Amiotrofias Espinales Progresivas.

Introducción.

Antes de comenzar realizaremos un breve repaso de los siguientes conceptos: neurona motora
inferior (NMI) hace referencia a las células motoras del tronco y de la medula espinal que proyectan
sus axones al músculo. Neurona motora superior (NMS) es mucho menos precisa, comprende a las
células del cerebro y del tronco cerebral que constituyen los tractos descendientes que influyen en la
contracción de los músculos esqueléticos. El tracto piramidal abarca todas aquellas fibras que
atraviesan las pirámides bulbares, las fibras corticoespinales que descienden al asta anterior de la
medula espinal tienen su origen en la corteza cerebran en las áreas motoras primarias y premotora y
motora suplementaria y terminan en neuronas internunciales. Las fibras corticobulbares tienen su
origen en las mismas regiones corticales y terminan en los núcleos de lo pares craneales.
Los signos y síntomas de compromiso de NMI consisten en debilidad, atrofia muscular,
fasciculaciones y calambres musculares; cuando afecta en su inicio a los músculos bulbares (pares
craneales IX, X, XI, XII) se manifiestan con una parálisis labio-glosofaríngo-laríngea. Los signos y
síntomas de compromiso de la NMS consisten en debilidad que afecta a grandes grupos musculares,
atrofia por desuso, hiperreflexia, clonus y Babinsky; si el compromiso es corticobulbar, se manifiesta
por un síndrome pseudobulbar.
La esclerosis lateral amiotrófica, es la forma mas frecuente de enfermedad progresiva de la
neurona motora. Puede considerarse el prototipo de enfermedad neuronal degenerativa.
Las neuronas motoras pueden ser afectadas por infecciones generalizadas, déficit nutricional,
trastornos metabólicos, tóxicos y enfermedades degenerativas. En todas estas enfermedades, las
neuronas motoras afectadas sufren una retracción, acumulando una excesiva cantidad de Lipofucsina,
que normalmente aparece como indicador de envejecimiento celular.
Existen varias causas posibles, veamos:

Compromiso combinado de neurona motora superior e inferior

Esclerosis lateral amiotrófica forma (ELA) clásica
ELA familiar con patrón de herencia dominante
ELA del pacifico del Oeste con cambios neurofibrilares

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Groote Eylandt motor neuron disease
ELA post-encefalítica (encefalitis letárgica)
ELA presumiblemente debida a infección: a) Infección viral,
b)Enfermedad de Lyme
ELA juvenil con cuerpos de inclusión
ELA reversible.
Compromiso de la neurona motor inferior
Atrofias musculares espinales (bulbo-espinales)
Poliomielitis y amiotrofia espinal progresiva post-polio
Enfermedad de la neurona motora asociada a gammapatía monoclonal
Enfermedad de la neurona motora asociada a cáncer: a) Carcinomatosa y
b)Linfomatosa
Poli neuropatías inflamatorias agudas y crónicas
Compromiso de la neurona motora superior
Esclerosis lateral primaria
Paraparesia Espástica Tropical y SIDA
Latirismo
Paraparesia Espástica Epidémica
Paraplejía Espástica Familiar (hereditaria)
Alteraciones metabólicas que afectan las neuronas motoras
GM2 gangliosidosis
Enfermedades endocrinas Enfermedades Metabólicas
Tirotoxicosis Coreoacantocitosis
Hiperparatiriodismo PNP del enfermo crónico
Amiotrofia diabética Neuropatía motora urémica
Amiotrofia hipoglucémica Neuropatía hepática
Enfermedad de Machado- Joseph Porfiria
Compromiso de las neuronas motoras por agentes físicos y químicos
Neuropatía post-radioterapia
Plomo
Mercurio
Hidrocarburos
Otros.

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 En este cuadro se resume las enfermedades que puede afectar a las neuronas motoras, además
figuran otras condiciones que pueden presentarse como una afección motora pura pero que son
reconocidas como neuropatías motoras o axonopatías. Estas últimas acompañan a ciertos trastornos
metabólicos o lesiones físicas o químicas.

Compromiso combinado de la NMS y de la NMI

Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA).

Como ya se había mencionado, la ELA es la más frecuente de las enfermedades degenerativas

de las motoneuronas, es una de las entidades más trágicas, con un pronóstico realmente sombrío. Fue
descripta por Aran en 1850 y luego por Charcot en 1873, quien extiende su descripción y enfatiza el
compromiso de los tractos córtico-espinales.
Dos condiciones íntimamente relacionadas con la ELA son la parálisis bulbar progresiva (PBP)
y la atrofia muscular espinal progresiva o amiotrofia espinal (AMP). Se diferencian fundamentalmente
por sitio de inicio de los síntomas: la PBP afecta las neuronas motoras bulbares; la AMP, las neuronas
motoras espinales; y la ELA afecta, además de las mencionadas la neurona motora superior. Todas son
entidades clínicas, si la supervivencia del paciente se prolonga, lo habitual es que exista superposición
entre ellas. Para establecer mejor sus diferencias digamos que la Parálisis Bulbar y en la Atrofia
Muscular Progresiva se afectan sobretodo las neuronas motoras inferiores del tronco encefálico y de la
medula espinal. Mientras que en la parálisis pseudobulbar, Esclerosis Lateral Progresiva y Paraplejía
Espástica Familiar se afectan únicamente las superiores.

