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TERAPIA NUTRICIONAL

STEPHEN J. BICKSTON

Conceptos básicos

1. Introducción. A medida que los equipos multidisciplinarios de dietética van adqui-

riendo un papel más relevante dentro de los centros médicos, se produce un cambio
en la actuación del médico dentro del campo de la nutrición. En este capítulo se des-
criben los fundamentos de la terapia nutricional, poniendo especial énfasis en los
estados patológicos que requieren un tratamiento especializado.

II. La selección de los pacientes comienza por identificar a los sujetos con una defi-
ciencia grave de macronutrientes (hidratos de carbono, proteínas y grasas) o de mi-
cronutrientes (vitaminas, minerales, oligoelementos).
A. Identificación de la deficiencia de macronutrientes. Las técnicas para valorar el
estado nutricional de los pacientes no han dado mejores resultados que la explora-
ción ala cabecera de de la cama. Habitualmente, se mide el peso corporal y se rea-
lizan pruebas inmunológicas y bioquímicas, aunque cada una de ellas posee sus li-
mitaciones. El peso corporal ideal (PCI) es una estimación que se realiza a partir
de tablas actuariales que proporcionan valores asociados a longevidad. El peso
corporal habitual (PCH) se basa en la información proporcionada por el paciente a
su familia y representa una estimación más fiable. Entre los parámetros bioquími-
cos más útiles se encuentran la transferrina, la albúmina y la prealbúmina. El esta-
do inmunológico, que se valora mediante el recuento de linfocitos y la inmunidad
cutánea de tipo celular, no suele investigarse. De todos los parámetros menciona-
dos, probablemente el más útil para la identificación de los enfermos con des-
nutrición grave es la pérdida de peso a lo largo del tiempo (tabla 2-l).
B. Evaluación de los micronutrientes. Cuando el consumo de nutrientes excede
del del aporte, se producen estados de deficiencia. En general, las deficiencias
de micronutrientes son múltiples, pero a veces una deficiencia aislada puede
constituir una manifestación concreta de una enfermedad o un efecto de un me-
dicamento. El estudio de laboratorio posee una utilidad limitada, puesto que los
niveles circulantes de muchas vitaminas y minerales no suelen reflejar los depó-
sitos orgánicos. En otros capítulos se comentan los casos de deficiencia de hie-
rro, calcio y vitamina BU

III. Requerimientos. La demanda del organismo para la supervivencia del individuo

debe ser satisfecha mediante alimentos que se administran por vía exógena o el ca-

35
36 Manual de terapéutica médica

Tabla 2-1. Estimación de la deficiencia twoteico-calórica

Leve Moderada Grave

Porcentaje de PCI’ 80-90% 70-79% <70%

Porcentaje de PCH 90-95% 80-89% <80%
Albúmina (g/dl) 2,8-3,4 2,1-2,7 <2,1
Transferrina (mg/dl) 150-200 100-149 <iOO
Pérdida de peso >5% durante 1 mes
>7,5% durante 3 meses
>lO% durante 6 meses
Recuento tgtal de linfo- 1.200-2.000 800-l ,199 <800
citos (mm )
Inmunidad celular Reacción Reacción Anergia

PCH, peso corporal habitual.

’ El peso corporal ideal (PCI) se puede estimar por el método de Hamwi:
Varones: 48 kg para los primeros 1,5m más 1 kg por cada cm adicional.
Mujeres: 45 kg para los primeros 1,5m más 0.9 kg por cada cm adicional.
Recuerde que en los pacientes con un peso corporal real (PCR) superior al 125% del PCI, el
PCI corregido debe calcularse de la siguiente forma: PCI + [(PCR - PCI) x 0,125].
Adaptado de JP Grant. Handbook of Total Pareenferal Nutrition (2nd ed). Philadelphia: Saun-
ders, 1992. P. 20.

tabolismo de los tejidos. Si se desea evitar el catabolismo, es necesario aportar una

cantidad adecuada de nutrientes; sin embargo, el exceso de los nutrientes también
puede resultar costoso y tóxico (hipermetabolismo, hígado graso, uremia y encefa-
lopatía). La metabolización de los nutrientes consume aproximadamente el 10% de
la energía que proporcionan. Las raciones diarias recomendadas de las personas sa-
nas se calculan teniendo en cuenta todos los alimentos que se ingieren por vía oral,
por lo que su aplicación a los enfermos hospitalizados es muy limitada.
A. La demanda energética se estima a partir del gasto energético basal (GEB),
que se corrige según el estrés de los distintos trastornos y el grado de actividad.
De esta manera, se obtiene una estimación de las necesidades calóricas, que de-
ben ser satisfechas con la terapia entera1 o parenteral. Para calcular el GEB se
utilizan las ecuaciones de Harris-Benedict:

Varones: GEB (kcal) = 66 + 13,7 x peso en kg + 5 x talla en cm - 6,8 x edad (1)

Mujeres: GEB (kcal) = 655 + 9,6 x peso en kg + 1.85 x talla en cm -
4.7 x edad(2)

En los pacientes con una sobrecarga de volumen, debe utilizarse el peso seco
en estado de equilibrio. Como el exceso de grasa no cumple ninguna actividad
metabólica, hay que corregir el valor obtenido en los pacientes con un PC1 supe-
rior al 125% de la forma siguiente:

Peso corregido = PC1 + [(PCR - PCI) x 0,025] (3)

(PCR es el peso corporal real en kg.) Luego, esta estimación se modifica

aplicando un factor de actividad (FA) y un factor de estrés (FE) (tabla 2-2), con
lo que se obtiene el gasto energético total (GET).

