Enfermedad de Chagas congnita: Aspectos epidemiolgicos, clnicos, diagnsticos y teraputicos.

Experiencia de 30 aos de seguimiento

Pedro Moya*, Beatriz Basso**y Edgardo Moretti***

*Profesor Asociado Cat. Cln Pedit. Jefe Serv. Neonatologa HUMN ** Profesor Adjunto Cat. Clin. Pediat. Lab.Bacteriologia Serv. Neonatologa HUMN ***Profesor Adjunto Cat. Clin. Pediat. Lab.Inmunologa Serv. Neonatologa HUMN Servicio de Neonatologa, Hospital Universitario de Maternidad y Neonatologa.Ctedra de Clnica Peditrica. FCM. UNC. Argentina

ndice Resumen Introduccin Aspectos epidemiolgicos Efecto sobre el embarazo y la gestacin: la infeccin fetal Manifestaciones clnicas Diagnstico de laboratorio Aspectos inmunolgicos Tratamiento Seguimiento en pacientes Tratados Conclusiones Bibiografa

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estrategias de screening para detectar durante el primer ao de vida todos los casos de infeccin vertical. Este hecho, sumado a la excelente respuesta a la teraputica en nios antes de los tres aos de edad, plantea la necesidad de realizar acciones concretas para combatirla. Ser seguramente en el campo de la Pediatra en donde el accionar conjunto de autoridades sanitarias, de Instituciones dedicadas a la atencin de los nios y particularmente de los pediatras que se lograr en el futuro controlar esta va de infeccin. El presente trabajo pretende mostrar la experiencia alcanzada, como tambin la transferencia realizada a programas que estn siendo aplicados en Argentina y otros pases Latinoamericanos, de un estudio de investigacin clnica que con un seguimiento de ms de 30 aos, fue realizado en el Servicio de Neonatologa de la Ctedra de Clnica Peditrica del Hospital Universitario de Maternidad y Neonatologa FCM-UNC. La bibliografa citada corresponde en su mayora a la de los autores, como tambin a otros integrantes del grupo de trabajo.

RESUMEN El agente etiolgico de la enfermedad de Chagas es un protozoario parsito (Tripanosoma cruzi) que causa una infeccin aguda y crnica en humanos. La extensin del dao vara de acuerdo a las cepas parasitarias y a las caractersticas individuales del husped; puede causar incapacidad y an la muerte. Han sido descriptas diferentes vas de infeccin: vectorial, transfusional, accidental, digestiva y la modalidad congnita, tema de nuestro trabajo. La enfermedad constituye un verdadero problema sanitario y particularmente involucra a los pases centro y sudamericanos. La modalidad congnita de la infeccin depende de dos indicadores bsicos, la prevalencia de gestantes chagsicas y la incidencia de la transmisin vertical. As, se ha constituido hoy en la va que genera la mayor cantidad de nuevos casos de infeccin aguda. Se calcula que en Argentina, por cada caso de Chagas vectorial existiran 10 casos de Chagas congnito. Los avances logrados en el conocimiento de las manifestaciones clnicas, como de diagnstico de laboratorio han permitido desarrollar

Palabras clave: Enfermedad de ChagasChagas congnito- epidemiologa INTRODUCCIN Carlos Chagas (1911) sospech claramente la posibilidad de va de transmisin vertical al describir sus primeros casos clnicos. Estudios experimentales confirmaron posteriormente su existencia en animales gestantes que cursaban la etapa aguda y crnica de la infeccin (Nattan-Larrier 1921; Souza Campos 1928). El primer caso humano fue referido por Dao en 1949 (Dao 1949), a partir de esta descripcin son numerosas las referencias bibliogrficas sobre esta va de infeccin particularmente en los pases endmicos. Estudios que realizamos en los ltimos 30 aos sobre la transmisin vertical de la enfermedad, en sus aspectos clnicos y perinatales, anatomopatolgicos de placenta y cordn umbilical, de diagnstico de laboratorio, sobre eficacia teraputica, sobre efectos indeseables de las drogas, los referidos a evolucin cardiovascular y neuropsicolgicos y los

