OBJETIVO

ESPECFICO:
Tema 6:
ENTEROBACTERIAS
DISTINGUIR LA TAXONOMA, CARACTERSTICAS GENERALES,
MECANISMOS DE PATOGENICIDAD, SIGNIFICADO CLNICO,
DIAGNSTICO Y EPIDEMIOLOGA DE LAS PRINCIPALES
ENTEROBACTERIAS DE IMPORTANCIA CLNICA.
Liliana Gmez Gamboa
Posee 50 gneros con ms de 150 especies y mltiples
serotipos.
Entre 20-25 especies son las responsables de ms del
95% de las infecciones.
Posee muchos organismos de importancia clnica:
+ Y. pestis y S. typhi.
+ 4 gneros con especies que ocasionan
frecuentemente diarrea y otras infecciones
intestinales.
+ 7 especies que ocasionan frecuentemente
infecciones nosocomiales.
+ Muchos otros organismos que causan
ocasionalmente infecciones en humanos o animales.
C
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G
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:

Bacilos Gram negativo de tamao intermedio.
Miden 0,3-1 m de ancho por 1-6 m de largo.
No esporulados (Serratia).
Mtiles con flagelos peritricos o no mtiles.
Cpsula variable.
Pilis o fimbrias variables.
Pared celular compleja constituida por lipopolisacridos y un alto
contenido de lpidos.
Algunas especies producen bacteriocinas.
Contenido G+C en el ADN: 39-59%.
Constituyen el 80% de las bacterias Gram negativas aisladas en el
laboratorio clnico y alrededor de la mitad de todos los aislados
clnicamente significativos.
CRB-SAHUM (2007): E. coli (16,04%) ocup el primer lugar de los
microorganismos aislados de muestras positivas procesadas y K.
pneumoniae (6,90%) ocup el sptimo lugar.

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Sustancias bactericidas producidas
por ciertas cepas de bacterias contra
algunas cepas de la misma especie o
especies relacionadas
BACTERIOCINAS
C
O
L
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C
I
N
A
S

E. coli
M
A
R
C
E
S
C
I
N
A

Serratia
P
I
O
C
I
N
A
S

Pseudomonas
Ampliamente distribuidos: plantas, suelo, agua y en el
intestino de humanos y animales.
Algunas especies ocupan nichos ecolgicos muy
limitados.
Viven en el intestino del hombre como flora normal.
Algunas especies son exclusivas del ser humano (S.
typhi).
Producen frecuentemente infecciones nosocomiales.
Son la principal causa de infecciones genitourinarias.


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G
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:

HBITATS NATURALES
Microorganismos anaerobios
facultativos.
El CO
2
no estimula su crecimiento.
La temperatura ptima de
crecimiento es de 35 - 37C, y el
pH ptimo es de 6,5 a 7,5.
Crecen bien en medios de cultivo
con peptona o extracto de carne
sin otros suplementos o NaCl (K.
granulomatis).
Caractersticas de crecimiento:
Caractersticas bioqumicas:
Microorganismos bioqumicamente
activos (frecuentemente).
Fermentan la glucosa con produccin
o no de gas.
No producen oxidasa (P. shigelloides).
Reducen los nitratos a nitritos.
Son catalasa positiva.
Decarboxilacin y dehidrlisis de
aminocidos variable.
La determinacin en el
laboratorio de los
antgenos K, H y O
es lo que determina los
serotipos en las
Enterobacterias.
1)ANTGENO O (somtico)
2)ANGENO K (capsular)
3)ANTGENO H (flagelar)
Constituido por las cadenas laterales del lipopolisacrido de la
envoltura hallado en todas las bacterias gram negativas.
Es termoestable y est relacionado con la endotoxina de los
Gram negativo.
Estructura Antignica
ANTGENO O
Polisacrido O: Antgeno somtico.
Ncleo polisacrido o centro: Antgeno comn de las
enterobacterias.
Lpido A: Endotoxina
Estructura Antignica
ANTGENO O
ES DE NATURALEZA POLISACRIDA.
TERMOLBIL.
EN OCASIONES EST REPRESENTADO POR PROTENAS Y
FIMBRIAS.
Estructura Antignica
ANTGENO K
Es de naturaleza proteica.
Es termolbil.
Pueden formarse anticuerpos
anti H capaces de inmovilizar
a la bacteria, atenuando su
patogenicidad.
Estos anticuerpos son los
responsables de la aparicin
del mecanismo de variacin de
fase flagelar que se observa en
Salmonella.
Estructura Antignica
ANTGENO H
Clasificacin de la Familia Enterobacteriaceae
Escherichia-Shigella
E. coli
E. coli inactiva
S. dysenteriae (subgrupo A)
S. flexneri (subgrupo B)
S. boydii (subgrupo C)
S. sonnei (subgrupo D)
Klebsiella
K. pneumoniae
K. oxytoca
htpp://www.ncbi.nlm.nih.gov/Taxonomy/Browser/wwwtax.cgi?id=543
Citrobacter
C. freundii
C. diversus (C. koseri)
Edwarsiella
E. tarda
E. tarda biogrupo 1
Enterobacter
E. aerogenes
E. cloacae
E. agglomerans
complex
E. sakazakii
Morganella
M. morganii subsp. morganii
M. morganii bio. 1
M. morganii subsp. sibonii
Clasificacin de la Familia Enterobacteriaceae
Proteus
P. mirabilis
P. vulgaris
P. penneri
Providencia
P. rettgeri
P. stuartii
Plesiomonas
P. shigelloides
Salmonella
S. enterica (Grupo I)
Serotipo Typhi
Serotipo Choleraesuis
Serotipo Paratyphi A
Serotipo Gallinarum
Serotipo Pullorum
Grupo II
Grupo IIIa
Grupo IIIb
Grupo IV
S. bongori (Grupo V)
Grupo VI
Serratia
S. marcescens
S. marcescens biogrupo 1
Yersinia
Y. pestis
Y. pseudotuberculosis
Y. enterocolitica
Clasificacin de la Familia Enterobacteriaceae
ENTEROPATGENAS
E. coli
Salmonella
Shigella
Y. enterocolitica
P. shigelloides
NO
ENTEROPATGENAS
E. coli
K. pneumoniae
Proteus
Enterobacter
Citrobacter
Serratia
Morganella
Providencia
Gnero
Escherichia
Escherichia coli
E. albertii
E. blattae
E. coli
E. fergusonii
E. hermannii
E. vulneris
TAXONOMA
HBITATS NATURALES
E Intestino de humanos y animales.
E La presencia de E. coli en agua y alimentos es
considerada generalmente como indicador de
contaminacin fecal.
Gastrointestinales
Infecciones del tracto urinario
Infecciones respiratorias
Meningitis
Bacteriemia
Otras
SIGNIFICADO CLNICO
Antgeno Somtico O (176)
Antgeno Flagelar H (112)
Antgeno Capsular K (60)
DETERMINANTES DE PATOGENICIDAD
Adherencia (adhesinas, pilis o fimbrias)
Toxinas
Polisacrido capsular (Ag K)
Siderforos
Hemolisinas
Flagelos
Otros
ESTRUCTURA ANTIGNICA
Enzimas metablicas.
Caractersticas de
crecimiento y motilidad.
Citotoxinas y Proteasas.
Determinantes de Patogenicidad
Clulas del hospedador
Flagelos
Fimbrias
Cpsula
(antgeno K)
LPS
Exotoxinas
Siderforos
Fe
Fe
Mecanismo de Patogenicidad
Colonizacin de la mucosa
Evasin de las defensas del hospedador
Multiplicacin y dao de los tejidos
Toxinas
Exotoxinas
Excretadas por la clula viviente, se hallan en
concentraciones elevadas en medios lquidos.
Son de naturaleza polipeptdica.
Relativamente inestables al calor.
No producen fiebre.
Endotoxina
Forman parte integral de la pared celular de
la bacteria y son liberadas al desintegrarse
sta o durante la multiplicacin bacteriana.
Son un complejo lipopolisacrido.
Relativamente estables al calor.
Producen fiebre con frecuencia.
Efectos Biolgicos de
las Endotoxinas
Fiebre.
Hipotensin.
CID.
Neutropenia.