GET (kcal) = GEB x FA x FE (4)

En los pacientes hospitalizados, generalmente se introduce un FA de 1,2,

aunque en los pacientes intubados y paralizados es preferible un factor de l,O.
La tabla 2-3 muestra algunas estimaciones simplificadas del GET en ciertas en-
fermedades de carácter general.
 Terapia nutricional 37

:,“p,p 2-2. Factores de estrés que se utilizan para calcular el gasto energético

Estadoclínico Factor de estrés

Ayuno 0,8-l ,O
Cirugía programada l,O-1,l
Peritonitis u otras infecciones 1,05-l ,25
SDRA o sepsis 1,3-l ,35
Trasplante de médula ósea 1,2-l ,3
Enfermedad cardiopulmonar sin sepsis, diálisis ni cirugía 0,8-l ,O
Enfermedad cardiopulmonar con diálisis o sepsis 1,2-l ,3
Enfermedad cardiopulmonar con cirugía mayor 1,3-l ,55
Insuficiencia renal aguda 1,3
Insuficiencia hepática 1,3-l $5
Trasplante hepático 1,2-l ,5
Pancreatitis 1,3-l ,8

SDRA, síndrome de distrés respiratorio del adulto.

Adaptado de Barnes Hospital Nutrition Support Handbook. St. Louis, 1992.P. 16.

B. Los requerimientos de proteínas en los distintos estados patológicos se estiman

según el PC1 (tabla 2-4). Esta tabla también ofrece una estimación sencilla de
los requerimientos diarios de proteínas según los distintos grados de estrés meta-
bólicos.

IV. Todos los pacientes requieren una supervisión continuada para garantizar que el
régimen prescrito satisface adecuadamente las necesidades y no se produce ningún
efecto tóxico.
A. Los parámetros generales comprenden el peso diario, las constantes vitales y
los signos físicos. El incremento del agua corporal puede ocasionar un aumento
engañoso del peso.
B. Las pruebas de laboratorio habituales consisten en la determinación de las
proteínas circulantes, concretamente de la albúmina, prealbúmina y transferrina.
Al igual que el peso, los niveles de estas proteínas pueden fluctuar con los cam-
bios del agua corporal. La albúmina posee una vida media de aproximadamente
20 días, por lo que no resulta muy útil para el control a corto plazo. La transfe-
rrina muestra una vida media intermedia de aproximadamente 8 días, mientras
que la prealbúmina posee la vida media más corta (2-3 días) y es la más idónea
para conocer la respuesta del enfermo a la terapia nutricional. La concentración
de estas proteínas puede también presentar cambios sustanciales como conse-
cuencia de la reacción aguda a la enfermedad.
C. Los pacientes, en los que no se logra valorar la respuesta con las medidas indica-
das, requieren estudios especiales. El balance nitrogenado ofrece una medida

Tabla 2-3. Estimación simplificada para calcular el gasto energético diario

Requerimiento
Estimación energético
simplificada (kcal/kg/día) Ejemplos de enfermedades

Estrés leve 25 Cirugía programada, infección leve

Estrés moderado 35 Fractura, infección grave
Estrés grave 45 Quemaduras graves, insuficiencia hepática

Adaptado de Barnes Hospital Nutrition Support Handbook. St.Louis, 1992.P. 16.

38 Manual de terapéutica m6dica

Tabla 2-4. Requerimientos estimados de proteínas en diferentes estados Pato-

lógicos
Requerimientos de
Estado clínico proteínas (g/kg de PWdía)

Sano, sin estrés 096

Trasplante de médula ósea 1,4-i ,5
Hepatopatía sin encefalopatía 1,0-l ,5
Hepatopatía con encefalopatía 0,5-0,75 (aumentar
según la tolerancia)
Insuficiencia renal sin diálisis 0,6-l ,0
Insuficiencia con diálisis 1,0-l ,3
Embarazo 1,3-1,5

Estimación simplificada:
Estrés metabólico leve (hospitalización programada) l,O-1,l
Estrés metabólico moderado (cuidados postoperatorios 1,2-l ,4
complejos, infección)
Estrés metabólico grave (traumatismos graves, pancreati- 1,5-2,5
tis, sepsis)

Adaptado de Barnes HospitalNutrition SupportHandbook. St.Louis, 1992. P. 19.

indirecta del catabolismo proteico diario; el objetivo deseable es alcanzar un ba-

lance positivo. Para medirlo se determina el nitrógeno ureico en una muestra de
orina de 24 horas (NUU). El balance nitrogenado se calcula de la forma si-
guiente (ecuación 5):

Balance de N2 = (ingesta de proteínas/6,25) - ([NUU/O,S] + 2 g) (5)

Un valor negativo indica un catabolismo neto. La calorimetría indirecta a tra-

vés del intercambio respiratorio de los gases, es otro método para la estimación
de la utilización energética que se aplica en algunos centros, si bien el manteni-
miento de este aparato es costoso.

Aporte de nutrientes especiales

1. Sistemas de administración de los nutrientes.

A. La alimentación oral constituye la vía de elección. Las dietas restrictivas y al-
gunas enfermedades impiden la ingestión calórica adecuada de los alimentos.
Por eso, se pueden añadir fórmulas comerciales con sabores agradables (uno a
tres botes al día) para cubrir la demanda de nutrientes y calorías del enfermo.
1. Existen suplementos proteicos con distintas composiciones de aminoácidos
para tratar determinadas enfermedades.
2. El aceite de triglicéridos de cadena media (aceite TCM) deriva del aceite de
coco y se absorbe sin necesidad de cantidades significativas de enzimas pan-
creáticas o sales biliares. La administración de 3-4 cucharadas (45-60 ml)
diarias aporta aproximadamente 400 kcal y está indicada en los enfermos con
malabsorción de grasas de etiología diversa. El aceite TCM carece del ácido
linoleico, que es uno de los ácidos grasos esenciales, por lo que debe aportar-
se con otra fuente de lípidos.
B. La nutrición entera1 se puede administrar a través de una sonda nasoduodenal
flexible que se coloca a la cabecera de la cama o con guía radioscópica. La ad-
 Terapia nutricional 39

ministración de metoclopramida, en dosis de 10 mg por vía oral, i.m. o i.v. , o de

