INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL (ITS) Comprenden un grupo de infecciones transmitidas principalmente por la actividad sexual, por lo que son

llamadas tambin enfermedades de transmisin sexual. Hasta hace poco tiempo eran denominadas Enfermedades venreas y su nombre provena de Venus (tambin conocida como Diosa del Amor). Tambin pueden definirse como infecciones producidas por bacterias, virus, hongos o parsitos adquiridos a travs del contacto sexual. Existen las ITS clsicas, como Sfilis y Gonorrea; y las nuevas, ms difciles de diagnosticar y tratar, causadas por Chlamydia trachomatis, Virus del Papiloma Humano (VPH) y Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) 1. Etiologa 2 Bacteriana: Treponema pallidum (Sfilis), Neisseria gonorrhoeae (Gonorrea), Chlamydia trachomatis, Haemophilus drucreyi, Calymmatobacterium granulomatis, Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis. Viral: Herpes simple 2 y 1, Virus Papiloma Humano (VPH), Virus de Hepatitis B (VHB) y C (VHC), Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), Citomegalovirus (CMV), Parvovirus, Molusco contagioso, Virus de EpsteinBarr (VEB). Parasitaria: Trichomonas vaginalis, Sarcoptes scabiei, Phthirus pubis, Pediculus humanus y capitis, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium parvum. Hongo: Candida albicans.

Epidemiologa Las infecciones de transmisin sexual (ITS) afectan a los hombres y las mujeres de todos los niveles econmicos y sociales. La infeccin por VPH, es la ITS ms frecuente a nivel mundial, especialmente en adolescentes y adultos jvenes, seguida por la Sfilis en todas sus formas (primaria, secundaria y terciaria), la cual ha resurgido por el intercambio de sexo por droga, en especial el crack y cocana, adems del incremento de la Sfilis concomitantemente con el VIH. Se estima que en USA existen 20 millones de personas infectadas por VPH; 9,2 millones de adolescentes y adultos jvenes (15-24 aos) y 10,8 millones de adultos con vida sexual activa. La infeccin es ms frecuente en hombres que en mujeres; y cuando afecta al gnero femenino es ms frecuente en mujeres con varias parejas sexuales y menos de 25 aos de edad. Las manifestaciones en el pene y la vulva son ms frecuentes en los heterosexuales y en los homosexuales lo son a nivel de uretra, escroto y ano 3,25,26,27. En relacin a la Sfilis, se registraron 32.000 casos, de los cuales 6.862 correspondan a Sfilis primaria y secundaria; la mayora ocurrieron en personas entre 20 y 39 aos de edad. La tasa ms alta de Sfilis se registr entre mujeres de 20 y 24 aos de edad y en hombres de 35 a 39 aos. Los casos de Sfilis congnita reportados en recin nacidos

disminuyeron de 492 casos en 2001 a 412 en 2002 4, lo que unido a los informes de brotes de Sfilis en hombres que mantienen relaciones sexuales con otros hombres (HSH), parece indicar que las tasas de Sfilis entre estos hombres estn aumentando4. En cuanto a la infeccin por VIH, para Diciembre del 2005 existen, a nivel mundial, 40,3 millones (36,7-45,3 millones) de personas que viven con VIH. La infeccin afecta a 38 millones de adultos (34,5-42,6 millones); 17,5 millones de mujeres (16,2-19,3 millones); 2,3 millones de nios menores de 15 aos (2,1-2,8 millones). Se describen 4,9 millones de nuevos casos infectados (3,6-5,8 millones), de los cuales 4,2 (3,6-5,8 millones) son adultos y 700.000 (630.000-820.000) son nios menores de 15 aos. Con relacin a las muertes por VIH se describen 3,1 millones (2,8-3,6 millones); de los cuales 2,6 millones (2,3-2,9 millones) eran adultos y 570.000 (510.000-670.000) eran nios menores de 15 aos 5. Las otras ITS con mayor prevalencia a nivel mundial son las producidas Chlamydia trachomatis, VHB, VHC, Gonorrea, y Herpes simple 2 y 1. por

