UNIVERSITE D'ANGERS

-Facult de Mdecine-

MEMOIRE

dans le cadre du

DU de Chirurgie rparatrice des cancers cutans de la face

Par Miriam LOUIS Interne en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

LE LAMBEAU DE FAMM (FACIAL ARTERY MUSCULOMUCOSAL FLAP): TECHNIQUE, INDICATIONS, AVANTAGES ET INCONVENIENTS

PLAN

INTRODUCTION I) TECHNIQUE DU LAMBEAU DE FAMM II) INDICATIONS DU LAMBEAU DE FAMM III) AVANTAGES ET INCONVENIENTS DU LAMBEAU DE FAMM CONCLUSION LISTE DES FIGURES TABLE DES MATIERES BIBLIOGRAPHIE

INTRODUCTION

Le lambeau de FAMM est un lambeau musculomuqueux de joue vascularis par l'artre faciale. Il a t dcrit par PRIBAZ en 1992. [1] Son prlvement s'effectue sur la face endobuccale de la joue. En fonction de la rgion reconstruire, sa base peut tre suprieure avec une vascularisation rtrograde, ou infrieure avec une vascularisation antrograde. De nombreuses applications de ce lambeau ont t dcrites: la reconstruction des dfects de la cavit buccale (palais, alvole, plancher), mais aussi de l'ororpharynx, des fosses nasales, de l'orbite et des lvres suprieures et infrieures. Avant la description de cette technique, certaines de ces rgions, comme la palais antrieur, taient trs difficiles reconstruire. Dans ce mmoire, nous dcrirons l'anatomie et la technique de prlvement du lambeau de FAMM. Puis, nous prciserons ses indications. Enfin, nous discuterons les principaux avantages et inconvnients de ce lambeau.

I) TECHNIQUE DU LAMBEAU DE FAMM

1) Anatomie Le lambeau de FAMM associe les principes du lambeau cutan nasognien et des lambeaux muqueux. En effet, il est bas sur l'artre faciale et peut tre pdicule suprieur ou infrieur. Cependant, il concerne uniquement la face muqueuse de la joue, d'o l'absence de cicatrice cutane. a) Anatomie des vaisseaux faciaux

Figure 1: Trajet de l'artre faciale (d'aprs Rouvire)

L'artre faciale est une branche de l'artre carotide externe. [2] Elle passe alors sous le ventre postrieur du muscle digastrique et sous le stylo-hyodien puis pntre dans la loge sousmandibulaire. Elle passe devant la glande et remonte vers la rgion faciale en effectuent un crochet au niveau du rebord infrieur de la mandibule, la limite antrieure du muscle masster. Ensuite, elle monte sur la face, d'abord vers la commissure labiale, puis en longeant le sillon nasognien. Elle se termine l'angle interne de l'il en s'anastomosant avec l'artre dorsale du nez.

Lors de son trajet facial, elle passe 16 mm de la commissure labiale. Elle passe en-dehors du muscle buccinateur, du releveur de l'angle de la bouche et de la couche profonde de l'orbiculaire des lvres. Dans cette rgion, elle donne naissance plusieurs perforantes jugales et l'artre labiale suprieure. La terminaison de son parcours est sujette de nombreuses variations anatomiques. Elle peut se terminer de cinq faons selon la classification de MITZ: [3] Type 1: artre angulaire (78 %) Type 2: artre dorsale du nez Type 3: artre labiale suprieure Type 4: double Type 5: rudimentaire. On considre communment que l'artre faciale termine son trajet sous l'appellation d'artre angulaire le long du sillon nasognien puis du sillon nasopalpbral jusqu'au canthus interne o elle s'anastomose avec l'artre dorsale du nez, branche de l'artre ophtalmique. Le trajet de la veine faciale n'est pas exactement superposable celui de l'artre.

Figure 2: Trajet de la veine faciale (d'aprs Rouvire)

