SBEM-MG

PROGRAMA DE EDUCAO CONTINUADA 24 de abril de 2010

CALCIO E VITAMINA D ASPECTOS POUCO ABORDADOS

---------------------------------------------Aos 24 de abril de 2010 reuniram-se, na sede da Associao Mdica de Minas Gerais, os scios da SBEM-MG (foto) para participao no simpsio CALCIO E VITAMINA D ASPECTOS POUCO ABORDADOS, DO Programa De Educao Continuada. A carta convite enviada foi a seguinte: Belo Horizonte, 3 de abril de 2010 Prezado(a) colega, A diretoria SBEM-MG vem convidar a todos para a importante reunio do dia 24 de abril

de 2010, sbado, dando continuidade ao Programa de Educao Continuada com o tema CALCIO E VITAMINA D ASPECTOS POUCO ABORDADOS -. Contar com a participao de profissionais de reconhecido conhecimento nesta rea. O local ser a Associao Mdica de Minas Gerais, e ter a seguinte programao: 08:30h Abertura 09:00h Clcio e Vitamina D: o que precisamos saber do seu metabolismo Dra. Juliana Beaudette Drummond 09:40h Vitamina D: um hormniocom aes extra-osso? Dra. Maria Marta Sarquis Soares 10:20h Discusso 10:30h - Intervalo 10:50h Vitamina D: seus efeitos no sistema cardiovascular Dr. Thiago Rocha Rodrigues 11:30h Clcio e Vitamina D: estamos prescrevendo corretamente? Dra. Anglica Maria Frana Paiva Tibrcio 12:10h - Discusso Contamos com sua valiosa presena nesta reunio
Dr. Victor Eurpedes Barbosa Presidente da SBEM-MG Dr. Marcio W. Lauria Diretoria Cientfica

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RESUMO DAS PALESTRAS

A reunio foi aberta pelo Dr. Rosalvo Reis, secretrio Adjunto da SBEM-MG que, aps comunicar a entrada no ar do site da SBEMMG (www.sbemmg.org.br) conclamando a todos para assess-lo e emitir sugestes, deu a palavra Dra. Juliana Beaudette Drummond, endocrinologista do Servio de Endocrinologia do Hospital Mater Dei, que discursou sobre o tema CALCIO E VITAMINA D: O QUE PRECISAMOS SABER? e a Dra. Juliana assim resume a sua palestra:

Os ons clcio e fsforo desempenham importantes

funes no organismo. O clcio, alm de ser o principal componente do contedo mineral sseo, atua como co-fator de diversas reaes enzimticas, participa da sinalizao de processos intracelulares e ainda regula o estado de excitabilidade da membrana plasmtica. O fsforo, por sua vez, alm da sua importncia para o contedo mineral sseo, constituinte dos cidos nuclicos, atua como segundo mensageiro na sinalizao intracelular, regula a atividade protica atravs de quinases e fosfatases e ainda participa, na forma de ATP, na utilizao e estoque de energia. A ingesta oral nos proporciona, em mdia, 1000 mg de clcio por dia, dos quais, cerca de 40% so absorvidos pelo trato gastro-intestinal (TGI). Em contrapartida, o TGI elimina cerca de 200 a 300 mg/dia na forma de secrees, contribuindo para a perda fecal de 900mg/dia. O remodelamento sseo mobiliza cerca de 300 mg/dia e, em condies fisiolgicas, a reabsoro se equilibra com a formao. Os rins tm importante participao no equilbrio de clcio no organismo. Por dia, so filtrados cerca de 10 g de clcio, sendo que 98% da carga total so reabsorvidos. A reabsoro renal de clcio se d em diferentes segmentos do nfron. Os tbulos renais proximais so responsveis pelo maior percentual de reabsoro (60-70%), e o fazem por processo passivo, dependente do gradiente de sdio. O restante da carga filtrada reabsorvido na poro ascendente da ala de Henle por transporte paracelular ou nos tbulos renais distais, processo este mediado por paratormnio (PTH) e vitamina D. Em referncia ao contedo total de clcio do organismo, 99% se encontra no osso e deste total 99% se encontra na forma de hidroxiapatita [(Ca)10(PO4)6(OH)2]. Apenas 1% do clcio presente no osso est disponvel para as trocas de equilbrio com o lquido extracelular, sendo que o clcio srico, ou seja, a frao dosada nos ensaios laboratoriais, corresponde apenas a 0,1% da concentrao total do LEC. A concentrao srica de clcio varia, usualmente, de 8,6 a 10 mg/dl, sendo que deste total, 40% encontra-se ligado a protenas, 15 % complexado aos nions e 45% encontra-se na forma livre ou inica. Este ltimo a frao ativa, mantida em concentraes estveis por complexo controle hormonal. As concentraes sricas de clcio podem sofrer interferncias de alguns fatores, sendo a concentrao srica de albumina e o pH os de maior significado clnico. Uma reduo de 1g% da concentrao da albumina corresponde a um aumento de 0,8 mg% na concentrao do clcio total. No pH fisiolgico, a carga das protenas negativa. Em estados de acidose, a carga negativa das protenas plasmticas diminui, prejudicando a habilidade do on clcio se ligar s mesmas, enquanto a alcalose resulta em um aumento na capacidade de ligao do clcio s protenas plasmticas. Assim sendo, se as protenas plasmticas esto em nvel normal, a mudana de 0,1 no pH resulta em mudana de aproximadamente 0,16 mg% da concentrao do clcio inico no sentido contrrio. A vitamina D um esteride lipossolvel, considerado vitamina por ser tambm obtido por fonte diettica. A vitamina D pode ser encontrada em duas formas vitamina D2 (ergocalciferol), presente em vegetais e fungos e vitamina D3 (colecalciferol), de origem animal. A vitamina D3 sintetizada pela pele sob a ao dos raios ultravioleta a partir do 7-deidrocolesterol. A vitamina D sofre, ento, hidroxilao no carbono 25 no fgado, formando o metablito 25OH vitamina D. A etapa crucial para a formao da vitamina D ativa a hidroxilao do carbono 1 nos tbulos renais proximais pela enzima CYP27B1 (1 hidroxilase). Este processo sofre regulao hormonal, sendo estimulado pelo PTH e pela hipofosfatemia,

