Smiologie clinique psychiatrique

Smiologie DCEM 1 Pr. Michel GOUDEMAND Facult Henri WAREMBOURG LILLE

Lentretien en psychiatrie

Lentretien psychiatrique : sa double finalit (1)

! recueil des signes cliniques
" fonctions psychiques de base, fonctions instinctuelles, conduites sociales " traits et organisation de personnalit " intrications somato-psychiques " relation avec le clinicien (mode dtre dans lentretien) +++

Lentretien psychiatrique : sa double finalit (2)

! apprhension et comprhension du sujet
" histoire propre du sujet " situer le moment actuel dans son histoire " percevoir le sens , la signification du trouble au sein de son histoire " place dans son conomie psychique du trouble

Que recueille lentretien ?

! donnes objectives : comportements et conduites du sujet - observs par le clinicien et/ou lentourage - rapports par le sujet lui-mme ! donnes subjectives : - reprsentations psychiques et affects associs - vcu du sujet (ce quil pense et ressent)

Le recueil des signes cliniques par le clinicien

! Description smiologique/nosologique :
- observation extrieure et neutre (athorique) des symptmes - catgories et listes de diagnostics (exemple le DSM amricain)

! Interprtation psychopathologique :
apporter un sens et comprhension partir de lhistoire du sujet (rfrence une thorie)

Modles dentretien
! Entretien directif :
le patient ne rpond quaux question poses !

! Entretien libre :
cest le patient lui-mme qui a linitiative de lentretien

! Entretien semi-directif :
quelques questions caractre gnral, le patient gardant linitiative

Le droulement de lentretien psychiatrique

1. Lentre en matire, la prise de contact
! ! ! ! ! ! Insister sur lutilit pour le patient se confier Ouverture +++ Temps dcoute sans intervention directe Neutralit bienveillante Repre des donnes actuelles et anamnestiques Manire dont le patient rapporte les faits a autant de valeur (diagnostique) que les faits en eux-mmes

2. Phase dexpression spontane

Le droulement de lentretien psychiatrique

3. Phase dintervention du clinicien
! ! ! ! Prciser les faits, revenir sur certains points Complter les faits et donnes Approfondir la signification structurale des symptmes Discriminer les points forts des points contingents

Le droulement de lentretien psychiatrique

4. Fin
! Faire la synthse avec le patient ! Proposer des orientations pour lavenir ! Indiquer la conduite tenir

Les fonctions psychiques de base

! Activit psychomotrice ! Langage ! Fonctions intellectuelles ou cognitives ! Fonctionnement de la pense ! Conscience de soi et de lenvironnement ! Imagination ! Perceptions

Activit psycho-motrice
! Mimique
" Dfaut : hypomimie, amimie (pauvret dexpression) " Excs : hypermimie (euphorie, tristesse, angoisse) " Perturbation ou dysmimie : discordance, manirisme

Activit psycho-motrice
! Gestualit
" Rduction (inhibition, ralentissement)
# Stupeur : suspension totale avec inertie, perte de linitiative et passivit # Apragmatisme (absence dactivit)

" Excs (excitation motrice)

# Hyperactivit # Agitation

Activit psycho-motrice
! Impulsion
Acte incoercible chappant la volont du sujet

! Tic(s)
Mouvement(s) involontaire(s) brusque(s) et soudain(s) rapides et rpts atteignant un groupe ou des groupes de muscles en liaison fonctionnelle Face, cou, membres suprieurs, infrieurs

Activit psycho-motrice
! Parakinsies (mouvements parasites qui
dforment, surchargent, remplacent les mouvements normaux)
" strotypies : rptitions de mouvements " manirisme gestuel " chopraxie : mime en cho les gestes de
linterlocuteur

(balancements) sans signification et dsinvestis par le sujet

Les fonctions psychiques de base

! Activit psychomotrice ! Langage ! Fonctions intellectuelles ou cognitives ! Fonctionnement de la pense ! Conscience de soi et de lenvironnement ! Imagination ! Perceptions

Langage
Le langage permet la reprsentation et la communication des ides et des concepts grce un systme conventionnel de signes oraux ou graphiques Il repose sur des fondements anatomiques et physiologiques ORL et crbraux Le langage repose sur des lois linguistiques avec les signifis (valeur smantique dun signe ou concept) et les signifiants (image acoustique, phonme, phnomne sonore du signe)

Langage
! Troubles de larticulation
" Dyslalie = dfaut des organes de la phonation
# # # Blsit : persistance de mutations phontiques = chuintement, zzaiement, zozotement Bredouillement Bgaiement :
clonique (rptition involontaire dune mme syllabe) tonique (blocage temporaire dune syllabe avec contraction du systme phonatoire)

