ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRA

Vol. 64 N 4, Octubre - Diciembre 2001

CASOS CLNICOS

ATENCIN ODONTOLGICA A NIOS VIH(+)

Mara E. Guerra G.,* Vilma Tovar
Universidad Central de Venezuela. Facultad de Odontologa. Servicio de Atencin a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas Dra. Elsa La Corte
RESUMEN: Los primeros casos de nios con sndrome de inmunodeficiencia adquirida fueron reportados un poco despus de los de los adultos en 1981. Hasta el momento constituyen 2% del total de los casos reportados. Ya para finales del ao 1997, la ONUSIDA estimaba un milln de nios con el virus de inmunodeficiencia humana (+) que en consecuencia sufriran el impacto fsico y psicolgico de esta infeccin. (1) En los nios el curso de la enfermedad es similar al de los adultos, despus de la infeccin suele haber un perodo de varios aos sin sntomas, durante el cual los nios infectados sern portadores o virus de inmunodeficiencia humana (+). Poco a poco el sistema inmunolgico se va deteriorando y aparecen signos y sntomas ms graves que conducen al sndrome de inmunodeficiencia adquirida ( 2). Una primera experiencia en nios con el virus de inmunodeficiencia humana (+) se present en la Facultad de Odontologa de la Universidad Central de Venezuela en 1998. En ese momento el tratamiento se realiz bajo anestesia general en el quirfano de esta Facultad (3). En la actualidad el Servicio de Atencin a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas Dra. Elsa La Corte ha atendido a veintitrs (23) pacientes peditricos y brinda atencin con los estudiantes del Posgrado de Odontologa Infantil a todos aquellos nios virus inmunodeficiencia humana (+) que la soliciten. El objetivo de este trabajo es presentar un resumen de las diferentes patologas bucales observadas en estos nios. Palabras clave: Virus de inmunodeficiencia humana. Sndrome de inmunodeficiencia adquirida. Patologas bucales. Atencin odontolgica.

INTRODUCCIN

La infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), exhibe una amplia secuencia de eventos, que comienza con anormalidad asintomtica del sistema inmunolgico. Los signos y sntomas iniciales, no necesariamente dramticos ni distintos a los presentes en los nios inmunocompetentes, pueden continuar durante meses y hasta aos antes de que se haga evidente esta enfermedad tan compleja. Entre estos eventos son muy comunes las lesiones bucales, de all la importancia de la evaluacin odontolgica de estos nios (4). En 1996 se estim que cada 24 horas nacan 1 400 nios infectados por el VIH; para el ao 2000 se calcul que habran cuatro millones de nios en el mundo que padecen la enfermedad (5). Para el ao 1996, la Organizacin Mundial de la

Salud haba registrado en el mundo: 1,5 millones de casos de sndrome de inmunodeficiencia humana adquirida (SIDA). Se estim que el nmero real de casos era de 8,4 millones. Se calculaba que ms de 22,6 millones de personas eran seropositivas. Cada da aparecan 8 500 nuevas infecciones, de las cuales 1 000 eran en nios. Casi 42% de los casos de infectados eran nios. Para diciembre de 1998, calculaban 1 400 000 casos para Amrica Latina y 330 000 para el Caribe, donde la infeccin se sigue diseminando rpidamente entre la poblacin heterosexual. Haba un total de hurfanos menores de 15 aos de 8,2 millones (5). En Venezuela, debido a la desnutricin, los altos ndices de pobreza y la insuficiente cobertura asistencial, el panorama que se perfila es sombro. Por