e inbido pela 1,25(OH)2 vitamina D. A inativao da 1,25(OH)2 vitamina D realizada atravs da hidroxilao do carbono 24. A 25OH vitamina D o metablito mais estvel e reflete o estado de suficincia de vitamina D, j que os nveis de 1,25(OH)2 vitamina D podem estar normais em estados de insuficincia de vitamina D por aumento compensatrio da atividade da 1 hidroxilase. A principal ao da Vitamina D manter a homeostasia do clcio pelo aumento da eficincia do intestino delgado em absorver o clcio da dieta. No osso sua funo biolgica principal aumentar a mobilizao de estoques de clcio quando o clcio diettico for insuficiente para manter uma calcemia normal. A vitamina D mantm a mineralizao ssea normal atravs da manuteno da calcemia e fosfatemia normais, o que resulta na deposio de hidroxiapatita na matriz ssea. Em nvel molecular, a vitamina D exerce suas aes atravs da inibio ou estimulao da transcrio de genes-alvo, aps a ligao ao seu receptor nuclear (VDR), que, por sua vez, se liga ao elemento de resposta da vitamina D (VDRE) usualmente atravs da formao de heterodmero com o receptor retinide X. O recrutamento de co-repressores ou co-estimuladores tambm essencial no processo de controle da transcrio gnica. A vitamina D apresenta amplo espectro de ao em diversos tecidos, conforme demonstrado na figura 1. Nas paratireides, a vitamina D inibe a transcrio do gene do PTH, sua sntese e secreo, alm de inibir a proliferao celular. Nos rins, a vitamina D reduz a secreo de renina pelas clulas juxtaglomerulares. No osso, ela ativa a reabsoro ssea atravs de receptores em osteoblastos e aumenta a transcrio protica dos mesmos, alm de estimular a produo do fator de crescimento de fibroblasto 23 (FGF 23) pelos ostecitos, que por sua vez inibe a 1 hidroxilao da vitamina D. No pncreas, a vitamina D estimula a liberao de insulina, que por sua vez, determina retroalimentao positiva, estimulando a sntese renal de vitamina D ativa.

Fig 1. Retirada de Bikle DD.Trends Endocrinol Metab. 2010 Feb 8 (epub). Juntamente com a vitamina D, o PTH exerce importante controle sobre as concentraes sricas de clcio. O PTH secretado pelas paratireides encontra-se na forma intacta (PTHi:1-84) ou na forma de fragmentos, aminoterminais ou carboxiterminais. Em condies normais, o PTHi perfaz 20% das formas circulantes. Na vigncia de hipercalcemia, este percentual cai para 4%, enquanto na vigncia de hipocalcemia este percentual se eleva para 33%. Esta variabilidade reflete a capacidade do clcio de regular a sntese do PTH atravs da ligao ao seu receptor sensor de clcio nas paratireides. Existem 3 receptores descritos para o PTH. O PTH1R o receptor ao qual tambm se liga o PTHrP e responsvel pelas aes biolgicas clssicas atribudas ao PTH. O PTH2R seletivo para o PTH, expresso nos sistemas nervoso central, gastro-intestinal e cardiovascular e parece estar envolvido na percepo da dor. O terceiro tipo (C-PTHR), recentemente descrito, se liga regio carboxiterminal do PTHi, regio esta previamente classificada como biologicamente inerte e possui atividade hipocalcmica. O controle do clcio srico pelo PTH, assim como os mecanismos compensatrios esto esquematizados na figura 2.

Hipocalcemia

Feedback -

PTH -

calcitriol
Reabsoro de clcio no osso Absoro de clcio no intestino Reabsoro renal de clcio

FGF23
Disposio de fsforo intestino e osso Excreo de fsforo na urina

Aumento do clcio srico

Fig 2. Controle do clcio e fsforo pelo PTH.

