Consejera de Educacin de la CAM Jornadas para Orientadores 31 marzo de 2004

Deteccin y diagnstico del alumnado con problemas de conducta

Dra. Mara Jess Mardomingo Sanz

Jefa de la Seccin de Psiquiatra y Psicologa Infantil del Hospital G.U. Gregorio Maran de Madrid Profesora asociada de Pediatra de la Universidad Complutense de Madrid

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Introduccin Los trastornos de conducta son uno de los motivos de consulta ms frecuentes en la i n fancia y en la adolescencia, y el papel de los profesores y de los orientadores de los colegios y centros educativos es fundamental para la deteccin precoz y el diagnstico. Se entiende por trastornos de conducta, una amplia gama de comportamientos que van desde las rabietas, las reacciones catastrficas, el oposicionismo, la desobediencia y los novillos, hasta las fugas del hogar, los robos, las violaciones o los asesinatos. No obstante, para que se d un trastorno de la conducta, como tal entidad, tienen que cumplirse unos criterios diagnsticos que se expondrn ms adelante. El comportamiento perturbador se evala en funcin de determinadas variables, como la frecuencia, la intensidad, la adecuacin a la edad, el grado de perturbacin que genera en el medio ambiente y el grado de interferencia que supone en el desarrollo normal del nio y en la adaptacin familiar, escolar y social. Son rasgos definitorios del trastorno de la conducta la dimensin agresiva del comportamiento, la impulsividad e impremeditacin, la falta de sensibilidad hacia los sentimientos de los dems, el carcter manipulador de las relaciones interpersonales, la ubicuidad de la sintomatologa, la permanencia a lo largo del tiempo y la falta de respuesta tanto a los premios como a los castigos. El trastorno de la conducta implica siempre la transgresin de las normas de relacin interpersonal y social aceptadas por un grupo determinado, bien sea la familia, el colegio o la sociedad en general. Supone, por tanto, en primer lugar la violacin de un cdigo concreto; en segundo lugar, implica no respetar los derechos bsicos de los dems y , por ltimo, tiene un carcter perturbador para otras personas. El comportamiento desadaptado, es por definicin agresivo, antisocial y retador, y se presenta de forma reiterada en casa, en el colegio, en el barrio o en otros mbitos donde se desarrolla la vida del individuo. El nio y el adolescente presentan una conducta s ocial desadaptada, con agresividad, osada, manipulacin de las relaciones interpersonales, desacato a los valores establecidos, reacciones negativas frente a los convencionalismos, y actos impulsivos e impremeditados, que suscitan una elevada conflictividad social. La ausencia de sentimientos de culpa y de autocrtica por parte del sujeto, la falta de sensibilidad hacia los sentimientos y necesidades de los dems, el carcter crnico y la escasa respuesta a medidas de tipo pedaggico y educativo, son algunas caractersticas destacadas de este trastorno. La conducta es siempre inapropiada a la edad y a las normas sociales vigentes, se repite una y otra vez y es altamente perturbadora para los dems. El trastorno de la conducta puede presentarse como una entidad psiquitrica aislada o bien formar parte de otros trastornos psiquitricos. Es ms frecuente en los varones y en los medios sociales desfavorecidos y se asocia con frecuencia a hiperactividad y a deficiente rendimiento escolar.

