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Editores: Dr. Enrique Snchez-Delgado y Dr. Heinz Liechti, ENFERMEDAD ACIDO-PEPTICA Y HELICOBACTER PYLORI

(1997)

En los ltimos trece aos, la enfermedad cido-pptica experiment un cambio radical en su comprensin, etiopatogenia y teraputica. Hasta 1983 era vlido que "Ohne Sure kein Ulkus!" (sin cido no hay lcera); entonces, Warren y Marshall en Australia, confirmaron el papel etiopatognico del Helicobacter pylori (HP) o "Campilobacter Like Organisms, CLO's" en la gastritis y lcera pptica, de modo que ahora es vlido que "Ohne Sure und ohne HP kein Ulkus!" (sin cido y sin HP no hay lcera). Esto hizo posible el tratamiento con antimicrobianos de la gastritis crnica (tipo B o antral, la ms frecuente, asociada en casi 90 % de los casos con HP+), la lcera pptica (duodenal, > 95% HP+, gstrica 75% HP+) y el "Maltoma" o MALT-Linfoma, que responde al tratamiento antibitico. El carcinoma gstrico tambin se asocia fuertemente, en muchos pases del mundo, con el HP+. Casi paralelamente, se introdujeron para uso clnico los inhibidores de la bomba de protones o ATP-asa de H+/K+ (IBP), inicialmente el Omeprazol y ms recientemente el Lansoprazol y el Pantoprazol, los cuales logran suprimir la secrecin de cido en casi un 100%, adems pueden potenciar la accin al asociarse con los antibiticos, logrando curar la lcera de manera ms rpida, ms eficiente y con mucho menor tasa de recidivas. Esto nos motiv en 1990, en una revisin de los "Avances Farmacoteraputicos de la Decada 1980-1990", a clasificar estos medicamentos y el nuevo enfoque teraputico de la enfermedad cido-pptica y del HP, entre los 10 principales avances de esa dcada. Como en cualquier otra patologa, el tratamiento racional de la enfermedad lcero-pptica, debe basarse en una comprensin adecuada de los mecanismos etiolgicos y fisiopatolgicos. Tradicionalmente se considera que la enfermedad ulcerosa se desarrolla como resultado de un desequilibrio entre los factores agresores vs. los protectores de la mucosa gastrointestinal. Los agresores endgenos son el cido gstrico o HCl, la pepsina y la bilis. Los exgenos son el stress, tabaco, alcohol, AINES, glucocorticoides, y actualmente, tambin el H. pylori. El HP se puede adquirir por contagio de persona a persona, ej. entre esposos o nios, o por el agua o alimentos contaminados. Puesto que casi un 50% de los adultos sanos son HP+ (> 70% en algunos pases y la frecuencia aumenta con la edad y las malas condiciones sanitarias), se considera que la gastritis crnica por HP+ prepara el terreno para el desarrollo de las lceras en pacientes predispuestos o con otros factores de riesgo (agresores). Los AINES y el tabaco inhiben las Prostaglandinas o PGs protectoras. Los factores protectores de la mucosa son, adems de las PGs citoprotectoras, la secrecin de moco y bicarbonato, la regeneracin epitelial y la microcirculacin. La presencia de HP se puede diagnosticar por endoscopa y biopsia con examen histolgico o por tinciones usuales, o bien el test rpido de la Ureasa, el test del aliento con Urea y Carbono marcado y la serologa (anticuerpos contra HP). Adems de su papel en la enfermedad ulcerosa, la gastritis crnica por HP predispone al Cancer gstrico por metaplasia intestinal y por interferir con la absorcin del Acido Ascrbico o Vitamina C, a la cual se le atribuye un efecto protector contra el Cancer gstrico. El TRATAMIENTO conservador, no quirrgico, de la lcera pptica sin complicaciones, se basa fundamentalmente en la eliminacin de los factores agresores y el uso de citoprotectores. Ejemplo: -Eliminar los medicamentos y substancias ulcerognicas: AINES y Glucocorticoides, Tabaco, Alcohol (licores fuertes), control del Stress, etc.