Concentrao de fsforo inalterada

A ativao do remodelamento sseo pelo PTH tem sido amplamente estudada e novas teorias tm sido propostas. De acordo com a teoria clssica, o PTH se liga aos osteoblastos e clulas de revestimento induzindo a expresso de RANK-ligante e do fator estimulador de colnia de macrfago (MCFS), que por sua vez, se liga aos receptores RANK e aos receptores para MCFS, respectivamente, nos precursores de osteoclastos, recrutando-os para a reabsoro ssea. Uma nova teoria postula que o PTH pode tambm exercer efeito inibitrio sobre a diferenciao dos osteoclastos, atravs da sua ligao direta ao receptor CPTHR dos precursores do osteoclastos. Ademais, o papel dos ostecitos no ciclo de remodelao ssea tem sido, cada vez mais, evidenciado. Estas clulas parecem participar ativamente da ativao dos osteoclastos, da induo da fase de reverso para a formao ssea e da sinalizao para o trmino da mesma.

Logo em seguida a Dra. Maria Marta Sarquis Soares, endocrinologista do Servio de Endocrinologia e Metabologia do Hospital Felicio Rocho, falou sobre a VITAMINA D: UM HORMONIO COM AES EXTRA-OSSO? E tambm nos apresentou o seguinte resumo:
Nos ltimos anos temos recebido vrias informaes sobre a vitamina D (VD) tanto na literatura leiga como mdica. Para exemplificar, de maio 2008 a maio de 2009, foram feitas aproximadamente 4800 citaes no banco de dados da PubMed. Isso representa o dobro em relao ao ano anterior e aumento de 15% em relao ao ltimo ano. Os receptores nucleares da VD (VDR) esto presentes em diversos rgos, alm dos classicamente j conhecidos (rins intestino, ossos paratireides). A partir desse conhecimento as inmeras aes extraesquelticas da VD tm sido investigadas. e

Do ponto de vista evolutivo a VD pode se comportar como citocinas (funo primitiva) e como hormnio. A citocina 1,25(OH)2D sintetizada principalmente por moncitos-macrfagos e age de modo autcrino atravs de interao com o VDR, modulando o sistema imune em resposta aos agentes microbianos invasores. A funo de hormnio mais avanada, do ponto de vista evolutivo, estando reservada s espcies que possuem um endoesqueleto. O hormnio 1,25(OH)2D serve como regulador circulante da homeostase esqueltica e mineral. A nica fonte reconhecida do hormnio nos seres humanos a CYP27B1-hidroxilase. Essa enzima encontra-se principalmente no epitlio das clulas dos tbulos proximais renais e sua sntese regulado por hormnios como o PTH e FGF23. No entanto, a regulao da CYP27B1 em tecidos no renais depende da concentrao disponvel do substrato 25OHVD e de outras citocinas. Isso levou ao conceito da necessidade de se manter o nvel de 25OHVD, acima daqueles sabidamente conhecidos para preveno de osteomalcia e raquitismo, a fim de otimizar as outras aes fisiolgicas da VD nos vrios outros rgos do corpo que possuem a enzima CYP27B1. Algumas das aes extra-esquelticas relacionadas vitamina D: Potente imunomodulador (modula atividade de macrfagos e gerao de citocinas e antibiticos naturais). Esse mecanismo antimicrobiano ativado pela vitamina D no macrfago/ moncito tambm est presente em clulas epiteliais de vrios tecidos que poderiam servir como barreira protetora como intestino, pulmo, placenta e pele. Aes crdio-vasculares: a VD suprime proliferao das clulas dos msculos lisos vasculares, alm de regular o sistema renina-angiotensina. Melhora resistncia e aumenta a secreo de insulina Diminui proliferao e aumenta diferenciao celular em clulas neoplsicas ou normais; modulando genes responsveis por proliferao celular, apoptose e angiognese Estudos epidemiolgicos O nvel de VD um excelente marcador de boa sade. Existe associao positiva com idade mais jovem, peso normal e estilo de vida saudvel e associao negativa com tabagismo, HF de IAM e etilismo. Nveis mais baixos de VD podem refletir estados crnicos inespecficos. Estudos demonstram que baixos nveis de 25(OH)VD esto associados a intolerncia glicose, diabetes tipo 1 e 2, resistncia insulnica, sndrome metablica e aumento do risco cardiovascular. A associao da deficincia de VD com desfechos relacionados ao DM ainda no esto claros. H necessidade de estudos randomizados, controlados em populaes bem definidas para testar o papel da VD como tratamento preventivo. Deficincia de VD est associada obesidade o que pode ser devido a aumento do volume de distribuio da VD no tecido gorduroso e reteno preferencial de VD nos estoques de gordura. Alm disso, o mecanismo fisiolgico de retro-alimentao estimulado pela hipocalcemia leva ao aumento da produo de gordura, por mecanismos ainda desconhecidos. Nveis sricos mais baixos de 25(OH)VD e/ou menor ingesto desta vitamina aumentaram o risco de cncer de clon, mama e pncreas, esquizofrenia, depresso e psorase. Alm disso, nveis de 25(OH)VD > 40ng/ml esto associados a reduo do risco de esclerose mltipla, enquanto nveis maternos menores de 25(OH)VD esto associados a maior risco de pr eclampsia e a menores nveis desta vitamina nos RNs. Embora baixos nveis de 25OHD j tenham sido associados com a mortalidade por cncer de colon, apenas recentemente surgiram dados referentes mortalidade por todas as causas, pelo menos na populao americana. Os dados do NHANES III claramente demonstram um aumento das taxas de mortalidades quando os nveis de VD caem abaixo de 30 ng/ml, principalmente nas mulheres e que o pico de proteo atingido com nveis de VD entre 35 e 40ng/ml. Na verdade a maior parte do aumento da mortalidade pode ser atribuda a doenas crdio-vasculares. A prevalncia de doenas coronarianas,

