Сепсис перевод 2

Перевод: английский - русский - www.onlinedoctranslator.
com
ОНЛАЙН СПЕЦИАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Кампания «Выживание при сепсисе»:

Международные рекомендации по лечению
сепсиса и септического шока, 2021 г.
Лаура
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА:взрослые люди; Доказательная медицина;
Эванс1Эндрю
руководящие указания; сепсис; септический шок
Скачано сhttp://journals.lww.com/ccmjournalот BhDMf5ePHKav1zEoum1tQfN4a+kJLhEZgbsIHo4XMi0hCywCX1AWnYQp/IlQrHD3i3D0OdRyi7TvSFl4Cf3VC1y0abggQZXdtwnfKZBYtws=от 10.11.2021
Родс2
ВалидАльхаззани3
Массимо
Антонелли4КрейгМ.
Куперсмит5
ВСТУПЛЕНИЕ сепсиса, результаты лечения
пациентов и действия в
Сепсис представляет собой опасную для жизни органную дисфункцию, отношении выявленных
вызванную нарушением регуляции реакции хозяина на инфекцию (1). возможностей (25, 26).
Сепсис и септический шок являются серьезными проблемами Несмотря на некоторое
здравоохранения, ежегодно поражающими миллионы людей во всем несоответствие, метаанализ
мире и убивающими от одного из трех до каждого шестого из них (2–4). 50 обсервационных
Раннее выявление и соответствующее лечение в первые часы после исследований влияния
развития сепсиса улучшают результаты. программ повышения
Рекомендации, содержащиеся в этом документе, предназначены для работоспособности показал,
руководства для клинициста, осуществляющего уход за взрослыми что эти программы были
пациентами с сепсисом или септическим шоком в условиях стационара. связаны с лучшим
Рекомендации из этих руководств не могут заменить способность врача соблюдением режима
принимать решения при наличии уникальных клинических переменных лечения сепсиса наряду со
пациента. Эти рекомендации призваны отразить передовой опыт снижением смертности (ОШ
(Таблица 1). 0,66; 95% ДИ 0,61–0,61).
(Ссылки 5–24 упоминаются в разделе «Методология», доступ к 0,72) у больных с сепсисом
которому можно получить по адресу «Дополнительный цифровой и септическим
контент: методология».)
СКРИНИНГ И РАННЕЕ ЛЕЧЕНИЕ
Рекомендация
1. Для больниц и систем здравоохранения мы рекомендуем использовать программу
повышения эффективности лечения сепсиса, включая скрининг на сепсис
остробольных, пациентов с высоким риском истандартные операционные
процедуры лечения.
Сильная рекомендация, среднее качество доказательств для скрининга.
Сильная рекомендация, доказательства очень низкого качества для стандартных
Скрининг пациентов с сепсисом и септическим шоком

Обоснование
Программы улучшения состояния при сепсисе обычно включают
скрининг на сепсис, обучение, измерение эффективности лечения
Медицина www.ccmjournal.org е1063
интенсивной
Крейг Френч6Флавия Р. Мачадо7Лоралин Макинтайр8
Марлис Остерманн9Холли С. Прескотт10Криста Шорр11Стивен
Симпсон12
В. Джуст Вирсинга13Файез Альшамси14Дерек С. Ангус15Ясин
Араби16Лучано Азеведо17Ричард Бил18Грегори Бейлман19Эмили
Белли-Кот20Лиза Берри21Маурицио Чеккони22Джон
Сентофанти23Ангел Коз Ятако24Ян Де Ваэле25
Р. Филипп Деллинджер26
Эта статья одновременно публикуется в Critical Care Medicine.

(DOI:https://doi.org/10.1097/ КМС.0000000000005337)
и интенсивной терапии (DOI:https://doi.org/10.1007/ s00134-021-06506-й).
Copyright © 2021 Общество медицины критических состояний и Европейское
общество медицины интенсивной терапии. Все права защищены.
е1064 www.ccmjournal.org Ноябрь 2021 • Том 49 • Номер 11

Специальная
онлайн-статья
шок (27). Конкретные компоненты повышения производительности (38).
оказались не такими важными, как наличие программы, включающей Страны с меньшими
скрининг на сепсис и показатели. ресурсами могут испытать
Инструменты скрининга на сепсис предназначены для раннего другой эффект. Мета-анализ
выявления сепсиса и состоят из ручных методов или двух РКИ в странах Африки
автоматизированного использования электронной медицинской карты к югу от Сахары выявил
(ЭМК). Диагностическая точность этих инструментов сильно более высокую смертность
различается, причем большинство из них имеют низкую (ОР 1,26; 95% ДИ 1,00-1,58)
прогностическую ценность, хотя использование некоторых из них было при стандартных
связано с улучшением процессов оказания помощи (28–31). Для операционных процедурах
скрининга сепсиса используются различные клинические переменные и по сравнению с обычным
инструменты, такие как критерии синдрома системного уходом, в то время как в
воспалительного ответа (SIRS), основные показатели одном обсервационном
жизнедеятельности, признаки инфекции, быстрая шкала оценки исследовании она была
последовательной органной недостаточности (qSOFA) или критерии ниже (скорректированный
оценки последовательной органной недостаточности (SOFA). , риск соотношение [HR],
Национальная шкала раннего предупреждения (NEWS) или 95% ДИ, 0,55-0,98) (39).
Модифицированная шкала раннего предупреждения (MEWS) (26, 32).
Машинное обучение может повысить эффективность инструментов
скрининга, и в метаанализе 42, 623 пациента из семи исследований по
прогнозированию внутрибольничного сепсиса объединяли площадь под
операционной кривой (SAUROC) (0,89; 95% ДИ, 0,86-0,92);
чувствительность (81%; 95% ДИ, 80-81),
и специфичность(72%; 95% ДИ, 72–72) был выше для машинного
обучения, чем SAUROC для традиционных инструментов скрининга,
таких как SIRS (0,70), MEWS (0,50) и SOFA (0,78) (32).
Инструменты скрининга могут быть нацелены на пациентов в
различных местах, таких как стационарные отделения, отделения
неотложной помощи или отделения интенсивной терапии (28–30, 32).
Объединенный анализ трех РКИ не продемонстрировал положительного
влияния активного скрининга на смертность (ОР 0,90; 95% ДИ 0,51–
1,58) (33–35). Однако, несмотря на то, что чувствительность и
специфичность инструментов скрининга на сепсис сильно различаются,
они являются важным компонентом раннего выявления сепсиса для
своевременного вмешательства.
Стандартные операционные процедуры представляют собой набор
практик, определяющих предпочтительный ответ на конкретные
клинические обстоятельства (36). Стандартные операционные
процедуры при сепсисе, первоначально обозначенные как ранняя
целенаправленная терапия, превратились в «обычную помощь», которая
включает стандартный подход с компонентами сепсиса, раннее
выявление, лактат, посев, антибиотики и жидкости (37). В крупном
исследовании изучалась связь между выполнением утвержденных
государством протоколов по сепсису, соблюдением режима лечения и
смертностью. В ретроспективном когортном исследовании 1 012 410
госпитализаций с сепсисом в 509 больниц США в ретроспективной
когорте изучалась смертность до (27 месяцев) и после (30 месяцев)
введения в действие нормативных актов штата Нью-Йорк по сепсису с
одновременной контрольной популяцией из четырех других состояния
Эванс и
др. Дои27Бин Ду28
Кент Михаил
Элиза Эстенсоро Рикард Феррер Чарльз Гомерсолл Кэрол
29 30 31
Пускарич52Джейсон
Ходжсон32 Робертс53Уильям
Мортен Хайландер Мёллер33Теодор Ивашина34Шевин Джейкоб35 Швейкерт54Морин
Рут Кляйнпелль36Майкл Кломпас37Юнсак Ко38Ананд Кумар39Артур Секель55Джонатан
Квизера40Сюзанна Лобо41Генри Мазур42 Севрански56Чарльз
Стивен МакГлафлин43Сангита Мехта44Ятин Мехта45 Л. Спранг57Тобиас
Мервин Мер Марк Наннелли
46 47
Велте58
Саймон Очковски48Тиффани Осборн49 Дженис
Элизабет Папатанасоглу Андерс Пернер
50 51
Циммерман59Митчел
л Леви60
2. Мы рекомендовать противиспользование qSOFA по сравнению с
SIRS, NEWS или MEWS в качестве единого инструмента скрининга
сепсиса или септического шока.
Сильная рекомендация, доказательства среднего качества.
ТАБЛИЦА 1.
Таблица текущих рекомендаций и изменений по сравнению с предыдущими
рекомендациями 2016 г.
Сила рекомендаций и Изменения по сравнению с
Рекомендации 2021 качество доказательств 2016 г. Рекомендации
1. Для больниц и систем здравоохранения мы рекомендуем Сильный,доказательства среднего

качестваИзменено с передовой практики
рекомендовать использование улучшения производительности (для скрининга)
утверждение
программа по сепсису, включая скрининг на сепсис
очень «Мы рекомендуем хоспис-для остробольных, пациентов с высоким
Сильный,доказательства
рискомнизкого качества
и стандартных операций талы и больничные системы
(для стандартного рабочего процесса)
имеютлечебные процедуры. долги) повышение
производительности
грамм на сепсис, включая
сепсис
скрининг остробольных пациентов
с высоким риском».
2. Мы не рекомендуем использовать qSOFA по сравнению с Сильный, доказательства среднего качества НОВЫЙ
с SIRS, NEWS или MEWS в качестве единого
инструмент скрининга на сепсис или септический шок.
3. Взрослым с подозрением на сепсис мы Слабый,низкое качество
предлагаем:gest измерения лактата крови. доказательств
НАЧАЛЬНАЯ РЕАНИМАЦИЯ
4. Сепсис и септический шок требуют Заявление о передовом опыте
неотложной медицинской помощи, и мы
рекомендуемнемедленно начать
реанимацию.
5. Для пациентов с гипоперфузией, вызванной сепсисом. Слабый, низкое качество ПОНИЖЕНИЕот сильного,
доказательств низкое качество доказательств
или септический шок, мы предлагаем, чтобы «Мы рекомендуем при начальной
по крайней мере 30 мл /кг внутривенного реанимации при сепсис-
кристаллоида индуцированной гипоперфузии не
жидкость следует вводить в течение первых 3 ч менее 30 мл/кг внутривенно
после реанимации.цитата. кристаллоидной жидкости в
течениепервые 3 часа»
6. Для взрослых с сепсисом или септическим Слабый,очень низкое качество
шоком мы предлагаем использовать доказательств
динамические меры для руководства
инфузионной реанимацией, физикальное
обследование или статические
измерения.параметры одни.
7. Для взрослых с сепсисом или септическим Слабый,низкое качество
шоком мы предлагаем проводить доказательств
реанимационные мероприятия для снижения
уровня лактата в сыворотке у пациентов с
повышенным уровнем лактата,из-за отказа
от лактата сыворотки.
8. Для взрослых с септическим шоком мы Слабый,низкое качество НОВЫЙ
предлагаем использовать время наполнения доказательств
капилляров в качестве ориентира для
проведения реанимационных
мероприятий.дополнение к другим
меры перфузии.

СРЕДНЕЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ
9. Для взрослых с септическим шоком на Сильный,доказательства
вазопрессорах,мы рекомендуем среднего качества
исходное целевое среднее артериальное
давление (САД)65 мм рт.ст.
над более высокими целями MAP.
ПОСТУПЛЕНИЕ В РЕАНИМАЦИЮ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
10. Для взрослых с сепсисом или септическим шоком, которые повторно Слабый,низкое качество доказательств
для поступления в отделение интенсивной терапии, мы предлагаем принять
пациентов в отделение интенсивной терапии в течение 6 часов.

ИНФЕКЦИОННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ
11. Взрослым с подозрением на сепсис или Заявление о передовом опыте
септический шок, но с неподтвержденной
инфекцией, мы рекомендуем постоянно
переоценивать и искать альтернативные
диагнозы и прекращать эмпирическую
противомикробную терапию, если доказана
или сильно подозревается альтернативная
причина заболевания.
12. Для взрослых с возможным септическим шоком или высоким Сильный,низкое ИЗМЕНЕНО по сравнению с
качество предыдущим: «Мы
вероятность сепсиса, мы рекомендуем признаки (септический шок) рекомендуем внутривенное
Немедленное введение противомикробных препаратов, в идеале в течение введение противомикробных
Сильный,очень низкое качество следует начинать как можно
1 час узнавания.
dence (сепсис без шока) скорее после распознавания и в
течение одного часа как для а)
септического шокаи б) сепсис
без шока»
сильная
рекомендация,среднее
качество доказательств
13. Для взрослых с возможным сепсисом без шока, Заявление о передовом опыте
мы рекомендуем быструю оценку
вероятности инфекционных и
неинфекционных причинострого
заболевания.
14. Для взрослых с возможным сепсисом без шока, Слабый,очень низкое качество доказательств НОВОЕ от
предыдущего:
мы предлагаем ограниченный по времени курс быстрых инвестиций “Мы рекомендуем администрации
тигации, и если опасения по поводу инфекции сохраняются, внутривенное введение
противомикробных препаратов должно быть начато
введение противомикробных препаратов в течение 3 часов после как можно скорее после
признания
время, когда впервые был обнаружен сепсис. ции и в течение 1 часа для обоих а)
септических
шок и б) сепсис без шока»
сильная
15. Взрослым с низкой вероятностью Слабый,очень низкое качество НОВОЕ от предыдущего:
инфицирования и без шока мы предлагаем доказательств “Мы рекомендуем начинать
отложить прием противомикробных внутривенное введение
препаратов, продолжая при этом тщательное противомикробных препаратов как
наблюдение.терпение. можно скорее после выявления и в
течение 1 часа как при а)
септическом шоке, так и при б)
сепсисе без шока».
сильная
16. Взрослым с подозрением на сепсис или септический шок: Слабый,очень низкое качество доказательств
мы предлагаем отказаться от использования
прокальцитонина в сочетании с клинической
оценкой, чтобы решить, когда начинать

антимикробные препараты, по сравнению с
только клинической оценкой.
17. У взрослых с сепсисом или септическим Заявление о передовом опыте НОВОЕ от предыдущего:
шоком при высокойриска MRSA, мы «Мы рекомендуем эмпирический
рекомендуем использовать эмпирические терапия широкого спектра
противомикробные препараты с покрытием действия с один или несколько
MRSA, а не использовать противомикробных препаратов
противомикробные препараты без для пациентов с сепсисом или
покрытия MRSA. септическим шоком, чтобы
покрыть все возможные патогены
(включая бактериальное и
потенциально грибковое или
вирусное покрытие).
Сильная

18. У взрослых с сепсисом или септическим Слабый,низкое качество НОВОЕ от предыдущего:
шоком при низкойриска MRSA, мы доказательств «Мы рекомендуем эмпирический
предлагаем отказаться от терапия широкого спектра
использования эмпирических действия с один или несколько
противомикробных препаратов с противомикробных препаратов
охватом MRSA по сравнению с для пациентов с сепсисом или
использованием противомикробных септическим шоком, чтобы
препаратов без охвата MRSA. покрыть все возможные патогены
(включая бактериальное и
потенциально грибковое или
вирусное покрытие).
Сильная
19. Для взрослых с сепсисом или септическим Слабый,очень низкое
шоком и высоким риском множественной качестводоказательство
лекарственной устойчивости (МЛУ)
микроорганизмов мы предлагаем
использовать для эмпирического лечения
два противомикробных препарата с
грамотрицательным действием вместо
одного грамотрицательного агента.
шоком и низким риском множественной качестводоказательство
лекарственной устойчивости (МЛУ)
организмов мы предлагаем не
использовать два грамотрицательных
агента для эмпирического лечения по
сравнению с одним грамотрицательным
агентом.
шоком мы предлагаем не использовать качестводоказательство
двойную грамотрицательную окраску, когда
возбудитель ивосприимчивость известна.
22. Для взрослых с сепсисом или септическим Слабый,низкое качество НОВОЕ от предыдущего:
шоком с высоким риском грибковой доказательств «Мы рекомендуем
инфекции мы предлагаем использовать эмпирическую терапию
эмпирическую противогрибковую терапию, широкого спектра действия
а не ее отсутствие.терапия. одним или несколькими
противомикробными
препаратами для пациентов с
сепсисом или септическим
шоком, чтобы покрыть все
вероятные возбудители
(включаябактериальные и
потенциально грибковые
иливирусное покрытие».
Сильная рекомендация,
среднее качество доказательств
23. Взрослым с сепсисом или септическим Слабый,низкое качество НОВОЕ от предыдущего:
шоком при низком риске грибковой доказательств «Мы рекомендуем эмпирический
инфекции мы предлагаем не терапия широкого спектра
приниматьпервичное применение действия одним или
противогрибковой терапии несколькими

противомикробными
препаратами для пациентов с
шоком, чтобы покрыть все
возможные патогены (включая
бактериальное и потенциально
грибковое или вирусное
покрытие).
Сильная рекомендация,
среднее качество доказательств
24. Мы не даем рекомендаций по Нет рекомендации
использованиюпротивовирусные
средства.
25. Для взрослых с сепсисом или септическим шоком мы предлагаем: Слабый,доказательства среднего качества
использовать длительную инфузию бета-
лактамов для поддерживающей терапии
(после первоначального болюса) в течение
обычная болюсная инфузия.

26. Для взрослых с сепсисом или септическим Заявление о передовом
шоком мы рекомендуем оптимизировать опыте
стратегию дозирования противомикробных
препаратов на основе общепринятых
фармакокинетических/фармакодинамичес
ких (ФК/ФД) принципов.и специфические
свойства лекарств.
27. Для взрослых с сепсисом или септическим Заявление о передовом
шоком мы рекомендуем быстро выявить или опыте
исключить конкретный анатомический
диагноз инфекции, который требует
неотложной борьбы с источником, и
осуществить любое необходимое
вмешательство по контролю источника, как
только это будет возможно с медицинской и
логистической точки зрения.
28. Взрослым с сепсисом или септическим Заявление о передовом
шоком мы рекомендуем немедленное опыте
удаление устройств для внутрисосудистого
доступа, которые являются возможным
источником сепсиса или септического шока
после других сосудистых
заболеваний.доступ был установлен.
шоком мы предлагаем ежедневную оценку качестводоказательство
деэскалации противомикробных
препаратов вместо использования
фиксированной продолжительности
терапии без ежедневной переоценки
деэскалации.
30. Для взрослых с первоначальным диагнозом сепсис или Слабый,очень низкийкачество
септический шок и адекватный контроль источника, мы доказательство
предложить использовать более короткую
по продолжительностипротивомикробная
терапия.
31. Для взрослых с первоначальным Слабый,низкое качество
диагнозом сепсиса или септического шока доказательств
и адекватным контролем источника, когда
оптимальная продолжительность терапии
неясна, мы предлагаем использовать
прокальцитонин И клиническую оценку,
чтобы решить, когда следует прекратить
прием противомикробных препаратов, а не
только клиническую оценку.
ГЕМОДИНАМИЧЕСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ
32. Для взрослых с сепсисом или септическим шоком мы рекомендуем Сильный,среднее качество
рекомендуется использовать кристаллоиды в качестве жидкости первой линии для доказательство
реанимация.
33. Для взрослых с сепсисом или септическим Слабый,низкое качество ИЗМЕНЕНО из-за слабой
шоком мы предлагаем использовать доказательств рекомендации, низкое
сбалансированные кристаллоиды качестводоказательств.
вместонормальный физиологический «Мы предлагаем
раствор для реанимации. использовать либо
сбалансированные
кристаллоиды, либо
физиологический раствор
для инфузионной терапии
пациентов с сепсисом или
септическим шоком».
34. Для взрослых с сепсисом или септическим шоком мы предлагаем: Слабый,доказательства среднего качества
применение альбумина у пациентов,
получавшихбольшие объемы
кристаллоидов.
35. У взрослых с сепсисом или септическим Сильный,доказательства
шоком высокого качества
мы рекомендуем не использовать крахмалы
дляреанимация.

Сила рекомендации Изменения с 2016 года
Рекомендации 2021 и Качество доказательств Рекомендации
36. У взрослых с сепсисом и септическим шоком мы Слабый,доказательства
среднего качества ОБНОВИТЬ со слабого
предлагают против использования желатина для реанимации. рекомендация, низкое
качестводоказательств
“Мы предлагаем
использовать кристаллоиды
вместо желатина при
реанимации.пациентов с
шоком».
37. Взрослым с септическим шоком мы рекомендуем Сильный
использование норэпинефрина в качестве агента первой линии вместо дофамина. Высококачественные
доказательства
другие вазопрессоры.
Вазопрессин. Среднее качество
доказательство
Эпинефрин. Низкое
качестводоказательство
селепрессин.
Низкийкачестводоказат
ельство
Ангиотензин 2.
Доказательства
очень низкого
качества
38. Для взрослых с септическим шоком на норэпинефрине. Слабый,доказательства среднего качества
при неадекватном среднем уровне
артериального давления,мы предлагаем
добавить вазопрессин вместо увеличения
дозы норадреналина.
39. У взрослых с септическим шоком и неадекватным Слабый,низкое качество доказательств
средние уровни артериального давления,
несмотря на норадреналин и вазопрессин, мы
предлагаем добавитьадреналин.
40. Взрослым с септическим шоком мы предлагаем Слабый,низкое качество доказательств
против использования терлипрессина.
41. Для взрослых с септическим шоком и сердечной недостаточностью. Слабый,низкое качество доказательств
функции со стойкой гипоперфузией, несмотря
на адекватный объемный статус и
артериальное давление, мы предлагаем либо
добавить добутамин к норадреналину, либо
использовать адреналинв одиночестве.
42. Для взрослых с септическим шоком и сердечной недостаточностью. Слабый,низкое качество
доказательств НОВЫЙ
функции со стойкой гипоперфузией, несмотря
на адекватный объемный статус и
артериальное давление, мы предлагаем
отказаться от использования левосимендана.
43. Взрослым с септическим шоком мы предлагаем инвазию. Слабый,очень низкийкачество
постоянный мониторинг артериального давления в течение доказательство
неинвазивный мониторинг, как только
это станет возможными при наличии
ресурсов.

44. Взрослым с септическим шоком мы предлагаем начать Слабый,очень низкое качество
НОВЫЙ
периферическое введение вазопрессоров для восстановления среднего доказательство
артериальное давление, а не откладывать начало
пока не будет обеспечен центральный венозный доступ.

45. Недостаточно доказательств, чтобы сделать ре- Нет рекомендации НОВЫЙ
рекомендации по применению ограничительных «Мы предлагаем использовать
либо бал-
стратегии либеральной жидкости в первые 24 часа кристаллоиды или
физиологический раствор для
реанимация у больных с сепсисом и септическим жидкостная реанимация пациентов
шок, у которых все еще есть признаки гипоперфузии при сепсисе или
септическом шоке»и истощение объема после начальной реанимации
ция. Слабая рекомендация, низкий
«Мы предлагаем
использовать кристаллоиды
вместо желатина при
реанимации.пациентов с
шоком».
Слабая рекомендация, низкое
ВЕНТИЛЯЦИЯ
46. Недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать Нет рекомендации
рекомендации по использованию
консервативных мишеней кислорода у
взрослых с сепсис-индуцированной
гипоксемией.эмическая дыхательная
недостаточность.
47. У взрослых с сепсис-индуцированным гипоксическим ответом Слабый,низкое качество
дыхательной недостаточности, мы предлагаем
использовать назальный кислород с высокой
скоростью потока вместо неинвазивной
вентиляции.
рекомендации по использованию
неинвазивной вентиляции по сравнению с
инвазивной вентиляцией у взрослых с
сепсис-индуцированной гипоксической
дыхательной недостаточностью.Тори
провал.
49. Для взрослых с ОРДС, вызванным сепсисом, мы рекомендуем Сильный, высококачественные доказательства
рекомендуется использовать стратегию
вентиляции с низким дыхательным объемом (6
мл/кг), а не стратегию с высоким дыхательным
объемом (> 10 мл/кг).
50. Для взрослых с тяжелым ОРДС, вызванным сепсисом, Сильный,среднее качество
мы рекомендуем использовать цель верхнего предела для доказательство
давление плато 30 см H2O, вышедавления
на плато.
51. Для взрослых с умеренным и тяжелым сепсисом. Слабый,доказательства среднего качества
индуцированного ОРДС, мы предлагаем
использовать более высокое ПДКВ
вместо более низкого ПДКВ.
52. Для взрослых с сепсис-индуцированным респираторным Слабый,низкое качество доказательств
недостаточности (без ОРДС), мы
предлагаем использовать низкий
дыхательный объем по сравнению с
высоким дыхательным
объемом.объемная вентиляция.
53. У взрослых с сепсисом средней степени тяжести. Слабый,доказательства среднего качества
тяжелый ОРДС, мы предлагаем использовать
традиционныерекрутские маневры.
54. При использовании рекрутинговых маневров мы рекомендуем
Сильный,среднее
качестворекомендовать против использования добавочного ПДКВ
доказательствотитрование/стратегия.
55. У взрослых с сепсисом средней степени тяжести. Сильный,среднее качество
тяжелый ОРДС, мы рекомендуем использовать лежа доказательство
вентиляцияболее 12 часов ежедневно.

56. У взрослых с сепсисом средней степени тяжести. Слабый,доказательства среднего качества
тяжелом ОРДС, мы предлагаем использовать
прерывистыйБолюсы NMBA вместо
непрерывной инфузии NMBA.
57. Для взрослых с тяжелым ОРДС, вызванным сепсисом, Слабый,низкое качество
мы предлагаем использовать вено-
венозную (ВВ) ЭКМО, когда традиционная
механическая вентиляция не работает в
опытных центрах с инфраструктурой для
поддержки ее использования.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
58. У взрослых с септическим шоком и продолжающимся Слабый,доказательства
среднего качества ОБНОВИТЬ со слабого
потребность в вазопрессорной терапии, которую мы предлагаем рекомендация,низкое качество
с использованием внутривенных кортикостероидов. доказательств
«Мы предлагаем отказаться
от внутривенного введения
гидрокортизона для
лечения пациентов с
септическим шоком, если
адекватная инфузионная
терапия и вазопрессорная
терапия способны
восстановить
гемодинамическую
стабильность (см. цели
начальной реанимации).
Если это невозможно, мы
предлагаем гидрокортизон
внутривенно в дозе 200
мг/день».
59. Для взрослых с сепсисом или септическим шоком мы предлагаем: Слабый,низкое качество
доказательств НОВОЕ от предыдущего:
возражают против гемоперфузии полимиксином В. «Мы не даем рекомендаций
по поводу использования
препаратов для очистки
крови.приемы фикции»
Указание на использование других средств для
очистки крови.техники.
61. Для взрослых с сепсисом или септическим шоком мы Сильный,среднее качество
рекомендуют использовать ограничительный (сверхлиберальный) доказательство
трансфузионная стратегия.
62. Для взрослых с сепсисом или септическим шоком мы Слабый,низкое качество доказательств
предлагают отказаться от использования внутривенных иммуноглобулинов.
63. Для взрослых с сепсисом или септическим шоком и Слабый,доказательства среднего качества
у кого есть факторы рискапри желудочно-
кишечных (ЖКТ) кровотечениях мы
предлагаем использовать средства против
стрессовых язв.филаксия.
64. Для взрослых с сепсисом или септическим шоком мы
Сильный,среднее
качестворекомендуют использовать фармакологические венозные
доказательствопрофилактика тромбоэмболии (ВТЭ), если
противопоказания к такой терапии существуют.
рекомендуется использовать низкомолекулярный гепарин доказательство
по сравнению с нефракционированным
гепарином для профилактики ВТЭлаксис
предлагают не использовать механическую
профилактику ВТЭ в дополнение к
фармакологической профилактике.
laxis, по сравнению только с фармакологической профилактикой.

67. У взрослых с сепсисом или септическим шоком и ОПП Слабый,низкое качество доказательств
мы предлагаем использовать непрерывную
или прерывистую заместительную почечную
терапию.
68. У взрослых с сепсисом или септическим шоком и ОПП Слабый,доказательства среднего качества
при отсутствии четких показаний к
заместительной почечной терапии мы не
рекомендуем использовать
почечнуюзаместительная терапия.
рекомендуется начинать инсулинотерапию при уровне глюкозы доказательство
уровень  180 мг/дл (10 ммоль/л).
70. Для взрослых с сепсисом или септическим шоком Слабый,низкое качество
мы предлагаем не использовать внутривенно витамин С.
71. У взрослых с септическим шоком и гипопер- Слабый,низкое качество доказательств
молочнокислой ацидемии,
индуцированной слиянием, мы не
рекомендуем использовать терапию
бикарбонатом натрия для улучшения
гемодинамики или уменьшения вазо-
прессорные требования.
72. У взрослых с септическим шоком и тяжелой Слабый,низкое качество доказательств
метаболическая ацидемия (pH  7,2) и
острая почечная недостаточность (оценка
AKIN 2 или 3), мы предлагаемс помощью
терапии бикарбонатом натрия
73. Для взрослых пациентов с сепсисом или септическим шоком. Слабый,очень низкийкачество
кого можно кормить энтерально, мы предлагаем раннее доказательство
(в течение 72 часов) начало энтерального питания.
ДОЛГОСРОЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
74. У взрослых с сепсисом или септическим шоком Заявление о передовом опыте
мы рекомендуем обсуждать цели лечения и
прогноз с пациентами и их семьями в
течениетакое обсуждение.
предлагают решать задачи лечения раньше
(в течение 72 часов), а не поздно (72 часа
или позже).
76. У взрослых с сепсисом или септическим шоком Нет рекомендации
недостаточно доказательств, чтобы
рекомендовать какой-либо конкретный
стандартизированный критерий длявызвать
цели обсуждения ухода.
77. Для взрослых с сепсисом или септическим шоком мы рекомендуем Заявление о передовом опыте
Рекомендовать соблюдать принципы
паллиативной помощи (которые могут
включать консультации по паллиативной
помощи, основанные на заключении врача).
интегрированы в план лечения, когда это
уместно, для устранения симптомов пациента
и членов его семьии страдания.
предлагают отказаться от рутинных
формальных консультаций по паллиативной
помощи для всех пациентов вместо
паллиативной помощи
консультация по заключению врача.

79. Для взрослых, перенесших сепсис или септический шок. Слабый,очень низкийкачество
и их семьи, мы предлагаем обратиться к равным доказательство
группы поддержки по поводу отсутствия такого направления.
80. Для взрослых с сепсисом или септическим шоком мы Слабый,очень низкийкачество
предложить использовать процесс передачи критически важных доказательство
важная информация при переходе уходабез
такого процесса передачи.
недостаточно доказательств, чтобы
рекомендовать использование какого-либо
конкретного структурированного инструмента
передачи обслуживания по сравнению с
обычными процессами передачи
обслуживания.
82. Для взрослых с сепсисом или септическим шоком и Заявление о передовом опыте
членов их семей, мы рекомендуем проверять
их на экономическую и социальную
поддержку (включая жилье, питание,
финансовую и духовную поддержку) и
направлять туда, где это возможно,
эти потребности.
83. Для взрослых с сепсисом или септическим шоком и Слабый,очень низкийкачество
их семьям, мы предлагаем предложить письменные и доказательство
обучение вербальному сепсису (диагностика,
лечение и синдром после отделения
интенсивной терапии/постсепсис) до выписки
из больницы и в условиях последующего
наблюдения.
84. Для взрослых с сепсисом или септическим шоком и Заявление о передовом опыте
членов их семей, мы рекомендуем
клинической бригаде предоставить
возможность участвовать в совместном
принятии решений в планировании выписки из
отделения интенсивной терапии и выписки из
больницы, чтобы гарантировать, что планы
выпискиприемлемо и осуществимо.
85. У взрослых с сепсисом и септическим шоком и Слабый,очень низкийкачество
их семьи, мы предлагаем использовать интенсивной терапии доказательство
программа перехода, по сравнению с обычным
уходом,при переходе на этаж.
86. У взрослых с сепсисом и септическим шоком мы Заявление о передовом опыте
рекомендоватьсогласовывать лекарства
на обоихОИТ и выписка из больницы.
87. Для взрослых, перенесших сепсис и септический шок. Заявление о передовом опыте
и их семьям, мы рекомендуем включать
информацию о пребывании в отделении
интенсивной терапии, сепсисе и связанных с
ним диагнозах, лечении и общих нарушениях
после сепсиса в письменном и устном отчете
о выписке из больницы.
88. Для взрослых с сепсисом или септическим шоком, которые Заявление о передовом опыте
развились новые нарушения, мы
рекомендуем планы выписки из стационара
включать последующее наблюдение врачей,
способных поддерживать и управлять
новымии отдаленные последствия.