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otro lado hay que destacar que uno de los aspectos ms relevantes y de gran trascendencia de esta infeccin, es el nmero de nios afectados por la epidemia, se calculaba para diciembre del ao 2000 un total de 1.4 millones de nios afectados, de los cuales 30 000 casos para toda Amrica Latina (6). La prevalencia de casos de nios infectados en el Hospital J. M. de Los Ros en Caracas, ha venido ascendiendo desde 1986 a 1996; siendo evaluados hasta junio de 1999 un total de 200 casos, de los cuales slo ochenta nios contaban con tratamiento (7,8). A pesar de que la informacin sobre esta enfermedad es en la actualidad bastante completa y clara, todava existen muchos prejuicios en el manejo odontolgico de estos pacientes. Una primera experiencia con un paciente VIH (+) se present en la Facultad de Odontologa de la Universidad Central de Venezuela (UCV) en 1998. Despus de haberlo recibido en el triaje del Posgrado de Odontologa Infantil, fue ubicado como paciente que requiri tratamiento bajo anestesia general (3). En 1998 la Facultad de Odontologa, consciente de la problemtica nacional de los pacientes VIH (+), abri un Servicio de Atencin a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas que ofrece atencin especializada no slo a los nios VIH (+) sino tambin a los adultos que la soliciten y que padezcan sta o cualquier otra enfermedad infectocontagiosa. Desde ese momento hasta el presente, el Servicio de Atencin a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas Dra. Elsa La Corte ubicado en el piso siete de la Facultad de Odontologa de la Universidad Central de Venezuela, ha atendido un nmero creciente de pacientes VIH (+), de los cuales hasta el mes de abril 2001, se haban tratado 23 pacientes peditricos, entre dos y nueve aos. En este trabajo se presenta una relacin de las manifestaciones bucales observadas en estos nios.
Total de nios con SIDA, de acuerdo al sexo, entre cero y doce aos en Venezuela durante los aos 1987 a 1997 Sexo Varones Hembras Total Total 104 64 168 Fallecidos 54 35 89

Enfermedades Infectocontagiosas Dra. Elsa La Corte, de la Facultad de Odontologa de la Universidad Central de Venezuela (SAPEI/UCV), se realiz un estudio transversal, preliminar y exploratorio de los casos peditricos que acudieron al Servicio desde 1998 hasta abril 2001. El grupo de estudio fue de 23 nios entre 2 y 9 aos de edad. A cada paciente se le realiz la historia clnica de la Ctedra de Odontologa Peditrica que inclua: una entrevista con el representante, antecedentes personales y familiares, medio de transmisin del VIH, categora clnica e inmunolgica, un examen buco-dental y una autorizacin para fotos y exmenes complementarios. Se analizaron las variables, sexo, medio de transmisin, patologas bucales en tejidos blandos y presencia de caries dental. El objetivo fue determinar las patologas bucales ms frecuentes en los nios VIH (+) que acuden a SAPEI/UCV.
RESULTADOS

Sexo: De los 23 nios VIH(+) 15 pertenecen al sexo femenino y 8 al sexo masculino, a diferencia de los casos reportados en los adultos, en los cuales se han reportado ms en el sexo masculino que en el femenino, atribuibles a contactos homosexuales o bisexuales (9).

40% nias

Fuente: Ministerio de Sanidad y Asistencia Social. (Citados por Surez J A y Naranjo L 1997).

Figura 1. Distribucin de nios de acuerdo al sexo. Facultad de Odontologa, Universidad Central de Venezuela.

POBLACIN Y MTODO

En el Servicio de Atencin a Pacientes con

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Tipo de transmisin: En relacin al tipo de transmisin en estos pacientes observamos que 13 de los nios reportan la vertical, 9 por transfusiones sanguneas y uno no sabe. Estos datos son similares a los reportados por Surez y Naranjo en el Hospital de Nios J. M. de Los Ros (8).

Infecciones micticas La candidiasis producida por la candida albicans es la infeccin mictica bucal ms comn en pacientes seropositivos. Se han reportado otras como la histoplasmosis y la producida por el Criptococus neoformans; pero desde que se notificaron los primeros casos de SIDA, en 1981 se ha establecido por medio de reportes que la candidiasis bucal podra ser uno de los primeros signos de la inmunosupresin por VIH. Hasta ahora se ha notificado una prevalencia de candidiasis bucal de 30% a 90% en los pacientes VIH (+) (10-14). En un estudio realizado en Grecia en 1999, sobre las manifestaciones bucales del VIH, en quince nios infectados por trasmisin vertical, se encontr que la candidiasis era la patologa ms frecuente (15). En un estudio realizado en Brasil con un grupo de 41 nios VIH (+) se encontr que el 40% present candidiasis bucal (16). La queilitis angular es una manifestacin de la candidiasis y se presenta como fisuras o ulceracin de las comisuras labiales, puede presentarse durante los perodos iniciales y en el VIH progresivo algunas veces se presenta en conjunto con xerostoma y pudiera dejar huellas (9).

65% vertical

Figura 2. Distribucin de nios de acuerdo al tipo de transmisin. Facultad de Odontologa Universidad Central de Venezuela 1998-2001. Fuente: SAPEI/UCV abril 2001.