insuficincia cardaca e doenas arteriais perifricas aumentam significativamente com a queda da VD de 30 para 20ng/ml. Concluindo, a avaliao dos nveis de 25(OH)VD deveria fazer parte da propedutica mdica habitual, uma vez que no h outra forma de mensurarmos os estoques de VD e adequ-los para cada paciente individualmente. A deficincia de VD pode aumentar o risco de doena, mas sua administrao no diminui o risco proporcionalmente. Devemos ter em mente que melhorar o status de VD pode ter um significado clnico principalmente entre aqueles com deficincia de VD. Polticas de preveno de insuficincia de VD, como a fortificao de alimentos com esta vitamina, deveriam ser adotadas, mesmo em pases localizados em latitudes mais baixas como o Brasil, dada a alta prevalncia de deficincia j demonstrada em nosso Pas, em vrias regies e em diferentes faixas etrias. Referncias Bibliogrficas: 1. 2. Bouillon et al. Vitamin D and Human Health: Lessons from Vitamin D Receptor Null Mice Endocrine Reviews, October 2008, 29(6):726776 Harald Dobnig et al Independent Association of Low Serum 25-Hydroxyvitamin D and 1,25Dihydroxyvitamin D Levels With All-Cause and Cardiovascular Mortality. Arch Intern Med/Vol 168 (No. 12), June 23, 2008 Pittas AG et al. Systematic Review: Vitamin D and Cardiometabolic Outcomes Ann Intern Med. 2010;152:307-314. Bikle DD et al. Vitamin D: newly discovered actions require reconsideration of physiologic requirements. Trends in Endocrinology and Metabolism (ahead of printing) John S. Adams and Martin Hewison Update in Vitamin D. J Clin Endocrinol Metab 95: 471478, 2010

3. 4. 5.

--------------------------------Aps uma calorosa discusso, todos foram convidados a um intervalo onde foram recebidos pelo Laboratrio GSK com um farto lanche. ------------------------------A segunda parte do evento foi coordenada pelo Dr. Paulo Augusto Carvalho Miranda, vicepresidente da SBEM-MG que, aps comunicar aos presentes que Belo Horizonte sediar o prximo SINE Simpsio Internacional de Neuroendocrinologia, convidou o Dr. Thiago Rocha Rodrigues, cardiologista do Hospital Felicio Rocho que falou sobre VITAMINA D: SEUS EFEITOS CARDIOVASCULARES, que assim resumiu o seu tema:
A deficincia da vitamina D, ou mais apropriadamente do hormnio 25-hidroxicolecalciferal e de seu sucednio ativo, o 1,25-dihidroxicolecalciferal (calcitriol) uma pandemia global que atinge todos os extratos sociais e faixas etrias. A sua prevalncia da ordem de 30 a 50%, podendo atingir at 80% em populaes de maior risco. Os grupos populacionais mais expostos deficincia da vitamina D so os idosos, pessoas de hbitos reclusos, afrodescendentes, obesos, pacientes confinados a leitos hospitalares, religiosos que no se expem luz solar, trabalhadores noturnos e populaes de localizaes setentrionais que possuem invernos longos e dias curtos. Tambm aqueles com insuficincia renal ou heptica e em uso de corticides, anticonvulsivantes, imunossupressores e antiretrovirais apresentam prevalncia elevada de hipovitaminose D. O papel da vitamina D no se limita a regular os mecanismos da osteognese, como mais conhecido. Os seus receptores encontram-se em diversos sistemas do organismo, como o endotlio vascular, os micitos, msculo liso vascular, msculo esqueltico, clulas pancreticas, neurnios, clulas imunolgicas, rins etc. A vitamina D penetra as clulas ligando-se a receptores nucleares responsveis pela regulao de aproximadamente 200 genes que regulam a funo de diversos sistemas orgnicos. Em relao ao sistema cardiovascular, ela inibe a produo de renina e