89. Для взрослых с сепсисом или септическим шоком иНет рекомендации
их семьи, там является недостаточный
доказательства, чтобы дать рекомендацию
на ранние пост-последующее наблюдение
при выписке из больницы по сравнению
с обычной послегоспитальной
выпискойследовать за.
недостаточны доказательства, чтобы
сделать рекомендацию за или против
раннего когнитивноготерапия.
91. Для взрослых, переживших сепсис или септический шок, Заявление о передовом опыте
мы рекомендуем оценку и последующее
наблюдение при физических, когнитивных
и эмоциональных проблемахпосле
выписки из стационара.
92. Для взрослых, переживших сепсис или септический шок, Слабый,очень низкийкачество
мы предлагаем направление к посткритическому заболеванию доказательство
последующая программа, если таковая имеется.
93. Для взрослых, перенесших сепсис или сепсис. Слабый,очень низкийкачество
шоковая механическая вентиляция легких доказательство
для > 48 часов или пребывания в отделении интенсивной терапии > 72 часов, мы
предложить направление на
послегоспитальную
реабилитациюпрограмма.
Обоснование инструмента скрининга сепсиса (40–42).

qSOFA использует три переменные для Результаты были противоречивы в отношении его
прогнозирования смерти и длительного полезности. Исследования показали, что qSOFA
пребывания в отделении интенсивной терапии у является более специфичным, но менее
пациентов с известным или подозреваемым чувствительным, чем наличие двух из четырех
сепсисом: показатель комы по Глазго < 15, критериев SIRS для раннего выявления органной
частота дыхания ≥ 22 вдохов/мин и систолическое дисфункции, вызванной инфекцией (40–43). Ни
артериальное давление. SIRS, ни qSOFA не являются идеальными
≤ 100 мм рт.ст. Когда любые два из инструментами скрининга сепсиса, и лечащий
этихпеременные присутствуют одновременно, врач должен понимать ограничения каждого из
пациент считается положительным по qSOFA. них. В первоначальном исследовании деривации
Анализ данных, использованный для поддержки авторы обнаружили, что только
рекомендаций Третьей международной
консенсусной конференции по определениям
сепсиса, определил, что qSOFA является
предиктором неблагоприятного исхода у
пациентов с известной или подозреваемой
инфекцией, но анализ в поддержку его
использования в качестве скрининга не
проводился. инструмент (5). С тех пор
многочисленные исследования изучали
потенциальное использование qSOFA в качестве

24% инфицированных пациентов имели оценку
qSOFA 2 или 3, но на этих пациентов
приходилось 70% неблагоприятных исходов (5).
Аналогичные результаты были также получены
при сравнении национальной шкалы раннего
предупреждения (NEWS) и модифицированной
шкалы раннего предупреждения (MEWS) (44).
Хотя наличие положительного результата
qSOFA должно насторожить клинициста о
возможности сепсиса во всех ресурсных
условиях; учитывая низкую чувствительность
qSOFA, группа настоятельно рекомендовала не
использовать его в качестве единственного
инструмента скрининга.
3. Взрослым с подозрением на сепсис мы предлагаем
измерение лактата в крови.
Слабая рекомендация, низкое качество доказательств.
Связь уровня лактата со смертностью у
пациентов с подозрением на инфекцию и сепсис
хорошо известна (45, 46). Его использование в
настоящее время рекомендуется как часть пакета
SSC Hour-1 для лечения сепсиса у пациентов с
сепсисом (47, 48) и повышенным