Patologas bucales La cavidad bucal es susceptible a infecciones por la gran cantidad de microorganismos que la habitan normalmente, esto incluye una amenaza para aquellos pacientes que estn inmunosuprimidos, por esto podemos esperar una amplia gama de manifestaciones bucales bacterianas, micticas, virales y neoplsicas (9). Las lesiones bucales pueden estar dentro de los primeros sntomas de la infeccin por VIH y pudieran utilizarse para el diagnstico precoz de esta infeccin, tambin por medio de ellas podemos predecir el estado inmunolgico y el progreso de la enfermedad (10). La inmunopatognesis especfica de las lesiones bucales permite establecer una correlacin con el avance de la enfermedad. La disfuncin de las clulas T se relaciona con la presencia de infecciones oportunistas como la candidiasis bucofarngea, los nios con defectos en las clulas tienden a sufrir ms infecciones como candidiasis bucal, herpes simple y lceras recurrentes, mientras que los que presentan trastornos fagocitarios sufren ms enfermedades periodontales y parotiditis (11).
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Figura 3. Huellas dejadas por candidiasis en nia de 3 aos. SAPEI 2001.

Infecciones bacterianas Varios tipos de bacterias se han asociado a infecciones bucales con el VIH/SIDA, las ms comunes son las periodontales, parecidas a la gingivitis ulceronecrotizante aguda y otra entidad menos agresiva es la gingivitis lineal o eritema gingival lineal; ste se presenta como una banda eritematosa en todo el trayecto de la enca marginal, de 2 a 4 mm de ancho, o como una inflamacin de la

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Figura 4. Candidiasis nio de 4 aos. SAPEI 2001.

Figura 6. Caries dental avanzada en nio de 3 aos.

Infecciones virales papila interdental, siempre acompaada con sangrado espontneo y que cede con los tratamientos convencionales de control de la placa dental (17). Es interesante destacar que cuatro de los quince casos reportados por Nicolatou y col. presentaron una combinacin de gingivitis lineal asociado con queilitis angular (15). Los tejidos duros tambin se ven afectados por este tipo de infeccin como la caries dental, que en estos nios se agrava no slo por su condicin, sino tambin por la xerostoma presente debido al mal funcionamiento de las glndulas salivales, los medicamentos antirretrovirales, una alta ingestin de azcar y la poca higiene bucal. En los pacientes seropositivos se han observado infecciones por virus de herpes simple, herpes zoster, citomegalovirus, papiloma humano y Epstein Barr (10,12,17). El virus de herpes simple es una infeccin bastante comn en nios VIH (+), sus caractersticas son similares a la de los nios sanos, puede ser primario o secundario, observndose en enca, labios, paladar e incluso en la zona peribucal. La diferencia fundamental est en que en los nios VIH (+) las lesiones son ms duraderas, ms frecuentes y ms severas (10,17).

Figura 5. Gingivitis lineal en nio de 3 aos. SAPEI 2001.

Figura 7. Gingivitis herptica en nio de 8 aos. SAPEI 2001.

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Figura 8. Herpes simple en nia de 9 aos. SAPEI 2001.

Figura 10. Gingivitis y afta de nio de 8 aos. SAPEI 2001

Otras lesiones Aftas recurrentes de gran tamao, dolorosas y de larga duracin. Al principio en pacientes inmunocompetentes se presentan como pequeas ppulas que se ulceran sin agrandarse, en nios VIH (+) pueden alcanzar tamaos hasta de 1 cm. Por lo general cicatrizan entre una a dos semanas pero en estos pacientes pueden ser ms duraderas. Su etiologa an es desconocida (18).

Agrandamiento parotideo Los agrandamientos de las glndulas salivares principalmente la partida son una manifestacin comn en nios seropositivos (8-10,14). Puede ser unilateral o bilateral, indolora, persistente o transitoria, usualmente recurrente, no necesariamente hay xerostoma. Su etiologa es desconocida pero se ha asociado a infeccin por citomegalovirus (17). Xerostoma La boca seca es una molestia comn en los nios seropositivos, esto produce no slo un aumento en la presencia de la caries dental sino tambin un aumento de la enfermedad periodontal (18). Esta manifestacin puede deberse a la enfermedad, a los medicamentos empleados, o a ambas.

Figura 9. Afta en nia de 9 aos. SAPEI 2001.

Figura 11. Xerostoma. Nio de 7 aos. SAPEI-UCV 2001.

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Rnula (1)

Herpes simple (2)

Petequias (4)

Aftas (6)

Gingivitis (6)

Candidiasis (12)

10

12

Figura 12. Agrandamiento parotideo en nia de 3 aos. SAPEI 2001.

Figura 14. Patologas bucales en nios VIH (+) Universidad Central de Venezuela Facultad de Odontologa Servicio de Atencin a pacientes con enfermedades infectocontagiosas Dra. Elsa La Corte 1998-2001. Fuente: SAPEI/UCV 2001.

Petequias en la mucosa bucal En el Servicio se han presentado varios casos, pensamos que los medicamentos, los trastornos inmunolgicos y la misma infeccin por VIH podran ser la causa de la disminucin plaquetaria que se describe en este tipo de manifestacin bucal.

DISCUSIN

Figura 13. Petequias en mucosa labial en nia de 7 aos. SAPEI 2001.

Glick y col. han estimado que ms del 90 % de los pacientes VIH(+) presentarn al menos una manifestacin bucal durante el transcurso de la infeccin. (19). Al igual que lo observado en los nios que acudieron al SAPEI/UCV, todos presentaron por lo menos una manifestacin bucal. Al igual que Nicolatou y col. en Grecia (15), y Luciane y col. en Brasil (16), la candidiasis fue la patologa bucal ms frecuente observada en los nios VIH que acudieron a SAPEI/UCV. Segn Winkler y col. la gingivitis puede presentarse en cualquier paciente sin importar su estado inmunolgico, sin embargo existen problemas periodontales que son propios de la infeccin por VIH/SIDA, tal es el caso del eritema gingival linear o gingivitis de banda roja, reportado en pacientes bisexuales y homosexuales (20). Laskaris tambin la reporta como propia de los pacientes peditricos (17). En el Servicio observamos esta patologa en 6 de los nios y consideramos al igual que estos autores que es una patologa bucal representativa del VIH. El Sarcoma de Kaposi es el tumor ms comn asociado al VIH/SIDA, inclusive est descrito que en cavidad bucal puede ser una manifestacin inicial en el 60% de los casos reportados (21). En SAPEI/UCV no se observ ningn caso en los nios estudiados.

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Las lceras bucales pueden ocurrir en mitad de la poblacin infectada por VIH (17), en este estudio se report menos de la mitad, en slo 6 pacientes de los 23 de nuestro estudio se observaron lceras bucales. En los pacientes VIH(+)se han reportado infecciones por virus del herpes simple, herpes Zoster, Epstein Barr, citomegalovirus y virus de papiloma humano (17). A los pacientes que integraron este estudio que acudieron al SAPEI/UCV no se les realizaron pruebas de determinacin serolgica de los diferentes tipos de virus slo se realiz un diagnstico clnico de infeccin por virus del herpes simple a 6 de los 23 pacientes.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:

1. Es necesario poner ms atencin al SIDA peditrico, con el fin de llevar un registro ms detallado de todas las lesiones bucales, ya que esto puede tener un significado relevante, tanto para el diagnstico como para el pronstico de la enfermedad. 2. El manejo odontolgico del nio VIH/SIDA debe realizarse bajo el esquema de atencin interdisciplinario, por la complejidad y el alto riesgo de infecciones oportunistas que se ha observado. 3. Las lesiones en la cavidad bucal de los nios VIH (+) difieren un poco de la de los adultos, en ellos no hemos observamos Sarcoma de Kaposi. 4. Se considera como elemento clave del tratamiento, destacar la importancia a los representantes de los nios VIH/SIDA, de la salud bucal, con el fin de dar toda la informacin necesaria sobre las infecciones oportunistas que pudieran presentarse en la cavidad bucal, cmo prevenirlas y tratarlas. 5. La manifestacin bucal ms reportada en los nios que acuden al Servicio de Enfermedades Infectocontagiosas Dra. Elsa La Corte fue la candidiasis con un 56% del total de todos los nios VIH (+), al igual que lo reportado en otros estudios (15,16,18). 6. Estudios sobre la caries dental en los nios VIH(+) deben realizarse con el fin de establecer un protocolo de prevencin adaptado a las caractersticas propias de estos pacientes.
SUMMARY

sufer the physical and psicological damage caused by this virus. Children develop the disease similarly to adults, there is a period of several years, just after the infection, in which the patients dont show any symptoms. During this period, it is consider that these children become hosts or HIV (+). Slowly the immune system wears out, and signs and symptoms are developed, turning patients to AIDS stadium. Our first experience in the Dentistry School of the U.C.V. was in the year 1998. Then the treatment was done under general anesthesic at the operating room of our faculty. Today, the Infectious disease of patients Atention Service Dra. Elsa La Corte has taken care of twenty three (23) pediatric patients and offers atention along with graduate school students (Pediatric dentistry) to all HIV contaminated children. The objective of this paper is to present a summary of all the oral pathologies seen in these children.