" Dysarthrie : trouble de larticulation des mots

rendant inintelligible lmission des sons

Langage
! Dbit verbal
" Tachyphmie : prcipitation bredouillante de la parole " Logorrhe : flux de parole continu et incoercible " Verbigration : rptition anarchique de mots ou de
propositions de phrases dnus de sens " Bradyphmie : lenteur du rythme verbal

" Barrage ou suspension du discours : rupture brusque du

discours associ un trouble du cours de la pense " Mutisme : absence de langage. Mutisme total, partiel,

lectif (volontaire), ludique, mussitation

Langage
! Styles particuliers
" Manirisme : langage artificiel et compliqu

donnant un aspect daffectation et de prciosit " Purilisme : rgression, langage pauvre enfantin

Langage
! Productions supplmentaires
"

sans but comprhensible apparent " Echolalie : rptition involontaire immdiate et dnue de sens des derniers mots entendus (synonyme : Psittacisme ). NB : Palilalie rptition de mots ou syllabes est plus
neurologique (maladie de Parkinson) " Impulsion verbale : mission incoercible de mots grossiers (coprolalie). Hallucinations verbales motrices prononciation de

Strotypies : rptition prolonge de mots ou de phrases

mots quil croit entendre ou quil pense tre interdits " Persvration verbale : rptition de mots ou de fragments de pense adapts au contexte antrieur mais inadapts au contexte suivant = stagnation de la pense

Langage
! Troubles smantiques
" Paralogisme : utilisation de mots habituels dans un sens original et nouveau " Nologisme : mot nouveau inexistant dans la langue " Glossolalie : langage invent avec vocabulaire et syntaxe " Schizophasie : langage hermtique avec incohrence lie au troubles du cours de la pense, de laffectivit propre la discordance schizophrnique

Langage
! Dyslexie
Lire/crire est complexe avec des mcanismes auditifs, visuels et moteurs = connatre des sons et comprendre le sens des mots

Difficult dapprentissage de la lecture en dehors de tout dficit sensoriel et moteur et intellectuel avec erreurs dans lenchanement des graphies ou dans la transcription graphique des phonmes
" Dysgraphie : trouble de lapprentissage de lcriture " Dysorthographie : trouble de lapprentissage de lorthographe " Dyscalculie : trouble de lapprentissage du calcul

Les fonctions psychiques de base

! Activit psychomotrice ! Langage ! Fonctions intellectuelles ou cognitives ! Fonctionnement de la pense ! Conscience de soi et de lenvironnement ! Imagination ! Perceptions

Fonctions intellectuelles suprieures (cognitives)

Permettent lexercice de lintelligence : facult de connatre, comprendre, saisir les rapports, trouver des solutions - raisonnement - jugement - mmoire

Fonctions intellectuelles suprieures (cognitives)

! Raisonnement = ordonner les penses, utiliser des concepts pour faire valu au travers le discours du sujet et des questions poses (exemple : phrases absurdes )
" raisonnement dficitaire
# # # congnital (dbilit mentale) acquis (dtrioration dmentielle) par inhibition affective (nvroses, tats dpressifs)

des synthses, faire des constructions orientes vers un but

"

raisonnement excessif : rationalit exagre ou raisonnements paralogiques (dductions fondes sur des postulats errons)

Fonctions intellectuelles suprieures (cognitives)

! Jugement = capacit daffirmer des rapports, dvaluer des rsultats de discerner le vrai du faux, la justesse de lerreur. Permet de situer les ides et les faits selon une hirarchie de valeur

Fonctions intellectuelles suprieures (cognitives)

!

Troubles du jugement
" Rfrence un systme logique , distorsion par inadquation entre les situations et lchelle de valeurs prise comme rfrence
#

Rationalisme morbide (schizophrnie) excs de critres logiques mais froids et abstraits avec dsintrt et inaffectivit # Interprtation dlirante et fausset du jugement # Pense paralogique # Psychorigidit (paranoa)

" " "

Adaptabilit et souplesse, en fonction des informations nouvelles Stabilit et solidit, sans lments nouveaux il doit se maintenir
# Inconsistance en cas de fuite des ides, dissociation mentale, suggestibilit

Ouverture et libert, troitesse des points de vue diminue les capacits discriminatives " Affaiblissement, dans la confusion mentale et la dmence, les dlires

Fonctions intellectuelles suprieures (cognitives)

