¿ Podemos prevenir la IRC?

CURSO DE FORMACIÓN CONTINUA

EN TANATOLOGIA

“EL ENFERMO CON DIÁLISIS Y

TANATOLOGÍA”
SEDE AMTAC
30 de Junio de 2007
 Concepto
Insuficiencia Renal Crónica
Es la entidad final común a la que
pueden arribar las enfermedades
renales primarias o las secundarias
a enfermedades sistémicas y cuya
característica esencial es la dismi-
nución progresiva e inexorable de
la función renal global
Principales Causas en Adultos
• Diabetes Mellitus
• Hipertensión Arterial
• Glomerulopatías Crónicas
• Uropatía Obstructiva
• Enfermedad Renal Poliquística
Situación Demográfica

México: Diabetes Mellitus

EE.UU.: Hipertensión Arterial

Principales Causas en Niños
• Glomerulopatías
• Malformaciones Congénitas
• Uropatías Obstructivas
• Enfermedades Hereditarias
• Nefropatías Túbulointersticiales
• Enfermedades Sistémicas.
 Glomerulopatías
que pueden progresar a IRC
Síndrome Nefrótico Primario
• Glomeruloesclerosis segmentaria y focal
• Glomerulonefritis membrano proliferativa
• Glomerulonefritis membranosa

Síndrome Nefrótico Secundario

• Glomerulonefritis de la PSH
• Glomerulonefritis del LES
• GNAPE
• GNRP
 Enfermedades Hereditarias
que pueden evolucionar a IRC
Enfermedades hereditarias (4,2%)
• Enfermedad poliquística autosómica recesiva.
• Enfermedad poliquística autosómica dominante.
• Nefronoptisis o enfermedad quística medular.

Nefritis hereditarias familiar

• Enfermedad de Alport
• Síndrome Nefrótico Congénito
Malformaciones nefrourológicas
que pueden desarrollar IRC
• Agenesia renal bilateral
• Agenesia renal unilateral
• Hipoplasia renal
• Hipoplasia renal oligomeganefrónica
• Riñón multiquístico
• Enfermedad de Cacchi y Ricci
• Uropatía obstructiva
• Displasia renal
• Estenosis pieloureteral bilateral
• Estenosis ureterovesical
• Valvas de uretra posterior
• Nefropatía y reflujo vésicoureteral
 Tubulopatías
y Nefropatías vasculares que pueden
progresar a IRC
• Nefropatías túbulo intersticiales
• Infección del tractus urinario asociada a daño
• Hipertensión arterial
• Poliarteritis nudosa
• Enfermedad de Wegener
• Enfermedad de Takayasu
• Síndrome de Churg-Strauss
• Síndrome Hemolítico Urémico
 Progresión

1. Cambios hemodinámicos
2. Anormalidades metabólicas
3. Alteraciones endocrinas
4. Trastornos de la coagulación
5. Estimulación de factores de
crecimiento hístico
6. Perturbaciones inmunológicas
 Incidencia y prevalencia en los programas
de Diálisis de la Región “La Raza”.
Enero a Diciembre de 1998 al 2000.
7 Unidades de Hemodiálisis.
20 Unidades de Diálisis Peritoneal.

Resultados:
Prevalencia: 780 874 X millón de derecho-habientes.
Incidencia: 337 364 X millón de derecho-habientes
Pacientes en tratamiento: 11 498.
Aumentaron de 3456 a 5030 de Diciembre de 1997 al 2000.
Incremento del 45%.
DPCA 80.7%
DPI: 11.5%
Hemodiálisis: 7.8%
 Magnitud del Problema

Incidencia y Prevalencia de Diálisis en México

No. de pacientes por millón de habitantes
700

600

500

400

300

200

100

0
Redtjal (Jalisco) IMSS Región Estado de
La Raza Morelos
 Distribución de Métodos Dialíticos
Situación en México
Distribución HD/DP en los 15
países con más población

100%
7% 7%
Canadá 9%
90% 4%
Egipto 11%
80%
R. Unido
España 70%

México 60%
Corea 50%
89% 80% 79%
Taiwan 40%
Francia
30%
China
20%
Italia
Brasil 10%
15%
Alemania 0%
Japón
E.U.A.

% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Diálisis Peritoneal

Hemodiálisis Diálisis Peritoneal Hemodiálisis Trasplantes

 Magnitud del Problema
Proyección del crecimiento de población en diálisis
(En miles de pacientes)
600000 80000

70000
500000
521,000 71,000
Miles de pacientes

Miles de pacientes
60000
400000
50000
300000 40000 47,000
243,000
30000 25,000
200000
281,000
20000
100000
10000 5,000
2,500
0 0 1,250
86 88 90 92 94 96 98 00 02 04 06 08 10 92 98 00 02 04 06 08 10
AÑO Años

Estimación conservadora de
Fuente: USRDS, 2000 crecimeinto continuado del 11%

´Diálisis
 JUSTIFICACION

• Problema de Salud Pública

• Se puede detectar precozmente
• Se necesita Diagnóstico y Tratamiento
Temprano
• Es factible hacerlo
 Diagnóstico
• Puede ser detectada con métodos no
costosos.
• Se han demostrado acciones terapéuticas
que retardan su progresión
• Es importante detección temprana de
factores de riesgo y diagnóstico oportuno
 Depuración de creatinina
• Método más usado para la estimación
sistemática de la velocidad de filtrado
glomerular.
• Cuando la depuración de creatinina cae por
debajo de 40 ml/min/1.73m2, se
sobreestima el valor real del FG.
• ClCr=U/P x V
 Fórmulas propuestas para la
depuración de Creatinina.
• En Pediatría: Schwartz y col.
• FG=KxL/Cr
• K en RN y lactantes desnutridos: 0.33
lactantes 0.45
de 2 a 12 años: 0.55
varones > 12 años: 0.70
L: Talla en cm Cr: creatinina en mg/dl
 Fórmulas propuestas para la
depuración de Creatinina.
• Adultos y adolescentes: Cockroft y Gault.

• Varones: CCr=140-Edad en años x peso Kg

72 x Cr en sangre mg/dl
• Mujeres: CCr=140-Edad en años x peso Kg
72 x Cr en sangre mg/dl
(X 0.85)
 Cuadro Clínico de la Uremia:
• Retención de sustancias tóxicas
• Trastornos hidroelectrolíticos y ácido-base
• Cambios en las concentraciones hormonales
• Alteraciones metabólicas
• Deficiencia de elementos necesarios
• Disfunción celular generalizada
• Hipertensión arterial
 Equilibrio hidromineral y ácido
básico
• Aumento del sodio corporal e intracelular
• Disminución de K corporal total e
intracelular
• Hiperpotasemia o hipopotasemia
• Incremento de agua por unidad de peso
corporal
• Acidosis Metabólica
 Alteraciones Metabólicas

Lipídos: Hipertrigliceridemia
Elevación de las VLDL
Decrecimiento de las HDL
Carbohidratos: Intolerancia a los carbohidratos
Hiperglicemia, hipoglicemia
Desnutrición calórica.
Proteínas: Balance nitrogenado negativo
Pérdida de la masa muscular
 Sistema Respiratorio

Edema pulmonar
Distress respiratorio
Pleuritis
Calcificaciones pulmonares
 Aparato Digestivo

Anorexia, náuseas, vómitos, diarreas,

ulceraciones bucofaríngeas, úlcera
gastroduodenal, hemorragias, anacloridia,
hipercloridia, malabsorción, deficiencia de
secreción pancreática.
Sistema Endocrino y Aparato
Reproductor

Hipotiroidismo, en la mujer amenorrea,

anovulación, infertilidad, disminución de la
líbido, frigidez, galactorrea, en el hombre
impotencia, disminución de la eyaculación,
infertilidad, ginecomastia.
Manifestaciones Dermatológicas

Prurito
Pigmentación cutánea
Calcificaciones cutáneas
Ulceraciones cutáneas.
 Sistema Nervioso:

Encefalopatía urémica, disminución del

rendimiento intelectual, confusión mental,
mioclonos, convulsiones, coma, neuropatía
periférica, neuropatía autonómica,
disfunción de pares craneales, demencia por
aluminio, alteraciones psicológicas.
 Aparato Cardiovascular

Incremento de la ateroesclerosis
Enfermedad isquémica coronaria
Hipertensión arterial
Miocardiopatía urémica
Pericarditis
 Sistema Hemolinfopoyético

