4TRAVAILETACCOUCHEMENT

Travail et accouchement
TABLE DES MATIRES
Objectifs gnraux............................................................................................................. 5 Objectifs spcifiques.......................................................................................................... 5 Pour les animatrices ................................................................................................. 5 Pour la clientle........................................................................................................ 6
RENCONTRES PRNATALES
Recommandations pour lanimation .................................................................................. 7 Autres thmes du programme-cadre ................................................................................. 7 Dure ................................................................................................................................. 8 Activits danimation .......................................................................................................... 8 1. 2. 3. Accueil et introduction........................................................................................... 8 Retour sur la rencontre prcdente afin de rpondre aux questions et aux besoins .................................................. 8 Prsentation du thme de la soire et des objectifs........................................... 8
INFORMATIONS PRNATALES
1. Choix de lintervenant et du lieu de naissance.................................................. 10 Intervenant .................................................................................................... 10 Lieux de naissance dans la rgion de la Capitale-Nationale ........................ 11 Hpital Saint-Franois dAssise CHUQ............................................. 12 Centre mre-enfant CHUQ ............................................................... 20 Centre de sant et de services sociaux de Charlevoix ........................ 30 Maison de naissance de la Capitale-Nationale.................................... 35 Maison de naissance Mimosa - Le service sage-femme ..................... 38 Brve explication des thmes courants............................................................. 40 Contractions .................................................................................................. 40 Modifications du col....................................................................................... 41
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Cahier dinformation prnatale pour les intervenants en prinatalit Thme 4 : Travail et accouchement
Diffrentes prsentations du ftus ............................................................... 42 Stations dans le bassin ................................................................................. 46 3. Signes prcurseurs du travail ............................................................................. 46 Lgre perte de poids ................................................................................... 46 Pertes vaginales plus abondantes ................................................................ 46 Engagement du bb.................................................................................... 46 Perte du bouchon muqueux .......................................................................... 46 Lgres pertes sanguines............................................................................. 47 Contractions prparatoires dites de Braxton-Hicks ................................. 47 Bb remue moins ........................................................................................ 47 Regain dnergie chez la mre ..................................................................... 47 Modification du fonctionnement intestinal ..................................................... 47 Rupture des membranes............................................................................... 47 Besoin de nidification , dintriorisation, de ressourcement et de recueillement........................................................................................ 47 Travail efficace et travail prparatoire................................................................ 48 tapes du travail et de laccouchement ............................................................. 49 Phase de latence .......................................................................................... 49 Phase active.................................................................................................. 50 Phase de transition ....................................................................................... 51 Phase dexpulsion ......................................................................................... 52 Phase de dlivrance...................................................................................... 53 Rsum des phases du travail ............................................................................ 54 Prparation du prine ........................................................................................ 56 Technique de massage du prine............................................................... 56 Positions et mobilit ............................................................................................ 58 Pendant le premier stade de travail .............................................................. 58 Pendant le deuxime stade de travail ........................................................... 58 Dbut des efforts de pousse pendant le deuxime stade .............................. 63 Efforts de pousse pendant le deuxime stade ............................................ 63 Test APGAR .......................................................................................................... 64 Cordon ombilical .................................................................................................. 65 Faut-il attendre avant de le couper ou non? ................................................. 65 Soins pour le bb et pour la mre aprs la naissance.................................... 66 Soins pour le nouveau-n ............................................................................. 66 Soins pour la mre ........................................................................................ 68 Diffrentes faons de mettre au monde ............................................................. 69 Accouchement naturel .................................................................................. 69 Accouchement avec anesthsie locale ou rgionale .................................... 69 Csarienne sous anesthsie......................................................................... 69
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Examens et interventions possibles .................................................................. 69 Surveillance de la sant ftale ou monitorage ftal.................................... 69 Toucher vaginal............................................................................................. 70 Nutrition en cours de travail .......................................................................... 70 Mthodes de soulagement de la douleur ........................................................... 71 Gnralits.................................................................................................... 71 Mthodes simples de soulagement............................................................... 71 Apport technique lanalgsie simple........................................................... 74 Narcotiques : Mpridine, Nalbuphine, Fentanyl, Butorphanol..................... 77 Anesthsies................................................................................................... 78 Thorie du portillon.............................................................................................. 82 Dclenchement mdical et stimulation du travail ............................................. 82 Mcanisme du travail .................................................................................... 83 Induction du travail ........................................................................................ 83 Grossesse prolonge .................................................................................... 84 Quand induire le travail? ............................................................................... 84 Techniques pour la maturation du col utrin ................................................. 85 Techniques pour induire le travail ................................................................. 85 tudes comparatives..................................................................................... 88 Gel de prostaglandine et accouchement vaginal aprs csarienne (AVAC) .... 88 Gel de prostaglandine et rupture prmature des membranes .................... 89 Stimulation des mamelons ............................................................................ 89 Tiges laminaires (DILATERIAR, DILAPANR) ............................................................... 89 Amniotomie ................................................................................................... 89 Ventouse et Forceps ............................................................................................ 92 Description .................................................................................................... 92 Quelques prcisions sur les indications de la ventouse................................ 93 Quelques prcisions sur les contre-indications de la ventouse .................... 94 Avantages et dsavantages de la ventouse ................................................. 94 Autres solutions............................................................................................. 94 pisiotomie ........................................................................................................... 97 Abandon de lpisiotomie systmatique........................................................ 97 Indications mdicales de lpisiotomie .......................................................... 97 pisiotomie mdiane modifie ...................................................................... 98 lments de prvention pendant la grossesse ............................................. 99 lments de prvention pendant laccouchement ...................................... 100 Contrle du deuxime stade ....................................................................... 101 Facteurs de risque de dchirure ................................................................. 102 Soins du prine en post-partum ................................................................ 102 Perfusion intraveineuse (solut)....................................................................... 104 Situation imprvue ............................................................................................. 104 Csarienne.................................................................................................. 104 Impact sur la vie familiale............................................................................ 106 Thmes aborder lors des rencontres ....................................................... 107
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Devenir Matre du droulement de la naissance ....................................... 107 Douleur........................................................................................................ 107 Facteurs qui augmentent la perception de la douleur ................................. 108 Facteurs qui diminuent la perception de la douleur .................................... 108 Vcu psychologique pendant le travail........................................................ 109 Attitudes pour vivre pleinement lexprience de la grossesse et de laccouchement ........................................................ 110 Comment faire tourner un bb qui se prsente en sige? ........................... 110 Comment offrir un soutien la femme pendant le travail et laccouchement? ............................................................. 111 Qui sera prsent?........................................................................................ 111 Pourquoi le soutien est-il si important? ....................................................... 111 Comment laccompagnant peut-il aider?..................................................... 111 Guide pour laccompagnant en cours de travail ............................................. 113 Le soutien motif......................................................................................... 113 Le pouvoir du toucher ................................................................................. 113 Le ct pratique .......................................................................................... 114 La relaxation est efficace ............................................................................ 114 Les suggestions .......................................................................................... 114 Massages et acupression .................................................................................. 115 Massage de dtente.................................................................................... 115 Massage en position assise ........................................................................ 116 Massage doux au bas du dos dans le sens antihoraire ........................ 117 Massage par friction des muscles fessiers pendant la grossesse .............. 117 Massage pendant la grossesse et entre les contractions ........................... 117 Prsentation dun film sur le thme : Travail et laccouchement .................. 118 Prsentation de la rencontre sur lallaitement................................................. 118 Mot de la fin ........................................................................................................ 118
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OBJECTIFS GNRAUX
Favoriser lexpression et la consolidation des comptences des participants en regard du travail et de laccouchement. Amener la clientle croire en son pouvoir de donner naissance. Connatre le droulement de la naissance, les avantages et les inconvnients des diffrentes interventions qui peuvent survenir.
OBJECTIFS SPCIFIQUES
POUR LES ANIMATRICES Inviter les participants exprimer leurs attentes et dfinir leurs besoins. Rpondre aux besoins exprims par les participants ainsi qu leurs interrogations. Encourager les participants sexprimer librement sur la faon dont ils souhaitent vivre la naissance de leur enfant. Inciter les participants communiquer leurs attentes mutuelles et la place quils dsirent occuper lors de laccouchement. Renseigner les participants sur les choix faire au regard des intervenants et des lieux de naissance. Renseigner les participants sur les services offerts en centre hospitalier (CH) et en maison de naissance. Amener les participants reconnatre les signes prcurseurs du travail. Permettre aux participants dacqurir des connaissances sur le travail prparatoire prcdant le travail efficace la naissance. Sassurer que laccompagnant est conscient du rle quil pourra jouer pendant le travail et laccouchement. Informer les participants sur les conditions gagnantes pour accueillir leur enfant. Renseigner les participants sur les tapes du travail et de laccouchement. Renseigner les participants sur les soins possibles que la mre et le bb peuvent recevoir immdiatement aprs la naissance et dans les heures qui suivent. Renseigner les participants sur les diffrentes faons de mettre au monde un enfant. Informer les participants sur les examens et les interventions possibles pouvant tre utiliss en cours de travail et daccouchement. Encourager les participants partager leurs apprhensions au regard dune situation imprvue comme la csarienne. Informer les participants sur leurs droits et les amener prendre en main la naissance de leur enfant. Faire comprendre aux parents limportance de la proximit en centre hospitalier et de la gestion du nombre de visiteurs pendant leur sjour.
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Renseigner les parents sur la dure de leur sjour et sur les services quils recevront de la part du personnel. Aviser les parents du suivi offert par les CLSC la suite de leur sjour en centre hospitalier. POUR LA CLIENTLE Trouver des rponses ses besoins. tre en mesure de connatre les diffrents services offerts en centre hospitalier et en maison de naissance ainsi que la faon de les joindre et daller les visiter. Connatre le droulement du travail et de laccouchement. Comprendre ses droits. Sassurer quelle reoive les services auxquels elle a droit. Savoir quelle peut exprimer ses besoins et ses choix au sujet de la naissance en rdigeant un plan de naissance. Connatre les diffrentes interventions et leurs effets sur la mre et sur lenfant. Comprendre limportance du peau peau avec le nouveau-n ds la naissance, laisser le temps accomplir son uvre et ainsi mettre en place les conditions gagnantes pour lallaitement. Connatre les moyens pour bien se prparer au travail et laccouchement. la fin de la rencontre, les participants devraient tre en mesure de se faire davantage confiance afin de vivre une exprience enrichissante.
RENCONTRES PRNATALES
RECOMMANDATIONS POUR LANIMATION

Il est important que les animatrices connaissent les services offerts par les centres hospitaliers ainsi que par les maisons de naissance. Une visite doit tre faite dans chacun des milieux. Les animatrices doivent participer diffrentes formations qui leur permettront de mieux assimiler le contenu telles : formation en rflexologie, naissance sous hypnose (hypnonaissance), interventions pendant le travail et laccouchement.
AUTRES THMES DU PROGRAMME-CADRE

Dans le programme-cadre, vous retrouverez diffrents thmes qui vous permettront daborder le travail et laccouchement. ACCUEIL Ce thme a comme objectif de faire connatre les services offerts dans notre rgion dont ceux des centres hospitaliers. Il permet daborder la prparation la naissance, les respirations, les exercices physiques ainsi que le rle de laccompagnant. Il est essentiel dexpliquer le plan de naissance (Rencontres prnatales offertes par les CSSS de la rgion de la Capitale-Nationale - Cahier des parents) comme outil de soutien, dexpression des besoins et des sentiments afin de favoriser le respect des choix de chacun pendant le sjour en centre hospitalier ou en maison de naissance et le suivi aprs la naissance. HABITUDES DE VIE Lintervenant doit expliquer aux parents limportance des habitudes de vie et la prparation la naissance : exercices physiques, respirations, points de pression, relaxation et autres. DEVENIR PARENTS Cette rencontre amne lintervenant parler du rle de la personne qui accompagne la mre en cours de travail. Elle nous permet galement daborder les craintes et les peurs des participants pendant la grossesse, le travail et laccouchement et les soins prodiguer au nouveau-n.
DURE
Deux rencontres sont prvues pour une dure totale de quatre heures.
ACTIVITS DANIMATION 1. ACCUEIL ET INTRODUCTION

Beaucoup dinformations ont t communiques concernant ce que nous estimons essentiel ou tout le moins important de savoir pour donner naissance. Paralllement, les rencontres prnatales devraient permettre dexpliquer les multiples transformations du corps, de la vie deux, des dsirs ressentis, des besoins et des moyens mis la disposition des parents pour bien vivre la grossesse et laccouchement. Les participants auront le sentiment dtre en contrle, dtre en pleine possession de leur pouvoir sils ont obtenu linformation quils jugent ncessaire et sils ont le sentiment quils peuvent vivre la naissance tel quils le dsirent. Les futurs parents se sont ouverts chaque semaine, chaque mois au processus de la naissance. Il importe quils dveloppent au cours des dernires semaines une confiance en leurs capacits mettre au monde leur enfant, laimer et rpondre ses besoins. Au dbut des rencontres, le plan de naissance a t propos. Est-ce que les futurs parents le jugent utile comme outil de communication avec leur intervenant? Ont-ils des interrogations concernant la grossesse, laccouchement, la vie deux, auxquelles il serait important de rpondre? La rencontre doit permettre au participant dobtenir une rponse ses questions auprs de lintervenant.
2. 3.
RETOUR SUR LA RENCONTRE PRCDENTE AFIN DE RPONDRE AUX QUESTIONS ET AUX BESOINS PRSENTATION DU THME DE LA SOIRE ET DES OBJECTIFS
Le processus de la naissance est diffrent dune femme une autre. La dure et lintensit des contractions sont variables. Plusieurs facteurs peuvent influencer cette variabilit dont la culture, lorigine ethnique, la rsistance de la femme, lge maternel, la parit, les expriences de vie, la religion, les croyances, le stress, la fatigue etc. Certains facteurs sont variables comme lanalgsie, lanesthsie, lenvironnement de naissance, la confiance de la mre en elle-mme, lducation maternelle, les attentes par rapport lenfant, les sentiments de contrle et dtre matre de la naissance et enfin, le soutien personnel et professionnel en cours de travail. Linformation et la prparation que la femme reoit en cours de grossesse sont de la plus grande importance. Plus la femme aura confiance dans son pouvoir de donner naissance,
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plus sa perception de la douleur sera diffrente et mme moindre. Prendre le temps de parler de la signification de la naissance et de croire la capacit de la femme accoucher aidera rassurer sur les issues du travail. SUGGESTIONS DACTIVITS Questions Comment percevez-vous le travail et laccouchement? Quand vous pensez votre travail et votre accouchement, que vous imaginezvous? Explication des mythes Pendant la grossesse, les couples entendent plusieurs mythes. Lintervenant doit prendre le temps den discuter avec eux et de les dmystifier pour les aider comprendre le processus du travail et de laccouchement. Les mythes, vrai ou faux : lors dune premire grossesse, les femmes accouchent souvent avant la date prvue; plus de femmes accouchent la pleine lune; ma mre a eu un travail difficile donc jaurai un travail qui ressemblera au sien.
INFORMATIONS PRNATALES
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CHOIX DE LINTERVENANT ET DU LIEU DE NAISSANCE
INTERVENANT Limportant est de choisir un intervenant qui a autant confiance en vous que vous avez confiance en lui. Qui est-il? Obsttricien-gyncologue Il consacre gnralement son attention aux femmes haut risque et au traitement de complications graves. Sa pratique est axe sur lintervention et la rsolution de problmes. Il est responsable des actes de chirurgie obsttricale. Approche Mdecine scientifique et humaniste qui sadresse aux femmes et aux nouveau-ns; rle de consultant expert auprs des autres intervenants de la sant. Clientle Femmes qui vivent une grossesse risque. Mdecin de famille accoucheur et praticien gnraliste Il peut assumer les tches du dispensateur de soins obsttricaux et celles dun accouchement normal. Approche Mdecine holistique qui sadresse aux individus dans leur contexte familial et social et qui met laccent sur la relation continue avec le patient, lducation et la prvention. Clientle Femmes qui vivent une grossesse normale ou moyen risque.
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Sage-femme Elle est comptente pour donner des soins obsttricaux et elle est particulirement qualifie pour prodiguer des soins obsttricaux et ceux pour un accouchement normal. Approche La sage-femme prodigue les soins et donne le soutien et les conseils ncessaires la femme tout le long de la priode prinatale, en respectant le processus physiologique de la grossesse et de laccouchement, lautonomie et les comptences de la femme et en la guidant vers un choix clair de mme quen favorisant la relation galitaire. Clientle Femmes qui vivent une grossesse normale. LIEUX DE NAISSANCE DANS LA RGION DE LA CAPITALE-NATIONALE Hpital Saint-Franois dAssise CHUQ Centre mre-enfant CHUQ Unit de naissances de Charlevoix, Hpital de La Malbaie La Maison de naissance de la Capitale-Nationale Maison de naissance Mimosa
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Hpital Saint-Franois dAssise CHUQ

Personne de rfrence : Chantal Labb, infirmire clinicienne Jose Veilleux, infirmire clinicienne
Tout doux, tout doux comme il est beau!
CONSULTATION EXTERNE DE GROSSESSE CLINIQUE DE GYNCOLOGIE Chirurgies mineures et colposcopies CLINIQUE DE PRINATALIT Gnticien avec demande de consultation Examens chographies : suivi de grossesse, cas gyncologiques Amniocentse Test de ractivit ftal Nutritionniste et infirmire: suivi des femmes avec diabte gestationnel en collaboration avec un endocrinologue Suivi de grossesse risque : problmes sociaux et problmes de sant relis la grossesse
VISITE DES LOTS PARENTS-ENFANTS Les familles peuvent galement prendre rendez-vous pour une visite des lots parents-enfants en appelant au numro de tlphone suivant : 418 525-4306. ou en consultant : www.chuq.qc.ca/visite_virtuelle_sfa
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Nombre daccouchements pour 2008-2009 : 3 354 SERVICE DACCUEIL OBSTTRICAL (ARRIVE EN CENTRE HOSPITALIER)
SERVICE DACCUEIL OBSTTRICAL Avant de se rendre lhpital, les couples peuvent appeler sils ont besoin dinformation, au numro de tlphone suivant : 418 525-4444, poste 54111.
ACCUEIL Qui peut sy prsenter? Les femmes, ayant plus de 20 semaines de grossesse, peuvent se prsenter laccueil sans rendez-vous pour une valuation relie un pisode de travail ou une problmatique de sant. Une priode dobservation et une orientation subsquente aux divers services ou ressources du milieu seront entames par la suite. Si le problme est mineur et ne ncessite aucune intervention particulire (par exemple, un rhume), la femme doit se prsenter une clinique mdicale pour viter lengorgement de laccueil et pour permettre aux femmes qui ont des besoins plus urgents de recevoir le service appropri. Comment sy rendre? Les femmes peuvent emprunter la porte de lurgence et se rendre au 4e tage ou elles peuvent tout simplement entrer par la porte donnant sur le stationnement. Quels soins recevront-elles? Vous y retrouverez quatre civires pour laccueil. Les femmes seront vues et values par un mdecin ou un rsident, au besoin. Un cardiotocographe sera install. Quelquefois des prlvements seront faits. Les femmes enceintes de 34 semaines et plus pourront accoucher lHpital SaintFranois dAssise (SFA). Pour les femmes en travail prmatur (34 semaines et moins), on tentera darrter le travail. Si le travail cesse, la femme sera hospitalise SFA sinon, elle sera transfre au Centre mre-enfant (CME).
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PLAN DE NAISSANCE Le personnel aime travailler avec le plan de naissance prpar par la mre et son accompagnant. Il permet de connatre les choix de la famille. Il serait important de tenir compte des imprvus, de faire preuve dune grande souplesse et dutiliser des termes comme jaimerais, je dsire lorsque les familles le rdigent.
ANTE PARTUM (TRAVAIL ET ACCOUCHEMENT) Le SFA offre dix salles daccouchement, deux salles dopration ou de chirurgie (csarienne) et une salle de rcupration pour les femmes ayant subi une csarienne. Moniteur ftal Il est install la mre son arrive au centre hospitalier puis plac en permanence ds le dbut de la pridurale ou pendant le dclenchement du travail. CSARIENNE Le taux de csarienne tait de 19,8 % en 2005 et 18,7 % en 2006. Accueil La femme doit se prsenter 7 heures lunit daccueil au A4 aprs que la personne responsable de ladmission lui a confirm sa chirurgie et que la prparation est faite. Dans la salle de rveil, la femme recevra un solut et au besoin, un rasage sera fait avec une tondeuse chirurgicale. La sonde urinaire sera installe en salle de chirurgie avec la pridurale et le solut. Laccompagnant sera en attente pour environ une demi-heure avant dentrer. Types danesthsies utiliss Pridurales : rachidienne pour les femmes avec csarienne lective : plus rapide, soulagement pour 24 heures; pimorphe pour les femmes dj en travail. Note La pridurale a un effet de soulagement de 24 heures avec une coanalgsie. Anesthsie gnrale : csarienne durgence (cur ftal ou autres) ou pour les patientes qui ont un problme de coagulation.
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Accompagnement La prsence dun accompagnant dans la salle de chirurgie est autorise. quoi sattendre? La femme aura les mains attaches pour la csarienne et dtaches pour accueillir son enfant. Grossesse gmellaire Si les jumeaux ont une bonne prsentation, le travail aura lieu en chambre de naissance et le cathter pridural sera install lorsque le col sera dilat 5 ou 6 cm. Laccouchement aura lieu en salle de chirurgie. Accouchement vaginal aprs csarienne (AVAC) La mre recevra un solut dans la chambre de naissance. Elle sera surveille grce un cardiotocographe et laccouchement se fera dans la chambre de naissance. SALLE DE RCUPRATION Aprs la csarienne Les couples y resteront pour une priode de deux heures. Le bb sera prsent et la mre pourra lallaiter. Lanesthsie continuera faire effet. La mre pourra recevoir du Naproxen ou du Tylnol et Colace en automdication par la suite (24 heures plus tard), dans les chambres de sjour. Prsence du bb Le bb accompagnera ses parents dans la chambre de sjour. Il faut cependant que le bb se porte bien et ne demande aucun soin particulier. Sinon, il sjournera aux soins intermdiaires. Sjour en centre hospitalier Le sjour sera de 72 96 heures aprs une csarienne. Pour le premier 24 heures aprs la chirurgie, la mre doit tre accompagne en permanence. Cet accompagnant soccupera rpondre aux besoins du bb et de la mre. PROCDURE POUR LE DCLENCHEMENT Classement Selon lurgence, selon le score de Bishop, le centre hospitalier appellera la famille pour confirmer ladmission. La date du dclenchement est fixe par le mdecin. Le nombre de dclenchements est de trois par jour, sept jours sur sept.
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Mthodes Les femmes sont admises en soire pour une maturation du col avec gel : Cervidil, Prpidil ou Prostin. Le dclenchement se fait par amniotomie, Syntocinon, sonde ou ballonnet (trs rare), selon la recommandation mdicale, le besoin et la raison. Dclenchement par Synticinon est un service priv de surveillance par une infirmire. Le suivi est troit, le cardiotocographe est toujours plac et linfirmire surveille galement le relchement utrin. Le Syntocinon est utilis le matin chez les multipares quelquefois avec ou sans rupture de membranes. SALLES DACCOUCHEMENT
Quelle joie de taccueillir! Bienvenue!
Chambres de naissance Le SFA comprend dix chambres de naissance ou salles daccouchement avec salles de bains, un bain remous jet dair (thrapeutique), un bain remous jet deau (traditionnel) et des douches. Des ponctions veineuses seront effectues et des examens gyncologiques seront faits. Le cur ftal sera cout toutes les 15 30 minutes en phase de latence et toutes les 15 minutes en phase active. Elles pourront utiliser le ballon et le bain remous. Les bains remous sont utiliss en travail actif. Ils procurent un effet de dtente et aident lvolution du travail dans plusieurs cas, ils sont stimulants. On peut arrter les jets pour diminuer la stimulation. Types daccouchement Accouchement naturel ou sous pridurale (auto-injection). Le taux de pridurale est denviron 80 %. La pridurale ambulatoire nest pas offerte pour linstant, mais les femmes peuvent recevoir du Fentanil intraveineux ou des injections de papules deau dans le dos.
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Suggestions en cours de travail Les femmes peuvent se promener, bouger, changer de position, se dtendre et utiliser diffrentes mthodes de soulagement de la douleur dont lhypnose, lacupuncture, les points de pression, la rflexologie, lcoute du sacrum et autres. Accompagnement Il est suggr de vivre le travail dans lintimit et de se limiter un maximum de deux personnes pour accompagner la femme en travail. Hydratation et alimentation La femme peut manger et boire pendant le travail jusquau moment o elle fera le choix daccoucher sous anesthsie. Pridurale Le moment pour recevoir la pridurale est variable. Il dpend du mdecin et de sa pratique, des contractions, de la dilatation (environ 5 cm). Le cathter (pridurale continue) est install au moment de lintervention. Lanesthsique utilis est la Marcane et sera administr de faon continue par pompe (ACP). Linfirmire fera un suivi. Un bolus est inject au dpart puis de faon continue ou au besoin. Un accompagnant peut tre prsent sil porte un masque. Rmifentanyl Cet anesthsique est utilis de faon exceptionnelle pour les femmes ayant des problmes de dos (scoliose). Accueil du bb Le contact peau peau avec maman puis papa (lorsque le bb aura t allait) est fortement suggr. Les avantages seront la cration des liens parents-enfants, la mise en place de lallaitement, la colonisation microbienne du bb, le contrle de sa temprature et dun milieu lhumide et le bien-tre (bien natre); lidentification de bb, papa et maman se fera rapidement. Les gouttes ophtalmiques, la vitamine K et les autres soins seront donns un peu plus tard; le bb doit tre en forme et en sant pour demeurer avec ses parents; la prsence des parents pendant tout le sjour hospitalier du nouveau-n est recommande. Sjour Il sera de 36 heures aprs un accouchement vaginal et de 96 heures aprs une csarienne.
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Mdecins Le pdiatre de garde (femme accouchant avec un gyncologue) fera lexamen du nouveau-n aprs la naissance et avant sa sortie du centre hospitalier; le mdecin de famille soccupera du bb et de la mre. Grossesse risque lev (GARE) Les femmes qui ont une grossesse risque ou celles qui souffrent dhypertension gravidique avec ou sans protinurie (prclampsie) seront installes dans des chambres qui offrent une plus grande tranquillit. Les femmes souffrant de prclampsie svre recevront du sulfate de magnsium. POST-PARTUM (SJOUR HOSPITALIER) Chambres de sjour On retrouve au SFA 27 chambres de sjour. Il existe prsentement, trois chambres prives avec salles de bains individuelles, les autres ont une salle de bains communicante. son arrive au centre hospitalier, le couple doit prciser son choix de chambre : prive, semi-prive (souvent paye par les compagnies dassurance personnelle) ou une salle (sans frais au Qubec). Le conjoint ou laccompagnant soccupera de ladmission En fonction des disponibilits, deux familles peuvent partager la mme chambre. Proximit La famille cohabitera tout le long du sjour, mais ce sera toujours conditionnel ltat de sant du bb. Le pre devra prvoir tout ce dont il aura besoin pour ses soins et son alimentation. Enseignement La famille recevra un enseignement dans la chambre pour tout ce qui concerne les soins corporels, lallaitement et lutilisation des laits industriels (au besoin); les parents donneront le 1er bain, environ 10 heures aprs la naissance du bb, entre 8 h et 21 h avec le soutien de linfirmire. Contact peau peau avec le bb Tout le long du sjour, le contact peau peau du bb avec ses parents est favoris et mme souhaitable. Les parents sont invits penser en fonction du bb afin de respecter ses besoins.
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Visiteurs Il est important de sensibiliser les parents sur les services offerts en post-partum et sur les difficults rencontres lies la prsence de plusieurs personnes. Les visiteurs sont autoriss. Cependant, il faut penser que la prsence de plusieurs visiteurs dans la chambre peut tre drangeante pour les nouveaux parents qui doivent prendre soin de leur nouveau-n, rpondre ses besoins et privilgier de petits moments de dtente. Ils pourraient se limiter la prsence de personnes trs importantes, qui sont trs prs deux. HOSPITALISATION DU BB
Nous taccompagnerons, tout le long de ton sjour.
Soins intermdiaires Seuls les parents peuvent se prsenter la pouponnire. Aucun visiteur nest accept cause des risques dinfection. Lors dun sjour hospitalier prolong pour le bb, le SFA offre deux autres chambres de parents qui peuvent accueillir cinq mres. Les familles doivent rpondre tous leurs besoins. VALISE La valise doit contenir tout ce qui est essentiel pour les soins corporels et surtout des serviettes hyginiques (quatre ou cinq sont fournies par SFA) ainsi que des stylos pour remplir des formulaires.
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Centre mre-enfant CHUQ