En Venezuela, la ITS ms frecuente es la Sfilis con un repunte alarmante en los ltimos 5 aos, seguida por VPH Y VIH/SIDA 6 En cuanto a la edad, la mayora de los casos se encuentra en el grupo ms activo sexualmente (15 a 30 aos). La prevalencia de ITS por grupo de edad es la siguiente: -adultos (Sfilis, Blenorragia o Gonorrea, VIH, VPH, infecciones por Chlamydia), -adolescentes (VPH, infecciones por Chlamydia, Blenorragia o Gonorrea, VHB, VIH, Sfilis), -nios y ancianos, en quienes siempre hay que sospechar Abuso sexual (Blenorragia o Gonorrea, Sfilis, infecciones por Chlamydia, VPH, vaginitis) 7. La incidencia de ITS por sexo, -hombres que tienen sexo con hombres (HSH) por frecuencia es la siguiente: infecciones por VHB, VIH, Sfilis, Blenorragia o Gonorrea, VPH, VHC. -heterosexuales: Sfilis, VPH, VIH, infecciones por Chlamydia, Blenorragia o Gononorrea, VHB, VHC. -drogadictos endovenosos donde hay intercambio de sexo por droga: Sfilis, VPH, VIH, infecciones por Chlamydia, Blenorragia o Gonorrea, VHB, VHC. -prostitutas: Sfilis, Blenorragia o Gonorrea, VIH, VHB, VHC 6. Clnica de ITS: - Ardor para orinar o disuria, (acompaada de secrecin uretral que mancha la ropa interior, producir una costra en el meato urinario, cursar con miccin imperiosa, sensacin de pesadez en los genitales, malestar durante la eyaculacin acompaado de dolor pelviano que se irradia hacia el dorso 8,9). - Prurito genital que se asocia con Herpes genital: acompaa en 90% las infestaciones con piojos pubianos 10. El prurito grave sugiere escabiosis 11, mientras que el prurito leve se presenta en la Sfilis 12 y en la balanitis candidisica. - Leucorrea, puede ser sintomtica o asintomtica. Puede asociarse a vulvovaginitis por Candida albicans (80-90%) 13 y/o Trichomonas o a vaginosis bacteriana. Tambin el VPH y Virus Herpes simple producen leucorrea.

- Las lceras son frecuentes. Pueden ser no dolorosas, de base limpia como en las Sfilis o dolorosas, de bordes socavados y base purulenta como en el chancroide. En nmero de tres o ms, de poco profundidad, como en el Herpes genital 14 . - Verrugas en genitales sugieren un diagnstico de condilomas acuminados; lesiones en forma de coliflor son sugestivas de infeccin por VPH, presentes en los labios mayores, pene, ano, regin perianal cuello uterino, interior de la vagina y boca 15. - Sangramiento genital, posterior al coito, debido a la presencia de lceras o de vulvovaginitis. - Esterilidad femenina o masculina, principalmente por infeccin por Chlamydia trachomatis. - Erupcin maculopapular generalizada o localizada en palmas de manos y cara o rosola sifiltica (Sfilis secundaria) 12. La infeccin gonoccica diseminada presenta lesiones maculares, maculopapulares, petequiales, vesiculares, pustolosas o necrticas en la parte distal de las extremidades. En ocasiones se localizan en palmas manos y plantas de pies 16. - Fiebre: se presenta en 5%-8% de los pacientes con Sfilis secundaria 11,12 y en muchos pacientes con infeccin gonoccica diseminada 16; adems, se puede presentar en el Sndrome retroviral agudo y en el Herpes genital primario en 7 % de las mujeres y 40% de los hombres 14,17,19,20. Factores predisponentes de ITS o Exposicin a mltiples parejas. o Contacto urogenital: puede inocular patgenos de transmisin sexual en la mucosa oral o farngea 11,12. o Coito anal receptivo predispone a la infeccin perianal, anal y rectal 17,20. o Antecedentes de sntomas genitales en un compaero sexual o el tratamiento reciente de ETS. o Prcticas sexuales especficas, como coito enrgico, masturbacin o mordidas por un compaero sexual 21,22. Sfilis: Se habla de algunos personajes sifilticos famosos: Cristbal Coln, Beethoven, Adolf Hitler, Abraham Lincoln, entre otros 23. La infeccin es producida por una bacteria en forma de espiral llamada Trepomena pallidum 24. Clnicamente, se describen varios tipos: Sfilis primaria, caracterizada por el chancro y linfoadenopatias inguinales o satlites. Sfilis secundaria: presenta una erupcin en la piel que muchas veces pasa inadvertida. Sfilis terciaria, que cursa con anormalidades cardacas, oftalmolgicas, auditivas y granulomatosas o gomas sifilticas.