estudios sobre malformaciones congnitas en hijos de embarazadas chagsicas, nos permitieron actualizar los conocimientos sobre esta modalidad de infeccin en sus diferentes perodos, como tambin establecer normas para un adecuado manejo de la misma. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS Las distintas vas de infeccin de la enfermedad de Chagas presentan diferentes grados de importancia, de acuerdo a las circunstancias epidemiolgicas de ocurrencia, comprometiendo a los nios en distintas etapas de su vida. La transmisin prenatal depende de dos indicadores epidemiolgicos bsicos: la tasa de prevalencia de infeccin chagsica en mujeres gestantes y la tasa de incidencia de la transmisin vertical. La primera vara segn las regiones estudiadas, en relacin con el grado de endemicidad de la infeccin por T. cruzi en los diferentes pases y regiones analizadas. Globalmente, en Argentina la prevalencia de gestantes chagsicas se estima en aproximadamente 7%, (Moya y Moretti 1997) y en otros pases incluidos dentro de la zona endmica como Bolivia, Per, Paraguay, entre otros, oscila entre 5 y 40%. (Carlier et al, 2003). En nuestra experiencia, la tasa de incidencia de infeccin congnita es del 2,4% (Moya y Moretti 1997), 1% en Brasil, alcanzando en Paraguay y Bolivia valores que oscilan entre 4 a 12 % (Carlier et al, 2003). Esta variacin en las cifras referidas, ha sido atribuida a varios factores, entre ellos el grado de endemicidad de la regin estudiada y las caractersticas de la poblacin. Sin embargo, es fundamental estandarizar la metodologa utilizada para el diagnstico, que puede subestimar o sobreestimar la incidencia de transmisin. Si bien la incidencia de transmisin vertical en humanos podra considerarse como relativamente baja, existe una evidencia creciente que la misma ha adquirido actualmente gran relevancia, como resultando del fenmeno de urbanizacin de la enfermedad, dado por las constantes migraciones poblacionales desde las reas endmicas. As, es frecuente la referencia de casos nuevos en regiones y pases donde no existe la transmisin vectorial. Asimismo la lucha contra los vectores de la enfermedad de Chagas, y tambin los controles serolgicos pretransfusionales, estn influyendo para que

la infeccin congnita sea actualmente una de las principales vas de mantenimiento de la endemia. En Argentina, se ha estimado que por cada caso de Chagas vectorial existiran 10 casos de Chagas congnito (Gurtler et al, 2003). An cuando este clculo pueda sobreestimar la incidencia de la infeccin congnita o subestimar la infeccin vectorial, ello demuestra que el tema es de gran trascendencia en salud pblica. Efecto sobre el embarazo y la gestacin: la infeccin fetal La mayora de las gestantes chagsicas cursan el embarazo durante la etapa indeterminada o crnica de la infeccin con escasas o nulas manifestaciones clnicas (Moya, 1977, Moya y Moretti, 1997). Se han descrito tambin casos con enfermedad aguda, aunque esta no es siempre sinnimo de infeccin fetal (Rassi et al, 1958, Moretti et al, 2003). A pesar de las controversias iniciales sobre el efecto de la infeccin chagsica sobre el curso de la gestacin (Bittencourt, 1972), estudios realizados en nuestro Centro en gran nmero de pacientes demostraron que gestantes con serologa positiva para Chagas presentaron igual incidencia de abortos que la poblacin general (Moya 1977). En este estudio se demostr, asimismo que los fetos no presentaban alteraciones en su crecimiento, no existiendo cifras importantes de prematuros ni desnutridos fetales, como tampoco hipoxia perinatal ni mayor nmero de infecciones bacterianas neonatales, al comparar a los hijos de madres chagsicas con la poblacin general. Asimismo, en un estudio retrospectivo realizado en nuestro Centro en 84.000 embarazadas, no se encontr ninguna evidencia de que la enfermedad chagsica materna produzca anomalas en el desarrollo fetal (Tromboto 2002). El T. cruzi puede infectar al feto afectando o no a la placenta (Moya et al.1979, 1985) Por otra parte, puede infectar la placenta sin producir compromiso fetal (Rassi et al 1958, Moretti et al, 2003) y por cierto puede no afectar a la placenta ni al feto. El grado de lesin vara, desde escasos infiltrados inflamatorios linfoplasmocitarios, con o sin presencia de amastigotes, hasta cuadros severos de destruccin tisular en decidua, placa amniocorial, vellocidades coriales o cordn umbilical (Moya et al 1979) A partir de estudios ultraestructurales, enzimticos e inmunolgicos se han propuesto mecanismos