cisaprida, en dosis de 20 mg por vía oral a través de la sonda, puede ayudar a la
colocación correcta de la misma. La sonda debe ser blanda en una extensión
adecuada y el paciente debe colocarse en decúbito lateral derecho para facilitar
el movimiento progresivo de la punta. Antes de su uso debe confirmarse la posi-
ción correcta por radioscopia o radiografía del abdomen, sobre todo en los pa-
cientes obnubilados. Las sondas nasogástricas o nasoenterales están indicadas
cuando se prevé la necesidad de nutrición entera1 durante 4-6 semanas. Si la nu-
trición se extiende durante más tiempo, es necesario colocar una vía de nutrición
percutánea. Los tubos de gastrostomía percutánea se pueden colocar por vía en-
doscópica, quirúrgica o radiológica. La cirugía se asocia a una incidencia ligera-
mente mayor de complicaciones. Los tubos de yeyunostomía colocados median-
te intervención quirúrgica suelen experimentar menos problemas mecánicos que
los introducidos con el endoscopio, como el tubo de gastroyeyunostomía. El nú-
mero de alteraciones de los tubos, colocados con el endoscopio, asciende al 36%
(GZ Endoscopy 36:261,1990).
1. Existen productos comerciales para la nutrición oral o con sonda de caracte-
rísticas muy diferentes. Las soluciones convencionales aportan 1 kcal/ml y
pueden utilizarse como dietas completas. La ingesta deseable, cuando se
administran estos productos, equivale al GET calculado según se indicó
anteriormente (en ml/día). Los productos con una restricción de volumen
proporcionan un mayor número de calorías en forma de grasa y poseen una
mayor osmolalidad.
2. La nutrición entera1 en las personas sanas se puede iniciar, generalmente,
con los productos concentrados, porque la osmolalidad no es mayor que la de
los alimentos que se mezclan con una dieta líquida clara (J Parenter Entera1
Nutr 10588, 1986). En cambio, las soluciones hipertónicas (300 mosmol) se
deben administrar inicialmente a la mitad de su concentración o en concen-
tración plena, pero con una velocidad menor.
a. La nutrición intermitente se reserva, en general, para las sondas cuya
punta se encuentra en el estómago, porque el intestino delgado no tiene
función de almacenamiento. Habitualmente, se administran al principio
SO-100 ml del producto concentrado cada 3 horas; esta cantidad se eleva
en incrementos de 50 ml con cada sesión hasta alcanzar la ingesta desea-
da (240-480 ml). La cabeza del paciente debe mantenerse elevada durante
varias horas después de la alimentación, vigilando el volumen gástrico re-
sidual antes de cada nueva sesión. La nutrición entera1 debe aplazarse, por
lo menos, 1 hora, si el volumen residual es superior a 100 ml.
b. La nutrición continua se administra a una velocidad fija durante un pe-
ríodo cíclico (8, 12, 16, 24 horas); en general, se utiliza una bomba de in-
fusión. Se empieza con una velocidad de 25-50 ml/hora y se va incremen-
tando en 25 ml/hora con cada ciclo. Tambien se recomienda elevar la ca-
becera de la cama.
c. Lavado. Después de administrar cada sesión nutricional, hay que lavar el
tubo con 30 ml de agua caliente, así como cada 4 horas si se procede a la
nutrición continuada. Este volumen se puede incrementar, si se requiere
una cantidad adicional de agua libre.
3. Las complicaciones metabólicas ocurren raramente, pero algunas complica-
ciones no metabólicas merecen ser comentadas.
a. La diarrea suele estar producida por otros factores, diferentes a la ali-
mentación con sonda, pero puede obedecer a las características del pro-
ducto (osmolaridad elevada, alto contenido en grasas o lactosa) o a su
velocidad de administración. La diarrea también se relaciona con otros
medicamentos o suplementos (p. ej., antibióticos, magnesio), o bien el
sorbito1 y otros aditivos de las formulaciones en elixir (Am J Med 88:91,
1990). Si la diarrea no mejora después de eliminar los medicamentos
responsables y reducir la concentración y/o la velocidad de administra-
ción de la fórmula, se debe ensayar otra. Algunos autores recomiendan
40 Manual de terapéutica médica