Personne de rfrence : Linda Mercier, infirmire clinicienne
Nous voil runis, nous pouvons te voir, te prendre dans nos bras!
VISITE VIRTUELLE DES LOTS PARENTS-ENFANTS Visite virtuelle qui explique les services offerts au CME. Les animatrices de rencontres prnatales pourront prsenter le DVD ou les parents pourront le visionner dans les salles dattente du CME ou sur le site du CHUQ : www.chuq.qc.ca/visite_virtuelle_cme Sur le site du CHUQ, les parents peuvent se procurer le formulaire de pradmission en version lectronique ou obtenir une version papier en se prsentant au bureau dadmission du CME ou au CLSC. Ils devront le remplir et le retourner au bureau dadmission du centre hospitalier (avant laccouchement) ou lenvoyer par tlcopieur : 418 654-2781. Nombre daccouchements en 2006 - 2007 : environ 4 500 2008 2009 : 4 941 CLINIQUE EXTERNE Des services sont offerts aux femmes vivant une grossesse risque (GARE) comme un suivi en gntique ou mdical (diabte gestationnel). Certains gyncologues-obsttriciens font galement le suivi des femmes enceintes cet endroit. Les femmes enceintes sy prsentent pour passer leur chographie obsttricale.
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SERVICE DACCUEIL OBSTTRICAL (ARRIVE EN CENTRE HOSPITALIER)
SERVICE DACCUEIL OBSTTRICAL Avant de se rendre lhpital, les couples peuvent appeler sils ont besoin dinformation au numro de tlphone suivant : 418 577-2055.
ACCUEIL (POSTE DE TRIAGE) Qui peut sy prsenter? Les femmes ayant plus de 16 semaines de grossesse peuvent se prsenter laccueil sans rendez-vous pour une valuation de ltat de grossesse ou de sant, du travail et de laccouchement, une consultation mdicale semi-urgente, un diagnostic, de la prvention, une priode dobservation et une orientation subsquente aux divers services ou ressources du milieu. Si le problme est mineur et ne ncessite aucune intervention particulire (par exemple un rhume), la femme doit se rendre une clinique mdicale pour viter lengorgement de laccueil et pour permettre aux femmes qui ont des besoins plus urgents de recevoir le service appropri. Quels soins recevront-elles? Linfirmire coutera le cur ftal et la patiente sera vue par un mdecin ou un rsident qui fera un examen vaginal. Un moniteur est install pour une vingtaine de minutes. Des ponctions veineuses peuvent tre effectues. Que retrouve-t-on? Vous y retrouverez six civires pour lvaluation et la surveillance. Combien de temps la femme peut-elle rester laccueil? Le temps maximal estim pour lvaluation et lorientation est de deux heures.
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PLAN DE NAISSANCE Le personnel aime travailler avec le plan de naissance prpar par la mre et laccompagnant. Il permet de connatre les choix de la famille. Il serait important de tenir compte des imprvus, de faire preuve dune grande souplesse et dutiliser des termes comme jaimerais, je dsire lorsque les familles le rdigent. Salle familiale et salle dallaitement ltage, une salle dallaitement et une salle familiale sont disponibles afin de permettre aux parents dtre seuls avec leur bb, ou dallaiter en toute quitude si leur bb est en pouponnire ou quil y a beaucoup de visiteurs dans la chambre. La femme en travail peut les utiliser si le besoin se fait sentir de se retrouver dans un milieu diffrent. ANTE PARTUM (TRAVAIL ET ACCOUCHEMENT) Le CME offre 17 salles daccouchement (CUS) avec salle de bains (toilette et douche) et 2 salles avec bains remous (thrapeutiques). Trois salles dopration ou de chirurgie (csarienne) et une salle de rcupration pour les femmes ayant subi une csarienne du ct GARE. CSARIENNE
Elles sont magnifiques! Nest-ce pas?
En 2008, le taux de csarienne est denviron 25 30 %. Type danesthsie utilis Les csariennes itratives se feront sous rachidienne, une injection dpimorphe, dont la dure de leffet est de 24 heures et qui agit de faon plus intense au dbut avec une diminution progressive. Si la femme est dj en travail avec une pridurale, elle aura une injection dpimorphe, le cathter est retir et elle sera galement soulage pour 24 heures. La femme ayant un problme de coagulation, une diminution de plaquettes par exemple une patiente avec prclampsie, recevra du Fentanyl ou du Rmifentanil I/V (Ultiva).
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Lors dune csarienne urgente et la femme na pas de cathter pridural install, lanesthsie gnrale sera utilise et le conjoint ne pourra pas tre prsent dans la salle de chirurgie. Accompagnement La prsence dun accompagnant dans la salle de chirurgie est autorise. Sauf sil y a une urgence et une anesthsie gnrale. quoi sattendre? Le conjoint prsentera le bb la mre. Le contact peau peau, maman et bb, se fera dans la salle de rveil. SALLE DE RCUPRATION (QUATRE LITS) Aprs la csarienne La femme y restera pour une priode de deux heures environ. Le bb sera prsent et la mre pourra lallaiter. Lanesthsie (rachidienne) continuera faire effet pour 24 heures. La mre pourra prendre du Naproxen ou du Tylnol et Colace en automdication, 24 heures plus tard, dans les chambres de sjour. Prsence du bb Le bb accompagnera ses parents dans la chambre de sjour. Il faut cependant toujours garder en mmoire quil est important que le bb se porte bien et ne demande aucun soin particulier. Sinon, il sjournera en pouponnire ou lunit nonatale. Sjour en centre hospitalier Le sjour sera de 36 72 heures aprs une csarienne. Pour le premier 24 heures, la mre doit tre accompagne en permanence. Cet accompagnant soccupera de rpondre aux besoins du nouveau-n et de la mre. Moniteur ftal Il est install chez la mre en permanence ds le dbut de la pridurale ou pendant le dclenchement du travail avec Syntocinon. Une infirmire sera prsente jusqu la fin du travail. PROCDURE POUR LE DCLENCHEMENT Les mdecins sont aviss de prvenir lhpital 48 heures lavance par tlcopieur, il inscrira la date dsire pour le dclenchement et les raisons pour lesquelles ils le suggrent. Le personnel du centre hospitalier fera une slection et avisera la femme le matin o il aura lieu.
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La patiente, qui aura un dclenchement, ne passe pas par laccueil son arrive elle se rend directement en obsttrique. Classement Selon lurgence, le centre hospitalier appellera la famille pour fixer la date et lheure selon le score de Bishop favorable ou non. Il se fera surtout le matin au CME. Mthodes Le dclenchement se fait par gel vaginal (ProstinE2) aprs coute du cur ftal par moniteur, amniotomie, Syntocinon, sonde ou ballonnet, selon la recommandation mdicale, le besoin ou la raison. Ce qui est le plus frquemment utilis est le Syntocinon et le gel (par les mdecins de famille). Le Prpidil intracervical est rarement utilis. Il peut arriver loccasion une hypercontractilit avec le Prostin, la Nitroglycrine sous la langue pourrait tre utilise. Pour un arrt de grossesse (GARE), le Misoprostol (Cytotec) intravaginal est le plus utilis. Soutien du personnel Une infirmire sera prsente tout le long du dclenchement avec Syntocinon. ACCOUCHEMENTS Environ 27 mdecins pratiquent en obsttrique au CME dont 15 mdecins de famille et 12 gyncologues obsttriciens. Le mdecin de famille sera accompagn dun rsident en mdecine familiale. Le gyncologue-obsttricien aura avec lui des externes et un rsident en gyncologie-obsttrique. Il est noter quun mdecin du CME assiste les femmes qui veulent accoucher dun bb qui se prsente par le sige. Chambres de naissance Le CME compte 17 chambres de naissance ou salles daccouchement, 2 bains remous et des ballons. De plus, une chambre pour les femmes allergiques au latex est aussi disponible. Types daccouchement Accouchement naturel ou sous pridurale (auto-injection). En 2008, au CME le taux de pridurale tait denviron 85 %. La pridurale ambulatoire est offerte, mais les patientes ne circulent pas dans le corridor, elles peuvent cependant sasseoir dans un fauteuil ou utiliser le ballon. Elles peuvent galement recevoir du Fentanyl en intraveineuse (cette mthode est peu utilise au CME) si la pridurale est impossible.
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Les papules deau sont faites par les mdecins de famille. La mthode appele hypnonaissance ou hypnose est utilise de plus en plus. Le bloc honteux est rarement utilis sauf pour certains mdecins de famille. Le Dmrol est peu utilis en cours de travail. Suggestions en cours de travail Les femmes peuvent se promener, bouger, changer de position, se dtendre et utiliser diffrentes mthodes de soulagement de la douleur dont lhypnose, lacupuncture, la rflexologie, les points de pression, lcoute du sacrum et autres. Suivi Lcoute du cur se fera rgulirement soit aux 30 minutes au dbut, puis aux 15 minutes en phase active et aux 5 minutes lors de la pousse ou immdiatement aprs. Accompagnement Il est suggr de vivre le travail dans lintimit ou dans une atmosphre de calme et de se limiter un maximum de deux personnes pour accompagner la femme en travail. Hydratation et alimentation La femme peut manger et boire jusquau moment o elle fera le choix daccoucher sous anesthsie. La femme peut boire environ 400 cc par heure deau, de jus de pomme, de th ou surtout de Gatorade, il faut viter entre autre le jus dorange cause de la pulpe. Tout breuvage autre que leau doit tre apport par les patientes. Moniteur ftal Il peut tre install une trentaine de minutes en cours de travail ou selon la recommandation du mdecin. Accueil du bb Le contact peau peau du bb de 34 semaines et plus, avec maman puis papa aprs lallaitement, est suggr. Les avantages seront la cration des liens parentsenfants, la mise en place de lallaitement, la colonisation microbienne du bb, le contrle de sa temprature et du taux dhumidit, et le bien-tre (bien natre); lidentification de bb, papa et maman se fera rapidement. Les gouttes ophtalmiques, la vitamine K et les autres soins seront donns un peu plus tard; toute la dure du sjour, les deux parents devront tre identifis et conserver leurs bracelets. Le bb aura deux bracelets et devra les porter jusqu la sortie du centre hospitalier, loccasion il peut les perdre cause dune diminution de poids, les parents devront veiller les remettre mme si le bb demeure dans la chambre; il serait important dinsister sur le fait que le bb doit tre en forme et en sant pour demeurer avec ses parents;
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il ne faut pas oublier que la prsence des parents est recommande pendant tout le sjour hospitalier du nouveau-n. Mdecins Le pdiatre de garde (femme accouchant avec un gyncologue) fera lexamen du nouveau-n aprs la naissance et avant sa sortie du CH; le mdecin de famille soccupera du bb et de la mre. AILE POUR GARE Ce que vous y retrouverez Quinze lits pour lhospitalisation long terme; Cinq chambres daccouchement; Trois salles de csarienne o le mdecin fera la version au besoin; une salle de rveil; une grande salle avec un ordinateur, webcamra, laveuse et scheuse. Personnel Pendant la grossesse, une infirmire est disponible, au besoin, pour assurer un suivi domicile aprs le sjour hospitalier. Mdicaments Lors dun travail prmatur, les mdicaments utiliss sont Adalat (arrt du travail) et Clestone (maturit des poumons). Pour lhypertension gravidique : sulfate de magnsium (Mg SO 4). POST-PARTUM (SJOUR FAMILIAL) PERSONNEL INFIRMIER Le ratio pour le jour : huit individus dont quatre mres et quatre bbs. noter que plusieurs bbs sont lunit nonatale donc linfirmire pourra soccuper de plus de mres; le ratio pour le soir et la nuit : dix individus dont cinq mres et cinq bbs; il y a au moins trois infirmires consultantes en allaitement pour le dpartement: chaque infirmire du dpartement peut suivre neuf heures de cours en allaitement sur les thmes suivants : prmaturit, succion, problmes et autres. Il existe galement des capsules dinformation quelles peuvent consulter.
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CHAMBRES DE SJOUR Chambres On retrouve 31 lits disponibles dans les chambres de sjour du CME : 7 chambres comprenant 2 lits et 17 chambres avec un lit. son arrive au centre hospitalier, le couple doit prciser son choix de chambre : prive, semiprive (souvent paye par les compagnies dassurance personnelle) ou une salle (sans frais au Qubec). En fonction des disponibilits, deux familles peuvent partager la mme chambre. Si les 31 lits sont complets, la famille demeurera en chambre de naissance ou chambre unique de sjour (CUS). Le sjour sera de 36 48 heures pour un accouchement vaginal et de 72 heures pour un accouchement par csarienne. La mre sera sous automdication. Elle reoit du Tylnol ou Naproxen et Colace. Elle repartira la maison avec la mdication restante. Il est suggr galement quelle apporte lhpital toute autre mdication prescrite quelle utilise comme par exemple, le Synthroid. En plus, le CME offre deux chambres deux lits soient quatre lits dans un autre dpartement pour accueillir les mres dont les bbs sont hospitaliss long terme. Sil y a dbordement, le dpartement de chirurgie accueillera les mres qui ont subi une csarienne et dont les bbs sont hospitaliss lunit nonatale. Matriel disponible Des couches, des piqus et des serviettes hyginiques fournies au dbut (trois quatre puis les femmes doivent les avoir apportes). Des bonnets de diffrents modles sont offerts par lentreprise Souris Mini. Les parents peuvent faire un don volontaire. Les parents peuvent se servir eux-mmes des serviettes, des dbarbouillettes, de la literie, des pyjamas blancs (bb de petit poids) et jaunes (bb de poids moyen ou plus gros) galement fournis. Pour un bb avec ictre : il sera prsent dans la chambre avec couverture de photothrapie SFA, une est disponible et au CME, on en retrouve trois. Autre possibilit Si les chambres sont remplies pleine capacit, les familles demeureront du ct des salles daccouchement (CUS). Proximit La famille cohabitera tout le long du sjour, mais la cohabitation sera conditionnelle ltat de sant du bb. Le pre devra prvoir tout ce dont il aura besoin pour ses soins et son alimentation.
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Enseignement La famille recevra un enseignement dans la chambre, pour tout ce qui concerne les soins corporels, lallaitement et les autres laits (au besoin). Les parents donneront le 1er bain environ 10 heures aprs la naissance du bb entre 8 h et 21 h avec le soutien de linfirmire. Pour un 2e bb, il ny a pas denseignement de bain sauf pour les organes gnitaux et le cordon. Linfirmire portera toujours des gants si le bb nest pas lav. Contact peau peau avec le bb Tout le long du sjour, le contact peau peau du bb avec ses parents est suggr et mme souhaitable. Les parents sont invits penser en fonction du bb afin de respecter ses besoins. Visiteurs Les visiteurs sont autoriss. Cependant, il faut penser que la prsence de plusieurs personnes dans la chambre peut tre drangeante pour les nouveaux parents qui doivent prendre soin de leur nouveau-n, rpondre ses besoins et privilgier de petits moments de dtente. Ils pourraient se limiter la prsence de personnes trs importantes, qui sont trs prs deux. Au cours de lanne 2009, le CHUQ prvoit mettre en place un rglement qui limiterait les heures daccs au CH pour les visiteurs sauf pour la famille immdiate. HOSPITALISATION DU BB
Jaime te toucher, tu ragis, tu me souris.
Le bb doit demeurer en CH. Au total, quatre lits daccompagnement sont disponibles dans deux chambres pour accueillir les parents, surtout pour les femmes qui allaitent. Quand ces chambres sont remplies, les mres doivent partager la chambre. Les pres ne sont pas admis dans ces chambres pour y sjourner. Elles sont situes au 1er tage du CME. Les familles doivent rpondre tous leurs besoins.
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VALISE La valise doit contenir tout ce qui est essentiel pour les soins corporels et surtout des serviettes hyginiques ainsi que des stylos pour remplir des formulaires. POUPONNIRE La pouponnire de soins intermdiaires peut accueillir 11 bbs ncessitant certains soins mdicaux particuliers ou une surveillance mdicale. Elle est amnage pour permettre aux parents davoir plus dintimit avec leur poupon et faciliter galement le travail des intervenants. Il est noter quun seul parent peut entrer dans la pouponnire. UNIT NO-NATALE Ce service peut accueillir 51 bbs ncessitant des soins spcialiss et plus prcis comme les prmaturs, les poupons avec des problmes cardiaques, respiratoires et de sant. Elle possde ses propres chambres daccommodement pour les parents
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Centre de sant et de services sociaux de Charlevoix

Unit de Naissances de Charlevoix Hpital de La Malbaie, Ami des bbs
Accrdit le 31 octobre 2007
tre hpital ami des bbs cest adopter une politique dallaitement qui faonne le travail effectu par tous les membres de lquipe de soins du CLSC, de lUnit de naissances et du bloc opratoire (infirmires, mdecins, prposes et autres). Cette politique comporte plusieurs objectifs. En voici quelques-uns: 1. que chaque mre accueille son bb en contact peau peau ds la naissance de faon ininterrompue, aussi longtemps quelle le dsire quelle accouche par voie naturelle ou par csarienne; que le bb demeure prs de sa mre et de son pre jour et nuit (cohabitation); que tous les nouveaux parents soient accompagns et soutenus dans le mode dalimentation quils ont choisi pour leur bb.
2. 3.
Pastel de Marie-Lydie Joffre www.marielydiejoffre.com
CLINIQUE DE PRINATALIT (SERVICE DVALUATION PRNATALE) Aprs la premire rencontre mdicale, le mdecin acheminera une demande dentrevue avec linfirmire de la clinique de prinatalit. Comme le territoire de Charlevoix est vaste, deux cliniques situes aux deux principaux ples sont accessibles pour desservir la clientle. Dans Charlevoix, toutes les femmes enceintes sont rencontres deux reprises durant la grossesse. Voici un aperu du droulement de ces rencontres : Premire rencontre entre la 12e et la 16e semaine de grossesse : examens prescrits par le mdecin (prises de sang); informations de base, documentation disponible et gratuite, remise du livre Mieux vivre avec notre enfant de la grossesse deux ans, guide pratique pour les mres et les pres; ouverture du dossier prnatal qui suivra au centre accoucheur choisi; vrification des attentes et des besoins par rapport la grossesse, la naissance; inscription aux rencontres prnatales de groupe; vrification de ladmissibilit aux programmes daide et de soutien du CLSC comme le programme OLO (ufs, lait et oranges); suivi particulier (individuel ou en couple) pour toutes les situations problmatiques ponctuelles en lien avec la grossesse et la naissance; consultation au besoin avec une nutritionniste.
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Deuxime rencontre entre la 26e et la 30e semaine de grossesse : examens prescrits par le mdecin (prises de sang); informations sur lapproche familiale, la naissance, laccueil du nouveau-n et le droulement du sjour hospitalier; rencontres prnatales individuelles si la personne ne peut se joindre un groupe; retour sur les attentes et les besoins par rapport la naissance et au sjour hospitalier; visite de lUnit de naissances si dsire; suivi particulier (individuel ou en couple) pour toutes les situations problmatiques ponctuelles en lien avec la grossesse et la naissance.
LES COORDONNES POUR REJOINDRE

