UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIS ESCOLA DE VETERINRIA PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIA ANIMAL

Disciplina: SEMINRIOS APLICADOS

EFEITOS TERAPUTICOS DO LASER DE BAIXA POTNCIA NA REGENERAO DE NERVOS PERIFRICOS (Reviso de literatura)

Giselle Bonifcio Neves Mendona Orientador: Prof. Dr. Luiz Augusto Batista Brito

Goinia 2009

GISELLE BONIFCIO NEVES MENDONA

EFEITOS TERAPUTICOS DO LASER DE BAIXA POTNCIA NA REGENERAO DE NERVOS PERIFRICOS (Reviso de literatura)

Seminrio

apresentado

junto

Disciplina Seminrios Aplicados do Programa Cincia de Animal Ps-Graduao da Escola em de

Veterinria da Universidade Federal de Gois. Nvel: Doutorado

rea de Concentrao: Patologia, Clnica e Cirurgia Animal

Linha de Pesquisa: Patobiologia animal, experimental e comparada

Orientador: Prof. Dr. Luiz Augusto Batista Brito UFG Comit de Orientao: Prof. Dr. Adilson Donizeti Damasceno UFG Prof. Dr. Neusa Margarida Paulo - UFG

Goinia 2009

ii SUMRIO

1 INTRODUO.............................................................................................. 2 REVISO DE LITERATURA......................................................................... 2.1 LASER teraputico.................................................................................... 2.1.1 Histria do LASER.................................................................................. 2.1.2 Bases fsicas da radiao LASER.......................................................... 2.1.3 Tipos de LASER............................................................................................... 2.1.4 Dosificao do LASER de baixa potncia.............................................. 2.1.5 Tcnicas de aplicao do LASER de baixa potncia.............................

1 2 2 2 3 7 9 11

2.1.6 Indicaes e contraindicaes do LASER de baixa potncia................. 12 2.1.7 Mecanismo de interao do LASER de baixa potncia com os tecidos e efeitos biolgicos........................................................................................... 13 2.1.8 Efeitos do LASER de baixa potncia sobre os nervos perifricos.......... 15 3 CONSIDERAES FINAIS.......................................................................... 22 REFERNCIAS............................................................................................... 23

iii LISTA DE FIGURAS

Figura 1

Espectro de cores visveis com comprimento de onda correspondente, violeta (440 nm), azul (500 nm), verde (570 nm), amarelo (590 nm), alaranjado (610 nm) e vermelho (700 nm), e regies invisveis (ultravioleta e infravermelho)................. 4

Figura 2

Caracterstica de coerncia da luz LASER. Comprimentos de onda coerente no tempo e espao (A). Comprimentos de onda incoerentes no tempo e espao (B).............................................. 6

Figura 3

Caracterstica

da

luz

LASER

de

unidirecionalidade

ou

colimao. A luz natural divergente ao contrrio que a luz LASER paralela ao tubo onde produzida............................... Figura 4 Caracterstica da luz LASER de monocromaticidade (possui apenas um comprimento de onda), enquanto que a luz branca comum possui vrios comprimentos de onda, portanto vrias cores............................................................................................. Figura 5 Valores expressos em mdia e desvio padro do IFC dos grupos controle e tratado com LASER GaAlAs (660 nm, 4 J/cm, potncia de 26,3 mW) nos quatro dias de avaliao (prleso, dia sete, quatorze e vinte e um) aps neurectomia do nervo isquitico de ratos............................................................... Figura 6 Valor mdio do IFC do grupo controle (no-tratado) e tratado com LASER, avaliados no pr-operatrio e no 7, 14 e 21 dia aps axonotmese no nervo isquitico de ratos Wistar. Diferena significativa (p = 0,04) somente no 14 dia PO (ps-operatrio), com grupo irradiado com LASER apresentando melhor IFC....... Figura 7 Densidade mdia de fibras mielnicas na poro proximal, mdia e distal de nervos isquiticos de ratos, aps 20 17 7 6

axonotmese, avaliada por morfometria, em grupo controle (notratado) e tratado com LASER. No segmento distal houve diferena significativa (p = 0,001) entre os dois grupos, evidenciando maior densidade de fibras no grupo tratado.......... 21

iv LISTA DE TABELAS

Tabela 1

Parmetro de densidade energtica (J/cm) do LASER de acordo com o efeito ou biolgico fase (analgsico, anti-inflamatrio subaguda e e 11

cicatrizante)

inflamatria

(aguda,

crnica)...........................................................................................

v LISTAS DE ABREVIATURAS E SMBOLOS

AMPc ATP cm CO2 DNA Er:YAG GaAs GaAlAs HeNe Ho:YAG IFC J/cm MASER mW PO W W/cm O2

Adenosina monofosfato cclico Adenosina trifosfato Centmetro Dixido de Carbono cido desoxirribonuclico rbio: trio-alumnio-Granada Arseneto de Glio Arseneto de Glio e alumnio Hlio-Nenio Hlmio: trio-alumnio-granada ndice Funcional do Citico Joule por centmetro quadrado Microwave Amplification by Stimulated Emissions of Radiation Miliwatts Ps-operatrio Watts Watts por centmetro quadrado Oxignio singleto

1 1 INTRODUO

Na fisioterapia comum a utilizao de instrumentos teraputicos com finalidade regenerativa. Para leses nervosas perifricas, a estimulao eltrica (MENDONA et al., 2003), o ultrassom (RASO et al., 2005; MONTE-RASO et al., 2006) e o LASER de baixa potncia (GIGO-BENATO et al., 2004; REIS et al., 2009) so utilizados com intuito de acelerar os processos regenerativos, buscando o retorno precoce da funcionalidade do paciente. O LASER de baixa potncia comeou a ser empregado no processo de regenerao e na recuperao funcional de leses nervosas perifricas a partir de 1980, havendo vrios relatos e divergncias sobre os resultados obtidos (BASFORD, 1995). O LASER de Hlio-Nenio, com emisso na regio vermelha do espectro eletromagntico, o comprimento de onda (632,8nm) mais estudado em biomodulao da resposta biolgica em processo de reparao. Atualmente, novos comprimentos de onda esto sendo desenvolvidos e pesquisados, como os aparelhos emitindo radiao nas faixas de 650 a 830nm (REIS et al., 2009). Como os nervos perifricos so alvos constantes de leses de origem traumtica, resultando em diminuio ou perda da sensibilidade e motricidade no territrio inervado e as tentativas de recuperao funcional so desfavorveis, so crescentes os trabalhos realizados com LASER teraputico para promover melhora funcional precoce. Desse modo, o objetivo deste seminrio realizar uma reviso bibliogrfica dos efeitos teraputicos do LASER de baixa potncia na regenerao de nervos perifricos.

2 2 REVISO DE LITERATURA

2.1 LASER teraputico

2.1.1 Histria do LASER

A utilizao teraputica da energia luminosa remonta aos primrdios da civilizao. Durante a pr-histria, o homem acreditava que a luz solar era capaz de afastar os maus espritos que causavam as doenas. Os antigos deuses do sol, como Baal (dos fencios e hebreus) e Helios (dos gregos), tambm eram relacionados sade e cicatrizao. Herodotus, no sculo V, reconheceu a importncia do sol para o crescimento sseo. Os fsicos Celsus (grego) e Galeno (romano) recomendavam banhos solares para o tratamento de epilepsia, artrite e asma. Isso encorajou os cientistas do sculo XIX a investigarem os efeitos dessa forma de radiao. Em 1877, Downws e Blunt descobriram o efeito bactericida da luz do sol. Esses achados levaram utilizao da radiao ultravioleta (UV) para esterilizao que persiste at os dias atuais (MIKAIL, 2009). Em 1903, o prmio Nobel de medicina foi destinado ao Dr. Nielo Ryberg Finsen pela pesquisa relativa ao tratamento realizado com a luz solar em pacientes que apresentavam Lupus vulgaris. Os princpios que guiaram este tratamento foram propostos em 1917 por Albert Einstein que descreveu a teoria dos quanta, que explicava, pela primeira vez, o princpio da emisso estimulada de ftons, ou seja, como um tomo poderia produzir energia. Entretanto, a primeira aplicao com sucesso da emisso estimulada de microondas foi relatada por Gordon e colaboradores em 1955. Estes princpios, juntamente o desenvolvimento de ressonadores pticos, formaram a base dos conhecimentos que levaram Schalow e Townes a desenvolverem um aparelho chamado Optical MASER (Microwave Amplification by Stimulated Emissions of Radiation) (PINHEIRO & FRAME, 1992; SNCHEZ, 2007). Em 1960, Maiman, fsico do Hughes Research Laboratories (Malibu, Califrnia, USA) baseado nas teorias de Albert Einstein, obteve a emisso