las fórmulas que contienen fibra. En caso de que se administren antibió-

ticos, se recogerán muestras de heces para determinar las toxinas de
Clostridium d$ficile. Los demás estudios microbiológicos de las heces
son costosos y la probabilidad de encontrar la causa de la diarrea en los
pacientes hospitalizados es mínima, a menos que el paciente sufra otros
trastornos como una enfermedad maligna o el SIDA (JAMA 263:979,
1990). Los antidiarreicos del tipo de la loperamida o la tintura desodori-
zada de opio (6-10 gotas cada 6-l 2 horas) se pueden administrar, una
vez excluidas las principales posibilidades diagnósticas.
b. El riesgo de aspirkión~es equivalente en los kfermos con sonda naso-
gástrica o nasoduodenal (J Parenter Entera1 Nutr 1659, 1992). La adi-
Lión de varias gotas de azul de metileno a la solución de nutrientes y la
comprobación del color de las secreciones respiratorias ayudan al diag-
nóstico. También se puede examinar la presencia de nutrientes en las se-
creciones respiratorias con tiras reactivas de glucosa; una prueba positiva
para la glucosa en las secreciones indica la aspiración de los nutrientes.
La base del tratamiento continúa siendo la elevación de la cabecera de la
cama. Algunos pacientes con tendencia a la aspiración precisan una yeyu-
nostomía quirúrgica (Am Surg 215: 140, 1991), ya que la conversión de
un tubo de gastrostomía percutánea a un tubo gastroyeyunal no aporta
ningún beneficio. No se conoce ninguna forma de alimentación con
sonda que evite el riesgo de aspiración de las secreciones faríngeas
del paciente.
c. La obstrucción de la sonda de alimentación puede ser consecuencia del
lavado inapropiado, soluciones densas o el uso inadecuado de los medica-
mentos. Para remediarla conviene infundir 30-60 ml de bicarbonato sódi-
co de dieta, zumo de arándano o una solución formada por una cucharada
de papaína (se utiliza para ablandar la carne) en 30 ml de agua caliente. El
uso de un estilete puede perforar el tubo y no está justificado.
d. El volumen gástrico residual aumentado puede ser una consecuencia de
problemas mecánicos del tipo de la obstrucción pilórica, obstrucción par-
cial del intestino delgado, trastornos de la motilidad o fleo. Las grasas
también pueden retrasar el vaciamiento gástrico. Si después de aplazar o
disminuir la alimentación, el volumen residual no disminuye por debajo
de 100 ml, debe realizarse un estudio radiológico gastrointestinal. Los
medicamentos que retrasan la motilidad gastrointestinal (p. ej., narcóti-
cos, anticolinérgicos) se suspenderán, si es posible.
e. La esofagitis secundaria a la compresión y el reflujo puede persistir, a pe-
sar de todas las precauciones y requiere tratamiento con dosis adecuadas
de antagonistas HZ (ranitidina, 300 mg por vía oral antes de acostarse; fa-
motidina, 40 mg por vía oral antes de acostarse), o bien omeprazol, en do-
sis de 20 mg por vía oral cada día. El omeprazol se suministra en forma
de gránulos recubiertos que deben diluirse en el zumo, agitando suave-
mente, en lugar de triturarlos. Este procedimiento impide a veces su utili-
zación en las sondas de calibre más estrecho.
4. La transición hacia la alimentación oral se lleva a cabo aportando cantida-
des crecientes de alimentos por vía oral. Si disminuye la nutrición por sonda
o se administra la nutrición durante ciclos nocturnos, el apetito del paciente
puede aumentar. La interrupción de la nutrición por sonda sólo debe efec-
tuarse una vez comprobado que el paciente puede cubrir al menos el 75% de
su demanda energética por vía oral.
5. En general, los medicamentos orales se administran a través de las sondas
de alimentación. Si se aplican las formas sólidas de los medicamentos a tra-
vés de sondas, distales al estómago (p. ej., sondas nasoduodenales o tubos de
nasoyeyunostomía), no siempre se disuelve el principio activo. Por eso, con-
viene administrar preparados líquidos, si es posible. Algunos medicamentos
son incompatibles con los productos de nutrición entera1 y están contraindi-
cados.
 Terapia nutricional 41

Tabla 2-5. Modelo de fórmula para la nutrición parenteral perif&ica

Nutriente Volumen-concentración

Glucosa al 70% 135 ml

Aminoácidos al 10% 400 ml
Emulsión lipídica al 20% 260 ml
Agua estéril 625 ml
Sodio 40 mEq
Potasio 30 mEq
Cloruro 35 mEq
Fosfato 6 mmol
Magnesio (en forma de sulfato) 4 mEq
Calcio (en forma de acetato) 4,6 mEq
Acetato 124 mEq
Preparado multivitamínico 10ml
Solución de oligoelementos 1 ml
Volumen total 1.450 ml/l ,000 kcal
Osmolaridad calculada 760 osmol

C. La nutrición parenteral está indicada en los pacientes en los que se prevé un re-
poso intestinal durante más de 5-7 días, que sufren una disfunción intestinal que
impide la nutrición entera1 o que presentan requerimientos nutricionales que no
pueden satisfacer por vía enteral. Se trata de un tratamiento invasivo que de-
be ser coherente con el plan general de tratamiento del enfermo.
1. La nutrición parenteral periférica (NPP) se puede suministrar a travds de
los catéteres periféricos ordinarios, que se cambian de lugar cada 72 horas.
Los suplementos calórico-proteicos parciales, a través de esta vía, pueden
proporcionar un aporte limitado a los pacientes con capacidad para reanudar
la ingesta entera1 después de una abstinencia transitoria o que requieran su-
plementos de la nutrición enteral. Se recomiendan las soluciones con una os-
molaridad inferior a 90@1.000 mosmol, para evitar la flebitis. La tabla 2-5
ilustra un modelo de fórmula que proporciona 1.000 kcal.
2. La nutrición parenteral total (NPT) generalmente se administra a través de
un catéter venoso central, pero también se han utilizado catéteres centrales
introducidos por vía periférica (CCIP) sin ningún problema. En la medida de
lo posible, se recomiendan los catéteres de una sola luz. Si se utilizan catéte-
res de varias luces, hay que marcar claramente la vía dedicada a la NPT. Esta
vía no debe emplearse para extraer sangre y, si es posible, se evitará la admi-
nistración de medicamentos o hemoderivados a su través.
a. Las soluciones proporcionan tres tipos de macronutrientes: proteínas en
forma de aminoácidos; hidratos de carbono en forma de glucosa, y lípidos
en forma de emulsión. Luego se añaden los micronutrientes y los electró-
litos, que se ajustan según el estado particular de la enfermedad en cues-
tión. En la tabla 2-6 se enumera el valor calórico de las soluciones gluco-
sadas y de lípidos. Las soluciones convencionales se basan en glucosa al
70%, que proporciona 3,4 kcal/g; con este componente se administra, en
general, el 40.75% de las calorías totales, aunque la proporción puede va-
riar en las fórmulas especiales. Las emulsiones lipídicas convencionales
al 20% proporcionan 2 kcal/ml y pueden suministrar hasta el 65% de las
calorías totales. La composición convencional de los aminoácidos de las
soluciones nutricionales es del 10%. Las mezclas tres en uno combinan
las tres soluciones en una única bolsa diaria, lo que simplifica su adminis-
tración, sobre todo en los pacientes que precisan tratamiento a largo pla-
zo, cíclico o a domicilio. La tabla 2-7 muestra un modelo de formulación
de las soluciones convencionales de NPT.
42 Manual de terapéutica médica

Tabla 2-6. Valor calórico v osmolaridad de las soluciones oarenterales

Solución Valor calórico (kcal/dl) Osmolaridad (mosmol/l)

Glucosa (“FL)
5 17 250
10 34 500
20 68 1.000
50 179 2.500
70 237 3.500

Emulsiones lipídicas (%)