placentarios de defensa. Los tripomastigotes se adhieren a receptores especficos de las membranas de la clula husped, antes de la invasin intracelular, causando una movilizacin del in calcio y un rearreglo de los microfilamentos de la clula husped. Estudios in vitro sugieren que la fosfatasa alcalina placentaria podra estar involucrada en la internalizacin del T. cruzi (Sartori et al, 2002, 2003) Producida la infeccin, segn algunos autores el feto puede sufrir alteraciones en su viabilidad y en su crecimiento. As se han descripto abortos, muertes fetales (Bittencourt AL. et al.. 1972), prematurez (Saleme A et al 1971) y desnutricin fetal (Howard JE; 1962.). Por el contrario, nuestros estudios en un elevado nmero de pacientes han demostrado que la mayora de los nios nacen a trmino, y no presentan alteraciones del crecimiento intrauterino (Moya 1977, Moya y Moretti, 1997) Manifestaciones clnicas del nio infectado Para comprender adecuadamente la expresin clnica del nio infectado, sera importante conocer el momento de la gestacin en la que se produce la infeccin. Si bien no existen estudios definitivos sobre este tema, actualmente se cree que la misma puede producirse durante todo el perodo gestacional y existen evidencias que sugieren que puede producirse en el momento mismo del parto. Este hecho adquiere relevancia desde el punto de vista del diagnstico, ya que en estos casos los estudios parasitolgicos en los primeros das de vida del recin nacido resultarn negativos, por cuanto el parsito an no cumpli el ciclo de multiplicacin, que recin se alcanza despus de la primera semana de vida del nio. Existe acuerdo en que un porcentaje muy elevado de nios nacidos con infeccin congnita (60 a 90 %) no presentan sintomatologa al nacer ni en los meses subsiguientes, esto ocurre en todos los pases de zonas endmicas salvo en Bolivia, donde se ha reportado un 50% de nios sintomticos (Carlier et al, 2003). Los signos clnicos ms frecuentes encontrados en nuestra serie de pacientes sintomticos fueron: hepatomegalia, esplenomegalia, hepatoesplenomegalia, meningoencefalitis, insuficiencia cardiaca y anemia (Moya 1977, Moya y Moretti, 1997).

De acuerdo a estos hallazgos, la hepatomegalia y la esplenomegalia deben ser tenidos en cuenta en zonas endmicas para sospechar la enfermedad, y ms an si existen antecedentes maternos. La miocarditis ha sido observada con baja frecuencia en nuestra serie, como tambin en la de otros autores. Cuando ocurre, significa un severo cuadro neonatal que requiere teraputicas con cardiotnicos y diurticos, adems del tratamiento etiolgico. La frecuencia de trastornos neurolgicos no ha sido establecida con certeza. Algunos autores refieren que el 50% de casos neonatales presentan alteraciones del SNC (Howard; 1962). Por el contrario, en nuestra serie no encontramos pacientes con manifestaciones clnicas de meningoencefalitis (Moya P 1994). Sin embargo, 12 de 40 pacientes presentaron en forma tarda (ms de 10 aos) calcificaciones intracraneales, posiblemente producidas por invasin parasitaria asintomtica al SNC en los primeros momentos de la enfermedad y antes de recibir tratamiento etiolgico, siendo este un argumento mas a favor de la instauracin temprana del tratamiento. En infeccin vectorial ha sido reportado tambin la presencia de parsitos en LCR en 8 de11 nios estudiados sin manifestaciones clnicas neurolgicas (Hoff. R et al 1978). En pases como Argentina, Brasil, Paraguay y Chile, la mortalidad referida a la infeccin congnita es baja y alcanza cifras que no exceden el 2% (Moya y Moretti 1997. En Bolivia en cambio se han registrado tasas que oscilan entre el 2 y el 12%.(Calier et al, 2003).Es necesario tener en cuenta que, cuando la Enfermedad de Chagas congnita est asociada a prematurez, dificultad respiratoria o sepsis, es difcil distinguir si la muerte es producida por la infeccin chagsica o por las complicaciones de la prematurez (Moya P R 1994). Diagnstico de laboratorio La conducta diagnstica de las infecciones neonatales en general depende de la factibilidad o no del aislamiento del agente etiolgico. En infecciones virales como rubola, citomegalovirus, HIV o parasitarias como la toxoplasmosis, la deteccin y/o aislamiento del microorganismo es difcil, lenta y est reservada a laboratorios especializados y generalmente con fines de