Epidemiología

La ELA es la forma mas común de la neurona motora su incidencia es de 2,4 casos por 10 000
habitantes, mientras que la prevalecía es de 5 casos por 100 000 habitantes. Es una entidad que se
presenta generalmente en la sexta década de vida y en cuanto a la relación entre sexos afecta
preferentemente al masculino en una proporción de 1.2 – 1.6 con respecto a las mujeres. La
supervivencia es de 2.5 años desde el momento de diagnostico. En cuanto a los pacientes más jóvenes,

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la supervivencia es mayor. Si el compromiso inicial afecta a la musculatura bulbar disminuye aun más
la expectativa de vida.

Clínica

La presentación clínica dependerá del sitio comprometido, neurona motora inferior: del tronco
cerebral y asta anterior de la medula espinal; y de las neuronas motoras superiores: de la corteza
motora que descienden como haz piramidal o las interneuronas que hacen sinapsis con ellas.
La enfermedad comienza por lo general en forma focal y compromete progresivamente otros
pools neuronales motores contiguos hasta finalizar afectando todas las neuronas motoras. Los sistemas
sensitivos, cognitivos, de coordinación y esfinterianos se hallan indemnes aun en casos avanzados de
la enfermedad.
Cuando el cuadro clínico comienza con una disfunción inicial de NMI se caracteriza por
debilidad asimétrica y atrofia por denervación. El síntoma inicial, son los calambres musculares siendo
mas intensos por la mañana, o las sacudidas musculares debido a las fasciculaciones.
El sitio mas común es la región distal de las extremidades inferiores, consiste en la caída del
pie que el paciente reconoce como una dificultad para subir el cordón de la vereda o escaleras, o cierta
tendencia a tropezar con alfombras. Si comienza en la mano existe una sutil y progresiva dificultad
para manipular objetos pequeños.
Si el compromiso inicial corresponde a las neuronas motoras inferiores del bulbo raquídeo, el
síntoma temprano es una dificultad en la articulación de la palabra que se manifiesta cuando el
paciente pronuncia las consonantes linguales, labiales y dentales y se acompañan de un trastorno de la
voz que adquiere carácter de nasalidad o estridencia. Posteriormente, el paciente experimenta
dificultad en la deglución de sólidos y líquidos y regurgitación de estos por la nariz. La dificultad en la
masticación se presenta en forma tardía. Durante el examen físico pueden observarse fasciculaciones
faciales o linguales, el paladar blando es hipotónico el paciente no puede efectuar la protrusión de la
lengua, los reflejos nauseosos y palatinos están ausentes.
Cuando la enfermedad comienza con las manifestaciones clínicas de la NMS el paciente nota
endurecimiento y lentitud en la marcha o caídas secundarias a la espasticidad que en el inicio es más
invalidante que la debilidad. Si el compromiso inicial se verifica en miembros superiores, existe una
perdida de la habilidad para realizar movimientos finos.
La afección de l sistema córtico-bulbar se expresa como labilidad emocional, risas y llantos
inmotivados y disartria espástica.

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 Las principales formas de presentación se resumen en el siguiente cuadro:

Síntomas de presentación de la Esclerosis Lateral Amiotrófica

Miembros superiores Debilidad de las manos, atrofia, torpeza motora

Miembros inferiores Caída del pie, rigidez de las piernas, trastornos de

la marcha, atrofia.

Generales Fasciculaciones, calambres, fatiga

Bulbar Disartria, disfonía, disfagia, salivación

Otros Disnea, labilidad emocional, perdida de peso

A medida que la enfermedad progresa la debilidad y la atrofia se extiende siguiendo un patrón

mas o menos regular: la atrofia afecta primero una mano luego compromete la otra mas tarde el
antebrazo ipsilateral y luego el contralateral.
Alrededor del 3,5 % de los pacientes con ELA sufre demencia y el 1,5% padece
Parkinsonismo. Los reflejos osteotendinosos se encuentran exaltados en las alteraciones de la NMS
aunque si predomina la afección de la NMI pueden hallarse disminuidos y en estadios tardíos de
ambas afecciones, mientras que en atrofias severas están abolidos. La espasticidad puede provocar una
mano en garra o marcha espástica. Los signos de Babinsky y Hoffman no siempre están presentes y el
clonus es raro. La parálisis de los músculos extraoculares puede ser un síntoma tardío en aquellos
pacientes que sobreviven largo tiempo bajo ARM y se debe a la degeneración de los núcleos de los
mismos músculos.
Las fasciculaciones si bien son prominentes en los músculos mas afectados, pudiendo estar
presentes también en pacientes aparentemente sanos.
Las causas de muerte son la falla respiratoria y las neumonías espirativas.

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Etiopatogenia.

La etiología de la ELA no se conoce hasta el momento, se han hallado algunas anomalías

bioquímicas menores, como incremento de las proteínas en el liquido cefalorraquídeo, duplicación o
triplicación de los niveles séricos de la isoenzima CPK MB, debido a la destrucción muscular;
disminución de los niveles de Glutamato en el cerebro y medula espinal.
Existe una teoría propuesta por Plataiskis y col. Quienes investigan si la degeneración de las
células del asta anterior podría ser causada por una alteración en la captación y liberación de
Glutamato, la cual podría producir concertaciones excitotóxicas dentro de las hendiduras sinápticas.
Anticuerpos Ig M Anti GM 1 y GD 1a han sido estudiados por Pestronk y col. En casos de la
ELA y otras enfermedades de la neurona motora. Es común hallar reactividad Ig M contra los
gangliósidos GM 1 en los pacientes con ELA y signos prominentes de la neurona motora inferior, sin
embargo esta característica no es específica ya que es muy común en los pacientes con parálisis
debidas a neuropatías motoras. En los glomérulos renales de los pacientes con ELA se hallo un
incremento significativo de células T Antígeno positivo y formación de inmunocomplejos. Por otra
parte se reconoció una inusual incidencia de antígenos de histocompatibilidad HLA- A2, HLA-A28 y
HLA-A3.