3 estimulada de radiao no espectro visvel, por meio da estimulao de um cristal de rubi com intensos pulsos luminosos, denominado Stimulated Optical Radiation (VARANDAS & GENOVESE, 2000; MIKAIL, 2009). A partir disso, os aparelhos passaram a ser denominados de LASER, que um acrnimo com origem na lngua inglesa (Light Amplification of Stimulated Emission of Radiation), que em portugus literal traduz-se por Amplificao da Luz por Emisso Estimulada de Radiao (SNCHEZ, 2007; MIKAIL, 2009). Em 1965, foi criado por Sinclair e Knoll um aparelho de LASER com efeito de bioestimulao dos tecidos, o chamado LASER teraputico (MESTER et al., 1985; MAVROGIANNIS et al., 2004). Com isso, aps a dcada de 70, as pesquisas nesta rea se intensificaram principalmente na Europa e Estados Unidos (MESTER et al., 1985).

2.1.2 Bases fsicas da radiao LASER

Para se compreender as caractersticas fsicas do LASER, faz-se necessrio entender os mecanismos da formao da luz. Trata-se de uma forma de energia eletromagntica que transmitida por partculas de energia denominadas ftons que caminham em ondas no espao (MIKAIL, 2009; SNCHEZ, 2007). De acordo com o comprimento dessas ondas, que tem como unidade de medida o nanmetro (nm), a luz ser representada por uma cor (Figura 1). A luz visvel se encontra apenas numa parte do espectro eletromagntico, entre 440 nm (violeta) e 700 nm (vermelho). Com comprimento de onda menor, tem-se a luz ultravioleta, e com comprimento de onda maior, a infravermelha, que apesar de no ser visvel tambm faz parte do espectro ptico. A maioria dos aparelhos de LASER utilizados com fins teraputicos emite ondas entre 600 e 1000nm (DIFFERY & KOCHEVAR, 2007; MIKAIL, 2009).

FIGURA 1 Espectro de cores visveis com comprimento de onda correspondente, violeta (440 nm), azul (500 nm), verde (570 nm), amarelo (590 nm), alaranjado (610 nm) e vermelho (700 nm) e regies invisveis (ultravioleta e infravermelho) Fonte: Adaptado de DIFFERY & KOCHEVAR (2007)

A luz do LASER apresenta caractersticas especiais que a diferem da luz comum. Para que ocorra a radiao, o aparelho de LASER precisa conter uma substncia radioativa (cristal de Rubi ou Hlio-nenio). Essa deve ser capaz de absorver energia de uma fonte externa, mudar sua configurao subatmica e emitir ftons. A menor parte dessa substncia o tomo. Cada tomo composto por partculas fundamentais: prtons e nutrons no ncleo e eltrons que vo estar dispostos ao redor, em camadas orbitais com diferentes nveis de energia. Os tomos da substncia radioativa geralmente esto nos orbitais com nveis mais baixos de energia, ou seja, no estado de repouso (LUI & ANDERSON, 2007). Quando um eltron absorve energia necessria para ir a um orbital com nvel mais elevado de energia, ele muda para esse orbital. Quando isso ocorre, diz-se que o tomo est num estado de excitao. Como essa nova estrutura muito instvel, ele permanece pouco tempo nesse estado e logo retorna ao orbital de origem, mas libera o excesso de energia na forma de fton. A esse fenmeno d-se o nome de emisso espontnea (AGNE, 2005; DIFFERY & KOCHEVAR, 2007; LUI & ANDERSON, 2007; MIKAIL, 2009). Esse fenmeno se inicia ao ligar o aparelho, gerando uma descarga eltrica por meio da qual os eltrons da substncia radioativa passam a mudar de rbita e emitir ftons. Quando um desses ftons colide com um eltron do tomo vizinho, ele tambm permite que esse tomo mude de orbital temporariamente e,

5 ao retornar ao estado de repouso, tambm libere um fton idntico ao que foi absorvido. Esse fton pode colidir com o eltron de outro tomo, e assim por diante. Deste modo, dentro do aparelho h dois espelhos nos extremos que fazem com que a emisso estimulada se multiplique por reflexo, e parte da luz emitida e amplificada sai por meio de um dos espelhos que semirrefletor (AGNE, 2005; LUI & ANDERSON, 2007; MIKAIL, 2009). Os equipamentos de LASER que possuem substncia radioativa de diodos, como o Arseneto de glio e o Arseneto de glio e alumnio, possuem o mecanismo de funcionamento um pouco diferente da maioria dos outros aparelhos. Eles consistem num "sanduche" de plos positivo e negativo, sendo a radiao emitida pelas laterais desse sanduche. Se as faces laterais forem bem polidas perpendicularmente sada do feixe, elas podem servir como os espelhos do ressonador. Isso faz com que esses aparelhos sejam bem compactos (NICOLAU, 2001). Devido a esses processos de formao do LASER, ele tem trs caractersticas que o diferem da luz comum: coerente, colimado e monocromtico (AGNE, 2005; LUI & ANDERSON, 2007; SNCHEZ, 2007; MIKAIL, 2009). O LASER coerente, porque todos os ftons so emitidos no mesmo comprimento de onda, e essas ondas caminham em fase, ou seja, so sincrnicas no tempo e no espao, sem que haja coliso dos ftons na trajetria, o que acarretaria perda de energia. No havendo essa perda no caminho, a energia que sai do aparelho a mesma que chega ao tecido. J a luz comum composta por vrios comprimentos de onda, que partem de forma desordenada em vrias direes, portanto no caminham em fase (Figura 2). E, em razo da sobreposio das ondas, h coliso de ftons e perda de energia na trajetria. O LASER colimado, porque os feixes de luz so paralelos, ou seja, todos os ftons caminham na mesma direo. Isto permite seu direcionamento para um ponto determinado com mnima disperso, possibilitando o foco em dimetro muito pequeno sem perda da intensidade conforme sua distncia (Figura 3). E, finalmente, caracterizado como monocromtico, pois sua luz possui apenas um comprimento de onda, portanto, uma nica cor (Figura 4) (AGNE, 2005; LUI & ANDERSON, 2007; MIKAIL, 2009).

FIGURA

Caracterstica

de

coerncia

da

luz

LASER.

Comprimentos de onda coerente no tempo e espao (A). Comprimentos de onda incoerentes no tempo e espao (B) Fonte: Adaptado de NEVES et al. (2005)

FIGURA 3 Caracterstica da luz LASER de unidirecionalidade ou colimao. A luz natural divergente ao contrrio que a luz LASER paralela ao tubo onde produzida Fonte: Adaptado de NEVES et al. (2005)

L LASER

FIGURA 4 Caracterstica da luz LASER de monocromaticidade (possui apenas um comprimento de onda),

enquanto que a luz branca comum possui vrios comprimentos de onda, portanto vrias cores Fonte: Adaptado de NEVES et al.( 2005)

2.1.3 Tipos de LASER

Os aparelhos de LASER so nomeados de acordo com a substncia radioativa que eles contm. Essas substncias podem estar na forma de cristais slidos, como o Rubi sinttico, Neodmio: trio-alumnio-granada (Nd:YAG), Hlmio: trio-alumnio-granada (Ho:YAG) e rbio: trio-alumnio-granada (Er:YAG); na forma de gases, como o Hlio-Nenio (HeNe), Argnio e o Dixido de Carbono (CO2); ou na forma de semicondutores diodos, como Arseneto de Glio (GaAs) e Arseneto de Glio e Alumnio (GaAlAs) (DEDERICH & BUSHIK, 2004; AGNE, 2005; SNCHEZ, 2007; MIKAIL, 2009). So classificados, tambm, pela potncia, dividindo-se em LASER de alta potncia (cirrgico) ou de baixa potncia (teraputico). O primeiro produz efeito trmico, tem potncia superior a 500 mW (miliwatts) e largamente empregado em cirurgias para coagular, seccionar ou vaporizar tecidos, sendo os principais os de Rubi, CO2, Er:YAG, Ho:YAG e Nd:YAG (DEDERICH & BUSHIK, 2004; AGNE, 2005). Algumas especialidades mdicas utilizam rotineiramente os efeitos do laser cirrgico, tais como: oftalmologia, dermatologia, angiologia,