investigacin o epidemiolgicos. Por ello, el diagnstico se basa en mtodos inmunolgicos. Por el contrario en la infeccin chagsica, es posible, con relativa facilidad, la deteccin y aislamiento del Trypanosoma cruzi en el neonato por lo cual, teniendo en cuenta adems que, como en toda enfermedad infecciosa el nico parmetro de certeza es la visualizacin del agente etiolgico, la bsqueda del tripanosoma es el criterio diagnstico de eleccin. El diagnostico parasitolgico de la infeccin congnita puede ser realizado por distintos procedimientos analticos, cuya eleccin depende de la disponibilidad de implementacin de cada Laboratorio. Para tal fin, el material de eleccin para estudiar al hijo de madre chagsica, es la sangre de cordn, ya que es la ms fcil de obtener (sin traumatismos). De no ser posible se utiliza sangre perifrica. Las metodologas empleadas en nuestro grupo de trabajo fueron (Moya et. Al, 1989): Examen en fresco: es el ms simple y consiste en examinar al microscopio, entre porta y cubreobjetos, una gota de sangre Tcnica de concentracin de Strout: Brevemente, consiste en recoger sangre sin anticoagulante y, una vez retrado el cogulo, centrifugar a bajas revoluciones, aspirar luego el suero con los hemates y leucocitos no retenidos por el cogulo y volver a centrifugar a mayor velocidad. El sedimento se observa al microscopio entre porta y cubreobjetos. Para neonatos, se puede usar la microtcnica o microstrout, con un volumen de sangre menor (aproximadamente 500 ul, en microtubos de plstico tipo Eppendorf. En nuestra experiencia esta microtcnica tiene una sensibilidad elevada, similar a la tcnica del tubo capilar descripta por Woo (1969), con ventajas para el operador por razones de bioseguridad. Hemocultivo: Mtodo estandarizado en nuestro laboratorio (Basso et al, 1979, Paolasso y Basso 1979, Basso y Moretti 1984). Brevemente, se siembra sangre de cordn o perifrica del neonato, recogida en condiciones de estricta asepsia, en medio monofsico y bifsico. Se incuba a 28, realizando observaciones microscpicas y subcultivos peridicos, hasta un mximo de 60 das. En nuestra experiencia, la positividad en neonatos infectados se observa generalmente entre los 7 y los 21 das. En los primeros das pueden

observarse masas de amastigotes, que luego se transforman en epimastigotes activamente mviles. La confirmacin de la presencia de masas de amastigotes se realiza mediante coloracin de Giemsa Xenodiagnstico: Mtodo an considerado como referencia, fue utilizado en nuestro grupo hasta el desarrollo del hemocultivo, siendo posteriormente reemplazado por ste, por su menor agresividad para los pacientes, fundamentalmente en la poblacin neonatal, mayor precocidad de resultados y menor requerimiento en infraestructura. Otras metodologas, como la investigacin de la presencia de antgenos parasitarios circulantes (Moretti et al, 1985, Araujo, 1976) y las tcnicas de biologa molecular no fueron empleadas en nuestros estudios. Las primeras no demostraron poseer suficiente sensibilidad para su utilizacin en la prctica clnica. En lo que respecta a los mtodos de biologa molecular, como la Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), que ha significado un extraordinario avance cientfico, an presenta resultados muy controvertidos en el diagnstico de la infeccin chagsica y deber a nuestro juicio ser estandarizada y validada para su implementacin en laboratorios diagnsticos y para estudios epidemiolgicos En resumen, los mtodos parasitolgicos clsicos, examen en fresco, microStrout y Hemocultivo empleados secuencialmente, permiten detectar el parsito, y consecuentemente efectuar el diagnstico de certeza, prcticamente en el 100% de los nios infectados Los mtodos inmunoserolgicos tienen la limitacin de la presencia de la IgG materna durante los primeros meses de vida. Por ello, los mtodos convencionales, tales como Inmunofluorescencia (IFI), Hemaglutinacin indirecta (HAI) y ELISA realizados al momento de nacer dan resultados positivos, independientemente que el recin nacido est o no infectado. La importancia de dosar los niveles de anticuerpos en el recin nacido estriba en la necesidad de tener un resultado basal, para la realizacin de curvas serolgicas. En nuestra casustica, los nios infectados mantuvieron o aumentaron sus ttulos de anticuerpos anti T. cruzi en los controles realizados hasta el ao de vida. Por el contrario, en nios no infectados,