Factores de virulencia en Escherichia coli
asociada con infeccin del tracto urinario
(UROPATGENA)
Adherencia
Aerobactina
Hemolisinas
Polisacrido
capsular
(Antgeno K)
Resistencia
al suero
Factores de virulencia en Escherichia coli
asociada con infeccin del tracto urinario
(UROPATGENA)
Serotipos
Enzimas
metablicas
Caractersticas
de crecimiento
y motilidad
Citotoxinas y
Proteasa
Otras
propiedades:
parlisis
uretral y
produccin
de cicatrices
renales
Cepas de E. coli causantes de ITU
pueden ser de las cepas fecales
por la expresin de antgenos
polisacridos O especficos.
Cepas de E. coli causantes
de ITU usualmente expresan
simultneamente mltiples
factores de virulencia.
Adherencia
Permiten a la bacteria fijarse a las superficies, lo
que limita su eliminacin.
La adherencia es un paso imprescindible para la
colonizacin de las mucosas y su posterior
infeccin.
Se debe a la presencia de pilis o fimbrias.
El establecimiento del proceso de adherencia
depende tanto de la bacteria como del hospedador.
Factores de virulencia en Escherichia coli asociada
con infeccin del tracto urinario (UROPATGENA)
Factores de virulencia en Escherichia coli asociada con
infeccin del tracto urinario (UROPATGENA)
ADHERENCIA
E. coli productora de ITU
aglutinan eritrocitos humanos a
pesar de la presencia de Manosa.
Adhieren a las clulas
uroepiteliales FIMBRIAS
Adhesinas resistentes a Manosa:
Fimbrias P
Adhesinas X: Familia Dr, Fimbrias S, otras.
Adhesinas sensibles a Manosa:
Fimbrias tipo 1
Otras
Hemolisina
Es una protena citoltica liberada por la mayora de las cepas
hemolticas de E. coli.
Se inserta en los lpidos de la membrana produciendo un
canal catin-selectivo que incrementa la permeabilidad del
eritrocito.
Estimula la degranulacin de los PMN.
Los monocitos y granulocitos son altamente sensibles,
mientras que los linfocitos son resistentes.
Induce la liberacin de histamina por parte de los mastocitos
y basfilos.
Es el siderforo quelante de hierro ms potente de E. coli.
Es capaz de tomar el hierro de las protenas transportadoras.
Libera el hierro directamente en los centros de hierro de la
bacteria.
El sistema de aerobactina y las fimbrias P se encuentran
frecuentemente en aislados de pacientes con ITU.
La aerobactina ofrece muchas ventajas de crecimiento a la
bacteria en ambientes con bajas concentraciones de hierro
como suero y orina.
Enterobactina
Posee una afinidad por el hierro mayor a la de la aerobactina.
Toma el hierro de la transferrina ms rpidamente que la
aerobactina.
La enterobactina se une y es inactivada por protenas como la
albmina.
Es menos soluble y menos estable que la aerobactina.
Libera el hierro en el citosol.
La liberacin del hierro requiere hidrlisis del siderforo.
Polisacrido Capsular
Esta conformado por un polmero lineal de subunidades
repetidas de carbohidratos.
El polisacarido K1 es un homopolmero de cido N-acetil-
neuramnico, con estructura idntica a la de N. meningitidis
tipo B.
Las cepas capsuladas (K1+) son resistentes a la fagocitosis
por PMN.
Su carga negativa y su naturaleza hidroflica poseen accin
antifagoctica.
Bloquea la opsonizacin al interferir con la fijacin de
complemento.
Las cepas K1+ activan pobremente la va alterna del
complemento.
Otros Factores de Virulencia
Enzimas Metablicas.
Caractersticas de Crecimiento y
Motilidad.
Citotoxinas y Proteasas.
CULTIVO
SIEMBRA DE
MUESTRAS
CLNICAS
EN MEDIOS DE
CULTIVO
SELECTIVOS
INCUBACIN EN
AEROBIOSIS A
35-37C durante
24-48horas
IDENTIFICACIN:
Morfologa colonial
Morfologa celular ???
Pruebas bioqumicas.
Susceptibilidad a los antimicrobianos
Diagnstico
AISLAMIENTO:
Medios de cultivo: MC y TSI.
IDENTIFICACIN:
Pruebas bioqumicas.
Susceptibilidad
antimicrobiana
ERealizar ensayos de
susceptibilidad y deteccin de
BLEE, Amp-C y Carbapenemasa
segn especificaciones del CLSI
2011.
Categoras de E. coli
productoras de diarrea
1. E. coli Enteropatognica (24).
2. E. coli Enterotoxignica (23).
3. E. coli Enteroinvasiva (13).
4. E. coli productora de toxina Shiga (39)
antes referida como Enterohemorrgica.
5. E. coli Enteroagregativa (11).
E. coli Enteroadherente Difusa ???
Su significado clnico
no est claro.
Debido a que las
caractersticas
genticas esenciales
que definen a los
organismos capaces
de ocasionar colitis
hemorrgica y SUH no
estn claros.
Bioqumica
Serotipificacin
Ensayos
fenotpicos
basados en las
caractersticas
de virulencia
Mtodos de
deteccin
molecular
Bioqumica
Las E. coli productoras de diarrea no pueden ser
bioqumicamente diferenciadas de las no enteropatgenas
Serotipificacin
Una combinacin especfica de antgenos O y H definen el
serotipo de un aislado Ensayos serolgicos.
Ensayos fenotpicos basados
en las caractersticas de
virulencia
La identificacin de las E. coli productoras de diarrea requiere
su diferenciacin de los miembros de la flora normal no
enteropatognicos ensayos fenotpicos in vitro que se
correlacionen con rasgos especficos de virulencia o
deteccin de genes que codiquen estos rasgos ensayos de
adherencia a clulas HEp-2.
Mtodos de
deteccin
molecular
Sondas de cidos nuclecos, PCR.
Adherencia localizada
tpica de E. coli
Enteropatognica
Adherencia agregativa
tpica de E. coli
Enteroagregativa
Las bacterias forman
microcolonias caractersticas
sobre las clulas Hep-2
Las bacterias se adhieren unas a
otras fuera de las clulas o en la
superficie celular en una
configuracin de ladrillos apilados.
Adherencia difusa caracterstica de E. coli
Adherente difusa. Las bacterias se dispersan
sobre la superficie celular.
E. coli Enteropatognica
Es la principal causa de diarrea en pases en desarrollo.
Produce diarrea en nios menores de dos aos y especialmente en
menores de seis meses.
La va de transmisin es fecal-oral.
Se ha aislado de polvo y aerosoles, lo que sugiere la transmisin area.
Existen 17-20% de portadores asintomticos en menores de 2 aos.
Se ha aislado de heces hasta dos semanas despus de cesar los sntomas.
Estudios en Mxico, Brasil y Sudfrica reportan de un 30-40% de
positividad y en algunos estudios la tasa es superior a la del rotavirus.
La lactancia materna protege contra la infeccin.