лактат является частью определения септического часов.реанимации.
шока по классификации Сепсис-3 (49). Было Слабая рекомендация, низкое качество доказательств.
высказано предположение, что лактат можно 6. Взрослым с сепсисом или септическим шоком
также использовать для скрининга на наличие мы предлагаем использовать динамические
измерения для руководства инфузионной
сепсиса среди недифференцированных взрослых реанимацией, а не только физикальное
пациентов с клинически подозреваемым (но не обследование или только статические
подтвержденным) сепсисом. В нескольких параметры.
исследованиях оценивалось использование Слабая рекомендация, доказательства очень низкого
качества.
лактата в этом контексте (50–52). Примечания:
Пороговые значения лактата, определяющие Динамические параметры включают реакцию на
повышенный уровень, варьировали в пределах пассивный подъем ноги или болюс жидкости,
1,6-2,5 ммоль/л, хотя диагностические используя ударный объем (SV), изменение ударного
характеристики были одинаковыми независимо от объема (SVV), изменение пульсового давления (PPV)
илиэхокардиография, если таковая имеется.
порогового значения. Чувствительность
колеблется от 66 до 83%, специфичность — от 80
до 85%. Объединенные положительные и
отрицательные отношения правдоподобия из трех
исследований составляют 4,75 и 0,29
соответственно. Исследования показали связь
между измерением лактата по месту оказания
медицинской помощи при поступлении и
снижением смертности; однако результаты
противоречивы (53). Таким образом, наличие
повышенного или нормального уровня лактата
значительно увеличивает или снижает,
соответственно, вероятность окончательного
диагноза сепсиса у пациентов с подозрением на
сепсис. Однако сам по себе лактат не является ни
чувствительным, ни достаточно специфичным,
чтобы подтвердить или исключить диагноз сам по
себе. Тест на лактат может быть недоступен во
многих условиях с ограниченными ресурсами
(54–61). Поэтому мы выпустили слабую
рекомендацию в пользу использования лактата
сыворотки в качестве дополнительного теста для
изменения претестовой вероятности сепсиса у
пациентов с подозрением, но не подтвержденным
сепсисом.
Начальная реанимация
Рекомендации
4. Сепсис и септический шок требуют неотложной
медицинской помощи, и мы рекомендуем
проводить лечение и реанимацию.начать
немедленно.
Заявление о передовом опыте.
5. Пациентам с сепсис-индуцированной гипоперфузией
или септическим шоком мы предлагаем вводить не
менее 30 мл/кг кристаллоидной жидкости
внутривенно в течение первых 3
продолжительности пребывания в отделении
7. Для взрослых с сепсисом или сепсисомшока, мы
интенсивной терапии независимо от
предлагаем проводить реанимационные
мероприятия для снижения уровня лактата в сопутствующих заболеваний, включая
сыворотке у пациентов с повышенным уровнем терминальную стадию почечной недостаточности
лактата, вместо того, чтобы не использовать и сердечную недостаточность (63). В ПРОЦЕССЕ
лактат в сыворотке. (64), ВОЗНИКНОВЕНИИ (65) и ОБЕЩАНИИ
Примечания:
(66) три-
Во время неотложной реанимации уровень лактата в Кроме того, средний объем жидкости,
сыворотке следует интерпретировать с учетом полученной до рандомизации, также находился в
клинического контекста и других факторов.Причины пределах 30 мл/кг, что свидетельствует о том, что
повышения лактата.
этот объем жидкости был принят в рутинной
8. Взрослым с септическим шоком мы предлагаем клинической практике (67).
использовать время наполнения капилляров для
руководства реанимацией в качестве дополнения Большинству пациентов требуется
кдругие показатели перфузии. продолжительное введение жидкости после
Слабая рекомендация, низкое качество доказательств. начальной реанимации. Такое введение должно
быть сбалансировано с риском жидкости.
Своевременная эффективная инфузионная
терапия имеет решающее значение для
стабилизации вызванной сепсисом гипоперфузии
тканей при сепсисе и септическом шоке.
Предыдущие руководства рекомендовали
начинать соответствующие реанимационные
мероприятия сразу после выявления сепсиса или
септического шока и иметь низкий порог для ее
начала у тех пациентов, у которых сепсис не
доказан, но подозревается. Хотя данные
основаны на обсервационных исследованиях, эта
рекомендация считается передовой практикой, и
нет новых данных, указывающих на
необходимость изменений.
Руководство SSC от 2016 года выпустило
рекомендацию по использованию не менее 30
мл/кг (идеальная масса тела) кристаллоидов
внутривенно при начальной инфузионной
терапии. Этот фиксированный объем начальной
реанимации был основан на данных наблюдений
(62). Нет никаких проспективных
интервенционных исследований, сравнивающих
различные объемы для начальной реанимации
при сепсисе или септическом шоке.
Ретроспективный анализ взрослых, поступивших
в отделение неотложной помощи с сепсисом или
септическим шоком, показал, что отсутствие
терапии кристаллоидами в дозе 30 мл/кг в
течение 3 часов после начала сепсиса
ассоциировалось с повышенным риском
внутрибольничной летальности, отсроченной
устранение гипотонии и увеличение
накопление и потенциальный вред, связанные с и гипотонией в Замбии показало, что ранняя
перегрузкой жидкостью, особенно длительной протоколированная реанимация с внутривенным
вентиляцией легких, прогрессированием острого введением жидкости, контролируемая только
повреждения почек (ОПП) и повышением давлением в яремной вене, частотой дыхания и
смертности. Одним из наиболее важных насыщением артериальной крови кислородом,
принципов ведения пациентов со сложным была связана со значительно большим введением
сепсисом является необходимость детальной жидкости в первые 6 часов ( медиана 3,5 л [IQR,
начальной оценки и постоянной переоценки 2,7-4.
ответа на лечение. Во избежание чрезмерной или Если требуется инфузионная терапия сверх
недостаточной реанимации введение жидкости первоначального введения 30 мл/кг, клиницисты
после начальной реанимации следует проводить с могут использовать повторные небольшие
тщательной оценкой состояния болюсы, руководствуясь объективными
внутрисосудистого объема и перфузии органов. показателями УО и/или СВ. до 3 мл/кг повысило
Частота сердечных сокращений, центральное чувствительность выявления респондеров и
венозное давление (ЦВД) и систолическое нереспондеров на основании измерения СО (70). В
артериальное давление сами по себе являются ограниченных ресурсах
плохими индикаторами состояния жидкости.
Динамические измерения продемонстрировали
лучшую диагностическую точность при
прогнозировании реакции жидкости по
сравнению со статическими методами.
Динамические меры включают пассивное
поднятие ноги в сочетании с измерением
сердечного выброса (СВ), введением жидкости в
противовес ударному объему (УО),
систолическому давлению или пульсовому
давлению, а также увеличение УО в ответ на
изменения внутригрудного давления. В
систематическом обзоре и метаанализе
динамическая оценка для руководства
инфузионной терапией была связана со
снижением смертности (ОР 0,59; 95% ДИ от 0,42
до 0,83), продолжительности пребывания в
отделении интенсивной терапии (РС -1,16 дней;
95% ДИ, -1,97). к
-0,36) и продолжительность ИВЛ (-2,98 часа; 95%
ДИ, от -5,08 до -0,89) (3). Тем не менее, в другом
метаанализе не было обнаружено существенной
разницы в смертности между пациентами с
сепсисом, реанимированными с помощью
подхода, основанного на чувствительности к
объему, по сравнению со стандартными
стратегиями реанимации (68). Большинство
данных получено в странах с высоким уровнем
доходов, а в условиях ограниченных ресурсов
существует мало доказательств, позволяющих
определить оптимальное титрование жидкостной
реанимации, а также соответствующие конечные
точки безопасности. РКИ у пациентов с сепсисом
В регионах, где измерение СВ или УО 20% каждые 2 часа в течение первых 8 часов
невозможно, повышение пульсового давления септического шока (58). На 3-й день в группе СРТ
>15% может свидетельствовать о том, что дисфункция органов была значительно меньше,
пациент реагирует на введение жидкости с что оценивалось по шкале SOFA (средняя оценка
помощью пассивного теста с поднятием ноги в по шкале SOFA 5,6 [SD 4,3] по сравнению с 6,6
течение 60-90 секунд (71, 72). [SD 4,7]; p = 0,045). Летальность за 28 дней
Лактат сыворотки является важным составила 34,9% в группе периферической
биомаркером тканевой гипоксии и дисфункции, перфузии и 43. 4% в группе лактата, но эта
но не является прямым показателем тканевой разница не достигла статистической значимости
перфузии (73). Недавние определения (ОР 0,75; 95% ДИ 0,55–1,02). Несмотря на
септического шока включают повышение отсутствие явного влияния на смертность,
лактата как свидетельство клеточного стресса, использование СРТ во время реанимации имеет
сопровождающего рефрактерную гипотензию физиологическое обоснование, легко
(1). В предыдущих версиях этих рекомендаций выполняется, неинвазивно и бесплатно. Однако
предлагалось использовать уровни лактата в этот подход должен дополняться тщательной,
качестве цели реанимационных мероприятий на частой и всесторонней оценкой пациента для
ранних стадиях сепсиса и септического шока, раннего прогнозирования или выявления
основываясь на более ранних исследованиях, перегрузки жидкостью, особенно
связанных с целенаправленной терапией, и мета-
анализах многочисленных исследований,
направленных на снижение уровня лактата в
сыворотке крови при по сравнению со
«стандартной терапией» или повышением
центральной венозной сатурации кислорода (74,
75). Группа признает, что нормальные уровни
лактата в сыворотке не достижимы у всех
пациентов с септическим шоком, но эти
исследования поддерживают реанимационные
стратегии, которые снижают лактат до
нормального уровня. Уровень лактата в
сыворотке следует интерпретировать с учетом
клинического контекста и других причин
повышения уровня лактата. Как и при скрининге
на сепсис, измерение лактата не всегда возможно
в некоторых условиях с ограниченными
ресурсами.
Когда расширенный гемодинамический
мониторинг недоступен, можно использовать
альтернативные измерения перфузии органов
для оценки эффективности и безопасности
введения объема. Температура конечностей,
пятнистость кожи и время наполнения
капилляров (CRT) были подтверждены и
показали воспроизводимые признаки тканевой
перфузии (76, 77). В исследовании
ANDROMEDA-SHOCK оценивалось, была ли
стратегия реанимации, направленная на
нормализацию СРТ, более эффективной, чем
стратегия реанимации, направленная на
нормализацию или снижение уровня лактата на
там, где ресурсы интенсивной терапии было то, что среднее СрАД в обеих руках
ограничены. Соответствующее рассмотрение превышало целевой диапазон. Мета-анализ двух
фоновой патологии или патологических РКИ по этой теме подтвердил, что более высокие
процессов, имеющих отношение к пациенту, целевые показатели СрАД не улучшают
также должно информировать ведение (69, 78). выживаемость при септическом шоке (ОР 1,05;
95% ДИ 0,90-1,23) (81). Ограничением этого
Среднее артериальное давление исследования было то, что среднее СрАД в обеих
руках превышало целевой диапазон. Мета-анализ
Рекомендация двух РКИ по этой теме подтвердил, что более
9. Для взрослых с септическим шоком, высокие целевые показатели СрАД не улучшают
принимающих вазопрессоры, мы рекомендуем выживаемость при септическом шоке (ОР 1,05;
начальное целевое среднее артериальное
давление (САД) 65 мм рт. ст. по сравнению с 95% ДИ 0,90-1,23) (81). Ограничением этого
более высокими целевыми значениями САД. исследования было то, что среднее СрАД в обеих
Сильная рекомендация, доказательства среднего руках превышало целевой диапазон. Мета-анализ
качества. двух РКИ по этой теме подтвердил, что более
высокие целевые показатели СрАД не улучшают
Обоснование выживаемость при септическом шоке (ОР 1,05;
Среднее артериальное давление является 95% ДИ 0,90-1,23) (81).
ключевым фактором, определяющим среднее В недавнем РКИ, контролируемом для
системное давление наполнения, которое, в свою обеспечения соблюдения протокола и целевого
очередь, является основным фактором венозного уровня САД, сравнивали группу «допустимой
возврата и СВ. Таким образом, повышение гипотензии» (САД 60–65 мм рт. ст.) с группой
среднего артериального давления обычно «обычного ухода», получавшей вазопрессоры и
приводит к увеличению кровотока в тканях и целевые значения САД, установленные лечащим
увеличивает кровоснабжающую сторону тканевой врачом. у пациентов в возрасте 65 лет и старше с
перфузии. В то время как некоторые ткани, такие септическим шоком (82, 83). Группа
как мозг и почки, обладают способностью вмешательства в этом исследовании достигла
автоматически регулировать кровоток, среднее среднего MAP
артериальное давление ниже порогового 66,7 мм рт.ст. по сравнению с 72,6 мм рт.ст. в
значения, обычно понимаемого примерно как 60 обычном
мм рт. ). Предыдущие рекомендации SSC
рекомендовали ориентироваться на среднее
артериальное давление выше 65 мм рт. ст. для
начальной реанимации. Рекомендация была
основана главным образом на РКИ септического
шока, в котором сравнивали пациентов,
получавших вазопрессоры, с целевым СрАД 65–
70 мм рт. ст. по сравнению с целевым значением
80–85 мм рт. ст. (80). Это исследование не
обнаружило различий в смертности, хотя анализ в
подгруппах продемонстрировал абсолютное
снижение заместительной почечной терапии
(ЗПТ) на 10,5% с более высокими целевыми
показателями СрАД среди пациентов с
хронической артериальной гипертензией. Кроме
того, таргетинг на более высокое среднее
артериальное давление с помощью вазопрессоров
был связан с более высоким риском фибрилляции
предсердий. Ограничением этого исследования
группа ухода. Среди 2463 проанализированных каждый час задержки перевода из отделения
пациентов в группе вмешательства было неотложной помощи в отделение интенсивной
значительно меньше воздействия вазопрессоров, терапии (85). Ретроспективное обсервационное
что измерялось продолжительностью инфузии исследование 14 788 пациентов в критическом
вазопрессоров и общими дозами вазопрессоров, состоянии в Нидерландах показало более
выраженными в эквивалентах норадреналина. высокую госпитальную смертность для более
Девяностодневная смертность в группах высоких квинтилей времени от отделения
разрешительной гипотензии и обычной помощи неотложной помощи до отделения интенсивной
была одинаковой (41,0% против 43,8%). терапии (2,4–
Учитывая отсутствие преимуществ, связанных 3,7 ч и > 3,7 ч) по сравнению с самым низким
с более высокими целевыми показателями квинтилем времени от отделения неотложной
СрАД, и отсутствие вреда для пожилых помощи до интенсивной терапии (< 1,2 ч) (86).
пациентов с целевыми показателями САД 60–65 При поправке на тяжесть заболевания время
мм рт. ст., группа экспертов рекомендует пребывания в отделении неотложной помощи до
ориентировать СрАД на уровне 65 мм рт. ст. при отделения интенсивной терапии > 2,4 ч было
начальной реанимации пациентов с септическим связано с повышенной госпитальной
шоком, у которых требуют вазопрессоров. летальностью у пациентов с более высокой
тяжестью заболевания (ОШ 1,20 [95% ДИ, 1,03–
Поступление в реанимацию 1,39]). Больных с сепсисом отдельно не
исследовали. В другом исследовании оценивали
Рекомендация 50 322 пациента с ЭД, госпитализированных в 120
10. Для взрослых с сепсисом или септическим шоком, отделений интенсивной терапии США (87).
которым требуется госпитализация в ОИТ, мы Смертность увеличивалась, когда пребывание в
предлагаем госпитализировать пациентов
отделении неотложной помощи превышало 6
вотделение интенсивной терапии в течение 6
часов. часов (17% против 12,9%, р <0,001).
Исход тяжелобольных пациентовзависит от
своевременного применения
реаниматологических вмешательств в
соответствующих условиях. Вне отделения
интенсивной терапии пациентов с сепсисом
обычно наблюдают в отделении неотложной
помощи (ED) и больничных палатах.
Отсроченная госпитализация пациентов в
критическом состоянии из-за неотложной
помощи связана со снижением комплаентности
сепсиса и увеличением смертности,
продолжительности ИВЛ, а также
продолжительности пребывания в ОИТ и
стационаре (84). Данные об оптимальном
времени перевода в отделение интенсивной
терапии получены из обсервационных
исследований и баз данных регистров.
В обсервационном исследовании 401 пациента
в отделении интенсивной терапии авторы
сообщили об увеличении смертности в
отделении интенсивной терапии на 1,5% на
Среди выживших в стационаре в группе скрининга на наличие инфекционных агентов до
отсроченной госпитализации отмечалось более начала приема противомикробных препаратов
длительное пребывание в стационаре, более везде, где это возможно своевременно (12, 13). В
высокая смертность и более высокая частота ИВЛ качестве передовой практики мы рекомендовали,
и катетеризации центральных вен. Точно так же чтобы перед началом антибактериальной терапии
другое исследование 12 380 пациентов в палатах в у пациентов с подозрением на сепсис и
48 больницах в Соединенном Королевстве септический шок были получены
показало, что (88) отсроченная госпитализация в соответствующие рутинные микробиологические
ОИТ приводит к более высокой 90-дневной культуры (включая кровь), если это не приводит к
смертности и дальнейшему физиологическому существенной задержке начала антибактериальной
ухудшению. терапии (т.е. 45 мин). Эта рекомендация не была
На основании имеющихся данных своевременное обновлена в этой версии, но остается актуальной,
поступление критическихбольных пациентов в как и прежде.
условиях отделения интенсивной терапии может Признаки и симптомы сепсиса неспецифичны и
привести к улучшению результатов лечения часто имитируют многие другие заболевания (90–
пациентов. Имеются также данные об улучшении 92).
удовлетворенности пациентов, повышении
безопасности пациентов, улучшении потока
пациентов и повышении морального духа
персонала (89). Тем не менее, хотя услуги
интенсивной терапии, вероятно, лучше всего
предоставляются в условиях отделения
интенсивной терапии, существует множество
причин, по которым немедленный перевод
критически больных пациентов с сепсисом в
отделение интенсивной терапии не всегда
возможен, особенно в странах с низким и средним
уровнем дохода. LMIC), где количество коек в
отделениях интенсивной терапии может быть
ограничено. В этом случае не следует
откладывать регулярный осмотр, оценку и
соответствующее лечение, независимо от
местонахождения пациента.
ИНФЕКЦИОННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ
Диагностика инфекции
11. Взрослым с подозрением на сепсис или септический
шок, но с неподтвержденной инфекцией, мы
рекомендуем постоянно переоценивать и искать
альтернативные диагнозы и прекращать
эмпирическую противомикробную терапию, если
доказана или сильно подозревается
альтернативная причина заболевания.
В предыдущих версиях этого руководства мы
подчеркивали важность проведения полного
Поскольку не существует теста «золотого избегающих терапии, которая не показана.
стандарта» для диагностики сепсиса, лечащий
врач не может провести дифференциальную Время антибиотиков
диагностику только с сепсисом у пациента с
органной дисфункцией. Действительно, у трети Рекомендации
или более пациентов, у которых изначально 12. Взрослым с возможным септическим шоком или
диагностирован сепсис, обнаруживаются высокой вероятностью сепсиса мы рекомендуем
немедленно ввести противомикробные
неинфекционные состояния (90, 93, 94). Лучшей
препараты, в идеале в течение одного часа
практикой является постоянное обследование после заражения.признание.
пациента, чтобы определить, являются ли другие Сильная рекомендация, низкое качество
диагнозы более или менее вероятными, особенно доказательств (септическаяшок)
потому, что клиническая траектория пациента Сильная рекомендация, очень низкое качество
доказательств
может значительно измениться после (сепсисбез шока)
госпитализации, увеличивая или уменьшая
вероятность диагноза сепсиса. При такой
неопределенности могут возникнуть серьезные
проблемы с определением того, когда «уместно»
деэскалировать или прекратить прием
антибиотиков.
Еще одной серьезной проблемой является
внедрение системы, напоминающей
клиницистам о необходимости сосредоточиться
на том факте, что пациент по-прежнему получает
антибиотики каждый день, особенно по мере
того, как поставщики медицинских услуг
чередуются между собой. Системы, которые
способствуют такой переоценке с помощью
автоматических приказов об остановке,
электронных подсказок или обязательных
контрольных списков, все кажутся полезными в
теории, но каждая из них имеет недостатки с
точки зрения принятия поставщиком или
обеспечения того, чтобы поставщики вдумчиво
оценивали потребность в антибиотиках, а не
проверяли поле в электронной записи или
рефлекторное подтверждение подсказки, без
учета лежащего в ее основе обоснования (95).
Мы не выявили каких-либо прямых или
косвенных доказательств, оценивающих этот
важный вопрос. Таким образом, клиницистам
настоятельно рекомендуется прекратить прием
противомикробных препаратов, если выявлен
или сильно подозревается неинфекционный
синдром (или инфекционный синдром, при
котором противомикробные препараты не
помогают). Поскольку эта ситуация не всегда
очевидна, постоянная переоценка пациента
должна оптимизировать шансы инфицированных
пациентов, получающих антимикробную
терапию, и неинфицированных пациентов,
проявляться незаметно, а некоторые проявления,
13. Для взрослых с возможным сепсисом без шока мы
которые сначала кажутся сепсисом, оказываются
рекомендуем быструю оценку вероятности
инфекционных и неинфекционных причин острого неинфекционными состояниями (90, 93, 107, 108).
заболевания. Оценка вероятности инфицирования и тяжести
Заявление о передовом опыте. заболевания у каждого пациента с подозрением на
Примечания: сепсис должна информировать о необходимости и
Экспресс-оценка включает сбор анамнеза и
клиническое обследование, тесты на инфекционные и
неотложности противомикробных препаратов (99,
неинфекционные причины острого заболевания и 100).
немедленное лечение острого состояния.реакции, Снижение смертности, связанное с ранним
которые могут имитировать сепсис. По возможности назначением противомикробных препаратов,
это должно быть завершено в течение 3 часов после
кажется наиболее сильным у пациентов с
поступления, чтобы можно было принять решение
относительно вероятности инфекционной причины септическим шоком, где исследования показали
обращения пациента и своевременно провести сильную связь между временем до антибиотиков и
антимикробную терапию, если вероятность сепсиса смертью у пациентов с септическим шоком, но
считается высокой. более слабую связь у пациентов.
14. Для взрослых с возможным сепсисом без шока мы
предлагаем ограниченный по времени курс
быстрого обследования и, если опасения по
поводу инфекции сохраняются, назначение
противомикробных препаратов в течение 3 часов
с моментакогда впервые был обнаружен
сепсис.
Слабая рекомендация, очень низкое качество
доказательств.
15. Для взрослых с низкой вероятностью заражения
и без шока,мы предлагаем отложить прием
противомикробных препаратов, продолжая
внимательно наблюдать за пациентом.
Раннее назначение соответствующих
противомикробных препаратов является одним из
наиболее эффективных вмешательств для
снижения смертности у пациентов с сепсисом
(96–98). Поэтому введение противомикробных
препаратов пациентам с сепсисом или
септическим шоком следует рассматривать как
неотложную помощь. Однако обязательность
назначения противомикробных препаратов как
можно раньше должна быть сбалансирована с
потенциальным вредом, связанным с назначением
ненужных противомикробных препаратов
пациентам без инфекции (99, 100). К ним
относятся ряд нежелательных явлений, таких как
аллергические реакции или реакции
гиперчувствительности, повреждение почек,
тромбоцитопения, инфекция Clostridioides difficile
и устойчивость к противомикробным препаратам
(101–106). Точная диагностика сепсиса является
сложной задачей, поскольку сепсис может
без септического шока (98, 109, 110). В лечение в четырех больницах штата Юта, каждый
исследовании 49 331пациентов, получавших час задержки во времени от прибытия в отделение
лечение в 149 нью-йоркских больницах, каждый неотложной помощи до введения
дополнительный час времени с момента противомикробных препаратов был связан с 1,16
поступления в отделение неотложной помощи до увеличением шансов внутрибольничной
введения противомикробных препаратов был смертности и 1,10 увеличением шансов годовой
связан с 1,04 увеличением шансов смертности (1,13 у пациентов с гипотонии по
внутрибольничной летальности, p < 0,001 (1,07 сравнению с 1,09 у пациентов без гипотензии)
(95% ДИ, 1,05–1,09) для пациентов получающих (111). Другие исследования, однако, не выявили
вазопрессоры против 1,01 (95% ДИ, 0,99–1,04) связи между сроками антимикробной терапии и
для пациентов, не получающих вазопрессоры) смертностью (112–117). Следует отметить, что
(98). В исследовании с участием 35 000 все вышеупомянутые исследования представляли
пациентов, проходивших лечение в Kaiser собой наблюдательный анализ и, следовательно,
Permanente в Северной Калифорнии, каждый подвержены риску систематической ошибки из-за
дополнительный час времени с момента недостаточного размера выборки, неадекватной
поступления в отделение неотложной помощи до корректировки риска, смешивания эффектов от
введения противомикробных препаратов был больших задержек до антибиотиков с короткими
связан с 1,09-кратным увеличением шансов задержками или других проблем дизайна
внутрибольничной летальности (1,07 для исследования. (118). 8% абсолютное увеличение
пациентов с «тяжелым» сепсисом [лактат ≥ 2, по для септического шока (110). Наконец, в
крайней мере, один эпизод гипотензии, исследовании 10 811 пациентов, проходивших
требующий неинвазивной или инвазивной ИВЛ лечение в четырех больницах штата Юта, каждый
или органной дисфункции] и 1,14 для пациентов час задержки во времени от прибытия в отделение
с септическим шоком); что равнялось 0. неотложной помощи до введения
Абсолютное увеличение смертности на 4% при противомикробных препаратов был связан с 1,16
«тяжелом» сепсисе и абсолютное увеличение на увеличением шансов внутрибольничной
1,8% при септическом шоке (110). Наконец, в смертности и 1,10 увеличением шансов годовой
исследовании 10 811 пациентов, проходивших смертности (1,13 у пациентов с гипотонии по
лечение в четырех больницах штата Юта, сравнению с 1,09 у пациентов без гипотензии)
каждый час задержки во времени от прибытия в (111). Другие исследования, однако, не выявили
отделение неотложной помощи до введения связи между сроками антимикробной терапии и
противомикробных препаратов был связан с 1,16 смертностью (112–117). Следует отметить, что
увеличением шансов внутрибольничной все вышеупомянутые исследования представляли
смертности и 1,10 увеличением шансов годовой собой наблюдательный анализ и, следовательно,
смертности (1,13 у пациентов с гипотонии по подвержены риску систематической ошибки из-за
сравнению с 1,09 у пациентов без гипотензии) недостаточного размера выборки, неадекватной
(111). Другие исследования, однако, не выявили корректировки риска, смешивания эффектов от
связи между сроками антимикробной терапии и больших задержек до антибиотиков с короткими
смертностью (112–117). Следует отметить, что задержками или других проблем дизайна
все вышеупомянутые исследования исследования. (118). 811 пациентов, проходивших
представляли собой наблюдательный анализ и, лечение в четырех больницах штата Юта, каждый
следовательно, подвержены риску час задержки во времени от прибытия в отделение
систематической ошибки из-за недостаточного неотложной помощи до введения
размера выборки, неадекватной корректировки противомикробных препаратов был связан с 1,16
риска, смешивания эффектов от больших увеличением шансов внутрибольничной
задержек до антибиотиков с короткими смертности и 1,10 увеличением шансов годовой
задержками или других проблем дизайна смертности (1,13 у пациентов с гипотензией
исследования. (118). 8% абсолютное увеличение против 1,09 у пациентов без гипотензии).
для септического шока (110). Наконец, в гипотензия) (111). Другие исследования, однако,
исследовании 10 811 пациентов, проходивших не выявили связи между сроками антимикробной
терапии и смертностью (112–117). Следует отметить, что все вышеупомянутые исследования
отметить, что все вышеупомянутые представляли собой наблюдательный анализ и,
исследования представляли собой следовательно, подвержены риску
наблюдательный анализ и, следовательно, систематической ошибки из-за недостаточного
подвержены риску систематической ошибки из- размера выборки, неадекватной корректировки
за недостаточного размера выборки, риска, смешивания эффектов от больших
неадекватной корректировки риска, смешивания задержек до антибиотиков с короткими
эффектов от больших задержек до антибиотиков задержками или других проблем дизайна
с короткими задержками или других проблем исследования. (118).
дизайна исследования. (118). 811 пациентов, У пациентов с сепсисом без шока связь
проходивших лечение в четырех больницах междувремя до антимикробных препаратов и
штата Юта, каждый час задержки во времени от смертность в течение первых нескольких часов
прибытия в отделение неотложной помощи до после поступления менее постоянны (98, 110).
введения противомикробных препаратов был Опубликовано два РКИ (119, 120); в одном из них
связан с 1,16 увеличением шансов не удалось добиться разницы во времени до
внутрибольничной смертности и 1,10 назначения противомикробных препаратов между
увеличением шансов годовой смертности (1,13 у группами (120), а в другом не было обнаружено
пациентов с гипотензией против 1,09 у значимой разницы в смертности, несмотря на 90-
пациентов без гипотензии). гипотензия) (111). минутную разницу в среднем интервале времени
Другие исследования, однако, не выявили связи до назначения противомикробных препаратов
между сроками антимикробной терапии и (119). Однако обсервационные исследования
смертностью (112–117). Следует отметить, что предполагают, что смертность может
все вышеупомянутые исследования увеличиваться после интервалов, превышающих
представляли собой наблюдательный анализ и, 3–5 часов после поступления в больницу и/или
следовательно, подвержены риску выявления сепсиса (98, 111, 119, 120). Поэтому
систематической ошибки из-за недостаточного мы предлагаем начинать антибиотикотерапию у
размера выборки, неадекватной корректировки пациентов с возможным сепсисом без шока, как
риска, смешивания эффектов от больших только сепсис кажется наиболее вероятным
задержек до антибиотиков с короткими диагнозом, и не позднее, чем через 3 часа после
задержками или других проблем дизайна первого подозрения на сепсис, если в это время
исследования. (118). 10 повышенные шансы 1- сохраняются опасения по поводу сепсиса.
летней смертности (1,13 у пациентов с
гипотензией против 1,09 у пациентов без
гипотензии) (111). Другие исследования, однако,
не выявили связи между сроками антимикробной
терапии и смертностью (112–117). Следует
отметить, что все вышеупомянутые
исследования представляли собой
наблюдательный анализ и, следовательно,
подвержены риску систематической ошибки из-
за недостаточного размера выборки,
неадекватной корректировки риска, смешивания
эффектов от больших задержек до антибиотиков
с короткими задержками или других проблем
дизайна исследования. (118). 10 повышенные
шансы 1-летней смертности (1,13 у пациентов с
гипотензией против 1,09 у пациентов без
гипотензии) (111). Другие исследования, однако,
не выявили связи между сроками антимикробной
терапии и смертностью (112–117). Следует
В целом, учитывая высокий риск смерти от
септического шока и сильную связь между
сроками применения противомикробных
препаратов и смертностью, комиссия
настоятельно рекомендовала немедленно и в
течение одного часа вводить противомикробные
препараты всем пациентам с потенциальным
септическим шоком. Кроме того, пациентам с
подтвержденным/очень вероятным сепсисом мы
рекомендуем немедленно назначить
противомикробные препараты (рис. 1). Для
Фигура 1.Рекомендации по срокам введения антибиотиков.
пациентов с возможным сепсисом без шока мы
рекомендуем провести экспресс-оценку
инфекционной и неинфекционной этиологии
заболевания, чтобы в течение 3 часов определить,
следует ли вводить антибиотики или следует
отложить прием антибиотиков, продолжая
внимательно наблюдать за пациентом.
Ограниченноеданные, полученные в условиях
ограниченных ресурсов, позволяют
предположить, что своевременное назначение
противомикробных препаратов у пациентов с
сепсисом и септическим шоком является
полезным и потенциально осуществимым (121–
126). Однако доступ и доступность широкого
спектра противомикробных препаратов в таких
условиях может различаться (54, 55, 57, 59, 61).
Доступность и время выполнения лабораторных
анализов, экспресс-диагностики инфекций,
визуализации и т. д. сильно различаются в
зависимости от региона и условий. Таким
образом, экспресс-оценка инфекционной и
неинфекционной этиологии заболеваний будет
различаться в зависимости от условий, в
зависимости от того, чего можно достичь.
Недавние рекомендации, касающиеся
использования противомикробных препаратов у
пациентов с сепсисом и септическим шоком в
условиях ограниченных ресурсов, соответствуют
текущим рекомендациям (123).
Биомаркеры для начала приема эффектах не хватало, а
антибиотиков качество доказательств
было очень низким.
Опубликовано
16. Взрослым с подозрением на сепсис или септический
шок мыпредложить противиспользование
прокальцитонина плюс клиническая оценка,
руководящие
чтобы решить, когда начинать указаниядля
противомикробные препараты, по сравнению с управления
только клинической оценкой. сообществом
приобретенный
Обоснование пневмонии
Уровень прокальцитонина не определяется в рекомендуют начинать
здоровом состоянии, но быстро повышается в антимикробные
ответ на провоспалительные стимулы, особенно препараты для
бактериальные инфекции (127). Теоретически пациентов с
уровни прокальцитонина в сочетании с внебольничной
клинической оценкой могут облегчить пневмонией.
диагностику серьезных бактериальных инфекций
и способствовать раннему назначению приобретенный
противомикробных препаратов. В метаанализе пневмония независимо
30 исследований (3244 пациента) от уровня
прокальцитонин имел совокупную прокальцитонина (132).
чувствительность 77% и специфичность 79% при Без видимой выгоды, с
сепсисе у пациентов в критическом состоянии неизвестными
(128). затратами и
Мы выявили прямые доказательства из трех
РКИ, в которых сравнивали протоколы
назначения антибиотиков под контролем
прокальцитонина с обычным лечением (129–
131). Метаанализ трех испытаний (n = 1769
пациентов в ОИТ) не выявил различий в
краткосрочной смертности (ОР 0,99; 95% ДИ,
от 0,86 до 1,15), продолжительность пребывания в
отделении интенсивной терапии (MD, 0,19 дня; 95%
ДИ, от -0,98 до 1,36) или продолжительность
госпитализации (MD, 7,00).дни; 95% ДИ, от -26,24
до 12,24). Долгосрочная смертность, частота
повторных госпитализаций и дни без
госпитализации повторно не учитывались.
ни в одном из
испытаний, и не было
обнаружено никаких
соответствующих
исследований затрат,
связанных с
использованием
прокальцитонина. В
целом знаний о
нежелательных
ограниченная доступность в некоторых условиях, и тяжесть заболевания (136, 138–138). 142).
включая СНСД, комиссия вынесла слабую Наблюдательные данные о влиянии включения
рекомендацию против использования MRSA в эмпирические схемы лечения
прокальцитонина для определения начала различаются. Некоторые исследования
антимикробной терапии в дополнение к сосредоточены на пациентах с подтвержденной
клинической оценке. инфекцией MRSA, в то время как другие
оценивают влияние охвата MRSA на
Антимикробный выбор
недифференцированных пациентов. Среди
Рекомендации пациентов с подтвержденной инфекцией MRSA
17. Для взрослых с сепсисом или септическим шоком задержка > 24-48 часов до назначения
с высоким риском метициллин-резистентного антибиотиков связана с повышенной смертностью
золотистого стафилококка (MRSA) мы в некоторых исследованиях (143-147),
рекомендуем использовать эмпирические
противомикробные препараты с охватом MRSA
вместо использования противомикробных
препаратов безПокрытие МРЗС.
18. Для взрослых с сепсисом или септическим шоком
при низком рискеMRSA, мы предлагаем
отказаться от использования эмпирических
противомикробных препаратов с покрытием
MRSA по сравнению с использованием
противомикробных препаратов без покрытия
MRSA.
Слабая рекомендация, низкое качество
Решение о включении антибиотика, активного
против MRSA, в схему эмпирического лечения
сепсиса и септического шока зависит от 1)
вероятности того, что инфекция пациента вызвана
MRSA; 2) риск причинения вреда, связанный с
отказом от лечения MRSA у пациента с MRSA; и
3) риск вреда, связанный с лечением MRSA у
пациента без MRSA.
На долю MRSA приходится примерно 5%
случаев инфицирования с положительным
посевом среди пациентов в критическом
состоянии (133), и, согласно некоторым
сообщениям, эта цифра может снижаться (134,
135). Однако заболеваемость MRSA варьируется
в зависимости от региона (от ~ 2% в Западной
Европе до 10% в Северной Америке) и
характеристик пациента (133, 136, 137).
Связанные с пациентом факторы риска для MRSA
включают предшествующую инфекцию или
колонизацию MRSA в анамнезе, недавнее
внутривенное введение антибиотиков, наличие в
анамнезе рецидивирующих кожных инфекций
или хронических ран, наличие инвазивных
устройств, гемодиализ, недавние госпитализации
но не в других (148–154). Среди между задержками в активной терапии и
недифференцированных пациентов с худшими исходами, часто требуется начальное
пневмонией или сепсисом схемы широкого использование множественной лекарственной
спектра действия, включающие препараты, терапии, чтобы гарантировать, что эмпирический
активные против MRSA, были связаны с более режим включает по крайней мере один
высокой смертностью, особенно среди эффективный агент, активный в отношении
пациентов без MRSA (137, 151, 155, 156). возбудителя. организма (12, 13). В эмпирической
Нежелательные эффекты, связанные с ненужным фазе — до того, как станут известны
покрытием MRSA, также подтверждаются возбудитель(и) и восприимчивость, оптимальный
исследованиями, показывающими связь между выбор антибактериальной терапии зависит от
ранним прекращением покрытия MRSA и местной распространенности резистентных
лучшими результатами у пациентов с организмов, факторов риска пациента для
отрицательными результатами ПЦР на MRSA из резистентных организмов и тяжести заболевания.
ноздрей или бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) В направленной/целевой фазе, как только
(157–159). возбудитель(и) и восприимчивость
Непокрытие MRSA у пациента с MRSA может
быть вредным, но ненужное покрытие MRSA у
пациента без MRSA также может быть вредным.
Данные РКИ, включая оценку мазка из носа для
воздержания от терапии MRSA, оправданы, и
необходимы исследования средств быстрой
диагностики и правил клинического
прогнозирования MRSA.
и высоким риском множественной лекарственной
устойчивости (МЛУ) организмов мы предлагаем
использовать для эмпирического лечения два
противомикробных препарата с
грамотрицательным покрытием вместо одного
грамотрицательного агента.
и низким рискомдля микроорганизмов с МЛУ
двух грамотрицательных агентов для
эмпирического лечения по сравнению с одним
грамотрицательным агентом.
двойного охвата грамотрицательными
микроорганизмами после того, как известны
возбудитель и чувствительность.
Принимая во внимание растущую частоту МЛУ-
бактерий во многих частях мира и взаимосвязь
Известно, что устойчивое двойное покрытие одновременное использование селективной
грамотрицательными микроорганизмами деконтаминации пищеварительного тракта (СДД),
требуется редко, за исключением пациентов с поездки в лечебные учреждения.
высокорезистентными микроорганизмами. высокоэндемичная страна в течение
Это было подтверждено в недавнем предшествующих 90 дней (см.
систематическом обзорепри метаанализе 10 РКИ https://resistancemap.cddep.org/) и госпитализация
не наблюдалось различий в смертности или за границей в течение предшествующих 90 дней
других важных для пациента исходах между (162–164). В направленной/целевой фазе, когда
эмпирической моно- и комбинированной возбудитель(и) и восприимчивость известны, нет
антибактериальной терапией у взрослых необходимости в длительном двойном охвате
пациентов ОИТ с тяжелым сепсисом или грамотрицательными возбудителями, за
септическим шоком, в том числе с учетом исключением, возможно, пациентов с
тяжести заболевания ( 160). Результаты высокорезистентными микроорганизмами, у
крупнейшего РКИ, включенного в метаанализ которых нет доказанных безопасных и
(сравнение продолжительных курсов эффективных терапевтических вариантов.
моксифлоксацина и меропенема с монотерапией применение антибиотиков широкого спектра
меропенемом в условиях низкой эндемической действия в течение предшествующих 90 дней,
резистентности), согласовывались с результатами одновременное применение селективной
метаанализа (161). деконтаминации пищеварительного тракта (СДД),
Рекомендации по использованию более чем поездки в высокоэндемичные страны в течение
одного грамотрицательного агента для предшествующих 90 дней (см.
эмпирического лечения по сравнению с одним https://resistancemap.cddep.org/) и госпитализация
грамотрицательным агентом являются сложными за границей в течение предшествующих 90 дней
из-за клинической неоднородности, включая (162–164). В направленной/целевой фазе, когда
характеристики пациентов, источник инфекции, возбудитель(и) и восприимчивость известны, нет
возбудители и модели устойчивости к необходимости в длительном двойном охвате
антибиотикам. Локальная информация о грамотрицательными возбудителями, за
характере резистентности наиболее исключением, возможно, пациентов с
распространенных возбудителей сепсиса высокорезистентными микроорганизмами, у
необходима для выбора наиболее подходящей которых нет доказанных безопасных и
эмпирической антибактериальной терапии. По эффективных терапевтических вариантов.
этой причине мы воздержались от рекомендаций применение антибиотиков широкого спектра
относительно двойного охвата действия в течение предшествующих 90 дней,
грамотрицательными возбудителями у пациентов одновременное применение селективной
с сепсисом или септическим шоком в целом, а деконтаминации пищеварительного тракта (СДД),
вместо этого рекомендуем адаптировать поездки в высокоэндемичные страны в течение
использование двойного охвата на основе риска предшествующих 90 дней (см.
пациентов с возбудителями МЛУ. Факторы, https://resistancemap.cddep.org/) и госпитализация
которыми следует руководствоваться при за границей в течение предшествующих 90 дней
принятии этого решения, включают: (162–164). В направленной/целевой фазе, когда
подтвержденную инфекцию или колонизацию возбудитель(и) и восприимчивость известны, нет
устойчивыми к антибиотикам микроорганизмами необходимости в длительном двойном охвате
в течение предшествующего года, локальная грамотрицательными возбудителями, за
распространенность устойчивых к антибиотикам исключением, возможно, пациентов с
микроорганизмов, внутрибольничные/связанные с высокорезистентными микроорганизмами, у
оказанием медицинской помощи (по сравнению с которых нет доказанных безопасных и
внебольничными инфекциями), применение эффективных терапевтических вариантов.
антибиотиков широкого спектра действия в Общее качество доказательств было очень низким,
течение предшествующих 90 дней, ипрямые затраты на антибиотики могут
увеличиться при рутинном использовании В целом, у пациентов с высоким риском МЛУ-
нескольких препаратов для лечения. В частности, организмов мы предлагаем использовать два
это может повлиять на настройки с грамотрицательных агента для эмпирического
ограниченными ресурсами. лечения, чтобы увеличить вероятность
адекватного охвата, в то время как у пациентов с
низким риском МЛУ-организмов мы предлагаем
использовать один препарат. препаратов для
эмпирического лечения, поскольку нет очевидных
преимуществ использования двух препаратов и
существует риск нежелательных эффектов,
связанных с противомикробными препаратами,
включая прямую токсичность, инфекцию
Clostridioides difficile и развитие устойчивости к
антибиотикам (165). Эмпирический двойной
охват грамотрицательными бациллами наиболее
важен у пациентов с высоким риском
резистентных микроорганизмов с тяжелыми
заболеваниями, особенно с септическим шоком.
Противогрибковая терапия
22. Взрослым с сепсисом или септическим шоком при
высоком риске грибковой инфекции мы
предлагаем использовать эмпирическую
противогрибковую терапию.терапии по
сравнению с отсутствием противогрибковой
терапии.
при низком риске грибковой инфекции мы
предлагаем отказаться от эмпирического
использованияпротивогрибковая терапия.
Сепсис и септический шок, вызванные грибками,
чаще всего наблюдаются в отделениях
интенсивной терапии и связаны с
неблагоприятными исходами (166–170).
Некоторые обсервационные исследования
предполагают, что быстрое начало
соответствующей эмпирической
противогрибковой терапии может быть связано со
снижением смертности, однако эти исследования
не доказывают причинно-следственной связи
между противогрибковой терапией и исходом, а
также не уточняют роль сроков лечения. - ment, и
некоторые другие исследования не смогли
показать эту связь (167, 171-173).
В обновленном мета-анализе эмпирической
противогрибковой терапии по сравнению с
отсутствием противогрибковой терапии у
взрослых пациентов в критическом состоянии нет
различий внаблюдалась кратковременная
смертность. В крупнейшем и самом последнем
РКИ EMPIRICUS также не было различий в
исходах между пациентами, получавшими
эмпирическую противогрибковую терапию
(микафунгин), и пациентами, получавшими
плацебо (174). Общее качество доказательств
было низким, а лечение эмпирическими
противогрибковыми препаратами может быть
связано с увеличением затрат.
В то время как у пациентов с сепсисом или
септическим шоком эмпирические
противогрибковые препараты в целом могут не
принести пользы, некоторые пациенты с
особыми факторами риска грибковой инфекции
Например, у пациентов с фебрильной недавно SARS-CoV-2 (вызывающий COVID-19)
нейтропенией, у которых не снижается лихорадка стал причиной многих случаев инфекции и сепсиса
после 4-7 дней антибактериальной терапии (223). Продолжающаяся пандемия, вызванная
широкого спектра действия, повышен риск SARS-CoV-2, привела к очень быстрому
грибкового заболевания (табл. 2) (175, 176). Риск изменению понимания этого состояния (224).
кандидозного сепсиса или септического шока для Хотя общего влияния ингибиторов
других групп населения с ослабленным нейраминидазы на смертность у пациентов с
иммунитетом сильно зависит от заболевания и пневмонией, связанной с гриппом, по-видимому,
терапии. Важно отметить, что решение о начале не наблюдается, эффект может наблюдаться при
эмпирической противогрибковой терапии зависит назначении на ранних стадиях болезни (225).
от типа и количества факторов риска, а также от
местной эпидемиологии грибковых инфекций.
Соответственно, мы предлагаем использовать
эмпирическую противогрибковую терапию у
пациентов с высоким риском грибковой
инфекции и избегать ее, если риск низкий. Выбор
противогрибкового средства для эмпирической
терапии зависит от множества факторов, включая
факторы хозяина, предшествующую колонизацию
и инфекцию, предшествующее воздействие
профилактической или терапевтической
противогрибковой терапии, сопутствующие
заболевания, а также токсичность и
лекарственные взаимодействия терапевтических
вариантов.
Противовирусная терапия
24. Мы не даем рекомендаций по использованию
противовирусныхагенты.
Вирусные инфекции охватывают широкий спектр
патогенов и заболеваний человека, но, за
исключением конкретных клинических ситуаций,
таких как эпидемии/пандемии, редко являются
основной причиной сепсиса. В недавнем крупном
международном исследовании точечной
распространенности вирусы были
зарегистрированы менее чем в 4% случаев
инфицирования (133).
Исторически грипп был одной из наиболее
частых вирусных причин сепсиса. Однако неясно,
в какой степени первичная вирусная инфекция по
сравнению с коинфекцией бактериальной
пневмонии является причиной органной
дисфункции у этих пациентов (219–222). Совсем
ТАБЛИЦА 2. Решение о начале эмпирической противогрибковой терапии
зависит от типа и количества факторов риска, а также от
Примеры факторов риска грибковой локализации эпидемии.ология грибковых инфекций.
инфекции
Факторы риска кандидозного сепсиса Для получения подробной информации о
специфической противовирусной терапии, в том
Колонизация Candida при множественныхСайты (177–
179)
числе для гриппа и SARS CoV-2, см. специальные
Суррогатные маркеры, такие как анализ бета-D-глюкана в
руководства по клинической практике (226–228).
сыворотке (177)
Нейтропения (180, 181)
Иммуносупрессия (173, 180, 181)
Тяжесть заболевания (высокий балл по шкале
APACHE) (182, 183)
Увеличенная продолжительность пребывания в
отделении интенсивной терапии (183)
Центральные венозные катетеры и другие
внутрисосудистые устройства(168, 180, 181, 184)
Лица, употребляющие инъекционные наркотики (185)
Полное парентеральное питание (186)
Антибиотики широкого спектра действия (178, 187)
желудочно-кишечныйПерфорация тракта и
несостоятельность анастомоза(186, 188–190)
Неотложная хирургия желудочно-кишечного тракта или
гепатобилиарной хирургии (190)
Острая почечная недостаточность и гемодиализ (186,
188)
Тяжелая термическая травма (191–193)
Предшествующая операция (186)
Факторы риска для эндемичных дрожжей
(криптококков, гистоплазм, бластомицетов,
кокцидиоидомикозов)
Антигенные маркеры, такие как Cryptococcal,
Histoplasma илиАнализы бластомицетов (194–196)
ВИЧ-инфекция (197–200)
Трансплантация твердых органов (199, 201–203)
Терапия высокими дозами кортикостероидов (199)
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (204)
Некоторые модификаторы биологического ответа
(205, 206)
Сахарный диабет (207)
Фактор риска инвазивной плесени
Нейтропения (204, 208)
Суррогатные маркеры, такие как сыворотка или
бронхоальвеолярныйАнализ лаважа на
галактоманнан (209–211)
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (204,
208, 212)
Трансплантация твердых органов (202, 212–214)
Терапия высокими дозами кортикостероидов (215,
216)
Некоторые модификаторы биологического ответа (206,
217, 218)
Пациенты с ослабленным иммунитетом шока, что приводит к субтерапевтическим
особенно уязвимы к вирусным инфекциям, концентрациям (230, 231). В отличие от обычной
включая пациентов с нейтропенией, инфекцией, прерывистой инфузии (инфузия ≤ 30 минут),
вызванной вирусом иммунодефицита человека введение в виде пролонгированной внутривенной
(ВИЧ), гематологическими злокачественными инфузии либо в виде пролонгированной инфузии
новообразованиями и трансплантацией (антибиотик вводится в течение не менее
гемопоэтических стволовых клеток или половины интервала дозирования), либо в виде
паренхиматозных органов; у этих пациентов непрерывной инфузии приводит к устойчивому
вирус простого герпеса, вирус Эпштейна-Барр, бета-тестированию. концентрации лактамов,
цитомегаловирус и респираторные вирусы, такие соответствующие фармакодинамике этих
как аденовирусы, могут вызывать тяжелое препаратов.
заболевание (229). В тропических и В двух метаанализах были получены
субтропических регионах отмечаются аналогичные результаты, подтверждающие
эндемические и эпидемические вспышки снижение краткосрочной смертности (ОР 0,70;
зоонозных вирусных инфекций, в том числе 95% ДИ 0,57–0,87) при длительном введении бета-
вызванных вирусами Денге, Эбола, Ласса, лактамов.
Марбург, Син Номбре и Чикунгунья. Многие из
них могут проявляться клиническими признаками
сепсиса, особенно на ранних стадиях. К
сожалению, для большинства этих вирусов
отсутствуют эффективные методы лечения.
Желаемый эффект
эмпирическогопротивовирусная терапия
неизвестна, а что касается других
противомикробных препаратов, существует риск
нежелательных эффектов (165). Данные об
экономической эффективности отсутствовали.
В связи с быстро меняющейся позицией в
отношении противовирусной терапии у
пациентов в критическом состоянии с
несколькими случаями острой дыхательной
недостаточности эта комиссия решила не давать
рекомендаций по противовирусной терапии и
отослать читателя к более конкретным
рекомендациям (226).
Доставка антибиотиков
25. Взрослым с сепсисом или септическим шоком
мы предлагаем длительную инфузию бета-
лактамов для поддерживающей терапии
(после первоначального болюсного введения),
а не обычную болюсную инфузию.
Слабая рекомендация, среднее качество доказательств.
Бета-лактамные антибиотики могут подвергаться
изменениям важных фармакокинетических
параметров в условиях сепсиса и септического
(232, 233). Ни в одном из испытаний не препарата.
оценивали нежелательные эффекты Заявление о передовом опыте.
непрерывной инфузии, а желательные эффекты
считались важными, в то время как общее
качество доказательств было умеренным.
Антибиотики подвержены изменениям
Длительная инфузия является осуществимым
фармакокинетических/фармакодинамических
вмешательством, если имеется соответствующий
параметров при сепсисе и септическом шоке, когда
внутривенный доступ и имеются ресурсы для
результирующие концентрации могут быть
обеспечения инфузии бета-лактама в течение
слишком низкими, что может привести к
необходимой продолжительности. Последнее
клинической неудаче, или слишком высокими, что
может быть проблемой в некоторых странах с
может привести к токсичности (таблица 3) (237–
ограниченными ресурсами, включая СНСД.
239). Повышенный почечный клиренс (240), ОПП
Введение ударной дозы антибиотика перед
(241),гипоальбуминемия (242), ЗПТ
длительной инфузией необходимо, чтобы
(243, 244) и экстракорпоральныемембранная
избежать задержек с достижением эффективных
оксигенация (245, 246) являются примерами
концентраций бета-лактамов (234). В ходе
распространенных сценариев, влияющих на
терапии как длительные, так и непрерывные
концентрацию некоторых антибиотиков.
инфузии будут занимать венозный
Введение антибиотиков с использованием
катетер/просвет больше, чем прерывистые
подхода, который придерживается
инфузии, и соображения лекарственной
фармакокинетики.
стабильности и совместимости лекарств важны
для обеспечения эффективности антибиотиков и
других внутривенных лекарственных препаратов
( 235).
Снижение краткосрочной смертности от
длительной инфузии бета-лактамов является
значительным, поскольку вмешательство
осуществимо с незначительными финансовыми
последствиями и нет данных, указывающих на
худшие результаты при длительной инфузии.
Соответственно, мы предлагаем
пролонгированную инфузию бета-лактамов по
сравнению с обычной болюсной инфузией у
пациентов с сепсисом и септическим шоком,
если имеется необходимое оборудование.
Необходимы дальнейшие исследования
отдаленных результатов, влияния на
возникновение устойчивости к
противомикробным препаратам и затрат на
длительную инфузию бета-лактамов по
сравнению с болюсной (236).
Фармакокинетика и фармакодинамика
рекомендуем оптимизировать стратегию
дозирования противомикробных препаратов на
основе общепринятых
фармакокинетических/фармакодинамических
(ФК/ФД) принципов и конкретных свойств
ТАБЛИЦА 3.
Руководство по дозированию на основе ФК/ФД для конкретных классов препаратов
Индекс PK/PD, Препарат,
Препарат связанный с средство, Соображения по Справочн
или класс уничтожением медикамент оптимизации ый
наркотико бактерий Целевая дозирования* номер
в или Эффективность концентраци
я
антибактериаль
ные препараты Используйте увеличенный
Аминогликозид AUC0-24/МИК; СМаксимум/МИК ППК 70-100 интервал дозирования в 237
ы зависимости от массы тела
СМаксимум/МИК 8−10 пациента и функции почек.
Бета-лактамы фТ>микрофон С > микрофон 253
мин Используйте пролонгированные
инфузии,учитывать вес
Колистин AUC0-24/МИК Неопределенные пациента и функцию почек 259
даптомицин AUC0-24/МИК; СМаксимум/МИК AUC0-24/МИК > 200 Использовать вес пациента и 237
Фторхинолоны AUC0-24/МИК; СМаксимум/МИК AUC0-24/МИК функцию почек Использовать вес 237
80−125
пациента и функцию почек
Ванкомицин AUC0-24/МИК AUC0-24/МИК 400 260
Использовать функцию почек
Используйте вес пациента и функцию
почек
Противогрибко
вые препараты
Флуконазол AUC0-24/МИК AUC0-24/МИК 100 Используйте вес пациента и функцию 261
почек
Позаконазол AUC0-24/МИК Смин1–4 мг/л Используйте дозу, специфичную для 261
препарата
Вориконазол AUC0-24/МИК Смин2–6 мг/л Используйте вес пациента 261
* Другие соображения, кроме перечисленных, могли быть указаны в исследованиях субпопуляций пациентов в критическом состоянии.
AUC0-24– отношение площади под кривой концентрация-время от 0 до 24 часов; МИК – минимальная ингибирующая концентрация;
фут>микрофон– время интервала передозировки, при котором свободное (несвязанное) лекарство сохраняется выше МПК; С Максимум–
максимальная концентрация в интервале дозирования; Смин–минимумконцентрации в интервале дозирования.
Запись: применение терапевтического лекарственного мониторинга описано для всех препаратов, хотя для большинства из них оно не
является широко доступным.
Принципы ПД и использование режимов пациентов в критическом состоянии, подтверждают