angiotensina, suprime a proliferao celular do msculo liso vascular, melhora a vasodilatao mediada pelas clulas endoteliais, inibe a hipertrofia da clula miocrdica, inibe a deposio de clcio na parede arterial, inibe a coagulao e aumenta a produo de interleucinas inflamatrias na parede das artrias. Por outro lado, a deficincia de vitamina D, por mecanismo de feed-back positivo, leva a aumento do paratormnio (PTH) que tambm apresenta efeitos deletrios para o sistema cardiovascular. O PTH aumenta a automaticidade do n sinusal provocando taquicardia sinusal, induz hipertrofia do micito e da parede lisa vascular, e ativa a produo de fibroblastos com consequente fibrose cardaca. Ela tambm reduz o metabolismo de cidos graxos e o consumo de O2 pelas mitocndrias dos micitos, levando a reduo da contratilidade cardaca. Desta forma, os efeitos deletrios da deficincia da vitamina D e do aumento do PTH so aditivos sobre o sistema cardiovascular. H diversos estudos que demonstram associao da deficincia da vitamina D e/ou do aumento do PTH com desfechos cardiovasculares como hipertenso arterial, infarto do miocrdio, insuficincia cardaca, acidente vascular enceflico, calcificao arterial, mortalidade cardiovascular e mortalidade por qualquer causa. No entanto, no est muito claro ainda se esta deficincia hormonal um marcador de risco ou um fator de risco independente. Esta diferenciao crucial, pois tem implicaes clnicas e teraputicas importantes. Se a deficincia de vitamina D for um marcador de risco, ela simplesmente estaria acompanhando outras comorbidades de risco cardiovascular e o seu tratamento no teria implicaes clnicas significativas sobre os desfechos cardiovasculares. Se ela for um fator de risco independente, ento o seu tratamento e preveno poderiam reduzir significativamente a prevalncia e a gravidade da doena cardiovascular. O conjunto das evidncias atuais indica a possibilidade de que a deficincia da vitamina D seja um fator de risco verdadeiro. O campo de pesquisa para a resposta a estas indagaes est aberto. Mos obra. Literatura recomendada: 1) Ross G, Schlutter KD. Cardiac-specific effects of parathyroid hormone-related peptide: modification by age and hypertension. Cardiovascular research 2005;66:334-344. 2) Wang TJ, Pencina MJ, Booth SL, Jacques PF, Ingelsson E, Lanier K, Benjamin EJ, DAgostino RB, Wolf M, Vasan RS. Vitamin D deficiency and risk of cardiovascular disease. Circulation 2008;117:503-11. 3) Giovannucci E, Liu Y, Hollis BW, Rimm EB. 25-hidroxivitamin D and risk of myocardial infarction in men . Arch Intern Med 2008;168(11):1174-80. 4) Dobnig H, Pilz S, Scharnag H, Renner W, Seelshorst U, Wellnitz B, Kinkeldei J, Boehm BO, Weihrauch G, Maerz W. Independent association of low serum 25-hidroxyvitamin D and 1,25dihidroxyvitamin D levels with all-cause and cardiovascular mortality. Arch Intern Med 2008;168(12):1340-49. 5) Martins D, Wolf M, Pan D, Zadshir A, Tareen N, Thadhani R, Felsenfeld A, Levine B, Mehrotra R, Norris K. Prevalence of cardiovascular risk factors and the serum levels of 25-hidroxyvitamin D in the United States. Arch Intern Med 2007;167:1159-165. 6) Lee JH, OKeefe JH, Bell D, Hensrud DD, Hollick MF.Vitamin D deficiency. An important, common, and easily treatable cardiovascular risk-factor ? J Am Coll Cardiol 2008;52:1949-56.

Finalmente a Dra. Anglica Maria Frana Paiva Tiburcio, endocrinologista da Clnica de Endocrinologia e Metabologia da Santa Casa de Belo Horizonte exps o tema CALCIO E VITAMINA D: ESTAMOS PRESCREVENDO CORRETAMENTE?, assim resumindo: INMEROS ESTUDOS E DIRETRIZES NUTRICIONAIS TEM ENFATIZADO A IMPORTNCIA DE ADEQUARMOS A INGESTA DE CLCIO E VITAMINA D DESDE A INFNCIA SENELIDADE. UM INDIVIDUO SAUDVEL ADQUIRE MASSA SSEA NA INFNCIA E ADOLESCENCIA ATINGINDO SEU PICO DE MASSA SSEA NO FINAL DA SEGUNDA DCADA DE VIDA.

ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS , OBSERVACIONAIS E INTERVENCIONISTAS MOSTRAM A IMPORTNCIA DE UMA INGESTA ADEQUADA DE CLCIO E VITAMINA D NA AQUISIO DESSA MASSA SSEA E REDUO DO RISCO DE OSTEOPOROSE E FRATURA NA IDADE ADULTA. QUANTO A REPOSIO DE CLCIO , ALGUMAS QUESTES FORAM LEVANTADAS DURANTE A AULA: 1234QUAL A QUANTIDADE DIRIA DE CLCIO QUE DEVE SER INGERIDA ? COMO DEVE SER FEITA A SUPLEMENTAO DE CLCIO ? QUAIS SO OS COFATORES QUE INTERFEREM NA ABSORO DO CLCIO? EXISTE UM RISCO ASSOCIADO A SUPLEMENTAO DE CLCIO?