Anatomía Patológica.
Desde el punto de vista patológico los hallazgos consisten en degeneración seguida por perdida
completa de las neuronas motoras del tronco cerebral, medula espinal; degeneración de la neuronas
piramidales de la corteza motora primaria y palidez en la preparaciones para mielina de los tractos
córtico-espinales directos y cruzados. Las neuronas degeneradas presentan gránulos de lipofucsina, se
hallan contraídas, con atrofia pigmentaria, luego se convierten en células fantasmas y desaparecen.
La degeneración del tracto córtico-espinal es más notable por debajo del bulbo raquídeo, lo que
sugiere un fenómeno de “dying back”. Se acompaña por gliosis astrocítica, existen otras regiones del
sistema nervioso afectadas por la perdida neuronal y gliosis que incluyen las astas dorsales, tálamo y
otras áreas corticales no rolándicas. Otros hallazgos patológicos son los cuerpos de Hirano, la perdida
de ARN, la presencia de cuerpos de Bunina en el citoplasma y de núcleos picnóticos.
En la ELA tiene lugar una afectación precoz del citoesqueleto de las neuronas motoras, es
frecuente el engrosamiento focal en la porción proximal de los axones motores; a nivel ultraestructural
estos están formados por cúmulos de neurofilamentos. Cabe destacar que nunca existe inflamación.

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 La muerte de las neuronas motoras periféricas produce denervación con la consecuente atrofia
de las fibras musculares correspondientes, en las primeras fases de la enfermedad, el músculo
desnervado puede reinervarse gracias a la arborización de las terminaciones distales más proximales. A
medida que progresa la enfermedad, la denervación agrava el cuadro reflejado en una evidente atrofia
muscular, este es el motivo por el que el termino amiotrofia aparece en el nombre de esta enfermedad.
La perdida de fibras de los cordones laterales y gliosis fibrilar secundaria proporcionan a la medula
mayor consistencia, esclerosis medular lateral.
Una característica notable es que el proceso de muerte afecta de una forma muy selectiva bajo
el estudio del microscopio óptico, sin embargo, las técnicas de inmunohistoquímica indican que en los
sistemas no motores también se encuentran células portadoras de Ubiquitina, marcador de
degeneración. Dentro del sistema motor también se produce una afectación selectiva: las neuronas
necesarias para la movilidad ocular no se afectan, o lo hacen tardíamente, al igual que las neuronas
autonómicas parasimpáticos de la medula sacra que inervan los esfínteres del recto y de la vejiga.

Criterios diagnósticos y exámenes complementarios

El diagnostico de ELA es clínico y los criterios fueron establecidos en 1990 por la World
Federation of Neurology. Se requieres tres factores para llegar al su diagnostico definitivo:
1. Signos y síntomas de compromiso de la NMS
2. Signos y síntomas de compromiso de la NMI
3. Diseminación o progresión de los mismos dentro de una región corporal o hacia otras regiones;
con el tiempo, se consideran 6 a 12 meses.

De acuerdo a la presentación y aproximación diagnostica se las puede clasificar en:

 ELA definitiva: Signos de NMS y de NMI en múltiples regiones, específicamente en
región bulbar y otras dos regiones espinales, o en tres regiones espinales.
 ELA probable: Signos de NMS y de NMI en dos regiones y signos de NMS en una
región rostral a los signos de NMI.
 ELA posible: por ejemplo, los signos de MNS en dos o mas regiones sin signos de
NMI, o la forma normomiélica; signos de NMS y de NMI en una única región.
 ELA sospecha de: Signos de NMI en dos o mas regiones, en este grupo pueden
incluirse las AME.

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Características que sugieren otros diagnósticos incompatibles con ELA que no pueden ser explicados
por la edad u otra enfermedad concomitante, clasificación correspondiente a la adaptación de World
Federation of Neurology:
1. Disfunción sensitiva
2. Alteraciones esfinterianas
3. Disfunción del sistema nervioso autonómico
4. alteraciones de la vía visual anterior
5. Alteraciones del movimiento asociadas con la enfermedad de Parkinson
6. Alteraciones cognitivas asociadas con la enfermedad de Alzheimer
Estos criterios tienen en cuenta los signos clínicos con exclusividad; sin embargo, el electromiograma
(EMG) puede ayudar a identificar el compromiso de NMI en regiones no afectadas por debilidad o
atrofia clínicamente evidentes.
Las diferencias de EMG más importantes entre denervación, neuropatía y pérdida de las NMI
requiere reclutamiento reducido de unidades motoras de gran amplitud y potenciales de fibrilación.
Estas anomalías deben hallarse en una región, en por lo menos en dos músculos inervados por raíces
motoras distintas y por diferentes nervios periféricos.
La demostración de perdida de NMI en los músculos paraespinales torácicos es muy sugestiva
de ELA. Las velocidades de conducción son normales y la biopsia muscular no es necesaria para el
diagnostico aunque la característica de las misma es la presencia de fibras musculares con atrofia
angulada, aisladas o agrupadas.
El examen de LCR no muestra alteraciones. En la RM cerebral puede ponerse en evidencia la
degeneración del tracto espinal como áreas de hiperintensidad en las secuencias de T2 i Flair. Así
mismo en los cortes sagitales mediales puede objetivarse la atrofia de la lengua, la cual en condiciones
normales esta en contacto con le paladar.