дозирования, разработанных для пациентов с повышенную вероятность достижения
сепсисом и септическим шоком, с большей эффективных и безопасных концентраций
вероятностью приведут к эффективным и антибиотиков при применении принципов
безопасным концентрациям препарата по фармакокинетики/фармакопеи для дозирования.
сравнению с использованием рекомендаций по (248). ПрименениеПринципам ФК/ФД могут
дозированию, указанных в информации помочь клинические фармацевты (249). В
производителя о продукте (247). некоторых исследованиях пациентов в
Мы не выявили каких-либо релевантных данных критическом состоянии сообщалось о
для количественной оценки значения дозирования преимуществах с точки зрения клинического
на основе принципов ФК/ФД у взрослых с излечения (237, 250–253).
сепсисом и септическим шоком. Хотя нет данных Применение подхода ФК/ФД к дозированию
по этому вопросу, полученных непосредственно от антибиотиков требует поддержки со стороны
взрослых с сепсисом и септическим шоком, знающих членов команды врачей (254),
данные от более широкой популяции пациентов, использования руководящего документа для
конкретной популяции пациентов (255),
использования терапевтического лекарственного В этом случае можно использовать свободно
мониторинга (256) и/или использования доступные ресурсы, такие как номограммы
программного обеспечения для дозирования дозирования (234, 257, 258). Руководство по
(255). 238, 248). Некоторые из этих применению
потенциальных подходов к применению фармакокинетического/фармакологического
дозирования на основе ФК/ФД требуют подхода для конкретных классов препаратов
дополнительных ресурсов, некоторые из которых описано в другом месте (237). Необходимы
могут быть недоступны во всех условиях, в дополнительные исследования по краткосрочным
которых и долгосрочным исходам смертности, влиянию на
возникновение устойчивости к
противомикробным препаратам, влиянию на
стабильность препарата при длительных
инфузиях и экономике здравоохранения
различных подходов к дозированию, основанных
на ФК/ФД. (таблица 3). Использование
терапевтического лекарственного мониторинга
описано для всех препаратов, хотя для
большинства из них оно не является широко
доступным.
Управления источником
27.Для взрослых с сепсисом или септическим шоком мы
рекомендуем быстро выявить или исключить
конкретный анатомический диагноз инфекции,
который требует неотложной борьбы с источником,
и осуществить любое необходимое вмешательство
по контролю источника, как только это будет
целесообразно с медицинской и логистической
точки зрения.
Надлежащий контроль источника является
ключевым принципом лечения сепсиса и
септического шока (12, 13).
Борьба с источником может включать септическим шоком, как правило, не
дренирование абсцесса, санацию рекомендуются (272). При выборе оптимальных
инфицированной некротической ткани, удаление методов контроля источника необходимо взвесить
потенциально инфицированного устройства или преимущества и риски конкретного
окончательный контроль источника вмешательства, предпочтения пациента, опыт
продолжающейся микробной контаминации врача, доступность, риски процедуры, возможные
(262). Очаги инфекции, легко поддающиеся задержки и вероятность успеха процедуры. Как
контролю источника, включают внутрибрюшные правило, следует использовать наименее
абсцессы, перфорацию желудочно-кишечного инвазивный вариант, который эффективно
тракта, ишемию кишечника или заворот, обеспечит контроль источника. Открытое
холангит, холецистит, пиелонефрит, связанный с хирургическое вмешательство следует
обструкцией или абсцессом, некротизирующие рассматривать, когда другие интервенционные
инфекции мягких тканей, другие инфекции подходы неадекватны или не могут быть
глубоких пространств (например, эмпиему). или выполнены своевременно. Хирургическое
септический артрит) и инфекции исследование также может быть показано, когда
имплантированных устройств (262). диагностическая неопределенность сохраняется,
Контроль источника инфекционных очагов был несмотря на рентгенологическую оценку, когда
связан сулучшение выживаемости в недавних вероятность успеха чрескожной процедуры
обсервационных и кластерных сомнительна или когда нежелательные
рандомизированных исследованиях (120, 263, последствия неудачной процедуры очевидны.
264). Контроль источника должен быть достигнут
как можно скорее после начальной реанимации
(265, 266). Несмотря на ограниченность данных,
позволяющих дать окончательные рекомендации
относительно временных рамок, в течение
которых следует проводить контроль источника,
небольшие исследования предполагают, что
контроль источника в пределах от 6 до 12 часов
предпочтительнее (265–271). Исследования
обычно показывают снижение выживаемости
после этой точки. Отсутствие положительного
эффекта от контроля источника менее чем за 6
часов может быть следствием ограниченного
числа пациентов и неоднородности
вмешательства. Таким образом, любое
необходимое вмешательство по контролю
источника при сепсисе и септическом шоке в
идеале должно быть осуществлено, как только
будет возможно с медицинской и логистической
точки зрения после постановки диагноза (120).
Клинический опыт показывает, что без
адекватного контроля источника многие тяжелые
проявления не стабилизируются или не
улучшаются, несмотря на быструю реанимацию и
предоставление соответствующих
противомикробных препаратов. В связи с этим
длительные усилия по медикаментозной
стабилизации вместо контроля источника для
тяжелобольных пациентов, особенно с
высокий. Логистические факторы, уникальные 29. Для взрослых с сепсисом или септическим шоком
для каждого учреждения, такие как наличие мы предлагаем ежедневную оценку деэскалации
хирургического или интервенционного противомикробных препаратов вместо
использования фиксированной
персонала, также могут играть роль в принятии продолжительности терапии без ежедневной
решения. Необходимы дальнейшие исследования повторной оценки деэскалации.
для изучения оптимальных сроков и методов Слабая рекомендация, очень низкое качество
контроля источника у пациентов с сепсисом и доказательств.
септическим шоком, источник инфекции
которых можно дренировать. Обоснование
Воздействие противомикробных препаратов
Рекомендация связано с развитиемустойчивость к
28. Взрослым с сепсисом или септическим шоком мы противомикробным препаратам и усилия по
рекомендуем немедленно удалить устройства для сокращению как количества вводимых
внутрисосудистого доступа.которые являются антибиотиков, так и их спектра
возможным источником сепсиса или септического
шока после того, как был установлен другой
сосудистый доступ.
Удаление потенциально инфицированного
устройства для внутрисосудистого доступа
считается частью адекватного контроля источника
(262). Внутрисосудистое устройство,
предположительно являющееся источником
сепсиса, должно быть удалено после создания
другого места для сосудистого доступа и после
успешной начальной реанимации (265, 266). В
отсутствиесептического шока или фунгемии
некоторые инфекции, вызванные
имплантированным туннельным катетером,
можно эффективно лечить длительной
антимикробной терапией, если удаление
катетера нецелесообразно (273). Однако
удаление катетера с адекватной антимикробной
терапией является окончательным и
предпочтительным методом лечения в
большинстве случаев.
Мы выявили одно релевантное РКИ (274) и
два обсервационных исследования (275, 276). Не
было доказательств различий в смертности,
однако исследованиям мешали значительные
ограничения, включая риск смешения показаний
(обсервационные исследования) и неточность
(РКИ), поэтому результаты следует
интерпретировать с осторожностью. Качество
доказательств было очень низким.
Деэскалация антибиотиков
терапии являются поэтомуважные стратегии противомикробным препаратам, снижение
лечения пациентов с сепсисом и септическим токсичности и побочных эффектов (280). На
шоком (165). Это особенно актуально при основании общего очень низкого качества
эмпирической терапии, когда рекомендуется доказательств оправданы РКИ наряду с
терапия широкого спектра действия, поскольку дополнительными исследованиями устойчивости к
возбудитель еще не идентифицирован. Как только противомикробным препаратам.
возбудитель (возбудители) и восприимчивость к
нему известны, рекомендуется деэскалация Продолжительность антибиотиков
противомикробного препарата, т. е. отмена
противомикробного препарата, в котором больше
нет необходимости (в случае комбинированной
терапии), или замена противомикробного
препарата для сужения спектра действия.
Учитывая неблагоприятные социальные и
индивидуальные риски продолжения ненужной
противомикробной терапии, целесообразна
продуманная деэскалация противомикробных
препаратов на основе адекватного клинического
улучшения, даже если посев отрицательный.
Рекомендуется раннее прекращение всей
антимикробной терапии, если инфекция
исключена (277).
Мы выявили прямые доказательства из 13
исследований (1968 пациентов) (277), включая
одно РКИ (278). В нашем метаанализе мы
наблюдали улучшение краткосрочной смертности
у пациентов, у которых была проведена
деэскалация (ОР 0,72; 95% ДИ от 0,57 до 0,91)
(Дополнительный цифровой контент:
Приложение 2). Долгосрочная смертность
оценивалась только в одном исследовании и не
продемонстрировала различий (ОР 0,99; 95% ДИ
от 0,64 до 1,52). Деэскалация была связана с более
короткой продолжительностью пребывания в
больнице (РС -5,56 дня; 95% ДИ, от -7,68 до -
3,44), но не в
Отделение интенсивной терапии (РС -2,6 дня; 95%
ДИ, от -5,91 до 0,72).
Большинство исследований были
обсервационными, и есть опасения, что
деэскалация используется в первую очередь у
пациентов, которым становится лучше, поэтому
сообщаемое улучшение краткосрочной
смертности следует интерпретировать с
осторожностью (277, 279).
Деэскалация в целом безопасна, может
обеспечить экономию средств при прекращении
приема ненужных антибиотиков, и может иметь
важное значение снижение риска устойчивости к
Обоснование критическом состоянии с сепсисом или
Ограничение антимикробной терапии септическим шоком, а общее качество
кратчайшим курсом, связанным с лучшими доказательств было очень низким.
результатами, является важной частью Учитывая отсутствие точных и поддающихся
управления противомикробными препаратами обобщению данных об оптимальной
(281–285). Оптимальная продолжительность продолжительности терапии для пациентов в
антимикробной терапии для конкретного критическом состоянии, неудивительно, что
пациента с сепсисом или септическим шоком существуют значительные различия в практике
зависит от многих факторов, в том числе от (281, 294). Консультация специалиста, по-
хозяина, микроба, препарата и анатомической видимому, связана с улучшением результатов
локализации (таблица 2) (99, 100). лечения различных инфекционных синдромов
За последние два десятилетия были (295–300). Обычно это связывают с улучшением
предприняты значительные усилия для микробной адекватности эмпирического
уточнения оптимальной продолжительности антимикробного режима. Однако также
антимикробной терапии путем сравнения возможно, что сокращение продолжительности
«коротких» курсов с традиционными («более ненужной терапии может объяснить, по крайней
длительными») курсами. Имеются данные РКИ мере, часть пользы.
по конкретным состояниям, таким как Таким образом, для взрослых с
пневмония (286–289), инфекции мочевыводящих первоначальным диагнозом сепсиса или
путей (290), септического шока и адекватным контролем
бактериемия (291, 292) и интраабдоминальные источника мы предлагаем более короткий курс
инфекции (293). Во многих испытаниях более антибиотиков, поскольку это менее затратно,
короткий курс был так же эффективен, как и имеет меньше нежелательных эффектов и не
более длительный, но сопровождался меньшим влияет отрицательно на исходы (таблица 4).
количеством неблагоприятных последствий.
Однако очень немногие испытания были Биомаркеры для прекращения приема
посвящены исключительно пациентам в антибиотиков
31. Для взрослых с первоначальным диагнозом сепсиса
30.Для взрослых с первоначальным диагнозом сепсиса или септического шока и адекватным контролем
или септического шока и адекватным контролем источника, когда оптимальная продолжительность
источника мы предлагаем использовать более терапии неясна, мы предлагаем
короткую, а не более длительную антимикробную использоватьпрокальцитонин И клиническая
терапию. оценка для принятия решения о прекращении
Слабая рекомендация, очень низкое качество приема противомикробных препаратов, а не
ТАБЛИЦА 4.
Планируемая продолжительность эмпирической антимикробной терапии в РКИ
более короткой и более продолжительной терапии в зависимости от
клинического синдрома
РКИ/Системный
Население/синдром обзор(данные Более короткая Увеличенная Результаты
извлечены из) продолжительн продолжительн
ость ость
Пневмония Капелье 2012 (301) 8 дней 15 дней Нет разницы
Частр 2003 (301, 302) 8 дней 15 дней Нет разницы
Эль Муссауи 2006 (302) 3 дня 8 дней Нет разницы
Феких Хассен 2009 (301–303) 7 дней 10 дней Нет разницы
Файл 2007 (302, 303) 5 дней 7 дней Нет разницы
Коллеф 2012 (302, 303) 7 дней 10 дней Нет разницы
Леофонт 2002 (302, 303) 5 дней 10 дней Нет разницы
Медина 2007 (301) 8 дней 12 дней Нет разницы
Сигел 1999 (302, 303) 7 дней 10 дней Нет разницы
Телье 2004 (302, 303) 5 дней 7 дней Нет разницы
бактериемия Чаудри 2000 (302) 5 дней 10 дней Нет разницы
Руньон 1991 (302) 5 дней 10 дней Нет разницы
Яхав 2018 (304) 7 дней 14 дней Нет разницы
Внутрибрюшно Монтраверс 2018 (305) 8 дней 15 дней Нет разницы
йинфекцио Сойер 2015 (293) Максимум. 5 Максимум. 10 Нет разницы
нное дней дней
заболевани
е
Инфекция мочевыводящих Петерсон 2008 (290) 5 дней 10 дней Нет разницы
путей
Обоснование включали пациентов в критическом состоянии в