la curva de anticuerpos sigui la misma tendencia que la vida media de la IgG, negativizndose en perodos variables, entre los 3 y los 12 meses de vida (Fig 1). Figura 1
Curvas serolgicas en hijos de madres chagsicas
10 9

1 / ln. ttulo de Ac.

8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 2 4 6 8 10 12 14

presentar eventuales perdidas de pacientes y debe descartarse la posibilidad de interferencia con Ac maternos. Sin embargo, en trminos de salud pblica, en el balance costo-beneficio predominan las ventajas de la serologa convencional, con la combinacin de dos o ms pruebas como IFI, HAI y ELISA, fundamentalmente cuando el neonato-lactante es asintomtico y se puede asegurar el control durante el primer ao. En este sentido, el trabajo conjunto con los programas de vacunacin puede contribuir a la realizacin del control serolgico del hijo de madre chagsica entre los 9 y 12 meses de vida, a los fines de su diagnostico, tratamiento y control. En la Tabla I estn resumidos los resultados de laboratorio que utilizamos en nuestro Centro, que permiten diagnosticar la infeccin durante el primer ao de vida, as como el posible origen de la misma (Moya et al, 1995, Moya y Moretti, 1997). En el Grupo I el diagnstico se estableci con el estudio parasitolgico y la serologa slo tuvo valor para el control evolutivo y la respuesta teraputica. En los pacientes del grupo II Y III no se pudo confirmar el origen de la infeccin, y slo puede pensarse en infeccin congnita cuando el neonato o lactante no haya recibido transfusiones y haya sido posible descartar la infeccin vectorial. Por ltimo, el grupo IV, numricamente el ms importante, slo tuvo serologa positiva debido a pasaje de anticuerpos maternos. Aspectos inmunolgicos y perspectivas para el diagnstico y estudio evolutivo En nios con infeccin aguda vectorial durante el primer ao de vida, y en algunos casos de infeccin congnita, se observ elevacin srica de los receptores solubles de TNFalfa y de IL-2, sin elevacin de la citoquina correspondiente (Moretti y col. 2002). Estos hallazgos pueden tener inters para la interpretacin de la compleja interaccin husped-parsito en la infeccin chagsica. En este sentido, al igual que lo observado en la infeccin experimental (Basso y col.2004) en los nios con infeccin aguda de cualquier origen existe un exceso de receptores solubles a nivel sistmico y un significativo incremento de la la relacin molar Receptor/citoquina, al menos para TNF e IL-2. Segn lo comprobado en el modelo experimental del ratn, los niveles elevados de los receptores solubles de TNF podran actuar como anti-citoquinas, en

