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P e r i d i c o d o I n s t i t u t o B r a s i l e i r o d e P e s q u i s a e E n si n o e m F i s i o l o g i a d o E x e r c c i o w w w . i b p e f e x . c o m . b r - w w w . r b o n e . c o m . b r

A INTERVENO NUTRICIONAL NO PR E PS OPERATRIO DA CIRURGIA BARITRICA NUTRITIONAL INTERVENTION IN THE PRE-POSTOPERATION OF BARIATRIC SURGERY Christiane Lima Bonazzi , Marlene Carvalho Teixeira Valena , 1,2 1 Tatiana Cristina Sales Bononi , Francisco Navarro RESUMO O objetivo deste trabalho ressaltar a importncia da interveno nutricional no pr e ps operatrio da cirurgia baritrica, promovendo a perda de peso e reeducao dos hbitos alimentares. Para isso, foi feita uma reviso bibliogrfica. As cirurgias mais empregadas so a Cirurgia de Capella e Cirurgia de Bypass Y de Roux. feita uma avaliao nutricional detalhada no properatrio com informaes importantes sobre o estilo de vida, hbitos alimentares e estado nutricional do paciente. Outras finalidades so; reforar a percepo do paciente de que a perda de peso possvel quando o balano energtico se torna negativo, identificar erros e transtornos alimentares, promover expectativas reais de perda de peso e preparar o paciente para a alimentao no ps-operatrio. Todas as tcnicas exigem orientao diettica e monitorizao psoperatria a longo prazo. Aps a alta hospitalar, o paciente segue um plano gradual de reintroduo de alimentos com um consumo energtico inicial entre 300 a 350kcal/dia, atingindo 700kcal na terceira semana. Salienta-se a necessidade de ateno constante quanto mastigao, bem como quanto importncia de no consumir maior quantidade de alimentos do que a recomendada. O hbito alimentar inadequado no ps operatrio est relacionado perda de peso insuficiente. Pode-se concluir que a cirurgia baritrica no o fim do tratamento, mas sim o incio de um perodo de mudanas no comportamento e nos hbitos alimentares, onde os pacientes devero ser acompanhados por uma equipe multidisciplinar que fornea o suporte necessrio para que as mudanas ocorram sem afetar seu equilbrio nutricional. Palavras-chave: cirurgia obesidade, dieta, nutrio baritrica, ABSTRACT The objective of this work is to emphasize the relevance of nutritional intervention in the prepostoperation of bariatric surgery, promoting weight loss and eating habits re-education. For this, a bibliographic revision was done. The most applied surgeries are; Capella Surgery and Bypass Y de Roux Surgery. A detailed nutritional assessment is done in the preoperatory with important information about the life style, eating habits and nutritional status of the patient. Other purposes are to reinforce the patient perception that weight loss is possible when the energetic balance becomes negative, to identify the errors and eating disruptions, to promote real expectations about weight loss, to prepare the patient for the post operation feeding. All the techniques require dietary data and monitoring post operation at long term. After the discharge from hospital, the patient follows a gradual plan of reintroduction of food with an initial energetic consumption between 300-350 kcal/day, reaching 700 kcal on the third week. Point out the necessity of constant attention of how much to chew, as well as the importance of do not consume a great amount of food than the recommended one. The pattern and unsuitable food habits in the postoperation is related to the insufficient weight loss. It can be concluded that the bariatric surgery is not the end of the treatment, but the beginning of a changing period in the behavior and food habits, where the patients must be followed by a multidisciplinary team that supply the necessary support so that the changes occur without affecting your nutritional balance. Key words: bariatric surgery, obesity, diet. E-mail: chris_nutry@yahoo.com.br E-mail: lenevalenca@uol.com.br E-mail: t_bononi@yahoo.com.br 2Bacharel em Nutrio pelo Centro Universitrio So Camilo
1,2 1,2