Обычно рекомендуется более короткая целом) (308–321). Метаанализ показал снижение
продолжительность антимикробной терапии; смертности у пациентов, получавших
однако больные в критическом состоянии часто прокальцитонин, по сравнению с контрольной
получают противомикробные препараты дольше, группой (ОР 0,89; 95% ДИ,
чем это необходимо (288, 301, 306). Хотя обычно от 0,80 до 0,99), при этом не было влияния на
для определения продолжительности продолжительность пребыванияв реанимации или
используется только клиническая оценка, больнице. Воздействие антибиотиков было
биомаркеры могут предоставить дополнительную постоянно ниже у пациентов, получавших
информацию. В связи с этим часто используется прокальцитонин и клиническую оценку, однако во
С-реактивный белок. Прокальцитонин наиболее многих исследованиях общая продолжительность
широко изучался как у пациентов в критическом терапии по-прежнему составляла 7 дней или
состоянии, так и у пациентов, не находящихся в
критическом состоянии, как для начала, так и для
прекращения терапии (307).
Мы выявили прямые доказательства из 14 РКИ
(n = 4499 пациентов), в которых оценивалось
использование прокальцитонина для определения
продолжительности антимикробной терапии у
пациентов с сепсисом (два исследования
дольше в группе вмешательства. Кроме того,
алгоритмы антимикробной терапии, частота
мониторинга прокальцитонина и пороговые
значения (или процентное изменение
концентрации прокальцитонина) для
прекращения лечения различались в ходе
испытаний. Таким образом, общее качество
доказательств было признано низким.
Нежелательные эффекты использования
прокальцитонина вместе с клинической оценкой
для принятия решения о прекращении приема
противомикробных препаратов считаются
минимальными и не перевешивают
потенциальные преимущества (322). Имеются
ограниченные данные об экономической
эффективности, хотя одноцентровое
исследование сообщило о снижении больничных
расходов, связанных с назначением
антибиотиков под контролем ПКТ у пациентов
отделения интенсивной терапии с
недифференцированным сепсисом (323).
Тестирование на прокальцитонин может быть
доступно не во всех странах и медицинских
учреждениях, включая СНСД.
Основываясь на очевидной пользе и
отсутствии очевидных нежелательных эффектов,
мы предлагаем использовать прокальцитонин
вместе с клинической оценкой, чтобы решить,
когда следует прекратить прием
противомикробных препаратов у взрослых с
первоначальным диагнозом сепсиса или
септического шока и адекватным контролем
источника, если оптимальная
продолжительность Терапия неясна и доступен
ли прокальцитонин.
ГЕМОДИНАМИЧЕСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ буферные растворы (326–330). Впоследствии,
Недавно был проведен ряд РКИ, в которых
Управление жидкостью
оценивался вопрос о том, какие кристаллоиды
могут быть наиболее полезными у пациентов с
Рекомендации сепсисом. В многоцентровом двойном слепом
32. Взрослым с сепсисом или септическим шоком мы клиническом исследовании SPLIT сравнение
рекомендуем
использование кристаллоидов в качестве жидкости
первой линии для реанимации.
Сильная рекомендация, умеренное качество
мы предлагаем использовать для реанимации
сбалансированные кристаллоиды вместо
физиологического раствора.
34. Взрослым с сепсисом или септическим шоком мы
предлагаем использовать альбумин у
пациентов, которые получали большие объемы
кристаллоидов, а не только кристаллоиды.
рекомендуем не использовать крахмалы для
реанимации.
Сильная рекомендация, высокое качество
36. Взрослым с сепсисом и септическим шоком мы не
рекомендуем использовать желатин для
реанимации.
Слабая рекомендация, среднее качество.
Инфузионная терапия является ключевой частью
реанимации при сепсисе и септическом шоке.
Преимущество кристаллоидов в том, что они
недороги и широко доступны. Отсутствие явного
преимущества после введения коллоидов по
сравнению с растворами кристаллоидов
поддерживает использование растворов
кристаллоидов при реанимации пациентов с
сепсисом и септическим шоком (324).
Оптимальная жидкость остается предметом
дискуссий. В течение десятилетий введение
физиологического раствора (0,9% хлорида
натрия) было обычной практикой (325), но
потенциальные побочные эффекты, в том числе
гиперхлоремический метаболический ацидоз,
сужение почечных сосудов, повышенная секреция
цитокинов и опасения по поводу острого
повреждения почек (ОПП) привели к
повышенному интересу к хлорид-рестриктивным
растворам, известным как сбалансированные или
между сбалансированными растворами и быть связано с лучшими результатами по
физиологическим раствором не было выявлено сравнению с растворами, богатыми хлоридами.
различий в смертности или ОПП (332). Ни в одном исследовании экономической
Небольшой объем вводимой жидкости, эффективности не сравнивались
преобладание хирургических больных и сбалансированные и несбалансированные
небольшое число пациентов с сепсисом (4%) не кристаллоидные растворы. Поэтому мы
позволяют обобщать результаты. В 2016 году рассмотрели желательные и нежелательные
пилотное исследование SALT (n = 974) сравнило последствия в пользу сбалансированных
сбалансированные растворы с обычным решений, но, поскольку качество доказательств
физиологическим раствором; с септическими низкое, мы дали слабую рекомендацию. Два
пациентами, составляющими 25% и 28% продолжающихся крупных РКИ предоставят
населения, соответственно (333). Первичный дополнительные данные и послужат основой для
исход, комбинированный исход, включающий будущих обновлений рекомендаций (337, 338).
смертность, новую ЗПТ или стойкую почечную Хотя альбумин теоретически поддерживает
дисфункцию (серьезное нежелательное явление с онкотическое давление с большей вероятностью,
почками в течение 30 дней, MAKE30), был чем кристаллоиды (339), он является более
одинаковым между группами (24,6% против дорогостоящим, и его рутинное использование не
24,7%). Впоследствии в 2018 г. было дает явных преимуществ. С момента публикации
опубликовано исследование SMART, рекомендаций 2016 г. (12)
одноцентровое, множественное перекрестное
исследование, включающее 15 802 пациента,
которые ежемесячно получали
сбалансированные растворы или
физиологический раствор (334). В заранее
определенной подгруппе пациентов,
поступивших с сепсисом во все участвующие
отделения интенсивной терапии, 30-дневная
смертность была ниже у тех, кто получал
сбалансированные растворы, по сравнению с
обычным физиологическим раствором (ОШ 0,80;
95% ДИ 0,67–0,94). Аналогичным образом, во
вторичном анализе, включавшем только 1641
пациента, поступившего в отделения
интенсивной терапии с диагнозом сепсис,
сбалансированные растворы были связаны со
снижением 30-дневной госпитальной
летальности (ОШ 0,74; 95% ДИ 0,59–0,93) и
MAKE30, и увеличение количества дней без
вазопрессоров и ЗПТ (335).
Исследование SMART было одноцентровым
исследованием без рандомизации отдельных
пациентов и без слепого назначения
вмешательства, оно подвергало участников
воздействию умеренного объема жидкости,
определение подгрупп сепсиса было основано на
кодах МКБ-10, и в нем использовались
составной результат, который может быть не
таким релевантным, как исход, ориентированный
на пациента (336). Однако использование
сбалансированных растворов при сепсисе может
по этой теме были опубликованы два в подгруппе с сепсисом (RR, 1,03; 95% ДИ, 0,91–
одноцентровых исследования и два метаанализа 1,17) анализ подгруппы не выявил эффекта
(324, 340–342). Кокрановский обзор, подгруппы (P-взаимодействие = 0,19).
включающий РКИ с участием 12 492 пациентов, в Отсутствие доказанной пользы и более высокая
которых сравнивали альбумин и кристаллоиды, стоимость альбумина по сравнению с
не выявил различий в 30-дневном (ОР 0,98; 95% кристаллоидами способствовали тому, что мы
ДИ 0,92–1,04) или настоятельно рекомендовали использовать
90-дневная смертность (ОР 0,98; 95% ДИ 0,92– кристаллоиды в качестве жидкости первой линии
1,04) или потребность в ЗПТ между группами (ОР для реанимации при сепсисе и септическом шоке.
1,11; 95% ДИ 0,96–1,27) (324). В этот метаанализ Предложение рассматривать альбумин у
были включены пациенты в критическом пациентов, получавших большие объемы
состоянии, и хотя основным раствором, кристаллоидов, основано на доказательствах,
включенным в анализ, был альбумин, некоторые свидетельствующих о более высоком
исследования в рамках других анализов включали артериальном давлении в ранние и поздние
свежезамороженную плазму. Второй метаанализ, временные точки (339), более высоком
в который также были включены пациенты в статическом давлении наполнения (340) и более
критическом состоянии, обнаружил более низкие низком чистом балансе жидкости (339) с
значения статического давления наполнения (MD, альбумином. Ограниченные данные не позволяют
-2,3 см Н2О; 95% КИ, 3,02−1,05) и иметь в виду установить пороговое значение для
артериальный кристаллоидов.
давление (MAP) (MD, -3,53 мм рт. ст., 95% ДИ, от
-6,71 до
-0,36) при использовании кристаллоидов, но нет
разницы в смертности через 28 дней (RR, 1,0; 95%
ДИ, 0,92-1,10) или 90 дней.
дней (ОР, 1,32; 95% ДИ, 0,76–2,29) (340). Самый
большой
клиническое исследование сепсиса, исследование
ALBIOS, сравнивающее комбинацию альбумина
и кристаллоидов с монотерапией кристаллоидами
у 1818 пациентов с сепсисом или септическим
шоком, не продемонстрировало разницы через 28
дней (ОР 1,0; 95% ДИ 0,87–1,14). или 90-дневная
смертность (ОР 0,94; 95% ДИ 0,85–1,05) (339).
Следует отметить, что в этом испытании
альбумин назначался в виде 20% раствора, при
этом целью лечения была концентрация
сывороточного альбумина 30 г/л до выписки из
отделения интенсивной терапии или 28 дней.
Метаанализ исследований, включающих
пациентов с сепсисом, не показал существенной
разницы в смертности (ОР 0,98; 95% ДИ 0,89-
1,08). Кроме того, риск новой органной
недостаточности (ОР 1,02; 95% ДИ от 0,93 до
1,11), дней без ИВЛ или дней без вазопрессоров
не отличался. Хотя использование альбумина
приводило к большему лечебному эффекту в
подгруппе с септическим шоком (ОР 0,88; 95%
ДИ 0,77-0,99), чем
инфузия, выше которой альбумин можно неточности и косвенности. В систематическом
рассматривать как часть реанимации. обзоре РКИ, включавших пациентов с
В рекомендациях SSC 2016 г. была дана гиповолемией, использование желатина
настоятельная рекомендация против повышало риск анафилаксии (ОР 3,01; 95% ДИ
использования гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) 1,27–7,14) по сравнению с применением
(12). Новых данных выявлено не было. кристаллоидов (346). Кроме того, желатины могут
Предыдущий метаанализ РКИ у пациентов с влиять на гемостаз, и их влияние на переливание
сепсисом показал более высокий риск ЗПТ при крови было неясным (ОР 1,10; 95% ДИ 0,86-1,41).
применении ГЭК 130/0,38–0,45 (ОР 1,36; 95% Таким образом, перед лицом неубедительного
ДИ 1,08–1,72) и более высокий риск смерти при влияния на смертность, повышенных побочных
заранее определенном анализ исследований с эффектов и более высоких затрат комиссия
низким риском систематической ошибки (ОР вынесла слабую рекомендацию против
1,11; 95% ДИ 1,0–1,2) (343). Сетевой метаанализ использования желатина для неотложной
пациентов с сепсисом или септическим шоком реанимации. Необходимы дополнительные
также продемонстрировал более высокий риск высококачественные исследования для
смерти (ОШ 1,1; 95% ДИ 0,99–1,30) и информирования будущих обновлений
потребность в ЗПТ (ОШ 1,39; 95% ДИ 1,17–1,66) руководства.
( 331) с крахмалом
в прямом сравнении с кристаллоидами. Таким
образом, рекомендация 2016 г. против
использования ГЭК при реанимации пациентов с
сепсисом или септическим шоком не изменилась
(331, 343).
Желатин представляет собой синтетический
коллоид, используемый в качестве
реанимационной жидкости; отсутствуют
мощные хорошо спланированные исследования,
подтверждающие его назначение при сепсисе и
септическом шоке. Включенные исследования,
как правило, небольшие и включают в основном
послеоперационных пациентов, не находящихся
в критическом состоянии. При непрямом
сравнении четырехузловой сетевой метаанализ,
проведенный у пациентов с сепсисом, не показал
явного влияния на смертность по сравнению с
кристаллоидами (ОШ 1,24; 95% достоверный
интервал [КДИ] 0,61–2,55) (331). Аналогичным
образом, в другом РКИ не было обнаружено
влияния на смертность при использовании
желатина (ОР 0,87; 95% ДИ 0,66–1,12) (344).
неблагоприятный
Эффекты желатина были рассмотрены в сетевом
метаанализе, который продемонстрировал более
высокий риск ЗПТ при использовании желатина
по сравнению с обычным физиологическим
раствором (ОШ 1,27; 95% ДИ 0,44–3,64) и
сбалансированным кристаллическим раствором.
лоиды (OR 1,50; 95% CrI 0,56–3,96) (345). В
целом,
качество доказательств было умеренным из-за
вазоактивныйАге Хотя β-1-активность дофамина может быть
нты полезна у пациентов с дисфункцией миокарда,
более высокий риск аритмий ограничивает его
использование (348).
Действие адреналина также зависит от дозы при
приеме внутрь.активность адренорецепторов β-1 и
умеренная активность адренорецепторов β-2 и α-
1. Активность адреналина в низких дозах в
первую очередь обусловлена его действием на β-1
адренорецепторы, что приводит к увеличению
Рекомендации сердечного выброса (СВ), снижению системного
37. Взрослым с септическим шоком мы рекомендуем сосудистого сопротивления (СССС) и
использовать норадреналин в качестве препарата вариабельному влиянию на СрАД. Однако
первой линии по сравнению с другими вазо- введение адреналина в более высоких дозах
прессоры. Сильная рекомендация
Дофамин. Доказательства высокого
приводит к увеличению УВО и СВ.
качества Вазопрессин. Потенциальные побочные эффекты адреналина
Доказательства среднего качества включают аритмии и нарушение внутренностного
Эпинефрин. Доказательства низкого кровообращения (349). Эпинефрин может
качества Доказательства низкого
увеличивать аэробную выработку лактата за счет
качества Ангиотензин II.
Доказательства очень низкого стимуляции адренергических рецепторов β-2
качестваПримечание: скелетных мышц, что затрудняет использование
В условиях, когда норадреналин недоступен, в качестве лактата сыворотки для проведения
альтернативы можно использовать адреналин или реанимационных мероприятий (350).
дофамин, но мы поощряем усилия по улучшению
доступности норадреналина. Особое внимание следует
Рандомизированное слепое исследование, в
уделять пациентам с риском развития аритмий при котором сравнивали адреналин и норадреналин у
применении допамина и адреналина. пациентов с шоком, не показало различий в 90-
38. Для взрослых с септическим шоком на норэпинефрине дневной летальности (ОР 0,88; 95% ДИ 0,88). 63–
с ин-адекватные уровни MAP, мы предлагаем 1,25) и дней без вазопрессоров (351). Комиссия
добавить вазопрессинвместо увеличения дозы
настоятельно рекомендовала норэпинефрин в
норадреналина.
Слабая рекомендация, доказательства среднего качестве препарата первой линии по сравнению с
качества. другими вазопрессорами (рис. 2).
Примечание: Вазопрессин является эндогенным пептидным
В нашей практике введение вазопрессина обычно гормоном, который вырабатывается в
начинают, когда доза норадреналина находится в
пределах 0,25-0,5 мкг/кг/сут.мин.
гипоталамусе и накапливается и высвобождается
39. Для взрослых с септическим шоком и
задней долей гипофиза. Его механизм
неадекватными уровнями MAP, несмотря на сосудосуживающей активности является
норадреналин и вазопрессин, многофакторным и включает
связывание рецепторов V1 на гладких мышцах
сосудов
вызывает вазодилатацию посредством активности
рецептора допамина-1 в почечном, чревном,
Обоснование мозговом и коронарном руслах. При более
Норадреналин является мощным агонистом α-1 и высоких дозах преобладает активность α-
β-1 адренергических рецепторов, что приводит к адренергических рецепторов дофамина, что
вазоконстрикции и увеличению САД с приводит к вазоконстрикции и увеличению
минимальным влиянием на частоту сердечных системного сосудистого сопротивления (ССС); его
сокращений. Дофамин действует дозозависимым активность β-1 адренергических рецепторов может
образом на дофаминовые-1, α-1 и β-1 привести к ограничивающим дозу аритмиям.
адренорецепторы. В более низких дозах дофамин Норадреналин обладает более сильным
сосудосуживающим действием, чем дофамин. В в результате повышается артериальное давление.
систематическом обзоре и метаанализе 11 РКИ Исследования показывают, что концентрация
норадреналин приводил к снижению смертности вазопрессина повышается при раннем
(ОР 0,89; 95% ДИ 0,81–0,98) и снижению риска септическом шоке, но снижается до нормального
аритмий (ОР 0,48; уровня у большинства пациентов между 24 и 48
часами по мере продолжения шока (352, 353). Это
наблюдение было названо «относительным
дефицитом вазопрессина», так как при наличии
гипотензии ожидается повышение уровня
вазопрессина. Значение этого открытия
неизвестно. В отличие от большинства
вазопрессоров, вазопрессин не титруют до ответа,
а обычно вводят в фиксированной дозе 0,03
ЕД/мин для лечения септического шока. В
клинических испытаниях вазопрессин
использовался до 0,06 ЕД/мин (354). Более
высокие дозы вазопрессина были связаны с
ишемией сердца, пальцев и внутренних органов
(355).
В исследовании VANISH непосредственно
сравнивали применение вазопрессина и
норэпинефрина путем рандомизации пациентов с
септическим шоком по факторному плану 2 × 2 с
целью также оценить роль гидрокортизона. Не
было существенной разницы между группами
вазопрессина и норэпинефрина в 28-дневной
смертности (30,9%).
норэпинефрин плюс вазопрессин (0,01–0,03
ед/мин) не продемонстрировали снижения 28-
дневной смертности (39,3% против 35,4%, р =
0,26) (356). Однако при анализе подгрупп
пациенты с менее тяжелым шоком, получавшие
норадреналин,
<15 мкг/мин улучшали выживаемость при
добавлении вазопрессина (26,5% против 35,7%, P
= 0,05). И VANISH, и VASST продемонстрировали
катехоламин-сберегающий эффект.вазопрессина;
как таковое, раннее применение вазопрессина в
сочетании с норэпинефрином может помочь
уменьшить адренергическую нагрузку, связанную
с традиционными вазоактивными средствами
(357). В нашем систематическом обзоре 10 РКИ
вазопрессин с норадреналином снижал
смертность по сравнению с монотерапией
норадреналином (ОР 0,91; 95% ДИ 0,83–0,99), но
не снижал потребность в ЗПТ (ОР 0,79; 95% ДИ
0,57–0,57–0,99). 1.10). Не было различий в риске
ишемии пальцев (ОР 1,01; 95% ДИ 0,33–9,84) или
аритмий (ОР 0,88; 95% ДИ 0,63–1,23). Порог для
добавления вазопрессина различался в разных
исследованиях и остается неясным.
Представляется разумным начинать вазопрессин,
когда доза норадреналина находится в диапазоне
0,25–0,5 мкг/кг/мин (354). Другой метаанализ
РКИ по распределительному шоку показал более
низкий риск фибрилляции предсердий при
применении комбинации вазопрессина и
норадреналина по сравнению с монотерапией
норадреналином (358). Однако недавний
метаанализ индивидуальных данных пациентов с
септическим шоком из 4 РКИ показал, что
монотерапия вазопрессином или в комбинации с
норэпинефрином приводила к более высокому
риску ишемии пальцев (разница рисков [RD]
1,7%; 95% ДИ, 0,3). −3.2), но
более низкий риск аритмии (RD, -2,8%; 95% ДИ,от -
Фигура 2. Резюме из вазоактивный агенты рекомендации.
0,2 до -5,3)по сравнению с одним норэпинефрином
(359).
против 27,5%; ОР, 1,13 [95% ДИ, 0,85–1,51]). Хотя Доказательств относительно оптимальной
не было различий в отношении повреждения терапевтической стратегии при шоке, требующей
почек (ОР 0,89; 95% ДИ 0,72–1,11), высоких доз вазопрессоров, немного (360).
использование вазопрессина снижало Эпинефрин был предложен в качестве
риск ЗПТ (ОР 0,71; 95% ДИ 0,53–0,97) (354). вазопрессора второй или третьей линии для
Что касается комбинированной терапии, пациентов с септическим шоком. При
основное исследование (VASSTиспытание), использовании норадреналина в повышенных
сравнивая норадреналин отдельно с концентрациях рецепторы α1 уже могут быть
насыщены и подавлены (361). Таким образом,
использование другого препарата, такого как
адреналин, воздействующего на те же
рецепторы, может иметь ограниченную пользу, и
в этом случае более адекватным может быть
вазопрессин. При непрямом сравнении сетевой
метаанализ не выявил значимой разницы между
адреналином и вазопрессином в плане
смертности (ОР 0,94; 95% ДИ 0,47–1,88) (362).
Эпинефрин может быть полезен у пациентов с
рефрактерным септическим шоком и
дисфункцией миокарда.
Таким образом, мы рассмотрели желательные
и нежелательные последствия этих
вазопрессоров и выдали решительный
рекомендация использовать норадреналин в исследовании фазы IIa, сравнивали три
качестве препарата первой линии вместо возрастающие дозы селепрессина (1,25, 2,5 и 3,75
дофамина, вазопрессина, адреналина и нг/кг/мин) в поддержании артериального давления
селепрессина и ангиотензина II у пациентов с с открытым норэпинефрином (363). ). Было
септическим шоком в качестве препарата первой показано, что селепрессин в дозе 2,5 нг/кг/мин
линии, а также слабая рекомендация по эффективен для поддержания САД.
сравнению с селепрессином и ангиотензином II. > 60 мм рт. ст. без норадреналина примерно у 50%
Хотя некоторые данные свидетельствуют о том, пациентов через 12 часов и примерно у 70%
что вазопрессин может превосходить пациентов через 24 часа. Последующее
норадреналин с точки зрения клинических исследование фазы IIb/фазы III с использованием
исходов, комиссия приняла во внимание его более адаптивного дизайна, первоначально
высокую стоимость и меньшую доступность и сравнивающее три дозы (1,7, 2,5 и 3,5 нг/кг/мин) с
выдала настоятельную рекомендацию возможностью добавления еще одной группы с
использовать норадреналин в качестве препарата дозой 5 нг/кг/мин (364). . Исследование было
первой линии вместо вазопрессина. Мы также остановлено за бесполезностью после включения
рассматриваем потенциальную пользу и 828 пациентов.
нежелательные последствия использования
комбинации норадреналина и вазопрессина и
даем слабую рекомендацию по добавлению
вазопрессина вместо увеличения дозы
норадреналина.
Комиссия также признала, что наличие и
наличиеОпыт с норадреналином может
варьироваться. В рамках глобальной кампании за
всеобщее здравоохранение программа Всемирной
организации здравоохранения (ВОЗ) по основным
лекарственным средствам и товарам для здоровья
работает над расширением глобального доступа к
основным, высококачественным, безопасным,
эффективным и доступным медицинским
продуктам. Если норэпинефрин недоступен,
можно использовать либо дофамин, либо
адреналин, уделяя особое внимание риску
аритмий. Селепрессин является
высокоселективным агонистом V1, вызывающим
вазоконстрикцию посредством стимуляции
гладкой мускулатуры сосудов. Он не обладает
типичными эффектами вазопрессина на
рецепторы V1b и V2 (увеличение
прокоагулянтных факторов, задержка солей и
воды, высвобождение оксида азота и
кортикостероидов) и, следовательно,
постулируется как потенциально
привлекательный неактивный препарат.
катехоламин вазопрессор альтернатива
норэпинефрину. Селепрессин изучался в двух
рандомизированных исследованиях при
септическом шоке. В первом, двойном слепом,
рандомизированном, плацебо-контролируемом
без существенных различий между любыми доказательства очень низкого качества, а
ключевыми конечными точками (дни без ИВЛ и клинический опыт лечения сепсиса и,
вазопрессоров, 15,0 [селепрессин] против 14,5 следовательно, демонстрация безопасности
[плацебо], P = 0,30; 90-дневная смертность от остаются ограниченными, группа сочла, что
всех причин, 40,6% против 39,4%, P = 0,77 ; 30- ангиотензин не следует использовать в качестве
дневные дни без ЗПТ, 18,5 против 18,2, P = 0,85; препарата первой линии, но, продемонстрировав
30-дневные дни без ОИТ, 12,6 против 12,2, P = физиологическую эффективность, он может
0,41); Частота нежелательных явлений также играть роль в качестве дополнительной
была одинаковой между группами. Метаанализ вазопрессорной терапии.
двух исследований не показал существенной Терлипрессин является пролекарством и
разницы в смертности (селепрессин: 41,8% по превращается в лизин-вазопрессин
сравнению с норэпинефрином: 40,45%; эндотелиальными пептидазами, вызывая эффект
ОР, 0,99 (95% ДИ, 0,84–1,18). Поскольку «медленного высвобождения» и обеспечивая
селепрессин не продемонстрировал эффективный период полувыведения около 6
клинического превосходства над часов. Терлипрессин более специфичен для
норадреналином, мы сочли желательные и рецепторов V1 и изучался в девяти клинических
нежелательные последствия в пользу испытаниях у пациентов с сепсисом, с циррозом
норадреналина и дали слабую рекомендацию или без него,
против использования селепрессина в качестве
терапии первой линии. Кроме того, в настоящее
время его нет в продаже.
Ангиотензин II представляет собой природный
гормон с выраженным сосудосуживающим
эффектом, вызываемым стимуляцией ренин-
ангиотензиновой системы. Синтетический
препарат для человека недавно стал доступен
для клинического применения и изучался в двух
клинических испытаниях. После небольшого
краткосрочного пилотного исследования 20
пациентов с вазодилататорным (септическим)
шоком (по 10 пациентов в каждой группе),
которое показало физиологическую
эффективность без явных проблем с
безопасностью (365), было проведено более
крупное РКИ с участием 344 пациентов с
вазодилататорным шоком (365). примерно в 90%
случаев подтвержденный или предполагаемый
сепсис) (366). Первичная конечная точка,
повышение САД не менее чем на 10 мм рт. ст.
или не менее чем до 75 мм рт. ст., была
достигнута у 114 из 163 пациентов в группе
ангиотензина II и у 37 из 158 пациентов в группе
плацебо (69,9% против 23,4%). , П
< 0,001). Метаанализ не выявил различий в
показателях смертности между ангиотензином II
и норэпинефрином (46,2% против 54,2%; ОР 0,85
[95% ДИ 0,69–1,06]; очень
низкое качество). При применении ангиотензина
II не наблюдалось явного увеличения частоты
нежелательных явлений. Поскольку имеющиеся
всего 950 пациентов. Наш метаанализ не показал доказательств.
различий в смертности (терлипрессин: 42,9%
против 49,0%; ОР 0,89 [95% ДИ 0,70–1,13];
низкое качество). Обоснование
но увеличение нежелательных явлений. В Дисфункция миокарда, вызванная сепсисом,
крупнейшее из этих исследований было включено считается основной причиной гемодинамической
617 пациентов с септическим шоком в нестабильности и связана с худшими исходами у
рандомизированном слепом режиме с пациентов с септическим шоком (368).
добавлением терлипрессина (или плацебо) в дозе Инотропная терапия может применяться у
от 20 мкг/ч до 160 мкг/ч к стандартному подходу пациентов со стойкой гипоперфузией после
на основе норадреналина. для достижения адекватной инфузионной терапии, а также у
среднего артериального давления 65–75 мм рт. ст. пациентов с
(367). Первичным исходом была смерть от любой
причины через 28 дней. 28-дневная смертность в
двух группах составила 40% для терлипрессина и
38% для норэпинефрина (ОШ 0,93; 95% ДИ 0,55–
1,56, р = 0,80), и не было различий в баллах по
шкале SOFA на 7-й день. или дни без
вазопрессоров. У большего количества
пациентов, получавших терлипрессин, были
серьезные побочные эффекты; у 33 из 260
пациентов (12%) развилась ишемия пальцев после
приема терлипрессина по сравнению только с
одним пациентом, получавшим норадреналин (P
<0,0001); диарея также чаще встречалась в группе
терлипрессина (2. 7% против 0,35%, р = 0,037).
Было три случая мезентериальной ишемии в
группе терлипрессина по сравнению с одним в
группе норэпинефрина. Таким образом, комиссия
посчитала, что нежелательные последствия выше
при использовании терлипрессина, и выдала
слабую рекомендацию против его использования
у пациентов с септическим шоком.
Инотропы
41. Для взрослых с септическим шоком и сердечной
дисфункцией со стойкой гипоперфузией,
несмотря на адекватный объемный статус и
артериальное давление, мы предлагаем либо
добавление добутамина к норэпинефринуили
используя только адреналин.
42. У взрослых с септическим шоком и сердечной
дисфункцией со стойкой гипоперфузией,
несмотря на адекватный объемный статус и
артериальное давление, мыпредложить
противс применением левосимендана.
дисфункция миокарда, основанная на последствия сопоставимыми для обоих
подозрении или измерении низкого СВ и препаратов и дали слабую рекомендацию
повышенного давления наполнения сердца. использовать любой из них у пациентов с
Добутамин и адреналин являются наиболее часто септическим шоком и сердечной дисфункцией с
используемыми инотропами. Физиологические персистирующей гипоперфузией, несмотря на
исследования показывают, что добутамин адекватный жидкостный статус и среднее
увеличивает СО и транспорт кислорода, артериальное давление. Оба препарата следует
увеличивает перфузию органов внутренних отменить при отсутствии улучшения состояния
органов и оксигенацию тканей, улучшает при гипоперфузии или при наличии
внутрислизистый ацидоз и гиперлактатемию нежелательных явлений. Необходимы
(369). Однако эти эффекты могут быть дополнительные доказательства, полученные в
непредсказуемыми (370). Инфузия добутамина результате высококачественных РКИ, чтобы
может привести к выраженной вазодилатации и правильно оценить роль инотропов при сепсисе.
снижению СрАД. Кроме того, инотропный ответ
может быть притуплен при сепсисе с
сохраненным хронотропным эффектом,
вызывающим тахикардию без увеличения
ударного объема (УО) (370). Ни в одном РКИ не
сравнивали добутамин с плацебо в этой
популяции. Непрямое сравнение данных
сетевого метаанализа показало, что добутамин с
норадреналином не оказывает явного влияния на
смертность по сравнению с отсутствием
инотропных препаратов (ОШ 0,69; 95% ДИ от
0,32 до 1,47) (362). Ни в одном из испытаний
добутамин в комбинации с норадреналином
напрямую не сравнивался с монотерапией
норадреналином. В обсервационном
исследовании 420 пациентов с септическим
шоком применение инотропных препаратов
(добутамин, левосимендан, эпинефрин или
милринон) было независимо связано с
увеличением 90-дневной смертности (ОШ 2,29;
95% ДИ 1,33–3,94). ) даже после корректировки
оценки склонности (371). Однако анализ был
скорректирован только с учетом исходных
характеристик, без учета изменяющихся во
времени искажающих факторов, включая
состояние пациента во время начала инотропной
терапии, что может объяснить связь со
смертностью.
Нет доказательств, подтверждающих
превосходство добутамина.
над адреналином. Эпинефрин широко доступен,
особенно в условиях ограниченных ресурсов
(372). При косвенном сравнении добутамина и
эпинефрина сетевой метаанализ не показал
явного влияния на смертность (ОШ 1,18; 95%
ДИ 0,47–3,97) (362). Следовательно,
мы сочли желательные и нежелательные
Левосимендан — кальцийсенсибилизирующий основаны на немедленной и точной информации
препарат с инотропными и сосудорасширяющими об артериальном давлении (380). Систематический
свойствами. Его оценивали при септическом шоке обзор наблюдательных исследований показал, что
(373). Метаанализ трех РКИ (n = 781) показал, что риск ишемии конечностей и кровотечения был
левосимендан по сравнению с отсутствием менее 1% для радиальных катетеров, а риск
инотропных препаратов не влиял на смертность ишемии конечностей и кровотечений - менее 1% и
(ОР 0,87; 95% ДИ 0,59–1,28). Данные 1,58% соответственно для бедренных катетеров.
исследования LeoPARDS (n = 515) показали, что Самый распространенный
левосимендан по сравнению с отсутствием
инотропных препаратов был связан с более
низкой вероятностью успешного отлучения от
ИВЛ и более высоким риском наджелудочковой
тахиаритмии (373). Метаанализ семи РКИ,
сравнивающих левосимендан с добутамином,
показал, что левосимендан не превосходил
добутамин у взрослых с сепсисом в отношении
смертности (ОШ 0,80; 95% ДИ 0,48, 1,33; р =
0,39) (374). Таким образом,
Мониторинг и внутривенный доступ
43. Для взрослых с септическим шоком мы
предлагаем использовать инвазивный
мониторинг артериального давления вместо
неинвазивного мониторинга, как только это
станет практически возможным и при
наличии ресурсов.
44. Для взрослых с септическим шоком мы предлагаем
начинать вазопрессоры периферически для
восстановления среднего артериального давления,
а не откладывать их введение до тех пор, пока не
будет обеспечен центральный венозный доступ.
Примечание:
При периферическом применении вазопрессоров их
следует вводить только в течение короткого
промежутка времени и внутривенно вили
проксимальнее локтевой ямки.
Оценка артериального давления с помощью
неинвазивной манжеты, как правило, неточна, и
расхождения более выражены в шоковых
состояниях (375–379). Установка артериального
катетера обеспечивает безопасное, надежное и
непрерывное измерение артериального давления,
а также анализ в режиме реального времени, так
что терапевтические решения могут быть
осложнением была локальная гематома, 14% для центральные и периферические катетеры для
радиальных и 6% для бедренных катетеров (381). начальной инфузии вазопрессоров. В небольшом
Ультразвуковой контроль может повысить исследовании (n = 263) пациентов
вероятность успеха с первой попытки и снизить рандомизировали для получения
частоту осложнений (382, 383). Систематический периферического или центрального сосудистого
обзор показал более высокий риск инфекций при доступа (386). Потребность в вазопрессоре была
использовании бедренных артериальных показанием к венозному доступу у 70% больных.
катетеров по сравнению с лучевыми артериями Частота серьезных осложнений, связанных с
(ОР 1,93; 95% ДИ 1,32–2,84), а общая совокупная катетером, была выше у пациентов,
частота инфекций кровотока составила 0,96 на рандомизированных в периферические вены, при
1000 катетеров. дней (384). В предыдущей этом значимой разницы в частоте возникновения
версии этих рекомендаций была дана слабая малых осложнений, связанных с катетером, не
рекомендация по использованию инвазивного наблюдалось. Наиболее частым осложнением
мониторинга артериального давления по периферического венозного катетера была
сравнению с неинвазивным мониторингом (12). трудность установки. Почти половина пациентов,
С тех пор никаких новых соответствующих направленных на
доказательств не поступало. До сих пор
отсутствуют крупные рандомизированные
исследования, в которых бы сравнивали
мониторинг артериального давления с
неинвазивными методами. Учитывая низкую
частоту осложнений и, вероятно, более высокую
точность измерения артериального давления,
преимущества артериальных катетеров,
вероятно, перевешивают риски. Однако
необходимо учитывать потенциально
ограниченные ресурсы в некоторых странах и
отсутствие высококачественных исследований.
Таким образом, комиссия выдала слабую
рекомендацию в пользу установки артериального
катетера. Артериальные катетеры следует
удалить, как только отпадет необходимость в
постоянном мониторинге гемодинамики, чтобы
свести к минимуму риск осложнений.
Своевременное назначение вазопрессоров для
восстановления артериального давления
является неотъемлемым компонентом лечения
септического шока. Вазопрессоры традиционно
вводили через центральный венозный доступ из-
за риска экстравазации, локальной ишемии
тканей и травм при периферическом введении.
Однако, процесс обеспечения центрального
венозного доступа может занимать много
времени и требует специального оборудования и
обучения, которые могут быть недоступны в
условиях ограниченных ресурсов даже в странах
с высоким уровнем дохода, что приводит к
отсрочке начала применения вазопрессоров
(385). Отсутствуют крупные рандомизированные
исследования, в которых сравнивали бы
Группа периферийного доступа не нуждалась в проксимальнее локтевой ямки, вероятно,
центральной линии на протяжении всего перевешивает риски. Поэтому мы выдали слабую
пребывания в отделении интенсивной терапии. рекомендацию в пользу быстрого начала
Другие авторы также показали, что центральных периферического введения вазопрессоров. Если
линий можно избежать путем введения инфузия вазопрессоров по-прежнему необходима
периферических линий (387). Введение через короткий промежуток времени, как только
вазопрессоров через периферические это будет практически возможно и при наличии
внутривенные катетеры, как правило, безопасно. ресурсов, их следует вводить через центральный
Недавний систематический обзор показал, что венозный доступ, чтобы свести к минимуму риск
экстравазация имела место у 3,4% (95% ДИ, 2,5- осложнений. Важным соображением является
4,7%) пациентов без сообщений об эпизодах отсутствие доступности и опыта установки
некроза тканей или ишемии конечностей (388). В центральных венозных катетеров в различных
большинстве исследований не сообщалось о условиях (55). Хотя данные о последнем, как
необходимости активного лечения экстравазации, правило, скудны, исследование в основном
а систематический обзор пришел к выводу, что у старших врачей-резидентов
большинства пациентов с экстравазацией нет
долгосрочных последствий (389). Экстравазация
может возникать чаще, если вазопрессоры
вводятся дистально в локтевую ямку; мета-анализ
показал, что 85% зарегистрированных случаев
экстравазации произошли, когда вазопрессоры
вводились через катетер, расположенный
дистальнее локтевой ямки (389). Возникновение
местного повреждения тканей может быть более
вероятным при длительном введении
вазопрессоров. Введение вазопрессоров в течение
короткого промежутка времени (< 6 часов) в
правильно установленный периферический
катетер проксимальнее локтевой ямки вряд ли
вызовет местное повреждение тканей (389).
Theвремя до начала вазопрессоров может быть
короче, если используется периферический
доступ. Апостериорный анализ исследования
ARISE показал, что у 42% пациентов
вазопрессоры были инициированы через
периферический катетер с более коротким
временем до начала введения вазопрессоров (2,4
[1,3-3,9] против 4,9 часов [3,5-6,6], p < 0,001)
(385). Более того, у большинства пациентов,
которым вазопрессоры начинали периферически,
САД > 65 мм рт. ст. достигалось в течение 1 часа.
Задержка в начале введения вазопрессоров и
достижение среднего артериального давления 65
связано с повышенной смертностью (390, 391).
Учитывая низкую частоту осложнений
периферических вазопрессоров и возможность
более быстрого восстановления артериального
давления, польза от введения вазопрессоров в
течение короткого периода времени в вену
в Нигерии пришли к выводу, что сведения о количества жидкости более тяжелым пациентам)
размещении центрального венозного катетера (395, 396). Недавние данные, полученные в
ограничены (392). Хотя комиссия предлагает Африке, показали, что реанимация больших
периферическое введение норадреналина в объемов жидкости у взрослых связана с
качестве временной меры, пока не будет повышенной смертностью.
установлен центральный венозный катетер, его Текущие данные, оценивающие рестриктивную
более длительное центральное введение может внутривенную инфузионную стратегию при
оказаться невозможным в некоторых условиях. лечении пациентов с сепсисом
Необходимы более масштабные проспективные
исследования, чтобы получить более
достоверные данные об адекватности и
безопасности периферических катетеризации в
этом сценарии.
Баланс жидкости
45. Недостаточно доказательств, чтобы
рекомендовать использование рестриктивной
или либеральной инфузионной терапии в
первые 24 часа реанимации у пациентов с
сепсисом и септическим шоком, у которых
после первоначальной реанимации
сохраняются признаки гипоперфузии и
гиповолемии.
Примечание:
Жидкостная реанимацияследует назначать только при
наличии у пациентовс признаками гипоперфузии.
Текущая литература не дает четких указаний
относительно наилучшей стратегии введения
жидкости после первоначального болюсного
введения жидкости. В четырех крупнейших
клинических испытаниях по реанимации при
сепсисе в первые 72 часа использовалось
умеренное или большое количество жидкости.
Хотя Rivers (393) вводил более 13 л жидкости,
ProCESS (64), ARISE
(65) и ProMISe (66) вводили приблизительно от 7
до 8 л в группах обычного ухода с низким
уровнем смертности. Однако последние данные
свидетельствуют о том, что внутривенное
введение жидкости, используемое для
восстановления перфузии органов, может
повредить целостность сосудов и привести к
органной дисфункции (394). Данные
обсервационных исследований показали связь
между реанимацией большими объемами
жидкости и повышенной смертностью, но на эти
исследования, вероятно, повлияли неизмеренные
переменные (например, введение большего
варьируется в зависимости от критериев напряжение кислорода в артериальной крови.
включения, определения рестриктивной и Консервативное использование кислорода может
либеральной инфузионной стратегии, критериев, уменьшить экспозицию кислорода и уменьшить
определяющих введение дополнительных легочные и системные окислительные
внутривенных растворов (например, параметры повреждения. Доказательства использования
перфузии в сравнении с гемодинамическими консервативных мишеней кислорода
параметрами), и продолжительности (обычно определяется как PaO2 от 55 до 70 мм
вмешательств ( 397–401). Более того, первичные рт.ст.; SpO2 от 88 до 92%) и терапия у пациентов с
сепсисом ограничена,
исходы в основном были связаны с внутривенным
введением жидкости в течение периода с тремя рандомизированными испытаниями среди
исследования, и, учитывая небольшой размер критически больных людей (404–406). В
выборки, они не позволяли выявить различия в исследовании ICU-ROX с участием 1000 человек
исходах, ориентированных на пациента. (405) консервативная оксигенотерапия не оказала
Некоторый свет на этот вопрос прольют существенного влияния на первичный результат,
продолжающиеся испытания кристаллоидной которым была
либеральной или вазопрессорной ранней
реанимации при сепсисе (CLOVERS) и
консервативная и либеральная инфузионная
терапия при септическом шоке (CLASSIC) (402,
403). Учитывая качество доказательств и
вариабельность существующих исследований,
комиссия не дала рекомендаций ни по
ограничительному, ни по либеральному введению
жидкости в первые 24 часа реанимации после
первоначального болюсного введения жидкости у
пациентов с сепсисом и септическим шоком.
Однако важно подчеркнуть, что это обсуждение
не влияет на рекомендацию по начальному
внутривенному болюсному введению жидкости и
что введение в/в жидкостей после
первоначального болюсного введения жидкости
должно определяться параметрами перфузии, а не
только реакцией гемодинамики. переменные.
ВЕНТИЛЯЦИЯ
Кислородные мишени
46. Недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать
использование консервативных мишеней кислорода
у взрослых с сепсис-индуцированной гипоксической
дыхательной недостаточностью.
Пациенты, которым проводится искусственная
вентиляция легких в отделении интенсивной
терапии, часто получают высокую долю
вдыхаемого кислорода и имеют высокое
количество дней без ИВЛ по сравнению с
либеральной оксигенотерапией для взрослых на Назальный с высоким потокомКислородная
ИВЛ в отделении интенсивной терапии. терапия
Летальность в 90 и 180 дней не различалась. Эти
результаты расходятся с результатами Рекомендация
предыдущего одноцентрового исследования, 47. Взрослым с гипоксической дыхательной
которое было остановлено досрочно после недостаточностью, вызванной сепсисом, мы
незапланированного промежуточного анализа. В предлагаем использовать назальный кислород с
высокой скоростью потока.над неинвазивной
этом исследовании консервативная вентиляцией.
оксигенотерапия в отделении интенсивной Слабая рекомендация, низкое качество
терапии была связана со значительно более доказательств.
низким уровнем смертности, чем обычная
оксигенотерапия (404). В недавнем
систематическом обзоре и метаанализе Обоснование
множественных клинических синдромов Острая гипоксическая дыхательная
исследователи обнаружили, что консервативная недостаточность может быть вызвана такими
кислородная стратегия была связана с более причинами сепсиса, как пневмония или
низким уровнем смертности у взрослых с внелегочные инфекции, приводящие к ОРДС.
острыми заболеваниями, чем либеральная Пациентов с гипоксией без гиперкапнии лечат
кислородная стратегия (407). Однако в высокими концентрациями вдыхаемого
ретроспективном анализе исследования ICU- кислорода, который может подаваться обычным
ROX, включавшего взрослых с сепсисом, образом с помощью интерфейсов, включая
точечные оценки лечебного эффекта назальные канюли, лицевую маску с резервуаром
консервативной оксигенотерапии на 90-дневную или маску Вентури.
смертность повышают вероятность клинически Расширенные вмешательства для пациентов с
значимого вреда (408). Исследование LOCO-2 тяжелой гипоксией, требующих усиления
было досрочно прекращено комиссией по поддержки, включают неинвазивную вентиляцию
безопасности и мониторингу данных, и в нем не легких (НИВЛ) или кислород с высокой
сообщалось об отсутствии различий в 28- скоростью потока. Оба метода позволяют
дневной выживаемости у пациентов с ОРДС, избежать осложнений, связанных с интубацией и
получавших консервативную стратегию инвазивной искусственной вентиляцией легких, и
оксигенации (409). В настоящее время способствуют взаимодействию с пациентом.
проводится несколько испытаний Помимо улучшения газообмена, НИВЛ
консервативных целевых показателей кислорода,
которые в будущем будут использоваться в
клинической практике. На данный момент нет
достаточных доказательств, чтобы сделать
доказательную рекомендацию. В настоящее
время проводится несколько испытаний
доказательную рекомендацию. В настоящее
время проводится несколько испытаний
доказательную рекомендацию.
может помочьуменьшить работу дыхания у обычным кислородом (ОР 0,85; 95% ДИ, от 0,74 до
отдельных пациентов. Однако использование 0,99), но не влияет на риск смерти или
НИВЛ может быть связано с развитием продолжительность пребывания в отделении
осложнений, включая повышенный риск интенсивной терапии (412–414). Однако методика
желудочной инсуффляции и аспирации, НИВЛ не была стандартизирована, а опыт центров
повреждение кожи лица, чрезмерно высокие различался.
дыхательные объемы, а также дискомфорт Несмотря на низкое качество доказательств,
пациента, связанный с неспособностью преимущества исследования HFNC у пациентов с
принимать пищу или эффективно фонировать во сепсисом с негиперкапнической прогрессирующей
время терапии. гипоксией по сравнению с NIV кажутся
Назальная канюля с высоким потоком (HFNC) оправданными. Пациенты, нуждающиеся в HFNC
представляет собой неинвазивный интерфейс для по поводу острой гипоксической дыхательной
доставки кислорода высокой концентрации, недостаточности, имеют высокий риск
который обеспечивает согревание и увлажнение необходимости интубации; поэтому такие
секрета, высокую скорость потока для лучшего испытания должны сопровождаться тщательным
соответствия потребностям пациента, вымывание наблюдением на предмет дыхательной
мертвого пространства носоглотки и умеренный недостаточности.
положительный эффект давления в дыхательных
путях. Единая инспираторная ветвь HFNC
обеспечивает поток воздуха до 60 литров в
минуту для достижения доли кислорода во
вдыхаемом воздухе (FiO2) до 95–100%. Однако
HFNC менее эффективен для снижения работы
дыхания и обеспечения среднего или высокого
уровня PEEP (410). Возможны осложнения при
HFNC; однако они обычно проходят
самостоятельно и не требуют прекращения
терапии.
При сравнении стратегий NIV и HFNC при
острой гипоксической дыхательной
недостаточности, несмотря на обычную
оксигенацию, для прямого сравнения было
проведено одно крупное рандомизированное
исследование (411). Хотя первичный результат
частоты интубации через 28 дней не отличался,
это исследование продемонстрировало
улучшенную 90-дневную выживаемость при
ВПНУ по сравнению с НИВЛ (ОШ 0,42; 95% ДИ
от 0,21 до 0,85), а у пациентов с ВППУ
наблюдалось значительно большее дней без ИВЛ
в течение 28-дневного периода исследования
(411). В постфактум-анализе пациентов с тяжелой
гипоксемией (PaO2/FiO2 ≤ 200 мм рт. ст.) из
вышеупомянутого исследования HFNC приводил
к более низкой частоте интубации по сравнению с
NIV (35% против 58% соответственно).
Систематический обзор и метаанализ девяти РКИ
(2 093 пациента) показали, что HFNC снижает
потребность в интубации по сравнению с
Неинвазивная вентиляция рекомендаций для анализа было добавлено только
одно дополнительное исследование (420). Из-за
Рекомендация небольшого числа исследованных пациентов,
48. Недостаточно доказательств, чтобы низкого качества доказательств,
рекомендовать использование неинвазивной неопределенности в отношении того, могут ли
вентиляции по сравнению с инвазивной клиницисты выявить пациентов с гипоксией и