Sfilis latente: puede ser, a su vez, latente temprana, tarda o de inicio desconocido. Es aquella donde una prueba treponmica es positiva pero no existen sntomas clnicos de sfilis 24. Les o Sfilis congnita: es cuando el recin nacido o lactante adquiere la infeccin de por va transplacentaria, es decir de forma vertical 7,24, la cual puede o no dar manifestaciones clnicas antes o despus del primer mes de vida. La decisin teraputica depender de la: identificacin de Sfilis materna, el adecuado tratamiento materno, la evidencia clnica, de laboratorio o radiolgica de Sfilis (periostitis de huesos largos) en el infante y de la comparacin de los ttulos del VDRL de la madre y el infante. Diagnstico 2 : El diagnstico puede ser: Definitivo, por o Deteccin directa del Treponema pallidum, a travs del campo oscuro. o Determinacin de anticuerpos especficos por inmunofluorescencia directa, mtodo inmunohistoqumico, Reaccin de Cadena de Polimerasa (PCR), Rapid test o mtodo de aglutinacin de ltex. Presuntivo, se puede establecer por mtodos o No treponmicos: VDRL, RRP (Reaccin de Reaginina Plasmtica). o Treponmicos: FTAABS, TP-DA, ELISA. Tratamiento 2 - Primaria o Secundaria: Penicilina Benzatnica: 2.4 millones UI, por va intramuscular, una sola dosis. - Latente temprana: Penicilina Benzatnica: 2.4 millones UI, va intramuscular, una sola dosis. - Latente tarda de duracin desconocida y Sfilis terciaria: Penicilina Benzatnica: 2.4 millones UI, va intramuscular, semanal x 3 dosis. - Sfilis congnita: Penicilina Cristalina: 50.000 UI/Kg/dosis (intervalo dependiente de la edad).

Virus Papiloma Humano: Pertenece a la familia Pavoviridae. Posee un genoma que presenta tres partes o regiones, la regin temprana, tarda y control prolongado. Existen ms de 100 tipos de VPH y se describe que 20 serotipos, aproximadamente, tienen afinidad por las mucosas. Los serotipos 6 y 11 del VPH son los responsables de las verrugas y los serotipos 16 y 18 son los responsables del Adenocarcinoma cervical, anal y peneano 20,21,22.

La infeccin por VPH se clasifica, desde el punto de vista 28 epidemiolgico, en: VPH de Bajo riesgo: serotipos 6,11,42,43,44. VPH de Riesgo intermedio: serotipos 31,32,35,51,52. VPH de Alto riesgo: serotipos 16,18,45,55.

La infeccin por VPH puede manifestarse, clnicamente, en varias formas 30,31. - Forma latente, el virus est presente pero no da manifestaciones clnicas. Forma subclnica: el paciente presenta lesiones blanco acticas a nivel del cuello uterino.
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Forma clnica tpica se presenta con verrugas genitales o condiloma acuminado, cncer del cuello uterino, cncer peneano y/o anal.

