HISTORIA CLNICA

I. ANAMNESIS
1. ECTOSCOPIA: Mujer geronte de aproximadamente 60 aos, sentada,
despierta, activa, con venda en MMII izquierdo, en AREG, AREN, AREH.

2. FECHA DE ELABORACIN: 26 de agosto del 2011 a las 10:00 am.

3. DATOS DE FILIACIN:

a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l.

Nombres y apellidos: Rosa Araujo Das Pereyra. Edad: 71 aos. Sexo: Femenino. Raza: Mestiza. Estado civil: Soltera. Ocupacin: Casa. Pensionista por orfandad. Lugar de nacimiento: Celendn. Lugar de procedencia: Cajamarca. Grado de Instruccin: Primaria completa. Religin: Catlica. Informante: Paciente. Confiabilidad de datos: Buena.

4. PERFIL DEL PACIENTE:

a. Hogar: Compuesto por 2 personas, ella y su nieta. b. Estado marital: Soltera. c. Vivienda: Vive en casa propia, de material de adobe, que cuenta con
todos los servicios bsicos como luz, agua y desage. d. Educacin: Primaria completa. e. Condicin socioeconmica: regular. f. Alimentacin: Dieta hipoglcida. g. Sueo: Normalmente se acuesta a las 10 pm, despertndose a las 7:00 am, durmiendo aproximadamente 9 horas. h. Recreacin y actividades sociales: Mira televisin en las maanas. i. Hbitos nocivos: Niega. j. Residencias y viajes previos: Viajes casuales a Lima.

5. MOLESTIA PRINCIPAL: Herida infectada en MMII izquierdo.

6. ENFERMEDAD ACTUAL:

a. Tiempo de enfermedad: 1 semana. b. Forma de inicio: Insidioso. c. Curso: progresivo.

d. Relato: Paciente, con antecedente de diabetes mellitus refiere que hace 1 semana nota presencia de pus en una herida en parte anterior de su pierna izquierda, la cual tiene 3 meses de evolucin, motivo por el cual decide acudir al Hospital II de ESSALUD Cajamarca. e. Funciones Biolgicas:

Apetito: Conservado. Sed: Conservada. Orina: 2-3 v/d normal. Deposiciones: Disminucin de frecuencia Sueo: Conservado. Peso: Aumentado

7. ANTECEDENTES PATOLGICOS:

Enfermedades previas: HTA (hace 20 aos). Hospitalizaciones previas: Hospitalizada peridicamente por diversos motivos (cesrea, cirugas, accidente de transito, complicaciones de diabetes). Reacciones de hipersensibilidad: Niega. Accidentes y traumatismos: TEC por accidente de transito (hace 3 aos). Intervenciones quirrgicas: Catarata en ojo derecho (hace 7 aos), cesrea, hernia umbilical, hernia inguinal. Inmunizaciones previas: Refiere tener todas sus vacunas. Transfusiones: Niega.

8. ANTECEDENTES FAMILIARES: Refiere no saber antecedentes de alguna enfermedad de sus familiares.

9. ANTECEDENTES FISIOLGICOS:

II.

EXAMEN FISICO

A.- EXAMEN GENERAL 1. Signos Vitales

a. Temperatura b. Presin Arterial c. Pulso d. Frecuencia Respiratorio e. Frecuencia Cardiaca

: 36.6C : 130/70 mmHg : 74/min : 22/min : 74/min

2. Apreciacin General

a. Paciente geronte LOTEP, sentada, despierta, activa, en

aparente regular estado general, aparente regular estado nutricional, aparente regular estado de hidratacin.

3. Piel y Anexos

a. Piel:

Color triguea, seca, disminuida y de poco grosor.

normotrmica,

elasticidad

b. Pelo: De regular implantacin, distribuido simtricamente c. Uas: En buen estado de higiene, rosadas, forma y tamao
conservado en manos y pies.

4. Tejido Celular Subcutneo

a. Escaso, con distribucin uniforme y simtrica. Edema leve en

MMII.

5. Ganglios Linfticos a. No presenta adenopatas

B.- EXAMEN POR REGIONES

1. CABEZA

a. Crneo: Normocfalo, no presenta dolor a la digito presin, sin

deformaciones.

b. Cara: c. Ojos:

Simtrica, caracterstica.

con

movilidad

normal.

No

facies

Prpados de posicin normal con movimientos conservados, no hay tumoraciones o abultamientos. Globos oculares simtricos, mviles, normotensos, sin dolor a la palpacin. Perdida de la visin en ojo derecho por operacin de catarata

d. Nariz: Piramidal, narinas ovaladas, implantada simtricamente

en la cara, sin presencia de secreciones.

e. Odos: Implantados simtricamente, sin presencia de lesiones,

con un conducto auditivo externo sin lesiones y no se evidencia la presencia de secreciones purulentas. f. Boca y Faringe

i. Labios: Bordes regulares y bien definidos, presentan un

color rosado, secos y sin lesiones.

ii. Lengua: Movilidad bien conservada, sin presencia de

lesiones, con presencia moderada de saliva.

