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REVISO

P DIABTICO: O PAPEL DO ENFERMEIRO NO CONTEXTO DAS INOVAES TERAPUTICAS


Cristina Miyuki Okumoto Hirota* Maria do Carmo Loureno Haddad** Maria Helena Dantas de Menezes Guariente***
RESUMO O propsito deste trabalho foi realizar uma reviso da literatura sobre as opes teraputicas para o tratamento do p diabtico e o papel do enfermeiro diante desta complicao crnica. Foi realizada uma pesquisa bibliogrfica sobre o assunto em publicaes cientficas como peridicos e livros. Entre as modalidades teraputicas utilizadas para o tratamento do p diabtico identificou-se o desbridamento e a revascularizao das leses, o uso dos fatores de crescimento e da oxigenoterapia; porm a amputao do p/perna tem se caracterizado como o tratamento mais freqente, em decorrncia do estgio avanado da doena, na maioria dos casos. A partir da indicao do tratamento mais adequado, tendo em vista o atendimento integral das necessidades do diabtico, o enfermeiro tem papel fundamental na realizao de curativos dirios nas leses dos ps, na avaliao clnica da cicatrizao, na assistncia durante o perodo perioperatrio, em casos de amputaes, como tambm na assistncia emocional aos pacientes e familiares.
Palavras-chave: P Diabtico. Cicatrizao de Feridas. Assistncia de Enfermagem.

INTRODUO O diabetes mellitus (DM) um dos problemas de sade mais importantes da atualidade, por ser uma doena com elevada morbidade e mortalidade. uma doena crnica e se caracteriza por uma variedade de complicaes, entre as quais se destaca o p diabtico, considerado um problema grave e com conseqncias muitas vezes devastadoras diante dos resultados das ulceraes, que podem implicar em amputao de dedos, ps ou pernas(1). Estima-se que, em nvel global, a prevalncia do DM seja em torno de 120 milhes de indivduos, e que de 4 a 10% destes desenvolvam leses nos ps(2). Trata-se de uma complicao que ocorre, em mdia, aps 10 anos de evoluo dessa doena, tornando-se a causa mais comum de amputaes no traumticas(3). O p diabtico uma das mais graves e onerosas complicaes do DM e a amputao de
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uma extremidade inferior ou parte dela geralmente conseqncia de uma lcera no p(4). O p diabtico o conjunto de alteraes ocorridas no p do portador de DM, decorrentes de neuropatias, micro e macrovasculopatias e aumento da susceptibilidade a infeco, devido s alteraes biomecnicas, que levam a deformidades(5). A neuropatia leva a uma insensibilidade, isto , perda da sensao protetora e, subseqentemente, deformidade do p, com a possibilidade de desenvolver uma marcha anormal. A neuropatia torna o paciente vulnervel a pequenos traumas, provocados pelo uso de sapatos inadequados ou por leses da pele ao caminhar descalo, os quais podem precipitar uma lcera. A doena vascular perifrica, associada a pequeno trauma, pode resultar em dor e lcera puramente isqumica; entretanto, em pacientes com isquemia e neuropatia os sintomas podem estar ausentes apesar da isquemia severa, e algumas leses servem de porta de entrada para

*Enfermeira. Especialista em Feridas pelo Departamento de Enfermagem da Universidade Estadual de Londrina (UEL). **Enfermeira. Doutora do Departamento de Enfermagem da UEL. Coordenadora do Projeto de Preveno, Acompanhamento e Tratamento do P Diabtico do Ambulatrio do Hospital Universitrio Regional do Norte do Paran(HURNP) **Enfermeira. Doutora do Departamento de Enfermagem da UEL. Enfermeira do Programa Ambulatorial Multidisciplinar de Atendimento ao Portador de Diabetes do HUNPR

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infeces, o que pode agravar ainda mais a situao do portador de DM(6). O tratamento do p diabtico depende do grau de comprometimento do membro, considerando-se a presena e/ou gravidade de isquemia e/ou infeco. Comprometimento exclusivamente neuroptico pode ser tratado com antibiticos e desbridamento. Nos casos de isquemia, a reperfuso o objetivo. Casos mais graves podem exigir at mesmo a amputao(7). Estudos internacionais apontam que portadores de DM tm 15 vezes mais chances de vir a sofrer uma amputao do membro inferior do que os que no tm a doena(8). A atuao do enfermeiro junto equipe de sade muito importante no sentido de orientar os pacientes diabticos sobre os cuidados dirios com os ps e a preveno do aparecimento das lceras. No obstante, na maioria dos casos, devido procura tardia por recursos teraputicos, os pacientes apresentam leses j em estdio avanado. Ante a relevncia da temtica tanto para os seus portadores como para os profissionais da sade, delimitamos como problema norteador do estudo as seguintes questes: Quais as possibilidades teraputicas mais recentes para o tratamento do p diabtico? Qual o papel do enfermeiro que assiste o paciente submetido ao tratamento do p diabtico diante das inovaes em evidncia na sade? Atualmente existem muitas opes para o tratamento das leses, tais como curativos com vrios tipos de cobertura existentes no mercado, desbridamento de tecidos desvitalizados, revascularizao, aplicao local de fatores de crescimento e a amputao de extremidades esta ltima, a opo adotada com maior freqncia. Em todos esses tipos de tratamento a atuao dos enfermeiros muito importante, j que eles esto em constante contato com o paciente, realizando os curativos, acompanhando a evoluo clnica das feridas e, principalmente, dando apoio psicolgico(9). Este trabalho tem como propsito apresentar uma reviso da literatura sobre as inovaes teraputicas utilizadas nos cuidados com o p diabtico e discutir o papel do enfermeiro no tratamento desta doena.

METODOLOGIA Trata-se de uma reviso bibliogrfica realizada a partir de artigos selecionados sobre o assunto p diabtico, enfocando as inovaes teraputicas existentes e a atuao do enfermeiro. A pesquisa sobre a temtica de interesse foi levantada atravs da busca de literatura cientfica na internet, qual se teve acesso pela Biblioteca Virtual em Sade, sendo utilizadas as palavraschave: p diabtico, cicatrizao de ferida e enfermeiro clnico. Foi feita uma busca de artigos nas bases de dados LILACS e SCIELO, e tambm busca manual na biblioteca do Centro de Cincias da Sade da Universidade Estadual de Londrina - PR. Para a incluso de artigos na reviso de literatura pretendida foram estabelecidos os seguintes critrios: artigos de revistas e captulos de livros; publicao em portugus realizada entre os anos de 1992 a 2005. RESULTADOS E DISCUSSO Na busca de literatura realizada foram levantados 25 artigos, dos quais 15 respondiam aos critrios de incluso. Tambm foram includos seis captulos de livros e dois artigos publicados em sites da internet, totalizando 23 referncias. Os resultados da pesquisa sobre os tipos de tratamento esto demonstrados na Tabela 1.
Tabela 1. Tipos de tratamento do p diabtico, conforme os artigos e textos levantados no estudo. Londrina - PR, 2005.
Tratamentos Freqncia Amputao 12 Controle da infeco 5 Desbridamento da leso 4 Revascularizao perifrica 3 Medicamentos 3 Oxigenoterapia 3 Aplicao dos fatores de crescimento 2 Derme Humana (Dermagraft) 1
* N = 23

% 52.2 21.8 17.4 13.0 13.0 13.0 8.7 4.4

Sobre a amputao do membro inferior foram encontradas 12 referncias(5-8, 10-17). Uma amputao freqentemente vem precedida de problema neuroptico, que de incio se manifesta pelo aparecimento de calos e
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feridas nas plantas dos ps, resultantes do atrito e da presso excessiva em certas reas e do modo inadequado de pisar(5). Muitas extremidades evoluem para a amputao devido ao retardo na procura pela assistncia mdica(11). A lcera precede 85% das amputaes dos membros inferiores entre diabticos, documentando-se a presena de gangrena em 50% a 70% dos casos e de infeco em 20% a 50%. Destarte, na maioria das amputaes h uma combinao de isquemia e infeco(6). Aproximadamente 50% das amputaes no traumticas de extremidades inferiores ocorrem em pessoas com DM, cerca de 10% dos pacientes apresentam ulceraes nos ps e estima-se que 20% das hospitalizaes por diabetes ocorrem por leses nos ps. Estudos internacionais apontam que pessoas com diabetes tm 15 vezes mais chances de vir a sofrer uma amputao do membro inferior do que os que no tm essa doena(16). A amputao freqentemente necessria nos casos em que os pacientes apresentem infeco ou gangrena extensa, caracterizando membro no salvvel - portanto, candidato amputao. Esta soluo extrema s vezes o nico recurso para salvar a vida desses pacientes, j que a gangrena poder lev-los a bito(7,12). As amputaes salvam vidas de pacientes e podem conduzi-los reabilitao, deambulao e boa qualidade de vida, mas seus ndices de sucesso ainda so inferiores aos da revascularizao bem-sucedida(12). Uma amputao no deve ser to precoce que anule a possibilidade de recuperao de uma extremidade, nem pode ser tardia, pois quando a toxemia j est instalada, aumenta o risco de morte aps a cirurgia(13). A chance de ter o membro amputado maior nos diabticos tabagistas. A nicotina existente no fumo provoca a vasoconstrio, que diminui o calibre dos vasos, dificultando a circulao do sangue. Os resultados disso podem ser gangrena das extremidades, doenas coronarianas, angina de peito, infarto do miocrdio, acidentes vasculares cerebrais, que so conseqncias inevitveis para o fumante e ainda piores para o diabtico(10). O controle do nvel glicmico, o tratamento do DM e o comparecimento s consultas de enfermagem so importantes aspectos na preveno das amputaes, portanto a educao em sade do diabtico deve ser parte integrante

dos modelos assistenciais, especialmente na rea de enfermagem(8). A assistncia de enfermagem muito importante para os pacientes nos perodos pr e ps-operatrio da amputao. Sua atuao vai desde o apoio psicolgico e controle de glicemia at a realizao de curativos. Na manh da cirurgia, todas as doses subcutneas de insulina so geralmente suspensas, a menos que o nvel de glicose sangnea esteja elevado - por exemplo, acima de 200mg/dl, caso em que deve ser prescrita uma pequena dose de insulina subcutnea(15). Durante o internamento do paciente necessrio realizar o controle da glicemia, sendo tambm importante monitor-la aps a cirurgia, pois pode interferir no processo de cicatrizao da inciso cirrgica. Geralmente o curativo da inciso feito com soro fisiolgico morno em jato e o local ocludo com gazes umedecidas, sendo importante, nesta etapa, estar atento s manifestaes do paciente, pois durante este procedimento as queixas de dores so muito intensas(18). Na alta hospitalar importante reforar as orientaes quanto dieta, automonitorizao da glicemia capilar e realizao de curativos no domiclio. Cabe ao enfermeiro que recebe o paciente na unidade bsica de sade dar continuidade assistncia, enfocando o apoio psicolgico, a orientao e superviso da monitorizao glicmica de polpa digital e do curativo prescrito(19). Estudo realizado com idosos submetidos a amputao refere que o enfermeiro deve ter uma atuao especial junto a estes e suas famlias, orientando-os no processo de reabilitao e promovendo a sua independncia e autonomia na realizao das atividades da vida diria(17). A melhor maneira de evitar a amputao a preveno. O diabtico e seus familiares precisam reconhecer que o p deve ser visto como p de risco para o desenvolvimento de lceras e serem devidamente orientados sobre os cuidados de rotina que devem ser adotados em casa(14). Alguns estudos reportam uma reduo entre 44% a 85%, apenas com cuidados preventivos, efetivos e apropriados com os ps(17). Sobre o tratamento das infeces do p diabtico foram encontradas seis referncias(2,7, 20-22) . As micoses e infeces do p so
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condies agravantes dos transtornos neuropticos, de isquemia ou de ambos, levando ao descontrole metablico ou progresso para infeco generalizada(20). A infeco no p diabtico pode ser classificada em sem risco ou leve e com risco de perda do membro. Na primeira a leso pode ser superficial, sem toxicidade sistmica e com baixo grau de isquemia, e normalmente causada por estreptococos e estafilococos sensveis oxacilina e maioria dos betalactmicos, podendo ser encontrados cocos gram-positivos. J no segundo grupo, pela presena de isquemia importante, de linfagite e de maior extenso e profundidade da leso, predominam cocos grampositivos aerbicos (estafilococos, estreptococos e enterococos), alm de ser mais freqente a presena de bacilos gram-negativos aerbicos, como E. coli e Enterobacter(2). A infeco a conseqncia do trauma provocado, na maioria das vezes, em um p insensvel. Resguardar o paciente com o repouso e utilizar antibitico mediante criteriosa prescrio mdica so medidas de suma importncia para o sucesso do tratamento. A remoo das calosidades e a posterior redistribuio dos pontos de presso plantar anormal constituem uma abordagem imperiosa para evitar a recorrncia das lceras(22). A hiperglicemia um sinal precoce da infeco, e a febre, a leucocitose, os calafrios e os sinais de inflamao podem estar ausentes em at 2/3 dos casos, devido presena concomitante de alteraes neuropticas e/ou vasculares(2). Uma vez identificado o local da ferida infectada nos ps, recomendada a drenagem da rea infectada, podendo envolver a amputao de um ou mais artelhos necrticos ou at mesmo uma amputao do prprio p, em guilhotina. O tratamento baseado na reduo da presso tecidual do p, controle da infeco, correo de isquemias e cuidados com a leso(2). O tratamento da lcera infectada tem como pontos centrais o desbridamento do tecido necrtico da ferida, o controle da glicemia, a administrao de antibiticos sistmicos e cuidados locais com a ferida mediante troca diria de curativos, e evitamento da presso local(7,21). Sobre o desbridamento da leso foram encontradas quatro referncias(2,7,21,23).

O desbridamento envolve a remoo de tecido necrtico e um mtodo auxiliar, pois remove tecidos desvitalizados, auxiliando no controle da infeco e estimulando a fase O proliferativa da cicatrizao(2,21). desbridamento pode ser classificado como: mecnico, autoltico, enzimtico e cirrgico. O desbridamento mecnico inclui a frico com gaze na ferida, irrigao da ferida com jato de soro, hidroterapia e irrigao pulstil. No desbrimento autoltico utiliza-se o produto para degradao natural do tecido desvitalizado. O desbridamento enzimtico degrada o tecido necrtico sem afetar o tecido vivel(23). O desbridamento contra-indicado em feridas de membros inferiores com perfuso duvidosa, como a lcera arterial; na presena de escara em pacientes em fase terminal; e em lceras de presso no calcanhar com presena de escara seca e estvel(23). Os debridamentos freqentemente constituem a primeira providncia cirrgica a ser tomada em relao a um p diabtico, podendo ser feito sem anestesia, com anestesia local, locorregional ou bloqueio peridural, dependendo da sensibilidade do diabtico e da extenso e localizao da ferida(7). Na lcera malperfurante plantar, deve-se desbridar a leso, retirar o mximo possvel das bordas da calosidade da lcera e, a seguir, aliviar o ponto de presso plantar que originou o calo e a lcera, ou encaminhar ao podlogo para emoo dos calos(23). Outra opo teraputica a revascularizao, citada em trs referncias(7,11,13). A revascularizao imprescindvel na presena de isquemia, devendo ser realizada com critrios tticos e tcnicos(7). A revascularizao perifrica o mtodo teraputico mais efetivo para o tratamento da isquemia crtica, embora no interfira na evoluo natural da doena aterosclertica(11). A isquemia crtica est pautada em um dos seguintes critrios: dor persistente em repouso requerendo analgesia regular por mais de duas semanas, ou a ulcerao ou gangrena do p ou dos dedos, ambos associados presso sistlica do tornozelo menor 50mmHg ou presso sistlica do pododctilo, geralmente o hlux, menor 30mmHg. Na presena de infeco, deve ser tratada imediatamente antes da revascularizao. Esta tcnica chega a atingir
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70% de salvamento dos membros dos pacientes. O cirurgio dispe das seguintes tcnicas bsicas: endarterectomia, enxerto venoso em ponte e dilatao transfemural. A endarterectomia mais freqente na artria femural profunda(13). O tratamento com medicamentos via oral foi citado em trs referncias (7,8,13). A neuropatia diabtica geralmente tratada com medicamentos, incluindo complexos vitamnicos B; mas estes parecem insuficientes no combate dor, por isso o uso se associa a outros medicamentos, como clorpromazina ou preparados com triptofano(7,13). No obstante, a teraputica medicamentosa tender ao insucesso se os cuidados dirios no forem observados. Somente a educao em diabetes pode conduzir a um comportamento positivo para a prtica do autocontrole, por melhorar a adeso ao tratamento e ao controle glicmico(8,19). H tambm outro tipo de tratamento, a oxigenoterapia hiperbrica (OHB), que consiste na inalao de oxignio, citada em trs referncias(24-26). A OHB a administrao de oxignio inalatrio a 100% com uma presso maior que a do nvel do mar. Pode ser realizado em cmaras que s comportam um paciente, denominadas monopacientes, ou nas multipacientes, que comportam vrios pacientes. indicado somente para alguns pacientes, como aqueles que apresentam as leses de grau III, segundo a classificao de Wagner(21), em que os tecidos profundos esto envolvidos e h grandes infeces, como osteomielite ou malperfurante plantar. Tambm pode ser efetiva no tratamento de leses de grau IV, situao em que h gangrena de algumas pores de dedos do p e antep. Nas leses de grau V, o comprometimento to extenso que no haver procedimento indicado que no seja a amputao(25). A Figura 1 apresenta a classificao de Wagner para as leses do p diabtico. A terapia com oxignio hiperbrico no deve constituir-se em uma abordagem de primeira linha, considerando-se inclusive os riscos referentes s questes respiratrias, cardiovasculares e reaes da claustrofobia(24); porm a oxigenoterapia em cmara hiperbrica tem demonstrado eficcia no tratamento, pois

favorece a cicatrizao das lceras, atravs de uma maior replicao de fibroblastos, sntese de colgeno e neovascularizao no tecido isqumico e pelo aumento da atividade bactericida dos leuccitos(25).
Grau 0 1 2 3 4 5 Caractersticas Nenhuma lcera evidente, com calosidades grossas e cabeas metatrsicas proeminentes, dedos em garra ou outras anormalidades sseas lcera superficial sem infeco evidente lcera profunda sem envolvimento sseo lcera profunda com formao de abscesso ou envolvimento sseo Gangrena localizada (dedo, parte dianteira do p ou calcanhar) Gangrena extensa (de todo o p)

Fonte: HESS, C.T. Tratamento de Feridas e lceras, 2002.

Figura 1. Classificao de Wagner para as leses do p diabtico, 1981.

Os cuidados na aplicao da OHB(26) so os seguintes: - retirar lentes de contato, culos, prteses otolgicas, relgios, cigarros, fsforos ou isqueiros; permitem-se apenas tecidos de algodo natural, e os curativos no podem conter substncias oleosas; - aps o fechamento da porta e incio da pressurizao, alertar o paciente quanto ao rudo gerado pela entrada de ar (que no atinge nveis extremos ou intolerveis); - medicamentos intravenosos podem continuar sendo administrados durante a compresso, na permanncia sob presso e na descompresso. H tambm tratamento com a aplicao dos fatores de crescimento, encontrado em duas referncias(1,7). O fator de crescimento na superfcie da ferida visa estimular o movimento, a replicao e a sntese da matriz celular. O nico fator de crescimento aprovado pelo Food and Drug Administration (FDA) para tratamento de lceras neuropticas em diabticos o fator recombinante humano derivado de plaquetas (rh PDGF-BB), tambm denominado beclapermina, ainda no comercializado em nosso meio(1,7). Esse produto apresentado na forma de gel, deve ser usado diretamente sobre a ferida e
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coberto com gaze molhada em soluo salina(1). A outra opo teraputica para lceras neuropticas o uso da derme humana (Dermagraft), encontrada em uma referncia(1). A derme humana confeccionada atravs de bioengenharia, visando reposio da pele destruda. O produto obtido atravs da cultura tridimensional in vitro de fibroblastos da pele do prepcio de recm-nascidos. Para conservar suas propriedades mantido a 70 graus negativos e, antes de ser usado, deve ser descongelado e lavado trs vezes com soluo fisiolgica estril. No deve ser usado caso haja infeco(1). Esses procedimentos so realizados por enfermeiros, que devem ter um cuidado rigoroso no manuseio do produto e em sua utilizao na leso. Eles podem ser realizados desde que no haja sinais de infeco, sendo ainda necessrio avaliar diariamente a leso. CONCLUSO A reviso bibliogrfica empreendida nos permitiu sintetizar que os tratamentos citados so de longa durao, situao que muitas vezes requer pacincia e cuidados dirios com as leses dos ps de portadores de DM. Muitas vezes os tratamentos descritos, tais como a aplicao de fator de crescimento nas leses, ainda no esto inseridos nos protocolos de tratamento de feridas em nosso meio. A oxigenoterapia tambm um procedimento raro

nas instituies hospitalares do pas, devido ao alto preo da aquisio e manuteno do equipamento, sendo por isso realizado em apenas algumas clnicas especializadas. O tratamento mais freqentemente adotado para os casos de leses infectadas em p diabtico ainda a amputao, pelo fato de a maioria dos casos j apresentar sinais de necrose em um dos dedos ou em reas mais extensas. Tambm constatamos a escassez de publicaes de artigos que abordem a assistncia de enfermagem no tratamento do p diabtico com leses nos graus IV e V. Acreditamos que isto acontea em decorrncia do nmero limitado de profissionais no pas que se dedicam a esta rea, denotando assim a premncia de uma poltica que priorize a assistncia na preveno e no tratamento do p diabtico, possibilitando assim a ampliao de conhecimentos e a melhoria da qualidade dos servios, mediante a atuao qualificada de seus profissionais. A melhor maneira de evitar as complicaes , realmente, a preveno, cabendo aos profissionais de enfermagem a importante funo de cuidar, acompanhar periodicamente e diuturnamente orientar os pacientes portadores de DM, seus familiares e a comunidade em geral, sobre a importncia dos cuidados com os ps, a alimentao adequada, prticas regulares de exerccios fsicos e a necessidade de um bom controle glicmico, para o alcance de uma vida mais saudvel.

DIABETIC FOOT: THE NURSE ROLE IN THE NEW THERAPEUTICS CONTEXT


ABSTRACT The purpose of this work was to perform a literature review on the therapeutics options for the diabetic foot and the nurses role in the treatment of this chronic problem. A bibliographical review on scientific papers and books on the subject was performed. Among the therapeutic modalities used for the treatment of diabetic foot are the debridement and revascularization of ulcers, the use of growth factors and the oxygen therapy. However, the foot/leg amputation has been most frequent treatment due to the advanced stage of the disease in the majority of the patients. Deciding on the most appropriated treatment in order to fulfill all needs of the diabetic individuals, the nurse has played an important role by applying daily bandages on feet lesions, clinically evaluating cicatrisation, and assisting the patient during pre-surgical period when amputation is needed, as well as, providing emotional support to patients and their families.
Keywords: Diabetic Foot. Wound Healing. Nurse Care.

PIE DIABTICO: EL PAPEL DEL ENFERMERO EN EL CONTEXTO DE LAS INNOVACIONES TERAPUTICAS


RESUMEN El propsito de este estudio fue realizar una revisin de la literatura sobre las opciones de la teraputica, para el tratamiento del pie diabtico y la funcin del enfermero delante de esta complicacin crnica. Fue realizada una investigacin bibliogrfica sobre el asunto en publicaciones cientficas, como peridicos y libros. Entre las
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modalidades teraputicas utilizadas para el tratamiento del pie diabtico se identific el desbridamiento y la revascularizacin, el uso de los factores del crecimiento y de la oxigenoterapia, pero la amputacin del pie/pierna se ha caracterizado como el tratamiento ms frecuente, en decurso de la etapa avanzada de la enfermedad, en la mayora de los casos. A partir de la indicacin del tratamiento ms adecuado, teniendo en vista el atendimiento integral de las necesidades del diabtico. El enfermero present tiene el papel fundamental en la realizacin de curativos diarios en las lesiones de los pies, en la evaluacin clnica de la cicatrizacin, en la asistencia durante el perodo perioperatorio, en casos de amputacin, como tambin en la asistencia emocional a los pacientes y familiares.
Palabras clave: Pie Diabtico. Cicatrizacin de Heridas. Atencin de Enfermera.

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Endereo para correspondncia: Maria do Carmo Loureno Haddad. Rua Alagoas, 1526, apt. 04, 86020-430, Londrina, Paran, Brasil. E-mail: haddad@sercomtel.com.br Recebido em: 25/10/2006 Aprovado em: 21/01/2008

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