Diagnostico diferencial.
Deben considerarse todas aquellas entidades potencialmente reversibles que puede provocar un
compromiso de la neurona motora que puede simular una esclerosis lateral amiotrófica.
La coexistencia de enfermedad de la neurona motora con otras entidades relacionadas con la
edad como el cáncer y la espondilosis cervical es un hallazgo frecuente que en ocasiones complica el
diagnostico. La compresión de la medula cervical, secundaria a canal estrecho o tumores puede
producir debilidad, atrofia y fasciculaciones en los miembros superiores asociadas con espasticidad en
los miembros inferiores. La presencia de un reflejo maseteriano vivo apoya el diagnostico de ELA, así

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como el hallazgo de fasciculaciones en miembros inferiores o lengua. Hasta el 5% de las ELA son
confundidas en el inicio con un canal estrecho cervical e intervenidas quirúrgicamente. La ausencia de
síntomas sensitivos o esfinterianos es típica de las enfermedades de la neurona motora. La RM de
columna cervical es de utilidad en el diagnostica de Mielopatía Cervical.
Otra entidad importante es la neuropatía motora con bloqueo de la conducción proximal.
Algunos casos se asocian con títulos séricos altos de anticuerpos anti GM 1 con respuesta terapéutica
excelente a la gammaglobulina o quimioterapia.
Cuando existe una historia familiar de ELA y un inicio precoz deben considerarse algunos
trastornos enzimáticos, como el déficit de Exosaminidasa A, de Alfaglucosidasa, o de
Superoxidodismutasa, entre otros.
La atrofia muscular espinal y bulbar ligada al X o enfermedad de Kennedy, afecta a los
varones, se manifiesta en la edad adulta temprana y comienza con compromiso de la musculatura
bulbar. Se asocia con insensibilidad androgénica que resulta en ginecomastia y diversos grados de
infertilidad. Algunos pacientes padecen una neuropatía sensitiva leve y los signos piramidales se
hallan ausentes. El defecto genético es una expansión de una repetición de trinucleótidos (CAG) en el
primer exon del gen del receptor androgénico en el cromosoma X.
La investigación de proteínas séricas por electroforesis se utiliza para descartar una
Gammapatía Monoclonal, el examen electromiográfico y los estudios de conducción ayudan a
descartar el compromiso del nervio periférico.
Es necesario descartar intoxicaciones con metales pesados: Plomo, Mercurio; anticuerpos anti
virales (HTLV-1 y HIV); Hexosaminidasa A ante la sospecha de Gangliosidosis GM 2; anticuerpos
IgM anti GM1 y GD1a pueden hallarse elevados en ELA y en neuropatías motoras, exámenes
endocrinos (DBT, tirotoxicosis). También se debe buscar acantocitos en sangre periférica y biopsias de
músculo para descartar enfermedades primarias del músculo.

ELA familiar: Alrededor del 5 % de los pacientes con ELA tienen una historia familiar en más de una
generación, con un patrón de herencia Autosómica Dominante ligado al cromosoma 21. Existen tres
formas:
1. Miembros superiores, amiotrofia bulbar con paraplejía espástica,
2. Paraplejía espástica con atrofia muscular peronea y
3. Síndrome pseudobulbar con paraplejía espástica.
Los signos y síntomas neurológicos son similares a las formas esporádicas, aunque hasta el 20 %
referir síntomas sensitivos menores y el 7 % demencia.

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ELA del Oeste del Pacifico: Es una patología que afecta algunas zonas en particular, entre ellas:
Guam, Rota e islas Tinian; Hobara y Kosagawa, en la península de Kii, en las islas de Honshu, en
Japón y en Auyu y Jakai, al Oeste de Irán. Aquí se trata de un complejo patológico: ELA; Parkinson y
demencia.

ELA Post-Encefalítica: entre los años 1920 y 1924 se produjo un pico de encefalitis letárgica,
posteriormente a este un porcentaje de los pacientes desarrollaron Parkinson y el resto, siendo un
número menos, desarrollo un cuadro inicial a ELA.

ELA de probable etiología infecciosa: Enfermedad de Lyme es causada por una espiroqueta, Borrelia
burgdorferi, transmitida por las garrapatas. Las manifestaciones iniciales consisten en lesiones
eritematosas en la piel, fatiga, cefaleas, nauseas, mialgias y artralgias. En forma tardía, compromiso
cardiaco o neurológico que comprenden: meningitis aséptica, compromiso de pares craneales,
encefalitis, mielitis, radiculopatías y síndrome de neurona motora superior e inferior.

ELA juvenil con cuerpos de inclusión: es idéntica a la ELA y afecta a jóvenes entre 12 y 16 años.

Tratamiento.
Lamentablemente hasta el momento no existe un tratamiento específico que consiga frenar el
proceso patológico. Se ha aprobado el so de Riluzol en dosis de 100 mg/día, porque produce una
discreta prolongación de la supervivencia. Según un ensayo, el índice de supervivencia a los 18 meses
con este fármaco fue similar al conseguido con un placebo a los 15 meses. No se conoce cual es el
mecanismo exacto de su acción; podría disminuir la excitotoxicidad al reducir la liberación de
glutamato. Sus efectos secundarios: nauseas, mareos, perdida de peso y aumento de las enzimas
hepáticas. Actualmente están en curso ensayos con otros fármacos, como el Factor neurotrófico
derivado del cerebro, Factor neurotrófico derivado de las células de la glía, Topiramato (antiglutamato)
y la Creatina. Un estudio francés demostró que la Vitamina E tiene un efecto beneficioso en la ELA
esporádica. También se están llevando a cabo ensayos con tratamientos de la medula espinal con
células madres neuronales.
Ante la falta de un tratamiento especifico, es importante los tratamientos rehabilitadores, las
férulas para los pies equinos facilitan la deambulación evitando los tropiezos y haciendo innecesaria
una excesiva flexión de la cadera. Las férulas para la extensión de los dedos. El soporte ventilatorio
para aquellos pacientes que no deseen una ventilación por traqueostomía, la ventilación con presión