вентиляцией у взрослых с вызванной сепсисом
дыхательной недостаточностью, у которых НИВЛ
гипоксической дыхательной
недостаточностью. может быть полезной, а также данных
наблюдений, указывающих на потенциальный
вред от НИВЛ в этих условиях, четких
Обоснование рекомендаций нет. может быть сделано. Если
При прямом сравнении с инвазивной НИВ используется у пациентов с гипоксической
вентиляцией с положительным давлением, НИВ дыхательной недостаточностью, связанной с
может иметь аналогичные физиологические сепсисом, мы предлагаем мониторинг для раннего
преимущества, включая улучшение газообмена и снижения работы дыхания и тщательный
снижение работы дыхания у некоторых мониторинг дыхательных объемов (421).
пациентов, при этом избегая осложнений,
связанных с интубацией, инвазивной
вентиляцией и сопутствующей седацией.
Напротив, НИВЛ может вызвать дискомфорт,
связанный с маской, нераспознанную
асинхронность пациента и вентилятора из-за
утечек и инсуффляции желудка. Основной риск
неинвазивной инъекционной вентиляции в
качестве показания к острой дыхательной
недостаточности заключается в возможности
отсрочить необходимую интубацию и увеличить
риск эпизодов интервальной аспирации.
Исследования показали, что неудача НИВЛ
является независимым фактором риска
смертности, особенно в этой популяции, хотя
тщательный отбор пациентов может снизить этот
риск (415, 416).
Пациенты с сепсис-индуцированной
гипоксической дыхательной недостаточностью
могут иметь или не иметь сопутствующего
хронического респираторного заболевания
(ХОБЛ, ожирение) и использование НИВЛ для
спасения пациентов с исключительно острой
гипоксической дыхательной недостаточностью
(«дыхательная недостаточность de novo» ) менее
изучен, но не редкость. Например, исследование
LUNG SAFE показало, что НИВЛ применялась у
15% пациентов с ОРДС с разной степенью
неудачи и летальности в зависимости от тяжести
ОРДС (417).
В нескольких небольших РКИ была показана
польза НИВЛ при раннем или легком ОРДС или
гипоксической дыхательной недостаточности de
novo (418, 419). Со времени последней рассылки
Защитная вентиляция при остром корректировки с учетом таких факторов, как
респираторном дистресс-синдроме (ОРДС) давление плато, выбранное положительное
давление в конце выдоха (ПДКВ),
Рекомендация торакоабдоминальное растяжение и дыхательное
49. Для взрослых с ОРДС, вызванным сепсисом, мы усилие пациента. Пациентам с выраженным
рекомендуем использовать стратегию вентиляции с метаболическим ацидозом, высокой минутной
низким дыхательным объемом (6 мл/кг) вместо вентиляцией или низким ростом может
стратегии с высоким дыхательным объемом (> 10
мл/кг).
потребоваться дополнительная манипуляция
Сильная рекомендация, высокое качество дыхательных объемов. Некоторые клиницисты
доказательств. считают, что вентиляция дыхательными объемами
может быть безопасной.
Обоснование > 6 мл/кг PBW, до тех пор, пока может
поддерживаться давление платоподдерживается ≤ 30
Эта рекомендация такая же, как и в предыдущем см H2O(429, 430). Давление плато действительно
руководстве. Следует отметить, что ценно только в том случае, если пациент пассивен.
исследования, которые определяют рекомендации
в этом разделе, включали пациентов с
использованием критериев американо-
европейского определения критериев консенсуса
для острого повреждения легких и ОРДС (422).
Для текущего документа мы использовали
определение Берлина 2012 г. и термины
«мягкий», «умеренный» и «умеренный».
тяжелый ОРДС (PaO2/FiO2 ≤ 300, ≤ 200 и ≤ 100 мм
рт. ст. соответственно) (423). В нескольких
многоцентровых РКИпроводится у пациентов с
установленным ОРДС
оценить влияние ограничения инспираторного
давления за счет замедления дыхательного
объема (424–427). Эти исследования показали
разные результаты, которые могли быть вызваны
различиями в давлении в дыхательных путях в
экспериментальной и контрольной группах (423,
424, 428).
Несколько метаанализов указывают на снижение
смертности впациентов со стратегией ограничения
давления и объема при установленном ОРДС
(353, 354). Крупнейшее исследование стратегии
ограничения по объему и давлению показало
абсолютное снижение смертности на 9% у
пациентов с ОРДС, находящихся на ИВЛ с
дыхательным объемом 6 мл/кг по сравнению с 12
мл/кг прогнозируемой массы тела (PBW) и
стремлением к плато. давление ≤ 30 см H2O (424).
Использование стратегий защиты легких у
пациентов с ОРДС подтверждено клиническими
испытаниями и получило широкое признание;
однако точный дыхательный объем для
отдельного пациента с ОРДС требует
во время задержки вдоха. И наоборот, пациенты другим, который соблюдает те же принципы
с очень ригидными грудными/абдоминальными защиты легких.
стенками и высоким плевральным давлением
могут переносить давление плато > 30 см H2O, Рекомендация
поскольку транспульмональное давление будет 50. Для взрослых с тяжелым ОРДС, вызванным
ниже. Ретроспективное исследование показало, сепсисом, мы рекомендуем использовать верхний
предел для давления плато 30 см H2O по
что дыхательные объемы следует снижать даже
сравнению с более высоким давлением плато.
при давлении плато ≤ 30 см H2O. Сильная рекомендация, умеренное качество
(431), поскольку более низкое давление плато доказательств.
ассоциировалось со снижением госпитальной
летальности (432). Недавний анализ медиации на Обоснование
уровне пациента показал, что дыхательный Эта рекомендация не отличается от предыдущих
объем, приводящий к ведущему давлению руководств, так как нет новых исследований,
(давление плато минус установленное ПДКВ) оценивающих плато.
ниже 12–15 см вод. Прежде чем рекомендовать
этот подход, необходимо провести
проспективную валидацию титрования
дыхательного объема по давлению. При ОРДС
следует избегать дыхательных объемов > 6
см3/кг в сочетании с давлением плато > 30 см
H2O. Клиницисты должны использовать в
качестве отправной точки цель снижения
дыхательного объема в течение 1–2 часов от его
исходного значения до цели «низкого»
дыхательного объема (≈ 6 мл/кг PBW),
достигаемого в сочетании с давлением плато в
конце вдоха.
≤ 30 см H2O. Если давление плато остается> 30
см вод. ст. после снижения дыхательного объема
до 6 мл/кг массы тела, дыхательный объем
может быть дополнительно уменьшен до 4 мл/кг
массы тела. Клиницисту следует иметь в виду,
что очень низкий дыхательный объем может
привести к значительной дыхательной
диссинхронии пациента и дискомфорту
пациента. Частоту дыхания следует увеличить до
максимум 35 вдохов/мин во время уменьшения
дыхательного объема для поддержания
минутной вентиляции. Вентиляция с
ограничением по объему и давлению может
привести к гиперкапнии даже при этих
максимально переносимых установленных
частотах дыхания; это представляется
переносимым и безопасным при отсутствии
противопоказаний (например, высокое
внутричерепное давление, серповидно-
клеточный криз). Ни один из режимов
вентиляции (контроль по давлению, контроль по
объему) не был последовательно показан как
предпочтительный по сравнению с любым
давления были опубликованы с тех пор. Следует Применение более высокого ПДКВ у
отметить, что в трех РКИ, лежащих в основе этой пациентов с ОРДС может открыть легочные
рекомендации (424, 426, 427), пациентов единицы для участия в газообмене и может
регистрировали с использованием критериев из увеличить PaO2. Мы включили три
определения критериев консенсуса между США и многоцентровых РКИ (439–441) и одно пилотное
Европой для острого повреждения легких и ОРДС РКИ (442), в которых изучалось использование
(422), в то время как в текущем документе более высокого ПДКВ по сравнению с более
используется берлинское определение 2012 г. и низким ПДКВ в сочетании с низкими
термины легкая, средняя и се- дыхательными объемами для лечения пациентов с
ОРДС Вере (PaO2/FiO2 ≤ 300, ≤ 200 и ≤ 100 мм
ОРДС. Среди пациентов с ОРДС, получающих
рт. ст. соответственно) (423). В этих трех RCTS
сравнивали стратегию низкого дыхательного более низкие ЖТ, мы не выявили значительного
объема и ограниченной преимущества использования более высокого
давление плато со стратегией, использующей ПДКВ по сравнению с более низким ПДКВ для
более высокий дыхательный объем и давление снижения смертности (ОР, 0,93; 95% ДИ, 0,83–
плато; объединенные данные свидетельствуют о 1,03), количества дней на ИВЛ (ОР, 0,00). ; 95%
снижении смертности (ОР 0,83; 95% ДИ 0,70– ДИ, -1,02-1,02) или дней без ИВЛ (ОР, 1,48; 95%
0,97) и большем количестве дней без ИВЛ (РС 1,8 ДИ, 0,19-2,76); и не было повышения риска
дня; 95% ДИ 0,35–3,25) у пациентов с низким баротравмы (ОР 1,49; 95% ДИ 0,99–2,23).
давлением плато. Метаанализ на уровне пациентов не показал
Недавний систематический обзор, в который пользы от более высокого ПДКВ у всех
вошли пять РКИ, также выявил тесную связь пациентов с ОРДС; однако у пациентов с ОРДС
между давлением плато и смертностью (434). средней или тяжелой степени (PaO2/FiO2 ≤ 200
Рекомендация также подтверждается данными мм рт. ст.) смертность снижалась при
наблюдений. LUNGSAFE, крупное использовании более высокого ПДКВ, а у
международное обсервационное исследование, в пациентов с легким ОРДС — нет (443). Анализ
котором сообщается, что давление плато двух рандомизированных исследований ПДКВ
коррелирует со смертностью; однако взаимосвязь (440, 441) на уровне пациентов показал, что
между ними не была очевидной, когда давление пациенты с ОРДС, которые реагируют на
на плато было ниже 20 см H2O (435). Вторичный повышение ПДКВ улучшением оксигенации,
анализ пяти обсервационных исследований имеют более низкий риск смерти; эта связь была
выявил пороговое значение давления плато, сильнее у пациентов с более тяжелым ОРДС.
равное 29 см вод. ст., выше которого порядковое (PaO2/FiO2 < 150 мм рт. ст.) по сравнению с
пациентами с менее тяжелым ОРДС (444).
увеличение сопровождалось увеличением риска
Оптимальный метод выбора более высокого
смерти (436). Поэтому мы рекомендуем, чтобы
уровня ПДКВ не ясен. Одним из вариантов
верхний предел давления плато был ниже 30 см
является титрование ПДКВ в соответствии с
H2O.
измерениями торакопульмонарной податливости
у постели больного с целью получения
наилучшей податливости или самого низкого
приводного давления, отражающего
Рекомендация благоприятный баланс рекрутмента и
51. Для взрослых с умеренным и тяжелым перерастяжения легких (445). Второй вариант
сепсисомОРДС, мы предлагаем использовать заключается в повышении ПДКВ в то время,
более высокое ПДКВ вместо более низкого когда пациент получает дыхательный объем 6
ПДКВ.
мл/кг массы тела, пока давление в дыхательных
путях не достигнет 28 см H2O (441). Третий
вариант — использовать таблицу титрования
PEEP/FiO2, которая титрует на основе PEEP.
от комбинации FiO2 и PEEP, необходимой для
Обоснование поддерживать адекватную оксигенацию (439–441).
Рекомендация не изменилась по сравнению с 2016 ПИСК
г. Два РКИ (437, 438) были опубликованы после Обычно требуется >5 см H2O, чтобы избежать
выхода Рекомендаций 2016 г. (12, 13), но мы не коллапса легкого (446). Титрование ПДКВ в
включили эти испытания в метаанализ, поскольку зависимости от давления в пищеводе оценивалось
в обоих исследованиях для титрования уровней в двух исследованиях (447, 448). В то время как
ПДКВ применялись приемы рекрутмента. . Наши пилотное исследование предполагало пользу
выводы не изменились при анализе (448), последующее многоцентровое РКИ с
чувствительности, который включает эти два участием 200 пациентов, в котором сравнивали
испытания. ПДКВ
титрование под контролем измерения пищевода
(PES) по сравнению с эмпирическим титрованием
с высоким PEEP-FiO2 не показало существенной
разницы в комбинированном результате
летальных исходов и дней без искусственной ОРДС может привести к отсрочке использования
вентиляции легких до 28-го дня (449). низких дыхательных объемов. Поэтому мы
предлагаем использовать вентиляцию с низким
Низкий дыхательный объем при дыхательным объемом у всех пациентов с
респираторных заболеваниях без сепсисом, получающих ИВЛ, чтобы избежать
ОРДСОтказ недостаточного или отсроченного использования
этого вмешательства. Кроме того, использование
Рекомендация вентиляции с низким дыхательным объемом
52. Для взрослых с дыхательной недостаточностью, позволяет избежать риска повреждения легких,
вызванной сепсисом.(без ОРДС) мы вызванного вентилятором, у пациентов с
предлагаем использовать низкий сепсисом, у которых не был поставлен диагноз
дыхательный объем по сравнению с ОРДС.
вентиляцией с высоким дыхательным
объемом.
Предыдущие версии рекомендаций SSC
содержали настоятельную рекомендацию с
доказательствами среднего качества по
использованию вентиляции с низким
дыхательным объемом (Vt 4–8 мл/кг
прогнозируемой массы тела) по сравнению с
более высокими дыхательными объемами (Vt > 8
мл/кг). в лечении пациентов с ОРДС (12, 13, 226).
Однако доказательная база для пациентов с
острой дыхательной недостаточностью,
требующих ИВЛ, не соответствует критериям
ОРДС. Систематический обзор и метаанализ 2015
г. выявили снижение риска комбинированной
конечной точки ОРДС или пневмонии во время
пребывания в больнице в группе с вентиляцией с
низким дыхательным объемом по сравнению с
группой с вентиляцией с высоким дыхательным
объемом (ОР 0,72; 95 %). ДИ от 0,52 до 0,98)
(450). Наш анализ
из трех РКИ (1129 пациентов) не выявили
различий в смертности при вентиляции с низким
Vt (ОР 1,07; 95% ДИ от 0,91 до 1,26) с тенденцией
к более низкому риску развития ОРЗ (ОР 0,59;
95% ДИ от 0,34 до 1,26). 1.02) (Дополнительный
цифровой контент: Приложение 4).
Имеются ограниченные данные о стратегиях
вентиляции у пациентов с сепсис-
индуцированной дыхательной недостаточностью,
которые не соответствуют критериям ОРДС.
Однако сепсис является независимым фактором
риска развития ОРДС, и задержка в диагностике
Рекрутинговые маневры отдельных пациентов с тяжелой гипоксемией
рекрутмент-маневр может принести пользу в
Рекомендации сочетании с более высокими уровнями ПДКВ, но
53. Для взрослых с ОРДС средней и тяжелой степени мало доказательств в поддержку рутинного
тяжести, вызванным сепсисом,мы предлагаем применения у всех пациентов с ОРДС, поэтому
использовать традиционные приемы рекрутинга.
мы сосредоточили наши рекомендации на
54. При использовании маневров рекрутмента мы не
пациентах с ОРДС средней и тяжелой степени
рекомендуем использовать постепенное тяжести. 453).
титрование/стратегию ПДКВ.
Существует множество стратегий лечения
рефрактерной гипоксемии у пациентов с тяжелым
ОРДС (451). Временное повышение
транспульмонального давления может
облегчитьоткрывая ателектатические альвеолы
для обеспечения газообмена (446), но также
может чрезмерно надувать аэрируемые легочные
единицы, что приводит к повреждению легких,
вызванному вентилятором, и транзиторной
гипотензии. Со времени публикации
предыдущего Руководства SSC было
опубликовано два важных РКИ, в обоих из
которых использовался «нетрадиционный»
подход к маневрам рекрутмента. Вместо
«традиционного» маневра рекрутмента, который
заключается в применении устойчивого
постоянного положительного давления в
дыхательных путях (например, 30–40 см вод. -
титрование tal PEEP в соответствии либо с
наилучшей статической растяжимостью
дыхательной системы (452), либо с насыщением
кислородом (437). Когда исследования по
увеличению ПДКВ анализируются отдельно от
исследований, использующих традиционные
приемы рекрутмента, набор с увеличением PEEP
связан с увеличением 28-дневной смертности
RR, 1,12; 95% ДИ, 1,00-1,25), что оправдывает
настоятельную рекомендацию против
использования титрования ПДКВ для набора.
Традиционные маневры рекрутмента, по-
видимому, улучшают 28-дневную смертность
(ОР, 0,79; 95% ДИ, 0,64-0,96) у пациентов с
ОРДС (Дополнительный цифровой контент:
Приложение 4). Хотя эффекты маневров
рекрутмента вначале улучшают оксигенацию,
эти эффекты могут быть преходящими (453). У
Вентиляция лежа 95% ДИ 1,05-1,41) (460, 461), и у некоторых
пациентов есть противопоказания к положению на
Рекомендация животе (460, 461).
55. Взрослым с ОРДС средней и тяжелой степени
тяжести, вызванным сепсисом, мы рекомендуем Нервно-мышечные блокирующие агенты
использовать вентиляцию легких в положении
лежа на животе.более 12 часов ежедневно.
После публикации рекомендаций 2016 г. не было
опубликовано ни одного нового
рандомизированного контролируемого
исследования, оценивающего использование
искусственной вентиляции легких при тяжелом
ОРДС, вызванном сепсисом. Поэтому никаких
изменений в рекомендацию не вносилось. В 2017
году был опубликован метаанализ
(454), обновленный по сравнению с предыдущим
мета-анализом, опубликованным в 2010 г. (455), к
которому было добавлено только одно
исследование PROSEVA, опубликованное в 2013
г. (456). Этот повторный мета-анализ подтвердил
результаты предыдущей опубликованной работы:
у пациентов с ОРДС и отношением PaO2/FiO2 <
200 использование положения на животе по
сравнению с положением на спине в течение
первых 36 часов после интубации, при
выполнении в течение > 12 часов день, показали
улучшение выживаемости. Метаанализ,
включающий это исследование,
продемонстрировал снижение смертности у
пациентов с тяжелым ОРДС, получавших лечение
в положении лежа, по сравнению с положением
лежа на спине (ОР 0,74; 95% ДИ 0,56–0,99), а
также улучшение оксигенации, измеряемое
изменением отношения PaO2/FiO2 ( медиана на
23,5 выше, 95% ДИ, на 12,4–34,5 выше) (454).
Большинство пациентов реагируют на положение
лежа на животе улучшением оксигенации, а также
может улучшаться податливость легких (457–
459). В то время как положение на животе может
быть связано с потенциально опасными для
жизни осложнениями, включая случайное
удаление эндотрахеальной трубки, это не было
очевидно в объединенном анализе (ОР, 1,09; 95%
ДИ, 0,85-1,39). Однако положение на животе
было связано с увеличением пролежней (ОР 1,22;
Обоснование не был уместным. Непрерывная инфузия NMBA не
Наиболее частым показанием к применению снижала смертность по сравнению со стратегией
миорелаксантов (НМБА) в отделении легкой седации с болюсами NMBA по мере
интенсивной терапии является облегчение необходимости, но без непрерывной инфузии (ОР
искусственной вентиляции легких (462). Эти 0,99; 95% ДИ 0,86-1,15). С другой стороны,
препараты могут улучшать податливость непрерывная инфузия NMBA снижала смертность
грудной клетки, предотвращать дыхательную по сравнению с глубокой седацией с болюсами
диссинхронию и снижать пиковое давление в NMBA по мере необходимости (ОР 0,71; 95% ДИ
дыхательных путях (463). Кроме того, 0,57–0,89). В целом,
использование NMBA может снизить непрерывная инфузия NMBA снижала риск
потребление кислорода за счет уменьшения баротравмы (ОР, 0,55; 95% ДИ, 0,35-0,85), но
работы дыхания (464). В рекомендациях SSC влияние на количество дней без ИВЛ,
2016 г. мы выпустили слабую рекомендацию по продолжительность ИВЛ и слабость,
использованию инфузии NMBA в течение 48 приобретенную в ОИТ, было неясным (472, 473). .
часов при ОРДС средней и тяжелой степени, Учитывая все еще существующую
вызванном сепсисом (12, 13). Эта рекомендация неопределенность в отношении этих важных
была основана на метаанализе трех результатов и баланса между пользой и
исследований, в которых изучалась роль НМБА потенциальным вредом, комиссия выдала слабую
при ОРДС (465–467), показавших снижение рекомендацию в пользу прерывистого болюса
риска смерти (ОР 0,72; 95% ДИ 0,58–0,91) и NMBA по сравнению с непрерывной инфузией.
баротравмы (ОР 0,43). 95% ДИ, Важно отметить, что при использовании NMBA
0,20-0,90) с применением настоя цисатракурия клиницисты должны обеспечить пациенту
(468).С тех пор было опубликовано несколько адекватную седацию и обезболивание (191, 474).
РКИ (469–471), крупнейшим из которых является Недавно обновленные руководства по
исследование ROSE (471). Из-за наличия клинической практике также доступны для
значительной статистической и клинической конкретных рекомендаций (472).
неоднородности метаанализ всех семи испытаний
Экстракорпоральная мембранная оксигенация
Рекомендация 57. Взрослым с тяжелым ОРДС, вызванным
56. У взрослых с сепсисом средней и тяжелой сепсисом, мы предлагаем использовать вено-
степени тяжести.ОРДС, мы предлагаем венозную (ВВ) ЭКМО при неэффективности
использовать прерывистые болюсы NMBA, а традиционной механической вентиляции в
не непрерывную инфузию NMBA. опытных центрах с инфраструктурой для
Слабая рекомендация, среднее качество доказательств. поддержки ее использования.
Обоснование потребностью вДля вазопрессорной терапии мы
вено-венозный(ВВ) экстракорпоральная предлагаем внутривенное введение
кортикостероидов.
мембранная оксигенация (ЭКМО) используется у
Слабая рекомендация; умеренное качество
пациентов с тяжелой острой дыхательной доказательств.
недостаточностью для облегчения газообмена в Примечания:
условиях рефрактерной гипоксемии или Типичным кортикостероидом, используемым у взрослых
гиперкапнического респираторного ацидоза (475). с септическим шоком, является гидрокортизон
внутривенно в дозе 200 мг/сут, вводимый по 50 мг
Его также можно использовать для облегчения внутривенно каждые 6 часов или в виде непрерывной
снижения интенсивности искусственной инфузии. Предлагается начинать с дозы норадреналина
вентиляции легких. Доказательства или адреналина  0,25 мкг/кг/мин по крайней мере
использования ВВ-ЭКМО при ОРДС, вызванном через 4 часа послепосвящение.
сепсисом, ограничены: за последние 10 лет было
проведено два РКИ для оценки потенциальной
эффективности ВВ-ЭКМО при тяжелом ОРДС
(476, 477). Критерии включения в испытания
были строгими и были сосредоточены на очень
больных популяциях пациентов с тяжелым ОРДС,
невосприимчивых к традиционным стратегиям
вентиляции и другим неотложным методам
лечения, таким как положение на животе.
Доказательства в этом руководстве были
понижены до очень низкого качества из-за
косвенности.
Были методологические ограничения
включенных исследований. В одном испытании
все участники вмешательства проходили лечение
в одном центре, что могло привести к завышению
величины эффекта, поскольку центр
специализировался на проведении ЭКМО (477).
Кроме того, некоторые участники этого
исследования не получали вмешательства (477).
Однако один недавний систематический обзор
показал, что ВВ-ЭКМО, выполненная в
экспертных центрах, снижает смертность у
пациентов с тяжелым ОРДС (475). В клинической
практике отбор пациентов важен и обычно
обсуждается до начала ЭКМО в центре ЭКМО.
Стоимость и справедливость являются
существенными вопросами; и данные регистра
будут очень важны для документирования
долгосрочных результатов у этих пациентов вне
контекста клинических испытаний.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Кортикостероиды
58. Для взрослых с септическим шоком и постоянной
Обоснование исследовании ADRENAL (479) гидрокортизон
В руководстве 2016 г. накопленные данные не вводили не более семи дней или до выписки из
подтверждают рекомендации по их отделения интенсивной терапии или смерти; в
использованию, если адекватная инфузионная APROCCHSS (478) гидрокортизон вводили в
терапия и вазопрессорная терапия способны течение семи дней; в ИСЧЕЗНЕНИИ
восстановить гемодинамическую стабильность (354) 200 мг гидрокортизона вводили ежедневно в
(12, 13). С тех пор было опубликовано три течение 5 дней, а затем снижали дозу в течение
крупных РКИ (354, 478, 479). Обновленный следующих 6 дней.
метаанализ (480) показал, что системные Наши рекомендации касаются взрослых с
кортикостероиды ускоряют разрешение шока септическим шоком и постоянной потребностью в
(MD, вазопрессорной терапии. Мы определили
1,52 дня; 95% ДИ, от 1,71 до 1,32). Мета-анализ, постоянную потребность как дозу норадреналина
проведенный для этого пересмотра руководства или адреналина ≥ 0,25 мкг/кг/мин в течение как
(Дополнительный цифровой контент: минимум 4 часов после начала для поддержания
Приложение 5), выявил увеличение количества целевого СрАД. Доза гидрокортизона обычно
дней без вазопрессоров (РС, 1,5 дня, 95% ДИ, от составляет 200 мг/сутки. В предыдущем
0,8 до 3,11 дня); однако применение систематическом обзоре и метаанализе не было
кортикостероидов усиливало нервно-мышечную замечено положительного эффекта доза-эффект
слабость (ОР 1,21; 95% ДИ от 1,01 до 1,45) без (480).
явного влияния на краткосрочную или
долгосрочную смертность. Общее качество
доказательств было умеренным. Комиссия сочла,
что желательные эффекты (разрешение шока,
дни без вазопрессоров) перевешивают
нежелательные эффекты низких доз
кортикостероидов. Это наблюдение, принимая
во внимание требуемые ресурсы, стоимость
вмешательства и осуществимость, поддерживает
слабую рекомендацию в пользу использования
низких
доза кортикостероидной терапии при септическом
шоке.
Оптимальная доза, время начала и
продолжительность кортикостероидов остаются
неопределенными; в недавних РКИ
использовалось 200 мг гидрокортизона в день в
разделенных дозах (354, 479, 480). В трех
испытаниях (354, 478, 479) также использовались
разные критерии включения: в исследовании
ADRENAL (479) подходящими пациентами были
пациенты, получавшие любую дозу вазопрессора
или инотропа в течение ≥ 4 часов для
поддержания среднего артериального давления >
60 мм рт. время рандомизации. В АПРОЧСС
(478) доза вазопрессора была ≥ 0,25 мкг/кг/мин
или
≥ 1 мг/ч норэпинефрина или адреналина или
любого другогодругие вазопрессоры в течение не
менее 6 часов для поддержания среднего
артериального давления ≥ 65 мм рт. В
Очищение крови гемоперфузионной терапии полимиксином В. Мы
не выявили новых данных о других методах, таких
Рекомендации как гемофильтрация, комбинированная
59. Взрослым с сепсисом или септическим шоком мы гемоперфузия и гемофильтрация или плазмаферез.
не рекомендуем использовать гемоперфузию с
полимиксином В.
Соответственно, никаких рекомендаций
Слабая рекомендация;низкое качество доказательств. относительно использования этих методов не
60. Недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать дается, и это не изменилось по сравнению с
использование других методов очистки крови. рекомендациями 2016 года. После анализа
появились новые данные, но на данном этапе их
было недостаточно, чтобы мы могли пересмотреть
рекомендация (483).
Гемоперфузия относится к циркуляции крови
через экстракорпоральный контур, который
содержит картридж, содержащий адсорбент.
Предыдущие рекомендации не содержали
рекомендаций относительно использования
методов очистки крови (12, 13). Обновленный
поиск литературы по рекомендациям выявил одно
новое релевантное РКИ (481).
Наиболее широко изученный метод включает
использование волокон полистирола,
иммобилизованных полимиксином В.
Рандомизированные испытания этой методики
были ранее обобщены в систематическом обзоре
и метаанализе (482). Обновленный метаанализ
всех доступных РКИ (Дополнительный цифровой
контент: Приложение 5) продемонстрировал
возможное снижение смертности (ОР 0,87; 95%
ДИ 0,77–0,98, низкое качество), однако этот
вывод был поставлен под сомнение анализом
чувствительности. : после исключения испытаний
с высоким риском систематической ошибки
отношение рисков составляет 1,14 (95% ДИ, 0,96-
1,36); и после исключения исследований,
опубликованных до 2010 г., мы наблюдали более
высокую смертность при гемоперфузии (ОР 1,23;
95% ДИ 1,04–1,46). В целом качество
доказательств оценивается как низкое
Приложение 5).
Существует значительная неопределенность в
отношении какого-либо положительного эффекта,
а о частоте нежелательных эффектов сообщается
в нескольких исследованиях. Гемоперфузия
полимиксином В является дорогостоящей,
ресурсоемкой, потенциально снижает
справедливость в отношении здоровья и
невозможна в странах с низким уровнем дохода.
Учитывая все вышесказанное, комиссия выдала
слабую рекомендацию против использования
Необходимы дальнейшие исследования, чтобы систематический обзор и метаанализ РКИ (486) и
определить влияние различных методов очистки одно новое РКИ: исследование «Требования к
крови на результаты лечения пациентов. переливанию крови у онкологических больных в
критическом состоянии» (TRICOP) (487). В этом
Цели переливания эритроцитов исследовании 300 взрослых онкологических
(эритроцитов) больных с септическим шоком были
рандомизированы в группу либерального (порог
Рекомендация гемоглобина,
< 90 г/л)или ограничительная стратегия (порог
61. Для взрослых с сепсисом или септическим
шоком мы рекомендуем использовать гемоглобина,
ограничительный (чрезмерно < 70 г/л) при переливании эритроцитов. Через 28
либеральный)трансфузионная дней после случайнойм, смертность в либеральной
стратегия. группе составила 45% (67 пациентов) против 56%
Сильная рекомендация; умеренное качество
(84 пациента) в рестриктивной группе.
Примечания: группа (HR 0,74; 95% ДИ, 0,53–1,04; p = 0,08) без
Ограничительная трансфузионная стратегия обычно
включает триггерную концентрацию гемоглобина при
переливании 70 г/л; Однако,При переливании
эритроцитов не следует руководствоваться только
концентрацией гемоглобина. Требуется оценка
общего клинического состояния пациента и
рассмотрение смягчающих обстоятельств, таких как
острая ишемия миокарда, тяжелая гипоксемия или
острая кровопотеря.
Предыдущее руководство было основано на
данных двух РКИ (484, 485). В исследовании
«Требования к переливанию крови при
септическом шоке» (TRISS) порог трансфузии
составлял 70 г/л по сравнению с 90 г/л у 1000
пациентов с септическим шоком после
поступления в отделение интенсивной терапии.
Результаты показали одинаковую 90-дневную
смертность, ишемические события и
использование средств жизнеобеспечения в двух
группах лечения с меньшим количеством
трансфузий в группе с более низким порогом.
Требования к переливанию крови в
исследовании Critical Care (TRICC), в котором
сравнивали ограничительный порог трансфузии
70 г/л и 100 г/л у 838 пациентов с эуволемией в
отделении интенсивной терапии, не
продемонстрировали различий в первичном
исходе (30-дневная смертность). В подгруппе из
218 пациентов с сепсисом или септическим
шоком 30-дневная смертность была одинаковой
в обеих группах (22,8% в рестриктивной группе
против 29,7% в либеральной группе, p = 0,36).
Наш литературный поиск выявил недавний
различия в отделении интенсивной терапии и иммуноглобулином М (ВИГМ), у пациентов с
продолжительности пребывания в стационаре. сепсисом. . Обновленный метаанализ
Через 90 дней после рандомизации уровень продемонстрировал снижение смертности при
смертности в либеральной группе был ниже (59% применении ВВИГ (ОР 0,73; 95% ДИ 0,51–0,91) и
против 70%), чем в строгой группе (отношение IVIGM (ОР, 0,69; 95% ДИ, 0,55-0,85), однако
рисков 0,72; 95% ДИ 0,53-0,97). качество доказательств низкое, многие из
Наше обновление метаанализа не показало включенных исследований подвержены высокому
различий в 28-дневной смертности (ОШ, 0,99 95% риску систематической ошибки, включая
ДИ, 0,67-1,46, среднее качество). Это связано с одноцентровые исследования с небольшим
включением исследования TRICOP, в котором размером выборки, неопределенной
наблюдалась более низкая 28 смертность при рандомизацией, процедурами распределения и
либеральной стратегии. В целом, качество ослепления, различными
доказательств было оценено как среднее.
Общий баланс эффектов неясен и не в пользу
вмешательства или компаратора. Тем не менее,
ограничительная стратегия была определена как
полезная с точки зрения требуемых ресурсов,
экономической эффективности и справедливости
в отношении здоровья. Ограничительная
стратегия осуществима в странах с низким и
средним уровнем дохода. Настоятельная
рекомендация 2016 г. в пользу ограничительной
стратегии остается неизменной; однако общее
качество доказательств изменилось с сильного на
умеренное.
Иммуноглобулины
не рекомендуем использовать внутривенные
иммуноглобулины.
У пациентов с сепсисом и септическим шоком
могут быть признаки гипервоспаления и
иммуносупрессии (488). Нет исследований
высокого качества, изучающих влияние
внутривенных (в/в) иммуноглобулинов на исходы
у пациентов с сепсисом или септическим шоком.
Предыдущее руководство было слабой
рекомендацией против их использования (12, 13).
Наш литературный поиск выявил два новых
РКИ (489, 490) и три мета-анализа (350, 491, 492),
оценивающих эффекты поликлональных
внутривенных иммуноглобулинов (ВВИГ) и
поликлональных Ig, обогащенных
режимы дозирования и продолжительность ошибки, дал аналогичные результаты. Не
лечения, различные контроли и несколько наблюдалось увеличения Clostridioides difficile
исследований сообщали о нежелательных колита или пневмонии. Однако было отмечено,
явлениях. Кроме того, после исключения что самое последнее (и крупнейшее) РКИ не
исследований с высоким риском продемонстрировало какого-либо влияния
систематической ошибки значительное снижение пантопразола по сравнению с плацебо на 90-
смертности больше не является очевидным. дневную смертность и комбинированный исход
В целом баланс эффектов (полезных и клинически значимых событий (494). Недавний
нежелательных) остается неопределенным. метаанализ, опубликованный после завершения
Внутривенный иммуноглобулин также поиска литературы, показал, что существует
относительно дорог, возможно, нерентабелен и более высокий риск рецидивирующих инфекций,
может снизить справедливость в отношении вызванных Clostridioides difficile, при применении
здоровья. Его стоимость также ограничивает его ингибиторов протонной помпы (495).
применимость в странах с низким и средним
уровнем дохода. Основываясь на этих выводах,
клиницисты могут рассмотреть возможность
отказа от рутинного использования
внутривенных иммуноглобулинов у пациентов с
сепсисом и септическим шоком. Для устранения
неопределенности в отношении роли терапии
иммуноглобулином в этой популяции пациентов
необходимы крупные, многоцентровые, хорошо
спланированные РКИ.
Профилактика стрессовой язвы
63. Взрослым с сепсисом или септическим шоком,
имеющим факторы риска желудочно-кишечного
кровотечения, мыпредложитьс помощью
профилактики стрессовых язв.
Стрессовые язвы развиваются в желудочно-
кишечном тракте (ЖКТ) у пациентов в
критическом состоянии и могут быть связаны со
значительной заболеваемостью и смертностью
(493). В 2016 г. в этом руководстве
рекомендовалась профилактика стрессовых язв у
пациентов с факторами риска (12, 13).
Наш литературный поиск выявил одно новое
РКИ (494), а метаанализ предыдущего
руководства был обновлен. Это
продемонстрировало отсутствие влияния на
смертность (ОР, 1,01 95% ДИ, 0,93–1,10) и
снижение желудочно-кишечного кровотечения
(ОР, 0,52 95% ДИ, 0,45–0,61). Анализ
чувствительности, включающий только
испытания с низким риском систематической
В общем, судиличто данные, вероятно, фармакологической профилактике, а
благоприятствуют назначению профилактики использовать только фармакологическую
стрессовых язв. Это обусловлено умеренным профилактику.
снижением частоты желудочно-кишечных доказательств.
кровотечений, для которых имеется среднее
качество доказательств (Дополнительный Обоснование
цифровой контент: Приложение 5). Хотя Пациенты в критическом состоянии подвержены
побочных эффектов не наблюдалось, качество риску тромбоза глубоких вен (ТГВ), а также
доказательств этих исходов было низким. легочной эмболии (ТЭЛА). Частота ТГВ,
Профилактика стрессовых язв относительно приобретенного в отделении интенсивной терапии,
недорога, требует ограниченных ресурсов и может достигать 10% (497), частота
применима в странах с низким уровнем дохода. приобретенной ТЭЛА может составлять 2–4%
Эти суждения поддерживают слабую (498, 499).
рекомендацию по использованию профилактики Новых данных РКИ выявлено не было. Наш
стрессовых язв у пациентов из группы риска. Это предыдущий мета-анализ продемонстрировал
представляет собой понижение серьезной значительное снижение как ТГВ, так и ТЭЛА и
рекомендации, основанной на доказательствах отсутствие увеличения геморрагических
низкого качества, сделанных в 2016 году. осложнений.
В недавнем систематическом обзоре
оценивались факторы рискапри клинически
значимом желудочно-кишечном кровотечении
(496). После исключения исследований с высоким
риском смещения факторы риска включали:
коагулопатию (относительный эффект (RE) 4,76;
95% ДИ, 2,62-8,63),
шок (RE 2,60; 95% ДИ, 1,25-5,42) и хроническое
заболевание печени (RE 7,64, 95% ДИ, 3,32-
17,58). Влияние искусственной вентиляции
легких на клинически значимое кровотечение
было неясным (RE 1,93, 0,57–6,50, очень низкая
достоверность).
Венозная тромбоэмболия(ВТЭ)
Профилактика
рекомендуем использовать фармакологическую
профилактику ВТЭ, если нет противопоказаний
к такой терапии.
65. Для взрослых с сепсисом или септическим
шоком мы рекомендуем использовать
низкомолекулярный гепарин (НМГ) вместо
нефракционированного гепарина (НФГ) для
профилактики ВТЭ.
мы предлагаем не использовать механическую
профилактику ВТЭ в дополнение к
В целом эффект благоприятствует фармакологической профилактики с одной только
вмешательству с умеренным качеством фармакологической профилактикой (500).
доказательств. Стоимость вмешательства В исследовании PREVENT 2003 больных в
невелика, и оно, вероятно, осуществимо в критическом состоянии рандомизировали для
странах с экономикой с низким и средним проведения прерывистой пневматической
уровнем доходов. Эти суждения поддерживают компрессии голени отдельно или в сочетании с
рекомендацию по использованию фармакологической профилактикой (500).
фармакологической профилактики венозной Никакой разницы в смертности (ОР, 0,98; 95%
тромбоэмболии (ВТЭ) при отсутствии ДИ, 0,84–1,13) или частоте ТГВ и ТЭЛА не
противопоказаний. Рекомендация не изменилась наблюдалось. Не было продемонстрировано
по сравнению с рекомендациями 2016 года. различий в ишемии нижних конечностей.
В нашем литературном обзоре не было Исследование было понижено во время оценки
обнаружено новых данных РКИ, сравнивающих качества из-за неточности. Для исхода
введение низкомолекулярного гепарина (НМГ) с летальности качество оценивалось как среднее;
нефракционированным гепарином (НФГ). для других результатов он был дополнительно
Предыдущий метаанализ продемонстрировал понижен из-за риска систематической ошибки.
значительно более низкую частоту ТГВ после
введения НМГ по сравнению с НФГ (ОР 0,84;
95% ДИ 0,71–0,98). Различий в частоте
клинически значимых кровотечений,
летальности или ТЭЛА не наблюдалось. Общее
качество доказательств было оценено как
среднее: оно было понижено из-за неточности.
Было установлено, что баланс общих эффектов
благоприятствовал НМГ, а не НФГ. Любая
разница в ресурсах, необходимых для двух
вмешательств, считалась незначительной, а
введение НМГ было осуществимо и применимо
в странах с низким и средним уровнем дохода.
Дальше, НМГ может иметь большее признание
потребителей, поскольку для его применения
требуется только одна подкожная инъекция в
день. Эти суждения поддерживают
рекомендацию по использованию НМГ вместо
НФГ для профилактики ВТЭ у пациентов с
сепсисом или септическим шоком. Эта
рекомендация не отличается от рекомендаций
2016 года.
Комбинированная фармакологическая
профилактика и механическая профилактика с
прерывистой пневматической компрессией (IPC)
и/или градуированными чулками могут
предложить еще один вариант для пациентов с
сепсисом и септическим шоком. В
рекомендациях 2016 г. предложение по
возможности использовать комбинированную
терапию было основано на косвенных и
неточных данных (12, 13). Наш литературный
поиск выявил одно новое РКИ, в котором
сравнивали комбинацию механической и
Было решено, что любые эффекты доказательств было оценено как низкое. Баланс
вмешательства (механическая профилактика в эффектов не был в пользу ни (ИГД), ни ПЗПТ.
дополнение к фармакологическим), как полезные, Было признано, что ресурсы, необходимые для
так и нежелательные, скорее всего, были мероприятий, различаются. В странах с низким и
тривиальными (Дополнительная средним уровнем дохода может отсутствовать
информация).Цифровой контент: Приложение 5). специализированное оборудование, опыт и
Однако использование механических средств персонал, необходимые для непрерывной работы.
профилактики ВТЭ связано с затратами ресурсов Рекомендация для любого вмешательства не
и затратами. Это вместе с отсутствием какого- изменилась по сравнению с рекомендациями 2016
либо влияния на исход, ориентированный на года.
пациента, поддерживает слабую рекомендацию Важное значение имеет время начала
против использования комбинации механической заместительной почечной терапии. Предыдущие
и фармакологической профилактики. исследования предполагали пользу (505) или вред
Признано, что у некоторых пациентов с (506) для «раннего» и «отсроченного» начала ЗПТ.
сепсисом и септическим шоком
фармакологическая профилактика может быть
противопоказана. Этим пациентам может помочь
механическая профилактика ВТЭ. Данных по
этой популяции нет. Показаны дальнейшие
исследования.
Заместительная почечная терапия
67. У взрослых с сепсисом или септическим шоком и ОПП,
которым требуется заместительная почечная
терапия, мы предлагаем использовать постоянную
или прерывистую заместительную почечную
терапию.
68. У взрослых с сепсисом или септическим шоком и
ОПП при отсутствии четких показаний к
заместительной почечной терапии мы не
рекомендуем использовать заместительную
почечную терапию.
Два систематических обзора и метаанализа (501,
502) обобщили всю совокупность доказательств:
они не показывают различий в смертности между
пациентами, получающими непрерывный (ПЗПТ)
и прерывистый гемодиализ (ИГД). Результаты
остались прежними, когда анализ был ограничен
РКИ (502).
Наш обновленный поиск литературы не выявил
новых РКИ, но два метаанализа, сравнивающие
непрерывную и прерывистую заместительную
почечную терапию (503, 504). Качество
Наш поиск выявил новое РКИ, сравнивающее при уровне глюкозы  180 мг/дл (10
раннюю и отсроченную ЗПТ (507). В это ммоль/л).
исследование было включено 488 пациентов с Сильная рекомендация; умеренное качество
ОПП и септическим шоком. Он был остановлен Примечание:
досрочно, после второго планового После начала инсулинотерапии типичный целевой
промежуточного анализа, за бесполезностью. диапазон уровня глюкозы в крови составляет 144–180
Подходящими пациентами были пациенты с мг/дл (8–10 ммоль/л).
септическим шоком (в течение 48 часов после
начала вазопрессорной терапии и ОПП,
определяемым как олигурия (< 0,3 мл/кг/ч в
течение ≥ 24 часов), анурия в течение 12 часов
или более или уровень креатинина в сыворотке
крови). 3 раза по сравнению с исходным
уровнем, что сопровождалось быстрым
увеличением ≥ 0,5 мг/дл. После цензурной даты
нашего литературного поиска были
опубликованы результаты исследования
STARRT-AKI. смертность у пациентов,
получавших ускоренную стратегию ЗПТ, по
сравнению с пациентами, получавшими
«стандартную» стратегию.
Результаты этого исследования были
включены в обновленный метаанализ
Приложение 5). Не наблюдалось влияния
времени начала заместительной почечной
терапии на смертность и восстановление
функции почек. В исследовании IDEAL-ICU
(507) не сообщалось об инфекциях устройств
центрального венозного доступа (CVAD):
результаты по этому исходу не изменились по
сравнению с 2016 г. Достоверность
доказательств в отношении ключевых исходов
смертности, восстановления почек и инфекции
CVAD была наименее умеренный и был
понижен только из-за неточности
Приложение 5). В целом, баланс эффектов
благоприятствовал отсроченному, а не раннему
началу ЗПТ. Это в основном обусловлено более
высокой частотой CVAD-инфекции при
«раннем» начале. Таким образом, после
рассмотрения необходимых ресурсов, затрат и
вопросов справедливости в отношении здоровья,
Контроль уровня глюкозы
мы рекомендуем начинать инсулинотерапию
Обоснование благоприятствовал началу инсулинотерапии при
Гипергликемия (> 180 мг/дл), гипогликемия и уровне глюкозы > 180 мг/дл. Это было главным
повышенная вариабельность гликемии связаны с образом обусловлено повышенным риском
повышенной смертностью у пациентов в гипогликемии, наблюдаемым при более низких
критическом состоянии (509–511). Американская целевых значениях. Не существовало
диабетическая ассоциация в своих последних существенных различий между оцениваемыми
рекомендациях по гликемическому контролю у уровнями глюкозы в крови при инициации
пациентов в критическом состоянии введения двух инсулинов. После рассмотрения
рекомендовала начинать инсулинотерапию при требуемых ресурсов, стоимости, вопросов
персистирующей гипергликемии. справедливости в отношении здоровья и
> 180 мг/дл, после чего целевой уровень глюкозы применимости к странам с низким и средним
составляет 140–180 мг/дл (512). уровнем дохода,
В одноцентровом исследовании снижение
уровня глюкозы в крови до 80-110 мг/дл привело
к снижению смертности в ОИТ (513), однако этот
результат не был воспроизведен в последующих
многоцентровых РКИ (514, 515). Метаанализы
также сообщают о более высокой частоте
гипогликемии (глюкоза < 40 мг/дл) у пациентов в
критическом состоянии, у которых целевой
уровень глюкозы в крови составлял 80-110 мг/дл
(516, 517). Предыдущая рекомендация начинать
введение инсулина, когда два последовательных
уровня глюкозы в крови превышают 180 мг/дл,
взята из исследования NICE-SUGAR (518).
Резюме доказательств для этого триггера > 180
мг/дл можно найти в дополнительном цифровом
содержании: Приложение 5. В этой версии
рекомендаций мы задали новый вопрос: у
взрослых с сепсисом септического шока, какой
уровень глюкозы должен инициировать инфузию
инсулина (> 180 или > 150 мг/дл)?
Мы выявили недавний сетевой метаанализ 35
РКИ (519). В ходе анализа сравнивались четыре
различных целевых уровня глюкозы в крови (<
110, 110–144, 144–180 и > 180 мг/дл). Не
наблюдалось существенной разницы в риске
госпитальной смертности между четырьмя
диапазонами уровня глюкозы в крови. Целевые
концентрации < 110 и 110-144 мг/дл были
связаны с четырех- и девятикратным увеличением
риска гипогликемии по сравнению с 144-180 и >
180 мг/дл. Не было продемонстрировано
существенной разницы в риске гипогликемии по
сравнению с целевым значением 144–180 и > 180
мг/дл (ОШ 1,72; 95% ДИ 0,79–3,7).
Общее качество доказательств было оценено
как среднее (Дополнительный цифровой контент:
Приложение 5). В целом баланс эффектов
группа экспертов настоятельно рекомендовала литературы были опубликованы результаты двух
начинать инсулинотерапию при уровне глюкозы дополнительных РКИ витамина С по сравнению с
≥ 180 мг/дл (10 ммоль/л). плацебо (524, 525). В исследовании Fujii et al
Дальнейшие исследования показаны для: (1) (524) 211 взрослых с септическим шоком были
определения того, какие технологии, включая рандомизированы в группу приема комбинации
электронное управление уровнем глюкозы, витамина С, гидрокортизона и тиамина и только
непрерывный мониторинг уровня глюкозы и гидрокортизона. Авторы не сообщили об
системы замкнутого цикла, могут более отсутствии разницы в первичном результате
безопасно обеспечить лучший гликемический времени жизни и отсутствия вазопрессоров до 168
контроль и более низкую частоту гипогликемии; часов между экспериментальной и контрольной
и (2) определить оптимальный гликемический группой (медиана 122,1 часа [IQR, 76,3-145,4
контроль для различных групп пациентов, часа] против
включая пациентов с диабетом и без него,
терапевтических и хирургических пациентов.
ВитаминС
не рекомендуем вводить витамин С внутривенно.
Известно, что витамин С обладает
противовоспалительными свойствами (520). В
2017 г. один центр до и после исследования
сообщил о более короткой продолжительности
вазопрессорной терапии и более низкой
смертности после назначения комбинации
высоких доз витамина С, гидрокортизона и
тиамина пациентам с сепсисом и септическим
шоком (521). В нашем обзоре литературы были
обнаружены один систематический обзор и
метаанализ (522) (содержащий шесть РКИ) и
одно дополнительное РКИ (523).
Наш обновленный анализ (Дополнительный
цифровой контент: Приложение 5) включал семь
РКИ (416 пациентов в критическом состоянии).
Применение витамина С не снижало смертность
по сравнению с обычным лечением (ОР 0,79;
95% ДИ,
от 0,57 до 1,1, низкое качество). В одном
исследовании сообщалось о снижении
использования вазопрессоров через 168 часов
(523). Из пациентов, живущих через 7 дней, 22%
(16/72) получавших витамин С продолжали
принимать вазопрессоры по сравнению с 10%
(6/59) в контрольной группе.
После цензурной даты нашего поиска
124,6 ч [IQR, 82,1–147 ч]; р = 0,83). девяносто 72. Для взрослых с септическим шоком, тяжелой
днейсмертность составила 28,6% (30/105) в метаболической ацидемией (pH  7,2) и ОПП
(оценка AKIN 2 или 3) мыпредложитьс помощью
группе витамина С и 24,5% (25/102) в
терапии бикарбонатом натрия.