10 110 280
20 200 330-340

b. Los aditivos comprenden los nutrientes y los medicamentos. En la tabla

2-8 se enumeran algunos aditivos y medicamentos típicos que pueden
agregarse a la NPT. Ciertos aditivos, concretamente el hierro y la albúmi-
na, no están aprobados en las soluciones tres en uno. La insulina, si se
emplea como aditivo en la NPT, se puede adherir a la bolsa de plástico y
al catéter, por lo que puede ser necesario administrar dosis mayores de las
previstas.
c. La infusión inicial de la solución tres en uno debe ser de un tercio a la mi-
tad de los requerimientos calóricos diarios totales administrados durante
24 horas. En el caso de que la NPT se aplique con soluciones inde-
pendientes, no debe administrarse más de 1 1 de la solución de aminoáci-
dos y glucosa en las primeras 24 horas y no se administraran lípidos du-
rante el primer día. La cantidad de NPT aportada con las dos formulacio-
nes se puede incrementar hasta 1 1 al día, hasta que se satisfacen los
requerimientos calóricos diarios totales.
d. La respuesta metabólica del paciente varía según el aporte nutricional, por
lo que se requiere una supervisión periódica. La glucemia debe medirse
cuatro veces al día en muestras de sangre capilar (tras puncionar la yema
digital). La bioquímica sérica, el hemograma y los perfiles lipídieos se
deben medir en condiciones basales antes de iniciar el tratamiento. Estos
estudios se repetirán al segundo día de tratamiento y después como míni-
mo a intervalos semanales. Si los triglicéridos siguen normales durante el
tratamiento continuado, no es necesario vigilar estrechamente su concen-
tración. Conviene valorar periódicamente el tiempo de protrombina en los
pacientes sometidos a terapia prolongada para excluir una deficiencia de
vitamina K. Finalmente, es necesario vigilar semanalmente el balance ni-
trogenado (v. ecuación 5).
e. La NPT cíclica se prefiere para el tratamiento a domicilio, en los pacien-
tes con hígado graso o para incrementar la actividad de los pacientes
que precisan terapia crónica. En la tabla 2-9 se adjunta una pauta mode-
lo para pasar de la NPT continua a la cíclica. Para evitar el desarrollo de
hipoglucemia se debe vigilar la glucemia (capilar) cada 30 min durante
varias horas después de infundir la solución de NPT en los primeros
días de la NPT cíclica. Algunos pacientes experimentan hiperglucemia
durante el perfodo de mantenimiento, si la infusión se administra rápida-
mente.
3. Las complicaciones de la nutrición parenteral se pueden reducir si se dis-
pone de un servicio de nutrición parenteral que se responsabiliza de la colo-
cación del catéter y la manipulación de las soluciones. Si no se dispone de
este equipo, lo mejor es que todos los catéteres de NPT sean colocados por el
mismo servicio de cirugía.
 Tabla 2-7. Modelo de formulación de las soluciones de nutrición parenteral total que se administran por una vía venosa central
Porcentaje de calorías totales Gramos/ ,000 kcal
Volumen aproximado
Fórmulas principales Glucosa Aminoácidos Grasa Glucosa Aminoácidos Grasa por 1.000 Kcal CmI)

Contenido intermedio de nitrógeno

Hidratos de carbono en concentra- 60 16 24 176 40 24 771
ción convencional
Concentración intermedia 49 16 35 144 40 35 760
Pobre en hidratos de carbono y rica 42 16 42 123 40 42,5 787
en grasa
Convencional, sin grasa 64 16 - 247 40 - 752

Contenido elevado de nitrógeno

Contenido normal de hidratos de car- 60 20 20 176 50 20 850
bono y elevado de nitrógeno
Contenido intermedio de hidratos de 50 20 30 147 50 30 860
carbono
Contenido elevado de nitrógeno sin 80 20 - 235 50 - 836
grasa
Contenido muy elevado de nitrógeno 56 24 20 165 60 20 935

Contenido reducido de nitrógeno

Contenido convencional de hidratos 65 12 23 191 30 23 688
de carbono con poco nitrógeno
Contenido intermedio de hidratos de 55 12 33 162 30 33 696
carbono
Contenido pobre en nitrógeno y rico 50 10 40 147 25 40 660
en grasa

Adaptado del formulario del Barnes Hospital, St. Louis, MO.

8
44 Manual de terapéutica médica

Tabla 2-8. Aditivos y ejemplos de las cantidades diarias utilizadas en la nutri-

ción parenteral total (NPT)

Aditivo Cantidad diariaa Comentarios

Electrólitos
Sodio 20-80 mEq En forma de acetato o cloruro só-
dico
Potasio 30-60 mEq En forma de acetato o cloruro po-
tásico
Cloro 80-l OO mEq Equilibrado con el acetato
Magnesio 8,1-20 mEq
Calcio 4,6-9,2 mEq La suma de mE de calcio y
mmol de fósforo å ebe ser <30
Fósforo 12-24 mmol

Vitaminas lo-ml de un preparado Conforme a las recomendaciones

multivitamínico de AMA de 1979
A 3.300 IU Como retinol
D 5 pg Como ergocalciferol
E 10 mg
C 100 mg Dosis única de 500 mg/mlb
BI (tiamina) 3 mg Dosis única de 1 OO mg/mlb
BZ (riboflavina) 3,6 mg
Bs (piridoxina) 4mg Dosis única de 1OO mglmlb
812 (cobalamina) 5 pg Dosis única de 1 mg por vía i.m. o
s.c para combatir la deficien-
ciab
Ácido pantoténico 15 mg
Niacina 40 mg
Biotina 60 pg
Ácidofólico 0,4 mg Dosis única de 5 mglml
Vitamina K 10 mg por semana En pacientes no anticoagulados

Oligoelementos
Cinc 2-8 mg
Cobre 0,3-l ,5 mg
Cromo 10-15 pg
Manganeso 0,15-0,8 mg
Hierro l-3 mg 50 mglmes en forma de 1 ml de
hierro-dextrano
Yodo 50-75 kg
Selenio 40-l 20 pg
Molibdeno 20 pg