Anemia
Disminución de defensas inespecíficas
Disminución de la inmunidad celular
Disminución de la inmunidad humoral
Diátesis hemorrágicas.
 SOMA
Osteodistrofia renal, miopatía, arteritis,
periarteritis, ruptura tendinosa espontánea,
deformidades esqueléticas, retardo en el
crecimiento, dolor óseo y fracturas,
seudoartritis gotosa, artritis séptica, bursitis
urémica, atrofia muscular.
 Tratamiento

• Tratamiento Nutricional
• Tratamiento del metabolismo
fosfocálcico
• Tratamiento de la hipertensión arterial
• Tratamiento de la anemia
• Tratamiento con métodos dialíticos
• Trasplante Renal

¡¡¡ PREVENCIÓN!!!
 RESUMEN
• Es una enfermedad crónica no trasmisible
• Afecta a todo el organismo
• Muchas de sus causas son controlables
• Progresa a fases avanzadas y terminales
• Tiene graves complicaciones que llevarán a
la muerte al paciente
• Necesita de terapia de reemplazo muy
costosa, DPCA, DPA, DPI, HD y TR.
 ¿ Podemos prevenir la IRC?
• Para la prevención de la IRC es necesario
detectar precozmente factores y población
con riesgo de desarrollar enfermedades
renales que puedan evolucionar a la IRC, así
como ralentizar los factores de progresión
hacia la IRCT.

Prevención
Prevención Prevención
Primaria
Secundaria Terciaria
 Historia Clínica: Anamnesis y
Examen Físico
Conocer: APF Hipertensión arterial
APP Diabetes Mellitus
Historia de enfermedad
renal crónica
Antecedentes del embarazo
Síntomas y signos de enfermedad renal

• Hipertensión arterial
• Aumento de volumen de los párpados, manos y pies
• Hallazgos de proteinuria, hematuria o leucocituria
• Nicturia
• Orina espumosa
• Retraso en el crecimiento y peso
• Alteración del volumen de orina
• Anemia de etiología no bien precisada
 Identificar los grupos de riesgo y realizar
muestras activas para el diagnóstico temprano
de las enfermedades renales crónicas.
Grupos de riesgo Actividad Nivel de atención
Historia familiar de ERC Estudios de proteinuria (anual) Primaria
Niños con bajo peso al Estudios de proteinuria y cultivo de orina Primaria
nacer y menores de 5 (anual)
años

Embarazadas Ultrasonido prenatal 20-23 semanas de Primaria

gestación y estudios de proteinuria
(mensual)

Diabéticos Estudio microalbuminuria y proteinuria Primaria

(anual)
Hipertensos Estudios de microalbuminuria y proteinuria Primaria
(anual)
Infección urinaria Estudios de proteinuria (anual) Primaria
recurrente
Lupus Eritematoso Estudios de proteinuria (anual) Primaria

ERC y ECV Creatinina sérica (anual) Tres niveles

 Atención Primaria
Estudiar a pacientes sospechosos
Interconsultas especializadas
Dispensarizar a pacientes con IRC
Diagnóstico Temprano de ERC
Glomerulonefritis Crónica Nefritis intersticial crónica
Riñones poliquísticos Uropatías obstructivas
Reflujo vésicoureteral Nefritis familiar
Litiasis renal e Hidronefrosis Anomalías congénitas renales
Nefropatía Lúpica Nefropatía de la PSH
Nefropatía Diabética Otras
 Es la albuminuria un predictor de
resultados clínicos en los siguientes
estados:

-Diabetes mellitus.
-Enfermedad cardiovascular.
- Hipertensión arterial.
-Enfermedad renal crónica
-Población general.
La albuminuria elevada es un marcador temprano de problemas
más que la consecuencia de estos problemas.
(ECV – ERC – DM – HTA)

ECV
Disfunción Endotelial Ateroesclerosis
acelerada ERC

Albuminuria
Relación Albuminuria / Daño Endotelial

La albuminuria no solo refleja un daño

glomerular,
es también un sensible indicador de una
vasculopatía capilar generalizada, mediada
por la ateroesclerosis.

Anavekar
Anavekar and
and Pfeffer:
Pfeffer: KI
KI -- 2004
2004
Factores de Correlación del Índice Albúmina Creatinina en Orina

•• Filtrado glomerular
• Peso corporal
• Presión arterial
• Colesterol
• Triglicéridos
• Glicemia
• Hb A 1cc
• Homocisteína “Síndrome Microalbuminuria”
• GGT
• Helicobacter pylori
• CMV
• PCR
• Bajo peso al nacer
• CIMT
•• HDL
Técnicas de Medición de la Albuminuria

Albúmina

Inmunoreactiva No – inmunoreactiva

Técnicas HPLC
Inmunoquímicas

Tiras Reactivas
Radioinmunoanálisis
Inmunoturbidimetría
Inmunonefelometría
La cuantificación de la albuminuria inmunoreactiva + la no
inmunoreactiva
por HPLC predijo el inicio de la microalbuminuria en pacientes
diabéticos
de 3 a 4 años antes que cuando se midió por el inmunoanálisis
convencional.

