FISIOLOGIA DA CICATRIZAO FERIDAS E CURATIVOS Lus Roberto Araujo Fernandes A pele o maior rgo do corpo humano, tendo como

o principais funes: proteo contra infeces, leses ou traumas, raios solares e possui importante funo no controle da temperatura corprea como j vimos em aulas anteriores. A pele subdividida em derme e epiderme. A epiderme, histologicamente constituda das camadas basal, espinhosa, granulosa, lcida e crnea um importante rgo sensorial. Na derme, encontramos os vasos sanguneos, linfticos, folculos pilosos, glndulas sudorparas e sebceas, pelos e terminaes nervosas, alm de clulas como: fibroblastos, mastcitos, moncitos, macrfagos, plasmcitos entre outros. FERIDAS As feridas so conseqncia de uma agresso por um agente ao tecido vivo. O tratamento das feridas vem evoluindo desde 3000 anos A.C., onde as feridas hemorrgicas eram tratadas com cauterizao; o uso de torniquete descrito em 400 A .C.; a sutura documentada desde o terceiro sculo A.C. Na Idade Mdia, com o aparecimento da plvora, os ferimentos tornaram-se mais graves. O cirurgio francs Ambroise Par, em 1585 orientou o tratamento das feridas quanto necessidade de desbridamento, aproximao das bordas e curativos. Lister, em 1884, introduziu o tratamento anti-sptico. No sculo XX, vimos a evoluo da teraputica com o aparecimento da sulfa e da penicilina. CLASSIFICAO DAS FERIDAS As feridas podem ser classificadas de vrias maneiras: pelo tipo do agente causal, de acordo com o grau de contaminao, pelo tempo de traumatismo, pela profundidade das leses, sendo que as duas primeiras so as mais utilizadas. QUANTO AO AGENTE CAUSAL 1. Incisas ou cortantes - so provocadas por agentes cortantes, como faca, bisturi, lminas, etc.; suas caractersticas so o predomnio do comprimento sobre a profundidade, bordas regulares e ntidas, geralmente retilneas. Na ferida incisa o corte geralmente possui profundidade igual de um extremo outro da leso, sendo que na ferida cortante, a parte mediana mais profunda.

2. Corto-contusa - o agente no tem corte to acentuado, sendo que a fora do traumatismo que causa a penetrao do instrumento, tendo como exemplo o machado.

3. Perfurante so ocasionadas por agentes longos e pontiagudos como prego, alfinete. Pode ser transfixante quando atravessa um rgo, estando sua gravidade na importncia deste rgo. 4. Prfuro-contusas - so as ocasionadas por arma de fogo, podendo existir dois orifcios, o de entrada e o de sada.

5. Lcero-contusas - Os mecanismos mais freqentes so a compresso: a pele esmagada de encontro ao plano subjacente, ou por trao: por rasgo ou arrancamento tecidual. As bordas so irregulares, com mais de um ngulo; constituem exemplo clssico as mordidas de co. 6. Perfuro-incisas - provocadas por instrumentos prfuro-cortantes que possuem gume e ponta, por exemplo um punhal. Deve-se sempre lembrar, que externamente, poderemos ter uma pequena marca na pele, porm profundamente podemos ter comprometimento de rgos importantes como na figura abaixo na qual pode ser vista leso no msculo cardaco.

7. Escoriaes - a leso surge tangencialmente superfcie cutnea, com arrancamento da pele. 8. Equimoses e hematomas - na equimose h rompimento dos capilares, porm sem perda da continuidade da pele, sendo que no hematoma, o sangue extravasado forma uma cavidade.

Tambm as feridas podem ser classificadas de acordo com o GRAU DE CONTAMINAO. Esta classificao tem importncia pois orienta o tratamento antibitico e tambm nos fornece o risco de desenvolvimento de infeco.

1. limpas - so as produzidas em ambiente cirrgico, sendo que no foram abertos sistemas como
o digestrio, respiratrio e genito-urinrio. A probabilidade da infeco da ferida baixa, em torno de 1 a 5%.