! Mmoire
Il y a fait de mmoire chaque fois que le comportement actuel dun individu sordonne en fonction dune exprience antrieure Processus cognitifs mnsiques : intgration et engrammation (mmoriser), stockage (conserver), remmoration ( restituer) Capacits mnsiques dpendent de processus neurocognitifs, apprentissage et de facteurs affectifs Troubles : par dfaut (amnsies), par excs (hypermnsies) et les illusions (paramnsies)

Fonctions intellectuelles suprieures (cognitives)

! Amnsies (classification)
Temps :
" antrograde, souvenir sefface mesure ( oubli mesure ) " rtrograde, les faits les plus rcents sont fixs mais les souvenirs du pass sont oublis (les faits les plus anciens sont les plus longtemps conservs)

Fonctions intellectuelles suprieures (cognitives)

! Amnsies (classification)
Aspect (souvenirs)
" total " partielle, lacunaire

Thmatique
" slective ou non

Fonctions intellectuelles suprieures (cognitives)

! Amnsies (classification)

Mcanismes cognitifs
" fixation, non mmorisation des faits mesure = amnsie antrograde " vocation, perte de la remmoration dun souvenir antrieur (dautant plus que ce souvenir est proche chronologiquement du moment dapparition de ltat pathologique) = amnsie rtrograde

Fonctions intellectuelles suprieures (cognitives)

! Amnsies (classification)

Cause
" organique, exemple : syndrome de Korsakoff (amnsie antrograde, fabulation, fausses reconnaissances, anosognosie), dmences " fonctionnelle, exemple : ictus amnsique " psychogne, exemple traumatisme psychologique, hystrie

Fonctions intellectuelles suprieures (cognitives)

! Hypermnsies
" paroxystiques, libration ou exaltation

mnsique avec vocation de situations anciennes, vision panoramique de toute la vie en un instant " permanentes, capacits mnsiques prodigieuses au dtriment dautre domaines de lintelligence, calculateurs prodiges

Fonctions intellectuelles suprieures (cognitives)

! Paramnsies
" ecmnsie, mergence brutale de souvenirs anciens

mnsique ) " fabulation, cration de rcits imaginaires et fantaisistes, mobiles et changeants (compensation dun dficit mnsique )

vcus comme actuels, le pass est le prsent " dj vu, dj vcu , sensation devant une scne actuelle de revivre une scne de son pass, le prsent est le pass " fausses reconnaissances, identification errone de lieux et de personnes (compensation dun dficit

Fonctions intellectuelles suprieures (cognitives)

valuation et quantification des fonctions intellectuelles suprieures en clinique exemple : le Mini-Mental-State score : /30 perturb quand = ou < 24 mini mental score.pdf MMS_Greco_0001.jpg MMS_Greco_0002.jpg

Les fonctions psychiques de base

! Activit psychomotrice ! Langage ! Fonctions intellectuelles ou cognitives ! Fonctionnement de la pense ! Conscience de soi et de lenvironnement ! Imagination ! Perceptions

Fonctionnement de la pense
La pense est lensemble des oprations mentales qui permettent de comprendre les objets et leurs relations et daccder la connaissance de soi et du monde La pense est une reprsentation mentale
Cours de la pense : processus et associations idiques
apprhends sous langle de leur droulement et de leur progression

Contenu de la pense : reprsentations

Fonctionnement de la pense
! Troubles du cours de la pense
" droulement de la pense :
#

des regroupements synthtiques # perte de la fluidit, de viscosit mentale fuite des ides (diffluence)

perte de la cohrence, perte des enchanements logiques et

" rythme de pense :

# tachypsychie : acclration avec multitude dides et apparente facilit intellectuelle puis fuite des ides # bradypsychie : ralentissement ou lenteur didation # persvration mentale : impossibilit dabandonner rapidement une ide pour une autre

Fonctionnement de la pense
! Troubles du cours de la pense
" Attention assure la concentration de lactivit psychique sur
un secteur dtermin
Perturbation = plus ou moins intense, stable, troite, prolonge, efficace Aprosexie : incapacit se concentrer

" Continuit de la pense = dissociation mentale (rupture de lunit psychique)

# # # associations idiques : enchanement bizarre des penses barrages et fading mental flou de la pense : incohrence et dsordre

Fonctionnement de la pense
! Troubles du contenu de la pense
" " selon la quantit = appauvrissement
# #

selon la nature

pauci-idisme ou monodisme (monomanie) ides fixes ou prvalentes, champ de la pense domin par un

nombre restreint dides (mais pas perues comme manant de lui) # ide dlirante, distorsion de la ralit non modifiable par le jugement et le raisonnement laquelle le sujet adhre avec une conviction plus ou moins absolue # obsession, intrusion dans la pense dune ide ou dun sentiment que le sujet peroit comme venant de son activit psychique, dont il peroit le caractre morbide et absurde mais dont il ne peut se dtacher par la volont
Obsession idative (concept rel, symbolique, abstrait), obsessionphobique, obsession dimpulsion