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positiva por boca o por nariz, puede proporcionar un mejoría transitoria. Existe también un dispositivo
de ayuda respiratoria que provoca tos artificial limpiando así las vías aéreas y evitar la neumonía por
aspiración. Cuando la enfermedad bulbar impide la masticación y deglución la gastrotomía resulta
muy beneficiosa para mantener un estado normal de nutrición e hidratación.

Compromiso de la neurona motora inferior

Atrofia Muscular Espinal o bulboespinal.

Es un grupo de enfermedades en las que existe un compromiso aislado de la NMI, debido a la
degradación primaria de las células del asta anterior de la medula espinal y de los núcleos motores del
bulbo raquídeo.
Formas infantiles:
Enfermedad de Wernig-hoffman: de herencia autosómica recesiva y según su curso clínico; Aguda:
de inicio temprano, prenatal o hasta los 5 meses, con una supervivencia de 6 a 9 meses. Clínicamente
se caracteriza por una debilidad generalizada, hipotonía marcada y arreflexia; las fasciculaciones no
están siempre presentes y la causa de muerte es por insuficiencia respiratoria. La forma Crónica: su
inicio es mas tardío, hasta los 36 meses, de curso mas prolongado, supervivencia de 10 años, la
debilidad y la atrofia al comienzo son proximales en los miembros inferiores para comprometer luego
los superiores. Hiporreflexia o arreflexia y deformaciones óseas que aparecen en estadios avanzados.
Formas juveniles/del adulto:
Enfermedad de Kugelberg- Welander: de herencia autosómica recesiva, comienza en la
adolescencia con debilidad y atrofia de los músculos proximales de los miembros. Evoluciona
lentamente, y de supervivencia variable, entre 2 hasta 40 años.
Parálisis Bulbar Progresiva de la infancia: dos entidades: la enfermedad de Fazio-Londe y el
síndrome de Brown-Vialetto-Van Laere. Las dos se heredan de forma autosómica recesiva y se
caracterizan por debilidad lentamente progresiva de los músculos faciales, de la lengua y de la faringe,
determinan perdida de la mímica, disartria y trastornos deglutorios. La segunda entidad se caracteriza
por presentar sordera inicial y años después compromiso de los pares craneales.

Atrofia Muscular Espinal Distal.

La debilidad y la atrofia comienzan en la porción distal de los miembros inferiores, se asocia a
pie cavo, y la afectación de los miembros superiores solo en raras ocasiones. Los reflejos aquileanos
suelen estar ausentes con conservación de la velocidad de conducción.

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Atrofia muscular escápulo-peronea: existe una forma de herencia autosómica recesiva de inicio
prenatal y pronóstico serio. La forma del adulto es autosómica dominante, comienza entre la cuarta
década y la sexta y se caracteriza por debilidad y atrofia de los músculos de las piernas, años después
compromete los de la cintura escapular y los faciales. Los reflejos osteotendinsos suelen estar
reducidos o ausentes. El EMG evidencia potenciales de fibrilación y fasciculaciones.
AME monomiélica: entidad esporádica, afecta a varones jóvenes. Clínicamente debilidad y atrofia de
un segmento de un miembro, progresa con lentitud y luego se estabiliza
Fasciculaciones benignas: similares a las que acompañan a las patologías de las motoneuronas, sin
debilidad, atrofia y denervación. Los estudios electrofisiológicos confirman su diagnostico.
Poliomielitis: las primeras manifestaciones son inespecíficas, compartidas por distintas afecciones
infecciosas; fiebre, malestar, mialgias, seguidas días después, por rigidez de nuca, dolor lumbar,
irritabilidad y parálisis fláccida asimétrica de la musculatura de los miembros y de la cara, los reflejos
están ausentes. Estos síntomas se instalan en horas a días y revierten en forma parcial o total en varios
meses.
El síndrome “post-polio” consiste en un agravamiento de la debilidad y atrofia de los músculos
comprometidos por la infección y aquellos que no varias décadas después. Afecta a aquellos en que la
recuperación es parcial.
Enfermedad de la Neurona Motora asociada a Gammapatías Monoclonales: con afección
exclusivamente de la NMI, corresponden: Mieloma múltiple, Macroglobulinemia de Waldenstrom, o
resultan de una causa desconocida.
Enfermedad de la Neurona Motora asociada a Neoplasias: descripta para: Linfomas, carcinomas
de células renales, pulmón esófago y estomago. En el linfoma de Hodgkin se describió un síndrome de
NMI que evoluciona independientemente de este.

Compromiso de la neurona motora superior.

Esclerosis Lateral Primaria: Entidad rara, esporádica, de afección lentamente progresiva y exclusiva
de los tractos córtico-espinales y córtico-bulbares. Comienza entre la tercera y sexta década de vida y
se presenta con alteraciones de la marcha y espasticidad asimétrica de los miembros inferiores, para
progresar comprometiendo los superiores y la musculatura bulbar. No hay compromiso esfinterianos,
ni sensitivos y tampoco de la NMI. Su evolución es lenta, 20-30 años. El EMG permite diferenciarla
de la ELA. Según lo referido por la anatomía patológica existe una disminución del número de células
de Betz, atrofia del girus precentral y degeneración tractos córtico-espinales en todo su trayecto en
forma bilateral.