-Control del cido gstrico o HCl: Anticidos, como el Hidrxido de Aluminio y Magnesio, que neutraliza el HCl y tiene rpido efecto sintomtico, o inhibir la secrecin cida (de los menos a los ms potentes, respectivamente de los menos a los ms caros): Anticolinrgicos como la Pirenzipina; o Bloqueadores H2 como la Cimetidina, Ranitidina, Famotidina o Nizatidina; o I.B.Protones como el Omeprazol, Lansoprazol o Pantoprazol. -Control del reflujo biliar o cido: Anticidos como el Hidrxido de Al/Mg o Procinticos, como la Metoclopramida y la Cisaprida. -Antimicrobianos contra el H.P.: se han usado la Amoxicilina, Tetraciclina/Doxiciclina, Metronidazol/Tinidazol, Claritromicina y Bismuto, entre otros. Generalmente se utiliza la "Tripleterapia", combinando dos tres antibiticos para aumentar la efectividad y reducir la resistencia del H.P. La combinacin con un inhibidor de la secrecin cida, como un IBP o un Bloqueador H2, aumenta la efectividad del tratamiento. Se recomienda una duracin del Tx. de 7-14 das, y continuar con el inhibidor cido slo si hay reflujo gstro-esofgico o si el paciente toma AINES (las lceras tienden a persistir en los pacientes que toman Aspirina o AINES). Las tasas de curacin son altas con estos esquemas (de 75 - 95% segn el esquema, su duracin y su costo) y los ndices de recidiva en un ao son bajos, pudiendo estar por < 5-10%. El uso de IBP en la combinacin puede hacerla casi un 10% ms efectiva que al usar Bloqueadores H2, ej. 97% vs. 89%, pero tambin eleva los costos de manera muy significativa. -Citoprotectores de la Mucosa: PGs como el Misoprostol, de especial utilidad cuando la lcera o gastritis es causada por ASA o AINES (con cuidado, pues puede ser abortivo), y el Sucralfato. Los ESQUEMAS de Tx. de la Enfermedad Acido-Pptica H.P.+ son muy diversos, pero la mayoria cumplen los principios bsicos arriba mencionados. Algunos son tan sencillos, como la combinacin de Omeprazol + Amoxicilina por 2 semanas, con una tasa de efectividad y de recidivas (y costos) muy aceptable. Otras con alta efectividad y altos costos, tienen nombres tan llamativos como "MACHO" o Mach-1 Study, que combina Metronidazol + Amoxicilina + Claritromicina + Omeprazol, dos veces al da por una semana, dando los antibiticos en dosis de un gramo o ms por da de cada uno. Otros de los esquemas actualmente recomendados (Internet, http://www.helico.com/web/, B.J. Marshall, 1996) son los siguientes: -"Inexpensive US-$ 50": Terapia-Triple por 14 das. Curacin en 80-90%, dependiendo de la resistencia al Metronidazol en su area: Bloqueador H2 (Ranitidina o Cimetidina) + Amoxicilina + Metronidazol o Tinidazol por 14 das. Curacin en 75%. Muy barato agregar los dos antibiticos al paciente que ya esta tomando Ranitidina o Cimetidina para la lcera. En nuestro medio, usando productos locales de alta calidad, el precio es casi la mitad (US-$ 27) . -"Highest Cure Rate $150": Metronidazol + Omeprazol + Claritromicina (MOC). Curacin en > 8595%, dependiendo de la resistencia local del Metronidazol y la Claritromicina. -"Briefest (7 days), $150": Metronidazol + Omeprazol + Claritromicina (MOC) por 1 semana. Cura 85-95%. O bien, Metronidazol + Omeprazol + Amoxicilina (MOA) por 1 semana. Cura 85-90 %. -"New in USA": Ranitidina - Bismut-citrato + Claritromicina por 14 das. Cura 85-90%. -"Experimental": Peptobismol + Metronidazol + Furazolidona por 14 das. Podra ser til y barato en pases en desarrollo.

-"If all else fails!! $300": Omeprazol + Amoxicilina + Claritromicina por 14 das en dosis altas, si fuera necesario, hasta por via I.V., o hacer estudios de la sensibilidad del H.P. a los antibiticos (tardan 3 semanas y no son sencillos). -"Remedios Homeopticos": No han dado ningn resultado hasta ahora. Compare las tasas de curacin con los esquemas efectivos mencionados arriba vs. la tasa de curacin espontnea de la Gastritis por H.P., que es de 0.3 % en 12 aos, mientras que el 6% de los pacientes "sanos" H.P.+, sin Tx., desarrollan gastritis en 12 aos. -VACUNA: Se estn probando vacunas contra H.P. tanto en animales como en humanos. El grupo del Dr. Haas en el Instituto Max Planck en Tbingen, Alemania y del Dr. Blum en la Clinica Universitaria de Lausanne, en Suiza, estn utilizando la Ureasa A y B como vacuna (la B es efectiva en un 80% en los animales de experimentacin, la A en la mitad; la combinacin de ambas parece ser an ms efectiva). Ya se est probando en humanos, no slo para la prevencin, sino tambin para el Tx. de la enfermedad cido-pptica H.P.+. El crculo de la revolucin mdica en torno al H.P. y la Enfermedad Acido-Pptica, pues, se est cerrando. Ya disponemos de conceptos claros en cuanto a su papel etiopatognico; ya tenemos mtodos diagnsticos efectivos (que an pueden mejorar en cuanto a simplicidad y costos). Ya disponemos de terapias efectivas y de bajo costo. Y pronto esperamos tener una profilaxis efectiva y ampliamente disponible. REFERENCIAS:
1.- Herold G. et al. Innere Medizin, 1993, Kln, Germany

2.- Scheler F., Leonhardt U. et al, Der Internist, September 1996,

37:944-949

3.- Sewing K-F. y otros. Deutsches Aerzteblatt 93,

Heft 36, 6. Sept. 1996: C-1587-1592

4.- Bader H., Gietzen K., Wolf H.U., SnchezDelgado E., et al.: Lehrbuch der Pharmakologie und Toxikologie (Texto de Farmacologa y Toxicologa).

Univ. ULM. 2 Edition. Edition Medizin, VCH Publishers, Weinheim, Germany, 1985

5.- Labenz J. et al.: Dtsch. med. Wschr. 1996,

121, 3 y Arnold R.: ibid 7

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