Fonctionnement de la pense
! Distorsions de la pense
" pense autistique : emprisonnement dans

une pense intrieure drelle " pense magique : pense sans rfrence logique, fonde sur la puissance du dsir " pense xnopathique : pense ressentie comme trangre comme dicte par une influence extrieure

Fonctionnement de la pense
! Distorsions de la pense
" automatisme mental de De Clrambault Ressenti dun fonctionnement automatique, spontan et dissident de tout ou partie de lactivit psychique A lorigine dune conviction dlirante de ntre plus matre de sa volont et dtre soumis une influence externe et trangre intention malveillante et perscutoire Constitution progressive avec tat initial de non sensorialit vers un syndrome complet avec phnomnes hallucinatoires psychosensorielles Signes cliniques :

Dvidement de la pense Vol et devinement de la pense cho de la pense, de la lecture, de lcriture nonciation et commentaires des actes Mots jaculatoires, mouvements parasites

Les fonctions psychiques de base

! Activit psychomotrice ! Langage ! Fonctions intellectuelles ou cognitives ! Fonctionnement de la pense ! Conscience de soi et de lenvironnement ! Imagination ! Perceptions

Conscience de soi et de lenvironnement ! Dfinitions

" tre conscient, cest dune part tre prsent aux objets qui nous entourent et aux situations qui nous enserrent ; cest dautre part, tre prsent nous-mmes, cest--dire assumer lexprience intime de notre propre existence et les principaux lments constitutifs de notre personne (H. FAURE)

Conscience de soi et de lenvironnement ! Dfinitions

" la conscience ou ensemble de la vie psychique prsente, postule une activit de synthse. La conscience est un certain ordonnancement de notre prsence au monde dans le temps et dans lespace (P. JANET)

Conscience de soi et de lenvironnement

!
Conscience comme activit de synthse # ordre du temps = tre prsent aux vnements chronologiquement successifs et capable de relier entre eux les contenus du pass, prsent et du futur # ordre de lespace = se reprer dans lenvironnement spatial # ordre de lintriorit ou conscience de son Moi = Identit , je suis moi Unit, je ne suis quun, au mme instant en dpit de ma variabilit Autonomie, je suis distinct des autres Spontanit, je suis lorigine de mes penses et de mes actes

Conscience de soi et de lenvironnement

! Vigilance assure le contact et ladaptation du sujet
la ralit

! Champ de conscience nombre le plus grand de

phnomnes simples ou relativement simples se prsentant la fois dans la conscience ! Conscience de soi assure la perception et la reprsentation mentale de sa personne intime
" Trouble du schma corporel " Trouble de limage du corps " Dpersonnalisation

Conscience de soi et de lenvironnement

! Vigilance
" Troubles par dfaut :
Obtusion, pense floue et imprcise Hbtude , sidration de la vie psychique Obnubilation, engourdissement, torpeur, lenteur de lidation Confusion = dissolution de conscience, obnubilation + flou

des perceptions sensorielles, dsorientation temporo-spatiale, troubles mnsiques Coma, perte de la relation avec monde extrieur

"

Trouble par excs :

subexcitation psychique dsordonne, apprhension parcellaire du monde, perte des performances intellectuelles

Conscience de soi et de lenvironnement

! Champ de conscience
" Rtrcissement, polarisation et aimentation de la conscience
vers proccupation, souvenir, situation vcue, passion

" Etat de conscience modifie (altre) = tat hypnode, diminution de la synthse mentale, limaginaire va
pntrer le rel

" Etat second, mancipation des gestes des propos et des

comportements par rapport au sujet et sa personnalit, activits parfois complexes ralises en dehors de la conscience du sujet (ou presque > perplexit anxieuse)

Conscience de soi et de lenvironnement

! Conscience de soi
" Schma corporel, perception de son corps et de ses
composantes
# troubles somatognosiques (somatognosie =perception des
caractristiques spatiales du corps par intgration des sensations somesthsiques, visuelles, auditives, vestibulaires et situationnelles) Hmisphre mineur : asomatognosie ou hmiasomatognosie, anosognosie, anosodiaphorie Hmisphre majeur : autotopognosie, syndrome de Gerstmann