1 Programa de Ps-Graduao Lato-Sensu em Obesidade e Emagrecimento - UGF.

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INTRODUO A obesidade considerada um dos mais graves problemas de sade pblica na sociedade moderna. uma doena multifatorial, dispendiosa, vitalcia e potencialmente letal. Sua prevalncia vem crescendo assustadoramente nos ltimos anos, o que levou a doena condio de epidemia global (Francischini e colaboradores, 2000). Segundo Pereira e colaboradores (2003), citado por Tironi e colaboradores (2006), sabe-se que o acmulo anormal ou excessivo de gordura sob a forma de tecido adiposo e que causa males sade, denomina-se obesidade. Porm tambm sabido que a obesidade est claramente dividida em fatores ambientais, falta de atividade fsica e principalmente dieta e que juntos, explicam o acmulo de gordura corporal em grande parcela da populao. A presena da obesidade considerada um fator de risco para vrias doenas como diabetes tipo 2, dislipidemias, hipertenso arterial, resistncia insulina e/ou intolerncia glicose, doenas do msculo esqueltico, doenas biliares e certos tipos de cnceres, influenciando desta forma a qualidade de vida e a longevidade do indivduo. Alm disso, representa um valor esttico negativo e poder levar a um quadro de sndrome metablica. Na populao brasileira, o aumento da prevalncia de obesidade provavelmente decorrente de mudanas no padro alimentar e no estilo de vida (Krause, 2002, Carneiro e colaboradores, 2003). A Organizao Mundial de Sade (OMS) baseia-se no ndice de Massa Corporal (IMC) e no risco de mortalidade associada, assim considera-se obesidade quando o IMC encontra-se acima de 30kg/m. Quanto gravidade, a OMS define obesidade grau I quando o IMC situa-se entre 30 e 34,9kg/m, obesidade grau II quando IMC est entre 35 e 39,9kg/m e, por fim, obesidade grau III quando o IMC ultrapassa 40 kg/m (Fandino e colaboradores, 2004; George e colaboradores, 1998; Silva e colaboradores, 2005; Faintuch e colaboradores, 2003; Cuppari e colaboradores, 2002; Leite e colaboradores, 2003). Dentre todos os fatores envolvidos na etiologia da obesidade, os fatores dietticos aliados ao sedentarismo constituem a causa primria dos problemas. Segundo dados da

Sociedade Brasileira de Cardiologia, 80% da populao adulta brasileira sedentria constituindo um dos seus principais fatores de risco (Francischini e colaboradores, 2000; Krause, 2002; Traebert e colaboradores, 2004). Como a obesidade uma condio mdica crnica de etiologia multifatorial, seu tratamento envolve vrios tipos de abordagem. A orientao diettica, a programao de atividade fsica e o uso de frmacos antiobesidade so os pilares principais do tratamento (Segal e colaboradores, 2002). Entretanto, o tratamento convencional para obesidade grau III continua produzindo resultados insatisfatrios com 95% dos pacientes recuperando seu peso inicial em at 2 anos (Segal e colaboradores, 2002). No estudo comparativo do tratamento cirrgico da obesidade mrbida em mulheres do tipo andride e ginecide, Diniz e colaboradores (2003), constaram que a perda de peso maior em pacientes com obesidade do tipo andride que ginecide. O controle da hipertenso arterial tambm melhor em pacientes com obesidade do tipo andride. J a melhora das outras comorbidades e da qualidade de vida independe do tipo de distribuio de gordura corporal. Devido necessidade de uma interveno mais eficaz na conduo clnica de obesos graves, a indicao das operaes baritricas vem crescendo nos dias atuais e aceita atualmente como a ferramenta mais eficaz no controle e tratamento da obesidade mrbida (Segal e colaboradores, 2002; Leite e colaboradores, 2003). Segundo a Sociedade Americana de Cirurgia Baritrica (ASBS), 47 mil cirurgias foram feitas no ano de 2001. Em 2002 foram 63 mil e em 2003 98 mil cirurgias (Leite e colaboradores, 2003). importante lembrar que o tratamento cirrgico da obesidade no uma tentativa de dieta e sim um mtodo para encorajar uma nova dieta que ir promover a perda de peso (Lindroos, Lissner e Sjstrm, 1996). O objetivo deste trabalho mostrar a importncia da interveno nutricional no pr e ps operatrio da cirurgia baritrica, promovendo a perda de peso e reeducao dos hbitos alimentares. No presente estudo foi realizada uma reviso bibliogrfica utilizando artigos