LES INFIRMIRES DES CLINIQUES DE PRINATALIT SONT
Hpital de La Malbaie : 418 665-1700, poste 1117 CLSC de Baie-Saint-Paul : 418 435-5475, poste 6013 NOS INSTALLATIONS LUnit de naissances est un dpartement uniquement rserv aux parents. Elle comprend uniquement des chambres prives. Nous avons trois chambres de naissance avec salle de bain comprenant toilette, vier et douche et elles sont accessibles tous les couples, peu importe leur revenu. Ds votre arrive au 3e tage, linfirmire vous invitera vous installer dans lune des chambres o le travail, la naissance et le sjour postnatal seffectueront. La gestion des visites vous appartient; vous pouvez utiliser un systme daffiche conu pour diminuer le nombre de visiteurs pour vous permettre de vous reposer. Une cuisinette est votre disposition. Elle comprend: un rfrigrateur contenant un peu de nourriture : pain, crme glace, lait et fromage; un garde-manger avec de la nourriture sche : crales, biscuits, pouding et fruits; des accessoires : grille-pain, bouilloire et micro-ondes; une table et des chaises, une causeuse, un tlviseur et lecteur DVD (trs pratique pour occuper les frres et surs); une salle de bains pour les visiteurs.
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Qui peut sy prsenter? Les femmes ayant plus de 20 semaines de grossesse et prsentant un problme de sant reli leur grossesse (pertes sanguines, contractions rgulires, pertes de liquide) peuvent se prsenter sans rendez-vous lUnit de naissances pour une valuation. Elle est situe au 3e tage de lHpital de La Malbaie, il est prfrable dappeler avant de se prsenter. Lorsque la femme a des contractions prmatures avant 37 semaines de grossesse ou des complications diagnostiques par son mdecin accoucheur, elle peut tre transfre au CME. SERVICE DACCUEIL OBSTTRICAL Avant de se rendre lhpital, les couples peuvent appeler sils ont besoin dinformation au numro de tlphone suivant : 418 665-1700, poste 1333.
PLAN DE NAISSANCE lUnit de naissances du CSSS de Charlevoix, le respect des choix, des attentes et des dsirs des parents demeure notre priorit. Vous vous sentirez en scurit par lorganisation des lieux et la modernit des quipements. Nous respectons vos choix afin de vous permettre de vivre cette exprience en toute intimit et confidentialit. Le plan permet davantage de clarifier vos attentes par rapport la naissance de votre enfant et de les partager avec linfirmire et le mdecin ds votre arrive.
VALISE Parents Elle doit comprendre : vos articles pour vos soins corporels (un baume pour les lvres); des serviettes hyginiques; des vtements dintrieur (jaquette ou pyjamas), une robe de chambre et des pantoufles; votre liste de numros de tlphone des personnes que vous dsirez joindre;
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votre livre : Mieux vivre avec notre enfant de la grossesse deux ans, guide pratique pour les mres et les pres; du papier et un stylo; votre appareil photo; de la nourriture rapide comme des barres tendres, des noix, des boissons nergisantes et autres. Bb des vtements pour la sortie de lhpital : deux pyjamas (petite et moyenne taille), cache-couche, bonnet* et couverture; des couches pour nouveau-n en quantit suffisante (environ 18); un sige dauto.
* Un bonnet et des mitaines raliss par Grand-mre tricote sont donns aux parents pendant leur sjour au centre hospitalier.
QUELQUES STATISTIQUES 2008 Depuis 20 ans, environ 160 naissances par anne lUnit de naissances de Charlevoix, environ 55 % des femmes choisissent daccoucher naturellement, sans aucune mdication. Les infirmires sont habitues avec ce choix en apportant un soutien extraordinaire aux parents dsirant vivre lexprience; le ballon ergonomique, le bain remous, les massages, la visualisation sont pratique courante chez nous. La pridurale demeure disponible jour et nuit; le taux de csarienne urgente est de 19 %. Les femmes dsirant un accouchement vaginal aprs une csarienne doivent aller accoucher au Centre mre-enfant. Le sjour hospitalier La prsence du pre ou dune personne importante est souhaite, que ce soit pour un accouchement vaginal ou par csarienne. La petite famille reste unie dans la mme chambre, de la naissance jusquau cong. Ceci peut inclure les frres et surs du nouveau-n ou tout autre membre de la famille dsir par les parents; le bb en sant est dpos immdiatement aprs la naissance, peau peau sur le ventre de sa mre en contact ininterrompu, tous les deux envelopps dune couverture chaude jusqu ce que celui-ci montre des signes dintrt pour salimenter (15 45 minutes aprs la naissance); cest ce moment que le bb prendra sa premire tte au sein ou papa sera initi aux prparations commerciales par linfirmire; lenseignement aux parents seffectue selon leurs besoins, leurs dsirs et surtout au rythme du bb. Les prcieux temps de sommeil des parents sont respects le plus possible par le personnel infirmier; celui-ci sadaptera et organisera lenseignement en consquence; la traditionnelle pouponnire nexiste plus. Le bb demeure avec ses parents en permanence. Les odeurs, les voix , la prsence sont des points de repres familiers et surtout trs scurisants pour le bb, rien dautre nest aussi important pour lui!
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les bbs chez lesquels certains problmes de sant sont dcels aprs la naissance peuvent tre transfrs au CME; la dure de sjour est denviron 48 heures pour un accouchement par voie naturelle et de 96 heures pour une csarienne; afin dviter une sparation mre-bb, il est possible quun problme de sant (chez la mre ou le bb) puisse prolonger la dure de votre sjour.
Bienvenue aux Futurs Parents et au plaisir de vous accueillir lUnit de naissances de Charlevoix!
Lquipe de soins
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Maison de naissance de la Capitale-Nationale

Centre de sant et de services sociaux de la Vieille-Capitale
La Maison de naissance de la Capitale-Nationale est situe dans larrondissement de Limoilou prs de lHpital Saint-Franois-dAssise. Ses services sont offerts aux femmes de la rgion de la Capitale-Nationale. SERVICES OFFERTS Suivi de grossesse, incluant les examens de laboratoire et la prescription pour examens complmentaires au besoin (chographie et amniocentse); cours prparatoires la naissance et lallaitement; accouchement la Maison de naissance, domicile ou lhpital; suivi postnatal pour la mre et le bb; aide lallaitement. La Maison de naissance compte cinq chambres. Son personnel compte actuellement une responsable des services de sage-femme, sept sages-femmes et neuf aides natales. La Maison de naissance offre un suivi scuritaire dans un environnement chaleureux. Les services sont adapts aux besoins des femmes, de leur conjoint et de leurs enfants. La famille peut simpliquer dans toutes les tapes du suivi, de laccouchement et du postnatal. Information complmentaire Une entente de partenariat est tablie entre le CSSS de la Vieille-Capitale et lHpital Saint-Franois-dAssise. En gnral, le suivi est entirement fait par une sage-femme. Cependant en cas de complication, lentente facilite la consultation ou le transfert vers le spcialiste, lorsque requis. Pour obtenir ces services Vous pouvez communiquer avec la Maison de naissance ds lannonce de la grossesse.
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POUR JOINDRE LA MAISON DE NAISSANCE DE LA CAPITALE-NATIONALE Tlphone : 418 651-7453 1280, 1re Avenue Qubec (Qubec) G1L 3K9 www.csssvc.qc.ca
Lien branch LOrdre des sages-femmes du Qubec; baccalaurat en pratique sage-femme, Universit du Qubec Trois-Rivires.
Tmoignage
tre sage-femme, en 2009 Il est 2 h 15, mon tlavertisseur me rveille. Cest Hanna, aide-natale la maison de naissance. Elle me prvient que Katie, une sage-femme, require ma prsence pour lassister pendant laccouchement de sa cliente, qui est imminent. Je laisse donc derrire moi mon lit douillet pour me rendre immdiatement la Maison de naissance. Aprs plusieurs heures de contractions, vers 3 h 45 la mre donne naissance son petiot. Quel beau moment vivre ! Tout sest droul dans le calme. Pendant que Katie prodigue les soins usuels la mre et son enfant, je moccupe remplir tous les documents essentiels aprs un accouchement dont lacte de naissance. Au petit matin, lorsque la ville se rveille, je regagne mon domicile pour prendre quelques heures de sommeil. Toutefois, le repos sera de courte dure, je dois me rendre de nouveau la maison de naissance pour une journe clinique. Je rencontrerai six huit clientes pour lesquelles jeffectue le suivi complet de grossesse. Cest la fin de la journe, 18 h 00 sonne. Quelle journe! Jai rfr une cliente vers un travailleur social, transfr une autre vers un obsttricien et fait appel lexpertise dun pdiatre. Heureusement, les quatre annes de baccalaurat en pratique sage-femme mont bien prpare toutes ventualits! Je regagne finalement mon domicile, tlavertisseur en poche, quatre clientes terme peuvent encore accoucher. Sans compter les nombreuses inquitudes que les femmes
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enceintes peuvent manifester et auxquelles il me fera plaisir de rpondre, 24h/24, 7jrs/7 ou presque! Bref, tre sage-femme en 2009, cest tre une professionnelle de la sant pour qui la grossesse, laccouchement et la priode postnatale constituent des vnements sains, naturels et normaux. Cest effectuer le suivi de grossesse complet de grossesse, incluant les examens de laboratoire, les prescriptions dexamens et la consultation ou le transfert vers dautres professionnels de la sant. Cest offrir des cours prparatoires la naissance et promouvoir une hygine de vie saine et compatible avec la grossesse. tre sage-femme, cest aussi soutenir les futurs parents lors des accouchements tant la maison de naissance, quau domicile ou en centre hospitalier et assurer le suivi de la mre et du nouveau-n jusqu 6 semaines suivant la naissance. Avant tout, pour moi, tre sage-femme en 2009, signifie avoir la chance daccompagner les femmes et les familles dans une priode intense de leur vie et cest galement avoir une vie trpidante!
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Maison de naissance Mimosa Le service sage-femme
La Maison de naissance Mimosa est une maison qui recre latmosphre du domicile, un lieu dimension humaine o environ 350 femmes donnent naissance chaque anne. Cest galement un lieu o les femmes et les couples peuvent dcouvrir leur capacit mettre au monde leur bb dans lintimit, dans une atmosphre chaleureuse, et ce, en toute scurit. Un lieu harmonieux o la sage-femme guide et respecte les femmes et les couples tout au long de la grossesse, pendant et aprs laccouchement. Ouverte depuis septembre 1994, la Maison de naissance a vu natre plus de 2 370 bbs. Depuis 2004, la Maison de naissance Mimosa a t reconnue Amie des bbs par le Comit canadien de lallaitement pour son excellent soutien lallaitement maternel. La Maison de naissance a rpondu aux dix conditions pour le succs de lallaitement dfinies et reconnues par lOrganisation mondiale de la sant (OMS) et par lUNICEF. Elle a aussi rpondu aux sept tapes du plan de protection, de promotion et de soutien lallaitement maternel dans la communaut dfinies et reconnues par le Comit canadien pour lallaitement et approuves par lOMS et par lUNICEF. Lquipe de la Maison de naissance neuf sages-femmes et un responsable des services de sage-femme; huit aides-natales; une secrtaire-rceptionniste. Pour en savoir plus Une soire dinformation a lieu le premier mercredi de chaque mois 19 h 30 la Maison de naissance.
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POUR JOINDRE LA MAISON DE NAISSANCE MIMOSA Du lundi au vendredi de 8 h 30 16 h 30 Tlphone : 418 839-0205 Tlcopieur : 418 839-8533 182, rue de lglise Saint-Romuald (Qubec) G6W 3G9 maisondenaissancemimosa@ssss.gouv.qc.ca
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2.
BRVE EXPLICATION DES THMES COURANTS

La naissance est bonne pour le bb. Pendant le processus de la naissance, il existe des rponses physiologiques et hormonales chez le bb. Le droulement normal de la naissance et le stress que le bb ressent stimulent les glandes surrnales qui scrtent les catcholamines (hormones de stress). Elles protgent le bb pendant la naissance, laident sadapter la vie extrieure de lutrus et lveillent la premire rencontre avec ses parents. Un ftus terme et en sant rpond au stress du travail avec une hausse de catcholamines principalement dadrnaline (pinphrine) et de noradrnaline (norpinphrine).
Rle des catcholamines pendant le travail et la naissance Aider le ftus conserver son nergie et son oxygne; redistribuer la circulation sanguine chez le ftus vers le cerveau, le cur et les reins (glandes surrnales); augmenter chez le ftus le mtabolisme des hydrates de carbone et la production de chaleur; favoriser linitiation de la respiration du nouveau-n; stimuler le systme nerveux qui permet au ftus dtre veill et actif pendant les deux premires heures suivant la naissance. CONTRACTIONS Durant le travail, les contractions de lutrus sont involontaires et habituellement douloureuses. Elles sont intermittentes et chacune est espace de la suivante par une priode de repos. Elles se dfinissent comme une sensation de crampe au bas du ventre ou de douleurs ressenties au bas du dos. Le ventre devient dur pendant 30 60 secondes puis, quand la contraction disparat, il se relche. Frquence La frquence des contractions se calcule du dbut de la contraction au dbut de la contraction suivante. Dure La dure se calcule du dbut la fin de la contraction.
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MODIFICATIONS DU COL Effacement du col Le col samincit jusqu se confondre dans la forme de lutrus. Normalement, le col est long de 1 3 cm. Aprs leffacement, le col devient donc un simple orifice aux parois trs minces, ne gardant aucune trace dun canal quelconque; chez les primipares (femmes accouchant pour la premire fois), la dilatation ne commence en gnral quaprs leffacement complet, alors que chez les multipares, leffacement et la dilatation surviennent souvent en mme temps. Dilatation du col Ouverture graduelle du col de lutrus durant le travail. Le col saccrot suffisamment pour laisser passer le ftus. Son diamtre atteint environ 10 cm; la dilatation est complte ; il semble que les fibres musculaires qui entourent le col sont places de manire tirer sur ses bords pour favoriser llargissement de lorifice. Les contractions utrines exercent une pression sur la poche des eaux qui, son tour, senfouit dans le col, forant ainsi sa dilatation; en labsence de la poche des eaux, le mme effet est produit par la pression de la partie de prsentation du ftus sur le col et sur le segment infrieur. Effacement et dilatation du col
Col non effac

Longueur = 4 cm
Col partiellement effac

Longueur = 2 cm
Col compltement effac
Col dilat 3 cm
Col dilat 8 cm
Tir de : Prise en charge des complications de la grossesse et de laccouchement : Guide destin la sage-femme et au mdecin, Matthews Mathai, Harshad Sanghvi, Richard J. Guidotti, Organisation mondiale de la sant 2004, p. 66.
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DIFFRENTES PRSENTATIONS DU FTUS Prsentations eutociques (normales) La descente saccompagne dune rotation de la tte ftale amenant le plus souvent locciput vers lavant du bassin maternel; la position normale a une caractristique supplmentaire : cest un sommet bien flchi, position dans laquelle locciput ftal se situe plus bas dans le vagin que le sinciput.
Prsentation du sommet de la tte ftale Prsentation la plus frquente Normalement, la tte ftale sengage dans le bassin maternel en position transverse, ce qui signifie que la suture sagittale est perpendiculaire laxe sacropubien du bassin maternel Le sommet est bien flchi
Repres du crne ftal Petite fontanelle (lambda) Suture sagittale Grande fontanelle (bregma) Os : occipital, parital, frontal
Positions transverses Position dengagement du ftus dans le bassin maternel OIGT : Occipito-iliaque gauche transverse OIDT : Occipito-iliaque droite transverse
OIGT
OIDT
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Positions occipitales antrieures Descente saccompagne dune rotation de la tte ftale amenant le plus souvent locciput vers lavant du bassin maternel OIGA : Occipito-iliaque gauche antrieure OP : Occipito-pubienne OIDAT : Occipito-iliaque droite antrieure
OIGA
OIDA
OP Positions occipitales postrieures Positions de la tte ftale dans lesquelles locciput se situe larrire du bassin maternel OS : Occipito-sacre OIGP : Occipito-iliaque gauche postrieure
OS
OIGP
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Prsentations dystociques (anormales) Les positions dystociques sont des positions anormales du sommet de la tte ftale (locciput servant de point de rfrence par rapport au bassin maternel). Les prsentations dystociques sont des prsentations autres que par le sommet; la position ou la prsentation du ftus est anormale, ce qui peut se traduire par un travail prolong ou par une dystocie mcanique.
Prsentation du front Dflexion partielle de la tte ftale de sorte que locciput se trouve plus haut que le sinciput Toucher vaginal : grande fontanelle et les orbites sont palpables Prsentation du visage Dflexion complte de la tte ftale de sorte que ni locciput ni le sinciput ne sont palpables au toucher vaginal Toucher vaginal : visage est palpable
Prsentation mixte Un bras descend le long de la prsentation. Le bras qui fait prolapsus et la tte ftale se prsentent en mme temps dans le bassin Prsentation du sige : sige complet (en tailleur) Prsentation des fesses. Les cuisses sont flchies au niveau des hanches et les jambes au niveau des genoux Toucher vaginal : les fesses sont palpables, la prsence dun mconium pais et sombre est normale
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Prsentation du sige : sige dcomplt (mode des fesses) Les cuisses sont flchies au niveau des hanches et les jambes en extension Prsentation du sige : sige dcomplt (mode des pieds) Une jambe est en extension complte
Prsentation transversale et de lpaule Le grand axe du ftus est en position transversale par rapport laxe sacro-pubien du bassin maternel. Le plus souvent, lpaule constitue la prsentation
Inspir de : Prise en charge des complications de la grossesse et de laccouchement : guide destin la sage-femme et au mdecin, OMS, WHO, p. 69, p. 70, p. 77, p. 78, p. 79, s-82 et s-83.
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STATIONS DANS LE BASSIN Positions de la prsentation ftale (partie du ftus qui sengage en premier) par rapport aux pines sciatiques du bassin.
3.
SIGNES PRCURSEURS DU TRAVAIL
LGRE PERTE DE POIDS Diminution du liquide amniotique. PERTES VAGINALES PLUS ABONDANTES En fin de grossesse, on peut observer une perte plus abondante du mucus, cette perte doit tre diffrencie de celle du liquide amniotique. ENGAGEMENT DU BB Lengagement se traduit par un allgement, une libration au niveau de lestomac et une pesanteur ou une pression au bas-ventre. Quelques femmes peuvent aussi ressentir des douleurs au niveau de la symphyse pubienne. PERTE DU BOUCHON MUQUEUX Cette perte est un signe de maturation du col sans signification du dlai (entre zro plusieurs heures ou jours) du dbut du travail. Daspect glatineux, il peut tre color de sang ros ou bruntre. Il peut y avoir une perte du bouchon muqueux aprs un examen gyncologique par un intervenant.
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LGRES PERTES SANGUINES Ces pertes font rfrence une modification du col. CONTRACTIONS PRPARATOIRES DITES DE BRAXTON-HICKS Ces contractions daccommodation sont de plus en plus frquentes et plus ressenties. BB REMUE MOINS Les mdecins suggrent aux femmes de se prsenter au centre hospitalier si elles constatent que le bb bouge moins et quelles sinquitent. REGAIN DNERGIE CHEZ LA MRE MODIFICATION DU FONCTIONNEMENT INTESTINAL Les selles sont plus frquentes (parfois en diarrhe), environ trois fois dans la mme journe. RUPTURE DES MEMBRANES La rupture se prsente sous la forme dcoulement aqueux clair continu, dabondance variable, qui peut survenir durant nimporte quelle phase du travail. Il est important de consulter lorsque la coloration du liquide est diffrente. Il faut distinguer la rupture des membranes avec la perte involontaire durine aprs un effort ou un ternuement. Il est suggr de se rendre en milieu hospitalier dans une heure ou deux maximum la suite dune rupture des membranes quels que soient la couleur du liquide et le moment de la grossesse. BESOIN DE NIDIFICATION , DINTRIORISATION, DE RESSOURCEMENT ET DE RECUEILLEMENT
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4.
TRAVAIL EFFICACE ET TRAVAIL PRPARATOIRE

TRAVAIL EFFICACE
CONTRACTIONS
Lintervalle est rgulier; lintervalle est de plus en plus court; lintensit saccrot graduellement; localisation dorsale ou abdominale; augmentation avec la marche. Lintervalle est irrgulier; lintervalle demeure long; lintensit demeure la mme; localisation abdominale; disparition en position couche gnralement du ct gauche.
TRAVAIL PREPARATOIRE
COULEMENT Diffrents types : liquide amniotique, perte vaginale et perte sanguine

Habituellement prsent Habituellement absent
COL UTRIN
Sefface et se dilate Habituellement long et ferm
En cas de doute : Prenez un bain chaud pendant 20 minutes, couchez-vous sur le ct gauche (pour faciliter la circulation) pendant une heure; si les contractions persistent et se rgularisent, contactez votre intervenant ou le lieu de naissance si vous le dsirez, pour vous faire rassurer; en tout temps, vous pouvez communiquer avec le lieu de naissance pour obtenir des informations.
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5.
TAPES DU TRAVAIL ET DE LACCOUCHEMENT

Cest une priode de rchauffement, trs variable en dure; plus elle sera longue plus les contractions vont prparer le col souvrir.
PHASE DE LATENCE
LE CORPS DE LA MRE
LES SIGNES AFFECTIFS

CHEZ LA MRE
LE RLE DE LACCOMPAGNANT
LE RLE DE LINTERVENANT
LES CONTRACTIONS : amnent une dilatation de 3 4 cm et un effacement partiel; ressemblent des vagues, atteignent un sommet, puis redescendent; peuvent tre modrment douloureuses et commencer dans le bas du dos ou ressembler des douleurs menstruelles. Les contractions peuvent se produire toutes les 5 25 minutes et devenir plus intenses, plus rapproches, plus longues et peuvent durer 30 45 secondes. Excitation, anxit, nergie, confiance, nervosit ou peur. Sentiment dtre mieux la maison jusqu ce que le travail devienne actif. LES ACTIVITS : manger des aliments lgers et nutritifs (soupe, fruits, rtie, yogourt); se demander si cest le vrai travail; continuer ses activits lgres ou prfrer se reposer; retourner dormir si cette phase arrive pendant la nuit; ressentir le besoin de commencer les respirations afin de mieux relaxer. tre prsent et calme. Conserver sa propre nergie. Aider la mre se dtendre et se rendormir, si cest la nuit. Prparer un lger goter la mre, si elle le dsire. Se prparer des douceurs pour le lieu de naissance. Inscrire lheure et lintervalle des contractions. Suggrer de rester la maison moins que les membranes soient rompues, quil y ait des pertes sanguines rouge clair ou que les contractions soient rapproches toutes les 5 minutes depuis une heure.
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TAPES DU TRAVAIL ET DE LACCOUCHEMENT SUITE

a change a bouge Une adaptation constante avec des besoins grandissants en nergie.
PHASE ACTIVE
LE CORPS DE LA MRE

CHEZ LA MRE
Les contractions sont maintenant toutes les 2 4 minutes et durent environ 60 secondes. Chaque femme ressent les douleurs de faon diffrente. Pendant les contractions, des douleurs peuvent tre ressenties dans la rgion lombaire. Le col se dilate de 7 8 cm et sefface. Il faut prvoir une dilatation moyenne de 1 cm chaque heure chez une primipare. Les membranes peuvent se rompre de faon spontane en torrent ou en filet.
Concentration sur le travail des contractions. Exprience dun sentiment de crainte ou de bien-tre. Frustration si le travail progresse lentement. LES ACTIVITS : favoriser la dtente (lumire tamise, musique, intimit); adopter des positions de dtente et douverture; se faire masser (pressions lombaires, effleurages); utiliser le ballon ergonomique, le bain remous, la douche thrapeutique, le coussin magique, la dbarbouillette, le lit de naissance (appui-pieds et cerceau); visualiser le bb qui descend, le col qui souvre.
Donner de lamour, de lattention et tre intuitif. Assurer son propre confort et chercher du soutien auprs du personnel afin de maintenir un tat desprit calme. Offrir des encouragements la mre. Rester auprs delle. Encourager la mre respirer afin de favoriser la dtente. Soutenir la mre dans ses choix dactivits de soulagement de la douleur. Obtenir de linformation pour toute intervention ou restriction. Demander sil y a un choix scuritaire une intervention propose. Accompagner la mre dans ce quelle fait et ne rien changer si ce quelle fait fonctionne bien.
Vrifier les signes vitaux, lexamen vaginal, le rythme cardiaque ftal ds larrive lhpital, et ce, rgulirement durant le travail. Veiller au confort du couple. Rassurer et offrir du soutien pour la relaxation. Offrir des moyens de soulagement de la douleur. tre lcoute de la famille.
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Cette phase est remplie de vulnrabilit et de force accompagne de plusieurs symptmes.
PHASE DE TRANSITION
LE CORPS DE LA MRE