(indistinction droite gauche, agnosie digitale, agraphie, acalculie, apraxie constructive)

membre fantme chez les amputs, algohallucinose

Conscience de soi et de lenvironnement

! Conscience de soi
" Image du corps, reprsentation de son corps et
de son apparence corporelle lanorexie mentale)
# dni des modifications corporelles (dans # dysmorphophobie, proccupations et convictions

morbides et obsdantes de disgrces corporelles douloureuses angoissantes lorigine dune apprciation fausse et pjorative de limage dune partie ou de lensemble du corps

Conscience de soi et de lenvironnement

! Conscience de soi
" Dpersonnalisation, sentiment de ntre plus soi
mme

# dralisation, perte des sentiments de ralit et

de familiarit
# dsanimation, sentiment dtranget de soi # dsincarnation ou dcorporisation,

sentiment datteinte ou de modification de lintgrit corporelle

Conscience de soi et de lenvironnement

! Conscience de soi
" Hypocondrie, perception illusoire dun trouble ou
dune maladie organique avec proccupation corporelle simposant lesprit de manire rpte et incoercible. Le champ de conscience corporel est peru comme une cnesthsie pnible

Les fonctions psychiques de base

! Activit psychomotrice ! Langage ! Fonctions intellectuelles ou cognitives ! Fonctionnement de la pense ! Conscience de soi et de lenvironnement ! Imagination ! Perceptions

Imagination
Activit psychique qui assure la crativit grce des constructions intellectuelles faisant intervenir la mmoire et les associations dides

Troubles de limagination
! Fabulation, production de faits fictifs
prsents comme rels avec dsir de ramnager la ralit dans un but de compensation de prestige ou pour nuire

NB : confabulation quand il sagit de compenser un dficit mnsique

! Onirisme, succession dimages visuelles

perues comme des perceptions actuelles et intensment vcu

Troubles de limagination
!
constructions imaginaires exubrantes ayant les apparences de la ralit auxquelles le sujet adhre avec conviction ! Pathomimie, imitation inconsciente dune maladie (pathomimies cutanes, syndrome de Lasthnie de Ferjol) ! Syndrome de Mnchausen, pathologies factices aboutissant des actes mdicaux invasifs enfant chez qui un parent cre un trouble ou une affection mettant parfois en jeu sa vie (quivalent de maltraitance)
NB : syndrome de Mnchausen par procuration, concerne un

Mythomanie, mode dtre consistant en la cration de

Les fonctions psychiques de base

! Activit psychomotrice ! Langage ! Fonctions intellectuelles ou cognitives ! Fonctionnement de la pense ! Conscience de soi et de lenvironnement ! Imagination ! Perceptions

Perceptions
Perception est une prise de conscience et de connaissance dun objet grce des vnements sensoriels plus ou moins complexes Perception peut tre le fait dvnements sensoriels - extrieurs au sujet, lobjet est objectiv car dans lespace rel - intrieurs au sujet, lobjet est imagin cest une reprsentation mentale

Troubles des perceptions

! Illusion, perception dforme dun objet rel
aux travers de :
sens)

" Qualits sensorielles (illusions correspondant aux cinq " !

train)

Identification (percevoir une mlodie dans le bruit dun

signification fausse un fait rel ou jugement faux sur perception exacte

Interprtation, attribution dune

Troubles des perceptions

! Hallucinations, perception sans objet
extrieur apparent lgitime, non reconnue par le sujet
[NB : hallucinose est reconnue par le sujet] " psycho-sensorielles, avec les attributs sensoriels (cinq sens) " psychiques

les hallucinations crent le dlire +++

Troubles des perceptions

! Hallucinations psycho-sensorielles
" auditives
# lmentaires, sons simples ou complexes # musicales, simples ou complexes # acoustico-verbales (les voix !)
simples (phonmes, mots, bouts de phrases) complexes (voix claires ou dformes, homme ou femme, contenu agrable - cest rare ! - ou dsagrable insultes, grossirets - SVP ! ractions du sujet (attitudes dcoute) signification apporte

Troubles des perceptions

! Hallucinations psycho-sensorielles
" visuelles
# # lmentaires complexes

" olfacto-gustatives " tact

extroceptives, pidermiques ou hypodermiques (dlire zoopathique cutano-muqueux) # introceptives (corporelles), membre ou organe viscral (syndrome de Cotard), organes gnitaux externes #

Troubles des perceptions

! Hallucinations psychiques, perceptions sans
objet avec absence de caractres sensoriels. Entranent la conviction dlirante dune influence extrieure sur la pense du sujet. Intgres au syndrome dautomatisme mental.
" voix intrieures " absence de sensorialit (sans tonalit, muette , perception purement intellectuelle) " absence de subjectivit (impression de ntre pas lui-mme, pense xnopathique)