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cientficos nos idiomas ingls, portugus e espanhol, publicados nos ltimos 12 anos. CIRURGIA BARITRICA Para Garrido Jnior (2000), dentro de vrios programas de reduo de peso, a interveno cirrgica usualmente reservada para tratamento mdico de pessoas morbidamente obesas depois que mtodos mais tradicionais tenham falhado. A indicao do tratamento cirrgico baseia-se em anlise abrangente de mltiplos aspectos clnicos do paciente, entre eles, as comorbidades associadas. Aos profissionais da sade, cabe intervir com as cirurgias para combater muitas comorbidades que acompanham o excesso de peso e monitorar o ps-operatrio por um longo perodo, associando-o com suplementao vitamnica e realizando um acompanhamento nutricional especializado ao enfermo (Faintuch e colaboradores, 2003). A indicao cirrgica desaconselhada quando h condies de riscos inaceitveis ou que impeam a adaptao ps-operatria, como nos casos de pneumopatias graves (enfisema avanado ou embolias pulmonares repetidas), insuficincia renal, leso acentuada do miocrdio, cirrose heptica, distrbios psiquitricos ou dependncia de lcool ou drogas (Garrido Jnior e colaboradores, 2000). Os procedimentos cirrgicos promovem alteraes mecnicas e fisiolgicas, e seus princpios objetivam diminuir a capacidade gstrica do paciente, provocando a saciedade e diminuindo o volume residual disponvel para os alimentos, podendo associar restrio e disabsoro (CFM, 2005; Tironi e colaboradores, 2006; Csendes e colaboradores, 1999).

A via de acesso endoscpica e o balo pode ser retirado no prazo mximo de 6 meses (CFM, 2005). Est indicado no tratamento de perda de peso, principalmente no preparo properatrio de pacientes com super obesidade 2 (IMC acima de 50 kg/m ), com associao de patologias agravadas e/ou desencadeadas pela obesidade mrbida (CFM, 2005). Entre as contra-indicaes do mtodo esto: esofagite de refluxo, hrnia hiatal, estenose ou divertculo de esfago, leses potencialmente hemorrgicas como varizes e ngio-displasias, cirurgia gstrica ou intestinal de resseco, doena inflamatria Intestinal, uso de antiinflamatrios, anticoagulantes, lcool ou drogas e transtornos psquicos (Zilberstein e colaboradores, 2004). Entre as principais complicaes esto: aderncias ao estmago; passagem para o duodeno; intolerncia ao balo, com vmitos incoercveis, lceras e eroses gstricas, esvaziamento espontneo do balo, obstruo intestinal por migrao do balo, perfurao gstrica, infeco fngica em torno do Balo (Zilberstein e colaboradores, 2004). Gastroplastia Vertical Bandada Tambm chamada de Cirurgia de Mason, uma tcnica que consiste na criao de um pequeno reservatrio gstrico (aproximadamente 20ml) na regio da crdia com preservao do estmago e intestino sendo um mtodo reversvel. A perda de peso pode chegar a 20% nesse tipo de cirurgia (CFM, 2005). Para realizao desta cirurgia os pacientes no podem ser compulsivos e no tenham o hbito de ingerir doces em abundncia devendo seguir corretamente uma orientao nutricional, caso contrrio os resultados sero desanimadores (Leite e colaboradores, 2003). Esta tcnica causa mnimas alteraes metablicas, com baixa morbi-mortalidade e baixo custo, na qual seria a vantagem da realizao desta cirurgia (CFM, 2005). A perda de peso insatisfatria (menos de 50% do excesso de peso) pode ser ocasionada por fstula gastrogstrica ou por intolerncia progressiva maior ingesto de lquidos ou pastosos hipercalricos, maior ocorrncia de vmitos, possibilidade de deiscncia das linhas grampeadas, seguida de

Cirurgias Restritivas
Balo Intragstrico Consiste na colocao de um balo intragstrico com cerca de 500ml de lquido que objetiva diminuir a capacidade gstrica do paciente, provocando a saciedade e diminuindo o volume residual disponvel para os alimentos (CFM, 2005).