REFERENCIAS 1. ONUSIDA/VENEZUELA. VIH/SIDA en Venezuela anlisis de la situacin y recomendaciones. Resumen (1998). 2. Asherrs D, Macdowell J, Acs G, Belanger G. Pediatric infection with the human inmunodeficiency virus. J. Colo. Dent. Association 1993;72(1);25-28. 3. Casanova M E, Guerra M E. Tratamiento Odontopeditrico de un paciente VIH (+) bajo anestesia General: Primer caso en la Facultad de Odontologa Universidad Central de Venezuela. Presentacin de caso clnico. Postgrado de Odontologa Infantil. Biblioteca de la Facultad de Odontologa. Caracas 1999. 4. Mrquez M T. Manifestaciones bucales del VIH/SIDA. Gua para el Odontlogo General. Curso de ampliacin. Oficina de Postgrado Facultad de Odontologa Universidad Central de Venezuela. 1991. 5. Informe de la Organizacin Mundial de la Salud. VIH/ SIDA. Revisin 1998. htt://www.ctv.es/USERS/fpardo/ vihdat.htm. 6. ONUSIDA Informe Diciembre del 2000. htt://www.unaids.org/wac/2000/wad00/files/ wad2000masterSpanish/sld002.htm. 7. Surez J A, Naranjo L. Nios con SIDA. Revista de la Fundacin Patronato. Vol. 26-29. Caracas 1997. 8. Surez J A, Villalobos T, Rojas P. Diagnstico y manejo de la infeccin del virus de inmunodeficiencia humana en la infancia. Bol Hosp Nios J. M. de Los Ros Caracas 1995;31(2):41-49. 9. OPS/OMS La salud bucodental repercusin del VIH/ SIDA en la prctica odontolgica. Organizacin Panamericana de la Salud. Washington 1994. 10. Mrquez de Ros MT. Manifestaciones Bucales de VIH/ SIDA Gua Odontolgica. Congreso de Patologa Bucal
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The first cases of AIDS infected children were reported sometime after they were notified in adults in 1981. Up to this point they represent 25% of all the cases reported. In the end of 1997, the ONUSIDA estimated one million infected children that will

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Caracas 1995. 11. Dilu NJ, Giyulu N. Recurrent parotitis in children and VIH infection. Aprops of 4 cases. Rev Stomatol Chir Maxillofac 99(1):40-43. 12. Roberts NW, Brahim JS, Rinne N. Oral manifestations of AIDS a study of 84 patients, J Am Dental Assoc 1988;116:863-866. 13. Lynch DP, Haftolin LZ. Oral Cryptococus Neoformans infecction in AIDS Oral Surgery; 1997;64:449-453. 14. Greenspan D, Greenspan J. The mouth in human inmunodeficiency virus infecction. Semin Dermatol 1994;13(2):144-150. 15. Nicolatou O, Theodoridou M, Mostrou G, Legakis N. Oral lesions in children with perinataly acquired human inmunodeficiency virus infection. J Oral Pathol Med 1999;28:49-53. 16. Luciane RR, Costa DD, Villena R, Sucasas P, Birman E. A case control study in brazilian children. J Dentistry for children 1998:186-190.

17. Laskaris G. Patologa de la cavidad bucal en nios y adolescentes. Actualidades Mdico Odontolgicas Latinomerica. Caracas 2001;23:250-257. 18. Greensoan D. Treatment of oral candidiasis in VIH infection: Oral Surg. Oral Med Oral Path 1996;78:211215. 19. Glick M, Muzika B D, Lurie O, Salkin L M. Oral Manifestation associated with HIV related markers for immune suppression and AIDS. Oral Surg Oral Pathol 1994;vv:344-349. 20. Winkler J R, Herrera C, Westenhose J, et al. Periodontal disease in HIV- infected homosexual and bisexual men. AIDS 1992;6:1041-1043. 21. Weinert M, Grimes RM, Lynch DP. Oral manifestations of HIV infection. Ann Intern Med 1996;125:485-496.

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