2. limpas-contaminadas tabm so conhecidas como potencialmente contaminadas; nelas h

contaminao grosseira, por exemplo nas ocasionadas por faca de cozinha, ou nas situaes cirrgicas em que houve abertura dos sistemas contaminados descritos anteriormente. O risco de infeco de 3 a 11%.

3. contaminadas - h reao inflamatria; so as que tiveram contato com material como terra,
fezes, etc. Tambm so consideradas contaminadas aquelas em que j se passou seis horas aps o ato que resultou na ferida. O risco de infeco da ferida j atinge 10 a 17%.

4. infectadas - apresentam sinais ntidos de infeco.

CICATRIZAO Aps ocorrer a leso a um tecido, imediatamente iniciam-se fenmenos dinmicos conhecidos como cicatrizao, que uma seqncia de respostas dos mais variados tipos de clulas (epiteliais, inflamatrias, plaquetas e fibroblastos), que interagem para o restabelecimento da integridade dos tecidos. O tipo de leso tambm possui importncia no tipo de reparao; assim, em uma ferida cirrgica limpa, h necessidade de mnima quantidade de tecido novo, enquanto que por exemplo em uma grande queimadura, h necessidade de todos os recursos orgnicos para cicatrizao e defesa contra uma infeco. Na seqncia da cicatrizao de uma ferida fechada, temos a ocorrncia de quatro fases distintas: inflamatria, epitelizao, celular e fase de fibroplasia.

1. Fase inflamatria - O processo inflamatrio de vital importncia para o processo de

cicatrizao; de incio, ocorre vaso-constrico fugaz, seguida de vaso-dilatao, que mediada principalmente pela histamina, liberada por mastcitos, granulcitos e plaquetas com aumento da permeabilidade e extravasamento de plasma; possui durao efmera de mais ou menos 30 minutos, sendo que a continuidade da vaso-dilatao de responsabilidade de prostaglandinas. Nos vasos prximos, ocorrem fenmenos de coagulao, formao de trombos, que passam a levar maior proliferao de fibroblastos. Alguns fatores plaquetrios so importantes como o PF4 (fator plaquetrio 4) que estimula a migrao de clulas inflamatrias, e o PDGF (fator de crescimento derivado plaquetrio), que responsvel pela atrao de moncitos, neutrfilos, fibroblastos e clulas musculares lisas, e produo de colagenase pelos fibroblastos. Os moncitos originam os macrfagos, bactericidas, que fagocitam detritos. Inibidores de prostaglandinas, por diminurem a resposta inflamatria desaceleram a cicatrizao.

2. Fase de epitelizao - Enquanto que a fase inflamatria ocorre na profundidade da leso, nas
bordas da ferida suturada, em cerca de 24 a 48 horas, toda a superfcie da leso estar recoberta por clulas superficiais que com o passar dos dias, sofrero fenmenos de queratinizao. Fase celular - No terceiro e quarto dia, aps a leso, fibroblastos originrios de clulas mesenquimais, proliferam e tornam-se predominantes ao redor do dcimo dia. Agem na secreo de colgeno, matriz da cicatrizao, e formam feixes espessos de actina. O colgeno responsvel pela fora e integridade dos tecidos.

3.

A rede de fibrina que se forma no interior da ferida orienta a migrao e o crescimento dos fibroblastos. Os fibroblastos no tem a capacidade de lisar restos celulares, portanto tecidos macerados, cogulos e corpos estranhos constituem uma barreira fsica proliferao com retardo na cicatrizao. Aps o avano do fibroblasto, surge uma rede vascular intensa, que possui papel crtico para a cicatrizao das feridas. Esta fase celular dura algumas semanas, com diminuio progressiva do nmero dos fibroblastos.