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complicaes intra-abdominais, procedimento inadequado tanto para pacientes que ingerem muito doce como para portadores de esofagite de refluxo (Zilberstein e colaboradores, 2004). Banda Gstrica Ajustvel uma prtese de silicone que, colocada em torno do estmago proximal, faz com que este passe a ter a forma de uma ampulheta ou uma cmara acima da banda. O dimetro interno da banda pode ser regulado no ps-operatrio por injeo de lquido no reservatrio situado no subcutneo, de fcil acesso, podendo ser realizada pela via convencional (laparotmica) ou por videocirurgia (CFM,2005). um mtodo reversvel, pouco agressivo, permite ajustes individualizados no dimetro da prtese, possuindo baixa morbimortalidade operatria e retorno precoce s atividades habituais. Com sua retirada possvel a realizao de outros procedimentos baritricos com mnimas repercusses nutricionais (Zilberstein e colaboradores, 2004). Porm possui custo elevado, com perda de peso freqentemente insuficiente em longo prazo, exigindo estrita cooperao do paciente em seguir as orientaes dietoterpicas. Alm disso, podem ocorrer riscos inerentes ao uso permanente de corpo estranho e uma tcnica inadequada para pacientes que ingerem muito doce e/ou apresentam esofagite de refluxo e hrnia hiatal (CFM, 2005). Podem ocorrer complicaes em longo prazo, como migrao intragstrica da banda, deslizamento da banda e complicaes com o reservatrio (CFM, 2005). Cirurgias Disabsortivas Devido alta incidncia de complicaes metablicas e nutricionais estas cirurgias (PAYNE OU BYPASS JEJUNOJEJUNAL) foram proscritas, pois pela quantidade de intestino desfuncionalizado, que leva a um supercrescimento bacteriano no extenso segmento intestinal excludo, provocava alta incidncia de complicaes digestivas, tais como diarria, cirrose, pneumatose intestinal e artrites nos pacientes (CFM, 2005).

O princpio fundamental destas complicaes a perda de calorias pelas fezes e por todas essas complicaes no devem ser mais realizadas (CFM, 2005). Cirurgias Mistas As cirurgias mistas associam restrio e disabsoro em maior ou menor grau do intestino, dependendo da tcnica empregada e da extenso do intestino delgado excludo do trnsito alimentar (Garrido Jnior, 2000). As Cirurgias Mistas com maior componente restritivo compreende as diversas modalidades de bypass gstrico com reconstituio do trnsito intestinal em Y de Roux (Garrido Jnior e colaboradores, 2000). As cirurgias mais empregadas so: Cirurgia de Capella e Cirurgia de Bypass Y de Roux, nas quais consistem em restrio mecnica pela bolsa gstrica de 30 a 50ml e por um mecanismo funcional tipo Dumping (mal-estar provocado pela ingesto de alimentos lquidos ou pastosos hipercalricos) ocorrendo restrio alimentar, j que o hormnio Grelina que estimulado pela chegada do alimento no estmago tem sua produo minimizada. Pode ser realizada por via convencional ou videocirurgia sendo reversvel, embora com dificuldade tcnica (Garrido Jnior e colaboradores, 2000). A perda de peso satisfatria com baixo ndice de insucesso apresentando melhora na qualidade de vida e das doenas associadas obesidade. So eficientes em comedores de doce e tem baixo ndice de complicaes em longo prazo. O controle metablico e nutricional do paciente facilitado (Leite e colaboradores, 2003). As principais desvantagens desta cirurgia se referem tcnica cirrgica complexa, acesso limitado ao estmago e ao duodeno para mtodos radiolgicos e endoscpicos; passveis de complicaes como deiscncia de suturas; maiores chances de deficincias proticas e anemia do que as cirurgias restritivas (CFM, 2005). As Cirurgias Mistas com maior componente disabsortivo envolvem menor restrio da capacidade gstrica, o que permite maior ingesto alimentar, com predomnio do componente disabsortivo (Zilberstein e colaboradores, 2004).

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Cirurgias com disabsortivo:

maior

componente

- Cirurgia de Scopinaro (derivao bliopancretica com gastrectomia distal). - Cirurgia de Duodeno - Switch (derivao blio-pancretica com gastrectomia vertical da grande curvatura e preservao do piloro). Nestas cirurgias o intestino delgado seccionado a cerca de 250 cm da vlvula ileocecal. O segmento distal anastomosado ao estmago. O segmento proximal anastomosado ao leo a 50, 100 ou 150 cm da vlvula ileocecal, dependendo da tcnica escolhida (Zilberstein e colaboradores, 2004). Nessas cirurgias no h restrio de alimentos ingeridos sendo muito eficazes em relao perda de peso e manuteno em longo prazo e o reservatrio gstrico completamente acessvel aos mtodos de investigao radiolgica e endoscpica. Entretanto, os pacientes esto mais sujeitos a complicaes nutricionais e metablicas de difcil controle com maior chance de haver deficincia de vitamina B12, clcio, ferro e desmineralizao ssea. Pode haver tambm alta incidncia de lcera de boca anastomtica e aumento do nmero de evacuaes dirias, com fezes e flatos muito ftidos (Mikler e colaboradores, 2000). Como visto, todas desorganizam a anatomia e/ou fisiologia digestiva, no intuito de contrapor ao balano energtico dos obesos e, conseqentemente, exigem orientao diettica e monitorizao ps-operatria em longo prazo. Sempre que isto no praticado de forma conveniente, ou ainda se sobrevm intercorrncias externas que interferem mais ainda sobre o padro alimentar ou as necessidades energtico-proticas, atinge-se uma situao de risco (Faintuch e colaboradores, 2003). Contudo, a concluso da cirurgia no finaliza o tratamento da obesidade, pelo contrrio, o incio de um perodo de um a dois anos de mudanas comportamentais, alimentares e de exerccios com monitorao regular de uma equipe multidisciplinar de profissionais da sade (Cruz, 2004). Um bom entendimento das mudanas da capacidade e funo gstrica e tambm das orientaes dietticas decisivo para um timo resultado ps-cirrgico de perda e manuteno do peso e estado nutricional, alm da preveno de complicaes como