Se define a una cepa de E. coli como
enteropatognica cuando produce el
fenmeno de adhesin/borrado de las
vellosidades intestinales y no produce la
toxina shiga, ST o LT.
E. coli Enteropatognica
Unin ntima de las bacterias al enterocito con interrupcin del
citoesqueleto apical. La aparicin de una bacteria sentada en un
pedestal de la membrana celular es bastante caracterstico
E. coli Enteropatognica
La infeccin se caracteriza por la adhesin bacteriana a las clulas
epiteliales del intestino delgado con la destruccin posterior de las
microvellosidades (histopatologa por unin/ borrado [U/B]).
Las cepas ECEP forman microcolonias en la superficie de las
clulas epiteliales en las que las bacterias se unen a las clulas del
organismo anfitrin a travs de unas estructuras en forma de copa.
1. Inicialmente se establece una unin laxa mediada por los pili
que forman haces.
2. Secrecin activa de protenas por el sistema de secrecin
bacteriano de tipo III hacia la clula epitelial anfitriona.
3. Se inserta en la membrana epitelial una protena, el receptor de
la intimina translocada (Tir) que acta como receptor de una
adhesina bacteriana de la membrana externa, la intimina.
4. La diarrea acuosa tpica de esta entidad se debe a la absorcin
inadecuada derivada de la destruccin de las microvellosidades.
E. coli Enteropatognica
Adherencia localizada
(pili en forma de
paquete)
Transduccin de seal
(disolucin de la
estructura normal de las
microvellosidades)
Adherencia ntima
(Intimina)
Modelo de
patogenicidad
Pruebas Fenotpicas
Serologa
Adherencia a clulas Hep-2
Coloracin de FAS
Pruebas Genotpicas
Sonda (EAE)
Sonda (EAF)
Sonda (Stx)
E. coli Enteropatognica
Diagnstico
Hidratacin oral o parenteral
Bicarbonato de Na y K
Antibiticos (http://cdc.gov/narms/ )
Prevencin y
tratamiento
Produce dos sndromes clnicos, diarrea en nios de pases
en vas de desarrollo y diarrea del viajero (650 millones de
casos al ao).
Las cepas que producen toxina termoestable causan la
mayora de los casos epidmicos.
Se ha implicado al agua y a los alimentos como los
vehculos ms comunes para su diseminacin. No se
produce la transmisin de persona a persona.
E. coli Enterotoxignica
El perodo de incubacin es de 14 a 50 horas.
Produce una diarrea acuosa sin sangre, moco o pus,
moderada, corta y autolimitante.
Generalmente se presenta fiebre y el vmito es muy raro.
En ocasiones la diarrea puede ser severa, similar a la del
Vibrio cholerae.
La enfermedad ocurre principalmente en los meses de lluvia.
Del 20-60% de los viajeros experimenta diarrea y del 20-
40% de los casos se debe a ECET.
DIARREA
DEL
VIAJERO
E. coli Enterotoxignica
Fimbrias rgidas
Fimbrias delgadas flexibles
Enterotoxinas codificadas por
plsmidos (2): termolbil I y II y
termo estable A y B.
Factores de
colonizacin
Holotoxina Termo-lbil I (semejante a la
toxina del clera) Internalizacin por
las clulas epiteliales via endocitosis. Los
niveles supranormales de cAMP resultan
en secrecin de aniones Cl
2
y HCO
3
y
disminucin de la absorcin de Na y Cl
2
.
E. coli Enterotoxignica
Toxina Termo-estable AIncremento
de los niveles intracelulares de
cGMP (guanosin monofosfato),
incrementando la secrecin y
disminucin de la absorcin de NaCl.
Se define a una cepa de E. coli como enterotoxignica
cuando elabora, al menos, un miembro de dos grupos
definidos de enterotoxinas (TE y TL).
E. coli Enterotoxignica
Toxina TE
Asa ligada de conejo
Test del ratn lactante
RIA
ELISA
Hibridacin con sondas
de ADN
PCR mltiple
Toxina TL
Clulas de ovario de hamster
chino
Test de Biken
ELISA
Aglutinacin con partculas de
ltex
RPLA
Hibridacin con sondas de ADN
CoA-Test
PCR mltiple
Hidratacin oral o parenteral
Bicarbonato de Na y K
Prevencin y
tratamiento
Diagnstico
E. coli productora de toxina
Shiga (Enterohemorrgica)
Se define a una cepa de E. coli como
enterohemorrgica cuando produce colitis
hemorrgica, sndrome urmico hemoltico,
expresa la toxina shiga (verocytotoxina),
causa el fenmeno A/E U/B en clulas
epiteliales y posee un plsmido de 60 MDa.
El ganado acta como principal reservorio de este microorganismo.
Los alimentos son el principal vehculo de transmisin, especialmente la carne
y productos lcteos.
Una dosis infecciosa de 100 a 200 microorganismos es capaz de producir
infeccin y transmitirse de persona a persona.
ECEH es el patgeno ms aislado de heces con sangre visible.
Serotipos (> de 50) ms frecuentemente identificados en Norte Amrica y
Europa: O157:H7 y O157: no mtil (~80 % de los casos).
Cada ao se reportan en EEUU 73.000 casos y 60 muertes por estos serotipos.
E. coli productora de toxina
Shiga (Enterohemorrgica)
MECANISMOS DE PATOGENICIDAD
- Stx-1 es esencialmente idntica a la toxina
Shiga producida por Shigella dysenteriae; Stx-
2 presenta una homologa del 60%.
- Ambas toxinas se adquieren a partir de
bacterifagos lisognicos.
- Son exotoxinas A-B se unen a un
glucolpido especfico de la clula del
organismo anfitrin (globotriaosilceramida,
GB3). Hay una alta concentracin de
receptores de GB3 en las vellosidades
intestinales y en las clulas endoteliales del
rion.
- Tras la internalizacin de la subunidad A, la
toxina se escinde en dos molculas, y el
fragmento A1 se une al cido ribonucleico
ribosmico (ARNr) 28S e interrumpe la sntesis
de protenas. La destruccin de las
vellosidades intestinales da lugar a
disminucin de la absorcin y aumento
relativo de la secrecin de lquidos.
E. coli productora de toxina
Shiga (Enterohemorrgica)
Es la triada conformada por anemia hemoltica, trombocitopenia e
insuficiencia renal.
Las cepas que solo producen Stx2 estn ms implicadas en la
produccin de SUH que las que producen Stx1 y Stx2 juntas o
Stx1 sola.
SNDROME URMICO
HEMOLTICO
Aislamiento e identificacin de ECEH O157 a partir de muestras de heces: 1)
Enriquecimiento: separacin inmunomagntica, caldo de enriquecimiento,
Caldo GN o CST suplementado con cefixime (50 g/ml) y vancomicina (40
m/ml). 2) Medios de cultivo: MC sorbitol, McS con Cefixime y Telurito (McS-
CT), McS con Rhamnosa y Cefixime (McS-RC).
Deteccin de microorganismos productores de Stx o ag O157 en las heces.
Deteccin de niveles elevados contra el LPS O157 u otros antgenos en suero.
La muestra de heces se debe tomar al comienzo de la enfermedad.
2 das ----------- 100%
3-6 das -------- 91,7%
> 6 das -------- 33,3%
DIAGNSTICO
E. coli Enteroinvasiva
Produce brotes epidmicos y generalmente los casos
espordicos son mal diagnosticados.
ECEI est relacionada bioqumica, gentica y
patognicamente con las especies de Shigella.
El agua y los alimentos son las principales fuentes de
infeccin.
Produce una diarrea acuosa indistinguible de la
diarrea secretoria producida por ECET.
Mecanismos de Patogenicidad
La invasividad es conferida por un
plsmido de 140 Mda.
Penetracin a la clula epitelial.
Lisis de la vacuola endoctica.
Multiplicacin intracelular.
Movimiento a travs del
citoplasma.
Extensin a las clulas epiteliales
adyacentes.
Produccin de Enterotoxina.
Organismos libres
dentro de clulas
infectadas.
E. coli Enteroinvasiva
La identificacin de ECEI consiste en
demostrar que el perfil bioqumico de una
E. coli coincide con las caractersticas
fenotpicas de una Shigella.
Test de Sereny.
Sondas de ADN (pMR17, pInv, Ial).
PCR mltiple.
Invasividad en clulas Hep-2.