Meses
No infect. No Infect. Infectado Cut-off

El dosaje de anticuerpos clase IgM, muy til para toxoplasmosis y otras infecciones materno fetales (Remington, 1990) no result en cambio una alternativa ventajosa para el diagnstico en enfermedad de Chagas congnita, presentando tanto resultados falsos positivos como falsos negativos. Los primeros se explican por la presencia de anticuerpos tipo factor reumatoideo (.Reimer, 1979) y los segundos como resultado de la interferencia de la IgG materna y, por otra parte, la posibilidad de infeccin durante el parto, que provoca un perodo ventana hasta la aparicin de IgM en cantidades detectables. Existen, por ltimo, estudios serolgicos que emplean antgenos recombinantes del T. cruzi los cuales, tericamente, deberan demostrar una elevada especificidad si se seleccionan adecuadamente los pptidos antignicos. El empleo de un nico recombinante no ha brindado los resultados esperados, por lo cual actualmente se tiende a utilizar mezclas de recombinantes. Sin embargo, esta metodologa no est an adecuadamente estandarizada y existe consenso que, hasta el momento, no brinda ventajas sobre las tcnicas convencionales. En resumen, la realizacin de curvas serolgicas contina siendo el Gold standard, por su elevada Sensibilidad, Especificidad y Valor predictivo, la sencillez operativa y costos accesibles. Las desventajas son que los resultados no son inmediatos, se pueden

un mecanismo defensivo del organismo, bloqueando el efecto deletreo del TNF a nivel sistmico. Asimismo, se detectaron aumentos en los niveles sricos de sCD8 pero no de sCD4 (Fig. 4). Estos resultados concuerdan con lo reportado por Hermann y col. (2002), quienes encuentran en sangre de cordn de neonatos con infeccin congnita una activacin y expansin oligoclonal de Li T CD8+. Otro aspecto en el cual pueden resultar de inters estos estudios reside en la bsqueda de marcadores evolutivos y de eficacia teraputica. En este aspecto, los nios estudiados post tratamiento mostraron una significativa disminucin de los niveles sricos de IL-2R y sCD8, lo cual no ocurri en dos nios que interrumpieron la terapia. En lo que respecta a la toma de muestra para los estudios de screening, que actualmente se realizan por puncin capilar y conservacin en papel de filtro o en glicerina, en el laboratorio efectuamos un estudio doble ciego para analizar la eficacia del uso de Trasudado Mucoso Oral (TMO) como muestra biolgica para el dosaje de anticuerpos anti T. cruzi. Los resultados mostraron una concordancia cercana al 100% respecto a los mtodos de referencia, con la ventaja de tratarse de un mtodo no invasivo y que disminuye considerablemente el riesgo para los agentes sanitarios encargados de la toma de muestras en zonas rurales, donde las condiciones de bioseguridad no son las ideales. (Moretti y col. 2004) Tratamiento El tratamiento especfico de la enfermedad de Chagas contina siendo un desafo y una de las principales preocupaciones sanitarias en los pases afectados por la endemia (Moya y Moretti, 1997). Existen dos drogas disponibles en los distintos pases, Nifurtimox y Benznidazol, probadamente eficaces contra el estadio tripomastigote que, sin embargo, tienen problemas de intolerancia y, particularmente en la edad peditrica, dificultades en la dosificacin. En un estudio longitudinal que a la fecha lleva 30 aos de seguimiento (Moya et al, 1985; Moya y Moretti, 1997) se observ una elevada eficacia teraputica, con negativizacin parasitolgica y serolgica, en pacientes que fueron tratados antes de los 3 aos de vida con Nifurtimox en dosis de 10mg/kg/da durante 60 das o con Benaznidazol en dosis de 5