nuseas, vmitos, obstruo gstrica entre outros (Segal e colaboradores, 2002; Leite e colaboradores, 2003). A cirurgia Y de Roux diminui cerca de 35% do total do peso corporal e de 60 a 85% do excesso de peso. A perda de 70% do excesso de peso ocorre aproximadamente 2 anos aps a cirurgia. No final de 5 anos, a perda de 58%, aps 10 anos de 55% e aps 14 anos, 49%. Alm disso, a maioria dos pacientes no retorna ao peso ideal, permanecem 50% do peso acima deste (Pories e colaboradores, 1995; George e colaboradores, 1998; Silva e colaboradores, 2005). Aps a cirurgia, existe melhora nos quadros de hipertenso arterial, da funo cardio-pulmonar, no clearance da apnia do sono, menores limitaes por conta de artrites, entre outras. A cirurgia tambm mostra-se muito efetiva na mudana do perfil de lipdeos, acares e lipoprotenas dos obesos mrbidos: menor produo de VLDL, IDL e LDL, 48% dos triglicrides e 25% do colesterol. Diminui tambm as concentraes de insulina no sangue, causando uma maior sensibilidade a esta e assim uma melhor utilizao da glicose sangunea (Pories e colaboradores, 1995; George e colaboradores, 1998; Silva e colaboradores, 2005). De acordo com o estudo feito por Schauer e colaboradores (2000), no qual foram submetidos 275 pacientes pela cirurgia Y de Roux, foram erradicadas diversas comorbidades como hipertenso arterial e diabetes tipo II, alm de melhorar a qualidade de vida. Essas cirurgias possibilitam uma perda de peso no atingida pelo tratamento clnico e manuteno deste em longo prazo. Podem apresentar um risco nutricional se no monitorado adequadamente. No entanto, os benefcios so importantes quanto ingesto alimentar de maneira qualitativa e quantitativa, e principalmente diminuio das doenas associadas com conseqente melhora da qualidade de vida (Segal e colaboradores, 2002; Leite e colaboradores, 2003). Atualmente, o grande problema observado que, de mdio e longo prazo, os pacientes passam a apresentar os mais variados graus de deficincias nutricionais, que poderiam ter sido evitados se o paciente estivesse sendo acompanhado por uma equipe multidisciplinar antes, durante e aps a

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cirurgia 2000).

(Garrido

Jnior

colaboradores,

Assim, para que o sucesso cirrgico seja duradouro importante que o profissional nutricionista conhea seus resultados para nortear sua conduta e orientar seu paciente de maneira eficiente (Garrido Jnior e colaboradores, 2000). INTERVENO NUTRICIONAL NO PROPERATRIO De acordo com Cronin e Mac Donough, citado por Cruz (2004), o aconselhamento nutricional no perodo properatrio est inteiramente relacionado ao aumento do potencial de sucesso no psoperatrio. Alm disso, tem como finalidade promover perda de peso inicial, reforar a percepo do paciente de que a perda de peso possvel quando o balano energtico se torna negativo, identificar erros e transtornos alimentares, promover expectativas reais de perda de peso e preparar o paciente para a alimentao no ps-operatrio. Pelo crescimento alarmante da populao obesa e dos riscos de vrias comorbidades, chegou-se a concluso de que se torna necessrio avaliar no pr-operatrio, a possibilidade do individuo apresentar algum transtorno alimentar como anorexia nervosa, bulimia nervosa, transtorno de compulso alimentar peridica e sndrome do comer noturno, atravs de um questionrio (Tironi, 2006). Por meio da avaliao nutricional detalhada no pr-operatrio, obtm-se informaes importantes sobre o estilo de vida, hbitos alimentares e estado nutricional do paciente. Somente aps essa avaliao pode-se afirmar se h ou no indicao de cirurgia para o paciente. Vale ressaltar que todos os profissionais da equipe como cirurgio, nutricionista, fisioterapeuta, psicloga e psiquiatra renem-se para discusso de casos e emitem laudos, liberando o paciente para a cirurgia (Cruz, 2004). Indivduos que receberam educao nutricional e aconselhamento pela equipe multidisciplinar antes da cirurgia tiveram menos regurgitao de alimentos e lidaram