4. Fase de fibroplasia - Caracteriza-se pela presena de colgeno, protena insolvel, sendo

composto principalmente de glicina, prolina e hidroxiprolina. Para sua formao requer enzimas especficas que exigem co-fatores como oxignio, ferro, cido ascrbico, da suas deficincias levarem ao retardo da cicatrizao. So os feixes de colgeno que originam uma estrutura densa e consistente que a cicatriz. As feridas vo ganhando resistncia de forma constante por at quatro meses, porm sem nunca adquirir a mesma do tecido original. Esta fase de fibroplasia no tem um final definido, sendo que as cicatrizes continuam modelando-se por meses e anos, sendo responsabilidade da enzima colagenase. Esta ao importante para impedir a cicatrizao excessiva que se traduz pelo quelide. A cicatrizao pode se fazer por primeira, segunda e terceira inteno. Na cicatrizao por primeira inteno, ocorre a volta ao tecido normal, sem presena de infeco e as extremidades da ferida esto bem prximas, na grande maioria das vezes, atravs da sutura cirrgica. Na cicatrizao por segunda inteno, no acontece a aproximao das superfcies, devido ou grande perda de tecidos, ou devido a presena de infeco; neste caso, h necessidade de grande quantidade de tecido de granulao. Diz-se cicatrizao por terceira inteno, quando se procede ao fechamento secundrio de uma ferida, com utilizao de sutura. Nas feridas abertas (no suturadas), ocorre a formao de um tecido granular fino, vermelho, macio e sensvel, chamado de granulao, cerca de 12 a 24 horas aps o trauma. Neste tipo de tecido um novo fato torna-se importante, que a contrao, sendo que o responsvel o miofibroblasto; neste caso, no h a produo de uma pele nova para recobrir o defeito. A contrao mxima nas feridas abertas, podendo ser patolgica, ocasionando deformidades e prejuzos funcionais, o que poderia ser evitado, atravs de um enxerto de pele. Excises repetidas das bordas diminuem bastante o fenmeno da contrao. Deve-se enfatizar a diferena entre contrao vista anteriormente, e retrao que um fenmeno tardio que ocorre principalmente nas queimaduras e em regies de dobra de pele. Existem alguns fatores que interferem diretamente com a cicatrizao normal: idade, nutrio, estado imunolgico, oxigenao local, uso de determinadas drogas, quimioterapia, irradiao, tabagismo, hemorragia, tenso na ferida entre outros. Idade - quanto mais idoso, menos flexveis so os tecidos; existe diminuio progressiva do colgeno. Nutrio - est bem estabelecida a relao entre a cicatrizao ideal e um balano nutricional adequado. Estado imunolgico - a ausncia de leuccitos, pelo retardo da fagocitose e da lise de restos celulares, prolonga a fase inflamatria e predispe infeco; pela ausncia de moncitos a formao de fibroblastos deficitria.

