NOTAS DE ENFERMERA

Es un documento legal que forma parte de la Historia Clnica y en donde se registran todas las observaciones, cuidados, procedimientos, y medicamentos administrados al paciente. Tambin incluye las disposiciones tomadas por la enfermera y las respuestas del paciente.

CARACTERSTICAS
Son significativas, claras, precisas, secuencialmente lgicas, con redaccin sencilla y comprensible y centrada en los problemas actuales de los pacientes. Son oportunas al determinar un valor cientfico de las anotaciones de enfermera, constituyendo tal vez una magnifica fuente de investigacin de nuevos y mejores mtodos para el cuidado de los pacientes. Valora el progreso del paciente, actualiza el plan de cuidados, evala los resultados. Emplea los instrumentos de la observacin y entrevista teraputica y llega a establecer un diagnostico de enfermera. Tomar en cuenta las anotaciones anteriores para evitar la duplicidad de informacin.

TIPOS

Anotaciones de Diagnostico o de Entrada: refieren al estado general del paciente, el examen fsico y acciones
inmediatas a realizar, se utiliza el reporte de enfermera, la observacin y entrevista, como medio para la identificacin de necesidades y/o problemas iniciales del paciente. Anotaciones de Proceso o Evolutivos: comprende tres formas de anotaciones de evolucin: Notas de Evolucin: Este registro es muy til, especialmente en situaciones en las cuales el estado del paciente cambia con rapidez. Realizadas en el transcurso del turno resaltando aspectos significativos sobre tratamiento y cuidados de enfermera. El formato para las notas en este tipo de sistema es especifico y estructurado siendo las siglas SOAPIE son variaciones que ayudan a documentar los cambios existentes. S = Datos subjetivos (sntomas que el paciente describe). O = Datos objetivos (sntomas que el personal observa). A = Valoracin (conclusin del profesional). P = Plan (enseanza de cliente inmediata y futura). I= Intervencin (medidas de enfermera adaptadas a l). E = Comprobacin (evaluacin resultado de la asistencia). Notas Narrativas: En este tipo de Anotaciones la informacin se registra cronolgicamente en perodos de tiempos concretos, la frecuencia de la documentacin depender del estado del paciente. Lo ms habitual es que el profesional de enfermera documente las observaciones en el transcurso de su turno y que incluya datos de valoracin, ejecucin y respuesta del paciente ante las intervenciones realizadas. Notas Focus: Es un mtodo de organizar la informacin que incluye 3 componentes; una columna de enfoque que pueda incluir signos, sntomas, preocupaciones o conductas del cliente, entre otros; notas de evaluacin de enfermera el cual se encuentra organizado teniendo en cuenta los datos, las intervenciones realizadas y la respuesta que incluye la evaluacin de la eficacia de las intervenciones realizadas. Anotaciones de Regreso o Alta: Referidas a las anotaciones que registran las condiciones fisiolgicas y psicolgicas en las que egresa el paciente, persona con la que se encuentra y orientaciones impartidas para el cuidado en casa.