2. CUELLO: Cilndrico, movilidad sin alteraciones, sin presencia de dolor

a la palpacin, sin presencia de adenopatas.

a. Tiroides: no fue perceptible a la palpacin. b. Trquea: de palpacin central, mvil

3. TORAX a. APARATO RESPIRATORIO

i. Inspeccin:

trax simtrico, respiratorios adecuados y rtmicos.

con

movimientos

ii. Palpacin: No doloroso a la presin.

iii. Percusin: Sonoridad conservada. iv. Auscultacin: MV pasa bien ACP. No ruidos agregados.

b. APARATO CARDIOVASCULAR

i. Vasos

1. Pulso arterial: frecuencia de 70/min, rtmico, de

buena intensidad.

2. Venas yugulares: No ingurgitacin yugular 3. Venas en miembros: Vrices en MMII.

ii. Corazn

1. Inspeccin y palpacin: No se observa el

choque de punta. Choque de punta se palpa a nivel del 5 espacio intercostal izquierdo, lnea medio clavcula.

2. Percusin: matidez cardiaca conservada 3. Auscultacin:

Ruidos cardiacos rtmicos intensidad moderada. Soplo telediastlico intensidad 2/6 en foco artico. de de

4. ABDOMEN

a. Inspeccin: Plano, simtrico, no se observa masas ni

tumoraciones.

b. Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes 6/min. c. Palpacin: Blando, depresible, no dolor a la palpacin. No
presencia de masas ni tumoraciones.

d. Percusin:
conservada.

Timpanismo

conservado,

matidez

heptica

5. RECTO: No evaluado

6. GENITALES: No evaluado

7. SISTEMA MUSCULO ESQUELTICO

a. Columna Vertebral: en la lnea media con sus curvaturas

conservadas, digitopresin movilidad conservada y sin dolor a la

b. Regiones
contracturas

Lumbares:

movimientos

conservados

sin

c. Extremidades: simtricos, con movimientos conservados d. Musculares: hipotrficos

e. Articulaciones: no hay deformaciones e las articulaciones de

rodillas, tobillos, dedos de manos y pies

8. SISTEMA NERVIOSO

a. Estado Mental: paciente despierta, lcida, orientada en

tiempo espacio y persona, colaboradora en la recoleccin y verificacin de datos.

b. Funcin Motora

i. Fuerza Muscular: conservada ii. Tono muscular: hipotona iii. Movimientos involuntarios: no presenta
iv. Equilibrio y Coordinacin

1. Marcha : normal 2. Coordinacin Simple: Prueba ndice Nariz:

normal

3. Coordinacin Compleja: Prueba de coger un

Objeto: normal

c. Reflejos

i. Reflejo Glabelar: Conservados ii. Reflejo Mentoniano: Conservados iii. Reflejo Bicipital: Conservados iv. Reflejo Rotuliano: Conservados v. Reflejo Plantar: Conservados

d. Reflejos Patolgicos No presenta reflejos patolgicos

e. Funcin

Sensitiva: conservadas

Sensibilidad

superficial

profunda

f. Funciones Superiores i. Gnosis

1. Gnosia Tctil: Normal 2. Gnosia Visual: Normal 3. Gnosia Auditiva: Normal

ii. Lenguaje

1. Comprensin Oral: Conservada, sin alteraciones 2. Comprensin

alteraciones Escrita: Conservada, sin

iii. Memoria: Conservada

g. Signos Menngeos: No presenta signos menngeos

h. Pares Craneales

i. Olfatorio (I): Conservado

ii. ptico (II)

1. Agudeza Visual: conservada en ojo izquierdo.

Ceguera total del ojo derecho

2. Campo visual: 120 3. Reconocimiento

Conservado de Objetos y Colores:

iii. Motor Ocular comn (III)

1. Movimientos Voluntarios: Conservados 2. Pupilas: Pupila derecha no evaluada. Pupila

izquierda normal sin alteraciones de 3mm de dimetro, fotoreactiva, con reflejo de acomodacin conservado.

iv. Troclear (IV): movimientos oculares conservados

v. Trigmino (V)

1. Sensibilidad: reflejo corneal presente en ambos

ojos

2. Motora: movimientos voluntarios de los msculos

masticadores.

vi. Motor Ocular Externo (VI): movimientos oculares

conservados

vii. Facial (VII):

1. Motora: cara simtrica, conservado. 2. Sensitiva: conservado

viii. Vestibulococlear (VIII): audicin conservada

ix. Glosofarngeo (IX)

1. Voz: de intensidad disminuida 2. Deglucin: conservada

x. Espinal (XI): los msculos a los cuales inerva (trapecio

y esternocleidomastoideo) presentan movilidad normal conservada.

xi. Hipogloso (XII): lengua mvil

III. HIPOTESIS DIAGNOSTICAS

Herida purulenta en MMII