CHEZ LA MRE
Les contractions sont leur plus haute intensit. Elles peuvent se produire toutes les 2 minutes et durer 90 secondes. Elles peuvent avoir un double sommet. Le col complte sa dilatation et 10 cm, il est compltement effac. Un coulement sanguin peut apparatre ou augmenter. Les symptmes prsents sont : tremblements; transpiration; vomissements; frissons et pieds froids; bouche et lvres sches; hyperventilation; sensation de pression dans le rectum.
puisement, confusion, irritabilit, frustration, panique. Aucun sens du temps qui passe. LES ACTIVITS : accepter ou refuser le toucher; crier, pleurer; pousser (besoin trs prsent); saccroupir entre les contractions.
tre prsent mme devant lintensit du travail et des motions quils vivent. Rappeler la mre que cette phase difficile sera de courte dure. Suggrer de prendre une contraction la fois. Rpondre aux besoins de la mre : la rafrachir souvent, appliquer de la crme sur les lvres et lhydrater lgrement. Masser la femme.
Rassurer le couple en indiquant que cette intensit du travail est normale. tre alerte, car lexpulsion peut survenir tout moment. Prparer la chambre pour la naissance. tre lcoute de la famille.
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La dilatation est termine, la naissance est invitable. Le un devient deux , devient famille.
PHASE DEXPULSION
LE CORPS DE LA MRE

CHEZ LA MRE
La tte du bb est pousse dans le Regain dnergie, excitation. vagin. Besoin de pousser non ressenti Les contractions sont gnralement tout de suite. moins douloureuses. Elles peuvent Surprise par le besoin pressant de durer 60 secondes toutes les 2 pousser pendant les contractions et 5 minutes. Elles surviennent en vagues devant leffort faire. ou cessent compltement pendant Fatigue et sommeil entre les plusieurs minutes. contractions. Les contractions poussent le bb vers Frayeur par la pression dans le le bas. Le bb tourne gnralement rectum do cette retenue de la son visage vers le dos de la mre en pousse. raison de la forme du bassin. Parfois Sensation de douleur au bas du des selles passent. dos. La tte du bb ouvre les lvres, la vulve et bombe le prine; les cheveux LES ACTIVITS : sont visibles. Entre les pousses, la tte recule. La varier les positions (voir les mre peut ressentir une sensation de tableaux II, III et IV). brlure au couronnement de la tte. La tte puis les paules passent et le reste du corps suit. Les parents peuvent enfin accueillir leur bb.
Rassurer la mre sur le fait quelle ne ressente pas ncessairement le besoin urgent de pousser. Encourager la dtente des muscles du prine en disant ouvre , laisse aller . Encourager la dtente de la bouche et des joues. Tenir une serviette chaude sur le prine afin daugmenter la vascularisation et diminuer les risques de dchirure et appliquer un lubrifiant ou de la crme. Favoriser la dtente. Appliquer une pression au bas du dos. Laisser la mre choisir ses positions.
Encourager la mre. Respecter le besoin de pousser de la mre. Rester avec la mre jusqu la fin de laccouchement. Examiner la mre au besoin. tirer progressivement le prine et observer la raction du prine cette manuvre. Vrifier le cur ftal plus souvent si ncessaire. Utiliser les forceps ou la ventouse si ncessaire pour aider la mre et lenfant au moment de lexpulsion : tte ftale mal positionne; puisement chez la mre; souffrance ftale; naissance prmature; complications possibles.
Pour prvenir les dchirures, le massage du prine est suggr un mois avant la naissance (voir Tableau I).
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Cette phase est celle du dcollement du placenta.
PHASE DE DELIVRANCE
LE CORPS DE LA MRE

CHEZ LA MRE
Lutrus se contracte pour faire dcoller le placenta de la paroi utrine. Les contractions peuvent tre modrment douloureuses. ce stade, il peut tre profitable de mettre le bb au sein pour favoriser les contractions et maintenir linvolution utrine. Le placenta glisse vers lextrieur, aprs quelques minutes ou plusieurs. Lutrus se contracte pour bloquer louverture des vaisseaux sanguins. La mre peut ressentir des tremblements et des frissons.
motivit et pleurs. Besoin de centrer son attention sur le bb. Dsir de prendre le bb et de crer un lien dattachement.
Se permettre dexprimer ses motions. Aider la mre tenir le bb. Couper le cordon ombilical, sil le dsire. Assister la mre pour lallaitement. Prendre le bb et favoriser le contact peau peau.
Favoriser le lien dattachement, garder la mre et le bb au chaud. Mettre le bb peau peau avec la mre, recouvert dun drap chaud. Laisser le bb sur sa mre pour tter puis favoriser le contact avec laccompagnant. Vrifier la condition physique du bb et lvaluer une minute et cinq minutes de vie (voir le tableau V). Donner de la vitamine K au bb, en injection, pour faciliter la coagulation du sang. Le bb ne synthtise pas la vitamine K dans lintestin. Inviter le partenaire couper le cordon. Demander la mre de pousser pour expulser le placenta au moment appropri. Examiner le placenta et le cordon ombilical. Rparer lpisiotomie ou la dchirure, si ncessaire.
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6.
RSUM DES PHASES DU TRAVAIL

PHASE DE LATENCE
Dilatation jusqu 3 4 centimtres. Phase la plus longue. Intervalle entre les contractions de 5 25 minutes (variable pour chaque femme). Dure dune contraction : de 30 45 secondes. La femme se sent excite, anxieuse, nergique, confiante, nerveuse, craintive.
Contraction
30 45 secondes
Intervalle
5 25 minutes
Contraction
30 45 secondes
PHASE ACTIVE
Dilatation de 3 7 centimtres. Intervalle entre les contractions de 2 4 minutes. Dure dune contraction : environ 60 secondes. La femme se sent frustre (si le travail progresse lentement). la fois craintive et heureuse. Concentre sur le travail.
Contraction
60 secondes
Intervalle
2 4 minutes
Contraction
60 secondes
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PHASE DE TRANSITION
Dilatation de 7 cm dilatation complte. Phase la plus courte. Intervalle entre les contractions de 2 2 minutes. Dure dune contraction : 70 90 secondes. La femme se sent puise, confuse, irritable, frustre, panique loccasion.
Contraction
70 90 secondes
Intervalle
2 2 minutes
Contraction
70 90 secondes
PHASE DEXPULSION
Dilatation complte de 10 cm et plus (naissance). Intervalle entre les contractions de 3 5 minutes. Dure dune contraction : 60 secondes. La femme est excite, ressent le besoin de pousser, elle est fatigue et ensommeille entre les contractions.
Contraction
60 secondes
Intervalle
3 5 minutes
Contraction
60 secondes
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7.
PRPARATION DU PRINE
Pour les femmes qui accoucheront pour la premire fois, vous pouvez prparer le prine environ six semaines avant la date prvue de laccouchement, soit la 34e semaine de grossesse. La prparation peut tre excute par vous-mme ou par une autre personne.
TECHNIQUE DE MASSAGE DU PRINE Certains prconisent lutilisation de lhuile de germe de bl disponible dans les boutiques daliments naturels. Cependant, on peut la remplacer par une huile vgtale ou toute autre huile naturelle. En prparation, prenez un bain ou appliquez des compresses chaudes sur le prine afin de faciliter la dtente et de se prparer au massage. Mettez-vous laise en vous allongeant en position semi-assise contre les oreillers. Si vous tes seule, les premires fois, regardez dans un miroir pour vous guider. Huilez bien vos doigts ainsi que le prine et la paroi vaginale infrieure. Lexercice consiste faire une pression sur la musculature vaginale et prinale de telle sorte que vos muscles, au moment voulu, puissent se relcher et permettre le passage de lenfant.
TECHNIQUES DE MASSAGE DU PRINE

VOUS-MME AUTRE PERSONNE Pressez avec le pouce. Pressez avec lindex et le majeur en insrant les doigts environ 3 4 cm dans le vagin.
Imaginez lentre vaginale comme le cadran dune montre afin de dcouvrir les points presser. Vous appuyez donc la base du vagin, sur les muscles du prine dans les indications illustres (2 pressions chaque point et maintenir de 30 60 secondes). La femme est la guide et la pression doit cesser quand il y a douleur. Pressez fermement chaque point (4 - 6 - 8) un aprs lautre en revenant chaque fois au centre, au point neutre, pour presser ensuite lautre point. Vous sentirez une contraction des muscles du prine au dbut, mais le temps et la pratique entraneront un relchement des tissus. Assurez-vous de bien relaxer vos muscles mesure que la pression est exerce.
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Lorsque lexercice devient plus facile, appuyez suffisamment jusqu ce que vous commenciez prouver une sensation de picotement au prine. Vous saurez plus tard reconnatre cette sensation de picotement au moment o le prine se dilate autour de la tte de votre bb naissant.
Texte partiellement inspir de Huguette Boilard, Au fil de ma grossesse.
TABLEAU I TECHNIQUE DE MASSAGE DU PRINE DURANT LA GROSSESSE
En prparation, prenez un bain ou appliquez des compresses chaudes sur le prine pour faciliter la dtente et vous prparer au massage. Installez-vous confortablement. Enduisez vos doigts dhuile naturelle (vous ou une autre personne). Insrez les pouces (si le massage est fait par une autre personne, elle utilisera ses index) de 3 4 centimtres dans le vagin et exercez une pression vers le bas et vers lextrieur jusqu prouver une lgre sensation de brlure ou de picotement (pas de douleur). Maintenez alors la pression pendant 1 2 minutes, jusqu ce que le site du massage soit engourdi et que la sensation de picotement disparaisse. Avec les doigts, exercez un mouvement lger de va-et-vient, tout en maintenant une pression vers le bas, vers lextrieur et vers lavant, et ce, de 3 4 minutes. Il faut prendre garde de ne pas toucher au mat urinaire.
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8.
POSITIONS ET MOBILIT
PENDANT LE PREMIER STADE DE TRAVAIL La position allonge sur le dos pendant le 1er stade du travail nuit au dbit sanguin dans lutrus. Lutrus lourd peut comprimer laorte et les veines caves et la baisse du dbit sanguin peut mettre en danger ltat du ftus. La position dorsale rduit aussi lintensit des contractions (Flynn et autres, 1978; McManus and Calder, 1978; Williams et autres, 1980; Chen et autres, 1987) et gne donc lvolution du travail. Les positions debout et couche sur le ct permettent une intensit et une efficacit suprieures des contractions afin de favoriser la dilatation du col. Malgr la prvalence continue de la position dorsale, de nombreuses autres possibilits soffrent aux parturientes. Diffrentes contraintes limitent cependant souvent ce choix, quil sagisse de la conception du lit de la salle daccouchement ou des protocoles daccouchement, des tubes intraveineux poss de faon systmatique ou du matriel de surveillance. Lorsque ces contraintes sont rduites au minimum, la femme peut se tenir debout, marcher, sasseoir ou se mettre quatre pattes, prendre une douche ou un bain pour se dtendre ou adopter successivement chaque position comme elle le souhaite. Des essais comparant ces positions la position dorsale ont montr que le travail tait moins douloureux, le besoin danalgsie tait rduit et les mesures dacclration taient utilises moins frquemment dans les positions autres que la position dorsale (Chan, 1963; Flynn et autres, 1978; McManus et Calder, 1978; Diaz et autres, 1980; Williams et autres, 1980; Hemminki, 1983; Melzack, 1991). Un essai (Flynn et autres, 1978) a dmontr une incidence plus faible des anomalies du rythme cardiaque ftal dans la position verticale mais les autres essais nont pas rvl de diffrences importantes dans lissue nonatale. En conclusion, aucune donne ne permet dencourager la position allonge sur le dos pendant le 1er stade du travail. La seule exception est lorsque la rupture des membranes a eu lieu alors que la tte du ftus ntait pas engage. Lorsquil y a rupture des membranes et que laccoucheur a tabli que la tte du ftus tait suffisamment engage, les femmes devraient tre libres de choisir la position quelles prfrent pour laccouchement. Elles changeront souvent de position, car aucune delles nest confortable pendant longtemps dans une mme position.
Tir de : Les soins lis un accouchement normal : guide pratique Rapport dun groupe de travail technique, WHO/FRH/MSM/96.24, p. 23-24.
PENDANT LE DEUXIME STADE DE TRAVAIL Un certain nombre dessais (Stewart et autres, 1983; Liddell et Fisher, 1985; Chen et autres, 1987; Johnstone et autres, 1987; Gardosi et autres, 1989ab; Stewart et Spiby, 1989; Crowley et autres, 1991; Allahbadia et Vaidya, 1992; Bhardwaj et autres, 1995) ont montr que la position verticale ou une inclinaison latrale pendant le 2e stade du travail tait prfrable la position dorsale. La position verticale est moins inconfortable et facilite la pousse. Elle rduit les douleurs du travail, les traumatismes du prine et du vagin et les infections des lsions. Selon un essai, la position verticale permettrait dcourter le 2e stade. Pour ce qui est de lissue ftale, des essais ont fait tat dun nombre rduit de scores dAPGAR infrieurs sept en position verticale.
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La position verticale, avec ou sans fauteuil daccouchement, peut favoriser les dchirures labiales et les rsultats bien que trs peu nombreux, font apparatre une augmentation des dchirures du troisime degr. On a observ une augmentation du nombre dhmorragies de la dlivrance chez les femmes ayant adopt la position verticale. La cause nest pas encore tablie mais il se peut que la position verticale permette de mesurer plus prcisment les pertes sanguines; la diffrence pourrait aussi tre due une pression accrue sur les veines du pelvis et de la vulve (Liddell et Fisher, 1985; Gardosi et autres, 1989; Crowley et autres, 1991). Dans un essai, le taux dhmoglobine tait infrieur le quatrime jour suivant la naissance, mme si la diffrence ntait pas trs importante. La position de la mre pendant le 2e stade de travail nuit ltat du ftus comme au 1er stade. Les recherches font apparatre une rduction de la frquence des rythmes cardiaques anormaux en position verticale et une augmentation gnrale du pH de lartre ombilicale. Dans quelques essais, les femmes ont exprim quelle position elle prfrait; lenthousiasme tait plus grand pour les positions verticales qui sont moins douloureuses et qui pargnent davantage le dos. La position gyncologique avec les pieds dans les triers a t vcue comme moins confortable, plus douloureuse et elle limite les mouvements. Les femmes qui avaient dj accouch dans cette position choisiraient la position verticale lavenir (Stewart et Spiby, 1989; Waldenstrm et Gottvall, 1991). Leffet positif de la position verticale dpend pour une large part des capacits de laccoucheur et de son exprience de positions autres que la position dorsale. Une certaine connaissance des avantages et la volont daider les femmes dans diverses positions peuvent modifier le travail du tout au tout. En conclusion, quil sagisse du 1er ou du 2e stade, les femmes peuvent adopter la position quelles dsirent bien quil soit prfrable dviter les priodes prolonges en position dorsale. Elles devraient tre encourages essayer la position qui leur parat la plus confortable et elles devraient tre soutenues dans leur choix. Les accoucheurs ont besoin dune formation pour encadrer et mener bien les accouchements des femmes ayant choisi des positions autres que la position dorsale afin de ne pas inhiber le choix de la position.
Tir de : Les soins lis un accouchement normal : guide pratique Rapport dun groupe de travail technique, WHO/FRH/MSM/96.24, p.30-31.
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TABLEAU II POSITIONS PENDANT LE TRAVAIL
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TABLEAU III BIENFAITS DUNE BONNE POSITION
Quand la femme est couche ou debout, laxe du bassin nest pas perpendiculaire laxe de la colonne vertbrale. Une flexion vers lavant rduit la courbe lombaire, permettant ainsi au ftus davoir un chemin plus direct vers le canal de naissance.
Note : si la courbe en forme de S est change en courbe en forme de C, le thorax fait alors une pression sur le fond utrin.
La position assise sur la chaise de naissance permet la colonne vertbrale daugmenter la pression sur le diaphragme et daligner lutrus avec le canal de naissance.
La position couche sur le dos permet la femme davoir les hanches plus basses.
En position couche, laxe utrin est dirig vers le pubis. Lutrus fait pression sur la veine cave et le diaphragme
En position assise, laxe utrin est dirig dans le sens du trou pelvien.
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TABLEAU IV POSITIONS AU SECOND STADE DU TRAVAIL
Laccompagnant peut soutenir la femme pendant le second stade du travail.
Un exemple de soutien des jambes et du corps avec des oreillers pendant le second stade.
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9.
DBUT DES EFFORTS DE POUSSE PENDANT LE DEUXIME STADE

Les accoucheurs dcident souvent du dbut du 2e stade en encourageant la femme pousser lorsque la dilatation complte a t diagnostique, parfois mme plus tt. Lapproche physiologique consiste attendre que la femme prouve elle-mme le besoin de pousser. Une fois la dilatation complte, la femme ne ressent pas toujours ce besoin et il suffit dattendre 10 ou 20 minutes pour que la phase dexpulsion commence spontanment. Il nexiste pas dessais contrls comparant le dbut prcoce et le dbut tardif des efforts de pousse dans un accouchement normal, mais des essais ont t effectus chez des parturientes sous analgsie pridurale. Le rflexe de pousse tant supprim, il est facile de diffrer ces efforts jusqu ce que le sommet soit visible dans lorifice. Cette mthode a t compare celle qui consiste pousser ds le diagnostic de dilatation complte (McQueen et Mylrea, 1977; Maresh et autres, 1983; Buxton et autres, 1988). Les efforts de pousse tardifs ne semblent pas avoir eu deffet ngatif sur lissue ftale et nonatale. Les efforts de pousse prcoces se sont accompagns dun nombre sensiblement accru daccouchements aux forceps. Bien que ces rsultats aient t obtenus chez des femmes ayant accouch sous analgsie pridurale, ils concident avec lexprience clinique des sages-femmes qui diffrent la pousse jusqu lapparition spontane du rflexe de pousse. Une telle pratique est plus facile pour la femme et elle tend raccourcir la phase dexpulsion. Au moment o la femme commence pousser, ou juste avant, il est parfois conseill de vider systmatiquement la vessie au moyen dune sonde. Cette pratique est superflue et peut provoquer une infection de lappareil urinaire. Pendant le 2e stade, lorsque la tte du ftus est fermement engage, la pose dune sonde peut tre trs difficile, voire traumatique. Il est conseill dencourager la femme uriner spontanment pendant le 1er stade du travail; pour un accouchement normal, cette pratique est souvent suffisante.
EFFORTS DE POUSSE PENDANT LE DEUXIME STADE La pratique qui consiste encourager les efforts de pousse continus et dirigs (Valsalva) pendant le 2e stade du travail est frquemment prconise dans de nombreuses salles daccouchement. Une autre pratique consiste encourager les efforts expulsifs spontans des femmes (pousse soufflante). Ces deux pratiques ont t compares dans plusieurs essais (Barnett et Humenick, 1982; Knauth et Haloburdo, 1986; Parnell et autres, 1993; Thomson, 1993). La pousse spontane a entran de 3 5 efforts de pousse relativement brefs (4 6 secondes) pour chaque contraction par rapport des efforts de pousse soutenus de 10 30 secondes, accompagns dune inspiration bloque. Cette dernire pratique a pour effet de raccourcir quelque peu le 2e stade de travail, mais elle peut provoquer des altrations du rythme cardiaque et du volume systolique. Elle peut tre associe une compression de laorte et une rduction du dbit sanguin utrin lorsque la femme est allonge sur le dos. Dans les tudes publies, le pH moyen de lartre ombilicale tait infrieur dans les groupes o la pousse avait t soutenue, et des scores dAPGAR avaient tendance tre plus faibles. Selon les donnes limites dont on dispose, il apparat que des efforts de pousse soutenus et prcoces entranent une lgre rduction de la dure du 2e stade, qui ne semble saccompagner daucun avantage particulier, car il semble que cette rduction nuise lchange gazeux entre la mre et le ftus. Les efforts de pousse spontans, plus brefs, semblent tre suprieurs (Sleep et autres, 1989).
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Dans de nombreux pays, la pratique de la pression sur le fond utrin pendant le 2e stade du travail est courante. Elle vise acclrer laccouchement et est parfois utilise peu de temps avant laccouchement, voire ds le dbut du 2e stade. Outre la question de linconfort maternel accru, on souponne que cette pratique est nocive pour lutrus, le prine et le ftus, mais aucune recherche na t faite sur la question. Il semble que cette pratique soit utilise trop souvent, sans quon ait la preuve de son utilit.
Tir de : Les soins lis un accouchement normal : guide pratique. Rapport dun groupe de travail technique WHO/FRH/MSM/96.24 p.28 et 29.
10. TEST APGAR

TABLEAU V TEST APGAR
FAIT PAR LINTERVENANT CHEZ LE NOUVEAU-N LA NAISSANCE 1, 5 ET 10 MINUTES APRS LA NAISSANCE BATTEMENTS
PAR MINUTE
TONUS
MUSCULAIRE
COLORATION DE
LA PEAU
RACTION
LA STIMULATION
RESPIRATION (Efforts respiratoires)
(Frquence cardiaque) Pointage pour chaque caractristique : total sur 10 Plus petits que 80 Plus petits que 100 Plus grands que 100 Aucun Bleue, grise ou blanche Rose avec extrmits bleues Rose partout
Aucune ( la succion) Grimace et ragit peu Tousse, ternue, ragit bien
Aucune
Flexion
Irrgulire ou lente Respire bien ou pleure
Mouvements actifs
Interprtation des rsultats selon la frquence (total sur 10) : De 7 9 1 minute : normal. De 4 6 : demande des soins spciaux (plus important aprs 5 minutes). Infrieur 4 : danger (plus important aprs 5 minutes).
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Le bb a besoin dun contact peau peau avec ses parents. loccasion, le personnel mdical peut le dplacer pour lui prodiguer des soins.
11. CORDON OMBILICAL

FAUT-IL ATTENDRE AVANT DE LE COUPER OU NON? Pendant les neuf mois de grossesse, le cordon est un lien vital entre la mre et le bb, car il envoie au ftus du sang oxygn. La premire intervention mdicale que reoit chaque enfant sa naissance est le clampage du cordon ombilical. Dans des conditions normales, le clampage est fait immdiatement sans raison et souvent avant que lenfant ait pris sa premire respiration. Le clampage prcoce du cordon est assez rcent et a dbut dans les annes 1960. Depuis ce temps plusieurs recherches ont prouv que le moment o le cordon ombilical est clamp peut avoir des effets tant chez la mre que chez le nouveau-n. Cependant, le choix du moment ne semble avoir aucun effet important sur lincidence de lhmorragie de la dlivrance ou sur la transfusion fto-maternelle . Il existe un certain nombre dobservations concernant les effets du clampage du cordon sur le nouveau-n. Le clampage tardif est un moyen physiologique de traiter le cordon, et le clampage prcoce est une intervention qui ncessite une justification. La transfusion placento-ftale , si le cordon est clamp tardivement, est physiologique et les effets indsirables de cette transfusion sont improbables, du moins dans les cas normaux. Aprs une grossesse anormale ou un travail inhabituel, par exemple en cas de sensibilisation rhsus ou de naissance avant terme, le clampage tardif peut entraner des complications, mais dans le cas dune naissance normale, il faut une raison valable pour aller lencontre du processus naturel. Un clampage prcoce entrane une hypovolmie qui cause une hypoxie. Particulirement chez les prmaturs et le nouveau-n terme, retarder le clampage du cordon rduit lincidence du syndrome de dtresse respiratoire, lhmorragie intraventriculaire, lentrocolite ncrosante, et les dommages crbraux causs par lhypoxie et augmente galement la rserve de fer, prvient lanmie et autres problmes qui y sont relis. Il semble galement que le nouveau-n sera plus vigoureux en raison dun plus grand volume sanguin et dune pression sanguine plus leve Cette vigueur lui permettra de mieux sattacher au sein de sa mre et augmentera le taux dallaitement.
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Simplement en retardant le clampage du cordon, le bb recevra plus de sang, plus doxygne, danticorps, de vitamines, de minraux, dhormones et autres nutriments. Il est important de raliser que le clampage prcoce du cordon est une intervention mdicale qui a besoin dtre mdicalement justifie.
Inspir de : Early versus delayed cord clamping, Lynne Bluff, IJCE vol.20 n4, p. 16 21. et Les soins associs un accouchement normal : guide pratique. Rapport dun groupe de travail, WHO/FRH/MSM/96.24.
12. SOINS POUR LE BB ET POUR LA MRE APRS LA NAISSANCE