La veine faciale prend naissance l'angle interne de l'il sous le nom de veine angulaire. Elle est anastomose avec la veine ophtalmique suprieure. Elle descend alors vers le sillon nasognien, o elle prend le nom de veine faciale. Elle est toujours place en-dehors et en arrire de l'artre et dessine la corde de celle-ci. En descendant, elle se rapproche progressivement de l'artre. Elle passe sous les muscles zygomatiques et au-dessus du buccinateur. Elle passe ensuite dans la loge sous-mandibulaire et se termine soit directement dans la veine jugulaire interne, soit dans le tronc thyro-linguo-facial. b) Anatomie du lambeau de FAMM Le lambeau est constitu de muqueuse et sous-muqueuse de la face interne de la joue et inclut le muscle buccinateur sous-jacent. La couche profonde de l'orbiculaire des lvres proximit de la commissure labiale est galement incluse en partie dans le lambeau. L'apport artriel est assur par l'artre faciale qui doit tre prserve sur toute la longueur du lambeau. Quand il se prlve pdicule infrieur, sa vascularisation est antrograde et son point de pivot se situe au niveau de la deuxime ou troisime molaire. Quand il se prlve pdicule suprieur, sa vascularisation est rtrograde par l'artre angulaire ou l'artre labiale suprieure et son point de pivot se situe au niveau de la tubrosit maxillaire. Le drainage veineux s'effectue rarement par la veine faciale, mais plutt par un riche plexus veineux buccal de supplance. La veine faciale est en effet rarement retrouve. [4] Il s'agit donc d'un lambeau artrialis, plutt que d'un lambeau axial. Afin de prserver ce drainage veineux, la base du lambeau doit tre suffisamment large d'environ 2 cm. Le lambeau de FAMM se distingue donc totalement du lambeau de buccinateur. Celui-ci est vascularis par l'artre buccale, branche de l'artre maxillaire interne. Son point de pivot est postrieur, au niveau de la commissure intermaxillaire. Le lambeau de FAMM prsente ainsi un arc de rotation beaucoup plus important.

Figure 3: Coupe axiale de la joue passant par la commissure intermaxillaire 1: muscle orbiculaire des lvres 2: artre faciale 3: veine faciale: elle n'est pas incluse dans le lambeau. 4: muscle buccinateur 5: mandibule 6: constricteur pharyng suprieur

2) Technique En pr-opratoire, on peut reprer le trajet de l'artre faciale avec un Doppler. [1] Toutefois, ce reprage semble tre de moins en moins utilis. On commence par mettre en place des crochets ou des carteurs afin de bien exposer la muqueuse jugale. Puis, on identifie les limites antrieure et postrieure du lambeau. Le rebord antrieur ne doit pas s'approcher de moins de 1 cm de la commissure labiale, afin d'viter de crer une bride cicatricielle. Le rebord postrieur ne doit pas dpasser l'orifice du canal de Stnon en regard de la deuxime molaire suprieure afin d'viter une lsion du canal lors de l'incision ou de la fermeture. [5]

On peut ensuite dessiner le lambeau au feutre dermographique. Son orientation est oblique. Si le lambeau est pdicule suprieur, le point de pivot sera situ au niveau de la tubrosit maxillaire. Dans le cas d'un pdicule infrieur, le point de pivot sera situ au niveau de la deuxime ou troisime molaire infrieure. Le lambeau peut alors s'tendre jusqu'au sillon gingivolabial suprieur, en regard de la projection muqueuse du sillon nasognien, soit hauteur de la premire prmolaire. La largeur du lambeau ne dpasse pas 3 cm, ce qui permet d'effectuer pour le site donneur une fermeture directe. Sa longueur dpend de la localisation du dficit. Elle ne dpasse pas 8-10 cm. Si le dficit ncessite une largeur de prlvement suprieure 3 cm, il faudra prvoir une greffe de peau pour la fermeture du site donneur.

Figure 4: Trac d'un lambeau pdicule infrieur 1: orifice du canal de Stnon 2: artre faciale 3: artre labiale suprieure L: largeur du lambeau (infrieure 3 cm) d: distance de la commissure labiale (au moins 1 cm)

Figure 5: Trac du lambeau au feutre

On continue en infiltrant les lignes d'incision la xylocane ou lidocane adrnaline. L'incision est alors ralise distalement travers la muqueuse et le buccinateur. On identifie alors l'artre faciale. [6] Celle-ci est lie et sectionne. On incise alors les restes du contour du lambeau en incluant une partie de la couche profonde de l'orbiculaire des lvres dans la rgion de la commissure labiale. Le lambeau est alors soulev dans le plan latral l'artre faciale. Il est important de respecter ce plan afin de ne pas lser les branches motrices du nerf facial. L'artre faciale doit tre prserve sur toute la longueur du lambeau et doit rester en contact avec le buccinateur. Une autre mthode est de commencer par identifier par une incision antrieure du lambeau l'artre labiale suprieure que l'on lie et sectionne et que l'on suit afin de rejoindre l'artre faciale. Puis, on ralise une incision suprieure afin de lier l'artre. On incise ensuite les autres contours.