E. coli Enteroagregativa
Se define a una cepa de E. coli como enteroagregativa,
cuando no produce toxina TE o TL, y se adhiere a clulas Hep-2
con un patrn agregativo (ladrillos apilados).
Produce principalmente una diarrea persistente (ms de 14
das).
Las heces son lquidas, de color verde con moco abundante
y por lo general no presenta sangre.
Se presenta fiebre de bajo grado y ausencia de vmito.
Esta asociada a pacientes con SIDA.
Modelo de Patogenicidad
Adherencia agregativa a la mucosa intestinal y a la capa de moco
(ladrillos apilados) con acortamiento de las microvellosidades,
infiltracin mononuclear y hemorragia. Este proceso est mediado
por unas fimbrias formadoras de haces (fimbrias de adherencia
agregativa I y II), las cuales son codificadas por un plsmido.
Superproduccin de moco.
Elaboracin de una citotoxina que produce dao a los enterocitos.
Adherencia
Agregativa
Capa de
Moco
Liberacin de la
Citotoxina
Diagnstico
Adherencia a clulas Hep-2.
Hibridacin con sondas de ADN.
PCR.
Prueba del anillo en caldo MH.
Cuando el aislamiento se realiza durante una
epidemia de ECEA.
Cuando pertenece a uno de los serotipos
comnmente asociados a ECEA.
Cuando el paciente presente diarrea
persistente y se asle repetidamente en las
heces como microorganismo predominante y
en ausencia de otros patgenos
Otras Escherichia coli
productoras de Diarrea
Escherichia coli desprendedora
de clulas (ECDC).
Escherichia coli productora de
toxina citoletal de distensin
(TCD).
Gnero
Shigella
A: S. dysenteriae (15 serotipos)
B: S. flexneri (8 serotipos)
C: S. boydii (19 serotipos)
D: S. sonnei (homogneo)
SUBGRUPOS
Shigella
Bacilos Gram negativos no mtiles.
El hombre es el nico reservorio y no forma parte de la flora
intestinal normal.
Es infrecuentemente aislado de fuentes extraintestinales.
No producen H
2
S, ni decarboxilan la lisina.
No producen gas a partir de la fermentacin de carbohidratos.
No decarboxilan la ornitina a excepcin de S. sonnei y el serotipo
13 de S. boydii.
No utilizan el acetato de sodio como fuente de carbono.
Son menos resistentes que otras Enterobacterias a los agentes
ambientales, por lo tanto la muestra se debe tomar y sembrar en
los medios de cultivo lo ms rpido posible.
Se debe realizar una identificacin serolgica para hacer el
diagnstico definitivo.
CPoseen el antgeno somtico O.
CPueden presentar una cpsula o
antgeno capsular K.
CNo poseen flagelos, por lo tanto no
poseen antgeno H.
ESTRUCTURA ANTIGNICA
TOXINAS
ENDOTOXINA
Todas las shigellas liberan el
lipopolisacrido txico.
Contribuye a la irritacin de la pared
intestinal.
EXOTOXINA (S. dysenteriae) Toxina Shiga
Protena antignica
Termolbil, afecta el intestino y el SNC
(entero y neurotoxina).