8 neurologia, oncologia e tambm na odontologia (OLK et al., 1999; BADDER, 2000; FERRARIO et al., 2000; HORLOCK et al., 2000; NELSON et al., 2000; ALI et al., 2001; NAVARRO et al., 2001; JALLO et al., 2002; AGARWAL & BHAGWAT, 2003; AUTRATA & REHUREK, 2003; OH et al., 2003; PROEBSTLE et al., 2003; MARMUR et al., 2004; VOGL et al., 2004; MUNDY et al., 2005; FERNANDES et al., 2006; RODRIGUES DOS SANTOS et al., 2007; SIRKO et al., 2009; STUKAVEC et al., 2009). Ao contrrio do LASER cirrgico, o LASER teraputico por ser de baixa potncia no produz efeito trmico, emite no mximo 500 mW (miliwatts) de potncia, portanto seus efeitos so biomodulantes (MIKAIL, 2009). Entre as substncias que compem os aparelhos de LASER de baixa potncia encontramse: HeNe e os diodos GaAs e GaAlAs (NEVES et al., 2005; SNCHEZ, 2007; MIKAIL, 2009). O LASER de HeNe o mais antigo e surgiu na dcada de 70. Emite ondas de luz no espectro visvel, geralmente em torno de 630 nm. Trabalha em modo contnuo, mas pode ser pulsado. Sua potncia de um a 10 mW. A profundidade de penetrao de seis a l0 mm, dependendo de sua potncia. O diodo semicondutor de Arseneto de glio (GaAs) surgiu na dcada de 80. Possui comprimento de onda de 904nm no espectro infravermelho e usualmente trabalha no modo pulsado, penetrando mais profundamente nos tecidos chegando a alcanar 30 a 50 mm. J o diodo semicondutor de Arseneto de glio e alumnio (GaAlAs) tem comprimentos de onda de 780 a 870 nm. Sua luz invisvel e est no espectro infravermelho. Alguns diodos GaAIAs possuem comprimento de onda no espectro vermelho. Seu modo de operao contnuo na maioria dos aparelhos. A profundidade de penetrao de 20 a 30 mm. Esse LASER adquiriu muita popularidade nos anos 90 por ser um aparelho pequeno, leve e de baixo custo, utilizando potncias de at 40 mW (AGNE, 2005; SNCHEZ, 2007). Contudo, segundo AGNE (2005) e CORDON et al. (2007), o LASER classificado, ainda, de acordo com sua periculosidade. Incluem nas cIasses I e II os aparelhos que tm potncia muito baixa e emitem luz vermelha visvel. No aquecem nem produzem efeitos de bioestimulao dos tecidos. Podem produzir leses oculares quando incidida diretamente sobre os olhos e de forma prolongada. Os equipamentos LASER da classe I so os utilizados nos leitores de

9 cdigos de barra, leitores de CD, escneres e impressoras a LASER. J os da classe II incluem as ponteiras a LASER. De acordo com esses mesmos autores, a classe III subdividida em IIIA e IIIB, inserem-se nesta categoria os equipamentos que tm potncia mdia, geralmente inferior a 500 mW e apresentam luz vermelha (visvel) ou infravermelha (invisvel). So utilizados na fisioterapia para efeitos biomodulantes, e conhecidos como LASER teraputico ou LASER de baixa potncia, pois tm potncia inferior aos cirrgicos. Incluem, por exemplo, na classe IIIA, o LASER Hlio-Nenio com potncia radioativa de 1 a 5 mW, e na classe IIIB, o LASER Hlio-Nenio de 5 mW a 500 mW. Nesta classificao, o feixe no tem efeito trmico aprecivel nem produz leso cutnea. Entretanto, so nocivos quando atingem os olhos diretamente ou por reflexo. Neste aspecto, pode-se considerar como de maior risco o LASER com irradiao infravermelha, que incide sobre os olhos sem haver contrao das pupilas. Quando incide no olho, atravessa o cristalino, que se comporta como lente convergente, reunindo todo o feixe num ponto da retina com grande concentrao de energia. Esta focalizao do feixe de LASER pode produzir desde a formao de um ponto cego na retina at a destruio por queimadura de uma zona maior, levando cegueira. Por isto, torna-se obrigatrio o uso de culos protetores, que possuem a mxima absoro no comprimento de onda com que se trabalha, ou seja, so especficos para cada tipo de emisso (AGNE, 2005). J na classe IV, incluem os aparelhos que tm potncia elevada, superior a 500 mW podendo chegar, segundo MIRHOSEINI & CAYTON (1981), at 450.000 mW. Inserem-se nesta categoria os equipamentos de LASER cirrgico (AGNE, 2005; CORDON et al., 2007).

2.1.4 Dosificao do LASER de baixa potncia

Diversos so os parmetros que descrevem a radiao emitida pelos equipamentos de LASER e que so necessrios para saber a dose ideal de tratamento. So eles: o comprimento de onda (nm); potncia, que a energia

10 emitida em segundos, cuja unidade expressa em watts (W); densidade de potncia, a qual definida como a potncia de sada de luz por rea de irradiao e unidade expressa em watts por centmetro quadrado (W/cm); e a densidade de energia, que expressa dose emitida em joule por centmetro quadrado (J/cm). Estes fatores so importantes nos efeitos fisiolgicos da radiao LASER, pois determinam principalmente a absoro da radiao pelas biomolculas e a sua profundidade de penetrao (CHOW et al., 2004; AGNE, 2005). Segundo MIKAIL (2009), para que se obtenha a resposta biolgica adequada necessrio atingir a dose tima de radiao. Para isso faz-se necessrio saber o modo de emisso da luz que est sendo utilizado: contnuo ou pulsado. No modo contnuo, a potncia que sai do aparelho constantemente emitida; j no modo pulsado, a emisso do raio sofre perodos de interrupo durante o tratamento, portanto, a potncia do raio vai ser menor que a do aparelho. A dosagem em qualquer um destes modos expressa em joules por centmetro quadrado (J/cm2) e est diretamente relacionada ao tempo de exposio da radiao. Para o clculo deste tempo, deve-se levar em considerao a potncia de emisso do LASER, o tamanho da rea irradiada e a densidade de energia desejada, desta forma, tem-se a seguinte frmula (AGNE, 2005; MILLIS et al., 2008; MIKAIL, 2009): DxA t=
__ ______

P Legenda: t = tempo de aplicao (segundos) D = densidade de energia (J/cm) A = rea irradiada (cm) P = potncia de emisso (W)

MIKAIL (2009) citou, ainda, um exemplo: Para se obter o tempo de aplicao da radiao LASER na dose de 1 J/cm com um aparelho que tem potncia de emisso igual a 0,4 mW, com 0,7 cm de rea do raio, tem-se:

11 t = (1 x 0,07) / 0,0004 t = 175 segundos

Contudo, os aparelhos modernos de LASER de baixa potncia dispem de um seletor de densidade de potncia, que uma emisso automtica do tempo quando se estabelece a dose indicada, ou seja, o prprio equipamento faz o clculo (AGNE, 2005). No entanto, para saber a dose indicada para determinado efeito biolgico, AGNE (2005) e NEVES et al. (2005) sugeriram alguns parmetros de densidade energtica (Tabela 1).
TABELA 1 Parmetro de densidade energtica (J/cm) do LASER de acordo com o efeito biolgico (analgsico, anti-inflamatrio e cicatrizante) ou fase inflamatria (aguda, subaguda e crnica) Densidade Efeito biolgico/ Fase inflamatria energtica (J/cm) Efeito biolgico Analgsico Anti-inflamatrio Cicatrizante Fase inflamatria Aguda Subaguda Crnica Fonte: Adaptado de AGNE (2005) e NEVES et al. (2005) 1a3 3a4 5a7 2a4 1a3 3a6

