Osteoporose Diagnstico e Tratamento

Cristiane Hernandes da Silva

Osteoporose
A Osteoporose um distrbio osteometablico caracterizado pela diminuio da densidade mineral ssea, com deteriorao da microarquitetura ssea, levando a um aumento da fragilidade esqueltica e do risco de fraturas.
Consenso Brasileiro de Osteoporose 2002

Remodelao ssea

Reimpresso de Clin Ther, Vol. 22, None HG, et al. 15-28, 2000

Osteoporose
Densidade Mineral ssea (DMO)

70% da resistncia Mais forte preditor de fratura por fragilidade

Relao entre DMO e fratura

Mais forte que colesterol x IAM To forte quanto HAS x AVC

Microarquitetura ssea

Atlas of Postmenopausal Osteoporosis Ren Rizzoli 2004

Epidemiologia
Maior prevalncia no sexo feminino, raa branca e idosos Em mulheres > 80 anos : prevalncia superior a 70% Mulheres idosas sofrem mais fraturas do que jovens com a mesma DMO devido a outros fatores de risco Fraturas a partir dos 50 anos: 30% das mulheres e 13% dos homens EUA: incidncia de 1.5 milhes de fraturas/ano por osteoporose EUA: gastos > U$ 10 bilhes com fraturas de colo do fmur e > U$ 18 bilhes com as demais fraturas
Consenso Brasileiro de Osteoporose 2002 Atlas of Postmenopausal Osteoporosis - Ren Rizzoli 2004

Classificao
Osteoporose Primria

Tipo I: sexo feminino, menopausa, perda de osso trabecular e fratura vertebral Tipo II: sexo feminino e masculino, perda de osso cortical e trabecular, fratura vertebral e femoral

Osteoporose Secundria

Doenas, medicamentos e outras condies

Causas Secundrias
Nos homens, a presena de uma causa secundria mais freqente (30 a 60%), sendo o uso de corticides, hipogonadismo e alcoolismo as de maior prevalncia Uso de prednisona 10mg/dia por 20 semanas esteve associado a perda de 8% da massa ssea Alcoolismo: maior risco de quedas e deficincias nutricionais

Fatores de Risco
No Modificveis Sexo Idade Histria Familiar Tamanho dos Ossos Etnia Modificveis Outras Condies Nveis Hormonais Medicamentos Dieta Atividade Fsica Alcoolismo Tabagismo Doenas Osteopenizantes

Emilia Sato: Reumatologia (Guias de Medicina Ambulatorial e hospitalar UNIFESP 2004)

Fatores de Risco
Identificar mulheres com elevado risco de fraturas Conscientizar a populao Desenvolver estratgias sociais para preveno e tratamento da osteoporose Desafio da abordagem geritrica: evitar a perda ssea, diagnosticar e tratar osteoporose antes que as fraturas ocorram

Quadro Clnico
Evoluo Silenciosa Fraturas Vertebral Dor Deformidade Auto-imagem Fmur Dependncia Morte

Infeces

Isolamento Social Piora da Qualidade de Vida

Quadro Clnico
Schematic Representation of the Morbidity Associated With Different Osteoporotic Fractures with Age

Diagnstico
Histria clnica Exame fsico

Estatura Peso corporal Hipercifose dorsal Abdmen protruso Outras deformidades esquelticas Sinais fsicos de doenas associadas a osteoporose

Exames Complementares
Avaliao Laboratorial

Hemograma, VHS Clcio, fsforo, magnsio e fosfatase alcalina Creatinina, calciria e urina rotina Marcadores bioqumicos de remodelao:
Fosfatase alcalina sseo-especfica (marcador de formao) Telopeptdeos urinrios (marcador de reabsoro)

Exames Complementares
Exames Radiolgicos

Fraturas Diagnstico diferencial de outras doenas sseas Exame qualitativo que demonstra provvel osteoporose quando a perda ssea for superior a 30%: baixa sensibilidade

Exame Radiolgico: Fratura de corpo vertebral

1 Fratura

10 anos aps

20 anos aps

Densitometria ssea
Exame de referncia para o diagnstico de osteoporose: padro-ouro Tcnica DEXA: absorciometria de RX com dupla emisso um exame rpido, no invasivo, emite pequena quantidade de radiao Critrios: Normal: 0 a -1 DP* Osteopenia: -1 a -2,5 DP Osteoporose: > -2,5 DP