Quelle que soit la faon de mettre au monde pendant toutes les phases du travail, les parents guident leur enfant dans sa naissance. Ils lappellent, le dirigent. Ils imaginent la venue de leur bb et travaillent avec lui au moment des pousses. Ils laident sortir, se dgager. Votre enfant vous appartient. Prenez-le, caressez-le, entrez en contact avec lui, peau peau dans vos bras. Regardez-le, touchez-le, allaitez-le. Pendant la priode postnatale immdiate, la mre et le nouveau-n forment une unit indissociable pour la prsence dune aide personnelle et familiale. Dans la mesure du possible, il faut respecter lintimit parents-enfant durant les premires heures aprs la naissance et encourager fortement un contact physique direct entre le bb, la mre et le pre. Le lien parents-enfant, le premier de nombreux liens que tissera lenfant, contribue au dveloppement du sentiment de scurit, et ses effets sont durables. Les bienfaits quen retirent les parents ne sauraient tre sous-valus : ce premier contact physique avec leur bb leur procure un sentiment daccomplissement et leur donne confiance en leurs comptences parentales.
Inspir de : Les soins la mre et au nouveau-n dans une perspective familiale, Lignes directrices nationales, Sant Canada, 2000, p. 6.6 et 6.7.
SOINS POUR LE NOUVEAU-N Contact peau peau avec sa mre et premire tte Un contact dermique prcoce entre la mre et lenfant est important pour plusieurs raisons. Psychologiquement, il aide la mre et lenfant faire connaissance et crer entre eux un lien dattachement. Aprs la naissance, les bbs sont coloniss par les bactries; il est utile de les mettre en contact avec les bactries de la peau de la mre et dviter quils soient coloniss par les bactries de ceux qui donnent des soins ou de lhpital. De tels avantages sont difficiles vrifier, mais ils semblent nanmoins plausibles. De plus, une premire tte, dans lheure qui suit la naissance, doit tre encourage pour mettre en place les conditions gagnantes pour lallaitement. Linfluence de la stimulation du mamelon par le bb sur les contractions utrines et les pertes sanguines au cours de la puerpralit est dune grande importance pour la mre.
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Prvention de toute perte de chaleur Le mcanisme de rgulation de la temprature est un lment critique de la transition du nouveau-n la vie extra-utrine. Dans lutrus, la circulation du sang entre le placenta et le bb rpond ses besoins vitaux tandis que la mre assure sa rgulation thermique. la naissance, le bb est mouill et la temprature de la pice est infrieure la temprature intra-utrine. Une dperdition de chaleur se produit rapidement par lvaporation, la radiation, la convection et la conduction, et la temprature corporelle diminue un rythme de 0,2C 1C par minute. Les rserves de glycogne et de graisse brune peuvent spuiser en quelques heures seulement. La raction adrnergique la baisse de temprature peut provoquer une vasoconstriction priphrique pouvant nuire lchange gazeux pulmonaire et entraner une hypoxie et une acidose. Les recommandations sont les suivantes : maintenir laire de naissance une temprature variant entre 23C et 25C et sans courant dair; scher le bb et enlever tout linge humide pour viter une perte de chaleur par vaporation ou par conduction; placer le bb sur le ventre de la mre ou dans ses bras, peau contre peau, pour favoriser un transfert de chaleur par conduction de la mre au nouveau-n; langer le bb (en lui couvrant la tte) pour prvenir lexposition lair froid, pour diminuer la perte de chaleur par convection et vaporation, pour procurer un isolant et pour accrotre la rtention de chaleur; maintenir une source de chaleur radiante proximit, en cas de besoin. Identification Un bracelet est plac au poignet du bb et un autre sa cheville. Ces bracelets portent le mme numro que celui de la mre et du pre. Prise des mesures Linfirmire prend les mensurations du bb, sa temprature et elle vrifie ses signes vitaux. Onguent ophtalmique Linfirmire applique un onguent ophtalmique (rythromycine), traitement prophylactique, pour prvenir lophtalmie gonococcique du nouveau-n. Le traitement peut tre repouss jusqu deux heures aprs la naissance pour favoriser le contact parent-enfant et la stabilisation initiale du bb.
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Vitamine K Linjection intramusculaire de vitamine K dans la cuisse est la mthode de prvention la plus efficace pour prvenir le syndrome hmorragique du nouveau-n. Premier bain Le nourrisson reoit son premier bain dans les heures qui suivent sa naissance. On donne un bain au nouveau-n pour des raisons esthtiques. On ne doit toutefois pas donner un bain au bb avant que sa temprature et sa frquence cardiaque et respiratoire se soient stabilises. Le bain peut tre donn dans une baignoire avec un savon doux non mdicament. Les parents peuvent donner le bain leur bb dans leur chambre. SOINS POUR LA MRE Pour faire une valuation physique approfondie, immdiate et continue de ltat de la mre, il faut tenir compte de ses antcdents et de sa situation unique. Voici les points valuer : surveillance des signes vitaux; vrification de ltat du prine, des sutures, sil y a lieu; toilette vulvaire; surveillance plus troite, pendant les deux premires heures suivant laccouchement, de la tension artrielle, des lochies et du fond utrin; surveillance de la 1re miction, fonction vsicale; surveillance du fonctionnement intestinale (les selles); soutien lallaitement; confort physique.
Temps darrt pour se retrouver en famille. Temps pour vivre ses joies et ses peines pleinement.
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13. DIFFRENTES FAONS DE METTRE AU MONDE

ACCOUCHEMENT NATUREL Accouchement sans intervention, qui respecte le processus naturel de la naissance. ACCOUCHEMENT AVEC ANESTHSIE LOCALE OU RGIONALE Voici les lments qui peuvent en faire partie : protoxyde dazote; pridurale continue ou simple; bloc honteux; bloc para cervical; anesthsie locale. CSARIENNE SOUS ANESTHSIE Voici les lments qui peuvent en faire partie : pridurale continue; rachidienne; anesthsie gnrale dans de rares cas ou en urgence.
14. EXAMENS ET INTERVENTIONS POSSIBLES

SURVEILLANCE DE LA SANT FTALE OU MONITORAGE FTAL valuation de ltat de lenfant natre durant le travail Pour les femmes dont la grossesse ne prsente aucun risque apparent, on recommande lauscultation intermittente, habituellement laide dun ftoscope par Doptone pour surveiller le ftus de faon scuritaire, toutes les 15 30 minutes en phase active, et toutes les 5 10 minutes en phase expulsive lorsque la parturiente commencer pousser. Lutilisation systmatique dun appareil lectronique est discutable. En effet, son association un taux plus lev de naissances par csarienne semble ne pas avoir amlior le pronostic ftal. Dans les cas o lauscultation intermittente permet au personnel de dceler une frquence cardiaque ftale non rassurante, il convient dutiliser un appareil lectronique pour effectuer une surveillance continue du ftus.
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Monitorage du cur ftal et des contractions De faon gnrale, le monitorage sera utilis larrive et au besoin en cours de travail dans des circonstances particulires telles que : liquide amniotique color; irrgularit du cur ftal; anesthsie pridurale; dclenchement ou stimulation du travail. Habituellement, le monitorage est externe, les capteurs du cur ftal et des contractions sont sur labdomen. Dans des cas particuliers, le cur ftal est enregistr de faon interne, cest--dire quune lectrode est fixe sur le cuir chevelu du bb. Selon des indications prcises, le monitorage interne des contractions est install pour sassurer de lefficacit des contractions. TOUCHER VAGINAL Le toucher vaginal est essentiel pour valuer le dbut et lvolution du travail. Le nombre de touchers vaginaux doit tre limit au strict minimum pendant le 1er stade du travail, une fois toutes les quatre heures suffit dordinaire. Le toucher permet dtablir si le travail est en cours, cest quil y a dilatation du col (le critre le plus objectif dun travail actif). Il doit tre fait selon lvolution du travail afin de vrifier leffacement et la dilatation du col et la station de la prsentation. Un toucher vaginal effectu par un tudiant devra parfois tre rpt et vrifi par le suprieur. Cela nest possible quavec le consentement de la femme. Une femme ne devrait en aucun cas tre oblige de se soumettre des touchers vaginaux rpts ou frquents effectus par plusieurs membres du personnel soignant ou tudiant. NUTRITION EN COURS DE TRAVAIL Pour la plupart des femmes en travail, le problme de rtention des aliments ne se pose pas, elles nont pas envie de manger pendant le travail bien que plusieurs dentre elles aient dsesprment besoin de boire. La nutrition est un sujet dune grande importance qui revt en mme temps des formes trs diverses. Lapproche prconise consiste ne pas aller lencontre du souhait de la femme de manger ou de boire pendant le travail et laccouchement normal. Il faut une raison valable pour intervenir dans le processus naturel. Il existe de nombreuses craintes et habitudes dont il est difficile de se dfaire dans le monde entier et chaque femme doit tre traite de faon diffrente. Le travail requiert une grande nergie. Comme il est impossible de prvoir la dure du travail et de laccouchement, il est important que la mre fasse le plein dnergie pour assurer son bien-tre et celui du ftus. Linterdiction rigoureuse de toute alimentation par voie orale peut provoquer une dshydratation et une ctose. Le traitement courant consiste infuser par voie intraveineuse du glucose et des liquides. Les effets de ce
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traitement sur la mre ont t valus au moyen dun certain nombre dessais rpartis au hasard (Lucas et autres, 1980; Rutter et autres, 1980; Tarnow-Mordi et autres, 1981; Lawrence et autres, 1982). Llvation du glucose srique moyen semble saccompagner dune augmentation de linsuline maternelle (et dune rduction des niveaux moyens de 3-hydroxybutirate). Cette augmentation se traduit aussi par une lvation du glucose plasmatique chez le bb et peut entraner une baisse du pH sanguin de lartre ombilicale. Un hyperinsulinisme peut se produire chez le ftus lorsque la mre reoit plus de 25 g de glucose par voie intraveineuse pendant le travail. Il sensuit une hypoglycmie nonatale et une augmentation du lactate sanguin. Lutilisation excessive de soluts intraveineux non salins peut entraner une hyponatrmie chez la mre et chez lenfant. Les complications mentionnes ci-dessus, spcialement la dshydratation et la ctose, peuvent tre prvenues en permettant la mre de boire pendant le travail et en lui donnant un peu manger. Les infusions intraveineuses systmatiques gnent le processus naturel et empchent la femme de bouger librement. Mme la pose systmatique dune canule intraveineuse titre prophylactique peut encourager les interventions superflues.
Inspir de : Les soins lis un accouchement normal : guide pratique Rapport dun groupe de travail technique, WHO/FRH/MSM/96.24, p. 10-11.
15. MTHODES DE SOULAGEMENT DE LA DOULEUR

Quelles sont les diffrentes mthodes de soulagement? Comment choisir la bonne mthode? Existe-t-il de nouvelles mthodes? GNRALITS Tu enfanteras dans la douleur! Ouf Notre socit actuelle sourcille de plus en plus devant cette affirmation fataliste. Ainsi, les intervenants en obsttrique singnient soulager les parturientes durant les diffrentes tapes de laccouchement, et ce, en respectant les besoins de chacune. Sous forme de cas cliniques, cette section a pour objectif de rviser les diffrentes techniques de soulagement, leurs indications, leurs contre-indications et leurs limites. De telles connaissances permettent de rflchir sur la ou les bonnes mthodes danalgsie offrir. Puis, un survol des nouvelles tendances de soulagement obsttrical sera dvelopp. MTHODES SIMPLES DE SOULAGEMENT Les mthodes simples de soulagement sont trs accessibles. La perception de la douleur est diffrente pour chaque parturiente et svalue en fonction : des expriences antrieures de stimulus douloureux et du seuil de tolrance; de lge; de lapprhension du travail;
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du niveau danxit gnrale; du soutien offert; du contrle de soi. La mthode de soulagement peut : diminuer la dure du 1er stade; diminuer le besoin danalgsie gnrale; diminuer le risque daccouchement assist ou de csarienne; favoriser le lien mre-enfant. Mobilisation et posture laccouchement On peut souvent observer : une phase de latence plus courte; des contractions plus efficaces; un sentiment de participation laccouchement; un partenaire plus impliqu; un soulagement allant de bon trs bon; une attitude active et positive (la passivit augmente la douleur); une diminution de la mdication; une meilleure dtente; une diminution de la compression de la veine cave; une augmentation des diamtres du bassin. Attitude positive et raliste Le rle prnatal des intervenants est : de fournir la mre une information raliste; de discuter avec elle du droulement prvisible du travail et de laccouchement; de permettre la mre dexprimer ses peurs et ses craintes; de linformer au sujet de toutes les mthodes danalgsie, et de lui faire penser dimaginer plusieurs scnarios; de clarifier leur rle et celui des autres intervenants; daider la mre prendre une contraction la fois; dviter de prendre une attitude maternaliste et paternaliste; dinciter la mre assister des rencontres prnatales, de lire des livres, de regarder des vidos, etc.
Une anxit mal contrle et des attentes irralistes augmentent la douleur.
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Relaxation Plusieurs mthodes de relaxation soffrent aux parturientes intresses : respiration; visualisation; yoga; conditionnement positif; sophrologie; hypno naissance; musicothrapie; massothrapie, toucher; rflexologie; contact avec le bb en le touchant, en lui parlant et en linvitant natre, etc. La rponse analgsique varie dune lautre. Cependant, la dtente amne une meilleure confiance en soi et une augmentation de lnergie. Accompagnement Laccompagnement devrait tre disponible pour chacune selon les besoins et sous diffrentes formes : conjoint, ami ou parents; accompagnante, doula, surtout une femme avec au moins une exprience de maternit; intervenants : personnel infirmier, sage-femme ou mdecin. La solitude ainsi quun environnement tranger augmentent la perception de la douleur. Autres La faim durant le travail prdispose la frilosit et la fatigue et, par le fait mme augmente la perception de la douleur; un apport en glucides et en protines pourra aider combler les besoins de la mre durant la phase de latence; une bonne hydratation durant tout le travail pourra tre bnfique.
Une meilleure confiance en soi amne habituellement une perception plus positive de laccouchement.
La satisfaction globale des parturientes nest pas en rapport direct avec lefficacit du moyen analgsique choisi.
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APPORT TECHNIQUE LANALGSIE SIMPLE Bain remous Utile durant le travail actif; effet plutt relaxant en phase de latence; efficacit non prouve sur la dure du travail ou sur le recours un autre type danalgsique; membranes sont rompues, incidence nest pas plus leve pour les risques dinfection. TENS ou TNS (stimulation nerveuse lectrique transcutane) Analgsie base sur la thorie du portillon (Melzack) (voir la section 16); soulagement des douleurs dorsolombaires du 1er stade; soulagement plus ou moins important des douleurs sacres du 2e stade; efficacit relle peu value; risque dinterfrence avec le monitorage ftal.
Acupuncture Efficacit relle peu value; utile comme moyen de relaxation. Hypnose Prparation obligatoire pralable; rponse variable aux douleurs obsttricales. Papules deau strile Analgsie base sur la thorie du portillon (Melzack) et sur la scrtion dendorphines opiodes endognes; blocage de la transmission de la douleur le long des fibres nerveuses; injection intradermique de 0,1 ml deau strile avec une seringue tuberculine et une aiguille no. 25-27; injection au niveau de chaque pine iliaque postro-suprieure et de deux autres de chaque ct, 2 cm plus bas et 1 cm en interne, sur le rebord du sacrum;
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eficacit surtout en travail actif; analgsie de bonne excellente dans 90 % des cas; dure de 30 minutes 3 heures; nouvelles injections possibles aprs une deux heures; efficacit suprieure avec eau strile plutt que srum physiologique; effet indsirable nul pour le ftus; douleur linjection, environ 30 secondes (pour minimiser cette douleur, faire linjection durant une contraction).
Sites dinjection pour les papules deau strile
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TABLEAU VI MTHODES NON PHARMACOLOGIQUES DE SOULAGEMENT OBSTTRICAL MTHODES DE

SOULAGEMENT MOBILISATION POSTURE LACCOUCHEMENT
ACCESSIBILIT
FACILIT
Pour toutes Facile
UTILIT
EFFICACIT
Phase de latence Travail actif e 2 stade
Variable er diminution de la dure du 1 stade diminution du besoin danalgsie
ATTITUDE POSITIVE
ET RALISTE
Pour toutes facile
Toutes les tapes
Variable selon la femme demande une prparation prnatale effet positif dans la perception globale de laccouchement diminution du besoin danalgsie Variable selon la femme demande une prparation prnatale diminution du besoin danalgsie
RELAXATION, RESPIRATION, VISUALISATION, YOGA, PENSE POSITIVE,

SOPHROLOGIE ET AUTRES
Pour toutes facile
Toutes les tapes
ACCOMPAGNEMENT (CONJOINT, AMI, ACCOMPAGNANTE, INFIRMIRE, MDECIN)
Pour toutes Facile
toutes les tapes
Variable effet positif dans la perception globale de laccouchement
BAIN REMOUS
Limite quipement requis Facile
Travail actif Phase de latence viter
Variable diminution de la dure de la phase active diminution du besoin danalgsie Variable 30 % defficacit Variable 80 % defficacit efficacit pour les douleurs dorsolombaires Variable : peu de rsultats
HYPNOSE
Trs limite Peu facile Limite quipement requis Facile
1 stade e 2 stade 1 stade e 2 stade

er
er
TENS
ACUPUNCTURE
Trs limite Intervenant qualifi requis Facile Limite Intervenant qualifi requis Facile
1 stade e 2 stade
er
PAPULES DEAU STRILE
1 stade e 2 stade
er
Variable : 90 % defficacit efficacit pour les douleurs lombaires dure de 1 3 heures utilisation deau strile plus efficace
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NARCOTIQUES : MPRIDINE, NALBUPHINE, FENTANYL, BUTORPHANOL Ces narcotiques sont frquemment utiliss dans certains milieux. Efficacit trs variable, rduisent parfois la dure du 1er stade; effets secondaires possibles chez la mre : tourdissements (hypotension orthostatique), nauses, vomissements, rare dpression respiratoire avec des doses leves; effets secondaires possibles chez le ftus : diminution de la variabilit du cur ftal, diminution des mouvements respiratoires, difficult lallaitement pour les premires heures post-partum; effets secondaires plus rares : dpression respiratoire, APGAR bas, hypotonie, faible saturation en oxygne et acidose respiratoire; dpression respiratoire : traitement antagoniste Naloxone (NarcanR) Mre : 0,4 mg I.V. Nouveau-n : 0,1 mg/kg I.V. ou S.C., I.M. (acceptable); demi-vie de la Mprdine (DmrolR) est plus longue que celle du Narcan. Rpter le Narcan au besoin; efficacit du Naloxone (NarcanR) avec la Mprdine (DmrolR) nulle dans la prvention de la dpression respiratoire nonatale; diminution des doses maternelles de narcotiques devant un bb prmatur ou un retard de croissance. NOUVEAUTS PCA (Patient Controlled Analgesia) Administration de narcotiques laide dune pompe programmable; pompe contrle quantit de narcotique administrer, lintervalle minimal entre les doses et dose maximale; ou administration continue avec dose maximale; haut taux de satisfaction; dose totale ncessaire est moindre que si injection en doses spares; risques deffets secondaires donc surveillance requise; compatible avec nimporte quel narcotique. Tartare de Butorphanol (Stadol NSR) Analgsique narcotique nouveau (indication actuelle pour la migraine); manque dexprience clinique durant le travail et laccouchement empche de le recommander; cas de dpression respiratoire nots chez le nouveau-n.
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ANESTHSIES PROTOXYDE DAZOTE Mlange doxygne et de protoxyde dazote, en parts gales, connu sous le nom de gaz hilarant; anesthsique scuritaire pour la mre et le ftus; absorption et limination rapides; efficacit de 75 %; effets secondaires minimes : nauses, somnolence; autoadministration limine les surdosages; inhalation lors de la monte de la contraction; ralentissement du travail ou de lexpulsion nul; mthode sous utilise. PRIDURALE Mthode la plus efficace; technique : cathter insr dans lespace pridural servant de vhicule aux anesthsiques locaux : Lidocane, Bupivacane ou aux narcotiques : Mpridine, Morphine, Fentanyl, Sufentanil, Alfentanil; usage en doses rptes ou plutt en perfusion, ce qui augmente la qualit de lanalgsie; combinaison anesthsique local et narcotique prolonge la dure et lefficacit de lanalgsie et rduit le besoin en anesthsique local; rduction des concentrations en anesthsique diminue de beaucoup leffet bloc moteur associ la pridurale; moins de bloc moteur entrane moins daccouchement assist et moins de risque de csarienne, comparativement la pridurale sous anesthsique seul.
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Effets secondaires et dsavantages maternels Immobilit de la parturiente; monitorage ftal constant; usage plus accru docytociques; hypotension (bloc sympathique); usage solut et lunettes nasales doxygne; utilisation des narcotiques peut provoquer des dmangeaisons; suppression du rflexe de pousse abdominale; rtention urinaire; ponction accidentelle (1 2 %) de la dure-mre qui entrane une cphale; lombo-dorsalgie chez environ 20 % des femmes; dpression respiratoire cause des narcotiques (rare); hmibloc surtout chez les multipares avec pridurale rpte; incidence accrue de fivre maternelle. Effets secondaires et dsavantages pour le ftus Dclration du cur ftal transitoire naffectant pas le ftus; prolongation du 2e stade; persistance de la prsentation en position postrieure de locciput; augmentation de lusage des forceps et de la ventouse et du taux de csarienne (moins vrai avec la combinaison anesthsique locale et narcotique). Contre-indications Refus de la patiente qui changerait dide devant une volution rapide; analys cas par cas : coagulopathie; infection; allergie; hypovolmie; anomalie de la colonne lombaire congnitale ou autres; maladie neurologique. BLOC HONTEUX Utile lors du 2e et du 3e stade pour certaines manuvres (pisiotomie) et pour les rparations prinales; analgsie insuffisante pour lapplication des forceps ou de la ventouse ainsi que pour une exploration manuelle de la cavit utrine; infiltration locale du nerf honteux en passant par la cavit vaginale, se guidant avec lpine sciatique travers le petit ligament sacro-sciatique (sacro-spinal); usage dun anesthsique local (Lidocane 1 %, 20 30 ml); complications possibles : hmatome, injection intravasculaire et raction toxique.
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Voie intravaginale
Voie trans-prinale
BLOC PARACERVICAL Utile pour soulager les contractions utrines; utile pour la dilatation et le curetage; technique : infiltration 3 heures et 9 heures dans le cul-de-sac postro-latral avec anesthsique local (Lidocane 1 %, 5 10 ml); technique abandonne car bradycardie ftale jusqu 70 % des cas pendant 10 30 minutes; utilisation non recommande si ftus risque.
ANESTHSIE LOCALE Infiltration locale des tissus prinaux avant lpisiotomie ou pour sa rparation lors du 3e stade; insuffisante pour toutes les autres manuvres; action rapide et efficace avec Lidocane 1 %, 20 50 ml; complications possibles : infection intravasculaire, hmatome et raction toxique.
Tir de : Tu enfanteras dans la douleur? Marie-Jose Leclerc, mdecin, Hpital Laval, Unit de mdecine familiale, F.M.O.Q. : La prinatalit, 14 et 15 mars 1996.
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TABLEAU VII MTHODES PHARMACOLOGIQUES DE SOULAGEMENT ET DANESTHSIE OBSTTRICALE METHODES DE SOULAGEMENT ACCESSIBILIT
FACILIT NARCOTIQUES
Limite Intervenant qualifi requis Facile I.M. : 50 100 mg I.V. : 25 50 mg Travail actif Variable : er Diminution de la dure du 1 stade
UTILIT
EFFICACIT
Mpridine (DmrolR)
IDEM Augmentation de la dure de la phase de latence IDEM
I.M. : dlai 40-50 minutes, dure : 3-4 heures I.V. : dlai 5-10 minutes, dure : 3-4 heures I.M.: dlai 10-15 minutes, dure : 2-3 heures S.C.: dlai 10 minutes, dure : 2-3 heures I.M. : dlai 30 minutes, dure : 1-2 heures I.V. : dlai 3-5 minutes, dure : 30-60 minutes Dlai 15-30 minutes, dure : 3-4 heures Variable : 25 % bonne, 50 % moyenne et 25 % aucune Variable : bonne excellente
Nalbuphine (NubainR)
I.M.: 10 mg S.C.: 10 mg
Fentanyl
I.M.: 50 100 g I.V.: 50 100 g
IDEM
Butorphanol : (Stadol NSR) 1
Intranasal : 1 mg (une narine) 2 mg (2 narines) Limite quipement requis Facile Limite trs limite Selon disponibilit de lanesthsie Facile Limite Intervenant qualifi requis Facile
2
IDEM
PROTOXYDE DAZOTE
Travail actif e 2 stade e 3 stade Travail actif e 2 stade e 3 stade
PRIDURALE
BLOC HONTEUX
2 stade e 3 stade
Variable : chec malgr bon intervenant
BLOC PARACERVICAL
Limite Intervenant qualifi requis Facile Limite Intervenant qualifi requis Facile
1 stade
er
Variable : chec malgr bon intervenant
LOCALE
Rparation de plaie Anesthsie prpisiotomie e 3 stade
Variable : bonne excellente
1 2
Butorpharol nest pas indiqu en obsttrique pour linstant. Bloc paracervical : technique abandonne (bradycardie ftale). 81
16. THORIE DU PORTILLON

