HISTORIA CLÍNICA

LINEAMIENTOS GENERALES:
- Comenzar cada línea de preguntas con preguntas abiertas
y luego pasar a preguntas específicas para llenar los
espacios en blanco.
- Animar al paciente a describir los síntomas con sus
propias palabras.
- Evaluar si la información recabada es fiable y relevante
con respecto al problema del paciente.
- Preguntar usando palabras simples, no usar términos
técnicos ni etiquetar con diagnósticos. No guiar las
respuestas. No hacer preguntas dobles.
- Mucha información concerniente a “antecedentes
personales”, “antecedentes familiares” y “hábitos y
costumbres” va a salir en la descripción de la enfermedad
actual. Preguntar luego sólo por la información faltante.

Presentación.
Buscar el confort del paciente. (“¿Cómo se siente?”)

1. Datos de filiación
a. Nombre y apellido:
b. Fecha y lugar de nacimiento:
c. Ocupación:
d. Residencia actual:

2. Motivo de internación:
“¿Por qué vino al hospital?”, “¿Qué le anda pasando?”.

3. Enfermedad actual y 4. Antecedentes de la enfermedad

actual:
- Dejar al paciente hablar espontáneamente. Usar técnicas
de facilitación (demostrar interés, asentir con la cabeza,
repetir última frase).
- “¿Algo más?”, “¿Hay algún otro problema que lo aqueje?”
(Seleccionar la queja principal que lo trae a la
consulta).
- Caracterización de los síntomas (las 7 dimensiones):
∂ Cronología: “¿Cuándo comenzó el problema?” “¿Y qué
pasó luego?... ¿Y después de eso?” “¿Alguna vez le
había ocurrido algo parecido en el pasado?” “¿Cuánto
dura el síntoma? ¿Con qué frecuencia aparece? ¿Ha
mejorado o empeorado con el tiempo?”
∂ Ubicación y radiación: “Muéstreme dónde le duele”.
∂ Calidad: analogías que describan la sensación.¿Color,
olor, temperatura, consistencia?
∂ Cantidad: “En una escala del 1 al 10, ¿cuánto le
duele?” “¿Cuánta cantidad... (de esputo expectora por
día)?” “¿Cuántas veces... (ha perdido la
 conciencia)?” “¿Cuántas cuadras puede caminar sin
cansarse?”
∂ Marco: “¿Dónde estaba cuando lo sintió por primera
vez? ¿Qué estaba haciendo? ¿Con quién estaba?”
∂ Factores agravantes y aliviantes: también permite
conocer qué tratamientos ya probó el paciente.
∂ Manifestaciones asociadas: “Cuando sintió el dolor,
¿notó algo más?”. Pueden hacerse preguntas directas
que ayuden a apoyar o descartar un posible
diagnóstico (Ej: Cuando camina, ¿le duele la parte de
atrás de las piernas?).
∂ Otros aspectos pertinentes: Reacciones emocionales
del paciente, pensamientos y fantasías del paciente
sobre las posibles causas de su enfermedad, el motivo
por el cual decidió buscar ayuda ahora y no en otro
momento.
- Hacer un repaso de la historia: “A ver si me quedó
claro: hace 2 meses usted...”. Permite chequear la
precisión de la historia y aclarar y completar baches.

5. Antecedentes personales:
- “Ahora me gustaría hacerle unas preguntas sobre su
historia médica pasada”
- Una enfermedad diagnosticada previamente que se
relaciona directamente con la enfermedad actual, va en
“enfermedad actual”.
- Nacimiento, lactancia, lenguaje, marcha y dentición;
menarca, ritmo menstrual, fecha de última menstruación,
comienzo de relaciones sexuales, embarazos, partos y
lactancia; enfermedades de la infancia y la adultez;
operaciones y traumatismos, alergias, sensibilidad a
drogas, vacunación, controles médicos.

6. Interrogatorio por aparatos

- “Me gustaría hacerle una serie de preguntas sobre
problemas específicos de salud”.
- Preguntas cortas y concretas (5 minutos en total).
a. Aparato cardiovascular: HTA, dolor precordial, IAM,
palpitaciones, disnea, edema, arritmias, soplos,
claudicación intermitente, Chagas, fiebre reumática.
b. Aparato respiratorio: tos, expectoración,
hemmoptisis, asma, neumonía, pleuresía, bronquitis,
TBC.
c. Aparato digestivo: nauseas, vómitos, dolor
epigástrico, diarrea, constipación, anorexia,
ictericia, cólico vesicular, enterorragia, melena,
úlcera gastroduodenal, hepatitis.
d. Aparato genitourinario: cólico renal, disuria,
hematuria, dolor lumbar, infección urinaria, ETS.
 e. Gineco-obstétricos: alteraciones del ciclo,
amenorrea, menopausia (edad y síntomas),
ginecorragia, partos, abortos, anticonceptivos.
f. Metabólicos: DBT, obesidad, hiperuricemia, gota, hipo
– hipertiroidismo, hormonoterapia, corticoterapia.
g. Inmunohematológicos: anemia, alteraciones de la
coagulación, mononucleosis, SIDA

h. Neurológicos: cefalea, vértigo, mareo, convulsiones,

alteraciones motoras, depresión, meningitis.

i. Quirúrgicos:

j. Neoplásicos:

7. Hábitos y costumbres:
- Educación, ocupación, actividades diarias, status socio-
económico, relación con familiares y amigos, stress.
- Alimentación, apetito, catarsis intestinal, diuresis,
sueño, hábitos sexuales, actividad física.
- Hábitos perjudiciales: cigarrillos, alcohol, drogas.