2.1.5 Tcnicas de aplicao do LASER de baixa potncia

A liberao dos feixes de luz do LASER ocorre por um pequeno orifcio na ponta da caneta do aparelho, sendo til para tratar reas pequenas. Com isso, existem duas tcnicas de aplicao do LASER teraputico, que podem ser empregadas isoladas ou combinadas, so elas: pontual e por varredura. Na primeira, a caneta deve ficar em contato com a pele, de maneira perpendicular

12 rea a ser tratada. Isto necessrio para evitar reflexo dos raios na superfcie da pele, o que reduz a quantidade de energia enviada aos tecidos e, consequentemente, a eficcia do tratamento. Recomenda-se distanciar os pontos entre um e dois centmetros, de forma que necessrio irradiar vrios pontos para abranger toda a leso. No caso de feridas, pode-se utilizar um filme plstico entre a superfcie desta e do equipamento para possibilitar um melhor contato entre eles (AGNE, 2005). J na tcnica por varredura, no h contato da ponta da caneta do LASER com a rea a ser irradiada, devendo-se manter uma distancia de 0,5 cm (centmetro) entre eles, segundo recomendaes de STEFANELLO & HAMERSKI (2006). Realiza-se movimento lento, contnuo sobre toda a superfcie da leso, de maneira a depositar uniformemente a energia no local. Alm disso, a caneta tambm deve estar perpendicular ao alvo para evitar reflexo. Este mtodo bastante empregado nas leses dermatolgicas como lceras de decbito e diabticas (AGNE, 2005; MIKAIL, 2009). Contudo, independente da tcnica escolhida, a rea a ser tratada deve estar limpa e livre de medicamentos, principalmente aqueles que possuem cor, como o iodo ou a nitrofurazona, em que a colorao amarela vai interferir na penetrao da radiao (MIKAIL, 2009).

2.1.6 Indicaes e contraindicaes do LASER de baixa potncia

As principais indicaes so para tratamentos de reas que manifestem inflamao, edema e dor ou regenerao e cicatrizao de tecidos. Deste modo, indica-se para cicatrizao de feridas (queimaduras, lceras de presso), regenerao de nervos, reparao ssea, osteoartrites, osteoartroses, gengivites, hidrolipodistrofia (celulite), miosites, tendinites. No entanto,

recomenda-se evitar a aplicao do LASER na regio dos olhos, gnadas, tero gravdico, placa epifisria, gnglios simpticos, nervo vago e tumores (AGNE, 2005; MILLIS et al., 2008; MIKAIL, 2009).

13 2.1.7 Mecanismo de interao do LASER de baixa potncia com os tecidos e efeitos biolgicos

Quando a energia liberada pelo aparelho de LASER absorvida pelos tecidos e criar uma srie de efeitos biolgicos. A absoro do raio LASER acontece por meio de receptores primrios e secundrios. Os receptores primrios so os cromforos naturais, como o pigmento heme da hemoglobina, mioglobina e bilirrubina; pigmento citocromo da cadeia respiratria na mitocndria; pigmento melanina e outras substncias que fazem as fotorreaes presentes nos tecidos (MIKAIL, 2009). De acordo com essa mesma autora, os receptores denominados secundrios so as estruturas que absorvem a energia entregue ao tecido por intermdio dos campos eletromagnticos, causando uma espcie de ressonncia desses campos com as biomolculas, alterando cargas especficas nas membranas e nas protenas da superfcie. Quando um fton absorvido por uma molcula, essa fica em estado de excitao e pode-se mudar a configurao dos seus eltrons. Tal fenmeno provoca modificaes na conformao molecular ou na configurao espacial dessas substncias, o que desencadeia diferentes respostas. Dessa forma, o LASER tambm funciona como uma fonte de sinal eletromagntico, acelerando as reaes de transferncia de eltrons. O LASER de baixa potncia tem ao principalmente nas organelas celulares, em especial nas mitocndrias, lisossomos e membrana, gerando aumento de ATP (adenosina trifosfato) e modificando o transporte inico. H fotorreceptores celulares, sensveis a determinados comprimentos de onda, que, ao absorverem ftons, desencadeiam reaes qumicas. Desta forma, o LASER teraputico acelera o transporte de eltrons aumentando a sntese de ATP (pela gliclise e fosforilao oxidativa) e o gradiente de prtons, acarretando em aumento do transporte de Na+/H+ e de Ca+/Na+. O ATP controla tambm o nvel de AMPc que favorece processos regenerativos (HAMBLIN & DEMIDOVA, 2006). Existem vrias teorias para explicar a ao na clula. Uma delas refere-se formao de uma pequena quantidade de radiais livres de oxignio. Esses radicais livres em grande quantidade so prejudiciais clula, mas em pequena quantidade atuam como mensageiros na cascata de eventos que

14 sucedem a irradiao, influenciando, por exemplo, a formao de ATP, que a fonte de energia da clula (MIKAIL, 2009). A influncia do LASER de baixa potncia nos processos oxidativos foi demonstrada por trabalho de KARU (1988), que sugeriu que o citocromo a/a3 um importante fotorreceptor. Outro fotorreceptor sugerido o NADPH (nicotinamida adenina dinucletido fosfato) oxidase, a qual possui uma flavoprotena que pode absorver a luz. KARU (1988) concluiu, tambm, que vrios tipos de LASER, aumentam a concentrao de AMPc (adenosina monofosfato cclico) em fibroblastos de hamster, o que favorece os processos regenerativos. LUBART et al. (1990) comprovaram que a radiao LASER acelera a mitose celular em fibroblastos. Esses resultados indicaram que o fotoefeito teraputico pode ser devido a pequenas quantidades de oxignio singleto (1O2) fotoproduzidos pelas porfirinas neutras ou pelos citocromos na clula. O oxignio singleto um potente oxidante, que pode estimular a atividade redox na cadeia respiratria e, assim, aumentar a quimiosmose promovendo mitose. BJORDAL et al. (2006) realizaram reviso sistemtica sobre os efeitos biolgicos e clnicos de curto prazo da terapia LASER de baixa potncia em dor aguda, provocada por leses em tecidos moles. Relataram forte evidncia, em estudos laboratoriais controlados, que o LASER pode modular a dor inflamatria por reduzir os nveis de marcadores bioqumicos (PGE2, RNAm de COX-2, IL-1, TNF), influxo de clulas neutroflicas, estresse oxidativo, formao de edema e hemorragia, de forma dose-dependente, com dose mediana de 7,5 J/cm, com variao de 0,3-19 J/cm. No entanto, KREISLER et al. (2002), relataram que apesar de incansveis estudos, as reaes bioqumicas no so totalmente compreendidas, necessitando de pesquisas adicionais sobre a biologia do LASER nas reaes histolgicas bsicas das clulas.

15 2.1.8 Efeitos do LASER de baixa potncia sobre os nervos perifricos

O LASER comeou a ser utilizado no processo de regenerao e recuperao funcional de leses perifricas na dcada de 80, havendo vrios relatos sobre os resultados obtidos (BASFORD, 1995). NISSAN et al. (1986), por meio da irradiao transcutnea dos nervos isquiticos de ratos com LASER HeNe, com doses variando entre quatro e 10 J/cm, observaram um aumento significativo no potencial de ao, efeito que poderia perdurar por at oito meses aps a ltima aplicao. Da mesma forma, ROCHKIND et al. (1987) estudaram o uso teraputico da irradiao LASER de baixa potncia na preveno da degenerao ou na estimulao da regenerao nervosa perifrica. Aps axonotmese do nervo isquitico bilateral de ratos, realizaram tratamento com LASER HeNe (17 mW, por sete minutos), durante 20 dias consecutivos, somente em um dos lados.