com uma maior variedade de alimentos slidos do que aqueles que no tiveram o acompanhamento com a equipe (Cooper e colaboradores, 1999; Tironi e colaboradores, 2006; Csendes e colaboradores, 1999). Interveno Nutricional no Ps-Operatrio A concluso da cirurgia no finaliza o tratamento da obesidade, pelo contrrio, o incio de um perodo de um a dois anos de mudanas comportamentais, alimentares e de exerccios, com monitorao regular de uma equipe multidisciplinar de profissionais da sade (Cruz, 2004; Garrido Jnior, 2003). De acordo com Boas e colaboradores (2003) citados por Quadros e colaboradores (2006), para que o procedimento cirrgico torne-se um sucesso duradouro fundamental o acompanhamento clnico-nutricional psoperatrio, e que este seja criteriosamente realizado e continuado para o resto de suas vidas. Um dos aspectos mais importantes a informao, e todo paciente deve ser exaustivamente conscientizado quanto s mudanas alimentares e nos seus hbitos de vida. de extrema importncia que o paciente operado seja controlado no ms de sua cirurgia e nos prximos seis meses at completar doze meses de operado, realizando um controle clnico nos anos posteriores. Este controle inclui visitas a clinica para medir o peso e controlar as concentraes sricas e bioqumicas (Csendes e colaboradores, 1999). Segundo Casagrande e colaboradores (2001), citado por Quadro e colaboradores (2005) e Silva e colaboradores (2005), as conseqncias nutricionais mais comuns no primeiro ano de cirurgia so: hipoalbuminemia, deficincia de ferro, cido flico, vitamina B12, anemia e desnutrio protica, alem de deficincia aguda de tiamina que pode causar encefalopatia de Wernicke com quadro de neuropatia irreversvel ou ate bito. Aps a alta hospitalar, o paciente segue um plano gradual de reintroduo de alimentos com um consumo energtico inicial de 300 a 350kcal/dia, atingindo aproximadamente 700kcal na terceira semana. Durante as consultas de ps-operatrio, salienta-se a necessidade de ateno constante quanto mastigao at que o alimento se torne pastoso na boca, bem como quanto importncia de no consumir maior

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quantidade de alimentos do que a recomendada, ou seja, 50ml de duas em duas horas de alimentos lquidos e coados durante a primeira semana, 100ml de alimentos pastosos durante a segunda semana e 150ml ou 3 colheres de sopa de alimentos slidos durante a terceira semana, para evitar complicaes como vmitos e obstruo, e de fazer as refeies em ambiente calmo, tranqilo e nunca apressadamente (Cambi e colaboradores, 2003; Cruz, 2004). Para garantia de uma boa hidratao, alerta-se sobre a vigilncia quanto ingesto de lquidos, em pequenas quantidades, nos intervalos entre as refeies e nunca durante, para evitar dilatao do estmago e interferncia no processo digestivo, dando preferncia gua de coco e s bebidas isotnicas, devido ao aporte de vitaminas e minerais. Alm disso, recomenda-se que, quando consumidos alimentos ou bebidas muito quentes ou muito geladas, estes sejam mantidos por um tempo suficiente na boca, para que haja adequao da temperatura antes da deglutio (Cambi e colaboradores, 2003; Cruz, 2004). Aps alguns estudos, observou-se que para pacientes submetidos tcnica de Capella, o melhor iniciar, se possvel, a ingesto alimentar com uma dieta lquida de prova, no segundo dia aps a cirurgia, evoluindo para uma dieta lquida completa e depois para pastosa com as seguintes caractersticas: 750 a 1000Kcal/dia, 60 gramas de protena, 30 gramas de gordura e 100 gramas de carboidratos. J para aqueles pacientes submetidos banda gstrica ajustvel, Busseto e colaboradores (1996) recomenda quatro semanas de dieta lquida, evoluindo gradativamente para a dieta normal. Durante este primeiro ms de dieta lquida, algumas recomendaes so passadas ao paciente, como evitar ingerirem slidos e lquidos ao mesmo tempo, alimentar-se pelo menos trs vezes ao dia, evitar lquidos muito calricos, alimentar-se vagarosamente, no beber no perodo de duas horas aps comer alimentos slidos pelo fato de ser o tempo de esvaziamento da bolsa gstrica. Kushner e Baltazar (2000), citados por Leite e colaboradores (2003) tambm retratam a importncia da dieta lquida no primeiro ms da cirurgia, pela necessidade da cicatrizao. No momento da evoluo do esquema alimentar de uma semana para outra, o