En 1965, Melzack et Wall ont avanc la thorie du portillon (Gate control) au sujet du contrle de la douleur, message nociceptif. Selon cette thorie, un mcanisme neural dans la moelle pinire agit comme un portillon, contrlant laccs des messages de douleur au cerveau. Le portillon peut tre ouvert, ferm ou moiti ouvert par des messages provenant de diverses parties du cerveau et de la moelle pinire. De tels messages peuvent tre mis par un souvenir, une motion, des valeurs culturelles, etc. Lattention peut ouvrir ou fermer le portillon. Si lorganisme est en train de faire autre chose, le portillon se ferme, cest--dire que la transmission des influx nerveux vers le cerveau est interrompue. Si le cerveau veut en savoir davantage sur ce qui se passe dans lorganisme, il peut ouvrir le portillon et laisser passer linformation. Certaines fibres ont pour rle de faciliter la transmission. Selon cette thorie, il existe dans la moelle pinire et dans les centres sous-corticaux un systme de fermeture : un portail. Ce systme exerce une gestion slective des informations douloureuses filtrant vers les tages suprieurs de la conscience. Pendant le travail, une stimulation non douloureuse par un massage lger (effleurage de labdomen ou massage lger du sacrum) de la zone douloureuse active les grosses fibres nerveuses et inhibe les plus petites fibres qui transmettent la douleur (par exemple, bquer bobo chez lenfant ). Le portillon se ferme, aucune information ne filtre. Le blocage de laccs habituel de la douleur vers les tages suprieurs de la conscience peut tre fait par le TENS, les points de pression ou les papules deau. Au portillon, la souffrance est en attente, elle patiente.
17. DCLENCHEMENT MDICAL ET STIMULATION DU TRAVAIL

Dclenchement mdical du travail La stimulation de lutrus a pour objectif de provoquer le travail. Stimulation de lactivit utrine La stimulation de lutrus au cours du travail a pour but daccrotre la frquence, la dure et lintensit des contractions. Avant denvisager lutilisation de mthodes mdicales, certains moyens de dclenchement naturel du travail pourraient tre utiliss : demeurer active; marcher lextrieur dun pas rapide, deux trois fois par jour; stimuler les seins et les mamelons; avoir une relation sexuelle complte puis mettre 1 ou 2 oreillers sous les fesses, 10 15 minutes en gardant le sperme en contact avec le col et les prostaglandines aidant mrir le col et dclencher le travail;
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stimuler des points de rflexologie lintrieur des mains en serrant un peigne ou une brosse cheveux ronde dans la paume des mains pour augmenter la frquence et lintensit des contractions; stimuler des points de rflexologie au niveau des chevilles; recevoir une sance dacupuncture. MCANISME DU TRAVAIL Le travail et laccouchement ncessitent des interactions complexes entre la mre et le ftus. Plus tt dans la grossesse, la prsence de deux hormones, progestrone et relaxine, permet de maintenir une relaxation utrine prvenant ainsi lexpulsion du ftus. mesure que laccouchement approche, des rcepteurs utrins sensibles ltirement signalent le besoin daccoucher. Cependant, le mcanisme exact qui amorce le travail nest pas encore connu. Il semble bien que plusieurs mdiateurs hormonaux interagissent : prostaglandines, progestrone, ocytocine et strognes pour ne nommer que ceux-ci. INDUCTION DU TRAVAIL Idalement, toutes les grossesses devraient se rendre terme et le travail devrait dbuter spontanment. Cependant, pour des raisons numres au tableau VIII, une femme enceinte doit accoucher en induisant le travail. Il existe aussi des contre-indications linduction (voir le tableau IX). TABLEAU VIII INDICATIONS LINDUCTION DU TRAVAIL
Grossesse prolonge Rupture prmature des membranes Prclampsie svre Chorioamnionite Retard de croissance intra-utrin (R.C.I.U.) svre Mort ftale Autres conditions maternelles
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TABLEAU IX CONTRE-INDICATIONS LINDUCTION DU TRAVAIL
Malposition ftale Placenta prvia ou vasa prvia Herps gnital actif Prolapsus du cordon Dtresse ftale Disproportion cphalopelvienne Csarienne antrieure longitudinale Cancer invasif du col utrin
GROSSESSE PROLONGE Une grossesse prolonge est une grossesse qui dpasse 42 semaines. Au total, 10 % des grossesses sont des grossesses prolonges. Le risque de morbidit et de mortalit nonatales est accru. Aprs 41 semaines, la mre subit une intervention. Les recommandations de cette intervention sont bases sur une mta-analyse de 11 tudes randomises. QUAND INDUIRE LE TRAVAIL? La dcision dinduire le travail suppose que le bien-tre ftal a t valu laide du test de ractivit ftal (TRF) ou du profil biophysique. Un col non mature, cest--dire non favorable (score de Bishop < 6), risque fort de ne pas tre suffisamment dilat en prsence de contractions utrines. Linduction comporte alors un taux lev dchec. On a davantage recours la pridurale et on remarque un taux accru de csarienne. Le score de Bishop est le plus connu et le plus utilis des outils pour tablir le degr de maturit du col utrin (voir le tableau X).
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TABLEAU X SCORE DE BISHOP (TOTAL GLOBAL SUR 13)
0
%
1 40 50 % 1 2 cm -2 Moyenne Mdiane
2 60 80 % 3 4 cm -1, 0 Molle Antrieure
3 90 100 % 5 6 cm +1, +2
EFFACEMENT EN
0 30 % 0 cm -3 Ferme Postrieure
DILATATION EN CM STATION FTALE CONSISTANCE DU COL POSITION DU COL
TECHNIQUES POUR LA MATURATION DU COL UTRIN La sonde Foley; les dilatateurs cervicaux; les prostaglandines. TECHNIQUES POUR INDUIRE LE TRAVAIL La stimulation des mamelons; le dcollement manuel des membranes (stripping); lhuile de ricin; la rupture artificielle des membranes; les ocytocines; les prostaglandines; les strognes (Mifpristone (Ru 486)). LES PROSTAGLANDINES Par voie orale Dinoprostone (Prostin E 2) : comprim de 0,5 mg per os q. 1 heure, induit efficacement le travail dans les deux tiers des cas.
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Par voie intracervicale Dinoprostone (Prpidil) : gel de 0,5 mg q. toutes les 4 6 heures maximum 3 doses, utile pour la maturation du col, efficacit : plus de 90 %. Par voie vaginale Dinoprostone (Prostin E 2) : gel de 1 mg ou 2 mg vaginal, pour induire le travail, efficacit (voir section : tudes comparatives). Dinoprostone (Cervidil) : pessaire de 10 mg libration lente, efficacit : identique celle du gel vaginal. Misoprostol (Cytotec) : comprim de 50 mcg insr dans le cul-de-sac postrieur, tudes en cours. Effets secondaires Hyperstimulation utrine (5 10 %) bradycardie ftale (1 %); crampes abdominales, diarrhe; nauses et vomissements; lombalgie; fivre, frisson et bouffes de chaleur. Contre-indications Asthme; hypertension artrielle; insuffisance rnale; maladie hpatique ou cardiaque; pilepsie; diabte. OCYTOCINE Locytocine endogne est synthtise dans lhypothalamus et libre par lhypophyse postrieure. Sa scrtion augmente avec la progression du travail. Lutrus devient de plus en plus sensible locytocine durant le travail. Locytocine est lagent le plus utilis pour induire ou pour stimuler le travail; le dosage habituel est de 10 units par litre, maximum de 40 units par litre chez les patientes ncessitant une restriction liquidienne. Protocole faible dose Dose : 0,5 1 milli unit par minute (3 6 ml par heure); augmentation de 1 2 milli unit chaque 20 30 minutes.
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Protocole dose intermdiaire Dbut 1 milli unit par minute; augmentation 2, 4, 8, 10, 20, 24 milli unit par minute chaque 20 30 minutes. Protocole haute dose Dbut 6 milli unit par minute; augmentation de 6 milli unit par minute chaque 20 40 minutes; maximum de 36 40 milli unit par minute. Les protocoles faible dose et dose intermdiaire donnent moins dhyperstimulation. De plus, ils gnrent moins de csarienne et leur efficacit serait comparable au protocole haute dose. On sait que la demi-vie de locytocine est de 15 minutes. Il faut attendre trois fois la demi-vie (45 minutes) pour observer leffet dun changement de dose. Il ny aurait pas davantage augmenter le dbit toutes les 20 30 minutes par rapport 60 minutes. Effets indsirables Hypotension; nauses et vomissements; extrasystoles ventriculaires (plus rares); intoxication leau cause de leffet antidiurtique; surdosage : hyperstimulation, dtresse ftale et rupture utrine. INDUCTION DU TRAVAIL LORSQUE LE COL EST MATURE (SCORE DE BISHOP > 6) Ocytocine suivie damniotomie lorsque le travail est bien tabli. Lamniotomie faite moins de 3 cm nacclre pas le droulement de laccouchement; PGE2 vaginale 2 mg pour une nullipare ou 1 2 mg pour une multipare. Position de dcubitus et monitorage continu pendant 1 2 heures et par la suite, la patiente peut circuler. Si aucune utilisation dautres gels dans les prochaines 24 heures, la patiente pourrait retourner la maison ( confirmer par tudes en cours). Travail plus physiologique et plus acceptable pour les patientes; PGE2 per os 1 comprim par heure et rupture des membranes lorsque possible. Recours locytocine plus frquemment quavec la formulation vaginale; au total, 95 % des patientes avec un col mature accoucheront dans les 24 heures suivant le dbut de lutilisation de locytocine ou du PGE2 vaginal. Le besoin en analgsie est plus faible avec les prostaglandines. INDUCTION DU TRAVAIL LORSQUE LE COL NEST PAS FAVORABLE (SCORE DE BISHOP < 6) PGE intra cervical 0,5 mg renouvelable deux fois toutes les 6 heures au besoin; Lorsque le col est mature (score de Bishop > 6), on peut poursuivre avec locytocine ou le gel vaginal de prostaglandine; sonde Foley : trs efficace (score de Bishop > 6 dans 97 % des cas) pour rendre mature le col tant chez les nullipares que chez les multipares. Le tiers des patientes entre en travail spontanment, les autres sont induites. Lintervalle moyen entre linduction et laccouchement est de 16 heures. Compare aux prostaglandines, la sonde de Foley est aussi efficace et scuritaire et six fois moins chre. (voir le tableau XIII).
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TUDES COMPARATIVES Les revues mdicales font tat de nombreuses tudes. Dans la plupart des cas, les tudes sont peu dtailles et donc les recommandations fermes qui en ressortent ne peuvent tre considres comme srieuses. Les rsultats suivants, publis dans les revues mdicales, suggrent tout de mme des tendances intressantes. TABLEAU XI INDUCTION DU TRAVAIL : LE COL NON MATURE
A. PROSTIN E2 VAGINAL SUIVI DAMNIOTOMIE 18 heures AMNIOTOMIE SUIVI DOCYTOCINE 14 heures SONDE FOLEY AMNIOTOMIE PUIS OCYTOCINE 11 heures
INTERVALLE ENTRE LINDUCTION ET LA

NAISSANCE
B.
Gel Prostin vaginal 2,5 mg
et
Pessaire 10 mg
BISHOP 12 HEURES >8 HYPERSTIMULATION TRAVAIL SANS OCYTOCINE CSARIENNE
18 % 0% 45 % 9%
57 % 15 % 76 % 6%
C.
Misoprostol PGE1 (Cytotec 50 mcg) toutes les quatre heures intravaginal 1,8 1,1 11,4 5,9 51 % 9,4 %
et
PGE2 cervical (Prpidil 0,5 mg) toutes les quatre heures
NOMBRE DE DOSES INTERVALLE INDUCTION-NAISSANCE ACCOUCHEMENT APRS UNE DOSE HYPERSTIMULATION
2,5 1,4 18,9 12,7 28 % 13 %
GEL DE PROSTAGLANDINE ET ACCOUCHEMENT VAGINAL APRS CSARIENNE (AVAC) Ce gel est aussi efficace pour rendre mature le col quun groupe sans AVAC. Il ny a eu aucun cas de rupture utrine. La comparaison entre 94 AVAC et 866 accouchements sans csarienne antrieure (Am. J. Perinatol 1994, july, pp. 309-12).
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GEL DE PROSTAGLANDINE ET RUPTURE PRMATURE DES MEMBRANES Dans les deux tiers des cas, les patientes entrent en travail sans mdication; les autres femmes ont reu soit un gel vaginal, soit un gel intracervical; lintervalle entre la rupture et laccouchement : gel vaginal : 23 heures par rapport 19 heures pour le groupe contrle (Obst. Gynecol. 1995 ; 86 :550-4); gel intracervical : 15 heures par rapport 30 heures pour le groupe contrle (Am. J. Perinatol. 1994, nov. 11, (6), p. 436-8). Les prostaglandines ont rvolutionn la faon dinduire le travail lorsquune indication mdicale lexige. Elles sont trs efficaces et bien tolres par les patientes. lavenir, nous aurons une ide plus prcise du dosage, de la frquence dutilisation et du mode dadministration. Daprs les recherches actuelles, la sonde Foley constitue un choix peu coteux pour rendre mature le col utrin (voir les tableaux XII, XIII et XIV). STIMULATION DES MAMELONS Elle consiste masser les mamelons une heure, trois fois par jour, trois jours conscutifs. Les tudes ne permettent pas de conclure quant lefficacit de cette stimulation pour prparer le col linduction. De plus, les patientes sont peu motives. TIGES LAMINAIRES (DILATERIAR, DILAPANR) Les tiges laminaires sont moins efficaces que les prostaglandines et procurent un plus haut taux dinfection chez la mre et chez le bb. Par contre, le cot des tiges est infrieur celui des prostaglandines. AMNIOTOMIE Si les membranes sont intactes, il est recommand, tant pour le dclenchement artificiel du travail que pour la stimulation de lactivit utrine, de procder une rupture artificielle des membranes (RAM). Dans certains cas, aucune autre intervention nest ncessaire pour dclencher le travail. La rupture des membranes, quelle soit spontane ou artificielle, dclenche souvent la suite de phnomnes lis laccouchement : expulsion de liquide amniotique; diminution du volume utrin; libration de prostaglandines, stimulation du travail; dbut des contractions utrines (si la patiente ntait pas entre en travail) ou renforcement des contractions (si elle tait dj en travail). Lamniotomie consiste rompre artificiellement les membranes. Il faut prendre des prcautions pour viter un prolapsus du cordon. Lorsquelle est utilise seule, lamniotomie donne des rsultats imprvisibles quant lintervalle entre la rupture et laccouchement. Plusieurs cliniciens lassocient demble une autre mthode de dclenchement (ocytocine ou prostaglandines). Lutilisation de forceps et le recours la csarienne sont moins frquents quavec lamniotomie seule.
Tir de : Linduction du travail : Quoi de neuf? Bernard Plante, mdecin omnipraticien, F.M.O.Q. : La prinatalit, 14 -15 mars 1996, p. 263 275.
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TABLEAU XII SURVEILLANCE ACTIVE LORS DUNE GROSSESSE PROLONGE SEMAINES DE

GESTATION
VALUATION
41 SEMAINES
Une visite par semaine avec le mdecin : pour vrifier le col, le poids et la tension artrielle de la mre, la hauteur utrine, le cur ftal et les mouvements ftaux. Test de ractivit ftale : deux fois par semaine, si le rsultat du test est normal, le mdecin revoit la patiente dans une semaine; si le rsultat est anormal, le mdecin doit faire passer un test de tolrance de contractions utrines (TTCU) et doit induire le travail. chographie : deux fois par semaine pour vrifier lindex de liquide amniotique et estimer le poids ftal; si lindex de liquide amniotique est infrieur 5 cm, le mdecin devra penser induire le travail. Profil biophysique : si lindex de liquide est infrieur 8, le mdecin devra considrer linduction du travail.
42 SEMAINES
Une visite par semaine avec le mdecin : pour vrifier le poids et la tension artrielle de la mre, la hauteur utrine, le cur ftal et les mouvements ftaux; si le col est non favorable, il faut le prparer ( ripening ) puis induire le travail. Test de ractivit ftale : deux fois par semaine. chographie : deux fois par semaine.
43 SEMAINES
Il faut procder la csarienne si linduction ne provoque pas le travail.
TABLEAU XIII MTHODE DUTILISATION DE LA SONDE FOLEY Examen du col au spculum. Nettoyage du col (HibidilR). Sonde Foley no 18 avec ballonnet 30 cc ou no 26 avec ballonnet 50 cc. Sonde introduite dans le col, puis le ballonnet est gonfl par de leau strile. Sonde fixe la cuisse pour maintenir une lgre traction. Monitorage continu du cur ftal pendant 45 minutes. Retrait de la sonde le matin suivant (en moyenne 20 heures entre la pose et linduction).
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TABLEAU XIV STIMULANTS UTRINS ET DILATATEURS CERVICAUX

MDICAMENT OU
DISPOSITIF
INDICATION Induction ou stimulation
DOSAGE 0,5 1 milli U par min augmenter de 1 2 milli U par min. toutes les 20 30 min. 1 ou 2 mg intra vaginal durant 4 8 heures
EFFETS SECONDAIRES Hypotension, nauses, vomissements, hyperstimulation, rtention hydrosode Diarrhe, crampes, nauses, fivre, lombalgie
CONTREINDICATIONS
COMMENTAIRES Ajout de 10 pour 1 L I.V. maximum 40 U si restriction liquidienne. Monitorage 30 minutes, attendre 4 6 heures pour ocytocine Idem
OCYTOCINE (PITOCIN) (SYNTOCINON)
Avec autres stimulants utrins, accouchement vaginal non dsir PID aigue, hypertension artrielle, 4 asthme , autre s stimulants utrins Autre stimulant : rupture des membranes (+/-) Asthme, autres stimulants
3
DINOPROSTONE (PROSTINR E2)
Induction
(PRPIDILR)
Maturation cervicale
0,5 mg intra cervical maximum 3 durant 6 12 heures 0,5 mg par po. durant 1 2 heures
Nauses, vomissements, lombalgie
(PROSTINR)
Induction
Lombalgie
Utile avec membranes rompues, ocytocine : 1 heure plus tard Ocytocine possible 30 minutes aprs retrait
(CERVIDILR)
Maturation Induction
10 mg : 0,3 mg/h maximum 12 heures De 50 100 mcg durant 4 heures vaginal De 1 4 tiges intra-cervicales
Hyper stimulation
Autres stimulants
MISOPROSTOL (CYTOTECR)
Induction
Diarrhe, crampes, lombalgie Raction vasovagale PID aigu ou autres infections Plusieurs grandeurs Peu utiliss
DILATATEURS
MCANIQUES
(DILATERIAR) (DILAPANR) SONDE FOLEY
Dilatation cervicale Prinduction
Maturation
n18 ballon 30 cc n 26 ballon 50 cc
Douleur, infection
PID
Efficace, peu coteux
La monographie de chaque mdicament, et dispositif, les protocoles dadministration et de suivi donnent plus de prcisions
3
4
PID : Pelvic inflammatory desease Asthme : cette contre-indication est relative 91
18. VENTOUSE ET FORCEPS

DESCRIPTION FORCEPS Il sagit dun instrument en forme de cuillre qui est insr dans le vagin et appliqu de part et dautre de la tte du bb. Laccoucheur tourne les poignes ou les tire pour permettre la rotation et la descente du bb. Cet instrument est utilis seulement lorsque le bb est en station basse. VENTOUSE OBSTTRICALE Un instrument en forme de ventouse est plac sur la tte du bb. Un tube de caoutchouc relie la ventouse une pompe vide afin de crer une aspiration de la tte. Pendant les contractions, laccoucheur tire sur la poigne de la ventouse pour faciliter la descente du bb.
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TABLEAU XV INDICATIONS, CONTRE-INDICATIONS ET PRALABLES POUR LUTILISATION DUN FORCEPS ET DE LA VENTOUSE
INDICATIONS
Arrt de la descente du ftus; dtresse ftale, dtermine par le monitorage et le pH; position ftale juge mauvaise; fatigue maternelle; maladies maternelles cardiaques ou autres.
CONTRE-INDICATIONS
Inexprience de lutilisateur; disproportion fto-pelvienne; col non dilat compltement; station haute.
PRALABLES
Bassin adquat; vessie vide; analgsie approprie; prsentation et position ftale connues; tte engage; occiput ou menton antrieur; membranes rompues.
QUELQUES PRCISIONS SUR LES INDICATIONS DE LA VENTOUSE Dans les cas o le mdecin nest pas certain de la position ftale, cause du moulage ou pour dautres raisons; lutilisation de forceps nest pas recommande. Par contre, la ventouse, noccupant pas despace dans le bassin, pourrait tre utilise. En fait, la traction avec la ventouse permet la flexion, la rotation et la descente de la tte du bb. Par contre, une traction excessive (plus de 25 lb) sera limine, car la ventouse se dtachera de la tte ftale.
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QUELQUES PRCISIONS SUR LES CONTRE-INDICATIONS DE LA VENTOUSE Bb prmatur de moins de 37 semaines; prsentation sige, visage, front ou transverse; dilatation cervicale incomplte; disproportion fto-pelvienne; tte non engage.
Prudence avec une rotation plus grande que 45 degrs
AVANTAGES ET DSAVANTAGES DE LA VENTOUSE Selon lexprience de lutilisateur, la ventouse est aussi efficace et scuritaire que le forceps. La ventouse en plastique souple rduit considrablement les abrasions, les lacrations de la tte ftale, de mme que les cphalhmatomes, les fractures du crne et les hmorragies intracrniennes qui pouvaient survenir avec les premires ventouses mtalliques. Les ventouses mtalliques sont plus aptes faire des rotations et offrent une meilleure force de traction. Par contre, comme elles amnent une augmentation des risques de trauma ftal, les accoucheurs qui ont peu dexprience avec les ventouses ou qui nont pas reu la formation adquate pour bien les utiliser ne devraient pas sen servir. Les ventouses en plastique souple sont plus scuritaires et plus faciles dutilisation. Elles sont excellentes dans les positions occipito-antrieure (OA) et occipito-postrieure (OP) pour la station basse et la sortie.
LUTILISATION DE FORCEPS OU DE VENTOUSES)
AUTRES SOLUTIONS (LORSQUIL NY A PAS DURGENCE ET QUIL Y A PEU DINDICATIONS POUR
Syntocinon pour augmenter lintensit des contractions; changement de position de la mre : position assise, latrale gauche et autres; valuation de lanalgsie, du soutien psychologique et physique; rvaluation du bassin et de la relation cphalopelvienne.
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TABLEAU XVI SELON LEXPRIENCE DE LUTILISATEUR (VENTOUSE ET FORCEPS)
AVANTAGES Facile dapplication : la ventouse indique souvent laxe de traction et permet la rotation spontane de la tte; moins de force applique sur la tte ftale; moins danalgsie ncessaire; moins de lacrations vaginales ou cervicales. DSAVANTAGES Traction maintenue seulement durant les contractions; traction doit tre adquate, sinon la ventouse se dsengage de la tte (peut tre un avantage); accouchement peut prendre plus de temps quavec un forceps (plus de risque de dtresse ftale); lgre augmentation de lincidence des cphalhmatomes; difficult obtenir une bonne traction avec un moulage important.
INDICATIONS POUR LARRT DE PROCDURE (VENTOUSE) Pas daccouchement aprs 10 minutes de traction maximale; pas daccouchement aprs 30 minutes du dbut de lutilisation; dsengagement de la ventouse plus de 3 fois; pas de descente de la tte aprs 3 tractions conscutives; trauma la tte ftale avec la ventouse.
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TABLEAU XVII COMPARAISON ENTRE FORCEPS ET VENTOUSE CONDITIONS