Observaram um aumento significativo da amplitude do potencial de ao nervosa no lado tratado, o que alcanou nveis semelhantes aos valores de nervos no lesados. Esta manifestao eletrofisiolgica do efeito do LASER foi acompanhada por uma diminuio do volume cicatricial nos nervos irradiados. Resultado semelhante foi descrito por ASSIA et al. (1989), por meio de anlise do registro da atividade eletrofisiolgica dos nervos isquiticos de ratos, em que notaram uma diminuio do processo de degenerao aps esmagamento destes nervos tratados com LASER HeNe (10,5 mW, por dois minutos diariamente) por 14 dias. Contrariando esses achados, WU et al. (1987) no obtiveram respostas neurofisiolgicas ou alterao do potencial de ao provocados pela estimulao transcutnea do nervo mediano de nove indivduos com LASER HeNe. WALKER (1985) referiu que a aplicao bilateral do LASER de HeNe (comprimento de onda de 632 nm) nos nervos safenos de pacientes paraplgicos, durante 40 segundos, foi capaz de suprimir o clnus do tornozelo. Tal efeito no foi observado nos pacientes no-irradiados (grupo placebo). O autor sugeriu que os efeitos obtidos poderiam ser decorrentes de uma fotossensibilidade dos nervos perifricos.

16 HOELLER & ANDR (2007), em pesquisa realizada em axonotmese de nervo isquitico de ratos submetido ao LASER HeNe (9 J/cm), observaram que as mdias espectrais das potncias das frequncias da eletromiografia do grupo irradiado mostraram-se menores se comparadas ao grupo controle, alm de apresentar maior organizao e homogeneidade dos potenciais musculares analisados, indicando maior capacidade de regenerao nervosa perifrica. Em pesquisa realizada por REIS et al. (2009), em nervos isquiticos de ratos submetidos neurotmese e tratados com LASER GaAlAs (660 nm, 4 J/cm, potncia de 26,3 mW) por 21 dias, avaliou-se o ndice Funcional do Citico (IFC). Esse ndice um mtodo quantitativo, confivel e reprodutvel da condio funcional do nervo citico de ratos, para a avaliao do grau de leso e recuperao, foi desenvolvido por DE MEDINACELI et al. (1982) e,

posteriormente, modificado por outros autores (CARLTON & GOLDBERG, 1986; BAIN et al., 1989). A funo normal indicada por um ndice de 0% (porcento) enquanto que -100% representa a perda completa da funo, leso total do nervo. Esta anlise funcional da marcha , atualmente, empregada em vrios experimentos para medir ndice de recuperao funcional e obtido por um clculo realizado pela distncia entre os dgitos do membro plvico do rato (MONTE-RASO et al., 2006; GASPARINI et al., 2007; ENDO et al., 2008; REIS et al., 2009). No trabalho realizado por REIS et al. (2009) no encontraram diferenas significativas no IFC entre o grupo controle e o irradiado. Entretanto, o grupo irradiado apresentou IFC maior que o outro grupo a partir do stimo dia de tratamento (Figura 5), alm disso, o grupo tratado no apresentou infeces e deiscncia da ferida cirrgica, as quais estiveram presentes no grupo controle.

17

Pr-leso

7 dias

14 dias

21 dias

Grupo controle

Grupo LASER

FIGURA 5 Valores expressos em mdia e desvio padro do IFC dos grupos controle e tratado com LASER GaAlAs (660 nm, 4 J/cm, potncia de 26,3 mW) nos quatro dias de avaliao (pr-leso, dia sete, quatorze e vinte e um) aps neurectomia do nervo isquitico de ratos Fonte: Adaptado de REIS et al. (2009)

Para analisar o efeito analgsico do LASER, CUNHA et al. (2008) realizaram ciatalgia, por compresso do nervo isquitico de ratos com fio de sutura (catgut 4.0 cromado) e dividiram os animais em trs grupos: controle (G1), grupo tratado (G2) com LASER GaAlAs com 2 J/cm e outro grupo (G3) com mesmo LASER mas com densidade de energia de 4 J/cm. Avaliaram o quadro lgico dos animais pelo tempo de elevao da pata durante a marcha em um cilindro de 30 cm de dimetro, por um perodo de um minuto no terceiro e dcimo terceiro dia ps-operatrio. Um bota metlica adaptada ao membro plvico do rato era conectada a um computador que mostrava o tempo de elevao da pata do animal enquanto caminhava. Obtiveram diminuio do quadro lgico nos trs grupos, sendo que as diminuies foram de 7,64%, 21,75% e 18,64%, respectivamente para G1, G2 e G3. Apesar de no encontrarem diferenas significativas, os resultados do LASER em G2 e G3, segundo estes autores, atingiram efeito de relevncia clnica.

18 ROCHKIND et al. (2001) ao avaliarem as repercusses do uso do LASER de HeNe sobre a medula espinal, em axonotmese de nervos isquiticos, observaram melhora significativa da funo, por meio de anlise eletrofisiolgica durante um perodo de seis meses. Contudo, a dose utilizada foi de 180 j/cm. SHAMIR et al. (2001) realizaram neurotmese de nervo isquitico de ratos, seguido de neurorrafia e tratados com aplicao pontual de LASER (780 nm) por 30 minutos sobre o segmento espinhal correspondente ao nervo lesado, por 21 dias consecutivos. Os resultados deste trabalho mostraram, por avaliao morfomtrica, que houve aumento significativo do dimetro e do nmero de axnios do grupo tratado em relao ao no-tratado, sugerindo que o LASER acelerou a regenerao de nervos perifricos aps transeco completa seguida de neurorrafia. ROCHKIND et al. (2007) aps realizarem neurotmese do nervo isquitico de ratos, fizeram a tubulizao do segmento em tudo de cido poligliclico e trataram por 14 dias consecutivos com aplicao pontual de LASER (780 nm, 200 mW) sobre o segmento espinhal na medula (15 minutos) correspondente ao nervo lesado e sobre a ferida cirrgica (15 minutos). Aps trs meses, 70% do grupo irradiado com LASER apresentaram resposta evocada somatossensorial positiva e somente 30% do grupo controle (no-irradiado) apresentou melhora semelhante. Em ambos os grupos os nervos foram reconectados, mas no grupo irradiado houve maior nmero de axnios mielinizados avaliados por morfometria. Em outro estudo envolvendo tubulizao (tubo de politetrafluoretileno) do nervo alveolar inferior de coelhos associado ao uso do LASER GaAlAs (70 mW), tambm reportaram por morfometria aumento do nmero de axnios mielinizados nos animais irradiados. Alm disso, observaram maior quantidade de tecido perineural intrafascicular nos animais no tratados com LASER (MILORO et al., 2002). Contrariando esse achado, STAINKI et al. (1998) estudaram o uso do GaAs, 904 nm, na forma pontual com 6 J/cm 2 e na forma de varredura com 1 J/cm2, em neurorrafia secundria em ces, tratados por 10 dias, verificaram reduo da reao inflamatria ao fio de sutura, mas maior possibilidade de formao de neuromas devido intensa proliferao de tecido conjuntivo.