EXISTEM GUIDELINES, COMO O PROPOSTO PELO NIH, QUE APRESENTAM A NECESSIDADE DE CLCIO SEGUNDO A FAIXA TARIA . DESTAQUE A INGESTA DE CLCIO ENTRE 11 E 24 ANOS ,POR RAZES J COMENTADAS, E POR EXISTIREM ESTUDOS QUE RELACIONAM DMO( DENSIDADE MINERAL SSEA )BAIXA A UM MAIOR RISCO DE FRATURA EM CRIANAS E ADOLESCENTES . WYSHAK ET AL REPORTAM QUE UMA BOA E PROLONGADA INGESTA DE CLCIO PARECE REDUZIR RISCO DE FRATURA EM ADOLESCENTES. COMO DEVE SER A SUPLEMENTAO DE CLCIO ?? UMA VEZ QUE DETERMINAMOS A NECESSIDADE DIARIA DE CLCIO , DEVEMOS INVESTIGAR QUAL A INGESTA DIRIA DE CLCIO OBTIDA PELA ALIMENTAO. ESSA AVALIAO NUTRICIONAL DE EXTREMA IMPORTNCIA . QUAIS OS PONTOS DEVEMOS ABORDAR?? 1 QUAL A QUANTIDADE DE LEITE E DERIVADOS INGERIDOS DIARIAMENTE ? 2- LEITE PURO OU ASSOCIADO ?? INGERE LEITE E DERIVADOS JUNTO AS REFEIES ?? QUE TIPO DE REFEIO RICA EM ALIMENTOS INTEGRAIS?? 3- INGERE VEGETAIS VERDES / LEGUMES?? 4-UTILIZA ALGUM SUPLEMENTO VITAMINICO E OU MINERAL?? APARTIR DESSA ANAMNESE NUTRICIONAL CONSEGUIMOS OBTER A QUANTIDADE DE CLCIO PROVENIENTE DA DIETA E SUBTRAIR DA NECESSIDADE DIRIA PARA QUE POSSAMOS DETERMINAR QUANTO DEVEMOS SUPLEMENTAR . ESTIMATIVA DA INGESTA DIARIA DE CLCIO 1 PASSO: ESTIMAR INGESTA DE CLCIO NA DIETA PRODUTO PORO CLCIO ESTIMADO / PORO LEITE ----------------X 300 = IOGURTE ----------------X 300= QUEIJO ----------------X 200= 2 PASSO : TOTAL ESTIMADO ACIMA + 250 MG DE OUTRAS FONTES

CA EM MG ---------------------------------------------

1. COMO DEVE SER A PRESCRIO?

PRESCREVER DOSE MXIMA DE 500 MG DE CLCIO ELEMENTO POR TOMADA . DIVIDIR A DOSE ( 3 A 4 VEZES- QUANDO NECESSRIO SUPLEMENTAR UMA QUANTIDADE MAIOR). SAIS DE CLCIO DEVEM SER TOMADOS DURANTE REFEIES ( O MEIO ACIDO AUMENTA BIODISPONIBILIDADE E ABSORO DO CLCIO ).

QUAL SAL DE CLCIO UTILIZAR ??? HOJE, O CARBONATO DE CLCIO O SAL MAIS UTILIZADO SEJA PELA SUA DISPONIBILIDADE , CUSTO BENEFCIO E SEGURANA , ENTRETANTO , NO H DIFERENAS ENTRE OS SAIS . EM DETERMINADAS CONDIES CLNICAS DEVEMOS UTILIZAR DETERMINADO SAL EM DETRIMENTO DE OUTRO. EX: ACETATO DE CLCIO E CARBONATO DE CLCIO: UTILIZADOS EM RENAL CRNICO POR SEREM QUELANTES DO FSFORO . FOSFATO DE CLCIO / FOSFATO TRIBSICO: PACIENTES IDOSOS , INSTITUCIONALIZADOS / INTOLERANTES A LACTOSE- DEVIDO A REDUO DA INGESTA DE FSFORO NESTE GRUPO . CITRATO DE CLCIO: PRESENA DE ACLORIDRIA , NEOPLASIA GASTRICA / GASTRITE ATRFICA/ CIRURGIA BARIATRICA E LITASE RENAL . NA INSUFICIENCIA RENAL - NO USAR FOSFATO E CITRATO. QUAIS COFATORES INTERFEREM NA ABSORO DO CLCIO?? 1- QUANTIDADE INGERIDA POR VEZES- DOSE MAIOR QUE 500 MG CA ELEMENTO = MENOR ABSORO 2- IDADE - ADOLESCENTES/ CRIANAS - MAIOR ABSORO CLCIO IDOSOS/SUBMETIDOS A CIRURGIA BARIATRICA - MENOR ABSORO CLCIO 3- STATUS DA VITAMINA D 4-DIETAS INTERFEREM NA ABSORO CLCIO: ACIDO FTICO ( FITATO) : REDUZ ABSORO DO CLCIO. ALIMENTOS RICOS EM FIBRAS (INTEGRAIS) REDUZEM A ABSORO DO CALCIO QUANDO INGERIDOS CONJUNTAMENTE.

ACIDO OXLICO ( OXALATO) : REDUZ ABSORO DO CALCIO CONTIDO NO PRPRIO ALIMENTO. DIETA RICA EM SDIO / PROTEINA/ CAFENA: REDUZ ABSORO DE CLCIO DA DIETA E AUMENTA CALCIRIA. INGESTA DE ALCOOL : REDUZ ABSORO DE CLCIO E REDUZ PRODUO HEPTICA DE VITAMINA D . ALERTA NA PRESCRIO DO CLCIO ASSOCIADO A OUTROS MEDICAMENTOS : O CLCIO REDUZ ABSORO OU TEM SUA ABSORO REDUZIDA QUANDO ASSOCIADO A OUTROS MEDICAMENTOS. ABSORO REDUZIDA PELO CLCIO BISFOSFONATOS QUINOLONAS /TETRACICLINAS LEVOTIROXINA SUPLEMENTOS DE FERRO ATENOLOL VERAPAMIL ABSORO REDUZIDA DE CALCIO E ABSORO REDUZIDA PELO CLCIO( COMPETEM) FENITONA

ABSORO REDUZIDA DE CALCIO

INIBIDORES DE BOMBA DE PROTNS ( USAR CITRATO) EFEITO COLATERAL: DOR ABDOMINAL CONSTIPAO INTESTINAL NAUSEAS / VMITOS SEDE / BOCA SECA ESTRATGIAS: REDUZIR DOSE DOS SAIS DE CLCIO E AUMENTAR GRADATIVAMENTE OU SUBSTITUIR POR OUTRO SAL. EXISTE RISCO ASSOCIADO A SUPLEMENTAO DE CLCIO? CUIDADO NA SUPLEMENTAO EM PACIENTES COM : LITASE RENAL / HIPERCALCIRIA SINDROMES HIPERCALCMICAS- HIPERPARA / DOENAS GRANULOMATOSAS / IRENAL .

VITAMINA D : COMO ESTAMOS PRESCREVENDO?

ESTIMA-SE QUE 1BILHO DE PESSOAS NO MUNDO APRESENTAM DEFICINCIA OU INSUFICINCIA DE VITAMINA D. ESTUDOS NA EUROPA E EUA EVIDENCIAM QUE CERCA DE 40 A 100 % DOS HOMENS IDOSOS E MULHERES APRESENTAM DEFICINCIA DE VITAMINA D E 50 % DAS MULHERES PS MENOPAUSA EM TRATAMENTO DE OSTEOPOROSE APRESENTAM INSUFICINCIA DE VITAMINA D ( 25 OH- < 30 NG/ML). DADOS EPIDEMIOLGICOS EM CRIANAS /ADOLESCENTES NO SO DIFERENTES E MOSTRAM DADOS ALARMENTES QUANTO AO STATUS DA VITAMINA D. MESMO EM PASES PRXIMO DO EQUADOR , DEVIDO AO USO DE BLOQUEADOR SOLAR OU HBITOS CULTURAIS ( VESTIMENTAS) , A PREVALENCIA DE DEFICIENCIA OU INSUFICINCIA DE VITAMINA D ALTA.

NECESSIDADE DIARIA DE VITAMINA D: Institute of Medicine: CRIANAS : 200 UI DIA ( 400 UI/DIA- SOCIEDADE EUROPEIA DE ENDOCRINO PEDIATRICO ) ADULTOS AT 50 ANOS: 200 UI/DIA ADULTOS 51 A 70 ANOS: 400 UI/DIA ADULTOS > 71 ANOS: 600 UI DIA ALGUNS EXPERTS SEM EXPOSIO SOLAR CRIANAS E ADULTOS : 800 A 1000 UI/DIA

FONTE DE VITAMINA D EXPOSIO RAIOS ULTRA-VIOLETA (UVB) DIETA : LEO DE PEIXE / LEO FGADO BACALHAU / GEMA OVO /COGUMELOS SELVAGENS /PEIXE SELVAGEM SALMO-TRUTA SARDINHA.

90 % DA VITAMINA D OBTIDA ATRVES DA EXPOSIO SOLAR AOS RAIOS UVB . USO DE FILTRO SOLAR ( FATOR > 8) BLOQUEIA 99 % PRODUO DA VITAMINA D NA PELE . NO BRASIL : BAIXO CONSUMO ALIMENTOS RICOS EM VITAMINA D E NO TEMOS POLTICA DE FORTIFICAO DOS ALIMENTOS COM CLCIO OU VITAMINA D . TEMPO DE EXPOSIO SOLAR ?? REINO UNIDO:
5 A 30 MINUTOS ENTRE 10 E 15 HS -2 A 3 X SEMANA- PRODUO DE 2000UI VITAMINA D . EUA: 20 A 30 MINUTOS- MEIO /DIA NO VERO -2 A 3 X SEMANA

BRASIL : AINDA NO TEMOS DEFINIO DO TEMPO NECESSRIO PARA PRODUZIRMOS ESSA QUANTIDADE DE VITAMINA D . FATORES QUE INTERFEREM NA OBTENO DE VITAMINA D ATRAVES DA EXPOSIO SOLAR: ESTAO DO ANO LATITUDE CLIMA DO DIA : DIA NUBLADO MENOR EXPOSIO AOS RAIOS UVB PIGMENTAO DA PELE / IDADE PACIENTES DE RISCO PARA DEF / INSUFICINCIA DE VITAMINA D :
IDOSOS PIGMENTAO DA PELE HBITOS CULTURAIS- VESTIMENTAS USO BLOQUEADOR SOLAR OBESOS M ABSORO INTESTINAL / SIND INTESTINO CURTO DOENA RENAL/ HEPTICA USO DE ANTICONVULSIVANTE/ RIFAMPICINA/ ANTIRETROVIRAIS MULTIPARIDADE GESTAO CURTO INTERVALO DE TEMPO