Medicamentos
Ranitidina 150mg
Famotidina 20-40 mg
Cimetidina 300 mg No aprobado para su uso con las
mezclas 3 en 1
Heparina 3.000-5.000 u No recomendado en la NPT a
corto plazo
Insulina 5-10 U/I de glucosa al
25%

‘Se describen las dosis generales para los pacientes sin insuficiencia renal ni hepática. De es-
tas recomendaciones quedan excluidas las mujeres embarazadas.
bA veces se requieren dosis mayores para corregir los estados de deficiencia.
 Terapia nutricional 45

Tabla 2-9. Pauta modelo de nutricibn parenteral total cíclica con aporte de 2 I
durante 12 horas
Tiempo Velocidad

06.00-07.00 120 ml/hora

07.00-08.00 80 ml/hora
08.00-20.00 Pausa
20.00-21 .oo 80 ml/hora
21 .oo-22.00 120 ml/hora
22.00-06.00 200 ml/hora
Adaptado de Bafnes HospitalNutritionSupporf Handbook. St. LOUIS,
1992,P. 61.

a. Las complicaciones mecánicas derivadas de la colocación del catéter

ocurren en un 5-7% de los pacientes y consisten en neumotórax, hidrotó-
rax, traumatismos de los grandes vasos y lesión del plexo braquial (Am J
Surg 152:93, 1986). Se recomienda efectuar una radiografia de tórax
antes de colocar un nuevo catéter en la vena subclavia o yugular in-
terna para NPT.
b. La trombosis de las venas centrales ocurre aproximadamente en 1 de cada
20 pacientes, pero suele seguir un curso asintomático. Algunos autores
recomiendan agregar 1.000-3.000 U de heparina por cada litro de NPT
para prevenir la trombosis venosa, pero esta práctica no se encuentra ad-
mitida de forma universal.
c. La sepsis relacionada con el catéter probablemente es más común con
los catéteres de varias luces que con los de una sola luz, pero disminuye
con una colocación y mantenimiento meticulosos del catéter (Arch Sur-g
125:990, 1990). Las infecciones más frecuentes son las estafilocócicas,
seguidas de las micosis (Cundida) y las infecciones por gramnegativos.
El clínico debe valorar siempre el riesgo de la obtención de una nueva vía
frente al riesgo de la esterilización del catéter permanente mediante trata-
miento antibiótico durante 6 semanas.
d. Las complicaciones metabólicas son frecuentes especialmente al comen-
zar el tratamiento de NPT. Los estudios de laboratorio descritos anterior-
mente permiten al clínico detectar y corregir rápidamente las complica-
ciones. La biperglucemia puede provocar hiperosmolaridad seguida de
coma o muerte. Por eso, es necesario medir la glucemia en sangre capilar
(punción en el dedo) cuatro veces al día para ajustar el tratamiento insulí-
nico y conocer las dosis estables de insulina que requiere el paciente. Se
recomienda añadir insulina regular a la solución de NPT, a razón de 5-10
U/l de suero glucosado al 25% (v. I.C.2.b). Toda hiperglucemia en un en-
fermo con normoglucemia previa sugiere una infección. La bipogluce-
mia puede ocurrir tras la interrupción brusca de la NPT y se trata infun-
diendo una solución de glucosa al 10% o interrumpiendo gradualmente la
NPT. Las anomalías electrolíticas pueden ser corregidas ajustando el
contenido electrolítico de las soluciones diarias o infundiendo soluciones
suplementarias por vía i.v. Los trastornos electrolíticos específicos y su
tratamiento se comentan en el capítulo 3.
e. El síndrome de realimentación se caracteriza por hipofosfatemia y acu-
mulación de electrólitos, glucosa y agua en los pacientes con desnutrición
grave que reciben nutrición entera1 o NPT. La realimentación con hidra-
tos de carbono estimula la secreción de insulina, que, a su vez, aumenta la
captación celular de fósforo y glucosa, lo que explica la hipofosfatemia
grave, que puede asociarse a alteración cardíaca y muerte. Al igual que
las demás alteraciones metabólicas, este síndrome se previene mediante
una supervisión cuidadosa del estado de hidratación del paciente y las
46 Manual de terapéutica médica