19 Observaram, ainda, recuperao funcional dos animais tratados, pela

caracterstica da deambulao, teste de sensibilidade e avaliao motora. CAMBIER et al. (2000) estudaram os efeitos do LASER de baixa intensidade, sobre as caractersticas de conduo nervosa sensitiva em 15 sujeitos saudveis. Irradiaram seis pontos do nervo sural esquerdo, com LASER 830 nm, nos quatro grupos: potncia mdia 400 mW e 7,65 J/cm 2; potncia mdia de 140 mW e dose de 5,1 J/cm2; potncia mdia de 30 mW e dose de 2,55 J/cm 2 e irradiao simulada. Relataram que houve diminuio significativa na velocidade de conduo e aumento na latncia de pico negativo no tratamento com 5,1 J/cm2, sendo que tal resultado pode explicar o alvio da dor mediado pelo LASER. GIGO-BENATO et al. (2004) utilizaram duas diferentes formas (contnua e pulsada) e comprimentos de onda (808 e 905 nm) de LASER na forma pontual e analisaram seus efeitos sobre a neurorrafia terminolateral. Para o LASER 808 nm a dose foi 29 J/cm e para 905 nm a dose foi 40 J/cm. Obtiveram como respostas melhor recuperao morfolgica, morfomtrica e funcional. Relataram ainda que o tratamento com LASER em leso de nervo perifrico apresenta controvrsias e que existe a necessidade de elucidar os possveis efeitos benficos. Outra pesquisa bastante detalhada do uso do LASER foi conduzida por ENDO et al. (2008) em que provocaram axonotmese no nervo isquitico de 20 ratos Wistar, metade dos quais foram submetidos irradiao efetiva com o LASER GaAs (comprimento de onda de 904 nm, potncia de pico de 20 W, largura de pulso de 180 ns, frequncia de 1 MHz e dose de 4 J/cm2) e a outra metade a irradiao simulada, durante dez dias consecutivos, comeando no primeiro dia ps-operatrio. Os resultados foram avaliados com trs semanas pela medida do ndice Funcional do Citico (IFC) em intervalos semanais e pela medida do nmero total de fibras nervosas e da densidade de fibras dos nervos, aps o sacrifcio dos animais na terceira semana, com o nvel de significncia de 5% (p < 0.05). Observou-se melhora progressiva do IFC (Figura 6) tanto nos nervos irradiados como nos controles (69% e 45%, respectivamente), com diferena significante entre ambos na segunda semana (p = 0,04). A densidade de fibras aumentou no segmento distal para os nervos irradiados e diminuiu para os nervos controle (Figura 7), sendo a diferena entre ambos significante (p =

20 0,001). Entretanto, os autores no discorreram sobre o possvel mecanismo de aumento da densidade de fibras nervosas somente no segmento distal por meio do LASER. Os pesquisadores concluram, ainda, que a terapia com o LASER de baixa intensidade efetivamente acelera a regenerao do nervo isquitico do rato.

-120 -98,2 -100

-108,1

-79,5 -80 -60 -44 -40 -20 0 2,2 20 Pr-operatrio 7 dias - PO 14 dias - PO 21 dias - PO -32,8 Controle LASER -70

IFC

-4,9

FIGURA 6 Valor mdio do IFC do grupo controle (no-tratado) e tratado com LASER, avaliados no pr-operatrio e no 7, 14 e 21 dia aps axonotmese no nervo isquitico de ratos Wistar. Diferena

significativa (p = 0,04) somente no 14 dia PO (ps-operatrio), com grupo irradiado com LASER apresentando melhor IFC Fonte: Adaptado de ENDO et al. (2008)

21

Densidade de fibras mielnicas

25.000

21.268 16.667

Densidade (fibras/mm)

20.848 20.727

21.588

20.000 15.000

11.003 10.000 5.000 0 Proximal Mdio Poro do nervo Distal Controle LASER

FIGURA 7 Densidade mdia de fibras mielnicas na poro proximal, mdia e distal de nervos isquiticos de ratos, aps axonotmese, avaliada por morfometria, em grupo controle (no-tratado) e tratado com LASER. No segmento distal houve diferena significativa (p = 0,001) entre os dois grupos, evidenciando maior densidade de fibras no grupo tratado Fonte: Fonte: Adaptado de ENDO et al. (2008)

Com o objetivo de comparar os efeitos de regenerao nervosa entre dois tipos de LASER, CAMARGO et al. (2006) realizaram axonotmese do nervo isquitico de ratos e aplicaes consecutivas de LASER, seguidas de anlise funcional da marcha. Para o estudo comparativo dos possveis efeitos dos emissores de LASER HeNe (632,8 nm) e GaAs (904 nm), dividiu-se os animais operados em 3 grupos distintos (grupo HeNe na dose 9 J/cm; grupo GaAs na dose 4 J/cm; grupo sham ou falso tratado. As anlises foram realizadas 24 horas, sete, 14, 21, 28, 35 e 42 dias aps a leso do nervo. Ao comparar o IFC entre os grupos HeNe x GaAs, HeNe x Sham e GaAs x Sham, observou-se que independente do tipo de LASER, houve acelerao da recuperao funcional, embora os animais tratados com HeNe tenham demonstrado os melhores resultados. Assim, esses autores sugeriram no existir uma relao direta entre o comprimento de onda do LASER, a profundidade da leso e a ao especfica do LASER na regenerao nervosa perifrica.

22 3 CONSIDERAES FINAIS

Na medicina veterinria, o LASER de baixa potncia consiste numa terapia promissora para recuperao funcional de nervos perifricos,

representando uma vasta linha de pesquisa no processo de acelerao da remielinizao dos axnios. A utilizao do LASER teraputico em neuropatias perifricas, com expectativas de complicaes devido ao tempo prolongado de desuso do membro, deve ser incentivada na rotina clnica veterinria. Este recurso fisioteraputico promove uma diminuio no tempo da regenerao de nervos perifricos, reduzindo complicaes inerentes a procedimentos cirrgicos de reparao nervosa e culminando com um retorno precoce do paciente s suas funes da vida diria e, desta forma, favorecendo o seu bem-estar. Porm, pde-se observar que, em muitas pesquisas, a descrio dos parmetros de radiao, como dose, potncia mdia, tempo e modo de aplicao, so expressamente variados, o qual promove a difcil compreenso metodolgica para a reproduo dos resultados e dificuldades comparativas entre os estudos. Alm disso, a diversidade de indivduos expostos radiao LASER, como humanos e animais experimentais, contribui para a obteno de diferentes resultados. Carece ainda, na literatura disponvel, meios auxiliares como marcadores moleculares, imunoistoqumica e imunofluorescncia, para a determinao dos reais mecanismos benficos do LASER na regenerao nervosa perifrica.

23 REFERNCIAS

1. AGARWAL, S.; BHAGWAT, A. S. Ho: Yag laser-assisted lumbar disc decompression: a minimally invasive procedure under local anesthesia. Neurology India, Hyderabad, v. 51, n. 1, p. 35-38, 2003. 2. AGNE, J. E. Eletrotermoterapia prtica. Santa Maria: Editora Orium, 2005. 365p. 3. ALI, J. L.; BELDA, J.; SHALABY, A. M. M. Correction of irregular astigmatism with excimer laser assisted by sodium hyaluronate. Ophthalmology, Baltimore, v. 108, n. 7, p. 12461260, 2001. 4. ASSIA, E.; ROSNER, M.; BELKIN, M.; SOLOMON, A.; SCHWATZ, M. Temporal parameters of low energy irradiation for optimal delay of post-traumatic degeneration of rat optic nerve. Brain Research, Amsterdam, v. 476, n. 2, p. 205212, 1989. 5. AUTRATA, R.; REHUREK, J. Laser-assisted subepithelial keratectomy for myopia: Two-year follow-up. Journal of Cataract and Refractive Surgery, Manchester, v. 29, n.4, p. 661668, 2003. 6. BADER, H. I. Use of lasers in periodontics. Dent Clinics of North America, Saint Louis, v. 44, n. 4, p. 779-791, 2000. 7. BAIN, J. R.; MACKINNON, S. E.; HUNTER, R. T. Functional evaluation of complete sciatic, peroneal, and posterior tibial nerve lesions in the rat. Plastic and Reconstructive Surgery, Dallas, v. 83, n. 1, p. 129-136, 1989. 8. BASFORD, J. R. Low intensity laser therapy: still not an established clinical tool. Lasers in Surgery and Medicine, Hoboken, v. 16, n. 4, p. 331-342, 1995. 9. BJORDAL, J. M.; JOHNSON, M. I.;IVERSEN, V.; AIMBIRE, F.; LOPESMARTINS, R. A. B. Low-Level Laser Therapy in Acute Pain: A Systematic Review of Possible mechanisms of Action and Clinical Effects in Randomized PlaceboControlled Trials. Photomedicine and Laser Surgery, New York, v. 24, n. 2, p. 158-168, 2006. 10. CAMARGO, V. M.; COSTA, J.; ANDR, E. S. A comparative study between two types of low-power lasers and their respective effects in peripheral nerve regeneration. Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v. 19, n. 2, p. 127-134, 2006. 11. CAMBIER, D.; BLOM, K.; WITVROUW, E.; OLLEVIER, G.; MUYNCK, M.; VANDERSTRAETEN, G. The influence of low intensity infrared laser irradiation on conduction characteristics of peripheral nerve: a randomised, controlled, double blind study on the sural nerve. Lasers in Medical Science, New York, v.15, n. 3, p. 195-200, 2000.