E La principal forma de transmisin es de persona a persona (DI= 10
3

microorganismos), pero tambin es ocasionada por ingestin de agua y alimentos
contaminados.
E Puede ocurrir la transmisin sexual entre homosexuales hombres.
E En EEUU ocurren cada ao ~450.000 casos de shigellosis (70 muertes), de los
cuales, el 20% estn relacionados con viajeros internacionales.
E Serogrupos ms frecuentes: en EEUU S. sonnei y S. flexneri y en pases
subdesarrollados S. flexneri y S. dysenteriae 1.
E CRB-SAHUM 2006: Coprocultivos de nios: las especies de Shigella ocuparon el
primer lugar con un 32,27%. 1) S. flexneri (423,87%) 2) S. sonnei (15,81%).





EPIDEMIOLOGA Y TRANSMISIN
Factores predisponentes:
eAlimento o lquidos contaminados.
eMala disposicin de excretas.
eVectores como moscas y cucarachas.
eHigiene personal deficiente.
eCondiciones de hacinamiento.
eEdad de la persona.

Shigella no se une a las clulas mucosas diferenciadas, por
lo que se unen e invade las clulas M de las placas de Peyer.
Luego secretan 4 protenas (IpaA, IpaB, IpaC, IpaD) hacia las
clulas epiteliales y en los macrfagos, que hace que se
ondulen las membranas de las clulas diana y las bacterias
son engullidas. Las shigelas usan la vacuola fagoctica y se
replican en el citoplasma de la clula del organismo anfitrin
(al contrario de lo que ocurre con Salmonella, que se replica
en el interior de la vacuola). Con la reorganizacin de los
filamentos de actina en las clulas del anfitrin, las bacterias
son empujadas a travs del citoplasma hasta las clulas
adyacentes, donde tiene lugar el paso de una clula a otra.
De este modo, Shigella se protege de la destruccin
inmunitaria y sobreviven a la fagocitosis al inducir la muerte
celular programada (apoptosis). Este proceso comporta,
igualmente, la liberacin de IL-l, lo que atrae a los
leucocitos PMN hacia los tejidos infectados, desestabiliza la
integridad de la pared intestinal y permite que las bacterias
lleguen hasta las clulas epiteliales ms profundas.
Disenteria Bacilar
La infeccin se adquiere por va digestiva, pasa
al intestino y produce un cuadro diarreico.
S. dysenteriae produce el cuadro clnico ms
severo.
Perodo de incubacin de 1-5 das.
No hay vmito.
Principalmente se presenta fiebre y
deposiciones diarreicas con moco, pus y sangre.
Diagnstico:
AISLAMIENTO:
Enriquecimiento y medios de cultivo:
Caldo selenito, MC, XLD, SSA.
Procedimientos de aislamiento:
lactosa (-), xilosa (-). TSI, LIA.
IDENTIFICACIN:
Pruebas bioqumicas, Serotipificacin,
subtipificacin, serodiagnstico.
Susceptibilidad antimicrobiana:
E Las infecciones por Shigella son frecuentemente
tratadas con antibiticos.
E Realizar ensayos de susceptibilidad y deteccin de
BLEE segn especificaciones del CLSI 2011.
E S. flexneri: 92,31% Am R, 89,74% SXT R. S. sonnei:
0% Am y 0 R (CRB 2007).
Gnero
Salmonella
Clasificacin
S. enterica
S. bongori
Salmonella enterica
1. S. enterica subsp. enterica (I)
2. S. enterica subsp. salamae (II)
3. S. enterica subsp. arizonae (IIIa)
4. S. enterica subsp. diarizonae (IIIb)
5. S. enterica subsp. houtenae (IV)
6. S. enterica subsp. indica (VI)
Salmonella bongori




> 2500 serotipos
Salmonella serotipo Enteritidis
Salmonella serotipo Typhimurium

En EEUU representan del 35-40% de
todas las infecciones confirmadas
Saint Paul (12,4%)
Javiana (9,77%)
Typhimurium (8,8%)
CRB (2005-2009)
Antgeno somtico O.
Antgeno flagelar H: este antgeno posee dos tipos H1 y H2, en
este gnero se da el proceso de variacin de fase flagelar.
Antgeno capsular K.
Antgeno de cubierta Vi (S. typhi).
Estructura Antignica
Mecanismos de Patogenicidad
Fimbrias tipo I
Fimbrias Polares
Fimbrias codificadas por plsmidos
Fimbrias delgadas agregativas
Adherencia
Salmonella utiliza un sistema de
estimulacin de clulas no fagocticas
para entrar al interior de la clula.
Para ello utiliza una gran cantidad de
invasinas que obligan a las clulas
epiteliales a fagocitar al microorganismo.
Mecanismos de Patogenicidad
Invasin de
la mucosa
Se desconoce exactamente el
mecanimo utilizado por
Salmonella para producir
diarrea, pero se sospecha que
la produccin de citotoxinas y
enterotoxinas puedan ser
claves.
Produccin
de diarrea
Epidemiologa y transmisin
Puede colonizar a casi todos los animales (aves, reptiles, ganado,
roedores, animales domsticos y el ser humano). No existe ningn
reservorio animal.
La mayora de las infecciones se adquieren a travs del consumo de
alimentos contaminados (aves, huevos, productos lcteos).
Es frecuente la transmisin horizontal de S. typhi y S. paratyphi A,
debido a que la DI es baja.
Infrecuente la transmisin horizontal de otras especies de Salmonella,
debido a la DI elevada (10
6
a 10
8
bacterias).
Es frecuente la colonizacin prolongada y asintomtica.
Las infecciones tienen distribucin universal, fundamentalmente en los
meses clidos del ao.
En EEUU ocurren 1,4 millones de infecciones anuales y 600 muertes por
salmonellas no tifoideas.
A nivel mundial, se producen 21 millones de infecciones y 200.000
muertes por S. typhi.