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Enfermedades heredo degenerativas.
Facomatosis.

Existe un grupo de enfermedades caracterizadas por múltiples lesiones del ectodermo y

neuroectodermo, algunas malformativas tisulares y otras tumorales: son las llamadas displasias
blastomatosas. A este grupo pertenecen las facomatosis. El término deriva del hecho de que en ellas se
encuentran hamartomas lentiformes en el iris, la retina o el disco óptico (fakov" (phakós): lenteja,
cristalino). Las dos más frecuentes son la neurofibromatosis de von Recklinghausen y la esclerosis
tuberosa o enfermedad de Bourneville

NEUROFIBROMATOSIS

Hoy se desglosa la neurofibromatosis en dos enfermedades diferentes. La neurofibromatosis 1

(forma periférica clásica) es una enfermedad hereditaria, relativamente frecuente (1 en 3.000
individuos), autosómica dominante (mutación en el cromosoma 17) con penetrancia de 100% y
expresividad variable. Sus manifestaciones principales son: neurofibromas (nodulares: dos o más;
plexiforme: puede ser único), glioma del nervio óptico, manchas cutáneas de color café con leche,
hamartomas del iris, alteraciones óseas (displasia del esfenoide, adelgazamiento de la cortical de
huesos largos). Puede haber otros tumores (carcinoide, feocromocitoma). Con frecuencia hay retardo
mental y macrocefalia. La neurofibromatosis 2 corresponde a la forma central clásica. Se debe a una
mutación en el cromosoma 22. Es autosómica dominante, de alta penetrancia, muy poco frecuente (1
en 40.000 individuos), manifestada principalmente en schwannomas y meningiomas múltiples y, algo
menos constantemente, en gliomas y hamartomas gliales.

ESCLEROSIS CEREBRAL TUBEROSA

Es la segunda facomatosis más frecuente (1 en 10.000 recién nacidos), de herencia dominante

autosómica, genéticamente heterogénea (mutación en el cromosoma 9 o en el 16), con manifestaciones
muy variadas, constituidas esencialmente por hamartomas de la piel, ojo y diversas vísceras. Son
frecuentes las formas frustras. Las lesiones viscerales más características son nódulos displásticos
cerebrales y rabdomiomas del miocardio. Estos se presentan en alrededor del 30% de los casos y
pueden provocar la muerte por insuficiencia cardíaca o por compromiso del sistema éxcito-conductor.
Los nódulos displásticos cerebrales, hechos de tejido glial y neuronas frecuentemente monstruosas,
son constantes. Se presentan en la corteza cerebral o en la región subependimaria. En alrededor del 5%
de los casos se encuentran gliomas, las más de las veces se trata de una variedad particular: el

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astrocitoma subependimario gigantocelular, que a su vez casi siempre está asociado a una esclerosis
tuberosa.

HEMANGIOBLASTOSIS RETINOCEREBELOSA (Enf. De Von Piel-Lindau)

Enfermedad multisistémica, autosómica dominante, cuyas anomalías más frecuentes son los
hemangioblastomas en la retina y en SNC, carcinoma renal, feocromocitoma y quistes en páncreas,
riñones y epidídimo. Su incidencia es de 1/36.000 nacidos vivos y su edad de aparición es entre los 25-
35 años.

Su origen es una disembrioplasia genética del mesodermo, donde ocurriría una mutación del
gen supresor tumoral VHL y sus distintas isoformas, siendo su prevalencia lo que permitiría predecir
las manifestaciones más probables en la evolución de la enfermedad. La clínica va a estar dad por
hemangioblastomas medulares, retinianos o del cerebelo (aunque se puede afectar cualquier zona del
SNC), Carcinomas Renales, Feocromocitoma y Lesiones Pancreáticas (quistes y tumores de islotes).

El Diagnostico va a estar dado por la triada clásica: Hemangioblastomas de Retina y/o SNC,
Lesiones Viscerales y Herencia Autosómica Dominante. Como el componente hereditario tiene una
importancia fundamental, se debe realizar un estudio profundo de la historia heredo-familiar, para
establecer los criterios diagnósticos y de tratamiento, y dar asesoramiento genético a los pacientes,
siendo la vigilancia un arma fundamental para la prevención de nuevos casos.

El tratamiento de los hemangiomas sintomáticos es neuroquirúrgico y se esta experimentando

con fármacos antiangiogénicos. Las lesiones retinianas incipientes se las trata mediante
fotocoagulación. Las lesiones viscerales requieren de una detección precoz para evitar las
complicaciones que normalmente llevan a la muerte del paciente.

ANGIOMATOSIS ENCEFALOTRIGEMINAL (Enf. De Sturge-Weber)

La angiomatosis encefalotrigeminal o meningofacial o enf. De Sturge-Weber, difiere del resto de las

facomatosis por su escasa o nula predisposición familiar y se caracteriza por la asociación de una
Angioma en la hemicara superior, un Angioma leptomeníngeo occipital homolateral y con frecuencia
un angioma coroideo. En general los pacientes poseen un intelecto normal hasta que se desencadenan
las crisis de convulsiones, que normalmente aparecen en el primer año de vida (90% de los casos).
Con el tiempo las crisis se vuelven refractarias al tratamiento y aparece hemiparesia progresiva, que
puede estar acompañada por una hemianopsia homónima. La lesión neurológica principal es un

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angioma meníngeo, que normalmente se localiza en la región occipito-parietal de un hemisferio, pero
que puede extenderse hasta el contralateral. Las lesiones oculares están dadas por los angiomas
coroideos y pueden causar glaucoma y desprendimiento de retina, por lo cual es necesario que el
control de la tensión ocular sea estricto y frecuente.

