EPIDEMIOLOGA.

TRATAMIENTO Y PREVENCIN

Desde la descripcin de los primeros casos a principios de la dcada de los ochenta, el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) se ha convertido en la primera pandemia del siglo XXI. A pesar de los avances teraputicos, que han modificado el espectro de la enfermedad en los pases ms desarrollados hasta convertirla en una "infeccin crnica manejable", la epidemia sigue avanzando a nivel mundial. La incidencia de infecciones describe la velocidad de transmisin del VIH en la poblacin, por lo que es el indicador principal para planificar y evaluar las actividades de prevencin. La incidencia de casos de SIDA y la mortalidad son tiles para evaluar globalmente las intervenciones contra la epidemia, tanto preventivas (que tendran un efecto a largo plazo sobre ambos indicadores) como teraputicas (con un efecto ms inmediato). La prevalencia de VIH (nmero de personas vivas con infeccin, que incluye a aquellos diagnosticados de SIDA) refleja la magnitud de la epidemia en cada momento, y en consecuencia, las necesidades sanitarias y sociales por ella generadas. El nmero de casos de SIDA vivos (prevalencia de SIDA), al referirse a los pacientes con un estado avanzado, es un indicador til para planificar las necesidades de hospitalizacin, cuidados domiciliarios y apoyo social. Desde los inicios de la epidemia, los registros de casos de SIDA nos han permitido conocer las caractersticas epidemiolgicas de la enfermedad, planificar la asistencia a los afectados y evaluar el impacto de los nuevos tratamientos. A medida que se dispuso de los mtodos apropiados de diagnstico de la infeccin, se recurri a otras estrategias para aproximarse a la magnitud y las tendencias de la epidemia. En los ltimos aos, el uso generalizado de los tratamientos antirretrovirales de gran actividad (TARGA) en los pases desarrollados ha prolongado el periodo de incubacin del SIDA y ha reducido drsticamente la mortalidad de los afectados. Todo ello se ha traducido en un aumento de la supervivencia y de la calidad de vida de las personas infectadas por el VIH, y en trminos epidemiolgicos, en una reduccin de la incidencia anual de casos de SIDA y en un incremento del nmero de personas que viven con la infeccin. En cambio, el efecto del TARGA sobre la incidencia de la infeccin es ms controvertido, con la excepcin de la transmisin materno-fetal. La generalizacin de las nuevas terapias conlleva, as mismo, otras implicaciones epidemiolgicas potenciales, como son la posible relajacin de las medidas preventivas por una falsa sensacin de seguridad en las personas en riesgo de infeccin (en las que el aumento en las conductas de riesgo contrarrestara los potenciales beneficios preventivos del TARGA sobre la transmisin) y las dificultades de cumplimentacin de los actuales

tratamientos, que pueden, indirectamente, condicionar la aparicin y transmisin de cepas de virus resistentes. Por lo tanto, en este nuevo escenario epidemiolgico es preciso diversificar y complementar los sistemas de vigilancia: casos de SIDA, nuevas infecciones por el VIH, conductas de riesgo, adherencia teraputica de los pacientes en tratamiento y monitorizacin de cepas resistentes. En Latinoamrica se est observando modelos epidemiolgicos caractersticos. En todos los pases la mayora de las infecciones por el VIH parecen producirse por transmisin sexual (tanto heterosexual como entre varones). En el Caribe, predomina la transmisin heterosexual, aunque la excepcin la encontramos en Puerto Rico, donde el consumo de drogas intravenosas parece ser el principal transmisor de la epidemia. En Colombia y el Per, la propagacin del VIH se concentra principalmente entre los varones que tienen relaciones sexuales con varones. Es importante recordar el considerable peligro para la transmisin del VIH que los varones que tienen relaciones sexuales con varones representan para sus parejas femeninas, y para sus hijos. Las ciudades ms afectadas en el Per son Lima, Callao, Loreto, Ica, La Libertad, Tumbes, Arequipa, Ancash, Piura, Lambayeque, Moquegua, Tacna y Ucayali.

TRATAMIENTO.