контрольной группе (ОР 1,18; 95% ДИ от 0,69 до Слабая рекомендация, низкое качество
2,0). В исследовании Moskowitz et al (525) 200 доказательств.
пациентов были рандомизированы в группу
приема комбинации витамина С, гидрокортизона
и тиамина и плацебо. Никакой разницы в Обоснование
первичном результате среднего балла по шкале Предыдущее руководство было основано на двух
SOFA через 72 часа после зачисления не небольших слепых перекрестных РКИ, в которых
наблюдалось. Через 30 дней умерли 34,7% сравнивали эквимолярный физиологический
(35/101) пациентов, рандомизированных в группу раствор с бикарбонатом натрия у пациентов с
комбинированной терапии, по сравнению с 29,3% лактоацидозом и не выявили каких-либо различий
(29/99), рандомизированных в группу плацебо в
(ОР 1,3; 95% ДИ 0,8–2,2; p = 0,26). Когда эти
данные добавляются в наш метаанализ, точечная
оценка смертности становится RR, 0,9 (95% ДИ,
0,69-1,18: низкое качество).
Общий размер любого желаемого эффекта был
оценен как небольшой с низким качеством
доказательств (Дополнительный цифровой
контент: Приложение 5). Доступные данные о
каких-либо нежелательных эффектах ограничены:
было отмечено, что точечная оценка ОР для 90-
дневной смертности в крупнейшем РКИ (524)
составила 1,18 (95% ДИ, 0,69–2,00), т. е. в пользу
контрольной группы. группа. Соответственно,
баланс эффектов был расценен как не в пользу ни
вмешательства, ни препарата сравнения. Само
вмешательство требует ограниченных ресурсов и
осуществимо в странах с низким и средним
уровнем дохода.
Группа вынесла слабую рекомендацию против
использования витамина С у пациентов с
сепсисом и септическим шоком. Результаты
текущих РКИ могут повлиять на качество
доказательств и будущие обновления
рекомендаций.
Бикарбонатная терапия
71. У взрослых с септическим шоком и
гипоперфузиейиндуцированной молочной
ацидемии, мы предлагаем не использовать
терапию бикарбонатом натрия для улучшения
гемодинамики или снижения потребности в
вазопрессорах.
гемодинамические переменные или потребность Слабая рекомендация; очень низкое качество
в вазопрессорах (526, 527). Была сделана слабая доказательств.
рекомендация против использования
бикарбонатной терапии для улучшения
гемодинамики или для снижения потребности в
вазопрессорах у пациентов с вызванной
гипоперфузией молочной ацидемией с рН ≥ 7,15.
Наш литературный поиск выявил одно новое
РКИ (528). В этом многоцентровом
исследовании 400 пациентов с тяжелой
метаболической ацидемией (рН ≤ 7,20) были
случайным образом распределены для
внутривенного введения 4,2% бикарбоната
натрия с целью достижения артериального рН
7,3 или контроля (без бикарбоната). Между
группами не наблюдалось различий в первичных
исходах, таких как 28-дневная смертность и
органная недостаточность на 7-й день. . В
подгруппе пациентов с ОПП, определяемым как
сеть ОПП (AKIN) 2 или 3 стадии при
рандомизации (182/389-47%), меньшая
смертность наблюдалась при бикарбонатной
терапии: контроль 57/90 (63%), бикарбонат
(42/47%). 92, 46%), снижение абсолютного риска
(ARR) –17,7% (от –33,0 до –2,3), p = 0,016.
На момент рандомизации сепсис
присутствовал у 61% (238/389) пациентов.
Дифференциального эффекта между пациентами
с сепсисом и без него не наблюдалось. Исходы
пациентов как с сепсисом, так и с ОПП не
сообщались.
В целом качество доказательств низкое
Приложение 5). Резюме суждений поддержало
слабую рекомендацию против вмешательства.
Рекомендация 2016 года практически не
изменилась. Однако при рассмотрении
подгруппы пациентов с септическим шоком,
тяжелым метаболическим ацидозом и ОПП
баланс эффектов, вероятно, благоприятствует в/в
бикарбонату. Была дана слабая рекомендация по
внутривенному введению бикарбоната в этой
популяции.
Питание
73. Для взрослых пациентов с сепсисом или
септическим шоком, которые могут питаться
энтерально, мы предлагаем раннее (в течение 72
часов)начало энтерального питания.
Обоснование физиологических данных и отсутствие какого-
Ранняя администрация энтерального питания у либо явного вреда, была дана слабая рекомендация
пациентов с сепсисом и септическим шоком о раннем начале кормления у пациентов с
имеет потенциальные физиологические сепсисом и септическим шоком. Требуются
преимущества, связанные с поддержанием дальнейшие исследования по этому вопросу у
целостности кишечника и предотвращением пациентов с сепсисом и септическим шоком.
кишечной проницаемости, подавлением
воспалительной реакции и модуляцией ДОЛГОСРОЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И
метаболических реакций, которые могут снижать ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
резистентность к инсулину (529, 530). . Наш Пациенты, пережившие длительный период
литературный поиск определил раннее лечения сепсиса в отделении интенсивной
энтеральное питание как энтеральное питание, терапии, обычно проходят долгий и сложный путь
начатое в течение 72 часов после поступления в к выздоровлению. Предстоит решить не только
отделение интенсивной терапии. В качестве проблемы физической реабилитации, но и
сравнения использовали энтеральное питание, большую неопределенность в отношении того, как
начатое через 72 часа. организовать и координировать помощь, как для
Поиск литературы выявил одно новое РКИ продвижения
(531). Это многоцентровое исследование,
проведенное в 44 французских отделениях
интенсивной терапии, рандомизировало 2410
пациентов с инвазивной механической
вентиляцией легких с шоком для раннего
энтерального питания в сравнении с ранним
парентеральным питанием. Из этих участников у
1504 (62%) был сепсис. Результаты этого
исследования были включены в метаанализ
четырех соответствующих исследований из
рекомендаций 2016 г. (532–535). Никакого
значительного эффекта в пользу раннего
энтерального питания не наблюдалось для всех
оцененных исходов. Качество доказательств было
оценено как низкое или очень низкое: оценки
были снижены из-за риска систематической
ошибки, непоследовательности и неточности.
Общий баланс эффектов не в пользу раннего
энтерального питания (в течение 72 часов) по
сравнению с энтеральным питанием, начатым
после этого времени. Хотя имеющиеся
доказательства низкого качества, они не
указывают на вред после введения раннего
энтерального питания. Ни одно из вмешательств
не было сочтено более выгодным с точки зрения
использования ресурсов, экономической
эффективности и справедливости. Введение
раннего энтерального питания также считалось
целесообразным в странах с низким и средним
уровнем дохода.
Учитывая правдоподобную возможность
пользы при рассмотрении имеющихся
выздоровление/предотвращение Цели ухода
осложнений/рецидива ичтобы обеспечить
соответствие ухода целям ухода за пациентом и
его семьей. мы рекомендуем обсуждать цели лечения и
Существует широкий консенсус в отношении прогноз с пациентами и их семьями, а не
того, что действующая система здравоохранения, обсуждать такие вопросы.
вероятно, не соответствует оптимальному уходу Заявление о передовом опыте.
в период выздоровления для этой группы 75. Для взрослых с сепсисом или септическим
шоком мы предлагаем решать задачи лечения
пациентов. Однако создание надежной на ранней стадии (в течение 72 часов), а не на
доказательной базы, на основе которой можно поздней стадии (72 часа или позже).
было бы сделать конкретные рекомендации по Слабая рекомендация, низкое качество доказательств.
изменению парадигмы ухода, оказалось 76. Недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать
чрезвычайно трудным делом. Некоторые какой-либо конкретный стандартизованный критерий
для запускаобсуждение целей ухода.
трудности связаны с:
• не все пациенты одинаковы, и понимание
того, какие пациенты должны получать
какие вмешательства, очень плохое;
• не все системы оказания медицинской
помощи одинаковы — даже в рамках одной
системы некоторые пациенты могут
получать очень хорошую поддержку, а
другие — нет, что на самом деле усложняет
то, как выглядит «контрольная» помощь;
• отсутствие понимания дозировки и
интенсивности многих из предложенных
вмешательств, а также того, когда и следует
ли их объединять в пакеты, как правило,
отсутствует.
Пока эти вопросыНеоднородность пациентов,
различная контрольная помощь и отсутствие
понимания идеальной конфигурации
вмешательств разнообразны, они совершенно
верны в этой ситуации: хотя два отделения
интенсивной терапии могут быть разными,
каждое отделение интенсивной терапии
выписывает пациентов в широкую и
разнообразную среду настройки. Различия в
ведении пациентов в критическом состоянии как
в ОИТ, так и после ОИТ усложняют понимание и
определение передовой практики. Таким
образом, объединяя все это вместе, можно
выделить некоторые всеобъемлющие
концептуальные особенности «наилучшей
практики», которые поддерживает комиссия,
признавая, однако, что характер, сроки и
сочетание этих широких аспектов помощи могут
варьироваться, и сильные стороны однозначных
доказательств того, «как делать» для этих вещей,
часто будет не хватать.
Обоснование воспринимаемое качество общения и восприятие
Пациенты с сепсисом или септическим шоком заботы, ориентированной на пациента и семью.
имеют высокий риск полиорганной Было отмечено сокращение продолжительности
недостаточности, долгосрочных функциональных пребывания в отделении интенсивной терапии,
осложнений и смерти. Некоторые пациенты могут однако неизвестно, связано ли это сокращение с
согласиться на любые методы лечения своего повышенной смертностью. На основании этого
состояния, но другие могут рассмотреть исследования предлагается раннее (в течение 72
ограничения в зависимости от прогноза, часов после поступления в отделение интенсивной
инвазивности вмешательств и прогнозируемого терапии) обсуждение целей лечения.
Мы выявили несколько исследований,
качества жизни (КЖ). Обсуждение целей лечения
посвященных использованию
и прогноза необходимо для определения того, конкретные критерии, чтобы инициировать
какие методы лечения приемлемы, а какие обсуждение целей ухода за критически больными
нежелательны (536). пациентами, хотя ни в одном из них не сообщается
Не было выявлено исследований, в которых о доле пациентов с сепсисом или септическим
сравнивали бы обсуждение целей лечения и шоком. Конфликт по поводу лечения, основанного
прогноза с отсутствием такого обсуждения у на ценностях, использовался для инициирования
пациентов в критическом состоянии или с консультации по вопросам этики в группе
сепсисом. В то время как заблаговременное вмешательства в трех случаях.
планирование ухода за пациентами с
неизлечимыми заболеваниями может сократить
использование жизнеобеспечивающих методов
лечения, оно также может увеличить
использование хосписной и паллиативной
помощи и улучшить соответствие между
лечением и ценностями пациента (537).
Актуальность заблаговременного планирования
ухода для удовлетворения будущих потребностей
в области здравоохранения для целей обсуждения
ухода во время критического заболевания неясна.
Несмотря на отсутствие доказательств, комиссия
признала, что обсуждение прогноза и
определение целей лечения с пациентами и/или
их членами семьи является необходимой
предпосылкой для определения предпочтений
пациентов в отношении лечения и обеспечения
лечения, согласующегося с ценностями. Таким
образом,
Сроки обсуждения целей лечения и прогноза в
отделении интенсивной терапии рассматривались
в одном исследовании, где у 26% пациентов
первичным диагнозом была инфекция или сепсис
(538). Многокомпонентное вмешательство по
поддержке семьи включало встречу через 48
часов после поступления в отделение
интенсивной терапии, которая включала
обсуждение целей лечения и прогноза.
Вмешательство в поддержку не повлияло на
психологические исходы семьи, но улучшило
рандомизированные исследования в отделении автоматизированной системы раннего
интенсивной терапии (539–541). Сокращение предупреждения у пациентов,
количества дней пребывания в ОИТ и на ИВЛ у госпитализированных в медицинские учреждения
пациентов, которым проводилось (27% с инфекцией).
вмешательство, умерших до выписки из Учитывая разнообразие триггеров,
больницы, было обнаружено в двух используемых в этих исследованиях
исследованиях (539, 540), а в третьем и отсутствие превосходства какого-либо одного
исследовании в группе, консультирующей по триггера, невозможно дать рекомендации по
вопросам этики, было обнаружено более конкретным критериям, чтобы инициировать
короткое время пребывания в ОИТ и пребывания обсуждение целей лечения. Время и триггеры для
в больнице (541). Консультации по вопросам таких обсуждений должны учитывать текущее
этики не влияли на общую смертность ни в состояние пациента, преморбидное состояние
одном исследовании. Продолжительность здоровья и качество жизни, прогноз, ответ на
искусственной вентиляции легких и лечение, рассматриваемые вмешательства,
продолжительность пребывания в отделении ожидаемое качество жизни после лечения,
интенсивной терапии использовались для наличие ресурсов, а также готовность и
инициирования конкретных вмешательств в двух способность пациенту или его семье участвовать
рандомизированных исследованиях (542, 543). В в обсуждении.
исследовании, проведенном Carson et al., Представители общественности сочли важным
пациенты после 7 дней искусственной оценить понимание пациентом и семьей
вентиляции легких были рандомизированы в информации, предоставленной в ходе обсуждения
группу, получившую информационную целей ухода и для члена
брошюру, и двух семейных встреч со
специалистами по паллиативной помощи для
решения целей лечения, или в группу,
получившую информационную брошюру и
встречи под руководством отделения
интенсивной терапии. команда (543). Встречи по
паллиативной помощи не показали пользы в
снижении тревоги и депрессии у заместителей
лиц, принимающих решения в группе
вмешательства, но увеличили симптомы
посттравматического стрессового расстройства
(ПТСР). Не было продемонстрировано никаких
преимуществ в отношении удовлетворенности
семьи, дней в отделении интенсивной терапии
или дней пребывания в больнице. Andereck и
соавт. рандомизировали пациентов после 5 и
более дней пребывания в медико-хирургическом
отделении интенсивной терапии для проведения
профилактических консультаций по вопросам
этики в сравнении с обычным лечением (542).
Консультация по вопросам этики не привела к
сокращению продолжительности пребывания в
отделении интенсивной терапии, пребывания в
стационаре или лечения для поддержания жизни
у пациентов, которые не дожили до выписки. Ни
одно из исследований не продемонстрировало
влияние вмешательств на смертность. В одном
исследовании (544) изучалось использование
группы по уходу, чтобы узнать у них, нужны ли паллиативной помощи (548), решение врача о том,
дальнейшие разъяснения. Дополнительный что помощь не следует усиливать или ее следует
вводвключил рекомендацию о том, что при прекратить (545), уверенность врача в том, что
обсуждении целей ухода следует учитывать пациент умрет через несколько дней (547), или
хронические заболевания в дополнение к сепсису. смерть в отделении интенсивной терапии, или в
течение 30 часов после перевода из отделения
Паллиативная помощь интенсивной терапии (546). Вмешательства
включали официальную консультацию по
Рекомендации паллиативной помощи (543, 545, 548),
77. Для взрослых с сепсисом или септическим шоком комплексный проект по улучшению качества
мы рекомендуем интегрировать принципы помощи в конце жизни (546) и запланированную
паллиативной помощи (которые могут включать конференцию по вопросам ухода в конце жизни,
консультации по паллиативной помощи, проводимую
основанные на заключении врача) в план лечения,
когда это уместно, для устранения симптомов и
страданий пациента и его семьи.
мы предлагаем отказаться от рутинной
официальной консультации по паллиативной
помощи для всех пациентов, вместо
консультации по паллиативной помощи,
основанной на заключении врача.
Хотя целью лечения большинства пациентов с
сепсисом или септическим шоком является
улучшение выживаемости, у некоторых
пациентов имеются серьезные сопутствующие
заболевания, которые могут ограничивать
продолжительность жизни или значительно
ухудшать качество жизни. Паллиативная
(поддерживающая) терапия может быть особенно
полезной у пациентов с сепсисом, которые не
реагируют на лечение или у которых сепсис
является терминальной стадией основного
хронического заболевания. Исследования
оценивали паллиативную помощь в отделениях
интенсивной терапии, но не конкретно у
пациентов с сепсисом (543, 545–548). Однако
было сочтено, что косвенные данные этих
исследований применимы к пациентам с
сепсисом.
Критерии включения пациентов и
вмешательства в эти исследования
демонстрируют значительную гетерогенность.
Критерии включения для пациентов ОИТ
включали искусственную вентиляцию легких в
течение 7 дней (543), высокий риск при скрининге
реаниматологи в соответствии со специальными устранения симптомов и страданий пациентов и
рекомендациями вместе с брошюрой о тяжелой их семей. Таким образом, комиссия сделала
утрате (547). заявление о передовой практике, рекомендуя
Сообщается о различных показателях включение принципов паллиативной помощи в
результатов, но ни в одном из исследований не уход за пациентами с сепсисом и септическим
оценивались критически важные исходы, шоком.
ориентированные на пациента, такие как
качество жизни, физическое или когнитивное Группы поддержки сверстников
восстановление, психологические исходы или
симптомы. Только одно исследование со Рекомендация
структурированным вмешательством 79. Взрослым, пережившим сепсис или септический
паллиативной помощи (547) шок, и их семьям мы предлагаем направление в
продемонстрировало положительный эффект группы поддержки сверстников.по поводу
отсутствия такого направления.
снижения распространенности симптомов
тревоги и депрессии и симптомов доказательств.
посттравматического стрессового расстройства у
членов семьи через 90 дней после смерти
пациента. Напротив, Карсон и соавт. обнаружили
Группы поддержки сверстников использовались
увеличение симптомов посттравматического
для ускорения восстановления после болезни,
стрессового расстройства у членов семьи,
когда выжившие имеют длительную
замещающих лиц, принимающих решения, при
инвалидность, но только недавно стали
консультациях по паллиативной помощи (543).
использоваться в критических ситуациях.
Вмешательства паллиативной помощи не
оказали существенного влияния на
удовлетворенность семьи уходом,
продолжительность пребывания в отделении
интенсивной терапии (543, 545–548),
продолжительность пребывания в больнице (543,
545, 548) или смертность.
(543, 545, 548).
В целом данные о рутинных формальных
вмешательствах по паллиативной помощи у
пациентов ОИТ имеют низкое качество и дают
смешанные доказательства пользы. Таким
образом, комиссия предлагает отказаться от
рутинных формальных консультаций по
паллиативной помощи для всех пациентов с
сепсисом или септическим шоком, вместо этого
использовать клиническое суждение для
определения того, какие пациенты и семьи могут
получить пользу от консультации по
паллиативной помощи.
Несмотря на отсутствие данных для
официальных консультаций по паллиативной
помощи, комиссия и представители
общественности пришли к выводу, что
принципы паллиативной помощи, независимо от
того, установлены ли они специалистами по
паллиативной помощи, реаниматологами или
другими клиницистами, необходимы для
уход и сепсис (549–551). Благодаря более сверстников на результаты. Ни в одном
широкому распознаванию синдрома после исследовании не описывались затраты, связанные
интенсивной терапии (PICS) у лиц, переживших с группами поддержки, которые будут
критическое заболевание, и у их семей поддержка варьироваться в зависимости от модели и наличия
сверстников представляет собой подход, ресурсов. Необходимы исследования по оценке
ориентированный на пациента, для улучшения групп поддержки, запланировано как минимум два
долгосрочных результатов (552, 553). РКИ (564–566).
Представители общественности предположили, Несмотря на очень низкую достоверностьНа
что обращение к отдельному специалисту по основании имеющихся данных комиссия сделала
поддержке сверстников во время госпитализации слабую рекомендацию в пользу направления
с сепсисом может обеспечить средство пациентов и их семей на получение поддержки по
поддержки и надежду на выздоровление, в то принципу «равный-равному», что повысит
время как направление выживших после сепсиса равенство доступа к таким услугам. Поскольку у
и их семей в группу поддержки сверстников лиц, получивших направление в службу
может помочь им восстановить функциональное и поддержки равных, есть выбор участвовать или
эмоциональное здоровье. нет (исходя из личных предпочтений, времени,
Модели взаимной поддержки многочисленны местоположения, функционального статуса и
и включают личную или виртуальную необходимых ресурсов), слабая рекомендация дает
поддержку на уровне сообщества; возможность получить доступ к поддержке для
амбулаторные отделения интенсивной терапии выживших после сепсиса. которые в противном
(с или безподдержка психолога); коллегиальная случае могут не знать, куда обратиться (552).
поддержка в отделении интенсивной терапии; и
индивидуальные наставники из числа
сверстников (551). Мы не нашли достаточно
исследований, чтобы можно было провести
метаанализ. В четырех обсервационных
исследованиях изучалось влияние групп
поддержки равных на пациентов ОИТ, хотя они
не были специфичны для пациентов с сепсисом. В
этих исследованиях оценивалось влияние
поддержки сверстников на выживших в
отделении интенсивной терапии хирургического
отделения интенсивной терапии (554), двух
общих отделениях интенсивной терапии (555–
557) и двух отделениях интенсивной терапии
кардиологических заболеваний (555, 558).
Групповые модели варьировались:
фасилитируемые личные (554, 557), групповые,
интегрированные с реабилитацией (555, 556) или
«напарник» с бывшей программой «пациент-
пациент» (558). В нескольких качественных
исследованиях выжившие в отделении
интенсивной терапии описывали поддержку
сверстников как полезную помощь в
выздоровлении (559–563). Три качественных
исследования выявили две общие темы
поддержки сверстников:
Общее качество доказательств было оценено как
очень низкое.влияние групп поддержки
Переходы ухода другие не влияли на продолжительность
пребывания в стационаре (572), смертность (572,
573). ) или повторная госпитализация (572, 573).
Общее качество доказательств было оценено
мы предлагаем использовать процесс передачи как очень низкое. Хотя неясно, влияют ли
критически важной информации при смене структурированные передачи на важные исходы
лечения, а не такой процесс передачи. для пациентов, многие вмешательства и тесты на
Слабая рекомендация, доказательства очень низкого
сепсис зависят от времени, а сбои связи могут
качества.
увеличить вероятность критических медицинских
использование какого-либо конкретного ошибок. Структурированные процессы передачи
инструмента структурированной передачинад обслуживания обеспечивают более полную и
обычными процессами передачи обслуживания. точную передачу информации без каких-либо
нежелательных эффектов. Таким образом,
Обоснование несмотря на низкую достоверность доказательств,
При смене лечения часто случаются ошибки в комиссия сделала слабый вывод.
общении, которые, как было установлено,
препятствуют своевременному выявлению и
лечению сепсиса (567). Улучшение передачи при
переходе в другую систему помощи
представляет собой возможность улучшить
результаты лечения пациентов во всем спектре
лечения сепсиса, от госпитализации до
возвращения в общество.
Мы не выявили каких-либо исследований,
специально оценивающих пациентов с сепсисом.
Структурированные вмешательства по передаче
пациентов в критическом состоянии были
оценены при многих переходах в уходе за
пациентами (ОИТ/ОИТ, ОР/ОИТ, ОИТ/палата и
больница/дом). Большинство из них являются
обсервационными исследованиями до и после и
сообщают о таких показателях процесса, как
полнота и точность сообщения, а не о
клинических результатах. Недостаточно данных
для проведения метаанализа.
Одно РКИ с использованиемступенчато-
клиновидная конструкция в восьми отделениях
интенсивной терапии оценивала влияние
стандартизированного процесса передачи, не
обнаружив влияния на продолжительность
искусственной вентиляции легких,
продолжительность пребывания в отделении
интенсивной терапии или продолжительность
передачи (568). Обсервационные исследования
структурированного процесса передачи
пациентов продемонстрировали смешанные
эффекты: в одних случаях обнаруживалось
снижение числа неожиданных клинических
событий (569) или повторная госпитализация в
отделение интенсивной терапии (570, 571), а
рекомендация в пользу структурированных внебольничной бактериемии (575) и смерти от
процессов передачи при смене лечения. Ни один бактериемии (576) и с худшими исходами (577).
из изученных инструментов структурированной (578), по крайней мере, частично объясняются
передачи не применим конкретно к сепсису. проживанием в районах с недостаточным
Учитывая большое разнообразие моделей медицинским обслуживанием (579).
кадрового обеспечения больниц, медицинских Скрининг экономической и социальной
записей и процессов выписки, а также отсутствие поддержки может помочь уменьшить это
доказательств, позволяющих рекомендовать неравенство. Несмотря на то, что социально-
какой-либо один инструмент вместо другого, экономический скрининг считается частью
комиссия решила не давать рекомендаций по стандартной клинической практики, во многих
конкретному структурированному инструменту медицинских учреждениях его могут проводить не
передачи. все медицинские бригады. Это может быть
особенно верно в условиях интенсивной терапии,
Скрининг экономической или социальной где пациенты часто не могут общаться, а
поддержки социальные детерминанты здоровья могут не
учитываться во время лечения острого
Рекомендация заболевания.
82. Взрослым с сепсисом или септическим шоком и их Не было выявлено исследований, сравнивающих
семьям мы рекомендуем пройти скрининг на скрининг с отсутствием скрининга на предмет
получение экономической и социальной экономической и социальной поддержки.
поддержки (включая жилье, питание, финансовую
и духовную поддержку) и направить туда, где это
возможно.способны удовлетворить эти
потребности.
Немедицинские социальные потребности и
потенциально поддающиеся изменению факторы,
такие как экономическая и социальная
поддержка, в значительной степени влияют на
результаты в отношении здоровья. В то время как
выживаемость после сепсиса улучшается,
долгосрочное здоровье требует, чтобы выжившие
имели ресурсы для восстановления и
процветания. Примечательно, что у пациентов в
критическом состоянии после болезни
наблюдается снижение социально-
экономического статуса (СЭС) (574). Во многих
обсервационных исследованиях описывается
взаимосвязь между различными видами
социально-экономической поддержки и
результатами лечения пациентов, которые
предполагают, что низкий уровень СЭС,
злоупотребление психоактивными веществами и
плохое питание приводят к плохим результатам, а
критическое состояние само по себе приводит к
более низкому уровню СЭС после болезни. Кроме
того, проживание в районах с низким СЭС
связано с повышенным риском сепсиса (575),
Кроме того, маловероятно, что будет проведено на тревогу и депрессию пациентов (584, 586, 588),
много исследований, поскольку местные но повышало удовлетворенность семей уходом
социальные потребности и поддержка (583). Комиссия пришла к выводу, что
различаются. В СНСД, где ресурсы ограничены, образование, вероятно, будет иметь различную
потребности могут быть огромными. Несмотря приемлемость, поскольку качественное
на эти различия, социально-экономический исследование показало, что пациенты,
скрининг может выявить проблемы, с которыми пережившие сепсис, придерживались различных
сталкиваются выжившие после сепсиса, что точек зрения, варьирующихся от
позволяет клиницистам определить
потенциальные ресурсы и направления, которые
могут помочь улучшить долгосрочные
результаты для здоровья.
Обучение сепсису для пациентов и их семей
83. Для взрослых с сепсисом или септическим шоком и
их семей мы предлагаем предложить письменное и
устное обучение сепсису (диагноз, лечение и пост-
реанимационный/постсептический синдром) до
выписки из больницы и во время
родов.последующая настройка.
качества.
Почти 40% выживших после сепсиса повторно
госпитализируются в течение 3 месяцев, часто в
связи с предотвратимыми состояниями (580), что
приводит к увеличению расходов на
здравоохранение (581). Учитывая риск
заболеваемости после сепсиса, просвещение по
вопросам сепсиса может сыграть роль в
своевременном обращении за медицинской
помощью у выживших после сепсиса, у которых
возникли осложнения. В международном опросе
выживших после сепсиса из 41 страны 45% и
63% сообщили о неудовлетворенности
обучением сепсису в острой и послеострой фазах
соответственно (582). Мы выявили шесть РКИ, в
которых оценивались образовательные
вмешательства для пациентов в критическом
состоянии и их семей (583–588). Только одно
специально изучало пациентов с сепсисом (588),
оценивая комплексное вмешательство, которое
включало обучение, а также динамическое
наблюдение и мониторинг после выписки.
Использовались различные методы обучения,
Эти исследования предоставили ограниченные
данные для обзора. Обучение в отделении
интенсивной терапии, по-видимому, не влияло
высоко оценивая образование о сепсисе до решениях по уходу, с большей вероятностью
невозможности вспомнить образовательный приведет к решениям, согласующимся с
сеанс, до даже неприязни к нему как к ценностями и предпочтениями пациента и семьи.
напоминанию о тяжести их состояния (587). Участие пациента и семьи в планировании
Основываясь на этих данных и отзывах выписки также может повысить
общественного мнения, мы предлагаем удовлетворенность семьи. Небольшое
предложить несколько возможностей для исследование родственников в отделениях
обучения перед выпиской из больницы и в интенсивной терапии показало, что уровень
условиях последующего наблюдения, принимая тревоги и депрессии был ниже у тех, кто
во внимание готовность пациентов и/или их предпочитал активную роль или разделял
семей обрабатывать информацию. Обучение ответственность в принятии решений, по
сепсису считается малозатратным и сравнению с теми, кто предпочитал пассивную
осуществимым вмешательством даже в условиях роль (591). Конференция по семейному уходу с
ограниченных ресурсов, поскольку существует медицинским персоналом во время выписки из
ряд онлайновых и опубликованных отделения интенсивной терапии привела к более
образовательных ресурсов по сепсису (589). низким показателям тревожности у членов семьи
Необходимы дальнейшие исследования, чтобы по сравнению с контрольной группой, хотя неясно,
лучше понять последствия, экономическую участвовали ли семьи в SDM (592). Семейные
эффективность и оптимальный подход к опекуны
обучению пациентов и их семей после сепсиса.
Совместное принятие решений
84. Взрослым с сепсисом или септическим шоком и их
семьям мы рекомендуем клинической бригаде
предоставить возможность участвовать в
совместном принятии решений.
при планировании после отделения интенсивной
терапии и при выписке из больницы, чтобы
обеспечить приемлемость и осуществимость
планов выписки.
Совместное принятие решений (SDM) — это
процесс, в котором медицинские работники,
пациенты и лица, осуществляющие уход,
сотрудничают при принятии решений о вариантах
ухода за пациентом (590). Этот подход,
ориентированный на пациента, может менее часто
использоваться при планировании после
отделения интенсивной терапии и при выписке из
больницы, чем в других аспектах неотложной
помощи пациентам. Не было выявлено
исследований, в которых бы сравнивали SDM с
другими типами отделений интенсивной терапии
или планированием выписки из стационара.
Несмотря на отсутствие доказательств, SDM при
планировании выписки, как и при других
тяжелобольные пациенты, выписанные домой, госпитализацией на более длительный срок, чем в
чувствовали себя среднем, и с более высоким бременем
подавленныминеподготовленные и с трудом сопутствующих заболеваний, могут подвергаться
оправдывали ожидания (593). Общение через особому риску неблагоприятных исходов при
SDM во время пребывания в отделении переходе. В нескольких исследованиях, в
интенсивной терапии или выписки из больницы основном с дизайном «до и после», изучалось
может улучшить поддержку членов семьи, влияние программ перехода в ОИТ на снижение
осуществляющих уход, поскольку было повторной госпитализации в ОИТ или смертности
обнаружено, что общение важно для принятия среди пациентов, переведенных из ОИТ в палату
решений членами семьи хронических пациентов (597, 601, 603–611). В этих программах
в критическом состоянии (594). Исследования использовались различные модели, но, как
инструментов, используемых для продвижения правило, клиницисты ОИТ (например, медсестра,
SDM у пациентов с другими серьезными респираторный терапевт и/или врач) ежедневно
заболеваниями, показывают улучшение знаний наблюдают за пациентами в палатах после
пациентов и осведомленности о вариантах перевода из ОИТ на некоторое время.
лечения (595). В связи с потенциальными
преимуществами SDM и текущим акцентом на
уход, ориентированный на пациента,
возможность для пациентов и/или членов семьи
участвовать в SDM для отделения интенсивной
терапии и планирования выписки из больницы
рекомендуется в качестве передовой практики.
Планирование выписки
85. Для взрослых с сепсисом и септическим шоком и их
семей мы предлагаем использовать программу
перехода к интенсивной терапии, по сравнению с
обычной помощью, при переводе на этаж.
качества.
86. Для взрослых с сепсисом и септическим шоком
мы рекомендуем согласовывать лекарства как в
отделении интенсивной терапии, так и при
выписке из больницы.
87. Взрослым, пережившим сепсис и септический шок, и
их семьям мы рекомендуем включать информацию
о пребывании в отделении интенсивной терапии,
сепсисе и связанных с ним диагнозах, лечении и
общих нарушениях после сепсиса в письменной
форме.устное заключение о выписке из
больницы.
Перевод из реанимации на общий этаж и
выписка из больницы являются уязвимыми
периодами для пациентов, с высокой частотой
ошибок при лечении и потерей информации
(596–602). Пациенты с сепсисом, с
несколько дней или до клинической стабилизации. важность предоставления информации как в
Метаанализ этихисследования показывают, что устной, так и в письменной форме и оценки ее
программы перехода в отделение интенсивной понимания. Растет число онлайн-ресурсов и
терапии снижают риск внутрибольничной информационных брошюр, посвященных
смертности и потенциально снижают риск «постинтенсивной терапии»/«постсепсисному
повторной госпитализации в отделение синдрому» (580), но необходимы дополнительные
интенсивной терапии. Влияние на рабочую исследования для определения оптимальных
нагрузку и рабочий процесс отделения подходов к упреждающему руководству пациентов
интенсивной терапии систематически не и их семей после критического состояния (580).
изучалось. Члены общественной комиссии 582, 619).
поддержали такие программы, поскольку они
могут дать пациентам чувство уверенности и Рекомендации
защиты после того, как они покинут отделение
88. Для взрослых с сепсисом или септическим шоком, у
интенсивной терапии. которых развились новые нарушения, мы
Примирение с лекарствами широко признано рекомендуем планы выписки из стационара
важным во время перехода пациентов. включать последующее наблюдение врачей,
Госпитализация и госпитализация в отделение способных оказать поддержку.и управлять
новыми и долгосрочными последствиями.
интенсивной терапииявляются периодами
высокого риска непреднамеренной ошибки при
лечении — как продолжение приема лекарств по раннее наблюдение после выписки из больницы по
временным показаниям, так и непреднамеренное сравнению с рутинным наблюдением после
прекращение приема хронических лекарств (596, выписки из больницы.
599, 600, 602). Примирение с медикаментозным
лечением было связано с меньшим количеством
ошибок при лечении (598, 612) и может помочь
уменьшить повторную госпитализацию (613,
614). Учитывая частоту смены лекарств во время
пребывания в отделении интенсивной терапии,
мы рекомендуем согласовывать лекарства как при
отделении интенсивной терапии, так и при
выписке из больницы. Медикаментозное
примирение в связи с госпитализацией по поводу
сепсиса включает получение правильного списка
лекарств и регулярную корректировку дозировок
лекарств в ответ на динамические
физиологические изменения во время и после
критического состояния (580).
Ключевая информация о госпитализации часто
отсутствует в документации о выписке из
больницы (615–618). Информация о синдроме
после интенсивной терапии (PICS) может быть
предоставлена только каждому третьему
выжившему в отделении интенсивной терапии
(550, 618). Мы рекомендуем предоставить
информацию о пребывании в отделении
интенсивной терапии, диагностике сепсиса,
основных методах лечения (например, ИВЛ,
диализе) и синдроме после пребывания в
отделении интенсивной терапии/постсепсиса.
Члены общественной комиссии подчеркнули
Обоснование показатели качества жизни различались в трех
Многие выжившие после сепсиса испытывают исследованиях, каждое из которых имело
краткосрочные и/или долгосрочные последствия, серьезные ограничения. При анализе пожилых
такие как когнитивная и/или физическая людей с тяжелым сепсисом одно исследование
инвалидность, при этом продолжающееся показало, что сочетание ранней медицинской
выздоровление сохраняется от месяцев до лет помощи на дому и посещения врача было связано
(620). Общественные участники дискуссии со снижением риска повторной госпитализации
оценили когнитивное и физическое (631). Было недостаточно исследований для
восстановление, психологические симптомы у проведения метаанализа, а ограниченные
выживших и их семей, качество жизни и доказательства очень низкого качества.
повторную госпитализацию в больницу и/или Несмотря на эти ограничения, комиссия
отделение интенсивной терапии как критически рекомендует
важные исходы. Эти исходы согласуются с последующее наблюдение у врача после выписки
проведенным в 2019 г. качественным анализом из больницы для лечения новых нарушений,
доменов качества жизни, связанных со связанных с сепсисом. Из-за низкого качества и
здоровьем, выявленных у выживших после отсутствия доказательств, специфичных для
сепсиса (621). Последующее наблюдение за сепсиса, мы не можем рекомендовать раннее (7-
врачом после выписки из больницы является 14 дней) последующее наблюдение врача по
одним из этапов процесса выздоровления. сравнению с обычным после выписки из
Выжившие после сепсиса подвержены риску больницы. Своевременные, скоординированные
повторной госпитализации, что связано с ресурсы и последующее наблюдение врача могут
повышенной смертностью или выпиской в привести к
хоспис (622, 623). Повторная госпитализация в
течение 90 дней после выписки происходит
примерно у 40% выживших после сепсиса и
связана с высокими затратами (624). Кроме того,
выжившие после сепсиса подвергаются
повышенному риску рецидива инфекции, ОПП и
новых сердечно-сосудистых событий по
сравнению с пациентами,
госпитализированными по поводу других
диагнозов (580). Обсервационные исследования
у пациентов с застойной сердечной
недостаточностью связывают раннее (в течение
7-14 дней) наблюдение после выписки с
уменьшением числа повторных госпитализаций
(625). Среди пожилых людей раннее наблюдение
после выписки (в течение 7 дней) с лечащим
врачом было связано с более низким риском
повторной госпитализации через 30 дней (626,
627).
Три исследования, одно РКИ (628) и два
обсервационных исследования (629, 630)
оценивали раннее послегоспитальное
наблюдение за пациентами в критическом
состоянии. Ни в одном из трех исследований не
проводилась конкретная оценка популяции
пациентов с сепсисом и не сообщалось о доле
пациентов с сепсисом. Вмешательства и
улучшение качества жизни выживших после когнитивную функцию и связанные со здоровьем
сепсиса, однако необходимы дальнейшие исходы качества жизни при 3-месячном
исследования влияния последующего наблюдения наблюдении. Кроме того, в проспективном
после выписки. когортном исследовании была протестирована
серия когнитивных тренировок, начавшихся в
Когнитивная терапия отделении интенсивной терапии и
продолжавшихся до двух месяцев.
раннюю когнитивную терапию взрослым,
пережившимсепсис или септический шок.
Сепсис связан с недавно приобретенными
когнитивными нарушениями и функциональной
инвалидностью среди выживших (620).
Длительные нарушения памяти, внимания,
беглости речи, принятия решений и
исполнительных функций могут быть связаны с
различными механизмами, такими как
метаболические расстройства, церебральная
ишемия, сильное воспаление, нарушение
гематоэнцефалического барьера, окислительный
стресс и тяжелые активация микроглии, особенно
в лимбической системе (632). Выполнимое,
пилотное, рандомизированное исследование с
участием выживших после общих
медицинских/хирургических операций в
отделении интенсивной терапии, сравнивающее
обычный уход с вмешательством в виде
комбинированной когнитивной, физической и
функциональной реабилитации на дому после
выписки, показало улучшение исполнительных
функций через три месяца (633).
Одноцентровое пилотное исследование для
подтверждения концепции, направленное на
оценку эффективности и безопасности
использования многогранного раннего
вмешательства (когнитивная терапия в отделении
интенсивной терапии) у пациентов с дыхательной
недостаточностью и/или шоком (634). Пациенты
ОИТ были рандомизированы для получения либо
комбинированной когнитивной и физиотерапии,
либо только физиотерапии. Результаты показали,
что вмешательство было осуществимым и
безопасным, но исследование было недостаточно
мощным и, следовательно, неубедительным в
отношении его клинического влияния на
пациентов, но не среди людей среднего и проблемах в этих областях.
старшего возраста (635, 636). Программы посткритических заболеваний
Ввиду этих выводов комиссия сочла, что были разработаны как средство скрининга и
доказательств недостаточно для вынесения решения многогранных проблем, с которыми
рекомендации. В центрах, где используется сталкиваются выжившие в отделении
когнитивная терапия, ее можно разумно интенсивной терапии. Эти программы
продолжать, поскольку она, вероятно, приемлема различаются по своей структуре и не всегда
и осуществима, но нет достаточных доступны во всем мире (637). В нескольких
доказательств для изменения практики в центрах рандомизированных исследованиях оценивались
без такой терапии. Необходимы дальнейшие посткритические состояния в клиниках (588, 628,
более крупные исследования у пациентов с 638, 639), и — в соответствии с недавним
сепсисом, чтобы определить влияние ранней Кокрейновским обзором (640) — наш мета-анализ
когнитивной терапии, а также стоимость и тип не обнаружил различий по сравнению с обычным
вмешательства. уходом с точки зрения смертности, качества
жизни, физического состояния. функция или
Последующее наблюдение после выписки
91. Взрослым, пережившим сепсис или септический шок,
мы рекомендуем оценку и последующее наблюдение
в связи с физическими, когнитивными и
эмоциональными проблемами после выписки из
больницы.
92. Взрослых, перенесших сепсис или септический
шок, мы предлагаем направлять к специалистам
для последующего наблюдения после критического
состояния.грамм, если есть.
качества.
93. Взрослым, пережившим сепсис или септический
шок, получающим искусственную вентиляцию
легких в течение > 48 часов или пребывание в
отделении интенсивной терапии > 72 часов, мы
предлагаем направление в послебольничный
стационар.реабилитационная программа.
качества.
Учитывая распространенность новых или
ухудшение физических, когнитивных и
эмоциональных проблем, с которыми
сталкиваются выжившие после сепсиса (580,
620), мы рекомендуем оценку и последующее
наблюдение за этими проблемами после выписки
из больницы. Недостаточно данных, чтобы
предложить какой-либо конкретный инструмент
для оценки этих проблем, и оптимальный подход
будет варьироваться в зависимости от пациента
и условий. Как минимум, врачи должны
расспросить пациентов и их семьи о новых
познания, с возможными небольшими обновленных рекомендаций. В частности, мы
улучшениями в психо-логические симптомы благодарим Дану Мирман, пережившую сепсис и
(тревога, депрессия, посттравматическое члена совета директоров Sepsis Alliance, Иделетт
стрессовое расстройство). В настоящее время Нутму и Мари Мах, а также еще трех членов
проводятся дополнительные исследования общественной комиссии.
программ наблюдения после сепсиса (641, 642).
Мы предлагаем предложить направление в УПРАВЛЕНИЕ КАМПАНИЕЙ ПО
клиники посткритических заболеваний, где это ВЫЖИВАНИЮ СЕПСИСА
возможно. Хотя данные об эффективности
сомнительны, эти программы неизменно нравятся Сопредседатели Комитета по руководящим
пациентам и предлагают среду для изучения принципам SSC: Эндрю Родс, Лаура Эванс.
проблем, с которыми сталкиваются выжившие
после сепсиса, а также для пилотного и тестового
вмешательства для улучшения выздоровления
(637, 643). Уроки, извлеченные в клиниках после
интенсивной терапии, могут быть адаптированы к
другим, более масштабным вмешательствам,
таким как телемедицина.
В нескольких рандомизированных
исследованиях оценивались программы
физической реабилитации выживших после
критического состояния (581, 606, 644–651). Эти
исследования были сосредоточены на пациентах в
критическом состоянии, обычно определяемых
днями в отделении интенсивной терапии или
днями с искусственной вентиляцией легких, и
начинались в амбулаторных условиях или в
постбольничных условиях. Мета-анализ
предполагает возможное небольшое улучшение
качества жизни и депрессивных симптомов, но
отсутствие различий в смертности, физической
функции или тревоге. Тем не менее, основываясь
на их убедительном обосновании и пользе для
соответствующих групп населения (580)
(например, пожилых пациентов с когнитивными
нарушениями, пациентов, перенесших инсульт
или черепно-мозговую травму), мы предлагаем
реабилитационные программы для выживших
после сепсиса. Это предложение согласуется с
рекомендациями нескольких групп экспертов
(646, 652, 653).
БЛАГОДАРНОСТИ
Мы с большой признательностью выражаем
признательность членам общественной комиссии,
которые поделились своими взглядами и опытом
в качестве пациентов/родственников и дали
бесценные советы для информирования
Сопредседатели Комитета по руководящим
принципам SSC: Халли Прескотт, Марлиз
Остерманн. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ЦИФРОВОЙ
Надзорная группа Комитета по руководящим КОНТЕНТ
принципам SSC: Эндрю Родс, Лаура Эванс, Дополнительный цифровой контент доступен для
Валид Альхаззани. этих рекомендаций и может быть доступен по
Руководители групп Комитета по руководящим следующим ссылкам через версии HTML и PDF
принципам SSC: Крейг Френч,Флавия Мачадо, этой статьи на веб-сайте
Митчелл Леви, Лоралин Макинтайр, Криста журнала.http://journals.lww.com/ ccmjournal.
Шорр, Стивен Симпсон, Джуст Вирсинга.
SSC Конфликты интересов Сопредседатели:
Массимо Антонелли,Крэйг Куперсмит.
Методологическая группа GUIDE: Валид
Альхаззани (председатель), Эмили Белли-Кот,
Файез Альшамси, Джон Сентофанти, Марк
Наннелли, Мортен Хиландер-Моллер, Саймон
Очковски.
ПОДТВЕРЖДЕНИЯ
Эта рукопись была одобрена следующими
обществами:
• ОбществоМедицина интенсивной терапии
• Европейское общество интенсивной терапии
• Американская ассоциация медсестер интенсивной
терапии
• американскийКолледж грудных врачей
• Американский колледж скорой помощиВрачи
• американский торакальныйОбщество
• Африканский альянс по сепсису
• Азиатско-тихоокеанский альянс по сепсису
• Ассоциация ДеБразильская интенсивная медицина
• Общество интенсивной терапии Австралии и Новой
Зеландии
• Канадское общество интенсивной терапии
• Китайское общество медицины критических
состояний
• ЕвропейскийРеспираторное общество
• Европейское общество клинической
микробиологиии инфекционные заболевания
• Индийское общество медицины критических
состояний
• Общество инфекционных заболеваний Северной
Америки
• Японское общество интенсивной терапии
• Латиноамериканский институт сепсиса
• Общество академической помощиМедицина
• Скандинавская группа исследований в области
интенсивной терапии
• Общество хирургических инфекций
• Всемирная федерация медсестер интенсивной
терапии
• Всемирная федерация обществ интенсивной и
интенсивной терапии