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Caractersticas clnicas La sintomatologa del trastorno de la conducta vara en funcin de la edad. En algunos casos las madres refieren rabietas, reacciones catastrficas, nerviosismo, inquietud, oposicionismo y dificultades en la relacin con el nio desde los primeros aos de vida. Los problemas en la adaptacin social pueden manifestarse muy pronto, al comenzar la guardera o la enseanza preescolar, con agresividad hacia los otros nios y dificultad para seguir las normas de la clase. Otras veces el trastorno del comportamiento se manifiesta ms tarde, el nio plantea problemas continuos de disciplina en clase, falsifica las notas escolares, hace trampas en los juegos, miente a padres y profesores, hace novillos, se escapa de casa, y lleva un rendimiento escolar deficiente sin tener la menor motivacin para el aprendizaje. En los adolescentes el trastorno de la conducta puede manifestarse de forma an m s problemtica. A la desobediencia y el oposicionismo, que son dos sntomas clave, se unen las provocaciones y peleas, los robos individuales y en grupo, las fugas del hogar, la crueldad con animales y personas, la violacin y destruccin de la propiedad ajena, los incendios provocados, los abusos sexuales, los asaltos, el empleo de armas y, en ltimo trmino, los homicidios. Las caractersticas de personalidad del adolescente con trastorno de la conducta se exponen en la Tabla 1. Se comprende hasta qu punto este cuadro clnico representa un reto para los padres, mdicos y educadores. El trastorno de la conducta es ms frecuente en los nios con un medio sociocultural desfavorecido, que sufren situaciones de maltrato y violencia en la propia familia y que no han recibido ni los cuidados mnimos ni el amor imprescindibles para su normal d esarrollo y adaptacin. Estos nios que dan una imagen de dureza, frialdad, desconfianza y distanciamiento, sufren muchas veces cuadros depresivos y de ansiedad, con imagen personal deficiente, humor deprimido, tristeza y sentimientos de soledad. Detrs de la mscara de chulera y arrogancia, se esconde muchas veces el nio triste, deprimido e inseguro, que fue abandonado de pequeo por su madre, que ha hecho un recorrido i n terminable por centros de acogida del Estado, con cambios continuos, que no le han permitido establecer una relacin mantenida de confianza con nadie. El trastorno de la conducta puede acompaarse adems de otras patologas asociadas, fundamentalmente sntomas neurolgicos, dficit cognoscitivos y enfermedades psiquitricas. Son frecuentes las cefaleas, mareos, prdida de conciencia, alteraciones inespecficas en el EEG, torpeza motriz fina, problemas de atencin y concentracin, dificultades de coordinacin visomotora y en ocasiones epilepsias. El retraso mental se observa en el 15-20% de los casos, y son frecuentes las dificultades para el lenguaje, la lectura y la aritmtica. Los problemas para el aprendizaje unidos a la abstraccin y el razonamiento deficientes y la falta de motivacin para adquirir conocimientos, son los responsables del fracaso escolar, tan frecuente en estos nios. La sintomatologa depresiva acompaa muchas veces al trastorno de la conducta. Los sntomas depresivos y la ansiedad pueden quedar enmascarados por la actitud agresiva y desafiante; debe evaluarse por tanto, de forma concreta, si existen o no y en su caso tra-

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tarlos. Aproximadamente una tercera parte de los casos sufren una depresin mayor. La asociacin con trastornos de dficit de atencin e hiperactividad es muy elevada. La asociacin de trastorno de la conducta y trastorno hipercintico se da en el 4080% de los nios hiperactivos.

Epidemiologa Las tasas de prevalencia del trastorno de la conducta han experimentado un a umento en las ltimas dcadas en la sociedad occidental, sin duda en relacin con factores s ociales y culturales y con el estilo de vida del hombre de nuestro tiempo. En estudios comunitarios las cifras oscilan entre un 1,5% y un 8,7%, dependiendo de la fuente de informacin -nios, padres, profesores- y de la edad de los sujetos estudiados. Se observa una mayor frecuencia en los medios urbanos (8%), que en el medio rural (4%) con tendencia al descenso de la edad de los jvenes que cometen actos delictivos. As en Espaa, segn datos facilitados por el Ministerio del Interior, el 7% de los delitos contra la libertad sexual fueron cometidos por menores de 16 aos en el ao 1992, experimentando en el ao 1993 un fuerte aumento las agresiones sexuales y las muertes violentas cometidas por la poblacin en general. La relacin entre comportamientos problemticos en el nio pequeo, del tipo de r abietas frecuentes, oposicionismo, reacciones catastrficas, agresividad, e intolerancia a la frustracin y la aparicin de un trastorno de la conducta en el nio mayor no est clara, no obstante pueden ser un factor de prediccin en los varones, sobre todo si se asocian factores ambientales desfavorables en el medio familiar del tipo de discordia entre los padres, comportamientos violentos, conflictos mantenidos, dificultades econmicas y ausencia de estmulos culturales. En lneas generales los nios que terminan con un trastorno de la conducta exhiben comportamientos problemticos ms pronto y con una mayor gravedad, estos comportamientos problemticos responden mal a las pautas educativas de los padres, tienden a aumentar en frecuencia y en variedad a lo largo del tiempo y acaban teniendo un carcter permanente.