Significado clnico
Infeccin intestinal (diarrea,
fiebre y dolor abdominal).
Infecciones extraintestinales
(bacteriemia, infecciones
del tracto urinario u
osteomyelitis).
Cepas de
Salmonella
TIFOIDEAS NO TIFOIDEAS
Fiebre entrica (fiebre tifoidea)
S. typhi
Fiebre paratifoidea
S. paratyphi A, S. schottmuelleri,
S. hirschlfeldi.
Colonizacin asintomtica (1-5%)

Va de entrada por ingestin de alimentos
contaminados.
El patgeno es exclusivo del humano.
Perodo de incubacin de 2 a 21 das.
Diarrea de corta duracin.
La bacteria toma la va linftica y sangunea
produciendo sepsis en diferentes rganos
(bacteremia transitoria).
Los rganos principalmente atacados son el hgado,
el bazo y la mdula sea (2 primeras semanas).
En la tercera semana se produce una bacteremia
secundaria.
Significado clnico
Fiebres entricas
Los sntomas son dolor de cabeza, trastornos abdominales,
estreimiento.
Excrecin por va fecal.
Toxemia.
Puede volver al intestino y producir diarrea.
El tipo de muestra depender del tiempo de evolucin del
cuadro:
1-2 semanas, sangre para hemocultivo.
2-3 semanas, heces.
3-4 semanas, se puede detectar un incremento de anticuerpos
en el suero.
Se puede desarrollar el estado de portador al albergar el
microorganismo en la vescula biliar y excretndolo a travs de
las heces.
Significado clnico
Fiebres entricas
El principal agente productor es Salmonella
cholerasuis.
El microorganismo entra por va digestiva.
No produce cuadros gastrointestinales, sino que
viaja por el torrente sanguneo y produce
septicemia.
Presenta complicaciones graves que pueden llevar
a la muerte del paciente.
Se presenta en pacientes inmunocomprometidos o
con una enfermedad de base.
Son muy pocos los casos descritos.
Significado clnico
Septicemia
Es el cuadro ms frecuente y es producido por una gran
cantidad de serotipos.
Se desarrolla rpidamente de 8 a 48 horas despus de
ingerir el alimento o lquido contaminado.
El cuadro es autolimitante y generalmente pasa
desapercibido.
Se presenta principalmente en nios, personas en
hacinamiento y personas desnutridas.
Si existen complicaciones son producto de una
inadecuada respuesta del hospedador.
El diagnstico se realiza a travs del coprocultivo.
Salmonella Serogrupos B, C2 y E2= 32,8 % (CRB 2006).

Significado clnico
Gastroenteritis
Diagnstico:
AISLAMIENTO:
Enriquecimiento y medios de cultivo: caldo
tetrationato, CT con verde brillante y caldo
selenito, MC, XLD, SSA.
Procedimientos de aislamiento: lactosa (-),
xilosa (-) H
2
S (+). TSI, LIA.
IDENTIFICACIN:
Pruebas bioqumicas, serotipificacin,
(antgenos O y H), deteccin del antgeno Vi.
Susceptibilidad antimicrobiana:
E La terapia antimicrobiana no se recomienda en
gastroenteritis no complicada, slo en infecciones
invasivas y tifoidea.
E No se requieren ensayos de susceptibilidad de rutina
de aislados fecales con propsitos de tratamiento.
Sin embargo, la determinacin de resistencia
antimicrobiana tiene valor para monitoreo de su
desarrollo y diseminacin.
Completar la vacunacin al menos 1 semana antes del
viaje a una zona endmica para fiebre tifoidea.
La vacuna pierde el efecto despus de varios aos.

Vacunacin
Nombre de la
vacuna
Va de
inoculacin
N de
dosis
Tiempo
entre dosis
Tiempo para efecto
protector
Edad
mnima
Duracin
del
efecto
Ty21a
(Vivotif)
1 capsula oral 4 2 das 2 semanas 6 aos 5 aos
ViCPS
Typhim
Vi)
Inyeccin 1 N/A 2 semanas 2 aos 2 aos
Clasificacin
Y. pestis
Y. pseudotuberculosis (15)
Y. enterocolitica (70)
Y. intermedia
Y. frederiksenii
Y. kristensenii
Y. aldovae
Y. ruckeri
Y. rohdei
Y. mollaretii
Y. bercovieri
Y. aleksiciae
Caractersticas
Familia
Enterobacteriaceae
Gnero Listeria
(11 especies)
Seis biogrupos (1A, IB, 2, 3, 4 y 5).
Hbitat. Yersinia
Suelo Agua
Tracto gastrointestinal
de muchos animales
Infecciones por Yersinia ZOONTICAS.
Ser humano anfitrin accidental.
Y. pestis peste urbana (las ratas son el reservorio natural), y la
peste Salvaje (produce infecciones en ardillas, conejos, ratas de
campo y gatos domsticos). Los cerdos, los roedores, el ganado
y los conejos son los reservorios naturales de Y. enterocolitica,
mientras que los roedores, los animales salvajes y las aves de
caza son los reservorios naturales de Y. pseudotuberculosis.
Determinantes de virulencia
Y. pestis patgeno muy virulento que causa enfermedad
sistmica asociada a elevada tasa de mortalidad
Y. enterocolitica y Y. pseudotuberculosis son
principalmente patgenos entricos y rara vez se aslan de
la sangre.
- Adherencia
- Actividad citotxica
- Inhibicin de la migracin fagoctica y destruccin de macrfagos.
- Inhibicin de la agregacin plaquetaria.
2 plsmidos adicionales que codifican genes de virulencia: 1) gen
de la fraccin 1 (Fl), que codifica una cpsula proteica antifagoctica,
y 2) gen de la proteasa del activador del plasmingeno (Pla), que
degrada los componentes C3b y C5 del complemento, evitando as la
opsonizacin y la migracin fagoctica, respectivamente.
LPS (endotoxina)
Cpsula
Y. pestis
Determinantes de virulencia
Epidemiologa y transmisin
La peste urbana producida por Y. pestis, ha sido una de las
enfermedades ms devastadoras de la historia, registradas desde
el Antiguo Testamento.
1era pandemia (ao 541 a.C.): Egipto, frica, Europa, Asia y
Arabia con muerte de la mayor parte de la poblacin de estos
pases.
2da pandemia (1320): origin en 5 aos ms de 25 millones de
muertos en Europa (30-40%).
3era pandemia (1860): China, frica, Europa y Amrica.
Se siguen viendo en la actualidad casos epidmicos y espordicos.
A lo largo de la ltima dcada se ha descrito una media de 10
casos anuales en EEUU, con enfermedad (peste salvaje)
principalmente en el oeste de EE.UU.
Epidemiologa y transmisin
La peste urbana se mantiene en las poblaciones de ratas y se
extiende entre las ratas o entre estas y el ser humano a travs de
pulgas infectadas. Las pulgas se infectan al alimentarse de la sangre
de una rata bacterimica. Tras la replicacin de las bacterias en el
intestino de la pulga, los microorganismos se pueden transferir a otro
roedor o al ser humano.
La peste urbana se ha eliminado de la mayora de las comunidades
mediante un control eficaz de las poblaciones de ratas y una higiene
ms adecuada.
La peste salvaje es difcil o imposible de eliminar debido a la
distribucin universal de los reservorios de vectores mamferos y de
pulgas.
Epidemiologa y transmisin
Y. pestis produce una infeccin mortal en el reservorio
animal.
Los patrones cclicos de la enfermedad en el ser humano
reflejan el aumento o disminucin de oportunidades de
contacto con la poblacin que acta como reservorio. Las
infecciones se pueden producir tambin por la ingestin de
animales contaminados o la manipulacin de tejidos de
animales contaminados. Aunque este microorganismo es muy
infeccioso, la transmisin de una persona a otra es
infrecuente.
Y. pestis es una infeccin zoontica en la que el ser
humano es el anfitrin accidental. Los reservorios
naturales son las ratas, las ardillas, los conejos y los
animales domsticos.
La enfermedad se transmite por la picadura de las
pulgas, por el contacto directo con tejidos infectados o
de una persona a otra por la inhalacin de los
aerosoles infectados en un paciente con enfermedad
pulmonar.
Epidemiologa y transmisin
Epidemiologa y transmisin
Debido a su capacidad de crecer a temperaturas bajas, la
distribucin geogrfica de estas dos especies es
principalmente al norte de los EEUU y porciones ms fras de
Europa.
Vas de transmisin: agua y alimentos contaminados y
transfusiones.
El principal factor de riesgo de gastroenteritis es el
consumo de puerco poco cocido.
Y. enterocolitica y Y. pseudotuberculosis
PESTE BUBNICA:
7 das de incubacin desde la picada de la pulga
infectada.
Fiebre alta y bubn doloroso (adenopata
inflamatoria en ingle o axila)
Bacteriemia y muerte en el 75% de los casos.
PESTE NEUMNICA:
2-3 das de incubacin.
Fiebre, malestar general.
Sntomas pulmonares.
90% muerte.

Significado clnico
Y. pestis
Enteritis aguda (especialmente en nios).
Enterocolitis
Linfadentis mesentrica e iletis terminal.
Complicaciones de la gastroenteritis
Artitritis reactiva, Septicemia, desrdenes
tiroideos autoinmunes.
Es la causa mas comn de infeccin
relacionada con transfusin.
Infecciones nosocomiales
Significado clnico
Y. enterocolitica
Enfermedad autolimitada en nios y adultos
jvenes.
Linfadenitis mesentrica que semeja
apendicitis y septicemia en pacientes
inmunosuprimidos.
Secuelas a largo plazo erytema nodoso,
Sndrome de Reiter, nefritis.
Enfermedad (gastroenteritis-
pseudoapendicitis) transmitida por lechuga.
Y. pseudotuberculosis
Diagnstico:
RECOLECCIN, TRANSPORTE Y ALMACENAMIENTO DE
MUESTRAS:
Y. pestis: Bioterrorismo (nivel de bioseguridad II).
Muestras: Aspirado del bubn, hemocultivo, muestras
de tejido.
Y. enterocolitica y Y. pseudotuberculosis: Heces, sangre o
ndulos linfticos).
Medios de transporte (stuart, amies, cary and blair).
Temperatura= 4C
IDENTIFICACIN:
Examen directo (coloracin bipolar).
Deteccin directa: ELISA, PCR.
Aislamiento: MC, Cefsulodin-irgasan-novobiocin agar
(CIN) incubados a temperatura ambiente. TSI, Ureasa
Alimentos: enriquecimiento previo con caldo rappaport,
temperatura ambiente, 21 das.
Identificacin presuntiva: CIN, TSI, ureasa (+).
TIPIFICACIN.
ENSAYOS SEROLGICOS: ELISA.
SUSCEPTIBILIDAD ANTIMICROBIANA:
La mayora de los casos de gastroenteritis por Ye no requieren
tratamiento: SXT y una fluoroquinolona (BLEE).
Y. pestis es susceptible a ampicilina, tetraciclina,C, cefalosporinas
y aminoglicsidos.
Diagnstico:
Klebsiella, Enterobacter,
Citrobacter, Serratia y
Plesiomonas
Clasificacin
Klebsiella (12)
K. pneumoniae
K. oxytoca
K. granulomatis
(Calymmatobacterium )
Citrobacter (11)
C. freundii
C. diversus (C. koseri)
Enterobacter (23)
E. aerogenes
E. cloacae
E. agglomerans complex
E. sakazakii
Serratia (15)
S. marcescens
S. marcescens biogrupo 1
Plesiomonas
P. shigelloides
Determinantes de Patogenicidad
LPS
(8 Serotipos)
Cpsula
(77 serotipos)
Enterobactina
Aerobactina
Siderforos
Adhesinas
Citoplasma
Resistencia
al Suero
Designacin
actual
Datos clnicos
Datos ambientales
Frecuencia Fuente
Signifi-
cado
Citrobacter
C. freundii
C. koseri

++++
++

Heces , todos
LCR, todos

1
1


Agua, suelo, peces, animales,
alimentos
Desconocido
Enterobacter
E. aerogenes
E. cloacae
P. agglomerans

++++
++++
+++

Todos los sitios
Todos los sitios
Todos los sitios

1
1
2


Agua, suelo, animales,
productos lcteos
Agua, suelo, carnes
Plantas
Klebsiella
K. pneumoniae
K. oxytoca

++++
++++

Todos, TU, TR
Todos

1
2

Ubicuo, alimentos y
agua
Ubicuo, alimentos y
agua
P. shigelloides +++ Heces, sangre 1
Hbitats acuticos y
animales
Serratia
S. marcescens

++++

Todos, TR

1
Agua, suelo, plantas,
vegetales, animales,
insectos
Fuente de aislamiento y significado clnico
Significado clnico y
Epidemiologa
- Bacteremia/septicemia (1er-9no lugar Klebsiella y
Enterobacter, Serratia y Citrobacter 1-2%).
- Infecciones en heridas (68-100% Klebsiella y
Enterobacter).
- Klebsiella spp: 2da a 4ta especie ms comn en
infecciones urinarias.
- Las infecciones y colonizacin nosocomial de
Enterobacter estn frecuentemente asociadas con
utensilios e instrumentos mdicos contaminados.
-Serratia: importante patgeno nosocomial
(transmisin de persona-persona, aparatos mdicos,
lquidos intravenosos).

Significado clnico y
Epidemiologa
Microorganismos aislados de muestras positivas en
el CRB 2007.
K. pneumoniae 6,90% (7mo lugar)
E. cloacae 3,38% (10mo lugar)

Hemocultivos:
K. pneumoniae 5,36% (4to lugar)
E. cloacae 5,06% (5to lugar)
Urocultivos:
K. pneumoniae 5,65% (4to lugar)
LCR:
E. cloacae 7,61% (4to lugar)
K. pneumoniae 5,43% (6to lugar)
E Produce granuloma inguinal.
E No es cultivable en el laboratorio.
E Diagnstico por cuerpos de Donovani en directos coloreados con
Giemsa (bacterias contenidas en vacuola citoplasmtica del
monocito).
E El granuloma inguinal es similar al rinoscleroma respiratorio
producido por K. rhinoscleromatis.
K. granulomatis
(Calymmatobacterium)
Diagnstico
AISLAMIENTO:
Medios de cultivo: MC y TSI.
IDENTIFICACIN:
Pruebas bioqumicas.
Susceptibilidad
antimicrobiana
ERealizar ensayos de
susceptibilidad y deteccin de
BLEE, Amp-C y Carbapenemasa
segn especificaciones del CLSI
2011.
Proteus (8)
P. mirabilis
P. vulgaris
P. penneri
Providencia (9)
P. rettgeri
P. stuartii
Morganella (2)
M. morganii subsp. morganii
M. morganii bio. 1
M. morganii subsp. sibonii
Clasificacin
Designacin
actual
Datos clnicos
Datos ambientales
Frecuencia Fuente
Significa
do
Proteus
P. mirabilis
P. penneri
P. vulgaris
++++
++
+++

TU, Sangre, LCR
TU, sangre,
heridas. Heces,
ojos
TU, heridas, TR

1
1
1

Animales, aves, peces, alimentos,
polilla gitana de los alimentos
Probablemente igual a P. mirabilis
Probablemente igual a P. mirabilis
Morganella
M. morganii

++ Todos 1
Desconocido, aislamientos
gastrointestinales en mamferos y
reptiles
Providencia
P. rettgeri

P. stuartii

+++

+++

Todos, TU

Todos, TU

1

1

Mamferos, agua, insectos

Mamferos
Gnero Proteus
Proteus mirabilis es la especie ms frecuentemente implicada en infecciones.
Juegan un papel importante en las infecciones del tracto urinario,
especialmente en las infecciones ascendentes.
P. mirabilis es la tercera causa de infecciones urinarias complicadas despus
de E. coli y K. pneumoniae, y la segunda ms comn de bacteriuria asociada a
catteres despus de P. stuartii (Urocultivos CRB 2006 2,19% 7mo lugar, M.
morganii 1,46% 10mo lugar).
Un estudio realizado por Larson demostr que Proteus causa ITU
principalmente en nios, mientras que E. coli lo hace ms frecuentemente en
nias.
Las propiedades bioqumicas de la ureasa producida por P. penneri son
nicas y se puede diferenciar de la de otros Proteus, Providencia y
Morganella.

Formacin de Clculos
Proteus mirabilis y Proteus
penneri son los microorganismos
ms frecuentemente involucrados
en la formacin de clculos
urinarios.
Este fenmeno no se observa en infecciones producidas
por E. coli.
Fimbrias de unin a las
clulas epiteliales urinarias.
Flagelos (motilidad).
Ureasa.
Proteasas IgA e IgG.
Deaminasa de aminocidos.
Invasividad.
Hemolisinas
LPS.
Polisacarido Capsular
Resistencia a Polimixina B.
Siderforos.
Papel de los clculos en la
colonizacin
P. mirabilis asciende por el tracto urinario, coloniza
el epitelio y forma microcolonias, las fimbrias
favorecen la adherencia.
La produccin de ureasa eleva el pH urinario lo que
favorece la precipitacin del Mg
2+
y el Ca
2+.
Los iones se acumulan formando clculos.
Este efecto protege al microorganismo de la accin
de los antimicrobianos, anticuerpos, inhibidores de
la ureasa, as como de los mecanismos de defensa
del hospedador.
Hidrlisis de la
urea pH
Precipitacin de
Mg
2+
y Ca
2+

Formacin de cristales
de estruvita o
carbonato de apatita
Diagnstico
AISLAMIENTO:
Medios de cultivo: MC y TSI.
IDENTIFICACIN:
Pruebas bioqumicas.
Susceptibilidad antimicrobiana
E Realizar ensayos de
susceptibilidad y deteccin de
BLEE y Amp-C segn
especificaciones del CLSI
2011.
Familia Enterobacteriaceae
ENTEROPATGENAS
E. coli
Salmonella
Shigella
Y. enterocolitica
P. shigelloides
NO
ENTEROPATGENAS
E. coli
K. pneumoniae
Proteus
Enterobacter
Citrobacter
Serratia
Morganella
Providencia