concentraciones de los electrólitos, fósforo y magnesio en el suero. Lo

mejor es administrar inicialmente un régimen que cubra las necesidades
calóricas basales y permita una recuperación de las proteínas, a razón de
1,2- 1,5 g/kg (PCI) (J Parenter Entera1 Nutr 14:90, 1990). Luego, se pue-
de ir aumentando lentamente la cantidad de los nutrientes.
f. La disfunción hepática es frecuente en los pacientes tratados con NPT. Se
han descrito anomalías de laboratorio hasta en un 6 1% de los casos (J Pa-
renter Enterul Nutr 14:618, 1990). La esteatosis (acumulación de grasa
en el hígado, sin inflamación) es la anomalía patológica mas frecuente del
hígado en los enfermos tratados con NPT. Se caracteriza por la elevación
precoz y moderada de las transaminasas, que se asocia a veces a un incre-
mento leve de la fosfatasa alcalina y de la bilirrubina. En general se rela-
ciona con una ingesta calórica excesiva, sobre todo de hidratos de carbo-
no. La esteatosis se considera un trastorno benigno, que puede remitir re-
duciendo el número diario de calorías y proporcionando una solución
equilibrada con proteínas, glucosa y lípidos.
g. La enfermedad biliar es también frecuente en los enfermos sometidos a
nutrición parenteral. La incidencia de colelitiasis y «barro» biliar aumenta
con la duración del tratamiento de la nutrición parenteral pero raramente
exige la colecistectomía. Para evitar la estasis biliar, se puede estimular la
contracción de la vesícula administrando pequeñas cantidades de los nu-
trientes por vía entera1 u octapéptido C terminal de la colecistocinina, en
dosis de 0,02 kg/kg cada día por vía iv. durante 30-60 seg.
h. Las deficiencias aisladas de los micronutrientes ocurren con bastante
frecuencia en los enfermos sometidos a NPT de forma prolongada. Las
deficiencias de cinc, hierro, y vitamina B12 son muy comunes. En muchos
casos, se requerirán dosis iniciales elevadas para rellenar los depósitos or-
gánicos, a las que seguirán después las dosis de mantenimiento habitual
(v. tabla 2-8).
i. El incremento de BUN puede reflejar una depleción del volumen intra-
vascular, un catabolismo tisular o una alimentación excesiva. Si se sospe-
cha una depleción del volumen como consecuencia de cambios ortostáti-
cos de la presión arterial o del incremento del hematócrito o la creatinina,
deben administrarse cantidades adicionales de sustancias cristaloides. Si
los requerimientos calóricos se encuentran cubiertos y no se observa de-
pleción de volumen, entonces se reducirá la velocidad de infusión de la
solución basal.
4. La NPT a domicilio (NPD) está indicada en los pacientes con enteritis por
radiación, síndrome de intestino corto, trastornos de la motilidad (p. ej., es-
clerodermia), enfermedad inflamatoria intestinal o cáncer. Conviene elegir
cuidadosamente a estos enfermos, porque la NPD se asocia a cifras de morta-
lidad considerablemente superiores en los pacientes con procesos malignos o
SIDA, en comparación con otras entidades (J Parenter Entera1 Nutr 15~384,
1991).
a. Habitualmente se administran soluciones tres en uno que aportan aproxi-
madamente 1,2 x GEB (20-30% de las calorías en forma de grasas y
aproximadamente 1 g/kg/día de proteínas), generalmente en ciclos noc-
turnos. A cada una de las bolsas diarias se agregan suplementos multivi-
tamínicos, minerales y oligoelementos. La vitamina K (10 mg) se añade a
una bolsa, cada semana, si el paciente no recibe anticoagulación sistémi-
ca. Conviene educar a los pacientes en el uso de la bomba volumétrica,
los cuidados del catéter y las inyecciones diarias de una concentración re-
ducida (100 U/ml) de solución heparínica.
b. Las comnlicaciones de la NPD son las mismas aue las de la NPT. nero &
además incluyen un mayor riesgo de enfermedad ósea metab6lica, trom-
bosis venosa y deficiencias de micronutrientes. Se ha propuesto la admi-
nistración de 2,5 mg/día de warfarina, ya que la incidencia de trombosis
venosa representa un lo-20%. Algunos pacientes experimentan calam-
 Terapia nutricional 47

bres musculares intensos durante las primeras horas de la infusión como

consecuencia de los flujos de magnesio y calcio entre los distintos com-
partimientos. La administración empírica de una mayor cantidad de mag-
nesio, calcio, suero salino, fósforo o sulfato de quinina (200-300 mg por
vía oral 1 hora antes de la infusión) puede reducir la frecuencia de los ca-
lambres. La depresión es otro síntoma frecuente en los enfermos con
NPD y exige una consulta con el psiquiatra.

II. Tratamiento especializado.

A. Enfermedad pancreática. La pancreatitis aguda suele exigir la administración
de NPT, ya que puede reducir las secreciones pancreáticas y proporcionar un so-
porte nutricional. Habitualmente, las mezclas convencionales son bien toleradas,
pero es necesario restringir los lípidos si la pancreatitis es secundaria a una hi-
perlipidemia (World J Surg 14:572, 1990). Conviene determinar los niveles de
triglicéridos antes de iniciar la NPT y mantenerlos por debajo de 1,.5veces el lí-
mite superior de la normalidad. Los niveles séricos de glucosa y calcio también
exigen una supervisión estrecha. A menudo, los pacientes con pancreatitis alco-
hólica sufren desnutrición y presentan requerimientos adicionales de los micro-
nutrientes. Por eso, conviene añadir ácido fólico (1 mg/día) y un preparado
de vitaminas hidrosolubles que incluya la tiamina (50-100 mg/día). Los pa-
cientes con pancreatitis grave, que requieren exploración quirúrgica, son candi-
datos a la colocación de un tubo de yeyunostomía para la nutrición. Las dietas
enterales, pobres en grasa, pueden ser introducidas se reanuda la función intesti-
nal (Surg Gynecol Obstet 175~27.5,1992).
B. Enfermedad inflamatoria intestinal (EU). La disminución de la ingesta oral,
las dietas restrictivas, la malabsorción, el hipercrecimiento bacteriano y la dia-
rrea pueden ocasionar deficiencias de proteínas, calorías y micronutrientes en
los enfermos con EII (Nutr Clin Pract 751, 1992). Cuando se afecta el íleon o
se procede a su resección, puede producirse una malabsorción de grasas y vita-
minas lir>osolubles: la enfermedad ileal también altera la absorción de la vitami-
na Blz. ¿as dosis de estos suplementos y otros se indican en la tabla 2-8.
1. La intervención farmacológica en los enfermos con EII también puede cau-
sar deficiencia de nutrientes. La administración de colestiramina, que alivia
la diarrea inducida por las sales biliares, puede exacerbar la deficiencia de vi-
taminas liposolubles. Por su parte, la sulfasalacina provoca a veces una defi-
ciencia de ácido f6lico. Los pacientes sometidos a tratamiento crónico con
glucocorticoides pueden precisar suplementos de calcio (v. cap. 23).
2. La enfermedad de Crohn mejora a veces con una dieta sin lactosa o una nu-
trición entera1 pobre en residuos. La NPT, si se administra como tratamiento
primario, puede inducir remisiones, pero las recidivas son frecuentes. El uso
preoperatorio a corto plazo (5-10 días) de la NPT reduce complicaciones qui-
rúrgicas en los enfermos que requieren resección intestinal (Am J Surg
143: 139, 1982). No existen datos sobre la administración prolongada preope-
ratoria de la NPT en estos enfermos.
3. Los pacientes con colitis ulcerosa precisan a veces NPT como soporte nutri-
cional, pero en la actualidad no se considera como un tratamiento primario.
C. El síndrome de intestino corto obedece, en general, a la resección masiva del
intestino delgado y/o colon; como consecuencia de ello, el segmento funcional
del intestino delgado mide 150 cm o menos. La exposición detallada de todos
los trastornos resultantes se escapa al alcance de este capítulo, pero se pueden
establecer algunos principios universales. La nutrición entera1 está indicada lo
antes posible para facilitar la adaptación intestinal y debe acompañarse de antiá-
cidos o antagonistas HZ para combatir el efecto de la hipergastrinemia postope-
ratoria. El tratamiento antiácido prolongado no siempre es necesario. En general,
se requiere una nutriciún parenteral precoz, que puede reducir la mortalidad
(Dig Dis Sci 3 1:7 18, 1986). La NPT indefinida es necesaria en algunos pacien-
tes, pero puede interrumpirse después de su administración prolongada en los
casos en los que ocurre una adaptación años después de la resección intestinal.
48 Manual de terapáutica médica

