del solicitante__________________________________ Fecha de Nacimiento__________________ Direccin _____________________________________________________________ HISTORIAL MDICO:

Ha tenido tuberculosis? Tumores? Enfermedades cardacas? Enfermedades hepticas? Enfermedades sexuales? Neuropatas? Enfermedades mentales? Otras enfermedades contagiosas? Alcoholismo o consumo de estupefacientes? Alguna enfermedad gentica? Alguna operacin? __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________

EXPLORACIN FSICA:
Estatura:______m Peso:______Kg Tensin arterial:_______________ Visin: izq:_____________ drch:_______________ Odo: izq:_____________ drch:_______________ Corazn:_________________ Higado:__________________ Pulmn:__________________ Linfa:____________________ Tiroides:_________________ Sistema nervioso: __________________ ANLISIS DE SANGRE ( FECHA DEL ANLISIS): Sistemtico de Sangre:______________________ Pruebas Funcionales Hepticas: Anlisis de Orina (fecha de anlisis): Sistemtico de Orina: VIH:_____________________ Toma el paciente alguna medicacin actualmente? (Para qu):_________________________ HbsAg:

RESULTADO DE LA EXPLORACIN FSICA: Hay algn elemento mental o fisiolgico desfavorable por parte del solicitante de adopcin que afectara a la crianza y educacin del nio? _________ Es el estado de salud del solicitante el adecuado para criar un hijo?_________ DECLARACIN DEL MDICO:
Firma del Mdico:______________________ N de colegiado:_________________ Fecha:

NOTAS PARA RELLENAR EL INFORME MEDICO MUY IMPORTANTE: 1. Si se trata de una pareja, cada uno debe obtener su Certificado. 2. La letra del Mdico debe ser perfectamente legible, en caso contrario no sera admitido por el Centro de Adopciones Chino. 3. En caso de que el solicitante haya tomado o est tomando alguna medicacin durante un largo periodo, debe especificarse el tipo de medicamento, su uso, y eficacia. 4. Si el adoptante ha sufrido de enfermedad seria o ha tenido una operacin, se har un informe mdico. Dicho informe debe incluir: cundo sufri la enfermedad o la operacin, tipo de enfermedad u operacin, periodo de tratamiento y su resultado, confirmar si el paciente est recuperado totalmente, o si necesita medicacin para controlar su estado de salud. Hay que determinar si el solicitante rene las condiciones de salud para la adopcin de un menor. 5. Si una persona soltera convive con su pareja, debe aportar tambin el Certificado Mdico de su pareja. 6. Caducidad del Certificado: 1 Ao, desde la fecha de la exploracin mdica hasta la fecha de entrada del expediente al Centro de Adopciones. 7. Se adjunta modelo para que el mdico vea como se ha de rellenar

(modelo para que vea el mdico cmo lo que tiene que rellenar) EXAMEN MDICO GENERAL PARA EL SOLICITANTE DE ADOPCIN ANEXO II
AL MDICO QUE REALIZA EL EXAMEN: Rogamos rellene el impreso segn se especifica en este ejemplo. Gracias por su colaboracin. Nombre del solicitante___________________________________________________ Fecha de Nacimiento_________________________________________ Direccin _____________________________________________________________

HISTORIAL MDICO:
Ha tenido tuberculosis? Tumores? Enfermedades cardacas? Enfermedades hepticas? Enfermedades sexuales? Neuropatas? Enfermedades mentales? Otras enfermedades contagiosas? Alcoholismo o consumo de estupefacientes? Alguna enfermedad gentica? Alguna operacin? NO / SI NO / SI NO / SI NO / SI NO / SI NO / SI NO / SI NO / SI NO / SI NO / SI NO / SI

EXPLORACIN FSICA:
Estatura:______m Peso:______Kg Tensin arterial:_______________ Visin: izq:_____________ drch:_______________ Odo: izq:normal/anormal drch: normal/anormal Corazn: normal/anormal Higado: normal/anormal Pulmn: normal/anormal Linfa: normal/anormal Tiroides: normal/anormal Sistema nervioso: normal/anormal ANLISIS DE SANGRE ( FECHA DEL ANLISIS): Sistemtico de Sangre: normal/anormal Pruebas Funcionales Hepticas: normal/anormal Anlisis de Orina (fecha de anlisis): Sistemtico de Orina: normal/anormal VIH: negativo /positivo Toma el paciente alguna medicacin actualmente? (Para qu):_________________________ HbsAg: negativo/positivo

RESULTADO DE LA EXPLORACIN FSICA:

Hay algn elemento mental o fisiolgico desfavorable por parte del solicitante de adopcin que afectara a la crianza y educacin del nio? ________ Es el estado de salud del solicitante el adecuado para criar un hijo? ________

DECLARACIN DEL MDICO:

Firma del Mdico:______________________ N de colegiado:_________________ Fecha: