Atencin geritrica y cuidados paliativos.

Dilemas en la aplicacin de un modelo de cuidados paliativos en el anciano Pau Snchez Ferrn RESUMEN El envejecimiento de la poblacin y la mayor supervivencia a enfermedades como el cncer ha motivado que las Administraciones desarrollen programas especficos de atencin geritrica y de cuidados paliativos. En Espaa las diferentes autonomas estudian y desarrollan programas especficos. En Catalua el Departamento de Sanidad ha creado un programa especifico para atender a este sector de la poblacin. La aplicacin de un modelo de cuidados paliativos a una poblacin anciana y frgil presenta una serie de dilemas ticos a considerar: la definicin de enfermedad terminal, la comunicacin con el anciano, la nutricin artificial en los ancianos con demencia y las rdenes de no reanimar. Una valoracin geritrica integral nos ayudar a tratar cada caso y resolver las diferentes situaciones conflictivas.

INTRODUCCIN La poblacin mundial est envejeciendo de manera progresiva. Este envejecimiento poblacional es una caracterstica de los pases desarrollados que tambin afecta a muchos pases mediterrneos. En Espaa las diferentes Administraciones autonmicas estn desarrollando diversos programas para mejorar la atencin a los ancianos. En Catalua en el ao 1986 el Departamento de Sanidad cre el Programa Vida als Anys para mejorar la atencin de los ancianos, personas con enfermedad crnica y/o enfermedad terminal. A este conjunto de servicios destinados a la atencin de estos pacientes se denomin atencin sociosanitaria. Desde su creacin se han desarrollado diversos recursos que van desde las plazas de institucionalizacin, equipos consultores en los hospitales y equipos de soporte domiciliario. Catalua cuenta en la actualidad con ms de 6 millones de habitantes de los 1

cuales ms de un 17% superan los 64 aos. La esperanza de vida actual es de 76,5 aos para los hombres y 83,2 para las mujeres. La atencin sociosanitaria, planificada por el Departamento de Sanidad tuvo en cuenta estos cambios demogrficos junto a la mayor supervivencia de los enfermos con cncer para desarrollar su programa de atencin geritrica y de curas paliativas. Desde su creacin se ha provisto a la poblacin de una red de servicios sociosanitarios de utilizacin pblica. MODELO DE ATENCIN SOCIOSANITARIA El modelo de atencin sociosanitario est orientado a ser integral, global, interdisciplinar y equitativo, garantizando la continuidad asistencial, fomentando la participacin de la familia y el principio de autonoma. Los servicios sociosanitarios se han agrupado en servicios de hospitalizacin de media y larga estancia, de atencin ambulatoria, equipos consultores y equipos de atencin domiciliaria. Es evidente que la valoracin geritrica integral y el trabajo en equipo multidisciplinar constituyen la base del modelo. Actualmente hay un total de 1.651 camas de media estancia y 5.564 de larga estancia. Tambin contamos con 1.516 plazas de hospital de da, adems de 25 equipos de valoracin geritrica. En lo que se refiere a cuidados paliativos, durante estos aos se ha creado una red especfica de servicios. Cabe destacar que en el ao 1990 se firm un convenio de colaboracin con la OMS para desarrollar los cuidados paliativos en Catalua desde 1990 a 1995. Hasta la actualidad se han creado 30 unidades de cuidados paliativos con 372 camas, 68 equipos de atencin domiciliaria, 20 unidades consultoras, entre otros recursos. El desarrollo de esta red de servicios sociosanitarios desde el ao 1986 ha hecho que se adquiera una experiencia importante en la atencin geritrica y en cuidados paliativos. Durante el ao 2002 los servicios de institucionalizacin geritricos atendieron a 24.903 pacientes y los de cuidados paliativos a 5.085. HOSPITALES SOCIOSANITARIOS Los hospitales sociosanitarios son centros que dan atencin de cuidados paliativos y atencin geritrica de media y larga estancia. Un hospital sociosanitario 2

puede disponer de todos los servicios de hospitalizacin de media y larga estancia, de atencin ambulatoria, equipos consultores y equipos de atencin domiciliaria. Su rea de influencia es de unos 100.000 habitantes y va a estar relacionado con un hospital de agudos de la misma rea geogrfica. Bsicamente podemos clasificar los servicios de institucionalizacin en: psicogeriatra, larga estancia, media estancia o convalecencia y cuidados paliativos. Las unidades de cuidados paliativos ingresan personas con enfermedad en situacin avanzada o terminal, generalmente neoplasias, con el objetivo de favorecer el confort y la calidad de vida. Las unidades de media estancia o convalecencia tienen como objetivo teraputico la rehabilitacin. En las unidades de psicogeriatra van a ingresar pacientes con demencia moderadamente grave y con trastornos del comportamiento que dificultan su permanencia en el domicilio. Las unidades de larga estancia tienen como objetivo dar atencin continuada a personas con enfermedades crnicas y diferentes niveles de dependencia y de complejidad clnica. Tambin en larga estancia predomina como diagnstico principal la demencia. En las unidades de psicogeriatra y en las de larga estancia van a ingresar personas con pluripatologa, con una enfermedad en situacin avanzada e irreversible pero sin presentar ninguna enfermedad cancerosa. Estos pacientes constituyen un autntico reto para el mdico geriatra al encontrarse con diferentes dilemas ticos al aplicar el modelo de cuidados paliativos. DILEMAS EN LA APLICACIN DE CUIDADOS PALIATIVOS A ANCIANOS FRGILES En lo que se refiere a la atencin geritrica del los recursos sociosanitarios, se trata de una poblacin de edad avanzada, con pluripatologa, dependencia funcional, con un porcentaje importante de personas con deterioro cognitivo adems de todas las repercusiones sociales y emocionales que suponen estos estados de salud. Pese a los conocimientos y a la experiencia adquirida todava hay dilemas y dificultades propias de la aplicacin prctica de los cuidados paliativos en ancianos frgiles con enfermedades no neoplsicas. En la primera conferencia internacional de cuidados paliativos en el paciente 3

anciano que se hizo en Canad en el ao 1989, se describieron las diferencias ms importantes en el modelo de cuidados paliativos cuando se aplicaba a pacientes ancianos. Entre estas diferencias destacan la presencia de pluripatologa con mltiples sntomas que retrasan el diagnstico de situacin terminal, la dificultad de comunicacin por la presencia de alteraciones de la comunicacin y dficits cognitivos, la dificultad de ofrecer soporte por parte de los familiares que suelen ser tambin pacientes geritricos, o la mayor preocupacin por la dependencia que por la muerte. Estas caractersticas condicionan la existencia de algunas dificultades o dilemas al aplicar un modelo de cuidados paliativos a los ancianos frgiles con enfermedades avanzadas no cancerosas. Algunas de estas dificultades son: la definicin de enfermedad terminal no cancerosa, comunicar la informacin a los ancianos, el inicio de una nutricin artificial en pacientes con demencia y las rdenes de no reanimacin.

DEFINICIN DE ENFERMEDAD TERMINAL En general nos referimos a una situacin de enfermedad terminal como aquella en la que hay una enfermedad avanzada, incurable, progresiva, sin posibilidades razonables de respuesta al tratamiento especfico, que tiene un pronstico de vida generalmente inferior a 6 meses y que causa sntomas multifactoriales, intensos y cambiantes con un fuerte impacto emocional en el paciente y la familia. Los enfermos con algn tipo de cncer acostumbran a tener un perodo prolongado de tiempo en el que hay un lento declive de sus funciones seguido de una abrupta cada de su estado de salud que puede terminar en uno o dos meses. Por el contrario, los pacientes con enfermedades mdicas crnicas tienen una mayor discapacidad y presentan episodios intercurrentes de descompensaciones agudas, existiendo una mayor dificultad para establecer un pronstico de vida con cierta precisin. Consideramos tributarias de atencin paliativa no solo las neoplasias sin tratamiento curativo sino tambin las enfermedades en estadio de total dependencia 4

funcional con incapacidad fsica y psquica extremas. Son ejemplo de estas ltimas, los comas vegetativos irreversibles, las demencias en estado avanzado, enfermedades degenerativas neurolgicas en fase muy avanzada (enfermedad de Parkinson, esclerosis lateral amiotrfica), los accidentes vasculares cerebrales con gran incapacidad. Tambin podemos incluir la enfermedad cardiorrespiratoria incapacitante e incurable con sntomas permanentes intolerables y que no puedan aliviarse. Por lo tanto habr una serie de pacientes que sin tener una enfermedad cancerosa, tras una valoracin adecuada, las atenciones sanitarias han de ir dirigidas a aliviar sntomas y problemas, a su bienestar fsico y psicolgico sin pretender curar o mejorar la enfermedad de base y sin empearse a prolongar intilmente la vida con sufrimiento del paciente. COMUNICAR LA INFORMACIN Muchos familiares nos solicitan ocultar a un anciano el mal pronstico de una enfermedad cuando, en realidad, ya se encuentra en el final de su ciclo vital y sabe que la muerte es inevitable. Al sentirse engaado por la falta de respuesta esperada a la medicacin se puede producir frustracin, ser causa de incomunicacin por parte del enfermo y de aislamiento, en aquellos momentos en que ms necesitan soporte emocional. Hay varias estrategias para comunicar la informacin a pacientes ancianos, bsicamente se trata de hablar con sencillez, escuchar al paciente, informarse de lo que piensa el paciente y la familia, redirigir los objetivos hacia el confort y no hacia la curacin y transmitir la confianza de que siempre va a estar atendido. NUTRICIN ARTIFICIAL EN EL PACIENTE CON DEMENCIA Las tcnicas para administrar alimentos a travs de una sonda se conocen con el nombre de nutricin artificial. La colocacin de una sonda con estos fines es una prctica bastante comn en estadios avanzados de la demencia o incluso en otras enfermedades, cuando los enfermos ya no pueden deglutir. Los pacientes no estn en condiciones de manifestar su deseo o rechazo y en ocasiones van a presentar cuadros de agitacin durante los que van a intentar retirarse la sonda. En 5

estos casos suele recurrirse a las restricciones fsicas para evitar este problema. Ante estas situaciones nos planteamos diversas preguntas: la nutricin artificial es un tratamiento mdico o una necesidad bsica?, es tico utilizar restricciones fsicas para mantener la nutricin artificial?, la nutricin artificial produce confort a los pacientes con demencia avanzada?. Cada caso habr que valorarlo individualmente y de forma exhaustiva para tomar las decisiones ms adecuadas. ORDENES DE NO REANIMAR Nos referimos a orden de no reanimar a la que el mdico responsable deja escrita en la historia clnica mediante la que se contraindican las maniobras de resucitacin cardiopulmonar. Recordemos que el objeto de la medicina es curar o aliviar y si no se consiguen estos objetivos con determinado tratamiento, los mdicos no estamos obligados a realizarlo. En el caso de las rdenes de no reanimacin pueden ser de dos tipos: cientfica, cuando respetamos la muerte natural, o autnoma, por deseo del paciente. Desde el ao 2000 existe en Catalua la ley sobre los derechos de informacin concerniente a la salud y a la autonoma del paciente, en ella se regula que el enfermo puede realizar un documento de voluntades anticipadas siempre que no sean contrarias al ordenamiento jurdico o a la buena prctica clnica. Aunque el uso de este documento todava no est muy extendido, seguro que puede ser una ayuda para ser respetuosos con los deseos de los pacientes y ayudarles a morir en paz. CONCLUSIONES Es totalmente necesario ofrecer tratamiento paliativo a pacientes geritricos con enfermedad avanzada e irreversible. Pero la poblacin geritrica es muy heterognea, con enfermedades de historia natural muy diferentes que van desde la demencia con largos perodos en fase terminal hasta la insuficiencia cardiaca o respiratoria con cambios clnicos frecuentes. La aplicacin de cuidados paliativos a estos pacientes va a presentar dilemas ticos importantes. La valoracin geritrica 6

integral en cada caso ayudar a resolver las diferentes situaciones conflictivas.

BIBLIOGRAFA An 88 year-old woman facing the end of life. Lynn J. JAMA 1977;277:16331640. Discussing Palliative Care with Patients. Lo B, Quill T, Tulsky J. Ann Intern Med 1999;130:744-749 El documento de voluntades anticipadas. Broggi MA. Med Clin (Barc) 2001;117:114-115. La atencin geritrica. Uno de los grandes ejes de la atencin sociosanitaria en Catalua. Salv Casanovas A, Llevadot D, Mir M, Vilalta M, Rovira JC. Rev Esp Geriatr Gerontol 2004;39(2):101-8. Problemas ticos en relacin con el paciente anciano. Ribera casado JM, Gil Gregorio P. Madrid: Editores Mdicos 1995. Sndromes y cuidados en el paciente geritrico. Guilln Llera F, Prez del Molino J. Barcelona: Masson 1994. The Elderly and Palliative Care. Ley CH. J Palliat Care 1989;5:43-5. The TLC Model of Palliative Care in the Elderly: Preliminary Application in the Assisted Living Setting. Annals of Family Medicine 2004;2:54-60.