paciente orientado a observar se ter condies de consumir a quantidade indicada, maior que a da semana anterior. Recomendase um cuidado especial na primeira refeio. Caso esteja farto antes de consumir a quantidade indicada, orientado a no forar, evitando vmitos (Cambi e colaboradores, 2003; Cruz, 2004). Na terceira semana, com o incio da alimentao de consistncia normal, ressaltase a necessidade de especial ateno quanto introduo de carnes e vegetais crus, devido freqente intolerncia a esses alimentos observados na prtica clnica. Alimentos causadores de flatulncia so evitados inicialmente, assim como bebidas gaseificadas, doces e gorduras. O paciente orientado quanto possibilidade de apresentar intolerncia carne vermelha, ao leite (principalmente integral) e, com menos freqncia, arroz ou po (Cruz, 2004; Mottin e colaboradores, 2002; Kenler e colaboradores, 1990). Aproximadamente aps 21 dias de ps-operatrio, o paciente dever consultar o servio de nutrio, verificando as alteraes de hbitos alimentares, intolerncias alimentares, peso perdido, presena de vmitos e diarria e constipao (Cruz, 2004; Mottin e Colaboradores, 2002). Em relao aos macro e micronutrientes, nas cirurgias de maior restrio, como Fobi-Capella, h maior restrio calrica. J aquela com maior componente disabsortivo, como a de Scorpinaro, a ingesto calrica maior, porm provoca a perda de calorias e de outros nutrientes pelas fezes. E em relao aos micronutrientes, os mesmos no conseguem atingir 50% do recomendado pela Dietary Reference Intake (DRI), havendo a necessidade de suplementao vitamnicomineral (Leite e colaboradores, 2003). No caso dos macronutrientes, nas cirurgias de maior restrio como de FobiCapella, a ingesto de protenas fica debilitada, pelo anel de conteno e consequentemente da formao da pequena bolsa gstrica, que comporta apenas 24 gramas por dia ao final do terceiro ms e de 41 gramas por dia ao final de 12 meses. Neste caso, torna-se necessria a suplementao de protena, para se alcanar no mnimo 60 gramas por dia conforme preconizado nos estudos ps-cirurgia baritrica, pois segundo

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Raymond e Hoffer (1985), citados por Leite e colaboradores (2003), a ingesto menor do que 50 gramas de protena por dia promove a perda de massa muscular do indivduo. Para estimular este consumo, pode-se utilizar mdulos proticos industrializados batidos em vitaminas de frutas, caldos e mingaus com pouca aderncia no seu uso. O ideal seria fornecer 40 a 60g de protena por dia (Cambi e colaboradores, 2003). Para Carlini e colaboradores, (2003); Dalcanale (2003), citados por Quadros e colaboradores (2005), a baixa ingesto calrica, promove uma necessidade do uso de suplementos de vitaminas e minerais, pois toda vez que as calorias da dieta forem inferiores a 1250kcal ao dia, essa suplementao torna-se indispensvel. No caso da cirurgia Baritrica, o valor calrico da alimentao se aproxima de 350kcal nas primeiras semanas e continua inferior a 1250kcal no mnimo at o sexto ms aps o incio do tratamento. Esta s no iniciada anteriormente, pois h dificuldade para ingesto de comprimidos e intolerncia quando estes so ingeridos macerados ou atravs de compostos lquidos, devido ao sabor amargo que apresentam; porm, quando houver tolerncia, dever ser iniciada o mais breve possvel (Bifano, 2002; Cooper e colaboradores, 1999; Cruz, 2004; Dias e colaboradores, 2006). J em relao s fibras, Cooper e colaboradores (1999) observaram que h uma diminuio de 50% nos seis primeiros meses do ps-operatrio, diminuindo para at 27% ao final de dois anos de ps-operatrio. Essas dietas excessivamente hipocalricas tendem a provocar complicaes importantes, se no forem bem monitoradas como: desidratao, desequilbrio hidroeletroltico, hipotenso ortosttica e aumento da concentrao de cido rico, assim como fadiga, cibras musculares, cefalia, distrbio gastrintestinal e intolerncia ao frio (Cambi e colaboradores, 2003). A baixa ingesto protica pode vir acompanhada de baixas concentraes de transferrina ou albumina. J que a carne vermelha no bem tolerada, devido falta de mastigao apropriada e tambm pela diminuio das secrees gstricas. As opes proticas restringem, em alguns casos, a leite e derivados, ovos, peixes e frango, alm das prprias fontes de baixo valor biolgico