La evolución espontánea es de mal pronóstico, epilepsia que desemboca en déficit cognitivos y

motores progresivos. Para su diagnostico, aparte de la clínica habitual serán de utilidad las imágenes:
La TAC sin contraste mostrara atrofia parietooccipital y calcificaciones. La RMN confirmara áreas de
hiposeñal que se corresponden con calcificaciones en los surcos corticales.

MALFORMACIONES

Las malformaciones del sistema nervioso central son numerosas. Entre las más frecuentes están
las disrrafias y la hidrocefalia. Una malformación que con alta frecuencia está asociada a
mielomeningocele y a hidrocefalia es la malformación de Arnold-Chiari. Por otra parte, es importante
conocer una malformación de la médula espinal, relativamente frecuente, que suele manifestarse en el
adulto, en la tercera a quinta década de la vida, con una sintomatología característica: la siringomielia.

Malformación de Arnold-Chiari

En la forma típica, el vermis cerebeloso inferior se halla elongado y prolapsado a través del foramen
magno, las amígdalas cerebelosas suelen están herniadas, el puente se encuentra elongado y junto con
el bulbo, prolapsado hacia el canal raquídeo. El velo medular posterior se halla extendido hacia abajo
por la tela coroidea con eventual oclusión de los forámenes de Luschka y Magendie. Es frecuente que
haya hipoplasia del cerebelo. El cráneo muestra tres alteraciones: pequeñez de la fosa posterior
(platibasia), agrandamiento del foramen magno y múltiples defectos óseos de la calota
(craneolacunia). Puede haber, además, estenosis del acueducto de Silvio.

Siringomielia

La siringomielia se presenta macroscópicamente como un engrosamiento más o menos cilíndrico de

un sector de la médula, de ahí el nombre: su`rigx (syvrinks): caña, flauta... De preferencia se trata del
segmento cervical o de la región cérvico-torácica. Rara vez se afecta el bulbo (siringobulbia). La
tumefacción se debe a una cavidad expandida, bien delimitada por tejido glial y ubicada generalmente

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en la sustancia gris central con compromiso de la comisura blanca, de ahí el cuadro neurológico
caracterizado por la disociación siringomiélica: pérdida de la sensibilidad al dolor y temperatura con
conservación de la sensibilidad táctil epicrítica. La cavidad puede ser única o múltiple, puede estar
comunicada con el canal ependimario o extenderse a los cordones de la sustancia blanca o a los
cuernos anteriores o posteriores. Está demostrado que se trata de una alteración progresiva. La
morfogénesis no es del todo clara, pero parece probable de que se trate de un trastorno en la formación
del rafe posterior o de la fusión entre las láminas alares y basales.

No es raro que la siringomielia se acompañe de tumores, especialmente de ependimoma, por lo cual

esta enfermedad es considerada por algunos dentro de las displasias blastomatosas.

La siringomielia debe distinguirse de la hidromielia, tumefacción de la médula por dilatación del canal
ependimario, y de la pseudosiringomielia, constituida por cavidades mielomalacias post infarto.

LESIONES PERINATALES

Las lesiones perinatales más importantes del encéfalo corresponden, por una parte, a un grupo
heterogéneo de lesiones que constituyen el substrato anatómico de la parálisis cerebral infantil
(espástica) y, por otra parte, a la impregnación ictérica de los núcleos grises: el kernicterus. En dicho
grupo de lesiones se trata principalmente de hemorragias o encefalomalacias extensas. La patogenia de
estas lesiones no siempre es clara, pero en una parte de los casos los traumatismos del parto son el
factor principal. En algunas hemorragias la hipoxia parece ser el factor más importante. En las
encefalomalacias ya constituidas en el período prenatal se aducen factores mecánicos, como torsiones
cervicales, capaces de condicionar trastornos circulatorios, en particular, isquemia. A continuación se
describen las formas principales de las lesiones encefalomalácicas y el kernicterus.

Encefalomalacias

Estas lesiones se presentan bajo tres formas principales: la porencefalia, la hidrancefalia y la mal
llamada hemiatrofia cerebral. Entre ellas hay formas de transición. La porencefalia corresponde a
focos de encefalomalacia alba, no rara vez de estructuras esponjosas y múltiples, generalmente en el
territorio superficial de la cerebral media. La hidrancefalia está constituida por una destrucción casi
total de la masa cerebral, con preservación de una delgada capa periférica, de manera que la casi
totalidad del volumen cerebral corresponde aparentemente a cavidad ventricular. Sin embargo, no se
trata de una hidrocefalia. La cavidad de la hidrancefalia está dada por una cavitación encefalomalácica
con comunicación con el sistema ventricular. La llamada hemiatrofia cerebral pertenece a las lesiones

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cicatrizales. Se trata una extensa encefalomalacia con colapso de un hemisferio cerebral, que aparece
retraído y acartonado con extensa gliosis del tejido preservado.