8. Antecedentes medicamentosos:

9. Antecedentes heredo-familiares:
- Antecedentes familiares altamente relacionados con la
enfermedad actual van en “enfermedad actual”.
 EXAMEN FÍSICO
Altura............... Peso......................

Frecuencia cardíaca: Frecuencia respiratoria:

Tº axilar:
TA: BD sentado: BD de pie:
BI:

• Aspecto general:
- Estado de conciencia: vigilia, somnolencia, estupor,
coma.
- Orientación témporo-espacial: “¿Qué día es hoy?”
- Actitud: normal = compuesta; características: plegaria
mahometana, ortopnea, etc.
- Decúbito: dorsal, ventral o lateral; indiferente u
obligado; activo o pasivo.
- Hábito constitucional: brevilíneo (pícnico), mediolíneo
(asténico) o longilíneo (atlético).
- Facies: expresión fisionómica (normal, reconcentrada,
durmiente, ansiosa, dolorosa), coloración (facies rosada,
rubicunda y eritrócica, facies pálida, facies cianótica,
facies ictérica, facies melanodérmica) y configuración
(facies mongólica, adenoidea, cretina, hipertiroidea,
hipotiroidea, acromegálica, virilizada, sardónica, de
Hutchinson, miasténica, fija, asimétrica, descompuesta
hipocrática, cushingoide). Normal = facies compuesta.
- Estado de nutrición: relación entre estatura, peso y
edad (gordura u obesidad, adelgazamiento o flacura).
- Estado de hidratación: deshidratación, euhidratación,
sobrehidratación.
- Marcha: marcha coja, marcha pesada, marcha de palo,
marcha de pato, marcha parética, marcha espástica, marcha
atáxica, marcha bradicinética, marcha histérica, marcha de
payaso, marcha de sapo, marcha senil, marcha de la
distrofia muscular progresiva, marcha del chalón.
- Crecimiento y desarrollo: conformación fetal, infantil,
adulta. Aumento de la estatura y el desarrollo
(gigantismo, macrosomía precoz). Retardo de la estatura y
el desarrollo (enanismo e infantilismo).

• Sistema tegumentario:
- Piel: observar cambios de color, tumoraciones,
cicatrices, etc. Observar trofismo. Palpar temperatura y
humedad. Observar circulación venosa (várices, flebitis,
circulación colateral).
- Faneras: observar distribución de vello de acuerdo a
sexo y edad. Trofismo y color de uñas.
• TCS: buscar edema en las zonas declive; también nódulos,
tofos gotosos, lipomas y quistes sebáceos. En mamas
buscar cambios tróficos y nódulos.

• Sistema linfoganglionar: palpar grupos ganglionares de

la cadena carotídea, cuello, nuca, supraclaviculares,
axilares, epitrocleares e inguinales en busca de
patología tumoral o inflamatoria-infecciosa.

• Sistema osteoarticular:
- Huesos: observar cambios de la forma, asimetrías y
sensibilidad a la presión.
- Articulaciones: evaluar movilidad activa y pasiva,
presencia de dolor y deformaciones.
- Músculos: evaluar tono, fuerza, trofismo y movimientos
activos y pasivos y observar la simetría.

• Cabeza y cuello:
- Cabeza: observar diámetros; estudiar pabellones
auriculares, ojos y anexos, fosas nasales, labios y
cavidad bucal, dientes, lengua, mucosa bucal, amígdalas y
fauces.
- Cuello: observar simetría, edemas, tumoración, latidos,
ingurgitación yugular y fístulas. Palpar en busca de
crepitaciones, adenopatías, bocio, latidos, frémitos y
craqueo laríngeo. Auscultar en busca de soplos carotídeo y
sobre glándula tiroides. Evaluar movilidad cervical activa
y pasiva.

• Aparato respiratorio: observar conformación torácica,

asimetrías, cambios de color, movimientos, latidos y
tumoraciones. Consignar tipo respiratorio, frecuencia
respiratoria y profundidad respiratoria. Palpar en busca
de cambios de temperatura, nódulos y puntos dolorosos;
explorar expansión y elasticidad torácicas y vibraciones
vocales. Percutir para evaluar sonoridad, matidez o
submatidez; percudir también la columna. Auscultar los
ruidos respiratorios y la voz.

• Aparato cardiovascular: Inspeccionar latidos localizados

y generalizados. Palpar choque de punta y frémitos o
frotes. Auscultar ruidos cardíacos, silencios y soplos.
Examinar pulsos periféricos (carotídeo, radial, femoral,
poplíteo, tibial posterior y pedio) y determinar presión
arterial.

• Abdomen:
- Aparato digestivo: inspeccionar simetría, presencia de
cicatrices, circulación colateral y latidos. Palpar para
percibir temperatura y disminuir el tono de la pared;
tomar el tono, la tensión y el tropismo muscular; buscar
hernias e investigar puntos dolorosos. Palpación profunda
para examinar vísceras huecas y órganos sólidos. Percutir
en busca de ascitis. Auscultar ruidos hidroaéreos.
- Aparato genital: en hombre palpar testículos y
epidídimo; próstata por tacto rectal. En mujer tacto
vaginal para investigar útero y anexos.

• Examen neurológico: investigar funciones cerebrales

superiores, movilidad activa (fuerza muscular y
reflejos) y pasiva (tono y trofismo) y la marcha,
sensibilidad superficial y profunda, y coordinación
estática y dinámica. Evaluar pares craneanos.

RESUMEN DE INGRESO: datos positivos de la anamnesis y el

examen físico; base para el diagnóstico.

DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS:

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: