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Texto de revisão

Dra. Anny Gandelsman


Prof. Luiz André V. Fernandes

Derrame Pleural
A pleura é a membrana serosa que reveste o parênquima pulmonar, o
mediastino, o diafragma e o arcabouço costal.Entre a pleura visceral e a
parietal existe normalmente uma lâmina de líquido que age como
lubrificante, permitindo que elas deslizem uma sobre a outra durante os
movimentos respiratórios.Assim, existe apenas um espaço virtual
preenchido pelo fluido pleural.Várias doenças estão associadas com o
acúmulo de líquido neste espaço, levando ao derrame pleural, cuja
abordagem diagnóstica é um desafio freqüente na prática clínica.

Anamnese e Exame físico


São cruciais para a avaliação inicial de um derrame pleural.
O paciente pode apresentar dor pleurítica, tosse seca e dispnéia, cuja
intensidade depende do volume de líquido acumulado e o grau de
comprometimento pulmonar prévio.O exame do tórax tipicamente
revela: excursões reduzidas no hemitórax afetado (mobilidade
diminuída),ausência de frêmito tátil e macicez sobre a área afetada,
murmúrio vesicular diminuído ou ausente e com freqüência egofonia no
nível superior do líquido. Deve-se atentar para sinais e sintomas de
possíveis causas do derrame ex: sinais de ICC, cirrose etc..
Fig. 1. Raio X de Tórax PA-
Radiografia de Tórax Derrame Pleural com sinal
da parábola
Detecta derrames com 150 ml em perfil e 300 ml em PA.Para melhor
avaliação e confirmação da presença de líquido livre no espaço pleural
utiliza-se a incidência em Laurell (decúbito lateral).

Toracocentese Diagnóstica
O derrame é puncionável se a lâmina de líquido tiver uma espessura
maior que 10mm pela radiografia na incidência de Laurell (decúbito
lateral do lado do derrame) ou pela ultra-sonografia de tórax. A
toracocentese diagnóstica não deve ser feita quando já se sabe a causa do
derrame ex: paciente com ICC e derrame bilateral de tamanho
semelhante, afebril e sem dor torácica (derrame causado pela própria
ICC). A toracocentese está indicada na ICC quando o derrame é
unilateral e não responde à terapêutica habitual.

Toracocentese Terapêutica
A toracocentese primária tem por finalidade o diagnóstico, a não ser Fig. 2. Raio X de Tórax Perfil
que o paciente se apresente com dispnéia em repouso quando está Derrame Pleural
indicado a retirada de volumes maiores de líquido (até 1500 ml).
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Ultra-sonografia
Pode orientar a toracocentese nos casos de dificuldade para a obtenção
do líquido ou quando o derrame é pequeno (percebe até 50 ml de
líquido).É o primeiro exame a ser solicitado para confirmar um derrame
septado ou supradiafragmático. 1
TC de Tórax
É o melhor método radiológico para avaliar o derrame pleural, principalmente se for caso
complicado.Permite melhor avaliação dos derrames com septações e debris, como nos empiemas.

Pneumotórax
Se após a toracocentese o paciente evolui com tosse, dor torácica , dispnéia, desaparecimento do frêmito
na parte superior do hemitórax aspirado ou quando veio ar na seringa durante a toracocentese, torna-se
necessário radiografar novamente devido à grande chance de um pneumotórax ter ocorrido. Outras
complicações relatadas que podem ocorrer são:dor, hemorragia (local, pleural, abdominal), infecção e
punção esplênica ou hepática.

Aspecto do Líquido Pleural


1-Amarelo Citrino- Corresponde a mais de 80% dos transudatos e a grande parte dos
exsudatos.
2-Sanguinolento
a-Hematócrito de 20%-Pensar em Câncer,embolia pulmonar,trauma ou tuberculose.
b-Hematócrito maior que 50%: hemotórax,associado a trauma ou a dissecção aórtica.
3-Turvo
a-Alta celularidade.
b-Alto teor de lipídios
Quilotórax-Triglicerídeos maior que110 mg/dL ou presença de quilomícrons.
Pseudoquilotórax-Triglicerídeos menor ou igual a 50mg/dL e colesterol maior que 250 mg/dL.
4-Purulento- Infecção bacteriana complicada (empiema pleural).
5-Achocolatado- Sugestivo de abscesso amebiano.
6-Odor pútrido- Geralmente deve-se a infecção por anaeróbios, fazer gram e cultura.
7-Odor de urina- Urinotórax.

Exsudato X Transudato (Critérios de Light)


Será exsudato se um ou mais dos seguintes critérios forem positivos:
1-Relação proteína pleural/proteína plasmática maior que 0,5.
2-Relação LDH pleural/LDH plasmático maior que 0,6.
3-LDH pleural for superior a dois terços dos níveis máximos considerados normais de
LDH no sangue.
Atualmente existem ainda outros critérios alternativos, que devem ser utilizados somente quando existir
dúvida, quando os critérios de Light não forem esclarecedores.
Para Exsudatos:
a-Nível de colesterol no líquido pleural maior que 60mg/dL.
b-Relação colesterol do líquido pleural/colesterol plasmático maior que 0,3.
c-Albumina sérica menos albumina do líquido pleural maior que ou igual a 1,2 mg/dL.

Derrame Transudativo
Ocorre devido ao aumento nas forças hidrostáticas ou diminuição da pressão oncótica.
As 3 causas principais são:
a-ICC.
b-Cirrose hepática com ascite.
c-Embolia pulmonar.
Outras causas-Síndrome nefrótica, desnutrição protéica, mixedema, diálise peritonial, urinotórax e
atelectasia. Ou seja, costumam ser causados por doenças alheias à própria pleura (doenças à distância), de
modo que a pleura participa de forma relativamente passiva, enquanto que nos exsudatos costuma haver
acometimento pleural direto A conduta é pensar qual o diagnóstico provável e tratar a causa do transudato
ex: diuréticos para ICC.
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Derrame Exsudativo
O extravasamento aumentado a partir dos capilares ou células e/ou o bloqueio dos linfáticos resultam em
"exsudatos" ricos em proteína.
As 3 principais causas são:
a-Pneumonia.
b-Câncer (primários ou secundários).
c-Embolia pulmonar nos USA, porém no Brasil é a Tuberculose, que tem grande prevalência em nosso
meio.
Outras causas-Empiema pleural, outras infecções (viral, fúngica, parasitoses), abscesso abdominal,
pancreatite aguda ou crônica, ruptura esofágica, colagenoses (LES, artrite reumatóide etc.), vasculites
sistêmicas, síndrome de Meigs (tumor benigno de ovário), radioterapia, asbestose, síndrome Dressler/sínd.
pós-pericardiotomia, quilotórax, hipersensibilidade a medicamentos, síndrome urêmica,
linfangioleiomiomatose.
Ao encontrar um derrame exsudativo, deve-se prosseguir no algoritmo investigatório de acordo com o
quadro clínico, realizando os exames adicionais que forem necessários. Fazer citometria total e diferencial,
esfregaço, cultura de organismos, glicose, LDH, citologia, ADA (adenosina deaminase), pH, amilase e
triglicerídeos.

Avaliação do Derrame Exsudativo


1-Citometria Total e Diferencial
a-Polimorfonucleares-Mais de 50% de neutrófilos indicam um processo agudo na pleura e são as células
predominantes no derrame parapneumônico, embolia pulmonar e pancreatite aguda e na fase precoce da
tuberculose pleural.
b-Monoucleares-Mais de 50% de linfócitos indicam um processo crônico na pleura e são as células que
predominam na tuberculose pleural (escassas células mesoteliais) e derrame neoplásico.
c-Eosinófilos-Mais de 10% tem como causa sangue ou ar no líquido pleural. Outras causas menos
comuns são: reações a drogas (dantrolene, bromocriptina ou nitrofurantoína), exposição ao asbesto,
paragonimíase e angeíte de Churg-Strauss.

2-Esfregaço e Cultura
Coloração com Gram e cultura irá identificar tanto os organismos aeróbicos, quanto os anaeróbicos. Se
houver suspeita de infecção por fungo ou micobactéria, culturas para estes organismos devem ser feitas. O
esfregaço pode revelar o fungo, mas raramente são positivos para micobactéria (a não ser que o paciente
tenha empiema tuberculoso ou SIDA).

3-Glicose
A presença de baixas concentrações de glicose no líquido pleural (menor que 60mg/dL) sugere: Derrame
parapneumônico complicado, derrame reumatóide, neoplásico e turberculose. Os dois primeiros são os que
mais reduzem a glicose pleural.Outras causas menos comuns são: hemotórax e, mais raramente, pleurite
lúpica, paragonimíase e angeíte de Churg-Strauss.

4-LDH
O nível de LDH no líquido pleural se correlaciona com o grau de inflamação pleural e deve ser medido a
cada vez que for feito a toracocentese de um derrame cuja causa não foi identificada. Um LDH que vem se
elevando com repetidas toracocenteses sugere que o grau de inflamação está aumentando e deve-se
ostensivamente procurar fechar um diagnóstico. Em contrapartida, se o LDH vem diminuindo, uma
abordagem diagnóstica menos agressiva pode ser considerada.

5-Citologia
É um exame muito eficiente para se pesquisar células neoplásicas. A neoplasia que mais tem o exame
citológico positivo é o adenocarcinoma metastático . Este tipo histológico é o principal causador de
derrame pleural maligno. Uma vez que a biópsia pleural às cegas acrescenta muito pouco ao exame
citológico, a toracoscopia é o exame de escolha para os pacientes com suspeita de neoplasia, porém com
resultado citológico negativo.
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Se houver suspeita de linfoma, uma citometria de fluxo pode estabelecer o diagnóstico ao demonstrar a
presença de uma população de células clonais no líquido pleural. A pesquisa de marcadores tumorais se
mostrou frustante em estabelecer o diagnóstico de carcinoma pleural, seja primário ou secundário.