Kernicterus

Corresponde a la impregnación ictérica principalmente de núcleos grises encefálicos. Se produce

especialmente en prematuros. El mecanismo patogenético fundamental es una escasa formación de
bilirrubina conjugada generalmente por depresión de la actividad de la glucoroniltransferasa. Un factor
agravante es una hemólisis, por ejemplo, por eritroblastosis fetal. La bilirrubina indirecta es capaz de
atravesar la barrera hemato-encefálica. La impregnación ictérica se produce principalmente en el
pallidum, asta de Amón, núcleos motores mesencefálicos, núcleo dentado y oliva inferior, y afecta a
neuronas, que aparecen necrosadas. No está aclarado si la bilirrubina ejerce una acción necrotizante o
si se impregnan neuronas ya necrosadas por hipoxia.

Diagnostico
Todas estas facomatosis se basan principalmente en un diagnóstico clínico.
En la esclerosis tuberosa se deberá realizar un estudio radiológico craneal (resonancia magnética
nuclear o tomografía axial computerizada (TAC), un estudio renal (ecografía) y oftalmológico.
En la neurofibromatosis, en función de las manifestaciones clínicas de cada paciente, se podrá
realizar un estudio óseo, audiometría, control de la tensión arterial, estudio neuropsicológico, estudio
ocular y neurológico (resonancia magnética nuclear).
En el síndrome de Sturge Weber el diagnóstico de sospecha nos lo dará la lesión angiomatosa
cutánea periocular, que llevará al estudio oftalmológico (fondo de ojo, presión intraocular) y
neurológico (TAC, resonancia magnética, electroencefalograma). Las exploraciones radiológicas
craneales demuestran calcificaciones múltiples.

Tratamiento
El tratamiento de estas facomatosis se basará principalmente en el tratamiento de los síntomas y
complicaciones que desarrollen. No existe un tratamiento específico que cure estas enfermedades.

En el caso de la esclerosis tuberosa se podrá realizar un tratamiento con láser de CO2 de los
angiofibromas faciales para mejorar el aspecto cosmético de estos enfermos, y evitar que estas lesiones
sangren y se sobreinfecten. También se han utilizado otros láseres como el de argón o colorante
pulsado en el caso de pequeños angiofibromas de coloración rojiza. El láser de erbium YAG se puede

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utilizar para la eliminación de aquellos angiofibromas muy superficiales.

El tratamiento de la neurofibromatosis se basará en el control de sus síntomas. Desde el punto de

vista dermatológico se podrán extirpar quirúrgicamente los neurofibromas o destruir con técnicas
como la electrocoagulación o el láser CO2. Principalmente se extirparán aquellos neurofibromas que
desfiguren cosméticamente o que crecen rápidamente.

En la esclerosis tuberosa y neurofibromatosis es muy importante el consejo genético puesto que son
enfermedades hereditarias. En ambas entidades puede realizarse un diagnóstico prenatal.

En el síndrome de Sturge Weber se realizará un tratamiento médico de la epilepsia y del glaucoma

(en ocasiones con cirugía). Es importante realizar un seguimiento oftalmológico a estos pacientes,
puesto que en ocasiones desarrollan el glaucoma de forma más tardía. Respecto a la mancha cutánea
(angioma plano) hoy en día puede aclararse con láser (láser de colorante pulsado). Responden mejor
al láser los que están localizados en el cuello que los distribuidos en el área centro-facial. La respuesta
suele ser mayor durante las primeras sesiones de láser. Después del tratamiento con láser de colorante
pulsado aparecen unas lesiones de coloración negruzca, en ocasiones con costras que duran 7-15 días.
Asimismo se han utilizado otros tipos de láseres (Nd-YAG doble frecuencia, argón, criptón, vapor de
cobre) y luz pulsada no coherente para el tratamiento de lesiones vasculares. Habrá que seleccionar el
paciente para evitar efectos indeseables como las cicatrices hipertróficas.

No deben recomendarse en ningún caso el uso de radiaciones ionizantes (rayos Grenz, rayos X
blandos, o Torio X).

El tratamiento con láser de colorante pulsado es doloroso, aunque en adultos suele ser tolerable sin
anestesia. En caso de requerir anestesia, principalmente en niños, podrán utilizarse formas tópicas,
subcutáneas intralesionales, anestesia troncular regional o anestesia general.

Pronóstico
En la esclerosis tuberosa si la afectación es leve es muy difícil determinar el pronóstico. Si existe gran
afectación, un 3 % mueren el primer año de vida, y un 75 % antes de los 25 años. Suelen morir por
infecciones, epilepsia, tumores o fallo cardiaco.

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En la neurofibromatosis la mayoría de pacientes nunca desarrollan complicaciones mayores. Si existe
extensa afectación urinaria, gastrointestinal o del sistema nervioso central empeora el pronóstico. En
casos aislados es posible la degeneración sarcomatosa de los neurofibromas con el desarrollo de
metástasis. Las máculas pigmentadas pueden estar ya presentes desde el nacimiento, pero a menudo
aparecen durante la infancia. Los tumores tienden a crecer principalmente durante la pubertad y
aumentan en número y tamaño a lo largo de la vida. Durante la pubertad puede presentarse un curso
más rápido. Puede desarrollarse stress psíquico importante debido a la presencia de tumores que
desfiguran cosméticamente.

En los pacientes con síndrome de Sturge-Weber habrá que realizar un seguimiento oftalmológico
(con control de la presión intraocular y del fondo de ojo) y neurológico. El glaucoma puede requerir
tratamiento quirúrgico. La mancha cutánea (nevus flammeus o angioma plano) tiende a adoptar un
color rojo más intenso a medida que crece el individuo, siendo habitualmente de coloración rosada en
niños y rojo-violácea en adultos. Asimismo es frecuente la aparición de pequeñas tuberosidades en el
seno del angioma a partir de los 20-30 años.

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