Comper
Comper and
and Osicka.
Osicka. KI
KI -- 2004
2004
Relación Albuminuria / Daño Endotelial

1 mg/mmol I A C* = 15 % riesgo ajustado complic. CV

** aún
aún por
por debajo
debajo de
de los
los niveles
niveles de
de microalbuminuria
microalbuminuria (( >> 22 mg/mmol).
mg/mmol).

HOPE
HOPE Study
Study –– KI
KI -- 2004
2004
 Albuminuria

Marcador de Riesgo Independiente

ECV ERC
Efecto Protector

IECA
Albuminuria 40%
ARA
3rd World Congress of Nephrology.
Singapore June 2005.
Prevalencia de Microalbuminuria

ESTUDIOS
ESTUDIOS POBLACIÓN
POBLACIÓN TOTAL
TOTAL DIABÉTICOS
DIABÉTICOS

(USA)
(USA) NHANES
NHANES III
III n:
n: 22,244
22,244 7.8
7.8 %
% 28.8
28.8 %
%

(HOL.)
(HOL.) PREVEND
PREVEND n:
n: 41,000
41,000 7.0
7.0 %
% 16.0
16.0 %
%

(AUST.)
(AUST.) AUSDIAB
AUSDIAB n:
n: 11,247
11,247 6.0
6.0 %
% 25.5
25.5 %
%

(ASIA)
(ASIA) MAPS
MAPS n:
n: 6,800
6,800 –––
––– 39.8
39.8 %
%
La microalbuminuria es muy común en la población
general,
con una prevalencia de 6,6 % aún en sujetos sin diabetes
o hipertensión, pero también es un factor de riesgo
independiente
aún en sujetos con una excreción de albúmina normal
alta.

PREVEND
PREVEND Study
Study KI-
KI- 2004
2004
Laboratorio Epidemiológico:
Isla de la Juventud. Distribución de la Población

ENFERMEDAD
Cr :600(0.7%)

Proteinuria:1386
Enfermedad (1.6%)

Cardiovascular Hematuria: 8,661(10 %) Diabetes Mellitus

Enfermedad Microalb (+): 5,613 (6.5%) Hipertensión
Arterial
Cerebrovascular
Microalb (-): 17,733 (20.5%)

Población en riesgo: 34,233 (40 %)

Población sana: 52,381(60 %)

Población total: 86,614 ( 100 %) SALUD

ERC
 Para disminuir la incidencia de
ERC en el niño:
Atención a la Embarazada
Estado nutricional, Ultrasonido Prenatal, Consejo
Genético, Dx y Tratamiento temprano.
Inmunizaciones.
Para disminuir la incidencia de ERC de
origen genético:
Árbol Genealógico, Ultrasonido, Marcadores Ge-
néticos, Proteinuria y Hematuria a familiares y Con-
sejo Genético.
Detectar y tratar oportunamente factores
de riesgo que contribuyen a la
progresión.
Atención Primaria-Secundaria
• Tratar la Enfermedad de base
• Controlar:
HTA, DM, SN, Proteinuria Persistente, Dieta,
Obstrucción de vías urinarias, IVU, Uso de
antibióticos nefrotóxicos, Obesidad,
Hiperlipidemia, Hiperuricemia, otros.
• Mejorar la calidad de vida
• Promover consultas multidisciplinarias
• Promover apoyo familiar y social
 Atención Secundaria-Terciaria
Establecer principales causas de mortalidad
Análisis de fallecidos
Investigar causas de muerte
Mantener adecuado estado nutricional
Control de Inmunización de Hepatitis B
Factores de riesgo coronario
Prevención de la hiperpotasemia
Calidad de Dx microbiológico
Colocación oportuna de Catéteres
Realización oportuna de la FAVI
Inicio oportuno de los Programas de Diálisis y
Trasplante
Educación para la salud
¡Podemos y Debemos
Prevenir la IRC!