24 12. CARLTON, J. M.; GOLDBERG, N. H. Quantitative integrated muscle function following reinervation. Surgical Frum, Califrnia, v. 37, n. 1, p. 611-612, 1986. 13. CHOW, R. T.; BARNSLEY, L.; HELLER, G. Z.; SIDDALL, P. J. A pilot study of low laser therapy in the management of chronic neck pain. Journal of Musculoskeletal Pain, Binghamton, v. 12, n. 2, p. 71-81, 2004. 14. CORDON, R.; NOGUEIRA, G. E. C.; EDUARDO, C. P. Avaliao da proteo ocular para lasers teraputicos em baixa intensidade. Revista de Odontologia da Universidade da Cidade de So Paulo, So Paulo, v. 19, n. 2, p. 122-130, 2007. 15. CUNHA, N. B.; MOESCH, J.; MALLMANN, J. S.; CIENA, A. P.; BERTOLINI, G. R. F. Uso do laser, 670 nm, no quadro lgico de ratos submetidos modelo experimental de ciatalgia. Revista Brasileira de Medicina do Esporte, So Paulo, v. 14, n. 2, p. 115-118, 2008. 16. DEDERICH, D. N.; BUSHIK, R. D. Lasers in dentistry: separating science from hype. Journal of the American Dental Association, Chicago, v. 135, n. 2, p. 204-212, 2004. 17. DE MEDINACELI, L.; DERENZO, E.; WYATT, R.J. An index of the functional condiction of rat sciatic nerve based on measurements made from walking tracks. Experimental Neurology, Michigan, v. 77, n. 3, p. 634-643, 1982. 18. DIFFERY, B. L.; KOCHEVAR, I. E. Basic principles of photobiology. In: LIM, H. W.; HNIGSMANN, H.; HAWK, J. L. M. Photodermatology.1.ed. New York: Informa Healthcare, 2007. p.15-28. 19. ENDO, C.; BARBIERI, C. H.; MAZZER, N.; FASAN, V. S. Low-power laser therapy accelerates peripheral nerves' regeneration. Acta Ortopdica Brasileira, So Paulo, v. 16, n. 5, p. 305-310, 2008. 20. FERNANDES, A. M. M.; FARIAS, L. P.; MOROSOLLI, A. R. C.; NICCOLIFILHO, W. Estudo clnico comparativo entre cirurgia convencional e a radiao laser de CO2 em fenmeno de reteno de muco. Cincia Odontolgica Brasileira, So Jos dos Campos, v. 9, n. 1, p. 54-61, 2006. 21. FERRARIO, A.; TIEHI, K. F. V.; RUCKER, N.; SCHWARZ, M. A.; GILL, P. S.; GOMER, C. J. Antiangiogenic treatment enhances photodynamic therapy responsiveness in a mouse mammary carcinoma. Cancer Research, Philadelphia, v. 60, n. 15, p. 40664069, 2000. 22. GASPARINI, A. L. P.; BARBIERI, C. H.; MAZZER, N. Correlao entre diferentes mtodos de avaliao funcional da marcha de ratos com leso por esmagamento do nervo isquitico. Acta Ortopdica Brasileira, So Paulo, v. 15, n. 5, p. 285-289, 2007.

25 23. GIGO-BENATO, D.; GEUNA, S.; RODRIGUES, A. C.; TOS, P.; FORNARO, M.; BOUX, E.; BATTISTON, B.; GIACOBINI-ROBECCHI, M. G. Low-power laser biostimulation enhances nerve repair after end-to-side neurorrhaphy: a double-blind randomized study in the rat median nerve model. Lasers in Medical Science, New York, v. 19, n. 1, p. 57-65, 2004. 24. HAMBLIN, M. R.; DEMIDOVA, T. N. Mechanisms of low level light therapy. Society of Photographic Instrumentation Engineers, Los Angeles, v. 6140, n. 1, p. 1-12, 2006. 25. HOELLER, A. A.; ANDR, E. S. Efeitos do laser de baixa intensidade HeNe sobre a atividade eletrogrfica do msculo gastrocnmio de ratos Wistar submetidos leso do nervo citico. Fisioterapia Brasil, Rio de Janeiro, v. 8, n. 2, p. 89-98, 2007. 26. HORLOCK, N.; GROBBELAAR, A. O.; GAULT, D. T.Can the carbon dioxide laser completely ablate basal cell carcinomas? A histological study. British Journal of Plastic Surgery, Oxford, v. 53, n. 4, p. 283-293, 2000. 27. JALLO, G. I.; KOTHBAUER, K. F.; EPSTEIN, F. J. Contact laser microsurgery. Childs Nervous System, Rome, v. 18, n. 6-7, p. 333-336, 2002. 28. KARU, T. Molecular mechanism of therapheutic effect of low intensity laser irradiation. Lasers in the Life Science, Piscataway, v. 2, n. 1, p. 53-74, 1988. 29. KREISLER, M.; CHRISTOFFERS, A. B.; AL-HAJ, H.; WILLERSHAUSEN, B.; D'HOEDT, B. Low level 809 nm Diode laser- induced in vitro stimulation of the proliferation of human gingival fibroblasts. Lasers in Surgery and Medicine, Hoboken, v. 30, n. 5, p. 365-369, 2002. 30. LUBART, R.; MALIK, Z.; ROCHKIND, S.; FISHER, T. A possible mechanism of low lever laser-living cell interaction. Laser Therapy, New York, v. 2, n. 1, p. 6568, 1990. 31. LUI, H.; ANDERSON, R. R. Radiation source and interaction with skin. In: LIM, H. W.; HNIGSMANN, H.; HAWK, J. L. M. Photodermatology.1.ed. New York: Informa Healthcare, 2007. p. 29-40. 32. MARMUR, E. S.; SCHMULTS, C. D.; GOLDBERG, D. J. A review of laser and photodynamic therapy for the treatment of nonmelanoma skin cancer. Dermatologic Surgery, Metairie, v. 30, n. 2, p. 264-271, 2004. 33. MAVROGIANNIS, M.; THOMASON, J. M.; SEYMOUR, R. A. LASERs in periodontology. Dental Update, Guildford, v. 31, n. 9, p. 535-538, 2004. 34. MENDONA, A. C.; BARBIERI, C.H.; MAZZER, N. Directly applied low intensity direct electric current enhances peripheral nerve regeneration in rats. Journal of Neuroscience Methods, Amsterdam, v. 129, n. 2, p. 183-190, 2003.

26 35. MESTER, E.; MESTER, A. F.; MESTER, A. The biomedical effects of LASER applications. LASERs in Surgery and Medicine, Hoboken, v. 5, n. 1, p.31-39, 1985. 36. MIKAIL, S. LASER teraputico. IN: MIKAIL, S.; PEDRO, C. R. Fisioterapia veterinria. 2.ed. So Paulo: Editora Manole, 2009. p. 81-90. 37. MILLIS, D. L.; FRANVIS, D.; ADAMSON, C. Novas modalidades teraputicas na reabilitao veterinria. In: LEVINE, D.; MILLIS, D. L.; MARCELLIN-LITLLE, D. J.; TAYLOR, R. Reabilitao e fisioterapia na prtica de pequenos animais. So Paulo: Editora Roca, 2008. p. 95-117. 38. MILORO, M.; HALKIA, L. E.; MALLERY, S.; TRAVERS, S.; RASHID, R. G. Low-level laser effect on neural regeneration in Gore-Tex tubes. Oral and Maxillofacial Surgery, Heidelberg, v. 93, n. 1, p. 27-34, 2002. 39. MIRHOSEINI, M.; CAYTON, M. M. Revascularization of the heart by laser. Microsurgery, Hoboken, v. 2, n. 4, p. 253-260, 1981. 40. MONTE-RASO, V. V.; BARBIERI, C. H.; MAZZER, N.; FAZAN, V. P. S. Os efeitos do ultra-som teraputico nas leses por esmagamento do nervo citico de ratos: anlise funcional da marcha. Revista Brasileira de Fisioterapia, So Carlos, v. 10, n. 1, p. 113-119, 2006. 41. MUNDY, L.; MERLIN, T. L.; FITRIDGE, R. A.; HILLER, J. E. Systematic review of endovenous laser treatment for varicose veins. British Journal of Surgery, Chichester, v. 92, n. 10, p. 1189-1194, 2005. 42. NAVARRO, L.; MIN, R. J.; BONE, C. Endovenous laser: a new minimally invasive method of treatment for varicose veins preliminary observations using an 810 nm diode laser. Dermatologic Surgery, Metairie, v.27, n. 2, p. 117-122, 2001. 43. NELSON, J. S.; MAJARON, B.; KELLY, K. M. Active skin cooling in conjunction with laser dermafologic surgery. Seminars In cutaneous Medicine and Surgery, Mariland Heights, v. 19, n. 4, p. 253-266, 2000. 44. NEVES, L. S.; SOUZA E SILVA, C. M.; HENRIQUES, J. F. C.; CANADO, R. H.; HENRIQUES, R. P.; JANSON, G. A utilizao do LASER em Ortodontia. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial, Maring, v. 10, n. 5, p. 149-156, 2005. 45. NICOLAU, R. A. Efeito do Laser de baixa potncia (AsGaAI) em tecido sseo de rato submetida leso, analisado por histomorfometria ssea. 2001. 104 f. Dissertao (Mestrado em Engenharia Biomdica) - Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento, Universidade do Vale do Paraba, So Jos dos Campos.