Las deficiencias de hierro, vitamina Br2 y otras vitaminas liposolubles son fre-
cuentes, al igual que las deficiencias de otros micronutrientes. Por eso, conviene
administrar suplementos diarios de oligoelementos. Los alimentos exógenos se
deben proporcionar en forma de comidas pequeñas y frecuentes.
D. Insuficiencia renal. La insuficiencia renal aguda (IRA) se asocia a un incremen-
to del catabolismo tisular, por lo que el valor del BUN se eleva 30-50 mg/dl/día.
En los enfermos sometidos a diálisis, este catabolismo puede acentuarse. La
consecución de un balance calórico acumulativo positivo se asocia a una menor
mortalidad en la IRA. Muchas veces se requiere nutrición parenteral. Las solu-
ciones equilibradas que aportan aminoácidos esenciales y no esenciales permiten
administrar aproximadamente 1 g de proteínas/kg/día. La glucosa hipertónica y
las soluciones de lípidos pueden cubrir el resto de las calorías, con lo que dismi-
nuye la expansión de volumen. Estos enfermos necesitan suplementos diarios de
vitaminas hidrosolubles y oligoelementos, pero deben evitarse los preparados de
vitaminas liposolubles que contienen vitamina A, por el riesgo de que se alcan-
cen niveles tóxicos de esta vitamina.
E. Los pacientes con SIDA son candidatos a la terapia nutricional antes de que apa-
rezcan los estados de deficiencia clínica. La deficiencia proteico-energética y las
deficiencias de oligoelementos y otros micronutrientes son muy corrientes en es-
tos pacientes. Estas deficiencias pueden ser provocadas por una ingesta oral re-
ducida, enfermedades asociadas o alteraciones metabólicas. La anorexia puede
responder a la administración de acetato de megestrol, en dosis de 240 mg por
vía oral cada día, que puede elevarse hasta 800 mg/día (repartidos en varias do-
sis), o de dronabinol, en dosis de 2,5-5,0 mg dos veces al día (Am Pharmacot-
her 27:827, 1993). En los pacientes con una ingesta oral inadecuada como con-
secuencia de lesiones orales o faríngeas se puede ensayar la nutrición enteral.
Los enfermos con una ingesta inadecuada también se benefician de los suple-
mentos de fórmulas convencionales, intercalados entre las comidas. Se reco-
miendan suplementos orales específicos diarios de preparados multivitamínicos
y sulfato de cinc (200 mg por vía oral, dos veces al día). Los pacientes con into-
lerancia a la nutrición entera1 (p. ej., como consecuencia de una diarrea grave)
requieren NPT. Esta terapia debe acompañarse de la administración de suple-
mentos multivitamínicos y de oligoelementos de forma diaria (Gastrointest Clin
North Am 17:545, 1988), así como de suplementos de fósforo y magnesio. La
NPT resulta beneficiosa y no aumenta excesivamente el riesgo de sepsis (J Pa-
renter Entera1 Nutr 16:165, 1992). La administración de NPT debe ser cohe-
rente con el plan global de tratamiento.
F. Enfermedades malignas. No se ha podido demostrar ningún efecto beneficioso
de la administración sistemática de la nutrición parenteral a los pacientes cance-
rosos, pese al número tan abundante de estudios sobre este tema. El soporte en-
teral o parenteral está indicado en los pacientes que reúnen las indicaciones tera-
péuticas correspondientes, pero el uso rutinario de la terapia nutricional no está
justificado. Los narcóticos como la morfina, la petidina, la hidromorfona y el
levorfanol son compatibles con las soluciones de NPT convencionales exentas
de lípidos y se pueden coadministrar por la misma vía en los pacientes con difi-
cultad para la canulación i.v. La tabla 2-10 indica las dosis máximas compati-
bles.
G. Enfermedades respiratorias. Los pacientes con enfermedad pulmonar obstruc-
tiva crónica muestran un aumento de los requerimientos energéticos, pero care-
cen de las adecuadas reservas ventilatorias para compensar la mayor producción
de COZ debida al aumento de la ingesta. Algunos datos sugieren que es preferi-
ble evitar el exceso de calorías que proceder a una manipulación especial de los
lípidos, proteínas e hidratos de carbono (Chest 102:55 1, 1992). En los pacientes
con una función respiratoria muy reducida, se prefieren los tratamientos especia-
les con un mayor número de grasas que de hidratos de carbono. En general, se
recomienda proporcionar un número de calorías equivalente a 1,2 x GEB.
H. Nutrición perioperatoria. El soporte nutricional inmediato es imprescindible en
todo paciente desnutrido que requiera cirugía. La NPT pre y postoperatoria, ad-
 Terapia nutricional 49

Tabla 2-10. Compatibilidad entre los narcóticos y la nutrición parenteral total

Precarado Dosis máxima compatible descrita

Morfina 2 mg/ml
Petidina 1 OO mg/¡
Hidromorfona 80 ma/l

Adaptado de JP Grant. Handbook of Total Parenferal Nutrition (2nd ed). Philadelphia: Saun-
ders, 1992, P. 212.

ministrada precozmente, puede reducir las complicaciones de los pacientes con

desnutrición grave (N Engl J Med 325:525, 1991). La nutrición entera1 precoz
también debe ser considerada para reducir el número de complicaciones sépticas
(Am Surg 216:172,1992).