Oxigenao - a anxia leva sntese de colgeno pouco estvel, com formao de fibras de menor fora mecnica. Diabetes - A sntese do colgeno est diminuda na deficincia de insulina; devido microangiopatia cutnea, h uma piora na oxigenao; a infeco das feridas preocupante nessas pacientes. Drogas - As que influenciam sobremaneira so os esterides, pois pelo efeito anti-inflamatrio retardam e alteram a cicatrizao. Quimioterapia - Levam neutropenia, predispondo infeco; inibem a fase inflamatria inicial da cicatrizao e interferem nas mitoses celulares e na sntese protica. Irradiao - Leva arterite obliterante local, com conseqente hipxia tecidual; h diminuio dos fibroblastos com menor produo de colgeno. Tabagismo - A nicotina um vaso-constrictor, levando isquemia tissular, sendo tambm responsvel por uma diminuio de fibroblastos e macrocfagos. O monxido de carbono diminui o transporte e o metabolismo do oxignio. Clinicamente observa-se cicatrizao mais lenta em fumantes. Hemorragia - O acmulo de sangue cria espaos mortos que interferem com a cicatrizao. Tenso na ferida - Vmitos, tosse, atividade fsica em demasia, produzem tenso e interferem com a boa cicatrizao das feridas A grande complicao das feridas a sua INFECO, sendo que os fatores predisponentes podem ser locais ou gerais. Os locais so: contaminao, presena de corpo estranho, tcnica de sutura inadequada, tecido desvitalizado, hematoma e espao morto. So fatores gerais que contribuem para aumentar este tipo de complicao: debilidade, idade avanada, obesidade, anemia, choque, grande perodo de internao hospitalar, tempo cirrgico elevado e doenas associadas, principalmente o diabetes e doenas imunodepressoras. Outras complicaes so a HEMORRAGIA e a DESTRUIO TECIDUAL. CURATIVOS Por definio, curativo todo material colocado diretamente por sobre uma ferida, cujos objetivos so: evitar a contaminao de feridas limpas; facilitar a cicatrizao; reduzir a infeco nas leses contaminadas; absorver secrees, facilitar a drenagem de secrees, promover a hemostasia com os curativos compressivos, manter o contato de medicamentos junto ferida e promover conforto ao paciente. Os curativos podem ser abertos ou fechados, sendo que os fechados ou oclusivos so subdivididos em midos e secos. Os curativos midos tem por finalidade: reduzir o processo inflamatrio por vasoconstrico; limpar a pele dos exudatos, crostas e escamas; manter a drenagem das reas infectadas e promover a cicatrizao pela facilitao do movimento das clulas. As medicaes tpicas podem ser veiculadas atravs de ps, loes, cremes, gis, pastas, pomadas, sprays, aerosis, etc. O tratamento da ferida envolve, aps verificao dos sinais vitais e de uma anamnese sucinta sobre as condies em que ocorreram as leses os seguinte tpicos:

1. classificao das feridas: se existe perda de substncia, se h penetrao da cavidade, se h

perda funcional ou se existe corpo estranho e a necessidade de exames auxiliares.

2. anti-sepsia: bsicamente a irrigao vigorosa e intensa com soro fisiolgico bastante eficaz
para a diminuio da infeco. 3. anestesia

4. hemostasia, explorao e desbridamento: a hemostasia deve ser muitas vezes realizada

antes de qualquer outro procedimento, at em via pblica. 5. sutura da leso.

As solues mais utilizadas nos curativos so: soro fisiolgico para limpeza e como emoliente; solues anti-spticas como polvidine tpico ou tintura a 10% (PVPI Polivinil Pirrolidona) ou cloro-hexidine a 4%; lcool iodadocom ao secante e cicatrizante e o ter que remove a camada gordurosa da pele, sendo til na retirada de esparadrapos e outros adesivos. Os princpios cientficos relacionados uma curativo so: microbiolgico - tcnica assptica no manuseio do material estril; fsico - movimentos de execuo, mobilizao e imobilizao; qumico e farmacolgico - sobre as substncias utilizadas, e sociolgicos - orientao para a paciente e famlia quanto aos cuidados necessrios. Existem alguns tipos de ferida que devem ser particularizadas: nas leses por mordeduras, em princpio, as mesmas no devem ser suturadas, pois so potencialmente infectadas; apenas naquelas que so profundas, com comprometimento do plano muscular, este deve se aproximado. Nas feridas por arma de fogo, a deciso da retirada do projtil deve ser avaliado caso caso; caso haja apenas um orifcio, este no deve ser suturado, devendo-se lavar bem o interior do ferimento, sendo que quando houver dois orifcios, um deles poder ser suturado. As leses por prego devem ser limpas e no suturadas, tomando-se o cuidado com a profilaxia do ttano. A seguir, citaremos algumas das substncias mais utilizadas em curativos de feridas abertas e infectadas, principalmente no tocante de indicao, mecanismo de ao e maneira de utilizao. Consideraes mais profundas sobre o assunto, sero tratadas em futuras Disciplinas. PAPANA - uma enzima proteoltica extrada do ltex da caricapapaya. Indicao: em todo tecido necrtico, particularmente naqueles com crosta Mecanismo de ao: ao anti-inflamatria, bactericida e cicatricial; atua como desbridante Modo de usar: preparar a soluo em frasco de vidro, irrigar a leso e deixar gaze embebida na soluo Observaes: a diluio feita de acordo com a ferida: 10% em tecido necrosado, 6% nas com exudato purulento e 2% naquelas com pouco exudato. HIDROCOLIDE - partculas hidroativas em polmero inerte impermevel Indicao - leses no infectadas com ou sem exudato, reas doadoras e incises cirurgicas Mecanismo de ao - promove barreira protetora, isolamento trmico, meio mido, prevenindo o ressecamento, desbridamento autoltico, granulao e epitelizao Modo de usar - irrigar a leso com soro fisiolgico, secar as bordas e aplicar hidrocolide e fixar o curativo pele Observaes - no deve ser utilizado para feridas infectadas TRIGLICRIDES DE CADEIA MDIA (TCM) - cidos graxos essenciais, lipdios insaturados ricos em cido linolico Indicao - todos os tipos de leses, infectadas ou no, desde que desbridadas previamente Mecanismo de ao - promove quimiotaxia para leuccitos, facilita a entrada de fatores de crescimento nas clulas, promove proliferao e mitose celular, acelerando as fases da cicatrizao. Modo de usar - irrigar a leso com soro fisiolgico, aplicar AGE por toda a rea da ferida e cobrir.

