Introduccin: El paciente afecto de IRC y en tratamiento con Hemodilisis,
por su especial idiosincrasia, por el cambio de vida tan intenso, tanto en el as- pecto fsico como en el psquico y social en el que se ve involucrado, necesita de unos cuidados muy especficos y en constante actualizacin y mejora. El avance tecnolgico est en intima y estrecha relacin con el tratamiento diario de estos pacientes, por lo cual es imprescindible para el personal de enfermera poseer un buen instrumento de trabajo con un amplio margen de variacin en funcin de las necesidades que se registren. Justificacin: Este plan de cuidados esta destinado al grupo de pacientes relacionados por Insuficiencia Renal Crnica (IRC) en Tratamiento Renal Sustitutivo mediante Hemodilisis. En Espaa, segn el Informe 2003 del Registro Bsico del Subsistema de IRC hay 332 centros repartidos entre la Unidades de Crnicos, Unidades de Hospitalizacin y Centros Concertados en los que se atienden a 34.136 pacientes de una poblacin de 40.847.371 (1). Como parte del Proceso Asistencial Integrado del Tratamiento sustitutivo de la Insuficiencia Renal Crnica: Dilisis y Trasplante de la Consejera de Salud de nuestra Comunidad Autnoma, as como en el Protocolo de atencin al paciente en tratamiento con Hemodilisis de la SEDEN, se contempla la apli- cacin del Plan de cuidados de enfermera al paciente en Hemodilisis, que estamos desarrollando en nuestra Unidad de Dilisis, utilizando el proceso enfermero y las taxonomas NNN como soportes bsicos. Objetivos: a) Creacin del plan de cuidados para pacientes en Hemodilisis diferen- ciando los diagnsticos enfermeros mas representativos. Considerando que con las mismas intervenciones podemos solucionar total o parcialmente mas de un diagnostico, se han reducido los D. E. a los necesarios para que nos per- mitan actuar con la mayor eficiencia en la Unidad de Dilisis. Sin embargo los D. E. aqu establecidos no son excluyentes del resto de los establecidos por la NANDA, siendo el enfermero suficiente, ante un problema real o potencial de salud, para establecer cualquier otro diagnostico que corresponda segn la taxonoma NANDA.. utilizando las clasificaciones NANDA-NOC-NIC. b )Estructurar el proceso enfermero en funcin del paciente y cuidador principal c) Homogeneizar la actuacin de los profesionales de enfermera y des- cender la variabilidad con la utilizacin de un soporte estructurado. Definicin: Se puede definir la insuficiencia renal como la prdida total o parcial de la capacidad de la funcionalidad renal. PLAN DE CUIDADOS DEL PACIENTE EN HEMODILISIS Jos Torres Quesada, Pilar Velasco Garca, Andrs Ila Garca Complejo Hospitalario. Jan d3G La insuficiencia renal crnica (IRC) se define como la perdida irreversible del filtrado glomerular (FG). En las fases iniciales, los pacientes suelen per- manecer asintomticos. Cuando el FG es inferior a 30 ml/min pueden apare- cer ciertos sntomas como cansancio y perdida de bienestar en relacin con la anemia, as como alteraciones metablicas (acidosis) y del metabolismo fosfoclcico. Por debajo de 15 ml/min es frecuente la aparicin de sntomas digestivos (nauseas, perdida de apetito) y, en fases mas tardas, de sntomas cardiovasculares (disnea, edemas) y neurolgicos (dificultad para concentrar- se, insomnio o somnolencia). La fase de IRC Terminal (IRCT) se alcanza con FG inferiores a 5 ml/min, momento en el que el uso de la dilisis es inevitable. (4) Defnicin funcional: Proceso mdico-quirrgico por el que un paciente afecto de insuficiencia renal crnica avanzada es evaluado e incluido, si pro- cede, en dilisis y/o lista de espera para recibir un trasplante renal de donan- te vivo o cadver y seguido de manera continua con los objetivos de aumentar su supervivencia y mejorar su calidad de vida.