ARRT EN STATION DE 2 CM ET
PLUS ET AUCUNE DTRESSE FTALE
FORCEPS
Choix personnel
VENTOUSE
Choix personnel
STATION SUPRIEURE 2 CM
AVEC DTRESSE FTALE
Meilleur choix
Demande plus de temps
COL DILAT 7 CM OU PLUS FORCE DE TRACTION POSSIBLE ANALGSIE REQUISE SCURITAIRE TRAUMA MATERNEL TRAUMA FTAL
Contre-indiqu Jusqu 25 kg Bloc honteux Oui Lacrations, contusions Marques au visage, paralysie faciale, hmorragie sous arachnodienne ou intraventriculaire Oui Oui Non Oui (Piper)
Possible chez 2e jumeau Moins de 15 kg Locale Trs scuritaire Moins frquent Bosse srosanguine, cphalhmatome, ncrose du cuir chevelu, hmorragie intracrnienne Non Non Non Non
PRMATUR PRSENTATION PAR LE VISAGE PRSENTATION PAR LE SIGE TTE COINCE CAUSE DE LA
PRSENTATION PAR LE SIGE
ROTATION POSITION OCCIPUT

POSTRIEURE
Oui (Kellands) Oui
Oui (moins efficace) Oui
Inspir de : Forceps et ventouses dmystifis, Bruno Lemieux, mdecin et Ren Lord, mdecin, F.M.O.Q. La prinatalit 14 -15 mars 1996, p. 248 262.
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19. PISIOTOMIE
Lintrt grandissant des mdecins parfaire leurs soins, le dsir des parturientes daccoucher le plus simplement possible ainsi que les nouveauts dans le monde de la recherche nous amnent rflchir sur les soins apporter au prine. Lpisiotomie a-t-elle toujours sa place? Quels sont les lments de prvention contre les traumatismes et quel moment intervenir? Puis, en post-partum, que pouvons-nous suggrer pour faciliter la gurison? ABANDON DE LPISIOTOMIE SYSTMATIQUE Lpisiotomie, technique mdicale fort rpandue, tait utilise lorigine pour prvenir les traumatismes de la tte ftale pendant le 2e stade. On croyait lpoque que cette technique prvenait galement les dchirures importantes du prine : latteinte du sphincter et de la muqueuse anale. Elle devait aussi permettre dviter long terme le relchement du plancher pelvien et lincontinence deffort. Les recherches rcentes ont donn une tout autre version. En effet, ltude de Klein et autres a dmontr les faits suivants : lutilisation librale ou systmatique de lpisiotomie ne parvient pas empcher le traumatisme prinal ou le relchement du plancher pelvien; un traumatisme prinal grave est associ lpisiotomie mdiane elle-mme; la restriction de lpisiotomie dans le cas des femmes multipares sest traduite par un plus grand nombre de prines intacts et moins de sutures prinales. Un prine intact est galement associ moins de douleurs en post-partum et une reprise plus rapide des activits sexuelles. Les auteurs de cette tude nont pas observ de diffrence dans la morbidit ftale entre le groupe pratiquant lpisiotomie librale et le groupe restrictif. Ainsi, lutilisation systmatique de lpisiotomie na plus sa place : elle cde le pas une attitude moins invasive o le jugement clinique prvaut. INDICATIONS MDICALES DE LPISIOTOMIE Les indications touchent principalement le ftus et, plus rarement, la mre. Devant des indices de souffrance ftale persistante, il convient dintervenir promptement (voir le tableau XVIII). Lpisiotomie peut diminuer le 2e stade, surtout chez la primipare. Les avantages dune pisiotomie sont surtout prsents chez le grand prmatur (moins de 32 semaines) et dans les cas de vices de prsentation, dont le sige.
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TABLEAU XVIII INDICATIONS MDICALES DE LPISIOTOMIE
Souffrance ftale : bradycardie persistante; dclrations tardives; tachycardie par puisement des rserves ftales. liquide mconial particulaire; dystocie des paules; grande prmaturit (moins de 32 semaines); sige et autres vices de prsentation; cicatrices de mutilations sexuelles fminines; cicatrices de dchirure prinale complte, compliques et mal cicatrises; prvention des dchirures importantes maternelles. Pour viter une importante dchirure, on peut parfois procder lpisiotomie. En effet, la prsence dun prine et dune vulve dmatie ne sont pas synonymes de traumatisme grave, coup sr. Certains auteurs parlent de restreindre moins de 30 % les indications mdicales de lpisiotomie. Dans certains milieux, cela quivaudrait rduire de moiti le taux dpisiotomie. PISIOTOMIE MDIANE MODIFIE Devant lindication mdicale dintervenir, lpisiotomie mdiane standard peut tre modifie pour viter que lextension ne provoque une dchirure du 3e ou du 4e degr. Un gyncologue de lUniversit du Texas suggre une technique qui consiste modifier lpisiotomie standard par laddition de deux incisions transverses dun demi-pouce en direction oppose sur le fascia prinal, juste au-dessus du sphincter anal. Cette technique permet alors dagrandir le diamtre du dtroit vaginal de plus de 83 % et de limiter grandement le risque dextension de lpisiotomie. Selon cet auteur, lpisiotomie modifie ne devient pas plus difficile rparer. En revanche, on peut se demander si cette technique, qui sapparente un peu lpisiotomie mdio-latrale, namne pas plus dinconfort pour la patiente en post-partum.
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Types dpisiotomie
LMENTS DE PRVENTION PENDANT LA GROSSESSE Mme si lon dlaisse lpisiotomie systmatique, grande responsable des traumatismes iatrogniques du prine, il nen demeure pas moins que la majorit des primipares aura malgr tout une dchirure prinale. Comment pouvons-nous prvenir ces dchirures? Pouvons-nous intervenir durant la grossesse? MASSAGE ANTNATAL DU PRINE Plusieurs auteurs ont mis une hypothse selon laquelle le massage du prine avant laccouchement pourrait contribuer rduire les traumatismes. Tout rcemment, la suite de leur tude rpartie au hasard, Labrecque et autres ont montr que, chez les primipares, le massage prinal augmente les chances daccoucher en conservant le prine intact. Ils nont toutefois pas observ de rsultats importants pour le groupe des multipares. La logique du massage rside non seulement dans un simple allongement des fibres musculaires, mais aussi dans le processus de croissance musculaire. Le muscle ainsi travaill garderait sa mme structure et ses mmes proprits, avec lavantage dtre plus lastique. La technique est relativement simple et facile enseigner (voir le tableau I). Cependant, la femme doit tre trs motive pour atteindre le rsultat escompt, car on recommande un massage de 5 10 minutes par jour, partir de la 34e semaine de grossesse. Cette technique peut sembler exigeante pour certaines femmes, mais pour dautres, elle rpond leur besoin de se prendre en charge et de participer laccouchement. Cette optique sinscrit dailleurs dans le courant actuel de la dmdicalisation de la naissance.
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AUTRES RECOMMANDATIONS ANTNATALES Les exercices de Kegel, recommands pour diminuer le risque daffaissement du plancher pelvien peuvent, selon la mme logique, rduire les traumatismes prinaux. Lactivit physique rgulire et la bonne alimentation, qui assurent lune un meilleur tonus musculaire et lautre des tissus plus sains, contribuent la prvention des traumatismes. LMENTS DE PRVENTION PENDANT LACCOUCHEMENT La protection du prine pendant laccouchement est une proccupation de longue date, un savoir-faire provenant surtout de la tradition orale des mdecins et des sages-femmes. Les lments qui suivent sont puiss en grande partie dans ce bagage clinique et peuvent donc facilement tre sujets la controverse. Malheureusement, peu dtudes cliniques ont t publies sur ce sujet et, du coup, il y a peu de rponses la critique. Certaines opinions personnelles, fruit dune exprience clinique, sont ajoutes linformation de base, dans le but de susciter la rflexion. MASSAGE DU PRINE PENDANT LACCOUCHEMENT Si lon tente par le massage antnatal de prvenir les risques de dchirure, on peut galement esprer que ce massage sera bnfique pendant laccouchement. Toutefois, lexprience clinique de certains met en doute ce procd, imputant au massage fait pendant laccouchement un risque accru ddme et, en consquence, de dchirure. De plus, les parturientes ressentent de linconfort, voire de la douleur, lorsque le massage est fait pendant laccouchement. Ainsi, en se guidant sur le degr dlasticit de la rgion prinale et sur linconfort ressenti au massage, nous pouvons suggrer dtirer progressivement le prine et dobserver la raction de la mre cette manuvre. LUBRIFICATION PRINALE ET COMPRESSES CHAUDES Lajout dun lubrifiant quelconque (savon, vaseline, huile ou eau chaude) sur le prine ou la zone labiale et priclitoridienne pourrait rduire les risques de dchirure du premier et du second degr. Certains auteurs concluent plutt une association entre lutilisation dun lubrifiant ou de compresses chaudes et le risque de dchirure. Toutefois, ces mmes auteurs concluent que de tels rsultats, bass sur une tude de cohorte, ne sont pas exhaustifs. Il est fort probable quun lubrifiant seul ne soit pas en cause; le risque de dchirure rside srement dans laction mcanique de ltirement ou du massage du prine, souvent associ lutilisation dun lubrifiant. Il en est de mme pour les compresses chaudes dont le but est daugmenter la vascularisation des tissus et de diminuer linconfort pendant la distension du prine au 2e stade.
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Ainsi, pour diminuer les risques ddme, certains suggrent dviter les examens vaginaux inutiles et ltirement du prine pour entrevoir la tte ftale au 2e stade. L encore, lattitude qui aide le mieux est celle dindividualiser et de rvaluer les interventions. CONTRLE DU DEUXIME STADE Pour viter les dchirures associes une expulsion rapide, il est de mise dexercer une pression dlicate sur le vertex pour rfrner la vitesse de descente du bb et pour garder son cou en flexion. Selon la mme logique, il est recommand dviter les violentes pousses expulsives au profit de pousses courtes et frquentes, en respectant le besoin naturel de chaque parturiente. La controverse existe aussi au sujet de la manuvre de Ritgen. Celle-ci consiste faciliter lexpulsion de la tte par une pression des doigts sur le visage ou le menton du bb et ce, travers la rgion anale de la mre. Pour certains, cette technique rduirait les risques de dchirure, en contrlant la sortie de la tte avec lautre main libre. Pour dautres, cest plutt lexpectative qui rduit les traumatismes, permettant lapparition progressive de la tte avec distension lente et naturelle du prine; cette seconde attitude semble plus efficace pour prvenir des dchirures. POSITION DE LA MRE AU DEUXIME STADE Si le 2e stade commence plus vite que prvu, il est possible de rduire la pression prinale par une position en dcubitus latral, gauche ou droite, ce qui, habituellement, ralentit la naissance et permet aux tissus de sadapter la distension. Dautres positions ce stade peuvent, linverse, contribuer augmenter le risque de traumatisme. Ainsi, les positions accroupies et debout acclrent la naissance et sont donc plus susceptibles de causer des dchirures. Si la position assise augmente les risques ddme du prine et la pression hmorrodale, la position gnupectorale, au contraire, diminue ces risques. Enfin, laccouchement en dcubitus dorsal est associ un plus grand risque de dchirure. Toutefois, les changements frquents de positions de la parturiente permettent une descente progressive du bb, ce qui pourrait contribuer pargner le prine. DGAGEMENT DES PAULES Aprs un excellent contrle de la sortie de la tte, plusieurs nous diront que les dchirures se produisent ou saggravent avec la sortie des paules. Dans lventualit dun accouchement sans complication, en labsence de dtresse ftale connue ou souponne de circulaire ou de prolapsus du cordon et de dystocie des paules, certains suggrent dattendre le dgagement progressif et spontan des paules. Dautres recommandent de placer lpaule antrieure du bb en oblique et de relever lpaule postrieure, en contrlant sa sortie au niveau du prine.
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RLE DE LANESTHSIE PRIDURALE Dans lensemble de ces lments prventifs, quel est le rle de lanesthsie pridurale? Encore une fois, il y a controverse : certaines tudes ne mettent pas en vidence lapport ngatif de la pridurale alors que dautres associent frquemment lanesthsie pridurale avec lpisiotomie ou les manuvres obsttricales qui peuvent gnrer des traumatismes chez la mre. FACTEURS DE RISQUE DE DCHIRURE Certaines parturientes sont plus vulnrables une dchirure prinale. Les facteurs de risque sont prsents au tableau ci-dessous. TABLEAU XIX FACTEURS DE RISQUE DE DCHIRURE PRINALE
ge de la mre (ge de plus de 35 ans) Poids ftal (suprieur 4 000 g ou 4 kg) Grossesse prolonge 2e stade Court (infrieur 30 minutes) Long (suprieur 2 heures) Prsentation du sige. Persistance de locciput en position postrieure.
SOINS DU PRINE EN POST-PARTUM Aprs une pisiotomie ou une dchirure spontane, linfirmire peut donner de judicieux conseils la patiente. Tout dabord, la tendance actuelle veut que la patiente participe au processus de gurison. Ainsi, en lui dcrivant les lsions, en lincitant toucher et, au besoin, regarder avec un miroir les points de sutures, linfirmire peut grandement contribuer rduire lanxit chez la mre associe aux traumatismes prinaux. En effet, la ralit est souvent moins angoissante que limaginaire. Il sera galement plus facile de calmer la douleur chez une mre moins anxieuse; lanalgsie par des moyens physiques suffit souvent, ce qui rduit de beaucoup lemploi des mdicaments. GLACE OU CHALEUR? En post-partum prcoce, les opinions divergent concernant lemploi de la glace par rapport la chaleur. De par leurs expriences cliniques, certains prfrent la chaleur plutt que le froid; linverse tant aussi vrai. L encore, peu dauteurs se sont intresss cette divergence dopinion. Cependant, la comprhension des mcanismes physiologiques de la gurison peut guider. La glace agit comme agent anti-inflammatoire pendant 24 48 heures. La chaleur fait suite et facilite la vascularisation des tissus. Lalternance du chaud et du froid peut aussi tre un choix intressant. Selon lvolution et
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la satisfaction de la femme, linfirmire peut prfrer une mthode une autre. Quel que soit le moyen choisi, il faut respecter certains principes : ne pas dpasser une dizaine de minutes; viter dappliquer la glace directement sur la peau; se mfier des brlures causes par la chaleur. BAIN DE SIGE Le bain de sige est dabord une mesure dhygine prinale et vulvaire. Un bain leau froide peut contrer linflammation. Laction apaisante du bain de sige chaud facilitera la vasodilatation de la rgion lse et permettra aussi la gurison des hmorrodes. Enfin, devant ldme ou les abrasions antrieures, les premires mictions dans le bain de sige diminueront la douleur et, par consquent la rtention urinaire dinhibition. Aussi, pour diminuer linconfort, linfirmire recommandera daugmenter lapport liquidien pour rduire la concentration de lurine. Il faut bien sr viter dajouter de lhuile ou de la mousse au bain de sige, car elles sont souvent la cause de lirritation et des surinfections fongiques. La mre devra continuer prendre un bain de sige la maison, raison de deux trois fois par jour. Idalement, elle devra en prendre jusqu ce que la plaie soit cicatrise et que linconfort ait disparu. ANALGSIE ORALE OU TOPIQUE? Lorsque lanalgsie par des mthodes physiques ne suffit plus, lutilisation des mdicaments devient essentielle. Il est prfrable dviter le plus possible les narcotiques cause de leurs effets secondaires indsirables. Cependant, devant des dchirures importantes, leur emploi devrait tre limit une trs courte priode. Dans la majorit des cas, lactaminophne, de 500 1000 mg toutes les 4 6 heures, soulage des douleurs prinales de faon scuritaire. Prcisions que les anti-inflammatoires non strodiens (AINS) sont utiles pour les tranches ou les contractions utrines douloureuses en post-partum. Lanalgsie topique, ayant un effet de trs courte dure, est peu efficace. Certains se dirigent vers lhomopathie, esprant trouver une plus grande efficacit analgsique. EXERCICES Lexprience en post-partum est diffrente dune femme lautre. Devant la distension des tissus abdominaux et laltration plus ou moins grande du prine et de la vulve, certaines voudront retrouver rapidement leur aspect corporel antrieur la grossesse. Pour dautres, cette proccupation sera moins importante. En post-partum prcoce, le rle de lintervenant est de favoriser une mobilisation rapide mais progressive qui aide la femme mieux reprendre des forces. Elle ne doit cependant pas entreprendre dexercices abdominaux avant davoir rcupr le tonus de son prine, car elle risquerait le prolapsus dorganes non soutenus par la sangle prinale affaiblie.
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Ds quelle se sentira mieux, elle pourra commencer les exercices de Kegel, ncessaires la rducation du plancher pelvien. CORTICOSTRODES En post-partum prcoce, le gel dhydrocortisone ne semble pas trs efficace. Cependant, lexprience clinique de certains les amne utiliser les corticostrodes en injection sur les cicatrices prinales douloureuses. Le traitement ne sera effectu que quatre six mois aprs laccouchement lorsquun malaise important persiste cause de la cicatrice. Linfiltration se fait laide dune seringue de tuberculine avec de lactonide de triamcinolone (KenalogR) 0,1 ml par site dinjection intradermique. On peut y associer un analgsique injectable de type chlorhydrate de lidocane (XylocaneR). Le traitement peut tre rpt une seconde fois, si une amlioration clinique est note. La rflexion sur les soins apporter au prine se poursuit. La prvention des traumatismes seffectue en priode antnatale par labandon de lpisiotomie systmatique et par la venue prometteuse du massage prinal. Pendant laccouchement, la prvention comporte plusieurs lments dont un meilleur contrle de lexpulsion et une plus grande participation de la parturiente. Enfin, en post-partum, la combinaison des soins physiques au prine rduit souvent lutilisation des mdicaments.
Tir de : Le prine mieux vaut prvenir que gurir, Marie-Jose Leclerc, mdecin, Le mdecin du Qubec, septembre 1996, p. 65 70.
20. PERFUSION INTRAVEINEUSE (SOLUT)

Linstallation dune perfusion intraveineuse est ncessaire dans les cas suivants : administration dune anesthsie sous pidurale; dclenchement ou stimulation par ocytocine; administration de certains mdicaments.
21. SITUATION IMPRVUE

CSARIENNE La csarienne est une opration chirurgicale destine faire natre le bb par une incision du ventre et de lutrus de la mre lorsque la naissance par voie vaginale est impossible. INDICATIONS Avant le dbut du travail : csarienne antrieure pour une disproportion cphalopelvienne; placenta prvia; dcollement prmatur dun placenta normalement insr (DPPNI); gmellit avec mauvaise prsentation;
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prsentation par le sige chez une primipare; prsentation dcomplte mode des fesses; bassin troit ou malformation du bassin. Pendant le travail : souffrance ftale; disproportion cphalopelvienne; arrt de progression; mauvaise prsentation; hypertension artrielle; procidence du cordon. ANESTHSIE Sous pridurale (continue ou rachidienne) par anesthsie gnrale (plus rare). TYPES DINCISIONS CUTANES Incision horizontale (A), aussi appele incision de Pfannenstiel, incision bikini ou transversale basse. Incision verticale (B), aussi appele incision mdiane, faite trs rarement.
TYPES DINCISIONS UTRINES Incision transverse (C), aussi appele incision du segment infrieur ou incision horizontale. Pour la plupart des indications mdicales. Incision la plus frquente, la plus sre et tant la mieux accepte; risque de rupture lors de grossesse subsquente : 0,2 %. Incision classique (D), aussi appele incision verticale dans le segment suprieur de lutrus. Indications mdicales : placenta prvia central, bb trs prmatur sans quil y ait eu travail, souffrance ftale extrme avec un accouchement immdiat et prsentation par lpaule, dos vers le bas; risque de rupture lors de grossesse subsquente : 0 9 %.
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C IMPACT SUR LA VIE FAMILIALE
Les motions provoques par la perspective dune csarienne varient selon le degr de prparation des parents cet vnement. Il est normal que le couple qui pensait que la mre allait accoucher sans problme par voie vaginale soit surpris et du de devoir vivre la csarienne. Pour dautres, la ncessit vidente de la chirurgie peut influencer leur raction. Lattitude des parents dpendra de deux facteurs : si la csarienne tait ou non prvue et sils ont t satisfaits du droulement de la naissance. CSARIENNE SURPRISE Lorsque le travail se termine de faon inattendue par une csarienne, les parents peuvent vivre toute une gamme dmotions, allant du choc un profond soulagement. Les parents ayant vcu cette situation peuvent avoir limpression que les interventions faites pendant le travail nallaient pas dans le sens dun accouchement vaginal russi. Ils se sentent trahis et ne sont pas convaincus de la ncessit de lopration. Ces parents devront se rconcilier avec la premire csarienne avant de penser concevoir nouveau. Une faon de les rassurer est de leur offrir une oreille attentive et de leur suggrer de revoir avec eux les notes consignes leur dossier, pour les aider du mieux possible comprendre pourquoi la mre a d subir une csarienne. Pour dautres, la csarienne est un soulagement, la conclusion dun travail long et pnible. Ces parents sont reconnaissants davoir pu profiter dune procdure scuritaire ayant permis leur enfant de natre au moment prvu. Prvoir cet instant leur permet de reprendre un certain contrle sur un accouchement qui, par ailleurs, leur a chapp. SE CENTRER SUR LES ASPECTS POSITIFS Que les parents soient heureux, malheureux ou ambivalents par rapport une premire csarienne, les aider participer activement la naissance, en souligner les aspects positifs peuvent acclrer la convalescence sur les plans physique et motif. Vivre la naissance dun enfant par csarienne engendre des ramifications importantes sur la vie de famille. La douleur et la sparation possible davec le bb peuvent influencer le sentiment dattachement lenfant.
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Souvent, la csarienne est vcue avec un sentiment dchec, de culpabilit, dincapacit. Limage de soi est diminue. Le sentiment dchec est prsent mme si la mre et lenfant sont en sant (sentiment et ambivalence). THMES ABORDER LORS DES RENCONTRES Sentiments de comptence et incomptence; commentaires positifs; besoin de soutien de la famille; droits et responsabilits; allaitement le plus tt possible en salle de recouvrement; prsence essentielle dun accompagnant pour les soins prodiguer au nouveau-n; cohabitation; dure de sjour prolonge de 48 72 heures.
22. DEVENIR MATRE DU DROULEMENT DE LA NAISSANCE