O risco de fratura aumenta 1,5 a 2,5 vezes: -1 DP Perda de 10% a 12% da densidade ssea: -1DP
* DP: Desvio Padro

Densitometria ssea
Bone Mineral Density (BMD) Measurements at Spine and Hip

Indicaes para Densitometria ssea

Mulheres > 65 anos e homens > 70 anos Mulheres de 45 anos ou menos com deficincia estrognica Mulheres na peri e ps-menopausa com um fator de risco maior ou dois menores Mulheres com amenorria secundria prolongada Indivduos com fratura por trauma mnimo ou atraumtica Indivduos com evidncias radiogrficas de osteopenia ou fraturas vertebrais Indivduos que apresentem perda de estatura > 2,5 cm ou hipercifose torcica Indivduos em uso de corticides por 3 meses ou mais Mulheres com IMC baixo

The Osteoporosis Pyramid for Prevention and Treatment

Preveno e Tratamento
Nutrientes e hbitos de vida Sol e vitamina D Exerccios e preveno de quedas Fatores ambientais Medicamentos
Consenso Brasileiro de Osteoporose 2002

Nutrio
Dieta balanceada com aporte calrico adequado para cada idade Principal nutriente: clcio Fontes: leite e derivados, folhas verdes Dietas ricas em protenas e sal: aumentam calciria Aveia e o espinafre, ricos em cido ftico e cido oxlico: bloqueiam a absoro de clcio se ingeridos ao mesmo tempo Dose recomendada de clcio: 1200 a 1500mg/dia

ALIMENTOS RICOS EM CLCIO

Necessidades dirias: mulheres pr-menopausa e homens 1g/dia / mulheres ps-menopausa e adolescentes 1,5 g/dia

ALIMENTO
LEITE (1 XCARA) IOGURTE (1 XCARA) QUEIJO TIPO CHEDDAR 30 g SARDINHA COM OSSOS FROZEN IOGURTE XCARA BRCOLIS XCARA

mg de CLCIO 302 mg 452 mg 204 mg 217 mg 154 mg 89 mg

Emilia Sato: Reumatologia (Guias de Medicina Ambulatorial e hospitalar UNIFESP 2004)

Tipos de Sais de Clcio e Porcentagem de Clcio Disponvel

Formulao Clcio Disponvel (%) 40 38 27 21 13 09 31 Mg de Sal / 1000mg de Clcio 2.500 2.631 3.700 4.762 7.700 11.111 3.225

Carbonato Fosfato tribsico Cloreto Citrato Lactato Gluconato Extrato sseo

Nutrio
Vitamina D: papel na absoro e incorporao do clcio no osso, trofismo muscular Dose recomendada de Vitamina D: 400 a 800 U/dia A sntese est diminuda durante exposio solar atravs de vidros, uso de bloqueadores solares, em latitudes extremas e indivduos com a pele mais pigmentada O idoso se expe menos ao sol e a sntese cutnea de vitamina D equivale a 1/3 da produo do jovem Os idosos institucionalizados apresentam maior risco

Hbitos de Vida
Tabagismo e etilismo esto relacionados com maior perda de massa ssea A atividade fsica proporciona bem estar geral, melhora o trofismo muscular, o equilbrio, a qualidade do sono e diminui o risco de quedas

Atividade Fsica
Atividades contra a resistncia da gravidade como caminhada e musculao tm maior efeito sobre os ossos Freqncia: trs vezes por semana, em dias alternados, no mnimo por 30 minutos As comorbidades devem ser sempre consideradas na prescrio de atividade fsica

Farmacoterapia
Agentes Anti-reabsortivos

Terapia de Reposio Hormonal Raloxifeno Calcitonina Bifosfonatos

Agentes Estimuladores de Formao ssea

Paratormnio: teriparatide

Farmacoterapia
Reposio estrognica

Aumenta a densidade ssea de coluna lombar em 5 a 6% e do quadril em 2 a 3% Diminui o risco de fratura vertebral em 50% e colo do fmur em 25% Uso de estrognio exclusivamente para preveno e tratamento da osteoporose no recomendado