TRATAMENTO OU MANUTENO ? O PRIMEIRO PASSO DEFINIRMOS O STATUS DA VITAMINA D ATRAVS DA DOSAGEM DA 25 OH VITAMINA .
25 OH VITAMINA D < 10 NG /ML 10- 29 NG /ML > 30 NG/ML > 150 NG/ML DEFICINCIA INSUFICINCIA NORMAL INTOXICAO

REINO UNIDO : SE 25 OH VITAMINA D < 10 NG / ML CRIANAS:

< 6 MESES > 6 MESES > 1 ANO

3.000 UI VIT D/DIA 6.000 UI VIT D /DIA 300.000 UI VIT D

8 A 12 SEMANAS 8 A 12 SEMANAS

ADULTOS:
10.000 UI VIT D/DIA OU 8 A 12 SEMANAS

60.000 UI VIT D /SEMANA OU 300.000 UI OU 600.000 UI ORAL OU IM

8 A 12 SEMANAS 1A2X / ANO

300.000 UI VIT D/MS IM ( M ABSORO)

3 MESES SEGUIDO DE : 300.000 UI 1 A 2X /ANO

SE 25 OH VITAMINA D ENTRE 11 E 25 NG /ML :

ADULTOS 1000 A 2000 UI VIT D / DIA OU 10.000 UI SEMANA CRIANAS < 6 MESES 200-400UI VIT D / DIA > 6 MESES 400UI- 800UI VIT D / DIA
PEARCE .BMJ,FEB2010;340:B5664

MANTER SUPLEMENTAO ENQUANTO PERSISTIREM FATORES DE RISCO DE HIPOVITAMINOSE D . ALERTA A MONITORIZAO CONTINUA DO CLCIO , CALCIRIA E 25 OH VITAMINA D. OUTRO ESQUEMA PROPOSTO : ADAMS ET AL ,JCEM , FEB 2010;95(2):474-478 1 - RESTAURAR ESTOQUE VITD : > OU IGUAL A 30 NG /ML

MANTER NVEL DE 25 OH VITAMINA D > OU = 30 NG /ML PRIMEIRO PASSO : DOSAR 25 OH VIT D/ CLCIO / FSFORO / PTH- PARA AFASTAR HIPERPARA PRIMRIO
SE < 30 NG/ML DOSAR 25 OH VIT D SE >= 30 NG/ML 50.000 UI VIT D /SEMANA em 50.000 UI /MS 4 A 5 SEMANAS 4 A 5 SEMANAS MANUTENO

SE < 30 NG / ML

REPETIR NOVAMENTE 50.000 UI VIT D/ SEMANA

4 A 5 SEMANAS

SE APS 2 CICLOS DE TRATAMENTO NO HOUVER NORMALIZAO DA VITAMINA D E COMPROVARMOS ADERNCIA AO TRATAMENTO DEVEMOS INVESTIGAR POSSIBILIDADE DE M ABSORO INTESTINAL. CUIDADO AO PRESCREVER VITAMINA D : INFELIZMENTE AINDA TEMOS QUE PRESCREVER VITAMINA D MANIPULADA, AUMENTANDO RISCO DE INTOXIO POR VITAMINA D HIPERCALCEMIA E HIPERCALCIRIA .

COMO FAZEMOS NA SANTA CASA ? VITAMINA D 3 15.000 UI 1 CAPS POR SEMANA POR 6 A 8 SEMANAS DOSAR 25 OH VITAMINA D 4 A 5 SEMANAS APS A LTIMA DOSE. SE 25 OH VITD < 30 REPETIR TRATAMENTO SE 25 OH VITD > 30 MANTER 15.000 UI DE 15 EM 15 DIAS OU 800 A 1000 UI DIA MONITORIZAR CLCIO / FSFORO / CALCIRIA REFERNCIA BIBLIOGRFICA: 6. John S. Adams and Martin Hewison Update in Vitamin D. J Clin Endocrinol Metab 95: 471478, 2010 7. SullivanSS et Al,J Am DietAss,2005;105:971-974 8. Gordon et Al, AP Adoles Med,2004,158:531-537 9. Holick,N Eng J Med,July,2007.357:266-281 10. Pearce et AL ,BMJ,FEB2010;340:B5664 11. NIH , Nutrition , 1995 , sep-oct:11(5) :409-17 12. American Academy of Pediatrics committee on Nutrition, Pediatrics, vol 104 n:5 Nov 1999. 13. Lanham-New S, P, of Nutrition Society (2008) , 67,163-176
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Aps a discusso dos temas da segunda parte a reunio foi encerrada ficando o convite para a prxima que ser sobre ENDOCRINOLOGIA FEMININA REVENDO NOVOS CONCEITOS, no Dia 29 de maio, na AMMG e o lembrete para o XII CONGREMEM em Arax no perodo de 18 a 20 de Novembro de 2010.

A DIRETORIA 2009/2010