Figure 6: Identification de l'artre faciale en recherchant l'artre labiale suprieure

La veine faciale est rarement identifie. Elle est souvent repre en infrieur, o elle est plus proche de l'artre. Lorsqu'elle n'est pas vue et prserve, il faudra conserver une quantit suffisante de tissus mous pour assurer un bon retour veineux par le plexus. La fermeture du site donneur s'effectue en deux plans, musculaire et muqueux, en prenant soin de ne pas lser le canal de Stnon. Si le patient possde encore sa dentition dans les rgions molaires, il faut protger le pdicule vasculaire en installant un cal dentaire temporaire. Au bout de deux trois semaines, on pourra sectionner le pdicule. Lors de la reconstruction des fosses nasales ou de l'orbite, une tunnelisation sera ncessaire en incisant travers le sillon gingivo-labial. Un dme du lambeau peut tre observ dans les premiers jours, mais reste toujours transitoire.

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II) INDICATIONS DU LAMBEAU DE FAMM

Les indications sont nombreuses et concernent la cavit buccale mais aussi les rgions avoisinantes. Les pertes de substance dans ces rgions ont diverses causes: - exrse de tumeur maligne, de malformation artrioveineuse - traumatisme - congnitale (fentes faciales, microsomie hmifaciale) - iatrogne (ostoradioncrose, bride cicatricielle) - toxique (perforation septale par usage chronique de cocane) - inflammatoire (maladie de Wegener). Le lambeau pdicule suprieur est utilis pour les dfects du palais, de l'os alvolaire, des fosses nasales, de la lvre suprieure et parfois de l'orbite. Avec un pdicule infrieur, on peut combler des dficits du plancher buccal, de l'os alvolaire, de la lvre infrieure et de la fosse amygdalienne.

Figure 7: Possibilits de reconstruction par lambeau de FAMM

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1) Cavit buccale Le lambeau de FAMM peut tre utilis pour reconstruire le plancher buccal ou une perte de substance pelvilinguale. Il fait alors le plus souvent suite l'extirpation d'une tumeur. [6, 7] Il peut galement combler un dficit du palais et donc fermer une communication bucconasale, l encore surtout aprs chirurgie carcinologique ou dans le cadre de fentes palatines. [8, 9] Il peut tre amen au niveau du palais mou, mais aussi du palais antrieur pour lequel il tait auparavant trs difficile de trouver un moyen de reconstruction satisfaisant. Il est noter que dans ces cas, on observe une bonne rpithlialisation muqueuse du ct du plancher des fosses nasales. On peut aussi reconstruire des pertes de substance alvolaires, notamment pour apporter du tissu sain sur des zones d'ostoradioncrose qui ont une vascularisation altre par la radiothrapie. [5] Une autre application est la reconstruction d'un vestibule qui manque de profondeur. [10] Cela peut permettre un appareillage dentaire qui tait auparavant impossible. On remarque cette occasion que le lambeau plac dans cette position ne se rtracte pas et reste lastique, d'o un appareillage facilit. Le lambeau de FAMM peut aussi combler des dfects de la joue ou de la partie muqueuse des lvres. 2) Lvres On peut reconstruire la lvre muqueuse mais aussi le vermillon, c'est dire la lvre rouge. Le vermillon est normalement une semi-muqueuse. Il s'agit d'un lment important de la lvre: du point de vue fonctionnel, il est essentiel l'articulation des phonmes et la continence labiale (maintien de la salive et des aliments dans la cavit buccale). Du point de vue esthtique, le vermillon est galement essentiel l'harmonie de la rgion buccale. Beaucoup de techniques ont t dcrites pour reconstruire cette structure: lambeau de lvre suprieure, lambeau de langue, lambeaux de rotation, lambeaux muqueux. Le lambeau de FAMM est particulirement indiqu dans ce cas pour plusieurs raisons: il est issu de la joue et ne limite donc en rien l'ouverture buccale. Le pdicule passe en-dehors des arcades dentaires et ne peut pas tre ls par la mastication. De plus, la coloration, l'paisseur et la consistance sont trs semblables celles du vermillon. La mobilit des joues et de la face n'est pas modifie. Ces lments peuvent tre importants, surtout pour des enfants, chez lesquels il faut viter des interventions itratives et contraignantes et obtenir des rsultats fonctionnels et esthtiques satisfaisants. Dans le cas d'une perte de substance d'une partie complte de la lvre, on peut utiliser le lambeau de FAMM pour reconstruire la partie muqueuse et la lvre rouge et un lambeau cutan pour la lvre blanche.