que podem favorecer uma ingesto protica prxima ao ideal. conveniente lembrar que a carne vermelha seria a melhor escolha por ser de alto valor biolgico e fonte de ferro heme (Cambi e colaboradores, 2003). Sabe-se que os nutrientes que tiveram seu stio de absoro alterado, necessitam de suplementao dos mesmos apara atingir o preconizado pela DRI, sejam eles, vitaminas e/ou minerais, por exemplo: tiamina, cianocobalamina, clcio, ferro, cido flico e vitamina A (Leite e colaboradores, 2003; Blake e colaboradores, 1991). No estudo de Pories e colaboradores (1995), a sndrome de dumping foi desenvolvida por 70,6% dos pacientes pscirurgia tipo Y de Roux. Porm, quando os doces eram evitados pelos pacientes, essa sndrome era controlada. PERODO DE REENGORDA A reengorda ou a recuperao do peso existe por diversos fatores. Nos primeiros 2 anos aps a cirurgia ocorre um intenso processo de catabolismo e a perda de peso praticamente certa. Aps esse perodo h uma readaptao do organismo com a produo de hormnios orexgenos e o catabolismo tambm diminui, facilitando o ganho de peso. Nesta fase, o organismo est voltando a ser o que era, ou seja, obeso. Por isso o properatrio e o acompanhamento psoperatrio do paciente to importante. A cirurgia faz parte de um processo para reverter um quadro mrbido que envolve a participao de todos os profissionais e, sobretudo do prprio paciente (Garrido Jnior, 2003). O sucesso da perda de peso, para alguns pacientes, faz com que eles no retornem s consultas, pois eles se sentem bem e acreditam que o acompanhamento mdico e nutricional no mais necessrio, sendo esta outra causa para a reengorda (Kenler e colaboradores, 1990). O hbito alimentar requer muitas precaues. Gordura e alimentos muito calricos so desencorajados por razes bvias e d-se nfase para carnes magras e outras fontes de protenas, frutas, vegetais, gros integrais e massa (Dias e colaboradores, 2006).

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Fica a mensagem de que a obesidade no desclassifica o paciente do quadro de desnutrio, necessitando ao mesmo um acompanhamento nutricional especializado e duradouro, para que o mesmo restrinja o volume da alimentao, e no a qualidade da mesma (Faintuch e colaboradores, 2003; Leite e colaboradores, 2003). CONCLUSO Para que o sucesso do tratamento cirrgico da obesidade seja duradouro e eficiente, o comportamento alimentar desses pacientes deve ser monitorado gradualmente de forma que acontea a perda de peso e seja evitada a depleo de vitaminas, minerais e protenas. Assim, fica claro que a cirurgia no marca o fim do tratamento, e sim o incio de um perodo de mudanas no comportamento e nos hbitos alimentares. Tendo em vista as dificuldades de adaptao que podero surgir neste perodo, os pacientes devero ser acompanhados por uma equipe multidisciplinar que fornea o suporte necessrio para que as mudanas ocorram com sucesso sem afetar o equilbrio nutricional. REFERNCIAS 1- Bifano, L.L.; Medeiros, G.; Fiates, R.; Salles, R.K. Consumo alimentar de pacientes submetidos a tratamento cirrgico para obesidade mrbida. Cadernos, v.8, n.4, p.6569, out./dez. 2002. 2- Blake, M.; Fazio, V.; Brien, P. Assessment of nutrient intake in association with weight loss after gastric restrictive procedures for morbid obesity. Aust. N. Z. J. Surg, v.61, p.195-99, 1991. 3- Busseto, L.; Vantete, P.; Pisent, C.; Segato, G.; Marchi, F.; Favretti, F.; Lise, M; Enzi, G. Eating pattern in the first year following adjustable silicone gastric banfing (ASGB) for morbid obesity. International Journal of Obesity, Padova, v.20, p. 539-546, 1996.

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