(3) Limites de entrada: Evaluacin de un paciente con IRC candidato a tra- tamiento sustitutivo, entendindose por tal al paciente con ClCr<20 ml/min y/o Cr plasmtica>4 mg/dl y ecografa renal con riones de caractersticas crnicas. (3) Limites fnales: Contraindicacin para tratamiento renal sustitutivo. xitus. (3) Durante la ltima dcada, la extensin y mejora de los procedimientos sustitutivos de la funcin renal ha permitido en muchos pases del mundo oc- cidental, universalizar su aplicacin. Aun cuando en la actualidad no existen contraindicaciones absolutas para la instauracin de dilisis, un porcentaje significativo de pacientes potencialmente tratables sigue sin ser incluido. En- tre las razones que se consideran ticamente aceptables para la no inclusin en programa estn: a) la demencia grave e irreversible (Alzehimer, demencia multinfarto); b) las situaciones de inconsciencia permanente (estados vege- tativos persistentes); c) los tumores con metstasis avanzados, sobre todo en pacientes con dolor intenso, permanente y no controlable, en los que la dilisis puede alargar la vida durante un cierto periodo de tiempo a costa de prolongar el sufrimiento; d) la enfermedad pulmonar, heptica o cardiaca en estadio terminal (pacientes encamados o limitados al silln y que precisan ayuda para actividades diarias, como el aseo personal); e) la incapacidad mental grave que impide cooperar con el procedimiento de la dilisis (p. ej. enfermos psiquitricos que requieren inmovilizacin o sedacin durante cada sesin de dilisis), y f) los paciente hospitalizados (sobre todo ancianos) con fallo multiorgnico que persiste despus de 2 o 3 das de tratamiento inten- sivo. La decisin final sobre la inclusin o no en el programa de dilisis corres- ponde al paciente (o a su familia si el paciente no est capacitado para tomar decisiones), quien debe ser debidamente informado sobre los beneficios y los riegos esperables en su caso. d37 Limites marginales: Trasplante en la edad peditrica. Trasplante combi- nado. Dilisis en la edad peditrica Tcnicas especiales de dilisis. (3) Metodologa: Trabajo de revisin que combina la experiencia profesional (enfermeras con mas de 10 aos de experiencia en Hemodilisis as como en la aplicacin de planes de cuidados, con miembros de la comisin de planes de cuidados de este hospital) con la revisin bibliogrfica y con encuestas a grupo de enfermeras expertas en Hemodilisis. Consideraciones Generales: El rin tiene entre sus funciones las siguien- tes: Formacin de orina. Control hemodinmico de la presin arterial. Mante- ner el equilibrio hidroelectroltico (sodio, potasio) y regular el equilibrio cido- base. Regular la actividad de la vitamina D y participar en el metabolismo del calcio. Estimular la produccin de eritrocitos mediante la secrecin de eritro- poyetina Sintetizar glucosa a partir de aminocidos durante el ayuno prolon- gado y participar en el catabolismo de la insulina. La valoracin y el estudio de signos y sntomas como hipertensin arterial, edema, proteinria, hema- turia y cambios en la regulacin y composicin de los lquidos corporales se hace mediante el examen fsico, las pruebas de funcin renal, radiodiagns- ticas y biopsia renal para confirmar la causa y valorar la gravedad, pronsti- co y posibilidades de tratamiento del enfermo agudo y del enfermo crnico terminal. La dilisis elimina los productos de desecho metablico a travs de membranas semipermeables como el peritoneo (D.P.) o de filtros que separan la sangre del lquido dializante (H.D.). Los principios que fundamentan la di- lisis son la difusin y ultrafiltracin de los solutos y el agua; el movimiento de solutos es directamente proporcional al gradiente de concentracin existente a ambos lados de la membrana, el cual se manipula variando la composicin del lquido de dilisis. La difusin se define por la permeabilidad, espesor y rea de superficie de la membrana y la ultrafiltracin por gradientes de pre- sin osmtica e hidrosttica. (2) Hoja de soporte del Plan de Cuidados NANDA NOC/Criterios de resultados NIC/Actividades 00146 Ansiedad R/C Amenaza de cambio en el estado de salud M/P Sntomas fisiolgicos, conductuales, cognitivos y afectivos. 1402 - Autocontrol de la ansiedad Busca informacin para reducir la ansiedad. Ausencia de manifestaciones de una conducta de ansiedad. Controla la respuesta de ansiedad 4920 - Escucha Activa Aclarar el mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentacin Favorecer la expresin de sentimientos 5820 - Disminucin de la Ansiedad Animar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnostico, tratamiento y pronostico d3B 00046 - Deterioro de la integridad cutnea. R/C Factores mecnicos: Hematomas repetidos. Zona de puncin repetidas. Vas centrales. Sustancias qumicas M/P Alteracin de la superficie de la piel 1105 - Integridad del acceso de dilisis. Flujo de volumen de sangre a travs del shunt/fstula Soplo Coloracin cutnea perifrica distal 3660 - Cuidados de las heridas. Administrar cuidados en la zona de puncin Proporcionar cuidados en el sitio de la va venosa central, si es necesario 2316 - Administracin de medicacin tpica. Aplicar el frmaco tpico segn este prescrito. Controlar si se producen efectos locales, sistmicos y adversos a la medicacin. 