La papilomatosis recurrente de laringe es otra manifestacin clnica tpica, muy comn en nios que son nacidos de madres con infeccin por VPH durante el embarazo y obtenidos por parto normal. En las mujeres, el VPH de alto riesgo representa un 32-40% y el de bajo riesgo un 15-18%. El cncer cervical es una consecuencia comn de la infeccin por VPH en la mujer y puede ocasionar la muerte en algunos casos, si no son diagnosticados y tratados a tiempo 31. El diagnstico puede hacerse mediante: 30,31 Acido actico 5% o vinagre comn. Colposcopia y biopsia de cuello uterino. PCR (Reaccin de cadena de polimerasa) DNA. Hibridacin. El tratamiento est basado en: 30,31 - Terapia citodestructiva mediante ciruga, electrociruga, lser, criocoagulacin o tratamiento tpico con Acido Tricloroactico. - Terapia antiviral: Cidofovir, IFNS (Interfern). - Terapia Inmunomoduladora: con Imiquimod. La prevencin 32 ha mejorado ya que a finales de 2005 se inicia la inmunizacin con una vacuna tretavalente 6,11,16,18 que contiene protenas de la cpside E1.E2 y partculas de virus light contra VPH de alto riesgo. Se administran dos dosis por va intramuscular, con intervalo de 4 semanas. Est indicada en adolescentes, adultos jvenes y personas de alto riesgo (prostitutas, drogadictos, hombres que tienen sexo con hombres). Blenorragia (gonorrea): El agente etiolgico de esta enfermedad es un diplococo Gram negativo intracelular, Neisseria gonorrhoeae 2,7. Se manifiesta clnicamente: en recin nacidos de madres infectadas, en forma de oftalma y sepsis neonatal. En el adulto: artritis, secrecin purulenta a travs de genitales y uretritis 4,16.
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El diagnstico se hace con un frotis y tincin de Gram de la secrecin oftlmica, del endocervix, uretra, lesiones cutneas, lquido sinovial e incluso en algunos casos del lquido cefalorraqudeo. Tambin pueden realizarse cultivos con medios selectivos como el Thayer- Martin para la identificacin de la bacteria 2,4. El tratamiento es con Penicilina procanica o benzatnica. Puede utilizarse Ceftriaxona en casos de Neisseria gonorrhoeae resistente a penicilina. En nios mayores, tambin es til la Doxiciclina 2. Chlamydia trachomatis: Es un agente bacteriano que tiene, por lo menos, 15 variables de serotipos (serovariantes) divididas entre dos variantes biolgicas distintas (biovariantes): Oculogenitales (serovariantes A-K), Linfogranuloma Venreo (serovariantes L1,L2,L3). El Tracoma suele ser causado por las serovariantes A,B,C y las infecciones genitales son provocadas por las serovariantes B y D-K 7. Puede producir infeccin asintomtica, enfermedad inflamatoria plvica, esterilidad y embarazo ectpico, uretritis, vaginosis, Tracoma (queratoconjuntivitis folicular 2,4 crnica), Linfogranuloma Venreo . El diagnstico se hace con Tincin de Giemsa de secreciones genitales. El tratamiento se puede realizar con antibiticos de tipo Macrlidos, azitromicina a una dosis nica. Tambin es til la Doxiciclina o quinolonas como Ofloxacina o Levofloxacina 2,4,7. Hepatitis B y C: El virus de la Hepatitis B (VHB) es un Hepadnavirus y el de la Hepatitis C (VHC) es un Hepacivirus perteneciente a los calicivirus. La enfermedad ocasionada por el virus de la Hepatitis B es un grave problema de salud pblica mundial, el cual afecta a ms de 300 millones de personas en todo el mundo, aunque la prevalencia es muy variable entre las distintas zonas geogrficas. Produce una mortalidad, a nivel mundial, de medio milln de personas por ao 33. La va de transmisin sexual es importante tanto para el VHB (40%) como para el VHC (20%). Otras formas de transmisin incluyen el uso de drogas endovenosas, transfusiones de sangre, madre-hijo, el uso de tatuajes o piercing y el riesgo ocupacional en trabajadores de la salud 7,33,34. Clnica: Se puede presentar de forma asintomtica. Las formas sintomticas son variables: agudas con sntomas inespecficos (anorexia, nuseas, malestar general e

ictericia), crnicas con persistencia del antgeno de superficie (HBsAg) y pruebas de funcionalismo heptico alteradas, siendo ms propensas a desarrollar carcinoma hepatocelular y cirrosis heptica 2,7,33. El diagnstico puede ser serolgico, por PCR VHB, determinacin del genotipo y de la carga viral tanto para la infeccin por el VHB como por VHC. El tratamiento de la forma asintomtica y aguda de la infeccin por el VHB es inespecfico (medidas generales). Solamente se trata la forma crnica, con antivirales u otras drogas inmunomoduladoras como el Interfern Pegilado por 6-12 meses. En la coinfeccin con VIH se debe incluir Lamivudina en esquema de terapia anitirretroviral (TAR) por su actividad contra el VHB. En la coinfeccin con VHC se usa Interfern Pegilado ms Rivabirina. La terapia de la infeccin por VHC crnica, al igual que en la coinfeccin con VHB, es a base de Interferon Pegilado ms Rivabirina. 2,7,33. La prevencin de la infeccin por el VHB se hace mediante la vacuna contra VHB, administrndose 3 dosis (0-1-6 meses); mientras que la vacuna contra el VHC se encuentra actualmente en fase de experimentacin II; es decir, no existe actualmente en el mercado 2,7,33,34. Virus Herpes Simple: Los virus Herpes Simple (VHS), son virus grandes, pertenecientes a la familia Alfa Herpeviridae. Existen dos tipos, VHS-1, suele afectar la cara y piel por encima de la cintura y VHS-2, en general afecta los genitales y la piel por debajo de la cintura 7 .Existen, aproximadamente, a nivel mundial 50 millones de personas infectadas por el Virus Herpes Simple 2. Las formas de presentacin clnica son variables: la asintomtica ocurre en 20% de los pacientes y la sintomtica en el 60-80% restante. Se manifiesta como: lceras dolorosas en genitales, flujo y disuria 2. Existe el Herpes congnito que puede manifestarse con infeccin sistmica generalizada que afecta el hgado (hepatomegalia, ictericia) y otros rganos como el Sistema Nervioso Central (SNC). La enfermedad tambin puede ser localizada en el SNC (Encefalitis), infeccin localizada en piel, boca y ojos (Coriorretinitis, Conjuntivitis, Queratitis)2,7. El tratamiento es con Aciclovir o Valaciclovir durante 14-21 das 2,7. Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH): Pertenece a la familia de los Lentivirus, Gnero Retrovirus (VHI-1 y VHI-2) 2. El modo de transmisin en los adultos es horizontal: sexual, parenteral, tatuajes, piercing o exposicin laboral. En los nios la transmisin vertical es ms