El VIH es un tipo de virus poco comn llamado retrovirus y los medicamentos desarrollados para combatir su accin son conocidos como antirretrovricos. Hay diferentes clases, segn su composicin y la etapa del ciclo vital del VIH para la que estn destinados. El virus del sida muta con rapidez, lo que lo hace extremadamente hbil a la hora de desarrollar resistencia a los medicamentos. Para minimizar este riesgo, las personas que viven con el VIH reciben generalmente un tratamiento que combina diferentes antirretrovricos que atacan simultneamente al virus desde diferentes frentes. La introduccin de los frmacos antirretrovricos en 1996 transform el tratamiento del VIH y el sida, prolongando de manera notable la vida de muchas personas infectadas y mejorando su calidad de vida. Sin embargo, los antirretrovricos no son una cura. Si el tratamiento se interrumpe, el virus se reactiva, por lo que la persona que lo recibe debe seguirlo de por vida.

Aunque el precio de los antirretrovricos ha disminuido considerablemente en los ltimos aos, sigue siendo un obstculo para el acceso al tratamiento en los pases en desarrollo. Adems, en muchos lugares no se dispone de la infraestructura sanitaria necesaria para proporcionar terapia antirretrovrica. Actualmente existen medicamentos, llamados antirretrovirales, que inhiben enzimas esenciales, la transcriptasa reversa, retrotranscriptasa o la proteasa, con lo que reducen la replicacin del VIH. De esta manera se frena el progreso de la enfermedad y la aparicin de infecciones oportunistas, as que aunque el sida no puede propiamente curarse, s puede convertirse con el uso continuado de esos frmacos en una enfermedad crnica compatible con una vida larga y casi normal.

La enzima del VIH, la retrotranscriptasa, es una enzima que convierte el ARN a ADN, por lo que se ha convertido en una de las principales dianas en los tratamientos antirretrovirales. El comn denominador de los tratamientos aplicados en la actualidad es la combinacin de distintas drogas antiretrovilares, comnmente llamada "cctel". Estos "ccteles" reemplazaron a las terapias tradicionales de una sola droga que slo se mantienen en el caso de las embarazadas VIH positivas. Las diferentes drogas tienden a impedir la multiplicacin del virus y, hacen ms lento el proceso de deterioro del sistema inmunitario. El "cctel" se compone de dos drogas inhibidoras de la transcriptasa reversa (las drogas: AZT, DDI, DDC, 3TC y D4T) y un inhibidor de otras enzimas las proteasas. Al inhibir diferentes enzimas, las drogas intervienen en diferentes momentos del proceso de multiplicacin del virus, impidiendo que dicho proceso llegue a trmino. La ventaja de la combinacin reside, justamente, en que no se ataca al virus en un solo lugar, sino que se le dan "simultneos y diferentes golpes". Los inhibidores de la transcriptasa inversa introducen una informacin gentica equivocada" o "incompleta" que hace imposible la multiplicacin del virus y determina su muerte. Los inhibidores de las proteasas actan en las clulas ya infectadas impidiendo el ensamblaje de las protenas necesarias para la formacin de nuevas partculas virales. En la actualidad existen ms de 25 frmacos antirretrovirales para ayudar a las personas con VIH a desarrollar una vida ms larga y ms sana. Normalmente se toma una combinacin de frmacos antirretrovirales para el VIH, lo que se conoce como terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA). Estos frmacos se clasifican en 4 clases:

Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de los nuclesidos (ITIN): los ITIN son la clase ms antigua de frmacos antirretrovirales. Bloquean la capacidad del VIH de copiar el ADN de una clula que necesita para realizar copias de s mismo. Tambin se conocen como anlogos de los nuclesidos, "nuclesidos" o "backbone". Inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos de los nuclesidos (ITINN): los ITINN bloquean la misma protena que los ITIN, aunque su composicin qumica es diferente. Si no se emplean en combinacin con un ITIN, el paciente desarrolla resistencia a ellos muy rpidamente. Inhibidores de la proteasa (IP): los IP bloquean la proteasa, una enzima que el virus del VIH necesita para multiplicarse. Como grupo, los IP son muy potentes y se toleran relativamente bien. Inhibidores de fusin (IF): los IF, que son la clase ms novedosa de ARV disponibles, impiden que el VIH se introduzca en las clulas sanas del cuerpo. El nico frmaco comercializado de esta clase debe administrarse mediante inyeccin subcutnea.