Deteccin y diagnstico Desde el punto de vista clnico la sintomatologa del trastorno de la conducta es a mplia y compleja, y no hay que olvidar que puede ser expresin de otro trastorno psiquitrico subyacente como una esquizofrenia. Por tanto el diagnstico debe basarse en una exploracin y evaluacin cuidadosa, teniendo en cuenta el tipo de conducta, la adecuacin a la edad, la frecuencia, la gravedad, el grado de perturbacin de los dems y la intensidad del componente agresivo y antisocial. En la Tabla 2 se exponen los criterios diagnsticos segn el Manual diagnstico estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV). Para que la evaluacin sea correcta la informacin debe proceder de tres fuentes: el propio alumno, la familia y los servicios de asistencia social cuando se considere opor-

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tuno. La anamnesis tiene que ser lo ms completa posible y debe hacerse una exploracin neurolgica y psicomtrica que se completar con la exploracin psiquitrica realizada por el mdico. A continuacin se resumen los aspectos ms destacados: A. Anamnesis: 1. Edad de comienzo del trastorno 2. Sntomas fundamentales 3. Modos de evolucin 4. Circunstancias en que se presentan 5. Repercusiones en la vida personal, familiar y escolar 6. Acontecimientos vitales estresantes desencadenantes: a. Divorcio b. Enfermedades en la familia c. Crcel del padre d. Prdida del trabajo B. Antecedentes personales del nio 1. Embarazo: factores estresantes, maltrato 2. Parto: anoxia, sufrimiento fetal 3. Desarrollo psicomotor: deambulacin, lenguaje. 4. Enfermedades: Epilepsia 5. Accidentes: descartar maltrato 6. Hospitalizaciones 7. Escolarizacin: Retraso del aprendizaje Dislexia, disgrafia, discalculia C. Antecedentes familiares 1. Edad de los padres 2. Profesin 3. Nivel educativo 4. rea geogrfica 5. Caractersticas de la interaccin familiar 6. Criterios y pautas educativas 7. Alcoholismo y consumo de drogas 8. Conductas delictivas 9. Trastornos psicticos 10. Depresin de la madre o maltrato D. Exploracin neuropsicolgica 1. Cociente Intelectual 2. Lenguaje y razonamiento lgico 3. Lectura 4. Escritura 5. Clculo

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E. Exploracin psicopatolgica Superar sentimientos de rechazo ante el paciente por parte del mdico. 1. Naturaleza de las conductas perturbadoras 2. Circunstancias en que se presentan 3. Qu significado tienen para el paciente 4. Qu espera lograr 5. A qu las atribuye. 6. Qu consecuencias tienen 7. Autocrtica y sentimientos de culpa 8. Sintomatologa depresiva y ansiosa 9. Sentimientos de soledad e incomunicacin 10. Existencia de agresiones fsicas y sexuales 11. Abandono, deprivacin emocional o maltrato en la familia 12. Trastornos de la sensopercepcin 13. Trastornos del curso del pensamiento 14. Sntomas manacos 15. Ideas de suicidio

Curso clnico y pronstico El curso clnico del trastorno de la conducta es desfavorable en un porcentaje elevado de casos. Las formas leves tienden a mejorar a lo largo del tiempo, pero las formas graves siguen la mayora de las veces un curso crnico que desemboca en trastorno antisocial de la personalidad en la vida adulta. Los problemas de conducta tienen una aparicin precoz y el cuadro clnico va completndose de forma progresiva con la aparicin de nuevos conflictos y el aumento en frecuencia, gravedad, y diversidad de los mismos. Los primeros sntomas pueden aparecer en los primeros 3 aos del nio, en forma -5 de temperamento difcil, oposicionismo, hiperactividad y conductas perturbadoras en el medio familiar. Se aaden despus actos de indisciplina en el colegio, aprendizaje deficiente, prdida de curso, ausencia a clase y conductas agresivas cada vez ms habituales, para terminar en la adolescencia en abuso de drogas, promiscuidad sexual, actos delictivos y expulsin del colegio y en la vida adulta en trastorno antisocial de la personalidad (Tabla 3). El comienzo precoz y la gravedad de las conductas agresivas es un dato de mal pronstico as como la asociacin con hiperactividad y dficit de la atencin. Algunos trabajos correlacionan las conductas agresivas y perturbadoras a la edad de 8-10 aos con actos delictivos en la juventud y en la madurez, especialmente en el sexo masculino. Estudios en adultos sealan el trastorno de la conducta durante la infancia como un factor de prediccin de personalidad antisocial, adiccin a drogas y alcoholismo en la vida adulta.