comn (madre-hijo) y la transmisin horizontal tambin es factible (sexual y parenteral) 2,7,36 . El diagnstico es serolgico y con pruebas de deteccin de partculas virales (PCRDNA y PCR-RNA). El cultivo, a pesar de ser considerado por algunos autores como el mejor de los mtodos es poco utilizado por ser ms costoso y complicado de realizar. Las subpoblaciones de linfocitos son tiles para determinar el grado de inmunosupresin de los pacientes. El tratamiento antiretroviral es a base de frmacos antirretrovirales como: inhibidores de fusin: Enfuvirtide (T-20); inhibidores nuclesidos de la transcriptasa reversa (INTR): Emtricitabina, Abacavir, Zidovudina, Lamivudina, Didadosina, Estavudina, Zalcitabina; inhidores no nuclesidos de transcriptasa reversa (INNTR): Nevirapina, Efavirenz, Delaverdina; inhibidores nucletidos de la transcriptasa reversa: Tenofovir; inhibidores de Proteasa: Ritonavir, Indinavir, Nelfinavir, Amprenavir, Fosamprenavir, Saquinavir, Lopinavir/ritonavir Tipranavir, Atazanavir; y por ltimo los inhibidores de la integrasa que an estn en fase experimental 2,5,7,35,36. Referencias Bibliogrficas 1- Harmmerschlag M, Rawstron S, Brromberg K. En: Krugman S. Enfermedades Infecciosas Peditricas. Enfermedades de transmisin sexual, Dcima ed. Ed Harcourt Espaa, S.A.1999;429-440. 2-Centers for Disease Control.2002. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR 2002;51/RR-6:1-77 3- Centers for Disease Control. 2004. Prevention of Genital Human Papillovirus Infection. Report to Congress. January 2004.1-35 4- Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades 2006.www.cdc.gov 5- UNAISDS/WHO-2005.AIDS Epidemia update: December 2005;1-106. 6- WWW.msds.gov.ve. Estadsticas de E.T.S. Divisin de Enfermedades de Transmisin Sexual. Ministerio de Salud y Desarrollo Social.Informacin de SIDA. Oficina de Lucha Contra el SIDA.2006. 7- Committee on Infectious Diseases American Academy of Pediatrics. 2000 Red book. Twenty-Fifth Edition. 8- Oriel JD.The history of non-gonococcal urethritis.Genitourin Med.1996;72:374-379. 9- Taylor-Robinson D. The history of non-gonococcal urethritis. Sex Transm Dis.1996;23:86-91 10-Chapel TA,Katta T, Kuszmar T, et al. Pediculosis pubis in a Clinic for sexually transmitted diseases. Sex Transm Dis.1979;6:257 11- Slokes HJ, Berran H, Ingraham NR. Modern Clinical Syphilogy. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders;1994 12- Chapel TA.The signs and symptoms of secundary syphilis. Sex Trans Dis. 1980;7:161 13- Sobel JD.Candidal viulvovaginitis.Clin Obstet Gynecol.1993;36:163-165 14-Ronald A.Genital ulceration and clinical acumen.Clinc Infect Dis.1997 ;25 :299-300 15-Choukass Nc, Tolo Pd. Condyloma cuminatum of the oral cavity. Oral Sueg. 1982;54:480 16- Cucurull E, Espinosa LR. Gonococcal arthrtis. Rheum Dis Clin North Am.1998;24:305-322

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