mg/Kg/da durante 30 das. En cambio, en aquellos pacientes en los cuales el tratamiento se realiz despus de los 3 aos de vida, la respuesta teraputica fue menos eficaz. Otros autores encontraron resultados similares, con negativizacin serolgica en algunos de los controles y posterior repositivizacin sin permanencia en zona endmica ni historia de transfusiones (Castro I, comunicacin personal). Respecto a los efectos secundarios, los ms frecuentemente observados fueron: Anorexia (58%), irritabilidad (46%), vmitos (22%), diarrea (7%) y erupciones cutneas (5%). El 20% de los nios tratados no present ningn efecto secundario. Tiene particular inters remarcar dentro de los efectos adversos en lactantes, la prdida de peso o la falta de crecimiento ponderal durante el tiempo de ingestin de la droga. Esta detencin del crecimiento fue reversible y el crecimiento volvi a la normalidad al finalizar la terapia. En nuestra serie no hubo necesidad de suspender el tratamiento ya que existi una adecuada explicacin a los padres y un control cercano sobre estos efectos. Es importante destacar que la tolerancia a las drogas fue mayor cuando menor fue la edad de instauracin del tratamiento especfico. En algunos de los nios tratados con Nifurtimox o Benznidazol se realizaron estudios cromosmicos (Moya PR, Trombotto,G. 1988) observndose, durante la teraputica, metafases pulverizadas, microncleos, roturas cromosmicas, gaps o fracturas en cromosoma 7, 2 y 16. Con la suspensin de las drogas desaparecieron las alteraciones observadas y los estudios cromosmicos volvieron a la normalidad. Si bien los hallazgos anteriores pueden ser considerados como efecto clastognico de las drogas, no se registr asociacin a corto mediano y largo plazo con tumores. en todas las series de pacientes que recibieron tratamiento, tanto en Argentina como en Brasil. Estudios experimentales en roedores (Navarro LM, 1984) demostraron que ambas drogas producan anormalidades en la cabeza de los espermatozoides, como tambin en los vulos, sugiriendo la posibilidad de ulteriores efectos sobre la fertilidad. En nuestra serie, 5 pacientes (3 mujeres y 2 varones), fueron capaces de lograr una adecuada fecundacin y gestacin, siendo sus nios normales. En resumen, como las drogas actualmente disponibles no son inocuas y presentan efectos

adversos, es necesario realizar un diagnstico correcto de infeccin antes de decidir el tratamiento, como tambin un adecuado asesoramiento a los padres. De acuerdo a la experiencia adquirida por nuestro grupo, llegamos a la implementacin del siguiente algoritmo (Fig. 2). En nuestro Centro, hemos tenido la posibilidad de realizar estudios a los tres meses, lo cual ha permitido efectuar un despistaje de nios ya a esa edad, y la instauracin del tratamiento precoz en los casos confirmados. Sin embargo, en el caso de estudios en zonas rurales, o donde existan dificultades para el seguimiento y control de los pacientes, y siempre que el estado clnico del paciente lo permita, se propone realizar los controles directamente entre los 9 y 12 meses de vida, coincidiendo con los esquemas de vacunacin. Estudios de Seguimiento en pacientes Tratados A pesar de la numerosa informacin disponible sobre la fase aguda de la enfermedad en edad perinatal y peditrica, son escasos los informes de seguimiento a largo plazo. Las posibilidades evolutivas pueden depender de factores epidemiolgicos diversos, como tambin de la interferencia que la teraputica especfica tiene sobre la historia natural de la infeccin. As, es necesario diferenciar entre los pacientes curados, que negativizan su parasitologa y serologa en seguimientos prolongados y aquellos que no reponden al tratamiento. En estos ltimos, si bien los estudios parasitolgicos pueden negativizarse, la serologa se negativiza en los primeros tiempos, para luego repositivizarse (con ttulos bajos) y permanecer estable en su evolucin (Rassi A, Luquetti AO.2003). Es importante destacar que existe consenso de que el criterio de curacin es la negativizacin serolgica persistente. Por otra parte, en nuestra serie, se evaluaron desde el punto de vista cardiovascular 46 pacientes, tratados y negatvizados serolgica y parasitolgicamente, con edades comprendidas entre los 13 y 15 aos postratamiento Los estudios clnicos, radiolgicos, ecocardiolgicos, y la evaluacin de la funcin sistlica y diastlica con cmara gamma, fueron normales (en : Moya y Moretti 1997). Estos estudios se repetirn cuando los pacientes hayan sobrepasado la edad de 30 aos, perodo en el cual comienzan a