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Notas bibliogrficas
Mardomingo Sanz, MJ: Psiquiatra del nio y del adolescente: Mtodo, fundamentos y sndromes. Madrid, Daz de Santos, 1994. Mardomingo MJ. Psiquiatra para padres y educadores. Ciencia y arte. Madrid, Editorial Narcea, 2003, 2 edicin.

TABLAS

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Tabla 1. Caractersticas de personalidad y comportamiento en el trastorno de conducta.

Desobediencia Arrogancia Actitud desafiante Rebelda Negativismo Oposicionismo Actitud exigente y tirnica Reacciones explosivas Actitud provocadora Rudeza Sarcasmo Expresiones soeces Actitud taciturna y malhumorada Desconfianza paranoica. Humor sdico

Tomado de Mardomingo MJ: Trastorno de la conducta. En Mardomingo MJ, Psiquiatra del nio y del adolescente: Mtodo, fundamentos y sndromes, 451-476, Madrid, Daz de Santos, 1994.

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Tabla 2. Criterios diagnsticos del trastorno de la conducta segn el DSM-IV.

A. Un patrn repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos bsicos de

otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestndose por la presencia de tres (o ms) de los siguientes criterios durante los ltimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los ltimos 6 meses: Agresin a personas y animales Destruccin de la propiedad Fraudulencia o robo Violaciones graves de normas Agresin a personas y animales : (1) a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros (2) a menudo inicia peleas fsicas (3) ha utilizado un arma que puede causar dao fsico grave a otras personas ej., bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola) (4) ha manifestado crueldad fsica con personas (5) ha manifestado crueldad fsica con animales (6) ha robado enfrentndose a la vctima (p. ej., ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsin, robo a mano armada) (7) ha forzado a alguien a una actividad sexual Destruccin de la propiedad: (8) ha provocado deliberadamente incendios con la intencin de causar daos graves (9) ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios) Fraudulencia o robo (10) ha allanado la casa, el hogar o el automvil de otra persona (11) a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es, tima a otros) (12) ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la vctima (p. ej., robos en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones) Violaciones graves de normas (13) a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 aos de edad (14) se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus p adres o en un hogar sustitutivo (o slo una vez sin regresar durante un largo perodo de tiempo) (15) suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta prctica antes de los 13 aos de edad.

B. El trastorno disocial provoca deterioro clnicamente significativo de la actividad social, acadmica o

laboral.

C. Si el individuo tiene 18 aos o ms, no cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad.

Especificar tipo en funcin de la edad de inicio: Tipo de inicio infantil: al menos una de las caractersticas o criterios de trastorno disocial se inicia antes de los 10 aos de edad

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Tipo de inicio adolescente: ausencia de cualquier caracterstica o criterio de trastorno disocial antes de los 10 aos de edad

Especificar la gravedad: Leve: pocos o ningn problema de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnstico y los problemas de comportamiento slo causan daos mnimos a otros Moderado: el nmero de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras personas son intermedios entre leves y graves Grave: varios problemas de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnstico o los problemas de comportamiento causan daos considerables a otros.

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Tabla 3. Curso clnico del trastorno de la conducta.

Edad preescolar

Temperamento difcil Hiperactividad Conductas perturbadoras en el medio familiar Problemas de disciplina en el aula escolar. Aprendizaje deficiente Novillos Conductas agresivas Prdida de curso Abuso de alcohol y otras drogas Promiscuidad sexual Expulsin del colegio Actos delictivos Trastorno antisocial de la personalidad

Edad escolar

Adolescencia

Vida adulta

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