27 46. NISSAN, M.; ROCHKIND, S.; RAZON, N.; BARTAL, A. He-Ne LASER irradiation delivered transcutaneously: its effect on the sciatic nerve of rats. Lasers in Surgery and Medicine, Hoboken, v. 6, n. 5, p. 435-438, 1986. 47. OH, C. K.; JUNG, D. S.; JANG, H. S.; KWON, K. S. Endovenous laser surgery of the incompetent greater saphenous vein with a 980-nm diode laser. Dermatologic Surgery, Metairie, v. 29, n. 11, p. 1135-1140, 2003. 48. OLK, R. J.; FRIBERG, T. R.; STICKNEY, K. L.; AKDUMAN, L.; WONG, K. L.; CHEN, M. C.; LEVY, M. H.; GARCIA, C. A.; MORSE, L. S. Therapeutic benefits of infrared (810-nm) diode laser macular grid photocoagulation in prophylactic treatment of nonexudative age-related macular degeneration - two-year results of a randomized pilot study. Ophthalmology, Baltimore, v. 106, n. 11, p. 2082-2090, 1999. 49. PINHEIRO, A. L. B.; FRAME, J. W. LASER em odontologia: seu uso atual e perspectivas futuras. Revista Gacha de Odontologia, Porto Alegre, v. 40, n. 52, p. 327-332, 1992. 50. PROEBSTLE, T. M.; GUL, D.; KARGL, A.; KNOP, J. Endovenous laser treatment of the lesser saphenous vein with a 940-nm diode laser: early results. Dermatologic Surgery, Metairie, v.29, n. 4, p. 357-361, 2003. 51. RASO, V. V.; BARBIERI, C. H.; MAZZER, N.; FASAN, V. S. Can therapeutic ultrasound influence the regeneration of the peripheral nerves? Journal of Neuroscience Methods, Amsterdam, v. 142, n. 2, p. 185-192, 2005. 52. REIS, F. A.; BELCHIOR, A. C. G.; CARVALHO, P. T. C.; SILVA, B. A. K.; PEREIRA, D. M.; SILVA, I. S.; NICOLAU, R. A. Effect of laser therapy (660 nm) on recovery of the sciatic nerve in rats after injury through neurotmesis followed by epineural anastomosis. Lasers in Medical Science, New York, v. 24, n. 5, p. 741747, 2009. 53. ROCHKIND, S.; BARRNEA, L.; RAZON, N.; BARTAL, A.; SCHWARTZ, M. Stimulatory effect of He-Ne low dose laser on injured sciatic nerves of rats. Neurosurgery, Atlanta, v. 20, n. 6, p. 843-847, 1987. 54. ROCHKIND, S.; NISSAN, M.; ALON, M.; SHAMIR, M.; SALAME, K. Effects of laser irradiation on the spinal cord for the regeneration of crushed peripheral nerve in rats. Lasers in Surgery and Medicine, Hoboken, v. 28, n. 3, p. 216-219, 2001. 55. ROCHKIND, S.; LEIDER-TREJO, L.; NISSAN, M.; SHAMIR, M. H.; KHARENKO, O.; ALON, M. Efficacy of 780-nm laser phototherapy on peripheral nerve regeneration after neurotube reconstruction procedure (double-blind randomized study). Photomedicine and Laser Surgery, New York, v. 25, n. 3, p. 137-143, 2007.

28 56. RODRIGUES DOS SANTOS, E. S.; IMPARATO, J. C. P.; ADDE, C. A.; MOREIRA, L. A.; PEDRON, I. G. Frenectomia a LASER (Nd:YAP) em odontopediatria. Revista Odonto, So Paulo, v. 15, n. 29, p.107-113, 2007. 57. SNCHEZ, M. E. C. El lser de media potencia y sus aplicaciones en medicina. Plasticidad e Restauracin Neurolgica, Distrito Federal do Mxico, v. 6, n. 1, p. 45-53, 2007. 58. SHAMIR, M. H.; ROCHKIND, S.; SANDBANK, J.; ALON, M. Double-Blind Randomized Study Evaluating Regeneration of the Rat Transected Sciatic Nerve after Suturing and Postoperative Low-Power Laser Treatment. Journal of Reconstructive Microsurgery, New York, v. 17, n. 2, p. 133-137, 2001. 59. SIRKO, S.; NEITZ, A.; MITTMANN, T.; HORVAT-BRCKER, A.; HOLST, A. V.; EYSEL, U. T.; FAISSNER, A. Focal laser-lesions activate an endogenous population of neural stem/progenitor cells in the adult visual cortex. Brain Advance Access, Oxford, v. 132, n. 8, p. 2252-2264, 2009. 60. STAINKI, D. R.; RAISER, A. G.; GRAA, D. L.; BECKER, C.; FERNANDEZ, G. M. S. A radiao laser arseneto de glio (AsGa) na regenerao do nervo radial submetido a reparao cirrgica secundria. Brazilian Journal of Veterinary Research and Animal Science, So Paulo, v. 35, n. 2, p. 37-40, 1998. 61. STEFANELLO, T. D.; HAMERSKI, C. R. Tratamento de lcera de presso atravs do laser AsGa de 904 nm - um relato de caso. Arquivos de Cincias da Sade da Unipar, Umuarama, v. 10, n. 2, p. 99-103, 2006. 62. STUKAVEC, J.; DUCHAC, V.; HORAK, L.; POUCKOVA, P. Photodynamic therapy of human colorectal carcinoma cell line. Photomedicine and Laser Surgery, New York, v. 27, n. 1, p. 107-110, 2009. 63. VARANDAS, E. T.; GENOVESE, W. J. O uso do LASER de CO2 em cirurgia bucal. Revista da Associao Brasileira de Odontologia Nacional, So Paulo, v. 8, n. 2, p. 312-317, 2000. 64. VOGL, T. J.; STRAUB, R.; EICHLER, K.; SLLNER, O.; MACK, M. G. Colorectal carcinoma metastases in liver: LASER-induced interstitial thermotherapy local tumor control rate and survival data. Radiology, Boston, v. 230, n. 2, p.450-458, 2004. 65. WALKER, J. B. Temporary supression of clonus in humans by brief photobiostimulation. Brain Research, Amsterdam, v. 344, n. 1, p. 281-285, 1985. 66. WU, W.; PONNUDURAI, R.; KATZ, J.; POTT, C. B.; CHILCOAT, R.; UNCINI, A.; RAPOPORT, S.; WADE, P.; MAURO, A. Failure to confirm of light-evoked response of peripheral nerve to low power helium-neon laser light stimulus. Brain Research, Amsterdam, v. 401, n. 2, p. 407-408, 1987.