Au-del de toute linformation, certains aspects relis au travail et laccouchement tels la perception de la douleur, les facteurs qui linfluencent et la faon de la vivre auront un impact sur le droulement. DOULEUR La douleur lors du travail est concrte et trs relle. Dans dautres circonstances, une telle intensit de douleur serait un signal dalarme envoy par le corps. Toutefois, notre socit nous amne fuir la douleur, la nier. Dans le cas de la naissance dun enfant, la douleur est physiologique et tout fait naturelle. De plus, elle est porteuse dune bonne nouvelle : lenfant se prpare natre. Elle est donc temporaire et tout fait positive. Physiologiquement, cette douleur vient en grande partie du col de lutrus qui sous la force des contractions, souvre peu peu. Elle vient aussi de la pression que le contenu de lutrus exerce sur le col. Le corps entier souvre pour laisser passer ce petit tre et tous les muscles doivent stirer sur son passage. Il nexiste pas de solution naturelle pour viter cette douleur. Toutefois, elle est ressentie diffremment dune femme lautre et personne ne peut prdire lintensit de douleur quune femme ressentira lors de la naissance de son enfant. Beaucoup de femmes sentendent pour dire que ce qui fait mal, cest la rsistance, la force que lon oppose au travail que fait notre corps. La contraction tire sur lutrus pour quil souvre, pendant que la tension, sil y en a, tient le col ferm. Il existe donc diffrents facteurs qui, sans liminer la douleur, permettent de modifier sa perception.
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Voici une liste qui identifie diffrents facteurs. FACTEURS QUI AUGMENTENT LA PERCEPTION DE LA DOULEUR Lanxit, la peur; le stress; la tension; la fatigue; le froid; la faim; la solitude; la lumire; le va-et-vient; le bouleversement motif; lignorance de ce qui se passe; un environnement tranger, froid ou hostile; lapprhension des contractions. FACTEURS QUI DIMINUENT LA PERCEPTION DE LA DOULEUR Garder le contact avec soi, avec ses vrais besoins; trouver un sens la douleur pour mieux laccepter; accueillir la douleur plutt que dy rsister, lcher-prise; visualiser louverture du col; suivre la vague; trouver sa respiration; prendre un bain, garder sa chaleur; rester en contact avec bb; favoriser le toucher, les massages; conserver lintimit; favoriser le silence et la paix; entretenir la communication (dire les vraies choses); relaxer; garder la confiance; faire de lhumour; informer; garder le contact continu avec des personnes familires et amicales; tre active; tre repose et bien salimenter; tre dans un environnement familier et confortable; faire son nid (jaquette, oreillers); rester dans linstant prsent et prendre les contractions une une.
Source : La douleur, le collectif Les Accompagnantes.
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VCU PSYCHOLOGIQUE PENDANT LE TRAVAIL TABLEAU XX PEUR ET DOULEUR
Douleur Peur Froid Contrarits Solitude, etc. Corps sur la dfensive Fuite Muscles tendus Rsistance musculaire Raction sur les contractions et la progression du bb
SI CESSATION DU STRESS
SI STRESS CONTINUE
Scrtion dendorphines (Hormones de relaxation)
Scrtion dadrnaline (Hormone de stress)
Augmentation de la dtente Abandon Diminution de la douleur Progression du travail
Augmentation des tensions et des rsistances Panique Dmission Augmentation des interventions
Lhypophyse scrte les endorphines. Les endorphines sont des analgsiques qui possdent des proprits analogues celles de la morphine, cest--dire la suppression de la douleur. Elles donnent des sentiments de bien-tre, de dtente, de paix, de lcher109
prise. Les endorphines sont aussi appeles les hormones de lamour. Elles favorisent louverture et crent un tat altr de conscience. Les facteurs qui augmentent la scrtion dendorphines sont lmission de sons lors des contractions, la pnombre, lusage dun minimum de parole, le chuchotement, un endroit tranquille et sans spectateur et le contact avec leau. Au contraire, ladrnaline cre des sentiments de panique, de fuite et de refus. Les contractions sont alors plus douloureuses et moins efficaces. La prsence accrue de ladrnaline dans le sang de la femme en travail inhibe la scrtion de locytocine. Elle est lhormone responsable des contractions utrines. Le stress provoque une monte du taux dadrnaline dans le sang et cette dernire inhibe la production docytocine. On peut conclure que le fait que la femme soit stresse quelle combatte les contractions, quelle ait peur, etc. diminue lefficacit du travail et risque de le prolonger.
Source : Peur et douleur, le collectif Les Accompagnantes.
ATTITUDES POUR VIVRE PLEINEMENT LEXPRIENCE DE LA GROSSESSE ET DE LACCOUCHEMENT Voici quelques attitudes adopter pour bien vivre la naissance : estime de soi, autocritique et confiance; attitude gagnante, garder la porte ouverte et accoucher sans condition; prise en charge, responsabilits; ouverture desprit, capacit de sadapter aux imprvus, saccepter comme on est, accepter ce qui se passe en restant bien; exprience daccouchement ouvre de nouvelles valeurs.
23. COMMENT FAIRE TOURNER UN BB QUI SE PRSENTE EN SIGE?

Habituellement, le bb se positionne la tte en bas entre la 28e et la 32e semaine de grossesse. Le poids de la tte est proportionnellement plus lourd que le reste de son corps; ce qui le fait basculer vers le bas. Il y restera probablement jusqu laccouchement et ses quelques prouesses seront rduites au simple pivotement jusqu ce quil sengage davantage dans le bassin. Cependant, il arrive que certains bbs refusent de se tourner la tte vers le bas et prsentent leurs fesses en premier. Si aprs palpation, le mdecin constate que le bb se prsente par le sige, la mre peut adopter des postures pour aider le bb se retourner. Elle peut pratiquer les postures dcrites ci-dessous ds la 32e semaine et poursuivre jusqu la fin de la grossesse ou jusqu ce que le bb se soit retourn. quatre pattes, balancer le bassin davant vers larrire ainsi que de chaque ct, pendant dix minutes, trois fois par jour; se coucher sur un matelas ferme, fesses sur quelques coussins de faon avoir le bassin surlev de 15 20 cm plus haut que la tte. Maintenir la posture dix minutes, trois fois par jour, lestomac vide. Variation : mettre les jambes sur un divan, soulever les fesses avec plusieurs coussins le plus haut possible;
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quatre pattes, tte au sol sur un coussin, fesses en lair, position que les bbs affectionnent pour dormir. Mettre des coussins sous le ventre. Maintenir la posture dix minutes, trois fois par jour, lestomac vide. La femme peut pratiquer ces postures en alternance dans la mme journe, pour un maximum defficacit. Elles auront pour effet de faire remonter le bb dans le bassin, plus haut dans la cavit abdominale. Ainsi, en travaillant le bassin dans le sens contraire la gravit, on permet au bb de se tourner en position cphalique. Pour rendre le tout agrable, la femme doit sinstaller confortablement et mettre une musique relaxante et inspirante. Cest un moment privilgi pour elle et son bb. Dailleurs, les exercices seront dautant plus efficaces si elle est bien dtendue, si elle respire bien, lentement et profondment. Elle doit rester en contact avec son bb. Pendant lexercice, la mre doit visualiser son bb en train de se positionner. Il est important de le voir se placer et surtout dy croire ! Lorsque le bb se retourne enfin, la mre le sentira tourner, elle doit se lever et marcher. Une bonne marche de 20 minutes dun pas rapide aidera le bb sengager dans le bassin et maintenir sa position pour de bon.
24. COMMENT OFFRIR UN SOUTIEN LA FEMME PENDANT LE TRAVAIL ET LACCOUCHEMENT?

QUI SERA PRSENT? La plupart des femmes choisissent une personne avec qui elles se sentent laise pour les accompagner lors du travail. Cette personne peut tre le conjoint, un ami proche ou un parent. Certaines femmes choisissent galement davoir un accompagnant supplmentaire qui peut fournir une aide additionnelle pour le massage ou engage un professionnel. Cette personne peut fournir de linformation et du soutien pendant le travail. POURQUOI LE SOUTIEN EST-IL SI IMPORTANT? En plus de rassurer et daugmenter le confort chez la femme en travail, les tudes dmontrent que la prsence dun accompagnant pendant le travail permet de maintenir la mre et le bb en meilleure sant et augmente le taux de satisfaction chez la femme. COMMENT LACCOMPAGNANT PEUT-IL AIDER? Plusieurs partenaires qui accompagnent pour la premire fois une femme en travail craignent de ne pas tre la hauteur. Pourtant laccompagnant na pas besoin de cours spciaux. Le soutien durant le travail peut tre aussi simple que tenir sa main ou dire quelques mots dencouragement.
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Les ingrdients plus importants sont le dsir daider et la prsence. Conseils pratiques Mettre de ct ses proccupations, ses soucis et se concentrer sur la femme en travail et ses besoins; chronomtrer au dbut la longueur et la frquence des contractions. Dterminer la frquence en mesurant le temps entre le dbut dune contraction et le dbut de la suivante; au dbut du travail, les contractions peuvent tre petites et non rgulires et la femme peut se sentir anxieuse et excite la fois. Essayer de changer les ides la femme, en allant faire une marche, en coutant de la musique ou en faisant une autre activit. Un massage peut laider relaxer. Il faut demeurer la maison aussi longtemps que la femme et laccompagnant se sentent bien; tre lafft. Lorsque le travail progresse, les contractions sacclrent. Elles deviennent plus longues, plus fortes et plus rapproches. Les femmes deviennent plus concentres ou plus introverties lorsque cette priode arrive. Elles peuvent ne pas vouloir parler ou tre distraites, le travail leur demande toute leur nergie et leur concentration. Cest un bon moment pour se rendre au centre hospitalier;
Laccompagnant doit aider la femme prendre une contraction la fois. Il peut respirer avec elle ou essayer de lui masser le bas du dos. Il peut linciter changer de positions frquemment.
encourager la femme persvrer. Dans la phase de transition, les contractions sont plus importantes et rapproches. Elle peut se sentir extnue, prte abandonner et dpasse par les vnements; Laccompagnant lencourage en lui rappelant que le travail avance. Il maintient un contact visuel avec elle et lui demande de respirer avec lui (lexpiration est trs importante). Il peut masser les pieds, les mains, les cuisses, car le massage peut laider grandement. aider la femme respirer pendant la contraction et lui rappeler de relaxer son vagin, sa gorge chaque contraction quand elle commencera pousser. Elle aura probablement un regain dnergie second souffle ; tre prsent. Ce nest jamais facile daccompagner quelquun qui nous tenons et qui souffre. Laccompagnant ne peut prendre la douleur, mais sa prsence, son encouragement peuvent faire du travail et de la naissance un moment mmorable, inoubliable, une exprience spciale et satisfaisante pour les deux.
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25. GUIDE POUR LACCOMPAGNANT EN COURS DE TRAVAIL

Laccompagnant doit se souvenir que : chaque femme aura un travail qui sera unique; chaque femme a des besoins varis et changeants au fur et mesure que le travail progresse. LE SOUTIEN MOTIF La prsence Laccompagnant doit tre prsent et ne pas laisser la femme seule durant le travail; il doit tre prs delle et connatre ses dsirs en ce qui concerne le travail et laccouchement (plan de naissance), tre au courant de ce qui est important pour elle, respecter son droit de changer dide et tre son dfenseur. Il est ses yeux, ses oreilles et sa parole. Le soutien Faire confiance la capacit de la mre de donner naissance et la convaincre de sa capacit par ses mots, ses actions et son attitude; crer une atmosphre qui la rconfortera et la soutiendra. Vrifier lclairage et la musique (les sons), la temprature, les odeurs et les tons de voix. Juger de limportance des personnes prsentes; offrir un encouragement constant. Tu fais du bon travail. Merveilleux. Parfait. Cest bien. Super . Tu peux le faire. Tiens le coup. Tu es trs forte. Je suis fier de toi. Je taime LE POUVOIR DU TOUCHER Laccompagnant peut : placer ses mains sur une paule ou sur une jambe de la mre pour communiquer sa prsence chaleureuse; tenir sa main; masser le pied ou la main en utilisant sa lotion de corps favorite; utiliser une technique de relaxation pour diminuer la tension au niveau de son corps; prendre le visage de la femme dans ses mains si elle a de la difficult se concentrer; serrer la femme dans ses bras ou la tenir simplement; respecter ses dsirs concernant le toucher.
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LE CT PRATIQUE Encourager une alimentation lgre si elle dsire manger; prvenir une bouche sche en lui proposant de boire de petites quantits; rappeler la femme duriner toutes les heures; encourager la femme marcher, bouger si elle se sent bien; aider la femme changer de position rgulirement toutes les 30 minutes, si elle doit demeurer dans le lit; aider la femme sasseoir sur le ballon et bouger son bassin avec un rythme rgulier et lger; donner lui de la chaleur ou du froid pour laider (compresses deau chaude ou deau froide, selon son dsir). Une compresse chaude (exemple : coussin magique) place sur le bas de labdomen, autour des paules ou dans le dos augmentera son confort. Une couverture chaude peut laider relaxer. Des bas pour rchauffer ses pieds. Une dbarbouillette deau froide place la nuque la rafrachira.
LA RELAXATION EST EFFICACE Observer les tensions musculaires, indiquer ces tensions et aider la femme les relcher avec des mots ou par le toucher; tre clair et prcis dans ses directions : Laisse ta mchoire dtendue et ouverte , Relche la tension dans ta nuque , Relche tes paules, laisse-les tomber ; faire visualiser par des images aidantes : Imagine le col qui souvre petit petit , Laisse aller le bb . LES SUGGESTIONS Utiliser les techniques pour les douleurs dorsales : pression, friction et autres; essayer des positions qui dgageront le bb du dos. Assise, appuye sur le dos dune chaise, debout, genoux, couche sur le ct; encourager le balancement du bassin; essayer les pressions sur le bas du dos, employer vos mains, une balle ou autre objet; appliquer du froid ou du chaud.
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Lobservation Aider la femme viter des situations de panique; surveiller les signes de panique potentiels : yeux grands ouverts, voix forte, respiration retenue, pleurs tre prs delle, contact visuel; parler clairement et fermement; respirer avec elle; tenir son visage ou ses paules dans vos mains; rester calme; demander de laide, si ncessaire. Lors de la pousse Aider la femme prendre une position qui sera avantageuse pour la pousse : semi-assise, genoux, positions o la gravit entre en jeu. Lui rappeler de relaxer son prine pour laisser passer le bb; soutenir ses efforts pour pousser; ne pas la dcourager si elle pousse des grognements, des gmissements, etc.; tre patient. En conclusion, tre prsent, cest ce quelle dsire tout au long du travail et de laccouchement.
26. MASSAGES ET ACUPRESSION

MASSAGE DE DTENTE Ces massages ne sont pas uniquement pour la femme enceinte, la femme pourrait en profiter pour faire un change avec son partenaire durant la grossesse, sentir le bien-tre que cela apporte, rendra plus facile lutilisation. MASSAGE DES MAINS ET DES PIEDS Effleurage : tenir la main ou le pied avec une main et faire un effleurage avec lautre main et alterner. Dessus de la main et du pied Essuyage : avec les paumes, avec les doigts sur plusieurs lignes; pressions : avec les pouces entre les lignes formes par les os; frictions : avec les pouces; essuyage : avec les paumes, avec les doigts sur plusieurs lignes.
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Doigts et orteils Pressions sur les cts; visser-dvisser; rotations; tirements. Paume de la main et plante du pied Pressions : avec les pouces; frictions : frictions circulaires avec les pouces; essuyage : avec les paumes, avec les doigts sur plusieurs lignes; effleurage : tenir la main ou le pied avec une main et faire un effleurage avec lautre main et alterner.
Certains points sous la plante du pied peuvent aider la dtente et au travail.
MASSAGE EN POSITION ASSISE paules Polarit : derrire le partenaire, les deux mains du donneur sont dposes sur les paules du receveur; ptrissage graduel des paules : trapzes et deltodes; frictions graduelles des paules : trapzes et deltodes; pressions : le dessus des paules en utilisant les avant-bras; ensuite avec les pouces sur trois points partir du cou en suivant la respiration, cest--dire une pression lexpiration; ptrissage graduel des paules : trapzes et deltodes. Nuque Polarit : gauche du receveur, main droite sur la nuque et main gauche sur le front, maintenir la position de 30 secondes 2 minutes; rotation-balancements : rotations de la tte dans les deux sens, pencher la tte vers lavant puis vers larrire deux reprises; ptrissage et pressions : garder la tte penche vers lavant en appui sur la main gauche et ptrir les muscles de la nuque avec la droite, puis faire des pressions avec le pouce et les doigts le long des vertbres cervicales; frictions et pressions : toujours la tte vers lavant, faire des frictions la base du crne avec les doigts de la main droite. Ramener la tte vers larrire en appui sur le pouce et lindex qui pressent la base du crne, pencher la tte vers lavant, loigner le pouce et lindex et ramener la tte vers larrire, pencher vers lavant et loigner de nouveau les doigts. Faire une dernire pression en plaant le pouce dans le trou occipital;
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ptrissage et pressions : garder la tte penche vers lavant en appui sur la main gauche et ptrir les muscles de la nuque avec la droite, puis faire des pressions avec le pouce et les doigts le long des vertbres cervicales; polarit : gauche du receveur, main droite sur la nuque et main gauche sur le front maintenir la position de 30 secondes 2 minutes. Dos : en partant des paules vers le bas jusquau sacrum Polarit : derrire le partenaire, les deux mains sur ses paules; frictions : au dpart, les doigts placs sur les paules, faire des frictions circulaires avec les pouces de chaque ct de la colonne, puis loigner les doigts de la colonne pour faire une deuxime srie de frictions de haut en bas, puis revenir faire des frictions autour des omoplates; pressions : les pouces en alternance, faire des pressions de chaque ct de la colonne sur deux lignes; percussions : simultanment avec les deux mains, marteler le dos graduellement; balayage : de la tte jusquau bas du dos puis de la tte aux paules et sur les bras; polarit : derrire le partenaire, les deux mains sur les paules du receveur. MASSAGE DOUX AU BAS DU DOS DANS LE SENS ANTIHORAIRE Permet la dtente et assure la relaxation; soulage les maux de dos. MASSAGE PAR FRICTION DES MUSCLES FESSIERS PENDANT LA GROSSESSE Relchement des muscles fessiers : meilleure ouverture des os du bassin; bonne friction, en profondeur, en douceur sur les points douloureux. MASSAGE PENDANT LA GROSSESSE ET ENTRE LES CONTRACTIONS Pression ou acupression pendant la grossesse et entre les contractions Pression sur le tour des hanches ( partir du sacrum) dans le dos jusque sur le ct : permet le relchement des muscles du dos; balayage des jambes ou des bras : balayer lentement entre les contractions; permet de disperser la douleur et de relaxer; frictions lintrieur de la jambe (quatre doigts en haut de la mallole interne) : pression ferme pendant le travail. Ces frictions quilibrent le travail, aident sa progression et diminuent lintensit de la douleur. Entre les contractions Pression sous le gros orteil (deux minutes par point) : sous les pieds (hypophyse), commencer par le pied droit. La pression rduit la douleur et stimule les endorphines et locytocine; pression ferme et friction entre les contractions, le long de lindex contre le premier mtacarpien. Elles rduisent lintensit des contractions, permettent dquilibrer le travail et de lcher-prise;
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massage du sacrum du bas vers le haut avec la paume de la main : diminue la douleur. Pendant les contractions Pression avec les pouces ou crayons avec efface, quivalente des papules deau strile, entre les 3e et 4e vertbres lombaires et au niveau du 2e trou sacr; pression avec les pouces dans le bas du dos, de chaque ct de la colonne et dans les fesses ou friction principalement sur ces points ou tout le long du travail, selon les besoins de la femme.
Sources : Denyse Laurendeau (yoga prnatal), Centre La Chrysalide. Danielle Dugas, massothrapeute, Centre de massothrapie Duplessis. Rfrences :Gilles Rivest, docteur en mdecine chinoise. Jacques Savard, docteur en mdecine chinoise.
27. PRSENTATION DUN FILM SUR LE THME : TRAVAIL ET LACCOUCHEMENT

Prendre le temps dexpliquer le film; demander les impressions des participants aprs la projection.
28. PRSENTATION DE LA RENCONTRE SUR LALLAITEMENT 29. MOT DE LA FIN
Quel bonheur!
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Travail et accouchement

TABLE DES MATIRES

9. 10. 11. 12.

27. 28. 29.

RECOMMANDATIONS POUR LANIMATION

AUTRES THMES DU PROGRAMME-CADRE

ACTIVITS DANIMATION 1. ACCUEIL ET INTRODUCTION

CHOIX DE LINTERVENANT ET DU LIEU DE NAISSANCE

Hpital Saint-Franois dAssise CHUQ

Tout doux, tout doux comme il est beau!

Quelle joie de taccueillir! Bienvenue!

Nous taccompagnerons, tout le long de ton sjour.

Centre mre-enfant CHUQ

SERVICE DACCUEIL OBSTTRICAL (ARRIVE EN CENTRE HOSPITALIER)

Elles sont magnifiques! Nest-ce pas?

Jaime te toucher, tu ragis, tu me souris.

Centre de sant et de services sociaux de Charlevoix

Pastel de Marie-Lydie Joffre www.marielydiejoffre.com

LES COORDONNES POUR REJOINDRE

Maison de naissance de la Capitale-Nationale

Maison de naissance Mimosa Le service sage-femme

BRVE EXPLICATION DES THMES COURANTS

Col non effac

Col partiellement effac

Col compltement effac

SIGNES PRCURSEURS DU TRAVAIL

TRAVAIL EFFICACE ET TRAVAIL PRPARATOIRE

COULEMENT Diffrents types : liquide amniotique, perte vaginale et perte sanguine

TAPES DU TRAVAIL ET DE LACCOUCHEMENT

LES SIGNES AFFECTIFS

TAPES DU TRAVAIL ET DE LACCOUCHEMENT SUITE

LES SIGNES AFFECTIFS

TAPES DU TRAVAIL ET DE LACCOUCHEMENT SUITE

LES SIGNES AFFECTIFS

TAPES DU TRAVAIL ET DE LACCOUCHEMENT SUITE

LES SIGNES AFFECTIFS

TAPES DU TRAVAIL ET DE LACCOUCHEMENT SUITE

LES SIGNES AFFECTIFS

RSUM DES PHASES DU TRAVAIL

TECHNIQUES DE MASSAGE DU PRINE

TABLEAU I TECHNIQUE DE MASSAGE DU PRINE DURANT LA GROSSESSE

TABLEAU II POSITIONS PENDANT LE TRAVAIL

TABLEAU III BIENFAITS DUNE BONNE POSITION

TABLEAU IV POSITIONS AU SECOND STADE DU TRAVAIL

Laccompagnant peut soutenir la femme pendant le second stade du travail.

DBUT DES EFFORTS DE POUSSE PENDANT LE DEUXIME STADE

10. TEST APGAR

RESPIRATION (Efforts respiratoires)

Aucune ( la succion) Grimace et ragit peu Tousse, ternue, ragit bien

Irrgulire ou lente Respire bien ou pleure

11. CORDON OMBILICAL

12. SOINS POUR LE BB ET POUR LA MRE APRS LA NAISSANCE

13. DIFFRENTES FAONS DE METTRE AU MONDE

14. EXAMENS ET INTERVENTIONS POSSIBLES

15. MTHODES DE SOULAGEMENT DE LA DOULEUR

Une anxit mal contrle et des attentes irralistes augmentent la douleur.

Sites dinjection pour les papules deau strile

TABLEAU VI MTHODES NON PHARMACOLOGIQUES DE SOULAGEMENT OBSTTRICAL MTHODES DE

Phase de latence Travail actif e 2 stade

Variable er diminution de la dure du 1 stade diminution du besoin danalgsie

Pour toutes facile

Toutes les tapes

RELAXATION, RESPIRATION, VISUALISATION, YOGA, PENSE POSITIVE,

Pour toutes facile