Observaes - no agente desbridante, porm estimula o desbridamento autoltico. OUTRAS SUBSTNCIAS Carvo ativado - nas feridas infectadas exudativas Alginato de clcio - nas leses exudativas com sangramento Filme com membrana de poliuretano - para proteo de leses profundas no infectadas. PRINCPIOS PARA O CURATIVO IDEAL TURNER - 1982 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Manter elevada umidade entre a ferida e o curativo Remover excesso de exudao Permitir troca gasosa Fornecer isolamento trmico Ser impermevel bactrias Ser assptico Permitir a remoo sem traumas PROCEDIMENTOS PRTICOS CURATIVO DE FERIDAS SIMPLES E LIMPAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Lavar as mos para evitar infeco Explicar o procedimento ao paciente e familiares, para assegurar sua tranqilidade Reunir todo o material em uma bandeja auxiliar Fechar a porta para diminuir corrente de ar Colocar o paciente em posio adequada Manipulao do pacote de curativo com tcnica assptica, incluindo a utilizao de luvas Remover o curativo antigo com pina dente de rato Fazer a limpeza da inciso com pina de Kelly com gaze umedecida em soro fisiolgico, com movimentos semi-circulares, de dentro para fora, de cima para baixo, utilizando-se as duas faces da gaze, sem voltar ao incio da inciso Secar a inciso de cima para baixo Secar as laterais da inciso de cima para baixo Colocar medicamentos de cima para baixo, nunca voltando a gaze onde j passou Retirar o excesso de medicao Passar ter ao redor da inciso Curativo quando necessrio Lavar as mos Recolher o material CURATIVO DE FERIDAS ABERTAS OU INFECTADAS

As diferenas bsicas, podem ser assim resumidas: 1. 2. 3. 4. 5. Os curativos de ferida aberta, independente do seu aspecto, sero sempre realizados conforme a tcnica de curativo contaminado, ou seja, de fora para dentro. Para curativos contaminados com secreo, principalmente em membros, colocar uma bacia na rea a ser tratada, lavando-a com soro fisiolgico a 0,9%. As solues anti-spticas mais utilizadas so a soluo aquosa de PVPI a 10% (1% de iodo livre) e cloro-hexidine a 4%. Quando houver necessidade de troca de vrios curativos em um mesmo paciente, dever iniciar pelos de inciso limpa e fechada, seguindo-se de ferida aberta no infectada, depois os de ferida infectada, e por ltimo as colostomias e fstulas em geral Utilizar mscaras, aventais e luvas esterilizadas.