Farmacoterapia
Moduladores seletivos dos receptores de estrognio

Raloxifeno a substncia mais conhecida Age como agonista estrognio no perfil lipdico e massa ssea sem interferir na mama e endomtrio Promove discreto aumento da densidade ssea em coluna e quadril Diminui o risco de fraturas vertebrais Dose: 60mg/dia Efeitos colaterais: fogachos, cimbras e fenmenos tromboemblicos

Farmacoterapia
Calcitonina

Aprovado pelo FDA em 1984 Utiliza-se a calcitonina sinttica de salmo Previne a perda de osso trabecular e apresenta pouca ao sobre osso cortical Diminui incidncia de fraturas vertebrais em 33 a 36% e no reduz o risco de fratura de fmur Efeito analgsico em caso de fraturas vertebrais Dose: 100 U via subcutnea ou 200 U spray nasal Efeito colaterais: nuseas, reaes inflamatrias locais, rubor facial, rinite e epistaxe

Farmacoterapia
Bifosfonatos

So os agentes mais utilizados Mecanismo de ao: absoro do medicamento pelo osteoclasto com alterao do seu metabolismo e apoptose celular Aumentam a densidade mineral ssea em coluna lombar e fmur: 6% Reduzem o risco de fratura: 30% a 50% Drogas mais utilizadas: Alendronato, risedronato, ibandronato Recomendaes: devem ser tomados com gua, jejum de 30 a 60 minutos e no deitar durante esse perodo

Potncias dos diferentes bifosfonatos em relao ao etidronato

Farmacoterapia
Paratormnio: teriparatide

Utiliza-se uma molcula anloga, contendo os primeiros 34 aminocidos Promove aumento da densidade ssea em coluna lombar em 9% e quadril 5% Reduz o risco de fratura vertebral em 65% e fmur em 50% Indicao: osteoporose grave ou com fraturas sem resposta ao tratamento usual Durao do tratamento: 18 meses na Europa e 24 meses nos EUA Dose: 20 g/dia via subcutnea

Protocolo de Abordagem da Osteoporose

Mulheres com idade 65 anos e homens 70 anos ou Histria pessoal ou familiar de fratura de fragilidade ou atraumtica ou Hist atraum Presena de instabilidade postural ou quedas de repetio ou Presen repeti Presena de osteopenia no Rx simples ou Presen Baixo peso IMC < 19 Hiperparatireoidismo Hipertireoidismo Hipercortisolismo ou corticoterapia sistmica (> 5mg por trs meses ou mais) Hipogonadismo masculino ou menopausa precoce (< 45 anos)

NO

SIM

Orientao higieno-diettica Orienta higieno- diet Reavaliar densitometria ssea em dois a cinco anos

DENSITOMETRIA SSEA (DEXA)

Normal T-score > -1 DP

Osteopenia T-score entre -1 e -2,5 DP

Osteoporose T-score -2,5 DP

Orientaes higienoOrienta higienodietticas diet Repetir DEXA em dois anos

Orientaes higieno-dietticas Orienta higieno- diet Considerar tratamento farmacolgico farmacol na presena de score T - 2,0 DP e presen fatores de risco para fratura de fragilidade Repetir DEXA em dois anos

Propedutica mnima para excluso de m osteoporose secundria secund Orientaes higieno-dietticas Orienta higieno- diet Prescrever alendronato, risedronato ou alendronato, raloxifeno (1 opo) (1 op Considerar uso de PTH em caso de falncia teraputica ou osteoporose complicada Considerar terapia estrognica ou calcitonina em casos especficos (2 opo) espec (2 op Repetir DEXA em dois anos

Orientaes higieno-dietticas: Orienta higieno-dietticas: Ingesto adequada de clcio elemento (1.000 a 1.500 mg/dia, em doses divididas) e c mg/dia, vitamina D (400-800 U/dia) para toda mulher ps-menopausa; (400p Atividade fsica regular: no mnimo 3 vezes por semana, durao 20-30 minutos; f m dura 20 Reduo da ingesto de cafena at, no mximo, 400ml de caf por dia; Redu cafe at m caf Suspender o fumo e reduzir a ingesto de lcool.