presentarse las alteraciones cardacas en la evolucin natural de la enfermedad. Observaciones realizados en nuestro grupo en pacientes congnitos tratados y curados, sugieren que, si bien muchos de ellos presentaron grados variables de compromiso psicolgico, no se pudo atribuir el mismo a la Enfermedad de Chagas ni a los efectos de la droga, ya que el peso de los factores familiares, socioambientales y culturales podran haber sido los condicionantes de dichas alteraciones. Es necesario recalcar la importancia de los estudios prospectivos de seguimiento en estos aspectos, ya que permiten excluir o incluir otras causas que puedan alterar el desarrollo (hipoxia perinatal, infecciones, sndrome de dificultad respiratoria, etc) y discriminar la influencia especfica de la enfermedad de Chagas en esta evolucin.( Moya P R 1994) Conclusiones La enfermedad de Chagas en embarazadas, que habitualmente cursan la etapa inaparente o crnica de la enfermedad, no debe ser considerada de riesgo perinatal, no provoca abortos, malformaciones, alteraciones en la gestacin, problemas con la viabilidad ni desnutricin fetal. Los recin nacidos tienen una vitalidad (Score de Apgar) en los primeros minutos de vida, igual que grupos controles. La incidencia de transmisin congnita en Crdoba es de 2.4 %. La infeccin fetal puede producirse durante toda la gestacin y en el momento del parto. Esto tiene implicancias diagnsticas, pues se han observado nios infectados con parasitologa negativa al nacer, que se positivizan durante las primera semanas, sin posibilidades de transmisin vectorial o transfusional La mayora de los casos son asintomticos. Cuando existen signos o sntomas, hepatomegalia y esplenomegalia son los mas importantes. La insuficiencia cardaca (miocarditis) y las manifestaciones clnicas neurolgicas (meningoencefalitis) se observan con muy baja frecuencia. En nuestra casustica no existi ningn caso de prematurez extrema (< de 1000 gr.) Los estudios histolgicos indican que la placentitis chagsica no es sinnimo de infeccin fetal y que placentas negativas no descartan la infeccin vertical. La infeccin del cordn umbilical confirma la infeccin congnita.

Los mtodos parasitolgicos (gota fresca, microstrout y hemocultivo) son de eleccin para diagnosticar la enfermedad en los primeros 9 meses de vida. Las reacciones serolgicas pueden determinar el diagnostico despus de los 9-12 meses de vida, cuando los anticuerpos maternos desaparecen de la circulacin del nio. La cuantificacin srica de receptores solubles, tales como IL-2R, TNF-R1, TNF-R2 y sCD8, podran en un futuro ser herramientas tiles como marcadores de infeccin y de eficacia teraputica. Asimismo, la utilizacin de mtodos no invasivos para la toma de muestras biolgicas tambin podr ser de utilidad para estudios de tamizaje. Nuestra experiencia de seguimiento (30 aos) revel que aquellos pacientes con infeccin comprobada, que recibieron el tratamiento (Nifurtimox o Benznidazol) antes de los tres aos de edad, negativizaron su parasitologa y su serologa (dos reacciones). En cambio, en aquellos nios cuya teraputica fue aplicada despus de esa edad, la respuesta serolgica fue similar a la observada en pacientes adultos tratados durante el perodo indeterminado. Estudios cardiovasculares: clnicos, ECG, ecogrficos y el anlisis de la funcin distlica y sistlica con cmara gamma, realizados entre los 13 y 15 aos postratamiento fueron normales, similares a los grupos controles estudiados. En base a los resultados de nuestro grupo, consideramos que la enfermedad de Chagas congnita tiene un bajo riesgo neurolgico, tanto en el momento agudo de la enfermedad, como en los estudios a distancia (5 a 13 aos). La enfermedad de Chagas congnita cumple con todos los requisitos establecidos por OMS/OPS para realizar estudios de screening sistemticos. Para su mayor eficacia, los mismos deberan realizarse conjuntamente con programas de vacunacin o control clnico de los nios, preferiblemente entre los 9-12 meses de vida. Bibliografa
1. Nattan-Larrier ML. Heredit des infections exprimentales a schizotrypanum cruzi. Bulletin de la Societ de Pathologie Exotique. 14:232-38. 1921 Souza Campos E. Transmissao intra-uterina do Tripanosoma cruzi na infeccao experimental do cao. Anais da facultade de Medicina de Sao Paulo. 3: 35-39. 1928

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Tabla 1: Diagnstico de infeccin chagsica por laboratorio durante el primer ao de vida en hijos de madres chagsicas. Gurpo Parasitologa Serologa Interpretacin Diagnstica RN 1er ao(a) RN 3-6 m 9-12 m 1 2 3 4 + + + + + + + + + +/ + + + Infeccin congnita Infeccin de origen no confirmado Infeccin de origen no confirmado Ausencia de infeccin

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