00025 - Riesgo de desequilibrio de volumen de lquidos, R/C Edemas perifricos, Disnea, Aumento de peso excesivo interdilisis 0601 - Equilibrio hdrico Presin arterial; Entradas y salidas diarias equilibradas; Peso corporal estable; Edema perifrico 4120 - Manejo de lquidos Pesar a diario y controlar la evolucin Observar signos de sobrecarga/ retencin de lquidos Realizar un registro preciso de ingesta y eliminacin Vigilar el estado de hidratacin (membranas mucosas, pulso adecuado y presin sangunea ortosttica). Controlar los cambios de peso antes y despus de la dilisis; Monitorizar signos vitales, si procede Distribuir la ingesta de lquidos en 24 horas si procede Monitorizar el estado nutricional 1902 - Control de riesgo Reconoce los factores de riesgo Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo 00004 - Riesgo de infeccin. R/C Procedimientos invasivos: fstulas arteriovenosas, vas centrales (transitorias o permanentes); portadores de estafilococo aureus; dficit de higiene. 1902 - Control de riesgo Reconoce los factores de riesgo Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo 6540 - Control de infecciones Limpieza de la piel del paciente con un agente antibacteriano, si procede. Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y sntomas de infeccin y cuando debe informarse de ellos al cuidador. Mantener un sistema cerrado mientras se realiza la monitorizacin hemodinmica invasiva. Ensear al paciente y a la familia a evitar infecciones d39 00069 - Afrontamiento inefectivo R/C Falta de confianza en la capacidad para afrontar la situacin; Alto grado de amenaza. M/P Falta de conductas orientadas al logro de objetivos o a la resolucin des problemas. 1300 - Aceptacin: Estado de Salud Renuncia al concepto previo de salud; Reconocimiento de la realidad de la situacin de salud; Se adapta al cambio en el estado de salud 5230 - Aumentar el afrontamiento Proporcionar al paciente informacin objetiva respecto del diagnostico, tratamiento y pronostico Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia 5606 - Enseanza: Individual Establecer metas de aprendizaje mutuas y realistas con el paciente; Instruir al paciente y si es posible al cuidador. 00061 - Cansancio en el rol de cuidador. R/C Enfermedad crnica de IRCT; Brindar los cuidados durante aos. M/P Actividades: Dificultad para completar o llevar a cabo las tareas requeridas. Emocional: Afrontamiento individual deteriorado. 2508 - Bienestar del cuidador principal Satisfaccin con la realizacin de los roles habituales Satisfaccin con el apoyo profesional Capacidad para el afrontamiento 7040 - Apoyo al cuidador principal Estudiar junto con el cuidador los puntos fuertes y dbiles Reconocer la dependencia que tiene el paciente del cuidador. Determinar la aceptacin del cuidador de su papel Ensear al cuidador estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para sostener la propia salud fsica y mental Ensear al cuidador la terapia del paciente de acuerdo con las preferencias del paciente. d4O 00126- conocimientos deficientes de IRCT y su plan teraputico en hemodilisis R/C Falta de exposicin, mala interpretacin de la informacin y limitacin cognitiva M/P Verbalizacin del problema. Seguimiento inexacto de las intrucciones 1803 - Conocimiento del proceso de la enfermedad. Descripcin del proceso de la enfermedad. Descripcin de la causa o factores contribuyentes. Descripcin de los efectos de la enfermedad Descripcin de las precauciones para prevenir complicaciones 1802- Conocimiento de la dieta Descripcin de la dieta recomendada. Descripcin de las ventajas de seguir la dieta recomendada. Descripcin de las comidas que deben evitarse. descripcin interacciones de los medicamentos con la comida 1808-Conocimiento de la medicacin descripcin de las acciones de la medicacin. Descripcin de la administracin correcta de la medicacin 5606-Enseanza: individual Determinar el nivel actual de conocimientos y comprensin de contenidos del paciente; establecer metas de aprendizaje mutuas y realistas con l; Instruirle cuando corresponda; Instruir al cuidador si es posible 5602-Enseanza: Proceso de Enfermedad Explicar la fisiopatologa de la enfermedad y su relacin con la anatoma y la fisiologa. describir el proceso de la enfermedad. Remitir al paciente a los centros/grupos de apoyo comunitarios 5614- Enseanza: dieta prescrita Explicar el propsito de la dieta Proporcionar un plan escrito de comidas si procede ensear a leer las etiquetas y seleccionar los alimentos adecuados. Ayudar al paciente a acomodar sus preferencias de comidas en la dieta prescrita. ensear al paciente a planificar las comidas adecuadas ensear al paciente a llevar un diario de comidas, si resulta posible 5616-Enseanza: medicamentos prescritos. Instruir al paciente acerca de la administracin/aplicacin de cada medicamento. Ensear al paciente a realizar los procedimientos necesarios antes de tomar la medicacin (comprobar pulso, nivel de glucosa), si es el caso. Instruir al paciente acerca de los posibles efectos secundarios adversos de cada medicamento. d4| 1814 -Conocimiento: Procedimientos teraputicos descripcin del procedimiento teraputico Descripcin del propsito del procedimiento. descripcin de las precauciones de la actividad. Descripcin de los posibles efectos indeseables. Descripcin de las acciones apropiadas durante las complicaciones 5618 - Enseanza Procedimiento/Tratamiento Informar al paciente del propsito y actividades del tratamiento/procedimeinto Informar al paciente sobre la forma en que puede ayudar en la recuperacin. Explicar el procedimiento/tratamiento explicar la necesidad de ciertos equipos (dispositivos de monitorizacin) y sus funciones Obtener el consentimiento informado del paciente del procedimiento/tratamiento de acuerdo con la poltica del centro. Discutir la necesidad de medidas especiales durante el procedimiento/ tratamiento. Ensear al paciente como cooperar/participar durante el procedimiento/ tratamiento Discutir tratamientos alternativos, si procede. Discusin y conclusiones: La planificacin de cuidados bajo el Proceso Enfermero y la utilizacin de las Taxonomas NANDA-NOC-NIC aporta: 1.- Unifica criterios adaptndolos a las normativas de taxonoma NANDA, NOC y NIC. 2.- Evidencia y refleja la eficacia de la labor de enfermera en el funciona- miento de la Unidad de Hemodilisis 3.- Garantiza la atencin integral al paciente, la continuidad de cuidados y seguimiento diario, trasmitiendo seguridad y confianza a este, tanto en su relacin con los profesionales sanitarios, como en la aceptacin de su enfer- medad. 4.- Mayor satisfaccin del personal enfermero por su participacin activa que ve facilitada su labor en el seguimiento diario y aplicacin de cuidados. Escala de medida de los Criterios de Resultado Criterio 1 2 3 4 5 1300 - Aceptacin del estado de salud. 1402 - Autocontrol de la ansiedad 1902 - Control de riesgo Nunca demostrado Raramente demostrado A veces demostrado Frecuent demostrado Siempre demostrado 2508 - Bienestar del cuidador principal No del todo satisfecho Algo satisfecho Moderad satisfecho Muy satisfecho Completamen satisfecho 1802 - Conocimiento de la dieta 1808 - Conocimiento de la medicacin 1803 - Conocimiento: Proceso de la enfermedad IRCT 1814 - Conocimiento: Procedimientos teraputicos de la Hemodilisis Ninguno Escaso Moderado Sustancial Extenso 0601 - Equilibrio hdrico 1105 - Integridad del acceso de dilisis Gravemente comprometid Sustancialm comprometid Moderada comprometi Levemente comprometi No comprometi d4d Cronograma de Intervenciones de Enfermera Cod Intervencin 1Dial. 2Dial 3Dial 2Sem 3Sem 4Sem 5Sem XSem 2316 Administracin de Medicacin tpica 7040 Apoyo al cuidador 5230 Aumentar el afrontamiento 6540 Control de Infecciones 3660 Cuidados de las Heridas 5820 Disminucin de la Ansiedad 5614 Enseanza: Dieta prescrita 5606 Enseanza: Individual 5616 Enseanza: Medicamentos Prescritos 5618 Enseanza: Procedimiento / Tratami.. 5602 Enseanza: Proceso de Enfermedad 4920 Escucha Activa 4120 Manejo de lquidos 4010 Precaucin con Hemorragias Grado de la intervencin Intervencin extensa: Realizar ms de una vez las actividades, de manera marcada Intervencin moderada: Realizar las actividades de una manera normal No intervencin Segn necesidad: Cuando el paciente o la circunstancia lo requiera d43 Bibliografa 1. -Sociedad Espaola de Nefrologa - Unidad de Informacin de Registro de Enfermos renales (Febrero-2006). 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