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Les rsultats observs dans la littrature sont satisfaisants, avec une bonne rcupration des possibilits de phonation, de la continence labiale et un rsultat esthtique satisfaisant. [11, 12] 3) Fosses nasales Le plancher des fosses nasales et mme le septum nasal peuvent tre reconstruits l'aide du lambeau de FAMM. [13] Dans ce cas, il s'agit d'un lambeau tunnelis. 4) Autres La fosse amygdalienne et l'orbite sont des rgions o le lambeau de FAMM peut galement avoir une utilit. [14]

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III) AVANTAGES ET INCONVENIENTS DU LAMBEAU DE FAMM

1) Avantages Ce lambeau prsente plusieurs avantages: - Il est trs fiable: on observe trs peu de ncroses, mme aprs une radiothrapie qui altre la vascularisation. Ces ncroses sont le plus souvent partielles. - Les complications en-dehors des ncroses sont exceptionnelles. - La technique de prlvement et de mise en place du lambeau est assez simple et rapide. Le plus souvent, elle ne comporte qu'un seul temps opratoire. - Sa longueur et son arc de rotation sont importants, on peut donc reconstruire de nombreux sites. - Une fermeture directe du site donneur est possible tant que la largeur du lambeau reste infrieure 3 cm. Cela permet un gain de temps et une diminution des risques de complications. - Dans le cas d'un curage cervical, la ligature du pdicule facial ne compromet pas la survie du lambeau. En effet, il existe de nombreuses anastomoses vasculaires au niveau facial. Ainsi, le lambeau reste viable mme si l'artre faciale est lie trs en amont. [15] - Les dficits muqueux peuvent tre reconstruits avec du tissu semblable en coloration et en consistance, sans pilosit. - Le lambeau se rtracte peu, surtout dans des zones soumises des tensions. - Il existe une resensibilisation du lambeau, ce qui permet de rcuprer une sensibilit de protection de la cavit buccale. [15] - Le geste n'entrane pas de squelles esthtiques: pas de cicatrice cutane, pas de modification des contours de la joue, pas de risque d'ectropion. - Le lambeau peut tre ralis pour des patients de tout ge, notamment pour des enfants, o il prsente peu de risques et de contraintes.

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2) Inconvnients On note galement quelques inconvnients: - La taille du lambeau est limite. Elle ne peut pas dpasser 3 cm de largeur et 8 10 cm de hauteur. Un dfect plus important ne peut donc pas bnficier de cette technique, sauf si on prvoit une greffe de peau associe. - Dans certains cas, une reprise chirurgicale est ncessaire afin de sectionner le pdicule. - Lorsque les molaires sont prsentes, la mise en place d'un cal dentaire est ncessaire afin d'viter les morsures du pdicule. Cependant, surtout dans la chirurgie carcinologique, il s'agit le plus souvent de patients plus ou moins dents en vue d'une radiothrapie.

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CONCLUSION

Le lambeau de FAMM a permis d'largir l'ventail des reconstructions possibles des dficits de la cavit buccale ou de l'oropharynx par rapport aux lambeaux locaux habituels. Son utilisation a connu un essor important lors des dernires annes, s'tendant ainsi aux lvres, aux fosses nasales et l'orbite. Il s'agit d'un lambeau simple, fiable et donnant de bons rsultats au vu de la littrature. On peut ainsi remplacer de la muqueuse par de la muqueuse. Les complications sont rares. Ainsi, ce lambeau est prsent prfr par beaucoup d'quipes des lambeaux cutans dans de nombreuses indications.

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LISTE DES FIGURES

Figure 1: Trajet de l'artre faciale Figure 2: Trajet de la veine faciale Figure 3: Coupe axiale de la joue passant par la commissure intermaxillaire Figure 4: Trac d'un lambeau pdicule infrieur Figure 5: Trac du lambeau au feutre Figure 6: Identification de l'artre faciale en recherchant l'artre labiale suprieure Figure 7: Possibilits de reconstruction par lambeau de FAMM

p. 4 p. 5 p. 7 p. 8 p. 9 p. 10 p. 11

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TABLE DES MATIERES

PLAN INTRODUCTION I) TECHNIQUE DU LAMBEAU DE FAMM 1) Anatomie a) Anatomie des vaisseaux faciaux b) Anatomie du lambeau de FAMM 2) Technique II) INDICATIONS DU LAMBEAU DE FAMM 1) Cavit buccale 2) Lvres 3) Fosses nasales 4) Autres III) AVANTAGES ET INCONVENIENTS DU LAMBEAU DE FAMM 1) Avantages 2) Inconvnients CONCLUSION LISTE DES FIGURES TABLE DES MATIERES BIBLIOGRAPHIE

p. 2 p. 3 p. 4 p. 4 p. 4 p. 6 p. 7 p. 11 p. 12 p. 12 p. 13 p. 13 p. 14 p. 14 p. 15 p. 16 p. 17 p. 18 p. 19

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BIBLIOGRAPHIE

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