Сепсис перевод 2

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Сепсис перевод 2

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Перевод: английский - русский - www.onlinedoctranslator.

ОНЛАЙН СПЕЦИАЛЬНАЯ СТАТЬЯ

Кампания «Выживание при сепсисе»:

СКРИНИНГ И РАННЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

Скрининг пациентов с сепсисом и септическим шоком

Эта статья одновременно публикуется в Critical Care Medicine.

е1064 www.ccmjournal.org Ноябрь 2021 • Том 49 • Номер 11

1. Для больниц и систем здравоохранения мы рекомендуем Сильный,доказательства среднего

Медицина www.ccmjournal.org е1065

е1066 www.ccmjournal.org Ноябрь 2021 • Том 49 • Номер 11

Медицина www.ccmjournal.org е1067

е1068 www.ccmjournal.org Ноябрь 2021 • Том 49 • Номер 11

Медицина www.ccmjournal.org е1069

е1070 www.ccmjournal.org Ноябрь 2021 • Том 49 • Номер 11

е1072 www.ccmjournal.org Ноябрь 2021 • Том 49 • Номер 11

Медицина www.ccmjournal.org е1073

е1074 www.ccmjournal.org Ноябрь 2021 • Том 49 • Номер 11

е1076 www.ccmjournal.org Ноябрь 2021 • Том 49 • Номер 11

е1078 www.ccmjournal.org Ноябрь 2021 • Том 49 • Номер 11

е1080 www.ccmjournal.org Ноябрь 2021 • Том 49 • Номер 11

е1082 www.ccmjournal.org Ноябрь 2021 • Том 49 • Номер 11

Обоснование инструмента скрининга сепсиса (40–42).

Медицина www.ccmjournal.org е1083

е1084 www.ccmjournal.org Ноябрь 2021 • Том 49 • Номер 11

Принципы ПД и использование режимов пациентов в критическом состоянии, подтверждают

Обоснование включали пациентов в критическом состоянии в

Мониторинг и внутривенный доступ

Профилактика стрессовой язвы

Заместительная почечная терапия

Контроль уровня глюкозы

Обучение сепсису для пациентов и их семей

Совместное принятие решений

Вам также может понравиться