EVALUACION DEL TRATAMIENTO Como alguien que convive con el VIH, probablemente haya odo hablar mucho sobre el recuento de clulas CD4 y la carga viral. Un recuento de clulas CD4 es una medicin del nmero de clulas infectadas por el virus que hay en la sangre. La carga viral es la cantidad de virus (VIH) en la sangre. Estas dos mediciones son muy importantes, ya que ayudan al mdico a valorar el estado de salud as como el buen funcionamiento del tratamiento para el VIH.

PREVENCIN La nica causa de la transmisin es el intercambio de fluidos corporales, en particular la sangre y las secreciones genitales. El virus VIH no se puede transmitir por la respiracin, la saliva, el contacto casual por el tacto, dar la mano, abrazar, besar en la mejilla, masturbarse mutuamente con otra persona o compartir utensilios como vasos, tazas o cucharas. En cambio es tericamente posible que el virus se transmita entre personas a travs del beso boca a boca, si ambas personas tienen llagas sangrantes o encas llagadas, pero ese caso no ha sido documentado y adems es considerado muy improbable, ya que la saliva contiene concentraciones mucho ms bajas que por ejemplo el semen, y tambin porque la saliva tiene propiedades antivirales que hacen que destruya al VIH. -

Penetracin: La infeccin por VIH por las relaciones sexuales ha sido comprobado de hombre a mujer, de mujer a hombre, de mujer a mujer y de hombre a hombre. El uso de condones de ltex se recomienda para todo tipo de actividad sexual que incluya penetracin. Los condones tienen una tasa estimada del 90-95% de efectividad para evitar el embarazo o el contagio de enfermedades, y usado correctamente. Se ha demostrado repetidamente que el VIH no pasa efectivamente a travs de los condones de ltex intactos.

El sexo anal debido a la delicadeza de los tejidos del ano y la facilidad con la que se llagan, se considera la actividad sexual de ms riesgo. Por eso los condones se recomiendan tambin para el sexo anal. El condn se debe usar una sola vez, tirndolo a la basura y usando otro condn cada vez. Va parenteral: Se sabe que el VIH se transmite cuando se comparten agujas entre usuarios de drogas inyectables, y ste es uno de las maneras ms comunes de transmisin. Todas las organizaciones de prevencin del sida advierten a los usuarios de drogas que no compartan agujas, y que usen una aguja nueva o debidamente esterilizada para cada inyeccin. Los centros y profesionales del cuidado de la salud y de las adicciones disponen de informacin sobre la limpieza de agujas con leja. Los trabajadores mdicos pueden prevenir la extensin del VIH desde pacientes a trabajadores y de paciente a paciente, siguiendo normas universales de asepsia o aislamiento contra sustancias corporales, tales como el uso de guantes de ltex cuando se ponen inyecciones o se manejan desechos o fluidos corporales, y lavndose las manos frecuentemente.

Saliva: Despus de la sangre, la saliva fue el segundo fluido del cuerpo donde el VIH se aisl. El origen del VIH salivar son los linfocitos infectados de las encas (gingiva). Estas clulas emigran dentro de la saliva en una tasa de un milln por minuto. Esta migracin puede aumentar hasta 10 veces (diez millones de clulas por minuto) en enfermedades de la mucosa oral, las cuales son frecuentes en un husped inmunodeficiente (tal como un individuo con infeccin por VIH). Estudios inmunocitoqumicos recientes muestran que en los pacientes con sida hay una concentracin ms alta de VIH en los linfocitos salivares que en los linfocitos de la sangre perifrica.

Monogamia: En el frica subsahariana, y otros pases subdesarrollados, se ha mostrado eficaz en la lucha contra el sida el fomento de la monogamia y el retraso de la actividad sexual entre los jvenes.