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6-Marcadores para Tuberculose
Menos de 40% dos pacientes com Tuberculose pleural têm a cultura do líquido pleural positiva para o
bacilo de Koch. Os atuais marcadores para tuberculose são:
a-ADA maior que 40 U em 95%.
b-Interferon gama maior de 140 pg por milímetro, provou-se equivalente a ADA maior que 40 U.
c-PCR (reação de cadeia de polimerase): visando o DNA micobacteriano, quando positivo fecha o
diagnóstico.
A biópsia pleural mesmo às cegas tem alta sensibilidade para derrame tuberculoso e é considerado o
exame para confirmar o diagnóstico. Associado com a Pleuroscopia melhora muito a chance de diagnóstico.

7-pH
Um pH do líquido pleural menor que 7,20 é sugestivo de derrame parapneumônico (o que indica a
colocação de tubo torácico para drenagem), neoplásico, tuberculoso, ruptura esofágica, hemotórax, derrame
da artrite reumatóide e acidemia sistêmica.

8-Triglicerídeos
No Quilotórax em que os Triglicerídeos são maiores que 110mg/dL (ruptura do ducto torácico por
traumatismo ou processo maligno).O aspecto leitoso do líquido é característico, todavia pode se apresentar
também como um líquido de aspecto turvo.Quando se centrifuga o líquido turvo, se a turbidez do
sobrenadante não se mantiver, indica que na verdade ele é devido a alta celularidade e não ao alto teor
lipídico.

9-Amilase
Uma alta concentração de amilase no líquido pleural é sugestivo de derrame da pancreatite aguda ou
crônica (incluindo um pseudocisto que rompeu para o espaço pleural), ruptura esofágica e neoplasia.Nas
duas últimas causas a amilase é do tipo salivar, enquanto que na primeira é do tipo pancreático (o derrame
da pancreatite geralmente é a esquerda). Na ausência de sintomas que sugiram estas etiologias este exame
não dever ser feito.

10-Testes Imunológicos
Títulos de fator reumatóide acima de 1:320, associado com Glicose baixa, geralmente menor de 40 mg/dl,
Complemento baixo e um Exsudato são muito sugestivos de Pleurite Reumatóide. Anticorpo Antinuclear
no líquido pleural, em níveis altos, próximos ou mais elevados que no sangue ajudam no diagnóstico de
Pleurite Lúpica. Estes diagnósticos devem ser estabelecidos pelo quadro clínico e o nível sérico desses
fatores e associados as dosagens no líquido pleural.

Avaliação de Embolia Pulmonar


Deve-se suspeitar desta etiologia quando o paciente apresenta dor pleurítica, hemoptise ou dispnéia
desproporcional ao tamanho do derrame.O melhor teste para a triagem é o D-dímero (produzido a partir da
degradação do coágulo de fibrina) e se este for negativo exclui o diagnóstico. Se positivo, então testes
adicionais como duplex-scan de membros inferiores, cintigrafia ventilação-perfusão dos pulmões, TC
helicoidal de tórax ou arteriografia podem ser necessários.Vale a pena lembrar que o derrame da embolia
pulmonar pode ser transudativo ou exsudativo.

Toracoscopia
Se o derrame pleural exsudativo permanece sem diagnóstico após a anamnese, o exame físico, a análise
do líquido pleural e não está melhorando com o tratamento conservador e nem a biópsia pleural às cegas
foi conclusiva, deve-se realizar a toracoscopia. Nenhum diagnóstico é estabelecido em aproximadamente
15% dos pacientes mesmo após procedimentos invasivos como a toracoscopia e até mesmo a toracotomia
(último recurso).
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Derrame Pleural
Existe quantidade de líquido o suficiente para se
puncionar? (lâmina de líquido com espessura
maior que 10mm na radiografia em decúbito
lateral ou pela USG)

Não Sim

Paciente tem
Observação
ICC?

Sim
Não
Paciente apresenta dor torácica,
derrame assimétrico ou febre?

Não
Sim
Observação e
diurese

Se o derrame persistir
TORACOCENTESE
por + de 3 dias

Proteinas no líquido pleural / Proteínas no sangue > 0,5


ou
LDH no líquido pleural / LDH no sangue > 0,6
ou
LDH no líquido pleural superior a dois terços dos níveis
máximos considerados normais no sangue

Não Sim

Transudato Exsudato
Obter: citometria total e diferenciada, nível
Tratar a causa de base: ICC,
de glicose, análise citológica e cultura do
cirrose, síndrome nefrótica
líquido pleural

Se predomínio de linfócitos no Se nenhuma causa for


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líquido pleural, testar estabelecida, aventar a


marcadores para tuberculose possiblidade de embolia

Fig. 3. Abordagem diagnóstica do Derrame Pleural 5